新型农村牧区合作医疗

新型农村牧区合作医疗（精选7篇）

新型农村牧区合作医疗 篇1

新型农村牧区合作医疗制度(以下简称新农合),是由政府组织、引导、支持,农牧民自愿参加,以大病统筹为主的农牧民医疗互助共济制度,目标是为了提高农牧民家庭对重大疾病医药费用支出的抗风险能力, 解决农牧民因病致贫、因病返贫的问题。 新农合制度已经实施十年,从呼伦贝尔来看, 目前已经实现了全面覆盖,新农合总体运行平稳,广大参合农牧民切实从新农合制度中享受到医改带来的实惠。

近年来,随着国家经济实力不断提升,各级政府特别是中央政府对新农合的筹资标准不断提高。 但由于公立医院改革步伐缓慢, 医疗费用过快增长问题没有得到有效解决,加大了新农合基金的运行风险,冲淡了各级政府不断提高筹资带来的社会效益,使新农合难以达到降低参合农牧民大病就医经济负担的目标, 农牧民的受益程度远没有达到预期水平,因病致贫、因病返贫的现象仍然没有得到彻底解决。 因此,加强医疗费用控制已经成为新农合管理工作中急需解决的严峻问题。

一、新农合医疗费用持续增长的现状

(一)新农合医疗总费用增长过快

从近七年呼伦贝尔市新农合医疗费用支出情况可以看出,由于参合农牧民不能理性利用定点医疗机构有效提供服务,过度追求医疗服务质量,定点医疗机构片面追求经济利益,开大处方、滥检查等原因,造成医疗费用增长过快。 呼伦贝尔市新农合患者医疗总费用逐年呈大幅度增长趋势将增加新农合基金运行的风险系数(如图1)。

(二)筹资水平增长幅度不能满足农牧民对医疗的服务需求

我国实行的新农合制度的指导思想是 “低水平、 广覆盖”。 从2006年开始,中央和地方各级政府都加大了投入,但总体水平并不高,2006年呼伦贝尔 市新农合 市级筹集 到的资金为3355.56万元,医疗总费用为5120万元;2014年,筹资总额虽然增加到28727.88万元,但医疗总费用却高达47937. 65万元 , 筹资水平的增长幅度远远低于医疗总费用的增长幅度,各级政府和参合农牧民共同 筹集的新 农合基金 被过快增长的医疗费用所抵消,严重影响了参合农牧民的受 益水平。 (如图2)

(三)医疗费用负担增长过快

随着新农合的进一步发展,参合农牧民住院需求在大量释放,患者在各级定点医院住院人数逐年增多,目前仍有上升的趋势。 在公立医院财政补偿体制改革路径不明确的情况下,现行财政补偿政策促使公立医院不得不考虑自身的经济利益,定点医疗机构利用医疗服务信息的不对称性,出现诱导患者服务需求,过度提供不必要的医疗服务的现象。 主要是医疗机构过多使用高档检查仪器和设备, 开大处方药品, 在效益分配机制的诱惑下,临床医生多开检查项目、反复检查及大处方的问题不可避免,不合理检查的直接表现是检查结果阴性率居高不下。 另外不合理收费或乱收费、特殊材料费用等也是次均住院费用快速增长的主要原因,抵消了政府每年提高筹资水平增加的资金,次均住院费用越高,住院费用的平均补偿率越低。 补偿后农牧民实际支付的医疗费用并没有明显减少,新农合的最大受益者不是农牧民,变成了定点医疗机构。 呼伦贝尔市近八年新农合患者次均住院费用增长趋势如图3表所示:

(四)住院基金支出比例上升

住院基金支出是新农合基金支出的重要部分,控制住院基金支出对确保新农合基金安全运行具有关键性作用。 通过对2007-2014年新农合住院基金支出情况进行分析, 呼伦贝尔市新农合近八年住院基金总支出共增长近14倍,平均年递增1.7倍。 住院费用的增长造成合作医疗基金的过度支出,不仅增加了农牧民群众的医疗费用负担,而且降低了合作医疗基金的社会效益。

二、定点医疗机构医疗费用上涨的原因分析

(一)客观原因

一是由于人口控制政策长期效应的显现,老龄人口迅速增长,人口老龄化成为重要的社会问题,老年人口常发的高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性非传染性疾病消耗的医疗费用占医疗总费用的比重增大。

二是随着市场经济的发展,工业化、城市化的推进,人们的生活节奏加快、竞争加剧,加上呼伦贝尔市特有的牧区、林区产业结构特点和气候寒冷因素,使布鲁氏菌病、结核病、肝炎、肿瘤、精神疾病等发病上升,导致医疗服务需求急剧增长,医疗费用上升。

三是由于科技进步所带来的高精尖仪器设备在临床上的广泛应用,一次性卫生材料的普及,以及其他消费品价格的上扬,拉动医疗费用总量的增长。

(二)主观原因

随着医疗成本的升高和医疗服务的补偿机制不完善,医院产生不规范的医疗行为:一是医院从自身生存、发展出发, 走入大处方、不合理滥用高档抗生素和贵重药品、大量使用基本药物目录外药品、重复检查、不合理使用高新技术设备、 延长患者住院时间的误区,造成医疗费用的过快增长。 这种不合理提供医疗服务的现象导致合作医疗基金的低效使用, 造成资源浪费。 二是医院的入不敷出,促使医院内部层层包干经济指标,实行各种形式的经济责任制,把医院的经济收入与医务人员个人利益挂钩,在利益的驱动下,医务人员会利用医疗服务信息的不对称性,诱导需求、过度提供医疗服务,从而推动医疗费用大幅度上升。 三是由于医务人员技术劳务价值没有得到充分体现, 医务人员的价值取向错误,重 “ 业务收入 ”, 轻患者治愈水平 , 出现了分解收费 、 重复收费 、 巧立名目乱收费、利用职权开“搭车”药、收药品回扣及串换药品等,造成医疗费用的不正常上升。

此外,由于监管稽核不到位,加上医务人员工作责任心和职业道德缺失,造成对参合农牧民补偿不合理,损害了新农合基金的公共利益。 主要体现在:参合患者住院后医生顺从其不合理需求,如改写病例、虚挂住院病人、造假病历;医务人员不认真检验参合证、随意登记诊治或为冒名就医者提供方便;把《新型农村牧区合作医疗基本药物目录》外的药品、不予报销的医用耗材及治疗项目等纳入补助范围;串换药品报销,把《目录》外的用药在清单中改成可报药品;将不属于新农合补偿范围内的诊治项目通过弄虚作假后报销等等。 有的不法分子甚至采取私造假病历、假发票、虚开发票等手段骗取新农合基金。 这些问题导致新农合基金的流失,损害了其他参合农牧民的合法权益,损害了政府监管部门在人民群众心目中的形象。

三、定点医疗机构费用控制的原则

(一)新农合政策管理与医疗行为管理相结合

通过贯彻国家新型农村牧区合作医疗的方针政策,加强定点医疗机构规范化管理。 在对定点医疗机构的管理上,重点是监管合作医疗基金的合理使用,确保参合农牧民的合法利益,保障新农合制度的可持续发展。 客观上要求新农合管理机构必须加强制度建设,从各个环节介入,采取与定点医疗机构签署合同约束的办法,促进定点医疗机构规范服务行为。 新农合政策管理与加强定点医疗机构行政管理相结合是规范定点医疗机构服务行为的有效举措。

(二)制度管理、机制激励和法律约束相结合

在合作医疗定点医疗机构的费用控制中采用制度管理、 机制激励和法律约束相结合来统筹实施。 在制度管理方面, 主要的手段是从规范定点医疗机构的医疗服务行为入手,加大基本用药目录、诊疗规范及日常的检查、监督及管理力度; 机制激励是引进竞争机制, 采取考核择优选择定点医疗机构,允许病人在确定的定点医疗机构中自由选择,形成定点医疗机构之间互相竞争的态势,提高定点医疗机构的服务质量和效率; 法律约束是严格依照新农合管理办法的规定,通过合同的方式使医疗服务机构、患者的行为得以规范。

(三)日常信息化管理与现场稽查相结合

建立完善的新农合医疗管理信息系统,借助现代化信息技术对新农合医疗服务进行及时的监管。 但由于新农合对定点医疗机构有效管理的复杂性,在对新农合定点医疗机构进行信息化管理的同时,还要加强现场稽查,对合作医疗服务进行有效监督,确保新农合政策得以全面贯彻落实,合作医疗服务行为不断规范。

(四)专门管理、行政管理和社会监督相结合

新农合经办机构作为新农合的专门管理机构在一定程度上发挥了对定点医疗机构的监管作用,但是不能完全代替政府的行政管理。 因此卫生、财政、审计等政府职能部门应该定期不定期对定点医疗机构的医疗行为进行监督检查。 通过监管,促进定点医疗机构增强费用控制意识,加强机构内部管理,规范服务行为,提高服务质量。

四、定点医疗机构费用控制的建议

(一)对医疗机构实行严格的定点制度

新农合管理机构要派出专门人员,采取定期与不定期相结合的方式,对提供医疗服务的医疗机构,实行资格认定和审查制度。 对已经取得服务资格认定的定点医疗机构,如在检查中一经发现违规行为,要坚决取消其定点资格。 通过建立健全定点医疗机构进出机制, 促进医疗机构间的合理竞争,以提高医疗服务质量、控制费用水平。

(二)加快支付方式改革

支付方式是指医疗服务的付费方对医疗服务提供方所提供服务进行费用补偿的方式。 一方面加快支付方式改革, 已经成为目前控制医疗费用增长的一个重要途径。 另一方面做好定点医疗机构引导、监管工作,通过建立医疗机构信用等级制度, 引导定点医疗机构自我约束医疗费用的过快增长;第三也可以建立医疗费用监督系统,可以及时查询、了解各定点医疗机构分项医疗费用、药费比例、平均住院日等有关指标,对于不合理的医疗费用,通过提醒、警示以及拒付的方式,达到有效控制过快增长的医疗费用的目的。

(三)探索适合地区实际的医疗费用支付方式

目前, 对医疗机构费用的支付方式正从后付式向预付制、 从按服务项目付费向按病种定额支付方式的方向发展。 各种支付方式都有各自的优缺点,没有一种支付方式是完美的。 因此不宜采取“一刀切”的办法,应结合实际综合采取几种不同的基本支付方式,最大可能地消除其负面效应,发挥其优点。 目前,各地比较广泛实行的是按服务项目付费,即后付费制度。 这种制度难以有效控制医疗费用。 因此,要根据各地区实际情况,选择适宜的综合支付方式,这样可以有效控制医疗保险费用。 从2014年开始,呼伦贝尔市积极探索支付方式改革,实行按人头付费、按病种付费和平均住院费制度等混合支付方式,次均医疗费用同期相比下降了4%,对控制医疗机构医疗费用,起到了较明显的效果。

(四)加强审核监督,对医疗行为实行考评制度

对定点医疗机构的审核监 督是控制 费用的重 要环节 。 2013年 , 呼伦贝尔市出台了新型农村牧区合作医疗评价体系,评价体系系统地规范了新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构和参合人员的行为。 如对定点医疗机构采取病例医嘱的抽查核对、大额费用重点稽查、网上审核、现场审核相结合等多种方式,加大对定点医疗机构的费用审核力度。 同时结合对医疗机构服务质量的审核,很好地促进了医疗服务质量的提高,有效控制了费用的不合理增长。

(五)适当提高医疗服务价格,体现医生的技术劳务价值

医疗服务价格项目的制定和修订必须充分体现医务人员的技术劳务价值,提高技术劳务价值在医疗服务价格中所占比重,将技术培养费纳入成本核算。 要注重提高手术费、诊疗费、护理费、普通挂号费、专家费等能够反映医务人员劳动量和技术水平的医疗服务价格,通过提高医疗技术的劳务价格,使医务人员的劳动价值得以体现,从而扭转在当前医疗机构财政补偿机制不合理情况下的医务人员价值观取向。

(六)规范诊疗行为,促进合理用药、合理诊疗

高新技术的广泛采用,提高了医疗服务的质量和保障水准,同时也增加了医疗费用的支出。 因此,要充分考虑新农合基金的运行风险和患者的承受能力,坚决防止滥用高新尖端仪器设备和贵重药品。 要认真执行卫生行政部门制定的常见疾病诊疗技术规范, 实行临床路径管理, 严格掌握入院、检查、治疗、手术、出院、转诊指征和标准,不得接收不符合住院标准的参合病人, 也不得拒收符合住院标准的参合病人;不得擅自延长住院日或推诿病人让病人提前出院。 新农合管理机构要加强对定点医疗机构的服务控制,对未列入基本医疗目录的服务项目与药品,新农合基金不予报销。 要建立健全医生技术考核制度, 促使医生尽量使用适用范围内药品,超出部分必须获得患者的同意,通过规范每一张处方,每一项检查,达到控制医疗总费用的目的。

新型农村牧区合作医疗 篇2

首先，我代表敖汉旗委、旗政府对自治区卫生工作调研组的各位领导来敖汉检查指导工作表示热烈的欢迎！

敖汉旗位于赤峰市东南部，地处燕山山脉东段，努鲁尔虎山北麓，科尔沁沙地南缘。地处环渤海经济圈，交通便利。距北京、天津、沈阳、大连等大中城市均在500公里以内。总面积8300平方公里，总人口59.3万，其中农业人口522439人，辖29个乡镇苏木。敖汉旗以“绿色敖汉、人文敖汉、金色敖汉”而闻名。敖汉旗几十年坚持不懈开展生态建设，是“全国人工造林第一县”、“人工种草第一县”，并被联合国授予环保“全球500佳”荣誉称号。敖汉旗人文历史悠久，享誉海内外的兴隆洼文化距今已经八千年。敖汉旗黄金等矿产资源丰富，依托自然资源，敖汉旗形成了以矿产业、花炮业、农畜产品加工业和建材饮品业为主的四大主导产业。2004年，全旗地区生产总值为29.1亿元，财政收入1.2亿元。

敖汉旗的新型合作医疗试点工作，今年3月1日起正式启动运行。全旗参合农牧民429732人，参合率为82.25%，如果减去整户外迁人员50190人，参合率达到了91.01%。首批审定的新型合作医疗定点医疗机构包括4个旗直定点医院、10个中心卫生院、18个卫生院、1个社区卫生服务站和345个村级卫生室。截止到7月20日，我旗享受到合作医疗补助的农牧民达61343人次，累计补助金额2383680.74元。其中，旗内住院补偿1454030.74元，5353人次；旗外住院补偿138150元，91人次；门诊费用补偿790000元，56000人次。

一、新型农村牧区合作医疗试点工作开展情况

（一）高度重视，周密组织，确保新型农村牧区合作医疗试点工作顺利开展

敖汉旗把开展新型合作医疗作为实践“三个代表”重要思想的“民心工程”，作为促进农村经济和社会发展的一项重要举措，全力以赴抓好试点工作。旗政府把此项工作写入了政府工作报告当中，并列为旗政府为人民群众所办的十件实事之一，大力推进。在新型农村牧区合作医疗启动过程中，旗委常委会、旗政府常务会多次进行专题研究。旗委、旗政府连续三次召开有29个乡镇苏木党政一把手参加的工作调度会，统一思想，提高认识，确保此项工作在各级党委、政府的坚强领导下，扎扎实实地稳步推进。在旗财政非常困难的情况下，旗委、旗政府形成了新型合作医疗工作“要人出人，要钱出钱”的共识。2005年1月11日启动会议后，按照旗委、旗政府的统一部署，旗、乡、村各级迅速成立了相应的组织、领导和监督机构，旗里成立了新型农村牧区合作医疗工作领导小组、新型农村牧区合作医疗监督委员会和新型农村牧区合作医疗管理委员会，并新组建了旗新型农村牧区合作医疗管理委员会办公室。各乡镇苏木也新组建了由2—3人组成的新型合作医疗管理委员会办公室，工作人员工资和办公经费列入同级财政预算。

在试点工作启动之初，旗政府克服财力不足的困难，及时拨付启动资金40万元，在正式运行后，旗政府多方筹措资金，积极开展微机系统、软件开发、办公设施等各项建设。各乡镇苏木也想方设法创造条件，尽己所能地为新型合作医疗提供良好的工作环境和工作条件，想方设法解决工作中存在的困难和问题。各有关部门围绕旗委、旗政府统一部署，从工作大局出发，全力支持和配合此项工作的开展。卫生部门充分履行工作职责，全力以赴投入到此项工作中来。全旗上下对新型农村牧区合作医疗工作，真正做到了认识到位、领导到位、组织到位、投入到位，形成了上下一致，统筹协调，多方配合的良好机制，从而为新型合作医疗工作的顺利开展提供了有力保障。

（二）结合旗情，周密测算，科学制定实施方案

为制定一个符合我旗实际的工作方案，保证方案的科学性、实用性和可操作性，确保新型合作医疗健康运行，旗委、旗政府组织有关部门和部分乡镇的同志赴毗邻旗县通辽市奈曼旗和四川、湖北等省参观考察新型农村牧区合作医疗试点工作，通过参观考察，学习借鉴了区内外兄弟单位合作医疗试点工作的先进经验，为做好我旗的试点工作打下了一定的基础。在基线调查阶段，主要采取了机构调查和入户调查两种方式，在了解和掌握本地区经济发展水平、医疗机构服务状况、疾病发生情况、就医情况、医药费支出、疾病谱排序的基础上，合理确定了统筹帐户可支配资金的测算方法和补偿比例、起付线、封顶线。制定出台了《敖汉旗新型农村牧区合作医疗试点工作实施方案》、《敖汉旗新型农村牧区合作医疗管理暂行办法》、《敖汉旗新型农村牧区合作医疗财务管理暂行办法》等一系列政策文件以及规章制度、工作职责、技术规范等相关配套文件。

（三）广泛宣传，深入发动，全力筹措参合资金

抓好农牧民自筹资金的落实，是新型合作医疗试点工作中最关键的环节。在旗委、旗政府的统一领导下，各乡镇苏木克服了适逢春节前后这一特殊时段等困难，全力以赴做好宣传发动工作，在宣传发动上下真功夫，下苦功夫。各乡镇苏木普遍建立了一把手负总责，各级干部包村、包组、包户的宣传责任制度，组成一个个宣传工作队、工作组、小分队，深入到村、组、户进行宣传，广泛宣传新型合作医疗的政策、意义、目的，让农牧民了解和掌握新型合作医疗的各种政策和知识，从思想意识上真正接受合作医疗，从而主动参与合作医疗，在宣传发动过程中，全旗上下真正做到了统一思想，全力以赴，克服了重重困难，我旗的宣传知晓率达到了95％以上。

截止到2月25日（2005年全旗参合截止期限），全旗共有429732人参加合作医疗，农牧民个人缴纳的基金为4297320元。

开展新型农村牧区合作医疗工作是一项复杂的、长期性的工作，是一项惠及广大农牧民的工作，为了真正把这件好事做好，让广大农牧民理解和接受，旗委、旗政府始终把宣传工作作为新型农村牧区合作医疗的一项长期性工作来抓。一方面，我们抓好对旗乡两级干部和定点医疗机构人员新型合作医疗政策等方面知识的培训；另一方面，旗乡两级干部、卫生工作人员特别是定点医疗机构人员充分利用各种有利时机积极开展宣传培训工作，为广大农牧民做好相关政策等方面的解释说明工作，他们既是工作员，也是宣传员。同时，我们坚持做好大病补偿病例等方面的宣传工作。对住院费用补偿金额在3000元以上的病例，我们采取了每月在电视、报纸上通过专题、专栏的形式定期公布的方式，用这些典型事例宣传新型合作医疗的政策、意义和作用，让群众更加了解新型农村牧区合作医疗的报销方式、程序、手续等情况，最大限度地扩大宣传面。

（四）一切从便民出发，简化补偿程序，最大限度地满足群众需求

敖汉旗新型农村牧区合作医疗实施方案设定之初，我们就从便民的角度进行了通盘考虑，首先，为最大限度地给参合农牧民提供便利，确保农牧民就医自主权，我们实行“一证通”就诊制度，参合农牧民只要手持《合作医疗证》就能在全旗范围内自主选择定点医疗机构就医。其次，住院补偿资金先由医疗机构垫支结补，并将合作医疗报销窗口设在靠近药房、收费室处，方便农牧民结算。农牧民在旗内各定点医疗机构就诊出院后，当场就可从报销窗口拿到补助资金。第三，对于门诊就医的农牧民，我们实行就地现场结补报销，农牧民可直接得到补偿。

在试点工作中，坚持实行“四公开一公示”制度，将合作医疗各项政策、参合农牧民基本权利与义务、基金补偿范围和方式、用药目录和限价药品在各定点医疗机构予以公布，并将参合农牧民补偿情况在乡镇合管办、定点医疗机构、村委会张榜公示，补偿金额在3000元以上的还通过电视、报纸每月定期向社会公布，同时，设立公开电话，广泛接受农牧民的咨询和监督。此外，旗委、人大、政府、政协还定期地对合作医疗运行情况进行督查，并将结果向全旗通报。

（五）完善管理机制，提升服务质量

加强合作医疗定点医疗机构的管理，规范其医疗服务行为，是保证医疗质量，控制医疗费用，保障新型农村牧区合作医疗制度健康有序发展的重要环节。我们经过严格审核在全旗确定了32个卫生院等医疗机构和345个村级卫生室作为旗新型农村牧区合作医疗的定点医疗机构，并根据其工作开展情况，对其实行动态管理。为确保定点医疗机构能够为参合农牧民提供优质、高效、透明、便捷的医疗服务，我们实行了严格的审查制度，旗政府组织有关部门对定点医疗机构的处方、病历、诊疗、药品价格、医疗收费等进行定期检查、定期考核，以此来约束医疗卫生机构和医务人员的医疗服务行为，保证参合农牧民利益不受侵害。同时，我们积极实施资源共享，优势互补，促进各医疗机构服务质量、服务效率的提升。

为保证合作医疗数据的真实性、完整性和及时性，减少不必要的人力、物力浪费，我们正着手开发敖汉旗新型农村牧区合作医疗信息管理系统，完善家庭帐户系统、统筹帐户系统、基本信息系统三大块管理，此项工作的开展可使合作医疗工作更加高效、快捷，工作方式更加智能化、自动化，工作程序更加简易化。

二、新型合作医疗运营成本情况

新型农村牧区合作医疗试点工作在启动前期，我旗共投入资金44.5万元，用于合作医疗宣传、表簿卡册印刷、购置办公设备、培训费等支出。

在启动运行阶段中，旗财政又拨入专门经费26万元，用于新型合作医疗运转的经常性费用支出。在今年5月份，我们通过政府采购进行了软件开发，达成标的意向53万元。同时，据不完全统计，各乡镇苏木在宣传、发动、筹资阶段以及启动运行后，共投入资金60余万元。全旗各定点医疗机构在人、财、物等方面共投入资金约60万元。

三、新型合作医疗资金使用情况、投入方向和投入效益情况

对于新型农村牧区合作医疗基金的使用，我们按照以大病统筹为主、兼顾受益面的原则，以收定支，实行大病统筹与家庭帐户基金相结合的模式，将合作医疗基金分解为大病统筹基金和家庭帐户基金两部分，农牧民每人缴费的10元，其中9元为家庭帐户，用于门诊医疗费用的报销。抽出农牧民个人缴费中的1元加上中央及地方补助的20元组成大病统筹帐户。

今年1－6月份，全旗医疗机构业务收入为34403085元，2004年1－6月份全旗医疗业务收入为30137344元，比去年同期增加4265741元；全旗各级医疗机构住院病例34858人次，去年1—6月份住院病例为19256人次，较去年同期增加15602人次。比较两组数字，我们可以发现，新型合作医疗试点工作的开展，使各级医疗机构的门诊和住院病人显著增加，这不仅使各级医疗资源的利用率明显提高，防控疾病能力进一步加强，而且各级医护人员也更加注重业务素质和医疗服务水平的提高。同时，也拉动了乡、村医疗机构的基础设施逐渐改善，三级医疗保健网更加牢固，农村公共卫生体系建设进一步强化。

截止到7月20日，新型合作医疗共为全旗农牧民补偿资金2383680.74元，使61343名农牧民受益。通过新型合作医疗的实施，有效地缓解了农牧民因病致贫、因病返贫问题。广大农牧民对党委、政府特别是乡村两级组织的认可度进一步提升，此项惠民工程得到了群众的拥护。基层广大干部与农牧民群众之间的关系进一步融洽；农牧民的卫生意识、就医观念发生了根本性变化，互助共济的意识在广大农村牧区得到了进一步增强。

四、新型合作医疗实施中发现的问题及对策

（一）在新型合作医疗正式运行后，旗新型合作医疗监督委员会组织了由旗五大班子领导带队、相关部门组成的调研组，分赴各乡镇苏木，深入到村、组、户和各定点医疗机构，对全旗的合作医疗运行情况进行了连续跟踪督查和调研，在调研中发现，新型合作医疗中存在着住院补偿医药费用起付线200元偏高、辅佐检查费用报销额度低、在旗外住院医药费报销比例低等问题。为及时解决这些问题，在经过充分调查研究和认真分析测算的基础上，在保证新型合作医疗政策稳定性和连续性的前提下，4月21日，旗政府下发了《关于修订新型农村牧区合作医疗报销起付线等管理办法的通知》，对管理办法及时进行了修订并于5月1日起正式执行，主要是：

乡镇苏木卫生院起付线由原来的200元降至100元；取消辅佐检查费用超100元部分不予报销的限制，与其他医药费一样按比例分段报销；扩大新型合作医疗用药范围，各医疗机构根据用药习惯，可向旗合管办申报《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本用药目录（试行）》以外药品，经旗里审定批准后，扩大其用药报销范围；对在旗外住院用药，除保健药、营养药不予报销外，其他医药费用报销比例同旗内一样对待。同时，为最大限度地方便群众，尊重参合农牧民的意愿，我们将参合农牧民个人帐户部分的报销方式也做了调整，让参合农牧民可以自由选择两种个人帐户报销方式：一是在旗内定点医疗机构就诊按30%比例报销，每人每年最高可补偿11元；二是在旗内各定点医疗机构就诊按100%报销，每人每年最高补偿9元。

这些办法的调整，得到了参合农牧民的普遍欢迎。政策调整后的两个多月中，我们又进行了跟踪调研，调研中发现，在报销比例、起付线、封顶线等方面，仍存在着调整的空间和必要。对此，我们将在进一步分析研究后，适时做出调整，以最大限度地使广大农牧民受益，推动新型合作医疗工作的健康运行。

（二）农村医疗卫生条件亟需改善。目前，全旗大部分基层卫生院房屋破旧、设备落后、服务能力差，不能满足患者医疗需求，急需进行配套建设。由于实行新型合作医疗，农牧民的健康意识不断增强，医疗卫生需求不断提高，与现在农村医疗卫生条件的矛盾日益突出，尤其是乡、村两级医疗机构，在医疗基础设施等方面存在着明显差距。恳请上级政府和有关部门对实行(本文权属文秘之音所有，更多文章请登陆查看)新型合作医疗试点的地区，继续加大医疗卫生资金投入，改善农村卫生服务条件，加强基础设施建设，加大医疗设备投入，不断提高医务人员的业务水平，努力为患者提供优质、低价、便捷的服务。

新型农村牧区合作医疗 篇3

1 研究对象和方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于新疆维吾尔自治区卫生厅农卫处。基本资料包括2007年新疆新型农牧区合作医疗制度实施方案、基金的筹集情况、基金使用情况以及2007年新疆参合农牧民住院费用统计报表。

1.2 资料处理方法

对所获得的资料利用Excel电子表格进行数据录入,根据经济发展水平和农牧民收入水平,分别从南疆、北疆、东疆随机分层各抽取2个州进行统计分析。利用已经建立的公式和相关计算方法对参合农民住院费用进行相关计算,对结果运用SPSS 16.0软件进行统计分析。具体方法包括统计描述与方差分析。

2 结果与分析

2.1 新型农村合作医疗基金筹集及运行情况

新疆新型农牧区合作医疗总体运行良好,但各区发展不平衡,南疆地区农牧民医疗消费水平要远远低于北疆和东疆地区。从住院平均实际补偿来看,南疆地区住院平均实际补偿比最高,为48.04%,但次均住院费用、次均住院补偿费用最低,分别为994.5元和430.85元;北疆地区住院平均实际补偿比次之,为33.09%,次均住院费用、次均住院补偿费用最高,分别为2 007.07元和656.83元;东疆地区住院平均实际补偿比最低,为32.81%,次均住院费用、次均住院补偿费分别为1 906.36元和602.52元,见表1、表2。

从住院总补偿比看,南疆较高,为53.86%,北疆次之,为40.70%,东疆最差,为35.89%,呈现一个下降趋势,而从基金使用率看,南疆为83.68%,北疆为84.17%,东疆为88.86%,与住院补偿比呈相反的趋势,而3个地区的基金结余率均高于20.00%,全区总基金结余率达到了30.66%,这说明,新农合统筹基金没有充分利用起来,这样造成了大量的基金沉淀,农牧民的受益面较窄和收益水平较低,见表3。

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2.2 筹资标准

2007年新疆新型农牧区合作医疗筹资标准为年人均73.4元,其中中央财政补助20元,地方财政30元,个人承担20元、其他财政补助为3.4元。

2.3 新疆各级医疗机构起付线、封顶线和住院补偿比确定

2.3.1新疆医疗机构起付线、封顶线的确定。

采用百分位数法对参合农民住院费用的起付线进行设定。规定P5为新疆参合农民在各级医疗机构的住院起付线,规定P95的2倍为新疆参合农民的住院封顶线。根据统计处理的结果得出,乡级医疗机构住院起付线为80元,县级为200元,县级以上医疗机构初步确定为500元,封顶线为20 000元,较为合理。

2.3.2 新疆医疗机构住院补偿的确定。

为了能够合理的测算出新型农村合作医疗定点医疗机构住院费用合理补偿比,在利用实际补偿比的情况下,按照公式:

总补偿比(Xi表示住院分布的平均值,Pi为各住院费用段的构成比,Ri为各段住院费用的实际补偿比,X为合计的平均值)。

2.3.3 保险因子测算。

保险因子反映健康保险对居民卫生服务利用具有的刺激作用,而由此带来的居民对卫生服务利用和卫生服务费用增高的因素。目前对于县级以上保险因子的测算还没有完成,所以在进行计算的过程中,只能以县级的保险因子来代替县级以上的保险因子:乡住院保险因子=1+1.19×住院补偿比;县住院保险因子=1+1.10×住院补偿比;县以上住院保险因子=1+1.10×住院补偿比。

2.3.4 医疗补偿综合模型建立。

根据筹资的标准以及参合农民的人数,我们可以得到新疆2007年各地州总筹资额,若各地州实行门诊统筹,剔除门诊补偿,按照总筹资额的10.00%建立风险基金,根据经验,风险基金往年基本没有被动用,因此上年年底基金结余剔除弥补今年风险基金外,剩余基金可作为用于新型农村合作医疗住院费用实际可用的补偿金额。

2.3.5 新疆各地州总住院补偿费用测算。

总补偿费用=(县级以上住院次均费用×县级以上住院率×县级以上补偿率×县级以上住院保险因子+县级住院次均费用×县级住院率×县级补偿率×县级住院保险因子+乡级住院次均费用×乡级住院率×乡级补偿率×乡级住院保险因子)×增加率×该县参加合作医疗的人口数增长率=当年的次均门诊费用-上一年次均门诊费用/上一年次均门诊费用。

其中根据统计确定统一的起付线、封顶线以及补偿比例:乡、县、县以上医疗机构住院起付线为80元、200元和500元,封顶线为20 000元,乡、县、县以上医疗机构住院补偿比例分别为70.00%、60.00%和50.00%时,我们可以得出总补偿额。考虑到合作医疗补偿的服务范围只为通常范围的70.00%~80.00%,我们按照合作医疗补偿的服务范围只为通常范围的75.00%计算结余基金。按照该补偿模式,在2007年的筹资水平下,各地州基金结余率控制在15.00%以内,能够充分利用基金,避免了过多的基金沉淀,能够最大程度的使参合农牧民受益。

3 讨论

对抽取样本(抽取的各地州)按照乡、县、县以上医疗机构住院起付线为80元、200元和500元,封顶线设20 000元,住院补偿比例设为乡级70.00%,县级60.00%,县以上补偿比为50.00%的补偿模式下,能够有效地将基金结余率控制在15.00%以内,在充分合理利用基金的前提下,参合农牧民住院实际补偿比与补偿受益率均有所提高,扩大了受益面。其中南疆地区基金结余率较高,均在10.00%以上,北疆地区和东疆地区经济较为落后的地州其基金结余率也比较高,分别为6.71%和10.27%,较同一地区经济发达的地州分别高出4.8和8.7个百分点。通过对比参考各区两地州2007年新农合统计报表发现,出现这种现象的主要原因是,经济发展较为落后地区,参合农牧民住院率较低,并且主要集中在县级以下医院,造成住院补偿总费用较低。因此按照该补偿模式,实现全疆统一补偿模式是可行的,考虑到经济发达地区与经济较为落后地区的差异,在实际操作过程中,需要结合当地人口分布、交通条件、经济发展水平、农牧民自我健康意识以及当地医疗机构分布与技术水平等因素,具体确定起付线、封顶线以及住院补偿比例。对于经济较为落后,人口分布较为分散,交通条件不便的地区,要适当降低乡级住院起付线、适当提高住院补偿比例或者实施二次补偿,使参合农牧民真正获益[2]。

4 建议

4.1 提高筹资标准,统一补偿模式

中央与地方政府应提高筹资水平,不断调整补偿方案、补偿比例,选择部分地州开展以地州级为统筹层次的试点工作,积极研究不同经济水平下各地州参合农牧民的实际受益面与受益水平,探索人口分布、交通条件、经济发展水平、农牧民自我健康意识以及当地医疗机构分布与技术水平等因素对参合农牧民就医情况的影响,在有效控制统筹基金结余率的基础上,为逐步建立并实行全区统一的补偿方案打下良好的基础。

4.2 加强监督管理,实现法制监督

加强对定点医疗机构监管,控制医疗费用的不合理增长,维护农牧民的合法权益。根据2007年数据分析,部分地区医疗费用增长不合理,要求不断加强定点医疗机构的监管,建立严格的定点医疗机构准入和退出机制,实行动态管理,组织专兼职技术人员定期对定点医疗机构进行督查,严格控制参合农牧民自费药品,自费检查项目的使用和自付医疗总费用的比例,各级审计部门要建立稳定长效的审计机制,定期向社会公布新农合运行情况以及基金收支情况,完善公示制度,畅通农牧民投诉、举报渠道[3]。积极培训新农合基层工作人员与管理人员,提高他们的专业素质与道德素质。

4.3 积极探索多种付费方式,合理利用基金

避免累计统筹基金透支、基金使用率过高和结余较多的现象,进一步完善基金银行代理制度,不断加强基金监管和信息沟通机制,及时掌握基金筹集、使用情况,做到专用账户、专户储存和专款专用[4]。严格执行基金财务制度和会计核算办法,坚持定期检查和审计,确保基金储存安全,使用合理、管理规范。同时,要及时调整补偿方案,切实维护参合农牧民的实际利益[5]。积极探索多种付费方式,减少审核医疗服务账单工作量,降低管理成本,实行按人付费、按病种付费及总额预算付费等多种付费方式相结合。医疗机构推广住院单病种定额付费、费用总额预付、预付机制与后付机制相结合等费用的控制措施,控制医药费用支出,提高基金的使用效益。定点医疗机构要加强内部管理,建立健全疾病检查、治疗和用药规范和自律机制,真正做到合理检查、合理用药和合理实施,同时要求医生严格掌握住院指征,避免过度医疗服务行为[6]。

5 小结

建立新农合制度,是我国政府为实现全面建设小康社会目标,统筹城乡经济社会全面协调发展,为切实解决“三农”问题和提高农民健康水平而做出的重大决策和采取的重大举措。新型农村合作医疗试点工作要因地制宜,对于补偿模式的研究更要不断摸索调整,循序渐进,科学规范,确保农民受益。扩大统筹层次,统一补偿模式,不仅有利于整合资源、降低管理成本,提高工作效率,发挥而且能够有效地发挥基金效益,提高抗风险能力[7]。但是在目前政策和技术上面还存在信息化建设和基金使用方式以及机构设置等诸多问题。因此政府在新型农村合作医疗良好运行中,要认真履行其法律责任、财政责任和监督管理责任,进一步推进新型农牧区合作医疗制度的发展[8]。

摘要：目的根据2007年新疆新型农牧区合作医疗基金筹资及运行情况,重新调整新疆新型农牧区合作医疗的起付线、封顶线及住院补偿比,实现以地区为统筹单位,统一补偿模式,从而实现整合资源,降低管理运行成本,提高工作效率,发挥基金效益,提高抗风险能力的目的。方法按照经济发展水平和农牧民收入水平,分别从南疆、北疆、东疆随机分层抽取两地州2007年新型农村合作医疗相关数据,通过重新调整新型农牧区合作医疗的起付线、封顶线及住院补偿比,利用已经建立的公式和相关计算方法,对参合农牧民住院费用进行计算。结果2007年新疆维吾尔自治区若将乡级、县级及县级以上医疗机构起付线分别设定为80元、200元和500元,封顶线设为20000元,其住院补偿比例设为乡级70.00%,县级60.00%,县以上50.00%,能够实现基金收支基本平衡。结论从2007年新疆新型农牧区合作医疗基金筹资水平看,实施以地区级统一补偿模式是可行的。可有效提高基金使用率,扩大受益面,从长远来看,为实现全疆统一补偿模式提供理论依据。

关键词：新疆新型农牧区合作医疗,住院费用,测算,统一补偿模式

参考文献

[1]新型农村合作医疗试点工作评估组.发展中的中国新型农村合作医疗——新型农村合作医疗试点工作评估报告[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[2]袁兆康,方丽霖,周小军,等.新型农村合作医疗制度对农民医疗费用影响的追踪调查[J].中国农村卫生事业管理,2006,26(10):17-20.

[3]郑建中.浅议新型农村合作医疗与卫生资源配置的相互关系[J].中国卫生资源,2006,9(6):272-274.

[4]姜颖,宋金萍.建设新型农村合作医疗制度的对策与建议[J].东岳论丛,2006,11(6):50-52.

[5]罗遐.新型农村合作医疗制度的问题与对策研究[J].卫生软科学,2007,21(1):5-7.

[6]李洋.找准完善我国新型农村合作医疗制度的着力点[J].农村经济,2007(2):72-73.

[7]张引颖,毛正中.新型农村合作医疗对医疗机构运行的影响分析[J].卫生经济研究,2006(8):24-27.

新型农牧区合作医疗宣传单 篇4

一．

海北州新型农牧区合作医疗实施细则。

二．

新农合年人均筹资标准416元，其中中央财政每年每人补助156元，地方财政补助每年每人217元，农牧民个人每年每人缴纳43元，其中救助对象，残疾人，双女户子女及独生子女的参合金由民政，计生，残联部门代缴，新生儿当年参合金由医疗机构代收后缴经办机构。地方财政补助按照省级174元，州级8.3元，县级34.7元的标准分级承担。

三．（1）

符合青海省基本医疗保险药品目录和青海省新农诊疗项目费用，再减去起付费用，即为报销基数，报销基数再乘以相应定点医疗机构报销比例，即为新农合实际报销额

（2）

城乡居民住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自付部分超过起付钱5000元的，由人寿保险公司于以给予大病医疗保险报销。

四．（1）

门诊医药费用在家庭账户内报销，不设起付钱及报销比例，按实际发生的医药费用进行报销，年报销封顶钱为家庭账户余额。

（2）

慢性气管炎，慢性肺源性心脏病，慢性风湿性心脏病，冠心病，慢性乙型肝炎，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，高血压病，糖尿病，慢性宫颈炎，耐药

性结核病，慢性胃炎，消化性溃疡，盆腔炎，慢性肾炎，慢性胰腺炎，中风后遺症，慢性胆囊炎，痛风，癫痫，重性精神疾病和终末期肾病透析22种特殊病，慢性病门诊医药费用纳入门诊统筹报销范围。慢性病门诊医药费用先从家庭账户基金余额中报销，剩余费用从门诊统筹基金中报销。

五．

报销比例为：1000元以内部分报销60%，1001元以上部分报销50%。每人每年最高支付限额2000元，终末期肾病透析每人每年最高支付限额10000元。

慢性病对象的确定，由本人提出申请（附以往县或县以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明），报乡镇经办机构初审，符合，慢性病诊断标准的，提交县级经办机构，经具级经办机构审核符合诊断标准的发放相应证件，纳入特定，慢性病对象范围。

六．

在定点医疗机构住院，每次住院医药费用报销起付线标准分别为省级450元，州县350元，乡镇卫生院250元，产妇住院分娩不设起付线。

七．

低保对象，五保对象，重点优抚对象，六十年代精简退职人员（以下统称救助对象）住院医药费用报销时，个人不承担的起付费用，由医疗救助基金救助。八．

政策范围内住院医药费用实行分级按比例报销。省级医疗机构为70%，州县级医疗机构为80%，乡镇

医疗机构为90%。

九．

产妇住院分娩费用由重大公共卫生服务专项资金每例补助500元。正常产住院分娩实行单病种限额付费，在乡级定点医疗机构住院分娩限额500元，全额由专项资金补助，产妇不承担任何费用；在县级定点医疗机构住院分娩限额1000元，首先由专项资金补助500元，剩余部分由产妇个人承担。超过县，乡限额标准的医药费用由相应医疗机构承担。

高危孕产妇在具备条件的中心卫生院或县及县以上定点医疗机构住院分娩，首先由专项资金补助500元，剩余部分再按住院医药费用政策范围内报销比例常规报销，个人自付费用仍在3000元以上的，按本办法第十九条规定

十．

参合农牧民在外地务工地住院的医药费用，回本地区后按照同级医疗机构的报销标准予以报销。十一． 住院医药费用年最高支付限额10万元。十二．

住院治疗，门诊购药打针，必须在定点医疗机构用医保卡刷卡结算（医保卡密码为身份证号码后六位，如果最后一位是英文字母，输入密码时换为“0”），参保患者住院时将医保卡交给定点医疗机构，药费由定点医疗机构同州医管局结算，享受低保人员出院时复印好住院发票，出院证，病历首页，结算单并加盖医

院公章到县民政局报销医疗救助。刷卡住院缓解了患者的经济负担，节省了报销药费来回跑腿的时间。

十三． 定点医疗机构

新型农村牧区合作医疗 篇5

1 资料来源与方法

2006年全区有53个县 (市) 开展新农合试点工作, 其中有22个贫困县。2007年新疆全区有87个县 (市、区) 开展新农合工作, 其中有28个贫困县。根据《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》 (卫农卫发[2006]13号) 精神[1], 从2006年起, 中央财政和自治区财政对新农合补助资金均提高为每人每年20元。在2006、2007年中央财政和自治区财政对全区贫困县补助资金保持一致的情况下, 为做纵向、连续性比较, 本文仅对2006、 2007年连续开展工作的22个贫困县新农合运行情况进行比较分析。 调查内容主要为参合情况、 筹资情况、补偿情况、经办机构经费及人员情况等信息。资料来源于2006年、2007年全区新农合年度统计报表。

2 主要结果

2.1 参合情况

22个贫困县2006年度总体参合率为89.95%, 2007年提高到93.25%。2006年度北疆5个县 (察布查尔县、尼勒克县、吉木乃县、青河县、和布克赛尔县) 和东疆1个县 (巴里坤县) 总体参合率不到90%, 2007年度均上升到90%以上。2个年度贫困人口参合率达100%。 (详见表1) 。

2.2 基金筹集及使用情况

2006年度22个贫困县筹集新农合基金总额为19 905.11万元, 其中上年结转3 320.89万元, 2006年当年筹资总额达16 584.22万元。2007年度22个贫困县筹集新农合基金总额为29 727.14万元, 其中上年结转7 394.11万元, 2007年当年筹资总额达22 333.03万元。

除东疆地区 (巴里坤县) 2007年在调整方案时降低了农牧民个人自缴费用标准致使个人缴费2007年度较2006年度降低外, 其余21个贫困县基金总额、本年度已筹资额和上年结转总额2007年度均较2006年度提高。2006年22个县的新农合基金到位率均为100%, 2007年新农合基金到位率为99.97%。

2006年度22个贫困县新农合基金总体结余率为28.85% (不含风险基金) , 2007年度结余率为10.48% (不含风险基金) , 显示2007年度较2006年度基金使用率较高, 基金控制度较好。2006年度除东疆地区 (巴里坤县) 结余率较高 (达40%以上) 外, 其余21个县分地区新农合总体基金结余都控制在30%以下。2007年度分地区和22个县总体基金结余率都控制到10%左右。2006年度, 南疆16个贫困县中除叶城县、皮山县两县动用了7.62万元风险基金外, 其余20个县均未动用风险基金, 2007年所有县均未动用风险基金。从总体上看, 22个贫困县基金运行平稳, 没有明显超支情况[2]。

2.3 参合农牧民受益情况

2.3.1 参合农牧民受益率情况。2006年度 22个贫困县总受益237.77万人次 (含体检) , 2007年提高到267.70万人次;总受益率从76.67%提高到82.72%;总住院受益率从7.70%提高到10.55%;体检受益率从2.25%提高到6.90%。从整体看, 22个贫困县分地区总受益率、总住院受益率、门诊受益率、体检受益率2007年度均较2006年

有所提高。显示2007年度新农合农牧民受益较2006年有所提高。

2.3.2 次均住院补偿情况。2006年度22个贫困县住院补偿支出占总补偿支出的77.30% (含二次补偿) , 2007年提高到77.88%;2006年度次均住院补偿费用为382.20元, 2007年提高到455.84元。较2006年相比, 2007年度22个贫困县分地区住院补偿支出占总补偿支出比例都呈上升趋势。次均住院补偿费用基本呈上升趋势, 北疆地区2007年次均住院补偿费用较2006年稍有所下降。

2.3.3 实际住院平均补偿比。2006年度22个贫困县总体实际住院平均补偿比为46.90%, 2007年提高到50.72%。从住院医疗机构级别看, 2007年度北疆地区5个贫困县的县以上医疗机构实际住院平均补偿比较2006年稍有所下降, 其余县分地区分医疗机构级别, 实际住院平均补偿比均较2006年提高 (详见表2) 。

2.3.4 住院流向分布。22个贫困县2006年度住院流向分布在乡 (镇) 级为75.25%、县级18.39%、县以上6.36%;到2007年, 乡 (镇) 级分布比例下降为64.07%、县级及县以上均有所上升, 分别为21.22%和14.71%。22个贫困县分地区住院流向分布各有差异 (详见表3) 。

2.3.5 住院补偿费用分布。2006年度22个贫困县新农合基金中住院补偿资金的50.30%流向乡 (镇) 级医疗卫生机构, 29.96%流向县级医疗机构, 19.74%流向县以上医疗机构; 2007年度则分别为40.05%、34.02%、25.93%。从总体看, 在2007年, 乡 (镇) 级住院补偿费用下降近10个

百分点, 县级上升近4个百分点, 县以上上升近6个百分点, 结合住院流向分布情况 (乡镇级下降近10个百分点, 县级上升2个百分点, 县以上上升近8个百分点) , 提示流向县以上的人次流向和基金比重逐年上升 (详见表3) 。

2.3.6 各级次均住院费用。22个贫困县总体次均住院费用由2006年度的815元上涨到2007年度的898.80元。其中, 乡 (镇) 级、县级医疗机构次均住院费用有所上升, 县以上医疗机构则有所下降。

分地区次均住院费用显示:南、北、东疆县以上医疗机构次均住院费用呈逐年下降趋势, 北疆和东疆县级、乡 (镇) 级医疗机构次均住院费用呈下降趋势。结合次均住院补偿费用, 22个县总体次均住院费用上涨10.28%, 次均住院补偿费用上涨19.27%。

2.3.7 个人自付费用。从总体来看, 由于次均住院补偿费用上涨幅度大于次均住院费用涨幅, 因此个人自付费用上涨幅度不大, 为2.35%。分地区显示:南疆地区个人自付费用2007年较2006年有所增长, 涨幅为1.60%;北疆、东疆地区个人自付费用大幅下降, 下降幅度分别为10.12%、32.53%。显示2007年22个县总体或分地区个人自付费用控制较好, 农牧民自行负担费用增加较少或下降较多[3], 总体上说, 22个贫困县农牧民受益增加, 新农合医药费用控制有了初步效果。

2.4 门诊补偿及体检情况

22个贫困县2006年度门诊补偿主要是在乡 (镇) 医疗卫生机构 (乡镇卫生院) , 其门诊补偿人次占总门诊补偿人次比例为89.93%, 门诊补偿费用所占比例为88.40%。在村级卫生机构 (村卫生室) , 门诊补偿人次所占比例为7.38%, 门诊补偿费用所占比例为7.91%。2007年度门诊补偿在乡 (镇) 卫生机构补偿人次所占比例较2006年有所下降, 为86.78%, 门诊补偿费用所占比例也下降, 为86.59%。村级门诊补偿人次所占比例升高, 为10.97%, 门诊补偿费用所占比例为10.36%。基本体现了门诊就医都集中在乡 (镇) 和村卫生机构这两个层面, 资金也大部分流向这两级卫生机构, 体检受益率也由2006年度的2.25%上升至2007年度的6.90%。

2.5 经办机构经费及人员情况

2006年、2007年度县级经办机构 (县合管办) 经费都呈现超支现象, 2006年度22个贫困县总体经费收支差为-48.3万元, 2007年度为-66.56万元。

3 讨论与建议

3.1 新农合在22个贫困县取得较好成效

22个贫困县在2006及2007年度有近93%以上的农牧业人口参加了新农合, 贫困人口全部参合。2个年度新农合基金基本足额到位, 使用率呈逐年递增趋势。2006年、2007年有超过504万参合农牧民获得不同程度的补偿, 总受益率由2006年的76.67%提高到2007年的82.72%, 其中总住院受益率由7.70%提高到10.55%。新农合总体基金结余率由2006年的18.85%下降为2007年的10.48%, 保证了绝大部分新农合基金用于农牧民当年医疗费用的补偿。2年累计来看, 22个贫困县新农合基金运行基本平稳, 没有出现明显超支现象, 新农合基金结余控制在合理范围内。2个年度实际住院平均补偿比均超过2006年全国平均水平 (27.80%) 。次均住院补偿费用同步提高, 农牧民实际获得补偿金额增长幅度大于个人自付增长幅度。

从整体上看, 通过新农合政策引导和制度优化, 乡镇卫生院服务能力逐步提升, 农牧民群众的就医取向已明显下沉, 在乡村两级医疗卫生机构首诊的病人明显增多, 住院病人的流向分布日趋合理, 新农合基金在不同级别医疗机构之间分配较为合理均匀, 已基本呈“正三角形”, 农牧民的基本医疗保障水平日益提高。

3.2 存在的问题

一是目前尚未建立起稳定有效的筹资机制。稳定、低成本的长效筹资机制是新农合持续发展的前提条件, 但有的地 (州) 、县 (市) 级政府承诺的补助资金不能及时、足额到位, 导致县 (市) 经办机构报销补偿前紧后松, 上半年空账运行, 年底又有可能出现资金沉淀。另一方面, 虽然农牧民筹资难度逐年呈下降趋势, 但农牧民的自愿缴费仍是筹资难度最大的环节。目前必须采取多种形式加大新农合制度的宣传, 使农牧民切身感受到这是一项多方筹资、互助共济、受惠于民的基本医疗保障制度, 引导其自觉、自愿参合;并逐步建立与经济发展和农牧民收入同步增长的动态筹资机制, 提高筹资水平, 扩大受益面。

二是新农合补偿模式需进一步完善。随着经济发展、农牧民收入增加、健康保健意识增强, 参合农牧民生病往往选择县级以上医院就诊, 小病要求住院治疗, 在这种情况下, 医疗机构由于利益驱动, 任意放宽住院指征;还有的参合患者治病心切, 一心想往上一级医院住院治疗, 提高了患者治疗成本, 增大了统筹金支出额度。通过分析, 2006、2007年度22个贫困县的参合农牧民住院受益率均超过全国同期平均水平 (3.89%和4.83%) , 提示我区这2个年度住院率相对较高。为此, 应采取有力措施, 规范患者不合理就医行为。各级新农合定点医疗机构必须严格掌握住院指征, 对违反规定的医疗机构要有相应的处罚措施。同时, 应进一步完善统筹补偿方案, 积极推行“门诊统筹+住院统筹”补偿模式, 适时调整农牧民在不同级别定点医疗机构就诊的起付线和补助比例, 建立健全转诊转院管理办法, 防止“小病大养”现象发生, 引导参合人员合理分流, 合理利用新农合基金。强化个人缴费意识, 建立和完善强有力的个人制约机制。

三是规范定点医疗机构的医疗服务行为。通过住院流向分布和住院补偿费用分布来看, 乡 (镇) 级定点医疗机构就诊人次和补偿费用的下降, 导致县级和县以上定点医疗机构就诊人次的明显增加和补偿费用的明显增多。究其原因是多方面, 既有医疗服务提供方的原因, 也有医疗服务需求方的原因。一方面农村医疗卫生机构服务水平低, 农牧区缺医少药的局面没有根本扭转, 造成农牧民生病异地就医, 大大增加农牧民的就医成本。因为同样的医疗项目, 医疗机构每上升一级, 收费也随之上升。按新农合分级按比例补偿的制度规定, 农牧民在乡镇卫生院就医产生的医疗费用报销比例是最高的, 县级医疗机构次之, 转诊至异地上级医疗机构报销比例最低。而目前基层医疗机构无力承担新农合工作中应承担的角色, 造成农牧民患者异地就诊比例增加, 基层医疗资源得不到合理利用, 增加了农牧民的经济负担, 严重影响新农合可持续发展。其次, 农村医疗卫生机构存在一定诱导行为[4], 在市场经济条件下, 医院收益与药品差价直接挂钩, 这就使得医生有诱导需求的动机和提供过度医疗服务的倾向。同时由于信息不对称及医疗服务技术性强的特征使参合农牧民享受医疗服务的质量和数量在很大程度上都由医疗供方决定, 这就使得医疗供方容易产生道德风险。实际上确实有一些定点医疗机构存在诱导服务。他们不是通过降低药价、提高服务质量来增加收入, 而是从过度检查和用药中谋取经济利益, 使医疗费用不断上涨, 从而增加农牧民医疗负担, 导致新农合受益率增加不明显, 阻碍新农合可持续发展。再次, 目前的支付方式多数是按服务项目报销制, 这一方式易使医疗供方诱导需求及费用支出, 而新农合只能进行事后偿付, 难以有效控制费用上涨。因为参合农牧民在县以上医疗机构通常采用事先垫支看病费用, 然后去新农合机构结算的方式。这种方式除难以控制费用外, 还造成参合农牧民对新农合的信任度降低, 影响新农合可持续发展。最后, 参合农民对优质医疗服务的过分追求是导致不合理医药费用过快增长的重要原因。

3.3 完善新农合的建议

一要政府加大对农牧区卫生基础设施的投入力度, 改善和健全县、乡、村三级卫生网的建设, 配备专业医疗技术人员和医疗设备。采取相应措施吸引优秀的医务工作者到农牧区工作或从上级医院定期选派专家型医务人员深入农牧区定期服务, 同时加强农牧区基层卫生人才的培养培训, 切实提高农牧区医疗机构诊治水平, 使农牧民患病就近就诊, 减少参合农牧民异地就诊的就医成本和实际医疗支出。同时乡镇卫生院医生作为农牧民接触的第一级具有职业资格的医生可以担当守门人职责, 乡镇卫生院作为第一级医疗机构, 对合理确定病人的流向具有非常关键的作用, 既减轻上级医院的压力以及农牧民的就医负担, 又能够增强乡镇卫生院和村卫生室的服务提供能力, 重新树立在农牧民群众中的形象, 可吸引更多的农牧民参合, 为开展新农合和实施医药费用控制奠定基础。

二要规范对定点医疗机构的医疗行为, 建立有效的费用控制机制, 进一步规范医疗服务行为, 要求定点医疗机构对参合农民使用高档药品、特殊检查和特殊治疗必须实行事先审批制度。对于超过规定比例的药品费用也要由定点医疗机构承担, 通过风险共担的机制来切实控制医药费用的不合理增长。对定点医疗机构实行准入制度, 进行动态管理, 对服务不规范或医药费用控制不力的取消定点服务资格。对提供新农合服务的医生实行处方权准入制, 选拔技术过硬、作风优良的医生授予处方权, 一旦发现违规行为, 立即取消处方权。引导定点医疗机构合理住院、合理检查、合理用药、合理收费, 遏制医疗费用过快上涨, 促进新农合可持续发展。

三要改变新农合费用支付方式, 对住院费用采取以总额控制为基础, 结合按病种付费的支付方式。新农合是“以收定支”式基本医疗保险, 缴费标准固定, 基金总额也随之固定, 如采取总额控制可有效防止基金出险;采取总额控制, 可最大限度地降低管理成本, 减轻地方财政负担。针对总额控制可带来的预付总额难以确定、服务量不足和质量下降等缺陷, 可结合按病种付费, 一方面为部分住院服务费提供支付标准, 一方面可加强病种的质量管理。对门诊费用可采取按人头预付为主, 结合按服务项目付费的方式予以补偿。

四要采取有力措施, 规范患者不合理就医行为。定点医疗机构必须严格执行新农合基本药品目录、基本诊疗项目和服务设施项目目录, 对参合农牧民使用基本目录外的药品费用比例应控制在总药品费用的一定范围以内。对违反规定的医疗机构要有相应的处罚措施, 促进定点医疗机构合理用药。

五要各县 (市) 新农合经办机构应对全县新农合所有补偿进行日常稽查, 加强对转往县以上医疗机构的报备工作。对大额补偿和转往二级以上医疗机构病人身份的真实性、用药的合理性、补偿的正确性进行重点稽查。

六要加强县级新农合经办机构建设, 特别是经费保障机制。经办机构的工作经费和管理能力不足是各地新农合管理中面临的共同问题。大多数县 (市) 普遍存在工作经费收不抵支现象。在编制方面, 新疆已出台有关新农合县级经办机构人员编制和配备标准的指导意见, 各县级经办机构人员编制已逐步开始落实, 但人员数量不足, 工作量大, 加之经办机构设施设配不全, 工作压力较大, 又缺乏相应的培训, 在一定程度上影响了监督管理的力度。各级新农合经办机构应加强对新农合医疗运行的监管, 进一步建立健全组织管理机构, 对合作医疗的基金、医疗服务提供等进行科学管理, 加强审计与监督, 确保经费使用公平与合理。成立由相关部门和农民代表参加的监督组织, 定期对新农合的实施情况进行监督检查, 特别是对医疗资金的筹集、管理和使用情况, 进行严格的审计, 向农牧民张榜公布。对严重违纪违规的人和事进行严肃处理。完善医疗经办机构的各项管理制度, 积极加强对新农合管理人员的业务培训, 提高其业务素质和管理水平, 并落实工作经费, 切实保障各级经办机构工作经费, 提高管理能力, 保证新农合可持续发展。

参考文献

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[3]汪素珍, 徐林发, 林成巨, 等.龙游县新型农村合作医疗基金两年运行情况分析[J].中国农村卫生事业管理, 2007, 27 (4) :250-252.

新型农村牧区合作医疗 篇6

(1) 一般资料。本研究收集并整理2012-2014年呼图壁县新型农牧区合作医疗 (以下简称新农合) 统计分析报表等相关资料。

(2) 研究内容。2012-2014年本县新型农村合作医疗的运行情况, 包括参合情况、基金筹集、住院补偿资金流向、人员受益等指标。

(3) 研究方法。采用Excel对相关数据进行汇总、整理和分析。

2 结果

2.1 新农合参合情况

表1显示, 该县“新农合”参合率自2012年呈现逐年上升趋势, 个人筹资标准2012年为50元, 2014年提高至80元时, 并没有因个人筹资标准的提高而影响农民参合积极性, 参合率仍然处于上升趋势。2014年全县新农合覆盖贫困人口2314人, 其中五保户人口321人, 贫困人口参合率达到100%。

2.2 基金筹集情况

为使更多农村居民得到基本医疗保障, 按照中央统一部署, 财政部会同有关部门加快了新型农村合作医疗制度建设进度, 在这一方针政策下, 呼图壁县从2005年起开始实行“新农合”制度, 加大对“新农合”的投入力度, 统筹基金采用农牧民个人缴纳、中央和地方各级政府补助的方式筹集, 至2014年, 各级财政补助逐年上升, 筹资总额达3517.87万元, 人均筹资额增至456元 (见表2) 。筹资总量逐年上升一方面是由于参合人员增多, 其次是由于各级筹资主体筹资标准提高。今后随着新农合筹资标准的不断提高, 基金的具体分配比例将相应调整。

2.3 新农合基金使用情况

研究结果显示, 2012年呼图壁县新农合基金实际支出1794.32万元, 支出比例88.95%, 住院总补偿额1754.72万元, 门诊总补偿额仅39.6万元 (见表3) 。至2014年, 新农合基金支出较往年涨幅较大, 主要原因为:一是大病支出;二是基金支出中有部分是2013年住院补偿资金在2014年支出。住院补偿、门诊补偿都有较大幅度的增涨, 占资金总额逐年递增, 体现了新农合“以大病统筹为主, 适当兼顾小病”的宗旨, 达到了新农合“低水平, 广覆盖”的基本目标, 将有限的基金优先保障基本医疗, 使更多的参保人受益。

2.4 一般住院补偿资金流向情况

住院实际补偿比是衡量新农合实施效果的最直接、最根本的指标, 直接反映新农合的补偿水平和参合农民的受益水平, 实际补偿比越高, 说明新农合保障能力越强, 农民受益程度越高[1]。实际住院补偿比例偏低不仅影响参合农民的受益率, 也会影响参合农民的积极性, 并最终影响新农合制度的可持续发展[2]。

表4显示, 至2014年, 本县住院实际总补偿率达55.45%;各级医院的实际住院补偿比呈上升趋势, 其中县乡两级实际住院补偿比均上浮, 而县外较2013年有所降低, 主要原因是县外医疗机构自费率较高, 致使全县实际住院补偿比不达标。

2.5 参合农民受益情况

2.5.1 参合农牧民就诊人次情况

至2014年, 全县参合农牧民累计受益125238人次, 较2013年增加18202人次, 涨幅达17% (见表5) 。

2.5.2 新农合住院就诊流向

从住院人次来看, 至2014年, 参合农牧民在县外医疗机构就诊率逐年上升, 而在县乡两级医疗机构就医比重有下降趋势, 尤其是县级医疗机构 (见表6) 。

2.5.3 各级医疗机构住院次均费用情况

至2014年, 县外、县级、乡级定点医疗机构次均住院费用均呈上升趋势 (见表7) 。

3 讨论

3.1 取得的成效

至2014年全县新农合参合率逐年提高, 参合农民的就医需求正在逐步释放, 农民参合积极性明显提高。补偿水平的逐年提高, 使受益面不断扩大, 参合农民的医疗卫生服务利用情况不断改善, 防止了以往农村尤其是贫困人群“小病拖成大病”的现象, 解决了贫困人口的就医问题。

3.2 存在的问题

(1) 2012-2014年度全县新农合基金支出比例逐年增加, 其中, 县外住院补偿基金支出占筹资总额比达到36.26%, 是造成新农合基金严重透支的主要风险。加强费用控制需从两方面入手:一是控制供方, 签订定点医疗机构准入协议, 实行动态管理、定期考核, 开展支付方式改革和实施临床路径等措施, 建立费用分析、评估制度, 以此促进定点医疗机构加强内部管理, 提高服务质量, 逐步形成新农合管理对医疗服务行为的引导和制衡机制[3,4]。二是对需方的控制。加强宣传, 明确参合农民的权利和义务, 通过调整起付线、共付比例、封顶线以及健全转诊制度等, 引导参合农民合理就医, 更多地利用基层卫生资源和基本医疗服务, 避免盲目选择医疗机构和过度利用[5]。

(2) 门诊就诊人次逐年增加。主要原因:一是门诊补偿比例大幅提升, 刺激参合农牧民频繁就医;二是一般诊疗费的执行, 加大了新农合基金的支出, 也造成部分村医受利益驱动, 多开处方、分解处方、诱导农牧民购药现象严重, 加大了新农合基金透支风险。

(3) 住院人次增长过快。造成住院人次大幅增加的原因:一是各定点医疗机构受利益驱动, 小病大治、门诊转住院现象严重, 同时部分医疗机构利益分配机制诱导医务人员不合理收治病人, 过度医疗服务比较突出;二是随着合作医疗工作的不断推进, 住院补偿率的大幅提升, 参合病人就医需求得到最大化的释放, 在给参合农民带来实惠的同时, 激发了参合农民的就医需求。

(4) 住院病人、基金流向分布不合理。病员的不合理流动可能与几个因素有关:一是基层医疗机构发展相对滞后、医疗服务能力不足, 这是造成就医流向不合理的根本原因[6]。二是乡级医疗机构的次均住院费用增长过快。仅从住院人次占比来看, 县外住院人次占总住院人次比呈上升趋势, 而县乡两级医疗机构住院人次占总住院人次比呈下降趋势。说明县乡两级医疗机构服务能力满足不了农牧民的就医需求, 这样既增加患者的医疗费用负担, 也增加了基金透支风险。

(5) 县乡两级医疗机构次均费用呈上升趋势。

3.3 对策

(1) 加大新农合监管力度, 降低基金透支风险, 切实提高参合农牧民受益率。一是真正实行总额预付制。建立医疗机构自身管控机制, 保障新农合基金合理、高效运行;二是科学制定严格外转病人的措施和方法, 提升县域医疗机构的信心, 降低基金运行成本, 提高农牧民受益率;三是以基金管理为杠杆, 平衡医疗资源, 优化服务, 提升总体医疗服务质量。

(2) 卫生行政主管部门加强医德医风教育, 采取一定的行政措施引导医疗机构制定合理的绩效奖金分配机制, 这是促使医务人员合理收治病人, 保证新农合基金安全、有效运行的关键。同时利用一定指标 (如门诊人次与住院人次比、住院次均费用、自费率等相关指标) 控制医疗机构过度医疗服务行为。

(3) 县、乡镇合管办要充分发挥职能作用, 切实加强对定点医疗机构的监督管理。一是进一步规范医疗机构的医疗服务行为, 提高服务质量, 有效控制医疗费用的不合理增长, 正确引导参合农牧民合理就医。二是建立定点医疗机构监测评价指标体系, 完善医疗费用分析、评估和通报制度, 把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新农合制度执行情况、执行“三个目录”情况、执行转诊转院情况等纳入对定点医疗机构的考核范围, 考核结果同定点医疗机构资格和结算费用拨付挂钩。三是要求各定点医疗机构要建立内控制度, 严格住院指征, 将住院病人控制在合理范围内;加强医疗费用控制, 遏止医疗费用不合理增长;不断规范自身医疗行为, 提高医疗服务水平。

(4) 继续加强转诊备案制, 严格控制外转率。加强专业技术人员培训, 努力提高服务水平, 满足疑难急诊病人的医疗服务需求。按照“本地医院能够诊治的病人, 不转外地, 转外地需转二级以上公立医院”的原则处理, 让常见病在村, 小病在乡, 大病在县, 疑难重症病人转县外住院诊治, 明确各级医疗机构职能, 形成优势互补, 切实降低参合农牧民的医疗负担。通过降低县、乡两级医疗机构的起付线、提高县、乡两级级医疗机构的政策补偿比, 促进住院患者的合理分流[7]。

(5) 着力加强乡镇卫生院能力建设, 充分发挥乡镇级医疗机构医疗救治前沿防线作用, 尽可能地让一般疾病患者留在乡镇卫生院诊治, 使病人流向、基金支出流向趋于正常, 从而有效降低病人医疗费用负担和基金运行风险。

参考文献

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[6]许利刚, 尹爱田.新型农村合作医疗制度对医疗服务分流的影响机制研究[J].中国卫生事业管理, 2012 (3) :213-215.

新型农村牧区合作医疗 篇7

新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度的建立和实施,方便了农民看病就医,有效缓解农民看病难、看病贵的实际问题,得到广大参合农民的欢迎和认可,农民由被动参合变成主动参合。据3个县(市)调查,2010年新型农村合作医疗基金收入3393.33万元,其中:农民个人缴费每人30元,收入620.55万元,占18.28%;农村医疗救助资助收入51.12万元,占1.5%;财政资助收入2705.94元,占79.74%(其中中央财政资助每人60元收入1362.57万元,省级财政资助每人51元收入1141.86万元,地方财政资助每人9元收入201.51万元);利息收入15.69万元,占0.46%。

2010年度新型农村合作医疗基金支出3500.49万元,其中:统筹基金支出3281.04元,占93.74%;家庭账户基金支出219.45万元,占6.26%。

2010年全年共报销医药费240663人次,医药费用3500.49万元,其中,门诊医药费213516人次,共219.45万元;住院医药费27147人次,共3281.04万元。平均住院补偿比为45%,住院受益率为8.08%。

在住院总数27147人次中,补偿金额3281.71万元。其中,在县外就医人次数为3660人,总费用为3538.02万元,补偿金额为1251.18万元、补偿比为35%;在县级就医人次数为8961人、总费用为2435.52万元,补偿金额为1102.86万元,补偿比为45%;在乡级医院就医人次数为14526人,费用1339.86万元,补偿金额为920.67万元,补偿比为69%。

与上年同期相比,住院报销人次数增长128%,补偿金额增长161%,平均住院补偿比提高13%,住院受益率提高4.34%,真正提高了受益程度,扩大了受益面。县外住院补偿比提高了10%、县级住院补偿比提高了14%、乡级住院补偿比提高了9%。县内就医人数明显增加,补偿比例明显提高,尤其是在乡镇级医院就医人数大幅度上升,乡镇卫生院服务功能增强,补偿方案修改后趋于科学合理,扩大了受益面,有益于督促农民不断增强保健意识。

二、对新农合基金管理使用分析

从近几年对新农合基金的审计情况来看,新农合制度自推行以来各项制度逐步完善、管理逐步规范,参合率逐年提高,覆盖面不断扩大,提高了农民群众医疗服务的可得性和公平性,在一定程度上缓解了农民“因病致贫”、“因病返贫”的问题,提高了农民群众的健康水平。但是新农合基金管理使用上存在不合理因素,需要不断加以完善。

据3县(市)新型农村合作医疗调查,在农村乡镇患有双肾坏死需要长期进行透析的患者有50人,一般每患者每周至少需要透析2次,每周治疗费用至少需要900元,仅此一项每年至少需要4.5万元以上,如果再加上其他的药品支出,双肾坏死的患者维持生命每年最低支出在5万元以上,如果患者本人是家庭的主要劳动力,那就更是雪上加霜了。如有两个患有双肾坏死的患者,根本没有能力采用换肾的方法治疗,只能靠透析维持,其中一村民年过七十仅仅透析不到十次就放弃透析,患病不到两年死亡。另一位农民仅45岁,已经透析治疗两年,作为家庭的主要劳动力他带病坚持种地,他家有口粮田一晌,外包地3晌,每年的纯收入不到2万,按现在新型农村合作医疗制度报销的规定每年报销不超过1.5万元,民政大病救助1万元以下,个人需要2.5万元以上,根本就难以长期坚持透析。

目前,新农合医疗基金存在的主要不足因素:一是筹资水平低。新农合基金筹资主体是国家、省、市、县和个人共同投入,个人占少数,各级财政占多数,但是每人每年100多元的筹资水平,仍显得不足,解决农民头疼脑热还可以。虽然国家在逐年提高筹资幅度,但绝对额度还不高,造成农民实际保障水平偏低。二是平均较低的住院费用补助率,对于帮助农民抵御重大疾病风险的作用有限,再加上相当部分医疗服务项目和药品被列入新农合报销范围之外,难以保证农民得到优良的基本医疗服务。三是住院补偿受益面窄。对门诊和慢性病考虑较少,不利于疾病的早发现、早诊断、早治疗,也不利于新农合的持续发展。四是对特殊群体在制度设计上还不够完善。对农村五保对象、农村低保对象、困难优抚对象等低收入的特殊群体,在补偿比例上体现的不尽合理。五是在大病补偿上还存在不足。许多参合农民一旦患了大病,如双肾坏死、白血病、糖尿病等,因为无力支付数千甚至上万的医疗费用而得不到应有的医疗保障。

三、新农合医疗基金管理使用的建议