新型农村合作医疗基金报销情况说明

新型农村合作医疗基金报销情况说明（共8篇）

新型农村合作医疗基金报销情况说明 篇1

新型农村合作医疗基金不予报销费用的

诊疗服务项目

一、因为新型农村合作医疗，只是针对“因病”治疗所产生的费用进行报销。

1、综合医疗服务类

挂号费、专家门诊诊查费、体检费、救护车费、降温取暖费、陪护床费、会诊费、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、围产保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理费等。

2、医技诊疗类

（1）尸体解剖与防腐处理。

（2）性病、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

（3）自身免疫病的实验诊断-蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等以及单项收费在200元以上的检验项目。

（4）医疗鉴定及各种科研性临床验证诊疗项目。

（5）伽玛照相、单光子发射计算机断层显象（SPECT）、正电子发射计算机断层显象（PET）、电子束CT、照相与录象监测、外照射治疗（r-刀、x-刀）、准分子激光治疗等以及其它单次收费在300元以上的大型医疗设备检查项目。

（6）物价部门未定价的项目。（7）特需服务类。

3、临床诊疗及手术项目类

（1）皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾以外的组织移植。

（2）特殊治疗（射频、激光、微波、冷冻等），心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗等诊疗项目。

（3）口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目。（4）涉及产科、计划生育手术及并发症、后遗症的诊疗项目。（5）涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目。

（6）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术（如治疗雀斑、色素沉着、口吃、兔唇、白发、脱发、斑秃、隆鼻、隆乳、矫治斜视、单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、按摩美容、洁牙、镶牙，牙列不整矫治、色斑牙治疗）等，以及使用矫形、运动和康复治疗、健美器具的一切费用（如各种牵引带、拐杖、轮椅、皮（钢）背甲、腹带、钢头颈、肾托、颈托、护膝带、疝气带、提睾带、药枕、药垫、垫敷袋等费用）。

（7）减肥、增胖、增高项目。（8）特需服务类。

（9）未核定开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。

4、中医及民族医诊疗类

中药熏洗治疗、中药蒸汽浴、磁热疗法、子午流注开穴法、经络穴位测评、内科病推拿、小儿治疗类、小针刀治疗、烫熨治疗、医疗气功治疗、足底反射治疗、辩证施膳指导等中医综合治疗。

5、特殊医用材料类

（1）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料或没有明细名称的材料以及各种进口材料。（2）属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料类。（3）新型农村合作医疗不予报销费用的诊疗服务项目的医用材料。（4）各类器官或组织移植的器官源或组织源。

（5）起博器、人工关节、植（供）骨材料、生物模、泵等体内置换的人工器官、使用或置放的特殊医用材料。（6）血液及血液制品。

6、生活服务项目和服务设施类

（1）电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。（2）膳食费。

（3）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

7、其他

（1）物价部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用。（2）因他人造成伤害而引发的医疗费用。

（3）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用。

（4）工伤事故、职业病、成瘾治疗等相关医疗费用。（5）营养滋补品、调养品、就医交通费等费用。

新型农村合作医疗基金部分报销费用的医疗服务项目

住院床位费报销标准：一级医院10元/床日、二级及以上医院20元/床日，监护病房25元/床日。急诊观察床位费报销标准：8元/床日。

参保人员实际床位费低于报销标准的，按实报销；高于报销标准的，按标准报销，超出部分由个人自付。

新型农村合作医疗基金准予报销费用的诊疗服务项目

除新型农村合作医疗基金不予报销和部分报销以外的部分，新型农村合作医疗基金均准予报销。请各定点卫生院在报销结算时，对照以上报销范围，严格审核把关，参保人员发生的诊疗服务项目费用，属于新型农村合作医疗基金不予报销项目的，不得给予报销结算；属于新型农村合作医疗基金部分报销项目和准予报销项目的，及时办理报销结算。

鹤壁市卫生局 鹤壁市财政局关于印发《鹤壁市新型农村合作医疗统筹补偿方案》的通知

-------------更新日期：2008-08-24 点击： 682 各县区卫生局、财政局：

根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案》（豫卫发〔2008〕2号）精神，经市新农合技术指导小组研究，特制定《鹤壁市新型农村合作医疗统筹补偿方案》，现予印发。请各县区认真贯彻执行，如有特殊情况，要严格按照要求及程序报市新农合办研究，呈市卫生局、市财政局批准后，方可执行。

二??八年一月二十九日 鹤壁市新型农村合作医疗统筹补偿方案

规范和完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）统筹补偿方案是新农合制度建设的基础和核心。为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，依据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案》结合我市实际，现制定以下方案。

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。新增各级财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（四）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。

（五）保持政策的稳定性和连续性。原则上统筹补偿方案的调整应从新的开始执行，并确保在一个运行内参合农民公平享受新农合政策。

二、具体内容

（一）统筹补偿模式

实行大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院费用按比例补偿，家庭账户基金对参合家庭成员的门诊费用直接补偿。

（二）基金补偿范围

合作医疗基金只能用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不列入合作医疗补偿范围。原则上不允许利用合作医疗基金开展农民健康体检，鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检。

（三）住院补偿

1、住院乡级定点医疗机构100元为起付线，报销70%；县级定点医疗机构300元为起付线，报销55%；市级定点医疗机构500元为起付线，报销50%；市级以上的定点医疗机构800元为起付线，报销40%。封顶线为3万元。

2、儿科（14岁以下儿童含14岁）住院的，报销起付线在同级定点医疗机构规定的报销起付线基础上降低50%。

3、对参合农民在一年内第二次及其以后住院的，报销起付线在同级医疗机构报销比例的标准上减半。

4、参合农民在中医院、妇幼保健院住院时，报销起付线在同级医疗机构报销起付线的基础上降低100元。

5、参合农民在市传染病医院住院报销起付线300元。

6、实行保底补偿。参合农民在市级及以上医疗机构住院的实际补偿比例原则上不低于30%。

7、要从执政为民的观念出发，新农合制度在我市的全面实施，对于各级医疗机构而言，是一项政治任务，但也是一项成长自身的契机，所以我市各级医疗机构要尽可能使新农合的各项政策便民、惠民，要贯彻全市乡级医疗机构统一报销待遇的规定，尽可能在全市范围取消限制农民就医的不合理规定，充分尊重农民选择就医的权利。要在我市乡镇卫生院实行“一卡通”，乡镇卫生院在市域范围内所接诊的参合农民住院的，各县区新农合办公室应按在辖区的乡镇卫生院住院的同等情况实行报销。

8、推行单病种限价管理。结合本地实际，在科学测算的基础上，选取部分诊断较明确，个体差异较小，治疗方法及医疗费用相对确定的常见病、多发病实行单病种限价管理。并在审核补偿时不再要求出具“一日清单”等收费明细单据，只需根据病种价格，凭出院结算发票直接按补偿方案进行补偿。

9、为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿，对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，在对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新农合规定给予补偿。上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

10、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，本次在所住医疗机构门（急）诊检查和治疗费用可纳入住院费用进行补偿。

（四）推行特殊病种大额门诊医疗费用补偿

为解决部分参合农民患特殊病种大额门诊医疗费用负担过重问题，慢性病将纳入大病统筹基金支付范围，其方案附后。

（五）提高基金使用率

当年筹集的合作医疗统筹基金结余（含历年累计结余的统筹基金）一般应不超过15%。当年统筹基金结余较多，县区农合办应结合当地实际，酌情组织开展二次补偿，以提高基金使用率。在开展二次补偿时，应对当年得到大病统筹补偿的农民普遍进行再次补偿。同时，要做好二次补偿的组织、宣传、公示等工作，确保参合农民能够公平、公正的得到补偿。

（六）完善转诊和结算办法

1、按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。农民在本辖区乡级定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿实行定点医疗机构直接补偿的方式。原则上取消市区内转诊，逐步推行市级定点医疗机构对参合农民实行住院直接补偿。

2、简化市外就医、转诊手续和医疗费用补偿程序。参合农民确需外转的，由市级定点医疗机构开具转诊证明，报县区农合办批准并开具转诊介绍信后，即可外转至指定的医疗机构。病情紧急无法办理转诊手续的，可先转院治疗，但要及时与县区合作医疗办公室联系补办有关手续。

3、积极探索保证农民工公平享受合作医疗政策的有效措施。

（七）加强定点医疗机构监管

完善定点医疗机构管理办法，强化定点医院领导在新农合诊疗服务中的监管职能，并设立专门的监督管理机构和人员，经常深入科室指导医务人员正确合理地实施新农合诊疗服务，加强对定点医护人员的教育，提高他们对健全新农合运行制度重要性的认识，学习和掌握新农合制度的基本内容、相关要求和操作方式，自觉按规定为参合农民实施诊疗。要按照“新农合定点医院医疗服务质量考核办法”，重点从组织管理、抗生素的使用、大型仪器的检查、合理科学的用药、平均住院日、平均住院费用、床位值，使用自费药品、自费诊疗项目、诊疗价格等方面严格对定点机构的监管。坚决避免套取新农合资金，减少不必要的支出。建立定点医疗机构服务、收费、补偿和医疗服务质量定期督查、评议及通报制度，规范定点医疗机构服务行为，提高服务质量，对违规纪行为按有关规定严肃查处，确保参合农民享受质优、价廉的医疗服务。

附件：鹤壁市新型农村合作医疗门诊慢性病管理暂行办法 附件：

鹤壁市新型农村合作医疗门诊慢性病管理暂行办法

第一条 为了妥善解决部分慢性病患者门诊医疗费负担过重问题，根据《河南省卫生厅 河南省财政厅 河南省中医管理局关于印发<河南省新型农村合作医疗统筹补偿办法>的通知》（豫卫发[2008]2号），结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条 参合人员符合下列病种和指征就医所发生的门诊医疗费用列入合作医疗统筹基金支付范围。

1、恶性肿瘤（放、化疗）

条件：经病理诊断或其他辅助检查确诊为恶性肿瘤。可以纳入统筹基金支付范围的项目：放射治疗、化学药物治疗；放、化疗期间必需的检查；放、化疗期间必需的支持疗法。

2、慢性肾功能不全（失代偿期以上）

条件：有明显肾功能不全症状；血尿素氮>9mmol/L,血肌酐>180umol/L。可以纳入统筹基金支付范围的项目：必需的药物治疗;必需的检查;血液透析、腹膜透析；重症尿毒症并发症的治疗，如高血压、贫血、骨病、低蛋白血症等。

3、异体器官移植术后

条件：肾脏、骨、骨髓、血管、心脏瓣膜异体移植术后需长期抗排斥反映反应治疗者。可以纳入统筹基金支付范围的项目：抗排斥反应的药物治疗；抗排斥反应治疗期间必需的检查；并发症的治疗。

4、急性脑血管疾病后遗症

条件：有急性脑血管疾病病史并经CT等辅助检查证实；一侧（或双侧）肢体运动功能障碍或有语言功能障碍。可以纳入统筹基金支付范围的项目：药物治疗；治疗期间必需的检查。

5、糖尿病

条件：有糖尿病症状并经实验室检查证实；有糖尿病并发症状，如心、眼、肾、神经损害症状等。可以纳入统筹基金支付范围的项目：糖尿病的药物治疗；并发症的治疗；必需的检查。

6、肝硬化

条件：有肝功能损害表现；实验室检查肝功能异常，B超检查证实有肝硬化。可以纳入统筹基金支付范围的项目：药物治疗；并发症的治疗；必需的检查。

7、结核病

条件：经明确的X线及其他辅助检查证实。可以纳入统筹基金支付范围的项目：药物治疗；必需的检查。

8、精神分裂症

条件：有明显精神分裂症症状；经精神病医院专科主治医师以上确诊。可以纳入统筹基金支付范围的项目：有关药物治疗。

9、慢性心功能不全

条件：有心衰典型症状；心电图及其他辅助检查证实有心功能不全表现。可以纳入统筹基金支付范围的项目：术后心功能不全的药物治疗；必需的检查。

第三条 建立慢性病的登记、审批制度。参合人员患有本办法第二条所列疾病之一的，携带下列材料到县区新农合管理办公室办理登记手续，填写《慢性病门诊治疗申请登记表》

1、本人身份证、合作医疗证、1寸近期免冠彩色照片2张；

2、近两年内在二级以上(含二级)医院住院及门诊治疗的相关资料；

3、二级以上(含二级)医院出具的诊断证明书及相关的辅助检查报告单。

第四条 本办法第二条所列的慢性病由县区新农合管理办公室组织专家鉴定小组进行鉴定。鉴定工作每年1—2次，肿瘤患者随时给予鉴定。异地居住和外出打工人员患慢性病，凭二级以上(含二级)医院出具的诊断证明和相关检查报告单及近两年个人病史资料，报县区新农合管理办公室认定。确认的慢性病给予办理慢性病就诊卡。

第五条 参合人员可选1—2家定点医疗机构进行慢性病诊治，慢性病患者就诊时应携带本人有效身份证明、合作医疗证、慢性病就诊卡。接诊医师要依据认定的病种合理用药和治疗，门诊慢性病用药使用专用处方，处方一式两份。一次药量不得超过30天，并不得滥用辅助药物。

第六条 参合人员在进行认定的病种和治疗项目诊治期间，发生其他疾病，不在本报销范围。

第七条 参合人员发生的纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，不设起付标准，按合理医疗总费用的20%报销，每季度报销一次。

第八条 参合患者享受慢性病门诊管理的有效期限为二年（第二年不参加新农合者除外），有效期满后需重新鉴定，逾期未重新鉴定的不在纳入慢性病门诊管理。

第九条 不在慢性病定点医疗机构进行认定病种的诊治，所发生的门诊费用新农合统筹基金不予支付。

参合人员进行认定病种的诊治，在经批准的诊治期内一般不得更换定点医疗机构，期满重新办理时可提出更换意见。

第十条 鹤壁市新型农村合作医疗办公室可根据各县区统筹基金的使用情况及疾病谱的变化，适时调整门诊慢性病病种范围。各县区新农合管理机构应本着以人为本的原则，对一些确需支付门诊费用的病种可申报市新农合，经市新农合办批准列入慢性病报销范围。

第十一条 本暂行办法由鹤壁市新型农村合作医疗办公室负责解释。

第十二条 本暂行办法自2008年1月1日起施行。

二○○四年六月二十五日

河南省新型农村合作医疗风险基金

管理暂行办法

第一条 为进一步加强我省新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金管理，防范和规避合作医疗基金超支风险，维护参加新农合农民（以下简称“参合农民”）的合法权益，促进我省新农合试点工作的健康运转，根据财政部卫生部《关于建立新型农村合作医疗风险基金的意见》（财社[2004]96号）和《河南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》（豫财社[2004]78号），结合我省实际，制定本办法。第二条 本办法适用于经省政府批准开展新农合试点工作的县（市）。

第三条 新农合医疗风险基金（以下简称“医疗风险基金”）管理原则是：总量控制、分年提取、集中管理、分县核算、专户存储、专款专用。省财政厅设立“医疗风险基金财政专户”（以下简称“省财政专户”）。

第四条 医疗风险基金总量控制在筹集新农合基金总额的10％。第一年按照筹集资金的4％提取，第二年、第三年按照筹集资金的3％提取。以后，因筹资总额变动和动用基金引起医疗风险基金达不到筹集新农合基金总额的10％时，各试点县要及时予以补提。

第五条 每年在农民缴费、各级财政补助资金到位后，合作医疗经办机构按照筹资总额、规定比例，提出医疗风险基金的提取方案，报试点县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“合管会”）审批。

第六条 试点县财政部门根据合管会批准的医疗风险基金提取方案，在新农合基金中列支和办理相关手续后，将提取的医疗风险基金直接汇缴省财政专户。同时，试点县财政、卫生部门要将汇缴情况报送省辖市财政、卫生部门。

第七条 各试点县（市）上缴的医疗风险基金所有权、使用权不变，省财政按试点县（市）设立医疗风险基金明细账，分别核算，统一管理，不在试点县（市）之间进行调剂和再分配。

第八条 试点县（市）因不可抗力或突发公共卫生事件（疫情、重大事故），造成年内大病住院人数和医疗费用急剧增加，导致新农合基金支付严重困难时，可申请使用医疗合风险基金。

第九条 试点县（市）需申请使用医疗风险基金时，由试点县（市）合作医疗经办机构提出申请，报经合管会同意后，以试点县政府的名义报告所在省辖市财政局、卫生局；所在省辖市财政局、卫生局审核同意后，报送省财政厅、省卫生厅。省财政厅、省卫生厅审批后，直接由省财政专户将核定的医疗风险基金拨付到提出申请的试点县（市），并将拨付情况通报所在省辖市财政、卫生部门。

第十条 试点县（市）每次申请医疗风险基金使用额度一般不得超过试点县（市）风险基金总额的50％，内累计申请额度不得突破试点县（市）医疗风险基金总额度。第十一条 新农合基金正常超支主要通过适时调整起付线、封顶线，调整基本用药目录，重新审定保障病种和报销比例等办法来解决。也可通过完善制度，加强支出管理，堵塞漏洞等措施解决，一般不得动用新农合风险基金。

第十二条 各试点县必须按照规定提取、汇缴医疗风险基金；省辖市财政、卫生部门做好提取、汇缴的监督工作。

第十三条 新农合风险基金的使用，仅限于符合试点县新农合医疗保障政策，在保障范围、保障内容和保障比例之内的参合农民的医疗费用。

第十四条 试点县动用医疗风险基金后，下一要按照医疗风险基金动用额度和提取规定及时足额补充。对动用额度超出医疗风险基金总额50％以上的，可分二年提取补充。

第十五条 医疗风险基金是一种专项应急储备资金，用于弥补新农合基金非正常超支，不得以任何理由截留、挪用、抵押、担保、投资或转借，不得平衡财政预算。第十六条 对采取非法手段弄虚作假，以各种名义和借口骗取或套取医疗风险基金；滞留、截留、挪用、抽逃、贪污医疗风险基金等违规、违纪或违法行为的单位和个人，提请有关部门，依照国家有关法规严肃处理。触犯刑律的，依法追究刑事责任。第十七条 各试点县（市）财政、卫生部门可根据本地区实际情况制定实施细则或补充意见，报省、市财政和卫生部门备案。第十八条 本办法由省财政厅、省卫生厅解释。第十九条 本办法自印发之日起施行。

新型农村合作医疗基金报销情况说明 篇2

1 资料与方法

1.1 资料来源与方法:

通过问卷调查云梦县卫生局及合管办相关负责人, 并收集2003-2007年云梦县新农合实施办法及相关文件。

1.2 调查内容:

主要包括筹资主体、各主体的筹资标准及筹资比例、基金分配标准及基金的使用率。

2 结 果

2.1 筹资标准

为使更多农村居民得到基本医疗保障, 按照中央统一部署, 财政部会同有关部门加快了新型农村合作医疗制度建设进度, 2008年在全国农村地区推行新型农村合作医疗。同时, 中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元。在这一政策方针下, 湖北省各级财政也积极调整支出结构, 加大对“新农合”的投入力度, 努力调整支出结构, 提高农村合作医疗制度覆盖率, 保证患者最大程度受益。

表1显示, 2003年起动合作医疗以来, 人均筹资总额由35元增加到2007年的50元 (全国平均已超过60元) , 中央和省级财政均增加了筹资金额, 两年内提高了10元, 但云梦县在2007年将个人的15元筹资标准降到10元, 出现筹资降低的现象。

2.2 筹资主体及筹资比例

中央、湖北省、孝感市、云梦县各级财政和农民个人是合作医疗基金的筹资主体。2003～2007年筹资总量、中央、省地方政府的投资都是逐年上升, 2003～2007年云梦县合作医疗通过各种渠道共筹集合作医疗资金5676.36万元。其中, 中央筹资比例最大, 占35%, 个人财政筹资比例次之, 占32%, 省财政筹资占21%, 市 (县) 财政筹资占12%。

筹资总量逐年上升一方面是由于参合人员增多, 其次是各级筹资主体筹资标准提高。

2.3 基金的分配情况

基金分配主要包括住院、门诊、体检、风险等4个部分, 其中风险储备基金主要用于参加合作医疗的农民大病补偿已超过封顶线以上但仍然会造成因病致贫、因病返贫的救助, 以及用于合作医疗基金的财务透支和传染性疾病大流行等意外情况的应急, 即包含了合作医疗风险储备金和合作医疗大病补助金两个部分。云梦县2005年以前大病救助基金源于风险基金, 2006年大病救助基金由住院基金中列支。各部分分配标准如表2所示。

随着筹资水平的提高, 住院基金的分配比例逐年增加, 由最初的57%提高到2007年的80%, 而门诊补偿降低, 2007年为12%, 体检和风险基金都维持在一个稳定的水平。

2.4 基金使用率

2003～2006年家庭门诊账户基金累计分配总额为931.02万元, 累计支出总额为885.48万元, 家庭帐户使用率为95.11%, 略有结余。2003-2004年家庭门诊账户沉淀较多, 2005年使用情况较好, 仅结余5.39%, 2006年家庭门诊帐户出现超支情况, 超支额达127.57万元, 超支率为63.15%。统筹基金 (包括住院基金、体检基金、风险基金) 理论分配总额累计为3804.52万元, 此部分支出累计为3029.98万元, 统筹基金使用率为79.64%。其中, 2003～2004年住院基金使用超支, 2004年体检基金超支4.73%, 主要原因是支付了2003年的体检费用。

*2005年设立体检基金

3 讨论与建议

3.1 主要存在的问题

3.1.1 筹资方案不合理

据估算, 一般认为农民人均缴费额应为上一年度当地农村居民人均纯收入的1%, 2006年云梦县农民年人均纯收入已达3955元 (湖北省统计局) 。按照这一估计, 云梦县2007年人均缴费标准应该接近40元, 但云梦县2007年个人缴费由人均15元降低到10元, 这在一定程度上降低了合作医疗基金的筹资规模和抵抗大病经济风险的作用, 相对而言提高了基金征缴的人均成本。因此, 随着参合农民人均纯收入水平的增长并结合医药费用的增长的情况, 应适当增加农民的缴费标准[3]。

3.1.2 基金使用情况缺乏科学测算

研究表明, 合作医疗基金的使用率在85%～90%之间是一个较安全的范围。按照这一标准, 云梦县2003～2007年新农合基金使用率偏低且不稳定。笔者认为主要原因是对基金使用缺乏科学预测, 如何建立一个科学合理的预测方法, 控制基金的使用率, 应该引起重视。

3.2 建议

3.2.1 建立新型农村合作医疗调节基金制度

在国有企业的积累中, 农民通过多年的工农产品价格“剪刀差”为国有企业的发展壮大起到过不可或缺的作用。因此, 国有企业现有的积累中亦有农民的贡献, 其利润或分红收入用于社会保障时不应把农民排除在外, 要平等对待城乡居民, 否则会造成新的不公平。借鉴国有企业收益中的一部分充实到社会保障基金的规模的做法。拿出一定额度的资金量, 成立专门的新型农村合作医疗调节基金。这一调节基金由财政职能部门管理, 专门用于对贫困地区或者对新农合补助确实存在困难的县、市, 以确保贫困地区的新型农村合作医疗财政补助资金的及时到位[1]。

3.2.2 建立稳定的长效筹资机制

新型农村合作医疗持续发展的首要条件就是要建立稳定的长效筹资机制。在试点县的现场调查中发现, 老百姓对合作医疗是抱欢迎态度的, 认为政策是很好的, 但就担心政府不能坚持下去。此外由于有的地方宣传不到位, 农民对合作医疗的报销等有很多不理解的地方, 出现有的地方参合率下降, 这应当引起足够的重视。除保证各级政府财政支持的力度和水平外, 如何加强对农民的宣传力度, 提高农民的思想认识, 消除他们的疑虑是当前需要研究和解决的一个重要问题, 对提高农民参合率, 减少政府筹资成本, 建立长效筹资机制, 促进合作医疗健康可持续发展意义深远[4]。

3.2.3 建立农民筹资动态增长机制

为贯彻农民自愿参加的原则, 每年需要花费大量的人力和物力去动员农民和征缴参合费用, 管理成本较高。全国各地正在积极探索便于农民缴费的各种形式。同时, 需要考虑建立一个稳定可靠的、合理增长的和有立法保障的筹资机制, 如按地方经济增长率、物价消费指数和农民人均收入, 不断地提高政府和农民个人的筹资水平[5]。根据农村居民家庭人均收入增长以及农村医药费用增长等情况, 建立以农村居民家庭人均收人为基数的动态筹资增长机制。在需求测算的基础上, 合理划分各方的筹资增长责任, 基本保持现有的筹资结构, 坚持财政补助为主的筹资模式, 各级财政补助的比重应占人均筹资额的70%左右。在条件成熟时, 应适当提高农民的缴费水平。如可以提出新农合人均筹资水平在某段时期内应达到农村居民家庭人均收入百分之几的目标[6]。

3.2.4 加强管理, 不断完善监管机制

由于社会保障事务是一项涉及面极广的社会公共事务, 属于政府职能的范畴, 因此, 其管理主体只能是政府。建立一整套农村合作医疗制度可以依托的组织机构, 以及科学、高效的管理和监督机制, 是新型农村合作医疗得以持续发展的关键。当前来讲, 新农合管理主要包括行政管理、业务管理和基金管理三个方面[7]。在强调提高统筹基金使用率的同时, 必须强调基金的使用效益, 防止高基金使用率下出现低补偿比的情况。为此, 应切实加强对医疗费用的监管, 确保筹资增长真正提高参合农民医疗保障水平。筹资监管解决的是由谁去具体监管、如何监管基金的问题。一是要进行监管机构重构, 强化监管职能。管、办一定要分离, 可成立由卫生、财政、农业、民政等部门组成的专门的农村合作医疗管理、经办机构, 并由上述相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会作为监督机构, 监督基金使用和管理情况;二是要通过立法明确规定监管内容、范围、方式、责任等;三是要建立健全多层次的监管体系。监管体系应该由内部审计监督、外部审计监督、社会监督等构成, 特别应该畅通参保人监督渠道, 保证参合农民的监督权[8]。

参考文献

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新型农村合作医疗基金管理的实践 篇3

【关键词】新型农村合作医疗 基金 管理 实践

新型农村合作医疗制度是国家为了缓解当前农民“因病致贫、因病返贫”现象的发生，提高农民健康水平的需要而建立的，以解决大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。同时随着新型农村合作医疗的全面覆盖和筹资水平的提高，新农合基金规模越来越大。新型农村合作医疗基金是农民扶危济困的“保命钱”。管好、用好合作医疗基金是保障合作医疗发展与巩固的关键。但是，经过实地调查，在所见到的乡镇合作医疗章程中，各市、县都已将基金的管理作为一个重要的问题进行考虑，但并没有统一的财务管理制度，这对农村合作医疗的基金管理十分不利。本文就我国新型农村合作医疗基金财务制度制定与管理中所遇到的一些问题作初步讨论，以期对加强我国新型农村合作医疗基金管理有所帮助。

一、我国新型农村合作医疗制度的特点、基金管理方式

1、我国新型农村合作医疗制度的特点

新型农村合作医疗制度是直接关系广大农民切身利益的大事，是建设国家基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务的重要内容，它是确立合作医疗财务管理基本原则的基点。现阶段，新型农村合作医疗制度是农民的基本医疗保障制度，它在政府组织、引导支持下，坚持政府投入、集体扶持、农民自愿参加，按照规定的标准缴纳合作医疗基金的形式筹集资金，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。该制度的建立，对促进农村经济发展和社会稳定，确保农民群众获得基本医疗卫生保健服务，构建和谐社会起到了一定作用。

2、我国农村合作医疗基金管理的方式

在现阶段，我国新型农村合作医疗基金管理方式主要有两种，一种方式认为合作医疗基金是通过多方筹资建立起来的，特别是乡镇这一级征收工作量非常大，为调动乡镇一级在基金征收上的积极性，分割部分基金专门由乡镇负责结报是必要的，由此将基金管理体制确定为县乡两级管理。一种方式认为，基金管理实行“县级统筹、统一管理、集中核算”的办法。基金原则上以县（区）为统筹单位，县（区）基金管理组织负责对基金进行统一管理，并设立专门的新型农村合作医疗经办机构具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作，乡镇一级可建立经办机构的派出机构或代办结报机构，以方便农民结报。这种管理体制降低了基金运行的风险，但由于管理权限的集中，可能会影响乡镇干部在基金征收上的积极性。作为独立基金在收支上应该是以第二种方式进行统一管理，这样基金收入与支出上都比较安全，但实施第二种方式管理的前提条件必须是要有比较健全的内部控制度。而新型农村合作医疗基金建立的时间不长，在目前制度还不够健全、管理水平比较低和人员素质较差的情况下，很难保证基金运行的安全，从风险防范的角度来考虑，应该按联合采用两种管理方式比较好。

二、我国新型农村合作医疗基金管理存在的不足

基金管理不规范。绝大部分地区已经意识到了基金管理的重要性，有明确的财务管理的规定，但没有相应配套的会计核算方法。

1、职责不清，审核不严

新型农村合作医疗基金管理机构，特别是新农合管理中心一般为新组建的单位，人员索质不整齐，加上培训不到位，往往缺乏对定点医疗机构的监管；个别人员不能严格按照政策，执行统一的审核标准，造成了新型农村合作医疗基金的不正常支出。

2、基金的使用和管理未实行安全运行

当前存在着上门收缴、协议委托、滚动收缴、定时定点主动缴纳、村民代表大会一事一议集中收缴等多种基金收缴方式。伴随着新农合制度的不断完善，多样的收缴方式带来了管理上的困难。同时部分地区存在基金的截留、挤占、挪用问题。个别地区违规将新农合运行中产生的业务费用、人员工资、工作经费等项目列入新农合基金支出账户。

3、监管力度不够

从目前情况看，我国大部分地区的基金收入直接结缴财政社保专户，但仍然有部分地区则是将基金收入中的参保人交费收入与集体扶持收入先计入收入过渡户，然后再从收入过渡户转存至财政社保专户。这种做法在部分基金收入直接缴存社保专户确有困难的情况下无可厚非，但对于直接缴存没有障碍的地区，则增加了不必要的管理环节，其结果是既增加了基金管理的风险，又使基金收入的到账时间因此而推迟。

4、财务制度不健全

绝大部分地区已经意识到了基金管理的重要性，有明确的财务管理的规定，但没有相应配套的会计核算方法。有一些县市在制定补偿方案时，不能考虑自身实际与可能，未能严格进行基金使用的测算，盲目攀比外地新农合县市的补偿方案， 为新农合基金风险埋下隐患。

三、加强农村合作医疗基金管理的措施

1、建立严谨的基金审核管理制度

要制定严密的操作规范和严格的规章制度，使违规行为无可乘之机，要针对个别医护人员与参合农民共同套取合作医疗基金的行为，制定相关奖惩制度，严肃处理违纪违规行为。要严格落实、执行好基金财务管理和政务公开制度，切实做到钱账分离、封闭运行、保证安全、公开透明、公平公正、合理使用。省、市、县财政，监察，审计等有关部门要切实加合作医疗基金的监督力度，建立健全合作医疗基金监督制度， 形成有效的监管机制，严禁以任何理由挤占、截留、挪用合作医疗基金。

2、规范基金的分配与使用

规范各级定点医疗机构的住院登记、住院病历、收费票据、转诊审批、用药诊疗等手续，重点对合作医疗报销操作规程、医疗质量、合理用药、合理诊疗、一次性医疗用品使用等进行监督检查。同时，可采取定期、不定期检查的方式巡查医疗机构的科室、病房，核查病历、处方等资料；采用入户调查，了解医疗机构对合作医疗政策的执行、资金补偿、服务合同的履行和合作医疗财务等情况，发现问题及时处理，对违纪违规行为严肃处理，以有效防止过度医疗现象的发生。

3、加强安全控制与监管

现行的农村合作医疗应借鉴商业保险的运作方式，根据当地实际的筹资水平、生活习俗以及历年的实际资料，尽量做到精确测算，合理确定住院支出和门诊指定病种的补偿范围与补偿水平，力求基金的自我平衡或尽可能地缩小结余，以保障参保农民的合法权益，避免一些不必要的意见。经办机构应与委托结报的机构之间明确双方的权利与义务。对业务处理的原始档案管理，应严格遵照《会计档案管理办法》的有关规定，落实新型农村合作医疗会计档案的管理工作。新型农村合作医疗还应建立财务信息的公示制度，广泛地接受社会监督，目前有些地区因地制宜所采取的灵活多样的公示方式值得借鉴。

4、会计原则和记账方法要统一

进入2009年，我国新型农村合作医疗基本上都制定了财务制度，适用于各省范围，但相互之间在核算与管理上还在较大的不同，很多核算口径也不一致，不利于相互间的比较。为此要强化会计原则和记账方法要统一。从发展趋势来看，收付计账法将可能会被逐渐取消。因此，为了适应发展的需要，也是为了与新会计制度接轨，统一的财务管理办法与会计制度， 建议采用借贷计账法，从借贷两方面反映基金运动的规律。同时，由于对台作医疗基金管理属于基金会计的范畴，建议会计原则仍收付实现制为计账原则。

总之，随着合作医疗的发展，出现问题的可能性也会越来越多，加强基金管理的重要性也越来越突出。我们应针对不断出现的新问题，寻求新路子，切切实实使农民患者受益，为“三农”问题的解决尽一份力。

【参考文献】

[1] 林义：社会保险制度分析引论[M]．西南财经大学出版社，1997．

[2] 毛寿龙、李梅：有限政府经济分析[M]．上海三联书店，2000．

武义县新型农村合作医疗报销 篇4

县外定点医院、县外非定点医院的报销款分别按上述标准的90%、80%计算。

七、新型农村合作医疗哪些住院费用需自理？

1、一次性生活用品、空调费、煎药费、救护车费、会诊费、陪客费、伙食费等需自理；

2、药品参照《浙江省基本医疗保险药品目录》，“甲类药品”全报销，“乙类药品”自负10%，“丙类药品”全自负；血液制品及蛋白类制品自负40%；

3、特殊检查及治疗如CT、磁共振、彩超、血液透析、直线加速器等自负20%；单价50元以上的进口材料、单价1500元以上的国产材料，自负20%。

八、哪些不属新型农村合作医疗（城镇居民医疗保险）报销范围？

1、违法犯罪、各类纠纷、吸毒、自杀自残、酗酒、打架斗殴等行为造成伤、病的医药费；

2、家庭病床、镶牙、整形美容、矫形手术和器具、属于计划生育相关的手术和治疗、产妇分娩及孕育过程中所致的并发症、不孕不育症、用血互助金、医疗事故以及出国或在港、澳、台地区期间发生的医药费；

3、交通事故(指机动车)、工伤事故造成伤害所支付的住院医药费。

转县外医院住院，实行病人自主选择，不需办理转院手续。

十、如何办理住院报销手续？报销需提供哪些材料？

在已实施信息化结报的县内医院住院的，凭本人合作医疗卡、身份证（户口簿），出院时即可在医院当场结报；在县外医院或县内未实施信息化结报的医院住院的，统一到县合医办办理。

报销需提供的材料：住院发票原件、费用汇总清单、出院记录、门诊病历、合作医疗卡、病人身份证或户口簿和代办人身份证、统一到县合医办办理。

从2011年1月1日开始，新型农村合作医疗筹资标准从每人每年180元提高到320元，其中政府补助从每人每年120元提高到240元，个人缴费从每人每年60元提高到80元。县内各社区卫生服务中心(包括第二人民医院)住院报销起付线为400元，本县县级医院起付线600元，县外定点医院起付线1000元，县外非定点医院起付线1200元。起付线以上可报销部分，县内各社区卫生服务中心(包括第二人民医院)报销65%，县内县级医院报销60%，县外定点医院、非定点医院分别按县内县级医院标准的75%、65%计算。住院报销最高限额从原来的6万元提高到7万元。同时，对特殊病门诊和普通门诊报销也作了相应调整。参合个人缴费时间截止到12月20日，逾期不再办理。

三、如何办理住院报销手续?报销需提供哪些材料?

答:在已实施信息化结报的医院住院的，凭本人合作医疗卡、身份证(户口簿)，出院时当场结报;在未实施信息化结报的医院住院的，统一到县合医办办理。

到县合医办报销需提供的材料:住院发票原件、费用汇总清单、出院记录、门诊病历、合作医疗卡、病人身份证或户口簿和代办人身份证。经核查后可报销的外伤病人，还需提供由村(居)委会开具的《外伤情况说明》。

县新型农村合作医疗办公室87674111 武义县明招国际大厦5-6楼办公.武义县新型农村合作医疗医药费结算审批表》

1、先填写好上面二行基本情况。

2、医药费总额为医院发票总金额。

3、自理费用，包括限报项目和《武义县新型农村合作医疗报销范围暂行规定》不能报销的费用，由医疗单位派人负责审核。

4、特检、特治自负金额，原则上有《限报药品及诊疗项目审批表》，经审批同意的，按规定扣除自负部分，进口的药品或材料，按国产普及型标准支付规定费用，其差价由个人自负，对无国产普及型可比价格的按国产同类产品的价格先自负20%。由医疗单位审核。

5、各级合医办审核后签上意见，报合医办主任审批。

6、备注栏、领款人签名。

十、合医办工作人员填报《武义县新型农村合作医疗报销情况登记表》各合医办分别于每月11日和26日（节假日、法定休假日推迟到下周上班第一天）上午11点钟前先电话告知县合医办、报表每月28日报县合医办一份。

一、报销人领取《武义县新型农村合作医疗报销审批单》，并如实填写好报销人基本情况。

二、报销人主动提供《合作医疗证》、《身份证或户口簿》、门诊病历、出院录、医院发票原件、费用清单、县外医院提供转院（或外出人员住院审批）证明、自费或限报药品和诊疗项目审批表、转院审批表。

三、出院方代表审核，提出本次核算可报销医药费总额。

四、县或乡镇街道合医办审核无误后，开具《武义县新型农村合作医疗医药费结算审批表》，并在《合作医疗证》的报销记录栏予以登记。

新型农村合作医疗基金报销情况说明 篇5

新农合基金管理使用方案

为进一步规范我院新农合基金管理，提升服务质量，保障新农合基金使用效益，根据县卫计局《关于印发<全县开展新农合基金管理使用专项整治工作方案>的通知》（监卫计发〔2015〕54号）文件精神，结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想

以党的十八大、十八届三中、四中全会和省委十届四次、五次全会精神为指导，结合深化医药卫生体制改革和县委、县政府关于加强政府部门履职尽责等工作要求，强化经办机构监管、严肃查处违规违法行为、建立健全新农合基金管理使用制度，进一步增强服务意识，提高管理水平，促进新农合各项制度健康持续发展。

二、主要任务

（一）开展住院补偿违规行为专项整治行动

1、查处以不当方式招揽病人行为 ①严格执行医疗机构“义诊”备案制度。②建立医疗机构“让利”报告制度。

③严禁医疗机构向各类机构和人员支付“住院病人”介绍费。

④严禁医疗机构外包科室。

2、查处医疗机构门诊转住院、挂床住院行为 ①医院建立入院评估制度，结合医院实际，制定常见疾病入院指征。

②落实住院病人管理制度。③落实病历书写制度。

3、查处违规收费行为

①严格执行向患者提供“一日清单”制度。②严格执行住院患者自费项目知情认可签字制度。③迅速按物价政策和新农合政策清理和对应收费项目和标准。

4、查处过度医疗行为 ①推进院内质控管理。

②严格执行抗生素临床用药指导原则，降低药品收入比例。

③严禁给医务人员下达创收任务指标。④严肃查处医务人员收受药品回扣行为。

5、查处支付方式改革执行不力行为

①严查单病种定额付费管理过程中不按规定纳入或退出单病种管理行为。

②严查内部控费措施不力，导致总额预付及例均费用超标。

6、严查以各种方式套取新农合基金行为

①严查农民“被住院”、无病当有治、信息造假、虚增住院天数、假用药、假手术等行为。

②严查医务人员变通病种或药品违规补偿、将目录外用药纳入补偿等行为。

③严查借卡看病、冒名顶替行为。

④严查搭车开药、搭车检查、搭车治疗、小病大治等过度医疗行为。

⑤严查重复收费或收费不服务（空计费）行为。⑥严查利用虚假票据和病历资料套取新农合资金、诱骗农民“合谋”新农合资金等行为。

（二）开展新农合服务管理提升行动

1、大力推进新农合住院患者先诊疗后付费服务行为。

2、坚持公开、透明、公平、公正，严格执行新农合基金预决算和额度分配等重大事项集体决策、审查备案和向社会公开制度。

3、加强新农合服务建设，做到布局合理，环境整洁，设备齐全，并提供新农合报销政策宣传折页。工作人员业务娴熟、服务热情、按时到岗。

4、经办机构应设置并向社会公示咨询投诉电话，政策咨询人员相对固定，应熟悉政策，解答问题耐心细致，对投诉事项应如实记录并及时交办处理。

5、精简办事流程，公开新农合办事须知和流程。

三、时间安排

（一）制定方案（2015年8月）

按照省卫生计生委制定专项整治行动方案要求，县卫生计生局制定本次专项整治行动方案进行安排部署，结合本单位工作实际，制定切实可行的工作方案，迅速召开动员会议，细化分解工作任务，强化落实管理责任，在完成规定任务的同时，对突出问题制定落实有针对性的整改方案，开展集中宣传活动，大力宣传《社会保险法》、新农合报销规定、工作流程、管理规范和专项整治行动内容等，将此次新农合基金管理使用专项整治行动推向深入。

（二）自查自纠（2015年8月-9月）

对照活动内容，深入查找新农合管理和服务中存在的问题，不仅要着重查找普遍存在和群众反映强烈的突出问题，还要积极查找逐渐滋生的新问题，不仅要查找并纠正存在的问题，还要深入剖析问题存在的根源，确保从不断完善的制度上堵塞和遏制问题的再次发生。要做到有案必查，违法必究，形成高压严打态势，确保专项整治行动取得实效，同时对查找出的问题分门别类，建立整改台账，实行销号式管理，确保所有问题整改到位。

（三）督导检查（2015年9-10月）

医院组织专业力量，对新农合基金管理使用专项整治情况进行督导检查，及时发现和纠正工作中存在的不足，并严肃处理顶风违规行为。

四、保障措施

（一）加强组织领导

医院要统一思想、提高认识，将此次新农合基金管理使用专项整治行动作为首要工作来抓，要迅速成立由一把手牵头的工作专班，明确时间节点，落实主体责任，细化工作分工，确保专项整治行动扎实有序推进。同时，全面对外公示投诉举报电话，积极搜集群众反映的案件线索，做到“件件有回音、事事办满意”。

（二）强化追责问责

此次专项整治行动将结合卫生计生系统履职尽责督促检查工作开展，严格落实追责问责机制，对专项整治中发现的违规行为，发现一起，处理一起，绝不走过场。对违规套取新农合基金行为，坚决全额追回并上缴基金专户；对专项整治行动中发现情节严重、涉嫌违纪违法的，坚决移送纪检部门或司法机关处理；对专项整治行动落实不力、整改不到、刻意隐瞒的单位及个人，坚决追究主要领导责任。

（三）加强舆论宣传

要主动参与到专项整治行动中来，积极强化经办人员履职尽责的服务意识，借助此次行动开展，收集、总结并宣传、推广新农合基金管理使用中的典型经验和做法，加强与新闻媒体的合作，加大舆论宣传力度，营造社会各界参与监督的良好氛围，将新农合基金规范管理和使用工作常态化、长效化。

探讨新型农村合作医疗基金的监管 篇6

新农合基金的筹集、管理、使用是新农合政策得到全面贯彻, 发挥作用的核心环节, 必须做到及时足额筹集, 严格管理, 规范使用, 但目前新农合基金的监管还存在这样几个不容忽视的问题。

(一) 新农合基金在征缴环节的监管缺位

目前新农合的个人筹资仍然普遍采用区域内村干部、村会计或其它工作人员上门收取的办法, 工作成本大, 效率低, 矛盾多。尽管新农合实行农民自愿参保, 但各地受参合率考核指标的影响, 在基层不同程度存在垫资、虚报参合人数, 套取政府补助的情况。极个别地区由于监管不力, 对于收到的个人筹资款, 会出现未按财务制度及时入账的情况, 甚至出现工作人员携款出逃的极端个例, 严重的威胁了新农合基金的安全, 动摇了参合农民中的信心。

(二) 新农合基金在支出环节监管无力

尽管新农合的基金总额每年都在递增, 但与城镇职工医疗保险统筹标准相比, 与广大农村地区不断发展的医疗需求相比, 仍然相对较低, 因此必需把有效使用基金, 最大程度满足农民的医疗需求, 作为一个重大问题积极探索。

1、新型农村合作医疗基金财务制度明确规定统筹地区的财政和卫生行政部门对基金实行监督管理, 并由新农合经办机构对基金日常运行的进行管理, 但由于新农合经办机构为卫生部门的下设机构, 这就造成事实上的管办不分, 卫生部门既要考虑基金的安全也要考虑医疗机构和参合农民的报销, 在实际工作中往往陷入两难的局面, 很难对基金实行有效监管;

2、当前医疗机构趋利化倾向日趋严重, 少数医德缺失的医务人员以医谋利, 新农合制度没有建立个人账户这一天然缺陷必然导致借卡就医难以杜绝, 医患合谋开大处方、为患者挂床住院提供便利等现象, 不仅严重的浪费了医疗资源, 也成为基金监管的漏洞。

3, 由于受上年度基金结余、当年筹资情况等因素的影响, 新农合的补偿政策每年都会有不同程度的调整, 这就使得广大参合农民不可能人人都能掌握政策, 加之广大农民维权意识不强, 因此, 在他们的合法权益受到侵害时难以有效维权, 难以发挥基层监管作用。

(三) 新农合基层队伍不稳

新农合经办机构其服务人群和涉及的医疗机构遍及全国各地, 工作强度极大, 监督范围极广, 任务十分繁重。目前在区县一级的经办机构普遍存在人员配备不足, 甚至有编制被占做他用的情况, 而在乡镇一级的经办机构几乎没有配备编制, 机构工作人员都是兼职或临时人员, 人员素质良莠不齐, 没有扎实的专业背景;人员待遇低下, 与社保部门相比, 职责相同, 待遇迥异, 致使工作人员人心浮躁、缺乏激情、队伍不稳造成新农合管理基础不实, 基层不稳。

(四) 新农合基金的监管法律有待完善

2008年1月财政部相继出台了《新型农村合作医疗基金财务管理制度》、《新型农村合作医疗基金会计制度》, 各地也出台了相关的新型农村合作医疗管理条例, 使得新农合工作有了相应的法律法规做依托, 但是新农合的管理模式和工作人员身份决定了该机构只能依据相应的法律法规进行工作监督, 没有行政管理权, 更没有行政处罚权, 不能正常履行基金管理、医疗服务监督、违规行为查处等职能职责, 其工作权限与职能职责不相匹配, 在管理、监督和处罚过程中经常面临“两难”境地, 严重影响新农合经办机构工作职责的正常行使和新农合基金安全。

二、加强新型农村合作医疗基金监管的对策

(一) 加强新农合经办机构队伍建设

面对新医改的形势和日益增长的医疗保障需求, 新农合队伍建设的相对薄弱的方面日渐凸显。对此, 首先应该加大对现有的新农合各类人员思想道德建设和业务能力以及监管能力的培训, 提高人员专业化水平, 同时多部门协调解决相关人员的编制、工资待遇的问题, 保障新农合队伍的长期稳定;其次要通过合理预测, 明确新农合经办机构工作经费标准, 并保障落实到位, 保障新农合工作的高效运转, 维护新农合基金的安全。

(二) 深化新农合支付方式改革, 控制医疗费用不合理增长

要把控制医药费用的不合理增长作为新农合基金使用管理的重点, 积极开展新农合支付方式改革, 一般治疗费政策实施以后, 要加大对基层医疗机构特别是村卫生室的监管, 及时发现和查处借卡就医的现象, 要加大处方检查的力度和基药管理力度, 真正使合理检查、合理治疗、合理用药在各级各医疗机构得到切实贯彻。

(三) 不断完善信息化管理建设

在信息化背景下, 新农合工作在参合人员管理、医疗机构的在线审核、电子档案的建立等方面已经得到了很好的发展, 大大提高医疗机构工作效率, 方便了参合百姓, 同时也为经办机构对新农合信息实时动态监测提供了便捷, 但是在以下几个方面还要不断完善

1、建立一体化的财务管理平台, 通过这一平台的建立, 能够使得信息的反映更加具备时效性, 也把财务管理当中的事前控制、事中控制以及事后控制等等突显出来, 对新农合基金的安全性起到了有效地保障作用;

2、建立网络银行在线支付平台, 这样不仅有助于资金划转, 而且还能够大大提升其效率, 由此, 资金的占用问题也得到有效解决, 同时也避免了现金支付带来的风险, 从另外一个方面大大提高的基金的安全性。

(四) 发挥多主体监管的作用

1、广大的参合农民是新农合制度的重要参与者, 因此要大力做好宣传政策, 采用多种形式唤醒参合农民的监管意识, 让他们自觉参与到新农合基金的监管中来;

2、还要充分发挥网络媒体的作用, 对补偿信息要进行公示, 为社会监管提供依据, 使基金监管的透明化;

3、不断充实合监委中的专业人员, 并使合监委对新农合的监管常态化。

(五) 完善立法, 有法可依

新农合经过多年的运行, 逐步发展逐步完善, 已经形成了一套自有的保障体系, 在此背景下, 对其立法具备必要性和可行性。与国外一些先进国家相比, 我们在社会保障立法上还有很大差距, 因此要加快立法进程, 提高立法层次, 为相关权利义务主体提供行为规范, 保障基金安全运行。

三、总结与体会

农民的问题是国家的根本问题, 如果不解决好农民的医疗保障问题, 就无法真正的实现全面建设小康社会的目标, 也根本无法建立现代化的社会。新农合的基金是新农合制度的物质保障, 因此, 必须做好新型农村合作医疗基金的管理, 只有这样才能保障农民的医疗权利, 提高他们的生活水平。

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新型农村合作医疗基金报销情况说明 篇7

摘 要 目前我国的新型农村合作医疗（以下简称新农合）还处于试点阶段，没有成功的经验可资借鉴。为了保证新型农村合作医疗工作的顺利运行，首要任务是保证基金的安全，避免出现基金挪用风险。

关键词 新型农村合作医疗 基金财务管理 方法

近年来，新农合筹资和保障水平不断提高，以福建省为例，2004年第一批试点每人年筹资为30元，2011年每人年筹资额为230元，2012年每人年筹资额预计为300元，基金总筹资额8年间翻了十倍，随着新农合基金规模不断扩大，一些不法分子开始使用各种手段骗取新农合基金。2010年云南省部分地区发生了一些影响极坏，危及到新农合基金安全的违法违纪行为，对新农合健康稳定发展造成了不利影响。

因此，加强合作医疗基金的财务管理，强化内部控制，确保广大人民群众的利益不受侵害，是新型农村合作医疗试点工作能否取得成功的关键。下面就如何加强新农合基金财务管理，发表一些个人的浅见。

一、改革基金的筹集和支付方式，积极推进信息管理系统的建设

加大基金的筹集管理力度，规范基金收缴方式，对基金的收缴方式进行统一，逐步摒弃上門收缴、主动收缴等方式，利用新的社会保障卡集社会保障、医疗就诊、金融支付于一体的功能，委托银行通过社保卡来对农民进行每年扣收参保费，提高缴费速度，节省基金收缴费用。农民住院医疗费用也能实现实时核销、实时到账，解决了新农合办理过程中流程长、资金不安全、参合人无法及时拿到补偿金等问题，为参合农民提供了便捷服务。

同时，积极推进信息管理系统的建设，实施会计电算化。各地区做好新农合医疗财务管理软件的安装、调试、培训等工作，引进财务人才，推进基金会计核算电算化的进程。新型农村合作医疗基金会计核算业务量大，通过实行会计电算化，可以及时的对会计信息进行处理，规范、清晰地填制会计凭证，实现自动记账和日清日结，有效避免了金额不符、漏登、重登、汇总错误等现象的发生。

二、加强监督管理，确保基金运行平稳安全

新农合基金监管是社会保障基金监管的重要内容之一，应严格施行“收支两条线”和“财政专户管理”制度，确保专款专用，使新农合基金从收缴、存储到支出整体工作走上制度化、规范化、科学化的轨道。

新农合管理部门要严格执行稽查制度、费用分析通报制度、定点医疗机构综合考评制度和廉政预警机制等，从基金收支使用情况，通过多次的基金分析，分析补偿资金结构变化、报销补偿趋势，及时全面掌握基金使用情况，确保基金安全，做到事前、事中、事后全过程管理，有效防止造假、套取基金现象的发生。严格落实县（区）、镇（街）、村“三级”公示制度，将参合人员信息及每月基金使用情况在各级新农合公示栏内张贴公示，充分接受群众的监督。荔城区新农合管理中心从2010年开始就每月将新农合补偿信息在莆田市率先通过荔城反腐倡廉网公开、公示，便于各界人士查询、监督。

三、规范服务行为，强化定点医疗机构监管

进一步加强经办机构服务能力建设，逐步形成新农合管理对医疗服务行为的约束和制衡机制。要加快实现新农合经办和医疗机构的分离，新农合经办机构工作人员不能由医疗机构人员兼任，落实专职工作人员，并采取异地任职、定期轮岗等方式规避风险。

进一步强化定点医疗机构监管，通过对定点医疗机构进行风险分析和信誉分级，定期向社会公布分级情况，引导群众合理就医，形成市场激励机制，调动定点医疗机构积极性，促进其加大硬件设施投入，提高医疗质量和服务意识，规范自身管理。同时规范新农合监管行为，建立明确的监管效果和评价标准，保证将监管工作重点放在问题突出、群众意见较大的定点医疗机构，进一步保证新农合基金安全。莆田市2011年由市财政局和市卫生局联合发文，将定点医疗机构按新农合基金管理风险高低分为三个等级：A级定点单位简化监督，实行1次/年检查，B级单位常规监督，实行2—3次/年检查，C级单位实行强化监督，实行4-6次/年检查或不定期抽查，对于定点医疗机构在检查中如发现违规行为，发现一次予以警告，并限期整改，连续二次违规的予以告诫并记分，并按定点协议的规定予以相应处罚，连续三次违规、套取资金的，予以取消其定点医疗机构资格一年。如果出现严重违规行为的取消其定点医疗机构资格。

四、完善基金管理制度建设，健全基金监管体系

云南省部分地区出现的新农合领域职务犯罪和违规违纪现象，反映出部分地区新农合管理经办体系和机制不健全，监督制度不完善，监管措施不力。各地新农合管理中心应严格执行新农合基金财务制度，建立健全新农合基金内部控制制度，明确新农合基金运行的各环节责任，强化内部制约和监管。规范票据管理、现金管理和资金划拨流程，健全新农合基金的内部审计和督导检查制度。

完善新农合基金的监管体系，首先要完善基金管理机构内部的治理结构，应成立独立于基金高层管理部门的新农合基金理事会，主要负责重大计划和决策的制定或审批以及对管理部门监督评价。然后要完善基金的外部监管体系，主要包括行政主管部门监督、社会监督和专门监督等。此外，加强审计工作，内部审计、社会审计和国家审计协同发挥作用，完善报告机制，确保新农合基金健康高效运行。

新型农村合作医疗基金报销情况说明 篇8

第一章总 则

第一条 为加强新型农村合作医疗基金管理，维护参合农民基本权益，保证合作医疗基金安全、完整，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》精神和国家有关法律、法律、法规，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本办法所称新型农村合作医疗基金，是指由参加新型农村合作医疗农民个人自愿缴纳和政府资助及集体扶持等多方筹集，用于对参合农民基本医疗费用进行补偿的民办公助性社会基金。

第三条 新型农村合作医疗基金的管理必须坚持以收定支、收支平衡、超支不补、结余留用的原则，坚持公开、公平、公正的原则。必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。

第二章基金筹集

第四条 新型农村合作医疗基金实行农民个人自愿缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹集机制，任何地方、部门、单位和个人不得强制收缴、截留的减免。来源包括：

（一）农村居民按规定自愿交纳的个人健康储蓄资金，个人筹集资标原则上每人每年不低于10元。

（二）村（社）集体经济收入中用于农村合作医疗的补助资金。

（三）省、市、县三级政府对参加新型农村合作医疗的农民给予每人每年10元的补助资金。

（四）中央财政对除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按每年人均10元安排补助资金。

（五）农村合作医疗基金存入银行或购买国家债券所取得的利息收入。

（六）通过社会募捐、农村医疗救助等其他途径筹集的用于农村合作医疗的收入。

第五条 基金筹集的具体办法：

（一）农民个人缴费、村社集体扶持资金和家村医疗救助资助对象参加合作医疗的资金按，在农民自愿参加并签约承诺的基础上，由乡（镇）农税或财税部门一次性代收，并开具由省财政统一印制的专用凭证。

（二）各级政府补助，在农民个人合作医疗缴费到位后，由县级新型农村合作医疗经办机构（以下简称经办机构）汇审乡（镇）派出机构的申报材料，报同级财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数和个人健康储蓄资金到位情况，,安排本级补助，并会同卫生部门逐级上报申请财政补助，上级财政部门根据申报材料、拨款单、专户设立金融机构的资金到帐证明及其他有效证

明等相关材料审核并拨付资金。

（三）省内各项资金到位后，由省财政厅汇总本级和下级各类申报材料，会同卫生厅报经财政部驻甘肃省监察专员办事处审核后，上报财政部，申请中央补助。

第三章基金管理

第六条 农村合作医疗基金实行收支两条线管理，专款专用，自求平衡，任何地区、部门、单位和个人不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第七条 农村合作医疗基金实行县级统筹，原则上由大病统筹基金和家底帐户两部分构成，大病统筹基金由农民参全缴费按规定划入部分、各级财政补助和社会其他资金构成，用于参合农民住院费用的报销；家庭帐户从由个人缴费的资金构成，由个人在规定额度和范围内用于报销门诊医疗费用。家庭帐户的基金及其增值部分属于农民个人所有，可结转用于医疗开支，但不得以现金方式提取。

第八条 县级财政部门应在同级国有商业银行开设“合作医疗基金财政专户”，对财政拨入、社会筹集转入和农民个人缴费统筹部分的合作医疗基金实行专户管理。按支出预算，并根据县级合作医疗经办机构提交的上一季度资金拨付情况明晰表，向经办机构分季度划转发转医疗补助资金。

第九条 县级合作医疗经办机构应在同级国有商业银行开设“合作医疗基金支出专户”，用于基金的日常结算和管理，该专户除用于接收“农村合作医疗基金财政专户”拨入的资金外，只支不收。

第十条 乡（镇）农税或财税部门收缴（代收）参合农民的个人缴费，并在当日按规定统筹部分及时、足额缴入县级财政“新型农村合作医疗基金财政专户”，不得滞留。

第十一条 农村合作医疗在乡（镇）的派出或委托收缴机构收款时，应为参合农民以户为单位，设立“农村合作医疗家庭帐户”在（国有商业银行或其他代理金融机构），存储用于门诊报销的个人帐户资金。

第十二条 每季度终了和终了，合作医疗经办机构应根据金融机构的对帐单据，按照统一要求分别编报新型农村合作医疗基金季报和财务决算，并提供资金使用情况分析报告，由同级卫生部门负责汇审，经审核并报同级政府批准后，逐级上报，季报和决算必须做到数据真实、计算准确、内容完整、报送及时。

第十三条 农村合作医疗基金必须全额用于参合农民的医疗费用支出，要根据统筹范围，按照省、县（市）规定的项目和标准支出，任何地区、部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目、提高开支标准。

第十四条 合作医疗经办机构办公经费和工作人员的工资列入同级财政预算，不得在新型农村

合作医疗基金中列支。

第十五条 合作医疗基金的结余结转下继续使用，不得改变用途。

第四章 资金的申请报销方式和资金拨付程序

第十六条 合作医疗基金实行县级新型农村合作医疗经办机构统一申报和集中支付办法，参合农民发生医疗费用开支后，按住院费和门诊医疗费分别核报。

第十七条 在县内定点医疗机构住院的，经医疗机构审核，参合农民结清个人应承担部分，余额由医疗机构负责垫支，并在规定时间内报县级合作医疗经办机构审核；经批准转外住院的医疗费用，由参合农民个人按规定向负责转出的县级医疗机构申请报销。医疗机构在垫付应由基金补助部分后，与院内治疗部分合并申报。

第十八条 参合农民在定点医疗机构发生的门诊费用，由个人按规定出具合作医疗证、定点医疗机构复式处方等有效凭证报经县级合作医疗在乡（镇）设立的派出机构审批后，由“家庭帐户”设立行或其代理金融机构予以报销。

第十九条 县级新型农村合作医疗经办机构汇审本级和下级医疗机构申报的经费。审核无误后，通知开户银行，将资金从“合作医疗基金支出专户”分别划至基层定点医疗机构在国有商业银行的指定帐户，用于报销各医疗机构垫支资金。

第二十条 有下列情况之一的，财政部门暂缓或停止拨付资金：

（一）违反资金申报程序，申报规范要求的；

（二）擅自改变资金报销内容，提高报销标准的；

（三）财会机构不健全，会计核算不规范的；

（四）未按规定报送报季（年）度报表，信息资料严重失真的；

（五）医疗机构检查治疗不认真、乱检查、乱开药的。

第五章职责分工

第二十一条 合作医疗经办机构、卫生、财政、银行应按照各自的职责分工，相互协作、主动配合共同做好基金的管理和监督工作：

（一）合作医疗经办机构及其乡（镇）派出机构负责组织和办理农民参加合作医疗事宜，向委托收缴的有关机构提供参合对象的具体数据，审核申报各定点医疗机构申报的医疗费用，并办理各项基金结算，负责基金收支会计核算，报表编制报送工作。

（二）受托收缴的乡（镇）农税或财税部门，在农民自愿意并签约承诺的前提下负责代征参合农民个人缴费，并及时向委托机构提供征缴情况，办理收缴资金的划转。

（三）县级卫生行政部门负责指导合作医疗经办机构具体业务，研究制定相关报销比例、起付

标准等政策。并加强对医疗机构的行业管理。

（四）财政部门负责财政补助资金的筹集，财政专户管理，基金财务气度的制定及财务监督工作，及时归集，划拨资金，同时配合卫生部门制定报销比例、起付标准等政策措施。

（五）国有商业银行及其委托代理金融机构负责根据受托收缴机构开出的凭证划转基金收入，并根据财政部门签发的拨款凭证及时划转款项，按规定办理参合农民门诊报销，向合作医疗基金管理部门提供基金对帐、实时查询、收支情况定期报告等金融服务。

（六）定点医疗机构应遵循合作医疗制度和各项规章制度，严格执行因病施治的原则，并健全合作医疗基金核算机构，按规定严格核算垫支经费，单独建帐，如实申报。

第六章监督和检查

第二十二条 合作医疗机构及其乡（镇）派出机构要加强合作医疗基金管理，健全内部约束机制。定期向社会公布基金的具体收支、使用情况，并接受有关部门的监督。

第二十三条 各级财政、卫生和审计部门要定期对资金的筹集、使用等情况进行监督检查并公开检查结果。

第二十四条 县（市）、乡（镇）人民政府要成立由相关部门和农民代表共同组成的合作医疗监督委员会，定期检查监督基金使用和管理情况。

第二十五条 县、乡（镇）、村各级合作医疗支付情况作为村务公开的重要内容之一，至少每季度张榜公布一次，接受村民监督。

第二十六条 金融机构要根据有关农村合作医疗基金管理制度、办法和授权，建立完善管理体系和管理制度，加强基金的帐户、用途、流程、认证、透明监管，对接收的各类数据进行身份、交易权限和金额权限的合法性检查，切实保证基金的安全、完整。

第二十七条 各级财政、卫生和审计部门、对医疗经办机构要加强定点医疗机构的医疗管理，对医疗机构存在的开大方、人情方，乱开药、乱检查、滥收费等群众反映强烈的问题要进行查处，对管理松弛、违反规定造成损失浪费的医疗机构应视情节轻重分别给予通报批评、没收违纪金额并处以罚款等处分，没收和罚款全部并入合作医疗基金。

第二十八条 对违反本规定，具有以下行为之一的单位和个人，要视其情节轻重，按照《中华人民共和国行政处罚法》、《国务院关于违反财政法规处罚的暂行规定》进行处理；对构成犯罪的，要依法追究刑事责任。

（一）截留、挤占、挪用、拆借、贪污基金的；

（二）将基金用于平衡财政预算的；

（三）擅自改变基金用途的；

（四）擅自改变有关标准的；

（五）虚报、冒领、套取基金的；

（六）其他违反国家有关法律、法规的行为。

第七章附 则

第二十九条 各地可根据本办法，结合本地实际，制定具体管理办法，并报省财政厅、卫生厅备案。

第三十条 本办法由省财政厅负责解释和修订。