新型农村合作医疗保险如何使用或报销

新型农村合作医疗保险如何使用或报销（共7篇）

新型农村合作医疗保险如何使用或报销 篇1

关键词：医院,新型农村合作医疗,报销比例

新型农村合作医疗(简称新农合)制度是我国医疗保障体系的重要组成部分,直接关系到广大农民群众的切身利益。截止2013年年底,全国新农合参合人数达8.02亿人,参合率达99%,实际人均筹资达到370元,住院费用报销比例达75% 以上,全国累计受益19.4亿人次[1]。这充分表明各地政府加大财政补助和基金监管力度,医疗机构不断提升服务和技术水平,使农民受益水平不断攀升,因病返贫的比例逐年下降,新农合建设呈现出良好的发展态势。但是,在新农合实际运行中,其报销机制仍然存在一些亟待解决的问题,尤其是对服务于新农合的三级以上医疗机构,在现行报销机制下存在着政策与日常运行之间的博弈、规定目录与引进新技术之间的博弈及补偿差异与舆论导向之间的博弈,导致医疗机构在执行新农合政策中如履薄冰、谨小慎微,限制了医疗机构的健康发展,限制了农民群众享受新医疗技术的渴望。笔者从医院视角分析新农合报销机制存在的不足,以及对医院运营中产生的影响及采取的对策。

1现状与问题

1.1政策文件多且不统一

近些年来,新农合下发的政策文件非常之多,只要国家出台新政策,省、 市、县各级新农合办马上跟进,而且所出台的政策文件都不统一。据张涛报道云南某地区8个县 (市) 就有8套不同的新农合报销政策[2]。有时旧政策还没有完全掌握,新的政策文件又出台,这些政策文件大部分涉及病种、药品、材料以及补偿标准、报销比例及起付线等,政策文件规定繁琐、内容范围广及报销计算复杂,再加上职工、城镇、铁路和商业等多种医保文件,给医院工作造成很大负担,医护人员、财务人员要花费很多精力去掌握、了解各种政策实质、文件内涵及结算方法,即使这样有时还是很难吃透报销政策,影响了医院“以病人为中心”的临床工作效率。

1.2政府宣传不到位

农民对新农合政策的认识不足是影响参合、续合的关键。尤其是敏感的报销比例、补偿标准等相关政策,农民的知晓度很低。刘亮等对农村人口占某市74.56%的一个区进行新农合政策知晓率调研,结果仅为34.53%[3]。对政策知晓度低的主要原因为各级政府缺乏宣传力度,懂政策的专业人员没有深入到农村为农民做详细地讲解和指导,以致农民患者在没有全面了解新农合政策的情况下,难免对新农合报销制度持怀疑态度,一旦不符合他们心里的报销预期, 便会爆发各种与医院的争执和矛盾。

1.3报销比例不一样

以新农合大病保险二次补偿为例, 首先是各省补偿政策不统一,如江苏省累计补偿标准为大于1万元[4],河南省累计补偿标准为大于2万元;其次是省内报销由于受各市经济发展、人口结构等因素的影响,造成本省异地新农合病人之间产生攀比、抱怨心理。同时,由于农民的文化程度不高,对报销流程不熟悉,医生、护士和财务人员每天要花大量时间为关系到病人切身利益的报销、 补偿进行解释;当报销比例没有达到他们心目中的要求时,个别素质不高的病人就会认定是医生的过错,把责任强加于医院,甚至抵制缴费、辱骂收费人员等不理智行为,影响了医院的正常运营。

1.4限制医院新技术发展

开展新业务、新技术是衡量一所医院技术创新与发展的标准。但是,有些地区新农合基本报销制度限制了医院新技术的发展。如介入技术、微创技术是当今医学的热门技术和发展趋势,这些技术的核心是减少病人手术的痛苦,以切口小、出血少和恢复快之优势,在国内外得到普及。但必然会增加导管、导丝、补片、闭合器、吻合器和钛夹等体内置放材料的使用,这些技术所使用的耗材,有的省份没有将其列为新农合报销范围,而医院心内科的介入治疗,骨科、泌尿外科、普外科、神经外科、妇产科和胸外科的微创手术就占到其科室手术总量的40%左右。这样,医院如果想开展新业务、新技术,所用耗材、药品又不在基本报销制度之内,即使病人愿意自费,在年底基金使用检查中也会因自费比例过高受到影响。如果为了执行新农合政策,医院的新业务、新技术发展必将受到限制。试想,医院跟不上新技术的发展,最终吃亏的还是病人。

1.5基本报销制度不合理

其一,国家允许各省市在国家基本药物目录的基础上增补,由于基本药物目录的调整程序复杂,涉及部门多,从而导致基本药物目录的更新速度较慢, 满足不了临床用药需求,与医院发展脱节。如基本药物目录有甲类药和乙类药,甲类列为新农合报销范围。但是, 甲类药多为常规药,对于危重急、肿瘤和大手术的病人用常规药效果不好,影响病人疾病的治疗和恢复;其二,基本诊疗目录各地也存在差异,如常见的肠镜、胃镜检查,肿瘤标志物、癌胚抗原等化验检查,有的地区新农合规定其检查是否报销,根据诊断结果而定,诊断结果阳性给予报销,否则不予报销;其三,临床上大多数医生刻苦钻研技术, 目的就是把最好的方法作用于为病人服务上。但在报销中出现了“怪异”现象,如戊乙喹醚常用于麻醉,但它还具有解毒作用,用在麻醉给予报销,用在解毒不予报销;再如,丹红注射液是心血管病的常用药,由于该药具有活血化瘀的作用,近年来也用于烧伤病人,但不予报销。临床实践中,常常会出现医生为病人着想用了非目录药,好的动机原本可以通过与患者沟通诠释前嫌,却因媒体的介入,使医患关系变得更加复杂。由此证明,基本报销制度的不合理在一定程度上不但限制了医院新技术的发展,而且具有诱发医患矛盾的可能。

1.6信息系统不兼容

由于省、市、县辖区的新农合报销比例、信息系统不一样,因此,每家医院的出院结算窗口至少配备5台以上电脑,以连接不同辖区的医保系统,每个结算窗口最少2人轮班,不但增加人力资源,而且还要投入网络、设备费用。 。 同时,由于各医保系统与医院信息系统之间不统一、不兼容,使用前必须经过计算机人员研发各医保软件与医院信息系统的对接,调整对接数据库各类诊疗项目、药品目录的数据代码,还要对医生、收费人员进行培训,工作量非常大。 。

2对策

2.1加大政策的稳定性

建立新农合制度的最终目标是减轻农民因疾病带来的经济负担,提高农民健康水平。在这个目标下,各级政府应以国家政策为基准,各省应统一新农合政策,减少市、县新农合各自为政、“碎片化”的现状,化零为整地出台学科性、实用性和可操作性并具有执行力的刚性政策文件,把解读政策文件的时间还给医生,把简洁明了的报销知情权益还给农民患者。

2.2统筹城乡医保一体化

由于各类保险所存在的局限性,不少专家呼吁城乡医保并轨运行[5]。因此, , 国家应出台城乡医保一体化管理的意见,明确管理的基本原则、主要内容和管理主体。城乡医保一体化有利于更好地规范资金的统筹、分配,消除城乡差别,简化异地报销程序,既把医院从繁琐的政策解读、金额结算中解放出来, , 又把更多的时间用在为病人服务上和提高医疗技术水平上。同时,也方便城乡人民群众就医,体现健康面前人人平等的大卫生观。

2.3统一信息系统和报销机制

面对各类医保系统之间、与医院信息系统之间的不统一不兼容,国家应规定医保软件的研发,必须采用国际标准统一系统平台,尽快实现全国“一卡通”,解决异地病人就诊困境,减少医院在人员、设备和经费等资源上的浪费。 报销机制方面最起码达到各省的相对统一,包括起付线、报销比例和封顶线等,尤其是大病保险累计资金的统一, 这样便于省内异地结算,减少结算程序,避免同省不同样的报销比例,减少病人之间的攀比以及与医院之间的矛盾。

2.4切合实际调整基本药品目录

各省市在新农合基本药品目录的调整前,应深入临床一线调查了解医生对目录药品使用的情况,根据重大疾病临床路径、用药特性,及时将患者急需、 临床使用广泛及评价高的药品列入目录,适度放宽用药目录的限制,通过精细化管理来完善基药目录。这样,才能从根本上解决农民患者“看病贵”的问题。

2.5增加与创新技术相关的诊疗项目

应结合临床需求、病人需求及医院创新发展的需求,在限制高值耗材的基本诊疗项目报销制度的约束下,一方面医院加强对医生诊疗所用材料的监督和指导;另一方面,应适度放宽和增加与多种疾病密切相关的诊疗项目的耗材和数量,切实体现医院技术创新服务于病人的实用价值,促进医学科学的不断进步与发展。

2.6加强政策的宣传力度

一是要加强农民对政策的理解,尤其是对补偿制度中所涉及的起付线、报销比例和封顶线等要解读清楚;二是针对农民素质低的实际情况,将新农合报销制度的宣传用语、内容尽量通俗化; 三是宣传方式有侧重,如政策有新变化时,让农民及时了解新政策;年终缴费时,宣传基金补偿原则等等,切实让农民了解政策带来的实惠。

新型农村合作医疗保险如何使用或报销 篇2

【关键词】“新农合”；资金使用；审计

现阶段，“新农合”政策已经全面覆盖我国广大农村地区，根据国家卫生计划委员会公布的2013年我国“新农合”参保人数，截止到2013年年底，全国共有2489个县开展了新型农村合作医疗，参合人数达到8.02亿人，参合率为98.7%，“新农合”医疗筹资总额达到2972.5亿元，全国“新农合”医疗资金支出2909.2亿元。新型农村合作医疗简称“新农合”，是由国家、集体、个人等集资、农民自愿参与的针对农民的医疗补助项目。“新农合”政策是一项中国亿万农民的制度，能够有效解决农民“看病难，看病贵”问题，减轻农民的经济负担，保障农民的身体健康。但是我国“新农合”制度在推行过程中却出现诸多问题，尤其是资金审计方面，严重阻碍了该项制度的深入推行。

一、当前“新农合”存在的弊端

1.部分农民参与积极性不高

在对农村“新农合”医疗参合审计调查中发现，仍然有许多农民对参与“新农合”医疗保险的积极性不高，参保人数较少[1]。部分农民之所以会表现出参保意愿不强，从主观方面分析，农民自身健康投资意识、风险意识薄弱，对“新农合”政策的不信任或不理解，对政策的稳定性和兑现性持怀疑态度。从客观上分析，部分农民认为“新农合”提供的医疗设施和补助难以满足农民日益增长的医疗卫生需求，且该项制度提出的限制条件较多、提供保障的程度较低、医疗资金补偿手续繁琐，这些问题的存在都会影响农民对该项制度的信任感。此外很多农村地区，农民科学文化素质偏低，加上自身家庭经济环境和人员构成的制约，导致农民参保积极性不高。

2.医疗资金筹集难度大

“新农合”医疗基金是由政府、集体、个人多方筹资的制度，实行个人缴费、政府和集体补助的筹资方式。但是该项制度在实际操作过程中筹资难度极大，尤其是对于经济落后的偏远山区而言，农民个人收入水平较低，难以支付高额费用。此外，部分地方政府针对“新农合”的参保资金收取缺少完善的规章制度和操作流程的约束，部分工作人员态度敷衍，工作积极性不高，导致筹资效率低下，医疗救助资金难以发放。

3.资金监督管理不完善

在“新农合”医疗资金使用审计调查中还发现，部分地方政府对该项制度的宣传力度不够，对待“新农合”医疗资金没有进行严格完善的监督管理，补助资金管理没有实现钱帐分离管理。此外部分地区定点医院设置和补偿比例不合理，先行垫付制度不完善，导致病人消费不合理，加重病人的经济负担。

二、改善“新农合”医疗制度的建议

1.加强宣传，积极引导农民自愿参保

加深农民对“新农合”制度的了解是引导农民自愿参合的前提工作，而改变农民的参合意愿需要加大对“新农合”制度的宣传工作。因此政府机构要重视对“新农合”制度的宣传工作，将该项制度的重要意义、报销比例、报销范围等内容详细告知，做好健康投资观念、风险预警意识等思想动员工作，适当将参加新农合的典型案例告诉农民，让农民对该项制度有初步了解，并对其产生信赖感，从心里接受并愿意参保。

2.改革创新，构建稳定的新农合筹资制度

为了解决新农合医疗资金筹资难问题，构建科学、稳定的新农合筹资制度，政府机构必须改革创新，以当地农村居民的实际医疗服务需求为指导，根据农民的收入水平科学制定补偿比例，測算当地人均筹资比例。新农合医疗资金筹资过程中，要坚持公平、公正、透明的原则，以政府和组织为支持、个人筹资的方式，尊重农民自愿参合意愿。政府层面，各个地方政府机关应加大新农合投入力度，重视提高医疗卫生服务效率和质量。在集体扶持上，加大公益基金用于新农合的比例，缓解新农合筹资压力。

3.强化监管，建立政府、医疗机构、参保者制约机制

针对当前新农合资金使用缺乏严格规范监督管理问题，各级地方政府应该构建由政府、医疗单位以及参保者三方组成的监管制约机制，完善新农合资金使用管理的操作流程，提高医疗基金使用效率。根据农民的实际医疗状况，制定合适的医疗基金补偿方案，减轻农民的医疗费用支付负担。此外相关部门应该完善新农合定点医院设置以及补助比例，探索新型的医疗费用结算方法。

三、结束语

“新农合”医疗制度是一项惠及全国农民的重要制度，坚持推行新农合制度立足于我国国情，一切从实际出发，以科学发展观为指导思想，坚持“以人为本”，加强新农合制度宣传工作，积极引导农民自愿参保。此外政府要构建稳定长效的新农合医疗基金筹资制度，强化资金监管工作，构建政府、医疗单位以及参保者三方制约的监督机制，从而进一步完善新农合制度。

参考文献：

[1]杨宏.新型农村合作医疗审计调查后的思考和建议[J].贵州农业科学，2012，36（3）：182～183.

新型农村合作医疗保险如何使用或报销 篇3

住院医疗费补偿设立起付线和封顶线，起付线标准为：镇级定点医疗机构80元，市中医院100元，市妇幼保健院150元，市一医院、市二医院、市三医院、泰康医院、南城卫生院城区部、开发区卫生院、卫校附院、爱普眼科医院200元，市外定点医疗机构500元。

封顶线为50000元，即新型农村合作医疗基金为每个人在1年内住院医疗费累计补偿总额不超过50000元。

参加新型农村合作医疗的农民每次住院的医疗费用在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从新型农村合作医疗住院基金中按比例补偿：

(一)在镇级定点医疗机构住院治疗，医疗费用在80元以上的部分补偿 80%;

(二)在市中医院住院治疗，医疗费用在100元以上的部分补偿70%;

(三)在市妇幼保健院住院治疗，医疗费用在150元以上的部分补偿65%;

(四)在市一医院、市二医院、市三医院、泰康医院、南城卫生院城区部、开发区卫生院、卫校附院、爱普眼科医院住院治疗，医疗费用在200元以上的部分补偿60%;

(五)在市外医疗机构住院治疗，医疗费用在501元至至5000元(含5000元)部分补偿40%;5000元以上的部分补偿45%。

参加新型农村合作医疗的孕产妇住院分娩每人补偿350元。

参合农民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其门诊紧急抢救费并入住院费用中报销;参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只计算其中最高级别医院的一次起付线;农村五保户、低保户、特困优抚对象取消住院起付线标准。

新型农村合作医疗补偿办法：

(一)参加新型农村合作医疗的农民在定点村卫生室、卫生院门诊就诊发生的医疗费用，由医疗服务机构直接从合作医疗证门诊家庭帐户中扣减;在市级定点医疗机构门诊就诊的，由就医者持门诊医疗费用发票回户口所在地定点村卫生室办理补偿手续。

(二)参加新型农村合作医疗的农民在市内定点医疗机构住院发生的医疗费用，由医疗服务机构在就医者出院结算时即时补偿，补偿部分的费用由医疗服务机构先行垫付，就医者出院时只需缴纳补偿后自费部分的费用。

(三)环城、北城、开发区辖区内参合农民在当地卫生院住院的，其报销政策执行乡镇卫生院有关报销政策和规定。

新型农村合作医疗保险如何使用或报销 篇4

补偿实施方案

为进一步完善我县新型农村合作医疗制度建设，规范新型农村合作医疗程序，根据省卫生厅、省民政厅、省财政厅、省农业厅《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（鲁卫农卫发〔2009〕5号）和市卫生局、市民政局、市财政局、市农业局《关于统一2010年全市新型农村合作医疗报销补偿方案的通知》（济卫基妇发［2009］35号）要求，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、筹资标准

2010年，新农合筹资水平提高到每人每年120元，其中，农民个人缴费每人每年20元，中央和省级财政补助每人每年45元，市级财政补助每人每年24元，县级财政每人每年31元，县级财政补助资金要按要求及时划入新农合专户。

二、补偿模式

2010年全县继续实行住院统筹加门诊统筹模式。门诊统筹基金（含健康体检费用等）占当年基金筹集总额的比例为30%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例为70%，其中风险基金的提取按照省财政厅、省卫生厅鲁财社〔2008〕18号文件规定执行。

三、住院补偿

1．住院起付线

起付线设4个等级，一级定点医疗机构为100元，二级及三级定点医疗机构为500元，市外定点医疗机构为600元。住院补偿起付线在补偿范围内费用扣减，并不予以补偿。参合农民在同一医院住院，一年内只扣除一次起付线。

2．住院补偿比例

县内一级定点医疗机构报销补偿比例为65%，县级定点医疗机构报销补偿比例为55%，市内三级定点医疗报销补偿比例为40%，省级定点医疗机构报销补偿比例为30%。济宁市外定点医疗机构报销补偿比例为30%。在计算参合农民的实际补偿金额时，应从可报费用中减去起付线金额后，再按规定的补偿比例补偿。在县级及以上医疗机构住院治疗并且医药费用（可报销费用）超过起付线的病例，应实行保底补偿，补偿比例不低于25%。

3．统一使用省卫生厅《山东省新型农村合作医疗报销药物目录（2009版）》。目录内费用占总费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构分别不低于95%、90%、85%和80%。提高国家基本药物补偿比例，国家基本药物目录内药品补偿比例提高10%（待正式实施后执行）。适当提高中医药服务补偿比例，凡在定点医疗机构住院期间产生的中医药（不含中成药）费用补偿比例提高10%，住院患者的针灸等中医适宜技术治疗费用补偿比例为90%。

4．符合计划生育政策安排的参合孕产妇，住院顺产分娩实行定额补偿200元，在县级、市级定点医疗机构剖宫产的仍按济宁市卫生局规定的“四统、四

定”管理的办法要求执行。在省级定点医疗机构和市外二级以上医疗机构住院做剖宫产及并发临床病理情况的按住院报销比例补偿。符合计划生育政策安排生育的新生儿，在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间新生儿期（出生之日起28日内）患病发生的医疗费用，其母亲参合的，可按其母亲参合资格办理补偿手续。

5．对于参合农民同时参加商业医疗保险或符合其他政策规定费用优惠的，应先执行商业保险赔付或优惠政策，再凭住院费用专用票据、医院费用清单等报销材料的复印件和保险公司结报单据等材料到县新农合办公室办理报销补偿手续，对参合农民医疗总费用按新农合补偿规定给予补偿。

6、住院补偿封顶线：住院补偿封顶线为5万元，住院补偿封顶线以当年内实际获得补偿金额累计计算。

7、限价病种及定额补助标准：

对急性单纯性肺炎、急性肾盂肾炎、腹股沟疝手术（不含修补疝片）、甲状腺瘤摘除术、急性心肌梗塞（无并发症、不放支架、普通治疗）、急性单纯性阑尾炎（手术）、前列腺增生症（非汽化电切手术）、子宫肌瘤（手术）、小儿支气管肺炎、单纯性大隐静脉曲张（手术）、卵巢肿瘤切除术、老年性白内障（后房、单侧、国产晶体）、扁桃体摘除术（局麻）、剖宫产、子宫全切、食管癌切除、肺癌（手术）、胃癌（手术）、贲门癌（手术）、胆囊切除术、单纯性肛瘘（手术）、腰椎间盘切除术、房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉狭窄、动脉导管未闭等26种疾病实行限价及定额补助（见附件）。参合农民因患上述26种限价和定额补助的病种到定点医疗机构住院治疗，定点医疗机构收费不允许超过限价标准和擅自改变病种类型管理标准；否则，超出部分由定点医疗机构承担，并追究定点机构及相关责任人的责任和经济处罚。对参合农民不再按照原报销补偿标准进行补偿，而是实行定额补助政策。参合农民实际住院费用低于限价标准90%时，按原住院比例进行补偿。

8、参合农民工在务工地及参合农民外出（上学、探亲、经商等）突发危、急、重疾病可先就诊，一周内或出院前通过电话告知县新农合办进行备案（电话号码：0537-7363979），否则，不予补偿。住院发生的医药费用，凭有关证明（村居委会证明、打工单位证明、急诊证明、病历复印件、收费清单、发票、当地定点医院证明等）按照市外定点医疗机构的补偿比例予以补偿。

四、非住院补偿

（一）门诊补偿

门诊统筹一般在新农合一级和村级定点医疗机构补偿（没有纳入乡村卫生服务管理一体化的村级医疗机构不得作为新农合定点医疗机构），不设起付线，门诊费用按20%的比例给予补偿，每人每年门诊报销补偿费用限额为30元，以年内实际获得补偿金额累计计算。

（二）慢性病及特殊疾病补偿

应包括以下病种：高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、结核病、精神分裂症。

慢性病由县新农合管理办公室组织专家鉴定或先期病历核查认定。慢性病患者自

愿选择一家县级定点医疗机构治疗慢性病，并在其选择的县级定点医疗机构进行补偿，起付线为200元，起付线以下费用按照门诊补偿比例予以补偿，起付线以上补偿比例为40%（名义补偿比），全年累计封顶线（补偿所得）为1000元。资金从门诊统筹基金中支出。

恶性肿瘤放化疗、再生障碍性贫血、血友病、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行。特殊病种患者自愿选择一家县级定点医疗机构治疗，并在其选择的县级定点医疗机构进行补偿，起付线为400元，起付线以下费用按照门诊补偿比例予以补偿，起付线以上费用比照同级医院住院补偿执行。全年累计封顶线（补偿所得）为5000元。慢性肾功能不全透析治疗、白血病大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行，起付线为400元，全年累计封顶线（补偿所得）为5万元。以上资金从住院统筹基金中支出。经县新农合办公室审批后，半年结报一次。

五、新农合基金不予补偿的项目

（一）服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、病历和费用清单工本费。

2、急救车费、医务人员出诊费和差旅费、点名和预约（检查、治疗、手术）费、优质优价服务费、请专家诊疗费等特需医疗服务费。

3、就医产生的交通费、空调费、取暖费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、陪床费、护工费、病房消毒费、医疗垃圾处理费、手术病人的安全保险费用、超出标准床位费以上的费用（标准床位费是指3人及以上病房床位费用）、煎药费、中药材加工费、尸体存放费等。

（二）非疾病治疗项目类

1、各类美容、健美项目及一些非功能性整容、矫形手术等，如重睑术，斜视矫正术，矫正口吃，治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发，美容，洁齿，镶牙，牙列正畸术，色斑牙治疗等。、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种健康体检，包括婚前检查、游泳体检、出院体检。

4、各种预防、保健性的诊疗项目，如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等。

5、各种医疗咨询、医疗鉴定，如心理咨询、健康咨询、疾病预测等。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查治疗项目。

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3、各种自用的保健、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等。

4、价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1、各类器官、组织移植的器官或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）及获取器官源、组织源的相关手术（自身组织移植、自愿免费捐献器官、组织的除外）等。

2、除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨填充物、造血干

细胞移植外的其他器官或组织移植。

3、近视眼（散光）矫正术。

4、气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、氧吧疗法、体位疗法、磁疗或水疗法（脑瘫患儿除外）、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。

5、输血或血液制品费用（含成分输血）。

（五）其他

1、各种先天不育（孕）症、试管婴儿、人工授精费用、性功能障碍的诊疗项目，如：男性不育、女性不孕治疗、性病检查治疗等。

2、流产、引产所发生的费用。

3、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

4、出国、出境期间所发生的一切医疗费用。

5、因违法、犯罪、故意自伤、打架斗殴、工伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故所发生应由第三者承担责任的医疗费用。

6、因自杀、自残、吸毒、服毒、酗酒及戒毒、戒烟治疗等发生的医疗费用。

7、发票遗失或损毁（被盗、失火烧毁等非主观过失造成，且能够出具有关部门证明的除外）、自制、复印（因商业保险等其他优惠政策赔付复印的除外）后的医疗凭证费用。

8、医疗项目的书写不清楚及其他类费用，如：毛巾、脸盆、一次性床单、病员服、便盆等一次性生活物品费用等。

9.有专项经费支持的各种疾病防治项目，如结核病防治、艾滋病防治、血吸虫防治、地方病防治等；国家免费治疗的疾病项目、减免费用的治疗项目减免费用部分。

10、住院期间各类商业保险费。

11.不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。

六、新农合基金补偿部分费用的诊疗项目

（一）服务项目类

母婴同室床位费、监护病房费、层流病房床位费，个人先自付20%，其余费用纳入新农合基金补偿范围。

（二）诊疗设备及医用材料类

1、应用X—射线计算机体层摄影装置（CT）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、单光子发射计算机断层显像（ECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、超声胃镜、直线加速器、肺功能检测仪、乳腺动力治疗仪、过敏原检测仪等医疗设备进行的检查、治疗费用，个人先自付20%，其余费用纳入新农合基金补偿范围。

2、心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头、小儿人工耳蜗、小儿先心病手术体内置放材料、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，国产的个人先自付30%，进口的个人先自付60%，其余费用纳入新农合基金补偿范围。

（三）治疗项目类

补偿部分费用的诊疗项目，先由参合农民个人负担30%的费用，其余70%的费用再纳入新农合补偿范围。

1、体外震波碎石、高压氧治疗、射频治疗、介入治疗等项目。

2、立体定向放射治疗装置（γ—刀、X—刀、光子刀）。

3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术。

4、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗、导管造影疗法项目。

七、补偿程序和手续

（一）参合农民持《新型农村合作医疗证》到县内定点医疗机构或县外联网的市级定点医疗机构就诊，所发生的医疗费用由各定点医疗机构按规定直接予以补偿，补偿金额先由医疗机构垫付，其补偿手续由各定点医疗机构设立的补偿窗口办理。村级和一级定点医疗机构所垫付的补偿资金，先由所在乡镇新农合办审核后报县新农合办审核并结算。其他定点医疗机构所垫付的补偿资金，由县新农合办公室审核并结算。在县内定点医疗机构或县外联网的市级定点医疗机构住院的，出院后持《新型农村合作医疗证》、户口簿或身份证、出院小结、出院结算证明、收费票据和费用清单到该院新型农村合作医疗办公室，按规定比例予以补偿。在县外其他定点医疗机构和省外二级及以上医疗机构住院的，出院后可持《新型农村合作医疗证》、出院小结、户口簿或身份证、出院结算证明、收费票据、费用结算清单和县新型农村合作医疗管理办公室批准的转院证明等材料到户口所在乡镇新型农村合作医疗管理办公室，按规定比例予以补偿。

（二）参合人员在外地务工、经商、探亲、上学期间，因患病可在当地二级及以上医疗机构就近住院治疗，出院后凭村及村以上有效打工证明或学校证明、《新型农村合作医疗证》、出院小结、出院结算证明、收费票据和费用清单经乡镇新型农村合作医疗管理委员会办公室审核后，报县新型农村合作医疗管理委员会办公室审批，办理补偿手续。

（三）继续实行 “市内一证通”制度，市卫生局公布的市、县（市、区）及乡镇级新型农村合作医疗定点医疗机构在本市内互相承认，凡参合农民到济宁市各级新农合定点医疗机构就医，不再办理转诊手续。参合农民在互认新农合定点医疗机构住院治疗的，享受参合农民所在地规定的同级别新农合定点医疗机构报销补偿比例。

对于未经转诊备案，在省内市外新农合定点医疗机构住院治疗的可按规定补偿比例的60%予以补偿；未经转诊备案省外就医和省内非定点医疗机构就医（参合农民工在务工地就医和急诊除外）的不予补偿。

对于因病情需要确需转往市外二级及以上新农合定点医疗机构治疗的，须经县级新农合定点医疗机构同意，并经县新农合办公室审批后方可转诊，否则不予补偿。符合补偿范围的意外伤害的医药费用，患者年龄在15周岁（包括15周岁）以下，65周岁（包括65周岁）以上的按同级医院正常疾病补偿比例补偿，年龄在15-65周岁之间的按同级医院正常疾病补偿比例的50%补偿。

八、明确参合范围

要按照省政府办公厅《关于全面推开新型农村合作医疗试点工作的通知》（鲁政办发〔2007〕1号）的规定，明确界定新农合和城镇居民医疗保险的覆盖范围，避免重复参合（保）。严格执行新农合以户为单位参加的原则，参合人员应是登记为梁山县农业户籍的居民，可以根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策来界定其是否属农村居民。农村户籍的中小学生和学龄前儿童应随家长一起参加新农合。对于既参加新农合，又参加城镇职工基本医

疗保险或城镇居民医疗保险的，不得重复享受补偿。

九、加强监督管理，保证规范运行

严格执行新型农村合作医疗基本药物目录、诊疗项目目录和抗生素使用指导原则等有关规定，合理检查、合理治疗，梯度用药，合理配伍，不得滥用药物、开大处方。对参合病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量，门诊给药控制在3天用量。实施医疗机构检查结果互认制度，上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，避免重复检查。实行目录外用药和诊疗告知制度，目录外医药费用占总医药费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%和20%。实行住院平均医药费用通报和警示告诫制度，以适当的方式定期公示新农合定点医疗机构医药费用情况。各级新农合定点医疗机构要制定具体措施，加强对就诊费用的审核管理，杜绝新农合基金违规支出，违反新农合管理规定的，取消新农合定点医疗机构资格并按有关规定对相关责任人严肃处理。

十、有关要求说明

1、本方案自2010年1月1日起执行。

2、未尽事项应按照省卫生厅、省民政厅、省财政厅、省农业厅《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（鲁卫农卫发〔2009〕5号）、《关于印发山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）的通知》（鲁卫农卫发［2009］10号）和市卫生局、市民政局、市财政局、市农业局《关于统一2010年全市新型农村合作医疗报销补偿方案的通知》（济卫基妇发［2009］35号）规定执行。

3。门诊及慢性病不得使用《山东省新型农村合作医疗药物目录》之外的药品。

4、在全市继续实行新型农村合作医疗 “四统、四定”和“四个一”管理办法。

5、加强财务管理。门诊、住院费用必须账、款相符，账、凭相符。严禁使用自制手写票据。认真核对病人报销发票与医院记账凭证相符情况，如报销凭证与记账凭证不符，一律按套取新农合资金处理。进一步规范结算程序，患者本人结算单，需留存病人电话号码，领款人本人签字，并注明与病人关系、家庭住址或工作单位。

6、强化医疗质量管理。定期组织专业人员对定点医疗机构医疗服务行为进行检查，结果与报销费用拨付挂钩。根据得分情况，实行等级管理。对问题比较突出的，亮黄牌，直至取消定点医院资格。定点医疗机构要规范住院登记、落实参合病人入院登记制度，48小时内凡未进行网络登记者，一律不予报销结算。严格病历书写和管理制度，病历书写不合格的不予报销。出、入院病人分别进行登记，核实身份，保存资料，以备检查。

农村合作医疗保险报销 篇5

一、结报范围

1、床位费：乡镇卫生院最高11元/天、市及市以上医院最高15元/天。

2、药品费：执行《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》，凡目录以外的药品不予报销。

3、检查费：最高限额600元。

4、治疗费：300元以内按实计算，300元以上部分按50%纳入报销范围。

5、手术费：按物价部门核定的收费标准计算。

6、输血费：危重疾病抢救或手术所发生的输血费用(限额500元)纳入报销范围，其他输血费用不予报销。

7、材料费：最高限额元。(凡城镇职工医疗保险规定不予报销的项目不纳入报销范围)

二、转诊规定

1、转本市市级医院住院治疗的，按90%纳入可报医药费计算;

2、转市外医院住院治疗的，按80%纳入可报医药费计算;

3、在部队医院及营利性医院住院治疗的，按60%纳入可报医药费计算;

4、无转院证明的一律按60%纳入可报医药费计算。

三、结报比例

核后可报医药费分段按比例(35%―70%)结算补偿金额，每人每年度补偿金额累计最高为2万元。

四、结报程序

参保者出院后，将经患者本人签字或盖章的住院发票、出院记录、费用清单、转诊证明及本人身份证复印件或户籍证明缴本乡镇合管所，经审核后集中统一送交市农保业务管理中心。

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新型农村合作医疗保险如何使用或报销 篇6

1 山东省新农合运行情况

1.1 筹资标准不断提高,参合率保持较高水平

2010年,全省135个有农业人口的县(市、区)参合农民6 548.73万,覆盖应参合人口6 572.82万,参合率99.6%,比2009年提高1个百分点,超过国家医改目标9.6个百分点,超过省医改目标4.6个百分点。2010年,全省共筹集新农合基金88.55亿元。其中,中央财政补助资金14.06亿元,省级财政补助资金22.01亿元,市级财政补助资金10.81亿元,县级财政补助资金24.08亿元,乡镇财政补助资金1.39亿元,农民个人缴费15.47亿元(含相关部门为救助对象参合缴费0.49亿元),利息及其它收入0.72亿元。全省人均筹资水平为135.42元/人,青岛、东营、威海3市人均筹资额相对较高,分别为161.51元/人、157.11元/人和152.79元/人。筹资水平的提高,使新农合的保障能力进一步增强。2010年全省新农合筹集基金构成见图1。

1.2 基金分配日趋合理,基金使用率较高

从基金分配情况来看,全省新农合统筹基金分为住院统筹基金47.46亿元,占71.97%,门诊统筹基金16.15亿元,占24.49%,其他统筹基金和计提风险基金2.33亿元。基金分配符合本省新农合制度要求。2009年,全省新农合基金共补偿支出71.42亿元,超过当年筹集基金总额,使用率为107.53%。青岛、威海、日照、莱芜、临沂、滨州、菏泽7市基金使用率高于全省平均水平,莱芜、滨州2市基金使用率超过120%,超支较严重。2010年,全省新农合基金补偿支出总额为88.04亿元,基金使用率99.42%。其中,用于住院补偿69.49亿元,占基金支出总额的78.93%;用于门诊补偿16.17亿元,占基金支出总额的18.37%;用于特殊病种大额门诊等其他补偿2.38亿元,占基金支出总额的2.7%。

1.3 参合农民受益水平不断提高

2010年,全省累计受益1.46亿人次,受益率223.23%。其中,住院补偿508.75万人次,受益率7.77%;门诊补偿1.39亿人次,受益率211.94%;特殊病种大额门诊等其他补偿53.29万人次;健康体检177.32万人次。住院补偿万元以上的共63 657人次,比2009年增长41.3%。全省参合农民受益变化情况见表1。

1.4 经办机构工作人员配备基本满足需要

2010年,全省新农合县、乡两级管理经办机构编制2 279人,实际工作人员7 292人。其中县级经办机构编制1 017人,实际工作人员1 278人,平均每个县级经办机构工作人员管理5.1万参合农民。全省共有各级新农合定点医疗机构37 710个,其中省级27个,市级207个,县级648个,乡级2 072个,村级34 756个,平均每万参合农民拥有定点医疗机构5.76个。

2 存在的问题

2.1 基金面临超支风险

2009-2010年,全省有8个市动用新农合风险基金1 141.34万元,其中,威海、临沂动用风险基金数额较大,分别为363.67万元和 295.20万元。有98个县(市、区)基金使用率超过100%,有18个县(市、区)基金使用率超过120%,最高的达145.89%。

2.2 基金监管面临的任务和形势较为严峻

2010年,山东省平均每万参合农民拥有定点医疗机构5.76个。随着定点医疗机构数量增加,新农合违规违纪行为不断出现,基金监管面临的任务形势越来越严峻。乡镇卫生院将门诊输液病人挂床按住院进行补偿和定点医疗机构及其工作人员套取基金的违规违纪行为比较多[2]。

2.3 部分县(市、区)费用控制不力

有24个县(市、区)住院总费用中可纳入补偿的费用占的比例低于80%,最低的仅为67.08%。除烟台外,其他市住院可补偿费用占总费用的比例均高于80%。

2.4 新农合管理体系还不健全

目前,山东省县级新农合管理机构编制、人员均已到位,人员工资基本能够保障。但是,多数县级经办机构的工作经费不足,缺乏保障机制。乡镇经(代)办机构多数无编制,工作人员多是从乡镇卫生院或乡镇财政所借调或临时帮助工作,缺乏稳定性,工作经费保障与实际工作需要还有一定差距[3]。

2.5 新农合立法尚不健全

随着新农合制度的深入发展,基金规模增大,补偿比例提高,新农合定点医疗机构增加,各种违法违纪行为呈现多发势头,套取骗取新农合基金的案件时有发生,基金安全面临的风险日趋加重,原有的2005年开始实施的《关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定(试行)》(以下简称“《规定》”)已不适应新农合制度的发展需要,亟需研究制定一部新的全面规范新农合违法违纪行为的责任追究办法,为加大新农合违法违纪行为查处力度提供法律依据,以确保新农合制度持续健康发展,保障广大参合农民权益[4]。

3 对策建议

3.1 加快立法进度,加大违规违纪行为查处力度

针对原有《规定》已不适应新农合制度发展需要的情况,《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法(草案)》以省政府第235号令形式公布,自2011年5月1日起施行,加大对新农合违法违纪案件的查处力度,确保新农合基金安全,确实维护参合农民利益。

3.2 理顺管理体制,提高经办机构管理能力

建立高素质的管理和经办队伍,落实工作经费,切实满足新农合工作的需要。建立健全内部管理考核制度,进一步加强人员培训,不断提高管理和经办水平。探索县级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法,延伸管理触角,加强基金监管。突出抓好定点医疗机构中新农合管理机构建设,做到有人办事、有钱办事,充分发挥他们在新农合管理、监督方面的职能。

3.3 调整补偿方案,切实提高参合农民受益水平

认真贯彻执行《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》,做好补偿方案调整工作。统一实施住院统筹加门诊统筹模式,科学分配基金,门诊统筹基金(含健康体检费用等)占当年基金筹集总额的比例一般不高于35%,住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例一般不低于65%。逐步降低起付线和提高封顶线,实现同级定点医疗机构住院补偿比例的基本统一,合理拉开一、二、三级定点医疗机构补偿比例,引导参合农民常见病在基层医疗机构就诊和住院。

3.4 规范医疗服务行为,控制医药费用不合理增长

采取切实有力措施遏制医药费用的过快不合理增长。建立质量指标考核机制,加强药品比例、自费比例、检查阳性率等指标控制,建立医疗质量和费用公示制度,引导病人合理分流。实施医疗费用动态监测,监控住院费用变化,监管药品合理使用,控制费用不合理增长。加强各级定点医疗机构内部管理,规范自身行为,强化自律机制,落实控费责任,坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则,禁止将医药费用收入与医务人员收入挂钩,控制医药费用不合理增长。

3.5 加强监管,确保基金安全

进一步加强新农合基金的财务管理,健全财务制度,合理设置财务会计岗位,配备取得会计从业资格证书的专职财会人员。严格执行有关基金结余的规定,新农合统筹基金当年结余率要控制在15%以内,累计结余不超过当年统筹基金的25%。严格按照新农合基金和项目资金管理的规定,合理区分公共卫生专项资金和新农合基金的支付范围,确保新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿。加大违法违纪案件的排查力度,严厉打击套取、骗取新农合基金的不法行为,确保新农合基金安全。

摘要：通过结合数据研究山东省新农合基金管理和使用的现状,分析取得的成绩与存在的不足,提出相应的可行性建议,这些建议对于推进新农合工作健康持续发展具有一定的指导作用。

关键词：新型农村合作医疗,基金管理,山东省

参考文献

[1]山东省卫生厅农卫处.关于2010年全省新型农村合作医疗运行情况的通报(鲁卫农卫字[2011]2号)[Z].济南:山东省卫生厅,2011.

[2]杨金侠,李士雪.对新型农村合作医疗定点医疗机构不规范行为监管的思路探讨[J].中国卫生经济,2006,25(1):26-27.

[3]王禄生,应亚珍.新型农村合作医疗基金运行风险防范对策[J].中国卫生经济,2006,25(11):36-38.

新型农村合作医疗保险如何使用或报销 篇7

“看病难，看病贵”是当前社会的焦点问题，特别是在相对落后贫穷的农村更是如此。据数据统计显示：全国80%的医疗资源，农村仅仅占有 20%，因此，国家为了改善农民“看病难、看病贵”的现象，实施了具有针对性的政策——新型农村合作医疗。了解更多保险资讯可以上保险同城网。

新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

新农合对农民来说是一项非常重要的政策，新农合的每一次调整都关系着农民的切身利益。2018年的新农合将再次做调整，即缴费比例上升，所以未来农民可能要缴纳更多的钱在新农合上。

截止目前，已经有不少地方出台了2018年新农合的缴费标准，安徽、海南、大连等地已经发出文件，上涨30元，个人缴费达180元；吉林省缴费提高到240元。新农合的缴费比例上涨了，相对应的财政补助也会上涨，据悉各地财政补助普遍上涨至500元以上，具体数额则需要各省市出台文件说明。同时，新农合的报销比例也会有所上涨。如果是在乡级医院就诊，医疗费用超过800的部分，报销比例是高达90%。其他情况的报销比例如下：