关于中国医疗保障制度改革的基本建议

关于中国医疗保障制度改革的基本建议（精选7篇）

关于中国医疗保障制度改革的基本建议 篇1

关于中国医疗保障制度改革的基本建议

2007-08-08 16:34中国行政管理 2007-07-0

1作者：赵 曼 吕国营

［摘要］中国医疗保障制度改革的重中之重在于医疗卫生制度改革，而不是医疗保险制度改革和药品流通制度改革。医疗卫生体制改革核心在于建立医疗供方声誉机制，辅之以有效的监管。其切入点在于“管办分离”，最简洁的方法就是将各级国有医院从卫生行政部门移交各级国资委，然后由国资委对国有医院进行存量改革，同时引入民间资本，实行增量改革。辅之以改革社会医疗保险制度，发挥医疗保险机构的信息功能和谈判功能以强化医疗供方声誉机制。

［关键词］ 管办分离；三改联动；道德风险；声誉机制

［中图分类号］D035［文献标识码］ A

［文章编号］1006-0863（2007）07-0017-0

42005年仲夏，“政府主导抑或市场主导”之争成为医疗卫生体制改革的争论焦点，时至今日争论的焦点已经从“政府主导抑或市场主导”转移到“政府如何主导”。可以把现有的医改方案归结为两类：一类方案认为政府主导就是政府直接提供医疗服务，政府财政应该直接补贴医疗供方；另一类方案认为政府主导主要体现在筹资和政府对医疗服务的购买，政府财政应该补贴医疗需方。然而，由于医疗卫生体制中“管办不分”，中国医疗卫生领域既未形成自律机制又缺乏有效的监管。这就导致医疗供方道德风险非常严重。在这种情况下，不管是补贴医疗供方还是补贴需方，都只能造成更大的浪费。因此，必须探索更为有效的改革之路。

一、中国医改问题的基本分析

（一）医生的枢纽地位

一个最为简化的现代医疗保障体系至少由三方主体、两个市场组成。三方主体就是患者、医疗保险机构和医疗供方（医生和医院）；两个市场就是医疗保险市场和医疗市场。这个体系的扩展涉及到药品制造商和经销商、医疗器械生产商和经销商、政府等多方参与主体，以及药品市场、医疗器材市场等多个市场。

在这个体系中医生处于枢纽地位。医生是这些服务和产品得以最终消费的枢纽，既决定患者的医疗消费，又决定厂商产品的市场销售，在多方利益主体和多个相关市场中居于核心地位，是一切医疗费用的策源地。因此医生行为是否规范既影响上游药品市场、医疗器械市场，又影响下游医疗保险市场；不仅决定了上游厂商的生存命运，也决定了消费者福利和健康水平。同时，在医患关系中医生具有双重身份，既是患者的代理人又是医疗服务的供给者。为了自身的利益，作为代理人的医生可能利用信息优势，采取有损于患者利益的行为，这就是医生的道德风险。医疗保障领域几乎所有的问题，诸如药价虚高、参保患者的过度消费以及“看病难、看病贵”等，都与医生的道德风险密切相关。

监管和自律是遏制医生道德风险的两种基本途径。医疗领域的特殊性决定了监管只能是治标之法，虽然适度监管是自律机制的有益补充，但治本之法在于形成自律机制，即医疗市场声誉机制。

（二）个体声誉与组织声誉

区分医生的个体声誉和医院的组织声誉是理解医生道德风险的一把钥匙。医疗卫生领域信息高度不对称，声誉作为无形资产对于医疗供方生死攸关。声誉的形成实质上是一种投资过程，虽然减少了当期收益，却增加了未来收益。医生树立声誉的过程就是医生自律的过程，就是医生抑制自身道德风险的过程。声誉机制是医疗市场正常运行的基本保证。在个体诊所中医生依靠个体声誉行医，声誉是医生的私人财产，损害声誉的后果完全由医生个人承担。理性的医生为了长期收益会自觉抑制乱开大处方的冲动。声誉价值越大，败坏声誉所造成的损失也就越大，因此名医更自律。

医院医生则迥然不同，他们不是依靠个体声誉而是依靠组织声誉赢得客户。对团队成员来说，医院的组织声誉既是公共资源又是公共产品。作为公共资源，每个成员都有过度利用（乱开大处方）的动机，于是形成“大家都滥开大处方”的均衡状态，这正是“公地的悲剧”在医院里的表现。作为公共产品，每个成员都缺乏提供的动力，每位医生都有搭便车倾向，因此缺乏监督其他医生行为的动力。

（三）“管办不分”与“管制俘获”

如何克服医生对组织声誉的滥用？从理论上讲，这个任务最终落在医院院长肩上。但是中国的现实却是相当数量的院长默认甚至纵容医生滥开大处方等道德风险行为。医院院长为什么不再重视这项事关医院生死存亡的无形资产？原来，中国医院的声誉不是来源于老百姓的口碑，而是来源于政府评定。医院可以通过政府渠道形成巨大的声誉，辅之以购买先进医疗设备等途径。这就形成了医生滥用医院声誉，医院滥用政府声誉的局面。

为了克服医院对政府声誉的滥用，需要政府进行监管。然而，在中国，作为医院监管者的各级卫生行政部门却未能有效发挥监管职能，原因何在？根本原因在于医疗卫生体制中的“管办不分”。各级卫生行政部门与国有医院呈“父子关系”，医院是卫生行政部门的附属物，院长由卫生行政部门任命，医院级别由卫生行政部门规定，医生则相当于准公务员，医生职称由政府评定。“管办不分”既分散了卫生行政部门的精力，更是极易产生“管制俘获”，即监管者被监管对象收买，二者形成合谋。而卫生行政部门与医院之间的“父子关系”则为“管制俘获”的形成提供了天然的条件。这反过来影响监管对象对监管的预期，使监管对象认为监管者的惩罚是不可置信的，进而导致监管对象放松对自身的约束。

（四）“中国病”的症结

综上所述，中国医疗保障制度的根本问题是医生的道德风险，而医生的道德风险在国有医院尤其严重。其背后的逻辑是，医生滥用医院声誉，医院则滥用政府声誉。这种逻辑得以实现是基于院长缺乏监督医生的动力，卫生行政部门缺乏监督医院及院长的动力。逻辑链条的起点就是因“管办不分”而造成的“父子关系”，这就是 “中国病”的症结所在。

在西方发达国家，不管是英国还是美国，都已经形成医疗供方声誉机制。他们改革的重点不是医疗卫生制度而是医疗保险制度，并通过医疗保险制度改革带动医疗卫生制度的发展与完善。而中国改革的重点在于医疗卫生制度，如果医疗卫生制度改革没有实质性的突破，医疗

保险制度改革和药品流通制度改革都是无济于事的。因此，中国医疗保障制度的问题既不是“英国病”，也不是“美国病”，而是典型的“中国病”。

二、本方案的基本思路

医药、医疗和医保是医疗保障系统中密切联系的三个子系统，在产业链中呈上下游关系，其中医疗卫生系统处于核心和枢纽地位。三者呈“一体两翼”，即医疗卫生系统是主体，医药流通系统和医疗保险系统是两翼。“三改联动”不是并列关系，而是有主次之分，其中，医疗卫生体制改革是其他两项改革的前提和基础；医疗保险制度改革以医疗卫生体制改革为前提，反过来又促进医疗卫生体制改革；如果医疗卫生体制改革和医疗保险制度改革取得成功，药品流通领域的诸多问题将迎刃而解。

首先，“三改联动”的关键在于医疗卫生体制改革，核心是建立约束医生行为的声誉机制，辅之以适度的行业监管。规范医生行为既可以解决药价虚高，又能降低医疗保险费用支出。其次，将国有医院从卫生部划归国资委，解除卫生部与国有医院的“父子关系”，由国资委对国有医院进行存量改革；鼓励民营资本和外资进入医疗卫生行业，实行增量改革；同时设置进入门槛，防止欺诈和投机行为。再次，医疗保险机构是天然的“谈判大户”，具有潜在的信息功能和谈判功能。如果这些功能得以发挥，不仅可以强化医疗供方声誉机制，而且可以极大地降低医疗费用。最后，药品流通体制改革依赖医疗卫生体制改革。如果不能抑制医生的道德风险，就不可能消除药品流通领域的混乱现象。实践已经证明，医药分离、集中招标采购、降低药品价格等措施，包括政府20余次药品降价都是不成功的。解决这些问题的根本出路在于建立医疗市场声誉机制，抑制医生的道德风险。

三、本方案的总体框架

“三改联动”的核心在于医疗卫生体制改革；医疗卫生体制改革的关键在于建立医疗市场声誉机制，辅之以适度监管；其切入点在于“管办分离”。基于我国国情，实行“管办分离”最简单的办法就是将各级国有医院移交各级国资委。然后，由国资委对国有医院进行存量改革，同时引入民间资本，实行增量改革。辅之以改革社会医疗保险制度，发挥医疗保险机构的信息功能和谈判功能以强化医疗供方声誉机制。

（一）医疗卫生体制改革

将国有医院从卫生行政部门划归国资委管理，由国资委对国有医院进行存量改革。第一，国有医院属于国有资产，划归国资委管理具有法律依据。第二，真正实行 “管办分离”。使国有医院真正成为市场主体，为市场声誉机制的形成奠定基础；解除卫生行政部门和国有医院之间的“父子关系”，真正发挥其监管职能。实践证明，任何行业自身对自身的改革都是极其困难的，改变隶属关系是减少改革阻力的一种行之有效的方法。第三，由国资委对国有医院进行存量改革。根据医生人力资本专用性特点，依据剩余索取权和剩余控制权相对应的原则，结合医院的组织声誉和医生的个体声誉，改造医院治理结构。将规模经济不明显的医院分解为若干个体诊所；医生成为个体诊所的所有者，雇用行管人员。将医院功能定位于为医生提供诊疗设备、服务设施（如床位）和医辅人员（如麻醉师和护士）。医生与医院的关系由隶属关系变为市场交易关系。对规模经济显著、需要医生之间密切协作的医院在保持相对完整的前提下，实行挂牌行医制度，以明晰组织声誉与个人声誉。从根本上改变名医的雇员身份，使其成为诊所或科室的所有者，将医院变成科室的松散联盟。

鼓励民间资本进入，实行增量改革。对民间资本的进入，严格进行资格审查，区分“投资者” 和“投机者”。第一，引入民间资本，打破国有医院垄断格局，形成市场竞争机制，对国有医院形成外部竞争压力，促进国有医院的改革。第二，民间资本的进入有两种方式：一是投资建立新的医疗机构；二是投资购买国有医院。对于第二种方式，必须设立进入门槛，严格进行资格审查，防止“空手套白狼”等投机行为和国有资产流失。

取消国有医院行政级别，改革医院等级评定制度和医生职称评定制度，同时放松政府对医疗服务价格的控制，以恢复被扭曲的医疗供方市场声誉机制。第一，取消国有医院行政级别，使其真正成为市场主体而不再是行政部门的附属物，促进市场声誉机制的形成。目前，国有医院的声誉来自于政府给予的行政级别和等级，因此，医疗供方不重视患者口碑。正是这种行政级别和等级制度扭曲摧毁了医疗供方声誉机制。第二，改革医院等级评定制度和医生职称评审制度。这两项制度都是用来解决医疗市场信息问题的信号发送制度，政府权力的介入干扰了其信号发送功能。应该增强行业协会的独立性，由行业协会主导这两项制度。第三，放松政府对医疗服务价格的控制。这不仅可以解决“以药养医”，同时也是形成医疗市场声誉机制的基础。只有声誉具有市场价值，医疗供方才有动力树立和维护市场声誉，而医疗服务的市场价格就是医疗供方声誉价值的一种表现形式。

（二）医疗保险制度改革

医疗保险与其它保险的不同之处在于医疗保险机构的信息功能和谈判功能。从理论上讲，医疗保险机构比单个患者拥有更强的市场力量，包括搜集信息能力、谈判能力和威慑能力，可以解决医疗市场的信息问题，抑制医疗供方的道德风险，强化医疗供方市场声誉机制，降低医疗费用，这也为国外实践所证明。然而，这种效果在中国并没有出现。原因不是在于医疗保险机构缺乏搜集信息和讨价还价的能力，而是在于缺乏搜集信息和讨价还价的动力。医疗保险制度改革的关键在于，通过机制设计激励医保机构发挥其信息和谈判功能。改革的基本思路是：社会医疗保险机构与劳动保障行政部门脱钩，新型农村合作医疗经办机构与卫生行政部门脱钩，改变政府附属物的身份，解除“父子关系”；实行医保券制度，形成参保者选择医保机构、医保机构选择医疗供方的竞争格局。

解除医保机构和政府之间的“父子关系”，变医保机构为真正的独立实体。“父子关系”的存在使医保机构成为政府的附属物，既缺乏外部压力，又缺乏内部动力，无所作为，只是简单履行手续，甚至与医疗供方合谋，不能发挥其信息功能和谈判功能。解除“父子关系”，使医保机构成为真正的独立实体。医保机构为了生存，将不得不搜集有关医疗供方的信息，通过谈判压低医疗价格和药品价格。

实行医保券制度，由参保者选择医保机构，医保机构选择医疗供方。第一，同一地区设立多家社会医疗保险机构，为参保者自主选择保险机构提供足够的空间。在近期内，可以用商业医疗保险机构代行社会医疗保险机构的职能。从长远来看，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，都要在同一地区设立多家经办机构，具体数量根据当地人口而定。第二，参保者自主选择医保机构以促使医保机构之间竞争。医保机构为了争夺更多的参保者，必然寻找成本更低、质量更高的医疗供方。在医疗费用既定的情况下，消费者将获得更高的效用水平。第三，参保者对医保机构的选择将导致医保机构对医疗供方的选

择，进而导致医疗供方之间的竞争，促使医疗供方提高医疗质量，降低医疗成本。在这种情况下，医疗供方面对的不再是势单力孤的患者，而是力量强大的保险机构。这将有力地约束医疗供方的行为，强化医疗市场声誉机制。

在城镇职工医疗保险制度中，以企业为载体，集体参保，连带家属。第一，以企业为载体，集体参保，是克服逆向选择的有效途径。第二，患病就医本来就不是个人的事情，而是家庭的事情。第三，将集体参保扩展到职工家庭，是国外医疗保险制度的成功经验。这不但有效地扩大了医疗保险的覆盖面，而且增强了克服逆向选择的能力。第四，中国目前的城镇职工医疗保险制度只覆盖职工本人，不覆盖职工家属。如果覆盖职工家属，可以大大提高社会医疗保险的覆盖面，减轻城镇居民基本医疗保险的压力。

改变支付制度，变后付制为预付制；取消个人账户，取消按比例付费。第一，现行的医疗保险支付制度将费用控制的重点放在抑制患者的道德风险，而不是医疗供方的道德风险，这是一个方向性错误。因为医生道德风险是原生道德风险，而患者道德风险只是派生道德风险。第二，预付制是控制医疗费用的有效手段，能够激励医疗供方降低成本。同时，国际经验表明，实行预付制并没有降低医疗服务的质量。第三，从理论上看，个人账户不具备分散风险的功能。实践上，个人账户资金滥用，徒增管理成本。第四，目前我国的自付比例过高，削弱了医疗保险的保险功能；按比例付费导致逆向补贴，因为收入越高，患病治疗越舍得花费，得到的补贴也就越多。

（三）药品流通体制改革

在“三改联动”中，医疗卫生制度改革最为关键，医疗保险制度改革具有重要补充作用。如果这两项改革取得成功，形成了医疗市场声誉机制和第三方购买机制，药品流通领域的一切问题将迎刃而解。医疗卫生体制改革的成功和医疗保险制度改革的成功，将形成药品市场上的两大谈判力量，一是医疗供方，二是医疗保险机构。它们同药品供应商讨价还价将大大降低药品价格。西方国家的经验已经证明了这一点，例如，美国医院的药品价格就低于零售药店。政府对药品的监管重点在于质量和安全性，而不是药品的价格。监管的关键环节在于新药上市。

四、本方案的特点

第一，紧紧围绕主要矛盾。医疗卫生制度改革、医疗保险制度改革和药品流通制度改革等“三项改革”在不同国家、不同发展阶段具有不同的主要矛盾。中国目前 “三项改革”的主要矛盾就是医生的道德风险问题，本方案紧紧围绕这个主线而展开。

第二，重点强调制度改革，而不是增加财政投入。“政府财政投入不足”是各方利益主体推卸责任的一个共同借口，滥开大处方、滥开检查单、药价虚高、开单提成、收红包等现象以及这些现象的集中体现——“看病难和看病贵”最终都被有关部门归因于政府财政投入不足。其实，提高财政投入的使用效率比增加财政投入更重要。

第三，本方案具有兼容性。其它八套医改方案在技术层面上提出了非常宝贵的建议，其根本缺陷在于未能抓住“中国病”的症结，因此无法落地生根。但是，这八套医改方案都可以不同程度地与本方案嫁接，本方案为它们提供一个坚实的根基。本方案也为借鉴国际医疗保险经

验提供了坚实的基础。如果没有这个基础，再好的国际经验也无法借鉴。同时这也为各地因地制宜，探索不同的模式留下足够的空间。

第四，本方案是一种“双赢”方案，其实施将是一种帕累托改进，能够增加各方利益相关主体的福利。通过改革，政府将减少对国有医院的财政补贴；医疗供方声誉机制的形成，将提高医疗质量，降低医疗费用；医疗保险机构信息功能和谈判功能的发挥将降低医疗价格；医疗机构及医保机构同药品商的谈判将降低药品价格；部分国有医院的改制，政府将获得部分资产收入。这些节省下来的费用和医院改制获得的收入可主要用于两个方面：一是对医保券的补贴；二是用于大病救助。

关于中国医疗保障制度改革的基本建议 篇2

1 困难群体医疗保障政策的产生与演进

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发[1998]44号, 以下简称44号文件) , 是一个具有划时代意义的文件, 是从公费、劳保医疗制度向新型基本医保制度转变的标志。就在这个文件中, 困难群体的医疗保障就有明确的规定, 在第六条“妥善解决有关人员的医疗待遇”中提出, 退休人员参加基本医疗保险, 个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾;国有企业下岗职工的基本医疗保险费, 包括单位缴费和个人缴费, 均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。

为落实44号文件的规定, 当时的主管部门劳动保障部办公厅于2002年下发《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》 (劳社厅发[2002]8号) , 进一步明确规定:“对有部分缴费能力的困难企业, 可按照适当降低单位缴费率, 先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法, 纳入基本医疗保险, 保障其职工相应的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式, 妥善解决其医疗保障问题。

“对关闭、破产国有企业的退休人员 (包括改革前已退休的人员) , 要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素, 多渠道筹集医疗保险资金, 单独列帐管理, 专项用于保障其医疗保险待遇。

“对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工, 要继续按照‘三三制’原则, 落实基本医疗保险缴费资金。”

与此同时, 中央还对特殊地区特殊行业的关闭破产企业退休人员参保问题作出了细化的政策规定。

1999年, 国务院关于《研究辽宁部分有色金属和煤炭企业关闭破产有关问题的会议纪要》 (国阅[1999]33号) 要求, 企业关闭破产后退休人员医疗保险费按企业在职职工年工资总额的6%计算10年, 再折半核定, 拨付给社会保险经办机构, 由社会保险经办机构负责管理。

2000年6月, 中共中央办公厅、国务院办公厅下发《关于进一步做好资源枯竭矿山关闭破产工作的通知》 (中办发[2000]11号) , 明确提出对于中央所属的有色金属和核工业矿以及原中央所属、现下放地方管理的煤矿, 其退休人员的医疗保险费, 按照企业在职职工年工资总额的6%计算10年, 再折半核定, 由中央财政拨付给社会保险经办机构, 5年后资金如有缺口, 再统筹研究解决。

为了进一步完善关闭破产企业退休人员医疗保险政策, 2003年1月, 国务院办公厅下发《国务院办公厅转发国家经贸委等部门关于解决国有困难企业和关闭破产企业职工基本生活问题若干意见的通知》 (国办发[2003]2号) , 强调进一步完善关闭破产企业退休人员医疗保险有关政策措施。对按照“国阅[1999]33号文件”和“中办发[2000]11号文件”规定实施关闭破产的中央企业及中央下放地方企业, 中央财政在核定企业退休人员医疗保险费时, 按照企业在职职工年工资总额的6%计算10年进行核定, 不再折半。这里的“不再折半”表明缴费金额增加了一倍, 要求企业所在地财政部门应及时将中央财政补助资金拨付给当地医疗保检经办机构, 同时, 医疗保险经办机构要将上述企业退休人员纳入当地医疗保险体系统一管理。要求“各地政府在扩大医疗保险覆盖面的同时, 要尽快通过建立社会医疗救助制度, 对暂时无力缴费、未参加医疗保险的困难企业职工, 提供必要的医疗救助。”两年后的2005年, 城市医疗救助制度建立。

新医改的实施, 使关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加职工医保的力度空前加大。

2009年3月, 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 (中发[2009]6号) 指出:在完善城镇职工基本医疗保险制度方面, “重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员, 以及非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的基本医疗保险问题”;在全面推开城镇居民基本医疗保险方面, 强调“重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险问题”;在医疗救助方面, 强调“完善城乡医疗救助制度, 对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助”。

同月下发的《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009-2011年) 的通知》 (国发[2009]12号) , 则明确提出了解决关闭破产企业退休人员和其他困难人员参加基本医保的时间表:用两年左右时间, 将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保, 关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩, 中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助;积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保, 政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工医保的参保费给予补贴。

为贯彻落实中央新医改部署, 国家有关部门提出了更加严格的时间要求。2009年5月, 人社部、财政部、国资委、监察部发出《关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》 (人社部发[2009]52号) , 提出“2009年年底前将未参保的关闭破产国有企业退休人员纳入当地城镇职工基本医疗保险。同时, 统筹解决包括关闭破产集体企业退休人员和困难企业职工等在内的其他各类城镇人员医疗保障问题, 切实保障他们的基本医疗需求。”这个文件将关闭破产企业退休人员纳入职工医保的时间由“两年左右”变为当年完成, 将纳入职工医保的关闭破产企业退休人员由国有企业扩大至集体企业。

2007年7月, 城镇居民医保启动试点, 其困难群体和中西部地区成为政府关注的重点对象。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》 (国发[2007]20号) 作出了这样的安排:“对试点城市的参保居民, 政府每年按不低于人均40元给予补助, 其中, 中央财政从2007年起每年通过专项转移支付, 对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上, 对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分, 政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助, 其中, 中央财政对中西部地区按人均5元给予补助;对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分, 政府每年再按不低于人均60元给予补助, 其中, 中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。”不难看出, 这里突出了对低保对象、重度残疾学生和儿童、老年人、丧失劳动能力的重度残疾人等困难群体的补助, 财政每年按不低于人均40元补助后, 还承担了这几类群体的家庭缴费部分。

同年10月, 民政部、财政部和原劳动保障部下发《关于做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险有关工作的通知》 (民发[2007]156号) , 规定各级财政部门要足额安排城市困难居民参加城镇居民基本医疗保险所需补助资金。补助困难居民参保所需家庭缴费部分的资金, 列政府收支分类科目“城市医疗救助”项下, 并通过财政部门在社会保障基金财政专户中设立的“城市医疗救助基金”专账及时划拨至“城镇居民基本医疗保险基金”专账。

2010年10月颁布的社会保险法, 规定“享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分, 由政府给予补贴。”

由上可见, 伴随全民医保制度改革进程的推进, 困难群体参保一直是国家关注和关爱的重点对象。

2 政府对困难群体参加医保的财政补助及成效

既出政策又出钱, 是政府解决困难群体参加基本医保的一个突出特点, 而且出钱总是出到点子上, 表现为四个倾斜:

2.1 在城镇职工医保中, 向关闭破产企业退休人员和困难企业职工等倾斜

“十一五”以来, 各级政府不断加大解决社会保障历史遗留问题的力度, 改善被征地农民、低收入和特殊困难群体生活条件, 为工业化、城镇化和国有企业改革提供了良好环境。其中, 2008-2010年, 中央财政共安排专项补助资金509亿元 (河南35.2亿元) , 用于帮助各地解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障问题, 全面解决了600多万 (河南47.16万) 关闭破产国有企业退休人员参保问题, 同时, 还解决了200万左右其他关闭破产企业退休人员和困难企业职工医保问题, 有力地维护了社会稳定, 促进了社会和谐。截至2011年底, 关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入医疗保险的人数达到1031万, 同时还将312万 (河南17.98万) “老工伤”人员纳入工伤保险社会统筹。

2.2 在城乡各类参保人员中, 向城镇非就业人口和农村人口倾斜

中央财政对农民的社会保障投入不断加大, 对新农合的补助金额由2005年的5.42亿元增加到2011年的801.77亿元, 增长146.93倍。2009-2011年, 中央财政共拨付新农合补助资金1475亿元, 城镇居民医保补助资金257亿元;2012年, 中央财政共下拨新农合补助资金992亿元、城镇居民医保补助资金207亿元。2013年, 中央财政下达城镇居民医保和新农合补助资金预算指标1171.18亿元, 其中城镇居民基本医保补助资金预算指标200.38亿元, 新农合补助资金预算指标970.8亿元。城乡居民年人均参保补贴由2008年的80元, 增加到2010年的120元、2011年200元, 2012年的240元、2013年的280元。为此, 城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例均达到70%左右, 有效减轻了群众的医疗负担。

2.3 在投入的地区上, 向欠发达的中西部倾斜

着力缩小区域间的社会保障差距。2005年以来, 中央财政对中西部医保投入所占比重保持在80%左右, 由2005年的547.57亿元增加到2011年的3609.95亿元, 增长5.59倍。2012年, 中央财政对西部和中部地区分别按156元和132元的标准给予补助, 分担比例分别从2011年的62%、54%提高到65%和55%。

2.4 医疗救助向资助城乡最低生活保障对象参加基本医保倾斜

我国从2003年开始建立农村医疗救助制度, 早于城市医疗救助制度两年。城乡医疗救助对低保对象等困难群体提供参保资助和医后帮助, 保障水平不断提升。2009年至2011年, 中央财政共安排补助资金321亿元, 支持扩大城乡医疗救助范围和提高救助水平。2012年, 中央财政继续加大投入力度, 共下拨城乡医疗救助补助资金130.8亿元。资助低保人员参保人数不断攀升, 由2005年的484.02万人, 增加到2011年的6649.35万人, 增长12.74倍, 占城乡低保对象7754万人的86%。此外, 直接医后救助人次也大幅增加, 由2005年的253.73万人次, 增加到2011年的2367.27万人次, 增长8.33倍。

政府投入不仅解决了困难群体参保难的问题, 实现了参保机会和权利的公平, 而且扩大了参保覆盖范围, 为发挥社会保险的大数法则效应创造了良好的条件, 极大地提升了总体保障水平。“十一五”以来, 医保资金规模迅速扩大, 为制度可持续发展奠定了坚实的物质基础。截至2012年底, 医疗保险基金累计结余6884亿元, 比2005年的1287.86亿元增加5596.14亿元, 增长4倍以上。城镇职工医保、城镇居民医保实际报销比例分别由2005年的58.91%和45.00%, 提高到2011年的64.10%和52.28%, 分别增长8.81%和16.18%;新农合和城乡居民医保实际报销比例分别由2005年的24.80%和23.78%, 提高到2011年的49.20%和44.87%, 分别增长98.39%和88.69%。2012年, 职工医保政策范围内住院医疗费用统筹基金支付比例为81%, 城镇居民医保政策范围内住院费用统筹基金支付比例为64%。

数千万计的关闭破产企业退休人员、困难企业职工、城乡低保人员、重度残疾人等困难人员在政府的资助下纳入基本医保, 不仅从制度上保障了他们的病有所医, 提升了公平水准, 而且推动了全民医保的健康快速发展, 建成了举世公认的世界最大的医疗保障网。截至2012年底, 全国参加城镇基本医疗保险人数为53641万人。其中, 参加职工基本医保人数为26486万人, 比上年末增加1258万人;参加城镇居民基本医保人数为27156万人, 比上年末增加5040万人。再加上参加新农合的8.3亿人, 全国参加三项基本医保的城乡居民超过13亿人, 参保率达95%。为2012年“十二五”开局之年由扩大范围转向提升质量, 向“健全全民医保体系”总目标进军奠定了坚实的基础。

2011年5月, 英国著名医学杂志《柳叶刀》在报道中称赞, 中国医改正以悄无声息的方式将医保网络与13亿居民连接起来, 这是地球上覆盖面最广的医保项目, 世界上没有哪个国家能够在五六年里取得这种成就。

3 进一步完善困难群体医疗保障的思考

为充分发挥社会保障“调节收入分配、纾解社会矛盾、推动经济发展、促进国家长治久安”的功能, 从长远看, 应妥善处理好“政府与市场、中央与地方、公平与效率、权利与义务、安全与保值、近期与长远”的关系, 进一步加强顶层设计, 协同推进社会保障体制改革与财税体制、收入分配、户籍管理、医疗体制和事业单位等领域的改革;以消除参保对象户籍界限、城乡界限、单位性质界限为重点, 建立与经济社会发展水平相适应的城乡一体、覆盖全民、科学完善、具有中国特色的社会保障体系;统筹区域和城乡协调发展, 缩小不同群体的保障水平差距, 推动社会保障实现人群全覆盖, 使广大人民群众平等共享发展成果。联系医疗保障的现实状况, 笔者有几点思考:

3.1 继续将困难群体参保作为提升质量的重点

笔者在研究中发现, 尽管我国困难群体参保取得了可观的成效, 但仍有薄弱环节和诸多差距。一是外出务工的农民工参保不尽如人意。据国家统计局公布的信息, 2012年, 我国进城务工的农民工为16336万人, 而参加医疗保险的人数仅占16.9%。按照中央新医改精神, 与用人单位签订劳动合同、建立劳动关系的农民工应该参加职工医保, 2012年, 与用人单位签订劳动合同的农民工占外出农民工总数的40%以上, 这表明绝大多数应该参加职工医保的农民工而没有参加职工医保。究其原因, 也许他们在农村参加了新农合, 但这恰恰是问题的症结所在。一些用人单位为了减轻负担, 要求农民工必须参加新农合, 否则不予招用, 而农民工长年在外工作, 很难回户籍所在地的农村报销医疗费, 导致医保待遇“两头”落空。即使户籍所在地的新农合给予报销, 其保障水平与职工医保相比差距很大, 不符合待遇水平“就高不就低”的惯例和人性化要求。二是城镇灵活就业人员参保不尽如人意。由于灵活就业人员高度分散、流动性大和收入不高、缴费偏高等原因, 经办机构和灵活就业人员都觉得参保难。至今, 有关部门也没有关于灵活就业人员参加医疗保险的统计数据, 这本身就说明灵活就业人员群体与其他群体参保相比, 存在很大落差。现在倡导精细化管理, 上述“两个不尽如人意”亟待提升精细化管理水平, 让应该参加职工医保的每一个农民工、每一个灵活就业人员都能如愿以偿。医保经办机构具有民本服务的优良作风, 相信能将“两个不尽如人意”变成“两个满意”。

3.2 运行机制有待进一步健全完善

目前, 医疗保障各项业务由多个部门分别管理, 由不同经办机构经办, 征收机构也不统一, 部门间工作衔接断档, 一定程度上影响政策执行的总体效果。如基本医疗保险、医疗救助由多个部门分别管理, 相互间工作缺乏有效的协调机制, 加上部分地区社会救助基层服务能力不足, 管理比较薄弱, 工作手段比较落后等原因, 导致国家用医疗救助资金资助困难群众参加医疗保险的政策在一些地区未得到完全落实。截至2011年底, 有2514个县的城市和农村医疗救助资金累计结余126.39亿元, 相当于这些地区当年医疗救助资金财政投入的80.28%, 但这些地区低保人员中按政策得到医疗救助资金资助参加医疗保险的仅占63.69%。这种情况说明, 医疗救助资金由于运行机制的不完善, 没有充分发挥使用效率。医疗救助本来就是一件雪中送炭的急事, 是困难群体的迫切需求, 而过多的结余让困难群体大失所望, 亟待从民本角度深刻反思和改进。

3.3 围绕公平提升管理水平

作为二次分配的基本医疗保险, 其核心要义是增强公平性, 包括横向公平和纵向公平。横向公平是指医疗保险政策的非歧视性原则, 不分人群、职业、城乡、贫富、年龄、性别等, 人人都可以按照权利与义务相对应的原则参加某一项基本医保;纵向公平是指不同群体的医疗负担或享受的待遇水平应与收入水平和承受能力相适应, 对困难群体的医疗保障在确保横向公平的同时, 更应关注纵向公平。同为重特大疾病患者, 花费的医疗费用也大体相当, 但高收入者与低收入者的报销水平就应该有差别。目前各地推行的“二次报销”变成了待遇水平“一刀切”, 真正困难的重病患者得不到有效的保障, 导致基金使用效益黯然失色, 是一种粗放的管理, 实不可取。尽管按收入确定重特大疾病保障水平比较费劲, 需要做深入细致的调查摸底等基础性工作, 但为了达到雪中送炭之效, 急困难群众之急, 把基金用在“刀刃”上, 必须这么做。这是公平性的要求。

3.4 医保与医疗配套联动

困难群体的医疗保障是否有力有效, 决定于筹资、支付、医疗服务等多个环节, 关系政府、困难群体、经办机构、医疗机构改革等多个方面。其中, 经办机构、医疗机构改革是关键环节。筹资再多, 但管不好、用不好, 过度医疗、欺诈骗保成风, 基金很难发挥应有的作用, 老百姓依然看病贵。要使有限的医保基金看好困难群体的重特大疾病, 医疗服务是一个至关重要的环节。因此, 加强医保与医疗配套联动势在必行。这是一个老话题, 也是一个难题。难在公立医院改革步履维艰, 仅靠经办机构推进支付制度改革和强化监管尚显力度不足。好在, 新医改历时五年, 全民医保体系已成为不可阻挡之势走向健全, 为一个个难题的破解积蓄了内在动力, 医疗保险的倒逼机制威力显现, 并逐渐强化。只要我们坚持基本规律、基本原则、基本方针, 把基本医保做强, “三医联动”格局就会尽早形成, 困难群体的医疗保障将会变得更为有力有效, 因为基本医保任何时候都是困难群体化解疾病风险的可靠根基。

摘要：在由职工医保走向全民医保的进程中, 困难群体的医疗保障一直备受政府的关注, 并为此出台了一系列资助其参保和医后救助政策, 使数千万计的关闭破产企业退休人员、困难企业职工、城乡低保人员等如愿参加基本医保, 提升了制度的公平性, 促进了社会和谐。但也存在着农民工、灵活就业人员等困难群体参保率不高, 医保统筹基金对重特大疾病医疗费用搞平均式的“二次报销”等问题, 医疗救助资金大量结余与低保群众无力参保的现象并存, 且比较普遍和严重, 亟待加强规范化管理, 提升效率。

关键词：困难群体,医疗保障,政策,效应,问题

参考文献

[1]中共中央国务院.关于切实做好国有企业下岗职工基本生活保障和再就业工作的通知 (中发[1998]10号) [Z].1998.

[2]国务院办公厅.关于解决国有困难企业和关闭破产企业职工基本生活问题若干意见的通知 (国办发[2003]2号) [Z].2003.

[3]人力资源和社会保障部, 财政部, 国务院国资委, 监察部.关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知 (人社部发[2009]52号) [Z].2009.

[4]王东进.瞻前顾后统筹谋划分类实施切实解决好困难企业人员参加医保问题[J].中国医疗保险, 2009, 11 (8) :10-12.

[5]韩凤.中国特色医保体系建设成就与目标任务[J].中国医疗保险, 2012, 51 (12) :8-11.

[6]王东进.研究透彻远离困惑[J].中国医疗保险, 2013, 60 (9) :5-8.

[7]陈仰东.医疗待遇水平不公平事出有因[J].中国医疗保险, 2010, 17 (2) :18-20.

关于中国医疗保障制度改革的基本建议 篇3

文献标识码：B文章编号：1008-925X(2012)07-0049-01

作者簡介：王传华，女，汉族，山东临沂人。现为四川大学公共管理学院社会保障专业硕士研究生。

摘要：

我国建立了城镇居民医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”）三项基本医疗保险制度。由于各制度在参保对象、筹资水平、补偿标准以及基金管理等方面存在差异，导致制度运行成本高、卫生资源浪费、制度衔接困难等问题。因此，必须积极探索城乡基本医疗保障制度的衔接路径，构建城乡统筹的全民医保制度。 

关键词：城乡统筹；基本医疗保险制度；全民医保

1城乡基本医疗保障制度运行现状及存在的问题

1998年国务院印发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始实施统筹基金和个人账户相结合的城镇职工医疗保险的改革工作。2003年2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2007年，国务院印发了《关于建立城镇居民医疗保险试点工作的指导意见》。至此，我国已建立了覆盖城乡居民的医疗保险制度。

实际操作中，各项制度在覆盖人群、缴费标准、报销比例、所属管理部门等方面存在差异，导致一系列的问题。主要表现在：

1.1医疗保险制度体系分割，加剧了城乡卫生资源配置的不平衡（8）。2007年至今，城乡卫生费用在总费用和人均费用上都存在较大的差距。如表二所示，二元分割导致卫生资源的配置上农村与城镇差距很大，存在严重的不平衡。

1.2分属不同管理部门，制度运行成本高。城镇居民和城镇职工基本医疗保险制度由人力资源和社会保障部门管理，新农合则由卫生部门负责，并各自有一套独立管理系统，在管理范围、经办机构以及管理程序上都存在差异，在人员配置、硬件和软件配置等方面都造成了资源的浪费。有的地方出现了城镇居民和新农合重复参保，对基金造成一定程度的侵蚀，变相的加剧了制度的运行成本。

1.3制度衔接困难，限制人员的流动。城市化进程加快，人员流动随之增强。如果制度不能够顺利的衔接，医疗保险关系跨地区转移接续就会困难重重，人们因不能获得医疗保险待遇而选择退保或者不流动，从而减缓了城镇化的进程，最终不利于城乡统筹发展。

1.4统筹层次低，抵御风险能力差。

三项制度建立各自基金，彼此不能互济，加上城镇居民医疗保险和新农合大多数是县、市级统筹，并没有更高的统筹层次，使得基金抗风险能力较差，对基金的保值增值不利。因此，碎片化的制度和较低的统筹层次使得基金的安全性较低。

2统筹城乡基本医疗保险制度的思考和建议

目前我们已具备统筹城乡医保的一些条件：首先，中央政府和国务院已经制定了多项法规文件来强调实施城乡统筹的医保制度，为医保制度城乡统筹建立了政治基础；其次，国民的缴费能力。2011年的国内生产总值达到47712亿元，粗略估计，人均GDP约在3600元，已经具备了城乡统筹缴费的能力。再次，城乡居民医疗保险的试点实践给后来制度的铺开建立了良好的基础。在此基础上，为更好的实现城乡基本医疗保险制度，还需要加强以下各个方面工作：

2.1推进统筹城乡基本医疗保险制度的法律建设。

完善的法律制度是推进城乡统筹的基本医疗保险制度的基础保证，才能保证城乡统筹基本医疗保障制度有序运行和规范管理（16）。因此，应当尽快将基本医疗保障制度立法工作纳入到全国人大立法的议事日程上来，以现有的《社会保险法》为基础，有计划、分阶段的推进基本医疗保障制度整体的立法构建，逐步实现科学化和合理化，创造城乡统筹基本医疗保障制度运行的稳定社会环境。

2.2扩大舆论宣传，强化全社会对统筹城乡医疗保险制度的认识。

各级政府部门应积极营造对统筹城乡医疗保险制度有利的舆论环境。通过宣传部门，借助电视、报刊和移动媒体等多种传媒，通过各种方式，向社区和家庭，开展内容丰富、形式多样的社会宣传，提升公众对于医疗保障制度城乡统筹的基本理念的认识。

2.3统筹城乡经济发展，缩小城乡差距。

加快经济发展，缩小城乡差距是统筹城乡医疗保险的动力所在。因此，根据国家“工业反哺农业、城市支持农村”的发展战略，要加大对农村经济发展的支持力度，增加农民收入，增强农民医疗保险的缴费能力，实现城乡社会的统筹、协调发展，减少制度统筹中的阻力和困难。

2.4加大政府财政支持的力度。

基本医疗保险离不开各级财政的投入（17）。尤其是城镇居民医疗保险和新农合筹资中，政府都起着十分关键的作用，政府的投入和补助大大降低了参保对象的负担。因此，在制度的衔接过程中，政府更应该发挥积极作用，加大财政支持力度，根据各地区的经济发展水平和实际情况，对参保对象进行补助和支持。

2.5提高统筹层次，保障基金安全。

在原有市、县级统筹的基础上，城乡居民医疗保险努力实现省级统筹，城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险合并后，再将统筹层次提高到全国统筹。根据大数法则，参保的人数越多，基金统筹的层次越高，基金就相对的越安全，才能更好的保障城乡居民的医疗保障的权益。

３结语

统筹城乡基本医疗保险已是大势所趋，但是统筹工作还存在一些障碍和难点需要解决，不是一朝一夕就能完成的事情，需要循序渐进。因此，各级政府和部门应该继续做好各项工作部署，监督各部门工作，尤其是一些具体的细节工作，要踏实去完成。唯有如此，真正覆盖全民的城乡医疗保险制度才能指日可待。

参考文献

［1］辽宁省城乡医疗保障一体化发展路径与策略［J］. 任苒， 阎彦， 黄志强. 中国卫生经济， 2011，30(3):29-31页

［2］我国城乡居民基本医疗保险制度衔接的现状、问题与建议［J］. 夏迎秋，景鑫亮，段沁江.中国卫生政策研究， 2010(1)：43-48页

［3］对医疗保障城乡统筹的建议和思考 王翔《中国卫生经济》第30 卷第10 期（总第344 期）2011年10月医疗保障

我国基本医疗保障制度 篇4

五、我国基本医疗保障制度存在的主要问题

（一）保障水平总体不高，人群待遇差距较大。一是但仍有1亿多人没有纳入医保体系。二是筹资和保障水平总体不高，三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，四是多层次医疗保障制度不健全，（二）适应流动性方面不足。一是医保关系转移接续困难。二是异地就医问题突出，（三）保证可持续性方面不足。一是统筹层次不高。目二是医药费用成本控制机制未完全建立。三是经办服务能力不适应事业的快速发展。

六、我国医疗保障事业发展的建议

（一）扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。

主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上。二是推进大学生参保。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新农合参合率继续保持较高水平。

（二）提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗。主要措施：一是提高封顶线。二是提高住院医疗费报销比例。三是进一步降低大病、重病患者个人负担。四是拓宽保障范围。五是加大医疗救助力度。

（三）加强医疗保险管理，提高基金使用效率。

主要措施：一是编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。二是提高医疗保险统筹层次。三是加强医疗服务管理，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等。

（四）改进医疗保险服务，方便参保群众。

关于中国医疗保障制度改革的基本建议 篇5

一、新加坡医疗制度的基本情况

新加坡的医疗保障体制，可以用“三保制度”加以概括，即：保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金计划。

1.保健储蓄计划。该计划是强制性中央公积金制度的组成部分，1984年由政府设立，覆盖所有在职人员，雇主、雇员双方按照工资的一定比例（6%～8%）供款，建立保健储蓄基金，用于支付投保人及其家庭成员的住院及部分门诊费用。保健储蓄计划的款项，可用以支付公营或私营医院的收费，目前规定的限额是：住院费每日400新元，手术费则设有固定限额，从150新元至5000新元不等。

2.健保双全计划。该计划也被称为大病保险计划，1990年7月设立，目的是帮助公积金存户支付顽疾或重病所带来的住院费和医药费。每人每年缴纳的保费从12新元至249新元不等，看病时可用保健储蓄支付，最高受保年龄是75岁。健保双全计划属于社会保险性质，采用自愿参加原则，按照付钱和共付比例制，对投保者住院及部分门诊费用给予

偿付。目前，已有超过50%的新加坡人加入了这一计划。

3.保健基金计划。作为保健储蓄计划的补充，该计划是1993年由政府设立的保健信托基金。根据财政收入和国家经济状况，政府每年拨1亿～2亿新元，并随预算盈余而逐渐增加到20亿新元，目的主要是资助保健储蓄仍不足以支付医疗费的贫困国民，使这一部分人群也能看得起病。每间公营医院均设有《医院保健基金委员会》，成员由政府委任，负责审核申请及拨款。基金自1993年成立以来，向基金申请补助的人 99%获得财政资助。

此外，还有乐龄健保计划。这是一项老年严重残疾保险计划，目的是提供终生保障。按照这项计划，身体残疾、生活无法自理的老年投保者，每月可以得到300新元的生活费。

新加坡现有的医疗保障体制实现了广覆盖：不仅包括一般疾病，也包括重病和慢性病；不仅普通收入阶层受益，低收入阶层、身体残疾阶层也可受益。这样的医疗保障体制可以确保每个国民不论经济状况如何、疾病严重程度如何，都可以得到良好的医疗服务。特别是，新加坡建立了国家和个人共同负担的保健筹资机制。

20世纪80年代前，新加坡医疗服务主要由公营机构提供，经费来自一般的税项收入。市民可享有免费医疗服务，或只须支付象征性的费用。新加坡在80年代推行了两项重大改革，目的是使支付医疗费用的财政重担由政府转移到个

人、雇主及政府医院。改革后新加坡医疗保健筹资的基本理念是：强调“保障健康人人有责”，强调个人责任，加上政府津贴，使人人负担得起保健服务；通过共同付费原则分摊责任，不搞 “免费”医疗服务；病人如果需要高水平的服务，个人就得支付更高的费用。改革后，新加坡政府成功地将医疗费用转为国家和个人共同负担。在医疗融资安排上，个人承担的比重最大。这样做的目的是促使个人审慎使用医疗服务，以免支付过高的费用。政府亦推行各种措施，提醒公众要保持健康，避免不必要地使用医疗服务。自2003年9月起，为帮助患者更好地选择就诊医院，新加坡卫生部在官方网站公布了几大公共医院和私人医院对70种常见疾病的治疗费用比较。这一措施不仅使医院账单完全透明化，而且也确保各医院在良性竞争的基础上，为病人提供更好的医疗服务。

二、几点启示

1.构建多层次、广范围的医疗保障体系。所谓多层次意味着医疗保障制度，既有强制性的，也有半强制性的，更有完全自愿的。所谓广范围意味着绝大多数公民都可以享受到医疗保障体系的覆盖。

2.明确政府自己的角色定位。在全国医疗保健支出中，新加坡政府补助占到了25%，这一比重在发达国家中是很低的，个人负担比重高达50%，员工福利占25%。新加坡政府开支总额中，用于医疗开支的款项不超过10%。从新加坡

政府所实施的医疗津贴政策来看，政府的行为无疑是“劫富济贫”的。对住院病人，3—4床位病房政府补助为20%，6床位病房为65%，6床位以上病房补助80%。对综合门诊服务，成人补助50%，儿童和乐龄人士为75%。政府的角色只是作出最终的承担，向贫困的人群提供免费或大量资助的医疗服务。

3.建立国家和个人共同负担的保健筹资机制。自1960年起，新加坡的医疗开支总额占本地生产总值（GDP）的百分比在3%～4%之间，新加坡是在发达国家中比重最低的国家之一。同时，新加坡政府致力于为人民提供负担得起的医疗保健，但又不以福利惰民，鼓励公众勤勉谋生。由世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平性的排序中，新加坡位列191个成员国中的第6名。

4.严格控制医疗费用水平。新加坡政府在1991年成立了一个部长委员会，负责检讨政府在控制医疗成本及资助额长远增长方面所扮演的角色。新加坡政府认为，市场机制不能将医疗费用控制于低位，因此政府在控制医疗服务的供应及价格方面必须扮演积极的角色。新加坡政府对医疗服务的各个环节都作出干预，有一套控制整体的医疗开支的政策。新加坡政府控制各间医院的病床数目以及各级病床的分配，亦管制引进新科技及各专科部门的发展。1993年新加坡政府根据委员会的建议，发表一份题为“国民负担得来的医疗护

理”的白皮书,阐述政府的医疗理念以及控制医疗成本的措施，使所有国民均能负担基本的医疗费用。

关于中国医疗保障制度改革的基本建议 篇6

保险经办管理服务工作意见的通知

劳社部发〔2007〕34号

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）：

为认真贯彻落实《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），我们制定了《关于城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作的意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

劳动保障部

二○○七年九月四日

关于城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作的意

见

为认真贯彻落实《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，切实做好城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作，保证试点工作顺利开展，现提出如下意见：

一、经办管理服务的基本要求

（一）高度重视，精心组织

城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作是社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）的一项新职能。各级劳动保障部门要高度重视，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重要任务，精心组织实施，保证制度平稳运

行。

（二）整合资源，探索创新

要充分利用城镇职工基本医疗保险管理基础，依托街道和社区劳动保障工作平台开展试点工作。在试点中要注意探索建立合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，加强指导，规范管理。探索建立城乡统筹医疗保障制度的地区，要整合现有的管理资源，加快建立统一、高效的管理平台。

（三）把握特点，注重服务

城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作要充分体现以人为本的理念，寓管理于服务，以管理促服务，不断强化服务意识，改进服务方式，提高服务质量和水平，简化缴费报销手续，着力推行各种便民利民的服务措施，为居民提供方便、快捷的优质服务。

（四）广泛宣传，加强咨询

要充分发挥报纸、电视、广播、网络等媒介的作用，印制简易宣传品，宣传城镇居民基本医疗保险政策，公开参保缴费、就医和医疗费用报销等程序。要依托12333劳动保障咨询热线，为城镇居民提供政策咨询。有条件的城市应在劳动保障网站开设专栏。

二、经办管理服务的主要内容

（一）参保登记和缴费

统筹地区经办机构负责统一组织管理城镇居民参保登记和缴费工作。符合参保条件的城镇居民持有效证件及资料，到经办机构服务窗口、社区劳动保障工作平台或经办机构委托的相关单位办理参保手续。对行动不便的老年人、残疾人应开展上门登记参保服务。社区劳动保障工作平台或受经办机构委托的单位对参保人员身份、缴费标准等进行初审，经办机构复核。

统筹地区经办机构要积极探索适合城镇居民特点的缴费方式，可与商业银行签订协议，方便参保人员到银行直接缴费或委托代扣缴费。医疗保险费原则上

按年收缴，收费单位应出具统一的缴费凭证。

（二）信息采集与证件发放

在遵循金保工程信息结构通则和已有数据标准的基础上，经办机构要指导社区劳动保障工作平台按照统一要求采集、录入基础数据，指导协助办理参保手续的相关单位报送有关资料。要做好基础信息的核对工作，并及时维护更新。参保人员信息变更可由社区劳动保障工作平台或受委托的相关单位受理，经办机构统一负责变更处理。

省级经办机构要指导统筹地区经办机构，根据城镇居民的参保和缴费信息，制作统一的医疗保险证卡、专用医疗手册等相关证件，相关证件可通过社区劳动保障工作平台或委托的单位及时发给参保人员，保证参保人员就医和医疗费用结算。

统筹地区使用IC卡作为证卡的，须遵循全国统一标准发放中华人民共和国社会保障卡。

（三）定点就医与协议管理

统筹地区经办机构要按照有关规定，与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，并及时向社会公布名单及其地址，为参保人员选择定点机构提供便利。要按照有关规定引导参保人员充分利用社区卫生服务和中医药服务。

参保人员按规定选择定点医疗机构就医，并按规定办理变更。参保人员在定点医疗机构就医时应按规定出示本人医疗保险证卡、专用医疗手册等有效证件。经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订的定点医药服务协议，应就医疗服务范围、服务质量、结算办法、考核办法、考核指标和奖惩措施等内容作出规定，明确各自的责任、权利和义务。

各级经办机构要根据协议，对定点医疗机构、定点零售药店进行监督检查，对定点机构履行协议的情况作出评估。要不断完善定点机构协议管理办法，逐步建立诚信等级评定标准，试行分级管理，对公众应知情的信息实行披露制度，促

进定点机构合理诊疗、合理用药、降低费用，提供优质医药服务。

（四）医疗费用支付与结算管理

参保人员的住院和门诊大病医疗费用，按规定由个人负担的医疗费用由个人支付，由基金支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店向经办机构申报结算。急诊、转诊、异地就医等在非定点医疗机构发生的医疗费用，可先由参保人员垫付，再向经办机构申请审核报销，申请工作可由社区劳动保障工作平台或受委托的相关单位受理。

各级经办机构要探索各种有效的医疗费用结算办法。积极探索推行按病种付费、按总额预付等结算方式；探索协议确定医疗服务费用标准的办法。探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制，在保证基本医疗的前提下，合理控制医疗费用，遏制浪费。

（五）基金管理

城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，单独列账，分别核算。各级经办机构要严格执行社会保险基金财务会计制度，建立完整的城镇居民基本医疗保险基金收入、支出账目，切实做好城镇居民基本医疗保险基金管理工作。

各级经办机构要加强城镇居民基本医疗保险基金征缴管理，准确、完整地向同级劳动保障行政部门和上级业务主管部门提供城镇居民参保缴费情况，以便财政补助资金及时足额到位，严禁骗取、套取财政补助资金的行为。基金支出要按照规定的支出项目严格管理。合理控制城镇居民基本医疗保险基金的结余规模，探索建立基金风险防范和调剂机制。

各级经办机构要建立健全城镇居民基本医疗保险基金管理和内部控制的规章制度，并严格执行，建立防范违规机制，保证基金安全。要定期向同级劳动保障行政部门和上级业务主管部门报告基金收支情况，涉及基金风险等重大事项要及时报告。

建立城镇居民基本医疗保险基金内部审计制度，自觉接受法定部门的外部审计。按规定定期向由政府机构、参保人员、社会团体、医药服务机构等方面代表组成的医疗保险社会监督组织报告城镇居民基本医疗保险基金收支和参保人员享受医疗保险待遇情况的基本信息，并向社会公布，接受社会监督。

三、经办管理服务体系建设

（一）加强经办机构能力建设

各级经办机构要在政府部门的支持下，努力适应城镇居民基本医疗保险事业发展的需要，加强机构建设，充实经办力量，落实管理经费，配置工作设施，开展人员培训。积极探索建立与服务人群和业务量挂钩的人员配备机制和经费保障机制，建立医疗保险经办管理服务的奖惩机制。研究制定医疗保险经办管理服务技术标准，实现经办管理的规范化、信息化、专业化。

（二）加强社区劳动保障工作平台建设

要拓展社区的城镇居民基本医疗保险管理服务功能，争取在相关单位支持下及时为社区劳动保障工作平台配备相应人员，保证工作经费。经办机构要加强对社区医疗保险管理人员的培训。社区劳动保障工作平台的工作人员要在经办机构指导下，认真开展城镇居民参保身份和缴费标准初审以及参保登记、基础信息采集录入和政策宣传等工作。

（三）规范经办管理服务规程

省级经办机构要按照国家对城镇居民基本医疗保险经办管理服务的要求，指导统筹地区制定统一的业务规程和管理办法，包括参保登记、保费收缴、就医管理、费用结算与报销等各项经办服务项目的办理流程，参保人员办理事务时需要提供的凭证资料，以及经办机构的审核管理责任等。统筹地区经办机构要通过有效渠道公开办事程序，开通监督电话，建立健全投诉受理机制。

（四）加强信息系统建设

各地信息系统建设要遵循金保工程统一规划，并有效发挥其信息网络和基础

数据库的作用。根据城镇居民基本医疗保险运行管理的需要，在现有城镇职工基本医疗保险系统基础上，增设城镇居民基本医疗保险管理功能。建立完善连接社区劳动保障工作平台的信息网络，拓展社区劳动保障工作平台系统功能。探索与公安、民政、卫生、医药、残疾人管理等信息系统联网，在社区建立城镇居民公共服务信息共享平台。

（五）加强基础数据建设和统计分析工作

各级经办机构要根据城镇居民的特点，建立基础台账，加强基础数据的采集与维护，保障参保人员个人信息安全。建立健全城镇居民基本医疗保险的专业档案管理制度，妥善保存各类档案资料。

建立城镇居民基本医疗保险统计报表制度。劳动和社会保障部会同有关部门统一制定报表，各级经办机构应当按照要求及时、完整、准确填报。

关于中国医疗保障制度改革的基本建议 篇7

1 基本医疗保障体制的现状

我国现阶段基本医疗保障体制是由一个“3+1”的体系组成的。这个“3”指的是:一是1998年建立的城镇职工基本医疗保险制度(Urban Employee Basic Medical Insurance);二是2003年为农村居民设计建立的新型农村合作医疗制度(New Cooperative Medical Scheme);三是2007年起建立的城镇居民基本医疗保险制度(Urban Residents Basic Medical Insurance)。“1”指的是为城乡贫困人口提供安全网的医疗救助项目(Medical Assistance Scheme)。

1.1 城镇职工基本医疗保险制度

城镇职工基本医疗保险(以下称“城保”)是1998年在劳保保险和公费医疗的基础上发展而来的覆盖城镇就业人群的基本医疗保障体系。在20世纪80年代,许多企业的劳保保险和政府、事业机构的公费医疗逐渐陷入了财务困境,难以支付其医疗费用。到1998年,国务院根据建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求,从我国处在社会主义初级阶段的基本国情出发,建立了“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的城镇职工基本医疗保险制度。

1.2 新型农村合作医疗制度

作为覆盖我国最广泛人口的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)有着不同凡响的发展渊源。20世纪60年代我国发展创立的农村合作医疗在保障农民基本卫生服务的可及性方面发挥了重要作用,为很多发展中国家解决基层医疗卫生这个普遍的难题提供了一个模板,被世界银行和世界卫生组织称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。但是,随着计划经济的衰落,“旧”农合逐渐失去其筹资来源。

2002年的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年从多方筹资、农民自愿参加的原则出发,新农合开始在全国展开试点。2008年新农合制度基本覆盖农村居民,截至2010年底,累计33亿人次享受了新农合报销补偿待遇。新农合制度的建立,有效缓解了我国农村居民的疾病经济负担,对农民健康的保障作用日渐显著,社会各界也对新农合制度给予了高度评价[3]。

1.3 城镇居民基本医疗保险制度

在建立了城镇职工基本医疗保险制度,新农合和城乡医疗救助后,仍有部分无固定职业的城镇居民缺乏医保覆盖,如儿童、尚未工作的青年人、没有单位的市民(尤其是老人)、个体户。为此国务院决定从2007年起开展城镇居民基本医疗保险(以下称“居保”)试点工作,为没有医保覆盖的城镇非就业居民提供基本医疗保障。

2 基本医疗保障体系存在的问题

2.1 按不同地区开展医疗保障

目前,全国各地各种各类医疗保险基金是独立运行的,统筹层次、统筹地区各不相同。这种基金各自为政、缺乏有效关联的医保体系有极大的缺陷。首先,不符合保险的大数法则,保险池太小,不利于不同人群间与不同地域间的风险调整和风险共担,因此,对所有基金而言都意味着风险和不稳定性;其次,多种医保管理体系带来较高的管理费用和运行成本,这也是一种对社会资源的浪费;第三,多种保险制度存在覆盖重叠,医保关系跨地区、跨制度间转移和接续困难,影响人力资源的流动。我国当前开展的医药卫生体制改革,旨在向全民医保的正确道路上快速推进,如果能改变我国医疗保险统筹的碎片化状态,必将极大增强基本医疗保障体系抵御风险与覆盖全民医疗卫生服务需要的能力。

2.2 保障体系之间的公平性

尽管近十年的基本医疗保障制度建设取得了很大进展,但在各个保障体系间仍然存在非常大的差异和不公平性。新农合相对城保而言,明显地存在筹资水平低、补偿范围小的问题,这也给城乡居民的卫生服务带来了不公平。如2011年福建省福州市城保筹资水平达到人均2 200元,但新农合筹资水平仅为人均250元,相差近9倍,医疗费用实际报销水平相差近1.5倍。北京大学的简伟研[4]利用2003-2008年的国家调查数据进行研究发现,尽管2008年的农村居民相比2003年会更易于利用住院治疗服务,但只有中部省份显示出城乡居民中慢性疾病患者利用住院治疗服务的差距有明显缩小,其余省份皆不明显,而因为医疗保险共付率太高,农村居民退出住院治疗的概率是城市居民的两倍。

2.3 新农合与城镇居民医保的自愿原则

在三项基本医疗保障制度中,新农合与城保都采取自愿加入原则。首先,自愿原则导致了高昂的管理费用与额外开支,如新农合,每年都需要动员基层行政部门开展筹资工作,收取农民的个人缴费部分,需要耗费大量基层干部的时间和精力。一项由北京大学在云南某县开展的调研发现其管理成本达到了当年全部新农合总筹措基金的17%[5],虽然新农合管理费用与基金本身分属不同的财务渠道,但运行成本太高必然会影响新农合的可持续性。

其次,因为不能实施强制性参保,必然会导致逆向选择的问题,即身体健康的人群不愿意加入医疗保险,加入的都是老弱病残等高风险人群。这点城保尤其显著,因为其以个人为参保单位,而新农合以家庭为参保单位,可以实现不同健康水平和收入水平的家庭成员之间的交叉补贴。对于我国要建立的社会安全网而言,最好是实行法定强制参保原则。

2.4 行政管理重叠

我国目前的基本医疗卫生保障体制分别由多个部委进行管理。总体而言,城保和居保一般由人社部门进行管理和经办,新农合一般由卫生部门负责管理和经办,医疗救助则由民政部门负责。但实际上,各地出于自身的历史发展路径和行政便利,往往使得作为基本医疗保障体制四张网的归属极其复杂。如表1所示,福建部分县市开展四个基本医疗保障制度的不同管理模式,显示了当前管理重叠交叉的复杂性。

可以预见一是多个基本医疗保障体系产生的重复建设成本和多余的管理费用,是对国家税收资源的浪费。二是由于不同医疗保险计划所产生的不同的基本药品报销目录,不仅增加了医生的处方难度,给患者带来了不便,还给不同医疗保险体系覆盖下的病人以不公平待遇。

3 基本医疗保障制度整合策略选择

3.1 短期策略

实现不同地区和不同基本医疗保险制度之间的公平性是当前的第一步。换句话说,目前的挑战在于实现为不同人群尤其是低收入和弱势群体提供基本医疗保障服务。事实上,因为我国经济社会发展差距导致的城乡差距、地区差距、群体差距等现象在短时间内还无法完全纠正,所以从短期来看,立即整合以上三项或四项基本医疗保险制度并不是务实的做法。政府应该努力增加对新农合的补贴力度,缩小城保和新农合之间的自付额与报销水平的差距,同时将居保纳入新农合的保险体系,这样当农村居民迁移到城市后,仍然能够享受政府对新农合的财政补助,本质上也是一种推动城市化进程的重要举措。

先行整合新农合与居保具备可行性。由于新农合与居保覆盖人群具有较多的同一性,人口特征和工作特点基本相同,都为城乡无固定工作单位的群体,多数地方农村居民和城镇居民的收入和生活消费水平差异较小,尤其是县域内更是如此;制度模式具有一致性,都是个人自愿缴费、政府补助、以大病保障为主的模式,且政府补助标准一致。

更进一步的措施应该是建立一项省级层面的医疗保险再分配基金,实现不同的基本医疗保障制度之间的风险调整和风险共担,甚至实现不同地区或人群间的转移支付从而补贴贫困人口和弱势群体。尽管统筹多种保险基金的途径有很多,但建立一个再分配基金应该是短期内最切合实际的做法。

3.2 长期策略

虽然短期内根据不同社会群体的经济特征和人口特点进行基本医疗保险的承保和偿付是合理的,但从长期来看,建立一个保障范围和补偿水平更为均衡的全民基本医疗保障制度更是一个终期目标。随着我国经济的进一步发展,各地区、人群之间的收入差距缩小,以及各个基本医疗保障制度之间差异的弥合,融合城保和新农合制度,筹建一个覆盖全民的医保体系自然是一件水到渠成的工作。

4 路径选择

4.1 卫生部门主导

卫生部门负责管理医疗保障体制有着天然的优势。卫生部部长陈竺在2010年全国卫生工作会议上首次提出“一手托两家”的管理体制,其基本含义是,医保基金支付与医疗服务两者实现统一管理,即由一个部门既管医疗机构,又管医疗保障基金支付。在“一手托两家”体制下,其管理职责将更多地表现出全局性、长期性和协调性的特征。其优势主要是:一是有利于医疗服务需求与供给的有效结合。卫生部门熟悉医疗服务的特殊性,统筹管理医疗服务和医疗保障,能够通过医疗保障方案设计有效引导医疗服务需求,促进医疗资源的优化配置和医疗服务的合理利用,能够对医疗服务供给进行有效监管,控制不合理费用,达到既提高医疗保障水平,又改善医疗服务水平的双赢效果,因此,这种“一手托两家”的管理体制具有内在的优越性,能够促进卫生事业的全面均衡发展。二是有利于基金的运行安全和效益的充分发挥。卫生行政部门作为医疗机构的管理部门,具有综合的管理手段和措施,能够对定点医疗机构实现有效的专业监管,对定点医疗机构违规行为可以做到及时发现和果断有效处置,有利于基金的运行安全。卫生部门能够通过不断完善医疗保险的报销办法,合理控制基金结余,最大限度发挥基金的保障能力。

实施“卫生大部制”是将来全面促进国民健康的大势所趋,但是,不少人常常有意无意地忽略了“管办分开”这一国际通行准则。事实上,脱离管办分开这一背景与原则,而单独讨论“卫生大部制”很有可能把医改道路重新拉回到计划经济时代。事实上绝大多数国家都不存在类似中国事业单位那样的类行政机构,他们的公立医疗卫生机构都已经建立了完善的法人治理结构,其作为独立的市场主体在医疗市场上与私人机构公平竞争。因此,随着医药卫生体制改革的推进,公立医院最终要实行管办分开,卫生部门必须按照卫生规律、遵循国际通行准则,通过保障制度来监管和影响医疗卫生机构的行为,也就是需要通过医疗保障这个筹资平台来影响和控制医疗总费用,达到公平和效率的统一。

4.2 其他部门主导

另一个常常被提到的路径是由其他部门(如社保)承担统筹整个基本医疗保障体制的重担,显然这不符合国际主流的建设医疗保障制度的经验做法。根据卫生部2007年的一项调查,在全球101个建立了法定医疗保障制度的国家和地区中,有66.34%的国家和地区将医疗保障制度与医疗卫生服务交由一个卫生大部门统筹管理;在经合组织和七国集团中,这一比例分别是83.3%和100%,全球只有19%的国家和地区将医疗保障制度交由劳工或社保部门管理[6],这说明多数国家都是由卫生部门管理基本医疗保障系统。

其次是相比卫生部门天生具有监管医疗卫生领域的职责和能力,其他部门本质上缺乏管理好卫生领域的动机,更重要的是这些部门还缺乏对医疗监管的能力。赖爱华[7]通过对福建省31个实施新农合的地区3种管理模式(卫生部门的新农合管理中心经办、劳动保障部门的医保中心经办、委托保险公司经办)的评价,发现第一种管理模式在部分“关键指标”上好于第二种模式。

另一个证据是目前福建省内由非卫生部门经办新农合业务的地区中,个别县当年基金超支达1 000多万元,一些县的住院率全省第一,是全省平均水平的近1倍。14个非卫生部门经办新农合的县市2008年平均住院率为7.2%,其中有四个县参合农民住院率都超过10%,而62个卫生部门经办新农合的设区市平均住院率为5.92%。这反映其他部门监管医疗服务行为的乏力,使得住院率高,费用飙升,从而导致医保基金出险。相反,由卫生部门经办的地区,凭借其对行业性质的熟悉和对医疗机构监督的天然优势,能够抑制不合理的卫生服务需求,平衡基金运行与医疗服务的合理使用,有效利用卫生服务资源,并控制医疗服务费用。所以,随着新农合管理机制的日益完善,卫生部门在将来完全有能力托起我国的整个基本医疗保障体系。

4.3 第三条道路

在未来整合我国基本医疗保障体制的路径中,除由卫生部门和社保部门主导外,还有第三条道路可供选择,即组建一个独立的国家健康委员会或由发改委牵头建立一个统筹基金平台。这种改革方式可以超脱部门利益,减少改革过程中的阻力,从而推动我国分散的基本医疗保障体制向全民医保的方向迈进。但这种折中方案,只能作为中间过渡阶段采取的权宜之计,其最终还是要过渡到由大卫生部门管理和监督的道路上来。

参考文献

[1]全国老龄工作委员会办公室.中国人口老龄化发展趋势预测研究报告[R].北京:全国老龄工作委员会办公室,2006.

[2]林秀俊.福建省人口老龄化发展趋势及战略对策[J].福建省社会主义学院学报,2005(4):80-82.

[3]国家卫生部.卫生部新闻发布会通报我国新农合近期工作进展[Z].北京:国家卫生部,2011.

[4]Jian W,Chan KY,Reidpath DD,et al.China’s rural-urban care gap shrank for chronic disease patients,but inequities Persist[J].Health Aff,2010,29(12):2189-2196.

[5]You X,Kobayashi Y.The new cooperative medical scheme in Chi-na[J].Health Policy,2009,91(1):1-9.

[6]卫生部农村卫生管理司.基本医疗卫生制度建设与城乡居民基本医疗保障制度研讨会会议资料汇编.北京:中国卫生经济学会[G].2010.