中国医疗保障论文

中国医疗保障论文（精选12篇）

中国医疗保障论文 篇1

最近看到中国医疗保险研究会会长王东进的新著《中国医疗保障制度建设历史跨越》, 深为作者严谨的治学精神和明敏识见所感动。这本书收录了作者2008年以来61篇文章, 每篇都从医疗保障制度改革当时的热点入手, 但作者创新的精神和对中国医疗保障制度改革的完整构想贯于全书。

这本书对我国医疗保障制度改革作了科学的回顾和展望, 以“制度探索期” (1994-1998) 、“制度建设期” (1998-2010) 和“制度完善期” (2011-2020) 谋篇, 描述了我国医疗保障制度走过的历程和对今后10年的展望。从战略高度提出, 只有明确改革的原则、目标、重点、步骤和举措, 才能避免工作中的盲目性、随意性, 才能使医疗保障体系建设又好又快地健康发展。

这种归纳真实、准确又富有新意, 既反映了医疗保障制度建设的客观规律, 又阐明了我国改革开放大局对社会政策建设的要求。

在这种归纳之下, 这本书科学地总结了我国医疗保障制度改革的经验。当前, 从制度上, 我国的医疗保障已经涵盖全体国民, 民众已经从这项改革中享得实惠。先辈前贤“病有所医”——“人人享有基本医疗保障”——梦想正在变为现实。在国际上, 我国医疗保障制度改革的成果也很引人瞩目。一项世人公认的艰难之事, 在我国取得初步的也是明显的改革之效。《历史跨越》以大量的例证, 从把握社会经济发展规律、把握社会制度建设规律、把握医疗保障制度建设规律的高度, 说明了按客观规律办事是我国医疗保障制度改革的一条重要经验。

书中围绕“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则, 从制度谋划、政策设计、推进方略、平衡运筹、管理功效、服务理念等方面对医疗保障制度改革取得的成效作了深入分析。如果把书中有关“四大板块”、“保障水平”、“三二一”、“基金主要功能”等方面的论述集中起来, 可以看到作者对重要原则的把握都寄予了实务的承载。也是从这一点出发, 作者对遵循“实事求是, 从实际出发”—中国医疗保障制度改革的又一重要经验, 作了全面的梳理。

《历史跨越》一书, 对“人人享有”进而为“人人公平享有”的求索, 也表现得系统深刻。“推进公正和谐医保建设, 是社会进步的必然趋势。公平与正义, 是人类进入文明社会后千年不变的追求, 是实现社会稳定和谐、健康发展的前提, 是人的自由而全面发展的体制保障, 是社会成员愉悦幸福的基本条件, 是现代文明的显著特征”。围绕这一宗旨, 《历史跨越》以实证的方式对过去两个阶段取得的主要成果作了透彻的解析, 也对今后10年的改革作了热情的展望。作者的这些论述说明了改革须有高尚的情操。保持这种情操才能把握改革的方向, 探索正确的方法, 才能使涉及民生福祉的改革永续。这也是中国医疗保障体制改革的重要经验。

改革, 屡克难关, 奋往前路。作者以科学的态度总结经验, 点明关键, 脉络清晰, 令人信服。这是《历史跨越》一书的一大特色。

《历史跨越》通篇渗透对医疗保障体制改革的理性思考。医改之难, 世人共知。多少国家、多少人, 衔命而动, 激情冲刺。结果有的空有承诺, 成了“水中月、镜中花”;有的寅食卯粮, 成了“无底洞、高压锅”。中国的医疗保障制度改革怎样才能避免这些危象?作者分析比较了我国经济社会和医药供求的相关数据, 以数议事, 以数论理, 说明了“需求”与“可能”之间的关系;解析了“政府、单位、家庭、个人的责任”, 讲清了“政府主导”和“责任分担”的关系;讲请了坚持社会保险基本原则的重要性。指出“不能把基本医疗保险异化成纯粹的社会福利”, “‘有限’才能‘有效’, (政府) 无限责任产生出的往往是低效甚至无效的社会服务”。这些精辟的理性论述, 说明了不能把“社会保险制度误读为社会福利制度”这个重要但在实务中又常常被忽视的道理。说明了“坚持公平性、普遍性和可及性”, 坚持“以化解疾病 (费用) 风险为目标取向的适度保障”的重要。

对第二阶段中的重要举措“三个统筹”, 作者从破除城乡二元格局的高度说明了当前城乡统筹要“早谋”“早动”的合理性和重要性;从统筹级次的适度, 说明了地市统筹的必须;从发挥基层卫生服务和医保经办服务两个平台的作用, 说明如何开展有限度的门诊统筹。这样的论述有理有据, 既有克艰破难的锐气, 又有冷静理性的思考, 轻重缓急精心拿捏。

在推进改革的方法上, 作者提出在大力推进改革时, 既要积极, 又要稳妥, 从国情、目标、当前条件等多方面考量, 注意“稳中求进”。要保持“临渊履薄, 居安思危”的心态, 防止“心浮气躁”, 在“办好事”的语境下, 出现忽视规律、超越发展阶段和能力的倾向等等。

在“八个关系”的论述中, 作者透彻地阐明必然趋势与顺势而为的道理。对于制定国家层面的规定性文件的意见, 更是深刻地提出, “制度失去了规范性, 公平性更无从说起, 势必危及制度的稳健运行和永续发展”。

在诸多问题上, 作者联系实际, 深入浅出, 讲述了“道法自然”。针对实际问题提出的意见, 展示了作者坚持全面、联系、发展的观念, 坚持唯物辩证法的精神风范。

改革, 旌旗如画, 捷报频传。作者既热情讴歌成就, 又理性剖析难题, 梳理对策, 引人向前。这是《历史跨越》一书的又一大特色。

《历史跨越》还是一部文才骈俪的集子, 学问功底见于对制度建设的生动论述之中。作者长于文工, 61篇文章中, 或援国际经典, 或借先贤哲言, 或引伟人名句, 或采坊间俚语, 无不恰到妙处。论改革大业, 气势恢宏, 说排兵布阵, 理智见著。论政事, 不落俗套, 议难题, 一语中的, 篇篇皆有点睛之笔。每篇文章虽各有主题且思之深邃, 但全书读毕, 令人深为作者思考的连贯、完整而感佩。创建中国特色的医疗保障制度, 需要这样的著述来凝聚研究之力。

中国的社会建设日益深入, 要探究的问题也越来越多, 期盼作者再出新著以飨读众。

中国医疗保障论文 篇2

中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。

一、现行城镇医疗保障制度

城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位.基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。在新的医疗保险的制度下，实行个人账户和社会统筹相结合的。

参保者的医疗费用首先从个人账户中扣除，个人账户扣除后的剩余部分归属于个人。

从供给角度分析，因为付费方问题的解决，供给方（医院，医疗诊所）的问题也能解决。首先解除了价格管制，价格由医疗市场决定，根据微观经济学理论，在自由竞争的条件下，这种价格至少能够保证医院的正常利润。医院如果能够实现正常的利润，那么其提高医疗费用的动机就会消失。医院必须考虑自己在竞争中的地位，因而有动力维护自己的声誉，也会加强对医生的职业道德约束。同时，由于在大病计划中保险公司将支付医疗费用的大头，保险公司有足够的动力来监督医生的诱导需求行为。

现行医疗保险制度存在的不足

1.宣传力度不够。大家对医保的实施细则不甚了解，有的根本不知这回事。导致广大群众对医疗体制改革存在很多误解，认为这是国家在变相为自己减轻负担而将其转嫁于普通老百姓身上。

2.手续繁琐。现阶段医保体制尚不完善，各项就诊及报销手续繁杂要求甚多，患者报销一次药费可能要跑上好几趟，而一点疏忽就可能不能报销。所以，很多群众认为社保单位在故意刁难，从而对医保产生抵触情绪.3.个人负担比例过高。在调查中我们的对象提出这样的意见：作为政府公务人员和国企人员 已经付出的劳动和收入不成比例 国家欠个人太多 按现行医保改革试行 个人支付比例还是很高 应对机关事业和国企工人分别对待 加大国家负担部分。

4.基本医疗的疾病划分也不合理。一般划分为风险性疾病，日常性疾病，现在设立统筹基金和个人账户，让个人账户来负担日常性疾病，不允许随意跨入统筹基金。那么日常性疾病的具体划分很难达到预期效果，比如有些慢性病很难确定归属。

二、农村新兴合作医疗制度存在的主要问题

1、社会满意度低社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民

不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。

2、保障水平低

新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。

3、新型农村合作医疗的宣传不到位

现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。

4、新型农村合作医疗制度的程序过于繁琐

首先，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。其次农村合作

医疗的报销程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。有的村庄离报帐中心和信用社很远，来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦，降低了农民的满意度。

统筹发展城乡医疗保障 篇3

居民医疗保障制度是提高国民健康水平重要手段和组成部分，建立健全覆盖面广、体系完善、便捷高效、医疗服务利用率高的居民医疗保障制度是我国政府长期以来的目标。经过长期的发展改革和大力的财政投入，由新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险三项制度组成的国民医疗保障制度对我国全体居民实现基本覆盖。“三制并存、相互独立”的基本现状城乡医疗保障一体化要求，妨碍医疗保障制度公平性。三制分立的弊端要求我国必须改革居民基本医疗保障制度，实现居民医疗保障一体化。本文将以宿州市萧县为例，通过分析比较各地区特色先行医保改革模式，分析统筹发展城乡医疗保障一体化改革，并提出针对性政策建议。

统筹发展城乡医疗保障一体化必要性

人民公平享有生命健康仅是我国宪法基本要求，也是政府公共职能必要组成部分；居民基本医疗保障中心在于使民众公平享受基本医疗卫生服务建立覆盖全体国民的居民医疗保障制度体系也是提升国民健康水平的必要手段。随着现行“三制分立”体系的弊端充分暴露并日益突出，为保障居民基本健康权利、确保基本医疗保障体系公平性、实现政府公共职能全面建设小康社会、提升国民健康水平，三制统筹发展势在必行。

当前“三制分立”体系的弊端：当前我国医疗保障制度基本格局是城镇职工医疗保障制度、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险共同组成的“三元分立”基本医疗保障体系。三个制度之间，由于保障对象不同、筹资方式不同、管理方和经办主体不同、运行体系和运行平台不同五大因素，造成三三项制度间医疗保障水平差异巨大；独立运行分贝占用行政及信息平台，造成行政部门工作量大信息平台系统维护成本高，制度运行效率偏低；“三元分立”，制度间存在监管“灰色地带”，监管难度大。“重复参保”现象在城乡结合部出现频繁；医疗服务提供方群体多且杂乱，农村地区医疗卫生服务监管由其困难；政府财政压力增大，不利于基本医疗保障制度可持续性，阻碍医疗服务运行效率且医疗服务分布失衡。

实现城乡居民医疗保障一体化发展趋势和先进经验模式。城乡居民医疗保障一体化主要依据各地经济发展特点和城市化水平沿“分阶段、有步骤、异化趋同”路线发展。前期工作重点是扩大医疗保障覆盖面，保证基本实现全民医保、保障医疗保障服务、提高各群体医疗保障水平；中期工作重心是实现新农合和城镇居民医疗统筹发展，统一管理运行机构、整合信息资源平台、统一经办组织体系监管，实现城乡医疗保障一体化；后期阶段实现统筹三制发展，完全实现“三元整合”居民基本医疗保障一体化、公平化、高效化，根本上提高医疗服务保障水平和国平健康水平。

各地统筹城乡医疗保障发展实践经验和典型模式。在各地在城乡居民医疗保障一体化实践中，各地区根据不同条件，出现四种代表性模式：以政府财政主导，以行政法规确立城乡医疗保障一体化的“神木模式”。以户籍内所有参保人为保障对象，财政资金负担绝大部分医疗保障资金，参保人负担少量费用。报销比例高、居民负担小、资金来源稳定，最大化实现居民医疗保险的保障功能。但是对地方财政压力巨大，居民大病实际报销比例不高，抗风险能力弱。这种模式适合区域经济条件较好、居民收入差距较小地方财政收入水平高的地区；

以“大刀跨越”为特点的高度一体化模式。这类模式以浙江嘉兴地区为典型：不设等级，统一缴费和补偿标准；个人缴费水平高、政府补助水平高、医疗保障水平高，充分利用现有医疗卫生资源统一管理。但是要求对地方经济发展水平和城市化水平高，居民支付能力强居民收入差距较小；

突出引入市场化运作，“一次投保，二次分保”的“湛江模式”。居民以两个档次缴费参保并享受相应补偿标准，在此基础上政府向商业保险公司二次投保，用于负担参保人重大疾病时提供相应经济补偿。这类模式下对地方财政压力和居民投保压力均较小，但医疗保障水平和抗风险水平均较高，但对政府前期医保基金使用预算及大病风险概率评估能力要求较高，居民缴费率受市场化影响明显。此类模式适用于地方财政能力和居民支付能力较弱但商业资本市场较健全的地区；

以多档投保、对等保障为特点的“重庆模式”。“重庆模式”以新型农村合作医疗为基础整合城镇居民医疗，设置多重缴费标准及补偿模式，充分考虑当地居民的收入差距、参保意愿和医保要求，实现城乡居民医疗保障一体化。但居民易选择低缴费低保障水平的医疗保险，各档位间医疗保险基金收支平衡难以控制。这种模式适用于地方财政压力大、居民收入差距较大的地区；

萧县地区统筹发展城乡医疗保障制度条件

萧县安徽省宿州市萧县地处淮北平原地区，城市经济结构仍以农业为主，工业基础薄弱。经济发展水平较低，城市化水平较低，财政收入和居民收入水平较低，属典型中部农业型经济特点。城镇职工医疗保险医保资金由企业、职工个人、政府共同负担，保障对象为企业职工参保人员，资金充足覆盖面小，保障水平最高；城镇居民医疗保险起步较晚，主要保障对象为城镇户口自由从业者或外来务工人员等，参保人与政府财政补贴共同负担医保资金，覆盖面较广、保障水平中等；新型农村合作医疗起步晚，主要保障对象为农村户口居民。参保人与政府财政补贴共同负担医保资金，医疗卫生服务缺乏且层次低下，覆盖面广而保障水平低。

由于萧县地方财政较大无法提供强力医保资金支持，当前属于典型统筹发展中期阶段，工作任务主要为提高基本医疗保险医疗制度覆盖面，提高医疗卫生服务水平和保障水平。因此萧县统筹发展新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险在筹资模式、保障对象、保障水平的共性，使二者统筹发展较为简单。统筹发展城乡居民医疗保险工作应借鉴临近市县如宿州埇桥区及淮北市濉溪县地区，改革工作应将重点置于统筹发展新农合与城镇居民医疗。

萧县地区统筹发展城乡医疗保险的政策性建议

萧县地区统筹发展城乡医疗保险应结合地区经济特点，参考“重庆模式”和“湛江模式”，从发展经济治本、财政筹资方面、整合优化管理方面、发展农村医疗方面、优化补偿政策方面、配套措施六个方面改革，实现科学统筹发展城乡医疗保险制度，切实降低居民医疗卫生负担、提高国民健康水平。

大力发展本地经济，科学促进城市化水平，提高居民和政府收入水平，缩小收入差距。地区经济发展水平和城镇化水平是影响医疗保障制度和国民健康水平决定性因素，财政收入和居民收入是居民医疗保障制度基本保障，政府部门管理水平和医疗卫生机构服务水平是影响医疗保障制度效用的直接因素，因此大力发展经济科学推进城市化发展是统筹城乡医疗保障的根本方法和必要条件；

筹资政策方面：加大财政支持力度；实行多元化筹资；实现社保基金保值增值，缓解财政压力。政府主办公益年会等活动积极发动社会捐款及企业捐款；对大额捐款企业实施一定优惠政策优化经营环境提升企业盈利能力和社会资助积极性；公共场合以及部分公共设施设置适量广告设施促进广告营收。另一方面与银行等金融机构合作，按季度或月份支取让保基金，剩余部分定制或选择购买保本保息类风险低但受益相对较高的理财产品实现社保基金保值增值，缓解财政压力；

整合管理机构方面：以新型农村合作医疗为基础整合城镇居民医疗，合理分工、权责统一。统一管理医保基金、经办机构。参保对象等管理活动，卫生部门负责各环节监督工作以及医疗服务供应方、部分药品的统一管理；

优化补偿政策方面：医疗保障制度改革内容，设置多重缴费标准及补偿模式，充分考虑当地居民的收入差距、参保意愿和医保要求，实现城乡居民医疗保障一体化，满足多元化需求，确保基本医疗保障覆盖率；

大力扶持发展农村医疗卫生服务机构，规范农村地区医疗卫生服务行为；扩大农村地区社区医疗机构以及村镇医疗服务机构数量和医疗卫生服务水平。避免“穷帮富”现象，缓解城市医疗卫生机构压力；

中国医疗保障论文 篇4

2003年1月, 国务院转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》, 对新型农村合作制度做出了具体规定和试点安排。2003年下半年, 开始在部分农村地区试行新型农村合作医疗制度。然而, 在试点工作中出现了如基金筹集不足、农民需求与政府供给双向不足等问题。因此, 中国的农村医疗保障制度亟须改革, 它的完善及发展对于稳定社会、保证公平有着不可磨灭的作用。

一、中国农村合作医疗保障制度中的问题

(一) 医疗保障的城乡二元化问题

中国城乡实行两种不同的医疗制度, 城镇居民享受有保障的公费医疗制度, 而农民只能选择自费和尚不健全的合作医疗。且政府在对医疗卫生事业的财政支持方面严重偏向城市, 全国医药价格和医疗价格是按城市标准制定的, 这就相当于农民以远远低于城镇居民的收入来支付高额的医疗费用。

(二) 医疗保障制度与产权制度脱节

中国实行的城镇医疗保障模式具有明晰规范的产权关系, 而在农村医疗保障体系中, 个人账户有待广泛地建立, 明确医疗资金的所有权。在家庭承包改革和股份合作时期, 随着市场机制的引入, 并未相应地改革旧有的合作医疗制度致使其趋于解体, 这主要归因于产权制度的紊乱, 如产权私有化等。

(三) 农村医疗保险需求不足

在农村地区, 医疗保险需求不足表现为农民参加合作医疗的积极性不高。而在现阶段中国实行的新型合作医疗制度中, 政府并未强制性地要求农民参合, 因而在农民对合作医疗信心不足的前提下产生的农民“非理性”行为导致医疗保险的有效需求不足。

(四) 政府角色不明, 职能缺位

20世纪80年代到新世纪初, 中国的农村医疗保障之所以由盛到衰, 甚至于引发农民医疗保障危机, 很大程度上归因于政府在医疗保障特别是农村医疗保障中的角色不明, 职责不清, 调控不力。这种缺失不仅表现在财政支持的不足上, 更加表现在医疗保障制度的不完善和缺乏规范、健全的管理制度上。

(五) 基金筹集水平低、弹性大

中国传统农村医疗保障制度的衰退的一个重要原因就在于缺乏稳定可靠的有效筹资机制。合作医疗推行的是自愿参加的原则, 没有明确的合法筹资渠道, 又无法引入市场化的筹资方式, 在政府财政支持力度不够的情况下难以使医疗保障机构发挥最大的效用。相比较而言, 现行的新型农村合作医疗制度在筹资方面有所规范, 但依然面临着基金筹资额低、保障水平低、抗风险能力不足的问题。

二、完善中国农村合作医疗保障制度的对策研究

(一) 完善政府规制体系的措施

1. 制定政府规制标准, 严格界定政府在农村医疗保障中的法律职能。

目前中国尚没有制定专门用于规制现有农村合作医疗的法律, 而现行的相关行政规章不能有效地规制各种违规行为。构建政府规制体系的首要工作是加强相关立法, 完善规制标准。政府应该完全负责建设公共医疗卫生服务体系, 开展保护农村人群健康的预防保健、健康教育等。无论新型合作医疗, 社会医疗保险, 还是医疗救助, 政府在制度安排、组织引导、资金投入、规范监管等方面都负有重要职责。

2. 明确规制机构, 规范规制手段。

中国城乡之间的医疗制度存在差异性短期内无法改变。因此, 新型农村合作医疗制度政府规制和城镇职工医疗保险政府规制的差别较大, 规制的重点不同。既要有城乡统一的医疗保障政府规制内容, 也要有城乡不同的医疗保障政府规制内容。目前, 国家统一的新型农村合作医疗制度政府规制绝大多数由卫生部等部委制定, 由卫生部或国务院转发的形式下发, 规制机构与被规制部门的关系有待进一步地明确。

(二) 完善新型合作医疗制度的资金筹集机制

合作医疗资金能否及时筹集并可持续到位, 是办好农村合作医疗的首要条件。政府方面, 应尽快确立农村医疗卫生费用支出在政府财政预算中的“法定”地位, 用法的形式保障国家财政对农村医疗保障资金的有效供给, 加大中央和省级财政对农村基层的转移支付力度。建议以小范围的县、市为单位进行统筹管理, 财政支出可以直接算到地方政府, 以保证资金的及时有效。

在农村, 在“自愿参加”的原则下, 农民倾向于不缴费, 完全取决于政府供款带来的效用, 不能保证合作医疗资金的完全供给。因此, 应以大多数农民的利益为主, 适当地强制小部分农民入保, 政府可以根据经济发展水平和群众负担能力, 考虑采用法律手段以“费改税”形式强制农民入保的方法筹集合作医疗资金。

(三) 完善不同经济发展地区的农村合作医疗保障制度

1. 完善发达地区农村合作医疗保障制度的对策。

在东部沿海农村及大中小城市的市郊, 大多数家庭可以靠自己的能力购买所需要的初级卫生保健服务或较小数额的医疗费用, 所以应积极稳妥地扩大试点, 同时根据农民的负担和要求等情况, 适当提高筹资额, 并将缴费和受益挂钩, 缴费越多受益越多。制度建设应以缩小城乡差别为目标, 逐步向城镇医疗模式过渡, 建立社会医疗保险为主体、商业医疗保险为补充的医疗保障制度体系, 满足农村居民多样化、多元化的医疗保障需求。而对于少数仍没有交费能力的农村贫困家庭, 政府应给予直接的费用补偿, 或资助其参加基本的医疗保险制度, 以实现互助共济和风险分担。

2. 完善较发达地区农村合作医疗保障制度的对策。

中等收入地区的农村医疗保障制度的选择, 应当以大病统筹为主, 重点解决农民因大病出现的“因病致贫、因病返贫”问题。在资金筹集方面应由政府财政、集体、个人三方面共同承担。政府对无力交费参加医疗保健制度的贫困农民家庭给予基本的医疗救助, 同时鼓励高收入者参加商业医疗保险。当然, 还应不同程度地引进市场机制, 发挥激励功能, 结合产权制度改革, 撤并重复设置的农村卫生机构, 重新调整布局, 改善质量。

3. 完善欠发达地区农村合作医疗保障制度的对策。

在经济欠发达地区, 首先, 应建立医疗救助制度, 资助贫困农民参加新型合作医疗, 缓解因病致贫和因病返贫现象;其次, 适当加大投资力度, 搞好基础卫生设施的建设工作, 健全预防保健制度, 重点建立和完善村级基本医疗卫生服务体系, 增强新型合作医疗制度的吸引力;在卫生扶贫的同时, 还应加大经济扶贫力度, 提高当地农民经济上的“造血”技能, 为新型合作医疗的普及奠定经济基础。

(四) 农村医疗保障的供给与需求应当同时推进

农村医疗保障制度实现供给平衡和持续运转的要素应当包括医疗卫生机构、卫生人力和患者支付能力三个方面。前两者共同构成医疗服务的“供给”方, 最后一项是医疗服务的“需求”方。中国现阶段的农村医疗保障供求现状, 不能完全地归结于是供大于求还是供小于求, 但大体上来说, 中国目前农村医疗保障供求关系是供求双重短缺与不足。因此, 政府政策的着力点应当放在医疗保障中的“供求均衡”和“配套联动”上。一方面加强农村基层卫生服务平台的建设, 另一方面通过财政支持和转移支付, 提高农民的有效支付能力。坚持供给与需求并重, 不能为了强化供给而弱化需求, 也不能只提高需求而忽视供给。

(五) 引入商业保险

从中国目前的经济发展状况来看, 政府没有足够的财力实行类似英国的社会保险模式。中国也没有建立起类似美国的完善的商业保险, 仅凭保险的方式无法全面保障农民的健康。所以, 将社会保险与商业保险相结合符合中国的国情。

厦门模式即为这种模式的典型代表。它首次将商业保险运用到新型农村合作医疗中并被国内70多个城市所仿效。而后来中国人寿和新华人寿等商业保险公司参与新型合作医疗制度的做法则更直接地展现了这种模式的优越性:社会保险管理部门利用商业保险公司的人力、物力、技术和市场资源为社会提供更多的医疗保障;商业保险公司利用社会保险所蕴涵的政府信用开展医疗保险业务, 并带动其他业务的发展。这种商业化的运作值得在全国范围内开展。

结论

完善中国农村现存医疗制度, 在政府管制方面, 应尽快出台新型农村合作医疗制度的基本规制, 明确政府在社会保障中的职能;在基金筹集机制方面, 政府应加强转移支付, 并在财政预算中提高农村医疗所占的比例。另外, 将商业保险与社会保险相结合是对新型农村合作医疗制度的创新之举。

摘要：农村合作医疗是中国农村医疗保障制度的主体, 在保障农民健康、维持社会稳定方面发挥了重要的作用。现阶段, 中国农村合作医疗存在各种问题, 如政府职能缺位、基金筹集水平低等。完善中国农村合作医疗保障制度, 可以通过建立政府规制体系、确立农村医疗卫生费用支出在政府财政预算中的“法定”地位并适当地通过强制性要求提高合作医疗的覆盖率、在不同地区根据经济发展状况推行不同的合作模式等方式。

关键词：医疗保障制度,农村合作医疗,中国

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中国医疗保障体系的现状与完善 篇5

摘要：我国的医疗保障制度经过5年多的改革和建设，初步建立起了新型的医疗保障制度体系构：架。针对现存的社会医疗保险覆盖范围狭窄、改革不配套、政府投入不足等问题，需要通过建立多层次的医疗保障体系、加大政府对医疗服务领域的资金投入、加快社会医疗保障的立法步伐和加大医疗保险改革力度等举措加以解决。

一、现行医疗保障制度构架

我国的医疗制度改革已经取得了重要的进展，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度模式。与此同时，针对基本医疗保险的制度缺陷，逐步发展了各种形式的补充医疗保险和商业医疗保险，并针对弱势群体建立了相应的医疗救助制度。尽管目前中国的医疗保险制度还没有覆盖农村居民，但一些农村地区仍然保留或新建立了农村合作医疗制度。以上各类医疗保障制度共同构成了中国的医疗保障体系。

（一）城镇职工基本医疗保险制度

国务院于1998年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），经过5年多的实践，截至到2003年6月底，全国基本医疗保险覆盖人数已达1.0094亿。全国大部分地区（98%）都启动了医疗保险制度。改革已经取得了阶段性的成果，其标志是：基本医疗保险制度的政策体系基本形成；统一的医疗保障管理系统基本建立；医疗保险制度运行基本平稳；医疗保险的保障机制基本得到发挥。医疗保险制度的改革已经产生了积极的社会影响。首先，它对促进国企改革和社会稳定发挥了作用。在一亿多参保人员中，65%是企业职工和退休人员。二是促进了参保人员的就医方式和医疗消费观的转变，参保人员比过去有了更多的就医选择权。三是推进了医疗服务和药品服务市场的竞争和健康发展。基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务供方的约束，促使其提供成本更低、效率更高的服务；四是抑制了医疗费用不合理的增长势头。据统计，1990——1998年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别为25.0%和23.7%，2001年分SU降低为9%和5%.（二）各种类型的补充医疗保险

基本医疗保险的保障水平是有限的，因此，国家鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。

在实践中，除了国家公务员补充医疗保险外，各地还摸索出多种形式的企业补充医疗保险模式。如社会保险管理机构以社会保险的方式运作的补充医疗保险；由商业保险公司举办的补充医疗保险；由工会组织经办的职工互助保险等。

（三）医疗救助制度

城镇职工基本医疗保险制度有两个基本特点，一是以员工正式就业的工作单位（企事业单位或国家机关）作为参保单元；二是缴纳保险费与享受待遇相联系。它将没有在正规部门就业的人口和没有能力缴费的单位的职工排除在现行制度之外，其中有相当部分的人属于低收入或没有收入的弱势群体。因此，针对医疗保险制度性缺陷，一些城市纷纷出台了弱势群体的医疗救助制度。以北京市为例，2001年12月，北京市民政局与财政局、劳动和社会保障局、卫生局联合出台了《北京市特困人员医疗救助暂行办法》，从2002年1月1日开始实施。主要内容是对弱势群体的医疗费用予以减免。

综上所述，经过5年的改革和建设，目前我国的医疗保障制度已经基本上实现了体制转轨和機制转换。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨；同时，在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合，费用分担，医疗服务竞争（定点医院），费用控制（结算方式）以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体，以各种形式的补充医疗保险（公务员补充医疗保险、大额医疗互助、商业医疗保险和职工互助保险）为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。医疗卫生体制的改革也取得了一定的进展，对基本医疗保险制度的发展起到了促进作用。

二、医疗保险制度评估

尽管我国的医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看，社会医疗保险制度改革的进展还不尽人意。新制度运行过程中的问题还很多，有些问题还十分严重。有必要对医疗保险制度，特别是制度实施中存在的问题进行深入的思考和分析，理清今后医疗保险制度发展的思路。目前我国医疗保障制度的主要问题是：

（一）社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破一亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于城镇就业人口（2001年）的42%，在三大社会保险中是参保率最低的。

从结构上看，基本医疗保险主要覆盖的是国有企业和一些机关事业单位的职工，还包括部分集体企业的职工。大量的其他类型企业的职工，非正式就业（灵活就业）人员，城市弱势群体（低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，较早退休的“体制内”人员等），以及农民还没有被制度所覆盖。

总体来说，我国现行的医疗保险制度覆盖范围还是相当有限的，绝大多数的社会成员还没有制度上的医疗保障。据卫生部的统计资料，2000年我国卫生总费用已经达到4700多亿元，其中居民个人支出近2900亿元占其61%，说明能够享受国家基本医疗保险制度的还是少数人。

（二）多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

（三）医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构（主要是医院）的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。

在计划经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性的，其经费基本上来源于财政或企业（单位）拨款，医院的其他日常性成本则通过医疗服务的收费来补偿，因此，医院追求自身利益的动机也不强。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收人为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15%～30%的价差作为补偿。在中国，90%的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。基本医疗保险基金除了要面临人口老龄化、疾病普遍化和医疗技术的提高等自然原因带来的费用压力外，还要承受由于医药卫生体制改革的滞后所带来的考验。不少实行医疗保险制度的地区，都不同程度地出现了医疗统筹基金人不敷出的局面，这对于医疗保险制度的可持续发展是十分不利的。

医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。

医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障。这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。

（四）政府对医疗资源投入不足

改革以来，政府投人到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家（人均年收入在1000—2200美元之间）的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家（人均年收入在2200——7000美元之间）的平均比例为2.25%，而中国只有0.62%.即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

目前我国基本医疗保险的筹资比例为：单位缴纳职工工资收入总额的6%左右，个人缴纳本人工资收入的2%左右（具体缴纳比例，不同省区有所不同）。由于没有医疗基金的积累和沉淀。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说，他们的医疗保险资金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决老人医疗保险“隐形债务”的前提下，仅靠在职职工缴费来负担自己和已经退休老人的医疗费用，必将使医疗保险基金的压力增大。这也是造成不少地区医保基金年年超支的一个重要原因。

同时，人口老龄化对医疗保险基金也造成越来越大的压力。随着老年人口的增加，对医疗保险基金的需求量也逐年增加。老年人的发病率和患慢性病率都要远远高于中青年人，而供给医疗保险基金来源的在业劳动人口所占的比例却在减少。其结果是“医保基金短缺，每个在职职工所要承担的医疗保险责任越来越大。”医保基金筹集的有限性和医疗需求的相对无限性，是医疗保险运行的一对矛盾。这一矛盾，在今天国家对医疗卫生事业投入相对不足的背景下更加突出。

政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响。医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。

三、完善医疗保障体系的构想

我国未来社会保障制度建设的基本指导思想是：逐步建立与经济发展水平相适应、以追求社会公平为目标、以民生为本的社会保障制度。基于这样一种指导思想，我国医疗保障制度建设和发展的价值导向应该是公平性和普遍性；使所有的社会成员都能够享有医疗保障。而实现公平性的关键措施就是完善医疗保障体系的建设，通过多层次的医疗保障网络的设置来覆盖所有的社会成员，并满足他们不同的医疗需求。

（一）建立多层次的医疗保障体系

当今世界，健康已经成为公民的基本权利。因此，在医疗保障领域，使所有社会成员都能公平地享受医疗保障已成为各国政府义不容辞的责任。尽管由于社会经济发展战略和生产力发展水平的制约，目前我国的医疗保障还不可能是全民统一的制度，但是建立适合不同群体要求的医疗保障制度，还是可以实现的。

职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保险制度，目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求。基本医疗保险制度已经平稳运行了5年多，覆盖面在逐步扩大。对于城镇职工基本医疗保险来说，它的参保对象的界定是非常明确的。但不少企业由于经营困难，缴不起保费，致使这些企业难以被基本医疗保险制度所覆盖。完善基本医疗保险制度的紧要对策就是做到“应保尽保”，让制度外的职工也能进入制度的范围。针对困难企业目前参保难的状况，应对现行政策做出某些调整，采取不同的处理方式尽可能地将这些企业纳入到社会保险体系中来。基本医疗保险要确保覆盖所有的职工，并使职工能够切实得到按照政策规定的基本医疗待遇。

应加快补充医疗保险制度的建设，妥善解决职工基本医疗保险范围以外的费用负担。使参保职工，特别是困难职工一旦发生大额医疗费用时，可以通过补充医疗保险途径得到补偿。补充医疗保险可以有多种形式，但利用市场的优势（商业保险）来经营是比较明智的选择。

针对灵活就业这种新的就业形式，政府应该建立特殊的医疗保障制度。对灵活就业者宜采用灵活多样的管理办法。具体来说，在参保方式、缴费办法、待遇给付、基金管理和服务等方面都要有不同的安排。

发展医疗救助制度，解决弱势群体的后顾之忧。对于弱势群体中没有工作或失去劳动能力的社会成员（如残疾人）就医，要给予更多的帮助，使弱势群体同其他社会成员一样，能够得到享有健康的权利；不致因贫困而放弃这一基本需求。

尽快建立与完善我国农村的医疗保障制度，形成农村新型的合作医疗体系。据调查，“全国农村因病致贫、因病返贫的农户占农村贫困户的比例已经达到35%左右，每年大约有1305万农村人口面临因生病而倾家荡产的危险”。随着我国经济实力的提高和社会保障制度改革的深入，国家已经开始关注农村的医疗保障制度建设。2003年1月16日国务院颁布的《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》中指出，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

我国的医疗保障体系应该是，由城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、灵活就业人员特殊医疗保险、弱势群体的医疗救助和农村人口的新型合作医疗制度所构成。在这个医疗保障网络中，每一个社会成员都可以享受到基本的医疗服务和保障。

（二）未来发展目标

我国医疗保障体系近期发展目标是：到2010年逐步建立起多层次的医疗保障体系，特别在全国农村建立起新型的农村合作医疗制度。根据我国目前的经济和社会发展情况，我国还不可能用“一个”制度覆盖所有的人口。因此，医疗保障体系必然是针对不同人群的各种医疗保障制度的组合。尽管多层次的医疗保障体系内部结构参差不齐，社会不同群体之间的医疗保险待遇也有所差异，但却可以在现有条件下，做到使每一个社会成员在发生疾病，尤其是身患重病时有所依靠和指望。因此，建立和完善多层次的医疗保障体系是我国短时期内医疗保障制度建设的最佳选择。

从长期来看，建立全民健康保险制度是我国医疗保障制度的最终发展目标。如前所述，“健康是公民的基本权利”已经成为各国政府和社会的共识，对健康权利的尊重和维护是社会进步和文明的体现。每一个公民，无论其职业、地位、年龄、性别、出生地等有何不同，但医疗服务和保障的需求是同样的。当我国的整体经济实力提高，物质基础更加雄厚，整个社会对社会保障制度的认识更加深入的时候，我国就有条件建立起统一的全民医疗保障制度。

四、政策建议

我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善的目标，提出如下建议：

（一）加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础

政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方（医院）的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。

对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是光靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人的服务上面。

对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元。关键的问题是政府应切实覆行职责。同时，对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。

（二）医保、医疗、医药“三改联动”，创造医疗保障制度实施的良好环境

医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。

首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。第三，调整好医疗保险供、需、保各方利益。有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。

（三）发展杜区卫生事业，理顺医疗卫生服务体系

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗；康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制。即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。

为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级（一、二级）医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。

（四）加快社会医疗保障的立法步伐，为医疗保障制度的推行提供法律保证

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准人资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来瓯对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。

（五）扶持商业医疗保险的发展，真正形成多层次的医疗保险体系

为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。

二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内（工资总额的4%）予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

（六）建立一套科学的医疗保障评价系统，为医疗保障制度的可持续发展创造条件

预防院内感染保障医疗安全 篇6

关键词：急诊；感染因素；自身防护

中图分类号：R197.3 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）5-137-01

急诊科作为院内感染的重点监控科室，由于其病人病原复杂、病情重、创面暴露多、血液、体液污染多等，在抢救处置过程中，如果操作不规范或隔离不合理，很容易增加病员感染机会，或造成医护人员感染。因此，做好急诊感染的预防尤为重要。医院内感染已经成为一个重要的公共卫生问题，是当代临床医学、预防医学和医院管理学的一大课题，特别是近些年来随着新的诊治技术的运用，更增加了医院内感染的机会。急诊科由于接收的病人病情重，抵抗力差、加之各种侵人性检查、操作使急诊病人感染的机率明显高于一般病人，成为严重威胁病人健康的重要因素之一，而急诊医护人员也因为长期处于高强度、高风险的环境频繁接触患者的血液、体液、分泌物，成为院内感染的高危人群，故积极寻求和探索预防院内感染的策略和方法，使院内感染发生率控制在较低的水平，是当前面临的一个十分重要的问题。急诊工作中经常面临处理各类大型突发事件、开放性创伤、急诊侵入性操作，易被血源性、非血源性疾病感染，充分认识急诊医护人员工作特征和急诊院内感染因素，做好自身防护对控制急诊医护人员的院内感染有着重要意义。因此，做好急诊感染的预防尤为重要。现将我科在预防院内感染的几点做法介绍如下：

1 急诊科院内感染的因素

1.1 患者因素 急诊科绝大多数患者为危重患者，其中不乏传染病患者，由于患者情况较危重特别是在抢救危重患者生命时往往徒手操作机会多极易发生感染，尤其是医护人员手上有伤口或皮肤有破损且防护不到位时，接触患者的体液、血液、分泌物、排泄物的情况下更易发生职业暴露。

1.2 医护人员因素 （1）急诊医护人员在抢救病人中为患者输血输液、穿刺置管、导尿、吸痰、洗胃难免被血液体液污染，且锐器伤，针刺伤的机率加大；（2）急诊患者常需床边摄片或由医护人员陪送进行X线、CT、核磁共振等检查，急诊医护人员受到各种射线的辐射机会明显多，加上工作疲劳可能导致免疫力减低增加了院内感染的机会；（3）院前抢救中由于条件简陋，医护人员少，患者病情危重并复杂多变，在紧急处理和转运过程中医护人员的碰伤，擦伤，污染机率明显增加。

1.3 环境因素 病员来源范围广，人员流动大，突发事件多，使医护人员在应激中难免防护不到位，再加上各种流行病，传染病的复燃，近来艾滋病的患者上升，使急诊科医护人员的感染风险大大增加。

2 防范措施

2.1 建立健全科内院内感染质控组织，由科主任护士长担任组长、副组长，由医生护士各1人担任监控员，定期召开质控小组会议，分析反馈存在的问题，提出整改措施。

2.2 加强对急诊科各类人员的院内感染培训 （1）医护人员每年接受院内组织的培训1-2次，科内每季度组织院感相关知识学习并考核1次，每季度接受院感办监控及随机检查对以上检查中存在的问题科内质控小组重点督察跟踪改进效果；（2）对新上岗人员将院感知识培训作为岗前培训的重要一课来对待，使他们有充分的知识和责任意识面对工作；（3）加强对急诊科导医、卫生员、120司机的院感知识培训，使他们掌握消毒、灭菌的概念、洗手的方法、物体表面空气消毒的方法、被血液体液污染后的处理方法及自我防护知识。

2.3 加强急诊科消毒隔离制度的落实 （1）针对急诊科工作环境特点制定完善的消毒隔离制度和监控制度；（2）护士长重点进行环节质量检查，落实好床单位的终末处理，物表空气的消毒，特殊病人的隔离，医疗废弃物的分类处置等；（3）定期向全科医护人员通报科室监测结果，提醒医护人员加强自我防护意识；（4）向患者做好消毒隔离知识的宣教，处理好个人卫生，勤洗手防止病从口人及交叉感染。

2.4 提高医护人员的自我防护意识 （1）对病史不清的危重患者在进行抢救操作尤其是直接接触患者体液，分泌物时应严格执行防护措施，做好标准预防，如带口罩、手套、工作帽；（2）操作前后规范洗手；（3）如有皮肤破损、提前做好包扎处理；（4）对抢救中医护人员如突发职业暴露应立即按规范进行局部处理，并做好登记、上报、备案工作，必要时应定期跟踪检查。

2.5 做好环境及抢救仪器物品的消毒灭菌及监控，每日环境定时通风，对诊断床、平车、轮椅、血压计每日消毒并登记，呼吸机管路一用一消毒，24小时更换，洗胃机终末消毒，气管插管用的咽喉镜使用一次性咽喉镜套，手柄用后消毒，各室有洗手设施及上下水，拖把定位有标记。

2.6 规范急诊抢救流程 （1）急诊抢救物品定位放置，专人管理，定期消毒；（2）侵人性抢救治疗中严格遵循操作规范和操作流程，同时做好自我防护；（3）强调在急诊抢救中可能被患者体液污染的重点环节重点防护，如为患者吸痰，为躁动的患者穿刺，采血，洗胃过程中患者呕吐物飞溅污染等。

2.7 做好院前抢救转运中的防护 （1）准备充足的防护物品如防护服、护目镜、防护靴，以备突发事件现场使用如被污染及时消毒处理；（2）做好救护车辆及车上物品的消毒灭菌，防止交叉感染；（3）污染的工作服及时更换清洗，搬运患者时在对患者进行保护的同时应避免自我碰伤、擦伤以防感染。

总之，做好院内感染的预防，不仅能有效控制院内感染发生，减轻病人痛苦，保障医疗安全，提高医疗质量，而且为医护人员的安全执业提供了保障。做好这项工作有各项制度，有必要的物资保障，有全体医护人员积极参与的意识，从合理使用抗生素、严格执行各项无菌技术规范以及把好工作中的每一个可能造成感染的细节做起。预防院内感染，人人有责。

参考文献：

[1]孙伯英，李明艳《医院护理人员锐器伤防护教育依存性调查研究》（中国实用护理杂志.2006）。

[2]殷大奎，《认清形式，加强预防控制艾滋病》（中华预防医学杂志2004）。

[3]毛秀英，吴欣娟，于荔梅等，《部分临床护士发生针刺伤情况的调查》（中华护理杂志2003）。

[4]裴学玲，《急诊科院内感染控制对策》（新疆医学，2009，39卷112）。

中国医疗保障论文 篇7

1 城镇医疗保障作为公共物品的属性

1.1 公共物品

是由国家机关政府部门—公共机构提供的、用来满足公共需要的产品及服务。其基本特征是:第一, 非竞争性同一单位的公共物品可同时被许多人消费, 当一人消费的同时并没有减少别人对它的消费。第二, 是非排他性, 即一旦将一种物品提供给某些人, 要将另一些人排除在外, 使其不能从中受益是不可能的, 至少这样做成本很高[1], 因而经济上是不可行的。因此, 公共物品的有效供给通常需要政府行动, 不论每个人是否愿意购买, 其所带来的好处不可分割并散布到整个社区里[2], 这是第三个特征, 即外部效应和效用不可分割性。

1.2 城镇医疗保障作为公共物品

是相对于城镇居民或家庭消费的私人物品而言。我们认为原来的公费、劳保医疗和现在的城镇医疗救助属于纯公共物品:具有完全的非竞争性和非排他性;而城镇基本医疗保险则属于准公共物品, 具有有限的非竞争性和局部的排他性, 即超过一定的临界点, 非竞争性和非排他性就会消失, 拥挤就会出现;此外, 还具有受益的直接性和范围性特征。在准公共物品的消费中, 存在一个“拥挤点”。即当消费者的数目增加到该拥挤点之前, 每增加一个消费者的边际成本是零;而达到该点之后, 每增加一个消费者的边际成本开始上升;当达到容量的最大限制时, 增加额外消费者的边际成本趋于无穷大。

2 城镇医疗保障作为公共物品供给的现状及问题

2.1 供给主体失衡

2.1.1 供给主体单一。

由于受政府政策、产权界定和自身素质等因素的影响, 私人组织、第三部门等参与主体难以大规模进入城镇公共物品供给领域, 政府仍是单一的供给主体。在一般情况下, 如果外部效应很大, 可以将其视为纯公共物品, 采用以政府为单一主体的纯公共提供方式进行供给。

根据统计数据显示, 虽然2001~2008年深圳市财政拨款缴交基本医疗保险费总额和财政支出总额呈逐年上升的趋势, 最低是2001年的21776.88万元和1977000万元, 最高是2008年的35100.88万元和8898600万元。但是, 财政拨款缴交基本医疗保险费总额占财政支出总额的构成比却呈逐年下降的趋势, 年均递减率为0.1%, 这可能与2003年再次调低费率有关。据有关资料显示, 由于1996 年深圳市把财政预算单位的费率由9.2%下调至7%, 就使财政负担减轻了24%[3]。

当前, 深圳市的基本医疗保险采用的正是这种混合型公共物品供给方式, 一部分由政府专款提供, 一部分向接受医疗服务的受益人收费, 既可以保障职工和居民的医疗需要, 又可以避免人均病床量过低和药品的浪费。值得注意的是, 虽然将基本医疗保险作为准公共物品采用混合型提供方式进行供给是一个双赢的选择, 但是如果政府未能制定科学合理的收费标准, 同时缺乏完善的监督检查机制, 结果不仅无法达到基本医疗保险预期的福利保障意义, 还会造成巨大的资源浪费和政府官员、医护人员的寻租行为。有研究表明, 用于医生的费用虽然只占卫生费用的五分之一, 但却可以影响70%的支出[4], 最终导致严重的社会问题。

2.1.2 供给主体错位。

一是上级政府在供给城镇公共物品上的缺位。中央政府和各省、市地方政府以及地方政府内部的市级和区级政府之间, 公共物品供给责任的确认、调整机制及分担标准等诸多方面, 缺乏一个明确的分担机制, 随意性较大。二是地方基层政府在供给过程中的错位。由于上级政府的缺位, 地方基层政府承担着与财力极不相称的职能, 地方财政支出负担沉重, 导致掌控的公共财力勉强维持自身行政运转, 福利保障型公共支出难以保证。三是城镇居民中非户籍人口在医疗保险服务供给过程中遇到城镇与农村两边推诿保险责任的困境, 造成了农民工医疗保险得不到切实保障的困境。

2.2 供给不足且供需结构欠合理

2.2.1 供给总量不足。

中央的财政支出规模尚不能完全满足全社会日益增长的公共物品需求, 目前我国的公共卫生支出占卫生总费用的比例仅为15.2%, 这一比例不仅远远低于世界平均水平 (61.8%) , 而且连最不发达国家的平均水平 (59.3%) 都赶不上[5]。虽然国家用于公共支出的财政支持力度正在不断加大, 但是我国基本国情是人口基数庞大, 人均比率非常低。

根据统计数据显示, 2001年我国医疗卫生费用占GDP的百分比为5.2%, 虽然略高于泰国、埃及等发展中国家, 与印度、俄罗斯水平相近, 但是明显低于上述国家的平均水平6.72%, 并与美、英、法等发达国家落差较大[6]。

2.2.2 供给局部过度。

由于缺乏规范的公共选择机制, 医疗保障作为城镇公共物品的供给绝大部分是由各级政府及其职能部门强制实施。根据统计数据显示, 1979~2007年深圳市医疗卫生系统固定资产投入总额占卫生事业费总额的构成比极不均衡, 1980年构成比最小, 仅为21.51%;1983年构成比最大, 达到326.27%, 年均构成比为89.76%。显而易见, 历年来所占比重偏大。

2.3 总体供给效率低下

2.3.1 供给的配置效率低下。

对于政府对城镇公共物品供给效率的评价, 在很大程度上取决于政绩考核机制需要。在供给行为选择上, 往往用符合绝大多数人的利益这一模糊概括去抑制城镇居民的不同公益诉求, 公共物品的供给难以全面提高需求主体的福利水平。

根据统计数据显示, 2001~2008年深圳市财政拨款缴交基本医疗保险费总额占财政支出总额的构成比已呈逐年下降的趋势, 最高是2002年的1.17%, 最低是2008年的0.39%, 年均递减率为0.1%。这说明由于2003年深圳市把财政预算单位的基本医疗保险费率由7%下调至6%以后, 可能导致财政拨款缴交基本医疗保险费总金额增长幅度明显低于财政支出总额增长幅度, 财政分担基本医疗消费份额越来越少。

2.3.2 投资管理效率低下。

财政筹集与分配有着类似计划经济性质的体系特征, 医疗保险资金以不同的名目由各个中央和地方部门支配, 资金使用分散, 交叉和重复等现象严重。对一些制度外财政收支缺乏严格有效的监督, 同时存在挤占挪用现象, 资金到位率低。同时, 在引进市场机制的条件下, 政府对医疗保险资源的管理既不能包办一切也不能放任自流, “没有竞争就没有足够的激励来刺激节俭和效率。”[7]政府的干预本意上是为了弥补市场失灵, 在现行的医疗保险体制下, 由于缺少必要的约束机制、激励机制和竞争机制, 供给方没有压力和动力来控制成本、减少暴利;消费者也没有能力改变自己在医疗市场上的弱势地位, 反而由于无力抵抗和政府的放任, 让供给方的欲望进一步膨胀。

3 深圳市医疗保障的供给模式与经验总结

3.1 基本医疗保险供给的内容

医疗保险供给的内容可以用其“承保能力”来表示, 主要有以下规定: (1) 能提供的医疗保险金额总量; (2) 能提供的某些特定医疗保险险种各自的可保金额数量; (3) 对参保人疾患或医疗可保风险保险的总金额。医疗保险供给能力强, 是指可以提供各种各样的医疗保险并且保险的总金额巨大, 承保能力占可保风险的比例也大。

根据统计数据显示, 1992~2008年深圳市基本医疗保险费用支出总额占市财政支出总额的构成比, 虽然基本呈现逐年上升趋势 (1992年构成比最小, 仅为0.5%;2004年构成比最大, 达到4.53%, 年均构成比为2.5%, 平均每年增加0.18%) , 但是历年来所占比值很低。

3.2 基本医疗保险的现实供给与预期供给

基本医疗保险的现实供给指当期已经形成供给能力的医疗保险机构所提供的或能够提供的承保种类和承保能力;而预期供给指未来可能形成的医疗保险供给能力和提供的医疗保险险种和数量[8]。目前, 由于基本医疗保险统筹基金的支付能力不足, 保障责任有限, 所以既不能提供水平较高、责任无限的医疗保障, 也不能体现不同人群的现实差别, 更难满足多层次的医疗消费需求。

根据统计数据显示, 1992~2008年深圳市基本医疗保险费用支出总额增长趋势极不均衡, 最高是1993年的169.49%, 最低是1996年的-7.07%, 年均增长率为42.05%;财政支出总额增长趋势也不均衡, 最高是2005年的75.25%, 最低是2002年的6.38%, 年均增长率为23.63%, 比基本医疗保险费用支出总额年增长率低18.42%。说明基本医疗保险费用支出总额增长幅度明显高于财政支出总额增长幅度, 基本医疗消费水平增长较快。

3.3 深圳市实施基本医疗保险制度的经验总结

3.3.1 政府作为供给主体介入有限, 企业负担重、居民筹资难。

从数据分析结果来看, 无论是中央政府, 还是15个副省级地方政府, 甚至在经济最发达的深圳, 医疗卫生支出占地方财政支出或GDP的比例均很低, 而且仅凭政府支出这一类指标则无法评估政府作为公共物品供给主体作用的绩效, 各级政府很少通过有效的激励或约束手段来引导市场行为, 并在公共医疗卫生服务的提供和监管方面依然乏力。目前, 深圳市的用人单位以企业为大多数, 事业单位中也有差额拨款和经费自筹的尚难在统计数据中剔除, 特别是在金融危机的情况下, 企业负担过重;城镇居民参加基本医疗保险的, 大多数人没有工作单位, 主要是自己交费, 筹资主体单一, 筹资能力较弱, 难以持续承担每年递增的最低缴费标准。

3.3.2 政府供给总量不足且不均衡, 整体医疗保障待遇不公平。

政府财政对卫生事业的有限投入, 多年来增加不足, 且大部分倾向固定资产的投入, 而对医疗卫生服务, 特别是疾病控制、预防康复、健康教育等方面投入欠缺;政府财政仅仅对基本医疗保险缴费人群中的少数人给予补贴, 大多数人则没有补贴;基本医疗保险的综合医保、住院医保、少儿医保、劳务工医保等缴费不同, 待遇不同, 财政补贴也不同, 在制度的设计上明显存在参保人之间的不公平。由于政府对实施医疗救助的居民及其家庭实际收入情况的调查与跟踪难度较大, 曾有开着奔驰轿车领取政府救助金的案例, 也有领着失业金的同时又经营着律师事务所的案例等等, 这些都将导致参保人之间的负担不公平。

3.3.3 政府供给配置与管理效率低, 看病难、看病贵形势严峻。

由于政府确定对城镇医疗保障作为公共物品供给中起支配作用的变量不是城镇居民的需求, 而是自上而下考核的政绩和规模, 因此导致其供给缺乏科学的决策机制, 市区两级财政支出的项目和数量尚不能满足各类人群的实际需求, 加上深圳特区内外政府医疗卫生资源配置的不合理, 患者集中选择到市中心、大医院就诊的流量持续增加, 也使得有限的资金在运用中配置效率下降, 其效用无法达到最大化;由于管理机构与约定医疗机构费用结算机制存在缺陷, 而政府及其职能部门对其监管不力, 冒名住院、重复检查、伪造病历、提高药品加成等违规行为屡禁不止, 以及医疗机构、医护人员的寻租行为等等, 都会造成有限资源的极大浪费, 并且降低政府供给的行政管理效率, 结果不仅基本医疗保险成了“唐憎肉”, 而且患者看病难上加难, 越来越贵。

4 完善城镇医疗保障体制的政策建议

4.1 强化各级政府供给主体的地位, 确保财政供给资金投入逐年递增

政府作为城镇公共物品的供给主体, 应该承担公共卫生和基本医疗服务的责任。公共卫生是一种纯公共物品, 也是一种社会必需品, 政府应当承担全部责任, 并向社会成员免费提供;基本医疗服务的主要责任也应由政府承担, 各级政府应根据已具备的筹资能力确定基本服务项目及范畴, 并为全体民众提供医疗保障;既要考虑其准公共物品的属性, 但又不能完全依赖市场力量与竞争机制, 而是需要有力的国家干预, 包括医药流通、医疗服务、医疗机构的布局等等, 这些都需要国家的强有力的规划与监管;与此同时, 还需加大中央政府和地方政府的资金投入, 逐年提高财政拨款的比例, 并且制定具体的、可操作的实施办法, 规范政府的投资行为, 除了加大对医疗服务供方的投入以外, 还需加大对城镇自由职业群体的基本医疗保险、弱势群体医疗救助的投入, 以确保城镇医疗保险参保人的基本医疗需求。

4.2 加强各级政府对医疗保险基金的监管, 有效实现财政投入资金的公平和效率

由于在现行市场经济体制下, 医疗保险制度尚待完善, 医疗保险基金管理中主要存在下列风险因素: (1) 医疗保险基金筹集过程中的低速、低效, 致使筹集资金不能及时进入基金账户, 影响计息时间, 有的长期拖欠, 也收不到滞纳金, 因而导致基金收入的减少; (2) 银行之间的激烈竞争, 利率允许浮动, 活期与定期存款的档次和资金分配的比例, 对银行和利率的选择等等, 都会对大额医保基金的增减产生不可忽视的风险; (3) 营运机构管理中的疏漏、种种不规范的行为所造成基金的流失, 也会增加医保基金的风险。因此, 中央和地方政府都要加强对医疗保险基金收支两条线的管理, 才能确保财政资金的公平和效率。

4.3 各级政府应尽量加大公共物品供给总量, 逐步过渡到以财政融资为主的保障模式

城镇医疗保障作为公共物品的供给, 由少数参保人群逐步扩大到全社会的范围, 是兼顾政府公益性、公平性, 实现和谐社会的有效途径, 特别是将有限的公共卫生资源向城镇外来劳务工、农民工、低收入者、弱势群体倾斜, 更有利于使有限的资源产生更大的社会效益。因此, 各级政府应当尽量加大财政资金投入的总量, 并且保障投入的方向以及投入的重点, 确保专款专用, 有利于缩小城镇中不同人群、不同险种参保人在医疗卫生资源分配和利用上的巨大差距, 尽快由目前多方筹资的保障模式逐步过渡到以财政融资为主的基本医疗保障模式, 使我国经过“保险型”医疗保障阶段, 顺利走向“福利性”医疗保障的行列。

参考文献

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[2]美萨缪尔森.经济学[M].第14版, 北京:首都经贸大学出版社, 1996.

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[4]张奇林, 等.中国医疗保障制度改革研究—以美国为借鉴[M].武汉:武汉大学出版社, 2007.

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[6]深圳市卫生局统计数据汇总, 网站:ht-tp://www.szhealth.gov.cn

[7]亚诺什-科尔奈、翁笙合著, 罗淑锦译.转轨中国福利、选择和一致性:东欧国家卫生部门改革[M].北京:中信出版社, 2003.

中国医疗保障论文 篇8

曹荣桂会长在讲话中指出, 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出:“建立健全医药卫生法律制度。完善卫生法律法规。加快推进基本医疗卫生立法, 明确政府、社会和居民在促进健康方面的权利和义务, 保障人人享有基本医疗卫生服务。建立健全卫生标准体系, 做好相关法律法规的衔接和协调。加快中医药立法工作。完善药品监管法律法规。逐步建立健全与基本医疗卫生制度相适应、比较完整的卫生法律制度。推进依法行政。严格、规范执法, 切实提高各级政府运用法律手段发展和管理医药卫生事业的能力。加强医药卫生普法工作, 努力创造有利于人民群众健康的法治环境。他说, 建国60年, 国家首次在医药卫生体制改革意见中提出加强卫生立法工作, 说明国家认识到我国卫生立法现状存在的不足, 表明国家对卫生工作的重视, 更体现了国家从基本制度上保障人民健康的决心。

曹会长说, 中国医院协会医疗法制专业委员会于2007年成立以来, 委员会密切配合政府、人大, 参与卫生立法及政策制定的前期调研, 针对社会上发生的热点、重点涉及的法律问题, 分别召开座谈会、开展了课题研究工作, 如“关于公立医院医疗欠费情况调查”的课题, 申请中澳项目《预防和有效处理医患纠纷的机制研究》课题等。开办多期法律知识培训班, 配合推动2009年医院管理年活动的开展, 强化各级医院法律意识, 提高医疗护理质量与安全管理, 培训人员800多人。出版《中国医院法治》杂志 (内部刊物) 共11期, 帮助广大医务人员和医疗机构管理者及时了解相关立法信息及对热点问题的看法, 宣传了法律知识。这些工作都是中国医院协会为推动我国医疗卫生事业法制建设所作的努力。

曹会长强调指出, 目前, 在社会基本医疗保障制度的实施中虽然取得了很大成绩, 但也出现一些问题, 医保经办机构和医院医保管理者在医保费用控制方面的责任和压力越来越大, 这也将会涉及诸多的法律问题。这些问题不解决好, 直接影响到新医改方案是否顺利实施。希望, 政策制订部门、医保经办机构、医院和关注医保管理事业的各方, 大家携起手来, 互相理解、互相支持、互相合作, 让党和政府的医保政策带来的成果, 惠及广大人民群众。为构建社会主义和谐社会做出贡献。

中国医疗保障论文 篇9

医疗保险一般分为社会医疗保险和商业医疗保险两类。社会医疗保险是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一个成员公平地分担，对由于疾病所引起的纯粹以补偿医疗费用为主要目的的一种社会保险制度。

1993年党的十四届三中全会确立了把城镇企业职工的基本养老保险和基本医疗保险作为当时社会保障体制改革的两大重点。20世纪90年代中期以后，政府有关部门推行的两项改革方案在基础制度安排上非常相似，即都是社会统筹与个人账户相结合。

1994年，由国家体改委、财政部、劳动部和卫生部共同颁布的《关于职工医疗制度改革的试点意见》(体改分[1994]51号)提出：“职工医疗保障制度改革的目标是建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会保险制度，并使之逐步覆盖城镇所有劳动者。”据此，国务院决定在镇江市和九江市进行试点。

在总结“两江”试点经验的基础上，1996年国务院又在全国范围内选择了50多个城市进行扩大试点。通过试点，总结出了两种统账结合的模式，即镇江市和九江市试行的“三段通道式”和海南省等试行的“板块结合式”。

1998年12月，在总结试点城市改革经验的基础上，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，提出建立职工基本医疗保险制度、多层次医疗保障体系和医药管理体制配套改革的任务和原则。经过探索与建设，中国现阶段的医疗保障体系形成了多层次的结构。

二、医疗保险制度改革若干焦点性问题

1. 基本医疗保险个人账户

从提高医疗资源分配和利用的公平与效率角度考虑，作为第三方支付者的基本医疗保险和消费者个人分别承担一定比例的医疗费用是合乎经济理性的选择，这将有助于减少个人不当的超额花费的道德风险。因此，在医疗保险计划中，应该建立比例固定的或正相关的共同支付机制。但实际上，基本医疗保险中的社会统筹支付和个人账户支付既不是固定比例的，也不是正相关的。

江苏省镇江市和江西省九江市试行的“三段通道式”模式是把个人账户支付作为社会统筹支付的台阶，即医疗开支要先用个人账户来支付，个人账户金额用完后，再由个人账户支付工资的5%，然后用社会统筹基金支付;社会统筹支付时，个人还要负担一定的比例，分段计算，支付总额越大，个人负担比例越小。在海南省试行的“板块结合式”模式中，个人账户支付则与社会统筹支付完全不相干。一般做法是将医疗服务分类，其中一部分服务由个人账户承担，其余部分则由社会统筹承担。这种分担方式所带来的后果是，消费者要么快速地用完个人账户从而可以尽早进入使用社会统筹支付阶段，要么则因为个人账户积累太少而只能为一些基本的、简单的医疗服务付费。

不难发现，个人账户的根本缺陷在于未能将同质的健康风险集中起来，因此使这一部分医疗保险实际上失去了“大数法则”的保险作用，从而失去了共同保险的基本意义。有学者认为，与20世纪80年代改革探索的个人现金包干和分担相比，现行的个人账户是一个退步。而且，由于个人账户记账利率远低于医疗费用上涨指数，参保者的个人医疗账户实际上是不断贬值的医疗券[1]。

2. 享受公共医疗保险的平等权力

平等享受意味着个人享有公共医疗保险的权力及获取的数量不应该按照个人收入或购买力来决定。但是现阶段尚处于发展之中的公共医疗保险显然远没有实现全民平等享受的权力。

目前，中国公共医疗保险体系主要由三个部分组成：社会医疗保险、公费医疗制度和劳动保医疗制度。

2003年进行的全国的三次卫生服务调查显示，没有任何医疗保险的城市居民占44.8%;没有任何医疗保险的农村居民占79.1%。此外，灵活就业人员、老年人、儿童、非就业人员、困难企业职工以及大量进城务工人员绝大多数没有任何形式的医疗保障，在全国范围内，自费比例高达70.3%。

3. 医疗保险基金运行效率

随着医疗保险市场化改革的推进，中国医疗卫生事业出现了令人费解的现象：全国卫生总费用、社会医疗保险卫生支出和个人卫生支出同步逐年上升的同时，“看病难”、“看病贵”的呼声日渐激烈，医院和卫生管理部门成了社会指责和抨击的对象。

与此同时，基本医疗保险基金出现了结构不合理的问题。一是参保企业普遍认为缴费率偏高，有的企业缴费率达到或超过了10%;二是基金结余率偏高。基金结余率高并不意味着医疗保险基金运行的高效率。由于健康风险可预期的时间比老年风险短，而不确定性又比老年风险大，所以医疗保险基金应该以流量收支平衡为导向，在缴费率和支付率之间寻求一个恰当的平衡点。近年来医疗保险基金结余率一直保持在30%左右，明显偏高。

三、完善医疗保险的政策建议

1. 弱化并取消个人账户

基本医疗保险个人账户不但没有达到其积累资金、激励缴费和控制费用的初衷，反而在现行运行模式下产生了一系列弊端，降低了整个基本医疗保险系统的运行效率。因此，应当对基本医疗保险个人账户的角色进行调整，弱化并取消个人账户。这样才会使基于基本医疗保险适度缴费率的基本医疗保险基金实现供求平衡发展，实现基本医疗保险的基本功能。可行的办法是对取消个人账户设立一个过渡期。在这个过渡期限结束之前，个人账户的资金余额全部作为参保人员的可处分资金，参保人员既可以用于医疗费用支出，也可以提取现金[2]。在过渡期结束之后，按照基本医疗保险适度缴费率缴纳基本医疗保险费用，所有缴纳的基本医疗保险费用全部进入社会统筹或社会互济基金。在弱化并取消个人账户之后，仍然可以把基本医疗费用支付分成两部分，一部分为基本医疗门诊费用，另一部分为基本医疗住院费用，用报销基本医疗门诊费用的办法代替原有基本医疗保险个人账户资金支出。

2. 合理确定共保率

医疗保险是一种典型的共同保险，即保险人为被保险人支付了一定比例的医疗费用。在整个医疗费用中，被保险人负担的医疗费用所占的比例叫做共保率。

在共同保险中，一般认为共保率达到20%～25%，医疗服务的需求有明显的降低，所以国际上一般医疗保险的共保率都在20%左右。如日本从1999年开始，政府管理的医疗保险制度中被保险人自己负担的医疗费用部分已经从10%提高到20%[3]。许多经济学家认为，当共保率达到30%时，就能有效规避患者与医生合谋过度消费医疗服务的道德风险[6]。中国基本医疗保险社会最优共保率可以参考上述经验数值，考虑到中国人均可支配收入还比较低的现实，可以考虑把最高共保率提高到25%。根据中国现行基本医疗保险制度安排，基本住院医疗费用封顶线原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。根据对大额医疗费用人群分布情况测算，以职工年平均工资的4倍确定统筹基金最高限额，可以解决大多数职工的大额医疗费用问题[4]。这样，基本住院医疗费用从0到职工年平均工资4倍之间的共保率就可以随着医疗费用的增加在25%～0%之间逐级累退。

3. 完善配套改革措施

一方面，建立一个多层次、多元化、以公立机构为主体的医疗服务提供体系，是适应广大人民群众健康需求的唯一有效的选择。多层次，就是要针对广大患者对不同水平的医疗服务的需要，区分公共卫生疾病预防服务、初级护理以及保健服务，常见病、多发病诊治，劳动密集型的基本医疗服务、资本密集型的高级医疗服务等不同层次的需要，有针对性地建立多层次医疗服务提供体系。多元化，就是要建立国有资本、社会组织资本和私人资本共同投资的体系。以公立机构为主体，是指把国有医疗机构和社会公益组织机构作为提供公共和公益性医疗服务的主体。

另一方面，改革医院财务管理机制。目前的公立医院多数仍然采用内部的科室承包制，一方面由医院向各科室分解并包干使用经费补偿指标，另一方面为科室制定自负盈亏的收入激励机制，鼓励科室和医生的收入最大化行为。在公立医院回归公共服务部门或公益机构的定位之后，政府应该制定新的补偿机制，在政府投入总量相对固定的前提下，根据医院世纪提供服务的数量和质量等指标对医院进行考核，以此作为补偿经费的依据。同时，医院应在此基础上实现收支平衡管理。

参考文献

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[4]李建国,曹木易.最新社会保险实用问答[M].北京:中国经济出版社,2002.

西部农村医疗保障问题分析 篇10

1 政府投入的作用及问题

无论发达国家还是发展中国家, 均存在个人、家庭、社区、机构以及市场难以应对的疾病风险, 使得政府出手成为必然。政府的介入对保障公众享有健康权和降低、消除贫富差异, 有着举足轻重的作用。从劳动力经济学角度讲, 政府举办卫生事业为劳动力的恢复和再生产提供必要的保障措施和手段;从福利经济学角度讲, 政府发展卫生事业, 为国民提供一定程度的福利保障, 为贫困者提供必要的卫生服务, 并由此缓解紧张的劳资关系, 可以起到安定社会的作用。政府在卫生事业发展中的责任主要体现在投入与政策引导方面。

医疗保障制度作为健康风险的分担机制, 目的是保障参保人群患病时得到及时治疗, 防止贫困与不良健康状况的恶性循环, 有助于劳动力市场功能的发挥, 提高劳动生产率, 减轻企业负担, 促进经济发展。政府对医疗的投入目的应该是“两增两减”:增加对医疗机构的补偿以减弱其趋利行为, 增加对患者的医疗保障以减轻其费用负担, 切实提升全体国民特别是贫困人口有效利用基本医疗的可及性, 同时控制医疗费用的不合理增长。从社会公正角度考虑, 公共政策支持和政府投入援助的重点, 应当是那些生活选择能力严重受限制的弱势群体。根据这个原则, 政府用于医疗保障的财政投入要有针对性, 对一般居民而言, 政府投入是鼓励其参保, 对困难居民则要重点补助, 帮助其参保。

然而在实践中, 一些地方增加的政府投入却没有用于“两增两减”, 医疗服务的效率和公平水准不仅没有提升, 还进一步加剧了医疗机构的趋利能力和患者的费用负担。具体来说, 一些医疗机构仍然将政府投入作为“种子”基金, 用于基建和购买大型设备, 提高趋利的能力。如果政府只管投入和储水, 不管挖渠和合理分流, 放任公共资金的不合理使用, 今后社区和乡镇医疗机构也将成为新的既得利益群体, 必为今后的改革制造更大阻力。因此, 政府的投入、购买和治理 (包括监管) 必须多管齐下, 规范医疗机构的竞争行为, 由靠设施设备赚钱的外延式扩张转变为靠医疗服务质量和效率扩大市场份额的内涵式发展。

2 西部农村地区医疗保障面临的挑战

2.1 医疗卫生发展水平低

受经济发展水平的制约, 西部地区与中、东部尤其是沿海地区在医疗保障事业方面的差距很大。与沿海地区和大城市相比, 西部农村地区的传染性疾病、地方病仍是影响当地人群健康的一个主要因素。在全国麻疹发病率最高的5个省区中, 西部地区的新疆、贵州、甘肃、云南占有四席;脊髓灰质炎发病率最高的3个省区 (青海、广西和贵州) 都为西部;法定传染病发病率最高的3个省 (青海、安徽和贵州) 有2个处于西部。西部地区的地方性氟中毒、大骨节病、地方性砷中毒、克山病也很普遍。地方性氟中毒集中在四川、云南、贵州、重庆、陕西、新疆、西藏、内蒙古、青海、甘肃等省区。目前中国80%的艾滋病感染者在农村, 尤其是西部农村。造成上述问题的主要原因是西部地区尤其是边远农村地区缺乏合格的医务人员和初级保健机构, 填补人员的缺口将是一个长期和耗资很大的过程, 我国西部地区医疗保障事业尚需进一步提高和完善。

2.2 医疗费用个人负担重

西部地区经济发展相对落后, 因病致贫、因病返贫现象比较普遍, 和东、中部地区相比, 这些地区的贫困家庭收入低, 受支付能力的限制, 疾病负担相对更重。以西部地区发展水平较高的广西为例, 2008年个人负担比例平均为30%-40% (广西医保运行分析报告, 2008) 。2007年综合医药人均医疗费支出是4973.8元, 相当于20%的最低收入家庭两倍以上的平均年收入 (Xu, 2008) 。西部地区35%以上的城市家庭和43%的农村家庭难以承受医疗保健费用, 他们要么不去就医, 要么由于支付医疗费用而导致贫困 (Liu, 2002) 。

医疗保险制度是通过大数法则分摊风险的机制和社会互助的原则, 将少数社会成员随机产生的各种疾病风险分摊给全体社会成员的一种医疗保障制度, 重在大病统筹和风险分担。大数法则要求参保人数越多, 基金运行能力越强;风险分摊机制要求参保人员中患病概率越低, 基金运行风险越低。西部地区地域辽阔, 占全国国土面积的56%, 人口仅约2.87亿, 占全国人口的23%, 西部偏远地区一个县城的人口还不及东部地区一个乡镇的人口, 镇级新农合经办机构设在乡镇卫生院, 投入不足, 医保需方利益容易被牺牲、被忽略。西部地区由于参保人数少、退休人员比例高, 医疗保障赔付率低, 个人负担高于全国和东部地区。

2.3 地方财政投入困难大

解决医保基金运行风险高的手段之一是提高缴费标准, 增加基金总量。新农合参合费主要来源于中央财政、地方财政补助和农民个人缴费, 增加基金总量的途径包括提高农户个人缴费标准和增加财政补助。西部农民收入较低, 如果提高缴费水平, 会加重农民负担。据国家统计局城调总队发布的信息, 2012年农村居民人均纯收入排在最后五位的省份全在西部, 分别是:甘肃省4495元, 青海省5364元, 云南省5417元, 贵州省5616元, 西藏5645元;排在第一位的北京农民人均纯收入为16476元、排在第三位的浙江为14552元。甘肃与北京相差11981元。目前约有75%的贫困人口生活在西部农村地区, 靠农户缴费非常困难, 增加新农合基金总量只能从提高政府补助入手。

由于西部地区经济普遍较不发达, 加之受“财政包干”体制的影响, 多数地区财政支出远高于收入。虽然中央适当加大了对财力不足省份的补助, 但在全国范围内还没有形成一套有效的转移支付体制来平衡各地的公共服务及医疗保障水平。

2.4 人口结构变化

目前, 西部地区正在实现由高出生、低死亡、高增长到低出生、低死亡和低增长的人口转型, 伴随着人口转型的是疾病谱发生变化。近年来, 西部地区人口总和生育率基本维持在千分之2.8左右, 略高于更替水平。由于在比较短的时间内完成人口转型, 年龄结构从相对年轻型转变为相对老龄化, 疾病谱正向恶性肿瘤、心脑血管疾病等慢性病转变。慢性非传染性疾病的治疗周期长, 由此造成的疾病负担和损失将更加沉重。“现收现付制”的医疗保险在人口的年龄结构年轻时是基本可行的, 但当人口老龄化日益严重, 在职职工与离退休人员的比例下降到一定程度时, 该制度将难以为继。西部地区的老龄化是在经济发展水平相对较低的情况下出现的, 各个方面的准备非常不充分, 无疑将对医疗保障体制特别是健全全民医保体系提出严峻挑战。

3 西部农村地区全民医保实现途径

全民医保真正的内涵是实现公共服务的均等化, 其核心至少有两点:一是全面覆盖;二是统一待遇标准。医疗保障制度设计应当秉持的理念和原则, 实际上就是制度改革的规范性目标和公平问题, 在这方面, 约翰·罗尔斯的正义论以及阿玛蒂亚·森关于社会公正理论等, 都为我们提供了很好的思考视角。

罗尔斯的正义论摒弃现实生活中人们在地位、能力和利益等方面的不同和冲突, 从公平正义的角度重新考量城乡社会保障制度的二元结构, 发现其与正义原则背道而驰。首先, 城市和农村选择一体化的社会保障制度才是改革的规范性目标, 即用正义原则来规范社会保障制度改革目标。其次, 根据平等至上原则, 享有社会保障是每一个公民的基本权利, 必须无条件予以满足, 除非所有国民同时没有满足。最后, 根据“差别原则”, 补偿“最少受惠者”的农民。

在城乡二元结构背景下, 农民群体在社会中处境最差, 有权要求得到更多的社会资源, 无论这种补偿是否会导致社会总体效用的最大化。在罗尔斯看来, 这种社会资源就是社会基本品 (primary social goods) , 包括自由和机会、收入和财富以及自尊的基础。阿玛蒂亚·森的理论同样主张基本医疗保障作为“实质性自由”是发展的首要目的。

目前西部地区形成了城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗和城乡医疗救助“三险一助”基本保障体系, 且基本实现医保制度的全覆盖, 一定程度上缓解了个人自付的压力, 卫生保健筹资的公平性和可及性都有明显提升。然而, 就享受的服务和获得的财务保护而言, “三险一助”所惠及的人群及化解疾病风险的程度仍然很有限, 新农合住院补偿只有50%左右。医疗救助只能资助贫困人口参加合作医疗, 而不能补偿更多的医疗费用。贫困者初级卫生保健的可及性尚未得到有效改善, 对高额医疗费用的财务保护作用仍然很有限 (Wagstaff, 2007) 。

立足西部实际, 笔者认为健全全民医保体系应先实现低水平、全覆盖, 然后再实现真正意义上的统一待遇标准的全民医保。目前, 城乡有别的医疗保障体系, 其最大的不同在于保障水平的巨大差异, 特别是公共卫生保健支出在城乡居民医疗总支出中的占比差异巨大。因此, 逐步提高农村社区医疗保障水平, 无论其时间表如何制定, 主导思想都应该是:在未来一段时间内, 稳定城镇公共卫生保健支出水平, 加大农村公共卫生保健支出力度, 平衡城乡医疗保障水平, 最终实现真正意义上的公正和谐全民医保。

摘要：西部农村地区医疗卫生事业发展水平低、医疗费用个人负担重、地方财政投入困难大和人口老龄化等原因, 无疑对医疗保障体制特别是健全全民医保体系提出严峻挑战。立足西部实际, 笔者认为健全全民医保体系应该先实现低水平、全覆盖的全民医保, 然后再实现真正意义上的适用同一受益标准的全民医保。

关键词：西部农村,医疗保障,全民医保

参考文献

[1]Liu Y, Rao K, Hu SL.People's Republic of China:toward establishing a rural health protection system.Manila:Asian Development Bank, 2002.

[2]Wagstaff A, Lindelow M, Gao J, Xu L, Qian J.Extending health insurance to the rural population:an impact evaluation of China new cooperative scheme, policy research working paper 4150.Washington, DC:World Bank, March 2007.

论农民工医疗保障制度 篇11

关键词：农民工；医疗保障制度；城镇职工医疗保险

前言

在我国工业化、城镇化的过程中，农民工的权益保障问题日渐突出。在现实生活中，农民工来到城市往往从事的是最辛苦、最劳累的工作，由于收入的有限，他们面对健康问题往往采用“小病靠抗，大病靠拖”，存在很多病看不起，药吃不起，院住不起的现象。在农村有农民可以参加的新型农村合作医疗制度，在城镇有居民可以参加的城镇医疗保障制度和职工参加的城镇职工医疗保障制度，但农民工由于户籍条件的限制的原因享受不到城镇的医疗保障，由于距离家乡太远享受不到新农合带来的优惠，农民工处在一种两不管的尴尬地带。因此针对农民工这一特殊群体，要如何将医疗保障制度覆盖到每一个个体具有重要意义。

一、农民工医疗保障制度概述

（一）农民工医疗保障制度的概念与价值

研究农民工医疗保障制度，首先要对农民工与医疗保障制度的概念有所了解。中国人民大学劳动人事学院教授、中国社会保障研究中心主任郑功成认为：“农民工是指具有农村户口身份却在城镇务工的劳动者，是中国传统户籍制度下的一种特殊的身份标识，是中国工业化加快和传统户籍制度严重冲突所产生的客观结果。”①曾宪义、王利明认为：“医疗保障制度是指人们因生病或因公负伤需要治疗时，由国家或社会为其提供必要的医疗服务及物质帮助的一种社会保险法律制度。”②

在我国改革开放过程中，农民工为我国经济的快速增长做出了突出的贡献，这一特殊的群体是我国工业化、城镇化国情背景下涌现的。大量的农民工进入城市中从事着平凡而又伟大的工作，但却很难享受到这座城市主人的待遇。在务工的过程中，不可避免的遭受健康问题的困扰，然而面对疾病，他们却很难和城镇居民一样具有医疗保障。美国著名学者路易斯·亨金曾指出：“我们的时代是权利的时代。人权是我们时代的观念，是已经得到普遍接受的唯一的政治与道德观念”。③农民工的医疗保障权利是人权中的重要内容，理应得到政府和社会的保障。医疗保障制度具有保障和促进全体国民的健康状况，切实维护人们的健康利益的作用。医疗保障制度可以满足农民工的基本医疗服务需求以及减轻因为个人经济困难等原因而造成的“看病贵”、“看病难”等社会问题。

（二）我国农民工医疗保障制度的实施进程

1.我国医疗保障四大体系

根据法律规定，我国医疗保障体系包括以下四种，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助。

1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围进行城镇职工基本医疗保险制度改革。城镇职工得到了医疗保险制度保障，但是城镇非从业居民却被排除在保障体系之外。国务院于2007年逐步建立城镇居民基本医疗保险制度，在城镇形成了城镇基本医疗保险制度。1998年，农村医疗制度也进行改革，由原来的合作医疗制度向新型农村合作医疗制度方向改革發展。2003年起农村开始实施农村医疗救助制度，2005年开始，城乡医疗救助制度进行探索和试点。那些因为疾病而更加困难的低收入人群和本就生活艰辛的贫穷者，无力进入城镇居民医疗保险和新农合，无法和其他社会成员一样享受基本医疗保障，对于这部分人去可以得到医疗救助

2.各大城市医疗保障制度改革发展

从本质上来说，农民工是属于新农合的参保范围的，但是由于农民工其特殊性，各地因地制宜，针对农民工有不同的做法。

（1）成都

2003年，在成都有非城镇户籍从业人员保险制度对农民工进行医疗保障。虽然具有缴费低，覆盖广的优点，但是其也有众多的不足，因此这种制度随着社会的发展就要被淘汰掉。

成都作为“全国统筹城乡综合配套改革试验区”于2010年11月出台《关于全域成都城乡同意户籍实现居民自由迁徙的意见》，这标志着成都向打破二元制的户籍限制，实现城乡医疗服务均等化目标迈出一大步。为了进一步维护农民工医疗保障权益，成都市后又出台了《成都市人民政府关于非城镇户籍从业人员综合社会保险并轨城镇职工社会保险有关问题的通知》。这一改革为全国各省解决农民工医疗保障，提高农民工社会保险待遇提供了经验和借鉴。

（2）上海

2002年上海市政府出台了《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》，该《暂行办法》的出台标志着极具地方特色的上海农民工综合保险模式的诞生。在上海农民工属于外来从业人员，可以得到综合保险的保障。“上海市外来从业人员综合保险由三部分组成其分别是住院医疗保险、工伤保险和老年补贴保险”④。

2011年7月1日，随着上海市《社会保险法》的正式实施，以往的上海模式—上海市外来人员从业综合保险被新政策所取代。也就是说，上海市农民工医疗保障制度并入上海市城镇职工医疗保障制度。与上海市用人单位签订劳动合同的外来务工人员，都参加上海市城镇职工医疗、工伤、养老、失业等社会保险。从单独针对农民工群体的外来从业人员保险到加入当地城镇职工保险，这说明上海市关于农民工的医疗保障制度日趋完善。

（3）北京

2004年，北京市出台《北京市外地民工参加基本医疗保险暂行办法》，将在北京市外地农民工纳入到基本医疗保险范围。“截止2006年底，约有26.2万外地农民工参加了北京市农民工基本医疗保险”。⑤此办法采用“保大病、保当期”的原则，农民工的日常小病门诊不能优惠报销，农民工再此制度上得到的福利并不高。

北京市2012年也出台法律政策，将北京市农民工医疗保障制度与城镇职工基本医疗保险制度并轨，这意味着在北京工作的农民工也可以享受和城镇职工同样的医保待遇。

各地农民工医疗保障制度的改革和发展说明对于农民工群体的重视，就各地法律文件的陆续出台说明将农民工综合保险并轨城镇职工社会保险已成为大的趋势。保障农民工进城后享受与城镇职工相同的保险待遇对于解决农民工后顾之忧，促进城乡统筹发展具有积极的意义。

二、农民工医疗保障制度存在的问题

各地政府出台新的保障农民工权益的政策总体是好的，说明对于农民工医疗保障制度正处于不断完善中，但要真正解决生活困苦的农民工医疗问题，还需厘清和有效的解决实施过程中的存在问题。

（一）制度覆盖的范围

在上海、深圳、厦门、北京等大部分城市，农民工只有与用人单位签订了正式劳动合同，才能得到农民工医疗保障制度的保护。在上海外来务工人员综合保险期间，允许无雇佣单位人员参保，这算覆盖面比较广的了。虽然如此，但是家政服务人员和按人才引进的人员依然被排除在农民工医疗保障制度之外。由此可见，农民工医疗保障制度的普及率还有待提高。

在上海的《关于外来从业人员参加本市城镇职工医疗保险若干问题的通知》文中指出参加“非城镇户籍外来从业人员暂不受门诊大病和家庭病床医疗待遇”。这一规定使得农民工在享受到医疗保障时受到限制，农民工只有在医院门诊和一些定点的医药零售店才可以报销一部分医药费。农民工的工作时间较长，工作强度较大，因此在受到一些疾病困扰的时候，往往都是自己熬熬就过去了。农民工医疗保障制度在覆盖范围上不全面，在医疗保障的具体措施上也应该多方面进行实施。

（二）医保之间缺乏衔接制度

根据新型农村合作医疗制度规定，农民工在户籍所在地可以参加新农合，但是农民工外出务工后，距离家乡路途遥远，如果产生健康问题再回家就医，很显然这是不现实的，因此只好加入当地的城镇职工医疗保险（比如北京、上海、成都等）。如果农民工在家乡加入新农合，还在城市加入城镇职工医疗保险，双重参保加重农民工经济负担。城镇职工医疗保险属于社会劳动保障部门，而新型农村合作医疗保险属于卫生行政系统，两者不属于统一管理体系。两者之间缺乏衔接和统筹机制，对于已经参加城镇职工医疗保障的农民工一旦转换身份回家从事农业活动，那么将不能将参加保险的年限转化到新农合中，造成其利益受损。而两面参保也有可能造成农民工城市、农村都领取保障金，造成不公平现象的产生。现在我国对于农民工的医疗保障制度，各个地方有其自己的法律政策，对于农民工医疗保障主体、筹资方式、缴费金额等都不尽相同。农民工离开这些城市到别的城市工作，那么农民工的医保无法继续，各城市缺乏衔接。

（三）农民工参保意识低

“据2007《中国社会保障发展报告》显示，中国农民工的平均年龄为28.6岁，35岁以下在城务工的农民占到了农民工群体的79.1%。”⑥可见大部分的农民工外出务工时期处于人生的黄金时期，年轻力壮，大病住院率低。农民工缴纳较高的医疗保险费用却很受到这一制度的惠泽，这使得农民工产生不如不加入医疗保险制度的心里想法。农民工多从事一些劳动强度大基础性的体力劳动，缺乏法律知识，对于企业没有为自己缴纳医疗保险费的也很难去维护自己的权益。而社会上也存在这一部分企业违反国家的法律政策规定，不为农民工缴纳医疗保险。对于这种情况，多数农民工因为保住工作的原因而放弃了参保的诉求。对于这些法律知识缺乏的农民工以及处于过渡期的农民工可能不会参保，部分农民工的权益就会受到损失。

三、农民工医疗保障存在问题的成因分析

农民工医疗保障缺失是有多方面因素导致的，一方面由于农民工主体特殊性及其行业的流动性，另一方面也是制度缺失，相关立法不完善及缺乏制度保障造成的。

（一）农民工缺乏保障权

在经济发展中，农村和城市已经存在很大的差距，在医疗保障水平，政府财政支出，保障力度，卫生资源等上也存在很大的差异。城乡二元结构将我国的劳动力市场分为两部分，一部分是一级市场，另外一部分是二级市场。农民工进入城市由于户籍身份和观念上的原因，大多数都进入二级市场，二级劳动力市场农民工与用人单位签订正式的劳动合同不多，此时何谈医疗保障权益。农民工因为二元社会结构很难享受到相关社会保障。各地方对农民工医疗保障原則也是“低水平，广覆盖”，体现了农民工医疗保障的起点极低，保障水平有待提高。

（二）工作流动性导致参保难

农民工的工作经常变动，充满了不稳定性，根据劳动与社会保障局调查，在一个单位工作一年以上的农民工只占20%～30%。农民工因为没有一技之长，技能有限，对于一些劳动量大，工资不高还可能面对不公平对待的工作，自然想要寻找更好的工作机会，这样许多农民工就处于不断的流动状态。我国的劳动力资源丰富，供大于求，农民工也没有与用人单位讨价还价的资本，农民工找到工作就很不容易了，很难再有勇气去和单位谈社会保障的要求。农民工工作的流动性也导致其对于参保热情不高，导致自己的权益很难维护。

（三）相关制度不完善

现在关于农民工医疗保障制度的规则只有政策性和地方性的法律规定，在全国性的法律中并没有相对应的明确规定。地方性的农民工医疗保险覆盖面窄不能涵盖所有的农民工且保障水平较低。在具体实践中许多用人单位在法律空白地方大做文章，打法律擦边球，侵害农民工权益，也加大了农民工维权的难度。法律政策的不完善还体现在，没有根据农民工这一主体的特殊性在缴费、医疗消费上区别对待。同样的病情治疗在城市和在乡村医疗费用的花费差距悬殊。在城市较高的医疗费用使农民工能不去医院就不去医院，间接损害了农民工的保障权。目前，专门针对农民工优惠的医疗政策过少，农民工从偏远的农村进入城市务工，收入大多数低于城市职工平均收入，因此在医院医疗消费时很难承受起。“有59.3%的人没有选择花钱治病，而是选择凭借年纪轻而硬挺着。”⑦因此，尽快出台完善相应的法律法规刻不容缓。

四、健全农民工医疗保障制度的建议

我国的农民工医疗保障制度由于相关制度的不完善和农民工主体的特殊性，在实际中面临一定问题，可以从一下几个方面进行健全。

（一）建立医疗保障的对接制度

随着我国《社会保险法》的出台，相信关于农民工医疗保障制度的各自为政的法律规定会很快走向统一。近两年一些试点城市关于农民工医疗保障制度的发展方向都是将农民工医疗保障制度并轨城镇职工医疗保障制度。这种做法也不是毫无理由的，这些新的法律政策具有过渡性质，符合农民工的特点与需求，为接下来各地方新的农民工医疗保障制度的出台提供了方向和借鉴意义，也为下阶段能够形成全国性的法律法规提供了经验。

现阶段各地方应该既要思考已经加入城镇职工医疗保障制度的农民工返回农村如何与新农合制度的对接，也要考虑到不同城镇之间农民工转移伴随着医疗保障金的转移和医保时间的续接问题。对于这两个问题，我认为可以有劳动保障部门主导专门针对农民工建立一个农民工医疗保障信息库。信息库中有农民工的参保年限、参保城市、缴纳金额等信息，这个信息库各城市可以共享。不仅城市间可以互相转换，不同的医保之间也可以互相对接，这样农民工就可以自由的流动，保障了农民工的权益。

（二）推行不同种类的医疗保障制度

农村剩余劳动力向城市转移，推进城市化进程中，劳动力也有其特殊性，每一类农民工的需求也不一样。对于那些有固定工作，在城市有稳定居所和稳定的工作收入的农民工就应该加入现在的城镇职工医疗保险，而不能搞一些临时的医疗保险，加大医疗成本。对于那些在农忙时间从事农业活动，只在农闲时间才进入城市务工，仍以农村为生活重心的农民工应加入现行的新型农村合作医疗制度，这样在受到健康问题困扰时可以免除后顾之忧，还可以增加收入，促进劳动力资源的优化。而那些在流动性强的农民工，在城市之间飘荡，没有固定的工作、住所、收入，本身就处于一个弱势地位。若没有一套医疗保障体系进行保护，一旦遇到疾病困扰会造成很严重的后果。对于这部分农民工我们认为可以建立一个流动医保制度，就是在加入城镇职工医疗保障制度的基础上，另外开设一个医保账户，这个账户只能存钱不能取钱。这个帐号可以跟随农民工转移，随着工作的转变，城市的变化，帐号也随着农民工移动。到了另外一座城市，可以继续参加该城市的医疗保障，相关主体继续缴费，可以保障医疗保障的不间断。这样极大的便利了农民工換新工作，到新城市，还省去了频繁参保退保的繁琐手续。

（三）建立农民工医疗定点服务机构

农民工的收入水平并不高，尽管参加了城镇职工医疗保险，但是如果医疗单位的医疗服务过高，保险保障水平有限，将会直接降低农民工的参保积极性。政府可以根据农民工的分布情况选取几家医院作为农民工定点服务机构。这样可以有效便利农民工的看病问题，使农民工有病可以得到及时的医治，并将医药费控制在一定的范围内，减轻了农民工看病贵的经济负担。政府也可以加大对这部分医院的资金投入，也便于进行管理监督。这种做法也可以合理的引导农民工就医流向，增强农民工的法律维权意思，加大农民工保障力度。在上海的安国医院就是一个典型的例子。上海安国医院是河南农民工在上海直接报销人数最多的一家医院，这家医院是非营利性质的医院。这家医院的存在为解决农民工医疗保障问题方面提供了很好的解决方向，农民工可以在类似医院进行治疗并且直接报销。有利于解决农民工看病难、看病贵的问题，有利于维护农民工的医疗保障权益，有利于促进城乡一体化发展。

五、结语

马克思指出：“法律是肯定的、明确的、普遍的规范。”⑧因此我国应该以上海、广州、成都等地区将农民工医疗保障纳入城镇职工医疗保障体系的做法为借鉴，建立适合我国国情的法律文件，在全国范围内使农民工维护自己的医疗保障权有法可依，为农民工医疗保障提供法律支持。

尽管现在我国的医疗保障制度的发展面临着巨大挑战，但我相信在各方的努力下，不断的探索和研究，最终会实现“人人享有基本医疗的社会”。

注释：

①郑功成.《农民工的权益和社会保障》，载《中国党政干部论坛》2002年第8期，第22页

②曾宪义，王利明.《劳动法和社会保障法》，中国人民大学出版社，第323页

③美国路易斯·亨金.《权利的时代》，信春鹰译，知识出版社1997年版，第l页

④刘传江，徐建玲.《中国农民工市民化进程研究》，人民出版社2008年版，第223页

⑤刘骏.《2009年北京市经济形势分析与预测》，中国财政经济出版社2009年版，第27页

⑥李文坛.《论农民工医疗保障制度出路和问题研究》，载于《法治与社会》，2009年7月版，第62页

⑦燕生.《社会保障的起源、发展与道路选择》，北京法律出版社2001年版，第97页

⑧《马克思恩格斯全集》第一卷，人民出版社1956年版，第7l页

参考文献：

[1]曾宪义，王利明.《劳动法和社会保障法》，中国人民大学出版社，2006年

[2]李文坛.《论农民工医疗保障制度的出路及问题研究》，载于《法治与社会》，2009年7月

[3]郑功成，鲁全.《农民工疾病与医疗保障》，www.china.com.cn，2007年6月

[4]杜静静.《农民工大病统筹医疗保险政策分析—以济南市为例》，载于甘肃联合大学学报（社会科学版），2007年9月

[5]张莉，裴劲松.《加强农民工医疗保障体系建设的对策建议》，载于《生产力研究》，2009年08月

[6]康彩霞，王宏.《城乡统筹背景下农民工医疗保障制度探讨》，载于《价值工程》，2010年11月

[7]秦麒瑞.《论农民工社会保障权的完善》，载于《农村经济》，2011年6月

[8]林嘉.《社会保障法的理念、实践与创新》北京，中国人民大学出版社，2002年

[9]中华人民共和国国务院研究室课题组，《中国农民工调研报告》，北京言实出版社，2006年4月

[11]洪学英.《农民工医疗保障问题》，载于《经济合作与科技》，2006年6月

[12]李林霞.《新医改背景下的城乡医疗保障制度衔接》，载于《南京人口管理干部学院学报》，2011年

作者简介：

冯洋，嘉兴学院文法学院10级法学学生，现舟山市普陀区检察院，指导教师：刘锦城，嘉兴学院南湖学院。

建设全民医疗保障体系思考 篇12

一、当前医疗保障制度建设基本情况

改革开放以来, 党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题, 不断完善医疗保障制度。1998年底, 国务院颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发[1998]44号) , 开始在全国实行城镇职工基本医疗保险制度改革, 之后又启动了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险试点, 建立了城乡医疗救助制度。经过几年的努力, 包括基本医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗补助和企业补充医疗保险以及社会医疗救助等多层次医疗保障制度体系的框架初步建立。

截至2007年底, 全国参加城镇基本医疗保险人数为22311万人, 其中:参加城镇职工医保人数18020万人, 参加城镇居民医保人数4291万人。全国已有2451个县 (区、市) 开展了新型农村合作医疗, 参合农民7.3亿人, 参合率为86.2%。

截至2008年底, 南平市延平区城镇职工参保人数11万人;城镇居民医保参保登记人数33393人, 实际缴费人数24780人;新农合参保人数27.16万人。

二、目前存在的差距和问题

(一) 城镇医保参保率较低

截至2007年底, 全国总人口132129万人, 其中:城镇人口59379万人, 乡村人口72750万人。全国参加城镇医保人数22311万人 (占城镇人口的37.57%) , 其中:参加城镇职工医保人数18020万人, 参加城镇居民医保人数4291万人;新农合参合农民7.3亿人, 参合人数多于乡村人口。南平市延平区总人口49.15万人, 其中乡村人口29.42万人, 城镇人口19.73万人。截至2008年底, 延平区城镇医保参保人数14.33万人 (占城镇人口的72.63%) , 其中:参加城镇职工医保人数11万人, 参加城镇居民医保人数3.33万人;新农合参保人数27.16万人, 占乡村人口的92.32%。从以上参保统计数据可看出, 城镇医保参保率大大低于新农合参保率, 主要有以下几方面原因。一是城镇居民医保个人缴费标准高于新农合。延平区城镇居民医保个人缴费标准为成年人120元/年、未成年人38元/年, 而延平区新农合成年人、未成年人个人缴费标准均为10元/年, 城镇居民医保政策的出台又晚于新农合, 使得城镇居民产生比较, 影响了城镇居民参保积极性。二是城镇居民存在组织性差、人员复杂、居住分散等客观情况, 居民医保工作必然在政策宣传、组织参保、收缴保费上开展工作较困难。

(二) 参保人员个人负担偏重

通过对南平市延平区医保数据的统计分析, 城镇职工医保个人负担比例约在40%左右, 城镇居民医保个人负担比例约在65%左右, 新型农村合作医疗个人负担比例更高达70%以上。造成个人负担偏重有多方面的原因, 一是医疗机构补偿机制不到位, 医院以药养医情况比较严重, 医疗费用增长过快;二是医疗保险部门为遏制医疗费用过快增长和增强参保人员费用意识, 确立了医疗费用分担机制。按照基本医疗保险规定, 一旦住院, 参保人员需负担住院起付线以下的费用、起付线以上按比例支付的费用以及封顶线以上的医疗费用, 同时还需自费超基本医疗保险“三目录”范围的费用。三是基本医疗保障水平“超基本”。目前保障范围不断扩大, 新药、进口药等价格昂贵的药品不断纳入了支付范围, 如胸腺肽国产药只需约二十元, 进口的胸腺肽同等剂量一支约两千元;高、精、尖诊疗技术不断加入医保支付行列;进口昂贵医用材料在定点医院得到普遍使用。目前福建省基本医疗保险“三目录”已由2002年的不足一千条增加到三万两千余条, “超基本”现象越来越严重, 这一方面给统筹基金带来压力, 同时也给参保人员增加了负担。

(三) 统筹层次低、政策差距大

一是统筹层次低。城镇职工和城镇居民医保统筹层次国家确定的原则为市级 (设区市) 统筹, 而目前全国大多地方为县级统筹, 减弱了社会保险的互助共济作用的发挥。南平市目前城镇职工医保和新农合为县级统筹, 各县市政策不统一。城镇居民医保虽然制度上为市级统筹、政策统一, 但政策规定基金出险由县级财政承担80%, 实际上为县级统筹。二是城镇职工医保在制度设计、待遇水平上与城镇居民医保、新农合差距较大。城镇居民医保、新农合筹资水平大大低于城镇职工医保, 保障待遇也低很多。

(四) 不同政府机构出现职能交叉

目前全国大多地方城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗的管理分别归属劳动保障部门和卫生部门。不同政府机构在基本医疗保障方面呈现出多头管理、职能交叉的局面, 这容易产生政出多门、效率低下等负面效应。职能交叉不利于医疗保障资源的合理配置和保障待遇的提高, 是导致保障待遇差距大的主要原因, 使公众对基本医疗保障制度产生困惑和不信任, 影响覆盖面的扩大, 造成实现制度框架基本统一的难度加大。

(五) 个人账户达不到制度设计预想效果

目前城镇职工医保实行的是社会统筹和个人账户相结合的制度, 个人账户虽然能够为今后积累一部分基金, 从而有利于缓解人口老龄化对医保基金支付的压力, 但其积累功能却相当有限, 个人的医疗卫生服务需求是随机性的, 不可能先积累后消费。而且, 医疗保险所依据的基本原则是社会共济, 个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能, 由于把一部分基金沉淀下来不能用于当期消费, 必然降低现行医疗保险的整体保障能力。再者, 目前城镇职工医保与居民医保、新农合三项基本医疗保障制度, 只有城镇职工医保设立个人账户, 这对制度之间的衔接, 最终实现制度框架的基本统一, 设置了障碍。因此, 需要对医疗保险个人账户制度重新设计。

三、医疗保障体系建设政策建议

通过对当前医疗保障制度建设基本情况的分析, 特别是重点分析了目前的差距和存在的问题, 提出了基本医疗保障制度近期改革和医疗保障体系建设的政策建议。

(一) 整合新农合和居民医保制度。

一是新农合和居民医保执行统一政策, 统一标准、统一管理、基金统筹。尤其是必需降低城镇居民个人缴费标准, 适当提高农村居民个人缴费标准, 达到城镇居民和农村居民个人缴费标准一致, 提高城镇居民参保积极性, 确保完成3年内城镇基本医疗保险参保率达到90%以上的目标任务。二是整合新农合和居民医保的行政管理部门, 由劳动保障部门对城乡居民的基本医疗保障实行统一管理。

(二) 采取有效措施, 降低个人负担比例。

一是加快推进公立医院改革, 坚决实行医、药分离, 提高医疗技术含量;加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系, 降低药品流通成本, 下大力气整治药品流通环节的不正之风。二是完善基本医疗“三目录”, 国家基本药物全部纳入基本医疗目录, 报销比例明显高于非基本药物。基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物, 其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。三是提高政策待遇, 调高居民医保和新农合补偿比例。2010年各级财政对居民医保和新农合的补助标准将由每人每年80元提高到120元, 居民医保基金容量将增加20%左右, 新农合基金容量将增加40%左右, 届时补偿比例可上调15%~20%, 个人负担将得到一定程度的降低。

(三) 提高统筹层次、缩小政策差距。

一是城镇职工医保、城镇居民医保、新农合实行市级 (设区市) 统筹, 全市执行统一政策、统一标准、统一管理、基金统筹。二是提高城乡居民医保待遇水平, 逐步缩小与城镇职工医保政策的差距。随着社会经济的不断发展, 财政收入的增加, 逐步提高城乡居民医保的财政补助标准、个人缴费标准, 并相应提高补偿比例、基金封顶线。

(四) 改革个人账户制度。

建议逐步改革个人账户制度, 缩小城镇职工医保与新农合和居民医保政策和待遇水平的差距。一是改革个人账户功能。个人账户功能从积累防备医疗风险, 逐步转向公共卫生和预防保健的功能为主, 用于社区基本医疗、预防保健方面的支出。二是改革个人账户划拨制度。目前个人账户资金来源于两部分:一是职工个人缴纳的医保费全部划入个人账户;二是用人单位缴纳的医保费按30%左右划入个人账户。按目前的制度, 城镇职工医保个人实际上不但不需缴费, 而且用人单位缴费的30%还划入个人账户。建议逐步降低用人单位缴费划入个人账户的比例, 职工个人缴费也可考虑参照新农合和居民医保的政策, 按统一的缴费标准缴纳, 划入个人账户也按统一的金额进行划拨。

(五) 加快医疗保障立法步伐。

基本医疗保障领域具有较强的公共产品特性, 需要政府力量的强制性介入, 但强制性介入并非意味着行政干预, 而应采取法制监督为主、必要的行政干预为辅的管理模式。目前医疗保障存在立法的缺位, 立法滞后不利于医疗保障制度的健康运行和完善, 考虑到医疗保障制度的复杂现状, 可先就已经达成共识的立法精神、制度模式等框架性内容予以立法规定, 以后再逐步进行完善。

摘要：基本医疗保障制度改革是国家深化医药卫生体制改革的重要部分。探讨基本医疗保障制度改革任务和医疗保障体系建设目标, 分析当前医疗保障制度建设的基本情况, 特别是重点分析目前的差距和存在的问题, 提出基本医疗保障制度近期改革和医疗保障体系建设的政策建议, 对于着力保障广大群众看病就医的基本需求提出了有益的思考。