中国医疗保障改革

中国医疗保障改革（通用8篇）

中国医疗保障改革 篇1

中国医疗保障制度改革：全民医保的三支柱框架

孙祁祥 朱俊生 郑伟 李明强 北京大学经济学院

一、引言

医疗保障制度改革是当前中国经济和社会发展中的一个重大问题。党的十六届六中全会提出，到2020年基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系，这就要求建立全民医疗保障体系，促进医疗费用负担的公平性和医疗服务的可及性。因此，全民医保是中国医疗保障制度改革中的一个重中之重的问题。

对于我国如何实现全民医疗保障体系，存在着不同的观点和改革方案。例如：李玲(2006)主张建立以“广覆盖、低成本”为发展原则的“全民基本健康保障体系”。刘国恩(2007)主张政府应放弃补贴供方，采取建立“补需方”的国民基本医疗保险的路径，同时通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，提高机构自身的运行效率并降低服务价格。周其仁(2006,2007)认为免费医疗缺乏存在基础，反对“全盘公费医疗”。顾昕(2006)主张城市和农村都通过社会保险的方式实现全民医保。葛延风(2007)主张区分基本医疗与非基本医疗，基本医疗由国家直接提供，非基本医疗由个人和社会分担。世界卫生组织(2007)提出，要通过完善各种医疗保障计划，更公平地为全民提供费用保障；通过加强财政税收对健康保障制度的支持、增强服务购买能力以及推进补充健康保险发展等措施来完善医疗保障制度。世界银行(2007)主张由一个卫生筹资机构为所有人提供覆盖面广的保障，同时通过公共管理的自愿补充保险提高保障水平。麦肯锡公司(2007)主张，全民医保计划包括满足基本医疗需求、全国统一、强制参加的基础部分和满足更高需求、存在地区差异、自愿参加的附加部分。可见，尽管扩大医疗保障覆盖面，最终实现全民医保已成共识，但在改革思路和路径上却存在差异：在医疗保障筹资模式方面，有的主张选择保险方式，而有的主张财政预算投入方式；在补贴对象方面，有的主张补贴供方，有的主张补贴需方；在基本保障水平方面，有的认可差别，有的追求统一，等等。

从全球性医疗体制改革的实践来看，实现全民医疗保障可以殊途同归。目前相对成熟的医疗保障模式主要有三种，即俾斯麦模式、贝弗里奇模式和商业保险模式。①俾斯麦模式主要通过强制性的社会保险进行筹资，实行社会成员之间的同舟共济；贝弗里奇模式以税收为主要筹资形式，主要由公立医疗机构提供服务，带有一定中央计划色彩；商业保险模式由商业保险公司根据保险精算原则计算保费，承保个人的医疗风险，政府往往提供针对老龄人口和贫困人口的公共保险来补充覆盖程度的不足。由于我国与主要发达国家实施医疗保障改革的历史条件有很大差异，不能简单地照搬其它国家的模式。首先，中国的医疗体制改革必须考虑到“路径依赖”问题，处理好新旧体系的衔接；其次，我国地区间社会经济情况差异巨大，必须因地制宜，不能一刀切；最后，许多中低收入国家在进行医疗改革时，都结合本国国情对上述各模式进行创新，出现了各种混合模式，这一做法值得借鉴。

本文的贡献在于：第一，从构建全民医疗保障体系的角度，通盘考虑既有制度的改革和新制度的建立，提出以“三支柱”为核心的全民医疗保障框架；第二，在改革思路和路径方面，强调同步推进扩大覆盖面与医疗保障制度自身的深化改革；第三，在制度设计方面，结合中国工业化、城市化与现代化进程，考虑城乡医疗保障制度的融合与统一。

二、当前医疗保障体系的突出矛盾

中国医疗保障体系改革经过大约二十年的探索，取得了一些成绩，但仍困难重重。概括起来，当前中国医疗保障体系主要存在下述五大突出矛盾。

第一，保障覆盖不足。这是现阶段面临的首要问题。在城市中，只有正式部门②的雇员及退休人员可以获得社会医疗保障，大量非正式部门就业人口、没有从正式部门退休的老人以及儿童和在校中小学生均无法获得必要的社会医疗保障。在农村，尽管居民可以参加新型农村合作医疗，但由于筹资能力差，统筹层次偏低，新农合在保障力度上与城镇存在明显差距，若不能对资金进行合理的配置，拓展覆盖面的能力将大大受到限制。无论是城市还是农村，大部分人口还没有被正式医疗保障制度所覆盖。截至2006年底，城镇职工基本医疗保险的参保职工仅覆盖城镇就业人口的41%，参保总人口（包括参保退休人员）占城镇人口的27%。大部分非正规部门就业人者、职工家庭成员（尤其是儿童及老人）以及没有工作的居民都缺乏医疗保障。新农合试点县占全国县（市、区）总数的50．7%，参合农民占全国农业人口数的47．2%。而商业健康保险一般主要集中在城市的少部分中高收入者。

第二，保障力度不够。主要指城镇职工基本医疗保险不存在应对灾难性医疗费用的止损机制，从而部分丧失了保障功能。测算表明，在目前的城镇基本医疗保障制度下，当职工罹患需要灾难性医疗费用的疾病时，病人及其家庭必须承担巨大的经济负担。③新农合由于筹资水平不高，保障水平非常低。医疗救助制度刚刚建立，救助水平不高。

第三，费用控制不力。主要指在目前的医疗保障制度安排中，代表患者利益的第三方购买者谈判能力不强，对医疗服务提供者难以形成有效的约束；医疗服务提供者的支付机制存在缺陷，难以控制医疗费用的攀升。此外，医疗保障体制改革与医疗服务体制、药品流通体制等改革不配套，造成不正常的医疗费用攀升，这也进一步弱化了制度的保障功能。④

第四，运行效率不高。主要表现为医疗保险统筹层次低，职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。新型农村合作医疗则主要在县级统筹。过低的统筹层次难以发挥规模效应，弱化了风险分担的效果，增加了管理成本。而且由于我国地区间经济发展不平衡，医疗保险基金在地域上过于分散导致经济状况差的地区，医疗保险积极的筹资能力也较差，从而加剧了不同地区间医疗服务可获得性的不平等。

第五，保障制度不公。主要表现为不同制度之间的保障水平差别很大；缴费不公平，经济状况相似，缴费却不同。⑤由于收入信息扭曲，造成筹资的累退性。⑥

图1 中国卫生总费用的构成情况(1978-2005)

注：①数据系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。④卫生服务总费用反映全国当年用于医疗卫生保健服务所消耗的资金总额，用筹资来源法测算。政府预算卫生支出指各级政府用于卫生事业的财政预算拨款。社会卫生支出指政府预算外的卫生资金投入，主要表现为社会医疗保险。其中包括如企事业单位和乡村集体经济单位举办的医疗卫生机构的设施建设费，企业职工医疗卫生费，行政事业单位负担的职工公费医疗超支部分等。居民个人卫生支出指城乡居民用自己可支配的经济收入支付的各项医疗卫生费用和医疗保险费用。

资料来源：1978-2004年的数据来源于中华人民共和国卫生部编：《中国卫生统计年鉴(2006)》，中国协和医科大学出版社，2006；2005年的数据来源于中华人民共和国卫生部编：《中国卫生统计提要(2006)》,http:///open/2007tjts/P113.htm。

目前我国医疗保障体系存在的上述种种问题带来的直接结果就是“看病难，看病贵”。由于缺乏风险分担机制，大量的医疗费用需要个人直接支付。1978-2005年间，在卫生总费用中，个人现金卫生支出由20.43%上升到52.2%（见图1）。自费医疗缺乏公平性，且抗风险能力弱，许多人生病时面临费用障碍，人们收入的不平等转化为获得医疗服务的不平等，并最终导致近年来我国国民的健康水平的提高趋缓。

三、中国医疗保障制度改革框架与实施路径

（一）改革时机和目标

西方发达国家和一些新兴工业化国家社会保障发展的经验表明，一国经济起飞的中后期往往是全面拓展医疗保障覆盖面、实现全民医保的有利时机；社会矛盾激化时期往往也是社会保障制度大发展时期。结合中国国情我们认为当前是实现医疗保障全面覆盖的最好时机。一方面，经过20多年的改革，中国经济实力显著增强，具有实现全民医疗保障的财力，居民也有一定的支付能力。⑦同时，卫生资源发展迅速，形成了覆盖城乡的卫生服务体系，⑧从而具备了实现卫生公平的物质基础。另一方面，民生保障和社会发展问题得到政府和全社会的高度重视。因此中国正处于实现全民医疗保障的最佳时机。

国际医疗保障领域有一个共识，即在基本医疗保障方面要充分发挥公共部门的作用，降低自付比例，保证基本医疗服务的可及性，最大程度地减少不同人群医疗保障程度的差别，同时不损害个人更高水平的健康需求。结合中国的国情，我们认为，医疗保障制度改革的目标是：保证人人享有基本医疗保障，同时满足民众的差异化保障需求，以提高全体国民的健康水平。其中，人人享有基本医疗保障是中国医疗保障制度改革的首要目标。在推动建立一个普遍覆盖的基本医疗保障体系同时，也要满足民众的差异化医疗保障需求。因此，未来的医疗保障制度应当同时包含基本保障和补充保障两个层面。

（二）医疗保障制度的“三支柱”框架

为实现医疗保障的全民覆盖，我们建议采取以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”

医疗保障制度框架（见图2）。

图2 “三支柱”医疗保障制度的资金流向示意图

注：1.本图中不含个人现金支付以及行政事业单位医疗经费（公费医疗）；

2.连线中的虚线代表支付的范围不同，方框中的虚线表示待建。

第一，公共医疗保险。我国医疗保障研究领域尚无公共医疗保险这一概念，这里所说的公共医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城镇居民基本保险三个部分。我国现有的城镇职工基本医疗保险构成公共医疗保险的第一部分，主要覆盖城镇正式部门工作的职工。新型农村合作医疗构成公共医疗保险的第二部分，覆盖全体农村居民。在此基础上，构建一个新的制度安排，即城镇居民基本医疗保险制度，以弥补城镇职工基本医疗保险制度难以覆盖全体城镇居民的缺陷。⑨在城市中，因为存在大量在非正式部门灵活就业的人员，以及不属于离退休人员的老龄人口和少年儿童，仅仅依靠以工薪税为缴费基础的城镇职工基本医疗保险制度必然难以实现在城镇实现全面覆盖的目标。国际经验表明，实行与基于工薪税的社会医疗保险计划形成互补关系的居民保险计划是发展中国家实现全民医疗保险普遍采用的一条路径，也是中国可以考虑的制度选择。第二，社会医疗救助。应形成运行制度化、操作规范化的社会医疗救助体系，由政府通过税收筹资，对经济困难和发生灾难性医疗费用的病人的医疗费用进行减免。社会医疗救助基金发挥着最后安全网和社会稳定器的作用，在世界许多国家都有相类似的制度⑩。

第三，商业健康保险。商业健康保险是医疗保障制度的重要组成部分。仅仅依靠政府的力量无法满足人们多样化的保障需求，而商业健康保险在这方面的作用不可替代。商业健康保险对所有的居民开放，主要保障在社会保障计划中没有涵盖或涵盖不充分的项目，由此成为社会保险保障项目的补充，以满足人们更高层次的医疗保障需求。

（三）中国医疗保障制度改革的实施路径

中国医疗保障制度改革的基本思路是同步推进扩大覆盖面与深化医疗保障制度改革，使二者形成良性互动，通过“三支柱”的制度设计实现全民覆盖。改革的实施路径主要包括：一是深化现有制度本身的改革，提高制度运行效率；二是扩大覆盖面，实现全民基本医疗保障；三是大力发展商业健康保险，满足多层次保障需求。1.城镇职工基本医疗保险改革路径

在城镇职工基本医疗保险改革方面的主要工作是：矫正城镇职工基本医疗保险的制度性缺陷，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。

首先，在费用收取方面，提高筹资的累进性，增强收入再分配的功能。鉴于目前城镇基本医疗保险制度普遍采用个人账户制，弱化了社会保险的收入再分配作用，建议将部分个人缴费纳入统筹，适当调整个人账户与统筹账户的筹资比例。其次，在风险集合方面，提高统筹层次，在省一级建立灾难性医疗费用分摊基金，分散地方发生灾难性医疗费用的风险。该基金的来源可以考虑按一定比例从所辖地城镇职工医保基金中提取。这既可以成为现行的城镇职工医保制度的止损机制，又可以增强地方医保基金运行的稳定性，并在更大的地域范围内分散风险，调剂地区间收入差异。再次，在卫生服务购买方面，医保组织者要充分发挥第三方购买者的功能，尤其在住院支付方面，可以采取世界各地广泛采用、并在我国上海等地试行的总额预算方法。由于总额预算可能会导致医疗服务提供者的服务质量下降，甚至出现推诿病人的现象，建议将总额预算与按诊断关联群(DRGs)付费结合起来，发挥DRGs的风险调节机制与接诊激励机制作用。(11)

在矫正上述制度性缺陷的基础上，要为个体劳动者参保提供激励，鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面。如果制度矫正成功，城镇职工基本医疗保险制度将覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。这将大大提高职工医保筹资的公平性，增强风险分担能力，有效地控制医疗费用攀升。(12)

2.城镇居民基本医疗保险改革路径

在城镇居民基本医疗保险改革方面的主要工作是：全面推行城镇居民基本医疗保险计划，实现对城镇居民的全面覆盖。

首先，在资金筹集方面，居民和政府各按一定比例共同分担缴费责任，随着政府财政筹资能力的增强，可适当增加政府的缴费比例。各地可以根据实际情况具体确定保费分担比例。缴费基准需经合理测算，在收入情况不易考察的情况下按人头定额缴纳，但同时要考虑不同年龄和就业群体在健康风险上的差异，以缓解逆向选择

问题。其次，在保障模式方面，与城镇职工基本医疗保险模式并行，设立统筹账户和家庭账户。原则上，居民缴费一部分进入家庭账户，支付普通门诊（可限定在社区层次），其余部分与政府缴费共同进入统筹账户，负责住院以及大额门诊治疗。第三，在保障范围方面，根据“优先设定”的方法设定居民医保所提供的“保险利益包”。应经过成本效益分析，更好地针对保障对象的特点，最大限度地降低居民的疾病费用负担。第四，在购买服务方面，建议采用前瞻性的支付方式，其优点在于使得医疗服务提供机构预先得知其将提供医疗服务的支付率，进而根据已定的支付率进行经营管理。由于这一做法将一部分财务风险转移给提供方，使得医疗机构产生激励控制成本。在一定的费用控制与服务质量的目标下，可以将预先设定与事后返还两种支付设定方式适当结合。具体而言，在住院支付方面，可将总额预算与按诊断关联群(DRGs)(13)相结合，总额预算主要补偿治疗病人的“不变成本”，而mRGs负责补偿治疗病人的“可变成本”。使得DRGs变成总额预算的风险调节机制和提供服务的激励机制。在门诊方面，由于主要通过家庭账户支付，短期内难以采用预见性的支付制度，可以考虑按次定额支付。第五，在基金管理方面，城市居民基本医疗保险基金管理可以与城镇职工基本医疗保险管理并轨，以节省管理成本。另外，在现有统筹账户层次之上，建立灾难性医疗费用分摊基金，发挥类似“社会再保险”的功能，分散所辖地方发生灾难性医疗费用的风险，同时减少分割的基金由于准备金要求带来的资金沉淀。在完善城镇居民基本医疗保险计划的同时，鼓励在非正规部门就业、收入较低、但常年居住在城镇的农民工群体参加城镇居民基本医疗保险计划。

如果城镇居民基本医疗保险制度成功建立并推广，将覆盖城镇原来无法纳入城镇职工基本医疗保险的所有人口。与此同时，由于形成了区域性的买方垄断力量，可以更好地与医疗服务提供者进行谈判，以抑制医疗费用的过快增长。(14)

3.新型农村合作医疗改革路径

在新型农村合作医疗改革方面的主要工作是：矫正新农合的制度性缺陷，实现对农村居民的全面覆盖。首先，在费用收取方面，要提高政府补贴水平，扩大筹资规模。我们的测算表明适当提高新农合的筹资水平在财政是可行的。(15)建议在未来的3年中，逐步将对参合农民的财政补贴提高到人均80元。以后随着政府财政能力增强，相应地增加对参合农民的补贴。同时，要优化中央财政的补助方式，充分考虑到各地经济和社会发展水平的差异，改变目前中央财政对中西部地区的参合农民采取按人头补助相等金额的做法。中央财政拨给各个地区的配套补贴可以以各地区的人均收入为基础，根据下式计算：P=100-45S2/N2，和50≤P≤83。(16)其中，P是中央政府的资助率；N和S分别代表全国和各地人均收入。这样，对于财政较为拮据的贫困地区，补贴数额或比例会高一些，对于财政收入比较充裕的富裕地区，补贴数额或比例要低一些。此外，要调整地方不同层级财政对新农合投入的职责分工，由省市财政负担全部地方财政补助资金。其次，在风险集合方面，建议由政府出资，在目前县级统筹的基础上建立一个再保险机制，提高风险集合的有效规模，增强风险分担的效率。同时，这个再保险机制还扮演着“止损”功能，分摊参合农民发生的灾难性医疗费用。再次，在卫生服务购买方面，建立并加强新农合与卫生服务提供者网络的联系，新农合的组织者要真正发挥第三方购买者的功能。达到支付方式应有的效果还取决于其他相关的条件，需要根据具体的情况确定如何使用。另外，通过有效的预防和病例管理也可以从技术上抑制卫生服务成本的攀升。

在矫正制度性缺陷的基础上，扩大新农合的覆盖面，实行强制性参加，以避免逆选择。同时，对低收入群体提供缴费方面的补贴。对于那些季节性打零工性质的农民工群体，在制度上保证其参加新农合的重要前提是改变目前报销时的种种障碍。有两种可供选择的方法：一是探索多种途径与农民工输入城市合作，设立或委托更多农民工定点“医保”医院，为所有参加新农合的农民工提供基本诊疗服务，同时按规定报销部分医疗费用，从而解决农民工带“新农合”进城的“医保”问题；二是降低农民工在城市看病回乡报销医疗费用的门槛。如果制度矫正成功，新型农村合作医疗将覆盖所有农村居民，提高低收入农村居民对卫生服务的可及性，在一定的程度上保护他们免遭疾病导致的贫困，提高现有保障制度的公平性，增强风险分担能力。(17)

4.社会医疗救助制度改革路径

通过“公共医疗保险＋社会医疗救助”的方式实行全面覆盖。为避免贫困成为获得医疗服务的障碍，必须进一步完善社会医疗救助制度，扩大救助范围。医疗救助要逐步与公共医疗保险相互配合，主要免除医疗保险计划参加者共担的医疗费用。现阶段公共医疗保险机制尚不健全，可以考虑通过定点医院直接为困难群体提供服务的做法。另外，乡村地区也应尽快建立和完善医疗救助机制。5.商业健康保险改革路径

发展商业健康保险的目的是满足多层次医疗保障的需求。在医疗保障体制改革中，要坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，调动和整合社会资源力量，建立长效稳定的平衡和制约机制。在医疗保障体系框架内，政

府举办的公共医疗保险和社会救助，要与国家的经济发展水平、财政负担能力相适应，主要解决城乡居民的基本医疗保障需求，重点体现社会公平。在社会基本医疗保障以外的需求，应当充分发挥市场机制作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决。为了发展商业健康保险，首先，需要社保与商业保险的衔接，探索保险公司为社保部门提供具体经办服务。其次，要加强与卫生机构合作，做好对医疗机构的医疗费用管理。最后，争取加大对商业健康保险的税收政策支持力度。企业团体购买补充性商业健康保险，保费支出部分应可在税前列支；个人购买商业健康保险，其缴纳的保费部分和获取的医疗保险金均不应征收个人所得税。同时，要通过有力的监管措施减少保险组织者的逆选择行为。(18)另外，为了避免扭曲公共医疗保险共付机制，对与公共医疗保险的需要个人共担费用的部分，补充性商业健康保险应当在合理的范围内提供额外保障。

四、未来医疗保障制度的整合在实现全民医保的过程中，还要考虑不同制度之间的整合，最终实现不同制度框架下保障水平“多重标准”向“单一标准”的转化。主要包括以下两个方面。

第一，公共医疗保险与社会医疗救助的整合。医疗救助一般针对低收入群体，不但体现了人道主义精神和社会公平原则，同样也对消除贫困起着重要作用。但是医疗救助与社会保险并行的医疗保障体制被世界各国实践证明是缺乏效率的，比如泰国在实现全民保障计划以前，有专门针对低收入群体的“低收入者健康卡”计划(LICS)，但是由于人群甄别的困难以及针对穷人的医疗服务质量堪忧，使其难以发挥真正的作用。因此，医疗救助的发展方向是整合在公共医疗保险框架之内，即在财务上，将医疗救助基金同医疗保险基金整合；在管理上，统一纳入医疗保险的偿付体系。这样有利于在各地区形成医疗服务的单一购买者。国际经验证明，这样做不但有利于费用控制，医疗服务系统也有良好的反映。由此，主管医疗救助的民政部门可以将精力放在其擅长的困难人群甄别和受益对象确定上，而把基金支出管理和医疗服务购买的职责交给医疗保险基金，从而更有利于整个医疗保障体系的平稳运作。

第二，城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合。目前城乡医疗保障体系的保障水平差异很大。实现城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合的主导思想是：在未来一段时间内，稳定城镇医疗保障水平，提高农村医疗保障水平，待条件成熟以后，逐步实现城镇与农村医疗保障的整合。城乡整合的第一步应该着眼于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的整合，原因在于：从筹资水平来看，城镇居民医保与新农合更为接近，初步的整合有利于提高农村医疗保障的整体水平，符合优先次序原则；从基金管理上来看，新农合在县级统筹，而城镇居民医保一般为地市级，初步的整合可以提高新农合的统筹层次，提高风险分担的效率，增强保险方对医疗费用的控制能力；此外实现城镇居民医保与新农合的整合有利于缩小其在整体上与城镇职工医保的差距，为医疗保障进一步的整合减少障碍，也符合户籍制度改革的趋势。

五、结语

本文的研究目的在于探索一条符合中国国情的医疗保障改革道路，基本结论是：第一，为实现医疗保障的全民覆盖，应采取以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”医疗保障制度框架。第二，中国医疗保障制度改革的实施路径主要包括三个方面：深化现有制度本身的改革，提高制度运行效率；扩大覆盖面，实现全民基本医疗保障；大力发展商业健康保险，满足多层次保障需求。文中对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助、商业健康保险等各项制度改革提出了具体的实施路径。第三，未来医疗保障制度之间的整合应主要包括：公共医疗保险与社会医疗救助的整合，以及城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合。注释：

①乌日图(2003)曾将医疗保障体系概括为以英联邦为代表的福利型医疗保障体系、以德国为代表的社会保险型医疗保障体系以及以美国为代表的商业医疗保险为主的医疗保障体系等三种不同的经营模式。

②正式部门包括国有单位，集体单位，股份合作单位，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，外商投资单位等。

③孙祁祥，郑伟：《中国社会保障制度研究——社会保险改革和商业保险发展》[M].中国金融出版社，2005年。

④对部分地区的调研甚至表明，部分农民没有从新农合中受益，反而受损。

⑤自由职业者一般按照平均工资水平缴费，明显高于普通职工的缴费水平。

⑥在城镇职工基本医疗保险中，高收入者的实际收入很难用工资标准衡量，而中低收入者的工资性收入却往往是唯一的经济来源；在新农合中，采取固定缴费制，不与收入相联系。

⑦2006年国内生产总值209407亿元，税收收入37636亿元，农村居民人均纯收入3587元，城镇居民人均可

支配收入11759元。

⑧到2005年底，全国共有卫生机构29.9万家，床位336.8万张，卫生人员542.7万人。按人口计，千人口卫技人员3.48人、医院卫生院床位数2.45张。2004年全国卫生总费用达7590.3亿元，占GDP的5.55%。药品生产和供应基本能够满足城乡居民对基本药物的需求。截至2005年底，全国经过认证的药品生产企业4160多家，药品批发企业8000多家，还有药品零售企业12万家。

⑨2007年4月4日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，研究部署启动城镇居民基本医疗保险试点。会议决定，从今年开始，在有条件的省份选择

一、两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度的试点。

⑩如美国的Medicaid，新加坡的Medifund等。

(11)“总额预算＋DRGs”的支付机制创新被台湾全民健康保险制度采纳，并且实践效果不错。

(12)但以下因素可能会阻碍上述目标的实现：高收入可能反对增加缴费；政府基金管理能力较弱；医疗服务提供者对费用控制机制的抵制以及单位隐瞒雇员情况等。

(13)诊断关联群(DRGs)国内也称为按病种付费。实际上单纯按病种付费并不是DRGs的全部内容，还应综合考虑病人的年龄，性别以及既往病史和有无并发症等因素。

(14)但我们需要清醒地认识到，以下因素可能会阻碍上述目标的实现，它们包括：政府建立并推广新制度的决心或力度不够；居民自愿参加居民基本医疗保险会产生严重的逆向选择；地区间筹资能力不均衡，导致一部分地区资金沉淀，另一部分地区入不敷出，由于缺少资金的调剂机制，导致地区间的不平等；居民医保与职工医保提供的保障利益不同，如果不能恰当的设定保障范围，将导致不同社会身份人群的不平等。

(15)测算假设：(1)根据2000-2006年的城市化进程，假设农村人口每年减少1.62%；(2)假设参合率为80%，则根据中央的规划，2007年新农合将覆盖64%的农业人口，2008年将覆盖80%的农业人口；(3)假设2007年政府对每个农民的补贴额全部达到40元。同时假设政府对参加农民的补贴额进一步提高到人均80元。这样，如果新农合2007年覆盖全国县（市、区）总数的80%，人均补贴40元（包括东部地区），总财政补贴185亿元；人均补贴80元，总财政补贴为369亿元，分别占2006年财政收入的0.4%和0.94%；如果2008年实现全面覆盖，人均补贴40元，总财政补贴227亿元；人均补贴80元，总财政补贴不过454亿元，分别占2006年财政收入的0.58%和1.15%。

(16)这个公式也是美国的医疗救助(Medicaid)中联邦政府和各州分担医疗救助费用的计算方法。参见Robert J.Myers, Social Security,289，转引自张奇林.美国医疗保障制度研究，人民出版社2005年。

(17)但以下因素将可能会阻碍上述目标的实现：政府投入不足；最贫穷的人不能全部参加新农合计划；再保险虽然可以应对新农合由于随机性波动而造成的入不敷出的风险，但却无法弥补制度性的收支缺口；难以控制医疗服务提供者的行为等。

(18)在提供基本医疗保障方面，要在一定程度上避免公共部门的与市场部门过度竞争，出现医疗保障的两极分化格局(two-tiered)，使得穷人与富人获得医疗服务天壤之别，社会不平等加剧，在这方面要吸取拉美国家医疗保障制度改革造成社会分化的教训。

中国医疗保障改革 篇2

这本书对我国医疗保障制度改革作了科学的回顾和展望, 以“制度探索期” (1994-1998) 、“制度建设期” (1998-2010) 和“制度完善期” (2011-2020) 谋篇, 描述了我国医疗保障制度走过的历程和对今后10年的展望。从战略高度提出, 只有明确改革的原则、目标、重点、步骤和举措, 才能避免工作中的盲目性、随意性, 才能使医疗保障体系建设又好又快地健康发展。

这种归纳真实、准确又富有新意, 既反映了医疗保障制度建设的客观规律, 又阐明了我国改革开放大局对社会政策建设的要求。

在这种归纳之下, 这本书科学地总结了我国医疗保障制度改革的经验。当前, 从制度上, 我国的医疗保障已经涵盖全体国民, 民众已经从这项改革中享得实惠。先辈前贤“病有所医”——“人人享有基本医疗保障”——梦想正在变为现实。在国际上, 我国医疗保障制度改革的成果也很引人瞩目。一项世人公认的艰难之事, 在我国取得初步的也是明显的改革之效。《历史跨越》以大量的例证, 从把握社会经济发展规律、把握社会制度建设规律、把握医疗保障制度建设规律的高度, 说明了按客观规律办事是我国医疗保障制度改革的一条重要经验。

书中围绕“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则, 从制度谋划、政策设计、推进方略、平衡运筹、管理功效、服务理念等方面对医疗保障制度改革取得的成效作了深入分析。如果把书中有关“四大板块”、“保障水平”、“三二一”、“基金主要功能”等方面的论述集中起来, 可以看到作者对重要原则的把握都寄予了实务的承载。也是从这一点出发, 作者对遵循“实事求是, 从实际出发”—中国医疗保障制度改革的又一重要经验, 作了全面的梳理。

《历史跨越》一书, 对“人人享有”进而为“人人公平享有”的求索, 也表现得系统深刻。“推进公正和谐医保建设, 是社会进步的必然趋势。公平与正义, 是人类进入文明社会后千年不变的追求, 是实现社会稳定和谐、健康发展的前提, 是人的自由而全面发展的体制保障, 是社会成员愉悦幸福的基本条件, 是现代文明的显著特征”。围绕这一宗旨, 《历史跨越》以实证的方式对过去两个阶段取得的主要成果作了透彻的解析, 也对今后10年的改革作了热情的展望。作者的这些论述说明了改革须有高尚的情操。保持这种情操才能把握改革的方向, 探索正确的方法, 才能使涉及民生福祉的改革永续。这也是中国医疗保障体制改革的重要经验。

改革, 屡克难关, 奋往前路。作者以科学的态度总结经验, 点明关键, 脉络清晰, 令人信服。这是《历史跨越》一书的一大特色。

《历史跨越》通篇渗透对医疗保障体制改革的理性思考。医改之难, 世人共知。多少国家、多少人, 衔命而动, 激情冲刺。结果有的空有承诺, 成了“水中月、镜中花”;有的寅食卯粮, 成了“无底洞、高压锅”。中国的医疗保障制度改革怎样才能避免这些危象?作者分析比较了我国经济社会和医药供求的相关数据, 以数议事, 以数论理, 说明了“需求”与“可能”之间的关系;解析了“政府、单位、家庭、个人的责任”, 讲清了“政府主导”和“责任分担”的关系;讲请了坚持社会保险基本原则的重要性。指出“不能把基本医疗保险异化成纯粹的社会福利”, “‘有限’才能‘有效’, (政府) 无限责任产生出的往往是低效甚至无效的社会服务”。这些精辟的理性论述, 说明了不能把“社会保险制度误读为社会福利制度”这个重要但在实务中又常常被忽视的道理。说明了“坚持公平性、普遍性和可及性”, 坚持“以化解疾病 (费用) 风险为目标取向的适度保障”的重要。

对第二阶段中的重要举措“三个统筹”, 作者从破除城乡二元格局的高度说明了当前城乡统筹要“早谋”“早动”的合理性和重要性;从统筹级次的适度, 说明了地市统筹的必须;从发挥基层卫生服务和医保经办服务两个平台的作用, 说明如何开展有限度的门诊统筹。这样的论述有理有据, 既有克艰破难的锐气, 又有冷静理性的思考, 轻重缓急精心拿捏。

在推进改革的方法上, 作者提出在大力推进改革时, 既要积极, 又要稳妥, 从国情、目标、当前条件等多方面考量, 注意“稳中求进”。要保持“临渊履薄, 居安思危”的心态, 防止“心浮气躁”, 在“办好事”的语境下, 出现忽视规律、超越发展阶段和能力的倾向等等。

在“八个关系”的论述中, 作者透彻地阐明必然趋势与顺势而为的道理。对于制定国家层面的规定性文件的意见, 更是深刻地提出, “制度失去了规范性, 公平性更无从说起, 势必危及制度的稳健运行和永续发展”。

在诸多问题上, 作者联系实际, 深入浅出, 讲述了“道法自然”。针对实际问题提出的意见, 展示了作者坚持全面、联系、发展的观念, 坚持唯物辩证法的精神风范。

改革, 旌旗如画, 捷报频传。作者既热情讴歌成就, 又理性剖析难题, 梳理对策, 引人向前。这是《历史跨越》一书的又一大特色。

《历史跨越》还是一部文才骈俪的集子, 学问功底见于对制度建设的生动论述之中。作者长于文工, 61篇文章中, 或援国际经典, 或借先贤哲言, 或引伟人名句, 或采坊间俚语, 无不恰到妙处。论改革大业, 气势恢宏, 说排兵布阵, 理智见著。论政事, 不落俗套, 议难题, 一语中的, 篇篇皆有点睛之笔。每篇文章虽各有主题且思之深邃, 但全书读毕, 令人深为作者思考的连贯、完整而感佩。创建中国特色的医疗保障制度, 需要这样的著述来凝聚研究之力。

新华医疗：医疗改革保障高成长 篇3

孔铭：本次非公开发行拟募集资金不超过29.36亿元，扣除发行费用后的募集资金净额拟用于投资高温灭菌耗材项目1.4亿元;新型医疗器械产品研发及中试项目1.47亿元;先进制造技术升级改造项目1.62亿元;专科医院建设及升级改造项目7.2亿元及偿还部分银行贷款9亿元和补充流动资金8.67亿元。

公告显示，公司此次拟认购员工持股计划人数不超过6680人，其中包括董事、监事、高级管理人员共10人，最终参与员工持股计划的员工人员及认购金额根据员工实际缴款情况确定。该计划存续期限为60个月，其中前36个月为锁定期，后24个月为员工持股计划所持股票限售期解禁后的减持期间。

公司拟通过此次定增适应市场发展需要，实现产品技术升级;同时加快推动医疗服务业务板块建设，进一步完善公司健康产业的布局;并通过实施员工持股计划，提高管理层和员工积极性和凝聚力等。本次发行不会导致公司的控制权发生变化。

《动态》：公司近年来营业收入增速较高，基本保持在40%左右，同时也远远高于行业平均增速，因此公司属于高速增长的成长性企业。公司能够高速增长的原因在于适应医疗服务发展的大趋势，尤其是“民营”和“基层”医疗的发展。公司的高成长性未来会不会发生变化？

孔铭：医改政策一以贯之，公司成长基础未变。从政策层面来看，对民营医院的扶持和对公立医院的限制是近年来医改政策的主要方向。简政放权，放开医师多点执业，放开民营医疗价格等利好政策不断出台，使民营医院发展的条件越来越成熟;而对公立医院的限制，包括限制新增公立医院，限制公立医院单体规模过大等举措，则保证了民营医院发展的市场空间。

根据我国医疗卫生服务体系“十三五规划”，未来医疗卫生服务体系的主要发展方向仍然是“民营”和“基层”，这表明医改政策将一以贯之，政策方向未变，因此公司高速增长的基础未变，未来有望继续保持高速增长。

积极扩张完善产业链布局。在受益医改政策趋势，顺势发展的同时，公司也在不断完善产业链布局。目前，公司主要涉足两条产业链，即医疗产业链和制药装备产业链。公司通过并购丰富了制药装备产品线和检验仪器及耗材产品线，并对原有资源进行整合，壮大了制药装备事业部，成立了体外诊断产品事业部。公司规模不断壮大，产业链布局也日趋完善。

《动态》：前期公司通过并购的形式实现了快速扩张，目前正在积极推动业务整合，而且公司董事会又审议通过了《关于投资血液透析产业的议案》。公司的整合并购以及血透业务进展对公司有怎样的影响呢？

孔铭：从并购资产成长性来看，长春博迅所处诊断试剂行业成长性较好，博迅的业绩成长超过业绩承诺;而远跃药机与成都英德所处的制药装备行业由于新版GMP改造已经接近尾声，目前面临成长压力较大。公司正在积极推动业务转型，未来将推动业务由制药装备向医疗器械和医疗服务转型。

公司正快速扩张血透业务。公司董事会审议通过了《关于投资血液透析产业的议案》，计划四季度在山东、河南、四川、湖南、湖北等省投资1.32亿元建立血透中心，血透业务进入快速扩张期。公司透析机和透析器有望于2015年逐步投产。同时公司将结合投资医疗服务业务，在重点地市级城市建立肾脏病专科医院作为血液透析中心旗舰店，在周边区域建设血液透析中心，开拓血液透析市场。

《动态》：近日，新华医疗公布了2015年三季报，报告期内公司实现营业收入53.21亿元，同比增长22.36%;归属上市公司股东的净利润2.05亿元，同比下滑14.82%;扣除非经常性损益后的净利润同比下滑19.56%，EPS0.51元。公司利润下降的原因是什么呢？

孔铭：毛利率下降加期间费用率提升导致利润增长低于预期。2015年前三季度公司扣非利润同比下滑19.56%，主要原因是公司毛利率同比下降0.5个百分点，而销售费用率和管理费用率分别提升0.4和0.6个百分点。由于公司整体利润率较低，这也直接导致了利润增速下滑。前面几年公司经过快速的并购扩张以后，目前经营已经进入转型调整期。

《动态》：在公司复牌后首日股价缩量涨停，后市是否会持续大涨？

孔铭：新华医疗作为行业内龙头企业，产品质量和技术水平均居于前列，由于公司产品线的合理定位，准确踏上“民营”和“基层”医疗发展的政策风口，因此销售增速很高，从目前国家政策层面来看，未来医改政策一以贯之，政策风口未变，因此公司高速增长的基础未变。

我们预估公司2015-2017年EPS分别为0.75、0.93和1.17元，我们认为新华医疗作为优秀的医疗器械龙头，未来发展战略清晰。2015年是公司后续发展的筑基之年，尽管在各项新业务布局的过程中整体投入较大，内部机制的改革也会对经营产生一定的短期波动;但整体来看，公司在新产品的研发及产业化、新领域（如医疗服务、血液透析等）的拓展以及管理架构的调整方面都会积极推进，还是很看好公司。

中国医疗保障 篇4

悬赏分：15见习魔法师 二级 最佳答案

我国医疗保险制度的历史沿革

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(一)公费、劳保医疗制度的建立与发展

1、公费医疗制度

公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。政务院《指示》明确规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分给个人。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费，由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。同时，为了控制用药与不必要的检查，国家还制定了十一类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。

公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。

2、劳保医疗制度

劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担，贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。

劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。

3、公费、劳保医疗的历史作用和存在的主要问题

公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。我国的人均寿命从1949年的34岁提高到1999年的71岁。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。

但是，在建立社会主义市场经济体制和国有企业改革的过程中，这种传统医疗保障体制的问题也日益突出：一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源。二是医疗费用增长过快。三是医疗保障管理和服务的社会化程度低，覆盖面亟待拓宽。

(二)城镇职工医疗保险制度的改革探索

我国的医疗保险制度也是随着社会经济的发展而不断变化的。20世纪80年代以来，随着

经济的发展和改革开放的深入，特别是我国经济体制从计划经济向社会主义市场经济的逐步转型，传统的医疗保障制度日益显露出机制上的弊病，改革成为历史的必然。经过多年的改革探索，目前，我国已基本确立了新型的城镇职工医疗保险制度框架。这一改革的过程大致可以分为三个阶段：

第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革完善

(1)1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。例如，个人要支付少量的医疗费用，即所谓的“挂钩”，但各地分担的比例不同，一般为10%--20%。此后，职工个人的费用意识有所增强，在一定程度上抑制了对医疗服务的过度需求。

(2)1985年—1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。所采取的主要措施有：①改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；②制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出；③加强公费医疗和劳保医疗的管理，即提供经费的政府和享受者所在单位等，都要承担部分经济责任。除此之外，一些地区还建立了大病统筹制度，即以地区和行业为单位，由企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，使医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助共济、分担风险的能力有所增强。这些措施对控制费用的迅速增长，缓解经费紧张和企业之间的不公平现象，起到了一定的作用。

第二阶段：1992年—1998年，城镇职工医疗保险制度的改革试点

1992年，广东省深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。党的十四届三中全会决定提出要在我国建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度。为加强对医疗保险制度改革工作的领导，国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。1994年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点。1996年国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在58个城市进行了扩大试点。我省淮北、芜湖、铜陵三市列入国务院扩大试点城市范围。

几年来，各地的改革试点取得了初步成效，也逐步暴露出一些深层次的矛盾和问题。一是一些试点城市筹资水平偏高，财政和企业负担比较重，基金征缴困难，导致覆盖面窄，企业参保率低，推动试点工作的难度大。二是医疗机构改革和药品生产流通体制改革滞后，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范，药品价格虚高，这是造成医疗服务成本高，费用支出难以控制的主要原因。因此，必须从制度的改革和机制的建立上来考虑我国城镇职工基本医疗保险制度的建设。

第三阶段：1998年以来，全面推进医疗保险制度改革

1998年11月，国务院在北京召开全国医疗保险制度改革工作会议，1998年12月14日国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这是国务院在总结各地试点工作经验的基础上做出的重大决策。《决定》明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以国务院国发〔1998〕44号文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度改革进入了全面发展的阶段。（省劳动保障厅 童宗伦 本文节选作者在省厅劳动保障政策法制讲座上的发言提纲）帮我想篇关于医疗保险的论文

悬赏分：100-解决时间：2009-2-1 02:43

具体是关于我国医疗保险与改革!没写过论文.帮我想出个大体提纲!要怎么写论文~~谢谢!

提问者： 匿名最佳答案

我国医疗保险改革现状的分析

一。我国医疗保险改革的背景及进程

建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。首先，医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度。换句话说，一个国家的生产能力跟不上消费水平。不仅如此，这种医疗制度还造成企业之间负担差距过大：新兴产业老职工少，医疗开销相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱。另外，个人也被免费医疗制度惯出了毛病。“一人看病，全家吃药”，“小病看成了大病，没病看成了有病。”图的是什么？报销。赚的是谁的钱？国家和企业。造成了什么后果？浪费。

基于日益沉重的医疗费用包袱，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。改革的基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担：“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。已实行40多年的公费、劳保医疗制度就此告终。到2000年底，我国已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人口5000万。

2002年4月份在哈尔滨召开的社会保障工作会议上，要求全国各地加快城镇职工医疗保险改革工作进程，切实保障职工基本医疗需求，确保完成今年医疗保险90%以上统筹地区启动，覆盖8000万人的工作目标。中国医疗保险制度改革已取得相当成效，到今年6月底，全国349个地级以上统筹地区中，307个已经启动实施，占全国的88%；覆盖人数达到5026万人，占全国应参保人数的30%.二。新医疗保险制度中现实存在的问题

1.会带来医疗风险

新制度仅提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的医疗费用，所以，享受了几十年免费医疗的老百姓似乎一下子难以接受自己要交钱看病这个“残酷”的现实，明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%，单位总共承担垫，其中的30%以内划入个人账产，也就是总数的1.8%，折算一下是个人月收入的38%以内。北京市员工平均年收入是一万多元。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好，可是，要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影响到自己的健康。

另外，新制度中没有把小孩包括进去，而以往的劳保医疗和公费医疗孩子的医药费用基本是父母所在单位共同承担的。

新医疗制度对预防问题准备也是不足的。以前的医疗重视预防，单位有定期的体验，有固定的医务室、还有儿童防疫站。这些在新医疗保险中属于门诊的范畴。也就是说要从个人账户中花钱。这样很可能导致：本来应该看的病没看，本来是小病结果耽搁成大病。而国外历来将“预防是控制大病的最有效方法”视为至理名言。

2.医院可能拖医保改革的后腿

医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的，它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分，就变得更复杂。医疗保险改革难，不是难在本身，而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。

医疗保险改革的总体思路是“用较少的费用为老百姓提供比较优质的服务，满足他们的基本医疗需求。”控制费用是医疗保险的根本问题。这是医保本身无法解决的，只能诉诸于医院。造成目前医疗费用过高的主要原因是药品价格太高。医院是出售药品的主要渠道，向出售药品是医院收入的重头戏。医院作为非赢利性机构，要维持日常运转，国家财政拨款只能满足它50%的需要。另外50%则主要靠卖药。

另外，医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别（占总人口不到30%的城市人口享有全国70%的医疗卫生资源），就城市医院的结构来说，就相当不科学。90%的人生的是一股的小病，没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多，服务于社区的小医院少。大医院多，建设成本高，收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络，个人疾病医疗的代价更高，医疗保险的代价也会更高。

3.新制度规定中本身的漏洞

依据新的医保制度，当事人只要付相当少的一部分费用，便可在不超过统筹基金最高支付额（以上海为例：新医保为累计超过上职工平均工资4倍，2000年为5.6万元）内随意使用医药费。一些医院和医生为了将更多的医保资金划进自己医院的账户上，也不限制开出药品的数量和金额。这样，持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗入私囊或小团体的账户中。另一种情况则是一人医保，全家享用，因为医保卡划账时，医院并不要求持卡者本人到场。

我国现在处于社会转型时期，处于道德失范的混乱阶段，新规矩和老规矩并存，原有的社会道德规范和道德底线受到侵蚀和破坏在所难免。

三。针对问题初步探讨进一步深化改革的方案

中国医疗保险改革确实有难点。承认难是为了慎重、积极地改。中国医疗保险改革会非常艰难，不会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应的方案。

方案1 要坚持医疗保险、医疗卫生和药品流通体制改革的“三改并举”（三个方向一是城镇职工基本医疗保险改革；二是医药公开核算，分别管理；三是医院分类管理）进一步强化和完善医疗服务管理。

近期社会保障会议指出，经济条件差的地区可以先建立基本医疗保险统筹基金，对无力缴费的困难企业职工也可以采取先参加统筹基金支付范围的基本医疗保险的办法，解决好职工住院和大病医疗问题，使医疗风险达到最小化。

实行医疗保险制度，必须解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。医院的门诊药房要改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。中国卫生部已经明确要求药品要集中招标采购，以后逐步将基本用药目录中和临床用量大的药品都纳入集中招标采购的范围。

医院改革首先要求医院分类管理。非赢利性医疗机构为社会公众利益服务而设立，主要提供基本医疗服务，并执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策。赢利性医疗机构的医疗服务价格放开，根据市场需求自主确定医疗服务项目。这样有利于医院之间的竞争，并且有利于建立多层次的医疗保障系统。

方案2 优化医疗资源的配置，提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。据统计，中国医院的脑CT机拥有量是美国、日本的好几倍。每个医院都想通过给病人做CT来赚钱。不仅增加了病人的医疗负担，也造成资源浪费。因此对高档医疗设备，国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况，应该倒入真正的竞争机制，按照市场法则优胜劣汰，政府则不宜保护过度！

方案3 要保证基本医疗保险基金的使用效率，减少患者不必要的费用支出和负担。应充分利用现代信息技术成果，大力推进医疗保险化进程：在中心城市建立数据库，通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测：对政策执行情况进行评估。目前，北京、上海的大中型医院已全面推广住院费用计算机查询，尊重患者对检查、治疗、用药和价格的知情权。电脑还将担负起规范医疗行为、监督医生不要滥用药的重任。值得欣慰的是，我国正在利用计算机网络技术改变购药无序状况，大力推行集中招标采购药品及卫生材料。建立医药价格数据库，瞬时向所有计算机联网的医疗单位发送价格信息，并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的！

方案4 还应探索建立多层次医疗保障体系，妥善解决有关人员的医疗待遇；积极探索社会医疗救助途径和办法，妥善解决特困人群有关医疗问题。医疗保险制度应该是多层次的医疗保障系统。除了政府保障的基本医疗水平之外，还应该有补充医疗保险，商业性医疗保险，医疗救助系统。儿童、失业者、社会贫穷阶层应该被纳入医疗救助系统。

总之，我国医疗保险制度的改革虽然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，改革的进程总是需要付出代价的，这要求政府及社会各界作出极大的努力。

仅供参考，请自借鉴

中国医疗保障体系的现状与完善 篇5

2010年业余护理本科班李晓敏

医疗保障制度是社会保障制度的重要内容，对于维护社会秩序稳定，增加农民福利，保障公民权益意义重大。我国的医疗制度基本包括城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗。下面通过结合从化市医疗保障的基本情况，主要谈谈我国农村医疗保障体系的现状与不足及以后改进的策施。

我国的医疗制度改革中，城镇职工基本医疗保险制度经过5年多的实践，截至到2003年6月底，全国基本医疗保险覆盖人数已达1.0094亿。全国大部分地区（98%）都启动了医疗保险制度。改革已经取得了阶段性的成果。但在中国医疗保障投入与世界不同发展水平的国家相比总体不足的背景下，相对匮乏的医疗保障投入在中国城镇与农村之间分配又严重缺乏公平性。

据了解，从化的农村合作医疗制度于20世纪六、七十年代兴起，后来由于农村经济网站体制的改革等多方面的原因经历了“两起两落”，对于很多农民来说，合作医疗已淡出了他们的记忆。1998年，合作医疗重新复办，复办后只有村集体经济比较好的几个镇村得以落实，当时的街口镇、温泉镇和江埔镇被确立为试点镇，到2003年，从化参加合作医疗的只有7条村共10897人，只占应参加人口的2.62%.今年下降为6条村9373人，占应参加人口的2.25%。全面铺开农村合作医疗工作任重而紧迫。

数据分析显示，中国公共卫生投入严重偏向于城镇，中国农村的医疗卫生状况恶劣，疾病不仅成为制约农村居民生活水平提高的重要因素，而且是农村居民致贫返贫的重要原因，在我国农村建立医疗保障制度形势紧迫。

一、中国农村医疗卫生状况现状

由于农民没有任何医疗保障，看病的支出基本上都是自己负担，一次大病，基本上就花掉了一个家庭一年甚至两年的总收入，所以在农村，只有家庭有人生大病，一般都要举债度日。

如果从医药支出占农户家庭支出的比重看，大病带来的负担就更令人担心了。对于一般农户来说，医药支出在总支出的比重平均在8.5％左右，而大病户的医药开支平均要占到家庭总支出的30％以上。大病户和非大病户的支出构成有很大差别。我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展，农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。

二、新型农村合作医疗制度存在的缺陷

新型农村合作医疗制度开展至今，推进了基本医疗保障制度的建设，覆盖了农村90%以上的农民，切实缓解了农民因病致贫、因病返贫的现象。对改善民生，增强农民抵御疾病风险的能力，提升医疗保障水平，推进当前医疗体制改革意义重大。然而随着新农合的运行，由于政策制度的原因，造成的缺陷及带来的问题也日益凸显，现就我市新农合运行中存在的缺陷做如下剖析：

1、筹资存在的缺陷

新农合所筹集到的资金，虽以各级财政匹配补助的资金为主，同时逐年提高，但由于农民个人筹资的部分也相应逐年提高（从每人每年10元到20元,30元，乃至50元）对部分困难群众来说，经济上仍是一大负担。

另外，新农合政策一方面强调农民自愿参合；一方面又强调参合率的提升，引导农民要有互助共济的理念，因此在选择参合与不参合的问题上，多具有逆向选择的倾向，尤其是青壮年者，多数不愿缴纳参合金，有的农户甚至只缴纳老人和孩子的参合金，因此参合率的提升就存在很大的困难。因此在每年的筹资过程中，就会出现一些违规行为，镇村干部为了完成任务，就会自己出资垫支，然后设法再通过村委或卫生院，将自己垫支的资金返回，这就造成村级门诊统筹资金的不规范使用。

2、垫付制存在的缺陷及给监管带来的困难。

新农合实行垫付制，即是参合患者就医所产生的医疗费用，按新农合方案的补偿比例，患者只交自付部分，其余补偿的部分由医疗机构垫付，通过合管中心审核后返还医疗机构，这种付费方式极大地方便了参合患者，确实起到了便民利民的作用。但同时也给医疗机构提供了可操作和可利用的空间和时间，给监管造成很大的困难。医疗机构重复收费、分解收费、自立项目收费与乱收费等，甚至有不法之徒收购合医证，医患勾结，编造假病历进行报销，套骗新农合资金，其手段隐蔽，金额较大。在常规审核督查中很难察觉这些违规行为，这就给新农合资金的监管带来很大的困难。

3、卫生行政主管部门对医疗机构的监管力度不够。

卫生行政主管部门内对辖区内的医疗卫生对其中资质不够的，投入不足的，服务能力差，管理混乱的医疗机构应严加管理。而这些机构的目的性很强，都是向着新农合资金，医保资金而来，利用其灵活性、机动性、可操作性强的特点，采取延长住院天数、小病大治、诱导患者进行医疗消费，与部分不法分子合谋勾结、编制假病历，套骗农合资金。在打击不力的情况下，这些现象有愈演愈烈之趋势，卫生行政主管部门对此应加强监管，尤其对医疗机构审批之后的跟踪监管应予加强。

三、新型农村合作医疗制度的一些建议

1、努力降低农民参加合作医疗的成本

医药费用的不合理增长，是制约新型农村合作医疗制度试点工作顺利运行的诸多难点之一，建议建立对定点医疗机构医疗服务和药品价格的监督管理机制，确保这些医疗机构严格遵守有关医疗法律、法规、规章制度和纪律，遏止大处方、乱检查现象；制定按病种医疗费限费制度，严格控制医疗费用失控现象 在各级筹资额度逐步加大的情况下，可考虑取消参合人员个人筹资的部分，实现全民参合参保，不再开展普通门诊费用的补偿，普通门诊可由市场自由调节。只开展住院病种的住院费用及慢性病种门诊费用的补助，重点提高重大疾病的补助标准。采取行政措施，强制参合，可避免一户一人参合，多人享受的现象；

2、进一步完善补偿报销运行管理机制

在确保基金安全运行的前提下，切实解决“报销难”的问题，取信于民；同时，在确保“收支平衡，确保支付”的前提下，适时调整和优化补助方案，减少资金沉淀，尽力提高对大病和医药费花费较多的特殊常见病、慢性病、多发病的保障水平，切实减轻农民因疾病造成的经济负担，让农民真心感受到合作医疗的好处，扩大新型农村合作医疗制度的影响力。

3、上级财政应加大支持力度

从理论上说农村医疗属于外溢性的公共品，需要各级政府共同提供。上级财政应充分考虑县级财政的实际困难，加大对新型农村合作医疗配套资金的支持力度，对配套资金以外的其他资金，如新建机构的人员经费、工作经费、宣传经费、设备购置与维护、改善乡镇卫生院医疗条件等，也一样要给予大力支持，确保新型农村合作医疗工作顺利运行。

中国医疗保障改革 篇6

一   现代化正向中国召唤。人们在享受现代化社会带来的利益时，也面临着风险。社会保障制度的建立是社会发展进步的一个重要标志，它对缓解社会摩擦，协调社会利益，维护社会稳定，起着重要作用。然而，从我国社会保障制度形成和发展的历史来看，与欧美一些发达国家相比，还是比较短暂的。新中国成立前，我国尚没有完整的社会保障制度。新中成立后，即在1951年2月颁布《中华人民共和国劳动保险条例》，1953年1月作了修订，适用对象为国有企业、公私合营企业和私营企业职工及其直系亲属。内容分为劳动保险和职工福利两大类，项目有退休、医疗、伤残、死亡、生育、疗养等。费用由企业负担，按照工资总额的3%提取，建立保险基金。1955年12月，国务院颁发了《国家机关退休人员处理暂行办法》、《国家机关工作人员退职处理暂行办法》和《国家机关工作人员实行公费医疗预防措施的指示》、实施范围为全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的工作人员，保障内容基本和《条例》一致，基金由国家财政拨付。至此，中国城市中以社会保险为主要内容的社会保障制度基本确立。从总体上说，1978年以前，中国的社会保险实际为劳动保险，保险的对象是全民所有制企业和事业单位的职工和干部，不包括城镇集体所有制企业单位和事业单位的职工和干部，也不包括广大农民。保险费的来源，企业职工和干部的保险费由企业承担，计入生产成本；国家机关和事业单位的.职工和干部的保险费由国家财政预算支付。这种社会保险实质上是城市居民的社会保险，而且是城市全民所有制单位工作人员的社会保险。

作为保障制度的其它三方面内容：社会优抚、社会救济和社会福利，我国政府一向也是比较重视的。我国内务部于1950年12月颁布了烈军属、残疾军人、革命工作人员及民兵民工优待抚恤的五个暂行条例；1955年国务院作出了《关于安置复员转业军人工作的决议》；1956年经国务院批准，在农村对优抚对象实行优待工分的制度，奠定了中国优抚保险制度的基本格局。中国的社会救济虽然没有形成统一的法律，但一直是政府部门的一项重要工作，形成了许多政策性规定并付诸实施。建国初期，中国城市的社会救济工作，采取在自力更生原则下，动员与组织人民实行劳动互助、生产自救、群众互助，辅之以政府必要的救济方针。1978年以前，我国的救济方法有定期救济和临时救济两种，救济对象主要是无依无靠、无生活来源的孤老残幼和无固定职业、无固定收入、生活有困难的居民。我国的社会救济是公正的，无论对于城市或农村的困难户，政府都给予一定的救济。我国社会福利的很大一部分内容包含在劳动保障制度之中，称之职工福利。除此之外，社会福利主要是社会救济为主的救济性福利政策和措施，没有形成一种独立的制度，所以称之为“社会救济福利”。

可以说，从50年代初期开始，我国就已经建立起项目比较齐全的社会保障制度。这套社会保障制度在其后几十年中部分内容作了调整，但基本格局没有实质性变化。由于它处于初创时期，不可避免存在着一些缺陷。（1）这种社会保障制度对不同的社会成员的对待是不平等的。首先是城市居民和农村居民的不平等，社会保险和社会福利实质是城市保险和城市福利；其次是不同所有制单位工作人员之间的不平等，社会保险实质是城市全民所有制单位工作人员的保险。（2）财政的社会保障支出改变了其初衷，不是向低收入的农村居民倾斜，而是大幅度地向高收入的城市居民倾斜。

针对当时社会保障制度存在的一些突出不合理的问题，从1984年开始，进行了一些初步的改革探索。主要是：（1）扩大了社会保障的范围，如社会保险的对象先是扩大到城镇集体所有制单位的职工，继而又扩大到一切就业人员，而不分所在单位的所有制性质。（2）提高了保障的标准，如救济水平在提高。（3）增加了保险项目。1986年分别建立了退休养老保险和就业保险制度。（4）缓解了企业之间负担轻重不同的矛盾。在国有企业和城镇集体所有制企业实行职工退休费用市、县范围内的社会统筹。（5）出台了优抚保障方面的法律、条例，标志着中国的优抚

中国医疗保障改革 篇7

1 我国高校学生医疗保障体制现状分析

我国高校学生的医疗保障体制,从新中国成立初期的1953年起延续至今。这套相对独立的医疗服务体制为:国家给计划内招生的部委所属院校学生每年每人拨60元,省属院校学生40元作为医疗费用(高职高专和后来建立的二级学院的学生则没有国家拨款);各个高校建有自己的校医院或校医务室,校医院的服务对象主要限于学校学生和教师及其家属,教师、学生生病去校医院看病,根据不同情况进行一定的费用减免或报销。随着我国市场经济体制的建立和完善,商业保险得到快速发展,有些学校引入了商业医疗保险。因此,目前我国高校在医疗保障方面主要有三种模式:(1)传统的公费医疗模式,学校给计划内招生的学生公费医疗,计划内学生在校医院看病免费或个人承担小部分,经校医院同意转诊至其它医院治疗的医药费报销一部分;计划外招生的学生医药费则完全自负。(2)公费医疗+学生团体险模式,即除了公费医疗,再向商业保险公司投保。向商业保险公司投保又分为以学校和学生为投保主体的自愿投保(学生自愿投保,保费由学校和学生共同承担)、投保主体为地方教育部门和学校(保费也由这两者承担)和投保主体为学生(保费由学生承担,入学时一次性交清就读大学这几年的,或分年交)三种。这种模式的对象也为计划内招生的学生,计划外招生的学生仅能享受商业医疗保险部分。(3)只有江苏镇江市采用的合作医疗模式,对象为全体小、中、大学生,费用的交缴根据不同情况由政府或学校或其它相关单位承担一部分,学生自己负担一部分。

改革开放以来,由于公费医疗开支大幅增长,给学校带来了经济包袱。几年前,高校医院一度倾向学校后勤改革社会化,有些高校做出尝试,或归于后勤集团,或与附近的医院合并,或挂靠在区或街道医院名下,或办成类似地段医院那样并为附近社区服务等,但是成功的经验较少。2003年经历了SARS后,显示出高校医院在公共卫生中的突出作用,此后,高校医院又在学校里渐渐恢复了原有的地位,重新回归学校管理。

运行了几十年的高校学生医疗保障制度已经越来越不适应新的形势,衍生出以下弊病。

1.1 医疗保障水平低下,学校不堪重负

大学生每年40～60元的公费医疗能做什么?随着我国医疗费用的上涨,目前一个普通感冒患者的医疗费用支出就近百元。据调查,北京大学生实际平均每人每年医疗费用支出是120～130元[2]。现行的公费医疗体制不包含重病和特大疾病的统筹,根据规定,公费医疗在校内的最高报销金额不能超过10万,参加商业医疗保险的最高报销金额在2万～6万之间,对于特大重大疾病的学生来说,十几万钱是远远不够的。如果每发生此事,均靠募捐献爱心是不能解决问题的,应该从体制和机制彻底解决。

1.2 学生享受的治疗水平低下

长期以来,由于经费有限,各高校医院治疗水平低下。这主要体现在以下几方面:一是医疗设备少而旧,如X光机,大多是老设备或旧设备,主要用于学生入学或毕业时例行体检的流水式胸透检查,而对于真正患了肺结核的学生,却无法做出准确的诊断,往往要求学生去大医院做进一步的检查确认。二是缺乏高技术水平的医生;三是配备药品以价格低廉为原则,市场上价格较高、效果好的药品极少配备。由此可以看出,高校医院无法给学生全面有效的医疗服务,但校医院又控制着转院权,这样就很容易出现误诊、漏诊的情况,如张春鸣事件 。张春鸣因腹泻至少4次到校医院看病,校医院诊断为肠炎并不同意其转院诊疗,他自费到其他医院才被确诊为肠癌晚期。所以,现实中的高校医院不仅成为高校的财政负担,也成了高校师生极为不满的对象。

1.3 高校学生购买的商业医疗保险没真正发挥医疗保障作用

商业医疗保险,本来是一种很好的医疗保障机制,但由于我国商业医疗保险市场尚不完善,使之对高校学生的医疗保障能起的作用甚小。2003年9月以前,高校在学生入学时一般要求一次性或分学年统一购买学生平安保险,学生只是应学校的要求缴纳保费,而对其具体内容,绝大多数学生并不了解。商业医疗保险的限制条件较多,手续也较为繁琐,从而学生在索赔时,才发现有些医药费超出了赔付范围,或者手续不合要求,最终只获得小部分赔偿,从而难以真正享受到购买商业医疗保险的保障功能。2003年9月,保监会下发了《关于规范学生平安保险业务经营的通知》,要求各大、中、小学校不能再以投保人的身份为学生统一办理学生在校保险,而改由学生家长自主办理。其后,购买这种保险的学生人数越来越少,以广州为例,平安人寿广东公司“学平险”的总承保率已经不到30%。除此之外,对于“学平险”,各个高校学生缴纳的保费一般是每年20～50元,保费低,保障水平也低,学生参加的商业医疗保险最高赔偿额度一般在2万～6万之间,其对一些疾病赔付能力有限,对于重大疾病是杯水车薪。而保险公司对这种保险的积极性亦不高,如中国人寿、太平洋、平安广东公司三家保险公司由于“学平险”保费收入持续下降,而理赔额不断上升,致使保险公司在这一险种处于微利甚至亏损状态,在2005年取消了保费30元/年的“学平险”险种[3]。

目前,大学生系列商业保险含大学生平安保险、大学生住院医疗保险、大学生住院补贴保险、团体重大疾病保险和健康保险、意外伤害保险、人寿保险等。商业保险的品种名目繁多,分类很细,要想得到全面保障,需要购买多种保险,这只有较富裕的家庭才能做到。同时,无论是家长还是学生,都难以有时间和精力来了解这么多的保险种类,而且受传统观念的影响,绝大多数家庭对年轻力壮的大学生的疾病风险意识不强,加之对商业保险的不了解,所以保险意识普遍差。总体而言,目前我国高校学生购买的商业医疗保险存在诸多不完善之处,没有真正地发挥医疗保障作用。

2 高校学生医疗保障制度改革思路

2.1 明确高校与高校医院的定位

高校是国家教育单位,本职工作是教书育人。但高校作为教育单位,对学生在校期间的学习、生活负有组织和管理之责,而学生的身体健康是学生学习、生活之基础。因此,学校在学生的医疗问题上不可能置身度外。笔者认为,学生的医疗保障应该主要由政府和学生负责,高校则在鼓励学生参加商业保险、建立大学生医疗互助基金方面发挥引导和组织作用。

高校医院,经历了后勤化改革和回归学校管理的过程。当前绝大多数的高校都有近万甚至更多的学生,也就是说一个个的高校已经是一个个人口非常密集的大社区,从而,其公共卫生问题极为突出。对于一直作为高校医院重点定位功能的常见病治疗而言,以高校医院目前的条件,无法给予学生有效的医疗服务。因此 ,高校医院的定位应该是以疾病预防与控制以及卫生监督控制为重点的公共卫生机构,它的主要业务应该是面向大学生的计划免疫、对传染病和流行病的监测和预防、对学校卫生的监督,对学生健康状况(包括身体和心理状况)的监测,还有一个重要方面是在学生中开展健康教育,有条件的完全可以开设专门课程,比较全面地向大学生讲授有关健康知识,如传染病的传染方式、性卫生、口腔卫生等,培养学生良好的生活和卫生习惯,有效预防疾病。因此,小规模的高校医院应该实行职能转变,大规模的高校医院则一拆为二:一部分转化为公共卫生机构,另一部分纳入区域卫生规划,转化为社区医院,加大政府投资,并以优质服务争取病人求生存、图发展。

2.2 政府承担高校学生的基本医疗保障

在我国,二元结构导致城乡之间社会保障水平有着较大的差异,城镇居民拥有医疗、养老、最低生活保障等方面的社会保障。我国的高校全部都在大中城市,大学生的户口也落户在学校所在城市,所以,大学生已经成为名副其实的城市居民,那么城市居民享受的社会医疗保险他们也应该有权利拥有。因此,政府有责任、有义务把大学生纳入社会医疗保障体系。中央政府和地方政府在大学生的医疗保障中都应该承担责任,原因一是大学生是社会未来发展的中坚力量,是国家的财富,国家应该承担保障其健康的责任;二是来自于高校师生的巨大消费能力及教师的税收对高校所在地经济增长的促进作用是不可低估的,来之于民,用之于民,所以,高校所在地政府也应该承担责任。劳动与社会保障部可以在对全国不同地区医疗费用水平进行调研的基础上,制定相对统一的大学生医疗保障标准,政府据此进行拨款。中央政府与地方政府应该承担的责任可以根据各地区经济发展情况确定:对于经济发达地区,地方政府可以承担主要责任(60%以上),而对于欠发达地区,中央政府承担主要责任(60%左右)。在具体实践中,一方面,借鉴城镇职工医疗保险制度的成功经验,为每个大学生建立个人账户,发行医保卡,两级政府拨款的20%～30%进入医保卡,剩余的部分进入社会统筹账户;另一方面,借鉴国外成功经验,加速大学生医疗服务社会化进程,允许大学生在转变职能后的校医院、周边医院、药店进行自主医疗消费。通过加大学生的自主选择权来加大医院之间的竞争,增强转变职能后的高校医院的活力,让学生享受有效的医疗服务。

2.3 充分发展大学生商业医疗保险

社会医疗保险制度是大学生医疗保障体系的主要部分和基石,属于政府行为。商业医疗保险属于大学生个人行为,是社会医疗保障的有效补充,保险公司和学校可以共同引导学生积极参加商业保险进一步分散风险。笔者认为,由于学生的保险意识不强以及家庭经济原因,要想在学生中发展多种保险并由学生自由购买而形成较大的商业保险市场并不现实,保险公司应该设计专门针对大学生的综合性险种。目前在学校普遍推行的学生平安险本身是一种带有公益互助性质的险种,它的主险是身故和重大残疾赔偿,附加险主要包括附加意外伤害、附加意外伤害医疗、附加疾病住院医疗三种[3],其保障内容还是比较齐全。但因其保费低、保障水平低,无论学生、保险公司对其都不感兴趣。笔者认为,学生平安险是一个综合性的险种,基本上涵盖了学生在学校中可能出现的疾病、意外事件等内容,现在需要加强的是提高其保费和赔付水平,以此增加对保险公司和学生双方的吸引力。政府应该大力鼓励在高校推行学生平安险,这种鼓励主要体现在政策方面。

2.3.1 发挥高校的引导作用。

充分发挥高校对学生的组织和管理作用,让学校从教育和资金两个方面引导和组织学生参加商业保险:一是进行教育引导,使学生能识别疾病风险,正确认识保险,培养保险意识;二是实行资金的引导,从政策上规定高校按照学生学费的一定比例(1%～2%)提取学生保险专项基金,用于引导学生参加学生平安保险。对于参加学生平安险的保费采取由学校从保险专项基金中支付50%,学生自付50%的办法,对于贫困学生,则由学校从基金全额缴纳。当前高校的学费大都在四千元以上,按中间数1.5%提取的话,平均每个学生可以提取60元以上。当前的商业保险交纳的保费是20～50元/年,如果将保费提高到100元,采取学校出50元、学生出50元,不但学生投保的积极性将大大提高,而且随着保费的提高,商业保险的赔付率与赔偿额度将随之有相应的提高,从而能充分发挥商业保险的保障作用。

2.3.2 支持和鼓励保险公司开展学生保险业务。

目前,由于面向学生平安险的商业医疗保险费率低,赔付率高,投保人数少,保险公司的积极性并不很高。为此,政府一方面要规范保险市场,保证大学生保险市场有序竞争;另一方面可以出台相关的政策,像扶持农业保险一样吸引商业保险公司在该领域拓展业务,以鼓励其充分发挥社会稳定器的功能。例如采取减免或免除保险公司该项业务的营业税、对赔付及时的优秀保险公司给予奖励并优先选为下年度的投保公司等政策措施。

对于保险公司而言,不但现在积极开展各种“保险走进校园”的活动、开发适应大学生的新险种、拓展销售渠道,而且应具备战略的眼光:大学生有知识、有文化,具有较高的素质,毕业之后大多将成为社会的高级人才,是保险公司未来的主要客户对象。如果能让他们在大学生活中,享受到公司的优质服务,就会在他们心中创下公司的品牌,由此产生的效应无论对保险公司的现在和未来的发展都具有重大意义。

2.4 建立救助性质的全国性大学生互助基金

至2005年底,我国普通本专科高校的在校人数约1 562万人[4],这是一个巨大的数字,如果每个学生交10元互助金,就可以形成1.5亿元的互助基金。这项基金可主要用于大学生中涉及各种高额医疗费用的重大疾病的互助支出,例如:花费在10万元以上的冠状动脉需做搭桥手术的、恶性肿瘤、慢性肾衰竭、重要器官移植、白血病等危及生命的疾病。可以在大学生中进行广泛的宣传,强调该项基金的公益性和互助性质,要求以10元为基数,鼓励学生根据自己的经济能力参加互助基金,帮助他人和自己。随着参保人数的增加,互保基金将具规模,基金的影响日益深远,也将吸引社会各界人士、企业的捐赠,从而形成良性的积累机制,使互保基金发展成为大学生重大疾病保障基金。为了鼓励社会捐助,政府还可以对捐款给予免税等优惠政策。当然,此项基金应该建立严格的规章制度,设立专门账户,保证专款专用,防止挪用,这是另外一个问题,不再此详述。

明确高校及校医院的定位,以基本医疗保障为基础,以商业医疗保险为补充,以大学生互助基金为后援,政府、商业保险公司、学校、学生多方协作、共同努力,大学生健康保障之墙必将建立起来!

参考文献

[1]袁玲.大学生医疗保障探讨[J].国际医药卫生导报,2005(19):11.

[2]乐倩.建议建立大学生医疗保障体系[N].北京青年报,2005-03-09(A5).

[3]叶志明.“学平险”买、赔全攻略附加险主要包括三种[N].新快报,2005-08-17(A14).

浅论中国医疗卫生体制改革 篇8

【关键词】政府；医疗改革；市场

近年来，随着经济的发展和人民生活水平的提高，我国医疗卫生服务水平的滞后是无法否认的事实。在城市中，人们普遍反映的看病难、看病贵的现象一直未能得到解决；在广大农村，农民兄弟患病得不到及时医治的状况更为让人揪心。如此，医疗体制再不加快改革的步伐，无论如何是说不过去的。必须强调的是，医疗体制改革的最终方向是让老百姓真正享受到及时的、低廉的、高水平的与小康生活相适应的医疗服务。但目前的实际情况是，我国城镇居民要负担医疗费用的60%，未享受医疗保险的农民负担更多，而国家在医疗卫生总费用中的投入比例仅占17%。毫无疑问，政府有责任加大财政投入，有责任为作为公共事业的医疗卫生服务做更多的事情。能否做到这一点，是衡量医改成功与否的关键指标。

一、中国医疗改革之路及其得失

公共卫生医疗体制改革走过的30年，也是中国经济体制改革深刻变化的30年。2005年7月底，国务院发展研究中心向社会公布医疗改革报告，医改报告得出“医疗改革基本不成功”的结论。回顾医疗体制改革的历史，我们发现，所谓的医改市场化之过，确切地说应该是缺乏有效管理的市场化之过。由于相关部门一直缺乏对医疗体制改革目标的明确规划，导致了原本因投入不足而采取的医疗机构完全市场化生存模式变为常态。因此，有不少人把穷人看不起病归结为市场失灵。但我们认为，在这样的改革过程中，市场失灵应该视为是监管失灵的外化表现。总结来看，过去30年医疗改革的致命伤，一是医疗保险的覆盖率过低、强制性不够、预防功能不强；二是医疗服务价格混乱导致医疗费用持续攀升；三是政府投入比例过低，对医疗市场管理力度较弱。而这三点都与相关部门责任的缺失有关。然而，不成功的医疗改革并非一无是处。在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式，都是过去30年医疗改革的成功之处。即便是在遭到批评最多的医疗机构民营化方面，多方资本的进入对缓解政府财政投入压力、提高医疗设备水平和服务质量，也起到了相当明显的作用。在这种情况下，更应该仔细辨析失败原因的细节，笼统地否定一切并不可取。

二、中国现行医疗机制存在的主要问题

1．政府投入保障不足。现行医疗卫生体制的其中一个主要“病因”，简而言之，就是由于政府投入保障不足，渐渐形成“以药养医”为主要特征的过度市场化局面，使民众看病就医越来越不堪重负。事实上，在我们的思想中还没有将医疗卫生事业放到应有的地位上，舍不得在此方面投资。我们目前医疗保险状况是一种不平等的状况，广大的农民和部分城镇居民看病没有保障。在医院里，有干部病房和普通病房之分，这种在医疗上的登记制度伤害着老百姓的身心健康。关于医疗费用，现在的情况是，有钱人将大量的钱存在银行里，没钱的人交不起医疗费。医院体系的改革应放在首位，要建立一个符合社会主义市场经济需要、政府投入职责界限清晰、市场竞争有序的医院服务体系，从药品的最终需求端理顺药品流通价格，既是医药行业健康发展的的重要外部条件，又是从体制改革入手解决看病难看病贵的治本之策。这当然是远比取消药品加价繁琐、复杂的系统工程，但是面对老百姓对自身健康的日益关注，面对他们对现行医疗服务日渐高涨的不满呼声，医疗卫生行业在解决好公共卫生的政府投入机制的同时，必须尽快转到医院体系改革中来。

2．政府监管不严、力度不足。要建构符合社会需求的、良性的医疗保障，政府加强资金投入当然是必须的，但是仅有这一点是不够的，政府责任应该是多维度的。政府有义务寻求一种适合我国国情的机制，实现医疗保障资金投入与医疗保障产出的有机结合，确保将国家投入的资金切实用于民众的医疗保障上，提高医疗服务水平和服务效率。其中一个关键环节是加强医政监管，严格准入管理制度；依法监管多种所有制经济构成的医院间竞争，完善有关医疗保障制度的法律，明确规定医院药品采购渠道以及程序，建立一个有效的监督机制保证投资不被滥用与浪费。应该建立一种动态高效的预防、检查和事后的承接制度，否则医院把医保资金当成唐僧肉，想方设法骗取的事件还会出现。在政府投入职责和政府监管角色清晰明确后，明确现有国有资产医院的改革原则，推进国有资产医院吸纳社会资本的资产多元化改革，推动形成多种所有制经济在医疗服务市场展开竞争。医疗保障改革是一个系统的工程，需要合理的服务体制以及医药体制的共同支撑。虽然近年来的改革中一直强调要实施医疗保障体制、医疗服务体制及药品流通体制改革并举，但事实上后两项改革基本流于形式，各种混乱问题愈演愈烈。与此同时，体制外人员对体制内资源的侵蚀也难以得到有效控制。在这种情况下，医疗保障改革一度选择了以限制消费者权益为代价维持体制运转的道路，如以多种形式的个人付费等方式加大个人负担水平，但服务质量并没有得到有效改进，以至于能够进入该体系的参保者也普遍不满意，这就要求政府不仅要在制度上防治，同时要充分发挥行政的引导职能，进行说服。

3．忽视了基层卫生机构的力量。在农村基层卫生机构主要就是乡村两级卫生组织，但最贴近老百姓的是村级卫生室。农村和小城镇人口占总人口的80%以上，这些人的生老病痛主要靠乡村两级医疗网。在边远的山区，很多人生了重病，由于交通不发达，村里医疗条件太差，无处求医或得不到充分的医治而造成小病就能夺命的惨剧。另外，医疗资源在城市医院和社区、农村基层医院的分配中存在严重不平衡，医疗资源向城市倾斜。由于各种优势医疗资源目前主要集中在少数大医院，而城镇、社区、农村医院机构则因政府投入严重不足而发展缓慢，以致大量常见病、多发病患者也只好舍近求远到大医院就医，既浪费了大量宝贵资源，又增加了患者的经济负担。“小病进社区、大病进医院、康复回社区”，发展社区卫生事业，鼓励和引导卫生人才向社区流动，并在社区发挥积极作用，是缓解看病难、看病贵的重要途径。

4．促进医疗改革的措施。医疗改革的目标应为：建立惠及全体国民的卫生体系、减低医疗成本、提高医疗服务质量、建立多支柱医疗保险体系。医疗改革市场化运作不能解决整个中国的医疗问题，必须坚持政府主导。

三、医疗改革的措施

1．基本医疗免费提供。政府按服务方位需要，规划配置举办公立医疗机构、利用适宜医疗技术和基本药品、免费向全国国民提供，解决公共卫生服务和基本医疗服务公平问题。公立医疗机构实行收支两条线。收入全部上交财政，支出由财政全额拨付。制定基本药品目录，基本药品由国家免费提供医院，医院不得自行购入药品及设备。基本医疗范围内用药，由医院按病情需要免费提供给患者。自费药品可由医院报计划后政府采购，用于非基本医疗范围外的治疗，必须由患者主动申请，自费使用，收入全部上缴财政。这样，医院和医生没有了逐利的动机和机会，回扣、药品开单提成等现象自动消失，医疗成本得到有效控制。

2．建立全民强制医疗保障制度。国民每人每年强制交纳医疗保障金，弱势群体可适当减免，不足部分由政府补助、社会捐助。建立各人医保卡，与身份证对应，全国通用，如此还有利于流动人口的管理。患者凭个人医保卡到公立医院医疗机构就诊，彻底解决“看病难、看病贵”问题。

3．改革、完善配套措施。加强城市社区卫生机构、农村卫生院卫生所的建设，提供基本医疗服务，完善药品供给体系。主要包括以下几方面：第一，按服务范围需要，合理规划配置基层医疗网点。大型公立医疗机构不再设立普通门诊，只设急诊、专家门诊、专科门诊及住院部，医务人员定期轮换到基层医疗网点工作，带动并逐步提高基层诊疗水平；普通门诊全部设在基层医疗网点，未经基层转诊，直接到大型公立医疗机构就诊的一律按急诊处理，确保危急重症能够得到及时治疗，保证了效率，又减少了资源的不必要浪费。第二，改善基层医疗网点基础设施，标准化配备必要的设备、药品、人员，解决与现行卫生法规不相适应的一系列问题，建立医疗不良反映赔付保险。

4．发展完善医疗互助及商业医疗保险，提供高端医疗服务。在提供免费基本医疗服务，满足全体公民的基本健康需要的同时，创造条件促进职工大病医疗互助及商业医疗保险公司发展，公民资源加入，以满足多层次的医疗保障和医疗服务需求，让一些有先进的管理思想和管理機制的私立医疗机构及部分公立医疗机构提供自费、优质、较高层次的医疗服务，满足不同层次的医疗需要。

5．医疗服务市场需要充分的竞争。医院体系改革的核心是政府提供医疗服务产品方式的改革，前提条件是政府医疗投入和监管职能的调整和改革，医院体系改革的“第一推动者”和主要矛盾是政府而不是医院。政府应该明确，改革的顺序应该是先进行医院体系的改革，然后才是药品生产企业和市场流通领域的改革。只有医疗服务市场的竞争是充分的，患者才能借助医疗服务的竞争获得药品的完全信息，药品市场的“虚高”部分才会被药品的最终需求方的理性行为挤出；只有政府举办医院有以医养医的财政保障，市场多元投资医院有市场竞争的约束，整个医疗服务领域的市场机制才能在政府归位基础上得到激活，老百姓才能遍享医疗服务改革的恩泽。

6．提高医务人员的素质。“救死扶伤”是医务人员的天职，然而现今是一味追求经济利益，医务人员丧失职业操守的现象屡见不鲜。只有医务人员整体素质的提高，群众看病难、看病贵的问题才能得到有效的改善。有鉴于此，要对医务人员实行动态管理，制定医务人员新的考核办法，时时激励医务人员不断学习进步，不断提高医疗技术水平。实行末位解聘制度，出现空缺岗位，由政府行政主管部门面向社会进行公开招聘，目的是把最优秀的医护人员吸收到公立医院。建立廉洁医疗保障体系，统一制定较为规范的医德医风管理办法，对所有医护人员进行综合监督管理。专业方面管理，对医疗专业技术人员开展年度初评、三年一次专业总评的方法，不合格者，保留工职，自费进修，开基本保证工资，三年末位者自行解除劳动关系。

四、结语

医疗卫生事业是关乎人民群众生命健康和构建和谐社会的头等大事，政府要加大卫生投入，在医疗改革政策的制定和推行中要切实发挥政府的主导作用，让人民参与政策商讨，听取人民群众意见，充分考虑各方因素，着眼全局，总结过去20年医改经验得失，借鉴外国先进经验，进行全方位视察评估，建立能真正惠及广大老百姓、切实解决“看病难、看病贵”问题的医疗服务体系，这于国于民都是必要、善善之举。

参 考 文 献

[1]我们为什么要进行医疗体制改革．新浪财经．http://finance.sina.com.cn/review/20051205/00002170472.shtml

[2]医改失败谁之过．中华网．news.xinhuanet.com