医疗保障改革

医疗保障改革（通用12篇）

医疗保障改革 篇1

一、中国医疗保险改革的历史沿革和现状

医疗保险一般分为社会医疗保险和商业医疗保险两类。社会医疗保险是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一个成员公平地分担，对由于疾病所引起的纯粹以补偿医疗费用为主要目的的一种社会保险制度。

1993年党的十四届三中全会确立了把城镇企业职工的基本养老保险和基本医疗保险作为当时社会保障体制改革的两大重点。20世纪90年代中期以后，政府有关部门推行的两项改革方案在基础制度安排上非常相似，即都是社会统筹与个人账户相结合。

1994年，由国家体改委、财政部、劳动部和卫生部共同颁布的《关于职工医疗制度改革的试点意见》(体改分[1994]51号)提出：“职工医疗保障制度改革的目标是建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会保险制度，并使之逐步覆盖城镇所有劳动者。”据此，国务院决定在镇江市和九江市进行试点。

在总结“两江”试点经验的基础上，1996年国务院又在全国范围内选择了50多个城市进行扩大试点。通过试点，总结出了两种统账结合的模式，即镇江市和九江市试行的“三段通道式”和海南省等试行的“板块结合式”。

1998年12月，在总结试点城市改革经验的基础上，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，提出建立职工基本医疗保险制度、多层次医疗保障体系和医药管理体制配套改革的任务和原则。经过探索与建设，中国现阶段的医疗保障体系形成了多层次的结构。

二、医疗保险制度改革若干焦点性问题

1. 基本医疗保险个人账户

从提高医疗资源分配和利用的公平与效率角度考虑，作为第三方支付者的基本医疗保险和消费者个人分别承担一定比例的医疗费用是合乎经济理性的选择，这将有助于减少个人不当的超额花费的道德风险。因此，在医疗保险计划中，应该建立比例固定的或正相关的共同支付机制。但实际上，基本医疗保险中的社会统筹支付和个人账户支付既不是固定比例的，也不是正相关的。

江苏省镇江市和江西省九江市试行的“三段通道式”模式是把个人账户支付作为社会统筹支付的台阶，即医疗开支要先用个人账户来支付，个人账户金额用完后，再由个人账户支付工资的5%，然后用社会统筹基金支付;社会统筹支付时，个人还要负担一定的比例，分段计算，支付总额越大，个人负担比例越小。在海南省试行的“板块结合式”模式中，个人账户支付则与社会统筹支付完全不相干。一般做法是将医疗服务分类，其中一部分服务由个人账户承担，其余部分则由社会统筹承担。这种分担方式所带来的后果是，消费者要么快速地用完个人账户从而可以尽早进入使用社会统筹支付阶段，要么则因为个人账户积累太少而只能为一些基本的、简单的医疗服务付费。

不难发现，个人账户的根本缺陷在于未能将同质的健康风险集中起来，因此使这一部分医疗保险实际上失去了“大数法则”的保险作用，从而失去了共同保险的基本意义。有学者认为，与20世纪80年代改革探索的个人现金包干和分担相比，现行的个人账户是一个退步。而且，由于个人账户记账利率远低于医疗费用上涨指数，参保者的个人医疗账户实际上是不断贬值的医疗券[1]。

2. 享受公共医疗保险的平等权力

平等享受意味着个人享有公共医疗保险的权力及获取的数量不应该按照个人收入或购买力来决定。但是现阶段尚处于发展之中的公共医疗保险显然远没有实现全民平等享受的权力。

目前，中国公共医疗保险体系主要由三个部分组成：社会医疗保险、公费医疗制度和劳动保医疗制度。

2003年进行的全国的三次卫生服务调查显示，没有任何医疗保险的城市居民占44.8%;没有任何医疗保险的农村居民占79.1%。此外，灵活就业人员、老年人、儿童、非就业人员、困难企业职工以及大量进城务工人员绝大多数没有任何形式的医疗保障，在全国范围内，自费比例高达70.3%。

3. 医疗保险基金运行效率

随着医疗保险市场化改革的推进，中国医疗卫生事业出现了令人费解的现象：全国卫生总费用、社会医疗保险卫生支出和个人卫生支出同步逐年上升的同时，“看病难”、“看病贵”的呼声日渐激烈，医院和卫生管理部门成了社会指责和抨击的对象。

与此同时，基本医疗保险基金出现了结构不合理的问题。一是参保企业普遍认为缴费率偏高，有的企业缴费率达到或超过了10%;二是基金结余率偏高。基金结余率高并不意味着医疗保险基金运行的高效率。由于健康风险可预期的时间比老年风险短，而不确定性又比老年风险大，所以医疗保险基金应该以流量收支平衡为导向，在缴费率和支付率之间寻求一个恰当的平衡点。近年来医疗保险基金结余率一直保持在30%左右，明显偏高。

三、完善医疗保险的政策建议

1. 弱化并取消个人账户

基本医疗保险个人账户不但没有达到其积累资金、激励缴费和控制费用的初衷，反而在现行运行模式下产生了一系列弊端，降低了整个基本医疗保险系统的运行效率。因此，应当对基本医疗保险个人账户的角色进行调整，弱化并取消个人账户。这样才会使基于基本医疗保险适度缴费率的基本医疗保险基金实现供求平衡发展，实现基本医疗保险的基本功能。可行的办法是对取消个人账户设立一个过渡期。在这个过渡期限结束之前，个人账户的资金余额全部作为参保人员的可处分资金，参保人员既可以用于医疗费用支出，也可以提取现金[2]。在过渡期结束之后，按照基本医疗保险适度缴费率缴纳基本医疗保险费用，所有缴纳的基本医疗保险费用全部进入社会统筹或社会互济基金。在弱化并取消个人账户之后，仍然可以把基本医疗费用支付分成两部分，一部分为基本医疗门诊费用，另一部分为基本医疗住院费用，用报销基本医疗门诊费用的办法代替原有基本医疗保险个人账户资金支出。

2. 合理确定共保率

医疗保险是一种典型的共同保险，即保险人为被保险人支付了一定比例的医疗费用。在整个医疗费用中，被保险人负担的医疗费用所占的比例叫做共保率。

在共同保险中，一般认为共保率达到20%～25%，医疗服务的需求有明显的降低，所以国际上一般医疗保险的共保率都在20%左右。如日本从1999年开始，政府管理的医疗保险制度中被保险人自己负担的医疗费用部分已经从10%提高到20%[3]。许多经济学家认为，当共保率达到30%时，就能有效规避患者与医生合谋过度消费医疗服务的道德风险[6]。中国基本医疗保险社会最优共保率可以参考上述经验数值，考虑到中国人均可支配收入还比较低的现实，可以考虑把最高共保率提高到25%。根据中国现行基本医疗保险制度安排，基本住院医疗费用封顶线原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。根据对大额医疗费用人群分布情况测算，以职工年平均工资的4倍确定统筹基金最高限额，可以解决大多数职工的大额医疗费用问题[4]。这样，基本住院医疗费用从0到职工年平均工资4倍之间的共保率就可以随着医疗费用的增加在25%～0%之间逐级累退。

3. 完善配套改革措施

一方面，建立一个多层次、多元化、以公立机构为主体的医疗服务提供体系，是适应广大人民群众健康需求的唯一有效的选择。多层次，就是要针对广大患者对不同水平的医疗服务的需要，区分公共卫生疾病预防服务、初级护理以及保健服务，常见病、多发病诊治，劳动密集型的基本医疗服务、资本密集型的高级医疗服务等不同层次的需要，有针对性地建立多层次医疗服务提供体系。多元化，就是要建立国有资本、社会组织资本和私人资本共同投资的体系。以公立机构为主体，是指把国有医疗机构和社会公益组织机构作为提供公共和公益性医疗服务的主体。

另一方面，改革医院财务管理机制。目前的公立医院多数仍然采用内部的科室承包制，一方面由医院向各科室分解并包干使用经费补偿指标，另一方面为科室制定自负盈亏的收入激励机制，鼓励科室和医生的收入最大化行为。在公立医院回归公共服务部门或公益机构的定位之后，政府应该制定新的补偿机制，在政府投入总量相对固定的前提下，根据医院世纪提供服务的数量和质量等指标对医院进行考核，以此作为补偿经费的依据。同时，医院应在此基础上实现收支平衡管理。

参考文献

[1]葛延风,等.对中国医疗卫生体制改革的评价与建议[J].中国发展论,2005,(1).

[2]傅勤生.设立基本医疗保险个人账户的利弊分析[J].卫生经济学,2005,(10).

[3]郑荣鸣.社会医疗保险的经济学分析[J].经济学动态,2004,(7).

[4]李建国,曹木易.最新社会保险实用问答[M].北京:中国经济出版社,2002.

[5]姜新旺,黄劲松.社会医疗保险中医方道德风险的防范与控制[J].软科学,2005,(1).

医疗保障改革 篇2

建国以来我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度，50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极的作用。但是在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。主要体现为（1）由于企业规模不同、效益不同、职工队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负担很不均衡；（2）是这种制度导致的医疗费用不合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终使国家、企业和职工都受到损害。

数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30，而同期的医疗费用却上涨414；人均医疗费用上涨310；1988年以来我国医疗费用每年以20的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17、18、23、21。与工资总额同期增长率13、19、25、35相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足10。

这种相对钝化现象有多方面的原因，医疗事业总体投入不足、尝试性改革抑制过渡消费、国企经营状况的恶化导致的无力负担、医疗消费的改革的敏感性相对较低。种种原因说明了一点事实——我国城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高。这种国民福利水平与经济发展不相适应的状况，长此以往不利于经济的长期稳定发展。现实中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。

二、医疗保障制度改革的内容

国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1996年在全国57个城市扩大试点。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）发布以来，1999年、2000年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以《决定》为主体，以10多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。

改革的目标是自1998年起用3-5年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。

首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。

其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。

建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。

三、医疗保障制度改革的必要性和深层次影响

医疗保险的性质是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它作为社会经济正常运行的稳定器，无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。

建立城镇职工医疗保险体系是完善我国社会保障体系的重要内容，而建立社会保障体系又是建立我国社会主义市场经济的战略性举措之一，是我国第十个五年计划的基本目标之一。因此，对于医疗保障制度改革这项涉及方方面面关系和亿万职工利益的复杂的社会系统工程，必须尽力做好。

据劳动和社会保障部统计，到１９９９年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为８１％，失业保险为７２％，而基本医疗保险不到１０％。以基本医疗保险为例，从１９９８年全国医疗保险改革方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数仅有１３９６万人，而此时全国的失业人口就达１１２０万人，其中９５％以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到１１７６万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。

四、改革中存在的难点及主要操作策略

当前我国的医改存在三个方面的主要问题，外部问题是人口老龄化给统筹基金带来的支付压力和部分企业仍在进行产业结构调整；内部问题是医保社会化服务水平较低，管理人员的业务水平有待提高，基础管理比较落后；配套改革方面的问题是医疗机构改革、药品生产流通体制改革和其他改革尚未到位。在具体操作层面可以主要总结为五个方面：医疗机构改革难到位；资金筹措渠道难统一；社会统筹难操作；账户管理难分开；筹资比例难确定。

统筹发展城乡医疗保障 篇3

居民医疗保障制度是提高国民健康水平重要手段和组成部分，建立健全覆盖面广、体系完善、便捷高效、医疗服务利用率高的居民医疗保障制度是我国政府长期以来的目标。经过长期的发展改革和大力的财政投入，由新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险三项制度组成的国民医疗保障制度对我国全体居民实现基本覆盖。“三制并存、相互独立”的基本现状城乡医疗保障一体化要求，妨碍医疗保障制度公平性。三制分立的弊端要求我国必须改革居民基本医疗保障制度，实现居民医疗保障一体化。本文将以宿州市萧县为例，通过分析比较各地区特色先行医保改革模式，分析统筹发展城乡医疗保障一体化改革，并提出针对性政策建议。

统筹发展城乡医疗保障一体化必要性

人民公平享有生命健康仅是我国宪法基本要求，也是政府公共职能必要组成部分；居民基本医疗保障中心在于使民众公平享受基本医疗卫生服务建立覆盖全体国民的居民医疗保障制度体系也是提升国民健康水平的必要手段。随着现行“三制分立”体系的弊端充分暴露并日益突出，为保障居民基本健康权利、确保基本医疗保障体系公平性、实现政府公共职能全面建设小康社会、提升国民健康水平，三制统筹发展势在必行。

当前“三制分立”体系的弊端：当前我国医疗保障制度基本格局是城镇职工医疗保障制度、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险共同组成的“三元分立”基本医疗保障体系。三个制度之间，由于保障对象不同、筹资方式不同、管理方和经办主体不同、运行体系和运行平台不同五大因素，造成三三项制度间医疗保障水平差异巨大；独立运行分贝占用行政及信息平台，造成行政部门工作量大信息平台系统维护成本高，制度运行效率偏低；“三元分立”，制度间存在监管“灰色地带”，监管难度大。“重复参保”现象在城乡结合部出现频繁；医疗服务提供方群体多且杂乱，农村地区医疗卫生服务监管由其困难；政府财政压力增大，不利于基本医疗保障制度可持续性，阻碍医疗服务运行效率且医疗服务分布失衡。

实现城乡居民医疗保障一体化发展趋势和先进经验模式。城乡居民医疗保障一体化主要依据各地经济发展特点和城市化水平沿“分阶段、有步骤、异化趋同”路线发展。前期工作重点是扩大医疗保障覆盖面，保证基本实现全民医保、保障医疗保障服务、提高各群体医疗保障水平；中期工作重心是实现新农合和城镇居民医疗统筹发展，统一管理运行机构、整合信息资源平台、统一经办组织体系监管，实现城乡医疗保障一体化；后期阶段实现统筹三制发展，完全实现“三元整合”居民基本医疗保障一体化、公平化、高效化，根本上提高医疗服务保障水平和国平健康水平。

各地统筹城乡医疗保障发展实践经验和典型模式。在各地在城乡居民医疗保障一体化实践中，各地区根据不同条件，出现四种代表性模式：以政府财政主导，以行政法规确立城乡医疗保障一体化的“神木模式”。以户籍内所有参保人为保障对象，财政资金负担绝大部分医疗保障资金，参保人负担少量费用。报销比例高、居民负担小、资金来源稳定，最大化实现居民医疗保险的保障功能。但是对地方财政压力巨大，居民大病实际报销比例不高，抗风险能力弱。这种模式适合区域经济条件较好、居民收入差距较小地方财政收入水平高的地区；

以“大刀跨越”为特点的高度一体化模式。这类模式以浙江嘉兴地区为典型：不设等级，统一缴费和补偿标准；个人缴费水平高、政府补助水平高、医疗保障水平高，充分利用现有医疗卫生资源统一管理。但是要求对地方经济发展水平和城市化水平高，居民支付能力强居民收入差距较小；

突出引入市场化运作，“一次投保，二次分保”的“湛江模式”。居民以两个档次缴费参保并享受相应补偿标准，在此基础上政府向商业保险公司二次投保，用于负担参保人重大疾病时提供相应经济补偿。这类模式下对地方财政压力和居民投保压力均较小，但医疗保障水平和抗风险水平均较高，但对政府前期医保基金使用预算及大病风险概率评估能力要求较高，居民缴费率受市场化影响明显。此类模式适用于地方财政能力和居民支付能力较弱但商业资本市场较健全的地区；

以多档投保、对等保障为特点的“重庆模式”。“重庆模式”以新型农村合作医疗为基础整合城镇居民医疗，设置多重缴费标准及补偿模式，充分考虑当地居民的收入差距、参保意愿和医保要求，实现城乡居民医疗保障一体化。但居民易选择低缴费低保障水平的医疗保险，各档位间医疗保险基金收支平衡难以控制。这种模式适用于地方财政压力大、居民收入差距较大的地区；

萧县地区统筹发展城乡医疗保障制度条件

萧县安徽省宿州市萧县地处淮北平原地区，城市经济结构仍以农业为主，工业基础薄弱。经济发展水平较低，城市化水平较低，财政收入和居民收入水平较低，属典型中部农业型经济特点。城镇职工医疗保险医保资金由企业、职工个人、政府共同负担，保障对象为企业职工参保人员，资金充足覆盖面小，保障水平最高；城镇居民医疗保险起步较晚，主要保障对象为城镇户口自由从业者或外来务工人员等，参保人与政府财政补贴共同负担医保资金，覆盖面较广、保障水平中等；新型农村合作医疗起步晚，主要保障对象为农村户口居民。参保人与政府财政补贴共同负担医保资金，医疗卫生服务缺乏且层次低下，覆盖面广而保障水平低。

由于萧县地方财政较大无法提供强力医保资金支持，当前属于典型统筹发展中期阶段，工作任务主要为提高基本医疗保险医疗制度覆盖面，提高医疗卫生服务水平和保障水平。因此萧县统筹发展新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险在筹资模式、保障对象、保障水平的共性，使二者统筹发展较为简单。统筹发展城乡居民医疗保险工作应借鉴临近市县如宿州埇桥区及淮北市濉溪县地区，改革工作应将重点置于统筹发展新农合与城镇居民医疗。

萧县地区统筹发展城乡医疗保险的政策性建议

萧县地区统筹发展城乡医疗保险应结合地区经济特点，参考“重庆模式”和“湛江模式”，从发展经济治本、财政筹资方面、整合优化管理方面、发展农村医疗方面、优化补偿政策方面、配套措施六个方面改革，实现科学统筹发展城乡医疗保险制度，切实降低居民医疗卫生负担、提高国民健康水平。

大力发展本地经济，科学促进城市化水平，提高居民和政府收入水平，缩小收入差距。地区经济发展水平和城镇化水平是影响医疗保障制度和国民健康水平决定性因素，财政收入和居民收入是居民医疗保障制度基本保障，政府部门管理水平和医疗卫生机构服务水平是影响医疗保障制度效用的直接因素，因此大力发展经济科学推进城市化发展是统筹城乡医疗保障的根本方法和必要条件；

筹资政策方面：加大财政支持力度；实行多元化筹资；实现社保基金保值增值，缓解财政压力。政府主办公益年会等活动积极发动社会捐款及企业捐款；对大额捐款企业实施一定优惠政策优化经营环境提升企业盈利能力和社会资助积极性；公共场合以及部分公共设施设置适量广告设施促进广告营收。另一方面与银行等金融机构合作，按季度或月份支取让保基金，剩余部分定制或选择购买保本保息类风险低但受益相对较高的理财产品实现社保基金保值增值，缓解财政压力；

整合管理机构方面：以新型农村合作医疗为基础整合城镇居民医疗，合理分工、权责统一。统一管理医保基金、经办机构。参保对象等管理活动，卫生部门负责各环节监督工作以及医疗服务供应方、部分药品的统一管理；

优化补偿政策方面：医疗保障制度改革内容，设置多重缴费标准及补偿模式，充分考虑当地居民的收入差距、参保意愿和医保要求，实现城乡居民医疗保障一体化，满足多元化需求，确保基本医疗保障覆盖率；

大力扶持发展农村医疗卫生服务机构，规范农村地区医疗卫生服务行为；扩大农村地区社区医疗机构以及村镇医疗服务机构数量和医疗卫生服务水平。避免“穷帮富”现象，缓解城市医疗卫生机构压力；

浅析监狱医疗保障制度改革 篇4

一、监狱服刑人员医疗保障现状

( 一) 监狱医疗保障存在问题

1. 财政拨款难以满足实际需要

近年来, 物价呈现快速上涨, 但绝大多数省份的财政并未根据当地社会经济发展水平, 及时对监狱医疗费用进行调整。以2012 年为例, 全国各省份监狱服刑人员医疗费财政拨款平均为17. 57 元/人/月, 而实际开支达到31. 3 元/人/月, 21 个省 ( 市、区) 医疗费超过拨款执行标准50% 以上。①以上这些还仅是较低水平的医疗保障。

2. 监狱医疗总体条件有限

一是医务人员水平不高。一方面, 由于监狱系统的封闭性, 医务人员队伍普遍缺乏临床专业的继续教育, 临床经验、诊治水平与社会医院还有相当差别。另一方面, 缺少高素质医务人才的进入。监狱医务岗位工作任务重、责任大、工资低, 对已有资质的医务人员缺乏足够的吸引力。

二是医疗设备相对缺乏。监狱医院的各项医疗硬件设施已不能满足现代医疗要求, 对于一些疑难病症, 监狱医院都难以确诊。此外, 对于服刑人员采用无病装病、小病装大病等方式逃避改造的现象缺乏有效的应对手段, 医务人员往往只能按病犯主诉症状开单, 造成药品消耗、损耗情况突出。

三是外诊风险大。社会医院对住院治疗的服刑人员, 没有特别设置的监护病房, 需要监狱民警24 小时监护, 且在看病押送途中也存在较大风险。近年来, 各地连续发生在押服刑人员借外出看病机会脱逃的事件。如2015 年4 月27 日四川省凉山彝族自治州看守所发生送医途中, 趁民警不备, 打开脚镣逃脱的事件。事后, 相关民警被立案侦查。

3. 社会对服刑人员死亡关注度高

近年来一些单位“花钱买平安”的解决方式, 在某种程度上助长了服刑人员死亡处理难的问题。实践中, 一些服刑人员家属会采取围堵大门、找领导哭闹、上访等途径给监狱施加压力, 谋取不菲的“困难补助”。同时, 为避免发生监内死亡事件, 监狱对病犯的救治也是不遗余力, 有些甚至达到十几万元。

( 二) 存在问题的原因分析

1. 病犯入监“进口敞开, 出口不畅”

首先, 监狱不得拒收病犯。根据2012 年修订的《监狱法》, 罪犯被交付执行刑罚, 监狱不得再以重病等理由拒绝收监。②只能待罪犯入监后, 再酌情启动暂予监外执行程序。《监狱法》的修订, 导致病犯不受限制流入监狱。部分重病犯根本不具有服刑能力 ( 但又达不到暂予监外执行条件) , 在入监后需要长期住院治疗, 占用相当多的医疗费用。

其次, 暂予监外执行 ( 保外就医) 有了更严格的要求。在条件上, 适用暂予监外执行不仅要患有《保外就医严重疾病范围》的严重疾病, 同时“三类罪犯”③患有高血压、糖尿病、心脏病等严重疾病, 但经诊断短期内没有生命危险的, 也不得暂予监外执行。在程序上, 需要由服刑人员本人或者其亲属、监护人提出保证人。实践中, 服刑人员在保外就医期间的生活、医疗和护理等费用需要自理, 因病致贫现象仍有发生, 造成一些服刑人员家属不愿出具担保。

2. 缺乏统一的医疗标准

虽然我国实行“全额保障”的监狱医疗体制, 但对于服刑人员的医疗标准却一直没有可操作性相关的制度规范。一些入监前就存在的或先天性的疾病, 如白内障等, 属于可治可不治的范围; 一些慢性疾病, 如慢性胃炎、肾病等, 确实需要诊治的, 但用什么药物治疗, 治疗到何程度, 法律并无给以明确的规定。

3. 服刑人员未纳入社会医疗保障

目前, 大多数省市尚未将监狱服刑人员纳入社会医疗保险范围, 他们在服刑期间不得享受基本医疗保险待遇。如福建省规定, 参加城镇职工 ( 居民) 基本医疗保险的, 在服刑期间, 不享受基本医疗保险待遇, 医疗保险关系自行中止。④有些地区还规定, 参保人员因涉嫌犯罪被通辑或羁押期间, 暂停基本医疗保险待遇, 如未被判处拘役以上刑罚的, 才得以恢复。⑤

二、改革现有监狱医疗保障体制的探索

( 一) 推进监狱医疗体制改革的探索

1. 设立派驻医疗室

2009 年9 月初, 厦门大学附属中山医院在厦门市第一看守所派驻了医疗室。该医疗室开设有医生诊室、抢救室、处置室、留观室等相关病房。如果有综合病症或者疑难病症, 医疗室会召集医生会诊, 或转到中山医院救治。派驻医疗室的设立, 较好解决了在押人员日常疾病诊治、突发疾病、意外伤害的医疗急救和应急处置。

2. 试行大病统筹

2011 年, 四川监狱系统率先对服刑人员试行大病统筹。所谓大病统筹, 是指每年由财政安排专项资金, 和省监狱管理局、各监狱及服刑人员个人分别筹集部分资金, 对服刑人员所患大病给予及时医疗的管理机制。同时, 超出大病统筹的起付标准, 将按照医院等级, 确定不同的报销比例。“大病统筹”在一定程度上解决了监狱医疗经费短缺等突出问题, 使服刑人员得到了及时治疗。

3. 参保城镇居民医保 ( 或新型农村合作医疗)

2009 年起, 海南省海口市就开始试行将辖区内的服刑人员纳入城镇居民基本医疗保险。随后, 甘肃省临夏监狱、河南省豫南监狱、湖北省襄北监狱也开始试行服刑人员纳入城镇居民医疗保险范围。同时, 黑龙江省、贵州省、陕西省监狱陆续开始推行服刑人员纳入新型农村合作医疗工作 ( 简称新农合) 。

参保社会医疗保障后, 监狱医院成为定点医疗机构, 基础建设进一步加强, 临床诊疗药品种类大幅增加, 治疗水平也相应提高。同时, 服刑人员病犯治病难、死亡率高的情况得到有效控制, 医患关系得到较好改善。⑥

4. 推动社区服刑人员参加基本医疗保险

为了妥善解决被判处管制、宣告缓刑、假释、暂予监外执行等社区服刑人员的医疗保障权益, 江苏省于2014 年11月下发通知, 社区服刑人员可根据自身就业状况选择参加职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。该措施的推行, 既有利于社区服刑人员顺利融入社会, 也提高了病犯家属接收的积极性。

随着医改不断深入, 医保基本实现对城乡居民的全面覆盖。从各地实践来看, 将服刑人员纳入社会医疗保险范畴能够较好解决医疗资金不足等问题, 更好地保障服刑人员的医疗权益, 已经成为医疗体制改革的主流做法。

( 二) 台湾地区经验值得借鉴

2011 年1 月, 重新修订后的台湾《全民健康保险法》 ( 下简称健保法) 将“在矫正机关接受刑之执行或接受保安处分、管训处分之执行者”纳入健保被保险人范围。该制度对于当前大陆监狱医疗保障制度改革有着一定的借鉴作用。

台湾健保法规定, 服刑人员的保险费由中央矫正主管机关及“国防部”全额补助。⑦依据《全民健康保险保险对象收容于矫正机关者就医管理办法》, 服刑人员被要求优先在矫正机关内就医; 但是矫正机关无法提供适当诊疗、检查或需要紧急医疗时, 可以戒护移送保险医事服务机构就医。戒护就医时, 应安排在医院特设的戒护病房; 没有戒护病房时, 才会安排入住相对保险的病房。基于公平原则, 服刑人员就医比照一般保险对象须缴交部分负担, 其依法应自行负担的费用, 由矫正机关从该犯保管金、劳作金中扣除。

为鼓励特约医疗院所到矫正机关提供健保医疗服务, 台矫正署健保局还于2012 年9 月3 日公告《全民健康保险提供保险对象收容于矫正机关者医疗服务计划》。根据该计划, 将, 由同一院所或院所团队定点对法务部矫正署所属49 所矫正机关提供医疗服务。

自2013 年起, 全台矫正机关收容人均纳入健保照护体系, 与其他参保人员享有同等医疗权益。该制度的推行, 获得收容人普遍肯定, 整体满意度超过9 成。同时, 由于受到良好的照顾, 医患关系也得到较大改善。⑧

三、参加社会医保的几点建议

2014 年, 司法部《关于加强监狱生活卫生管理工作的若干规定》第二十七条指出, “具备条件的省份, 可以试行罪犯加入城镇居民医保或新农合医保”。从目前情况看, 在全国范围内推行罪犯社会医疗保险, 还需做好以下工作:

( 一) 需要有明确的立法

首先, 确立全民社会医疗保障制度。通过立法, 将服刑人员 ( 包括社区矫正人员) 纳入社会医疗保障范围, “保险费用”由中央及省级财政、监狱、服刑人员按比例分担, “治疗费用”参照一般参保人员缴纳标准由服刑人员自行负担。为避免治疗延误, 服刑人员自行负担的费用可以先由监狱垫付, 再从其生活费、劳动所得中扣除。

其次, 将监狱医院纳入社会医疗保险定点医疗机构。运用社会医保基金, 加大对监狱医院基础建设的投入, 进一步提高监狱医院的硬件水平。同时, 对超出城镇居民基本医疗保险 ( 或新农合) 的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准, 由病犯自行承担。经监狱批准, 病犯也可以申请聘请专家入监检查、治疗。

( 二) 完善三级诊疗机制

按照分级管理、分级医疗的原则, 由监狱医院承担本监狱服刑人员常见病, 多发病的诊治; 必要时可向上级医院 ( 即省监狱管理局中心医院) 转诊。中心医院也无法提供适当诊疗、检查 ( 验) 的, 可移至当地三级甲等医院继续治疗。

建立协作机制。监狱医院可选择社会综合性或专科医院作为协作单位, 建立协作医院专家定期进监坐诊、会诊和住院病犯双向诊治机制, 建设远程视频会诊系统, 减少外诊风险。同时, 在协作医院建立监管病房, 实行全程监控。

( 三) 强化日常管理

一是加强药品管理。药品由监狱干警统一保管, 严禁服刑人员私藏药品。病犯需要服药的, 由医务人员或监区干警严格按照医嘱发放服用, 并做到“送药到手、看病入口、咽下再走”。

二是建立互助机制。通过各种渠道, 广泛接受社会各方捐助和服刑人员爱心捐款, 设立专项资金账户以保证专款专用。同时, 按照自愿原则, 协助罪犯参保人身意外伤害险、大病保险等, 作为补充。

三是妥善处置医疗纠纷。应尽快出台罪犯狱内死亡的国家赔偿标准, 以便监狱妥善处理类似事件。同时, 尽可能通过法律程序来解决纠纷, 减少人为因素的影响, 维护法律的权威。

注释

11柯淑珍.监狱医疗困境与社会化医疗模式的构建[J].福建警察学院学报, 2014 (4) .

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66 黑龙江省人民检察院监所检察处.推动监狱服刑人员参加医疗保险的实践探索[J].监所检察工作指导, 2015 (3) .

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论农村医疗保障制度的现状与改革 篇5

内容提要]:农村医疗保障制度是由政府通过制度设计与维护、基金筹集与管理、卫生维护调控与监督的，保障农村居民获得基本医疗和预防保健服务的一种综合性医疗保障制度。随着中国改革开放后经济的飞速发展，中国在各个方面的建设也逐渐完善，但中国的社会保障事业发展的确显得相对缓慢，由其是农村医疗保障问题突出。我国有将近9亿农民，而这么庞大的人口看病问题却没有得到彻底地解决，这将严重影响农村社会的稳定与经济的健康发展，成为全面建设小康社会和建设社会主义和谐社会的的瓶颈。

一、农村医疗保障制度的发展历程

新中国成立之后，党和政府高度重视人民群众的身体健康，大力支持农村医疗卫生事业的发展。虽然大部分地区的经济都比较落后，但通过各级政府的直接行政干预，同时伴随着农业合作化和人民公社的兴起，从1955年起，合作医疗在广大的农村地区迅速建立，“到70年代末期，医疗保险几乎覆盖了所有的城市人口和85%的农村人口。这是低收入发展中国家举世无双的成就。”截止1980年，全国90%的生产大队实行了合作医疗。但是，进入80年代后，随着政社合一的“人民公社”的取消、家庭联产承包责任制的实行和集体经济成分的减少，合作医疗出现了严重滑坡；到1985年，实行合作医疗农村基层单位从90%（生产大队）锐减到5%（行政村）。

1997年1月，国务院提出“积极稳妥地发展与完善农村合作医疗制度”，同年3月，卫生部向国务院提交《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》。农村合作医疗的发展在1998年出现了小小的高潮，“全国农村居民12.56%得到了某种程度的医疗保障，6.5%的居民得到了合作医疗的保障”。但是，“城市居民自费医疗比重仍占44.13%，农村居民自费比重高达87.44%。”1998年之后，合作医疗又一次步入低迷状态。

2003年以来，随着执政为民、以人为本和建设和谐社会的提出，政府和社会各界充分认识开展新型农村合作医疗试点工作的重大意义，在中共中央和国务院的相关政策的推动下，新型农村合作医疗试点工作扎扎实实、积极稳妥地推进，取得了显著成效，2006年国务院在转发卫生部等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》中提出了“到2006年，使全国试点县（市、区）数量达到全国县（市、区）总数的40%左右；2007年扩大到60%左右；2008年在全国基本推行；2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标。

2007年是新型农村合作医疗从试点阶段转入全面推进阶段的关键一年。经国务院新型农村合作医疗部际联席会议研究决定，从2007年开始，全国新型农村合作医疗由试点阶段进入全面推进阶段，覆盖全国80%以上的县（市、区）。

二、我国现阶段农村医疗保障制度的现状

目前，虽然农村居民的人均收入有所上涨，但还不能解决昂贵的医疗费用，农村的医疗条件依然十分严峻。其主要表现在以下几方面：

第一、农村医疗条件问题。我国大多数乡（镇）卫生院房屋破旧，缺乏基本医疗设备，从业的卫生技术人员相当一部分业务素质不高，缺乏必要的专业医疗知识，导致不必要的医疗事故。2002年，全国报告新发的肺结核患者58万多例，80％在农村。农村地区多发的血吸虫病、地方性氟（砷）中毒、大骨节病、碘缺乏病和克山病等地方病防治面临新的挑战。由于这些地方病多发地区经济落后，医疗条件差、患病群众得不到及时有效治疗，生产、生活受到了严重影响，妨碍了当地社会经济发展。

第二、农村医疗保障的费用问题。由于农村环境污染加剧，不良的生活方式影响，城乡收入差距加大，医药费用飞速上涨和疾病谱的改变，农民以家庭来应付疾病风险已显得力不从心。据1998全国卫生服务调查显示：我国87.4%的农民完全是自费医疗。由于经济困难，无力支付医药费，37%的患病农民平均住院费用达1532元。据国家统计局年抽样调查，当年我国33.5%的农民人均纯收入不足1500元，在全国31个省（自治区、直辖市）中有6个省（自治区）的农民纯收入不足1500元，农民一旦生病住院，一年所有的收入还不够。局部地区农村贫困户中因病致贫、因病返贫的比例高达50%，成为影响农村经济发展和农民脱贫致富的制约因素之一。现在的农村医疗保障费用都是由政府出纳，而单靠政府财政确实有点勉强，现在的医疗费用又却不断上涨。农村医疗保障存在的资金短缺问题是一个很大的瓶颈。

第三、医疗保障体系的管理问题。政府很难明确居民的医疗情况，这样一来，有些人需要医疗保障却没能得到相应的保健，而有些暂不需要的却得到了过多的保健服务，这其中难免有因利谋私现象。所以政府管理机关的人员需要进行监督，这就要成立一个独立的监督机关，不但可以鉴别医疗保障问题，还可以辨别是否有违规现象。而如何成立这个监督机构又是一个问题。政府要筹集资金，然后用掉这些这些资金，筹集了多少，用掉了多少，用到哪了？就算用到点上了，但如果效果不理想，大众舆论会怀疑是资金被私吞了。正是存在这些问题，政府要将仅筹集的资金用到医疗保障事业这需要监督。总之，农村医疗保障存在管理缺陷，不能单靠政府来管理。

三、我国农村医疗保障制度的改革模式

根据上述我国农村医疗保险制度的问题缺陷，笔者认为现阶段农村合作医疗为民办公助最基本的模式，同时应适当进行改革。现阶段的农村医疗合作主要有民办性和公助性两个特点： 民办性。参加农村合作医疗的农民缴纳一定的保健费；农村合作医疗基金主要来自集体经济，源于集体经济的公益金；医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付；医疗卫生器材、设备的提供由社队财务支出和拨款。公助性。政府利用其资金积累优势建立以县级医院为龙头的包括公社和生产大队医疗机构的农村卫生网络，政府拥有所有的医疗机构；医疗基金一般有生产队、公社、县政府及相关机构管理；对地方病预防的资助；培养农村医生等。所以对于我国农村医疗保障制度的改革应当从以下两方面进行改革：第一、民办方面：要体现自主性，坚持以个人投入为主，集体扶持为辅，政府适当支持（建立之初，集体、国家的支持、投入可适度加大）的基本原则。过去，对农村医疗保障缺乏信心的一种观念是：农村经济力量薄弱，难以使农民承担缴费义务，这实际是一大误区。农村医疗筹资的关键是对农民进行组织和引导，目前西部地区农民实际具有迫切的医疗保障的需求，而且经济负担能力并不大，通过引导和宣传（一些地方通过实例现身说法），易于形成正确的保障观念和保障意识，也能够做到民办为主、自主缴纳。第二、公助方面：一是在体制上要确立健全的农村医疗管理机制、理顺关系；二是在资金的资助上，既要满足特殊对象和公共卫生的资金需求，同时维持对农村合作医疗长期、稳定地投入；三是农村药品供给、流通的管理，对药价实行市场指导，宏观调控；最后，抓好农村卫生保健，搞好疾病预防，提高农村的综合服务水平。目前，主要有三种类型的改革模式可满足农村居民多层次的基本医疗保障需要： 飞狐论文网 http://

模式一：福利－风险型。小病合作医疗，大病住院统筹医疗，既保大病也保小病，曾一度被作为农村合作医疗的主要形式之一。

模式二：风险型。大病住院合作医疗，即保大病不保小病。这是目前农村合作医疗的主要形式之一。

模式三：小病合作医疗，即保小病不保大病。

根据我国农村地区的实际状况，初始实行第二种大病住院合作医疗，以后时机成熟，过渡到既保小病又保大病的福利－风险型的合作医疗，较为适宜。这种模式既照顾西部农民的缴费能力，又对西部农村集体经济积累还不丰厚的实际有所考虑：通过积累有限的资金，解决重大疾病对农民生存的威胁，可使因病致贫的现象迅速减少，使农村合作医疗起到事半功倍的效果。

四、农村医疗保障制度经费的改革

从一些已实施农村合作医疗的地区看，大多以乡或村为单位实行统筹，参加人数有限，一旦出现医疗费用支出较大的情形，就可能使筹集的资金入不敷出，难以达到保障的目的。同时，由于乡村统筹经营成本比较大，自己筹集、自己支配、缺乏监督，很难保证资金不被挪作他用。有关专家认为，考虑到我国农村经济发展整体水平不高，缴费有限，加大缴费人口基数，实行市、县级统筹；条件成熟时过渡到省级统筹，能较快、较多地筹集到资金，则更切合实际。以利于医疗保障制度实施的来源得到保障。

五、建立健全农村医疗救助体系的改革。

第一、要确定救助对象。应包括：农村“三无”人员（无法定赡养人、无劳动能力、无生活来源人员）和其他特殊救济对象中的患病者，如：因自然灾害而致伤病的农村灾民、享受最低生活保障的家庭在个人患重大疾病享受基本医疗保险待遇和有关其他补助后，个人负担医疗费用仍有困难的人员等；以及伤残军人、孤老复员军人和孤老烈属等重点优抚对象中的病患者。

第二、主要依靠政府和社会采取多种灵活的救助措施，如医疗减免、临时救济、专项补助、医疗救助基金、慈善救助等；建立经申请到由有关组织审核、审批等一套规范的程序来保障落实。

六、加强农村医疗保障制度的立法改革。

第一、应尽快出台农村医疗保障方面的具体法规，以指导农村医疗保障制度的改革和建设。就目前我国的情况而言，建立政府、单位、个人三者参与并分担责任的多层次医疗保障体系是未来发展的方向：第一层次是政府建立的基本医疗保障；第二层次是商业性的医疗保险；第三层次是医疗社会救助。根据这种要求和安排，国家首先应专门制定统一的农村合作医疗法，以规范农村医疗的实施办法；规定合作医疗保险组织、村级合作医疗保险站组建方法及其职能；规定参加合作医疗农民的权利和义务；规定保健站医生的选拔方法及职责等。

第二、加强农村的其他卫生立法，为构建城乡和谐、完整的医疗保障制度提供法治基础。目前，农村卫生工作的立法存在层次普遍偏低、缺乏基本法律；地方法规较多，颁布时间较长，许多内容已不合时宜等问题。这在一定程度上影响了农村卫生工作的开展，应尽快对农村卫生立法进行归类、整理、修订、增删与完善，为整个农村社会医疗保障立法建设打下法治基础。

预防院内感染保障医疗安全 篇6

关键词：急诊；感染因素；自身防护

中图分类号：R197.3 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）5-137-01

急诊科作为院内感染的重点监控科室，由于其病人病原复杂、病情重、创面暴露多、血液、体液污染多等，在抢救处置过程中，如果操作不规范或隔离不合理，很容易增加病员感染机会，或造成医护人员感染。因此，做好急诊感染的预防尤为重要。医院内感染已经成为一个重要的公共卫生问题，是当代临床医学、预防医学和医院管理学的一大课题，特别是近些年来随着新的诊治技术的运用，更增加了医院内感染的机会。急诊科由于接收的病人病情重，抵抗力差、加之各种侵人性检查、操作使急诊病人感染的机率明显高于一般病人，成为严重威胁病人健康的重要因素之一，而急诊医护人员也因为长期处于高强度、高风险的环境频繁接触患者的血液、体液、分泌物，成为院内感染的高危人群，故积极寻求和探索预防院内感染的策略和方法，使院内感染发生率控制在较低的水平，是当前面临的一个十分重要的问题。急诊工作中经常面临处理各类大型突发事件、开放性创伤、急诊侵入性操作，易被血源性、非血源性疾病感染，充分认识急诊医护人员工作特征和急诊院内感染因素，做好自身防护对控制急诊医护人员的院内感染有着重要意义。因此，做好急诊感染的预防尤为重要。现将我科在预防院内感染的几点做法介绍如下：

1 急诊科院内感染的因素

1.1 患者因素 急诊科绝大多数患者为危重患者，其中不乏传染病患者，由于患者情况较危重特别是在抢救危重患者生命时往往徒手操作机会多极易发生感染，尤其是医护人员手上有伤口或皮肤有破损且防护不到位时，接触患者的体液、血液、分泌物、排泄物的情况下更易发生职业暴露。

1.2 医护人员因素 （1）急诊医护人员在抢救病人中为患者输血输液、穿刺置管、导尿、吸痰、洗胃难免被血液体液污染，且锐器伤，针刺伤的机率加大；（2）急诊患者常需床边摄片或由医护人员陪送进行X线、CT、核磁共振等检查，急诊医护人员受到各种射线的辐射机会明显多，加上工作疲劳可能导致免疫力减低增加了院内感染的机会；（3）院前抢救中由于条件简陋，医护人员少，患者病情危重并复杂多变，在紧急处理和转运过程中医护人员的碰伤，擦伤，污染机率明显增加。

1.3 环境因素 病员来源范围广，人员流动大，突发事件多，使医护人员在应激中难免防护不到位，再加上各种流行病，传染病的复燃，近来艾滋病的患者上升，使急诊科医护人员的感染风险大大增加。

2 防范措施

2.1 建立健全科内院内感染质控组织，由科主任护士长担任组长、副组长，由医生护士各1人担任监控员，定期召开质控小组会议，分析反馈存在的问题，提出整改措施。

2.2 加强对急诊科各类人员的院内感染培训 （1）医护人员每年接受院内组织的培训1-2次，科内每季度组织院感相关知识学习并考核1次，每季度接受院感办监控及随机检查对以上检查中存在的问题科内质控小组重点督察跟踪改进效果；（2）对新上岗人员将院感知识培训作为岗前培训的重要一课来对待，使他们有充分的知识和责任意识面对工作；（3）加强对急诊科导医、卫生员、120司机的院感知识培训，使他们掌握消毒、灭菌的概念、洗手的方法、物体表面空气消毒的方法、被血液体液污染后的处理方法及自我防护知识。

2.3 加强急诊科消毒隔离制度的落实 （1）针对急诊科工作环境特点制定完善的消毒隔离制度和监控制度；（2）护士长重点进行环节质量检查，落实好床单位的终末处理，物表空气的消毒，特殊病人的隔离，医疗废弃物的分类处置等；（3）定期向全科医护人员通报科室监测结果，提醒医护人员加强自我防护意识；（4）向患者做好消毒隔离知识的宣教，处理好个人卫生，勤洗手防止病从口人及交叉感染。

2.4 提高医护人员的自我防护意识 （1）对病史不清的危重患者在进行抢救操作尤其是直接接触患者体液，分泌物时应严格执行防护措施，做好标准预防，如带口罩、手套、工作帽；（2）操作前后规范洗手；（3）如有皮肤破损、提前做好包扎处理；（4）对抢救中医护人员如突发职业暴露应立即按规范进行局部处理，并做好登记、上报、备案工作，必要时应定期跟踪检查。

2.5 做好环境及抢救仪器物品的消毒灭菌及监控，每日环境定时通风，对诊断床、平车、轮椅、血压计每日消毒并登记，呼吸机管路一用一消毒，24小时更换，洗胃机终末消毒，气管插管用的咽喉镜使用一次性咽喉镜套，手柄用后消毒，各室有洗手设施及上下水，拖把定位有标记。

2.6 规范急诊抢救流程 （1）急诊抢救物品定位放置，专人管理，定期消毒；（2）侵人性抢救治疗中严格遵循操作规范和操作流程，同时做好自我防护；（3）强调在急诊抢救中可能被患者体液污染的重点环节重点防护，如为患者吸痰，为躁动的患者穿刺，采血，洗胃过程中患者呕吐物飞溅污染等。

2.7 做好院前抢救转运中的防护 （1）准备充足的防护物品如防护服、护目镜、防护靴，以备突发事件现场使用如被污染及时消毒处理；（2）做好救护车辆及车上物品的消毒灭菌，防止交叉感染；（3）污染的工作服及时更换清洗，搬运患者时在对患者进行保护的同时应避免自我碰伤、擦伤以防感染。

总之，做好院内感染的预防，不仅能有效控制院内感染发生，减轻病人痛苦，保障医疗安全，提高医疗质量，而且为医护人员的安全执业提供了保障。做好这项工作有各项制度，有必要的物资保障，有全体医护人员积极参与的意识，从合理使用抗生素、严格执行各项无菌技术规范以及把好工作中的每一个可能造成感染的细节做起。预防院内感染，人人有责。

参考文献：

[1]孙伯英，李明艳《医院护理人员锐器伤防护教育依存性调查研究》（中国实用护理杂志.2006）。

[2]殷大奎，《认清形式，加强预防控制艾滋病》（中华预防医学杂志2004）。

[3]毛秀英，吴欣娟，于荔梅等，《部分临床护士发生针刺伤情况的调查》（中华护理杂志2003）。

[4]裴学玲，《急诊科院内感染控制对策》（新疆医学，2009，39卷112）。

医疗保障改革 篇7

1 我国高校学生医疗保障体制现状分析

我国高校学生的医疗保障体制,从新中国成立初期的1953年起延续至今。这套相对独立的医疗服务体制为:国家给计划内招生的部委所属院校学生每年每人拨60元,省属院校学生40元作为医疗费用(高职高专和后来建立的二级学院的学生则没有国家拨款);各个高校建有自己的校医院或校医务室,校医院的服务对象主要限于学校学生和教师及其家属,教师、学生生病去校医院看病,根据不同情况进行一定的费用减免或报销。随着我国市场经济体制的建立和完善,商业保险得到快速发展,有些学校引入了商业医疗保险。因此,目前我国高校在医疗保障方面主要有三种模式:(1)传统的公费医疗模式,学校给计划内招生的学生公费医疗,计划内学生在校医院看病免费或个人承担小部分,经校医院同意转诊至其它医院治疗的医药费报销一部分;计划外招生的学生医药费则完全自负。(2)公费医疗+学生团体险模式,即除了公费医疗,再向商业保险公司投保。向商业保险公司投保又分为以学校和学生为投保主体的自愿投保(学生自愿投保,保费由学校和学生共同承担)、投保主体为地方教育部门和学校(保费也由这两者承担)和投保主体为学生(保费由学生承担,入学时一次性交清就读大学这几年的,或分年交)三种。这种模式的对象也为计划内招生的学生,计划外招生的学生仅能享受商业医疗保险部分。(3)只有江苏镇江市采用的合作医疗模式,对象为全体小、中、大学生,费用的交缴根据不同情况由政府或学校或其它相关单位承担一部分,学生自己负担一部分。

改革开放以来,由于公费医疗开支大幅增长,给学校带来了经济包袱。几年前,高校医院一度倾向学校后勤改革社会化,有些高校做出尝试,或归于后勤集团,或与附近的医院合并,或挂靠在区或街道医院名下,或办成类似地段医院那样并为附近社区服务等,但是成功的经验较少。2003年经历了SARS后,显示出高校医院在公共卫生中的突出作用,此后,高校医院又在学校里渐渐恢复了原有的地位,重新回归学校管理。

运行了几十年的高校学生医疗保障制度已经越来越不适应新的形势,衍生出以下弊病。

1.1 医疗保障水平低下,学校不堪重负

大学生每年40～60元的公费医疗能做什么?随着我国医疗费用的上涨,目前一个普通感冒患者的医疗费用支出就近百元。据调查,北京大学生实际平均每人每年医疗费用支出是120～130元[2]。现行的公费医疗体制不包含重病和特大疾病的统筹,根据规定,公费医疗在校内的最高报销金额不能超过10万,参加商业医疗保险的最高报销金额在2万～6万之间,对于特大重大疾病的学生来说,十几万钱是远远不够的。如果每发生此事,均靠募捐献爱心是不能解决问题的,应该从体制和机制彻底解决。

1.2 学生享受的治疗水平低下

长期以来,由于经费有限,各高校医院治疗水平低下。这主要体现在以下几方面:一是医疗设备少而旧,如X光机,大多是老设备或旧设备,主要用于学生入学或毕业时例行体检的流水式胸透检查,而对于真正患了肺结核的学生,却无法做出准确的诊断,往往要求学生去大医院做进一步的检查确认。二是缺乏高技术水平的医生;三是配备药品以价格低廉为原则,市场上价格较高、效果好的药品极少配备。由此可以看出,高校医院无法给学生全面有效的医疗服务,但校医院又控制着转院权,这样就很容易出现误诊、漏诊的情况,如张春鸣事件 。张春鸣因腹泻至少4次到校医院看病,校医院诊断为肠炎并不同意其转院诊疗,他自费到其他医院才被确诊为肠癌晚期。所以,现实中的高校医院不仅成为高校的财政负担,也成了高校师生极为不满的对象。

1.3 高校学生购买的商业医疗保险没真正发挥医疗保障作用

商业医疗保险,本来是一种很好的医疗保障机制,但由于我国商业医疗保险市场尚不完善,使之对高校学生的医疗保障能起的作用甚小。2003年9月以前,高校在学生入学时一般要求一次性或分学年统一购买学生平安保险,学生只是应学校的要求缴纳保费,而对其具体内容,绝大多数学生并不了解。商业医疗保险的限制条件较多,手续也较为繁琐,从而学生在索赔时,才发现有些医药费超出了赔付范围,或者手续不合要求,最终只获得小部分赔偿,从而难以真正享受到购买商业医疗保险的保障功能。2003年9月,保监会下发了《关于规范学生平安保险业务经营的通知》,要求各大、中、小学校不能再以投保人的身份为学生统一办理学生在校保险,而改由学生家长自主办理。其后,购买这种保险的学生人数越来越少,以广州为例,平安人寿广东公司“学平险”的总承保率已经不到30%。除此之外,对于“学平险”,各个高校学生缴纳的保费一般是每年20～50元,保费低,保障水平也低,学生参加的商业医疗保险最高赔偿额度一般在2万～6万之间,其对一些疾病赔付能力有限,对于重大疾病是杯水车薪。而保险公司对这种保险的积极性亦不高,如中国人寿、太平洋、平安广东公司三家保险公司由于“学平险”保费收入持续下降,而理赔额不断上升,致使保险公司在这一险种处于微利甚至亏损状态,在2005年取消了保费30元/年的“学平险”险种[3]。

目前,大学生系列商业保险含大学生平安保险、大学生住院医疗保险、大学生住院补贴保险、团体重大疾病保险和健康保险、意外伤害保险、人寿保险等。商业保险的品种名目繁多,分类很细,要想得到全面保障,需要购买多种保险,这只有较富裕的家庭才能做到。同时,无论是家长还是学生,都难以有时间和精力来了解这么多的保险种类,而且受传统观念的影响,绝大多数家庭对年轻力壮的大学生的疾病风险意识不强,加之对商业保险的不了解,所以保险意识普遍差。总体而言,目前我国高校学生购买的商业医疗保险存在诸多不完善之处,没有真正地发挥医疗保障作用。

2 高校学生医疗保障制度改革思路

2.1 明确高校与高校医院的定位

高校是国家教育单位,本职工作是教书育人。但高校作为教育单位,对学生在校期间的学习、生活负有组织和管理之责,而学生的身体健康是学生学习、生活之基础。因此,学校在学生的医疗问题上不可能置身度外。笔者认为,学生的医疗保障应该主要由政府和学生负责,高校则在鼓励学生参加商业保险、建立大学生医疗互助基金方面发挥引导和组织作用。

高校医院,经历了后勤化改革和回归学校管理的过程。当前绝大多数的高校都有近万甚至更多的学生,也就是说一个个的高校已经是一个个人口非常密集的大社区,从而,其公共卫生问题极为突出。对于一直作为高校医院重点定位功能的常见病治疗而言,以高校医院目前的条件,无法给予学生有效的医疗服务。因此 ,高校医院的定位应该是以疾病预防与控制以及卫生监督控制为重点的公共卫生机构,它的主要业务应该是面向大学生的计划免疫、对传染病和流行病的监测和预防、对学校卫生的监督,对学生健康状况(包括身体和心理状况)的监测,还有一个重要方面是在学生中开展健康教育,有条件的完全可以开设专门课程,比较全面地向大学生讲授有关健康知识,如传染病的传染方式、性卫生、口腔卫生等,培养学生良好的生活和卫生习惯,有效预防疾病。因此,小规模的高校医院应该实行职能转变,大规模的高校医院则一拆为二:一部分转化为公共卫生机构,另一部分纳入区域卫生规划,转化为社区医院,加大政府投资,并以优质服务争取病人求生存、图发展。

2.2 政府承担高校学生的基本医疗保障

在我国,二元结构导致城乡之间社会保障水平有着较大的差异,城镇居民拥有医疗、养老、最低生活保障等方面的社会保障。我国的高校全部都在大中城市,大学生的户口也落户在学校所在城市,所以,大学生已经成为名副其实的城市居民,那么城市居民享受的社会医疗保险他们也应该有权利拥有。因此,政府有责任、有义务把大学生纳入社会医疗保障体系。中央政府和地方政府在大学生的医疗保障中都应该承担责任,原因一是大学生是社会未来发展的中坚力量,是国家的财富,国家应该承担保障其健康的责任;二是来自于高校师生的巨大消费能力及教师的税收对高校所在地经济增长的促进作用是不可低估的,来之于民,用之于民,所以,高校所在地政府也应该承担责任。劳动与社会保障部可以在对全国不同地区医疗费用水平进行调研的基础上,制定相对统一的大学生医疗保障标准,政府据此进行拨款。中央政府与地方政府应该承担的责任可以根据各地区经济发展情况确定:对于经济发达地区,地方政府可以承担主要责任(60%以上),而对于欠发达地区,中央政府承担主要责任(60%左右)。在具体实践中,一方面,借鉴城镇职工医疗保险制度的成功经验,为每个大学生建立个人账户,发行医保卡,两级政府拨款的20%～30%进入医保卡,剩余的部分进入社会统筹账户;另一方面,借鉴国外成功经验,加速大学生医疗服务社会化进程,允许大学生在转变职能后的校医院、周边医院、药店进行自主医疗消费。通过加大学生的自主选择权来加大医院之间的竞争,增强转变职能后的高校医院的活力,让学生享受有效的医疗服务。

2.3 充分发展大学生商业医疗保险

社会医疗保险制度是大学生医疗保障体系的主要部分和基石,属于政府行为。商业医疗保险属于大学生个人行为,是社会医疗保障的有效补充,保险公司和学校可以共同引导学生积极参加商业保险进一步分散风险。笔者认为,由于学生的保险意识不强以及家庭经济原因,要想在学生中发展多种保险并由学生自由购买而形成较大的商业保险市场并不现实,保险公司应该设计专门针对大学生的综合性险种。目前在学校普遍推行的学生平安险本身是一种带有公益互助性质的险种,它的主险是身故和重大残疾赔偿,附加险主要包括附加意外伤害、附加意外伤害医疗、附加疾病住院医疗三种[3],其保障内容还是比较齐全。但因其保费低、保障水平低,无论学生、保险公司对其都不感兴趣。笔者认为,学生平安险是一个综合性的险种,基本上涵盖了学生在学校中可能出现的疾病、意外事件等内容,现在需要加强的是提高其保费和赔付水平,以此增加对保险公司和学生双方的吸引力。政府应该大力鼓励在高校推行学生平安险,这种鼓励主要体现在政策方面。

2.3.1 发挥高校的引导作用。

充分发挥高校对学生的组织和管理作用,让学校从教育和资金两个方面引导和组织学生参加商业保险:一是进行教育引导,使学生能识别疾病风险,正确认识保险,培养保险意识;二是实行资金的引导,从政策上规定高校按照学生学费的一定比例(1%～2%)提取学生保险专项基金,用于引导学生参加学生平安保险。对于参加学生平安险的保费采取由学校从保险专项基金中支付50%,学生自付50%的办法,对于贫困学生,则由学校从基金全额缴纳。当前高校的学费大都在四千元以上,按中间数1.5%提取的话,平均每个学生可以提取60元以上。当前的商业保险交纳的保费是20～50元/年,如果将保费提高到100元,采取学校出50元、学生出50元,不但学生投保的积极性将大大提高,而且随着保费的提高,商业保险的赔付率与赔偿额度将随之有相应的提高,从而能充分发挥商业保险的保障作用。

2.3.2 支持和鼓励保险公司开展学生保险业务。

目前,由于面向学生平安险的商业医疗保险费率低,赔付率高,投保人数少,保险公司的积极性并不很高。为此,政府一方面要规范保险市场,保证大学生保险市场有序竞争;另一方面可以出台相关的政策,像扶持农业保险一样吸引商业保险公司在该领域拓展业务,以鼓励其充分发挥社会稳定器的功能。例如采取减免或免除保险公司该项业务的营业税、对赔付及时的优秀保险公司给予奖励并优先选为下年度的投保公司等政策措施。

对于保险公司而言,不但现在积极开展各种“保险走进校园”的活动、开发适应大学生的新险种、拓展销售渠道,而且应具备战略的眼光:大学生有知识、有文化,具有较高的素质,毕业之后大多将成为社会的高级人才,是保险公司未来的主要客户对象。如果能让他们在大学生活中,享受到公司的优质服务,就会在他们心中创下公司的品牌,由此产生的效应无论对保险公司的现在和未来的发展都具有重大意义。

2.4 建立救助性质的全国性大学生互助基金

至2005年底,我国普通本专科高校的在校人数约1 562万人[4],这是一个巨大的数字,如果每个学生交10元互助金,就可以形成1.5亿元的互助基金。这项基金可主要用于大学生中涉及各种高额医疗费用的重大疾病的互助支出,例如:花费在10万元以上的冠状动脉需做搭桥手术的、恶性肿瘤、慢性肾衰竭、重要器官移植、白血病等危及生命的疾病。可以在大学生中进行广泛的宣传,强调该项基金的公益性和互助性质,要求以10元为基数,鼓励学生根据自己的经济能力参加互助基金,帮助他人和自己。随着参保人数的增加,互保基金将具规模,基金的影响日益深远,也将吸引社会各界人士、企业的捐赠,从而形成良性的积累机制,使互保基金发展成为大学生重大疾病保障基金。为了鼓励社会捐助,政府还可以对捐款给予免税等优惠政策。当然,此项基金应该建立严格的规章制度,设立专门账户,保证专款专用,防止挪用,这是另外一个问题,不再此详述。

明确高校及校医院的定位,以基本医疗保障为基础,以商业医疗保险为补充,以大学生互助基金为后援,政府、商业保险公司、学校、学生多方协作、共同努力,大学生健康保障之墙必将建立起来!

参考文献

[1]袁玲.大学生医疗保障探讨[J].国际医药卫生导报,2005(19):11.

[2]乐倩.建议建立大学生医疗保障体系[N].北京青年报,2005-03-09(A5).

[3]叶志明.“学平险”买、赔全攻略附加险主要包括三种[N].新快报,2005-08-17(A14).

医疗保障改革 篇8

1 困难群体医疗保障政策的产生与演进

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发[1998]44号, 以下简称44号文件) , 是一个具有划时代意义的文件, 是从公费、劳保医疗制度向新型基本医保制度转变的标志。就在这个文件中, 困难群体的医疗保障就有明确的规定, 在第六条“妥善解决有关人员的医疗待遇”中提出, 退休人员参加基本医疗保险, 个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾;国有企业下岗职工的基本医疗保险费, 包括单位缴费和个人缴费, 均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。

为落实44号文件的规定, 当时的主管部门劳动保障部办公厅于2002年下发《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》 (劳社厅发[2002]8号) , 进一步明确规定:“对有部分缴费能力的困难企业, 可按照适当降低单位缴费率, 先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法, 纳入基本医疗保险, 保障其职工相应的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式, 妥善解决其医疗保障问题。

“对关闭、破产国有企业的退休人员 (包括改革前已退休的人员) , 要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素, 多渠道筹集医疗保险资金, 单独列帐管理, 专项用于保障其医疗保险待遇。

“对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工, 要继续按照‘三三制’原则, 落实基本医疗保险缴费资金。”

与此同时, 中央还对特殊地区特殊行业的关闭破产企业退休人员参保问题作出了细化的政策规定。

1999年, 国务院关于《研究辽宁部分有色金属和煤炭企业关闭破产有关问题的会议纪要》 (国阅[1999]33号) 要求, 企业关闭破产后退休人员医疗保险费按企业在职职工年工资总额的6%计算10年, 再折半核定, 拨付给社会保险经办机构, 由社会保险经办机构负责管理。

2000年6月, 中共中央办公厅、国务院办公厅下发《关于进一步做好资源枯竭矿山关闭破产工作的通知》 (中办发[2000]11号) , 明确提出对于中央所属的有色金属和核工业矿以及原中央所属、现下放地方管理的煤矿, 其退休人员的医疗保险费, 按照企业在职职工年工资总额的6%计算10年, 再折半核定, 由中央财政拨付给社会保险经办机构, 5年后资金如有缺口, 再统筹研究解决。

为了进一步完善关闭破产企业退休人员医疗保险政策, 2003年1月, 国务院办公厅下发《国务院办公厅转发国家经贸委等部门关于解决国有困难企业和关闭破产企业职工基本生活问题若干意见的通知》 (国办发[2003]2号) , 强调进一步完善关闭破产企业退休人员医疗保险有关政策措施。对按照“国阅[1999]33号文件”和“中办发[2000]11号文件”规定实施关闭破产的中央企业及中央下放地方企业, 中央财政在核定企业退休人员医疗保险费时, 按照企业在职职工年工资总额的6%计算10年进行核定, 不再折半。这里的“不再折半”表明缴费金额增加了一倍, 要求企业所在地财政部门应及时将中央财政补助资金拨付给当地医疗保检经办机构, 同时, 医疗保险经办机构要将上述企业退休人员纳入当地医疗保险体系统一管理。要求“各地政府在扩大医疗保险覆盖面的同时, 要尽快通过建立社会医疗救助制度, 对暂时无力缴费、未参加医疗保险的困难企业职工, 提供必要的医疗救助。”两年后的2005年, 城市医疗救助制度建立。

新医改的实施, 使关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加职工医保的力度空前加大。

2009年3月, 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 (中发[2009]6号) 指出:在完善城镇职工基本医疗保险制度方面, “重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员, 以及非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的基本医疗保险问题”;在全面推开城镇居民基本医疗保险方面, 强调“重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险问题”;在医疗救助方面, 强调“完善城乡医疗救助制度, 对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助”。

同月下发的《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009-2011年) 的通知》 (国发[2009]12号) , 则明确提出了解决关闭破产企业退休人员和其他困难人员参加基本医保的时间表:用两年左右时间, 将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保, 关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩, 中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助;积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保, 政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工医保的参保费给予补贴。

为贯彻落实中央新医改部署, 国家有关部门提出了更加严格的时间要求。2009年5月, 人社部、财政部、国资委、监察部发出《关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》 (人社部发[2009]52号) , 提出“2009年年底前将未参保的关闭破产国有企业退休人员纳入当地城镇职工基本医疗保险。同时, 统筹解决包括关闭破产集体企业退休人员和困难企业职工等在内的其他各类城镇人员医疗保障问题, 切实保障他们的基本医疗需求。”这个文件将关闭破产企业退休人员纳入职工医保的时间由“两年左右”变为当年完成, 将纳入职工医保的关闭破产企业退休人员由国有企业扩大至集体企业。

2007年7月, 城镇居民医保启动试点, 其困难群体和中西部地区成为政府关注的重点对象。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》 (国发[2007]20号) 作出了这样的安排:“对试点城市的参保居民, 政府每年按不低于人均40元给予补助, 其中, 中央财政从2007年起每年通过专项转移支付, 对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上, 对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分, 政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助, 其中, 中央财政对中西部地区按人均5元给予补助;对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分, 政府每年再按不低于人均60元给予补助, 其中, 中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。”不难看出, 这里突出了对低保对象、重度残疾学生和儿童、老年人、丧失劳动能力的重度残疾人等困难群体的补助, 财政每年按不低于人均40元补助后, 还承担了这几类群体的家庭缴费部分。

同年10月, 民政部、财政部和原劳动保障部下发《关于做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险有关工作的通知》 (民发[2007]156号) , 规定各级财政部门要足额安排城市困难居民参加城镇居民基本医疗保险所需补助资金。补助困难居民参保所需家庭缴费部分的资金, 列政府收支分类科目“城市医疗救助”项下, 并通过财政部门在社会保障基金财政专户中设立的“城市医疗救助基金”专账及时划拨至“城镇居民基本医疗保险基金”专账。

2010年10月颁布的社会保险法, 规定“享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分, 由政府给予补贴。”

由上可见, 伴随全民医保制度改革进程的推进, 困难群体参保一直是国家关注和关爱的重点对象。

2 政府对困难群体参加医保的财政补助及成效

既出政策又出钱, 是政府解决困难群体参加基本医保的一个突出特点, 而且出钱总是出到点子上, 表现为四个倾斜:

2.1 在城镇职工医保中, 向关闭破产企业退休人员和困难企业职工等倾斜

“十一五”以来, 各级政府不断加大解决社会保障历史遗留问题的力度, 改善被征地农民、低收入和特殊困难群体生活条件, 为工业化、城镇化和国有企业改革提供了良好环境。其中, 2008-2010年, 中央财政共安排专项补助资金509亿元 (河南35.2亿元) , 用于帮助各地解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障问题, 全面解决了600多万 (河南47.16万) 关闭破产国有企业退休人员参保问题, 同时, 还解决了200万左右其他关闭破产企业退休人员和困难企业职工医保问题, 有力地维护了社会稳定, 促进了社会和谐。截至2011年底, 关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入医疗保险的人数达到1031万, 同时还将312万 (河南17.98万) “老工伤”人员纳入工伤保险社会统筹。

2.2 在城乡各类参保人员中, 向城镇非就业人口和农村人口倾斜

中央财政对农民的社会保障投入不断加大, 对新农合的补助金额由2005年的5.42亿元增加到2011年的801.77亿元, 增长146.93倍。2009-2011年, 中央财政共拨付新农合补助资金1475亿元, 城镇居民医保补助资金257亿元;2012年, 中央财政共下拨新农合补助资金992亿元、城镇居民医保补助资金207亿元。2013年, 中央财政下达城镇居民医保和新农合补助资金预算指标1171.18亿元, 其中城镇居民基本医保补助资金预算指标200.38亿元, 新农合补助资金预算指标970.8亿元。城乡居民年人均参保补贴由2008年的80元, 增加到2010年的120元、2011年200元, 2012年的240元、2013年的280元。为此, 城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例均达到70%左右, 有效减轻了群众的医疗负担。

2.3 在投入的地区上, 向欠发达的中西部倾斜

着力缩小区域间的社会保障差距。2005年以来, 中央财政对中西部医保投入所占比重保持在80%左右, 由2005年的547.57亿元增加到2011年的3609.95亿元, 增长5.59倍。2012年, 中央财政对西部和中部地区分别按156元和132元的标准给予补助, 分担比例分别从2011年的62%、54%提高到65%和55%。

2.4 医疗救助向资助城乡最低生活保障对象参加基本医保倾斜

我国从2003年开始建立农村医疗救助制度, 早于城市医疗救助制度两年。城乡医疗救助对低保对象等困难群体提供参保资助和医后帮助, 保障水平不断提升。2009年至2011年, 中央财政共安排补助资金321亿元, 支持扩大城乡医疗救助范围和提高救助水平。2012年, 中央财政继续加大投入力度, 共下拨城乡医疗救助补助资金130.8亿元。资助低保人员参保人数不断攀升, 由2005年的484.02万人, 增加到2011年的6649.35万人, 增长12.74倍, 占城乡低保对象7754万人的86%。此外, 直接医后救助人次也大幅增加, 由2005年的253.73万人次, 增加到2011年的2367.27万人次, 增长8.33倍。

政府投入不仅解决了困难群体参保难的问题, 实现了参保机会和权利的公平, 而且扩大了参保覆盖范围, 为发挥社会保险的大数法则效应创造了良好的条件, 极大地提升了总体保障水平。“十一五”以来, 医保资金规模迅速扩大, 为制度可持续发展奠定了坚实的物质基础。截至2012年底, 医疗保险基金累计结余6884亿元, 比2005年的1287.86亿元增加5596.14亿元, 增长4倍以上。城镇职工医保、城镇居民医保实际报销比例分别由2005年的58.91%和45.00%, 提高到2011年的64.10%和52.28%, 分别增长8.81%和16.18%;新农合和城乡居民医保实际报销比例分别由2005年的24.80%和23.78%, 提高到2011年的49.20%和44.87%, 分别增长98.39%和88.69%。2012年, 职工医保政策范围内住院医疗费用统筹基金支付比例为81%, 城镇居民医保政策范围内住院费用统筹基金支付比例为64%。

数千万计的关闭破产企业退休人员、困难企业职工、城乡低保人员、重度残疾人等困难人员在政府的资助下纳入基本医保, 不仅从制度上保障了他们的病有所医, 提升了公平水准, 而且推动了全民医保的健康快速发展, 建成了举世公认的世界最大的医疗保障网。截至2012年底, 全国参加城镇基本医疗保险人数为53641万人。其中, 参加职工基本医保人数为26486万人, 比上年末增加1258万人;参加城镇居民基本医保人数为27156万人, 比上年末增加5040万人。再加上参加新农合的8.3亿人, 全国参加三项基本医保的城乡居民超过13亿人, 参保率达95%。为2012年“十二五”开局之年由扩大范围转向提升质量, 向“健全全民医保体系”总目标进军奠定了坚实的基础。

2011年5月, 英国著名医学杂志《柳叶刀》在报道中称赞, 中国医改正以悄无声息的方式将医保网络与13亿居民连接起来, 这是地球上覆盖面最广的医保项目, 世界上没有哪个国家能够在五六年里取得这种成就。

3 进一步完善困难群体医疗保障的思考

为充分发挥社会保障“调节收入分配、纾解社会矛盾、推动经济发展、促进国家长治久安”的功能, 从长远看, 应妥善处理好“政府与市场、中央与地方、公平与效率、权利与义务、安全与保值、近期与长远”的关系, 进一步加强顶层设计, 协同推进社会保障体制改革与财税体制、收入分配、户籍管理、医疗体制和事业单位等领域的改革;以消除参保对象户籍界限、城乡界限、单位性质界限为重点, 建立与经济社会发展水平相适应的城乡一体、覆盖全民、科学完善、具有中国特色的社会保障体系;统筹区域和城乡协调发展, 缩小不同群体的保障水平差距, 推动社会保障实现人群全覆盖, 使广大人民群众平等共享发展成果。联系医疗保障的现实状况, 笔者有几点思考:

3.1 继续将困难群体参保作为提升质量的重点

笔者在研究中发现, 尽管我国困难群体参保取得了可观的成效, 但仍有薄弱环节和诸多差距。一是外出务工的农民工参保不尽如人意。据国家统计局公布的信息, 2012年, 我国进城务工的农民工为16336万人, 而参加医疗保险的人数仅占16.9%。按照中央新医改精神, 与用人单位签订劳动合同、建立劳动关系的农民工应该参加职工医保, 2012年, 与用人单位签订劳动合同的农民工占外出农民工总数的40%以上, 这表明绝大多数应该参加职工医保的农民工而没有参加职工医保。究其原因, 也许他们在农村参加了新农合, 但这恰恰是问题的症结所在。一些用人单位为了减轻负担, 要求农民工必须参加新农合, 否则不予招用, 而农民工长年在外工作, 很难回户籍所在地的农村报销医疗费, 导致医保待遇“两头”落空。即使户籍所在地的新农合给予报销, 其保障水平与职工医保相比差距很大, 不符合待遇水平“就高不就低”的惯例和人性化要求。二是城镇灵活就业人员参保不尽如人意。由于灵活就业人员高度分散、流动性大和收入不高、缴费偏高等原因, 经办机构和灵活就业人员都觉得参保难。至今, 有关部门也没有关于灵活就业人员参加医疗保险的统计数据, 这本身就说明灵活就业人员群体与其他群体参保相比, 存在很大落差。现在倡导精细化管理, 上述“两个不尽如人意”亟待提升精细化管理水平, 让应该参加职工医保的每一个农民工、每一个灵活就业人员都能如愿以偿。医保经办机构具有民本服务的优良作风, 相信能将“两个不尽如人意”变成“两个满意”。

3.2 运行机制有待进一步健全完善

目前, 医疗保障各项业务由多个部门分别管理, 由不同经办机构经办, 征收机构也不统一, 部门间工作衔接断档, 一定程度上影响政策执行的总体效果。如基本医疗保险、医疗救助由多个部门分别管理, 相互间工作缺乏有效的协调机制, 加上部分地区社会救助基层服务能力不足, 管理比较薄弱, 工作手段比较落后等原因, 导致国家用医疗救助资金资助困难群众参加医疗保险的政策在一些地区未得到完全落实。截至2011年底, 有2514个县的城市和农村医疗救助资金累计结余126.39亿元, 相当于这些地区当年医疗救助资金财政投入的80.28%, 但这些地区低保人员中按政策得到医疗救助资金资助参加医疗保险的仅占63.69%。这种情况说明, 医疗救助资金由于运行机制的不完善, 没有充分发挥使用效率。医疗救助本来就是一件雪中送炭的急事, 是困难群体的迫切需求, 而过多的结余让困难群体大失所望, 亟待从民本角度深刻反思和改进。

3.3 围绕公平提升管理水平

作为二次分配的基本医疗保险, 其核心要义是增强公平性, 包括横向公平和纵向公平。横向公平是指医疗保险政策的非歧视性原则, 不分人群、职业、城乡、贫富、年龄、性别等, 人人都可以按照权利与义务相对应的原则参加某一项基本医保;纵向公平是指不同群体的医疗负担或享受的待遇水平应与收入水平和承受能力相适应, 对困难群体的医疗保障在确保横向公平的同时, 更应关注纵向公平。同为重特大疾病患者, 花费的医疗费用也大体相当, 但高收入者与低收入者的报销水平就应该有差别。目前各地推行的“二次报销”变成了待遇水平“一刀切”, 真正困难的重病患者得不到有效的保障, 导致基金使用效益黯然失色, 是一种粗放的管理, 实不可取。尽管按收入确定重特大疾病保障水平比较费劲, 需要做深入细致的调查摸底等基础性工作, 但为了达到雪中送炭之效, 急困难群众之急, 把基金用在“刀刃”上, 必须这么做。这是公平性的要求。

3.4 医保与医疗配套联动

困难群体的医疗保障是否有力有效, 决定于筹资、支付、医疗服务等多个环节, 关系政府、困难群体、经办机构、医疗机构改革等多个方面。其中, 经办机构、医疗机构改革是关键环节。筹资再多, 但管不好、用不好, 过度医疗、欺诈骗保成风, 基金很难发挥应有的作用, 老百姓依然看病贵。要使有限的医保基金看好困难群体的重特大疾病, 医疗服务是一个至关重要的环节。因此, 加强医保与医疗配套联动势在必行。这是一个老话题, 也是一个难题。难在公立医院改革步履维艰, 仅靠经办机构推进支付制度改革和强化监管尚显力度不足。好在, 新医改历时五年, 全民医保体系已成为不可阻挡之势走向健全, 为一个个难题的破解积蓄了内在动力, 医疗保险的倒逼机制威力显现, 并逐渐强化。只要我们坚持基本规律、基本原则、基本方针, 把基本医保做强, “三医联动”格局就会尽早形成, 困难群体的医疗保障将会变得更为有力有效, 因为基本医保任何时候都是困难群体化解疾病风险的可靠根基。

摘要：在由职工医保走向全民医保的进程中, 困难群体的医疗保障一直备受政府的关注, 并为此出台了一系列资助其参保和医后救助政策, 使数千万计的关闭破产企业退休人员、困难企业职工、城乡低保人员等如愿参加基本医保, 提升了制度的公平性, 促进了社会和谐。但也存在着农民工、灵活就业人员等困难群体参保率不高, 医保统筹基金对重特大疾病医疗费用搞平均式的“二次报销”等问题, 医疗救助资金大量结余与低保群众无力参保的现象并存, 且比较普遍和严重, 亟待加强规范化管理, 提升效率。

关键词：困难群体,医疗保障,政策,效应,问题

参考文献

[1]中共中央国务院.关于切实做好国有企业下岗职工基本生活保障和再就业工作的通知 (中发[1998]10号) [Z].1998.

[2]国务院办公厅.关于解决国有困难企业和关闭破产企业职工基本生活问题若干意见的通知 (国办发[2003]2号) [Z].2003.

[3]人力资源和社会保障部, 财政部, 国务院国资委, 监察部.关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知 (人社部发[2009]52号) [Z].2009.

[4]王东进.瞻前顾后统筹谋划分类实施切实解决好困难企业人员参加医保问题[J].中国医疗保险, 2009, 11 (8) :10-12.

[5]韩凤.中国特色医保体系建设成就与目标任务[J].中国医疗保险, 2012, 51 (12) :8-11.

[6]王东进.研究透彻远离困惑[J].中国医疗保险, 2013, 60 (9) :5-8.

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医疗保障改革 篇9

福建省医保办主任詹积富首先介绍了福建医疗保障管理体制改革情况和福建省医保办相关职责,以及下一步工作打算。调研组指出,福建医保管理体制改革是结合福建实际、基于三明市改革实践经验基础上,贯彻全国卫生与健康大会精神的具体举措,是在医改重要领域和关键环节上的重大突破,意义重大、特点突出、措施得力,有利于发挥医保的整体作用。

李红副省长表示,今后要认真贯彻党中央、国务院的决策部署,勇闯改革难关,创新医保体制机制建设,充分发挥归口统一、职能优化的医保管理新体制优势,助推医改、造福人民,为建设新福建提供健康保障。

国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体制改革司司长梁万年指出,福建的改革是一个系统、全面、协调的改革,福建医保管理体制真正做到归口管理,极大减少医保管理行政成本,提高了医保管理效率,国务院医改办将继续关注和支持福建的改革。

国家卫生计生委体改司、宣传司有关负责同志,专家和媒体代表,福建省医改办及有关部门负责同志共约40人参会。

医疗保障改革 篇10

一、文登区离休干部医疗保障管理现状

威海市文登区是革命老区,著名的“一一·四”武装暴动和“天福山起义”先后在这里打响,新中国建立后又一度为专署驻地,辖区内参军参政的人员多,80年代初,文登有离休干部近3000人。一直以来文登区的离休干部“两费”保障工作始终走在全省前列。近年来,文登区就离休干部医疗费运行管理中产生的新的矛盾及问题,对“办法”进行了多次修订。在完善机构设置、提高医疗服务、加强资金管理、强化职能监督等方面建立了一系列完整机制,在抑制医疗费增长,提高离休干部满意度方面取得明显成效。

(一)人员情况

目前,文登区有离休干部按拨款性质分财政全额预算管理的区直机关事业单位、乡镇、差额、自收自支事业单位、企业单位,人员数量呈逐年下降趋势。

(二)管理机构情况

文登区于2014年实施了“管办分离”,离休干部医疗费管理机构由原来的区卫生局公费办和区社保中心两处和并至区社保中心医保科一处管理,进一步捋顺了机构职能,全面的增强了监管力度。

(三)政策保障情况

一是科学医疗费的筹集。筹集实行单位缴纳一部分,区财政支持一部分的筹措机制,考虑单位承受能力,单位统筹金标准,进一步减轻了财政资金压力。二是简化了报销流程。从2014年下半年起,我区离休干部医疗费开始实行即时报销制度,减少了报销环节,极大的方便了离休干部的就医服务。三是增强了对定点医院的管理。医疗费实行定点医院单人结算,超支分担机制。门诊处方急性病3-5日量、慢性病7-10量,每日取药处方总量不超过150元,出院带药不超过15日量。

二、存在的问题

(一)定点医疗机构执行制度不严,个别离休干部约束意识淡漠

一是出于自身利益,定点医院对离休干部医疗费的控制存在放任自流现象。在实行医疗费即时报销后,住院人员没有负担,部分离休干部将医疗机构当家,小病大养,加上个别医疗机构受利益驱使,有意吸纳离休人员住院,为他们创造便利条件。尤其在“重症”治疗方面,个别定点医院将需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的失能人员纳入“重症监护病房”长期治疗,导致医疗费激增;二是医疗资源分布不均衡。从定点医疗机构人员分布情况看,文登区离休人员定点医院大多选择三级医院。三级医院级别高,收费水平高,导致医药费用高;三是个别离休干部对子女亲属要求不严格,存在“一人就医,全家用药”的现象。

(二)管理部门在费用管理和控制环节上有不尽完善之处

2014年,文登区离休干部医疗费管理由原来的卫生、人社两部门管理合并至人社局社保中心一处管理,在职能上实现了“管办分离”。但从现实运行情况看,由于专业技术人员的缺乏,管理部门只能从药品目录、诊疗范围以及用药量、检查次数等方面来监督医院的诊疗行为,难以就其合理性、规范性提出具体要求实施有效管理,除了通过对病案的抽查这种检查手段外也没有更多、更有效的监控手段。

(三)保健服务基础工作不深入,现有资源未加以运用

目前,文登区对离休人员医药服务保健工作只停留在为其即时、及时报销医疗费、定点医疗机构热情服务的阶段。未建立真实意义上的离休干部健康档案,管理者对离休干部的身体状况不能进行实时了解;也未能发挥基层公共卫生医疗服务职能,对现有的基本公共卫生服务资源未加以运用,为离休干部提供基本的保健服务,在源头上控制医疗费的不合理支出。

三、分析和措施

从综上情况看,文登区在制度完善、机构完备的情况下医疗费依然呈快速增长态势,一方面是由于离休干部普遍进入“双高期”,长期的入院治疗必然导致医疗费的增长,也正是这些进入“双高期”的革命老前辈,绝大部分已在意识上控制不了医疗机构逐利和身边人员沾便宜的行为,让他们有空可钻,造成了医疗资源的浪费;另一方面目前管理制度以及单一的服务模式已不能适应新时期离休干部医疗保障工作的需要。在当前,身患重病及生活不能自理的离休干部日益增多,精细的长期化医疗服务应成为目前离休干部医疗保障工作的长效。

(一)建立健全管理机构人员配备,以服务促管理

医疗费管理部门应加强专业技术人员的配备,把工作重点从单纯的管理逐步转型为服务。从医疗机构或应届毕业生中挑选工作责任心强、服务意识好的专业人员进行培训。在管理好医疗费的筹集、支付;审核、报销和对定点医疗机构和离休干部医疗行为监督的基础上,加强做好离休干部健康档案的建立和日常走访工作,实时了解老干部身体、思想状况,想其所想、帮其所需,以服务促管理,在提高离休干部满意度的同时,发挥资金效益最大化。

(二)设置保健服务门诊,规范就医流程

各定点医院应设立保健科为离休干部因病施治,合理用药,合理安排病房,进一步减少离休干部的就医环节,为他们及时、快速的就医提供人性化服务。保健科需配备责任心强,医疗水平专门高医护人员,对定点该医院离休干部的病情掌握详细,按需用药。定点医院应引导离休干部平时就医取药在保健科一体完成,需要转诊其他科室或医院须经保健科医生或主任签字,接收科室的医生或主任也要签字。医疗费管理部门须加强定点医院的监控,重复发挥保健门诊的环节作用,抑制医疗机构与不负责的乱检查、乱开药,在提高为老干部服务的同时,规范定点医院就医流程。

(三)建立健全基层医疗保健服务机制,提升服务质量

依托优质基层公共卫生服务资源,充分发挥二级医院、各街道社区卫生服务中心的优势,通过加强离休干部社区医疗保健服务工作,为离休干部提供就近便捷的社区基本医疗健康服务。

一是明确职责。离休干部社区医疗保健服务工作要充分利用并完善社区医疗服务网络。卫生部门为具体责任部门,二级医院和各街道社区卫生服务中心为离休干部医疗保健服务工作机构。

二是建立健康档案。各社区卫生服务中心在开展基本公共卫生建立健康档案的同时,要着重收集离休干部健康管理信息,为每一位离休干部建立电子健康档案;区人民医院建立电子健康档案总数据库,归集各社区档案数据与区公费办联网共享,以方便按疾病类型进行分类管理及跟踪服务。

三是建立责任医生制度。挑选具有政治素质好、工作责任心强、服务意识强和有较高医疗水平的医生作为离休干部责任医生和健康保健顾问。责任医生要掌握离休干部的健康状况、疾病情况、用药特点,及时指导离休干部的医疗保健和用药。

四是发放医疗保健服务联系卡。各街道社区卫生服务中心要为本辖区内的离休干部发放医疗保健服务联系卡,联系卡要注明责任医生的联系方式,以方便离休干部联系就医。

五是开展巡诊医疗服务。社区卫生服务中心要定期开展巡诊,指定责任医生每月两次为离休干部提供上门服务,并根据其身体状况有针对性的带送用量不超过一个月的所需药品。带送药品实行记账管理,药品单据须经离休人员本人签字确认,对因病本人不能前往医院就诊的离休干部,可开设家庭病床,由责任医生负责,定期巡诊。

(四)启动长期医疗护理保障制度,设立定点专护机构

全面启动失能离休人员长期护理保障制度,并设立定点专户医疗机构。定点医疗护理机构设立在二级医疗机构,定点医疗护理机构要开设离休干部长期医疗护理病区,通过软硬件设施的打造,全面提升医疗服务环境,并提供高质量医护人员。

论农民工医疗保障制度 篇11

关键词：农民工；医疗保障制度；城镇职工医疗保险

前言

在我国工业化、城镇化的过程中，农民工的权益保障问题日渐突出。在现实生活中，农民工来到城市往往从事的是最辛苦、最劳累的工作，由于收入的有限，他们面对健康问题往往采用“小病靠抗，大病靠拖”，存在很多病看不起，药吃不起，院住不起的现象。在农村有农民可以参加的新型农村合作医疗制度，在城镇有居民可以参加的城镇医疗保障制度和职工参加的城镇职工医疗保障制度，但农民工由于户籍条件的限制的原因享受不到城镇的医疗保障，由于距离家乡太远享受不到新农合带来的优惠，农民工处在一种两不管的尴尬地带。因此针对农民工这一特殊群体，要如何将医疗保障制度覆盖到每一个个体具有重要意义。

一、农民工医疗保障制度概述

（一）农民工医疗保障制度的概念与价值

研究农民工医疗保障制度，首先要对农民工与医疗保障制度的概念有所了解。中国人民大学劳动人事学院教授、中国社会保障研究中心主任郑功成认为：“农民工是指具有农村户口身份却在城镇务工的劳动者，是中国传统户籍制度下的一种特殊的身份标识，是中国工业化加快和传统户籍制度严重冲突所产生的客观结果。”①曾宪义、王利明认为：“医疗保障制度是指人们因生病或因公负伤需要治疗时，由国家或社会为其提供必要的医疗服务及物质帮助的一种社会保险法律制度。”②

在我国改革开放过程中，农民工为我国经济的快速增长做出了突出的贡献，这一特殊的群体是我国工业化、城镇化国情背景下涌现的。大量的农民工进入城市中从事着平凡而又伟大的工作，但却很难享受到这座城市主人的待遇。在务工的过程中，不可避免的遭受健康问题的困扰，然而面对疾病，他们却很难和城镇居民一样具有医疗保障。美国著名学者路易斯·亨金曾指出：“我们的时代是权利的时代。人权是我们时代的观念，是已经得到普遍接受的唯一的政治与道德观念”。③农民工的医疗保障权利是人权中的重要内容，理应得到政府和社会的保障。医疗保障制度具有保障和促进全体国民的健康状况，切实维护人们的健康利益的作用。医疗保障制度可以满足农民工的基本医疗服务需求以及减轻因为个人经济困难等原因而造成的“看病贵”、“看病难”等社会问题。

（二）我国农民工医疗保障制度的实施进程

1.我国医疗保障四大体系

根据法律规定，我国医疗保障体系包括以下四种，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助。

1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围进行城镇职工基本医疗保险制度改革。城镇职工得到了医疗保险制度保障，但是城镇非从业居民却被排除在保障体系之外。国务院于2007年逐步建立城镇居民基本医疗保险制度，在城镇形成了城镇基本医疗保险制度。1998年，农村医疗制度也进行改革，由原来的合作医疗制度向新型农村合作医疗制度方向改革發展。2003年起农村开始实施农村医疗救助制度，2005年开始，城乡医疗救助制度进行探索和试点。那些因为疾病而更加困难的低收入人群和本就生活艰辛的贫穷者，无力进入城镇居民医疗保险和新农合，无法和其他社会成员一样享受基本医疗保障，对于这部分人去可以得到医疗救助

2.各大城市医疗保障制度改革发展

从本质上来说，农民工是属于新农合的参保范围的，但是由于农民工其特殊性，各地因地制宜，针对农民工有不同的做法。

（1）成都

2003年，在成都有非城镇户籍从业人员保险制度对农民工进行医疗保障。虽然具有缴费低，覆盖广的优点，但是其也有众多的不足，因此这种制度随着社会的发展就要被淘汰掉。

成都作为“全国统筹城乡综合配套改革试验区”于2010年11月出台《关于全域成都城乡同意户籍实现居民自由迁徙的意见》，这标志着成都向打破二元制的户籍限制，实现城乡医疗服务均等化目标迈出一大步。为了进一步维护农民工医疗保障权益，成都市后又出台了《成都市人民政府关于非城镇户籍从业人员综合社会保险并轨城镇职工社会保险有关问题的通知》。这一改革为全国各省解决农民工医疗保障，提高农民工社会保险待遇提供了经验和借鉴。

（2）上海

2002年上海市政府出台了《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》，该《暂行办法》的出台标志着极具地方特色的上海农民工综合保险模式的诞生。在上海农民工属于外来从业人员，可以得到综合保险的保障。“上海市外来从业人员综合保险由三部分组成其分别是住院医疗保险、工伤保险和老年补贴保险”④。

2011年7月1日，随着上海市《社会保险法》的正式实施，以往的上海模式—上海市外来人员从业综合保险被新政策所取代。也就是说，上海市农民工医疗保障制度并入上海市城镇职工医疗保障制度。与上海市用人单位签订劳动合同的外来务工人员，都参加上海市城镇职工医疗、工伤、养老、失业等社会保险。从单独针对农民工群体的外来从业人员保险到加入当地城镇职工保险，这说明上海市关于农民工的医疗保障制度日趋完善。

（3）北京

2004年，北京市出台《北京市外地民工参加基本医疗保险暂行办法》，将在北京市外地农民工纳入到基本医疗保险范围。“截止2006年底，约有26.2万外地农民工参加了北京市农民工基本医疗保险”。⑤此办法采用“保大病、保当期”的原则，农民工的日常小病门诊不能优惠报销，农民工再此制度上得到的福利并不高。

北京市2012年也出台法律政策，将北京市农民工医疗保障制度与城镇职工基本医疗保险制度并轨，这意味着在北京工作的农民工也可以享受和城镇职工同样的医保待遇。

各地农民工医疗保障制度的改革和发展说明对于农民工群体的重视，就各地法律文件的陆续出台说明将农民工综合保险并轨城镇职工社会保险已成为大的趋势。保障农民工进城后享受与城镇职工相同的保险待遇对于解决农民工后顾之忧，促进城乡统筹发展具有积极的意义。

二、农民工医疗保障制度存在的问题

各地政府出台新的保障农民工权益的政策总体是好的，说明对于农民工医疗保障制度正处于不断完善中，但要真正解决生活困苦的农民工医疗问题，还需厘清和有效的解决实施过程中的存在问题。

（一）制度覆盖的范围

在上海、深圳、厦门、北京等大部分城市，农民工只有与用人单位签订了正式劳动合同，才能得到农民工医疗保障制度的保护。在上海外来务工人员综合保险期间，允许无雇佣单位人员参保，这算覆盖面比较广的了。虽然如此，但是家政服务人员和按人才引进的人员依然被排除在农民工医疗保障制度之外。由此可见，农民工医疗保障制度的普及率还有待提高。

在上海的《关于外来从业人员参加本市城镇职工医疗保险若干问题的通知》文中指出参加“非城镇户籍外来从业人员暂不受门诊大病和家庭病床医疗待遇”。这一规定使得农民工在享受到医疗保障时受到限制，农民工只有在医院门诊和一些定点的医药零售店才可以报销一部分医药费。农民工的工作时间较长，工作强度较大，因此在受到一些疾病困扰的时候，往往都是自己熬熬就过去了。农民工医疗保障制度在覆盖范围上不全面，在医疗保障的具体措施上也应该多方面进行实施。

（二）医保之间缺乏衔接制度

根据新型农村合作医疗制度规定，农民工在户籍所在地可以参加新农合，但是农民工外出务工后，距离家乡路途遥远，如果产生健康问题再回家就医，很显然这是不现实的，因此只好加入当地的城镇职工医疗保险（比如北京、上海、成都等）。如果农民工在家乡加入新农合，还在城市加入城镇职工医疗保险，双重参保加重农民工经济负担。城镇职工医疗保险属于社会劳动保障部门，而新型农村合作医疗保险属于卫生行政系统，两者不属于统一管理体系。两者之间缺乏衔接和统筹机制，对于已经参加城镇职工医疗保障的农民工一旦转换身份回家从事农业活动，那么将不能将参加保险的年限转化到新农合中，造成其利益受损。而两面参保也有可能造成农民工城市、农村都领取保障金，造成不公平现象的产生。现在我国对于农民工的医疗保障制度，各个地方有其自己的法律政策，对于农民工医疗保障主体、筹资方式、缴费金额等都不尽相同。农民工离开这些城市到别的城市工作，那么农民工的医保无法继续，各城市缺乏衔接。

（三）农民工参保意识低

“据2007《中国社会保障发展报告》显示，中国农民工的平均年龄为28.6岁，35岁以下在城务工的农民占到了农民工群体的79.1%。”⑥可见大部分的农民工外出务工时期处于人生的黄金时期，年轻力壮，大病住院率低。农民工缴纳较高的医疗保险费用却很受到这一制度的惠泽，这使得农民工产生不如不加入医疗保险制度的心里想法。农民工多从事一些劳动强度大基础性的体力劳动，缺乏法律知识，对于企业没有为自己缴纳医疗保险费的也很难去维护自己的权益。而社会上也存在这一部分企业违反国家的法律政策规定，不为农民工缴纳医疗保险。对于这种情况，多数农民工因为保住工作的原因而放弃了参保的诉求。对于这些法律知识缺乏的农民工以及处于过渡期的农民工可能不会参保，部分农民工的权益就会受到损失。

三、农民工医疗保障存在问题的成因分析

农民工医疗保障缺失是有多方面因素导致的，一方面由于农民工主体特殊性及其行业的流动性，另一方面也是制度缺失，相关立法不完善及缺乏制度保障造成的。

（一）农民工缺乏保障权

在经济发展中，农村和城市已经存在很大的差距，在医疗保障水平，政府财政支出，保障力度，卫生资源等上也存在很大的差异。城乡二元结构将我国的劳动力市场分为两部分，一部分是一级市场，另外一部分是二级市场。农民工进入城市由于户籍身份和观念上的原因，大多数都进入二级市场，二级劳动力市场农民工与用人单位签订正式的劳动合同不多，此时何谈医疗保障权益。农民工因为二元社会结构很难享受到相关社会保障。各地方对农民工医疗保障原則也是“低水平，广覆盖”，体现了农民工医疗保障的起点极低，保障水平有待提高。

（二）工作流动性导致参保难

农民工的工作经常变动，充满了不稳定性，根据劳动与社会保障局调查，在一个单位工作一年以上的农民工只占20%～30%。农民工因为没有一技之长，技能有限，对于一些劳动量大，工资不高还可能面对不公平对待的工作，自然想要寻找更好的工作机会，这样许多农民工就处于不断的流动状态。我国的劳动力资源丰富，供大于求，农民工也没有与用人单位讨价还价的资本，农民工找到工作就很不容易了，很难再有勇气去和单位谈社会保障的要求。农民工工作的流动性也导致其对于参保热情不高，导致自己的权益很难维护。

（三）相关制度不完善

现在关于农民工医疗保障制度的规则只有政策性和地方性的法律规定，在全国性的法律中并没有相对应的明确规定。地方性的农民工医疗保险覆盖面窄不能涵盖所有的农民工且保障水平较低。在具体实践中许多用人单位在法律空白地方大做文章，打法律擦边球，侵害农民工权益，也加大了农民工维权的难度。法律政策的不完善还体现在，没有根据农民工这一主体的特殊性在缴费、医疗消费上区别对待。同样的病情治疗在城市和在乡村医疗费用的花费差距悬殊。在城市较高的医疗费用使农民工能不去医院就不去医院，间接损害了农民工的保障权。目前，专门针对农民工优惠的医疗政策过少，农民工从偏远的农村进入城市务工，收入大多数低于城市职工平均收入，因此在医院医疗消费时很难承受起。“有59.3%的人没有选择花钱治病，而是选择凭借年纪轻而硬挺着。”⑦因此，尽快出台完善相应的法律法规刻不容缓。

四、健全农民工医疗保障制度的建议

我国的农民工医疗保障制度由于相关制度的不完善和农民工主体的特殊性，在实际中面临一定问题，可以从一下几个方面进行健全。

（一）建立医疗保障的对接制度

随着我国《社会保险法》的出台，相信关于农民工医疗保障制度的各自为政的法律规定会很快走向统一。近两年一些试点城市关于农民工医疗保障制度的发展方向都是将农民工医疗保障制度并轨城镇职工医疗保障制度。这种做法也不是毫无理由的，这些新的法律政策具有过渡性质，符合农民工的特点与需求，为接下来各地方新的农民工医疗保障制度的出台提供了方向和借鉴意义，也为下阶段能够形成全国性的法律法规提供了经验。

现阶段各地方应该既要思考已经加入城镇职工医疗保障制度的农民工返回农村如何与新农合制度的对接，也要考虑到不同城镇之间农民工转移伴随着医疗保障金的转移和医保时间的续接问题。对于这两个问题，我认为可以有劳动保障部门主导专门针对农民工建立一个农民工医疗保障信息库。信息库中有农民工的参保年限、参保城市、缴纳金额等信息，这个信息库各城市可以共享。不仅城市间可以互相转换，不同的医保之间也可以互相对接，这样农民工就可以自由的流动，保障了农民工的权益。

（二）推行不同种类的医疗保障制度

农村剩余劳动力向城市转移，推进城市化进程中，劳动力也有其特殊性，每一类农民工的需求也不一样。对于那些有固定工作，在城市有稳定居所和稳定的工作收入的农民工就应该加入现在的城镇职工医疗保险，而不能搞一些临时的医疗保险，加大医疗成本。对于那些在农忙时间从事农业活动，只在农闲时间才进入城市务工，仍以农村为生活重心的农民工应加入现行的新型农村合作医疗制度，这样在受到健康问题困扰时可以免除后顾之忧，还可以增加收入，促进劳动力资源的优化。而那些在流动性强的农民工，在城市之间飘荡，没有固定的工作、住所、收入，本身就处于一个弱势地位。若没有一套医疗保障体系进行保护，一旦遇到疾病困扰会造成很严重的后果。对于这部分农民工我们认为可以建立一个流动医保制度，就是在加入城镇职工医疗保障制度的基础上，另外开设一个医保账户，这个账户只能存钱不能取钱。这个帐号可以跟随农民工转移，随着工作的转变，城市的变化，帐号也随着农民工移动。到了另外一座城市，可以继续参加该城市的医疗保障，相关主体继续缴费，可以保障医疗保障的不间断。这样极大的便利了农民工換新工作，到新城市，还省去了频繁参保退保的繁琐手续。

（三）建立农民工医疗定点服务机构

农民工的收入水平并不高，尽管参加了城镇职工医疗保险，但是如果医疗单位的医疗服务过高，保险保障水平有限，将会直接降低农民工的参保积极性。政府可以根据农民工的分布情况选取几家医院作为农民工定点服务机构。这样可以有效便利农民工的看病问题，使农民工有病可以得到及时的医治，并将医药费控制在一定的范围内，减轻了农民工看病贵的经济负担。政府也可以加大对这部分医院的资金投入，也便于进行管理监督。这种做法也可以合理的引导农民工就医流向，增强农民工的法律维权意思，加大农民工保障力度。在上海的安国医院就是一个典型的例子。上海安国医院是河南农民工在上海直接报销人数最多的一家医院，这家医院是非营利性质的医院。这家医院的存在为解决农民工医疗保障问题方面提供了很好的解决方向，农民工可以在类似医院进行治疗并且直接报销。有利于解决农民工看病难、看病贵的问题，有利于维护农民工的医疗保障权益，有利于促进城乡一体化发展。

五、结语

马克思指出：“法律是肯定的、明确的、普遍的规范。”⑧因此我国应该以上海、广州、成都等地区将农民工医疗保障纳入城镇职工医疗保障体系的做法为借鉴，建立适合我国国情的法律文件，在全国范围内使农民工维护自己的医疗保障权有法可依，为农民工医疗保障提供法律支持。

尽管现在我国的医疗保障制度的发展面临着巨大挑战，但我相信在各方的努力下，不断的探索和研究，最终会实现“人人享有基本医疗的社会”。

注释：

①郑功成.《农民工的权益和社会保障》，载《中国党政干部论坛》2002年第8期，第22页

②曾宪义，王利明.《劳动法和社会保障法》，中国人民大学出版社，第323页

③美国路易斯·亨金.《权利的时代》，信春鹰译，知识出版社1997年版，第l页

④刘传江，徐建玲.《中国农民工市民化进程研究》，人民出版社2008年版，第223页

⑤刘骏.《2009年北京市经济形势分析与预测》，中国财政经济出版社2009年版，第27页

⑥李文坛.《论农民工医疗保障制度出路和问题研究》，载于《法治与社会》，2009年7月版，第62页

⑦燕生.《社会保障的起源、发展与道路选择》，北京法律出版社2001年版，第97页

⑧《马克思恩格斯全集》第一卷，人民出版社1956年版，第7l页

参考文献：

[1]曾宪义，王利明.《劳动法和社会保障法》，中国人民大学出版社，2006年

[2]李文坛.《论农民工医疗保障制度的出路及问题研究》，载于《法治与社会》，2009年7月

[3]郑功成，鲁全.《农民工疾病与医疗保障》，www.china.com.cn，2007年6月

[4]杜静静.《农民工大病统筹医疗保险政策分析—以济南市为例》，载于甘肃联合大学学报（社会科学版），2007年9月

[5]张莉，裴劲松.《加强农民工医疗保障体系建设的对策建议》，载于《生产力研究》，2009年08月

[6]康彩霞，王宏.《城乡统筹背景下农民工医疗保障制度探讨》，载于《价值工程》，2010年11月

[7]秦麒瑞.《论农民工社会保障权的完善》，载于《农村经济》，2011年6月

[8]林嘉.《社会保障法的理念、实践与创新》北京，中国人民大学出版社，2002年

[9]中华人民共和国国务院研究室课题组，《中国农民工调研报告》，北京言实出版社，2006年4月

[11]洪学英.《农民工医疗保障问题》，载于《经济合作与科技》，2006年6月

[12]李林霞.《新医改背景下的城乡医疗保障制度衔接》，载于《南京人口管理干部学院学报》，2011年

作者简介：

冯洋，嘉兴学院文法学院10级法学学生，现舟山市普陀区检察院，指导教师：刘锦城，嘉兴学院南湖学院。

西部农村医疗保障问题分析 篇12

1 政府投入的作用及问题

无论发达国家还是发展中国家, 均存在个人、家庭、社区、机构以及市场难以应对的疾病风险, 使得政府出手成为必然。政府的介入对保障公众享有健康权和降低、消除贫富差异, 有着举足轻重的作用。从劳动力经济学角度讲, 政府举办卫生事业为劳动力的恢复和再生产提供必要的保障措施和手段;从福利经济学角度讲, 政府发展卫生事业, 为国民提供一定程度的福利保障, 为贫困者提供必要的卫生服务, 并由此缓解紧张的劳资关系, 可以起到安定社会的作用。政府在卫生事业发展中的责任主要体现在投入与政策引导方面。

医疗保障制度作为健康风险的分担机制, 目的是保障参保人群患病时得到及时治疗, 防止贫困与不良健康状况的恶性循环, 有助于劳动力市场功能的发挥, 提高劳动生产率, 减轻企业负担, 促进经济发展。政府对医疗的投入目的应该是“两增两减”:增加对医疗机构的补偿以减弱其趋利行为, 增加对患者的医疗保障以减轻其费用负担, 切实提升全体国民特别是贫困人口有效利用基本医疗的可及性, 同时控制医疗费用的不合理增长。从社会公正角度考虑, 公共政策支持和政府投入援助的重点, 应当是那些生活选择能力严重受限制的弱势群体。根据这个原则, 政府用于医疗保障的财政投入要有针对性, 对一般居民而言, 政府投入是鼓励其参保, 对困难居民则要重点补助, 帮助其参保。

然而在实践中, 一些地方增加的政府投入却没有用于“两增两减”, 医疗服务的效率和公平水准不仅没有提升, 还进一步加剧了医疗机构的趋利能力和患者的费用负担。具体来说, 一些医疗机构仍然将政府投入作为“种子”基金, 用于基建和购买大型设备, 提高趋利的能力。如果政府只管投入和储水, 不管挖渠和合理分流, 放任公共资金的不合理使用, 今后社区和乡镇医疗机构也将成为新的既得利益群体, 必为今后的改革制造更大阻力。因此, 政府的投入、购买和治理 (包括监管) 必须多管齐下, 规范医疗机构的竞争行为, 由靠设施设备赚钱的外延式扩张转变为靠医疗服务质量和效率扩大市场份额的内涵式发展。

2 西部农村地区医疗保障面临的挑战

2.1 医疗卫生发展水平低

受经济发展水平的制约, 西部地区与中、东部尤其是沿海地区在医疗保障事业方面的差距很大。与沿海地区和大城市相比, 西部农村地区的传染性疾病、地方病仍是影响当地人群健康的一个主要因素。在全国麻疹发病率最高的5个省区中, 西部地区的新疆、贵州、甘肃、云南占有四席;脊髓灰质炎发病率最高的3个省区 (青海、广西和贵州) 都为西部;法定传染病发病率最高的3个省 (青海、安徽和贵州) 有2个处于西部。西部地区的地方性氟中毒、大骨节病、地方性砷中毒、克山病也很普遍。地方性氟中毒集中在四川、云南、贵州、重庆、陕西、新疆、西藏、内蒙古、青海、甘肃等省区。目前中国80%的艾滋病感染者在农村, 尤其是西部农村。造成上述问题的主要原因是西部地区尤其是边远农村地区缺乏合格的医务人员和初级保健机构, 填补人员的缺口将是一个长期和耗资很大的过程, 我国西部地区医疗保障事业尚需进一步提高和完善。

2.2 医疗费用个人负担重

西部地区经济发展相对落后, 因病致贫、因病返贫现象比较普遍, 和东、中部地区相比, 这些地区的贫困家庭收入低, 受支付能力的限制, 疾病负担相对更重。以西部地区发展水平较高的广西为例, 2008年个人负担比例平均为30%-40% (广西医保运行分析报告, 2008) 。2007年综合医药人均医疗费支出是4973.8元, 相当于20%的最低收入家庭两倍以上的平均年收入 (Xu, 2008) 。西部地区35%以上的城市家庭和43%的农村家庭难以承受医疗保健费用, 他们要么不去就医, 要么由于支付医疗费用而导致贫困 (Liu, 2002) 。

医疗保险制度是通过大数法则分摊风险的机制和社会互助的原则, 将少数社会成员随机产生的各种疾病风险分摊给全体社会成员的一种医疗保障制度, 重在大病统筹和风险分担。大数法则要求参保人数越多, 基金运行能力越强;风险分摊机制要求参保人员中患病概率越低, 基金运行风险越低。西部地区地域辽阔, 占全国国土面积的56%, 人口仅约2.87亿, 占全国人口的23%, 西部偏远地区一个县城的人口还不及东部地区一个乡镇的人口, 镇级新农合经办机构设在乡镇卫生院, 投入不足, 医保需方利益容易被牺牲、被忽略。西部地区由于参保人数少、退休人员比例高, 医疗保障赔付率低, 个人负担高于全国和东部地区。

2.3 地方财政投入困难大

解决医保基金运行风险高的手段之一是提高缴费标准, 增加基金总量。新农合参合费主要来源于中央财政、地方财政补助和农民个人缴费, 增加基金总量的途径包括提高农户个人缴费标准和增加财政补助。西部农民收入较低, 如果提高缴费水平, 会加重农民负担。据国家统计局城调总队发布的信息, 2012年农村居民人均纯收入排在最后五位的省份全在西部, 分别是:甘肃省4495元, 青海省5364元, 云南省5417元, 贵州省5616元, 西藏5645元;排在第一位的北京农民人均纯收入为16476元、排在第三位的浙江为14552元。甘肃与北京相差11981元。目前约有75%的贫困人口生活在西部农村地区, 靠农户缴费非常困难, 增加新农合基金总量只能从提高政府补助入手。

由于西部地区经济普遍较不发达, 加之受“财政包干”体制的影响, 多数地区财政支出远高于收入。虽然中央适当加大了对财力不足省份的补助, 但在全国范围内还没有形成一套有效的转移支付体制来平衡各地的公共服务及医疗保障水平。

2.4 人口结构变化

目前, 西部地区正在实现由高出生、低死亡、高增长到低出生、低死亡和低增长的人口转型, 伴随着人口转型的是疾病谱发生变化。近年来, 西部地区人口总和生育率基本维持在千分之2.8左右, 略高于更替水平。由于在比较短的时间内完成人口转型, 年龄结构从相对年轻型转变为相对老龄化, 疾病谱正向恶性肿瘤、心脑血管疾病等慢性病转变。慢性非传染性疾病的治疗周期长, 由此造成的疾病负担和损失将更加沉重。“现收现付制”的医疗保险在人口的年龄结构年轻时是基本可行的, 但当人口老龄化日益严重, 在职职工与离退休人员的比例下降到一定程度时, 该制度将难以为继。西部地区的老龄化是在经济发展水平相对较低的情况下出现的, 各个方面的准备非常不充分, 无疑将对医疗保障体制特别是健全全民医保体系提出严峻挑战。

3 西部农村地区全民医保实现途径

全民医保真正的内涵是实现公共服务的均等化, 其核心至少有两点:一是全面覆盖;二是统一待遇标准。医疗保障制度设计应当秉持的理念和原则, 实际上就是制度改革的规范性目标和公平问题, 在这方面, 约翰·罗尔斯的正义论以及阿玛蒂亚·森关于社会公正理论等, 都为我们提供了很好的思考视角。

罗尔斯的正义论摒弃现实生活中人们在地位、能力和利益等方面的不同和冲突, 从公平正义的角度重新考量城乡社会保障制度的二元结构, 发现其与正义原则背道而驰。首先, 城市和农村选择一体化的社会保障制度才是改革的规范性目标, 即用正义原则来规范社会保障制度改革目标。其次, 根据平等至上原则, 享有社会保障是每一个公民的基本权利, 必须无条件予以满足, 除非所有国民同时没有满足。最后, 根据“差别原则”, 补偿“最少受惠者”的农民。

在城乡二元结构背景下, 农民群体在社会中处境最差, 有权要求得到更多的社会资源, 无论这种补偿是否会导致社会总体效用的最大化。在罗尔斯看来, 这种社会资源就是社会基本品 (primary social goods) , 包括自由和机会、收入和财富以及自尊的基础。阿玛蒂亚·森的理论同样主张基本医疗保障作为“实质性自由”是发展的首要目的。

目前西部地区形成了城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗和城乡医疗救助“三险一助”基本保障体系, 且基本实现医保制度的全覆盖, 一定程度上缓解了个人自付的压力, 卫生保健筹资的公平性和可及性都有明显提升。然而, 就享受的服务和获得的财务保护而言, “三险一助”所惠及的人群及化解疾病风险的程度仍然很有限, 新农合住院补偿只有50%左右。医疗救助只能资助贫困人口参加合作医疗, 而不能补偿更多的医疗费用。贫困者初级卫生保健的可及性尚未得到有效改善, 对高额医疗费用的财务保护作用仍然很有限 (Wagstaff, 2007) 。

立足西部实际, 笔者认为健全全民医保体系应先实现低水平、全覆盖, 然后再实现真正意义上的统一待遇标准的全民医保。目前, 城乡有别的医疗保障体系, 其最大的不同在于保障水平的巨大差异, 特别是公共卫生保健支出在城乡居民医疗总支出中的占比差异巨大。因此, 逐步提高农村社区医疗保障水平, 无论其时间表如何制定, 主导思想都应该是:在未来一段时间内, 稳定城镇公共卫生保健支出水平, 加大农村公共卫生保健支出力度, 平衡城乡医疗保障水平, 最终实现真正意义上的公正和谐全民医保。

摘要：西部农村地区医疗卫生事业发展水平低、医疗费用个人负担重、地方财政投入困难大和人口老龄化等原因, 无疑对医疗保障体制特别是健全全民医保体系提出严峻挑战。立足西部实际, 笔者认为健全全民医保体系应该先实现低水平、全覆盖的全民医保, 然后再实现真正意义上的适用同一受益标准的全民医保。

关键词：西部农村,医疗保障,全民医保

参考文献

[1]Liu Y, Rao K, Hu SL.People's Republic of China:toward establishing a rural health protection system.Manila:Asian Development Bank, 2002.

[2]Wagstaff A, Lindelow M, Gao J, Xu L, Qian J.Extending health insurance to the rural population:an impact evaluation of China new cooperative scheme, policy research working paper 4150.Washington, DC:World Bank, March 2007.