我国医疗保障

我国医疗保障（通用12篇）

我国医疗保障 篇1

摘要：<正>“十三五”时期是我国全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标的决胜阶段。建立更加公平更可持续的医疗保障制度体系,无疑是实现这一伟大目标不可或缺的重要支撑。“十三五”时期是医保发展的风险叠加期,也是医保改革的关键窗口期。既面临诸多方面的挑战,也充满不可多得的机遇,而妥善应对挑战,及时抓住机遇,关键在关键领域、关键环节、关键节点的改革,特别是综合配套改革。

“十三五”时期是我国全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标的决胜阶段。建立更加公平更可持续的医疗保障制度体系,无疑是实现这一伟大目标不可或缺的重要支撑。

“十三五”时期是医保发展的风险叠加期,也是医保改革的关键窗口期。既面临诸多方面的挑战,也充满不可多得的机遇,而妥善应对挑战,及时抓住机遇,关键在关键领域、关键环节、关键节点的改革,特别是综合配套改革。

1 挑战

我国医保面临的挑战主要来自三个方面:一是不同利益诉求会不顾现实差距和承受能力总体拉抬福利水平,从而增加社会负担,进而损害经济发展动力;二是经济减速下行与医疗消费过快增长并行,医保可持续发展面临长期风险;三是人口老龄化进程加快,客观医疗需求会自然放大。

最大的挑战来自于不合理的医疗消费增长。目前我国卫生总费用超过4万亿,其中主要反映为社会医药费用负担的医疗机构业务收入约为2万亿。要消化这个负担,主要靠基本医疗保障、社会救助和慈善、各类补充保障措施和商业健康保险、个人负担。其中基本医疗保险承担了主体作用。目前我国基本医保基金总量约为1.5万亿,如果全部花光,占社会医药费用负担的75%左右。而实际上社会医药费用负担中的医保基金占比大致为70%左右。

这就是我国基本医疗保障的总格局。如果这个总格局不变,片面地强调缩小基金支付与实际医疗费用的差距,就只有增加基金赤字。如果待遇提高1个百分点,基金支出就要净增100多亿。

长期趋势就更不容乐观。受经济减速下行影响,医保基金收入增长可能会略高于GDP增速,但也不应该高到哪儿去。高了会损害经济发展动力。所以保持在10%以内的增速是合理的。乐观估计按10%增速测算,到2020年医保基金总量也就将近2万多亿。而医药消费增长主要受保障度影响,按近几年平均增速14%测算,到2020年将达4万亿左右。两者相差近2万亿。医疗消费水平相对于基金支付而言,就是医保购买的医疗服务价格。在同比增长情况下,医疗消费每增长一个点,基金需多支出140亿,个人需多负担60亿。如果消费高于基金增速,意味着基金缺口扩大和个人负担加重。

这个总格局和总趋势,就是我国医保的基本“险情”,既是医保区别于其他保险的特定现实,也是风险所在。

其次是人口老龄化带来的医疗需求增长。我国2014年已经成为第一老年人口大国,2015年末60岁及以上老人已达2.22亿,占人口总数的16.1%。按照职工基本医疗保险基金支出水平,退休人员年人均医保基金支出(含个人账户)近5000元,为在职职工的4倍,26%的退休人员花费63%的基金。若让所有老人享受到这样的医保待遇,需年筹集基金一万亿。

上述挑战已经逐渐转化为现实基金运行风险,部分地区已经连续出现医保基金当期收不抵支,少部分地区出现了累计结余赤字。如果针对上述挑战不作全局性应对,“十三五”时期区域性基金风险会有扩散之势。

此外,医保自身也存在一些突出问题:一是保障责任缺乏边界,法定保障决策权限过低过乱;二是基金集中度低,消弱区域平衡与资源效能;三是医保支付没有真正发挥资源配置与利益调节作用,医保在医改中的基础性作用没有找到着力点。

2 机遇

“十三五”时期的医保挑战是严峻的,但挑战与机遇并在。这是基于对基本态势的准确研判和对存在问题的精准分析得出的基本结论。

从基本态势看,首先,经过20多年改革、发展和完善,我国医疗保障的总体判断可以归纳为制度可靠、基础扎实、管理有效、群众认可。这为今后的改革完善和功能发挥奠定了坚实的基础。基于这个判断,今后不管如何改革和完善,业经实践证明和群众认可的基本制度构架、基本原则和基本方针不能动摇和折腾。其次,中国社会经济发展的基本面总体向好,这为今后奠定了良好的社会基础。

从存在问题看,以问题为导向的改革,意味着存在释放改革红利的巨大潜力。

机遇一: 社会责任体系的均衡,意味着基金增长的潜力。我国目前医疗保险的筹资总水平,应该不算高。全国医保基金筹资总水平相当于GDP的2%,人均筹资相当于城乡居民人均可支配收入的近5%。但责任分担结构失衡:无论职工还是居民医保,个人缴费只占了不到总筹资的30%,职工个人缴费全部进入其个人账户,城镇居民人均个人缴费只占城镇居民可支配收入的1%不到。这种责任分担结构极易同步推动福利化倾向和过度消费。因此,即使中国经济增长减速,单位和政府对基金增长贡献饱和的情况下,通过调整筹资责任结构,仍然有支持基金收入增长的空间。而这种负担结构的调整,既是均衡责任的需要,也有利于形成全社会主动控制医保成本、防止福利陷阱的制衡机制。

机遇二:公共政策和资源的整合,意味着基金绩效的放大。我国医保可以概括为全民覆盖、体系健全,但制度割裂、基金分散、各自为政,消弱了公共政策的协同性和基金资源效能。如果将所有的医疗保障包括基本医保、医疗救助归口管理,区域间基金统筹调剂,一方面可以减少不必要的基金结余,另一方面更可在增强公共政策协同性的同时,增加医保基金购买医疗服务的激励制约作用。

机遇三: 医改的红利尚未释放,医疗消费成本控制存在巨大潜力。医改进入深水区,医改正在攻坚阶段,这也意味着医药卫生体制深层次的体制机制问题仍未根本解决,改革的红利尚未释放。应该讲,医保的快速推进,在实现全体国民基本保障权益的同时,也极大促进了我国医药卫生事业的发展。近20年,我国医药卫生服务体系,无论从总量还是质量上都处于历史上发展最快的时期,其主要动力还是医保的支持。但同时也深刻暴露了医药卫生体制存在的体制机制性问题。过度医疗、资源更加失衡、无规则的驱利等。更令人担忧的是,在无序增长、加重医保支付压力和患者负担的同时,我国医药卫生服务及医药产业的创新力和价值追求没有实现与其增长同步的提升。中国医药市场充斥着进口药品和国外技术。作为13亿人的大国,我国历代领导人都清醒地认识到,中国不能靠进口粮食生活。而在医疗健康服务需求快速增长的进程中,如果中国主要依赖进口药品和技术同样是可怕的。

如果对医改的上述分析成立,则意味着真正的医改必然会释放极大的红利。这个红利包括两个方面:中国医药产业和服务实现真正有价值的健康发展;中国医药消费增长回归成本优化的发展区间。

机遇四:多层次保障体系的协调发展,将对化解多元利益诉求发挥更大作用。我国承担基本保障的社会医疗保险,一方面发挥了社会稳定的基础作用,一方面承担了过重的社会责任。其他保障方式应有尽有,但无论份量还是作用都严重偏轻、过弱。因此,在整合公共政策和资源的同时,通过严格限定基本保障责任,从国家战略层面大力鼓励支持商业健康保险发展,不仅可以更好满足多元利益诉求、化解和分散社会矛盾和风险,更可有效平衡社会责任、减轻公共保障基金的支付压力。

3 改革

向改革找平衡、 向改革要红利,这是“十三五”时期中国医保应对长期风险、增强保障功能的不二选择。而改革的关键环节、关键领域决不局限于医保本身,更不能自行其是。这一阶段的改革必须着眼于战略层面、系统之间,真正做到顶层设计、深度突破,切实解决医药卫生领域体制机制症结。否则就会错失改革的机遇。因此,这一阶段的改革,关键是打好两大战役:医保的整合战和医改的突破战。而这两个战役相互关联和作用,一胜则全胜,一败则全败。

3.1 医保整合战

围绕建立健全更加公平更可持续的社会保障体系总体目标,着眼于社会功能的一致性、公共政策的协同性和行政管理效能,下决心整合国家医疗保障制度体系、政策体系、管理体制和运行机制,统筹规划协调多层次保障体系发展,努力实现一体化管理服务。

具体思路:全国医疗保障归口管理,统筹协调;各类保障措施分层设计,功能协同;决策权限集中上收,依法行政;各级政府分级管理,责任下沉。其中,整合城乡医保制度,扩大区域调剂范围和规范各类保障项目,是完善医疗保障制度体系的内在要求;扩大区域统筹是最难的公共治理命题。按统收统支的模式提高统筹层次本身会隐含着管理风险,必须探索建立分级管理、基金调剂的统筹方式。这就需要建立跨区域的基金调剂机制和财政支持机制。

在整合的基础上,推进医疗保险制度改革,必须把握三个主线:一是立足公平,着力减贫,完善多元保障机制。服从服务于决胜阶段的战略布局,做实基本保障,激活减负机制,完善补充保障机制,真正实现以基本为主导,托底与补充(含健康险)为辅的责任清晰、功能协调的多层次保障体系。一个关键的把握是少做撒胡椒面式的普惠性提待措施,多做雪中送炭的减负措施,将精力更多放在精准施策上。二是管控成本,平衡负担,化解基金运行风险。要始终将化解基金运行风险作为“十三五”时期发展改革的最基本命题,综合施策,推进配套改革。通过推进制度整合以做强基金,通过建立宏观数据分析系统以支持决策和管理,研究基金调剂机制和财政补偿机制以提升基金平衡和共济能力,进一步完善医保付费机制和预算管理以管控制度运行成本。三是用好资源,做好配套,引领“三医联动”。要充分运用医保基金资源和付费机制,建立医药服务利益机制和资源配置机制,促进医药卫生健康发展并合理控制成本。上述主线意在收住口,控住流,挤出水。

3.2 医改突破战

围绕构建促进充满创新竞争活力的医药服务和产业发展体制机制,突破固有思维,破解深层难题,尊重客观规律,发挥市场机制作用,以重构利益机制和资源配置机制为主线,改革以行政性管理为主导的医疗卫生管理模式,建立创新发展的动力机制、市场主导的竞争机制、社会服务的协商谈判机制、法人治理的资产(本)经营管理体制、行业自律的专业技术和服务规范评价体系等。

医改所以要打突破战,是医改走到今天,有显著的成就,也陷入显见的困局。受固有思维、僵化理念和体制机制束缚,一些带有方向性根本性的问题没有解决,一些重要社会评价绩效指标有所恶化。这是不争的事实。改革成败,首先要坚持实事求是的思想路线,真正以问题为导向,找到问题的根源,研究改革的办法。

医改要真正取得突破,必须解决几个认识上的问题。

一是公益性问题。我国公共卫生事业的公益性方向不能变,但公益性是否覆盖所有医疗服务领域?实现公益性的路径是否必然排斥市场化和市场机制作用?实现公益性是否必然要求医疗机构及从业人员实行准行政化管理?如事业编制、事业单位管理、事业单位薪酬。

二是驱利性问题。利益机制作为人类社会发展的基本作用和动力机制,驱利性为原罪吗?涉及上万家服务机构、上百万从业人员、上万亿收入的医疗服务领域,能否排斥利益机制作用?对这么一个庞大且充满行业话语权的行业,政府或任何一个机构或规则,能否在利益博弈之外平衡其利益诉求?如果排斥利益机制的作用,又如何调动医务人员的积极性?如果强调医务人员薪酬与收入脱钩,又如何评价其贡献?如果没有利益的博弈,又如何发挥医保付费机制的作用?这就涉及到第三个问题:医保付费的作用机制。

三是医保支付方式的作用机制问题。医保付费的作用仅仅是医院补偿作用吗?医保付费机制不运用利益机制能发挥控费作用吗?进一步分析,既然作为一个博弈机制,医保付费能在其医疗服务管理的内部而非利益关联人之间进行自我平衡或专业性配置吗?说到底,如果抽取掉医疗服务领域的利益机制和市场机制,医保付费只能是一种结算工作或方式,决成不了一种机制,更承担不了资源配置和利益调节的机制性功能。而否定市场机制和利益机制的结果是,我们少给医生一元钱,医生要从药品和检查中多开出5元钱的单子。医保支付方式作用实质是利益调节作用,通过利益调节进而起到资源配置和成本优化作用。但在否定医疗服务驱利性前提下,将医疗机构和医疗人员的收入形成机制与医保支付机制作用割裂,医保支付就失去作用支点和传导动力。由此推及,“三医联动”。如果医改改不到点上,改不上路子,三医联则乱;反之,不联则不动。

我们不能迷信市场机制,但一个本应充满活力、本需不断创新的医疗服务体系如果背离市场机制的客观规律,必然缺乏竞争和创新活力;我们不能膜拜利益机制,但如果医务人员没有合理的利益机制激励,医药服务就失去了创新的主体和动力。这个问题不解决,若干年后13亿中国人会吃谁的药、支付谁的服务呢?这已经不是钱的问题了。

所以在医改突破战中花这么大的篇幅谈认识问题,而没有给出改革的具体思路,是因为我们现在医改的思路、方案、政策、措施已经太多、太大、太全、太频了。而改革所以到了深水区或仍在深水区扑腾,是需要在改革的源头上对一些带有根本性、方向性的问题进行实事求是的研究。这也是我讲医改突破战的用意所在。

我国医疗保障 篇2

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摘要：针对中国采取医疗制度改革之后出现的种种问题，其中包括医药费过高，医疗资源分布不平衡，就医不公平等方面。笔者根据以上的种种问题，提出了政府加强医药行业管理，国家增加投入建设农村医疗设施等建议。

关键词：医疗资源，政府监管，国家投入

从1978年6月7日国家医药管理总局正式成立开始，中国就迈开了医药改革的步伐，至今已有三十三个年头，虽然医药改革已经取得了巨大的成就，但是也有问题不断的显露出来，尤其是近几年来，医疗保障成为社会广泛关注的一个大问题，笔者总结中国目前的医药问题主要有以下几点：

1、医药费过高

目前医药费问题已经成为困扰许多病人的最大的问题。虽然国家出台了社保制度，但是由于种种原因，导致目前昂贵的医疗费用对于生活与农村或者经济条件欠发达的地区的人民仍是一笔不小的开支。国家对医院的拨款不足，导致医院为了发展与经营，不得不与要求大夫开大药方，让病人多做检查，医药合谋成为医药问题的重点。生活在农村或者经济欠发达地区的人民由于经济困难难以支付起昂贵的医药费用，成为众多医疗保障问题中最棘手的一个。

2、医疗资源分布不平衡

我国的医疗资源主要集中于大城市，大医院。全国的医疗资源，80%集中于城市，只有20%在农村，农村的百姓看病难，难以享受到像城市居民一样的医疗保障制度，这给农村百姓的生活提供了巨大的不便。农民生不起病，看不起病的问题亟待解决。

3、就医不公平

目前在城市中，只有少数生活富裕的人民可以享受到大医院的良好的医疗保障，而普通民众只能在中小型医院就医，巨大的不公平导致人民出现不满的情绪，严重影响了社会的繁荣稳定健康发展。

针对以上问题，我提出了以下几点建议：

1、加强政府监管

增加政府对医疗部门的监管，严厉打击医药合谋的情况，并给予医院一定的财政支持，降低药品价格，完善社会保障制度，深化医药体制改革，保证每个公民都看得起病，吃得起药。

2、加强国家专项经费投入，完善农村医疗保障制度

增加国家对农村地区和经济欠发达地区的医疗保障专项投入，建设基础医疗设施与卫生站，保证每个公民都能享受到较为完善的医疗制度。

3、平均医药价格，增加大医院补贴

针对大医院药品贵，看病贵的问题，国家加强专项投入，对大医院实行专项补贴，保证大医院在低价格的情况下持续稳定发展。

以上的分析只是笔者对于目前整个医疗保障制度建设中比较突出问题的分析，通过发现问题，希望国家能够解决这些问题，把我国的医疗制度不断完善，笔者相信，在中国政府的积极努力下，我国的医疗保障制度建设会迈上一个崭新的台阶。

参考文献：

我国医疗保障 篇3

关键词：全民医保；制度转型；发展路径

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1000-4149（2014）02-0114-06DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2014.02.013

收稿日期：2013-07-19；修订日期：2013-11-18

基金项目：国家社科基金一般项目“城乡统筹背景下我国医疗保障制度转型与路径选择研究”（13BGL114）；国家社科基金青年项目“基于国民均等受益的健康保障路径研究”（11CGL070）。

作者简介：仇雨临，中国人民大学劳动人事学院教授、博士生导师，经济学博士；翟绍果，西北大学公共管理学院讲师。

System Transformation and Development Path on Medical Care

QIU Yulin1，ZHAI Shaoguo2

（1.School of Labor and Human Resources， Renmin University of China， Beijing 100872，China；

2.School of Public Administration， Northwest University， Xi’an 710127，China）

Abstract：China’s basic medical care system has achieved universal coverage， faced the system transformation with substance fair. Under the transformation background from universal coverage to integration on urban and rural areas， and the transformation direction from the “medical care”to “health for all”， through the institutional transition path on system design， service delivery， financial support， this paper points out that how to improve quality of medical care and optimizing the level of health care services， match sustainable funding system and improving payment system， which in public health， medical services， medical care and medicine supply， realize the transformation and the development from universal medical care to health care.

Keywords：universal medical care； system transformation； development path

新医改实施四年来，我国基本医疗保障制度已实现全民覆盖，城乡居民“病有所医”的目标已经实现。在这样的背景下，我国医疗保障进入“后全覆盖时期”，面临着从城乡二元分立到城乡一体化、从形式普惠到实质公平的制度转型。城乡统筹成为医疗保障制度发展的大方向，“公平医保”成为国民新的期望。医疗保障制度转型的路径在于通过结构的优化和整合来应对深水区医改的要求，提升医疗服务质量，优化医保服务水平，从全民医保走向国民健康保障。

一、转型背景：从全民覆盖到城乡统筹

我国基本医疗保障制度已实现全民覆盖，覆盖率从2003年的29.7%增加到2011年的95.7%，超过13亿的国民拥有了基本医疗保障，实现了历史性跨越。在这样的背景下，我国医疗保障进入“后全覆盖时期”和建设“质量医保”的新阶段[1]。但城乡医疗服务资源配置失衡，医疗服务质量得不到很好的保障；城乡医疗保障制度分割，管理体制不顺，保障程度不足，参保者疾病经济负担较重，健康权益得不到维护等问题依然存在。

首先，我国城乡之间的医疗卫生资源在起点、过程、结果的整个动态过程中都存在明显的差异。起点方面，国家对医疗卫生资源的分配不均，2011年城市医疗卫生总费用是农村的3.24倍，人均费用城市是农村的3.09倍；过程方面，我国医疗资源过分向上集中，优质医疗资源和经验丰富的医生大多集中在城市，农村居民利用优质医疗资源的隐性成本远远要高于城市居民，医疗服务对农村居民来说，其可及性不如城市居民；结果方面，城乡之间在新生儿、婴幼儿等死亡率上明显存在差异，如2012年农村新生儿死亡率是城市的2.08倍，农村婴儿死亡率是城市的2.38倍，农村5岁以下儿童死亡率是城市的2.75倍。

其次，目前的医疗保障体制在资金筹集、制度整合、保障水平、覆盖面、公平性、可持续发展等方面还存在着诸多问题与难点，呈现出服务二元失衡和制度三维分立的状况，这使得我国的“看病难、看病贵”问题没有从根本上得到解决[2]。医改已经进入深水区，医疗卫生体制的改革成为医保发展的瓶颈。老龄化和医保待遇的提升以及一系列惠民政策的实施使医保基金的风险更加大了。大（重）病保障在政策统一、规范运行等方面也存在问题。另外，在经办管理方面，简单粗放的控制办法、单一滞后的管理手段、薄弱的监控技术已经难以跟上快速发展的全民医保步伐。

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总之，医疗保障制度的“碎片化”既不公平又损效率，优化和整合现有制度已经基本形成共识，医疗保障转变发展方式尤为必要和迫切。因此，我国医疗保障体系亟待进一步转型，从全民覆盖到城乡统筹，从“病有所医”到“人人享有健康”，最终发展成为

国民健康保障制度[3]。

二、转型方向：从“病有所医”到“人人享有健康”

一个国家的卫生保健政策虽然不可能完全消除居民间的健康不公平现象， 但国家有义务与责任减少这种不公平现象的扩大趋势[4～5]。改革目标含糊不清和充满歧义是中国卫生改革面临的最大问题[6]。新医改实施几年来，中国健康不公平现象有所缓解。2011年世界卫生组织等国际机构发布的报告积极评价了中国医改取得的阶段性成果，认为中国通过提高农村地区基层医疗卫生服务的努力有力缩小了城乡间卫生服务体系的不平等状况。在制度上实现全覆盖后，我国医疗保障制度面临着从城乡二元分立到城乡一体化的转型，需要从“病有所医”发展到“人人享有健康”。

维持、改善和增进健康是医疗保障制度的根本目标。以解决疾病风险为主的医疗保险，是对疾病经济损失给予补偿的保障机制，注重患疾病之后的经济补偿，而没有考虑疾病预防和卫生保健方面的偿付问题。随着人口老龄化的加剧、疾病谱的变化和医疗技术的进步，医疗费用在持续攀升，给医疗保险制度带来了巨大的财务风险；而且费用偿付的后付制会诱发道德风险，在降低疾病风险发生和控制医疗费用上涨方面没有作用[7]。随着医学模式由重治疗的“疾病医学”向重预防的“健康医学”转变，在生物医学模式基础上建立的医疗保险制度已经难以保障人类生命健康的延续和生活质量的提高[8]。从全球医疗保障的发展趋势来看，随着国民健康权益的普及和健康需求的增加，世界各个国家和地区越来越注重医疗保险从补偿疾病费用、收入损失到预防保健，逐步将医疗保险从保大病发展到兼顾小病，进而发展到保障健康，更加强调医疗保险制度对健康的促进作用。

因此，我国医疗保障制度未来的发展方向将从“数量”扩张转变到“质量”提升，从“外延式”发展转变到“内涵式”发展。全民医保进一步发展的关键，需要制度整合，理顺决策体制、监管体制与实施机制的关系，合理界定政府责任，并优化各项制度，从现行的三元制度过渡到二元制度再发展到一元制度，从人人享有转向人人公平享有。通过城乡统筹的制度安排，逐步体现制度的公平性，并且在现有普惠的基础上，促进“制度建设”向“服务提供”的转型，构建

国民健康保障制度，实现从“病有所医”到“人人享有健康”的制度转型。

三、转型路径：制度设计、服务供给、经济支持三位一体

医疗保险系统和医疗服务系统从来就不能真正分开[9]。从国际上看，21世纪共同的挑战是如何重新设计初级卫生保健系统，以使得医疗服务更加可及、持续、合作和以病人为中心。我国医疗保险制度虽然基本实现全覆盖，但缺乏高效便捷的管理服务体系，在国民医疗保障制度建设过程中，形成了比较分散的卫生服务与医疗保障管理体制。因此，我国医疗保障制度转型的路径在于通过结构的优化和整合来应对深水区医改的要求，通过提升医疗服务质量和优化医保服务水平，实现医疗保障制度向统一的国民健康保障制度转型。医疗保障体系结构的优化不仅仅是制度简单的合并和完善，还包括医疗服务及时、高质量的供给，资金的高效利用以及可持续支持。制度设计、服务供给和经济支持三者相互影响，相互作用，缺一不可，共同构成了我国医疗保障转型的基本要素。

1.完善全民医保制度设计

制度设计是实现全民医保转型的关键。完善全民医保制度设计的路径可从以下四方面考虑。首先，实现基本医疗保险城乡统筹。通过基本医疗保险的城乡统筹，实现人人享有公平的医疗保障。目前需要将城乡分立运行的城镇居民医保和新型农村合作医疗合并为统一的城乡居民医保，并尽快启动城乡居民医保与城镇职工医保整合衔接，最终实现国民均等受益的统一的基本医疗保障制度。其次，建立基本医疗保险门诊统筹。门诊统筹是全民医保发展的关键路径，通过基本医疗保险的门诊统筹，实现“重预防”的制度转型目标。随着基本医疗保险的城乡统筹，门诊统筹制度应该覆盖全部统筹区域，发挥基本医保制度既保大病又保小病的双重功能，切实减轻患者的疾病经济负担，并促进医保制度目标从重事后医疗服务向事前疾病预防转变。再次，落实医疗保险关系转移接续。随着人员流动的日趋频繁，医疗保险关系转移接续问题越来越突出。目前需要尽快出台医疗保险关系转移接续的具体实施办法，以便捷可及为目标，避免参保群体由于地域流动而带来的医疗保险权益损失，并确保其医疗保险关系和待遇的衔接与持续。最后，完善多层次医疗保险体系建设。全民医保的发展转型，离不开社会基本医疗保险、地方补充医疗保险、单位补充医疗保险和商业医疗保险等多层次医疗保险体系的支撑。通过多层次医疗保险体系的建设，进而完善全民医保的制度设计。

2.提升全民医保服务供给

服务供给是实现全民医保转型的核心。提升全民医保服务供给的路径在于提升医疗服务质量和优化医保服务水平。

首先，完善医疗服务供给方式，提高医疗服务质量，建设基层医疗卫生服务平台，实现医疗资源向下分散以及医疗服务网络化、信息化。基层医疗服务体系的构建需要从以下几个机制入手：一是全科医生作为健康“守护者”为居民提供健康和医疗服务，参照英国基层医疗制度中全科医生的经验，为每一位居民注册一位全科医生，全程为居民提供健康服务；二是建立门诊统筹制度，居民小病也可以报销，有效避免小病酿成大病的风险，最大限度地保障居民健康；三是通过“首诊在社区”和“双向转诊”的制度安排和政策引导，使居民乐意接受“小病在社区”、“大病去医院”的就医模式；四是通过医保支付制度改革这个杠杆，促进以上机制的实现。

其次，整合医保经办机构，优化医保服务水平。为了约束医疗服务提供者的行为和维护参保者的利益，需要探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制，建立科学合理的医疗服务价格和医药价格形成机制。医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要充当广大参保人员利益的维护者和代言人的角色，通过谈判，对医药提供方进行必要且有效的监督，制约和减少不规范的诊疗行为和虚高要价，完善医疗服务合同，加强医疗服务提供者之间的竞争。另外，在谈判机制构建中还需要妥善处理好医疗保险部门与参保者之间的利益关系，发挥参保者对于医疗保险机构和医疗服务机构的监督作用。目前应尽快确定医保经办机构的统一管理体制，明确整合统一后的医保经办机构职责，并优化医保服务水平，以便参保者能享受到便捷、可及、高效的医保服务。

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3.加大全民医保经济支持

公平、有效的医疗保健需要匹配合适的筹资方法、安排适当的筹资体系和设计完善的支付系统[10]。因此，全民医保需要建立合理稳定的筹资机制和完善有效的偿付机制，以实现筹资公平、受益均等和健康平等的目标。我国医疗保障制度转型的要领在于，探讨在既定医疗保险费率条件下，通过医疗保险协议（包括支付制度和方式）购买合理的医疗服务，确保医保基金在中长期综合因素下实现收支平衡，确保参保人的利益，实现制度的可持续发展。

首先，完善医保筹资机制。筹资问题关系到医保基金和医保制度的可持续性。针对目前医保制度筹资来源不明晰、筹资结构不合理、筹资方式单一、筹资水平缺乏动态增长机制等风险，需要建立“多方筹资、合理分摊、财政补贴、动态增长”的筹资机制[11]并确保医保资金年度内精算平衡，加强医保基金监管。短期内，各项医保制度的筹资需要保持公平性，适当平衡筹资结构，提高统筹层次，实现地市级统筹。长期来看，根据各地的经济发展水平，并考虑城镇居民、农民家庭和财政负担能力，需要强化政府责任，建立政府主导的投入稳定增长机制，稳步适度提高个人缴费标准，逐步拉近各项制度的筹资水平，为建立统一的国民基本医疗保障制度创造条件。

其次，改革医保支付制度。在世界各国医疗保健与卫生体制改革的实践中，费用偿付机制的改革处于变革的中心和焦点。在我国医疗卫生体制改革中，医疗保险付费机制的转型是新医改的核心。医保支付制度的优化路径在于，合理分担健康责任，住院统筹与门诊统筹有机结合，保障项目选择注重“保基本、重健康”，混合设计供需双方偿付方式，平衡各项医保待遇，动态调整受益水平；构建预防、治疗、康复和健康促进一体化的健康管理偿付平台。针对我国医疗保障支付方式缺乏约束、健康绩效差的问题，供方支付方式可以采取分类偿付的组合策略[12]，综合运用按病种付费、按人头支付和总额预算等多种定额预付方式，在有条件的地区试行按结果（绩效）支付的机制。对于基本公共卫生服务，政府可以通过购买合同的“团购”形式，采取按人头付费的方式，对公共卫生机构提供的基本公共卫生服务进行成本补偿。对于住院医疗服务，主要选择按病种、人头和住院天数的付费制度，或者是总额预付制。对于门诊医疗服务，可以尝试将参保者个人账户的部分资金按人头数定额包干给社区卫生服务机构，参保者通过社区卫生服务机构获得包括小病治疗、预防、保健、健康教育和促进等在内的一揽子基本医疗保健服务包；同样，农村合作医疗可以用定额包干方式与乡镇卫生院、村卫生室和乡村医生签订服务合同，提供最基本的医疗卫生服务，发挥合作医疗基金的最大使用效益。

四、转型条件：公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品供应四位一体

全民医保发展的长远目标，需要将国民基本医疗保障制度与公共卫生、医疗服务和药品供应等制度实现并轨融合，形成广义上的四位一体的国民健康保障制度；建立国民、医保经办机构、公共卫生部门、医疗服务机构、药品供应厂商、社区卫生服务中心、社会组织等多方参与的健康管理机制，实现国民平等的健康受益目标。因此，健康服务体系的构建需要相关政策的配套，例如公立医院改革（体制、机制）、理顺药品生产流通体制、全科医生培养和激励政策、政府对社区卫生服务机构的投入和政策支持等。

首先，加大基本公共卫生服务投入。根据《国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》的要求，我国在公共卫生服务领域将逐步完善重大疾病防控等专业公共卫生服务网络，提高人均基本公共卫生服务经费标准，扩大国家基本公共卫生服务项目，实施重大公共卫生服务项目，积极预防重大传染病、慢性病、职业病、地方病和精神疾病，提高重大突发公共卫生事件处置能力。可见，未来健康保障制度的构建将逐渐从医疗保险领域向基本公共卫生领域扩展。从医疗保险向健康保障的转变，以及改变疾病保险模式为健康保险模式，需要与公共卫生整合，强调预防保健的重要性，形成预防、治疗、康复和健康促进一体化的偿付机制，并且根据健康管理需要和慢性病干预的成本效果，引导基层卫生服务机构为全民提供预防为主的慢性病防治和健康促进等基本医疗卫生保健服务，引导和规范基层医疗卫生机构提供针对慢性病的防治结合、以防为主的服务理念与服务模式，从而提供满足人群健康需要的方便、可及、技术适宜、费用合理的综合性健康管理。

其次，逐步推进公立医院改革。新医改明确提出，改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制；推进公立医院补偿机制改革；加快形成多元办医格局。因此，需要完善医疗机构运行补偿机制，形成符合市场竞争和医疗卫生服务自身规律的价格形成机制，切实解决“以药养医”的问题，减少医疗服务和医药的过度供给和资源浪费，抑制医药费用超常快速增长。公立医院需要在公益性指导下，承担人群健康责任，构建人群健康管理平台，保障基本健康服务包的公平性和可及性；实行管办分开，推进法人化治理结构，引入多中心治理机制；组建区域人群的医疗服务中心，整合各级医疗卫生服务资源，明确各级区域医疗卫生服务机构在疾病诊断、治疗，以及慢性病和健康管理、康复、保健、妇幼计划生育和疾病预防中承担的职责任务和服务范围，建立各级医疗机构间功能互补的整合型医疗卫生服务体系，最终实现公立医院的健康绩效目标。例如，在每30万～50万人口的居住区，由社区卫生服务网络、一家大型综合性医院、几家专科医院、护理院和康复院为主要元素，组建区域医疗服务中心。在公立医院改革中，关键问题是对公立医院的补偿机制问题。在补偿公立医院时，需要以人群健康绩效为目标，取消药品加成，根据服务成本和社会承受能力增设药事服务费，并纳入基本医疗保障报销范围，加大政府财政投入。总之，公立医院补偿机制改革需要以人群健康绩效为目标，促进基本健康服务包的公平性和可及性。

再次，完善国家基本药物制度。基本药物制度的实施影响着政府的政策制定、医药企业的药品生产、医疗机构的药品采购、医生的开药施医、患者的用药习惯、药店的售药种类、医保机构的报销政策，涉及基本药物的遴选、生产、定价、招标、配送、使用、报销等各个环节，是对基层医疗卫生机构药品供应保障体系的根本性变革。因此，需要多方联动，建立全程监管机制，完善维护公益性、调动积极性、保障可持续的基层运行新机制，从而确保老百姓用上安全质优、价格合理的放心药。确保基本药物生产、流通、销售环节尽量公开、透明，使得药企专心生产，医疗机构公心采购，医生用心开药，群众才能安心用药。政府要定期开展检查，严格执行诚信记录和市场清退制度，对基本药物质量问题要“零容忍”。此外，监管主体可以多元化，引入第三方监管力量。

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最后，构建公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品供应四位一体的健康管理服务系统。新医改实施方案确定了五项改革，包括加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。这五项系统改革，相互支持，相互配套，旨在维持医疗卫生事业的公益性，解决城乡居民“看病难、看病贵”的问题，实现“平时少得病、得病有保障、看病更方便、治病少花钱”的目标。因此，需要明确健康管理服务系统提供的基本公共卫生服务项目、基本医疗服务项目、基本医疗保障项目和基本医疗药品目录，保障城乡居民的健康水平。总之，为了促进全民医保向国民健康保障的转型，维持和改善城乡居民的健康水平，需要构建公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品供应四位一体的健康管理服务系统。通过综合性的健康管理服务系统的建立，应实现通过信息化覆盖全民的全程健康管理与服务，提供从母婴保健、出生档案、儿童保健（免费接种、体格检查）、成年保健（健康体检、计划生育指导、妇科检查、社区康复、健康教育与促进）、老人保健（老人体检、慢性病管理、健康教育与促进、健康评估、老人随访、家庭病床）、临终关怀，从出生到死亡的全人、全程健康服务。

参考文献：

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[12] 翟绍果.从医疗保险到健康保障的偿付机制研究[D].中国人民大学博士学位论文，2010.

浅议我国的医疗保障制度 篇4

从1998年到现在, 我国经过十几年的改革和探索, 已经基本形成了具有中国特色“三纵三横”医疗保障体系框架。所谓三纵, 即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗, 分别覆盖城镇就业人员、城镇未就业居民和农村居民, 是基本医疗保障体系的主体部分。“三横”即主体层、保底层和补充层。三项基本医疗保险制度构成了主体层;城乡医疗救助和社会慈善捐助等制度对困难群众参保和个人负担给予帮助, 构成保底层;对于群众更高的、多样化的医疗需求, 通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。

我国的医疗保障体系已经基本形成, 正处于探索和实验阶段, 在日益完善的过程中, 还存在着以下问题:

第一, 医疗保障程度低, 不同地区之间存在差距。首先, 医疗保险在制度上实现了全覆盖, 但实际上仍有许多人没有纳入医保体系, 在患病时得不到基本医疗保障服务。其次, 报销费用有限, 部分重病患者参保后个人负担比较重, 在治疗过程中, 能报销的药费价格一般比较便宜, 而那些价格昂贵的药, 一般都属于自负, 加重了患者的生活负担。而且医疗保障范围以住院为主, 常见病、多发病的门诊医疗费无法得到保障, 而这些看是小病却实实在在的掏空了广大患者口袋, 让患者背上沉重的包袱, 加重了生活压力, 危害人民群众的生命健康, 与医疗保障的初衷相违背。现在有些地方虽然已经实行门诊报销制度, 但报销金额较低, 一般设有上限, 相对于高昂的治疗费用, 简直就是杯水车薪。再次, 城乡之间、区域之间保障水平存在着不均衡性, 城镇居民医保和新农合待遇低于城镇职工医保, 中西部地区与东部沿海地区待遇都存在着较大的差距。最后, 多层次医疗保障制度不健全, 缺乏多样性和互补性。

第二, 医疗费用增长过快, 缺乏有效的监管制度。近年来, 医疗费用的增长速度非常快, 大大超过了人们的承受能力, 费用的过快增长有其他方面的原因, 但和有效的监管有必要的联系, 缺乏医疗保障体系评价, 目前世界各国在医疗体制不断改革的同时, 都十分重视医疗保障评价质量的问题, 对医疗保险的运作、效果、效率、及公平性进行了较多的评价工作, 促进公平性和社会化。其评价标准是医疗保险制度是否控制了医疗费用的上涨, 而不是费用的转移。

第三, 医保手续繁琐, 衔接困难。主要表现在职工报销难, 医保关系的转移难, 异地就医困难, 异地退休安置人员报销难。无法适应现今社会流动性节奏性的要求, 异地就医无法实现一卡通, 社会资源无法公平共享, 不利于效能社会的建立, 是对资源的浪费。

第四, 医疗资源浪费严重, 应该加强资源的平均分配。现在无论大病小病, 大家都往大医院去治疗, 经常看见大医院排着长长的队伍, 楼道都住满了患者, 而分散在社区的医疗卫生机构却冷冷清清, 这样使真正的患大病重病的人, 无法得到有效的治疗, 又造成社区医院资源的浪费。

第五, 医疗服务改善有待提高。医疗保障是通过购买医疗服务来实现的保障, 较之其他保险增加了管理的难度, 涉及诸多方面, 要处理好个人、组织、政府及社会方方面面的关系, 复杂程度大, 医患关系不同, 要求不同, 如何处理好这些关系, 理顺他们之间的关系非常重要, 降低医疗纠纷, 提高医疗服务体系的道德规范, 治疗水平, 管理的充分透明非常重要。

针对我国现阶段医疗保障制度中存在的问题, 应从以下方面改革和完善。一是加大医疗保障的覆盖面, 将广大人民真正地纳入到医疗保障体系中来, 让患者有病能医, 让大家有钱看病, 得到及时的治疗。二是降低区域、人群之间的医疗保障待遇差距, 因为大病重病往往是异地就医, 治疗费最高, 而那些需要异地就医的病患者, 通常都是来自不发达地区, 他们在承受着发达地区就医的高昂治疗费用的同时, 还要负担吃饭、住宿、交通等其他消费, 往往是在异地花费了大量资金, 而回到本地区, 却无法享受高额报销的待遇, 这些就更加重了患者的负担。三是加强监管力度, 建立严格的医疗保障评价制度, 在资金使用、药物监管、医护道德规范方面, 都要有严格的要求, 有一套机制。四是建立绿色通道, 将社区医疗和专科医院实行联网, 使小病消灭在基层, 而大、重病能通过快速通道送到专科医院, 得到及时治疗, 节省资金, 使收入分配均匀, 人才尽少流失, 有效地利用资源, 保障广大人民的生命安全, 做到资源不浪费, 利国利民。五是对定点的医疗机构, 实行监督抽检制度。

综上, 我国医疗保障从开始至今, 已经有十几年的时间了, 经过探索、实践, 已经基本建立了符合我国国情的医疗保障体系, 现如今党的十七大又确定了2020年覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立的宏伟目标。并按照中央的要求, 确立了现阶段医疗保障工作的基本思路:坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针, 加快建立和完善以基本医疗保障为主体, 其他多种形式补充医疗和商业健康保险为补充, 覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系, 逐步实现人人享有基本医疗保障。相信, 我国的医疗保障制度会越来越健全, 会在最大程度上实现广大人民的最大的利益保障。

摘要：文章对我国现行医疗保障制度存在的问题、解决办法进行了浅显的分析, 以期现行医疗保障制度日益健全化、规范化。

关键词：医疗保障,问题

参考文献

[1]、尹蔚民.为全体人民病有所医提供制度保障[J].中国社会保障, 2009 (5) .

我国农村医疗保障制度的发展演变 篇5

08历史陈海艳0803401024

摘要：本文在回望我国农村合作医疗的发展历程时分析其日趋衰退的根本原因在于制度安排缺陷，希望在此基础上能提出合理的改进建议。

关键词：农村医疗保障制度建设农村合作医疗

从1949 年到1978 年, 我国政府为化解农民疾病风险、满足农民对医疗保障的需求而作出的制度安排是合作医疗制度。这项1949年以后我国政府付出巨大力量建立的解决农村卫生问题的富有中国特色的制度安排, 被世界银行的专家称为“卫生革命”, 使广大农民的基本医疗保障得到了较好的解决。但合作医疗制度建立在农村集体经济制度的基础之上, 1978 年之后农村家庭联产承包责任制取代人民公社, 合作医疗制度也随之瓦解。1997 年, 合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17%,如此之低的合作医疗的覆盖率使得我国90% 的农村村民被排除在社会医疗保障制度之外, 基本靠自费医疗, 农村贫困人口看不起病, 因病致贫、因病返贫的现象逐渐增加, 成为困扰农民生活的一大问题。

一、发展历程：

我国农村合作医疗制度基本上经过萌芽期、形成期、高涨期、起伏波折期和重新发展期等几个发展过程。

1.萌芽期我国的农村医疗保障制度，最早兴起于20 世纪40年代，后受农村土地改革的启发，陆续出现了由群众自发筹资创建的具有公益性质的保健所和医疗所。由于其基本采用的是“合作制”和“群众集资”，不具有保险的性质，所以把它们看作是后来的合作医疗制度的萌芽。它们为后来实行保险性质的合作医疗保障制度奠定了基础。

2.形成期1955 年由于受农村合作化的影响，在山西、河南、河北等省农村出现了一批由农业生产合作社举办的保健站。1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》规定，合作社对于因公负伤或因公致伤的社员负责医疗，并且要酌情给以劳动日作为补助。从此很多地方开始出现以集体经济为基础，以集体和个人相结合互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。我国农村正式出现了具有保险性质的合作医疗保障制度。我国农村合作医疗制度开始在全国广大农村逐步推广。

3.高涨期1965年9 月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保障制度的发展。1968年，毛泽东指示对湖北省长阳县乐园公社的经验进行推广。1978年，将合作医疗写入我国宪法。1979年，卫生部、农业部和财政部等部委联合下发了《农村健康保障章程试行草案》，到1980 年，我国农村合作医疗制度的覆盖率达到全国农村行政村（生产大队）的90％，从而被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的惟一范例”。当时的基本做法是：在乡政府领导下，由农业生产合作社、农民群众和医生共同筹资建保健站；在自愿的原则下，每个农民缴纳几角钱保健费，免费享受预防保健服务及免收挂号、出诊费；保健站挂签治病、巡回医疗，医生分片负责所属村民的卫生预防和医疗工作；保健站经费来源主要是农民缴纳的保健费、农业公益金提取的业务收入和药品利润，并且采取记工分与发现金相结合的办法发放保健站医生的报酬。①上述做法实际上就是现在所谓的“合医合防不合药”的合作医疗。

4.起伏波折及重新发展时期上世纪80年代开始的农村经济体制改革，使农村集体经济逐渐解体。集体经济解体，带来的直接后果是集体的公益金积累明显减少，这使得以集体公益金为一部分资金来源的农村医疗保险制度受到严重影响。农村的合作医疗制度也随之解体和崩溃。到1985年，全国实行合作医疗的行政村由过去的90％猛降到了5％。这种状态给我国农村带来了两大不良影响：一是原医疗保障制度消失，造成了农民看病难，影响了农民的身心健康；二是忽视了公共预防措施，导致寄生虫病和传染病的回升。1989 年，血吸虫病又开始在全国370 多个县、市、区 重新蔓延，新增加血吸虫病患者100万人之多，威胁农村人口达1 亿多人。为此，上世纪90年代，政府出台推行城镇医疗保障制度改革的同时也力图恢复和重建农村医疗保障制度。1991年，中共中央和国务院再次提出要“稳步推行合作医疗保健制度”。但是这次恢复和重建工作除了部分试点地区和城市之外，我国农村合作医疗保障制度并没有像希望的那样恢复和重建起来。1996 年农村实行合作医疗的行政村占全国行政村总数的17.1％，合作医疗对农村人口覆盖率为10.1％。1997年我国农村居民中参加农村合作医疗制度的占9.6％，而自费医疗的81.0％.1998年卫生部“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.6％，其中合作医疗的比重仅6.5％.②

二．合作医疗衰退的原因分析：

鉴于农村合作医疗经济来源枯竭的直接原因源于农村经济体制的变革。不少人便把合作医疗衰退的原因归结于家庭联产承包责任制。这种归结是不公平的。实际上合作医疗衰退并在衰退后难以恢复和发展的根本原因。在于合作医疗本身的性质及制度缺陷。首先，从合作医疗的性质上看!它是健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式，而不是一种保险行为。既然它是不同人群间医药费用再分配形式，那么就必须体现公平的原则。然而干部及其家属看病时多拿药，拿好药的特殊化。使农民失去对制度公平的信心而不愿交费。这样就形成许多地方合作医疗推行的大起大落。这种状况说明合作医疗的瓦解并不取决于集体经济组织的存在，而是制度不公平使然。

其次，资金的筹集和运用缺乏效率。由于当时农村经济发展水平十分低下，社员按人头交纳的费用十分有限。最多每人1元。最少每人5 个鸡蛋，而支出则规定社员除交纳5分钱挂号费外，其余费用由合作医疗负担。③这种规定使农民觉得看病时个人支付很低，难免发生“小病大养”、无病呻吟的道德风险。当筹资有限而浪费无法约束的矛盾不断累积，资金缺口越来越大，集体经济难以弥补时，合作医疗自然也就到了办不下去的地步。

第三，合作医疗筹资渠道单一。难以满足农民不同层次医疗保健需求，对农民缺乏吸引力。目前，经济发达地区的农民已进入小康乃至富裕，他们在医疗保健需求方面，既有疾病治疗需求，又有保健享受需求，既有滋补健体需求，又有解决大病风险的企盼。现有的合作医疗只能满足一般疾病治疗需求，其它层次的需求难以解决，农民自然对其失去兴趣。在经济落后地区，由于县乡财政入不敷出，村集体经济名存实亡，农民靠微薄的收入筹集的资金十分有限。就是小病治疗的需求也难以满足。农民同样对这一制度失去信心。

第四，合作医疗缺乏国家资金支持，难以体现制度的社会性原则。如果把合作医疗作为农村医疗保险的一种形式来对待，它必须体现社会保障的社会性原则，特别是占我国人口绝大多数的农民这一经济上的弱势群体，更需国家的支持和呵护。然而，国家对农村合作医疗的资金投入几乎是空白。据世界银行1997年中国预防经费1978年为人均元年为人均1元，如果考虑物价上涨因素，按1978 年的不变价格计算1993 年还达不到1978 年的投入水平④。合作医疗制度安排国家责任的弱化，也是其日趋衰落的重要原因。

三．几点建议

我国的合作医疗制度已出现衰退,近几年，如何建立农村医疗保健服务体系己引起我国政府和国内外学者普遍关注，很多人都针对旧有体制的弊端提出了新的策略，而新型农村医疗保障制度也在摸索中一步一步改善。

（一）建立多层次农村医疗保障制度

长期以来, 诸多组织、学者等对我国农村医疗保障制度的形式作了较为深入的探讨, 提出多种保障形式。在笔者看来,在我国实行全国一致的农村医疗保障制度并不可行, 理由是:

首先, 农村各地收入水平差距较大, 由于各地区收人水平的巨大差距, 决定了各地农民对于医疗保障制度的承担能力不相同, 各地农村医疗保障制度的建立应与各地经济发展水平相适应, 医疗保障的基本内容、项目、收费标准要和各地所能提供的财力、物力相适应。农村医疗保障在原则、项目、范围基本一致的前提下, 各地根据自己的实际情况, 在标准、水平、方式等方面允许存在一定的差别, 而且农村社会保障的标准应该是动态的, 要随着农村经济的发展而不断进行适时调整。

其次, 同一地区贫富有差异, 不同的主体主观意愿之间也存在差异, 我国有必要制定不同的医疗保障制度类型供全国各地承担能力不同的人们加以选择。如在日本, 农民可参加国民健康保险, 卧床不起或患有痴呆症等疾病而丧失生活自理能力者的农民还可参加护理保险, 设立的老人保健院按照比率为农村老人的医疗费用承担大部分费用。

（二）确立政府支持与个人支付相结合的政策

(1)抛弃以个人投入为主, 集体扶持, 政府适当支持的资金筹集方式, 依据公共财政的要求, 加大政府对新型农村医疗保障制度的财政投入, 建立政府投入占主导, 政府与农民共同投入的原则。尽快建立相对独立的农村医疗专项预算资金, 中央政府对新型农村医疗保障制度的财政投入要由现在的完全缺位或半到位转变为真正的全面到位, 地方各级政府每年要从财政上设立农村医疗保障基金用于对新型医疗保障体系的投入;同时要强调多元投入机制, 通过国家的投入, 引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助, 不断充实农村医疗保障基金。

(2)合理确立政府与农民之间的分担比例。可参照日本政府承担70%, 农民负担30%的做法。考虑到当前政府财政能力问题和各地经济发展水平不同, 政府对医疗保障制度的投入也可不同, 原则上在贫困地区实行的合作医疗制度政府的投入应占70%, 中部地区欠发达地区政府支持应占50%, 发达地区城乡一体化医疗保障制度应参照当地城市医疗保障的资金筹集方式来明确政府的作用。同时应明确中央政府与地方政府的分担比例, 中央政府对贫困地区的分担份额应高于中等地区,对中等地区的分担份额应高于发达地区。对低收入或者无收入的患有重大疾病的平民患者, 应制定一种减免费办法, 其费用由政府财政补偿。

（三）管理机构的设置及运行机制

1.规定政府部门为农村社会保障的主管单位

由于农民对卫生服务消费的外部性、卫生服务供方的公益性以及医疗保险机构的福利公益性, 必然要求政府统筹考虑各社会保障项目的发展和相互协调, 要求有一个权威的、统一的机构来对其进行宏观管理。否则, 农村医疗保障管理就可能政出多门, 不仅难以协调和推进其发展, 反而可能会由于部门间的利益矛盾而延缓农村社会保障事业的发展。

(1)确立中央政府部门和各省、自治区、直辖市政府部门的宏观管理地位，中央政府部门在农村医疗保障工作方面的主要职责是: 拟定农村医疗保障方面的基本方针政策及改革方案与发展规划,并组织实施;起草法律法规, 制定行政规章和基本标准并组织实施和监督检查;代表国家行使监督检查权;制定农村医疗保障基金收缴、支付、管理、运营的政策及有关标准, 对农村医疗保障基金实施行政监督等。各省、自治区、直辖市政府部门根本地区情况依法制定具体的实施细则和制定医疗保障工作计划, 并不得与农村医疗保障立法冲突。

(2)县级及县级以下政府部门为农村医疗保障制度的直接主管部门。其主要职能是: 县级政府部门有管理和对收取的基金予以保值增值的义务, 还应负责对农民病情的核实以及医疗保险金的发放;乡镇级政府部门具体负责对农民收缴医疗保险费用的个人缴费部分, 解决和处理收费过程中出现的问题和纠纷。⑤

2.建立监督委员会

由相关政府部门(卫生、财政、农业、民政、审计等部门)和农民代表共同组成的监督委员会, 定期检查、监督医疗保障基金的使用和管理情况。农村医疗保障涉及到农民的切身利益,因此应坚持政府统一管理和群众自我管理相结合的原则。这样既可以强化国家对农村医疗保障的宏观管理, 使农村医疗保障协调发展, 同时又能调动农民参与这一事业的积极性, 并有效地保护其应享有的权益。

(四)农民的基本义务

在现阶段, 我国合作医疗制度实行的是自愿原则, 农民可根据自身意愿决定是否参加合作医疗制度, 但笔者认为, 我国应借鉴日本的实行全员参加国民健康保险的制度, 所有农村居民必须参加保险并承担按时交纳保险费的义务, 建立起强制性医疗保障制度:在农村医疗保障制度中, 政府负有为农民立法、组织和投入职责, 农民是医疗保障制度的受益者, 但同时也有遵守医疗保障制度的基本规定, 按期交纳合作医疗经费的义务, 这是农村医疗保障制度的科学运筹模式。规定农民的权利主要有患病时有享受规定的基本医疗服务的权利, 按规定享有预防保健服务的权利;承担的主要义务有按期足额缴费的义务, 遵守劳动与社会保障部门的规定、合理必要使用医疗保障费用的义务, 遵守农村医疗保障法律和地方法规的义务等。

目前，农村医疗保障制度的建设与健全已经成为中国社会保障制度的一个热点问题，如何在农村建立一套合理可行的卫生保健制度成为众人关注的焦点，本文对农村合作医疗的发展历程进行了回顾，并针对其衰退的原因提出一些自己的合理的解决之道，以供指导实践。

注释：

①郑文娟《我国农村医疗保障制度历程回顾及现实危机》《中国初级卫生保健》2004年5第18卷第5期

②同上

③韩留富《农村医疗保障制度变迁及改革路径》《农村展望1994》

④同上

⑤施 晓 琳《论我国农村医疗保障制度的建立和完善-从日本农村医疗保障制度看》《理论探讨》 2004年第3期

参考文献

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2.钱文艳《 建国后土地与农民社会保障问题的历史演变》 安徽史学 2002

3.周清印《 叩问九亿农民的健康》农村医疗困境调查 半月谈2001

4.施 晓 琳《论我国农村医疗保障制度的建立和完善-从日本农村医疗保障制度看》《理论探讨》 2004年第3期

法国的医疗保障体系 篇6

法国的全民医疗系统是由政府的国家医疗保险提供财政支持。世界卫生组织曾经对世界各国医疗系统评估，给法国的评价为“几乎是世界上整体水平最好的医疗系统”。2005年，法国投入了11.2%的GDP用于医疗事业，人均消费为3926美元，大约77%的医疗消费由政府相关部门进行支付。这个水平远高于欧洲各国，但低于美国。

医疗保险

法国国家医疗服务系统对病人的大多数医保项目提供70%的资金支持，对于治疗费用很高的疾病和长期疾病的患者可提供100%的医疗费用。患者还可以通过购买私人保险获得补充性医疗保险，这些私人保险大多是非营利性的互助保险公司。

在2000年之前，医疗保险的覆盖群体主要是工人和退休人员，一些贫困人群被排除在外。后来，新一届政府将全民医疗提上了日程，使医保覆盖了所有在法国的合法居民。

只有3.7%的医院医疗费用是通过私人保险补贴的。私人保险的补贴在眼镜、义肢、药品和牙医中则占较大份额。通常这个补贴的金额为其医疗消费金额的75%～80%，最高可能达到85%。这实际上是一种共同支付，但是患者也可以通过定期自愿向医疗保险计划缴纳保险金来实现支付。

法国的所有人口都需要强制性地购买医疗保险。保险公司都是非营利性的机构，每年会与政府进行协商，以确定当年医保的资金总额。医保基金主要包括三部分，最大的一部分覆盖了全国84%的人口，另外两部分覆盖了12%。法国的社会保障基金法规定，公民工作收入、理财收入、赌博获益的5.25%，津贴的3.95%（退休金和生活补贴）需用于缴纳公共医保的保险金。

医生

在法国，既有公共医院，也有非营利性的独立医院（与公共医疗体系有联系），还有营利性的私人医院。大约65%的病床由公共医院提供，15%由非营利性独立医院提供，20%由营利性私人医院提供。

大多数普通医师都是独立行医，但是他们的收入却统一来自公共保险基金。这些资金不是由基金会进行管理，而是由政府负责，对医保进行管理和经营。虽然法国医生的收入只有美国同行的60%，但是他们的开销也比较少，因为他们不需要缴纳医学院的学费，而且医疗事故险与美国相比也便宜很多。法国的国民保险系统还会为那些统一征收由政府批准费用的医生们支付一部分社会保险税。

全科医生主要负责对患者进行长期照料。包括疾病的预防、卫生知识教育、对那些不需要专科医生介入的疾病和创伤进行护理，以及一些严重病患的日常监护，如果情况过于危急则需要专科医生帮忙。他们还常常需要在患者无法到诊疗室时去患者家里诊疗，这项服务常常给予儿童和老年患者。

全科医生要进行流行病调查，承担一定的法律责任，包括对可能得到补偿金的创伤进行诊断，对某些疾病出具证明，出具死亡证明，对精神状态不正常的患者出具住院证明等。

全科医生的职责很像是守门员，由他们来决定是否将患者送到医院或者专科医生那边。但急救服务不需要获得全科医生的“推荐”。由于医疗费用首先由患者自行支付，然后再领取补贴金，所以患者可以自由选择医疗服务的地点。

我国大学生医疗保障模式评析 篇7

1 把大学生医疗保障纳入社会统筹

目前,我国不少地方政府在扩大社会医疗保险覆盖面,实现“全民医保、共享健康”的过程中,正在尝试把大学生医疗问题由过去的社会保障变为社会保险来解决,具体操作上主要有2种模式:一种是将大学生纳入城镇居民社会医疗保险体系,以郑州市、南京市和广州市为代表;另一种是建立专门的大学生社会医疗保险制度,以上海市为例。各个城市把大学生医疗保障纳入社会统筹的尝试,有其鲜明的特点。

1.1 医保覆盖范围更广泛

包括了所有在校的大学生,变过去多年来医疗保障只覆盖公办高校计划内的学生为全体在校大学生(包括公办高校计划外的学生、民办高校的学生)的医疗保险,上海明确规定包括研究生。

1.2 户籍学籍要求更宽松

将大学生纳入社会统筹的新举措中,各城市只对学生的学籍有要求,并没有严格的户籍规定,这将更加有利于学生的参保受惠。

1.3 学生享受的待遇更宽泛

与城镇职工的医保待遇相比,大学生参保享有更宽泛的待遇范围:(1)起付标准。以广州为例,在校学生按照职工基本医疗保险起付标准的50%执行。(2)门诊费用。广州医保处还针对大学生住院少、门诊多的特点,规定学生可以享受普通门(急)诊医疗待遇,并具体到每诊次医疗费用的起付标准的规定。上海规定,普通门(急)诊医疗费用由各院校分别按院校内不低于90%、院校外不低于80%的比例负担后,余下的由个人支付。这些措施改变了过去学生只覆盖门诊大病而忽视门诊的情况。(3)住院费用及大病费用。上海规定,大学生因门诊大病 (重症尿毒症透析、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血) 治疗发生的医疗费用,由统筹资金支付。南京等地也有相关的待遇说明,大大减轻了学生的负担。

1.4 以当地城镇居民医疗保险制度为蓝本

郑州、南京和广州将大学生参加医保纳入城镇居民医疗保险体系。上海市下发了《关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的若干意见的通知》,让大学生的医保进入快速通道。同时规定,大学生医疗保障的用药范围、诊疗项目和服务设施等的管理,参照该市城镇职工基本医疗保险有关规定执行,大学生抵御疾病风险能力明显增强。

1.5 灵活性与实用性有机统一

郑州市规定,已经在农村参加了“新农合”的学生不再需要参加城镇居民医保。广州考虑在校学生每年9月开学,把当年10月1日至次年9月30日为一个保险年度。上海市普通门诊沿用原公费医疗制度的学校管理方式,并实行本院校医疗机构首诊制度。各地实现了各自制度规定在改革和过渡期间的有机衔接,体现了比较大的灵活性和实用性。

1.6 多部门支持

由于在制订政策的时候,进行过深入调查和研究,有财政部门、卫生部门、教育部门、民政部门、药监和物价等政府有关部门的合作与支持,从而能够确保大学生医疗保险制度改革健康、稳定、持续发展。

1.7 结合各地区的经济和社会发展水平制定补贴标准

经济实力雄厚社会配套发展比较成熟、消费水平相对较高的城市对在校大学生的财政补贴相对较高,基本在每人80~120元/年。郑州市是河南的首府,但经济相对欠发达,消费水平相对较低,对学生的财政补贴每人40元/a。符合国务院对试点城市的每个参保居民政府每年按不低于40元给予补助的规定,也符合当地的实际,比较切实可行。随着我国经济和社会的发展,对大学生的财政补贴和支持会进行相应地调整和提高,这样大学生的医保更有保障。

2 购买商业保险

在财政拨款有限,学校资金紧缺的情况下,高校纷纷借助商业保险来解决难题。在如何有效地开发针对大学生的商业医疗保险的过程中,各校的做法特色各异,总体来看,有4种主要模式。

2.1 公费医疗定拨+学校补贴=商业保险

此模式尤以2000年中山大学珠海校区试行“保险—学校—医院”3方合办医疗服务的新模式最为典型[2]。该模式下投保时学生不出参保费。其具体内容为:学校把政府公费医疗定拨款60元(本文以全国大多高校政府下拨款数额为准,下同)和学校补贴30元共90元,统一为学生购买商业医疗保险。学校不再设立校医院,学生选择社区医院享受服务。学校、社区医院、保险公司3方共同制定《中山大学珠海校区学生综合医疗保险统保理赔管理规定》,对学生医疗及理赔管理流程、保险的种类、保险金给付办法、病历管理、门诊部管理以及医疗费用的理赔和结算管理等事项作了详细的规定,实现了现场理赔、住院记账、校园卡结算。同时对保险公司、学校、医院的权利义务作了规定和说明。这种通过竞标引入保险公司和定点医疗机构的模式,既减轻了学校的压力,又让学生医疗保障的难题得以解决。

2.2 公费医疗定拨+学生缴纳金=医疗统筹金+商业保险

该模式下投保时学校不出资。其具体内容为:学校把公费医疗定拨款60元和学生上缴的50元共110元,建立学生医疗统筹金。其中国家下拨的40元加上学生交的50元共90元用于门诊医疗,学校将国家下拨的20元统一购买大病住院商业保险。该模式的特点突出,既为学生提供了基本的医疗保障,又提供了大病保障。但新生入学时交纳50元/a的一次性医疗统筹金,加上10元/a的医疗互济基金,需缴纳的资金达60元/a,负担相对偏重。与此相反的是学校不进行补贴,回避了应承担的义务和责任[3](该校学生爱心互助基金设立后,学校根据自愿缴纳基金的学生人数,从学生困补经费中每生每年配套补助2元纳入基金,但这仅属于学校对学生个人医疗保障的一种扶持,而且补贴数额也过低)。

2.3 公费医疗定拨+学校补贴+学生缴纳金=商业保险

该模式的最大特点就是投保时学校和学生都出资,这在我国多数高校为大学生购买商业保险运作中所采用的方式。其具体内容为:学校把政府公费医疗定拨款、学校补贴和学生缴纳金作为总医疗费用。除了用于门诊医疗外,其余都统一为学生购买商业医疗保险。按理说,这种模式下最能确保学生的医疗保险需求,但是当前我国大学生商业保险存在的问题难以从根本上解决所有问题。一是公费医疗定拨数额不一致(从90元、60元到12元不等),数额过低的学校学生的保障难以为继;二是从投保人来说,大部分学生及家长投保意识不足,存在侥幸心理,不愿参保,加之有些学校没有从实际出发运作管理,进一步影响了改革的深入;三是商业保险理赔时间长、手续繁杂,影响了参保人的及时就诊;四是没有充分考虑到保险公司“经济人”的特点,保险公司赢利少或者亏损大,影响了他们对高校学生这个市场的兴趣和积极性。

2.4 仅有商业保险的学生医疗保险模式

其模式的最大特点是,地方财政给学生的公费医疗划拨取消,学校对学生的医疗费用也没有任何的拨款和补助,学生到医院看病完全是自费。校方代表学生集体与保险公司签订合同,学生每年被强制性地缴纳几十元不等的保险费。以商业保险作为唯一形式的大学生医保模式,地方政府减轻了财政负担, 学校也摆脱了资金和管理上的负担,但仅靠学生自己缴费自救,势必存在资金来源单一且不稳定、保障能力不足、保障能否落实以及学生是否能够接受等一系列问题。在对学生的访谈调查过程中了解到,学生对目前的商业保险这种医疗保障现状普遍不满[4]。

笔者认为,在大学生的商业保险运作中,要把握几个主体以及理顺它们的关系:(1)政府方面。政府一方面没有把所有的大学生纳入全国医疗保障制度改革之中;另一方面强调要减轻政府卫生开支压力,国民共同承担健康责任,通过市场解决医疗保障问题,却没有及时对高校大学生的医疗保障改革提出指导性的建议和承担应有的监管责任,使得各个高校大学生的医疗保障改革各自“摸着石头过河”,难以做到规范有序。(2)学校方面。虽然学校很难独立承担学生医疗保障改革的重大压力,但学校在实施政府委托的监管责任,作为学生和保险公司的中介和桥梁,其作用是不容忽视的。(3)保险公司等方面。当前保险公司对大学生医保兴趣不大,主要因为获利太少。因此,要实现定点医院、保险公司、学校和学生“多赢”的局面,笔者认为至少要做几个方面的工作:第一,针对很多学生不愿意参加商业保险,政府是否考虑借鉴德国、美国和法国等的做法采取强制措施。第二,学校应加强宣传和管理,争取让更多的学生参保。实践表明,投保率越高,保险公司参与竞标的积极性越大。第三,保险公司需要加强资源优化配置,规范操作,多开发大学生系列保险诸如大学生平安保险、大学生住院医疗保险、大学生住院补贴保险、团体重大疾病保险和健康保险(新生复查合格保险)等险种,增强吸引力和竞争力。

3 建立和完善社会救助制度

医疗救助是国家为贫困人群建立的一种医疗保障制度,大学生的医疗救助制度是医疗保障体系的重要组成部分,主要包括针对贫困生的医疗救助制度和针对重症大学生患者的医疗救助制度2个组成部分。

3.1 政府方面

设立专款救助基金或把大学生纳入当地居民医疗救助体系。如湖北省教育厅设立贫困家庭大学生医疗保障专项经费,作为贫困大学生的参保费用[5]。沈阳市设立特困大学生重大疾病救助基金,每年出资50万元,资助100名患重大疾病的特困学生,每人可获5 000元重大疾病救助金[6]。郑州、南京、广州、上海等地则把大学生纳入城镇居民或职工医疗体系的范畴。

3.2 高校方面

有几种做法:第一,设立学生重大疾病救助基金。第二,设立爱心基金或爱心银行。第三,设立互助基金。虽然名称不一,但上述高校筹集经费的渠道基本相同,主要包括:学校行政或工会的拨款、学生缴纳的资金(按每名学生10元或20元/年的标准筹集)、师生捐款、校友等个人捐赠和社会捐助、学生义卖或勤工俭学获得的资金、保险公司赔付给学生的医疗费冲抵个人支付部分后的剩余金额及返还学生购买保险的部分劳务费等。

3.3 社会方面

发展慈善事业,发展社会福利社团和慈善团体,发动国内外的社会捐赠建立救助基金来作为大学生医疗保障制度的补充。不过,以上实施救助的做法存在着不足,面临困难和压力:(1)由于各地经济和社会发展水平有较大的差异,加之各级政府还没有形成较为稳定的大学生医保制度和运行机制,对大学生的医疗救助存在不确定性和变数。(2)目前我国高校已经初步建立起由学生贷款、奖学金、勤工助学、困难补贴、医疗补助、学费减免等内容组成的资助经济困难学生的政策体系,但由于贫困学生所占的比例较高,高校扩招后大学生群体不断扩大,近年来随着学生体质的下降,大病重症学生的数量正呈上升趋势,对部分困难和重症学生的医疗救助显得困难重重。另外有的学校救助资金大多来自学生缴纳的费用,总额较少,而且由于很多学生都不愿意交钱,使得有些高校的救助会和互助组织名存实亡。(3)募捐具有不确定性。究竟能募集到多少款,所募款项能否支付高额医疗费用,都是未知数。爱心捐助只可以解一时之困,无法彻底解决后续的治疗问题,更何况,不是人人都有得到受捐助的机会。因此,募捐也不是解决问题的长久之计。

4 个人负担

医疗费用由个人承担主要有两个方面的含义:一是公费医疗制度下医疗费用的个人适度负担;二是完全按照市场运作由大学生全部负担。第一种情况,正是公费医疗制度改革的方向。我国大学生的公费医疗制度是计划经济条件下的产物,过去大学生的医疗风险都是由国家和社会承担,由于享受的权利和承担的义务不对等,不但浪费严重,而且大大增加了国家的负担。事实上,学生个人的风险,不应完全由国家和社会承担。

各地和学校尝试让学生承担一定医药费的做法,无疑具有创新意义和现实意义。第二种情况是完全按照市场运作由大学生全部负担医疗费用。对此各方反应不一,他们对其推行的法理性提出了质疑。不过,从现实情况来看,我国高校实行完全市场化的医疗改革模式,主客观条件还不够成熟,也不符合我国国情。

5 小结

在当前形势下,单靠一种模式可能难以解决大学生的医疗保障问题,尝试各种模式的优化组合将会是一种趋势。相信随着我国覆盖更广的医疗保障体系的建立和推进,包括大学生在内的所有人会享受到医疗改革带来的成果。

参考文献

[1]燕磊.大学生:如何面对人身保险?[EB/OL][2003-11-21].http://www.scol.com.cn.

[2]吴兆华,伍金春.实行学生医疗保险的模式和思考[EB/OL].ht-tp://www.hnhq.cn/web.

[3]程峰.我国大学生医疗保障制度改革研究.苏州:苏州大学,2006.

[4]仇雨临,赵永生.高校学生医疗保险制度改革的模式与对策[EB/OL][2007-09-14].http://www.cnss.cn.

[5]夏斐,雷柯.湖北采取系列措施确保贫困大学生上学[EB/OL][2006-08-24].http://www.gov.cn.

我国医疗保障 篇8

(一) 新型合作医疗制度

我国当前的新型合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持, 农民自愿参加, 个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农民医疗互助筹资制度。目前新型合作医疗还只是在试点地区进行, 一些制度还没有定型, 但是基本的制度特点以及内容已经基本上是清楚的。

(二) 医疗救助

2003年民政部, 卫生部和财政部联合发布了《关于实施农村医疗救助的意见》, 规定将在新型合作医疗试点地区针对五保户和地方认定的贫困人口给与一定的医疗救助, 救助的主要方式是资助受助者参加新型合作医疗保险。

(三) 家庭保障

家庭保障作为一种非制度化的保障形式, 在我国农村一直发挥着重要的作用。但是由于农村家庭收入增长缓慢, 远不及医疗费用的增长速度, 所以家庭保障的功能正在不断地弱化。在当前在制度化的社会保障缺乏的情况下, 农村居民不可避免的是在依靠家庭的保障, 这是一种迫不得已的选择。然而, 在制度的构建中有必要考虑到合理发挥家庭的作用, 保持和发扬传统文化的优势。

二、现行农村医疗保障的主要问题

(一) 社区服务模式的缺失

新型合作医疗在医疗服务机构的选择上多选择公立的乡镇卫生院作为服务提供者, 由于基层卫生机构无需降低药价、控制费用、改变服务态度和服务质量, 就可从迅速升高的就诊率中得到经济利益, 新型合作医疗在制度实施上完全演变为供方驱动的模式。失去了社区医疗合作性质的新型合作医疗, 并没有在费用控制上有新的创新。

(二) 新型合作医疗资金筹集困难

就目前的中央、地方、农户三方出资的筹资模式中, 依然存在着筹资稳定性的风险。农民之所以不情愿缴费, 除了对政策能否真正落实存有疑虑外, 还有一个重要的原因, 就是不知道以大病为主的新型合作医疗能否给自己带来实惠。因为, 缴费农民中得大病者比率比较低, 只保大病意味着缴费农民中的绝大多数得不到任何实惠。

(三) 新型合作医疗对卫生保健的排斥

改革开放前的合作医疗制度开创了以预防为主的成本节约型卫生服务模式, 它完全符合基于社区的将预防保健与医疗服务捆绑的操作模式, 是我国为世界卫生做出的卓越贡献, 也是符合当前国际上卫生保健发展趋势的。但是由于外部环境的变化和新型合作医疗自身的特点, 目前实施的新型合作医疗模式一般是以大病统筹和个人账户为主要内容, 没有包括, 并且在现行的制度下也不能包括公共卫生防疫和保健职能。而国家在针对农村医疗保障的制度设计上, 卫生防疫和社区保健至今没有明确的规定。

三、问题产生的主要原因

(一) 医疗卫生体制的过度市场化

二元社会与一元医疗市场并存的局面, 不仅严重制约了建立农村医疗保障的可行性, 也降低了农村医疗卫生资源的可得性。我国政府则是从农村基本卫生服务的提供者和组织者的角色退出后, 放任自流的市场化直接导致了基层组织在成本控制上的无力, 进一步导致农村医疗保障制度开展的困难。在市场的作用下, 农民的卫生费支出大幅攀升, 其增长的幅度远远超过农民实际收入的增长幅度, 使得相当多的农民陷入了看不起病的困境。

(二) 基层组织载体的缺位

在新型合作医疗制度设计上以县作为统筹单位, 各乡村的缴费都要统一交给县政府储存和统一核算收支。这就排斥以往村社内部的自治机制和集体提供卫生服务的制度。新型合作医疗由于基层组织载体的缺位, 所以在制度运行上就难以维系传统合作医疗以乡村服务为主的模式, 很难利用起农村基层组织的内部交易降低制度运行的成本。

(三) 政府公共职能的缺位

我国政府在农村卫生事业上的投入不足造成了医药卫生服务的可得性和可及性差, 为部分地区合作医疗的开展带来的困难。政府在卫生机构的财政拨款不足, 造成卫生服务机构以服务换取收费, 降低了基本卫生服务的可得性。政府监管职能的执行不力造成医药卫生服务市场混乱, 医药服务价格远远超过农村收入的增长。

(四) 医疗保障体系的缺陷

一个完整的医疗保障体系应该包括多个层次。但在医疗保障推行的过程中遇到了作为社区筹资制度无法克服的困难, 以及制度环境的变化, 所以新型合作医疗由一整套医疗保障体系演变为针对大病进行保障的具有医疗保险性质的单一层次。同时, 农村的医疗救助仅仅也是为了配合新型合作医疗的开展, 并没有确立法制化和持续化的医疗救助制度。

参考文献

[1]郑功成:“用社会保障促进社会和谐”, 《社会保障研究》, 2005年第1期。[1]郑功成:“用社会保障促进社会和谐”, 《社会保障研究》, 2005年第1期。

论我国大学生医疗保障体系的构建 篇9

1以强制参加居民医保为基础

1.1以立法的形式确立大学生参加居民医保的强制性原则

我国对大学生参加居民医保采取自愿原则, 充分尊重了大学生的自主权和意愿, 与居民医保互助共济的性质相吻合。但自愿原则也导致大学生参保率低, 增加了筹资成本和难度, 达不到风险共担的目的, 其所带来的逆向选择更是增加了居民医保运行的风险。笔者认为, 从扩大居民医保覆盖面、扩大基金来源、分散风险, 达到风险共担的目的出发, 有必要改变当前大学生参加居民医保所遵循的自愿原则, 借鉴国外经验, 以立法的形式确立大学生参加医保的强制性原则, 即规定符合条件的大学生有参加居民医保并承担个人缴费的义务。德国、新加坡、日本等大学生医疗保险比较成功的国家, 对大学生都采取了强制参保的形式, 即他们通过制定各种法律、制度, 强制在校大学生参加医疗保险。大学生参加居民医保不仅可以解决参保的“逆向选择”问题, 而且符合社会保险的“大数法则”要求。有利于扩大居民医保的基金来源, 增强医疗保障体系抵抗疾病风险的能力。同时, 政府和学校应采取措施减免贫困生参加居民医保的费用, 以体现公平性。这就有待于各试点地区的高校进一步加大宣传力度, 使学生在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上, 积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

1.2对高校医院首诊制度进行改革

大学生参加居民医保要求门诊以校医院为首诊机构, 但大学生对高校医疗的服务满意度普遍不高, 以2009年相关学者对太原市2653名大学生医疗保险现状调查结果为例:大学生享受卫生服务的机构多是自己所在的学校的校医院, 但对校医院的满意度明显偏低, 只有2.6%的学生感到非常满意, 比较满意的占11.3%, 满意13.8%, 而不满意72.3%。据调查, 绝大多数学生对校医院不满意, 原因主要是药品疗效不佳、医生技术较低、医疗质量不好等原因。而居民保险基金重点用于参保人的住院和门诊大病医疗支出, 而忽视了高校医院的初级卫生保健投入。在现有条件下, 将高校医院作为居民医保的首诊医院将影响大学生的投保热情和积极性。因此, 应取消门诊以高校医院为首诊医疗机构的制度, 让大学生在定点医院范围内自主选择就医;同时, 加强校医院的建设和管理, 引入竞争机制以提高校医院工作人员的医疗水平, 确保学生的基本医疗保障。当然, 这些措施的完善, 不可能一蹴而就, 要有一个循序渐进的过程。

2以商业保险为补充

《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》 (以下简作《指导意见》明确规定:鼓励大学生在参加基本医疗保险的基础上, 按自愿原则, 通过参加商业医疗保险等多种途径, 提高医疗保障水平。大学生参加商业保险, 需要商业保险公民探索设计符合大学生需求的险种, 同时还需要大学生保险意识的提高。

2.1探索有效的商业医疗保险模式

原有的商业医疗保险理赔比例偏低, 赔付能力有限, 当学生患重大疾病时往往保障不足;且因理赔时间长、手续复杂、索赔困难等而导致学生与保险公司发生纠纷。因此, 商业保险在学生中的信誉度不高, 未能发挥其应有作用。在大学生纳入居民保险后, 与居民保险保障范围和内容雷同的商业保险大多退出了竞争市场, 但也有的利用商业保险的灵活性与居民医保展开了竞争, 部分高校选择了商业保险而放弃了居民医保, 这也直接影响了居民医保的参保率, 而且没有发挥商业保险的补充作用。在大学生参加居民医保的基础上, 应探索有效的商业医疗保险模式对其进行补充, 以解决超过居民医保封顶线以上的医疗费用问题。

2.2提高学生的保险意识

高校大学生对医疗保险的认识普遍偏低, 一方面是各大高校和保险公司宣传力度不足, 一方面是大学生自身保险意识不强, 这就需要高校和保险公司加大宣传力度, 提高学生保险意识, 在购买居民医保的同时, 在经济条件允许的情况下, 积极购买商业保险。

高校宣传的关键在于辅导员。在强调辅导员责任心的同时, 应对辅导员进行相关保险知识的培训, 使其了解居民医保和商业医保的具体内容、赔付程序等, 然后由辅导员配合学校通过讲座、海报、广播等形式进行宣传并具体解答学生的问题。保险公司也应派专人进入学校专门进行宣传, 在具体赔付案件中, 以快捷、高效、优质的服务, 争取大学生的良好口碑。

3以医疗救助为保障

大学生医疗救助制度是大学生医疗保障体系的重要组成部分。参加居民医保的费用不高, 但对于特困生来说却是一笔不小的开支。而有的贫困生虽参加了居民医保但未参加商业保险, 一旦发生重大疾病, 因无力支付超出部分的医疗费用而延误病情。因此, 可由国家财政、教育基金、福利基金和社会募捐构成医疗救助基金, 以解决特困生缴费和部分大学生医疗费用支出过高的问题。当然, 对于基金的管理和使用应在法律规定下进行。

参考文献

[1]张亚亚.浅析大学生医疗保险制度[J].山西煤炭管理干部学院学院, 2010, (2) :126.

[2]杨玉玲, 周立业, 郑建中.太原市大学生医疗保险现状调查与分析[J].中国农村卫生事业管理, 2009, (4) .

我国医疗保障 篇10

1 我国高校学生医疗保障体制现状分析

我国高校学生的医疗保障体制,从新中国成立初期的1953年起延续至今。这套相对独立的医疗服务体制为:国家给计划内招生的部委所属院校学生每年每人拨60元,省属院校学生40元作为医疗费用(高职高专和后来建立的二级学院的学生则没有国家拨款);各个高校建有自己的校医院或校医务室,校医院的服务对象主要限于学校学生和教师及其家属,教师、学生生病去校医院看病,根据不同情况进行一定的费用减免或报销。随着我国市场经济体制的建立和完善,商业保险得到快速发展,有些学校引入了商业医疗保险。因此,目前我国高校在医疗保障方面主要有三种模式:(1)传统的公费医疗模式,学校给计划内招生的学生公费医疗,计划内学生在校医院看病免费或个人承担小部分,经校医院同意转诊至其它医院治疗的医药费报销一部分;计划外招生的学生医药费则完全自负。(2)公费医疗+学生团体险模式,即除了公费医疗,再向商业保险公司投保。向商业保险公司投保又分为以学校和学生为投保主体的自愿投保(学生自愿投保,保费由学校和学生共同承担)、投保主体为地方教育部门和学校(保费也由这两者承担)和投保主体为学生(保费由学生承担,入学时一次性交清就读大学这几年的,或分年交)三种。这种模式的对象也为计划内招生的学生,计划外招生的学生仅能享受商业医疗保险部分。(3)只有江苏镇江市采用的合作医疗模式,对象为全体小、中、大学生,费用的交缴根据不同情况由政府或学校或其它相关单位承担一部分,学生自己负担一部分。

改革开放以来,由于公费医疗开支大幅增长,给学校带来了经济包袱。几年前,高校医院一度倾向学校后勤改革社会化,有些高校做出尝试,或归于后勤集团,或与附近的医院合并,或挂靠在区或街道医院名下,或办成类似地段医院那样并为附近社区服务等,但是成功的经验较少。2003年经历了SARS后,显示出高校医院在公共卫生中的突出作用,此后,高校医院又在学校里渐渐恢复了原有的地位,重新回归学校管理。

运行了几十年的高校学生医疗保障制度已经越来越不适应新的形势,衍生出以下弊病。

1.1 医疗保障水平低下,学校不堪重负

大学生每年40～60元的公费医疗能做什么?随着我国医疗费用的上涨,目前一个普通感冒患者的医疗费用支出就近百元。据调查,北京大学生实际平均每人每年医疗费用支出是120～130元[2]。现行的公费医疗体制不包含重病和特大疾病的统筹,根据规定,公费医疗在校内的最高报销金额不能超过10万,参加商业医疗保险的最高报销金额在2万～6万之间,对于特大重大疾病的学生来说,十几万钱是远远不够的。如果每发生此事,均靠募捐献爱心是不能解决问题的,应该从体制和机制彻底解决。

1.2 学生享受的治疗水平低下

长期以来,由于经费有限,各高校医院治疗水平低下。这主要体现在以下几方面:一是医疗设备少而旧,如X光机,大多是老设备或旧设备,主要用于学生入学或毕业时例行体检的流水式胸透检查,而对于真正患了肺结核的学生,却无法做出准确的诊断,往往要求学生去大医院做进一步的检查确认。二是缺乏高技术水平的医生;三是配备药品以价格低廉为原则,市场上价格较高、效果好的药品极少配备。由此可以看出,高校医院无法给学生全面有效的医疗服务,但校医院又控制着转院权,这样就很容易出现误诊、漏诊的情况,如张春鸣事件 。张春鸣因腹泻至少4次到校医院看病,校医院诊断为肠炎并不同意其转院诊疗,他自费到其他医院才被确诊为肠癌晚期。所以,现实中的高校医院不仅成为高校的财政负担,也成了高校师生极为不满的对象。

1.3 高校学生购买的商业医疗保险没真正发挥医疗保障作用

商业医疗保险,本来是一种很好的医疗保障机制,但由于我国商业医疗保险市场尚不完善,使之对高校学生的医疗保障能起的作用甚小。2003年9月以前,高校在学生入学时一般要求一次性或分学年统一购买学生平安保险,学生只是应学校的要求缴纳保费,而对其具体内容,绝大多数学生并不了解。商业医疗保险的限制条件较多,手续也较为繁琐,从而学生在索赔时,才发现有些医药费超出了赔付范围,或者手续不合要求,最终只获得小部分赔偿,从而难以真正享受到购买商业医疗保险的保障功能。2003年9月,保监会下发了《关于规范学生平安保险业务经营的通知》,要求各大、中、小学校不能再以投保人的身份为学生统一办理学生在校保险,而改由学生家长自主办理。其后,购买这种保险的学生人数越来越少,以广州为例,平安人寿广东公司“学平险”的总承保率已经不到30%。除此之外,对于“学平险”,各个高校学生缴纳的保费一般是每年20～50元,保费低,保障水平也低,学生参加的商业医疗保险最高赔偿额度一般在2万～6万之间,其对一些疾病赔付能力有限,对于重大疾病是杯水车薪。而保险公司对这种保险的积极性亦不高,如中国人寿、太平洋、平安广东公司三家保险公司由于“学平险”保费收入持续下降,而理赔额不断上升,致使保险公司在这一险种处于微利甚至亏损状态,在2005年取消了保费30元/年的“学平险”险种[3]。

目前,大学生系列商业保险含大学生平安保险、大学生住院医疗保险、大学生住院补贴保险、团体重大疾病保险和健康保险、意外伤害保险、人寿保险等。商业保险的品种名目繁多,分类很细,要想得到全面保障,需要购买多种保险,这只有较富裕的家庭才能做到。同时,无论是家长还是学生,都难以有时间和精力来了解这么多的保险种类,而且受传统观念的影响,绝大多数家庭对年轻力壮的大学生的疾病风险意识不强,加之对商业保险的不了解,所以保险意识普遍差。总体而言,目前我国高校学生购买的商业医疗保险存在诸多不完善之处,没有真正地发挥医疗保障作用。

2 高校学生医疗保障制度改革思路

2.1 明确高校与高校医院的定位

高校是国家教育单位,本职工作是教书育人。但高校作为教育单位,对学生在校期间的学习、生活负有组织和管理之责,而学生的身体健康是学生学习、生活之基础。因此,学校在学生的医疗问题上不可能置身度外。笔者认为,学生的医疗保障应该主要由政府和学生负责,高校则在鼓励学生参加商业保险、建立大学生医疗互助基金方面发挥引导和组织作用。

高校医院,经历了后勤化改革和回归学校管理的过程。当前绝大多数的高校都有近万甚至更多的学生,也就是说一个个的高校已经是一个个人口非常密集的大社区,从而,其公共卫生问题极为突出。对于一直作为高校医院重点定位功能的常见病治疗而言,以高校医院目前的条件,无法给予学生有效的医疗服务。因此 ,高校医院的定位应该是以疾病预防与控制以及卫生监督控制为重点的公共卫生机构,它的主要业务应该是面向大学生的计划免疫、对传染病和流行病的监测和预防、对学校卫生的监督,对学生健康状况(包括身体和心理状况)的监测,还有一个重要方面是在学生中开展健康教育,有条件的完全可以开设专门课程,比较全面地向大学生讲授有关健康知识,如传染病的传染方式、性卫生、口腔卫生等,培养学生良好的生活和卫生习惯,有效预防疾病。因此,小规模的高校医院应该实行职能转变,大规模的高校医院则一拆为二:一部分转化为公共卫生机构,另一部分纳入区域卫生规划,转化为社区医院,加大政府投资,并以优质服务争取病人求生存、图发展。

2.2 政府承担高校学生的基本医疗保障

在我国,二元结构导致城乡之间社会保障水平有着较大的差异,城镇居民拥有医疗、养老、最低生活保障等方面的社会保障。我国的高校全部都在大中城市,大学生的户口也落户在学校所在城市,所以,大学生已经成为名副其实的城市居民,那么城市居民享受的社会医疗保险他们也应该有权利拥有。因此,政府有责任、有义务把大学生纳入社会医疗保障体系。中央政府和地方政府在大学生的医疗保障中都应该承担责任,原因一是大学生是社会未来发展的中坚力量,是国家的财富,国家应该承担保障其健康的责任;二是来自于高校师生的巨大消费能力及教师的税收对高校所在地经济增长的促进作用是不可低估的,来之于民,用之于民,所以,高校所在地政府也应该承担责任。劳动与社会保障部可以在对全国不同地区医疗费用水平进行调研的基础上,制定相对统一的大学生医疗保障标准,政府据此进行拨款。中央政府与地方政府应该承担的责任可以根据各地区经济发展情况确定:对于经济发达地区,地方政府可以承担主要责任(60%以上),而对于欠发达地区,中央政府承担主要责任(60%左右)。在具体实践中,一方面,借鉴城镇职工医疗保险制度的成功经验,为每个大学生建立个人账户,发行医保卡,两级政府拨款的20%～30%进入医保卡,剩余的部分进入社会统筹账户;另一方面,借鉴国外成功经验,加速大学生医疗服务社会化进程,允许大学生在转变职能后的校医院、周边医院、药店进行自主医疗消费。通过加大学生的自主选择权来加大医院之间的竞争,增强转变职能后的高校医院的活力,让学生享受有效的医疗服务。

2.3 充分发展大学生商业医疗保险

社会医疗保险制度是大学生医疗保障体系的主要部分和基石,属于政府行为。商业医疗保险属于大学生个人行为,是社会医疗保障的有效补充,保险公司和学校可以共同引导学生积极参加商业保险进一步分散风险。笔者认为,由于学生的保险意识不强以及家庭经济原因,要想在学生中发展多种保险并由学生自由购买而形成较大的商业保险市场并不现实,保险公司应该设计专门针对大学生的综合性险种。目前在学校普遍推行的学生平安险本身是一种带有公益互助性质的险种,它的主险是身故和重大残疾赔偿,附加险主要包括附加意外伤害、附加意外伤害医疗、附加疾病住院医疗三种[3],其保障内容还是比较齐全。但因其保费低、保障水平低,无论学生、保险公司对其都不感兴趣。笔者认为,学生平安险是一个综合性的险种,基本上涵盖了学生在学校中可能出现的疾病、意外事件等内容,现在需要加强的是提高其保费和赔付水平,以此增加对保险公司和学生双方的吸引力。政府应该大力鼓励在高校推行学生平安险,这种鼓励主要体现在政策方面。

2.3.1 发挥高校的引导作用。

充分发挥高校对学生的组织和管理作用,让学校从教育和资金两个方面引导和组织学生参加商业保险:一是进行教育引导,使学生能识别疾病风险,正确认识保险,培养保险意识;二是实行资金的引导,从政策上规定高校按照学生学费的一定比例(1%～2%)提取学生保险专项基金,用于引导学生参加学生平安保险。对于参加学生平安险的保费采取由学校从保险专项基金中支付50%,学生自付50%的办法,对于贫困学生,则由学校从基金全额缴纳。当前高校的学费大都在四千元以上,按中间数1.5%提取的话,平均每个学生可以提取60元以上。当前的商业保险交纳的保费是20～50元/年,如果将保费提高到100元,采取学校出50元、学生出50元,不但学生投保的积极性将大大提高,而且随着保费的提高,商业保险的赔付率与赔偿额度将随之有相应的提高,从而能充分发挥商业保险的保障作用。

2.3.2 支持和鼓励保险公司开展学生保险业务。

目前,由于面向学生平安险的商业医疗保险费率低,赔付率高,投保人数少,保险公司的积极性并不很高。为此,政府一方面要规范保险市场,保证大学生保险市场有序竞争;另一方面可以出台相关的政策,像扶持农业保险一样吸引商业保险公司在该领域拓展业务,以鼓励其充分发挥社会稳定器的功能。例如采取减免或免除保险公司该项业务的营业税、对赔付及时的优秀保险公司给予奖励并优先选为下年度的投保公司等政策措施。

对于保险公司而言,不但现在积极开展各种“保险走进校园”的活动、开发适应大学生的新险种、拓展销售渠道,而且应具备战略的眼光:大学生有知识、有文化,具有较高的素质,毕业之后大多将成为社会的高级人才,是保险公司未来的主要客户对象。如果能让他们在大学生活中,享受到公司的优质服务,就会在他们心中创下公司的品牌,由此产生的效应无论对保险公司的现在和未来的发展都具有重大意义。

2.4 建立救助性质的全国性大学生互助基金

至2005年底,我国普通本专科高校的在校人数约1 562万人[4],这是一个巨大的数字,如果每个学生交10元互助金,就可以形成1.5亿元的互助基金。这项基金可主要用于大学生中涉及各种高额医疗费用的重大疾病的互助支出,例如:花费在10万元以上的冠状动脉需做搭桥手术的、恶性肿瘤、慢性肾衰竭、重要器官移植、白血病等危及生命的疾病。可以在大学生中进行广泛的宣传,强调该项基金的公益性和互助性质,要求以10元为基数,鼓励学生根据自己的经济能力参加互助基金,帮助他人和自己。随着参保人数的增加,互保基金将具规模,基金的影响日益深远,也将吸引社会各界人士、企业的捐赠,从而形成良性的积累机制,使互保基金发展成为大学生重大疾病保障基金。为了鼓励社会捐助,政府还可以对捐款给予免税等优惠政策。当然,此项基金应该建立严格的规章制度,设立专门账户,保证专款专用,防止挪用,这是另外一个问题,不再此详述。

明确高校及校医院的定位,以基本医疗保障为基础,以商业医疗保险为补充,以大学生互助基金为后援,政府、商业保险公司、学校、学生多方协作、共同努力,大学生健康保障之墙必将建立起来!

参考文献

[1]袁玲.大学生医疗保障探讨[J].国际医药卫生导报,2005(19):11.

[2]乐倩.建议建立大学生医疗保障体系[N].北京青年报,2005-03-09(A5).

[3]叶志明.“学平险”买、赔全攻略附加险主要包括三种[N].新快报,2005-08-17(A14).

农村医疗卫生保障研究 篇11

【摘要】 随着社会主义新农村建设的深入,新型农村合作医疗为农民提供了医疗保障。这项新政策已经在江苏省无锡市锡山区锡北镇泾西村实行了5年之久。村民积极参与并通过这项政策一定程度上减轻了医疗负担,但在此过程中也产生了一些问题。

【关键词】 新农合;泾西村;重大疾病

一、背景和意义

新型农村合作医疗,简称“新农合”,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。从2003年开始,本着多方筹资,农民自愿参加的原则,新型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加。

建设社会主义新农村是落实科学发展观的重大策略举措,而农村“上学难”、“看病难”,公共服务水平低的问题尤为突出。统计局资料显示:2004年全国占总人口60%的农村人口仅享有25%的公共卫生资源。了解当前农村医疗状况以及农民朋友对新农合政策实施的想法尤为重要。

二、研究方法

对于行政村和卫生所的情况,我们采用深入访谈的方式,根据访谈大纲,对村委会干部以及卫生所负责人进行录音采访。该村重疾患者主要罹患的是癌症,病患家属对病人的病情是严格保密的。对于大病的患者家庭,主要通过卫生所健康档案以及和邻居的访谈侧面了解大体的情况,其余被访者采用偶遇抽样的方式进行访谈式问卷调查,以此了解现代苏南地区农村现状以及新型农村合作医疗的落实情况。具体分析家庭架构、经济状况、健康状况、医疗保险状况侧面了解村民对村服务站的评价、县乡两级医疗机构情况。

三、文献综述

孙娟娟、黄高伟在《论新型农村合作医疗制度不足及其改善措施》一文中提出了“参合率”和“参与度”两个概念,前者是参加新农合的比率,后者是受惠人群占参与新农合人数的比率。当前高“参合率”与低“参与度”之间存在矛盾。另一方面,就医需求与制度供给的不对称。晓宁在《“新农合”仍有难题待破解》中指出了新农合在推行过程中存在的共性的问题。在《关于推行新型农村合作医疗》和《完善我国新型农村合作医疗制度的思考》中同时提到了报销程序复杂的问题。

四、分析与发现

(一)行政村概述

1.基本情况

泾西村原先是由三个行政村合并而来的,新泾西村占地1.5平方公里,可耕地面积4000亩。全村外来常住人口9000多人,由于这些外来务工人员流动性较大,村委会无法统计出精确的数字。全村户籍人口数7000～7500。全村外来人员数量远远大于户籍人口数量。

全村农民人均年收入为约9500元,绝大多数村民是失地农民,其主要的经济来源是在私营企业中打工。泾西村没有任何村办的企业,但却零散分布数十家私营企业。这些民营企业也具有很强流动性,企业生命周期均不超过五年。

2.生活状况及卫生设施

泾西村共1个卫生室,在过去的一年中,卫生室共接待了2450名大病患者,其中癌症和中风是主要的重疾。全村共69名贫困户,过去一年中贫困户获得的社会救助金额总额达21704元,现金结算。

在泾西村,村民的住宅分三种——公寓房、安居房和私宅。其中公寓房和安居房和普通城市住房完全相同。私房也不再是我们想象中的破房子,更加类似于中式的别墅。绝大多数村民使用自来水作为饮用水,极少数村民在使用自来水的同时会凿井取水。厕所多为完整下水道水冲式,抽水马桶居多,少数农户家里会使用粪尿收集式,生活垃圾被集中处理。

(二)社区卫生服务站概述

锡山区锡北泾西社区卫生服务站位于泾西村入口处,是锡山区人民医院下设的社区卫生服务站,和市区的社区卫生服务站没多大区别。卫生服务站开办已有七年,占地面积275平方米,由锡山区人们医院统一管理,无独立药品采购和财务会计部门。尽管如此,医院有独立的观察、诊断、治疗和储药场所。卫生服务站共5名医务人员,均有中专以上学历和执业医师资格。每月卫生服务站均会有1～2次的培训,由锡山区人民医院主持。作为中西医结合的服务站,站内共西药200～300种,中药约100多种。服务站每天接待约30人。由于服务站并不设置独立的会计部门,药品器材又上级医院统一调拨。去年,服务站总收入70～80万,绝大部分来自药品收入。

全村6周岁以下儿童348人,1周岁以下67人。过去12个月罹患高血压、糖尿病等慢性疾病的人数有2480,占全村人口44%。服务站可为村民提供以下服务:计划免疫、妇幼保健、常见病诊断、计划生育、慢病管理和健康档案。医疗废物有上级医疗机构统一回收,看病全部登记,收费全部开立收据。

卫生服务站负责人仍指出,政府补助不足,政府规章制度繁琐,专业培训不足,上级配备药品种类少是障碍服务站发展的主要问题。该负责人还呼吁上级主管医院应该更加关心社区卫生服务站的发展,提供更多的技术指导。

(三)新型农村合作医疗保险相关政策

新农合政策覆盖整个锡山区,从2004年开始实行农村合作医疗。2007年锡山区农村合作医疗覆盖率为99.68%,参加农民为21.54万人,基金总额为5445万元,人均筹资额252.79元。区镇二级财政共资助合作医疗资金达8765万元,各类企业、个体工商户扶持1944万元,总计10709万元。报销农民456874人,全年住院结报18724人次,结报金额为4430.96万元;门诊结报437446人次,结报金额为893.16万元;专项救助704人,救助金额为123.6万元。新型农村合作医疗人均筹资标准110元/年。

在区内社区卫生服务中心、站门诊每次结报30%～40%。对参加新型农村合作医疗的最低生活保障对象、低收入户、五保户、重点优抚对象和持证残疾人进一步加大医疗救助力度,在患病住院后发生的医疗费用除按规定标准报销外,再给予可报销部分50%的救助。

对全村60岁以上老人分批开展免费体检,建立健康档案,实施健康促进。锡山人民医院、各街道社区卫生服务站对全区60岁以上老年人门诊免诊疗费、挂号费。对低保、低收入、五保户、重点优抚对象继续实施“五免五减半”的惠民医疗工程。新农合采用预付制,下无起付线,封顶线为32元(门诊)。

(四)村民对新农合的看法与意见

1.家庭结构

由于计划生育政策严格实施,多数家庭的家庭成员数很少,70后、80后、90后均为独生子女,妇女平均生育年龄为24.3岁。多数成年被访者学历多在中专以下,均为失地农民。没有土地,通常在农村私营企业打工,属于从事非农劳动的农民,被访者中无少数民族。

2.家庭经济和卫生状况

苏南农村村民既无外出打工的情况,也不再有承包的土地。随着工业化和城市化进程的加速,无锡作为轻工业基地,许多农民开始从事轻工业生产。农村家庭生活用房简直面积较城市居民要大得多,在150平方米以上,无自造房或城镇购房。农村居民住房通常有三种——农村私宅、安居房和商品房,后两者与城市公寓房相仿,只是安居房楼房间距大于商品房。

在这10户被访者中,无论是在私房还是安居房或商品房中居住,均使用自来水和抽水马桶。厨房中使用脱排油烟机通天然气,不再是以前的大灶台,其他生活方面和城市居民没有差异。卫生服务站在泾西村入口处,多数居民离服务站距离都较近,约1～2公里,步行不超过15分钟。

3.健康与新农合

首先,10名被访者个人目前健康状况均良好能正常工作和生活,尽管会罹患一些如感冒、胃病等轻微疾病,但都不会给个人情绪和家庭氛围造成影响。但其实很多被访者的亲属或本人曾经罹患重疾,只是本人并不知情或者患病亲属已经去世。

其次,10名被访者均为新农合自愿参合者,在社区卫生服务站医疗消费都都到相应补偿。由于新农合采取预付制,每次诊疗只需50%的医疗费用并且可以报销不超过32元/次的门诊补偿,被访者均能方便获得报销。所有被访者对新农合报销比例选择了很满意或比较满意,定点医疗机构能够完全满足或比较满足一般医疗需求。被访者表示新农合减轻了医疗负担并愿意继续参加新农合。

由此我们可以看到两点:

第一,泾西村新农合参合比率比较高,新农合政策实行五年来,几乎所有的常住户籍人员参加了新农合,农民对新农合参与热情很高。

第二,尽管被访者对报销比例比较满意,但与社区卫生服务站负责人那个反映的情况有些出入。服务站负责人出示了一张2009年贫困户补助计划名单,名单中69人全部是因为罹患重大疾病而成为贫困户,因病返贫十分突出。据了解,许多患者在患病前已经达到小康水平,但由于医药费用急剧上升使得许多病患家庭入不敷出,成为贫困户。

4.对医疗机构的评价

由于都是乡里乡亲,被访者对社区卫生服务站评价都比较高。他们觉得服务站医务人员态度较好,药品种类比较满意,药品安全性很好。一般小毛小病,村名都回去社区卫生服务站。类似胆囊炎等中等疾病,村民更多选择区级医院(锡山区人民医院),重大疾病时,村民选择市区三甲医院甚至去上海救治。

5.农户资金供求调查

教育、医疗和养老是农村居民三项重大的开支。无论子女处于幼儿园、小学还是中学以上教育阶段,一年教育生活开支均超过5000元,老人养老等支出因人而异。一般在5000～8000左右,吸烟的老人开支会更大一些。

农村居民奉行既不借钱给被人,也不会问别人借钱的原则,绝大多数居民并没有重大的资金缺口。由于现在农村居民多住的是安居房,没有自建房子的需求。即使需要借入资金,一般只会和亲戚朋友借,绝对不向信用社或进行民间借贷。其实没有重大项目或者足值的抵押担保,信用社或者银行也不可能轻易借给并无信用评级的个人的。通常向亲戚朋友借或者借给亲戚朋友不会支付利息或索取利息,有时候会写借条。

居民手中的货币具有很强的流动性,多数为现金和银行存款。信用社离住所进的,银行存款的比例就会高些。农村居民由于对股票、基金等其他投资方式了解甚少以及缺乏专业知识,没有居民有任何投资手段。这也给我们一些启示,一旦央行需要控制投资规模而降低银行存款利率,不可以降低农村信用社的利率。

五、总结

(一)作为社会主义新农村,泾西村基本能代表江南地区农村的全貌

经济水平、生活保障上都到达了一定的水平。随着城市化进程,农村人民生活和习惯上已渐渐和城市居民没有了差别。泾西村人人都通上了自来水、天然气,水电气煤均已连通城市管道网络。并且家家都是用抽水马桶,住上了公寓房。无锡市城市规模的扩大,许多农村在渐渐消失,行政村变成了街道社区,村委会变成了居委会,卫生所变成了社区卫生服务站。原先的农业也开始精细化、产业化。随着农村投资加大,在泾西村还出现了商业性的别墅。许多城市居民在郊区买了别墅,在周末或节假日前来度假。随着城市化的深入,无锡市进入了逆城市化阶段。

(二)新型农村医疗合作制度在泾西村得到了极大拥护和推广

早在五年前,绝大多数村民就加入了新农合,并通过新农合减轻了医疗负担。尤其是六十岁以上的老人可以免交110元/年的保险费着实减轻了老年人的负担。新农合政策在泾西村实施地比较成功,村民报销手续也比较简便。

(三)尽管新农合得到广泛支持,但是生病是谁都不希望的

新农合在一定程度上只能防范小病,对于重大疾病的赔付力度依然是不够的。很多重疾家庭认为,新农合赔付相对于大病医疗开支实在是杯水车薪。因病返贫,使得很多重疾家庭成为贫困户,享受贫困补助。但这些远远不能补偿治疗疾病所花费的时间和金钱以及因为疾病而丧失的劳动收入。许多村民参与新农合的原因是,有总比没有好。虽然要交110元/年的费用,但医疗费用远远超过这个数字的数十、数百倍。

参考文献

[1]艾尔·巴比.社会研究方法[M].华夏出版社

[2]魏巧琴.人身保险学[M].同济大学出版社

[3]陈宝萍.对新农村合作医疗资源配置的思考[J].现代经济信息

[4]张奇林.农村医疗保障:历史/现实与重构[J].中国软科学.2003(3)

[5]晓宁. “新农合”仍有难题待破解[J].协商论坛.2009年第六期

[6]孙娟娟,黄高伟.论新型农村合作医疗制度不足及其改善措施[J].农村经济与科技.2009(7)

我国医疗保障 篇12

一、研究报告中对医疗保障问题的判断不切实际

(一)“缺乏个人负担控制机制”并非基本医保制度的主要问题

这份研究报告认为,我国“基本医保制度缺乏个人负担控制机制”,并将其列为我国医疗保障体系面临的主要问题;报告提出的建议则是,借鉴西方发达国家的经验实行个人自付封顶,即超出一定额度的自付费用后个人不用承担,由医保全额支付。我们认为,“基本医保缺乏个人负担控制机制”的判断是站不住脚的,将其置于医保制度面临的主要问题也是很不妥当的。实际上,基本医保并非没有个人负担控制机制。在医保制度的不断发展过程中,各项医保制度都在不断提高待遇水平。以住院报销比例为例,2013年,职工医保政策范围内报销比例已经达到81.9%,居民医保和新农合分别达到71.3%和57%。另外,还通过建立职工大额医疗费用互助和城乡居民大病保险来进一步化解高额费用的个人负担。提高报销比例、建立大病保险,都是为了减轻个人负担,都是重要的个人负担控制机制。

从国际比较来看,我国医保的政府责任并不低,个人负担也并不高。根据世界卫生组织的数据,2011年我国广义政府卫生支出(包括财政投入和社保支付两个部分)占卫生总费用的比例已经达到55.9%,接近中上等收入国家的平均水平,高于同为“金砖国家”的印度、南非、巴西以及墨西哥,甚至略高于高收入国家韩国。另外,我国卫生总费用占GDP的比例达到了5.1%,略低于中高收入国家的平均水平,但在东亚地区中等收入国家中仍处中上游水平。就个人负担水平来看,我国的医疗费用个人自付比例为34.8%,仅比中高收入国家的平均水平(32.5%)略高,比印度(60%)、越南(45.6%)、墨西哥(45.5%)、俄罗斯(35.3%)、韩国(35.2%)等国均低,仅比巴西(31.4%)略高一点。

当然,也要承认目前我国医保制度特别是城乡居民医保制度的待遇水平还不高,仍有进一步提升的空间。但是,提高医保待遇水平和降低个人负担水平必须考虑到现实条件,医疗保险制度的待遇应与社会经济发展水平相适应,政府在基本医保中的责任是有限的,不可脱离筹资能力过分拔高待遇水平。如果不计条件盲目拔高待遇,要么会加重社会负担,损害社会经济发展动力,要么会导致医保制度崩盘,最终损害广大老百姓的切身利益。就目前我国经济社会发展条件来看,有必要随着筹资水平的提高逐步提高医保的待遇水平,不断降低个人负担,但还远没有具备通过设置个人自付上限的做法来控制个人负担的经济社会条件。控制个人负担需要从实际出发,循序渐进。而且,我国医疗保障是多层次的,除了基本医保,还有医疗救助和商业健康保险可以承担一定的降低个人负担的责任。这份报告一方面提出基本医保要个人负担封顶,另一方面又建议大力发展商业健康保险补充基本医保的不足,前后两个观点显然是相互矛盾的。如果基本医保设置了防范家庭灾难性卫生支出的个人负担封顶政策,相当于回归过去政府大包大揽的公费劳保医疗时期,哪有商业补充保险发展的空间?比较合理可行的做法应该是:明确基本保险的边界,只提供适度水平的保障,为商业保险的发展留出空间,鼓励高收入人群在履行参加基本医疗保险义务的基础上,自愿参加商业补充保险。

(二)医疗费用增长过快的主要原因并非医保管理不力

当前,医疗费增长过快确实是一个严重的问题。这份研究报告将医疗费用增长过快、医疗费用控制不力的原因归集于“医保经办机构管理能力不足和信息系统建设滞后”,也由此提出“采取精细化管理,例如完善信息系统、采取按病种付费和临床路径相结合的综合支付制度改革,再结合医保对医疗机构的监督,将医疗费用增长纳入规范有序轨道”的应对之策。这种将控费问题主要推到医保管理上的观点显然是片面的,有严重误导之嫌。虽然医保管理是其中的一个因素,但并非主要因素。医疗费用快速增长由许多因素造成,控费也需多管齐下。

近年来,虽然医保基金收入仍在持续增长,但是医疗费用和医保基金支出的增长率更高,尤其是居民医保基金的支出增长率更是明显高于收入的增长率。2013年,城镇基本医疗保险基金收入增长18.9%,支出增长22.7%,支出增幅高于收入增幅3.8个百分点。其中,居民医保基金支出高出收入8.5个百分点。再加上近年来医保待遇提高较快,医保基金收支平衡的压力越来越大。2013年有30%左右的统筹地区出现了当期基金收支赤字。

医疗费用和医保基金支出增长过快有合理的一面:随着医保的全面覆盖以及医保待遇的不断提高,广大居民过去被抑制的合理的医疗需求获得了释放,医疗费用相应增长较快,这是医保制度发挥保障作用的结果。当然,医疗费用过快增长也有不尽合理的一面。不合理医疗费用增长更大程度上是由于我国医疗服务提供体系、医药价格因素造成的。一是医药价格机制没有理顺,药品、高值耗材价格偏高,医疗服务价格较低,且医务人员收入分配制度不完善,未能体现医疗服务人员的劳动价值,医疗机构存在以药养医现象,造成大量浪费;二是医疗资源配置不合理,基层医疗机构服务能力弱化,大医院越做越大、越做越强,加上没有分级诊疗机制,使得患者越来越集中在大医院看病,导致整体医疗费用快速增长;三是在医疗机构管办不分的情况下,相关行政主管部门对医疗机构缺乏强有力的监督约束机制,而医保部门监督约束医疗机构和医生行为的相关政策、管理措施的制定和实施却往往受到一定的外部阻力,使得医疗保险的协议管理、服务监督和付费方式改革的约束、控费作用难以充分发挥出来。

总的来说,控制医疗费用当然需要医保经办机构加强对医疗机构的监督约束,但更需要进一步推进医改,加快推进公立医院改革、基层综合医改、建立分级诊疗制度和推进医药价格机制改革。只有在一个资源配置相对合理的医疗服务提供体系、医疗机构之间有竞争和激励机制、医药价格遵循市场机制的环境下,医疗保险才能够充分通过市场化的购买机制来发挥约束医疗服务、控制医疗费用的作用。

(三)统一医疗保险制度会导致“穷帮富”的观点似是而非

这份研究报告认为,不同收入层次的人群参加统一的医疗保险,可能出现支付能力较强的患者更多利用医疗服务并获得医疗保险的报销,从而导致“穷帮富”。我们认为,这种认识似是而非,而且极易误导公众。众所周知,医疗保险是一种互助共济、体现公平的社会制度,公平一方面体现在根据能力缴费,即富人多缴费而穷人少缴费;另一方面体现在根据需要享受待遇,不论贫富一旦发生疾病均按相同的待遇政策报销费用。把穷人、富人放在一个保险制度之下恰恰体现了公平,而不是所谓的“穷帮富”。

在医疗保险中,确实可能出现富人经济能力强、利用医疗服务较多、报销费用相对较多的现象,但是医疗服务资源分布不均、优质资源集中于大城市和富裕地区对不同收入人群医疗服务利用程度的影响更大。正因为如此,在医保基金有限的情况下,医疗保险应该强调保基本,即根据社会经济水平制定保障范围,对保障范围内的医疗服务采取较高的报销比例,让穷人看得起病,不应过度强调扩大保障范围;而在保障范围之外的医疗服务项目应由患者自付或通过商业保险解决,这样才能避免富人过度占用医保资源。对于基本保险范围内的自付费用也难以承担的少数困难人群,政府应该通过特殊的医疗救助政策助其合理利用必需的医疗服务,公平地享受医疗保险。至于富人,在基本医保不能满足其较高的医疗服务需求的情况下,可以通过自愿参加商业保险来解决。不过,作为一项强制性的社会保险制度,富人必须履行参加基本医保的义务,不能因为富人自愿参加了商业保险就可以免除社会保险的参保义务。

二、我国医疗保障体系存在的问题和完善的建议

(一)存在的问题

我们认为,当前,我国医疗保障体系存在的问题主要表现在以下三个方面:一是主要由医疗、医药领域改革不到位引起的医疗费用过快增长,大大限制甚至抵消了医疗保障制度保障绩效的提升。医疗费用过快增长的主要原因并不在医保方面,而是在医疗、医药方面。公立医院管办不分的管理体制,以公立医院为主的近乎垄断、缺乏竞争的服务提供体系,行政化背景下不断弱化的基层医疗服务提供体系,以药养医的医疗机构运行机制,以及扭曲的医药价格形成机制,这些因素的叠加使得医疗费用快速上涨难以避免,也使得医疗保险作为第三方购买者对医疗服务提供方的约束作用难以发挥出来。正是难以遏制的医疗费用快速增长消解了这些年不断提高医疗保障待遇的保障效应,使得医疗保障待遇提高没有转化为实实在在的个人负担的不断降低。二是基本医疗保险责任过大,不堪重负。目前各方面都把解决看病贵、化解个人医疗费用负担问题的焦点集中在基本医保身上。但是,基本医保的筹资和保障能力是有限的。基本医保“保基本”是共识,也符合当前我国经济社会发展的现实条件,但实际工作中却偏偏忽视这一点,往往把超出基本医保支付能力的保障责任(比如医保目录外项目的费用报销、过高的报销比例、贫困人群的兜底责任)全都要基本医保来承担。基本医保责任过大已经为医疗保险基金带来很大的支付危机,为基本医保制度的可持续带来越来越大的安全隐患。三是多层次医疗保障体系结构失衡,多层次保障之间功能和责任边界不清。虽然我国早已明确建立多层次医疗保障体系,但实际工作中往往只想到通过基本医保来解决群众的医疗费用负担问题,不少本应属于医疗救助范围的责任或者应由市场机制来解决的保障责任也转而纳入基本医保的责任范围。而作为多层次医疗保障体系重要组成部分的医疗救助和市场化的补充保险却非常薄弱,迟迟得不到发展,也难以发挥相应的托底和补充作用。多层次医疗保障体系的结构失衡使得医疗保障制度存在滑向过去政府(通过基本医保)大包大揽的危险。

(二)完善的建议

完善中国医疗保障体系要有系统的思路,既要协调好医疗保障与医疗服务体系、药品供应体系的关系,又要协调好医疗保障体系内部各层次之间的关系。基于对我国医疗保障现状和问题的判断,借鉴国际经验,我们就完善医疗保障体系提出如下政策建议。

1. 加快推进医疗服务提供体系和医药价格形成机制的改革

如前所述,制约医疗保障绩效发挥的主要问题在医药领域的改革不到位。因此,必须加快医药领域的改革进程,以市场机制为导向,尽快推动医疗服务提供体系和医药价格形成机制的实质性改革。一是实行公立医院管办分开和建立自主运行的法人治理结构,控制和约束大型公立医院的发展,促进社会办医,以便逐步形成竞争性的医疗服务市场。二是转变过去以行政化为方向的基层医改思路,保障公立基层医疗机构的运营自主权,同时鼓励民营基层医疗服务机构的发展,形成有竞争、充满活力、真正“强起来”的基层医疗服务市场。三是改革现有行政定价的医药价格形成机制,明确市场导向的价格形成机制,通过利益相关方(医疗保险、医疗机构、医药企业)的市场谈判形成价格,政府主要发挥监管作用。

2. 完善以基本保险为主体、医疗救助兜底、商业保险为补充的多层次医疗保障体系

必须清醒地认识到,化解所有人的医疗费用负担需要发挥多层次医疗保障体系的协同作用,不能只依赖基本医保。全面化解个人医疗费用负担问题需要基本医保、医疗救助和商业补充保险的相互配合、功能互补,充分发挥综合效应。一是明确基本医保的有限责任。基本医疗保险应坚持全覆盖、保基本的原则,侧重于为绝大多数人群提供基本医疗保障,基本医保筹资水平与社会经济发展水平相适应,待遇水平要适度,应为补充保险留有一定的空间。二是强化医疗救助的功能。在我国医疗保险与医疗救助制度分设、分别管理的现实情况下,有必要明确基本医保、医疗救助的责任范围,实行责任分担。具体来说,基本医保应定位于化解一般人群的费用负担,而医疗救助则在基本医保的基础上,专注于进一步化解少数特殊人群不可承受的费用负担。应通过大幅增加政府的救助资金投入,为更多的特殊人群(从目前的低保低收入人群延伸到发生高额费用而因病致贫的人群)提供更高的救助性保障,真正承担起医疗保障的托底功能。三是发展补充保险。促进自愿性补充医疗保险的发展,发挥其对基本医保的补充作用。

3. 用适度的待遇保障基本保险的公平享有

应根据社会经济发展水平确定基本医疗保险待遇水平。基本医疗保险的总体待遇水平可以用卫生总费用占GDP的比例和广义政府投入占卫生总费用的比例来确定。在确定待遇政策时,需要考虑保障范围和报销比例两个因素。为了减少富人比穷人享受更多的医疗服务和费用报销的情况出现,不应盲目扩大保障范围,应在相对较小的保障范围内实行相对较高的报销比例,以保障贫困人群也能够同等享受到基本医疗服务。当然,基本医保也应该设定一定的自付比例,以约束个人对医疗服务的过度使用。一般来说,报销比例控制在70%-80%比较合适,既能发挥充分的保障作用,又能有效约束需方的滥用。

另外,基本保险待遇的确定和调整应该制度化、规范化,在充分论证的情况下,通过法定的程序来调整基本保险待遇,既要避免任意扣减保障待遇,也要避免地方之间的相互攀比。这有助于稳定群众对保障水平的预期,避免“吊高胃口”。另外,清晰的基本保险责任边界也有助于商业保险的发展。

4. 做好基本保险与医疗救助的衔接

首先,做好待遇上的衔接,在基本医保报销之后,医疗救助针对困难人群和因病致贫人群的个人自付部分进行费用救助,避免重复报销;其次,在经办管理上,整合基本医保与医疗救助的管理服务,为困难人群提供一站式便捷服务。

5. 明确商业保险的定位与发展空间

在我国医疗保障制度框架中,基本保险与商业保险的关系是主体与补充的关系,商业保险的发展范围取决于基本保险留出的空间,因此应处理好基本保险与商业保险的关系。首先,应该确定基本保险的责任边界,并且以法律规范的形式确定下来,这不仅有助于基本保险的平稳发展,也有助于商业保险避免基本保险政策调整所带来的风险。第二,基本保险应通过适当的途径和方式向社会发布有关医疗服务利用的数据,协助商业保险减少因信息不对称带来的市场风险。第三,适当采用税收优惠政策来鼓励大众购买商业保险。补充基本保险的商业保险产品有三类:一是覆盖基本保险没有覆盖的项目;二是覆盖能替代基本保险的项目,这些替代项目的服务水平更好;三是补偿基本保险的个人自付部分。一般来说,对于第二种产品可以实施税收优惠,鼓励此类商业保险产品,允许富人在承担参加基本保险义务的前提下用商业保险替代基本保险;而对于第三种产品不应实施税收优惠,避免因个人负担过低刺激人们滥用医疗服务;至于第一种产品,由于不属基本保险的范围,也就无需政府提供政策支持。