核保细则（精选3篇）
核保细则 篇1
四川分公司
2011年车险业务核保细则
第一部分 行业监管规定和我司现行特殊核保政策
一、交强险
1、由于摩托车和拖拉机存在出险后责任划分和认定困难，故此类业务为严格控制业务。严禁承保异地拖拉机和摩托车业务。
2、低速载货汽车按照货车类费率予以承保，属于限制业务。
3、交强险业务不得擅意退保。
4、交强险的费率浮动必须严格按照四川省交强险查询平台的查询结果以及保监局下发的交强险费率浮动暂行办法及补充规定执行。
二、商业险
1、限制承保以下业务：
摩托车和拖拉机、低速载货汽车及变型拖拉机业务；严禁承保异地拖拉机和摩托车业务。
老旧车辆、稀有进口车型业务；矿山、采石场等自卸、重载车辆业务； 改装车和无牌照车辆业务。 水泥搅拌车业务。
2、新车购置价不得向下浮动。
如果承保时客户提供的新车购置价发票和查询平台提供的购置价相差超过10%，则需与精友的相关人员对此新车购置价进行确认，得到精友的认可后，方可使用发票价格。
3、不得单独承保车辆损失险、驾驶员责任险和盗抢险。其三险的组合承保，视同单独承保。
4、严格规范使用承保系数。
“无赔款优待及上年赔款记录系数”。必须根据出险次数据实使用，脱保的车辆不得使用无赔款优待系数。上年出险次数达到5次及5次以上车辆不予续保。
“安全驾驶系数”。我司续保上年出险次数达到3次及以上或单车赔付超过58%（单车赔款总额/单车保费）的，不得使用“安全驾驶系数”。 “客户忠诚度”系数。其中的“首年投保”是指上一未在本公司投保、本在本公司投保的情形；“续保”是指上一在本公司投保、本继续在本公司投保的情形。过户的车辆不得使用续保系数。
行驶里程系数。在当地协会没有监管规定的情况下，家用新车可允许使用行驶里程系数。营业货车一律不得使用此系数。
5、随车起重车（非汽车起重机）均按照货车费率承保。
第二部分 车险核保细则
家庭自用汽车
一、家庭自用车
总要求：禁止单独投保车损险及其附加险。禁止家用车套用非营业客车费率；禁止13座及以上客车按家用车费率承保。各险别具体要求如下：
（一）、车辆损失险
（1）车龄＜7年的车辆：可足额承保车损险，及不计免赔率险。
（2）7≤车龄＜10年的车辆：按实际价值承保车损险和不计免赔率险；但车价5万以下的微型车辆不得保车损。
（3）10≤车龄的车辆，不承保车损险。但续保客户可根据赔付率情况来确定，上年赔付率低于50%的续保客户可以参照上年承保条件进行正常续保，但车龄达10年及以上的不予承保车损险。
（4）对于新车购置价在80万以上的高档车按总公司高端车管理办法条件执行，团单另议。（金牛营销服务部保时捷品牌按照2010年4月批复的oa签报执行。如有新的则以最新为准）
（5）行驶证上注明为“营转非”的车辆，视为8年以上车辆，不予承保车损险。
（二）、第三者责任险（1）6座以下
车龄≤10年的车辆可以承保第三者责任险及其不计免赔率险，车龄＞10年的车辆只能承保第三者责任险，且不保不计免赔率险。
其中，车龄≤8年的车辆三者险保额≤100万，8年＜车龄≤10年的车辆三者险保额≤20万，10年以上车辆三者险保额≤10万。车龄大于13年的车辆不保。
（2）微型面包车----6座以上的且车辆购置价≤5万
车龄≤6年的车辆可保第三者责任险及其不计免赔率险种，车龄＞6年的车辆只能承保第三者责任险，不保不计免赔率险，保额不得高于20万。8年以上车辆不保。
3、车上人员责任险和驾驶员责任险
总要求：最高保额限定在20万元/座，全车座位保额总和不得高于100万/车。（1）6座以下：车龄≤8年的，每座保额≤20万，8年＜车龄≤10年，保额≤10万，可保不计免赔率险。10年＜车龄≤13年的车辆，保额≤5万，并不得投保不计免赔率险。车龄大于13年的车不再承保。
（2）微型面包车：6座以上新车购置价≤5万，车龄≤6年的车辆，保额≤20万，可保不计免赔率险，6年＜车龄≤8年，保额≤10万，8年以上车辆不再承保。
本险种单独作为主险投保时，车龄需在6年以内，保额不得高于10万/座，且不得承保不计免赔率险，系数不低于1.0承保。禁止单独投保司机座位责任险。
4、全车盗抢险
总要求：本险种不予承保不计免赔率险，不得单独作为主险投保，新车购置价超过50万的车辆需验车承保，验车材料需符合验车要求。
6座以下，车龄≤7年的车辆可保全车盗抢险。
6-10座新车购置价，车龄≤4年的车辆才可以承保全车盗抢险。但对属于本地高盗抢车种的如奥拓、长安系列、松花江微面、五菱微面、金杯等车龄≤2年的按实际价值的80%承保盗抢险，超过2年的盗抢险应按实际价值的60%进行承保。
5、附加险种
（1）自燃险：车龄≤6年的车辆才能承保此险种，不保不计免赔率险。
（2）玻璃单独破碎险：同车损险要求。6座以下，车龄≤8年的车辆可以承保此险种。6座以上新车购置价≤5万的微型面包车辆，车龄≤6年可以承保此险种，6座以上，车价5万以上的，8年。
（3）划痕险：车龄小于2个月的新车可以承保划痕险，车龄在2个月（含）以上，24（含）个月以下，且新车购置价在10万元及以上的车辆可以承保划痕险并不得附加不计免赔率险，保额不得高于5000元/车。车龄在24个月以上的车辆，不予承保划痕险。
（4）新增设备损失险：新增设备的保额不得超过车损险保额的20%，并且限制在10万元以内，二者以低者为限；承保新增加设备损失险，必须提供新增设备的清单及发票；特种车改装后增加的电子设备及构造复杂的仪器设备不予承保。
（5）本类车辆不予承保机动车停驶损失险和精神损害赔偿责任险。
非营业用汽车
对于单散的、私人个体户车辆，其风险状况等同于家庭自用车，应参照家用车承保政策执行
（一）企业和党政机关事业团体非营业客车（小型的经营部、门市等除外）
1、车辆损失险
（1）车龄＜8年的车辆，可足额承保车损险及其不计免赔率险。（2）8年≤车龄＜10年的车辆，需按实际价值承保车损险及不计免赔险
（3）10年≤车龄＜12年的车辆，需按实际价值承保车损险不保不计免赔险。车龄≥12年的车辆，不得承保该险种。
2、第三者责任险
（1）车龄≤12年的车辆：可承保第三者责任险及其不计免赔率险种。其中：车龄≤10年的车辆，三者保额≤100万，10年＜车龄≤12年的车辆三者险保额不得高于30万。（2）车龄＞12年的车辆：12年以上车辆不再承保三者险。
3、车上人员责任险
同家庭自用6座以下客车细则。
4、全车盗抢险 同家庭自用客车细则。
5、附加险种
（1）玻璃单独破碎险：同家庭自用客车细则。
（2）划痕险：车龄小于3年（含）的车辆可以承保本险种，但最高保额不得高于5000元。本险种不得承保不计免赔率险。
（3）新增设备损失险：同家庭自用客车细则。
（4）鼓励承保可选免赔额特约条款及多次事故免赔率特约条款。
（5）不予承保机动车停驶损失险和精神损害赔偿责任险。团车有要求可以签报处理。（6）企业非营业客车附加教练车特约险：可以承保，但需提供具有合法教练资质的单位证明。
（二）非营业货车
行驶证车主为个人的2吨以上含2吨货车不得按非营业货车投保。
只有行驶证上明确注明为“非营运”且核定载质量为2吨（不含）以下的个人货车，才可按照非营运货车承保，系数不得低于0.8，如在我司续保且上年赔付率低于50%的车辆可按0.7系数承保。
行驶证上载明为“货运”、“租赁”或只注明为“普通栏板/轻型货车”字样以及行驶证车主中含有“物流”、“运输”字样的车辆均需按照营运性质承保。行驶证为个人的长城、奥铃、庆龄、田野、黄海、福田、大迪等主要品牌的皮卡车辆可按非营运货车承保。
1、车辆损失险
使用性质是非营业个人：
（1）车龄＜6年的车辆，可足额承保车辆损失险和不计免赔率险。（2）6年≤车龄＜8年的车辆，按实际价值承保车辆损失险，不保不计免赔（3）车龄≥8年的车辆，不予承保车辆损失险。使用性质是非营业企事业单位：
（1）车龄＜6年的车辆，可足额承保车辆损失险和不计免赔率险。
（2）6年≤车龄＜8年的车辆，按实际价值承保车辆损失险和不计免赔率险。（3）车龄≥8年的车辆，不予承保车辆损失险。
2、第三者责任险
（1）车龄≤8年的车辆，可以承保第三者责任险及其不计免赔率险种，保额≤100万。
（2）8年＜车龄≤10年的车辆三者险保额不得高于30万，可保不计免赔率险，10年＜车龄≤13年的车辆三者险保额不得高于20万，不得投保不计免赔率险。车龄＞13年的不再承保。
3、车上人员责任险
（1）最高保额限定在20万元/座。保额≤100万。
（2）车龄≤8年的车辆，保额≤20万，可保不计免赔率险，8年＜车龄≤10年的车辆，保额≤10万，可保不计免赔率险，车龄在10年以上车辆，本险种不得附加不计免赔率险。限5万以内。车龄＞13年的不再承保。
本险种作为主险投保时，车龄在5年以内，保额不得高于5万/座，且不得承保不计免赔率险，系数不低于1.0承保。不单独承保驾驶员责任险
4、全车盗抢险
本险种不予承保不计免赔率险，不得单独作为主险投保，需验车承保，验车材料需符合验车要求。车龄≤6年的车辆才可保全车盗抢险。
5、附加险种
（1）划痕险：货车不得承保此险种。（2）车上货物责任险：保额最高限定为10万元/车，并不得承保贵重金属、艺术品、鲜活货物、玻璃、大理石、危险品等标的。对于运输油品、化工品、气体等高危险物品的车辆，必须提供其运输此类货物的资质证明，在提供验车照片的情况下择优承保，保额限定在5万/车以内。本险种不承保不计免赔率险。
（3）新增设备损失险：同家庭自用客车细则。
（4）鼓励承保可选免赔额特约条款以及多次事故免赔率特约条款。（5）不予承保机动车停驶损失险和精神损害赔偿责任保险。
（6）教练车特约附加险：可以承保，但需提供具有合法教练资质的单位证明。
营业用汽车
本类车型均不得承保划痕险和机动车停驶损失险，不得单独承保车辆损失险。系数特别要求：营业类车辆，均不得使用年平均行驶里程系数。其他系数按照行业监管规定使用。绵阳和宜宾的出租车如需单独核保政策，请先沟通商定。
（一）出租、租赁用车
1、车辆损失险
（1）车龄＜5年的车辆：可足额承保车辆损失险和不计免赔率。
（2）5≤车龄＜6年的车辆：按实际价值承保车损险或者不高于八成比例保，可保不计免赔率。
（3）车龄≥6年的车辆：不予承保车辆损失险。
临近更新年限（以各地市规定年限为准）的车辆禁止车损险的承保，控制散单承保。
2、第三者责任险
（1）0≤车龄＜5年的车辆，本险种保额不得超过50万/车，可保不计免赔率（2）车龄≥5年的车辆，保额不得超过30万/车并不保不计免赔率。绵阳中支出租车可适当放宽到6年可保三者50万和不计。
3、车上人员责任险
最高保额限定在20万元/座，整车保额总和不得高于100万/车。车龄≥5年的车辆，保额不得超过5万/车并不保不计免赔率
本险种单独作为主险投保时，限车龄必须小于3年，保额不得超过10万，且系数必须在1.1以上承保。
4、附加险种
（1）自燃、火灾、爆炸险：车龄≤4年的车辆才能承保此险种。（2）新增设备损失险：同家用车。
（3）精神损害赔偿责任险：仅6座以下出租车可以承保，但保额需限定在5万/车以内，每次3万同时需加上精神损害赔偿责任险的专用特别约定。
5.系数要求：新车或者续保未出险的，可按照正常监管要求使用系数。上年出险的，须根据出险次数和赔付率，按照规定使用系数。各地可根据市场情况和监管要求使用系数。
附件：绵阳2011年出租车核保政策：
四川分公司绵阳中心支公司 2011年出租车承保政策调整
根据业务发展和监管规定，结合绵阳市场情况，现绵阳中支2011年出租车承保政策调整如下：
一、各项系数使用要求
除新车及本公司续保出险2次以内的车辆外，其他车辆均按照报备费率根据不同情况使用以下系数：续保系数0.9、出险次数（据实使用）、行驶区域指定省内系数0.95、多险别投保系数1.0。不得随意使用车队管理系数。
二、具体规则
1、新车：可使用多险别投保系数0.95；可选用指定省内0.95。
2、本公司续保出租车：
A、上年未出险：使用无赔系数0.9；续保系数0.9；可选用指定省内0.9５。
B、上年出险2次以内：可使用续保系数0.9；但不可使用指定省内0.95，整单系数不低于0.9。如果赔付率高于70%，车损加免赔500。
C、上年出险3次以上：据实使用上年出险次数系数、续保系数0.9及选用行驶区域指定省内系数0.95。
３、转保业务：根据平台信息，据实使用上年出险次数系数，可选用指定省内行驶区域系数0.95。不得使用续保系数。
四川分公司绵阳中心支公司
２０１１．０２．１５ 同意。黄定勇。
（二）城市公交客车
1、车辆损失险
（1）车龄≤5年的车辆，可足额承保车辆损失险和不计免赔率险
（2）5＜车龄＜8年的车辆，按车辆的实际价值承保车辆损失险，不保不计免赔率。（3）车龄≥8年的车辆，不得承保车损险。
2、第三者责任险
车龄≤5年的车辆，保额≤100万，可保不计免赔率险 5＜车龄≤8年的车辆，保额≤50万，可保不计免赔率险 车龄＞8年的车辆保额不得超过10万/车。
3、车上人员责任险
最高保额不超过10万元/座，7年以内（含7年）可保不计免赔率险，该险种整车保额总和不得高于100万/车，投保车上人员险时，座位数按照行驶证上核定座位数确定承保。本险种不单独作为主险承保。
4、附加险种
（1）自燃、火灾、爆炸险：同出租、租赁用车细则，车龄≤4年的车辆才能承保。（2）新增设备损失险：同出租、租赁用车细则。（3）鼓励承保可选免赔额特约条款。
（三）公路客运客车
1、车辆损失险
（1）车龄＜5年的车辆，可足额承保车辆损失险和不计免赔率险。（2）5≤车龄＜8年的车辆，按实际价值承保车损险和不计免赔率险（3）车龄≥8年的车辆，不得承保车辆损失险。
2、第三者责任险
车龄≤5年的车辆，保额≤100万，可保不计免赔率险； 5＜车龄≤8年的车辆，保额≤50万，可保不计免赔率险； 车龄＞8年的车辆保额不得超过10万/车。
3、车上人员责任险
高保额不超过10万元/座，7年以内（含7年）可保不计免赔率险，该险种整车保额总和不得高于100万/车，投保车上人员险时，座位数按照行驶证上核定座位数确定承保。本险种不单独作为主险承保。
4、附加险种
（1）自燃、火灾、爆炸险：同出租、租赁用车细则。（2）新增设备损失险：同出租、租赁用车细则。（3）鼓励承保可选免赔额特约条款。
（四）营运货车
营业类车辆，均不得使用年平均行驶里程系数。
宜宾中支按照当地行业协会2010年10月14日的会议精神执行。
1、新车或者上年有赔付记录的营业货车（不含已约定的拖拉机商业险），不论单位或个人客户，商业险费率一律按标准费率承保，费率不优惠。
2、续保和转保的营业性货车（不含已约定的拖拉机商业险），若上年无赔付记录，其商业险费率优惠不得超过10%；若上年有一次事故记录，其商业险费率既不优惠也不在标准费率基础上上浮；若上年有两次事故记录，则在标准费率基础上上浮10%；若上年有三次事故记录，则在标准费率基础上上浮20%；若上年有四次事故以上记录，则在标准费率基础上上浮30%（上年赔付记录以四川省保险行业协会商业险平台提供的数据为准）。
1、车辆损失险
2吨以下（含2吨）的营业货车（不含运输型拖拉机和低速自卸车）（1）车龄＜4年的车辆：可承保足额车辆损失险及不计免赔率。（2）4≤车龄＜6年的车辆：只按实际价值承保车损险。（3）车龄≥6年的车辆：不予承保车辆损失险。2吨以上的营业货车
（1）车龄＜5年的车辆：可承保足额车辆损失险及不计免赔率。（2）5≤车龄＜7年的车辆：只能按实际价值承保车损险。（3）车龄≥7年的车辆：不予承保车辆损失险。
2、第三者责任险
自卸车及10吨以上货车三者限额50万，其它车辆车龄≤5年的车辆，保额<100万，可保不计免赔率险。
5＜车龄＜7年的车辆，保额≤50万，可保不计免赔率险。
车龄≥7年的车辆保额≤10万，不保不计免赔率险，10年以上车辆不予承保。三者险限额为100万元时不予扩展不计免赔率特约。
3、车上人员责任险
不可单保驾驶员。2吨以下车辆不超过10万/座。车龄≤5年的车辆，保额≤20万，可保不计免赔率险 5＜车龄＜7年的车辆，保额≤10万，可保不计免赔率险。
车龄≥7年的车辆保额≤5万，不保不计免赔率险，10年以上车辆不予承保。本险种单独作为主险投保时，限车龄小于3年，且系数不低于1.1，不保不计免赔率险。
4、附加险种
（1）自燃、火灾、爆炸险：同出租、租赁用车细则。（2）玻璃单独破碎险：车龄≤4年的车辆才能承保此险种。（3）新增设备损失险：同出租、租赁用车细则。（4）车上货物责任险：不得承保贵重金属、艺术品、鲜活货物、玻璃、大理石、危险品等标的。保额最高限定为10万元/车，对于运输油品、化工品、气体等高危险物品的车辆，必须提供其运输此类货物的资质证明，在提供验车照片的情况下择优承保。
（5）鼓励承保可选免赔额特约条款。（6）4年内的车可承保盗抢险。
5.运输型拖拉机和低速自卸车的承保视同营业货车性质，要求如下：
禁止承保异地拖拉机、农用运输车业务。
低速载货汽车、农用运输车，低速自卸车，运输型拖拉机需逐单验车承保，且按同吨位货车费率计收保费。行业协会有规定的，按规定和赔付率情况确定。原则要求标准保费承保。没有出险的续保车辆在一定范围内可以按上年同等条件承保。
1、车损险
（1）车龄＜2年的车辆：可承保足额车辆损失险及不计免赔率
（2）2≤车龄＜4年的车辆：只能按实际价值承保车损险不保不计免赔率（3）车龄≥4年的车辆：不予承保车辆损失险。
2、三者险
（1）车龄＜2年的车辆：保额最高为50万/车，可保不计免赔；（2）2≤车龄＜4年的车辆：保额最高为30万/车，可保不计免赔（3）车龄≥4年的车辆：保额最高为10万/车，不保不计免赔。（4）车龄≥6年的车辆：不予三者险。
3、座位险
（1）车龄＜2年的车辆：保额最高为10万/座，可保不计免赔（2）2≤车龄＜4年的车辆：保额最高为5万/座，可保不计免赔（3）车龄≥4年的车辆：保额最高为2万/车，不保不计免赔。（4）车龄≥6年的车辆：不予座位险 其他附加险同2吨以下营业货车。
特种车
严格限制承保个人散单业务的水泥泵车、水泥搅拌车等高风险业务
对于高保额的泵车，车损险保额不得超过新车购置价的70%，均不得承保不计免赔率，系数1.2以上。5年以上车辆不得承保车损险。
混泥土水泥搅拌车业务，属于严格限制业务。企业客户按照特二承保，三者险50万以内，各险种不得保不计免赔率。由于此类业务赔付率两年来偏高，整单系数不低于1.5。如有少数个人散单水泥搅拌车投保，按照以下条件： 车损保80％，三者30万以内，所有险种不保不计，不保盗抢险，整单系数1.5以上。
对于高风险特种车，如挖掘机等，车损险保额按照新车购置价的80%以内承保，三责险保额控制在20万以内，不得承保不计免赔率。系数1.0以上。
其他特种车具体承保条件如下：
1、车辆损失险
本险种不得单独作为主险投保。
（1）特种车型
一、特种车型
二、特种车型四： 同营业货车要求。 车龄＜5年的车辆，可足额承保车辆损失险及其不计免赔率险。
5≤车龄＜8年的车辆：只能按实际价值承保车损险，不能承保不计免赔率险。车龄≥8年的车辆：不予承保车辆损失险。（2）特种车型三
车龄＜6年的车辆：可足额承保车辆损失险及其不计免赔率险。
6≤车龄＜10年的车辆：只能按实际价值承保车损险，不能承保不计免赔率险。 车龄≥10年的车辆：不予承保车辆损失险。
2、第三者责任险
（1）特种车型
一、特种车型
二、特种车型四和特种车型三中的消防、运钞、医疗用车
①车龄≤6年的车辆，可保第三者责任险及其不计免赔率险种。保额不得高于100万/车。
②车龄＞6年的车辆，只能承保第三者责任险，不保不计免赔率险种。保额不得高于50万/车。
③车龄≥8年的车辆，保额不得超过15万/车，10年以上车辆不予承保此险种。（2）特种车型三(除特种车型三中的消防、运钞、医疗车型的其它车辆)①车龄≤8年的车辆：可以承保第三者责任险及其不计免赔率险种。
②车龄＞8年的车辆：只能承保第三者责任险，不予承保其附加的不计免赔率险种。③车龄≥10年的车辆保额不得超过15万/车，12年以上车辆不予承保此险种。
3、车上人员责任险
最高保额限定在20万元/座，6年以上车辆不予承保不计免赔率险。
单独作为主险承保时，不得承保不计免赔率险，限车龄小于3年，系数不得低于1.0。
4、全车盗抢险
本险种不予承保不计免赔率险，不得单独作为主险投保，需验车承保，验车材料需符合验车要求。行驶证车主为个人的特种车辆不得承保本险种。
车龄≤5年的车辆才可以承保全车盗抢险。
5、附加险种
（1）玻璃单独破碎险：车龄≤5年的车辆才能承保此险种。（2）划痕险：不予承保。（3）新增设备损失险：同家用车
（4）车上货物责任险：不得承保贵重金属、艺术品、鲜活货物、玻璃、大理石、危险品等标的。保额最高限定为10万元/车，对于运输油品、化工品、气体等高危险物品的车辆，必须提供其运输此类货物的资质证明，在提供验车照片的情况下择优承保。本险种不承保不计免赔率险。
（5）鼓励承保可选免赔额特约条款以及多次事故免赔率特约条款。（6）不予承保机动车停驶损失险和精神损害赔偿责任保险。
摩托车、拖拉机商业险
摩托车、拖拉机商业险为我司严格限制业务。
1、车辆损失险 摩托车、农用拖拉机不得承保车辆损失险。
2、第三者责任险 摩托车、农用拖拉机最高限定5万/车。
3、全车盗抢险 不予承保。
4、车上人员责任险 不保。
黄定勇2010-11-15
核保理赔案例分析 篇2
4天后，杨先生收到金海4S店电话，称须支付修理费5300元才能取车。杨先生立即致电保险公司。保险公司称杨未购买车损险，故拒赔。
请问此案中保险公司的做法是否合理？应如何处理？ 承认失误 保险公司允诺赔偿
昨日下午，平安保险四川分公司负责处理此事的工作人员唐先生承认，公司确有失误。“公司接线员是个新手，她在没有确认车主是否购买车损险的情况下便通知了定损员。而定损员到现场后也疏于确认车损险。”
唐先生认为，在此事件中，4s店也有过错，“修复和换零件都必须得到客户认可，事实上4s店并未做到这点。”唐先生表示，目前公司已就此事和4s店进行协商，初步决定共同补偿杨先生3000元。杨先生表示，他暂时还没有接到保险公司的最后处理决定。
案例2 张某于2007年9月10日向T保险公司投保《综合个人意外伤害险》。保险合同约定，张某为被保险人，保险合同期限为1年，自生效日的二十四时起至期满日的二十四时至，基本保险额为200，000元，身故受益人为张某的妻子陈女士。保险合同的生效日为2007年9月19日。2008年3月22日，张某因触电身亡。2008年4月6日，张某触电身亡被公安部门认定。张某的妻子陈女士遂向保险公司提出给付保险金的申请。保险公司于2008年5月15日向陈某发出《不予赔偿告知书》，以张某未告知曾患有动脉硬化为由拒绝理赔，并称解除保险合同，退还张某所缴纳的保险费。《不予赔偿告知书》未对张某死亡原因提出异议。
请问保险公司拒赔决定是否合理？为什么？ 法院判决:法院经审理认为，张某与保险公司签署的保险合同不违反法律的强制性规定，是双方的真实意思表示，合法有效。张某在保险期内因触电身亡，受益人陈某依照保险合同要求支付保险金符合法律规定，应予以支持。保险公司以张某投保时未如实告知为由拒绝支付保险金，但是保险公司提供的材料未能证明张某患有动脉硬化与张某死亡之间有因果关系，也非被保险人死亡的直接原因。所以，保险公司抗辩不足，本院不予采纳，保险公司应支付保险费及承担本案的诉讼费。
第17条规定，投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。根据该条规定，保险人得以解除合同、不承担支付保险金的前提有两个：一是投保人有故意不履行如实告知事实的行为发生;二是该行为足以导致保险公司提高保费或者是否承保。本案确立的一个原则是：不是投保人所有的未如实告知都能成为保险公司拒赔的理由，如果未告知事项未导致承保风险增加的则不能拒赔。
案例3 2004年4月，陈某与某保险公司签订了一份人身意外伤害保险合同。2005年和2006年，他又先后两次与该公司续保，并按合同交付了保险费，其中最后一份合同约定的保险期限是到2007年4月17日为止。2006年7、8月份，陈某出现精神病症状，并先后有过要去触电、跳河自杀的行为。2007年1月初，陈某因患精神分裂症到医院住院治疗。到次月初出院时，病情虽有缓解，但未痊愈。2007年2月16日，家人发现陈某失踪，随即四处寻找。约一个小时后，家人在自家一口水井中发现陈某溺水，立即将其救起并送医院抢救，但最终因抢救无效死亡。事后，家人向保险公司要求理赔遭拒，遂向当地法院提起诉讼。
请问此案该如何处理？近因原则
人身保险危险增加义务
法理分析
综观此案，本案的焦点在于认定陈某死亡的近因为何，以及其是否在保险责任范围之内。被告方认为，陈某溺水死亡是由其精神病导致的，因而精神病是近因，而意外事件必须为非疾病因素导致，因而陈某死亡不是意外导致的，保险方无须承担保险责任。而原告方则认为陈某死亡的近因是溺水，而此溺水并不是精神不正常的陈某的主观意愿，因而溺水不是陈某自杀行为，而应认定为意外事件，保险公司应该给付保险金。那么，站在中立者第三方的角度来审视此案件，陈某死亡的近因究竟是什么呢?
所谓近因，不是指最初的原因，也不是最终的原因，而是一种能动而有效的原因。近因原则的基本含义是：如果近因属于被保事故，保险人应负赔偿责任；近因属于除外责任或未保风险，则保险人不负赔偿责任。本案中被告已经说明涉诉水井井口非常小，成年人只有主动钻入才可能沉入井中，因此推知陈某是主动钻入的。主动钻入可以分为明知行为危险能够预见到行为后果而偏要继续为之，即主观上分明有为此种行为的意愿和不能正确预见到自己行为可能产生的严重后果两种情形。
陈某出院后并未痊愈，思维状态仍没有恢复到正常人水平，因此他主动钻入井中前后并不可能意识到自己行为的危险性，他主观上不存在将自己置于危险境地以结束生命的意愿。也就是说，精神病对陈某的死是有着重要影响的，但能不能说精神病就是他死亡的近因呢?笔者认为并非如此，精神疾病在这里只是为陈某钻井落水溺亡提供了一种可能性而非必然性，精神病是他溺水身亡的大背景，其死亡近因应是意外溺水，溺水强有力地导致了陈某的死亡。因此对于陈某的死保险公司应按照合同承担保险责任。
在《保险法》中只有第37条涉及，具体内容为“在合同有效期内，保险标的危险程度增加时，被保险人按照合同约定应当及时通知保险人，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。”但37条是属于第二节财产保险合同部分的，对人身保险合同部分因危险因素增加投保人或被保险人是否负有通知义务《保险法》未作规定。
案例4 2007年1月25日，罗某为其所有的赣A吊车向某保险公司投保了机动车损失保险、机动车第三者责任险以及交强险，保险期间为2007年1月26日至2008年1月25日。2007年7月17日，驾驶员魏某驾驶保险车辆赣A在南昌市青山湖区秦村吊运锅炉时将车下施工人员杨某砸伤，锅炉坠落。杨某住院治疗14天，罗某支付了全部医疗费6751.75元，并赔偿杨某误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费等各项费用6000元，赔偿锅炉损失费18000元。事故发生后，罗某多次向保险公司索赔，保险公司以本事故不属于保险事故为由予以拒赔。请问此案该如何处理？
被保险人自行承诺支付给第三者的赔偿费用不能对抗保险人
仲裁庭认为：“申请人在已赔偿的医疗费之外，与第三者杨某协商赔偿第三者误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费合计6000元，系申请人自行承诺和支付的赔偿金额，对于该赔偿金额中不符合法律规定或超出法定标准的部分，因不符合保险条款第三十二条的约定，仲裁庭不予支持。”
仲裁裁决
仲裁庭依据《中华人民共和国仲裁法》第七条规定的公平原则，裁决如下：
(一)被申请人应向申请人支付保险赔偿金人民币7561.40元；
(二)申请人预交的本案仲裁受理费955元，处理费500元，合计1455元，由被申请人承担70%计1018.50元，由申请人承担30%计436.50元。被申请人承担的部分，由被申请人径付给申请人。
交强险条例》第三条规定：“本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。”
思考题：
交强险是否就是机动车辆第三者责任险？交强险和第三者责任险的区别
一是赔偿原则不同：机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险的责任范围内进行赔偿；第三者责任险中，保险公司是根据被保险人在交通事故中应负的责任来确定赔偿责任的。
二是保障的范围不同：交强险的赔偿范围涵盖了所有的道路交通责任风险；而第三者责任险中，保险公司有相应的责任免除和免赔规定。
三是交强险是强制性的，机动车主都必须投保交强险，而且保险公司不能拒保或任意的解除合同。
根据《条例》规定，交强险制度于2006年7月1日起实行。交强险条例第三条是这样规定的：“本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险”。
机动车辆第三者责任险
负责保险车辆在使用中发生意外事故造成他人（即第三者）的人身伤亡或财产的直接损毁的赔偿责任。
交强险与商业三者险的主要区别
1.赔偿的原则不同。在商业第三者保险中，保险公司赔偿的前提是被保险人的过失造成交通事故的发生，如无过错则可不赔偿。而交强险推行的是“无过错”归责赔偿原则，即使被保险人对交通事故的发生不负任何责任，只要交通事故给受害人的人身或财产造成了侵害，保险公司就必须无条件地进行赔偿。交强险主要是承担广覆盖的基本保障
产品供给的主体不同。因交强险具有强制性、政策性的属性，在我国，这一产品只能由中国的保险公司来提供。到目前为止，所有22家内资保险公司都已获得保监会的批准，成为交强险合格的供应商。而商业第三者责任险没有限制，所有内资和外资的财产保险公司都可以进行销售。
据保监会公布的最新资料，交强险总赔偿限额为6万元，其中无过错责任限额为1万元。这一额度与被保险人实际要承担的赔偿标准存在着很大的差距。2005年我国城镇人均可支配收入为1.0493万元，以20年计算，一共需要赔付的数额至少在20万以上。
交强险的限额与实际赔付之间存在的缺口为商业三者险的业务发展留下了很大的空间。机动车辆险理赔实务 机动车辆险理赔概述 机动车辆险理赔要素 核赔决定
一、机动车辆险理赔概述 机动车辆险核赔工作的特点：
1、有法可依
2、车辆的流动性需要事故现场查勘工作的网络化
3、小额事故多，核赔工作应注重实效和理赔质量的均衡
4、车辆零部件
信息化、技术化、标准化
二、机动车辆保险理赔要素
（一）理赔资料的审阅
1、对客户提交理赔资料的审阅：
1）有关事故情况及责任认定的证明材料
对于道路交通安全事故，一般由公安交通管理部门处理 非道路交通事故由事发地公安机关或有关部门处理
火灾事故除道路交管部门外，公安消防部门有资格出具《火灾责任认定书》和《火灾原因鉴定书》 气象及地质灾害事故，气象部门、公共媒体 盗抢事故提供公安部门的立案证明、未破案证明
2）、有关事故损失情况及支出费用资料的审核 对涉及车辆损失费用的审核
发票机维修清单、施救费用发票、事故照片、公估报告、价格鉴定部门出具的损失鉴定报告 对涉及财物损失费用的审核 对涉及人员伤亡赔偿费用的审核
3）其他与保险赔偿有关的单证审核
2、对保险公司定责定损资料的审核
（二）查勘检验与施救 现场查勘检验 各种事故现场查勘
道路交通事故查勘、非道路交通事故查勘、水灾事故、火灾事故、人身伤亡事故、物产损失事故、盗抢事故查勘等
索赔人保险利益的确认
目前车险理赔方面存在很大弹性，保险公司会找出各种理由拒赔。例如行驶证丢失，保险公司免赔5%；钥匙少一把，保险公司免赔5%等等
案例分析
案例1 车辆转让后，保险公司对车辆的受让人是否还应履行说明义务？
谭某为自己的桑塔纳轿车购买了车损险，保险期间从2007年12月16日至2008年12月15日，购买保险当日即支付了保险费。保险公司也就保险条款中的免责条款进行了说明。2008年3月，谭某因工作调动，将桑塔纳轿车卖与陈某，两人就轿车办理了车辆过户手续，并到保险公司办理了保险过户手续，但保险公司并未就保险条款中的免责条款对陈某说明。
2008年6月12日，陈某驾车回家，路遇暴雨，因涉水行驶，桑塔纳轿车发动机损坏，遂向保险公司要求赔付。保险公司提出，保险合同中载明：“保险车辆因遭水淹或因涉水行驶致使发动机损坏的，本公司不负责赔偿”，由于陈某涉水行驶，因此发动机损坏保险公司不予赔付。陈某对此表示不满，将保险公司告上法庭，认为保险公司未对自己履行该免责条款的说明义务，自己对保险合同中的这一免责条款一无所知，因此该免责条款无效。此案如何处理？
这里，我们首先要明确的是，受让人购买汽车，办理保险过户手续，在保险公司与受让人之间形成的保险合同，是原有保险合同的转让？还是一个新的保险合同？如果是新的保险合同，保险人应当履行对受让人的说明义务；如果属于合同的转让，则保险人是否有义务二次说明尚需推敲。
很明显，受让的保险合同并不是一个新合同，合同的内容没有变化，只是合同的一方当事人发生了变化，由原来的被保险人换为现在的受让人。这种情况在保险法理论上称为保险合同的转让，在合同法上则称为合同权利义务的概括承受。
既然属于保险合同转让，保险人是否应当向受让人履行说明义务？究竟由保险人，还是转让人对受让人进行说明？这是个复杂的问题。要求保险人二次说明的理由大概有两个：一是保护被保险人的利益。作为一个世界性的潮流，法院在判决案件的时候总是寻找各种理由保护被保险人的利益，这似乎也无可厚非，毕竟保险公司是个强势集团，多赔一点对其影响不大，这就是法律上劫富济贫的“深口袋”理论，即富人的口袋比穷人的更深、更富有，从社会公正角度上看，让富人多承担责任并不违反社会正义。二是从经济学的角度看，由保险人履行说明义务似乎更加节省成本，因为保险人更加了解合同中的免责条款，尤其说明比转让人的说明更加容易，也更加有效率。
但是，上述观点也并非无懈可击。首先，笔者虽然赞同将保护被保险人利益作为解决保险合同纠纷的一个指导原则，却并不赞同将其绝对化，在任何情况下都保护被保险人，就会违反法律的公正价值。其次，在保险实务中，让转让人履行对受让人的说明义务，并不比保险人履行说明义务成本高。因为当前保险人履行说明义务的方式，不过是保险人用黑体字标注免责条款，然后让投保人签字确认其已经了解免责条款的内容，保险人并不真正口头向投保人说明免责条款的内容。如果由转让人依照这种方法对受让人履行说明义务，成本并不高。
笔者认为，保险人不必二次履行说明义务。除了上述两个反驳理由，还有下面两方面的原因：第一，《保险法》规定的说明义务，应当由保险人向投保人履行，并未规定向被保险人履行；对于转让后的保险合同来说，原来的转让人是投保人，依照现行法律，保险人向转让人履行说明义务即可。因此，至少从法律规定上看，保险人可以不对受让人履行说明义务。
案例2 车借给朋友后发生事故，保险公司赔不赔？ 车辆在事故处理过程中转让，索赔权利如何界定？
2004年10月10日晚，吴先生将车借给朋友黄先生，不料却发生事故，损毁严重，交警部门认定黄先生负全部责任。由于车坏得很厉害，吴干脆就把车卖给了黄，但约定修车费用先由吴出，保险公司的赔款下来了也归吴先生。
后来，在保险理赔的过程中，由保险公司起草了一份声明，让吴先生在上面落款。声明中说：“由于该车已被黄某修复，且本人已将该车转卖给黄某，因此本人不再要求保险公司赔偿，保险公司直接赔偿给黄某。”
吴先生以为这份声明可以弥补朋友黄先生修车损失，可没想到4个月后，保险公司却给他送来了《拒赔通知书》。大意是，吴先生的车是由黄先生驾驶出事故的、车也是黄先生修好的，所以吴先生在这次事故中无经济损失，根据保险的“损失补偿原则”，即有损失发生就补偿，无损失发生则无补偿，保险公司不赔。
由于事故在保险责任范围内，自己又支付了相应的修车费用，保险公司却坚持拒赔，所以吴先生将该保险公司告上法庭。
此案焦点在于：吴先生签署的声明到底是放弃权利还是转让了权利。由于签署保险协议的是吴先生，事故处理中车辆易主，造成最终索赔权利的不明。
案例3 古先生的宝马车最近被撞了，头部受损严重。事故发生之后，古先生把车交到一家宝马特约维修中心进行修复，维修中心当时报价14万元。然而车修到一半，他突然接到电话说肇事车辆所投保的保险公司为这次事故只定损9万元，多出的5万元要古先生自己承担。
维修公司称自己的配件都是原装进口，这个价钱一点都不贵；而保险公司则认定，独立自主定损失是《保险法》赋予保险公司的权利，以他们的专业定损人员评估，这辆车9万块钱完全能够修复。
车主在出险后自主选择有资质、有规模的汽车修理厂虽然不违反保险合同规定，但这种做法却因保险公司不在场而无法证明修车的花费是否属合理损失，所以车主对多出来的费用也要承担一定的责任。法院也有过此类的判例。建议车主在出险后，应当事先在维修价格上达成一致，最好能签订一份多方协议。
案例4 事故后移动车辆，保险公司免全责
杨先生驾车在外环线上行驶时为避让横过马路的行人撞上了花基，车辆受损严重，由于事故地点在外环线，来往车辆较多，且车速较快，为保证安全，杨先生再次启动车辆，将车开至辅路，其后，杨先生的车经检测，主要受损的部件为底盘和发动机，但保险公司只愿意赔偿底盘受损部分。
保险公司认为，车撞上花基后只导致底盘受损，可杨先生在底盘受损、漏油的情况下再次启动汽车驶入辅路才使发动机发生损坏。根据保险条款规定，遭受损失后，未经必要修理继续使用保险车辆，致使损失扩大部分，保险公司不予赔偿，因而，保险公司对于发动机损坏部分不予赔偿。
建议：
在不熟悉车辆构造的情况下，发生事故后不要擅自发动车辆，应注意保护现场，同时及时报警并与保险公司联系，否则因擅自启动车辆造成的损失保险公司是可以不予赔偿的。
案例5 收费停车场中丢车，保险公司是否该赔偿？
去年，焦小姐买了一辆高尔夫。每天她都把她的车停在小区的停车场里。为此，每个月焦小姐还要交给物业300多元停车费。今年6月，焦小姐一早去上班时，发现自己的车在小区停放时丢失。由于焦小姐是新手，所以给车上的是全险，车辆丢失后，她向保险公司报案并要求理赔，但保险公司的答复是：凡是在收费停车场中丢车，保险公司不赔！
原因：按照保险公司的规定，凡是车辆在收费停车场或营业性修理厂中被盗，保险公司一概不负责赔偿。因为上述场所对车辆有保管的责任，在保管期间，因保管人保管不善造成车辆损毁、丢失的，保管人应承担责任。保险公司不负责赔偿。因此，无论是车丢了，还是被划了，保险公司一概不管。
汽车保险理赔不赔的应对方法：正确的方式是找停车场去索赔。因此，驾驶人一定要注意每次停车时收好停车费收据。虽然很多收费停车场的相关规定中写着“丢失不管”，但根据我国合同法中关于格式合同的规定，这属于单方面推卸自己应负的责任，如无法协商解决，只好诉诸于法律，目前已经有人打赢了这样的官司。
车险索赔特殊案例
1、发动机涉水 损失不赔？
2、车身划痕遭锈蚀 保险公司不赔？
这种原因导致的车表损失被认为是自然损坏，不属于理赔范围
3、撞伤儿子 能否得到赔偿 ？
4、地区不同 定损有差距
单方事故，单方车损无现场查勘定损，保险公司扣除无现场免赔额后，赔付给被保险人
思考题
1、说明火灾事故现场的查勘注意要点
火灾现场勘查人员应必须经常保持战斗准备状态，发扬雷厉风行的作风，发生火灾后，要以最快的速度赶赴火灾，收集火场第一手资料，了解相关情况。
有具体的勘查过程中，应遵循先静观后动手、先拍照后提取、先外表后内部、先目视后镜观、先下面后上面、先重点后一般的原则。:
记录与勘查记录同步进行，注意保存现场。
邀请两名与案件无关、为人公正的公民作为现场勘查的见证人。案件当事人及亲属、公检法机关的工作人员，不应充当现场勘查的见证人。根据现场情况的需要，邀请有关方面的专家和熟悉现场情况的人参加。
2、举例说明人身伤亡案件的审核要点
3、在什么样的情况下可以做出拒赔据定？ 一般交强险不赔的情况：
(一)驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的；
(二)被保险机动车被盗抢期间肇事的；
(三)被保险人故意制造道路交通事故的。第36章
理赔调查实务 理赔调查基本原则 理赔调查方法与途径 理赔调查的重点与步骤
一、理赔调查基本原则
1、迅速及时原则
2、实事求是原则
3、遵守法治原则
4、保守秘密原则
二、理赔调查方法与途径
1、现场查勘
2、询问调查
3、聘请专门机构鉴定 法医鉴定、文件鉴定
4、必要时提请司法介入 合作调查
三、理赔调查的重点与步骤
（一）意外事故理赔调查重点与步骤
1、意外残疾调查
缺失及失能
医院诊断书、主诉
2、意外死亡调查
单纯意外死亡
警方笔录
（一）意外事故理赔调查重点与步骤
事故原因不十分明确的情况下：
1、坠落致死、溺死 被保险人状况 事故现场状况
2、口服农药中毒
职业、农药种类、名称、用途、颜色、气味、包装、放置位置、事故经过、医院病历、主诉、服用量等
（一）意外事故理赔调查重点与步骤
3、煤气中毒
4、烧伤致死
5、药物中毒
6、跌倒致死
（一）意外事故理赔调查重点与步骤
7、交通意外死亡 以下几点特别注意：
高保额，在两家以上保险公司投保 行走时被撞死
事故地属人烟稀少、行政区三不管地区 事故时间、天气不良或天黑时分
（一）意外事故理赔调查重点与步骤
3、意外死亡调查步骤 对事故详细经过进行调查
对事故现场及现场附近的住家进行调查 对警方处理情况进行了解
对就诊医院及住家附近的其他医院进行调查
对投保动机、财务状况、与经办业务员关系及招揽经过的调查
（二）自杀理赔调查的项目与重点
1、调查项目
被保险人状况：一般项目、朋友多否、死前情绪及身体状态、以往有无自杀倾向、有无超常消费行为、家族死亡史等。
2、其他情况
死亡地点、方式、时间、公安法医报告、救护医疗记录等
（二）自杀理赔调查的项目与重点
3、调查重点
有无自杀动机、财务、健康、家庭情况；公安、法医报告，精神状况，是否牵涉酒精或药物，有无遗书或相关记录。
（三）疾病医疗理赔调查的重点与步骤
1、医疗调查 伤害医疗调查 医疗调查
2、疾病死亡医疗调查 投保动机、招揽经过 被保险人生活史 发病始期、就诊经过 病历调查
（四）违反告知理赔调查的重点与步骤
1、调查重点
查明出现性质、出险原因 调查疾病病程
调查所有就医史，调查地缘性医疗机构 收集各方面证据汇集成完整的医疗病史。会晤医务人员 约见业务员 核查尸检报告 会晤同事、领导以确定职业危险因素、健康记录 调查同业投保记录、理赔记录
1、核保理赔工作对于保险公司经营的重要意义？
2、目前我国对于核保理赔人员有何专业要求?分为哪些级别？都可以通过什么渠道获得?
3、例举国内任何两家保险公司的核保和理赔规范？ 内容要点：保险金归属
被保险人受益人同一事故身故
案例：
张某，女性，2006年-2009年陆续为自己投保各类寿险，累计保额50万，受益人为其女儿。2009年3月，张某、张某父亲与其女儿被杀害与其住所。
2009年4月，张某母亲以唯一受益人身份向保险公司提出索赔；同时张某前夫以其女儿受益人身份向保险公司提出索赔。
张某母亲与张某前夫均提出索赔，且无法调和，保险公司亦无法确定保险金归属。于是2009年10月20日张某母亲将保险公司告上法庭，由法院确定保险金归属。分析：
此案例焦点在于：同一保险事故中，被保险人、受益人同时身故，如何确定身故顺序。
<<保险法>>(2009年10月1日施行)第四十二条:受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。《保险法》（2002年修订）第六十四条：保险金作为被保险人的遗产的：没有指定受益人；受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人。
在保险事故发生时，新保险法尚未实施，即法律未有明确规定此情形下被保险人、受益人的死亡先后顺序。根据继承法最高法意见：相互有继承关系的几个人在同一事件中死亡，如不能确定死亡先后时间的，推定没有继承人的先死亡。死亡人各自都有继承人的，如几个死亡人辈分不同，推定长辈先死亡；几个死亡人辈分相同，推定同时死亡，彼此不发生继承，由他们各自的继承人分别继承。
根据继承法意见，在确定其遗产继承份额顺序时，应为张某父亲死亡、张某死亡、张某女儿死亡。一般来说，（张某遗产+1/2张某父亲遗产）/2为张某女儿遗产，张某身故，其遗产份额由其父亲继承。此应该不存在争议。但保险金非遗产，成为遗产的前提是没有指定受益人、受益人先于被保险人死亡。那么此处是否就适用继承法意见的确定方式呢。
个人意见，按照继承法意见处理，不妥。若按照继承法意见，则在此情形下，保险金归属将不确定。保险合同关系中，被保险人、受益人身份是明确的，但其辈分是不确定的。受益人即可为被保险人长辈，亦可为其晚辈。例如父亲被保险人、受益人儿子，保额30万，一同身故，则30万保险金归受益人；儿子被保险人、父亲受益人，保额30万，一同身故，则30万为其儿子遗产。同时，保险合同受益人同遗产继承人角色存在不同，亦决定了不能简单照搬。
那么张某母亲提起诉讼时，新保险法已经施行，是否可以按照保险法规定进行宣判。一般来说新法无溯及力。考题： d45代表 A、l46/l45 B、l46-l45 C、l45-l46 D、l45/l46
试题分析：
上述题目，先要了解各自代表的含义 d45代表：人群45岁这一年去世的人数。l45代表在45岁年初的生存人数，l46代表46岁年初的生存人数。那么答案就浅显意见了。
考点：额外死亡率定义及计算 核保考试试题： 1、45岁，乙肝患者1万人，死亡1000人，普通人群1万人，死亡400人，请计算45岁乙肝患者的额外死亡率。2、30岁糖尿病病人死亡率为15%，普通人群为5%，请计算30岁糖尿病病人的额外死亡率。
答案解析：
额外死亡率为核保最常见的基本概念之一。
其公式为：缺陷体死亡人数-正常体死亡人数/正常体死亡人数*100%。所以第1题的答案为：1000-400/400=150%.同时其公式可以表达为：缺陷体死亡率-正常体死亡率/正常体死亡率*100%。所以第2题的答案为：15%-5%/5%*100%=200%.而不是15%-5%=10%。
考核知识点：收养关系 保险利益 保险合同成立条件 保险法：
第四十二条 被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：
（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；
（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。
第三十九条 人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。
投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。
被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。
第四十条 被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。
受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
第四十一条 被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。
投保人变更受益人时须经被保险人同意。
[案情]
2008年3月23日，吴某驾驶自己的机动车辆在运输货物途中，因道路不熟，停车问路时，未拉手制动，致使车辆向前溜行，将自己撞伤死亡。事故发生后，经交警部门认定，认为吴某驾驶制动不符合技术标准车辆，停车时未拉手制动，未能确保安全导致事故发生，吴某应负该起事故的全部责任。事故发生后，吴某亲属以吴某于
2007年10月对吴某驾驶的机动车辆以自己为被保险人向保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险为由，向保险公司申请赔偿，保险公司以死者吴某是被保险人不属于交强险合同中所指称的受害人，拒绝理赔。之后，吴某亲属遂向法院提起诉讼，请求判决保险公司赔偿保险金11万元。
[审判]
本案的争议焦点是吴某是否系交强险合同所指称的受害人。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》（下称交强险条例）第三条关于机动车交通事故责任强制保险概念的规定，即本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。该条文明确将被保险车辆的本车人员及被保险人排除在交强险受害人范畴之外。交强险条例第二十一条第一款也同样将本车人员及被保险人从交强险合同的受害人之列中剔除。双方签订的保险合同中的条款亦有相同的规定。即均将被保险人排除在受害人之外。本案中吴某既是本车人员又系被保险人，但不属于交强险合同所指称的受害人，原告关于吴某系交强险合同的受害人的辩解不成立。故法院判决驳回了原告的诉讼请求。
[评析]
交强险是强制性保险，保险合同的部分内容由法律、法规直接规定，其目的不仅仅在于转移被保险人的风险，更重要的是在于通过分散风险的手段使受害人得到及时便捷的补偿，是鉴于机动车的高度危险性及其通常所可能产生的巨大破坏性而对由此可能产生的对他人损害提供社会救助，这种社会救助是以救助受机动车损害之第三人为立法目的，而非以向机动车提供运行保障为目的。简言之，即交强险最直接的目的是为交强险合同以外的第三人提供法律救助，保护的首要利益是第三者的利益，而不是为机动车提供营运保障，不是首要保护车主的利益，这与普通的商业第三者保险不同。另从保险合同与整个合同法体系的关系而言，保险合同系最大诚信合同，防止投保人的道德风险一直是保险法律关系研究重要课题之一，交强险基于其社会救助的特殊性，道德风险防范尤显重要，故在立法时，将本车人员、被保险人均明确排除在受害人之外，交强险条例以两个条文从不同的角度对此予以明确，其立法用意即是防范道德风险。也许在本案中，原告之亲属吴某并无防范之必要，确系不慎被撞身亡，但不论从上述法律规定，还是双方合同的约定，其不幸死亡之救助均非交强险合同所能提供。即保险合同虽有提供救济、抵御风险之功能，但每个险种均有其特殊性，即每个险种都有其特定救济对象，本案原告亲属吴某不幸死亡之救济，显然不能从交强险合同中得到救济。因此，不论被保险人是否脱离被保险车辆，其均不可能成为交强险合同所指称的受害人，不能得到保险金的补偿。
1、发动机涉水 损失不赔 ？
杜先生来电：国庆节外出长途旅游，遇到一些路面积水，为了赶路驱车涉水，结果发动机损毁了，保险公司说这种情况，不予赔偿。为什么呢 ？
维权记者帮忙：四川典章律师事务所王乐勇律师表示：“有些情况导致的车辆受损，如果只投保了车损险没有买专门的险种，保险公司是不会赔偿的。”平安财险一位工作人员告诉记者：“我们曾发现有一些投保人借着这一理赔条款，故意将发动机浸水，从而将风险转嫁给了保险公司。”该工作人员表示，由于很难鉴别是主观上还是客观上造成了发动机浸水受损，因此保险公司纷纷将这一条款免责。专家表示，遇到涉水赶路这种情况，建议车主先将车子推到干燥的地方，等发动机内的水干了之后再发动，避免受损。
2、车身划痕遭锈蚀 谁之过 ？
魏先生来电：国庆前，我的车子放在小区里被刮伤了，没来得及报险。结果自驾游回来后划痕部位已经出现底漆剥落等状况。现在我报险，保险公司就不认了！怎么办呢 ？ 维权记者帮忙：
保险行业人士告诉记者，如果车辆原来有划痕没有修复，划痕部位很容易出现锈蚀或底漆剥落的情况，这种损失保险公司是不赔的。这种原因导致的车表损失被认为是自然损坏，不属于理赔范围，所以车身有划痕的车主应尽早修复。
3、撞伤儿子 能否得到赔偿 ？
张女士来电：上个月，我在倒车入库的时候，不慎将在车尾指挥的儿子给撞伤，保险公司对此拒绝赔付。为什么买了第三者责任险无法得到赔偿 ？
维权记者帮忙：“根据保险合同第三者责任险的条款，被保险人及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产损失，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿。”王律师表示，通俗来讲，所谓的“第三者”已把四种人排除在外，即被保险人及其家庭成员、发生事故时的驾驶员及其家庭成员。“在这次意外事件中，如果张女士撞的是任何一个不相干的人，保险公司都是要赔的。”
4、地区不同 定损有差距
李先生来电：国庆回家途中，车辆撞到路边树上，保险杠及右前灯损坏，为节约时间在当地花了1000多元修车，回到成都找保险公司理赔时只获得了800多元。这是为什么 ？
论车险核保体系的建立 篇3
一、车险核保的现状
（一）形式大于内容，效果不理想。一是在具体操作中存在应付心理。目前，核保通常被作为业务流程的一个必经环节，并在电脑程序上进行限制，未经核保或核保未通过则不能出单。其本意是让基层公司重视核保工作，增强其核保及风险控制意识。但实务中存在单纯执行操作规程，为了能出单而核保的心理，并未严格、认真进行风险的审核、评估，使核保这一流程本身大于核保的内容和效果。二是在内容上核保实际上只是复核。目前核保一般只是对保险单内容进行审核，在很大程度上是对承保操作的复核，风险识别、评估、选择的成分很少。三是在方法上仅是对保单要素的书面审核，核保人员对标的状况和风险水平不能全面掌握，主要依据保单中基本的要素信息及个人的主观经验和感觉进行风险评估。四是流程上对核保工作设定不同权限，层层审批，带有公文流转色彩。作为管理者的有些上级审批人员对核保工作并不精通，甚至可能对业务都不熟悉，既影响了核保效果，也降低了工作效率。
（二）标准化程度低。一是核保标准粗放，不够具体、明确，具体核保操作依据不清晰。二是核保标准单一，针对性不强，未根据险种、险别、车种、客户群体以及新保、续保等不同情况和业务类型进行细化，无法满足市场化改革后车险差异化经营、精细化管理的要求。三是核保中的主观因素较大，存在一定的随意性，规范化程度低，不同的核保人员对同一业务也可能产生不同的结果。
（三）专业性不强。一是部分公司未设立专门的核保岗位和人员，或虽已设立，但核保人员的专业素质、业务精通程度、专业化水平仍有待提高。二是实行领导审批，尚未形成专业人员系列。三是核保工作不独立，核保人员权力不充分，工作受到干预。核保结果有时并非由核保人员决定。四是核保权限划分不科学，简单按照标的价值或保险金额（责任限额）进行划分，即不同级别的核保人员只能审批一定保额（限额）以内的业务，而没有综合考虑客户群体、标的种类、业务类型等因素进行科学划分。五是核保方法与手段落后，未充分借助精算技术、信息网络技术等提高核保水平。[!--empirenews.page--]
（四）内容简单，环节单一。一方面目前核保主要是对保单要素和条款费率正确适用等基本项目的审核，内容相对简单，重点不突出，部分重要核保内容未得到应有重视，如对损失幅度、损失概率、相关成本费用的审核；对逆选择与道德风险的审核；对整体风险水平即自身偿付能力的审核，做到既要充分进行风险的分散，使同一地区的风险不会过于集中，避免风险累积；又要避免在一次事故中出现巨额损失，如高保额车辆的核保等。另一方面目前核保只限于出单前的一个环节，未向前、向后延伸，在业务流程的其他环节基本不存在；或者被分散到各环节中，未能进行有效整合、形成体系。
二、核保工作滞后的成因分析
（一）理论与实践滞后。我国对车险核保在理论上的研究和实践中的操作都相对滞后，使得核保工作缺乏必要的理论指导，缺少必要的实践探索和实践经验的积累，其整体水平跟不上业务发展的进程和需要。
（二）经营理念尚未转变。保险人还没有切实地建立起效益观念，一方面存在重规模、重发展、轻效益的观念，规模驱动导致业务质量让位于规模，对车险业务兼收并蓄，不注重核保作用的发挥。另一方面存在重理赔、轻核保的心理，习惯于通过事后严格控制赔付成本来提高效益，这可能影响服务质量，降低客户满意度。
（三）对核保重视程度不够。长期以来对核保工作的不重视，使得核保的技术含量与重要作用不能被充分认识、理解、挖掘和体现，使核保被误认为是一项低水平、低技能、低层次的工作，挫伤了核保人员的工作热情和积极性。既不利于日常核保工作的正常进行，也影响了对核保的系统研究与发展，在很大程度上阻碍了核保工作的开展及整体核保水平的提高。
（四）对核保认识不全面。核保不仅是对单个风险的审核，还包括对总体风险的控制；不仅存在于签单前的审核环节，还贯穿从受理投保直到合同终止的全过程，包括承保前对风险的审核，承保后对保单的清分、复查，赔付后对出险、理赔数据的分析，保单终止后对标的风险的再评估，通过统计分析对核保体系进行评价、补充、完善等。因此，核保贯穿于整个业务流程，是业务流程的核心，是经营管理的重点。而目前对此却未能正确的认识，是制约核保水平提升的主要原因之一。
（五）责权利不明确。一是核保人员未被授予相应的权力，不能独立进行风险审核并决定最终承保方案；二是核保人员对核保结果不承担责任，不利于核保人员责任心的增强；三是核保结果未与个人利益挂钩，缺乏必要的激励与约束机制，不能充分调动核保人员的积极性并对其进行有效约束；四是考核制度不健全。
（六）专业人才匮乏。核保是一项专业性很强、技术要求很高的工作，需要多层面、复合型、高素质的专业化人才，核保人员既要熟悉车险条款、费率，又要精通业务流程和实务操作，还要具有保险理论、风险管理、保险精算、数理统计、法律、汽车等相关知识，既要具备较高的理论水平，又要具有丰富的实践经验。专业核保人才的匮乏是目前车险核保发展中的一大瓶颈。
（七）统计数据不充分。核保要以历史数据为基础，保险人不可能准确的判断某一标的是否会发生损失，而只能根据对大量随机事件的观测而积累的历史经验数据所形成的损失概率分布对标的风险水平进行预测。由于以前不重视数据管理，没有足够的历史数据做支撑，增加了核保标准建立的难度，降低了核保工作的科学性，使其主观性、随意性加大。[!--empirenews.page--]
三、全面构建车险核保体系
（一）建立人工与自动、事前与事后、现场与网络、个案与总体相结合的核保体系。核保至少应包括八个方面：一是基础核保。即受理投保时对有关信息的收集，包括对车辆的检验，主要由代理人和业务员进行。二是自动核保。根据事先厘订的费率和收集到的客户与车辆信息，由电脑程序自动确定适用的条款类型和费率档次；运用技术手段进行自动校验和控制。三是管理核保。主要审核业务流程、投保要素、适用险种、费率、具体业务操作等是否规范。四是经验核保。即根据以往业务经验积累的核保标准，对易出险、易发生争议之处的专门审核。五是复查核保。即承保出单后对保单的再次审核清分，主要根据对保单的追踪和客户回访，考察投保人是否违反如实告知义务、标的真实风险状况、费率适用是否正确等。其中，对代理业务的事后审核尤为重要。六是续保核保。续保业务与新保业务具有不同的特点，核保的侧重点也有所不同。续保核保应结合客户上期出险、赔付情况决定适用的险种、费率及无赔款优待，并对大客户和分散性客户区别对待，采用不同的技术和方法。七是追溯核保。即在保单出险或终止后，结合对保单出险、赔付信息的统计分析，将新的核保标准补充到核保制度中。八是总体核保。即对某一地区或全公司总体风险水平的动态评估和监控。上述各环节相互关联，互为补充，分工协作，共同构成车险核保体系。
（二）科学制定核保标准。虽然核保中应允许核保人员加入一定的个人经验，但主要还应依据事先确定的标准进行，明确、统一、规范的核保标准是切实保证核保工作顺利开展，确保核保作用的充分发挥，增强核保效果的基础，也有利于提高业务经营的标准化、规范化程度。
核保标准的制定首先必须在对以往业务数据与核保经验数据的统计分析的基础上进行，以保证标准的客观性与科学性，因此必须注重核保数据库的建立和数据管理。其次费率厘订的过程实际上也是对标的风险进行归类进而制定核保标准的过程，因此，在厘订费率时应兼顾核保的需要。再次应针对不同的岗位（如管理核保和复查核保）、不同的客户群体（如私人和车队）、不同的业务种类（如新保和续保）、不同的车辆种类（如客车和货车等）制定差别化、精细化的核保标准。最后应实现稳定性与灵活性相结合。
（三）实行岗位责任制，明确责权利，加强考核制度建设。首先，要科学设置核保岗位。根据前述核保环节和实际工作需要设立核保岗位，并明确职责权限。其次，要相应进行人员配备。各岗位应由专业人员负责，不应由业务员或出单员兼任或让同一核保人员兼任多个岗位，从而强化监督机制。再次，要授予核保人员充分的权力，排除对核保工作的干预。最后，要建立健全考核制度，将核保人员的责任、个人利益与核保结果和业务质量等挂钩，充分调动其积极性，增强责任心。
（四）注重人才培养，优化人员配置。一是建立专业化的核保队伍，如实行专业核保师技术职务系列，培养不同级别的核保师。二是专业与非专业相结合。核保主要由专业核保岗位的人员进行，但又不限于专业人员，其他人员，如展业人员、代理人员等的密切配合与参与也必不可少，不能忽视后者的辅助作用，否则将导致核保工作链脱节。三是应树立全员核保意识。核保是一项综合性工作，核保体系的建立是一项系统工程，展业人员、理赔人员、信息技术人员、财务人员、统计人员等与核保工作均有密切联系，都应树立核保意识，参与核保体系的完善，提供强有力的支持。[!--empirenews.page--]