上半年检验科质量与安全管理小组工作总结

上半年检验科质量与安全管理小组工作总结（精选12篇）

上半年检验科质量与安全管理小组工作总结 篇1

2013年上半年检验科质量与安全管理小组工作总结

2012年，我院申报了“创建二级甲等综合性医院”，检验科呼应了医院领导的号召，在医院领导的正确指导和支持下，检验科各位同志齐心协力，树立高度的事业心和责任心，在工作上积极主动，围绕科室工作性质，围绕医院中心工作，求真务实，踏实苦干，不断提高医疗质量、保障医疗安全、提高全科素质，较好地完成了本科的各项工作任务，取得了一些成绩，现总结如下：

一、组织思想

为加强检验科质量管理工作，保证医疗质量的安全，检验报告的准确性，给临床提供有效的诊疗依据，检验科成立了以科主任为首的质量与安全管理小组，成员有：xxxxxxxxx。针对质量与安全管理小组成员强化培训，提升自身的医疗质量和安全意识，在医疗质量管理工作中，始终把医疗安全与质量放在重要位置，督促检验科各位员工认真遵守《全国临床检验操作规程》的要求操作，保证检验质量。

二、活动计划

质量与安全管理小组制定工作计划，定期对检验科各岗各室工作情况进行督导检查，并有成效，持续改进。

三、活动记录总结

从2013年1月开始，质量与安全小组对检验科各岗各室进行督导检查。

1.医疗质量：医疗质量是科室管理的核心，围绕医疗质量管理工

作，排除安全隐患，制订医疗安全整改措施，全面提高了医疗质量。2013年检验科全年无一例医疗纠纷和医疗差错事故发生。

2.科室感染治理：通过督导检查，完善了科室感染管理制度，加强了院内感染知识宣教和培训，认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。

3.危急值报告：检验科属医技科室，职责是全力配合临床医生，对疾病诊断、质量提供有效的诊断依据。出现危急值，达到100%报告给临床医生，并做好检验科登记记录，确保有据可查。

四、存在问题及不足

根据2013年上半年检查督导情况可以看出，检验科在各种登记记录及工作的交接班情况存在着不同情况的问题。针对发现的问题及不足，质量与安全小组提出了有效的措施及改进方案，确保彻底解决检验科工作中存在的不足，提高检验质量及科室工作人员的综合素质。

综上总结，在下一步工作中，检验科将认真总结经验，结合存在的问题和不足，按照科室发展规划，认真持久地抓好医疗质量管理，强化“以病人为中心”的服务理念，不断加强医疗质量和医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务。

xxx检验科

2013年7月1日

上半年检验科质量与安全管理小组工作总结 篇2

1.1 医院对检验科管理工作不够重视

检验科在整个医院管理体系中占重要地位, 但受传统因素影响, 检验科一直地位偏低, 诉求常常不被理解, 造成工作被动, 影响检验人员的工作积极性。

1.2 检验设备方法落后

由于医院资金不足及业务量少, 多数使用半自动仪器, 且仪器使用率低。部分医院购买到淘汰机型, 导致检测技术落后, 不了解仪器的性能, 不按照操作规范进行操作, 仪器损坏后不修理, 导致长期搁置造成报废, 甚至仍使用淘汰的手工操作。所使用的试剂档次较低, 有部分检验科为节约成本, 试剂出现过期、发霉变质后仍然使用, 使质量得不到保证, 导致结果偏差较大, 难以为临床提供准确的结果。

1.3 人员素质偏低

目前基层医院检验科工作人员学历低, 缺乏检验专业理论知识, 存在人才缺乏和业务素质普遍偏低的现象, 特别是细胞学、形态学、微生物学等方面的知识缺乏比较突出。由于条件限制, 外出进修学习的机会少、见识少, 即使是老工作人员, 具备丰富的实践经验, 也有基础理论薄弱、知识更新能力差、知识老化的现象, 只懂得机械地执行操作, 对新方法、新技术引进较困难。

1.4 质量控制得不到保证

(1) 基层医院人员少, 大部分检验科存在每个实验室只有1名人员, 或1个人管2个室工作的情况, 人员轮岗过于频繁, 造成人员责任心不强, 检验前、中、后的质量无人审核, 无人监管, 对实验室质量控制不够重视, 室内质控不能按要求来完成, 没有起到控制检验质量的作用。

(2) 缺乏对仪器的管理。虽然建立了仪器使用、保养、校正制度, 但未能按规定认真执行, 不按照所制订出的仪器保养程序有效的执行仪器的清洗、保养工作, 导致检验质量受到严重影响, 室内质控及各种检验数据的登记记录和保存工作过于简单。

(3) 不注重检验分析全过程的质量控制。标本采集是许多基层医院检验科目前最薄弱和最关键的环节, 往往被检验人员所忽视。开单医生普遍存在对空腹采集标本的意识不强, 开单前未能与患者很好的沟通, 告知采集标本前的注意事项, 使患者对空腹的概念模糊, 造成部分患者在采集标本时未达到空腹时间的标准, 增加了检验结果不准确性。由于基层医院工作量相对较小, 非常规性检验标本收集到一定量后才进行测定, 检验人员往往不注意及时将分离的标本放入冰箱保存, 有可能造成检验标本不合格, 使结果失真, 导致检验质量不能得到保证。由于基层医院检验科人员少, 一些医院存在检验报告未经过有经验的检验人员审核, 发出失控报告, 发出不准确的结果会被无临床经验的医生误用, 造成医疗安全隐患。

2 对策

2.1 建立和完善临床实验室的质量管理体系

要获得可靠的测定结果, 临床实验室应建立完整的质量管理体系, 制订各仪器及各检验操作的SOP文件, 严格执行操作规程。科室必须成立质控小组, 按照《临床检验全面质量管理体系》中的规范要求, 制订各个项目的SOP文件。制订保证检验质量控制的相关制度, 如《标本接收制度》、《试剂准入制度》、《误差分析处理制度》、《实验项目校准制度》、《不同仪器比对制度》等并严格执行。

2.2 完善设施、设备及管理

对每一台仪器必须建立档案, 贵重仪器由专人负责使用, 并定期对仪器进行保养和校准, 确保仪器设备使用的稳定性和准确性, 发现问题及时进行报告并做好记录。严格执行试剂的出入库管理制度, 做好登记、验收和保存工作, 确保试剂质量。

2.3 加强人员业务素质的培训, 不断提高检验技术水平

在使用仪器前, 要求所有的工作人员必须进行上岗培训, 掌握理论知识, 并进行实际操作。要求检验人员应不断学习新知识、新方法, 熟练操作自动化仪器。

2.4 加强质控管理

质控管理是提高检验质量的关键和核心。对医护人员进行正确留取检验标本及送检知识的培训, 保证标本来源合格, 能真实反映患者的病情, 确保分析前的质量。注重分析仪器的校正、保养, 建立健全仪器的保养、维修、定标记录, 使仪器始终保持在正常状态。

2.5 加强生物安全管理

(1) 作为医学检验人员, 都是乙肝病毒、艾滋病毒等多种病原体的传播载体。因此, 检验工作者要为自己、同事及家人负责, 提高认识, 减少医源性感染, 重视实验室生物安全防护意识。

(2) 建立行之有效的制度, 防患于未然。在实验室诸多方面的工作中, 安全是重中之重, 因此把实验室的安全教育纳入日常工作, 坚持经常化、制度化是十分必要的。

2.6 加强临床与实验室的信息交流

本院采用院内通讯、宣传册、讲座等方式不定期向医护人员宣传质量控制知识, 特别注意需要临床医生配合部分 (如特殊检查患者的准备、标本的采集、送检及保存环节易出现的干扰分析因素等) 的质量控制宣传。

质量是保证, 是体现全院医疗水平与医疗安全的重要环节, 更严重的说甚至影响到医院的生存和发展。基层医院检验科应严格按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求及评审的有关标准, 实行科学化、规范化管理, 不断提高检验人员的基本知识、基础理论、基本技能和质量控制意识, 为临床各科室提供有价值的诊断依据。

摘要：随着现在医疗业务的不断增多, 时不时的有医疗事故发生, 安全再次被提上了日程, 这就要求我们从医人员特别是我们检验科人员对质量得到重视, 严把质量关, 加强检验科管理与质量控制;检验科的管理不规范, 质量就很难得到很好的控制。本文就目前基层医院这方面的问题进行分析与总结, 并且就本人的看法提出相应的对策供参考, 以促进基层医院检验水平的提高。

临床检验的质量控制与管理的探讨 篇3

在检验医学飞速发展的今天，实验室运用各种类型的现代化自动分析仪，并对检测过程采取了严密的质量控制措施，以確保检验质量，从而为临床医生提供了有价值的诊断依据。因此检验室的质量控制是医院质量管理的重要组成部分，又是医院内涵建设的基本内容，并且愈来愈受到医院管理层的重视。本文就医院检验室的质量管理，提出一些看法。

1 坚持做好室内空间的质控工作，确保检验质量

1.1 加强医院的标准化管理，要严格按照医院医疗管理和检验质量管理要求，创立和改善检验质量管理，确保机制，对检验室的工作实行全过程的监控，主要检测室的质控记录和空间质评成绩。发现隐患，及时提出意见，及时改进，防备医疗缺陷。

1.2 实行对机制落实状况的考核和管理，检验工作者要按照医院和检验室的质量考核方案，对管理机制的落实状况进行考核，要重视终末质量控制，又要注重每一阶段的质量考核。

1.3 协调好检验室与临床的关系，每个检测项目都有特殊的要求，检验人员应把这些测试要求告知临床，说明它对结果的影响。定期与临床交流，加强其对检验项目的了解，听取临床医生的意见和要求，并对此进行思考和探讨，以此来相互提升、相互推动，从而为临床查明病因、制定疗效提供科学依据。因此协调好与临床的关系，对检验室的工作改进、提高医疗服务质量尤为重要。

2 加强每一阶段的质量控制

2.1 做好分析前的质量控制，排除各种干扰，重点对标本的采集和处理采取监控。

2.2 开展室内质控、常规查看项目，同时一定要参加本省卫生部临床检验核心机关的室间质评行为。检测前查看仪器的运行及日常维护，把仪器造成的误差降低到最低。

2.3 认真执行检验结果的核对制度，对检验结果实行查对、核实，好出现结果异常及时复查，并对临床医生分析缘故，确定无误签字后，方可发出报告，尽可能的做好分析后质量控制。

3 加强临床检验质量的控制措施

3.1 随着检验仪器的自动化、网络化，产品化试剂的规范化的运用，检验工作者系统化、规范化的业务知识的培训，使检验工作日益改善，现代化的全自动仪器可同一时间检测数七项，基本上自项常规和生化分析，因此要更新传统的管理模式、应用现代仪器，规范各临床检验室，有效降低综合分析成本，使患者能够得到有效和及时医治和康复。

3.2 加强仪器的运用管理，应使用国内有行政部门认证注册的仪器，并按照操作规程规范应用，做好每日、月、年的保养记录，定期保养和维护，以确保仪器的正常运行。

3.3 加强理论学习，提高业务能力。医学检验人员，面对日新月异的变化形势，要不断的学习新的知识，迎接新的挑战，结合检验室的本职工作，加强“三严”学习，围绕新的仪器、新的测定方法和原理，加强与临床的联系，掌握不同疾病的试验观察能力和了解疾病的临床症状及诊断标准，掌握临床常见病和高发病的医学知识，不断的学习和积累临床知识和临床经验，提高业务水平。

上半年检验科质量与安全管理小组工作总结 篇4

2013年检验科质量与安全管理工作计划。

2013年检验科将在院领导的正确领导和支持下，在各科的全力配合下，检验科全体工作人员将齐心协力，围绕以医院工作为核心。结合我科室的工作情况，不断提高医疗质量，保障医疗安全，提高全科工作素质，努力完成科室各项工作任务。具体工作计划如下。

一、强实验室的建设，完善内部管理

1、进行检验科的制度建设，建立健全各种规范制度，流程和措施，要进行检验【质量手册】及【操作程序】的学习，对个岗位上的操作人员明确责任，各就其职，定期进行考核，检查执行情况。

2、通过完善科室内细节管理，增强安全意识，操作流程规范化。使科室的每一项规章制度落实到实处，贯彻到科室的每个环节。

二、严格质量控质，提高检验准确性

1、检验科科室质量控质目标，继续做好生化各个检验项目的每日质控工作。完善临检 各常规项目的质控，做到有记录有失控原因分析，有整改措施。

2、对检验项目前的质控结果纳入对科室的质量考核指标，提高检验的准确性，将科室的化验出错率降到最低点。

三、强仪器设备管理，提高工作效率；

1、做好现有各实验仪器的维护和保养工作，要求每一位科

室人员认真学习，熟练掌仪器的操作技能，严格按照要求维护和保养仪器，并能对出现的仪器各类故障认真研究，积极应对及时解决，保证本科室各类仪器的正常运行，这样即节少了维修成本也保证了日常检验工作的正常运行，提高工作效率。

2、引进新设备，院领导决定争取在2013年，引进奥林巴斯 —

—640FR全自动生化分析仪。

四、增加工作量提高业务收入；

1、标本量，2013年底计划完成5万人次。

2、业务收入，2013年底计划完经济收入280万。

五、积极开展新的项目；

1、2013年将继续加强和金域检验的联合，积极宣传开展新目，方便方正百姓就医诊断，为临床医生提供可靠的诊断依据。

六、人才培养与业务学习；

检验科业务学习规范化、制度化、计划全年开展各种形式 业务学习。做到每周一题，学有笔记。

科室质量与安全管理小组工作职责 篇5

一、在医院医院各质量与安全管理委员会和各职能部门的指导下，全面负责本科室质量与安全管理工作，科主任是质量与安全管理第一负责人。

二、建立健全本科室规章制度、操作规程，制定切实可行的科室质量与安全管理目标和计划。

三、按照质量标准定期进行全面质量检查，结合质量检查情况，针对发现问题，查找原因，积极整改，并跟踪检查。

四、检查本科室质量与安全管理工作的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。

五、积极开展质量与安全教育和培训，强化质量安全意识，严格要求和考核，把好新上岗人员临床“准入”关。

六、对本科室质量与安全指标进行资料收集和评价达标情况，分析不达标原因，制定整改措施限期整改，并运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

七、对发生的医疗安全（不良）事件进行讨论、分析原因、制定整改措施并提出处理意见。

八、定期向医院质量与安全管理委员会和相应职能部门汇报质量与安全管理工作情况，以及对加强质量与安全管理控制工作的意见和建议。

XX科

上半年检验科质量与安全管理小组工作总结 篇6

为落实医疗核心制度，确保进步我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想熟悉，延续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每个月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每一个工作岗位都能努力工作，以进步医疗技术水平，增进科室延续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%

2、均匀住院日≤14天

3、进院三日确诊率≥90%

4、进出院诊断符合率≥95%

5、住院危重病人抢救成功率≥85%

6、三基考核合格率＝100%（75/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗装备，仪器完好率≥100%

13、急救仪器，药物完好率＝100%

14、抗菌素使用范围<40%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每个月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每个月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，进院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，危重时随时谈，特殊诊疗操纵、医治、用药谈话，输血同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、交***制度等。每个月召开会议，对存在题目分析，整改，延续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相干质控职员）监控。科室病历质控员每个月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每一个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传到达自己科内，避免一样错误发生，使被检查者引发重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到.2、抓好病历质量的评价、实施赏罚结合制度。

科室病历质控员每个月对病区进行终末病历质量检查，检查存在题目及乙级、丙级病历上报管理小组。科室的质控职员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣当月一定的奖金挂钩。促使大家重视并相互催促，避免和减少病历缺陷发生率，到达进步病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每个月检查重点安排以下：

1月份：病历书写。

2月份：“危急值”报告登记，护理职员及时报告医师，医师及时处理并记录，3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核对有没有评价记录。对缩短均匀住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核对，落实各项措施。

4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；公道用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑问、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份：检查患者病情评估制度落实情况。

7月份：①谈话制度方面。非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊医治前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

②第二季度讨论病例（疑问、死亡讨论记录）。

8月份：公道用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并公道用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑问病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完全性。

10月份：①回档病历的评分；②讨论病历的书写。

11月份：医德医风工作方面： 调查患者满意度，处理和总结患者意见本内容。

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，延续改进。

上半年检验科质量与安全管理小组工作总结 篇7

简 报

第18期

浙江检验检疫局产品质量和食品安全领导小组办公室 2007年9月19日

浙江检验检疫局七项措施将专项整治行动引向深入

浙江检验检疫局按照有关部署和要求，明确具体任务和目标，层层落实责任制，高标准、严要求、动真格、求实效，采取七项措施将专项整治引向深入。

一是周密部署产品质量和食品安全专项整治工作。早在8月

— 1 — 初，浙江局就成立了产品质量和食品安全工作领导小组，局领导班子一把手任组长，两位副局长任副组长，13个部门的负责人为组员。领导小组下设办公室，领导小组办公室分设食品安全监管、工业品质量监管、认证认可监管、执法稽查、信息宣传等五个专业工作小组。制定了浙江局贯彻落实全国质量工作会议精神的意见和《关于开展进出口产品质量安全集中整治工作方案》，明确指导思想和工作目标，部署12项专项整治行动，部署修订10项工作制度和工作规范，为开展专项整治工作奠定了基础。全国产品质量和食品安全专项整治工作电视电话会议后，浙江局立即制定并下发了《关于进一步加强产品质量和食品安全工作的通知》，明确了当前和今后一个时期加强进出口产品质量和食品安全工作的目标任务和工作措施，进一步完善了专项整治方案，严格了责任溯源和责任追究制度，确保了产品质量和食品安全专项整治行动的顺利推进。

二是全线下派工作组保障一线执法效能。浙江检验检疫局领导亲临一线，实地调研、加强督导。整治工作开展以来，从一把手到各个分管局领导多次带队，分别赴温州、台州、金华、义乌、丽水、嘉兴等地督促检查专项整治工作，并就当前出口食品标志加施工作、出口玩具质量安全、义乌市场采购出口商品逃漏检等重点、敏感问题进行实地调研，加强一线指挥。同时，浙江局从省局机关抽调30名优秀干部，组成七个工作小组，分驻各分支检验检疫局，对产品质量和食品安全专项整治工作进行督查指导，结合驻地实际，明确工作重点，制定工作方案，召开进出口企业座谈会，对检验检疫部门质量安全监管工作情况进行了调研，对重点进出口企业 — 2 — 的实验室管理、质量管理体系运行、基地备案管理、生产过程监管以及出口前的检验检疫等环节进行了调查摸底。省局各工作组通过跟单作业、口岸查验、市场稽查、突击抽查、拉网式检查等形式，与各分支检验检疫局联手出击，迅速开展产品质量和食品安全专项整治行动，取得了阶段性的成果。

三是扎实推进对出口认证企业的“拉网式检查”。浙江检验检疫局根据企业产品结构和产品质量风险，对实施各种便利检验监管企业、获HACCP出口食品企业、出口玩具企业，分别按照10%、20%和30%的比例，部署对369家出口企业进行认证有效性检查；组织开展出口食品注册登记企业、出口玩具企业的“拉网式”检查，对全省范围内的21类、691家出口食品注册登记企业和已获得出口玩具质量许可证书的148家企业，开展100%的“拉网式”检查；组织开展危包企业的专项监督检查，从全省181家出口危包企业中，随机抽取30家企业，组成3个工作组，重点检查企业的质量管理体系、资源管理、安全质量控制和不合格纠正措施等4个方面。目前，已检查出口食品注册企业有423家，占全部的61%，共对66家企业做出处理，占全部检查企业的16%，其中限期整改或者暂停的有38家，撤消或自动失效的有27家，吊销注册证书的有1家；已检查的出口玩具企业有76家，占全部的51%，共对58家企业做出了处理。其中限期整改或暂停报检有43家，撤消或自动失效的有10家，吊销质量许可证的有5家。

四有效构建出口食品、农产品质量安全监管体系。浙江检验检疫局全面启动在食品运输包装上加贴检验检疫标志，实现对出口食

— 3 — 品生产企业产品质量的追溯性管理，打击食品的非法出口行为，至9月16日，共对892批出口食品加施了检验检疫标志；加强出口食品口岸查验，提高把关效能，一旦发现货证不符或存在质量安全问题，一律不得出口，并通过总局网站向全系统发出预警。截至9月16日，共有57家浙江出口食品生产企业、发货人和代理报检人列入总局“口岸强化查验企业名单”；全面开展出口食品原料基地清查，已清理出口食品原料基地96个，占备案总数18.9%，责令限期整改8家，暂停出口8家，取消备案资格5家；全面推行出口水果注册登记制度，11月1日起，不再受理来自非注册登记果园和包装厂水果的出口报检；严厉打击非法进口肉类、水果、废物等敏感货物的行为，对非法进口的货物一律退货或销毁。

五是迅速开展出口玩具、全地型车等敏感产品的专项整治。浙江检验检疫局认真落实总局要求，全面部署，制订了一系列加强敏感产品的检验监管和质量许可的具体措施，严格产地检验和凭证报检，加强安全项目检测。9月11日，浙江局召开出口玩具专项整治工作会议，传达了全国出口玩具专项整治工作会议精神，布置下一阶段出口玩具专项整治工作，进一步加强出口玩具检验监管和出口质量许可工作；8月20日以来，浙江局领导先后到丽水、台州、金华等敏感产品集中地区，深入好、中、差三类企业进行实地调研，召开地方政府、行业协会和出口企业参加的座谈会，提高全社会加强出口玩具质量安全的意识；8月28日-30日，浙江局举办了全省系统出口木制玩具注册登记评审员培训班。各分支局也纷纷举办培训班和企业宣贯会；加快质量许可（注册登记）工作，8月30日，— 4 — 浙江局已组织对富阳地区2家企业实施浙江省出口木制玩具的首次注册登记评审工作；加强检验监管，在实施注册登记过渡期间对出口玩具、全地型车等敏感产品批批加严检验、检测；迅速制订专项整治工作方案，从四个方面对获证企业开展拉网式检查；充实实验室检测人员和添置检测设备，提高检测能力和效率，缩短检测周期；加强市场采购商品的执法把关，严格检验并开展“飞行”检查，严厉打击逃漏检和出口假冒伪劣等违法违规行为。

六是有力打击违法违规企业和惩治违法违规企业。浙江检验检疫局组织开展对义乌小商品城市场采购商品的专项检查，先后共查验出口标准集装箱22个，有55%的集装箱不同程度地存在货证不符、虚假申报及逃漏检问题，共查获未办理出入境检验检疫手续的出口玩具5批、节日灯2批，以及鞋子2批、电器4批、陶瓷制品2批、食品2批、木制品2批、铅笔1批等商品共20批。目前已对在海关查验区查获的玩具、节日灯等敏感商品实施封存，将依法作进一步处罚；组织开展对出口报检生产企业的突击飞行检查，重点查处虚报瞒报、逃检漏检等违法行为。目前，已完成湖州地区出口食品、玩具等报检企业的抽查；进一步加强违法案件查处力度，8月27日-9月14日，全省各局在专项整治工作中已查处违法案件149件，涉案货值1555万元，罚没金额达42万。其中涉案货值10万元以上的21件；进一步推进“良好企业和黑名单制度”的实施。目前，浙江局共有出口食品良好企业13家，现在又有17家企业列入浙江局考察范围。同时，首批3家违法违规的出口食品企业已列入浙江局出口食品企业“黑名单”并上网公布，暂停出口。

— 5 — 七是全面做好专项整治行动信息宣传工作。浙江检验检疫局高度重视舆论导向和舆情监控，出台九项措施，做好产品质量和食品安全信息宣传工作；按照专项整治方案的统一安排，部署五次宣传报道活动提升进出口产品质量安全形象；制定《关于报送产品质量和食品安全整治行动信息的通知》和《关于在全省检验检疫系统产品质量和食品安全专项整治行动期间加强宣传工作的通知》，进一步加强专项整治行动的信息宣传；及时向总局和地方政府上报专项整治的重大行动和重要进展，为领导决策提供依据；组织省级主要新闻单位对浙江省产品质量和食品安全专项整治行动誓师大会进行综合报道；在局内外网开辟“全国质量工作会议贯彻情况专栏”，分类发布总局驻浙江局工作组、省局工作组、省局及各分支局贯彻全国质量工作会议精神及专项整治行动动态；召开中央和地方主流媒体参加的新闻媒体见面会，统一发布产品质量和食品安全专项整治行动情况；组织采访组赴杭州、绍兴、舟山、义乌、温州对专项整治行动进程以及重点进出口企业生产过程、质量管理体系运行情况进行采访报道；收集、整理、编辑全国质量工作会议以来的相关电视影像资料送省产品质量和食品安全工作领导小组办公室，制成电视宣传片供领导观摩。截至目前，浙江局在局内外网站共发布相关信息122条（篇），照片17张；共编写和报送国家质检总局信息75条（篇）；向省委省政府办公厅报送信息40条（篇），省领导对该项工作作出4次重要批示；在《中国国门时报》刊登新闻稿件15篇，据不完全统计，在中央、省、市各地报刊、杂志、电台、电视台、网站发布相关信息400多篇（次），为产品质量和食品安 — 6 — 全专项整治行动营造积极的舆论声势。

检验科感染管理小组 篇8

为进一步加强院内感染的监测和管理，使预防及控制医院感染的各项措施得以落实，保证医疗质量和医疗安全。特成本科室感染管理小组：

一、科室医院感染管理小组成员： 组

长： 组

员：

二、科室医院感染管理小组工作制度：

1、负责本科室医院感染管理工作，督促本科感染管理各项规章制度的落实。

2、严格执行无菌操作规程和消毒灭菌制度，做好个人防护。

3、定期对本科室医院感染管理工作进行自查自纠，进行总结、分析、整改并记录。

4、每季度科主任组织本科工作人员进行医院感染管理相关知识培训学习。

5、监督本科环境卫生清洁、消毒工作并做好记录。

6、监督本科医院感染常规微生物监测、报告。

7、定期向临床科室通报细菌耐药情况。

8、监督传染病的检测、报告工作。

三、科室医院感染管理小组工作职责：

1、在科主任的领导下，负责本科室院内感染管理的各项工作，并且根据本科室院内感染的特点，制定管理制度并组织实施。

2、发现院内感染病例时，对送检的样本及时进行病原学检验及药敏试验。如实填表报告；发现有院内感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

3、熟练掌握院内感染诊断标准，参与院内感染病例会诊，提出建议性意见。

4、向本科室人员宣传院内感染学和监控知识、有关感染管理规章制度；组织本科室预防、控制院内感染知识的学习；积极配合感染管理专职人员工作，反馈和上报有关信息。

5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生管理制度。

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。

质量与安全管理小组活动记录 篇9

时间：2012-08-20 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）主要内容：

通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。

主要检查内容：

通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。

医疗质量存在问题： 病历：

【病历缺手写签名】 不合理用药

1.无菌手术使用抗生素；部分病例血、尿常规正常，无发热，长时间使用抗生素；辅助类药物使用指证不严。

核心制度

1.会诊存在不及时情况；2.会诊填写过于简单，会诊质量差；3.交接班本登记过于简单。改进措施：

1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制 度的学习。

2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级 质控提高运行病历的质量

3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生 素使用的规范程度

4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高 交接班质量

5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情 同意书没有签名，存在医疗隐患。

质控员签字 2013年8月20 日 科主任签字 2013年8月20 日 医务科、质控科医疗质量检查反馈

一、存在病历迟归现象。

二、存在传染病漏报现象

三、存在医院感染病例漏报现象

四、用抗菌素送标本查药敏率低

科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

一、加强教育、提高认识

二、加强业务培训，提高业务能力

三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理

四、明确责任，加强责任追究。科主任签字： 2013年8 月30 日

质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-06-20地点：普外科办公室，为了保证医疗质量，保障患者生命安全，医疗质量存在问题：，务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估，提高运行病历质量建立科室住院超30天患者病情登记本，时间：2013-07-16地点：普外科办公室，主要内容：（总体医疗质量检查），3.交接班记录过简，提高运行病历的质量，班质量，质量与安全管理小组活动记录时间：2013-0质量与安全管理小组活动记录

时间：2013-06-20 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）主要内容：（病情评估检查）为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院时便能得到客观、科学的评价，医师能做出详细、科学的治疗计划，当病情变化时，能及时调整治疗方案，有利于病人恢复。所以，病情评估在临床治疗，相当重要。

主要检查内容：

检查本科在治疗患者期间，病情评估情况。医疗质量存在问题：

1、2、医生对相关制度知晓度不高，对制度内容缺乏了解 病情评估在病历中无法体现，术前、术后，住院超30天 的评估内容不全，评估不详细，病情评估流于形式。

3、论 改进措施：

1、2、住院超30天患者评估缺少登记材料，对病情缺少全科讨加强对病情评估制度的培训及学习，务必做到人人知晓 对病程记录中节点时间的评估，科室可以制订专科模板，对病情评估做到详细，有针对性建立科室住院超30天患者登记本，对其进行追踪，分析，提出全科讨论

科室整改措施：1、2、3、科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训 加强对科室运行病历的一级质控，提高运行病历质量 建立科室住院超30天患者病情登记本，保证每个住院超

30天患者都有阶段性的分析和总结

4、严格按照医务处整改意见执行 质控员签字 2013年6月20 日 科主任签字 2013年6月20 日 质量与安全管理小组活动记录 时间：2013-07-16 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）主要内容：（总体医疗质量检查）

通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。

主要检查内容： 总体医疗质量检查 医疗质量存在问题： 【胃、肠镜无知情同意书】

【腹腔穿刺知情同意书非患者非委托人签名】 【胸腔闭式引流知情同意非患者非委托人签名】 核心制度

1.交接班医生缺少签名；2.各核心制度登记本均存在代签情况；3.交接班记录过简。改进措施：

1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制度的 学习。

2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级质控 提高运行病历的质量

3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生素使 用的规范程度

4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高交接 班质量

5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情同意 书没有签名，存在医疗隐患。质控员签字 2013年7月16日 科主任签字 2013年7月16日 质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-04-30地点：普外科办公室，执行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，彻《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知》的精神，加强处方规范化管理，按照我院抗菌药物分级管理原则和分级管理目录，严格按照抗菌药物分级管理制度规定，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，外科手术抗生素的预防性应用，质量与安全管理小组活动记录

时间：2013-04-30 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）

主要内容：（合理使用抗生素；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）

执行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，认真贯

彻《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知》的精神，加强处方规范化管理，提高抗菌药物合理应用水平，按照我院抗菌药物分级管理原则和分级管理目录，严格按照抗菌药物分级管理制度规定，认真开展以合理用药为核心的临床药学工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度。外科手术抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。

1、普外科患者，可能在基层医院用了各种各样的抗生素，大多或 多或少的有抗药性。

2、一类切口，无污染创面，一般用一线、二线抗生素，联合用药，效果不佳时要及时反应，更改抗生素。

3、普外胃肠手术的特殊性，术中时间较长，出血较多、对血细胞 的破坏，增加了易感因素，术前、术中、术后应用抗生素，维 持有效的浓度，减少感染机会。主要检查内容：合理使用抗生素 医疗质量存在问题：

1、应用抗菌药物的目的性不强。

2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。

3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。改进措施：

1、加强相关法律法规的学习，提高认识。

2、加强相关知识的学习。质控员签字 2013年4月30 日 科主任签字 2013年4月30 日 质量与安全管理小组活动记录

时间：2013-05-21 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）

主要内容：（对查对制度的教育及检查情况）

查对制度是保障护理工作安全的一个护理核心制度,做好手

术中的查对制度是非常重要的.据研究表明,有近一半的护理差错事故是由于不严格执行这一制度造成的.严格执行各种查对制度,是保证手术室护理工作安全进行的重要措施.包括手术患者的接送及入室查对、术中输血、输液及用药的查对、手术物品的清点查对及手术标本的查对.提高护士的查对意识,较好地防范了因查对制度执行不到位,导致接错患者,开错手术部位,物品遗留体腔等严重差错或事故.主要检查内容：

医务人员对查对制度的知晓度及实际工作中的重视程度。医疗质量存在问题：

1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术医生在实际操作中 对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。2、3、4、护理人员对查对制度掌握相对良好。手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。输血核查记录在病程中未能体现。

5、术前、术后患者转运核对信息，缺少麻醉医生与主管医生 的核对记录。改进措施：

1、加强对核查制度的学习及培训，尤其是手术科室应加强对 手术相关准备程序的学习及培训。

2、要求各级临床医生在各种治疗及诊断性操作前，必须与患

者及其家属核对住院号、姓名、治疗部位，确认无误后，方可进行下一步诊疗行为。

3、护理人员要对住院患者严格执行“三查七对”，皮试前询 问过敏史，确保用药及输液安全。

4、对未能执行查对制度导致严重后果，科室对其个性化奖 惩。

质控员签字 2013年5月21 日 科主任签字 2013年5月21 日

质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-02-28地点：普外科办公室，尤其普外科一向是用血主要科室，是保证普外科大手术中输血安全最主要的措施：，2、在普外科大手术中，输血记录要完整及时，主要检查内容：临床输血医疗质量存在问题：，时间：2013-03-30地点：普外科办公室，3、普外科的急诊手术的特殊性，医疗质量存在问题（包括手术方式、术中配合、存在问题、相关责任人等）：，质量与安全管理小组

质量与安全管理小组活动记录

时间：2013-02-28 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）

主要内容：（临床输血；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）

输血是医学发展史上的重要里程碑，是现代医学的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主要科室，为了减少手术的死亡率、输血并发症的发生率，要正确对待输血问题：成分血是目前输血的大趋势，缺什么输什么,严格掌握输血适应症，是保证普外科大手术中输血安全最主要的措施：

1、体液循环回收术中失血，但是有限。

2、在普外科大手术中，防止输血后合并症，术前及时申报用血 输血记录要完整及时，做到严查严对。主要检查内容：临床输血 医疗质量存在问题：

1、输血申请表填写不规范

2、输血不良反映未及时上报

3、用血不符合标准

4、输血前未及时检查RPR 抗HIV 抗HCV

5、重大手术用血未报医务科

改进措施：改进申请输血流程，及时上报输血不良反应处理预案，认真学习临床用血规范，建立科室输血质控员。

质控员签字 2013科主任签字 2013 年2月28 年2月28 日日 质量与安全管理小组活动记录

时间：2013-03-30 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）

主要内容：（手术时间的控制；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）

根据经验，手术时间与伤口愈合的时间是成正比的，缩短手术时间不仅有利于创面愈合，又能减少感染的几率，存在的问题有：

1、术后切口裂开、愈合不良病人较多，甚至出现了切口感染病例，二次切口清创，增加患者痛苦与经济负担。

2、高龄、体弱、输血较多、手术时间长的患者，创面预合差，切 口裂开病例增加；

3、普外科的急诊手术的特殊性。主要检查内容：手术时间的控制

医疗质量存在问题（包括手术方式、术中配合、存在问题、相关责任人等）：

1、手术适应症的把握不及时

2、手术方式的选择不恰当

3、新技术、新手术的开展时机，理论准备欠充分

4、术中意外的处理，根据术中复杂的难以预料的情况及时调整

手术方案应急预案不完备

改进措施：术前讨论充分，制定备选方案；根据现有的技术水平和硬件，开展新技术。质控员签字 2013科主任签字 2013 年3月30 年3月30 日日 质量与安全管理小组活动记录

时间：2013-01-30 地点：普外科办公室 主持人 参加人员（签名）

主要内容：（病历书学规范；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）

病历是医务人员在诊治活动中的全面记录，应遵循病历书写规范，有其基本规则与要求。由于我院电子病历开始使用，手写与电子版本的病历有个过渡期，所以上个月存在的问题：

1、以前感染报表是手写的，所以医院电脑统计数据不全面，有些 科室数据缺失。

2、电子病例的模板设计尚有不完善；

3、专业知识编辑补充不及时，有关心外科的操作规范不全面。主要检查内容：病历书写 医疗质量存在问题：

1、病历不及时完成

2、首页漏项目

3、医嘱用商品名

4、表格病历有空项

5、病历书写简单欠分析

6、上级医生查房记录过简

7、辅助检查不完善

上半年检验科质量与安全管理小组工作总结 篇10

为进一步加强对科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，全面提升科室及护理单元的质量管理水平和管理力度，制定本办法。

一、组织架构

科室主任为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任、护士长、医疗组组长、质控员及二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组。

组长： 区广鹏

副组长： 肖军、欧丽珍

成员：刘伟、郑作勇、严志强、刘强、杨康胜、李贝 质控员： 杨康胜

科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，包括：医疗质量组、护理质量组、院感管理组、科教管理组、设备消防管理组、医德医风管理组。

二、工作职责

（一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

（三）每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

（四）每月至少召开一次科室质量与安全会议，做好会议记录：

1、通报科室月度质控检查结果及存在问题；

2、通报科室质量管理奖惩情况；

3、分析科室质控数据结果，制定科室整改措施，实现科室质量持续改进；

4、通报医院关于本科室质控检查存在问题，提出科室整改措施，实现科室质量持续改进；

5、医德医风、医疗纠纷投诉案例分析；

6、最困扰科室持续发展的项目讨论等。

三、活动内容及要求

（一）时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。

（二）形式：通过现场检查、访视病人、查阅病历等多种方式开展活动。

（三）内容：根据科室发展的实际情况选择以下至少两项作为当月小组的重点活动开展。

1、运行病历专项质量检查情况

2、抗生素应用的统计数据及分析

3、科室不良事件的统计与分析

4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析

5、核心医疗制度专科检查落实情况

6、科室平均住院日及住院费用统计及分析

7、非计划再次手术统计及分析

8、平均住院日统计和分析

9、医师资质授权执行情况的调整与分析

10、患者十大安全目标的检查落实情况

11、院感相关指标的监测和分析

12、住院超过30天及出院两周、30天内再入院患者分析

13、年度工作总结及下一年度工作计划

14、上级卫生行政部门或医院主管部门质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。

骨一科

上半年检验科质量与安全管理小组工作总结 篇11

各科室：

为进一步加强对科室的质量与安全管理，逐步规范并完善科室的质量与安全管理长效机制，充分发挥科室质量与安全管理小组质量与安全的督导作用，实现职能部门与临床科室之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升科室的质量管理水平和管理力度，特制订《科室质量与安全管理小组管理办法》，请各科室认真学习，遵照执行。

二〇一四年十二月二二日 附：

1、科室质量与安全管理小组管理办法

2、科室质量与安全管理小组活动记录模板

附件1 科室质量与安全管理小组管理办法

一、适用范围

本办法适用于全院各临床科室，医技科室。

二、科室质量与安全管理小组成员组成

科主任是本科室质量与安全管理的第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，护士长、副主任、副护士长、科室材料员及具备质量管理能力且责任心强的科室成员等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。

科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：

（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、合理用药（检查）管理组、培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者管理组、病区管理组、护理文书组、临床护理服务质量组、安全管理组等。

（三）医技科室：培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者（危急值报告）管理组等。

其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。

三、科室质量与安全管理小组工作职责

（一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

（三）定期组织科室质量与安全管理小组开展检查，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，实现科室质量的持续 改进。

（四）根据医院制定的质量与安全监测指标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗质量与安全核心制度、护理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

（六）进行科室质量与安全培训与教育。贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全培训与教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

（七）定期由科主任主持召开科室质量与安全管理活动会议，总结、分析、探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

（八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。

四、科室质量与安全管理小组活动的要求及内容

（一）活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全进行定期自查等日常监管外，每月由科主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会。

（二）活动的形式：采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。

（三）活动的内容

1.医疗：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、合理用药（包括抗菌药物）管理、培训考核管理（包括指南及操作规范培训、三基三严培训、业务学习培训、质量与安全管理培训等）、不良事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者（包括危急值报告）的管理，围手术期的管理，输血管理、患者安全目标的管理，住院超30 天患者管理等内容。

运行病历质量检查是每月必须开展的内容： 抽取科室内每位医师2-3份运行病历，检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核 心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、患者姓名、主管医师、病情诊断、床位号等内容；对每一份运行病历的质量，应有总结性评价或点评。

科室质量与安全指标分析是每月、每季度、半年、一年必须开展的内容：

围绕医院制定的质量与安全监测指标完成情况进行分析，包括住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非预期手术例数；患者安全类指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。

2.护理：临床护理服务质量的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，培训考核管理，不良事件管理等内容。

3.医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者（包括危急值报告）的管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血管理，培训考核管理，不良事件管理等内容。

4.其他活动内容可由临床科室、医技科室根据本科室具体情况和质量与安全管理的重点内容自行确定。

（三）活动的记录

科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。活动记录模板见附件，仅供临床科室等参考使用。各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容进行记录。

五、科室质量与安全管理小组活动的管理与考核

1、科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动，建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合考核方案相挂钩。

2、各科室将每月质量与安全小组活动的具体时间上报医务科、护理部和相关职能部门备案，分管院长、相关职能部门将不定期参加科室质量与安全小组活动。

3、对于科室管理规范，科室各项质量与安全管理指标完成情况良好，综合考核成绩突出，内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、内容充实且紧扣质量与安全主题的，医院将给予表扬，并组织全院相关科室进行观摩。

4、对于科室管理混乱，各项质量与安全管理指标完成较差，综合考核成绩落后，内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，科室质量与安全管理小组活动开展流于形式，内容报送不及时，甚至弄虚作假的科室，将给予全院通报批评。

附件2 质量与安全管理小组活动记录（xxxx科模板）

时间：2014年xx月xx日

地点：xxxx科医生办公室

参加人员：xxx xxx xxx xxx xxx xxx 检查内容：重点检查xx年x月份运行病历质量。检查依据及方式：

根据《山东省病历书写规范》（2010年版）进行检查。

病历抽取方式：抽查x月份各医疗组运行病历各1-X份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等）。

抽取病历：记录内容包括：

第1份病历 患者姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断： 主管医师

第2份病历 患者姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断：分管医师医师

第3份病历……………………… 第4份病历………………… 检查结果： 一.优点：

1.首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。2.主要诊断正确率达100%。

3.诊疗计划全面、针对性强，有副高以上审查签字。

4.主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。5.能体现三级医师查房制度。

6.会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录 7.疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。

8.抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。

9.手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见及知情同意书。10.手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后24小时内由完成手术记录。

11.病情评估、手术安全核查表齐全 ……………… 二．存在问题：

1.病程记录签字不及时（×××医师、×××医师）

2.入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（×××医师）

3.多处化验检查未写明原因（×××医师）4.血气分析无复核者签名（×××医师）

5.有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。（×××医师）

7.病例讨论时护理发言少。

三．原因分析：

1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。2.上级医师未及时审查病历以发现问题。

3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。

4.ICU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。

5.患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。

四．改进措施：

1.重打印病历时及时通知有关医师签字。2.上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。

3.加强医护沟通。

4.病例讨论时要求护理人员积极发表意见。

5.更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。效果评价：

1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：上个月检查手卫生发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现 场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求，……………。

病案质量管理领导小组工作职责 篇12

（一）成员

组长：张军辉

副组长：徐海洋孙晓燕李小阳

成员：李胜才欧阳志生黄宗瑜乐春元

曹秀芬匡伟生姜军辉张晓慧

欧阳慧菊张格玲张少芳

1、在院长领导下,全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作,密切配合临床教学和科研。

2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导,收集科室对病案管理工作的意见和建议。

3、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名,制定病案书写标准,及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求。

4、组织各种形式的病案书写质量检查,评选优秀病案,交流书写和管理经验。

5、制订本院病案的管理制度,审定全院医用表格的式样,并监督实施。

6、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用,推进相互间的密切协作,促进病案书写和管理质量的不断提高。