不平衡张力（精选3篇）
不平衡张力 篇1
0 引言
溪洛渡左岸—浙江金华±800 k V特高压直流输电线路工程是国内又一条高等级、大容量、远距离特高压直流线路, 路径总长度为1 670.8 km, 途经四川、贵州、湖南、江西、浙江5省, 沿线经过地形中, 山地占45.43%、高山占19.78%, 地势起伏大, 海拔高, 全线中、重冰区长度占到70%以上, 属于覆冰极为严重的输电线路, 重冰区设计是该工程设计的重点问题之一。
在经历了2008年输电线路冰灾后, 设计人员对事故倒塔段进行计算分析, 发现倒塔主要发生在大档距、大高差、覆冰不均匀的情况下, 覆冰造成杆塔纵向张力差大于设计耐受值[1,2,3,4,5,6,7]。因此杆塔设计时覆冰不平衡张力取值关系线路能否安全稳定运行, 及能否经受住再一次冰灾考验。目前重冰区设计主要参考DL/T 5440—2009《重覆冰架空输电线路设计技术规程》 (以下简称规程) , 该规程中对不同冰厚下的不平衡张力取值做了规定。为验证该规定的不平衡张力取值能否承受百年一遇的冰灾, 本文以该工程浙江段实际耐张段和假设断面为例, 计算严重情况下的导、地线覆冰不平衡张力, 探讨直线塔的覆冰不平衡张力取值, 给出严重情况下的特高压直流线路重冰区直线塔不平衡张力建议值。
1 不平衡张力取值规定
规程规定产出不平衡张力的不均匀冰荷载情况按未断线、温度-5℃、有不均匀冰、风速10 m/s的工况计算[8]。不平衡张力覆冰率计算条件和不平衡张力取值 (以不平衡张力占最大使用张力的百分比表示) 分别见表1和表2。
上述纵向不平衡张力的取值是参考等连续档、连续等高差上山模型计算结果和实际观测、运行经验得到的。文献[9]提出了“等连续档, 仅中间一基杆塔前后有高差, 其余塔前后档无高差”的计算模型, 文献[10]利用该模型计算20~50 mm冰区不平衡张力, 得出结论为:30 mm及以下重覆冰区, 不平衡张力百分数按照现行重覆冰区规程规定取值;40、50 mm重覆冰区, 应将不平衡张力百分数分别提高至35%和41%。
不平衡张力与档距、高差、覆冰厚度、不均匀冰情况等众多因素相关[10,11,12,13], 以往理论计算只分析了几种假设断面, 没有对不均匀档距、复杂高差、验算覆冰等情况进行综合分析, 得出的计算值适用于平地、丘陵地区。对于山地复杂地形, 特别是大高差、大档距地形, 未有文献进行过实际分析。本文将实际耐张段和在严重断面、不同覆冰厚度情况下的不平衡张力计算结果与已有文献和规程进行比较, 得出适用于本工程的实际不平衡张力系数, 指导特高压直流重冰区线路设计。同时针对不平衡张力经典算法中存在的收敛速度慢、收敛于非正确解等问题提出解决办法。
2 计算方法
本文采用经典算法进行不平衡张力计算[14,15,16,17]。该算法认为出现最大不平衡张力的情况一般发生在档距、高差相差悬殊, 线路一侧覆冰而另一侧少冰或无冰的交界杆塔处。
假设一个耐张段内有n个连续档、n-1基直线塔, 架线气温为tm, 导、地线初伸长尚未放出时架线应力为σm, 各直线杆塔上悬垂绝缘子串均处于中垂位置。当出现不均匀冰时, 各档应力不一, 悬垂串发生偏移, 档距发生变化, 如图1所示。
第i档档距增量Δli与档内应力σi间的关系为:
其中, li、βi分别为耐张段内悬垂串处于中垂位置时第i档的档距 (m) 和高差角 (°) ;α、E分别为导线的温度线膨胀系数 (℃-1) 和弹性系数 (N/mm2) ;tm、σm、Δte、γm分别为导线架线时气温 (℃) 、相应气温下耐张段内的架线水平应力 (N/mm2) 、架线时考虑初伸长降低的等效温度 (取正值, 单位为℃) 、架线时导线和地线的自重比载 (N/ (mm2·m) ) ;t、σi、γi、Δli分别为计算不平衡张力时的气温 (℃) 、第i档的水平应力 (N/mm2) 、比载 (N/ (mm2·m) ) 和档距增量 (缩短时为负值, 单位为m) 。
由于待求情况下各档水平应力不同, 导致相邻档间悬垂串出现不平衡张力差, 它使悬垂串出现偏斜, 如图2所示。
第i基直线塔上悬垂串末端导线悬挂点的顺线路水平偏移δi与两侧导线张力差的关系为:
通过式 (2) 、 (3) 解出σi+1的显函数为:
其中, σi为第i档的水平应力 (N/mm2) ;δi为第i基直线塔悬垂串导线悬挂点顺线路水平偏距 (m) , 偏向大编号为正, 反之为负;λi、Gi分别为第i基直线塔的悬垂串串长 (m) 及荷载 (N) ;Wi为第i基直线塔导线垂直荷载 (N/mm2) ;hi、hi+1分别为悬垂串处于中垂位置时, 第i基直线塔对第i-1基直线塔和第i+1基直线塔对第i基直线塔上导线悬挂点间的高差 (m) , 较大编号的杆塔比较小编号的杆塔悬挂点高时为正值, 反之为负值;βi为悬垂串处于中垂位置时, 第i档导线悬挂点间的高差角 (°) ;li为悬垂串处于中垂位置时, 第i档的档距 (m) ;A为导线截面积 (mm2) 。
对于整个耐张段内, 各档档距增量之和应为0, 即第n基耐张塔上导线悬挂点的偏距应为0, 即:
由式 (1) 可以列出n个方程, 由式 (4) 可以列出n-1个方程, 由式 (5) 可以列出1个方程, 共2 n个方程, 有Δli、σi共2n个未知数, 方程是可以求解的。较为方便的是采用迭代求解法, 通过迭代直至获得最终解, 迭代步骤如下:
a.令i=1, δ0=0;
b.将σi代入式 (1) 得Δli;
c.令δi=δi-1+Δli;
d.将σi、δi代入式 (2) 得δi+1;
e.将δi+1代入式 (4) 得到σi+1;
f.将σi+1代入式 (1) 得Δli+1;
g.δi+1=δi+Δli+1, i=i+1;
h.如果i=n, 则转步骤i, 否则转步骤d;
i.如果δi=0, 结束迭代;否则令σ1=σ1+Δσ, 转步骤a。
经典算法存在的主要问题是初始值σ1、迭代步长Δσ、收敛精度的设置和收敛结果判断。初始值设置过小, 需要迭代较多次数, 收敛时间长, 且可能导致第一个收敛结果为非正确解, 此时不平衡张力百分比将超过100%, 这是由于经典算法可能存在双解现象;初始值设置过大, 则无法得到解。迭代步长需和迭代精度配合, 较大的迭代步长可能无法达到所需的迭代精度, 转而跳过计算解。
针对以上问题, 在编程过程中先取较小初值σ0、较大的迭代步长 (如Δσ=100 N/mm2) 和较大的判断精度 (如δn=0.1 m) , 初次收敛后取一稍小于上次计算收敛值σ1的值 (如0.99σ1) , 减小迭代步长 (如Δσ=10 N/mm2) 和判断精度 (如δn=0.01 m) , 如此再迭代一次即满足工程设计精度要求。针对第一次收敛结果为非正确解的情况, 判断不平衡张力百分比是否大于100%, 如果大于则将初值适当增大 (如增加为σ1+1) , 继续进行迭代计算直至得到最终解。通过该改进措施能保证一次得到正确解, 且无需人工干预, 减少收敛时间, 提高收敛效率。
3 计算实例
溪洛渡左岸—浙江金华±800 k V特高压直流输电线路 (简称溪浙线) 20 mm冰区的导线采用6分裂JL/G2A-900/75钢芯铝绞线, 地线采用JLB20A-150铝包钢绞线, 具体参数见表3。
表4列出了某一实际耐张段的前侧塔、后侧塔的档距及高差 (后侧塔相对前侧塔, 后同) 情况, 表中编号4145和4149的塔为耐张塔, 其余为直线塔。
根据第2节不平衡张力计算方法, 利用MATLAB编制程序, 得到覆冰20 mm情况下的不平衡张力计算结果如表5、6所示。
由表5可见, 4148号直线塔导线和地线的最大不平衡张力百分比分别达到29.96%、51.45%, 超过设计规程规定的20 mm冰区直线塔导线不平衡张力百分比取值 (25%) 和地线不平衡张力百分比取值 (46%) 。
如果按照25 mm覆冰验算 (直线塔一侧25 mm覆冰, 另一侧根据不均匀覆冰率取值) , 导线最大不平衡张力百分比将达到40.81%, 地线最大不平衡张力百分比达到71.88%。
注:不平衡张力百分比为标*塔的不平衡张力与最大使用张力百分比。
对同一耐张段, 假设设计覆冰分别为30 mm和40 mm, 导线采用6分裂JLHA1/G1A-800/55钢芯铝合金绞线, 地线采用JLB20A-240铝包钢绞线 (导地线参数见表3) , 计算导、地线最大不平衡张力如表6所示。
由表6可见, 根据实际地形计算的直线塔导线不平衡张力百分比较规范取值高5%~16%, 地线高5%~9%。如果再考虑线路附近可能存在水汽增加覆冰的影响, 应该在设计规范基础上更大幅度提高不平衡张力系数, 以提高线路抗冰能力。
以上实例是选取了溪浙线特高压直流工程浙江境内一环境较恶劣的耐张段进行计算。另外, 文献[11]中已经说明, 不平衡张力随着档数增加而增加, 文献[10, 12-13]论证了不平衡张力随着档距、高差增大而增大。特高压直流线路一般都达到1 500 km以上, 经过地形复杂, 不排除在重覆冰地区存在一些连续档数量多、大档距、大高差同时存在、靠近水汽丰富地区等更严峻情况出现, 不平衡张力值无法完全参考规程取值。
另外通过实例计算, 可以看出两侧承受大档距的“一肩挑”式直线塔受到的不平衡张力最大。本文计算了一种假设的五档断面500-500-500-X-Y在各覆冰条件下的不平衡张力情况, 其中X和Y可取700~1100 m之间的值, X和Y的高差h可取100 m、150 m和200 m, 其余各档无高差。计算结果如表7所示。
从表7可以看出, 重冰区直线塔两侧存在大档距、大高差时, 不平衡张力容易超过规程值, 地线不平衡张力超过规程值更明显。近几年覆冰事故中, 大部分为地线支架倒塌或者地线支架先倒导致整塔折断, 除了地线覆冰较导线厚外, 地线悬垂串较短导致不平衡张力也是引发事故的重要原因。另外可以看出覆冰越厚, 越容易出现直线塔不平衡张力超规程值的情况。
因此规程取值适用于大部分耐张段, 具有一定的经济合理性。当直线塔存在大档距 (大于900 m) 、大高差 (超过100 m) 配合或者靠近水汽丰富地区容易局部结冰时, 建议按表8对不平衡张力取值, 其中各冰区导线、地线选型参考溪浙线重冰区导线选型结论。
按表8取值基本能涵盖目前重冰区大档距、大高差情况下的直线塔不平衡张力范围。
4 结论
a.重冰区规程中对直线塔不平衡张力取值适用于一般地形, 对存在大档距、大高差情况下规程取值偏小。特高压直流线路重冰区需根据实际地形、覆冰情况校核计算。
b.特高压直流输电线路重要性高, 同时投资也较大, 特别是铁塔投资占40%左右。以往杆塔计算结果表明, 不平衡张力主要控制杆塔塔身侧面斜材和塔身横隔面的部分杆件, 对铁塔重量影响较大, 建议设计1个或2个大塔型适当提高不平衡张力系数, 满足工程中特殊地形直线塔需求, 而无需提高所有塔型的不平衡张力系数, 以节约工程投资。
c.针对重覆冰地区可能出现的大档距 (大于900 m) 、大高差 (超过100 m) 配合或者靠近水汽丰富地区容易局部结冰的情况, 建议直线塔导线不平衡张力取值如下:20 mm重冰区取30%, 30 mm冰区取35%, 40 mm冰区取50%;地线不平衡张力建议取值:20 mm重冰区取50%, 30 mm冰区取55%, 40 mm冰区取65%。
d.根据实际情况, 计算验算覆冰工况下的直线塔不平衡张力。
e.特高压直流线路重覆冰地区应尽量避让大档距、大高差、水汽丰富地区。
不平衡张力 篇2
1.1 500kV漳久一二线线路情况
500 kV漳久一二线于2008年3月25日投运,是漳山电厂的送出线路,止于500 kV长治久安变电站。线路全长27 km,导线为4×LGJ-400,全线69基同塔双回架设,9基单回架设,同塔架设双回架设25.745 km,路径主要通过长治市郊区及屯留县。
1.2 漳久一二线24号附近采空区情况
24号塔处于王庄煤矿矿区。其可采煤层为3号、9号煤及15号煤,目前正在开采3号煤,其余煤层未采,线路路径所经地区3号煤层埋深240～290 m左右,煤层厚约6.5 m左右,采厚比37～45。
24号塔的塔型为5E-SJ2,呼高为27m,转角度数为:左转33°,基础型式为钢筋混凝土板式基础,为防止基础的不均匀沉降,基础下面配置了煤田基础防护大板。
500 kV漳久双回23号塔、24号塔,位于王庄煤矿61B2工作面上,该采掘工作面呈长条形,东西方向宽200 m,南北方向长460 m,采掘作业由南向北推进,2013年6月20日开始,日采掘进度3.5 m,于2013年11月5日采掘完毕并放顶。61B2工作面采深320 m,采厚6 m,采深采厚比53.3。23号塔位于该作业面右下角,24号塔位于采掘面左上方。
1.3 漳久一二线24号杆塔运行监测情况
对倾斜杆塔进行复测,并对倾斜情况严重的23号、24号杆塔进行了监控,监测数据,具体见表1。
从上表中监测数据来看,塔头向顺线路小号侧偏移值为108～117.5 cm,塔头向横线路侧向右偏移值为105～111.5 cm。
A、C、D腿与B腿高差变化幅度比较平缓。
1.4 漳久一二线24号现状
1)铁塔变形情况:
24号铁塔的主材、无明显变形现象,腿部局部斜材有变形。
2)基础沉降实测情况:
由于采空区的地表变形的影响,基础产生不均匀沉降,如图1所示。2014.6.1日现场对24号塔的根开和各腿高差测量结果如下:
A腿:-38 cm;B腿:±0.0 cm;C腿:-44 cm;D腿:-92 cm (负数表示沉降)
根据测量数据确定:D腿塔基沉降最大。
2 杆塔扶正实施方案
漳久双回24号塔纠偏技术方案:因24号塔大号侧跨越两条110 kV线路和208国道,故采用在3号、25号塔将导地线过轮临锚后,在24号塔导地线耐张线夹与连接金具之间串接锚绳来放松导地线张力后,利用液压扶正装置以及700截面人字抱杆,起吊A、C、D塔腿主材,并逐个加装垫片或更换特制塔脚板。
2.1 停电前准备工作
1)埋设23号、25号塔过轮临锚地锚。
过轮临锚地锚,每相导线设置两个7t地锚,每个地锚锚两根导线。地线、OPGW过轮地锚每根设置1个7t地锚,7t地锚埋深2.5 m,锚绳对地夹角按不大于30°设置。每基塔需埋14个7t地锚。严禁1相导线只埋1个地锚和3相导线共用1个地锚。
2)埋设24号塔临时拉线地锚。
24号塔临时拉线设置方法及位置示意图,如图2所示。
24号临时拉线需设置六处,分别为上导线横担与地线支架之间的横隔面处AD腿侧和BC腿侧,中导线横担处的横隔面处AD腿侧和BC腿侧,下导线横担处的横隔面处AD腿侧和BC腿侧,每处埋设两个7t地锚,埋深2.5 m,拉线对地夹角按不大于30°设置。
3)清理24号塔地脚螺栓丝扣。
由于24号塔需更换ACD腿的塔脚板,所以需事先将ABCD腿的保护帽敲开,将丝扣上的水泥残渣清理干净,将丝扣破扣部分修复好,保证地脚螺栓帽能正常上下旋动,并派人日夜看护,防止螺帽被盗造成倒塔事故。
4)设置人字抱杆。
采用截面为700 mm的人字抱杆,高度为9 m,脚部根开为2m,定购或加工固定式抱杆连接头部,头部挂两个15 t链条葫芦,下部通过钢丝绳套,特制卡具固定在塔脚上方的主材处,收紧链条葫芦,待停电后再行施工。
2.2 停电后的扶正准备工作
1)拆除间隔棒:22号—26号之间间隔棒全部拆除(提前配备各种常用间隔棒专用工具),并将拆下的间隔棒及配件保存好,以便重复利用。
2)线夹替滑车:在23号、25号挂导地线放线滑车,将导线从线夹内移至滑车内,并设置过轮临锚,临锚方向与线路方向相同对地夹角小于30°。挂胶锚绳(20 m)上端穿过直角挂板后与卡线器相连接,下端串接φ15 mm钢丝绳后与临锚架上的6 t手扳葫芦相连接。收紧后,单头套尾线用四个索卡(Y5-15)卡住(间距10 cm)。
3)在24号塔外角侧设置双φ15钢丝绳拉线,共设置六组12条,设置位置及要求见图3。
4)铁塔受力分析:经计算,在23号、25号过轮临锚的情况下,24大号侧耐张线夹前接3 m长钢丝绳套,单根导线张力可由2.3 t降低为0.5 t,24小号侧耐张线夹前接8 m长钢丝绳套,单根导线张力可由2.3 t降低为0.5 t,耐张塔每侧导地线为26根,总张力为13 t,根据平行四边形法则,向内角平分线上水平方向张力为27 t,铁塔总重约为60 t,分摊至每条塔脚处所受压力约为20～30 t。
5)利用绞磨,通过磨绳和卡线器收紧导线,摘开耐张线夹后串接相应长度的钢丝绳套,并缓慢回松绞磨,并时刻注意导线与被交叉跨越的高度,确保安全距离方可继续松至规定长度。
2.3 利用不均衡导线张力法对杆塔进行扶正
基本流程:首先将液压扶正装置分别安装于A腿与C腿,人字抱杆安装于D腿,放松地脚螺栓,利用不均衡导线张力依次提升D腿、A腿、C腿,达到提升目的。
1)安装液压扶正装置以及人字抱杆。
保持24号大小号侧导线放松,并拧松A、C、D腿的地脚螺栓。在放松地脚螺栓时,由于杆塔倾斜,地脚螺帽受力,特制作并使用了地脚螺栓松动专用工具,如图3所示。
利用液压扶正装置分别安装于A腿与C腿,人字抱杆安装于D腿。
2)提升D腿并更换其塔脚板。
在保证杆塔主材不扭曲变形的情况下,挂接24号杆塔大号侧内角三相导线(及漳久二线24号大号侧三相导线),使24号杆塔于大号侧内角侧受到12根导线的张力,收紧D腿人字抱杆倒链,使D腿提升。
D腿提升的过程中,A腿与C腿也随之提升,故需启动液压装置,辅助D腿提升,并根据情况调整临时拉线的松紧程度,保持铁塔主材无明显变形情况。在提升过程中,要根据情况放松A、C腿的地脚螺栓,提升到预定高度后更换D腿塔腿,并对A、C、D腿分别添加加高垫片。
3)提升A腿。
更换完D腿塔腿并添加完A、C、D加高垫片后,保持24号小号侧导线全松,且大号侧内角侧三相导线收紧,然后挂接24号大号侧外角侧导线(及漳久一线24号大号侧三相导线),使24号杆塔于大号侧受到24根导线的张力,然后利用液压扶正将A腿提高至200 mm。
A腿提升的过程中,D腿也随之提升,并根据情况调整临时拉线的松紧程度,保持铁塔主材无明显变形情况。在提升过程中,A、C腿的地脚螺栓要保持放松,并按实时测量数据对A、D腿分别添加加高垫片。
4)提升C腿。
保持24号内角大小号侧导线收紧、外角大小号侧导线放松,使24号杆塔受到内角侧方向的导线张力,然后利用液压扶正装置将C腿提升至180 mm。
C腿提升的过程中,D腿也随之提升,并根据情况调整临时拉线的松紧程度,保持铁塔主材无明显变形情况。在提升过程中,A、C腿的地脚螺栓要保持放松,并按实时测量数据对C、D腿分别添加加高垫片。
3 扶正完成后24号杆塔数据
由于漳久一二线24号为同杆架设且为耐张塔,其自重与大小号侧导线的荷载共计约200 t,故利用不均等导线张力法辅助杆塔液压扶正装置以及人字抱杆提升塔腿高度,使其倾斜在可运行范围内,现将扶正后数据统计如表3所示:
扶正前高差:
A:-380mm B:0 C:-440mm D:-920 mm
扶正后高差:
A:-190mm B:0 C:-260mm D:400mm
4 结论
经过现场实施验证,利用不平衡导线张力法,可以对扶正过程提供有力的辅助作用,大大减小扶正过程中塔腿的压力,具备在输电线路倾斜杆塔纠偏扶正中广泛推广的作用。
不平衡张力 篇3
1 临床治理构建与医生服务性张力平衡
临床治理建构过程中会涉及医生权利的保障,这是现代医院建设和发展的重要环节。中国医改推出了一系列举措,例如,临床路径试点、“三好一满意”活动、优质护理服务、建立基本药物制度等,都在不同程度上考验医生的服务性张力。由于医患之间存在医疗信息的不对称,医方处于绝对的优势地位,部分医务人员居高临下“以我为主”的不平等作风与态度由此产生,特别是在当前的医疗体制与看病难、看病贵的医疗状态下,表现尤为突出,从根本上丧失了”以患者为中心“的服务意识[2]。在临床治理构建的背景下,医疗服务亟待重新回归以人为本的服务意识,以平衡医生的服务性张力。
1.1 医生服务性张力的平衡需要高境界
医生服务张力的调高,要求医生有一定的认识高度。公立医院改革的主力军是医生,以服务为基础的公立医院改革主要在于提高医疗服务公益性和医生的积极性。医生参与医疗改革,是投身一场意义深远的社会革新,需要勇气和力量。因为,医疗服务是一项技术性强、专业化程度高、社会关注度大的民生工程,容不得半点虚假和疏忽。医生亲自参与有关生命健康的实践,需要知识和智慧积累,需要勤奋与奉献,更需要技能和专长的发挥。医生服务于患者,责任重于泰山,奉献体现真情。
1.2 医生服务性张力的平衡依靠大力度
以“质量、安全、服务和效率”为内容的医院管理年活动,为医疗服务改变体制缺陷和机制弊病提供了机遇。改革过程中医生自尊、自律和自强相当重要,当然这一过程也非常艰难。无论是付费制度的变革还是投入机制的改进,满足广大群众日益增多的医疗保健需求,总要涉及医生的利益。灰色收入冲击正常收入,导致利己还是利他的服务价值观争论;劳动报酬和奉献难以区别,导致服务评价机制失灵;分开缺陷诱发了利益调整不公,导致服务动力的不足;更有市场经济下不当利益的诱惑,导致大处方、过度治疗等服务异化问题。这些问题的解决靠顶层设计、靠行政干预、靠自我革命。对医生而言,关键是要讲职业道德,进行科学的职业行为训练。我们提倡医生服务做到“训练有素”,包含着思想素质高、技术素质强两个方面的张力形成。
1.3 医生服务性张力的平衡有赖于强动机
医疗改革过程中,涉及利益关系调整,组织机构的增减,运行机制的变化,公众监督的强化。其中,改革的主体还是医生,因此,如何调动医生的积极性成为关键。具体而言,一要增强医生话语权。医师从事临床工作,对医院中发生的情况最清楚,对问题产生的根源最有发言权,因此在医改过程中,尊重医生及其发言权至关重要。二要培养医生的服务意识。医生在追求自我理想,谱写白衣战士之歌的同时,要摆脱“医道尊严”的传统思想,将服务理念引入职业生涯,培养热情的服务意识,提供安全有效的满意服务。三要培育理想的执业环境,医院的责任是为职工提供合适的工作环境,帮助专家调适临床路径,调节相宜的工作节奏,避免医疗机构偏离改革的方向,进而引发医院陷入系统性危机。
2 医院评审的总体性要求和医生职业岗位张力平衡
医院评审的总体性要求为平衡医生职业岗位张力带来了可能。医院评审是卫生行政部门监督管理医院的一种手段,是对医院管理和医疗质量的水平测试和质量认证,是医院行业自律行为和持续发展、不断改进、提高信誉的一种方法,是社会公众对医院信任度的重要标志[3]。全球化推动着中国医院建立一种评审的治理结构,治理的结果是提供组织架构和管理的框架,从系统的角度审视医院运行状态。关注医疗质量和安全是国内外医院评审的发展趋势[4],在我国这一趋势则集中体现在“患者安全目标”上,以之作为帮助医院强化病人安全工作的总体性要求,并将风险管理提上临床治理构建的议事日程,提高质量和减少风险被看作是医院建构的核心所在,点出了中国医院“重效益轻管理,重技术轻质量,重外延轻内涵”的通病,进而对医生的职业岗位张力提出了考验。医生的职业岗位专业性强、活动范围广,医疗行为是否正确规范、处理是否及时到位、用药是否合理安全有效、各种检查有无必要都是由医生单方面认可的,缺乏外界的约束,更没有硬性的标准[5] 。
2.1 德技双馨张力对应
公立医院改革如果缺乏医生的岗位张力对应,就很难取得进展。廉洁行医,兢兢业业,无私奉献,肩负起救死扶伤的崇高使命,全心全意为病人服务,是医生最基本的职业道德[6]。但随着改革利益基础影响医疗秩序,以往医生对患者的职业忠诚是衡量医生地位的最重要标准,而当下许多医生开始有不同的价值观,物质主义、西方自由主义冲击着医生的公信度。医生的职业决定他们不能生活在道德的真空里,填补空间的机会留给了公立医院改革的设计者。医生要在职业生涯中要善于发现患者的价值,用科学的力量克服病痛。我院实施的床位管理,核心是提高临床工作质量和水平,宗旨在于缩短医患之间的距离,将岗位工作的重心下移,提高服务绩效。这一制度既要消化吸收国际医疗机构治理评审评价的精髓,又要弘扬中国临床工作传统,找到改革进取的方略。因此,床位管理很重要的一环就是提倡医生职业技能训练和道德价值回归。医疗质量的持续改进关键在于医生的临床能力的提升,医生的责任心在临床实践中才能体会,公立医院抓紧进行医生的岗位教育培养,原因就在于医生有了临床能力,才能满足病人的需求;脱离病人,任何医生将一事无成。
2.2 平等沟通张力对应
病人的信任是建立和谐医患关系的第一步,却也是十分重要的一步,留给病人的第一印象是至关重要的。医患之间是平等合作的关系,和谐是内在的要求,其基础是信任[7]。但医患互信关系的建立并不是一成不变的,所以,用心经营自己的信誉是每一位成功医生的不惑感受,平等沟通,慢慢体会,时间越长,体会越深切。这也是床位管理另一用意所在,床位管理是改善医疗质量的第一步,也为医生提供第一环境,即体验环境和交流环境。加强医院的床位管理对提高诊疗水平、确保医疗安全、改善服务流程、优化就医环境、满足患者需求、提高整体绩效等方面有着重要的意义[8]。患者住进病房,接触的第一位医院代表,往往是护士,而第一个坐下的地方,往往是病床,这个地方是患者把自己交给医院的第一次尝试,如果第一次交流成功,往往会为塑造医患和谐关系打下基础。医生是最不求人的一项职业,职业的特点决定了医生沟通先天不足,后天补救成为不争事实。如何补救?医院要有组织地进行交流,便于医生在无拘无束的环境下进行交流,交流的形式可以多种多样。我院的做法是从早交班做起,重视早交班的意义在于,在医务力量薄弱的晚上,病人的病情变化处置有缺陷的话,需要在白天得到医院专家的点评和职能部门的及时支援。此外,医院还举办“独当一面医务人员”培训班,让经验丰富的老师做介绍,分析处理各种临床难题,分享成功的诊疗方案和做法。
2.3 协同互助张力的对应
临床医学专业的细分和综合,呼唤着医生重视协同和互助;各种疑难杂症的存在,呼唤着医生协同诊治。业务交流和补充是形成正确诊断和治疗的必经之路。临床三级医生查房的开展,可以看成是专业交流的主要环节。当然根据病人的情况不同,会诊制度的落实,派什么医生担任会诊业务,对会诊结果如何采用和评价,也需要协同。其实协同的主渠道是由临床路径决定的。从张力平衡的角度出发,主要是提供更有效率的补充交流渠道,这种改革是持续改进医疗质量需求决定的。医生能够规范进行诊疗处置,从容和有把握地作出临床决策,是因为他学会了与同行的协同互助。当集中了各种专家成功诊疗的经验,医生的临床决策才能准确高效。医疗质量问题的出现,如果是医生个体素质不足引起的,从根本上解决也许很难。我们试从系统上着手,要求临床各部门协同互助,个体的素质问题,通过整合过程来调整,医生团队的建立,临床讨论的加强,以及临床经验的分享都是必须的。当然,医生的继续医学教育也很重要,住院医师要坚持规范化培训。
3 临床改革的治理目标与医生的公信度张力平衡
医疗机构是卫生事业的主体,公立医院是医院的主体,公立医院改革既是医改的重点,也是医改的难点,其改革目标及基本思路在于,要通过改革,使公立医院能够成为履行公益职能的法人主体和经营主体,公益职能是公立医院的法定任务[9] 。然而随着社会的开放和市场经济的发展,医院的管理者以及医生的价值观正受到不同程度的冲击。近年来,公众对公立医院中存在的“红包”、“回扣”等丑恶现象深恶痛绝,对医生收入与开单提成、药品收入挂钩等问题同声谴责[10],诚信的缺失成为人们诟病医者职业形象的主要原因,医者的公信度下降,患者对医者失去了信任,医患关系的紧张便成为必然。平衡医生的公信度张力,与公益职能的目标不可分离。
3.1 忠于患者自信自爱的张力体现
随着医改的深入“以病人为中心”的观点越来越深入人心,在医疗岗位上,从医学专家到普通医务人员,特别是许多临床骨干,救死扶伤耗费了自己许多精力和时间,理应换来民众的尊敬和爱戴,却因为只做不说、或者做得多说得少,在医患关系紧张的今天,换来的是误解。改变这种窘境的关键是要加强正面宣传,我院从2011年开始,鼓励医务人员通过专业渠道和大众渠道,说出自己的理想和信念,表达自己内心的真情和愿望,展现自己的才华和技能,为民众健康服务:通过“一院百医连万家”活动,向社会披露了一百位医生服务患者的动人故事;通过博导开讲和电话医生,进行百场健康宣讲和专业辅导,为市民送医送药;通过电视媒体,一百多位医生提供面对面的沟通,展现了活跃在各种场合的白衣战士的风采。这些做法呈现了医务人员真实的形象和行动,透露了一些鲜为人知的幕后英雄事迹,加强了医患的沟通,也提高了医务人员的荣誉感和责任心,通过表达自己的心得和收获,换得了社会的正面评论。
3.2 神圣职业博学专长的张力体现
公立医院改革的相对滞后,给了医疗人员利用公务职能的权力来追求私人利益的机会,有的医生将有限的精力放到了盈利领域,受到腐败问题牵连。医生作为白衣天使但不是神仙,医生也会犯错。只是对医生的错误如何处理是值得讨论的。我们的做法是有错必纠,但需要改变对犯错医师记名责备等一味处罚模式,而是积极创造一种环境,即从错误中学习,利用已有知识和技能,提高整改的精益方式,预防将来发生错误。患者将医疗过失视为“个人所犯的错误”,医院将过错视为系统的错误。两种看法的差异是惩罚或者解雇犯错的人,还是改善系统,医院文化的差异对此会做出不同的反应。其实,单边主义处理方法已经过时,多元化地采取治病救人的方式已引起大家的注意。医师整改错误的组织可以是行政机构,也可以是专业组织,也就是学会组织;医生通过学习和整改,可以避免临床违规行为,提高整体素质和学术水平。医生参加跨学科建立的组织有俱乐部制,也就是常说的“业务圈子”,医院组织的常设组织,除了学术委员会、专家委员会等以外,还有许多临时组织,包括学术交流会议、研讨会、专家检查组、质控中心等等。医生在专业组织中受到学术熏陶,获得进取的机会和力量,激发其正向张力。
3.3 服务社会厚德厚生的张力体现
医生的职业生涯如果受到社会功利影响,就难以集中精力解决临床问题,往往会迷失方向,结果是损人损己。恢复医生公信力,一方面可以借助同行的影响力,医生之间就大家关心的问题,互相交流心得体会,同行的做法更容易激起大家思想的共鸣,从而有利于个体的行为不偏离正确的方向;另一方面,也可以利用公众机会,这也是医生比较看重的,在社会舆论的监督下,医生关心热点问题,能够讲出一些真话,坦然接受大众的拷问,也就是医生的行为经得起公众推敲和检验的原因。此外,面对信息不对称的医患关系,医生的社会影响力是建立在公信力之上的,医生利用专业特长,为患者提供善意的专业帮助,必然受到患者和大众的欢迎,医生积极参与义诊等公益活动也是恢复医生公信力的一个机会。每次医院组织病友会之类的活动,患者参与非常踊跃,其原因之一就是善意的需求和真情奉献交相存在。
综上,医生对临床治理结构的影响是通过张力来表达的,有时候,医生总觉得太忙太累,导致正面评价张力不足;患者到医院求医一路辛苦受委屈,觉得看病贵、看病难,导致负面张力升级;双方埋怨对方的同时,还有许多不愉快来自社会舆论。解开医患矛盾还得从多方着手,医院要重视临床服务的质量和水平,重视临床安全和环境治理,这种治理需要按照患者需求来进行,更要按照医院的文化建设标准来努力,当然还少不了社会的包容和理解;中国的医院管理模式多样化,医生的感受和病人的体验也不尽相同,所以临床治理模式有文化因素的影响,我们提倡多元化地发挥医生张力的积极作用,舒展爱心,营造和谐的社会环境。
参考文献
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