置管护理（精选10篇）
置管护理 篇1
深静脉置管是为危重、大手术及慢性消耗性疾病患者进行中心静脉压监测、输液、输血、血液透析和实施完全胃肠外营养最有效的途径之一。尤其是在持续输液时间长, 输入对血管有刺激性作用的药物时, 不仅减轻患者因反复穿刺的痛苦, 而且便于危重患者的抢救用药, 为成功抢救赢得宝贵时间。但意外脱管、堵管、感染等导致深静脉置管未达到应有的留置时间而提前拔管。分析原因, 提出护理对策, 从而降低护理风险, 提高护理安全性。
1 原因分析
1.1 意外脱管
在ICU某些患者会出现精神障碍为主的ICU综合征, 表现为情感障碍、行为动作障碍、思维障碍及谵妄状态, 这些精神障碍会导致患者自行拔管[1]。另外, 白天意识状态正常的患者由于在夜间时段的植物神经功能不稳定, 在醒睡交替期容易出现恍惚状态, 对异物刺激的敏感性增高, 也容易自行拔管[2]。
1.2 体外管腔固定不当
深静脉管腔是卡在两侧飞翼的中间, 两者并非一体。由于自身质量问题, 体外管腔有脱离两侧飞翼的情况。因此, 只对两侧飞翼缝线固定, 忽略管腔自身固定是导致脱管的主要原因。此外, 露在体外的管腔越长, 活动空间越大, 受外界牵拉的可能性越大, 意外脱管的几率越高。
1.3 更换3M透明贴膜时, 贴膜对深静脉置管的牵拉亦是造成管腔移位的潜在风险。
1.3.1 堵管
长时间输入黏稠度高的深静脉营养液。由于液体黏度高, 流速慢, 输注时间长, 液体内的大分子会粘附于管腔壁, 管腔若未及时冲洗, 久而久之, 管腔越来越窄, 流速逐渐减慢, 最终堵塞管腔。
1.3.2 患者处于高凝状态
重症患者的血液高黏滞性是导致深静脉导管堵管的重要原因, 需要加强护理以预防堵管[3]。随着导管留置时间的延长, 血液不断地冲击导管头部, 使纤维蛋白在导管头部形成纤维蛋白鞘套, 这一鞘套起到了单向阀门的作用, 当用注射器负压回抽时, 鞘套吸拉导管头, 导致堵塞, 回抽时导管内无回血, 液体滴入也不通畅[4]。
1.3.3 输液完毕未及时封管或未正确封管
患者剧烈咳嗽、咳痰时体内血液返流, 尤其是在为患者吸痰时, 若未及时发现并做有效的处理, 管腔内的血液会黏附于管腔壁, 形成血栓, 造成管路堵塞。
1.3.3.1导管相关感染
静脉置管患者皮肤表面的微生物通过导管和表皮组织间的空间及经皮隧道移动, 最终进入血管内, 引起菌血症。穿刺口局部出现红、肿、炎性分泌物, 患者高热、白细胞总数升高, 血培养和导管尖细菌培养均为阳性。
2 护理对策
2.1 意外脱管对策
2.1.1 评估躁动患者自行拔管的风险
对有潜在自行拔管倾向的患者, 预见性地对患者双上肢给予约束, 高风险的患者应建议医生及时给予适当剂量的镇静剂, 从而降低意外脱管的风险。
2.1.2 妥善固定中心静脉导管
加强体外管腔固定是降低意外脱管的根本, 而减少体外管腔活动空间是降低意外脱管的关键。只在体外管腔中间部分加以固定, 虽减少了管腔活动空间, 但仍存在隐患, 因此需对导管末端的肝素帽也加以固定, 使整个体外管腔贴于皮肤, 从根本上减少体外管腔的活动空间。 (1) 高举平抬法固定肝素帽。胶布中间部分与肝素帽四周充分粘合后, 将胶布两边固定于皮肤上。肝素帽不但与胶布充分粘合固定性加强, 而且肝素帽不与皮肤接触可避免肝素帽对局部皮肤造成压痕。 (2) 弧形固定法, 体外导管呈“C”、“U”、“S”等弧形固定, 以利于导管受外力牵拉时有一定的余地[5]。
2.2 堵管护理对策
2.2.1合理安排使用深静脉管腔对于长时间输入深静脉营养液的患者, 每班用生理盐水冲洗管腔, 确保管路通畅无阻。除此之外, 每天可交替使用双腔管, 避免因长期使用单一管腔输注深静脉营养液而造成堵管。可安排奇数日用主管 (或副管) 输深静脉营养液, 副管 (或主管) 则用于输长期液体, 偶数日用副管 (或主管) 输深静脉营养液, 主管 (或副管) 则用于输长期液体。
2.2.2对血液黏度高、肺部感染并发咳嗽以及便秘者, 最好使用输液泵或注射泵, 以防止静脉压增高造成血液返流[6]。不但如此, 一旦输液管路出现扭曲、打折液体不能进入人体, 或输液完毕输液泵或注射泵会发出报警音, 提醒护理人员及时查看避免堵管。
2.2.3正压、脉冲式封管输液完毕及时正确正压脉冲式封管。正压封管:高举平抬法固定肝素帽时, 左手拇指、食指轻捏针翼, 右手推封管液, 边推封管液边退针, 将封管液充盈全部导管腔和肝素帽内。待针即将退出肝素帽时, 将注射器内的封管液交予左手小指与无名指之间, 左手大鱼际顶住注射器继续推封管液形成一个正压力, 右手则用卡瓣夹住导管。脉冲式冲管:用10~20ml封管液冲管, 推注时一快一慢, 使液体在管腔内形成漩涡, 防止药物微粒结晶沉积堵塞管腔[7]。
3 小结
总结经验评估深静脉置管护理潜在风险, 预见性地采取防范措施, 是降低护理风险的关键。注重细节, 巧妙固定体外管腔, 对长期输深静脉营养液的患者, 合理安排双腔导管的输液。注重科学, 分析更换3M透明贴膜时用力方向不同而产生的不同效果。掌握各种敷料存在的优势并适当选择。从而降低意外脱管、堵管、感染的发生率, 延长了深静脉置管的留置时间, 减少深静脉置管感染和频繁置管给患者带来的痛苦和经济负担, 降低潜在风险, 提高护理安全性, 值得临床借鉴推广。
参考文献
[1]火丽君, 钟慧君.ICU综合征的常见原因分析与护理对策[J].临床护理, 2006 (8) :35-36.
[2]范河谷, 关月娥, 许智红.ICU老年病人夜间非计划性拔管原因分析与对策[J].南方护理学报, 2002, 9 (6) :34-36.
[3]陈香花, 金奇红, 赵林芳.危重患者深静脉导管堵管的原因分析及护理对策[J].护理与康复, 2009, 8 (1) :58.
[4]韩修英, 陈秀芳, 孙凤英.肿瘤患者中心静脉导管的堵管原因与对策[J].天津护理, 2005, 13 (2) :74.
[5]袁宝玉, 陈妙虹, 林静君.PICC应用及其并发症的防治[J].现代临床护理杂志, 2005, 4 (6) :23-24.
[6]朱桔.中心静脉导管堵塞的原因与护理进展[J].上海护理, 2007, 7 (5) :68-70.
[7]林月双.中心静脉导管堵塞的相关因素及处理对策[J].微创医学, 2009, 4 (5) :555-557.
置管护理 篇2
【摘 要】本文通过对110例肿瘤病人PICC置管进行护理，研究探讨PICC置管护理要点、常见并发症的预防。
【关键词】PICC；肿瘤；化疗；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-1873-01
化疗是恶性肿瘤病人提高治愈率、延长生命的有效治疗措施之一。但是肿瘤化疗病人往往需要多个疗程的全身化疗，由于化疗药物对外周静脉具有刺激性，轻者引起静脉炎，重者渗出引起局部坏死给，病人带来极大的痛苦，使许多病人不能按时完成化疗，影响治疗效果，减少病人生存时间。经外周置入中心静脉导管（PICC），是一种从外周静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉的置管技术，具有操作简单、导管柔软、留置安全、保留时间长等优点，可长期使用，减轻和避免了化疗性静脉炎及药物外渗的发生，减轻肿瘤化疗病人反复静脉穿刺带来的痛苦，保证了疗程的顺利进行。2013年，我科应用PICC治疗110例肿瘤病人，取得较好的效果，现报告如下。资料与方法
1.1 一般资料 本组男71例，女39例，年龄19岁-78岁，平均56岁；其中胃癌36例，食管癌28例，肠癌21例，肺癌16例，乳腺癌9例；置管时间96 d-210 d，平均112 d；右侧上肢96例，左侧上肢14例；经贵要静脉92例，肘正中静脉11例，头静脉7例；所用药物为铂类、氟尿嘧啶、紫杉醇类、吡柔比星、环磷酰胺等。
1.2 材料及穿刺部位 选用美国BD公司生产的三向瓣膜式PICC单腔导管，规格多选用4Fr，导管总长60cm，管腔容量为0.5ml。穿刺部位选择合适静脉，因贵要静脉粗、直、且静脉瓣少，故为首选；其次为肘正中静脉和头静脉。注意血管的弹性及显露性，并保证一次性穿刺成功。护理要点
2.1进行操作前做好留置导管病人及家属的健康教育工作，向患者解释导管的使用方法、用途、优点及注意事项，取得病人的理解和配合。
2.2 置管完毕于24h内穿刺点小冰袋压力冰敷；置管术后24小时内更换贴膜，并观察局部出血情况，以后酌情每周更换1-2次。治疗间歇期每周对PICC导管进行冲洗，更换贴膜、正压接头。
2.3经常观察用输液的流速，若发现流速明显降低时，应及时查明原因并妥善处理。当导管发生堵塞时，可使用尿激酶边推边拉的方式溶解导管内的血凝快，严禁将血块推入血管。常见并发症及预防
3.1 静脉炎 血栓性静脉炎发生与导管选择、导管尖端位置、导管局部固定、病人凝血状态和病人体质、精神、心理因素等有关。而化疗药物本身有很强的刺激性，这可能是病人局部出现化学性静脉炎的主要原因。预防： 穿刺前清洁预穿刺部位，严格无菌技术操作，送管动作轻柔、匀速送管，遇有阻力不可强行送入，在不影响治疗情况下尽量用较细导管，置管后24h不要剧烈活动，常规穿刺后24h更换无菌辅料，保持辅料干燥，若潮湿或疑有污染要及时更换，每周更换正压接头、无菌辅料或贴膜； 应用高渗药物后要充分冲管，严格遵守药物的配伍禁忌，以防形成结晶[1]。
3.2 导管堵塞 导管堵塞的常见原因有[2]：输入黏稠度较高的药物，管壁上附着大量胶体液、晶体液；长时间输入一些速度较慢的药物导致导管内凝血而堵塞；未按规定封管；肿瘤患者处于高凝状态；错误的护理操作如从PICC管静脉采血。预防：发现输液速度明显减慢时，应查明原因并妥善处理；若证实为堵管，根据阻塞的原因进行导管疏通，包括注射器回抽法、尿激酶溶栓法等[3]。
3.3 感染 肿瘤病人多为慢性消耗性疾病，机体抗感染能力较低。预防：置管时的无菌操作和置管后精心护理是防止感染的关键，操作者必须富有责任心。严格执行无菌操作，穿刺后及时更换敷料。换药物时，应仔细清洗，彻底消毒[4]。
3.4 静脉血栓形成 肿瘤病人机体多处于高凝状态，导管作为异物可刺激机体产生血栓，要防止导管留置后静脉血栓的形成。临床表现为穿刺侧肢体肿胀，与静脉炎不同，没有明显的红润界限，一般发生于穿刺部位上方，经B超确诊。静脉血栓形成需遵医嘱进行全身溶栓处理。
3.5 导管脱出 导管脱出主要是因为导管固定不妥，肢体活动过度所致。因此留在体外的导管应呈“S”型固定，“S”型导管上下各用一条横型纸胶、中间用一条交叉型纸胶固定。每次换药应专人负责，换药前检查导管的位置、长度，发现异常情况及时采取纠正措施，并告知病人做好导管的维护工作[5]。
3.6局部疼痛、渗血、红肿、皮肤过敏 预防：正确选择穿刺点，提高穿刺水平，拔针后延长局部按压时间，并用弹力绷带加压包扎穿刺局部，24 h内限制肢体活动。个别患者皮肤会对敷贴黏胶产生过敏反应，表现为敷贴黏贴处红疹、瘙痒，要及时为患者更换透气敷贴或使用无菌纱布覆盖，必要时局部涂抗过敏软膏。小结
本组PICC置管成功率100%，其中1次置管成功98例，2次置管成功12例；发生机械性静脉炎3例，均经处理后好转继续治疗。110例病人均应用PICC顺利完成化疗。
总之，PICC导管可以长时间使用，其穿刺点在外周静脉穿刺比较直观，操作快捷，成功率高，维护简单，可以消除反复静脉穿刺的痛苦，保护外周静脉，避免化疗药物的外渗，为癌症化疗病人开辟了一条方便安全有效的通路，大幅度提高了病人的生活质量，有良好的临床应用价值。
参考文献
置管护理 篇3
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0447-01
我院腎内科对需要进行维持性血液透析而又因各种原因无法进行内瘘手术或手术失败的患者采用右颈内静脉长期留置导管建立血管通道。我们在平时的护理工作中发现患者洗浴时淋湿了长期颈内静脉血透置管处和导管体外端，而引起导管相关性感染。自2011年3月起我们对患者通过健康教育，教会患者在淋浴时使用一次性人工肛门袋，对血透置管起到保护作用，收到较好的效果。现介绍如下：
一、物品：规格为140mm×200mm或150mm×250mm的一次性肛门袋。
二、方法：
1、将体外长期导管体外端用无菌纱布及胶布包紧。
2、将人工肛门袋的不干胶撕开，将长期导管的纱布端放入肛门袋中，然后调整位置，直到可以紧密贴在皮肤上。贴肛门袋前皮肤要干燥。
3、洗澡时，不可用水对准肛门袋与皮肤接触处长时间冲洗。
4、洗澡后，应轻轻取下肛门袋，对置管处重新消毒，贴上无菌纱布。如果体外端包扎的纱布淋湿，也要消毒重新包上无菌纱布。
三、效果：
1、提高了长期血透患者的生活质量，可以按需进行洗澡。
2、通过对患者或家属进行教育和培训，使他们得到更多的健康信息，掌握了有效的护理方法，减少了导管相关性感染的发生率。统计病例54例，置管时间2年以内，使用一次性肛门袋患者的导管相关性感染率明显低于不使用者。
3、一次性肛门袋的使用操作方便，患者或家属易掌握。
4、一次性肛门袋取材方便，价格较低，患者易接受。
置管护理 篇4
关键词：PICC置管,老年重症患者,护理
老年重症患者的静脉通路是确保抢救和治疗顺利进行的生命线, CVC导管留置时间不宜过长, 需及时评估拔管指征以防止感染和血栓形成, 而美国静脉输液学会推荐PICC留置时间为1年[1]。我科于2011年10月至2013年4月对老年重症患者采用PICC置管, 现将护理体会汇报如下。
1 临床资料
对我科2011年10月至2013年4月的7例老年重症患者实行PICC置管术, 男5例, 女2例;年龄77~93岁, 平均年龄87岁。置管成功率为100%, 重症肺炎合并脑梗患者5例, 冠心病合并脑梗患者2例。导管留置时间至今平均为96天, 最短30天, 最长245天。3例出现局部红肿, 渗血在1周内消失。1例发生导管异位, 1例患者出院在家中发生意外拔管。均采取相应措施顺利完成住院期间治疗。
1.1 PICC置管前评估
评估病情、意识状态、血常规、出凝血时间, 局部皮肤、血管情况;胸廓是否畸形, 手臂、肩部、胸部是否有外伤史;是否有上腔静脉压迫综合症;经济状态、家属心理反应、合作程度;患者既往病史及现病史、既往输液史, 治疗方案、输液药物的类型、疗程, 预计住院天数。向家属解释留置目的、方法, 置管过程及置管后应注意事项, 签署知情同意书。
1.2 PICC置管的方法及注意事项
术前环境及物品准备, 患者取平卧位, 经人工气道吸痰, 保持气道通畅, 监测生命体征, 固定静脉管路和各引流管路, 待血流动力学稳定方可进行操作。穿刺侧因脑梗后遗症, 上肢不能外展90°, 最大为60°左右, 暴露穿刺区域, 为患者戴帽;选择静脉B超定位, 6例选择肘上贵要静脉 (平直、有弹性、静脉瓣少) , 1例选择头静脉, 用皮尺从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙, 预算置管长度 (体外测量与实际有误差) 。测量肘窝以上10cm处的臂围并记录。消毒, 铺巾, 助手在上臂扎止血带, 静脉穿刺, 见回血后松压脉带, 撤出针心, 送入导丝, 扩皮, 送入插管鞘, 撤出导丝及扩张器, 食指、中指按压插管鞘末端处上方的静脉止血, 送导管进入约10~15cm时, 助手将患者头转向穿刺侧, 压迫锁骨上窝颈内静脉处, 防止导管误入颈静脉;送入导管至预定长度, 撤出插管鞘及支撑导丝, 抽回血冲管, 修剪导管长度, 体外保留5cm, 安装连接器, 抽回血冲管, 安装正压接头, 思乐扣及透明敷料妥善固定, X线拍片确定导管头端位置, 仔细记录[2]。
1.3 PICC置管后的护理
1.3.1 敷料更换
导管置入24h后需要更换敷料, 观察伤口情况。此后用无菌透明敷料每周1次定期更换, 同时更换正压接头;纱布敷料常规每日更换1次。若发现伤口有渗血、敷料潮湿或松动应及时更换。在皮肤消毒方面, 首选洗必泰溶液[3]。由导管远心端向近心端除去无菌透明敷料, 戴无菌手套, 以穿刺点为中心, 2%葡萄糖酸氯己定溶液消毒, 由内向外, 穿刺点上下10cm由两侧至臂缘, 消毒面积超过敷料覆盖范围, 此法操作三遍。穿刺点有渗血时, 在穿刺点覆盖小块无菌纱布加压止血;采取无张力贴膜法, 完全覆盖导管蓝色部分, 严禁胶布直接固定导管。注明日期、时间、置管深度和操作者姓名。
1.3.2 冲封管
冲封管遵循SASH原则 (S:生理盐水;A:药物注射;S:生理盐水;H:肝素盐水, 若禁用肝素者, 则实施SAS原则) 。每次输液前、后冲洗导管, 连续输液8h应冲管1次, 输血、血制品、脂肪乳、白蛋白等大分子药物后冲洗导管, 切勿使用含有血液和药液的生理盐水冲洗导管。重力输注生理盐水不能代替冲管, 严禁高压注射造影剂。禁止使用10ml以下的注射器冲洗导管, 冲管后稀肝素盐水脉冲式正压封管。
1.3.3 更换正压接头
严格无菌操作, 酒精棉片摩擦消毒螺纹接头15s, 预冲正压接头, 连接螺纹口, 20ml生理盐水脉冲式冲管后正压封管。正压接头每周更换1次, 一旦取下均需更换。如输注血液、胃肠外营养, 需24h更换1次。
1.4 健康教育
置管后24h内需用弹力绷带加压包扎及减少置管侧手臂活动, 以防穿刺点出血。出血停止协助患者行握拳松拳活动, 避免上臂肿胀及静脉血栓的形成。护士每班观察记录置管深度、臂围、穿刺点及局部敷料情况。对置管患者出院前发放导管维护手册, 告知相关注意事项, 发现问题及时与医院沟通。
2 结论
7例患者均为脑梗后遗症的肢体僵硬, 置管过程中患者手臂与身体呈90°角, 送管15~20cm左右时, 患者因头颈部僵硬不能转向穿刺侧贴近肩部, 易误插至颈内静脉, 其中1例首次送管入颈内静脉, 拍片后调整。导管异位是指导管未能进入预定深度或者导管尖端未能位于上腔静脉[4]。本组1例90岁患者导管异位后调整头端位置于腋静脉, 顺利完成住院期间治疗。重症患者置管前充分吸痰, 保持气道通畅, 严密观察生命体征, 安置体位时保持深静脉通畅及各引流管通畅。成功置管是静脉输液治疗的第一步, 正确而有效维护则是导管正确使用、完成治疗计划的重要保证, 否则会发生静脉炎、穿刺点感染、导管断裂和移位、阻塞等并发症。护理人员需培训后执行;需在床头做明显的PICC标识, 不能在置管处测量无创血压。
3讨论
重症肺炎或冠心病合并脑梗死在老年人群中多见, 且治疗不显著, 病死率高, 保持有效的静脉通路是重要的急救护理措施。本文总结老年重症患者PICC置管要求护士对血管通路选择应主动评估;对重症患者置管前充分评估, 如患者既往史、现病史、严格把握适应症及禁忌症;置管后维护延伸至家庭和社区, 才能达到在院至社区的整个治疗目的。
参考文献
[1]史苏霞, 周立, 岳立萍.PICC导管尖端位置对病人影响的研究进展[J].护理研究, 2009, 23 (2) :479-481.
[2]陈华尧, 吴同启.重症肺炎合并肠功能障碍治疗与分析[J].中国中医药现代远程教育, 2010, 8 (17) :210-211.
[3]美国静脉输液护理学会.静脉输液治疗护理学[M].2版.北京:人民军医出版社, 2011:39.
鼻饲管护理 篇5
神经内科患者大多伴有意识障碍、吞咽障碍而不能由口进食，鼻饲是供给患者营养和热能，满足机体代谢需要，维持水电解质及酸碱平衡，促进患者康复和维持患者生命的主要方法之一。鼻饲法是将胃管经一侧鼻腔插入胃内，从管内灌注流质饮食，水和药物的方法。
一、操作方法
1、对于清醒的患者插管前首先向其解释说明插管的目的，方法和注意事项，以取得配合。患者取半卧位，清洁鼻腔，测量胃管插入长度，成人45～55 cm，即鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离，做好标记，用液状石蜡润滑胃管前端。当胃管插入14～16 cm时嘱患者做吞咽动作，将胃管迅速送入胃内。
2、昏迷患者因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为了提高插管的成功率，在插管前将患者头后仰，当插到15 cm(会厌部)时，以左手将患者的头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于使胃管顺利通过会厌部到达胃内。
3、注意事项：插管动作要缓慢，轻稳，特别是通过食管的3个狭窄处时，以免损伤食管黏膜。用听诊器置于胃部听气过水声，至少有两人分别听到气过水音后再灌入，以免发生意外。插管时操作者应密切观察患者病情及生命体征的变化，一旦出现异常应暂停插管，待病情稳定后再重新操作。
4、固定方法：传统固定鼻饲管的方法是用胶布固定于鼻翼两侧，随着时间延长，胶布黏度减轻，并在鼻翼和面颊部形成胶布痕迹很难去除，另外胶布紧贴在鼻腔前，通气会受到影响，使患者感到不舒服。患者在清醒状态下，翻身咳嗽时易导致胃管脱出，故我科现不采用此法。可以先用胶布将胃管近鼻孔处缠绕1周，然后用绷带或系带在胶布处交叉打结后再经耳后于下颌处打结固定，或直接用系带打一个活结套在鼻饲管近鼻翼前，系带绕脑后打结固定。
5、鼻饲方法：
①注射法;用注射器分次灌注，每次灌注前应先检查胃管是否在胃内，确定无误后，方可灌食。鼻饲时尽量抬高床头，使之成30°～60°角。病情允许的情况下，可采用半卧位，头偏向健侧，防止反流误吸[1]。鼻饲后30 min不要翻身和搬动患者。每2～3小时灌食1次，每次不超过200 ml，每日流质总量1 200 ml，温度应接近体温：38～40℃，过高或过低都容易引起胃肠不适，腹痛腹泻等。两次之间可适当补充水分或果汁。用药时应先将药片研碎，溶解后再灌入。灌入前后均应灌入少量温开水。鼻饲饮食选择清淡，易消化的食物，病情稳定后要及时给予高热量，高维生素饮食。可适当加入一些果汁、菜水、豆汁、鱼汤、鸡汤、植物油等，以使营养全面。
②滴注法：用一次性输液器插入瓶中，间断分次或缓慢连续滴注，每日总量1 200 ml或遵医嘱，滴注过程中用热水袋或加温器保温，夏天连续滴注过程中应注意流质密封，注意鼻饲饮食一定要保证食物的新鲜，卫生，无污染。注入速度不宜过快，以30 min左右注入为宜。
注意开始鼻饲或滴注时，营养液用量宜小，浓度由低到高，避免开始时就引起明显的液体高渗状态。
二、留置鼻饲的护理
1、一般护理：
①由于患者长期卧床，抵抗力下降，易引起肠道感染，故操作前应先洗手，注射前后，应用温开水冲净胃管，以免食物在胃管内腐败变质。
②胃管的护理：胃管插入后应妥善固定，胃管末端用无菌纱布包裹固定，患者如有躁动，应适当予以保护性的约束，注意松紧适宜，定时放松，并做好解释工作，以免患者自行拔出胃管。
③由于患者不能经口进食，要特别注意口腔卫生，给予口腔护理2次/d，并密切观察口腔黏膜和鼻腔黏膜的情况。
2、并发症的护理
㈠腹泻：腹泻是最常见的并发症，原因多为消化不良，其次是灌注器具被污染。所以应注意：①鼻饲前要给试验餐液20～30 ml，待胃肠功能适应后再给予正常的鼻饲液。②每次的鼻饲量不得超过200 ml，做到少量多餐。③鼻饲液必须现配现用，一切容器要经过消毒处理。
㈡便秘：由于患者长期卧床，肠蠕动减弱，鼻饲液大多为少纤维食物，对胃肠道的刺激减弱，致使食物在肠内停留时间过长，水分被过多吸收，造成粪便干结。因此，应适当进行腹部按摩，促进肠蠕动，定时给予缓泻剂，适当调整食物纤维含量，防止和减少便秘的发生。㈢消化不良;严重脑卒中时，中枢神经系统功能障碍，影响迷走神经对胃运动的调节;下丘脑调节失衡，血管收缩引起胃黏膜缺血缺氧，从而影响胃的正常消化功能;过多的胃内容物刺激十二指肠壁上的脂肪和渗透压感受器，通过胃肠反射抑制胃排空。因此脑卒中的患者要少量多餐，必要时给予胃黏膜保护药或胃动力药。
3、拔管
置管护理 篇6
关键词：PICC,基层医院,护理
经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheters PICC)起源于20世纪70年代美国,并经40多年长期发展,目前是一个流行的长期静脉血管通路设备[1]。不同大中城市临床中心,已大量应用在需要长期、大量输液的患者中[2]。随着PICC置管的大量临床应用及深入研究,其护理与维护存在不少问题,多中心研究表明,PICC相关性并发症主要包括:导管相关性感染、血栓形成、静脉炎、周围组织损伤等[3]。为保证患者的安全,不同临床中心,开展了一系列干预、预防措施,并取得一定成效。其中最重要的是,专业的护理人员,需具备解剖学和病理生理学基础,并询证实践,最终减少并发症发生和降低插管风险[4]。本文目的是根据高州市人民医院实际情况,对250例行PICC置管的患者回顾分析,探讨PICC置管在茂名基层医院开展难点及存在问题,为更好地开展PICC的基层维护提供借鉴思路。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集在高州市人民医院2014年1月-2015年5月胸外科行中心静脉置管的250例患者的一般临床资料,男159例,女91例;其中既往高血压病史17例,糖尿病史16例;平均年龄(63.10±17.22)岁;术后179例(71.60%),剩余60例(24%)为癌症晚期患者,11例(4.4%)为术前患者;原发病为肺癌93例(37.20%),食管癌139例(55.60%),其他18例(7.20%)。所有患者均拟行化疗治疗,主要化疗方案:EP方案36例(14.40%),PC方案67例(26.80%),CAP方案20例(8.00%),DDP-5-Fu 127例(50.8%)。穿刺方法:超声引导下改良塞丁格PICC置管法198例(79.20%),盲穿法52例(20.80%)。
1.2 方法
所有操作护士均经过上级医院正规系统培训,并取得PICC置管资格证书。超声引导下改良塞丁格技术PICC置管方法均在超声引导下选取肘正中静脉置管,而普通盲穿法手法定位在肘正中静脉,并采用盲穿方法。穿刺完毕后,均在X线下确定导管位置。
1.3 观察指标
记录所有患者插管时间、方式、一次成功率,并通过门诊及住院随访方式,详细记录患者并发症发生情况。随访中样本因死亡、或转诊等因素,丢失17例,随访率93.20%。
1.4 统计学处理
使用SPSS 19.0统计软件进行分析,患者出现并发症为因变量,患者性别、年龄、插管方法、化疗方法等作为变量,行二元Logistic回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
250例患者均顺利行PICC置管,随访期间血栓形成11例,导管相关性静脉炎8例,导管相关性感染24例。PICC深静脉血栓发生率与插管次数、高血压密切相关,插管次数越多,深静脉血栓发生率相对越高,高血压患者发生深静脉血栓的机率也比一般人要高,见表1。PICC置管导管相关感染与插管次数、年龄密切相关,见表2。
3 讨论
3.1 PICC置管并发深静脉血栓发生率与插管次数、高血压相关
深静脉血栓形成是PICC置管中严重并发症之一,血栓形成与导管内壁损伤、血流动力学改变、凝血成分增加相关。Maneval等[5]一项关于中心静脉导管相关上肢深静脉血栓形成患者相关危险因素前瞻性观察性研究表明,在行PICC插管的患者中既往高血压病史(P=0.022),肥胖(P=0.008),更容易并发上肢深静脉血栓形成。本文250例患者,并发深静脉血栓11例,并发率4.40%,对可能并发深静脉危险因素进行Logistics回归分析发现,患者既往高血压病史与患者并发深静脉血栓相关(P=0.027,OR=315.999),与国外研究中心研究结果大致相同。同时,本研究中把患者插管次数设为危险因素之一,结果发现,患者反复插管与并发深静脉血栓相关(P=0.003,OR=102.834),说明患者插管次数越多,并发深静脉血栓风险越高。笔者分析认为,这可能与反复静脉插管,损伤血管内壁有关,血管内皮损伤引起炎症水肿等一类反应,血管内皮释放一系列炎性因子,最终增加深静脉血栓形成风险[6,7]。但本文中对BMI也列入并发深静脉血栓形成危险因素之一,未能得出其与深静脉血栓形成相关性(P>0.05),这与一些研究中心结论有所不同。
3.2反复插管及年龄是导管相关性感染危险因素导管相关血流性感染(Catheter-related bloodstream infections,CRBSI)是指与深静脉插管及护理维护不当相关的血流感染,其所带来的风险严重程度未知,目前多中心研究证实,导管接头及穿刺部位周围皮肤表面微生物定植是CRBSI病原体的主要来源[8]。Botella-Carretero等[9]一项长达5年关于中心静脉导管与肠外营养的临床试验研究中证实,患者的年龄、性别、潜在疾病及导管类型,是增加CRBSI的相关危险因素(P=0.007,Nagelkerke R=0.246)。本文250例案例中,经确诊发生CRBSI的有24例,对发生CRBSI患者资料进一步发现,其中年龄大于70岁有15例(P=0.004,OR=1.124),而插管次数大于1次的有18例(P=0.000,OR=9.873)。本研究中患者年龄及多次插管是增加患者CRBSI主要危险因素,由此增加非计划性拔管的发生率。另本研究中笔者认为,高龄患者免疫力低下,是增加感染风险主要原因,同时反复插管无形增加了皮肤细菌进入血液系统的风险。
3.3 基层医院开展PICC置管,需循证实践
2013年版PICC置管安全实用指南中指出,为确保患者的安全,最重要的从业人员保持最新知识插入这些设备,并确保以证据为基础实践,以此最终达到减少插入期间并发症发生的风险[1]。同时指南更多强调了插管从业人员需具备一定资质,并且有良好的病理生理学及解剖学基础。本院由2013年常规开展PICC置管,至今已有两年实践时间。实践也证明PICC的应用对于广大的肿瘤化疗患者是十分受益的[10]。对于一个县级基层医院而言,笔者认为在开展PICC置管前期,必须严重经过系统的培训及考核,达到从业标准的才有资质实行PICC置管。文章出现的静脉血栓、导管相关性血流感染及机械性静脉炎,都与反复插管相关。进一步研究发现,以上三种并发症主要发生在开展PICC插管的早期,因从业者的经验缺乏,步骤冗沉,为并发症发生增加了不必要的可能性。因而笔者认为,在基础医院开展PICC置管需严格循证实践。
3.4 基层医院开展PICC置管,更应积极随访
基层医院所辐射的服务地区一般是经济、文化水平相对落后的贫穷地区,尤其本市地取山区丘陵地带,交通、经济、文化相对落后,在一般医疗服务不能及时跟进的前提下,开展PICC置管,更应积极随访。根据指南要求,患者护理意识及PICC置管并发症的严重性应详细告知每一位患者,并且医护人员积极随访跟进。本中心250例施行PICC置管的患者主要根据门诊及住院两种随诊方式,对患者PICC管定期检测,其中因死亡、或转诊等因素样本丢失17例,随访率93.20%。随访期间,及时发现可能或已经存在感染或深静脉血栓形成累及47例,其中确诊35(深静脉血栓11例,导管血流相关性感染24例),但均经过积极治疗,并未发生严重后果。因而笔者认为,在基础医院开展PICC置管,尤其是经济及医疗相对欠发达地区,建议门诊及住院随访,而不是单纯的电话随访等。
综上所述,基层医院开展PICC置管,尤其是对有条件的医院开展超声引导下改良塞丁格技术PICC置管是安全可行的,但基于基层医院本身定位及辐射服务范围的地区实际情况,开展PICC置管必须严格指南操作规范、询证实践,并积极随访,由此减少插管并发症发生,减免重大事故发生。
参考文献
[1]Kelly L.A practical guide to safe PICC placement[J].Br J Nurs,2013,22(8):S13-14,S16,S18-19.
[2]王秋凤.PICC在静脉输液中的临床应用研究[J].中国医学创新,2013,10(13):8-9.
[3]冯志娟.基层医院肿瘤科开展经外周静脉穿刺置入中心静脉导管术的常见问题及对策[J].全科护理,2012,10(6):1573-1574.
[4]周志婉,俞乃英.PICCO导管置入的配合和护理[J].中国医学创新,2012,9(1):77-78.
[5]Maneval R E,Clemence B J.Risk factors associated with catheter-related upper extremity deep vein thrombosis in patients with peripherally inserted central venous catheters:a prospective observational cohort study:part 2[J].J Infus Nurs,2014,37(4):260-268.
[6]Li J,Fan Y Y,Xin M Z.A randomised,controlled trial comparing the long-term effects of peripherally inserted central catheter placement in chemotherapy patients using B-mode ultrasound with modified Seldinger technique versus blind puncture[J].Eur J Oncol Nurs,2014,18(1):94-103.
[7]Kang J R,Long L H.Peripherally inserted central catheter-related vein thrombosis in patients with lung cancer[J].Clin Appl Thromb Hemost,2015,21(22):78-79.
[8]Chopra V,O'Horo J C,Rogers M A.The risk of bloodstream infection associated with peripherally inserted central catheters compared with central venous catheters in adults:a systematic review and meta-analysis[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2013,34(9):908-918.
[9]Botella-Carretero J I,Carrero C,Guerra E.Role of peripherally inserted central catheters in home parenteral nutrition:a 5-year prospective study[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2013,37(4):544-549.
置管护理 篇7
关键词：血液透析,半永久静脉置管,封管护理
血管通路是进行血液透析病人必不可少的前提条件, 稳定而可靠的血管通路是血液透析治疗正常进行的保证[1]。由于高龄病人及其他血管疾病的增多, 永久性中心静脉置管随之逐渐增加。血管通路的好坏直接影响血液透析病人的透析质量及生存质量, 因此维护血管通路的通畅、保证足够的血流量, 避免血管通路的并发症尤为重要。我科2011年1月—2013年4月对32例血液透析病人行半永久中心静脉置管术, 通过积极的临床预防和正确的封管护理实践, 取得了较满意的效果。现报告如下。
1 临床资料
选择2011年1月—2013年4月在本院行血液透析透析的32例长期终末期肾病病人, 使用半永久透析静脉置管, 透析时间>1个月, 男11例, 女21例;年龄26岁~74岁 (57.0岁±8.5岁) ;透析间期先后有1例发生静脉置管导管堵塞, 4例发生静脉置管导管感染, 经对症处理后恢复正常。
2 置管期间护理
2.1 术前准备
需要行中心静脉穿刺置管的病人大多数都是急、危、重症或晚期肿瘤病人, 病程长, 治疗效果可能不是很如意, 病人及家属情绪焦虑, 加之相对于周围静脉穿刺来说, 中心静脉穿刺置管花费较高, 操作不当会发生严重的并发症, 故一部分病人及家属一时难以接受。协助医生向病人及家属交代注意事项、可能发生的并发症等, 消除病人的紧张情绪。讲解应采取的体位、置管目的、置管后注意事项, 以取得病人合作, 取得同意并签同意书, 同时准备好穿刺所需的物品, 并进行穿刺点定位。
2.2 置管术后的注意事项
(1) 回血试验:用无菌注射器连续导管端口回抽血液观察导管有无回血, 回血通畅证明导管在血管内。 (2) 穿刺后观察48h, 包括穿刺局部有无肿胀、红肿及病人呼吸、心率及推注生理盐水通畅情况。 (3) 保持局部皮肤清洁干燥, 定期换药, 减少感染机会。
2.3 术后封管护理
2.3.1 心理护理
在实际工作中, 护士首先耐心解答病人的各种疑问, 交代术后应注意的事项, 安排有经验的护士和病人充分沟通。了解他们的心理动向并有针对性地进行讲解, 同时利用病房里的同病种病人进行现身说法。让病人之间进行交流, 了解中心静脉置管的优点, 消除病人的疑虑。
2.3.2 置管期并发症的预防及护理
2.3.2. 1 封管护理方法
置好静脉导管初期 (1周内) 遵医嘱使用相应肝素加生理盐水每12h常规封管1次, 防管腔内血栓形成, 确保管路通畅。首先, 准备好操作用物, 戴好无菌手套, 取下肝素帽, 用碘伏消毒导管口, 再用20mL无菌注射器抽出导管内肝素水及2mL~3mL血液弃去, 再用准备已抽满20mL生理盐水的注射器分别向导管动静脉两端快速注入各10mL后并及时关闭开关, 再次分别将准备好的肝素水注入动静脉两端并关闭开关, 再用无菌肝素帽封闭管端, 最后用无菌敷料将导管包扎妥善固定于病人舒适的位置。
2.3.2. 2 置管期并发感染护理
感染是静脉置管导管的严重并发症, 是指在接受静脉置管的病人出现临床败血症的表现, 而全身各组织器官又未能发现明确的感染源且败血症的临床表现在拔除中心静脉导管后得到控制或缓解, 主要临床表现是畏寒、发热。导管相关感染的并发症较为常见, 在护理上要采取综合预防措施, 中心静脉置管及护理过程中注意一些细节是避免感染的最重要一环[2]。在导管有感染时则遵医嘱采用病人静脉输液时的抗生素溶液加生理盐水至20mL进行封管后再用肝素封管, 其余方法与常规封管相同, 有效防治了导管感染, 保证并延长了导管的有效使用。
2.3.2.3置管期并发导管堵塞的护理
导管堵塞多由于导管内血栓形成所致, 可出现在频繁呕吐、咳嗽、呃逆的病人, 血液反流到导管内, 也极易发生导管堵塞[3]。病人使用一段时间后会出现血流量下降, 不能满足透析需要, 我们遵医嘱予尿激酶10×104U加生理盐水10mL分别注入导管保留半小时后抽吸, 再用同前常规封管方法进行封管处理, 每12h进行1次, 2次或3次可疏通管道。
2.3.2. 4 病人健康宣教
向病人及家属介绍保持导管无菌状态的重要性, 保护导管部位的清洁卫生, 避免污染, 嘱病人不宜过多地剧烈活动。嘱病人穿宽松衣裤, 穿脱衣裤时要注意保护留置管, 以免置管打折或脱出, 颈部留置导管病人睡眠时尽量取仰卧位或向对侧卧位, 避免过度活动, 防止导管滑脱[4]。一旦导管滑脱, 易引起大出血及感染, 应立即压迫局部止血, 并立即到医院就诊及时与我科医护人员联系。
3 结果
通过对32例使用半永久中心静脉置管病人进行封管护理, 出现阻塞、感染等情况的5例均恢复正常使用, 其余导管使用至今未发生感染及堵塞, 保证了病人正常充分的血液透析。
4 小结
经过上述方法处理后导管通畅, 保证了病人正常充分的血液透析。良好的封管护理能延长半永久性导管的使用寿命。因此, 做好半永久导管的护理, 提高半永久导管的使用功能十分重要[5]。在导管护理过程中应严格无菌操作, 以预防感染, 重视封管前用生理盐水将导管双腔冲洗到无血, 再封管;推注封管液体时, 做到边推边夹导管夹, 可以防止血液回流引起导管堵塞。通过指导病人掌握正确的管路维护方法和严格无菌操作是保护半永久静脉置管管路, 避免管腔阻塞、感染的关键。
参考文献
[1]张涤华, 郑智华.深静脉置管行血液净化治疗临床病例分析[J].中国血液净化, 2006, 5 (2) :72-74.
[2]邱珍珠.经颈外静脉置入中心静脉导管的方法和管理[J].解放军护理杂志, 2008, 25 (9) :42-43.
[3]崔洪艳.颈内静脉置管并发症的观察及护理[J].吉林医学, 2007, 28 (8) :993-994.
[4]吴梅然, 郭冬燕, 刘元元.血液净化深静脉置管感染的预防及护理体会[J].护理实践与研究, 2012, 9 (6) :61-62.
置管护理 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究抽取2010年1月-2013年2月本院急危重症肾功能衰竭患者92例,均采用颈内静脉置管进行血液净化治疗,其中男56例,女36例,年龄16~75岁。所有患者均于术前作颈内静脉彩色多普勒检查,原则上选用右侧颈内静脉;若右侧颈内静脉存在狭窄和充盈不良者,选左侧。其中右侧84例,左侧8例。
1.2 穿刺置管适应证
急性肾功能衰竭有显著的心力衰竭、急性肺水肿等症状发生;高钾血症,K+≥6.0 mmo1/L,心电图出现高钾血症的征兆;无尿两天或少尿两天以上患者;高分解情况,每天肌酐提升>176.8μmol/L,尿素氮提升≥6.0 mmo1/L以上患者。慢性肾功衰竭已步入到尿毒症阶段,即肌酐清除比率为5~10 m L/min[1],糖尿病肾病Ccr为15 m L/min;控制高血压以及高血磷症难度大。
1.3 穿刺方法
置管前向患者及家属讲解深静脉置管的目的,配合要点,注意事项及可能发生的并发症,签署深静脉置管的同意书。
1.3.1 颈内静脉置管术
患者仰卧,肩后垫枕,选用右侧颈内静脉,头部充分转向对侧,取胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点作穿刺点,进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内缘平行。常规消毒铺巾和利多卡因局麻后,对颈内静脉行seldinger置管技术,针头指向胸锁关节后下方,针与皮肤夹角分别为30°~45°进针,保持负压缓慢进行[2],进入到颈内静脉有落空感并能抽到静脉血,确认后调整角度并固定,取下内芯插入引导钢丝,退出套针改用扩张导管扩张,将留置导管在钢丝的引导下插入颈内静脉中,确定导管位置与畅通后用肝素盐水液冲洗管腔,夹住导管,戴上肝素帽待用。导管翼与皮肤用缝线固定。
1.3.2 置管术急性并发症处理
颈内静脉置管可能误穿动脉,确定误穿动脉要很第一时间出穿刺针,让患者禁止咳嗽或是吞咽,手术患者要用力压迫15~20 min,且细致观察是不是出现血肿,如果没有,可实施穿刺,则有穿刺成功的几率;若已出现血肿,就要换穿刺点对静脉实施穿刺,皮下出现血肿在术后慢慢消失。
2 护理措施
2.1 置管前的护理措施
置管术前向患者讲解行颈内静脉置管的合理性及科学性,以避免患者对手术产生恐惧心理,让其可以很好的配合手术及相应的护理工作[3]。
2.2 置管导管的护理
(1)导管穿刺点的皮肤护理:避免感染是颈内静脉置管的核心所在,感染会导致颈内静脉插管的临床效果及治疗。每天进行茂康碘消毒皮肤穿刺位置与导管,可以降低穿刺固定不牢致使导管脱出,皮肤创口受到细菌入侵的危害[4]。进行无菌敷料。在换药化解如果出现导管旁皮肤异常、分泌物多等感染先兆,要实施细菌培养,且根据医嘱进行敏感抗生素,若出现严重病患或无顾发热,利用抗炎治疗没有显著疗效的患者要进行拔管处理。(2)避免导管堵塞的相应措施:防止导管阻塞及凝血是置管效果好坏的主要环节。管道堵塞多见的原因有血凝块。所以所有导管都接肝素帽,且在每天血液透析之后用1000 U/m L的肝素溶液冲洗且进行闭塞[5]。冲管时如阻力很大,回抽无回血,不能强行推注[6]。
2.3 置管后并发症的预防和护理
(1)出血:置管后切口缝合,要给患者讲解术后注意要点,尽量减少颈部的活动,以免造成二次伤口。另外,护理人员要时刻关注患者切口是否因为患者行动过激,力度过猛造成的切口入出血。如果发现有少量出现,可及时用砂袋进行压迫。如果出血量较大,应立即通过医生,根据实情情况迅速止血[7]。(2)感染:预防细菌感染是血液净化临床治疗中需要注意的内容之一。一是急危重症肾功能衰竭患者在进行透析时,都是在无菌的环境下严格操作的。二是进行颈内静脉置管后,虽然切口部位已经固定,但细菌无孔不入,预防感染是护理工作中最重要的一项内容。每次进行透析时,护理人员要时刻注意导管口有没有感染发生,如果出现红点、肿、发热、发寒,以及发现有分泌物时,要及时对导管进行详细的检查,看是否有其他相关性感染的发生。如果已经有相关性的感染,如败血症、菌血症等现象,要立即将导管撤除,进行抗生素敏感性治疗[8]。(3)导管内血栓:导管内形成血栓是置管后常见的并发症之一。在患者每次透析时,医护人员要密切注意一旦导管内血栓形成,可以先将导管内的肝素,然后应及时用尿激酶溶栓法,在血栓形成侧导管内缓慢注射尿激酶1.0 m L[9]。
3 结果
92例患者出管后,留下一段导管实施培养。所有患者均未出现感染症状;2例导管点出现轻微红肿,对其拔除导管进行另一侧颈内静脉穿刺,每天用茂康碘处理红肿位置且进行无菌敷料,2~3 d得到控制。并发症:导管穿刺点皮肤出现红肿2例,导管堵塞2例,穿刺位置渗液4例,下皮血肿3例。经过精心护理,患者并发症均得到控制。
4 讨论
置管护理 篇9
1 研究对象和方法
1.1 研究对象
将2014年5月—2016年5月我院收治的需血液净化的危重症患儿55人作为研究对象, 其中2015年1月—2016年5月行血液净化且实施了集束化护理的31例患儿为实验组;2014年5月—12月行血液净化且只进行常规护理的24例患儿为对照组。
1.2 方法
1.2.1 对照组
采用常规护理方法, 护士对置管和拔管给予常规处理, 观察患儿的体温、血常规、血生化, 在拔除CVC时留取导管头尖端进行培养等。
1.2.2 实验组
在循证护理的基础上制订小儿血液净化CVC留置及集束化护理措施, 包括: (1) 选择合适的穿刺部位和导管; (2) 在血液净化过程中, 严格医护人员对CVC置管无菌技术的执行 (洗手、置管时建立最大无菌屏障、进行皮肤消毒等) ; (3) 患儿的镇静镇痛和心理护理; (4) 设计血液净化流程核查表, 制订操作流程, 并对成员进行培训。
1.3 观察指标
(1) 意外拔管率:包括导管自行脱出和非计划性拔管的发生率; (2) 中心静脉导管相关性感染 (CRBSI) , 诊断标准参照美国感染病学会制订的《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》[2]; (3) 中心静脉导管堵管率; (4) 静脉炎发生率。
1.4 统计学处理
采用SPSS18.0软件进行统计分析。计量资料采用 (±s) 描述, 两组间的比较采用t检验;计数资料用率或构成比进行描述, 用χ2检验或Fisher精确概率法进行统计推断。统计学检验水准α=0.05, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
在55例研究对象中, 男28例, 女27例;年龄1月~13岁, 平均 (3.15±0.16) 岁;体重 (4.65±0.59) kg。其中实验组31例, 对照组24例。两组患儿在性别、年龄、疾病类型的构成上比较, 均无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。
2.2 两组CVC置管位置比较 (见表1)
如表1所示, 实验组与对照组CVC置管位置的构成相比, 有显著性差异 (P<0.01) 。实验组CVC置管大多分布于右锁骨下静脉, 而对照组多分布于右股静脉。
2.3 两组CVC管端培养结果比较 (见表2)
由表2可知, 对照组CVC管端培养真菌和细菌的检出率显著高于实验组 (P<0.01) 。
2.4 两组CVC置管并发症比较 (见表3)
从表3可知, 实验组仅发生1例导管堵管;而对照组导管堵管发生3例, 静脉炎发生1例, 非计划性拔管发生2例。对照组的CVC置管并发症总发生率显著高于实验组 (P<0.05) 。
3 讨论
小儿血液净化技术已逐步成为儿童重症监护病房重要的抢救措施, 而良好的血管通路是维持血液净化顺利进行及挽救患者生命的有效手段[3], CVC作为血液净化血管通路在临床上的应用非常普遍[4]。
3.1 小儿血液净化CVC置管及护理的特点
(1) 儿科患者由于年龄小, 自制力差, 如果在股静脉留置中心静脉导管, 大小便容易污染导管及穿刺部位周围的皮肤, 进而造成感染;对小儿而言, 颈部较短, 因恐惧不易配合, 使得颈内静脉置管不易固定。同时有报道显示[5], 股静脉置管感染率较颈内静脉、锁骨下静脉高, 而颈内静脉感染率则是锁骨下静脉感染率的2.7倍。因此, 小儿CVC置管时最好选择锁骨下静脉。另外, 儿童不同于成人, 免疫力低下, 语言功能发育不完善, 心理活动不易表达, 在进行血液净化治疗时, 会因患儿镇静镇痛不充分、约束不到位、心理护理不深入而发生并发症, 进而终止治疗。
(2) 我们还要注意的是, 小儿因外周血管细小, 皮下脂肪丰厚, 研究认为导管材质与感染有密切关系, 且导管的管腔与感染呈相关性 (P<0.05) [6]。因此, 我们选择组织相容性好、光滑的优质导管, 以减少对血管内壁的损伤导致的静脉炎。
(3) 手部清洁是预防CRBSI最简单有效的措施, 在接触不同患者和可能导致传染的物品以及去除手套后, 均应行手部消毒, 但医护人员对手部清洁的依从性不高[7]。本研究中实验组专门设计了血液净化流程核查表, 严格执行无菌操作及七步洗手法制度, 从而提高了医务人员手卫生的依从性, 有效降低了CRB-SI的发生。
(4) 中心静脉导管留置是一种有创的侵入性操作, 细菌容易通过此通道进入体内, 置管时应建立最大的无菌屏障:彻底进行皮肤和插管部位的清洁, 操作者戴口罩、帽子、无菌手套, 穿无菌手术衣, 严格清洁消毒置管部位的皮肤, 消毒直径至少20 cm。留置导管后每天由责任组长评估及填写中心静脉导管记录单, 观察穿刺部位, 定时用碘伏消毒穿刺部位、更换敷料, 皮肤消毒面积大于敷料面积, 敷料无污染时3天更换1次, 出汗多或被痰液、血液等污染时随时更换。
3.2 施行集束化护理时需要注意的方面
本研究结果显示:实验组CVC置管大多分布于右锁骨下静脉, 而对照组多分布于右股静脉, 两组CVC置管位置的构成比较, 有显著性差异 (P<0.01) ;对照组CVC管端培养细菌和真菌的检出率显著高于实验组 (P<0.01) ;对照组CVC置管并发症的总发生率显著高于实验组 (P<0.05) 。说明实验组采取集束化护理干预措施可选择合适的穿刺部位, 降低CVC管端真菌和细菌的检出率, 显著降低血液净化CVC置管并发症的总发生率。因此, 在血液净化过程中需要注意以下几点。
(1) 重视血液净化小组护理人员的培训。血液净化技术医疗风险高、专业技术要求高, 所以做好护理人员的培训工作尤为重要。护士中心静脉置管术规范培训能提高工作效率和安全性, 能预防并发症的发生, 从而降低中心静脉置管术并发症的发生率, 提高其安全性[8]。我们可采取理论授课、操作讲解和带教考核相结合的方法对护士进行CVC置管操作和维护的规范化培训, 保证操作的同质性, 培养护士主动配合医生的意识, 提高护士评估患者病情的能力, 使其熟悉中心静脉穿刺置管的适应证与相对禁忌证, 掌握常用置管部位的解剖特点、穿刺部位的选择、固定和护理的方法以及不同穿刺的护理与病情观察, 掌握并发症的预防及处理方法。
(2) 应用危重患儿昏迷 (Glasgow) 评分和疼痛评估给予患儿及时准确的评估, 必要时给予镇痛镇静, 选择舒适体位, 避免体位不当导致的导管扭曲、折叠、堵管;在患儿恐惧、反抗时及时采取安慰措施, 减少因运动幅度过大导致的导管脱落和自行拔管的发生率, 从而降低并发症的发生。
4 结语
在危重患儿进行血液净化时, 我们将一些相关的护理措施整合起来, 以集束化的方式实施, 能有效降低血液净化患儿CRBSI的发生率及CVC置管并发症的发生, 保证血液净化CVC置管期间的治疗安全顺利地完成, 挽救患儿生命, 提高患儿生存质量。
摘要：目的 评价集束化护理策略对小儿血液净化中心静脉导管置管相关并发症的影响。方法 对PICU 2015年1月—2016年5月31例中心静脉导管置管患儿 (实验组) 实施集束化护理措施, 对2014年5月—12月24例中心静脉导管置管患儿 (对照组) 实施常规护理措施。比较两组患儿相关并发症的发生率。结果 两组CVC置管位置的构成比较, 有显著性差异 (P<0.01) ;对照组CVC管端培养细菌和真菌的检出率显著高于实验组 (P<0.01) ;对照组CVC置管并发症的总发生率显著高于实验组 (P<0.05) 。结论 对中心静脉导管置管患儿实施集束化护理策略, 可降低导管并发症发生率, 顺利完成血液净化, 提高患儿生存质量。
关键词：中心静脉导管,集束化护理策略,血液净化,并发症
参考文献
[1]Resar R, Pronovost P, Haraden C, et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia[J].J Qual Patient Saf, 2005 (31) :243-248.
[2]中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南 (2007) [J].中华内科杂志, 2008, 47 (8) :691-699.
[3]李卉.血液透析患者深静脉置管术后相关并发症防治的研究[J].重庆医学, 2011 (11) :1098-1099.
[4]叶朝阳.血液透析血管通路技术与临床应用[M].2版.上海:复旦大学出版社, 2010.
[5]郑立, 李义贤, 洪瑞乔, 等.三种中心静脉置管导管相关性感染的对比研究[J].护士进修杂志, 2006, 21 (9) :783-785.
[6]韩文斌.血管内导管相关感染的现状及预防措施[J].护理管理杂志, 2006 (11) :23-24.
[7]钱立芳, 程婷婷.集束化干预预防中心静脉导管相关性感染[J].临床护理杂志, 2011 (6) :33-34.
置管护理 篇10
1 病例介绍
病人, 女, 65岁, 因腹痛、便血5d入院, 诊断为缺血性肠病。入院时病人体温38.1℃, 左下腹轻压痛, 急查血常规:白细胞 (WBC) 6.79×109/L, NEUT%76.2%;D-二聚体1 140μg/L, 粪便潜血阳性。予留置深静脉置管补液、制酸等支持治疗, 病人血便次数可减少, 腹痛可稍有缓解。10月29日D-二聚体3 780μg/L, 行肠镜检查提示:降结肠距肛门40cm~20cm可见环周溃烂、肿胀, 病变呈连续性病变, 肠腔稍狭窄;11月5日D-二聚体830μg/L, 病人精神改善, 解黄色软便, 较前成形, 无腹痛;11月11日D-二聚体1 260μg/L, 较前升高, 给予丹参静脉输注活血化淤;11月13日D-二聚体2 170μg/L, 四肢深静脉彩超:血流通畅, 未见血栓。胸部CT平扫+增强+三维重建提示:肺动脉主干及其叶段主要分支未见明确动脉栓塞征象。11月15日D-二聚体1 340μg/L, 大便潜血正常。11月18日D-二聚体3 670μg/L, 拔除深静脉置管, 11月24日复查D-二聚体1640μg/L;11月25日肠镜提示降结肠距肛门40cm至乙状结肠距肛门20cm见黏膜稍粗糙, 黏膜下血管网消失。病人肠镜报告可见肠道黏膜修复完好, 侧支循环基本建立, 经治疗后达到痊愈出院标准。
2 护理
2.1 严密监测生命体征
根据记录病人生命体征的具体情况和结合临床症状能及时发现病人的病情变化、了解疾病的进展、配合医生治疗。
2.1.1 水、电解观察
由于病人有便血、腹泻、发热等症状, 易发生脱水和水电解质紊乱, 护理上应严密观察生命体征、周围循环及意识、精神状态、尿量变化;便血为缺血性肠病的症状之一, 当供血情况改善症状很快会消失, 护理时需要详细记录大便次数、色、质、量, 及时留取标本密切观察。
2.1.2 腹部体征观察
缺血性肠病的病人都有腹痛症状, 有时腹痛的症状与体征表现并不完全相符, 故在护理观察时应注意腹部体征变化, 包括腹痛的部位、性质、持续时间、有无放射, 观察腹肌紧张度、有无压痛、反跳痛, 并做好记录, 以便症状的对比, 与其他疾病相鉴别, 及时通知医生给予正确处理。
2.1.3 基础疾病观察病人患有高血压疾病, 护理上予定时测量血压情况, 了解血压的动态变化, 如有异常及时报告医生, 减少并发症的发生。
2.1.4 辅助检查观察
①实验室检查:均为非特异性, 急性发病时75%的病人白细胞>15×109/L, 粪便隐血试验可阳性, 培养无致病菌生长。D-二聚体升高具有一定的参考价值, 对病情的进展有提示作用[3]。②结肠镜检查:结肠镜检查对于疾病诊断有重要的意义, 能确定病变的范围和阶段, 同时还能取得病理依据。③影像学检查:确诊该病主要方法, 尤其对于病因的诊断和缺血程度的判断有重要的参考价值。
2.2 症状护理
2.2.1 腹泻、便血护理
由于粪便、肠液及血液反复刺激使肛周皮肤处于潮湿和代谢产物侵蚀状态, 再加上皮肤之间的摩擦容易致使肛周皮肤溃烂[4,5]。嘱病人每次便后可予温水冲洗, 并使用半干湿的柔软纸巾擦干, 同时要注意动作轻柔。清洗后予鞣酸软膏涂抹肛周皮肤, 以润滑皮肤, 减少机械性刺激, 隔离粪便、消化酶与皮肤接触, 从而减轻局部的刺激和不适。
2.2.2 腹痛护理
缺血性肠病的病人会出现与疾病不相符的临床表现, 注意观察病人腹痛的部位、性质、持续时间, 并做好记录, 有异常时及时报告医生处理。协助病人取舒适体位, 同时可给予胃肠道减压、肛管排气治疗缓解痉挛。在疾病未明确诊断前忌用止痛药物, 以免掩盖病情。
2.3 管道护理
中心静脉导管 (CVC) 导管在病人疾病的急性期是营养供给、药物使用的重要管路, 因此, 做好CVC导管的护理对疾病的治疗至关重要。
2.3.1 穿刺点皮肤护理
病人自身有发热感染症状, 要注意做好深静脉置管护理预防感染。护士更换管道敷料时按“七步洗手法”清洗双手后戴无菌手套。深静脉置管处予含碘消毒液, 以穿刺点为中心, 范围为15cm×15cm, 消毒2遍。待干后开取3M贴膜, 以穿刺口为中心予无张力性粘贴, 塑性排空气, 固定好管道。
2.3.2 输液护理
D-2聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶水解后一种特异性的降解产物, 作为纤溶活性的特异性指标, 已用于临床监测弥散性血管内凝血 (DIC) 及血栓性疾病诊断病情[6]。缺血性肠病的病人92%会有特异性的D-2聚体水平升高, 加之使用中心静脉置管, 深静脉血栓形成的概率将进一步增加。该病人临床症状控制后D-2聚体水平仍反复升高, 考虑为深静脉导管所致, 在机体处于高凝状态下使用常规肝素盐水的浓度无法充分抗凝状态。护理上要做好管道护理防止血栓形成。根据赵陈英等研究, 在D-2聚体升高时使用浓度为125U/mL肝素生理盐水可有效降低深静脉置管堵管的发生, 减少血栓形成的风险[7]。每日输液前先用10mL0.9%氯化钠溶液冲管, 无异常后再输液, 输液后用肝素稀释液10mL (125U/mL) 采用脉冲方式正压封管, 防止导管端周围形成纤维蛋白鞘。输液时注意输液速度, 如输液速度过慢因静脉压力高于导管内压力时, 会有血液倒流的危险, 长时间容易在管道内形成血栓, 加之体内D-2聚体水平高时血栓形成可能性更大。一般补液速度控制在30gtt/min~40gtt/min为宜。同时在病人下床活动或外出检查时, 要注意液瓶平面不能过低;尽量避免咳嗽、打喷嚏等刺激使静脉腔内压增高, 血液倒流至导管内。
2.3.3 日常护理
每日测量置管深度并登记, 避免管道移位脱出。置管肢体侧避免压迫, 病人卧床休息时可嘱其适当做握拳松拳运动, 促进上肢血液循环达到减少血栓形成的目的。
2.3.4 预防并发症
①感染:中心静脉导管常见并发症之一, 注意每日生命体征监测并记录, 如有异常及时报告医生处理。②血栓形成:由于病人D-二聚体水平高, 加之留置深静脉管道, 管道护理不当容易出现血栓形成。血栓随着血液流动可累及全身各个脏器, 需注意观察病人有无栓塞的临床表现, 及时发现及时处理。
2.4 饮食护理
由于病人有腹痛、便血, 按医嘱禁食3d, 并给予胃肠减压, 给予静脉高营养, 使肠道充分休息。腹痛症状减轻后, 3d后给予全流饮食, 但病人胃口欠佳, 嘱其少食多餐, 3d后改半流食少渣饮食, 逐渐饮食过渡, 主要以高维生素、适量蛋白、低盐、易消化饮食为主, 以免增加胃肠负担。适当补充铁、钙、镁和锌等微量元素, 避免食用鱼、虾、海鲜、牛奶、家畜等易过敏难消化和辛辣刺激性食物, 保持大便通畅。
2.5 心理护理
病人因首次患病对疾病相关知识缺乏, 同时受到大量鲜血便及腹痛的影响, 在心理上病人及其家属产生了恐惧、焦虑心理。治疗过程中医护人员需及时与病人及家属交流治疗、护理方案, 征求他们的意见, 并与病人及家属分享经治疗后痊愈的案例, 取得其理解和治疗的信心。由于便大量鲜血病人及家属会惊慌失措, 此时要加强疾病的相关知识宣教同时鼓励家属参与对病人的护理, 消除家属的恐惧及焦虑心理, 减轻病人的精神压力。主管护士会每周对病人的教育效果进行2次评价, 保证病人和家属在出院前掌握必要的疾病相关知识, 保持乐观心态, 增强战胜疾病的信心。
2.6 出院护理
出院后1周由主管护士进行电话回访, 病人出院后仍对疾病存有顾虑心态, 不愿意外出活动, 向病人解释活动的必要性, 鼓励进行适当的体育锻炼, 增强体质。第2周由主管护士追踪回访, 了解病人对上次管床护士回访的宣教内容掌握情况, 再次评估病人目前状态, 加强指导营养支持的重要性, 平时可以多吃新鲜蔬菜、香蕉、蜂蜜、橘子、芹菜、菠菜等, 以增强机体免疫力, 保持大便通畅, 切勿久蹲厕所或用力过猛, 预防疾病的诱因出现。如有便血、腹泻、腹痛等不适症状, 及时门诊专科随诊。
3 小结
通过护理该病人, 体会到做好管道的护理对于病人的康复起至关重要的作用, 对于急、危重症病人来说是一条重要的生命支持管道。急性期缺血性肠病病人往往需要留置中心静脉导管, 提供营养和药物的支持, 绝大部分的缺血性肠病的病人会有D-2聚体的升高, 同时病人在有其他基础疾病的情况下会加大护理难度, 中心静脉导管护理不当容易发生堵管现象, 导致中心静脉导管内形成栓子, 一旦脱落进入循环, 给病人带来的危害是致命的, 延误病情的治疗。对于该类病人中心静脉导管应做好清洁消毒, 防止管道感染, 每班交接管道深度、防脱管, 输液前用生理盐水冲管, 输液后使用125U/mL的肝素盐水封管, 还应注意观察D-2聚体的情况, 在升高的情况下说明病人机体处于一个高凝状态, 使用浓度不当的肝素盐水, 不足以防止导管内形成抗凝状态, 容易形成血栓, 加重病情。另外, 护理上做好基础护理可以预防并发症的发生, 加强疾病相关知识宣教及三级预防则可减少疾病危险因素, 心理护理干预则可获得病人、家属在治疗上的配合、支持, 提高生活质量, 促进康复。
关键词：缺血性肠病,血清D-二聚体,深静脉置管,护理
参考文献
[1]Bradbury MS, Kavanagh PV, Bechtold RE, et al.Mesenteric venous thrombosis:Diagnosis and noninvasive imaging[J].RadioGraphics, 2002, 22 (1) :527-541.
[2]Block T, Nilsson TK, Bjrck M, Acosta S, et al.Diagnostic accuracy of plasma biomarkers for intestinal ischaemia[J].Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation, 2008, 68 (3) :242-248.
[3]范建高, 沈峰.提高缺血性肠病的临床认识[J].胃肠病学和肝病学杂志, 2011, 20 (6) :491-494.
[4]孙雯, 岑琼, 王剑华.老年人大便失禁护理的研究进展[J].中华护理杂志, 2007, 42 (5) :459-461.
[5]刘欣, 蒋斌, 白彦红, 等.气管导管在重症监护室大便失禁病人中的应用及护理[J].全科护理, 2010, 8 (1B) :106-107.
[6]杨俊, 蒋雷鸣.恶性肿瘤病人PICC置管静脉血栓形成与D-2聚体相关性研究[J].中医临床研究, 2014, 9 (6) :100-101.