医师医保服务协议

医师医保服务协议（精选6篇）

医师医保服务协议 篇1

巴音郭楞蒙古自治州基本 医疗保险医保医师服务

协

议

书

二○一五

附件2 巴州基本医疗保险医保医师服务协议

甲方：焉耆回族自治县社会保险管理局 乙方（定点医疗机构）： 医保医师：

第一章 总则

第一条 为加强对医疗保险定点医疗机构的管理，规范临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）、自治区人社厅《关于加强基本医疗保险定点医疗机构医保医生服务协议管理工作的通知》文件精神，结合我州实际情况,制定本协议。

第二条 基本医疗保险医保医师（以下简称医保医师）是指经医疗保险经办机构登记备案，在定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（或具有医疗处方权的执业助理医师）。实施医保医师管理，目的是规范定点医疗机构临床医师的医疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系。

第二章 登记备案

第三条 实行医保医师登记备案制度。申请医保医师应当符合下列基本条件：

（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，且在卫生行政部门注册；

（二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有医疗处方权；

（三）自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，接受医疗保险经办机构的监督检查；

（四）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则；

（五）未发生过医疗事故；

（六）无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为；

（七）无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣”、病人“红包”的行为；

（八）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。第四条 医保医师申请程序：

（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格并按规定具有处方权，愿意承担为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构医师，均可向所在定点医疗机构提出申请。

（二）由定点医疗机构按照第三条前三款对申请者进行资格初审。通过资格初审者，填写《巴州基本医疗保险医保

医师申请登记表》（附件一，以下简称《医保医师登记申请表》），并提供相关证件和材料，参加巴州社会保险管理局统一组织的医疗保险政策法规、业务及相关知识考试。年龄在50周岁以下的采取闭卷形式考试，年龄在50周岁以上（含50周岁）的采取开卷形式考试。

（三）考试合格者，巴州社会保险管理局审核和网上公示后，予以登记备案，并以书面形式通知县（市）医疗保险经办机构。医疗机构与登记备案后的医师签订《巴州基本医疗保险医保医师服务协议》（以下简称《医保医师服务协议》），并发放《巴州基本医疗保险医保医师资格证》。

第五条 医疗保险医保医师确定后，医疗保险经办机构制定具体可行的培训方案，在定点医疗机构配合下定期对医保医师进行医疗保险政策培训。

第六条 医保医师医疗服务要求：

（一）熟悉基本医疗保险政策、业务，熟练掌握基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施范围规定，自觉履行定点服务协议；

（二）施诊时应核对参保人员的医疗保险证和社会保障卡（或医疗保险卡），做到人、证相符，认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整；

（三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低

服务质量；

（四）坚持首诊负责制和逐级转诊制，不得推诿拒收危、重病人；不得将达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院；不得以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院；

（五）严格按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假病程记录，不人为“诊断升级”；

（六）严格遵守医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊特殊慢性病病种用药及住院病人出院带药等规定；

（七）严格遵守基本医疗保险的其他政策规定。第七条 非医保医师为参保人员开具处方和发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第八条 建立全州统一的医保医师管理数据库。巴州社会保险管理局将医保医师按照全州统一的编码规则（附件三）编码后，将医保医师编码导入医疗保险信息系统和所在定点医疗机构HIS系统，并由巴州社会保险管理局将编码结果以汇总表形式报省级医疗保险经办机构（定点医疗机构编码见附件四），以形成全省统一的医保医师管理数据库。医保医师在为参保人员提供服务时，将所开处方和本人姓名（或编码）一并输入计算机，参保人员发生的医疗费用，实行计算机确认管理、审核与结算。

第三章 积分管理

第九条 对医保医师的医疗服务行为实行积分制管理，协议期内初始积分为10分。医疗保险经办机构通过医疗保险信息系统实行全州医保医师积分互认。

第十条 出现下列情形一次扣计10分：

（一）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取医疗保险基金的；

（二）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；

（三）为参保人员提供医疗服务过程中，出现明显医疗事故的；

（四）故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的；

（五）以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；

（六）其他严重违反医疗保险管理规定的。第十一条 出现下列情形一次扣计5分：

（一）不执行医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录及医疗保险其他规定，将目录或政策规定外药品、诊疗项目和服务设施列入医疗保险基金支付范围的；

（二）将基本医疗保险范围外病种，如将应由工伤保险基金支付、第三人负担、公共卫生负担和在境外就医的费用，未经批准纳入医疗保险支付范围的；

（三）挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；

（四）拒收或推诿本定点医疗机构收治范围内参保病人的；以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院的；

（五）经分析查实人为分解住院的；

（六）病历记载与发生的医疗费不符合，或发生的医疗费与病情不符的；

（七）违反本办法规定，为非医保医师签名开具医疗保险处方的；

（八）其他违反医疗保险管理规定的 第十二条 出现下列情形一次扣计3分：(一)不因病施治，开虚假处方、大处方的；(二)超规定剂量配药、带药的；

(三)医嘱及处方有分解收费、变通收费的；

(四)滥检查、重复检查，加重参保人员个人负担的；(五)门(急)诊、入出院记录不真实、不完整、不规范的；(六)就诊配药时病历无记录或书写不规范，无法辨认的；

(七)其他违反医疗保险规定的。第十三条 出现下列情形一次扣计2分：

(一)不核验参保人员医疗保险卡(证)和社会保障卡等

资料的；

(二)核验参保人员信息有出入不及时纠正、上传的；(三)不按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断的；(四)经查实将住院病种人为“诊断升级”的；(五)拒绝参加医疗保险政策培训，对医疗保险政策乱解释甚至故意曲解，在参保人员中造成一定不良影响的；

(六)因服务态度等原因形成不良社会后果被参保人员投诉的；

(七)其他违反医疗保险规定的。第十四条 出现下列情形一次扣计1分：

(一)拒绝给参保人员加盖外配处方章到定点零售药店购药的；

(二)对不列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务的；

(三)病历书写不严谨出现前后不一致的；

(四)住院病历首次病程记录及查房记录未及时打印并签字；

(五)病历中缺少医保卡或身份证复印件；(六)门诊处方有涂改现象的；(七)其他违反医疗保险规定的。

第十五条 对医保医师发生的违规情况，由医疗保险经办机构牵头组织负责调查核实，定点医疗机构应积极协助配

合。违规扣分情况经确认后，医疗保险经办机构以书面形式告知其所在定点医疗机构，再由定点医疗机构在3个工作日内告知违规医师本人。

第四章 考核奖惩

第十六条 建立与医保医师协议管理相配套的管理制度，强化医保医师服务协议的管理、考核与奖惩。

第十七条 在协议期内违规累计扣分达6分的，按《医保医师服务协议》约定暂停医疗保险服务3个月；协议期内累计扣分达8分的，按《医保医师服务协议》约定暂停医疗保险服务6个月；协议期内累计扣分达10分以上的，按《医保医师服务协议》约定终止协议，取消医保医师资格。

造成医疗保险基金损失的，由医疗保险经办机构负责追回经济损失；对于违规情节严重的，巴州社会保险管理局可予以公开曝光，并按规定追究责任。

第十八条 凡被取消医保医师资格的医师，须在一年后经过统一培训并考核合格，方可再次获得医保医师资格；两次被取消医保医师资格者，将永久性的被取消医保医师资格。

第十九条 医疗保险经办机构定期对医疗保险医保医师进行考核，加强对医保医师的管理，并建立将考核结果与定点医疗机构考核挂钩机制，切实使医保医师较好地履行自己的职责，更好地为参保人员服务，并在每个协议期按一

定的比例推荐上报诚信医保医师。巴州社会保险管理局对审核后的诚信医保医师给予通报表彰。

第二十条 医疗保险经办机构建立医保医师服务诚信档案。对医保医师履行《医保医师服务协议》，遵规守信的情况，以及违规情况、扣分项目及累计扣分情况，及时记入医疗保险信息系统并实现全省积分互认，作为告知警示、暂停或终止《医保医师服务协议》、续签协议、评选诚信医保医师的重要依据。

第二十一条 充分发挥社会监督作用。医疗保险经办机构通过设立意见箱、监督投诉电话或网站、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员的服务情况；定点医疗机构应将本机构医保医师的个人信息和服务规范在门诊、住院等显要位臵上墙公布，向社会公开监督电话，接受参保人员和社会各界的监督。

第二十二条 把医保医师管理纳入定点医疗机构协议管理和分级管理中，明确定点医疗机构在管理医保医师中的责任，并将考核结果与考核预留金和定点医疗机构分级评定挂钩。一个协议期内，当定点医疗机构被取消资格的医保医师达到核定医师总数的2%时，不得参与本A级定点医疗机构的评定，并相应扣减20%比例的应付考核预留金；当定点医疗机构被取消资格的医保医师达到核定医师总数的5%时（定点医疗机构核定医师不足20人的，有2人出现取消

资格；核定医师不足10人的，有1人出现取消资格），医疗保险经办机构终止与其的医疗服务协议，并相应扣减50%比例的应付考核预留金。待医疗机构完成整改，并经医疗保险经办机构验收合格后，方可在重新签订医疗服务协议后恢复定点服务。

第五章 附 则

第二十三条 本协议期限为两年，《巴州基本医疗保险医保医师资格证》每二年效验一次。协议期满后如无扣分记录的则自动续签协议，如有扣分记录的则重新考核登记后续签协议。

第二十四条 本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十五条 本协议一式叁份，社会保险经办机构、甲方、乙方、医保医师各执一份，具有同等效力。

甲 方：焉耆县社保局 乙 方：(签章)(签章)

法定代表人： 医保医师：(签名)(签名)联系电话：0996-6029063 联系电话：

签订日期：2015年 月 日 签订日期：2015年 月 日

医师医保服务协议 篇2

一、对医保服务协议词频分析中基本概念的厘定

(一)医疗服务产出分类

医疗服务产出分类有项目、病例组合和按人群分类管理三类。

1. 项目是医疗服务中的最小管理单位,通常以成本核算为中心。其分为诊疗、手术、护理、治疗、检查、检验、诊疗环境、设备、药品及耗材等类别,可以具体到每一个独立的操作或药物。从医疗服务的计划、预算、流程、激励、评估等核心管理环节来看,以项目为单位有利于简化操作、规范流程,也有利于医务人员或科室的成本管理,可以有效实施激励医务人员在操作环节上的创新等政策,方便每一项操作的绩效评估。其最大的缺点则是在地区级或大型医疗机构不易将项目与战略目标相结合对医疗服务进行评价和管理。

2. 病例组合是某类疾病及其完整治疗过程的组合。病例组合的诊断、流程和资源消耗近似,具有同质性。其易于让医务人员与患者和医疗保险机构对医疗服务的产出形成共识;方便医疗机构和临床科室制定医疗计划,也可以有效实施激励医务人员在操作环节上的创新等政策,适合进行医疗机构产出的绩效评价。不过,由于病例组合对分组技术要求较高,其不适应于医技科室的日常考核。

3. 按人群分类是在一定区域内按人口年龄和性别结构进行分类的一种方法。其适用于社区卫生服务中心和医疗保险机构的管理,也适合制定人群健康管理计划。由于其预算分配比较简单,可以有效实施激励医务人员在人群健康预防治疗体系上的创新等政策,尤其适合医疗服务的长期绩效评价。不过,由于其对管理人员的水平要求较高,其不适用于日常考核。

(二)支付制度

医疗保险费用支付制度是一个复杂的系统。支付制度形成的影响因素包括医疗服务产品的定义、价格形成机制、支付时间及与预算的关系等。支付制度按产出分类可以分为按服务项目付费、按病例组合付费和按人群付费;按价格形成的机制可以分为预定额、市场价格、招标采购价格和谈判价格付费;按支付的时间则分为预付和后付;与预算组合起来又分为预定额付费、总额预算付费、绩效预算付费等。

常用的支付制度有按服务项目付费、疾病诊断相关组与预定额付费和总额预付等三种。

1. 按服务项目付费是医疗保险机构为医疗机构在为患者服务过程中所提供的每一项服务付费。其优点是鼓励医疗机构和医务人员满足病人要求,向患者提供较好的服务,提高医务人员的费用意识,并促进医疗技术的发展。不过,其也常常导致过度医疗,使得医疗总费用难以控制。

2. 疾病诊断相关组与预定额付费是医疗保险机构以单个病例、日、人头为单位预先测算好额度并支付给医疗机构。其优点是有利于医疗保险机构评估医疗机构的服务,制定年度预算,提高医务人员的费用管理意识,促进医疗机构优化临床服务过程,降低治疗成本,提高效率等。缺点则是会抑制某些先进医疗技术的发展,对分组技术标准(诊断和操作分类)的要求较高。

3. 总额预付是指医疗保险机构按照医疗机构周边5至10公里服务范围内覆盖人群的性别、年龄结构和历史就诊情况计算出的应支付给医疗机构的费用总额。该支付制度适合医疗保险机构与大型医疗服务集团之间制定预算和实施结算,其可以提高医务人员对区域内人群罹患疾病的预防意识,提高整体卫生资源的使用效率,也可以用于评估各医疗机构所提供的医疗服务是否符合政府的卫生发展战略。不过其缺点也是显而易见的,就是某些严重疾病有得不到及时治疗的风险,而且该支付制度对医疗服务提供部门的管理者能力也要求较高。

二、对医保服务协议的词频分析

词频分析是20世纪20年代就出现的一种用于情报分析的研究方法,其认为关键名词能够反映文件所述的含义,动词则可反映对事物关注的强度,目前该研究方法被广泛运用于社会学研究。本文采用ICTCLAS词性分析软件对上述两个协议进行词性分析,通过u检验提取差异有显著性的词汇。

经过词频分析,可以看到:《2011年服务协议》被分成4305个词,《DRGs协议》被分成1578个词,两者共分成5883个词,使用词汇1040个。差异有显著性的词汇共有37个(见表)。其中,《DRGs协议》中名词的病、病例、组、种、DRG等词汇使用较多,动词的付费、分组等词汇使用较多;《2011年服务协议》中名词的规定、处方等词汇使用较多,动词的违反、不予等词汇使用较多。

三、对词频分析结果的讨论

1.名词描述与不同支付制度的主要含义一致

《DRGs协议》中名词的病、病例、组、种、DRG等词汇的使用,说明了疾病诊断相关组与预定额付费的核心是分组;《2011年服务协议》中规定、处方等词汇使用较多,这是因为按服务项目付费管理环节较多,医疗服务机构与医疗保险机构对此都出台了很多管理规定。

2.动词描述与执行强度有关

《2011年服务协议》中动词的违反、不予等词汇使用较多。如“超出基本医疗保险规定的住院床位费,超出部分甲方(医疗保险机构,下同)不予支付”,“故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付”,“符合出院条件的参保人员拒绝出院的,乙方(医疗机构,下同)应自通知其出院次日起,按自费病人处理,所发生的费用甲方不予支付”,“医疗机构擅自纳入支付范围的诊疗项目和服务设施所发生的医疗费用,甲方不予支付”,“对上传数据费用金额与报销凭证费用金额不符及不符合医疗保险政策规定的医疗费用,甲方不予支付”。

说明:词性中“n”为名词,“v”为动词。

《DRGs协议》中动词的分组、付费等词汇使用较多。如“乙方应在院内建立按病种分组付费管理组织体系和相关制度”,“开展内部按病种分组付费相关知识和业务培训,自觉遵守按病种分组付费的技术标准”,“按病种分组付费试行病组……共有108个”,“按病种分组付费管理的病例仍执行目前基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施三个目录”,“对试点医院在试点病种范围内发生的符合医疗保险报销范围的医疗费用,医疗保险基金实行基金预付”,“病种分组费用的定额支付标准,由参保人员支付和医疗保险基金支付两部分组成。参保人员支付部分包括住院起付线以下费用、封顶线以上费用、医保制度内规定个人按比例负担的费用。病种分组定额标准与参保人员所支付医保相关费用的差额部分由医疗保险基金予以支付”,“乙方对试行病种要制定临床路径,报市卫生行政部门确认……如治疗中发生意外,经鉴定为医疗事故的,医疗费用由乙方自行承担”。

3.对《DRGs协议》的基本判断

在协议中,疾病诊断相关组与预定额付费规定了定额支付,节约归己的原则,形成了医疗机构、医务人员与患者都成为药品和医疗耗材的需方的新局面。成本控制与医疗机构、医务人员的责任和权力逐渐统一,拒付(不予支付)逐渐会成为历史,而医疗保险机构的精力将专注于质量管理。这样,医疗保险机构与医疗机构之间此前过多因某个服务项目或药品使用不当的争吵将转移到市场份额和预算高低的角力。可以预见,两者之间的紧张关系将趋于缓和,但医疗机构之间的竞争将会加剧。

参考文献

[1]付婷辉,张修梅.北京地区剖宫产类似DRG分组研究[J].中华医院管理杂志,2006(22)3:158-160.

[2]村田忠禧,张会才.通过对字词使用的计量分析研究中共党史[J].中共党史研究,1999,4:79-84.

[3]邓珞华.词频分析-一种新的情报分析研究方法[J].大学图书馆通讯,1988(36)2:18-25.

2018医保医师判断题 篇3

(×)

1、可以办理异地安置的人员包括在异地居住、工作或学习等原因需长期生活12个月以上的参保人。

(×)

2、医保医师实行积分制管理，每初始分值为12分，扣分在自然内累加计算，每末扣分不清零。(√)

3、参保人市内就医，在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围。

(×)

4、根据《淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构考核标准》参保人的住院、门诊结算发票的保存期限至少20年。

(√)

5、根据《淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构考核标准》每张西药处方原则上不得超过5种药品，抗生素使用不得超过2种。普通门诊患者1次就医用药不得超过3日量，中药煎剂不超过15剂。

（×）6.参保人经村卫生室上转到镇卫生院住院治疗的，医疗保险报销比例提高3个百分点。

（√）7.参保人未经基层首诊，直接经二级医疗机构转诊到三级转诊协议医疗机构住院治疗的，不享受逐级转诊医疗保险优惠待遇。

（√）8.门诊慢性病血友病人实行定点二级医院签约管理。（√）9.城乡居民基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇（含居民生育住院）、门诊医疗待遇。在一个内，基本医疗保险基金最高支付限额为20万元。

（√）10.城乡最低生活保障居民、农村特困供养人员在指定优惠就医医院住院的，医疗费用取消起付线。

（×）11.在一个内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为500元，与住院起付标准合并计算。

（√）12.城乡居民基本医疗保险参保人员住院分娩发生的符合政策规定的医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。

（√）13.城乡居民基本医疗保险参保人员在门诊统筹签约医疗机构发生的符合政策规定的产前检查费用，按照门诊统筹政策支付。

（√）14.原参加城镇居民基本医疗保险和参加新型农村合作医疗的缴费年限认可为城乡居民医疗保险缴费年限。

（×）15.异地居住就医备案人员因病情需要转院治疗的，须经异地定点医院中的二级及二级以上医院开具转诊证明，凭转诊证明到参保的医疗保险经办机构办理转诊备案手续，医疗费用按转诊规定报销。

（×）16.城镇职工基本医疗保险大额医疗费救助基金最高支付限额45万元。

（√）17.基本医疗保险定点医药机构开具的门诊处方至少应保存2年。

（×）18.基本医疗保险定点医药机构可以收集、滞留参保人员社会保障卡。

（√）19.慢性病用药一次开药量原则上不超过15日量。（×）20.基本医疗保险定点医药机构应当在每季初15日前将上季参保人员结算信息和医疗费用结算申报汇总表等资料报就医参保人所属医保经办机构，并按医保规定留存相关资料备查。（√）21.《药品目录》中 “备注”一栏标有“△”的药品，参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付，门诊使用时由职工基本医疗保险个人账户支付，门诊慢性病和门诊统筹不予支付。

（√）22.城乡居民基本医疗保险参保人门诊急诊未住院、门诊急诊抢救成功、未经院前急救的，发生的急诊医疗费用，纳入医疗保险门诊统筹支付范围，由门诊统筹签约医疗机构按门诊统筹医保相关政策规定给予报销。

（×）23.2018年，我市居民大病保险起付标准为2.0万元，对享受纳入单独补偿范围的大病特药和大病保险扶贫倾斜政策的，起付标准不变。

（√）24.一个医疗内，居民大病保险最高支付限额提高至40万元。

（√）25.根据《淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构考核标准》：市医疗保险经办机构每年1月份统一组织实施考核工作。

（√）26.根据《关于做好门诊慢性病医疗服务和医疗费用结算有关问题的通知》，参保职工先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围，建国前参加工作老工人补助比例在退休人员补助比例上提高6个百分点。

（√）27.城镇职工住院市外就医，未办理转诊手续的，先由个人负担符合政策规定医疗费用的30％，个人负担后符合政策规定的余额部分，按城镇职工基本医疗保险有关规定报销。（√）28.在一个内，城镇职工门诊统筹基金最高支付限额1200元，起付标准以上至最高支付限额之间符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用报销比例为50％。

（√）29.对未享受我市城镇职工退休人员基本养老保险待遇的老年城镇居民，享受退休人员职工基本医疗保险待遇的，建立个人账户，按照每人每年280元标准划入。以后根据医疗保险基金运行情况，由市人力资源社会保障部门适时调整。

（√）30.离休人员就医时，定点医院应当设立离休人员挂号、结算、取药专用窗口，并优先安排离休人员住院。

（√）31.护理保险资金按照每人每年110元标准筹集，其中，从职工基本医疗保险统筹基金结余中划拨60元，从财政补助和福彩公益金中划拨15元，从个人账户中划拨35元（未建立个人账户的由个人缴纳）。

（×）32.城乡居民以户口簿家庭户为单位参加城乡居民基本医疗保险，由户口所在地或居住地街道（镇）人力资源社会保障机构办理参保登记和缴费手续。

（×）33.新生儿出生当年未按照规定办理参保登记手续的，仍享受出生当城乡居民基本医疗保险待遇。

（×）34.根据《关于加强医疗保险医疗服务监管工作的通知》，对于医保信用等级评价较高的医院每年至少安排两次全面检查，对于重点监管单位每年至少安排三次网络与实地核查相结合的全面检查。

（×）35.符合享受护理保险待遇的参保人，在医养结合机构、社区养老机构以及居家居住的，每人每月享受护理补助金标准分别为1200元、1000元、800元，不足月的每天分别为40元、30元、20元。

（×）36.医疗保险经办机构收到定点护理机构申报并完成对参保人的入户调查后，由市医疗保险经办机构安排医疗专家现场评估，作出评估结论。评估结论应在参保人居住社区或作出初步评估报告的定点护理机构公示，公示时间不少于5个工作日。（√）37.医保处受理长期护理保险定点机构申报。定点医院举办的“医养结合护理机构”由医院签约医保处受理，其他养老护理机构由驻地医保处受理。

（√）38.定点药店按规定向参保人员销售非处方药，销售处方药时，需凭医保医师开具的处方。

（√）39.定点药店配备的医保医师开具的处方以及慢性病结算单、售药小票保存不低于3年，以备核查。

（√）40.经门（急）诊抢救无效死亡的，符合规定的急诊医疗费用按50%的报销比例从统筹基金支付。

（×）

41、医保医师实行积分制管理，每初始分值为10分，扣分在自然内累加计算，每末扣分清零。（√）

42、延长医疗康复期的，仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。

（√）

43、门诊慢性病参保人一年内不得更换签约协议服务单位，需要变更下一协议服务单位的，应予当年第四季度向医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。

（√）

44、城乡居民医保门诊慢性病参保人应在协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊、医院各选一家，与其签订医疗服务协议，作为本人就诊的签约协议服务单位。

（×）

45、一个内，参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算，确定为500元。

（√）

46、一个内，参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算，确定为1000元，参保居民门诊慢性病起付标准为500元。

（√）

47、参保人在进行住院登记、出院结算、门诊统筹结算、门诊慢性病结算、个人账户结算时，应出示本人社保卡，医疗保险定点单位结算窗口应认真核对参保人信息，核对无误后，使用社保卡进行登记结算。

（√）

48、参保人未经基层首诊，直接经二级医疗机构转诊到三级转诊协议医疗机构住院治疗的、或经门诊统筹签约医疗机构直接转到三级转诊协议医疗机构住院治疗的，不享受逐级转诊医疗保险优惠待遇。

（×）

49、经二级医院转回普通门诊统筹签约医疗机构继续住院治疗的，报销比例提高2个百分点。

（√）50、参保人经三级医疗机构诊治后，根据病情需要，转回二级转诊协议医院、普通门诊统筹签约医疗机构继续住院治疗的，报销比例分别提高2个、5个百分点。

（×）

51、参保人未经转诊，直接到三级医疗机构住院治疗的，报销比例降低2个百分点。

（√）

52、2015年9月1日起，将血友病、癫痫、重症肌无力、白塞氏病等4个病种纳入职工经办基本医疗保险门诊慢性病病种。

（√）

53、定点门诊医疗机构、定点零售药店按照服务协议约定不得设立日用品和食品销售柜台，不得利用参保人员社保卡直接或变相销售化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品。

（√）

54、定点医药机构变更《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》中内容的，应自原登记机关作出核准变更登记后，15日内携带有关批准文件到原签订服务协议的经办机构提出变更申请。

（√）

55、恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植等危重症疾病参保人，可随时提出申请，经评定确认后，按规定享受门诊慢性病补助待遇。

（√）

56、参保人根据病情原则上最多可选择申请三种慢性病。（√）

57、筛选临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种，测算其次均住院费用并确定其病种分值。

（√）

58、门诊慢性病参保人在签约协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊和零售药店就医，发生的医疗费用实行限额管理。（√）

59、恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植不设资格复核期限。

（√）60、门诊慢性病和普通门诊统筹签约医疗机构在进行结算时，应录入医保医师编码，与相关医疗费用信息即时上传至医疗保险经办机构。

（×）61、恶性肿瘤住院手术治疗、放疗或化疗发生的医疗费用实行据实结算办法。

（×）62、为了全面掌握病人情况，医保医师可以将临床“套餐式”检验作为常规检查。

（√）63、对需要进行住院康复的参保人要在康复科办理康复入院，在其他科室发生的康复费用不纳入医保支付范围。（×）64、为加强长期失能人员的护理保障，我市确定了10家医养结合养老机构和7家社区养老机构做为我市首批长期护理保险定点护理机构。

（√）65、单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材，不得由医保个人账户支付。（√）66、2017年我市基本医疗保险按病种分值结算基准病种为“急性阑尾炎”。

（×）67、2018年，我市居民大病保险起付标准为1.2万元，对享受纳入单独补偿范围的大病特药和大病保险扶贫倾斜政策的，起付标准不变。（×）68、按规定开具处方，每张处方中药煎剂不超过7剂。（×）69、根据考核结果，由医保经办机构兑付上医保考核金。兑付标准为：80分≤考核总计得分<90分，兑付医保考核金的80%。

（√）70、根据考核结果，由医保经办机构兑付上医保考核金。兑付标准为：75分≤考核总计得分<80分，兑付医保考核金的80%。

（√）71、在一个内，城镇职工门诊统筹基金最高支付限额1200元，起付标准以上至最高支付限额之间符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用报销比例为50％。

（√）72、异地居住就医备案人员，未办理慢性病确认手续的，可申请定期提取个人账户资金。

（×）73、7-10级优抚对象、农村特困供养人员在指定优惠就医医院住院的，医疗费用取消起付线。

（×）74、城乡居民在实行基本药物制度的一级医院（社区卫生服务中心、镇卫生院）住院报销比例为 90%。

（√）75、城乡居民在二级医院住院报销比例为 70%。（×）76、慢性肾功能衰竭是城乡居民慢性病病种之一。（√）77、省内联网结算医疗机构均为我市市外协议医疗机构，未联网结算医疗机构为非协议医疗机构。

（√）78、省外定点三级医疗机构为我市市外协议医疗机构，其他定点医疗机构为非协议医疗机构。

（√）79、定点医疗机构未履行联网结算手续等告知义务或在使用和提供自费药品、医用材料、诊疗项目时，未征得患方同意的费用由定点医疗机构承担。

（√）80、对定点医疗机构通过诊断升级、分解住院、挂床住院、降低标准收住院以及开具大检查、大处方等不规范行为而增加病种分值的，结算时予以扣减。

（×）81、医疗保险个人账户的资金不能支付住院医疗费用的个人自付部分？

（√）82、医疗保险个人账户的资金可以结转和继承？（√）83、未办理慢性病的职工医保参保人，可申请定期提取个人账户资金，医疗保险经办机构于每年7月底前将其个人账户余额划转给个人。

（√）84、定点单位被取消定点资格的，年终考核分数按零分计算，扣除当年全部考核金。

（×）85、因更换营业地点的定点药店可以自己变动刷卡设备使用地点。

（√）86、定点医疗机构要在显要位置悬挂定点单位标牌。（√）87、参保人要求用社保卡的个人账户基金购买日常生活用品、保健品或食品的行为，应拒绝办理！

（√）88、肾移植参保人在一级（含一级）医院以下定点医疗机构及定点药店发生的抗排异医疗费用，不纳入医保范围。（√）89、城镇职工门诊慢性病起付线和住院起付线可以合并计算，而城乡居民门诊慢性病起付线和住院起付线不能合并计算。（×）90、参保人申请了门诊慢性病证后，其在慢性病定点单位发生的门诊费用都可以按照门诊慢性病比例报销。

（×）91、门诊慢性病定点单位实行按人头付费结算后，其个人在定点单位的限额就已经取消了。

（×）92、参保人申请门诊慢性病后，可以同时选择2家二级以上医院进行签约。

（√）93、新生儿父（母）参加本市基本医疗保险的，新生儿出生当年不缴费，办理参保登记手续后，享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。

（√）94、参加城乡居民基本医疗保险，应当足额连续缴纳基本医疗保险费。城乡居民实现就业的，应参加相应的职工基本医疗保险。

（√）95、城乡居民基本医疗保险制度遵循个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩的原则。（√）96、符合参保条件未及时参保和中断缴费后足额补缴的，自缴费当开始享受本城乡居民基本医疗保险待遇。（√）97、鞍鼻的治疗不在基本医疗保险基金支付范围。（√）98、因病情需要转往市外协议医院住院治疗时，城镇职工先由个人负担医疗费用的10%。

（√）99、参保人经院前医疗急救后住院的，其符合规定的急救费用可并入医疗费用报销。

（√）100、沂源县人民医院只负责本县参保人市外转诊工作。（√）101、转诊到异地联网医院住院的，出院时在就医医院直接联网报销。

（√）102、医疗机构办理转诊手续审查时有救治记录、住院病历、检查资料、会诊记录之一即可。

（×）103、被冻结医保服务编码的医师，冻结期满，经定点医疗机构申请，医疗保险经办机构考核合格后恢复其医保服务编码。

（√）104、医疗保险经办机构应当建立健全医保医师诚信档案，对考核、违规处理等相关情况记录在案。被冻结医保服务编码的医师列入诚信服务“黑名单”，接受参保人和社会各界的查询，并作为重点稽查对象。

（×）105、定点门诊医疗机构、定点零售药店按照服务协议约定可以设立日用品和食品销售柜台。

（×）106、定点医药机构实行考核制度。由各区县经办机构组织实施。

（×）107、市及各区县医保处受理门诊慢性病申请，一年内不超过四批次。

（√）108、高青、沂源县人民医院可负责本县参保人市外转诊工作。

（√）109、挂号费属于基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录服务项目类。

（√）

110、多烯磷脂酰胆碱属于淄博市肾移植抗排异辅助用药目录。

(×)111、暂住人口不能参加我市的城乡居民医疗保险(√)112、一个自然内第二次住院的，起付标准减半。（×）113、城乡居民一个自然内首次在一级医院住院，起付线700元。

(√)114、2018年，淄博市居民大病保险，进一步提高补偿比例，最高支付限额提高至40万元。

（√）115、对符合临床转诊标准并按照规定逐级转诊的住院参保人可以连续计算起付线。

（√）116、参保人未经基层首诊，直接经二级医疗机构转诊到三级转诊协议医疗机构住院治疗的、或经门诊统筹签约医疗机构直接转到三级转诊协议医疗机构住院治疗的，不享受逐级转诊医疗保险优惠待遇。

（×）117、参保人未经转诊，直接到三级医疗机构住院治疗的，报销比例降低3个百分点。

（√）118、按照基层首诊、遵循签约、逐级上转的原则，规范参保人上转。

（×）119、对于恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植、因急诊、抢救和患法定传染病以及学生儿童和70岁以上老人患病需住院治疗的，不受市内转诊规定限制，可以享受转诊规定的医疗保险优惠待遇。

（√）120、实行基本药物制度的镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和取得卫生计生行政部门颁发的二级以上等级证书的医疗机构，优先纳入定点医药机构协议管理。

（√）121、定点门诊医疗机构、定点零售药店按照服务协议约定不得设立日用品和食品销售柜台，不得利用参保人员社保卡直接或变相销售化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品。

（√）122、参保人经院前医疗急救后住院的，其符合规定的院前医疗急救医疗费用并入住院医疗费用，按照职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院医疗费用报销政策执行。（√）123、经院前医疗急救后死亡的，执行基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额标准。

（×）124、肾移植参保人不在抗排异特约单位就医购药的，其发生的抗排异医疗费用按一级医院住院医疗费用报销比例予以统一补助。

（√）125、经办机构与定点医药机构采取谈判的方式签订服务协议，谈判达成一致意见的，签订服务协议，服务协议有效期1年；谈判达不成一致意见的，不予签订服务协议。

（√）126、服务协议期内达不到《淄博市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》规定的基准分60分、择优分20分的，应予整改，整改达不到以上分数的，服务协议期满后自动终止。（√）127、患者需市外转诊时，由市外转诊医疗机构的副主任及以上职称医师负责审查转诊病例，并填写《淄博市基本医疗保险转诊登记表》（见附件2，一式两份）。

（×）128、转诊到市外协议医疗机构就医的，发生的符合规定的住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险个人先分别负担30%。（√）129、转诊到市外非协议医疗机构就医的，发生的符合规定的住院医疗费用，城镇职工先由个人负担医疗费的20%。（√）130、医保医师多地点执业的在材料审核时需要在医师执业证上体现多地点执业。

（×）131、医保医师实行积分制管理，每初始分值为10分，扣分在自然内累加计算，每末扣分清零。（√）132、参保人出院结算时，在“费用结算情况”窗口“个人账户支付”栏，显示个人账户资金额，参保人可以选择等于或小于此金额支付住院起付线和统筹内自负部分。

（×）133、在新医保目录正式使用前一天，需将所有就医参保人产生的截止到前一天的费用全部上传，并且必须及时结算完毕。

（×）134、恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、心脏病不设资格复核期限。

（√）135、门诊慢性病参保人一年内不得更换签约服务单位，需要变更下一协议服务单位的，应于当年第四季度向医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。

（×）136、各门诊定点医疗机构、定点零售药店须根据参保人就医、购药需求据实刷卡，可分解刷卡费用。

（×）137、各门诊定点医疗机构、定点零售药店可将个人账户基金兑付为现金或购买非医保药品。

（√）138、参保人在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围。（√）139、门诊慢性病人在市内就医，应及时与门诊慢性病协议医疗机构或药店签约，实行联网结算。（√）140、门诊慢性病按人头付费结算按照月度预付和年终清算相结合的方式进行。（×）141、年终清算时，门诊统筹签约医疗机构定额使用率达到了门诊统筹工作考核指标中两项的，超出定额标准费用由签约医疗机构自行承担。（×）142、参保人因工外伤导致长年卧床达6个月以上，生活完全不能自理，病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》评定得分小于60分，符合职工长期护理保险申请条件。（√）143、职工长期护理保险重点保障长期处于失能状态的参保人员日常生活照料和基本生活密切相关的医疗护理等所需服务费用。

（×）144、享受护理补助金的参保人，在享受住院医疗待遇的同时可享受护理补助金待遇。

（×）145、城镇职工及个体劳动者达到国家法定退休年龄，办理退休手续时，医疗保险累计缴费年限（含视同年限）男满30年、女满25年以上的，退休后个人不缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。

（√）146、享受公务员补助的机关、事业单位，按照上职工工资和退休金工资总额的3%缴纳公务员补助费用。（√）147、按照协议，被甲方拒付的医疗费用，乙方应当按规定及时作相应的财务处理。不得与甲方作挂账处理。（√）148、按照协议，参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。

（√）149、按照协议，乙方因违规治疗、分担合理超支费用等管理原因应由医疗机构承担的金额，医疗机构应按照《医院会计制度》相关规定及时冲减应收医疗款，不得长期挂账。（√）150、医院的药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。

（√）151、药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用的可追溯性。

（√）152、凡《药品目录》中对药品有明确限制使用条件的，医保医师在使用限制类药品时，应严格掌握适应症范围或限制条件，并且必须提供客观的临床依据，并在门诊或住院病历中详尽记录。

（√）153、《凡例》规定：“备注”一栏标有“△”的药品，参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付，门诊使用时由职工基本医疗保险个人账户支付，门诊慢性病和门诊统筹不予支付。

（×）154、不得将特殊检查项目列为常规检查，可以将临床“套餐式”检验作为常规检查。

（√）155、定点医疗机构要加强收费项目医保编码对应管理，安排专人负责编码对应工作，对各类医疗项目医保编码严格对应。

（√）156、定点医疗机构要加强收费项目医保编码对应管理，安排专人负责编码对应工作，对于药品要做到药品本位码绝对对应。

（√）157、定点医疗机构要加强收费项目医保编码对应管理，安排专人负责编码对应工作，对于诊疗项目要依据项目内涵严格对应。

（√）158、定点医疗机构要加强收费项目医保编码对应管理，安排专人负责编码对应工作，需单独另收费的附加项目需单独对应。

（√）159、定点医疗机构要加强收费项目医保编码对应管理，安排专人负责编码对应工作，对于耗材要根据耗材的实际归属种类、特性审慎对应.（×）160、定点医疗机构要加强收费项目医保编码对应管理，安排专人负责编码对应工作，医保项目目录打包对应.（√）161、应建立收费项目医保编码对应的日常工作机制，对于因乙方本地系统平台升级造成的规模性、系统性的新增项目编码对应，要安排专人专职在相关新增项目投入日常应用前将医保编码对应完毕。（×）162、对于一般性、个别性的新增项目对应，要在相关项目计费前完成项目对应，可以在参保人医保结算前突击对应。（√）163、开展异地就医联网结算服务的，无正当理由不得拒绝异地参保人员即时结算费用。

（√）164、定点医疗机构应按照医保相关规定为参保人员即时结算医疗费用。

（√）165、按照协议，甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，对抽查中查实的违规费用，甲方可按抽查比例放大后予以扣减结算费用。

（×）166、按照协议，甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，对抽查中查实的违规费用，甲方不可按抽查比例放大后予以扣减结算费用。

（√）167、定点医疗机构收治重症参保人住院医疗费用为同等级医疗机构该病种医疗费用的3倍以上病例为特殊病例，可提出申请，经医保经办机构组织医疗专家认定后按相关规定予以支付，这是住院高额医疗费用补偿机制。

（√）168、医疗保险关系由未实施居民基本医疗保险制度或新型农村合作医疗制度的其他统筹地区转移到我市的，在其他统筹地区的时限，不予补缴城乡居民基本医疗保险费，也不计算为城乡居民基本医疗保险年限。

（√）169、具备参保条件未及时参保和中断缴费后足额补缴的，自缴费当开始享受本城乡居民基本医疗保险待遇。（×）170、城乡居民基本医疗保险参保人员治疗先兆性流产的医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。（×）171、异地定居住院治疗的，应在入院后7个工作日内到所属医疗保险经办机构办理相关手续。

（√）172、根据2018年协议，如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡。

（×）173、根据2018年协议，乙方发现有骗保嫌疑的情况，应当及时制止并报警。

（√）174、根据2018年协议，参保人员由急诊转病房住院时，乙方急诊科经治医师应在入院证上注明其符合医保急诊联网要求，住院处办理住院手续时病历首页的入院方式必须填写为“急诊”。

（×）175、对需要延长医疗康复期限的，需经医疗康复专家确认组确认，对需要进行住院康复的参保人要在康复科办理康复入院，在其他科室发生的康复费用也可纳入医保支付范围。（√）176、医院应当向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单，并做好解释工作。

（√）177、要严格控制同一疾病的重返率，未正常完成临床路径管理的按病种付费患者，出现入院重返的，其重返住院的费用由上次接诊住院的医院全部承担。

（×）178、本市行政区域内，取得我市居住证且居住满半年以上的人员，可以参加城乡居民基本医疗保险。（×）179、高等院校及市属以上中专和技校学生基本医疗保险基金收支由市卫生系统机构管理

（√）180、城乡居民基本医疗保险基金收支由区县医疗保险经办机构管理

（×）181、各区县应于每季度终了之日起7日内，将该季度城乡居民基本医疗保险基金调剂金足额上解，第四季度调剂金应于季末上解，年末统一清算。

（√）182、城乡居民参保登记和缴费业务管理执行居民养老、医疗保险集中缴费的有关规定

（×）183、除在校（园）学生和儿童外，城乡居民以个人为单位参加城乡居民基本医疗保险,由户口所在地或居住地街道（镇）人力资源社会保障机构办理参保登记和缴费手续。

（√）184、城乡居民中断缴费的，应当以补缴时的缴费标准（含财政补助部分），补足应缴未缴城乡居民基本医疗保险费。（√）185、缴费期内出生的新生儿，缴费期延长到次年3月31日。

（×）186、新生儿以后补缴的，自出生当年起，按照补缴时的缴费标准（含财政补助部分）进行补缴。

（√））187、已参加职工基本医疗保险的人员，其个人账户资金结余部分，可用于缴纳家庭成员的城乡居民基本医疗保险费。

（×）188、2015年7月31日前，全省县级公立医院综合改革试点医院对急性阑尾炎、腹股沟疝等10个病种实行按病种收费。（×）189、凡接诊符合临床路径准入条件的病种，纳入按病种收费管理，一律实施临床路径管理，入径率要达到50%以上，完成率要达到80%以上。

（√）190、病种诊疗服务成本应包括患者从诊断入院到按病种规范治疗出院所发生的全部费用。

（×）191、病种诊疗服务可以将入院后的检查检验项目转为入院前门诊检查检验项目。

（√）192、医疗保险经办机构要鼓励支持试点医院开展按病种收费方式改革

（√）193、医保医师实行积分制管理，每初始分值为12分。

（×）194、诱导或协助参保人员分解住院、挂床住院或降低入院标准住院的，一次性扣4分。

（√）195、诱导或协助他人冒名或虚假就医、住院，骗取医疗保险基金的，一次性扣12分。

（√）196、城镇职工在本首次住院的，起付标准分别为：一级医院300元、二级医院500元、三级医院700元。（√）197、因病情需要转往市外协议医院住院治疗时，城镇职工先由个人负担医疗费的10％，余额部分再按基本医疗保险的规定比例报销。

(√)198、单位新招用的距法定退休年龄不足5年的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限满10年以上的，退休后可享受退休人员基本医疗保险待遇。（√）199、参保人出院结算时，必须持本人社保卡（医保卡）进行结算，个人账户可以支付住院起付线和统筹内自负部分。（√）200、职工基本医疗保险慢性病病种为40种疾病，城乡居民基本医疗保险慢性病病种为19种疾病。

（√）201、门诊慢性病参保人每增加一个病种，在原来限额标准上增加1000元，最多增加2000元。

（√）202、一个内，参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算，确定为1000元，参保居民门诊慢性病起付标准为500元。

（√）203、城乡最低生活保障居民、农村特困供养人员、重度残疾人、城市“三无人员”、孤儿以及建档立卡贫困人口（以2015年底数为基数）个人不缴费。

（√）204、在一个内，城乡居民门诊医疗费用起付标准为50元，统筹基金最高支付限额为900元，报销比例为50％。（√）205、对2017年版《国家药品目录》中的乙类药品和36种谈判药品，根据不同的药品种类，确定个人自付比例分别为5%、10%、20%、35%。

（√）206、职工长期护理补助金包括医养结合机构护理补助金、社区养老机构护理补助金、居家护理补助金三类。社区养老机构以及居家居住的，每人每月享受护理补助金标准分别为1200元、900元、600元，不足月的每天分别为40元、30元、20元。（×）208、门诊慢性病报销，在职职工补助比例为60%，退休人员为70%。

（×）209、一个医疗内，大病保险最高支付限额40万元。（√）

210、基本医疗保险参保人因患危、急、重病症经门（急）诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊医疗费用可并入住院费用。

（√）

211、经门（急）诊抢救无效死亡的，符合规定的急诊医疗费用按50%的报销比例从统筹基金支付。

（×）

212、在定点零售药店购买“械注准”字号医疗器械、“卫消”字号医用消毒剂，可以由医保个人账户支付。

（×）

213、与疾病治疗无直接关系的体育健身、养生保健及保健品、食品等，可以由医保个人账户支付。（√）

214、医院开具的门诊处方至少应保存2年。

（√）

215、符合《淄博市院前医疗急救管理条例》规定的院前急救的，可并入院前急救医疗费用，不符合的参保职工由个人账户资金支付。

（√）

216、医院应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，院方不得拒绝。

（√）

217、住院医疗总费用增长率不得超过10%。（√）

218、定点医疗机构的名称、医疗服务范围等发生变更，或者变更法人，在变更后15个工作日内向医保部门履行变更备案手续。

（√）

219、医保医师实行积分制管理，每初始分值为12分，扣分在自然内累加计算，每末扣分清零。（√）220、城乡居民医保门诊慢性病参保人应在协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊、医院各选一家。

（√）221、职工医保门诊慢性病参保人应在门诊慢性病协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊、零售药店、医院各选一家。（√）222、一个内，参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算，确定为1000元，参保居民门诊慢性病起付标准为500元。（√）223、社会保障卡医疗个人帐户资金只限于本人使用。（×）224、参加医疗保险的个体劳动者达到法定退休年龄，实际缴费年限满10年即可。

（√）225、个体劳动者参加城镇职工基本医疗保险，首次参保实行6个月过渡期。

（√）226、每年1月份退休人员职工医疗保险个人帐户扣缴大额医疗救助费188元及长期护理险保险费35元。

（×）227、外地调入本市的参保人员，转入前与转入后的医疗保险实际缴费年限不能合并计算。

（√）228、无分值病种分值=（该病种合理住院医疗费用/基准病种的住院医疗费用）*基准病种分值*90%。

（×）229、“中小学阶段学生”和“少年儿童”一个医疗内基本医疗保险最高支付限额为6万元。

（×）230、政策范围内，退休职工在市内一级医院发生住院费用，1万元以内的报销比例是78%。

（×）231、政策范围内，城乡居民在市内住院，二级医院报销比例是50%，三级医院报销比例是60%。

（×）232、一个内，城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额累计为30万元。

（√）233、参保患者不能同时享受2种及以上相同适应症的特药。

（×）234、一个医疗内，患者可选择一家特药定点医疗结构和一家特药定点零售药店购药。

（×）235、帕金森病是我市基本医疗保险城乡居民慢性病病种。（×）236、系统性红斑狼疮是我市基本医疗保险居民慢性病病种。（√）237、阻塞性肺气肿既是我市基本医疗保险城镇职工慢性病病种，也是城乡居民慢性病病种。

（×）238、肝硬化属于我市基本医疗保险城镇职工慢性病病种也属于居民慢性病病种。

（×）239、参保人由城乡居民医保转换为城镇职工医保参保的，自转换次日起可享受长期护理保险待遇。

（√）240、未参加职工基本医疗保险或中断（终止）参保的，自按规定补足应缴未缴职工基本医疗保险费的次月起，纳入长期护理保险保障范围。

（√）241、已申请长期护理保险的参保职工在住院期间不再享受护理补助金待遇。

（×）242、人工膝关节（套），基本医疗保险最高支付限额为20000元。

（√）243、门诊统筹签约后一个内可以随时更改签约单位（√）244、参保人凭本人社保卡到签约医疗机构登记就医，诊治后进行缴费和联网报销，结算时只需要缴纳个人负担费用（√）245、享受门诊统筹待遇不可以刷社保卡

（√）246、我市普通门诊统筹城镇职工最高支付限额为1200元。

（√）247、我市普通门诊统筹城镇居民最高支付限额为900元

（√）248、“备注”一栏标有“△”的药品，参保人住院使用时由基本医疗保险基金支付，门诊使用时门诊慢性病和门诊统筹基金不予支付。

（×）249、完善联网费用审核制度每月随机抽查每个定点医院材料数量不低于10人次。

（√）250、医院自制制剂由医院书面申报，经专家评议后方可在医保系统中增加该类药品。

（√）251、定点医疗机构被终止或解除服务协议的，该医疗机构医师的医保服务编码同时被冻结或取消。

（√）252、协议康复医疗机构应严格按照医学康复管理的相关规定，为参保人员提供康复诊疗服务，严格掌握医疗康复指征，详细记录参保人员的病情、康复方案和康复效果，做到合理治疗，合理收费。

（√）253、对定点单位采取日常考核、重点考核和年终考核相结合的办法进行基本医疗保险个人账户结算考核评价。(×)254、定点零售药店购买“械注准”字号医疗器械、“卫消”字号医用消毒剂，可以由医保个人账户支付。

(×)255、加密卡可以转借或赠与他人，可以改变使用场地和设备。

(√)256、定点医院不配合医保经办机构监督、管理，不按要求提供医疗服务相关资料，拒绝接受监督检查的作出暂停医保服务协议1个月的处理。

(×)257、定点医院发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的作出暂停医保服务协议6个月的处理。（√）258、我市由政府按规定予以代缴个人缴费部分的人员，未参加城乡居民基本医疗保险或中断缴费的，不能按照我市城乡居民基本医疗保险规定补足应缴未缴城乡居民基本医疗保险费的，可不予补缴。

（×）259、已参加职工基本医疗保险的人员，其个人账户资金结余部分，不可用于缴纳家庭成员的城乡居民基本医疗保险费。（√）260、新生儿父（母）参加我市基本医疗保险的，新生儿出生当年办理参保登记手续，个人不缴费。

（√）261、城乡居民医疗保险参保居民，在缴费期内缴费的，享受财政补助；逾期缴费的，财政补助部分将由个人承担。（×）262、医疗保险关系由未实施居民基本医疗保险制度或新型农村合作医疗制度的其他统筹地区转移到我市的，在其他统筹地区的时限，可计算为城乡居民基本医疗保险年限。

（×）263、门诊慢性病参保人市外就医的不需要办理转诊手续。（×）264、参保职工和参保居民的门诊慢性病病种一样。（√）265、参保人未经转诊，直接到三级医疗机构住院治疗的，报销比例降低2个百分点。

（√）266、市及各区县申请门诊慢性病的时间一致。（√）267、参保职工及符合“三投靠”原则的参保居民，因工作、生活需要在统筹地区以外长期居住12个月以上的，方可申请办理异地就医备案手续

（×）268、一个内，城乡居民门诊慢性病报销比例是30%。（√）269、在一个内，城乡居民门诊慢性病与住院医疗费用起付标准分别计算。（×）270、已办理异地居住就医备案人员，返回本市居住的不需办理取消手续。

（√）271、起付标准以上至最高支付限额之间符合政策规定的门诊慢性病医疗费用，城镇职工先由个人账户余额支付，不足支付的，由统筹基金给予补助。

（√）272、基本医疗保险已实现跨省异地就医直接结算。（×）273、城镇职工门诊慢性病实行二次补偿。

（√）274、门诊统筹实行签约医疗服务、基层医疗机构首诊、双向转诊制度。

（×）275、参保职工与参保居民申请的门诊慢性病病种一致。（×）276、门诊慢性病签约定点可随时更换。（√）277、我市职工长期护理保险已开始实施。

（×）278、新生儿出生当年未按照规定办理参保登记手续的，不享受出生当城乡居民基本医疗保险待遇。缴费期内出生的新生儿，参保登记延长到次年1月31日。

（√）279、城镇职工基本医疗保险个人账户划入比例：在职职工以本人缴费工资为基数，不满45周岁划入比例为 2.2%。（√）280、城镇职工基本医疗保险个人账户划入比例：45周岁及其以上划入比例为 2.8%。

（√）281、城镇职工基本医疗保险个人账户划入比例：退休人员以本人基本养老金为基数，划入比例 4.1%。

（√）282、单位新招用的距法定退休年龄不足5年的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限满 10 年以上的，退休后可享受退休人员基本医疗保险待遇。

（√）283、伽马刀仅限于治疗中枢神经系统疾病时基本医疗保险才报销。

（×）284、参保人经院前医疗急救后住院的，其符合规定的院前医疗急救医疗费用不能纳入住院医疗费用。

（√）285、2017年版《国家药品目录》中《凡例》规定：“备注”一栏标有“△”的药品，参保人住院使用时由基本医疗保险基金支付，门诊使用时门诊慢性病和门诊统筹基金不予支付。（√）286、学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定的门诊医疗费用，按照门诊统筹规定支付，最高支付限额提高到5000元。

（√）287、与疾病治疗无直接关系的体育健身、养生保健及保健品、食品等，不得由医保个人账户支付。

（√）288、恶性肿瘤住院手术治疗、放疗或化疗发生的医疗费用实行按病种限额内据实结算办法。

（√）289、乙方应当加强医疗费用重点指标的管控，大型设备检查阳性率不得低于85%；

（√）290、参保人员发生的医疗服务和费用数据应实时传输至甲方信息系统，最迟应在医疗服务行为发生后24小时内上传。未按时传输的，乙方应当说明原因，否则甲方可拒付相关费用。（√）291、2008年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，因原单位欠费造成医疗保险关系中断的，应按原政策规定补缴。（×）292、城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种与城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种一致。

（√）293、城镇职工基本医疗保险以一个自然为一个医疗保险。

（√）294、参保人在选择门诊慢性病签约协议服务单位时选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。（√）295、长期居住在外地的，办理异地登记手续后，在所选异地定点医院住院的，无需负担转诊费用。

（√）296、城乡最低生活保障居民、农村五保供养对象和重度残疾人，个人不缴费，由政府按规定予以代缴。

（√）297、定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师达到该单位核定医师总数的5％，劳动保障部门将暂停定点医疗机构医疗保险服务。

（√）298、定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更的，应于批准机关准予变更后15日内向直接监管的人力资源和社会保障行政部门提出定点资格变更申请。（√）299、对定点医疗机构的考核，采取定期检查与日常检查相结合的办法，定期检查原则上每半年一次，日常检查根据参保人员投诉、举报以及结算中发现的问题随时进行。

（√）300、定点医疗机构应根据参保人员的病情和经济承受能力，在保证医疗安全和质量的前提下选择使用价格适中的医用材料。

（√）301、对举报人的姓名、单位、住址及举报内容等相关情况应严格保密，举报材料应专人保管。

（×）302、肝硬化是城乡居民基本医疗保险慢性病病种之一。（×）303、申请门诊慢性病资格必须提供住院病历复印件。（√）304、学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定支付的门诊医疗费用，按照门诊统筹规定支付，最高支付限额相应提高。（×）305、新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当不享受城乡居民大病保险待遇。

（√）306、新生儿父母参加本市基本医疗保险的，新生儿出生当年不缴费，享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。

（√）307、要充分尊重参保人知情权，充分告知高值医用材料的价格、性能及其他事项，使用高值医用材料必须经参保人本人、监护人或亲属知情同意后方可使用，否则费用将由医院承担。（×）308、在一个内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为500元，与住院起付标准分别计算。

（√）309、卫生信用档案评价结果有效期为3年，到期应进行复审。

（√）

310、转诊或异地安置到济南的人员在济南联网医院发生的医疗费用报销，按照鲁人社发〔2011〕147号文件规定执行，不得再行手工报销。

（√）

311、职工基本医疗保险缴费基数和比例。用人单位以上单位职工工资总额为缴费基数，按7%的比例缴纳。（√）

312、与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件。（×）

313、对需要延长医疗康复期限的，应由参保人携带好相关材料到所在医保经办机构办理延长康复申请。

（√）

314、拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院的，会被要求限期整改，视情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、作出暂停医保服务协议1个月的处理，对已支付的违规费用可按核查比例放大后予以扣减。

（×）

315、不具有抗排异药品处方资质的专职医保医师开具的处方，发生的医疗费用可纳入抗排异药品补助范围。（√）

316、门诊慢性病按人头付费结算按照月度预付和年终清算相结合的方式进行。

（√）

317、按照协议，在协议履行期内，乙方某科室有两名及以上医务人员被甲方暂停或终止其提供的医疗服务，甲方可暂停或终止该科室提供的医疗服务。

（×）

318、转诊到异地非联网定点医院住院的，其医疗费用先由个人垫付，出院后携带相关材料到所属医疗保险经办机构办理报销手续，报销比例执行二级医院的报销比例。

（√）

319、超过90天医疗康复期，仍需要住院医疗康复的，应申请延长医疗康复期。

（×）320、门诊慢性病参保人一年内不得更换签约协议服务单位，需要变更下一协议服务单位的，应予年初向医疗经办机构提出书面申请后予以变更。

（√）

321、在门诊治疗期间，发生的与门诊慢性病种诊疗无关的医疗费用，统筹基金不予补助。

（√）

322、门诊统筹按人头付费结算按照月度预付和年终清算相结合的方式进行。

（×）

323、参保人未经转诊，直接到三级医疗机构住院治疗的，报销比例提高2个百分点。

（√）

324、新生儿父（母）参加本市基本医疗保险的，新生儿出生当年不缴费，办理参保登记手续后，享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。

（√）

325、异地安置人员已办理慢性病确认手续的，可在其选择的定点医院中选择两家二级以上医院作为其慢性病定点医疗机构，享受我市慢性病医疗待遇。

（×）

326、城镇职工基本医疗保险大额医疗费救助基金最高支付限额20万元。

（√）

327、不符合《淄博市院前医疗急救管理条例》规定的院前急救，其在门（急）诊发生的医疗费用，职工基本医疗保险参保人从个人账户资金支付，城乡居民基本医疗保险参保人由个人负担。(√)

328、参保人出院结算时，必须持本人社保卡（医保卡）进行结算，实现个人账户支付住院起付线和统筹内自负部分的功能。

(√)

329、参保人在省定点医院办理住院时，需持《备案表》（异地安置人员无需提供《备案表》）、本人社保卡（证）、身份证，经定点医院经办人员核对无误后办理住院手续。

(√)330、参保人在选择门诊慢性病签约协议服务单位时选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。(×)331、城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种与城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种一致。

(√)332、城镇职工基本医疗保险以一个自然为一个医疗保险。

(√)333、长期居住在外地的，办理异地登记手续后，在所选异地定点医院住院的，无需负担转诊费用。

(√)334、定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更的，应于批准机关准予变更后15日内向直接监管的人力资源和社会保障行政部门提出定点资格变更申请。(√)335、定点单位定点资格变更超出申请时限的，暂停医保服务。

(√)336、定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师达到该单位核定医师总数的5％，劳动保障部门将暂停定点医疗机构医疗保险服务。(√)337、定点医疗机构应根据参保人员的病情和经济承受能力，在保证医疗安全和质量的前提下，选择使用价格适中的医用材料。

(√)338、对参保人员的住院医疗费用设置起付标准，在一个中首次住院起付标准为700元。

(×)339、肝硬化是城乡居民基本医疗保险慢性病病种之一。(√)340、个体劳动者首次参加医疗保险实行6个月的过渡期，自首次缴费开始计算。

（√）341、根据《关于印发《淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核评价标准》的通知》考核总评达不到60分的，扣除当年全部服务质量考核金，并取消其定点资格。

（√）342、可以办理异地安置的人员包括在异地居住、工作或学习等原因长期生活6个月以上的参保人。

（×）343、门诊慢性病和普通门诊统筹签约医疗机构在进行结算时，不需录入医保医师编码。

（√）344、门诊慢性病协议服务单位未按照相关要求进行联网的，医疗保险经办机构将终止与协议服务单位的医疗服务协议。（√）345、取消定岗医师资格的医师，须经过专门的培训、学习和考核，一年后可再次获得定岗医师资格。

（√）346、《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》的医保政策考核违规积分制是百分制。（×）347、《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》的医保政策考核违规积分制是千分制。（×）348、申请门诊慢性病资格必须提供住院病历复印件。（×）349、肾移植参保人不在抗排异特约单位就医购药的，其发生的抗排异医疗费用不享受其他门诊慢性病待遇，不实行限额管理。

（√）350、肾移植参保人一年内不得更换本人抗排异特约单位，一年后需更换的，应向医疗保险经办机构提出申请后予以变更。（×）351、肾移植参保人在本人抗排异特约单位进行门诊治疗及用药的，经医疗专家组确认的抗排异药品、辅助用药及检查项目发生的医疗费用，经医疗保险经办机构联网审核后，按二级医院住院医疗费用报销比例予以统一补助。

（√）352、无医保医师上传的电子处方，发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予结算。

（√）353、学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定支付的门诊医疗费用，按照门诊统筹规定支付，最高支付限额相应提高。（√）354、医保医师信息与相关医疗费用须一并上传。（√）355、医保医师增减或变更信息，定点医疗机构应通过医保接口将信息及时上传到医保信息管理系统。

（√）356、与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件。（√）357、在外地突发急病仅在急诊科抢救治疗的费用或异地人员未在定点就医的门诊费用可以到所属医保处冲减个人帐户资金。

（√）358、在一个内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为500元，与住院起付标准分别计算。

（×）359、转往山东省内联网医院住院，参保人持《山东省异地就医备案表》，到选择的定点医院进行联网登记备案。出院时，将相关材料拿回所属医保处手工报销。

（√）360、转往山东省内联网医院住院，参保人持《山东省异地就医备案表》，到选择的定点医院进行联网登记备案。出院时，实行联网结算直接报销。

（√）361、转诊或异地安置到济南的人员在济南联网医院发生的医疗费用报销，按照鲁人社发〔2011〕147号文件规定执行，不得再行手工报销。

（×）362、城乡居民基本医疗保险制度按照以支定收、收支平衡、略有结余的原则筹集基金和支付待遇。

（√）363、城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，按照国家、省和市有关规定实施监督。（√）364、城乡居民基本医疗保险基金免征税费。

（√）365、城乡最低生活保障居民、农村特困供养人员、重度残疾人、城市“三无人员”、孤儿以及建档立卡贫困人口（以2015年底数为基数）个人不缴费，由政府按规定予以代缴。（×）366、职工基本医疗保险参保人员个人账户资金的结余部分，不能用于缴纳家庭成员的城乡居民基本医疗保险费。（×）367、城乡居民基本医疗保险设立缴费期，每年缴费期为上年的1月1日至3月31日。

（√）368、参加城乡居民基本医疗保险，应当足额连续缴纳基本医疗保险费。

（×）369、在一个内，基本医疗保险基金最高支付限额为9万元。

（√）370、城乡居民在本首次住院的，医疗费用起付标准分别为：一级医院100元、二级医院300元、三级医院700元。（√）371、城乡最低生活保障居民、农村特困供养人员在指定优惠就医医院住院的，医疗费用取消起付线。

（×）372、学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定支付的门诊医疗费用，按照住院统筹规定支付。

（√）373、医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议，实行协议管理，及时按规定与定点医疗机构结算医疗费用。（×）374、定点医疗机构未履行联网结算手续等告知义务或在使用和提供自费药品、医用材料、诊疗项目时，未征得患方同意的费用由参保人承担。

（√）375、参保人未按照相关规定办理市内住院联网结算手续，符合政策规定的医疗费用先由参保人自负10％后，医疗保险经办机构再按规定进行报销。

（√）376、城乡居民参保人市外就医的，应履行相关转诊就医手续。经指定转诊医院同意，医疗保险经办机构办理转诊手续，到市外协议医疗机构就医的，先由个人负担符合政策规定医疗费用的15％，到市外非协议医疗机构就医的，先由个人负担符合政策规定医疗费用的30％，个人负担后符合政策规定的余额部分，按城乡居民基本医疗保险有关规定报销。

（×）377、城乡居民参保人市外就医未办理转诊手续的，先由个人负担符合政策规定医疗费用的50％，个人负担后符合政策规定的余额部分，按城乡居民基本医疗保险有关规定报销。（√）378、取得我市居住证的人员可以参加城乡居民基本医疗保险。

（×）379、城乡居民未及时参保缴费的，应当以参保时的缴费标准（含财政补助部分），从我市城乡居民基本医疗保险启动之月起或符合参保条件时，补足应缴未缴城乡居民基本医疗保险费。

（×）380、城乡居民中断缴费的，应当以参保时的缴费标准（含财政补助部分），补足应缴未缴城乡居民基本医疗保险费。（√）381、我市由政府按规定予以代缴个人缴费部分的人员，未参加城乡居民基本医疗保险或中断缴费的，不能按照我市城乡居民基本医疗保险规定补足应缴未缴城乡居民基本医疗保险费的，可不予补缴，应缴未缴医疗保险费的年限不予视同医疗保险年限。

（×）382、缴费期前出生的新生儿，于缴费期缴纳次年医疗保险费；缴费期内出生的新生儿，缴费期延长到次年6月31日。（√）383、医疗保险关系由已实施居民基本医疗保险制度或新型农村合作医疗制度的其他统筹地区转移到我市的居民，应提供参保地社会保险经办机构或新型农村合作医疗经办机构出具的参保(合)凭证，办理转移接续手续后，认可其在原统筹地区参保(合)的实际缴费年限和视同缴费年限。

（×）384、医疗保险关系由已实施居民基本医疗保险制度或新型农村合作医疗制度的其他统筹地区转移到我市的居民，未补足应缴未缴城乡居民基本医疗保险费的，中断缴费或未及时参保的年限不予视同医疗保险年限，且实行9个月的过渡期，过渡期后享受我市城乡居民基本医疗保险待遇。

（√）385、医疗保险关系由已实施居民基本医疗保险制度或新型农村合作医疗制度的其他统筹地区转移到我市的居民，从户籍迁入之月或取得居住证起应缴未缴城乡居民基本医疗保险费，应予以补足。

（×）386、医疗保险关系由未实施居民基本医疗保险制度或新型农村合作医疗制度的其他统筹地区转移到我市的，在其他统筹地区的时限，不予补缴城乡居民基本医疗保险费，可计算为城乡居民基本医疗保险年限。

（√）387、新生儿出生当年未按照规定办理参保登记手续的，不享受出生当城乡居民基本医疗保险待遇。

（×）388、城乡居民当年10月1日至12月31日缴纳下一城乡居民基本医疗保险费的，从当开始享受城乡居民基本医疗保险待遇。

（√）389、学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定的门诊医疗费用，按照门诊统筹规定支付，最高支付限额提高到5000元。

（×）390、城乡居民基本医疗保险参保人员住院分娩发生的符合政策规定的医疗费用，不能纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。在门诊统筹签约医疗机构发生的符合政策规定的产前检查费用，按照门诊统筹政策支付。

（×）391、参加基本医疗保险的城乡居民因患危、急、重病症经门（急）诊紧急治疗后不需要住院的,其急诊医疗费用由个人负担;经门（急）诊紧急治疗后住院的,其符合规定的急诊医疗费用可并入住院费用，其中在本市非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用按二级定点医院支付标准结算。

（√）392、参加基本医疗保险的城乡居民因患危、急、重病症经门（急）诊抢救无效死亡的,符合规定的急诊医疗费用按50%的报销比例从统筹基金支付。

（√）393、城乡居民基本医疗保险门诊慢性病、门诊统筹实行签约医疗服务制度。

（×）394、原参加城镇居民基本医疗保险和参加新型农村合作医疗的缴费年限不能认可为城乡居民医疗保险缴费年限。（√）395、城乡居民基本医疗保险的参保人，以个体劳动者身份转为参加职工基本医疗保险的，其享受职工基本医疗保险待遇实行6个月的过渡期，过渡期内发生的医疗费用，从城乡居民基本医疗保险基金中支付，过渡期后，享受职工基本医疗保险待遇。（√）396、一个医疗内，大病保险最高支付限额提高至40万元。

（×）397、2018年，全省大病保险筹资标准确定为每人每年88元。

(√)398、用人单位以上单位职工工资总额为缴费基数，按7%的比例缴纳。

(×)399、用人单位以上单位职工工资总额为缴费基数，按2%的比例缴纳。

(√)400、单位职工本人以上工资总额为缴费基数，按2%的比例缴纳。

(×)401、单位职工本人以上工资总额为缴费基数，按5%的比例缴纳。

(√)402、个体劳动者以上在岗职工平均工资为缴费基数，按5%的比例缴纳。

(×)403、个体劳动者以上在岗职工平均工资为缴费基数，按2%的比例缴纳。

(√)404、自2009年1月1日起，个体劳动者医疗保险最低实际缴费年限全市统一为10年。

(√)405、城镇职工达到国家规定退休年龄，办理退休手续时，医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）男满30年，女 满25年的，退休后，不再缴纳基本医疗保险费，享受退休 人员基本医疗保险待遇。

(×)406、自2009年1月1日起，全市单位及职工的视同补缴时间统一为2004年7月。

(×)407、自2009年1月1日起，全市个体劳动者的视同补缴时间统一为2002年1月。

(√)408、已建立个人账户的，在职职工大额医疗保险费年初从其个人账户资金中扣除50%，个人缴纳50%。

(√)409、退休人员的大额医疗保险费年初从其个人账户资金中全额扣除。

(√)

410、2017职工大额医疗费救助基金筹集标准由2016的每人168元提高到188元。

(√)

411、享受最低生活保障的城镇职工在指定优惠就医医院发生的医疗费用，取消起付线，其他费用按城镇职工有关规定执行。(√)

412、个体劳动者首次参加医疗保险实行6个月的过渡期。(√)

413、关于个人账户划转比例，在职工以本人缴费工资为基数，不满45岁的按2.2%划入，45周岁及以上的按2.8%划入。(√)

414、退休人员的个人账户，以本人基本养老金为基数，按4.1%划入。

(√)

415、个体劳动者中断缴费2年以上重新缴费的，视为首次参保，实行6个月的过渡期。(√)

416、城镇职工基本医疗保险大额医疗费救助基金最高支付限额为42万元。

(√)

417、医疗机构申请新增定点的，应该为全体职工足额缴纳社会保险。

(√)

418、长期护理保险资金按照每人每年110元标准筹集，其中，从职工基本医疗保险统筹基金结余中划拨60元，从财政补助和福彩公益金中划拨15元，从个人账户中划拨35元（未建立个人账户的由个人缴纳）。

(√)

419、对参保人发生的护理服务费用采取定额直接补偿方式，护理保险资金支付护理服务费用标准为一定数额的护理补助金。(√)420、护理补助金包括医养结合机构护理补助金、社区养老机构护理补助金、居家护理补助金三类。

(√)

421、符合享受护理保险待遇的参保人，在医养结合机构、社区养老机构以及居家居住的，每人每月享受护理补助金标准分别为1200元、900元、600元，不足月的每天分别为40元、30元、20元。

(√)

422、市经办机构负责全市定点医药机构协议管理工作，并具体承办市属及其分支和新增二级以上定点医疗机构的协议管理事务，区县经办机构具体承办行政辖区内其他定点医药机构的协议管理事务。

(√)

423、对医保基金使用率低、达不到服务要求、定点条件降低以及有违规违法等情形的，要按照服务协议约定及时解除（终止）服务协议，建立有进有退的动态管理机制。

(√)

424、自2017年起，经办机构受理医药机构定点申请时间为每季度末20-30日，受理申请后30个工作日内办结。(√)

425、经办机构与定点医药机构采取谈判的方式签订服务协议，谈判达成一致意见的，签订服务协议，服务协议有效期1年；谈判达不成一致意见的，不予签订服务协议。

(√)

426、城镇职工应自首次参保缴费之月起连续缴纳大额医疗救助费。

(√)

427、外地调入本市的参保人员，转入前与转入后的医疗保险实际缴费年限合并计算。

（×）

428、享受门诊统筹待遇需要另外缴费。

(√)

429、只要按时缴费的参保人都可以享受门诊统筹待遇。(×)430、在任何一家定点医疗机构都可以享受门诊统筹待遇。(√)

431、门诊统筹实行签约服务，只有在门诊统筹签约服务单位签约后方可享受门诊统筹待遇。(×)

432、门诊统筹签约后不得改签。

(×)

433、门诊统筹签约期限为一年，一年内不能改签。(√)

434、本市行政区域内参加职工医疗保险和城镇居民医疗保险的参保人都可以享受门诊统筹待遇。

(√)

435、互审制度采取随机匹配审核原则，对象由计算机随机选择各医疗机构审核对象，实行双盲审核。

(×)

436、参保人在门诊统筹签约医疗机构发生的所有费用都可以报销。

(×)

437、在门诊统筹签约服务单位发生的符合规定的医疗费用科积攒报销。

(√)

438、学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定的门诊医疗费用，按照门诊统筹规定支付。

(√)

439、在非门诊统筹签约医疗机构发生的医疗费用，门诊统筹不予支付。

(√)440、门诊统筹起付标准和住院起付标准分别计算。(√)441、参保职工在门诊慢性病协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用，先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围。

(×)442、门诊慢性病参保职工起付标准和住院起付标准分别计算。

(√)443、门诊慢性病参保居民起付标准和住院起付标准分别计算。

(√)444、基本医疗保险参保人因患危、急、重病症经门（急）诊紧急治疗后住院的,其符合规定的急诊医疗费用可并入住院费用。

(×)445、参保人经急救后死亡的,其符合规定的急救医疗费用，不能报销。

(×)446、参保职工经急救后死亡的,其符合规定的急救医疗费用，可以不用社保卡余额支付。(×)447、参保人发生的急诊费用都可以报销。(×)448、2018年门诊慢性病继续实行二次补助办法。(√)449、参保职工在门诊统筹签约单位发生的费用先由个人账户支付，个人账户不足的，才能报销。

（√）450、职工医保门诊慢性病起付线与住院起付线合并计算。（×）451、居民医保门诊慢性病起付线与住院起付线合并计算。（√）452、恶性肿瘤、尿毒症、脏器官移植可随时申请办理门诊慢性病。

（√）453、门诊慢性病结算时先由个人账户资金支付，个人账户资金不足时纳入统筹结算。

（√）454、职工医保个人账户资金可以冲抵门诊慢性病起付线。（×）455、门诊慢性病参保人在定点医院就医实行医疗费定额限制。

（√）456、门诊慢性病参保人在定点药店就医实行医疗费定额限制。

（√）457、门诊慢性病参保人在定点社区就医实行医疗费定额限制。

（√）458、门诊慢性病参保人在定点门诊就医实行医疗费定额限制。

（×）459、门诊慢性病定点单位改签可随时办理。

（√）460、门诊慢性病申请集中受理时间为上半年5月15日至30日，下半年11月15日至30日（节假日除外）。（×）461、居民医保门诊慢性病参保人可以选择药店作为定点。（√）462、门诊慢性病参保人在定点药店、门诊购药，一个病种限额4000元，每增加一个病种限额增加1000元，最多增加2000元。

（√）463、门诊慢性病定点药店、门诊、社区的限额合并计算。（×）464、门诊慢性病申请受理的时间为每季度末20日至30日。

（√）465、医保卡资金可以冲抵门诊慢性病起付线。（×）466、医保刷卡消费一天之内不允许超过500元。（√）467、医保刷卡消费单笔超过500元的应做好登记。（×）468、医保刷卡可以购买日用品。（×）469、医保刷卡可以购买保健品。（×）470、医保刷卡可以在药店购买医疗器械。（√）471、医保刷卡可以购买自费药品。

（√）472、年终考核90分以上的，医保经办机构留取的医保刷卡考核金全额兑付。

（×）473、职工及居民医保门诊慢性病最多可申请4个病种。（√）474、定点单位全年考核评分≥90分的，医保刷卡考核金全额拨付。

（√）475、80分≤定点单位全年考核评分<90分的，医保刷卡考核金拨付90%。

（√）476、75分≤定点单位全年考核评分<80分的，医保刷卡考核金拨付80%。

（√）477、70分≤定点单位全年考核评分<75分的，医保刷卡考核金拨付70%。

（√）478、60分≤定点单位全年考核评分<70分的，医保刷卡考核金拨付50%。

（√）479、定点单位全年考核评分<60分的，医保刷卡考核金不予拨付。

（×）480、临床医师根据患者家庭情况开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。

（√）481、临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。

（×）482、临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品受《药品目录》的限制。

（×）483、“凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容与目录正文相比具有更强政策约束力。

（√）484、《药品目录》药品分类西药主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。

医师医保服务协议 篇4

【开场】：尊敬的各位来宾、各位朋友、女士们、先生们，远方的亲朋，身边的乡邻，大家上午好。今天是公元2015年12月7日，农历11月26日。在这喜庆吉祥的黄道吉日，我们迎来了新郎刘亿佳先生、新娘翟俊娜女士的新婚庆典，非常荣幸的受到二位新人及其父母双亲的邀约，为他们主持并见证这一神圣而又浪漫的时刻，在此我代表两位新人以及他们双方长辈，对各位来宾的光临表示热烈的欢迎和衷心的感谢，谢谢你们!谢谢大家。(司仪给来宾鞠躬)一是本人长得安全，不会吸引新娘目光，不会对新郎造成任何影响；二是本人和新郎官相比，更显得新娘子有眼光。所以，为了成全帅哥美女的心愿，保障婚礼的正常进行，真正起到绿叶配红花的效果，我只好勉为其难，来一回无私奉献。

现在我宣布：刘亿佳先生和翟俊娜女士的新婚庆典仪式现在开始。下面有请二位新人闪亮登场。请鸣炮、奏乐。

如果说爱情是美丽的鲜花，那么婚姻则是甜蜜的果实，如果说爱情是初春的小雨，那么婚姻便是雨后灿烂的阳光。红梅枝头喜鹊叫，莲步款款佳人到，一对佳人踏着美妙的音乐，肩并着肩、心贴着心、手牵着手，面带着微笑向我们款步走来。朋友们，让我们衷心的为他们祝福，为他们祈祷，为他们欢呼，为他们喝彩，为了他们完美的结合，让我们以最热情的掌声，祝福他们美好的未来，缘定今生，真爱永恒!现在请允许我向各位来宾介绍一下今天的二位新人，站在这边的这位亭亭玉立、婀娜多姿、美丽动人的美女就是今天的新娘，向前一步走，让大家来认识一下。看新娘，真漂亮，婀娜多姿人向往，身形苗条似仙女，风姿翩翩赛凤凰，大眼睛高鼻梁，唇红齿白赛秋香，风流才子唐伯虎，为点秋香愁断肠，刘家小伙儿有绝招，梧桐树今天引来了金凤凰。

介绍完新娘我们看新郎，新郎就在新娘旁，站在新娘旁边的这位美滋滋、乐颠颠的小伙子就是咱们今天的新郎官，向前一步，让大家来认识一下，看新郎，也漂亮：英俊潇洒，相貌堂堂，浓眉大眼，落落大方。比白马王子有魅力，比起成龙体格棒。这正是，才子配佳人，织女配牛郎，花好月又圆，地久天更长！

让我先来问一问如果双方无异议，马上开始拜天地！

请问： 刘亿佳先生，您愿意娶您身边这位美丽的女士为您的妻子吗？（愿意）。请给点掌声。再问您：无论贫穷和富贵，健康和疾病，你都将关心她，呵护她，珍惜她，保护她，理解她，尊重她照顾她，谦让她，陪伴她，一生一世，直到永远，你愿意吗?（愿意）。那好，现在请您将右手放胸前宣誓：我自愿娶

翟俊娜为妻，坚决服从翟俊娜的领导，履行丈夫义务，保守夫妻秘密，按时缴纳工资（奖金、外快），对老婆说老实话，办老实事，能做到吗？

请问翟俊娜女士：您愿意嫁给您身边这位帅气的先生，让他做您的丈夫吗？（愿意）。无论贫穷或富贵，健康或疾病，你都将忠于他，支持他，帮助他，安慰他，陪伴他，一生一世，直到永远，你愿意吗?（愿意）。那好，现在请您将右手放胸前宣誓：我自愿嫁给刘亿佳为妻，坚决执行对刘亿佳的领导，行使妻子权利，履行老婆义务，洗好盘子，叠好被子，带好孩子，管好票子。能做到吗？

看来二位无异议，现在开始【拜天地】

一拜天地之灵气，一生一世好运气；一鞠躬!再拜日月之精华，万物生长全靠她；再鞠躬!三拜春夏和秋冬，风调雨顺五谷丰!三鞠躬!

一句誓言承诺一生相随，一刻感动足以相伴风雨人生。此时此刻苍天播下了幸福的种子，大地盛开了吉祥的花朵，合法夫妻开始了他们美满的新婚生活，我们衷心希望你们记住今天彼此的诺言，永远把对方当成手心里的宝。亲爱的朋友们掌声响起来，让我们祝福他们的未来朝朝幕幕共相守，同甘共苦长相随!掌声在哪里?

小麻雀尾巴长，娶了媳妇不能忘亲娘！【有请父母上场】：人世间最正直善良，无私奉献的，莫过于我们的父母。父亲的爱像一轮温暖而严厉的太阳，闪耀着光芒。母亲的爱像一眼清澈而甜美的泉水，静静地流淌。在人生的道路上，我们可以走的很远很远，却永远也走不出父母心灵的广场。下面有请二位新人走过去把劳苦功高、含辛茹苦的父亲母亲请上礼台!【二拜高堂】：来；新郎新娘请面对爸爸妈妈站好；请问新郎：二十多年的养育之恩能不能忘记?(不能)尊老敬老是不是我们中华民族的传统美德?(是)孝敬父母是不是我们每个公民应尽的义务?(是)那么请问我们中华民族尊老敬老的节日是不是重阳节?(是)是不是每年的九月初九?(是)九月初九常回家看看能做到吗?(能)好，那就现在好好看看你的父母吧!20多年了，如今父母已不在年轻：头上也有了一些白发，腰身也不再挺拔，曾经明亮的眼睛也失去了往日的光华，脸上的皱纹也仿佛在诉说着岁月的沧桑和变化。可他们无怨无悔，依然对孩子充满着牵挂，他们最大的心愿就是盼望孩子能够立业成家!，父母的养育之恩永远都不能忘记，来，拉起你最爱的人，面向你最亲的人，面对你们的父母，把孝心化作三鞠躬献给爸和妈。

一拜父母生育情，情深似海伴儿行，一鞠躬； 再拜父母养育恩，恩重如山记在心，再鞠躬；

三拜父母身体好，寿比南山永不老，三鞠躬!二位新人，再次重温爸爸妈妈那温暖的怀抱吧!(示意新娘主动上前和妈妈拥抱；新郎主动上前和爸爸拥抱)没叫妈？

新娘新娘快叫妈，妈妈要把红包发！儿媳妇叫妈亲不亲？那还不赶快发现金！

大把现金怀里揣，不叫亲爹就拜拜！快跟父母表个态！来年抱个胖孙子，黑地白日别想歇！

此时此刻，我想所有的话语都将变得苍白，所有的情感都将在这一瞬间纵情

宣泄，一个拥抱把两代人的亲情、交融在了一起，朋友们，把掌声送给、这幸福的一家人，也送给天下所有的父亲、母亲!

【夫妻对拜】两情如水情为伴，夫妻对拜比蜜甜。二位新人向左向右转，在咱们双泉有这么一个风俗，夫妻对拜的时候啊谁鞠躬鞠得越深说明谁爱对方爱得越深：

看你们表现。

一拜有福同享，有难同当；白头偕老，风雨同舟一鞠躬，谢谢您选择了我；我的心里只有你，相伴一生不分离。

再拜夫妻永恩爱，相敬到老如贵宾；要问爱她有多深，头要挨住脚后跟，再鞠躬，三拜勤俭持家，志同道合，尊老爱幼，永结同心!三鞠躬！

亲爱的朋友们，在婚礼即将礼成的时刻，让我们的新人面对所有的来宾深深的一鞠躬，感谢全场所有来宾的祝福，让我们所有来宾把你的祝福凝聚成喜庆热烈的掌声，祝福我们的新人在以后的生活中相濡以沫、同甘共苦，幸福齐天、天长地久!

祝福所有还没有结婚的朋友们都能够像我们的新郎、新娘一样早日有情人终成眷属，稳步走向辉煌！

我宣布刘亿佳先生和翟俊娜女士的新婚大典到此圆满礼成。

最后也祝愿我们在场的所有来宾，所有的朋友们家庭幸福，生活美满，身体健康，万事如意！

医师多点执业聘用协议 篇5

医师多点执业聘用协议

聘用单位（以下简称甲方）名称：西山区人民医院 法人代表：叶军川

受聘人（以下简称乙方）姓名：

身份证号码：

受聘岗位：

兹有聘用单位（甲方），决定聘用乙方（受聘人），从事相关工作，经甲乙双方协商一致，达成如下协议：

一、聘用期限

自年月日至年月日，聘期壹年。

二、甲方的权利与义务

（一）为乙方提供开展工作所需的办公场所、基础设施和办公用品等。

（二）聘用期间若乙方不能胜任本职工作或出现违法行为及重大医疗事故等情况时，有权单方面解除聘用，但需提前15天通知乙方。

（三）根据聘用岗位及相关技术需求，依法要求乙方提供相应资格证书及其它证件的。

（四）协助指导乙方办理医师多点执业注册相关手续。1

三、乙方的权利与义务

（一）试用期内可根据情况随时提出解除聘用，但需提前7天通知甲方，并做好各方面交接工作。聘用期内原则上不准辞职。无故提出辞职者，需提前15天通知甲方并做好各项交接工作。

（二）试用期满后有意继续聘用者，需在试用期内积极办理好医师多点执业注册和登记手续，利于聘用期内工作的开展。

（三）严格遵守甲方的规章制度、劳动纪律、相关技术操作规程，服从甲方的工作安排。

四、违约责任

此协议所列内容甲、乙双方应严格执行。

五、合同生效与终止

（一）本合同自双方签字之日起生效。

（二）聘用期满自愿续签者，经双方协商，在合同期满前壹月内办理续签手续。

注：本合同未尽事宜，由甲乙双方协商签订相应补充条款，补充条款与此合同具有同等法律效力。

本合同一式两份，聘用单位、受聘人各执一份。

济宁对医保定岗医师实行信用管理 篇6

一、建立科学的评定体系

1. 实行信用等级划分和分类管理

按照考核标准划分为A、B、C、D四个级别, 进行分类管理:对于A级定岗医师, 主要以自我管理、完善为主;对于B级定岗医师, 采取自我管理和医疗保险经办机构抽查、年度考核相结合的方式进行管理;对于C级定岗医师, 医疗保险经办机构将其作为重点考核对象, 采取定期或不定期的抽查方式, 加大抽查的比例或进行普查;对于D级定岗医师, 则取消其医疗保险定岗医师资格一年。

2. 明确定岗医师评定办法

首先是医院初审, 各定点医院组成初审小组对医生进行初审, A级定岗医师原则上不能超过评审总人数20%;其次是专家组审核, 劳动保障、卫生部门根据各医院初审评定结果, 组织专家组进行评审定级;最后由市劳动保障局审批并下发文件予以公布。

3. 明确定岗医师岗位职责

定岗医师在施诊时应核对参保人员的医疗保险证, 认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录, 确保医疗记录清晰、准确、完整。应坚持“首院、首科、首诊”负责制, 执行逐级转诊制度, 不得推诿参保患者, 不得将不应住院的参保患者收治入院, 不得以各种借口迫使参保患者提前或延迟出院。定岗医师应坚持“因病施治”的原则, 合理检查、合理治疗、合理用药。

二、制定可行的考核办法

1. 制定严格的考核标准, 规范定岗医师行医行为

相关部门出台了《济宁市医疗保险定岗医师考核标准》, 共分五大类25项, 满分100分。一是医疗保险基础管理25分, 明确首诊负责制, 严格掌握入出院标准和参保人员身份识别, 规范特殊疾病管理;二是医疗质量控制指标执行情况25分, 明确术前等待时间、危重病人抢救成功率、术后感染率、大型仪器检查阳性率、入出院诊断符合率等控制指标;三是医疗保险控制指标执行情况15分, 明确使用目录外项目签字制度、目录外费用占总费用比例, 参保患者满意率, 同一疾病二次住院时间;四是药品、诊疗项目管理30分, 明确因病施治、合理检查、合理用药, 严禁以药换药、滥用一次性医用材料;五是医疗文书管理5分, 明确医疗文书书写规范, 严禁伪造、涂改病例, 有效规范了定岗医师行医行为。

2. 规定奖励处罚办法, 提高定岗医师服务意识

会同监察局、公安局、财政局、卫生局和食品药品监督管理局下发了《济宁市基本医疗保险违规处罚办法》, 规定了11种违规行为, 根据违规情况, 给予取消医疗保险定岗医师资格三个月至一年的处罚并通报。同时建立奖励制度, 医疗保险经办机构每年从综合定点医院预留保证金中留取一个百分点, 用于对医疗保险工作中成绩突出定岗医师的奖励及相关工作经费。2008年, 以市政府名义对全市65名优秀定岗医师进行表彰, 颁发荣誉证书。

三、形成“三位一体”的管理体系

1. 以目标规范化管理为切入点, 加强定岗医师管理

《目标规范化管理办法》明确了定点医院操作规范。充分调动定点医院积极性, 主动约束医师违规行为, 加强医师管理理念, 深化医师管理方式, 切实有效的对医师进行管理。

2. 以信用等级管理为突破口, 规范定岗医师服务行为

建立信用等级管理制度, 对医疗保险定岗医师进行等级分类管理, 对违规定岗医师进行严肃处理, 对连续三年被评为A级的定岗医师颁发证书和奖励, 增强了定岗医师服务理念, 调动了定岗医师服务积极性。

3. 以定岗医师管理为中心, 确保定岗医师队伍素质