医保服务指南

2024-10-17

医保服务指南（通用14篇）

医保服务指南篇1

医保服务指南

1：门诊待遇。大学生在校医院或双水碾卫生服务中心以及经校医院或双水碾卫生服务中心同意转院治疗所发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费，由校医院或双水碾卫生服务中心按60%的比例报销，个人负担40%。一个保险有效期内（每年9月1日至次年8月31日）医疗保险基金为一名大学生支付的门诊费用累计不超过500元。

除《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第十五条规定的情形外，大学生因外伤发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费，50元以上的部分按90%报销。一个保险有效期内，医疗保险基金为一名大学生支付的外伤门诊医疗费最高不超过800元。2：门诊结算。大学生在首诊医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费，个人只承担应由个人负担的部分。大学生门诊医疗费中由基本医疗保险基金支付的部分由首诊医疗机构与医疗保险经办机构结算。

3：住院待遇。大学生在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费（含门诊特殊疾病医疗费），其数额在基本医疗保险基金起付标准以上的部分，个人先支付应由个人自付的费用后，由基本医疗保险基金根据医疗机构级别按比例支付：乡镇卫生院和校医院90%；社区卫生服务中心和一级（含无级别）医院80%；二级医院65%；三级医院50%。

基本医疗保险基金起付标准为：乡镇卫生院和校医院50元：社区卫生服务中心和一级（含无级别）医院100元；二级医院200元；三级医院500元；市外转诊的起付标准为1000元。

一个保险有效期内（每年9月1日至次年8月31日），基本医疗保险基金为一名大学生累计支付的最高限额，按照市政府令第155号规定的学生儿童标准执行。

4：住院结算。大学生在定点医疗机构住院发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算；应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。大学生入院时，个人应向定点医疗机构预缴一定数额的医疗费，用于支付应由个人负担的费用。

注意：看门诊只能到东区校医务室或者双水碾社区卫生服务中心才能报销。住院可以是大成都范围内所有医保定点医院，在入院时就可以用医保卡支付由基本医疗保险基金承担的部分。

医保服务指南篇2

加大医保管理机制创新。要适应市场经济需要,建立健全市场化的医疗服务购买机制,明确医保代表参保人利益和医疗服务购买者的角色定位,提高基金使用效率,切实维护参保人权益。要适应社会治理方式改革,转变理念,创新管理方式,建立健全医保与医疗机构、医药机构的谈判协商和风险共担机制,完善协议管理,加强双方平等协商;要积极参与医药和医疗服务价格改革,制定与价格改革相适应的药品和医疗服务医保支付标准,探索建立引导药品价格合理形成的机制,促进医疗机构主动降低采购价格,推动医药产业发展和技术创新;要探索建立医保用药准入和询价新机制,发挥医保对医疗资源配置的引导和调节作用,发挥医保对相关利益的调控和引导作用;要推动药品流通体制改革,促进医药分开,探索医疗服务和药品分别支付,从体制机制上消除公立医院以药养医的痼疾。要完善医保医师制度,建立医保医师库,推行医保医师约谈工作机制,加强医保对医疗服务行为事前、事中监管,逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。要适应信息化发展,大力挖掘和利用医保大数据,全面推广医保智能监控,强化医保经办机构能力建设,提升医保管理服务水平。

——摘自人力资源社会保障部《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》

医保目录与医疗服务的错位篇3

【关键词】诊疗目录；药品目录；定点医院；互通机制

定点医院是贯彻落实医疗保险政策的终端载体。因此，各项医保政策的制定以及运行中出现的问题，都会从医院医疗服务的方方面面显露出来。如果不能及時进行调整和解决，久而久之势必影响参保人员的切身利益。

1 某些内容与实际脱节

青岛市的诊疗目录出台于2005年，之后的几年中尽管增补了部分项目，但还是存在一些与实际工作不相符的地方¹。

1.1 诊疗目录中神经电图和神经传导束测定的收费，均按“每条神经”计价；肌电图和单纤维肌电图的收费也均按“每条肌肉”计价。这是无可厚非的。但诊疗目录中“神经阻滞治疗”的计价单位却为“次”，这显然不符合临床实际操作。临床上，不同部位进行不同的穿刺治疗时，一根神经阻滞作为独立操作并承担一次操作风险，应按照一次计价收费；同一根神经经多次操作方能完成，也按一次计价收费；但是另一部位的神经阻滞，因为承担另外一次风险，达到另外一个治疗目的，理应按另外一个服务项目单独收费。因此，神经阻滞治疗应按照不同部位分别计价。例1：某病人行双侧膝关节内、外侧副韧带阻滞，应按四次计价收费，而不是按现行目录中的一次计价收费；例2：某病人行左侧膝关节内、外侧副韧带阻滞，应按2次计价收费，而不是按现行目录中的1次计价收费；例3：某病人医嘱中“肩周5点神经阻滞治疗”，是指5个不同位置的神经治疗，它含有5个不同的治疗目的，应按5次计价收费，而不是现行目录中的1次计价收费。

1.2 诊疗目录中“脊柱内固定钢板”和“四肢内固定钢板”等均可报销，并且给出报销的最高限额，如脊柱内固定钢板报销最高限额为8000元，个人自付30%；四肢内固定钢板报销最高限额1500元，个人自付10%。但是，与钢板和脊柱相配套的钉子却全额自付，让人困惑。众所周知，任何钢板没有钉子固定是无法使用的。这是医务人员日常工作中经常碰到而又无法解释的问题。

2 目录的增补工作滞后

青岛市的医保目录尽管在增补，但增补的内容和时间无法满足定点医院的发展需要，有相当一部分内容无收费标准，导致医院无法收费。医院为了发展的需要，相当一部分项目是在赔钱使用。

2.1 床旁彩超自2005年青岛市诊疗目录启用以来，目录中仅设有黑白超床旁检查项目，而未设床旁彩超项目。目前二级以上医院几乎全部淘汰了黑白超，改用彩超。因为没有收费标准，医院多年来只能套用“临床操作的彩色多普勒超声引导”，而医保部门已明确表示不能套用收费，这就意味着医院医务人员付出的劳务价值无从体现。

2.2 麻醉恢复室随着麻醉水平的不断提高，现在二级以上医院的全麻病人越来越多。根据规定，所有实施全麻手术的病人，术后必须到手术室专设的麻醉苏醒室进行苏醒观察。一般病人至少需要观察一个小时以上，有的甚至需要2—3个小时。但专设的恢复室无收费项目，长久以来为了病人的安全，医院一直免费提供此项服务。

2.3 内窥镜彩色打印的收费现有的目录中只有B超和病理的彩色打印报告收费，无内窥镜彩色报告的打印收费，病人做完检查，医院又不能不给病人打印报告，所以只能免费提供。

2.4 结扎速血管闭合系统结扎速血管闭合系统作为一种新型的手术器械，具有操作简单，安全可靠，缩短手术时间，减少术中出血量，术后排气时间短，术后吸收热发生程度轻，恢复快等优点，在腹腔镜手术中具有广泛的应用价值；随着医院微创手术的开展，这种手术器械越来越多的在使用，但至今没有收费标准。

诸如此类的项目非常多，医院提交报告后常常杳无音讯。现有的审批渠道繁琐漫长，严重滞后于医院的发展。

3 放射性药物的定位值得商榷

青岛市将放射性药物归类于药品目录中，这使得医院很难使用放射性药物治疗疾病，因为科室使用放射性药物都会导致药占比严重超标，进而影响到整个医院的年终指标。因此，尽管目前许多癌症病人放射性药物治疗效果很好，但却无法接受此项治疗。另外，长此以往医院的同位素科室也将因无法开展工作而关闭。国家人力资源和社会保障部2009年在重新修订《药品目录》的工作中，调查了各个国家相应《药品目录》的执行情况，发现大多数国家的《药品目录》中都不包括放射性药物等诊断性药物，而是包含在诊疗项目中，并已建议国内放射性药物等诊断性药物也不列入我国的《药品目录》。

作为医院，既然投入了就需要有回报，不可能对新开展的项目长时间不收费。为了能维系新开展的各项检查和治疗，所采取的办法必然是套用相近似的收费项目。久而久之，使得各种收费项目显得毫无标准、毫无依据，最终导致乱收费，导致广大参保患者的切身利益受到最大的伤害。从某种角度说，不完善和不及时更新的目录，制约了各医院医疗发展的步伐²。

4 亟待建立高效快捷的审批机制

医保目录的制定，要从医院、参保人员的实际出发，兼顾医院、患者和医保三方的利益，把政策制定与政策执行有机结合起来。

4.1 建立多部门联合工作组，创新管理机制医保目录的制定，牵扯到多个部门，如卫生、物价、药监、人力资源社会保障等。应由人力资源社会保障部门牵头，建立一个由以上部门及临床专家共同组成的工作组，充分听取及征求临床各专家的意见，相互协作、相互配合，使青岛市医保目录的制定相对合理化、规范化³。

4.2 不断完善相关政策，规范各定点医院合理收费各定点医院在运行过程中，凡是新开展的各种手术、检查项目，经卫生医疗机构批准后，应及时上报联合工作组，由联合工作组定期（至少每季度一次）召开联席会议，制定相应的收费标准及自付比例，形成一个联动机制，减少申请医院的等候时间，消除医院因为无收费项目而出现的违规套收现象，进一步规范医院的各种收费，确保广大参保患者的合法利益⁴。

4.3 监督检查与实际指导相结合作为青岛市的医保监督机构，应将监督检查和实际指导相结合，特别应注重实际现场指导。由于医疗收费的复杂性，制定政策的人员及部门与临床医护人员的理解往往有差异，上级有关部门应该给医院留有一定的政策空间，对于定点医院，只要不是故意违规，都应该给予指导改正，而不是一味的拒付。

青岛市的医疗保险在全国是开展得比较早的城市，很多政策在运行过程中不断修改，从主管部门到经办机构为医保政策在定点医院的贯彻落实做了大量艰苦细致的工作。提出上面一些具体问题，也是为了使医疗保险政策在医院落实得更好，使医院与医保实现和谐共同发展。

参考文献

[1] 《青岛市医疗服务项目价格（试行）》.青岛市物价局、青岛市卫生局、青岛市财政局、青岛市劳动和社会保障局.

[2] 章奋强.定点医疗机构常见违规行为及防范对策.中国医疗保险，2011年第2期：34—36.

[3] 郑普生.医院医疗保险管理工作建设与策略探讨.卫生软科学，2011年25（1）：15—17.

医保咨询服务制度篇4

1、为医保病人提供服务的所有科室都要根据各自业务情况，在参保病人就医、业务办理过程中均提供相应的医保咨询服务。

2、在业务大厅公布公开医保咨询电话。医保工作人员及时接听和解答电话询问。

3、在业务大厅开设专门医保咨询窗口，为医保病人提供全面、专业医保咨询服务。

4、为医保病人提供服务的所有医务人员、服务人员，根据各自业务情况，掌握和熟悉医保知识，在参保病人就医、业务办理过程中提供相应的医保咨询服务：

4.1相关性医疗和服务科室（为参保病人提供一般性医保服务的科室和部门，如医技、药剂、门诊、筛查中心、门诊收款、导医台），了解基本医保政策，掌握常规医保制度，熟悉基本医保知识，能够解答简单医保咨询，指引患者办理常规性医保业务。

4.2门诊及住院科室（直接为参保病人服务的门诊及住院咨询，掌握基本医保政策，熟悉基本医疗保险制度，熟练掌握与本职工作相关的医保知识和工作要求，熟悉本部门业务流程，正确解答常规性医保咨询，能够为患者提供快捷的医保服务。

4.3医保管理部门一－医保科，系统掌握医保政策，熟练掌握医保制度，全面熟悉医保知识，熟练掌握医保业务流程，能够系统全面解答各种咨询，熟练办理各种医保业务，能够对医院各部门提供医保业务指导和解决医保业务中遇到的难

北京医保异地就医报销流程指南篇5

【导语】：北京本市退休人员外出旅游生病了，异地就医可以报销吗？异地怎样就医，怎样选择医院，医保怎样报销？

《北京市医疗保险异地安置(外转医院)申报审批单》详细解读异地就医医保手续怎样办理。

异地申请审批

1.异地就医人员需先通过参保单位或街道社保所到区县医保中心进行异地安置审批，在当地申领一张《×××市医疗保险异地安置(外转医院)申报审批单》(即领取《医疗保险手册》的部门)，填写好相关内容。

2.到异地医院(你所选的要去城市医院的医保办公室)医保部门盖章。

3.把《×××市医疗保险异地安置(外转医院)申报审批单》返回到申请地经办机构，等待批准。

4.异地审批期限为一年(即办理日期开始至次年的当天)，一年内不能变更;审批期限到期后，如异地安置人员仍需保留异地就医，应重新审批。

异地选医院

各地对异地就医可以选几家医院的规定不一样，一般是两到三家。如果规定选两家医院，可以选一家三级综合医院，再就近选一家医院;如果规定选三家医院，可以在前两家医院的基础上，再选一家与自己疾病相关的专科医院。

异地报销

1.异地就医的门诊和住院报销人员需出示费用的收据和清单，处方底方，明细表，医保手册，疾病诊断证明书(尽量详细，以免因诊断不全而发生拒付)。同时要开具一张就诊医院的等级证明，交用人单位(或社保所)汇总，报区、县医保中心审核结算。

2.异地定点医院发生的医疗费可以通过邮寄报销单据、家人代报的办法返回原所在城市报销，报销范围和报销标准等完全按照所在城市的医保待遇执行，报销款可由家人代领或设立专用存折领取。

温馨提示

1.不同城市的医疗保险政策规定不尽相同，需要异地就医的人员对于具体的政策还需要咨询当地的医疗保险管理部门。特别是各地医保规定的报销范围不一样，来北京的异地就医人员需要注意的是，在北京医保范围内可以报销的，外地医保不一定能报销。因此，异地就医人员一定要注意当地药品及诊疗项目报销范围，以便在看病时提醒大夫调整所开药品，减少个人负担。

2.异地申请审批一般需要一个月左右的时间，因此需要异地就医的人员应提前办理申请，否则“断档期”医药费无处报销。

广州医保卡余额查询指南篇6

广州医保卡余额查询电话：

广州医疗保险中心统一查询电话(020)12333，同时可以咨询医保卡定点医院、医疗保险办理、医疗保险补缴(补交)、医疗保险转移等问题的查询。

医保服务指南篇7

随着我国医疗改革的不断深化，面对日益竞争激烈的医疗市场，通过国际认证无疑是大多数三级甲等医院持续改进医疗服务质量，提高医院的核心竞争力，最终实现国际化的最好切入点。

成立于1947年的英国保柏集团开发的“管理质量服务”(Managing Quality Services)国际医保认证体系(以下简称保柏认证)，自2007年10月引进我国以来，以其认证分部门、分等级的优势，逐渐得到了我国三级甲等医院的认可。截止到目前，北京已先后有6家医院的特需医疗服务通过了不同级别的保柏认证。我院作为全球惟一一家获得此项殊荣的中医医院，在认证过程中，优质的中医服务质量得到了保柏认证团队的认可。针对目前保柏认证中尚无适合评价中医医院管理质量认证标准的现状，制订中医服务质量认证标准，借助保柏认证评估体系，使中医服务认证标准逐步得到国际认可，对于推进中医医院的国际化进程，无疑是一条捷径。

2 保柏认证的概况

2.1 宗旨及体系分层

英国保柏认证旨在帮助我国公立医院改善服务质量，提高国际赞誉度。其评估体系按照服务质量分为“保柏质量认可”、“保柏质量通过”和“保柏质量认证”由低到高的三个层级。具体包括：基本情况、患者为中心、临床服务、临床管理、外科服务、服务的组织、设施和员工为中心等八个模块，包括了医院管理质量服务的各个方面的管理。

2.2 认证过程

保柏认证全部过程分三个阶段：

第一阶段是自评阶段。被评估医院组成认证团队，保柏集团负责对团队进行相关认证培训，然后，由医院认证团队对照保柏管理质量服务认证标准八个模块进行自评。自评结束后，对照保柏认证标准，对未达到标准的方面进行整改提高。此阶段大约需要三个月的时间。

第二阶段是实地考察。保柏集团从总部选派两位医疗总监到认证医院，以西方医院管理者和国际患者的视角，对医院的医疗服务能力、临床管理水平、患者安全保障措施、就医环境等方面以问卷加实地考察的方式进行评估，给予初步评分，提出改进建议。

第三阶段是反馈授牌阶段。保柏总部认证专家组根据实地考察医疗总监的初步评分，进行讨论汇总，给出最终的评分和分析报告，最后由保柏集团向医院认证团队公布认证等级并提交反馈报告，对达标的医院授牌。认证医院可结合反馈报告进行整改后，提请更高级别的认证。

2.3 优势及局限性

保柏认证采用国际上通用的认证标准，即以“基于质量管理与持续质量改进促进病人安全”的理念，以国际普遍采用的认证方法和手段，客观公正地对医院的管理服务质量进行评估。该认证虽具有可分部门认证、分等级认证的优势。但其建立和开发的过程中缺乏对中医医学的充分了解，故其认证体系中不包括有关中医医疗服务的内容。基于这一点，保柏认证在对中医医院的认证工作中存在着不足与障碍，许多中医医院在通过保柏认证中也存在着诸多不便。考虑到其开发时的历史背景，这点缺陷也正是保柏认证不可避免的局限性。

3 制订中医服务认证标准的可能性

保柏认证在认证中医医院方面的局限，使其在对我国中医医院的认证中，无法对医院的中医服务管理质量进行系统的评估，不能得出客观科学的认证结果。这一点也是保柏认证亟待解决的问题。而另一方面，由于中医药在我国医疗保健服务体系中发挥着重要的作用，众多三级甲等中医医院的综合医疗条件和管理体系与西医三级甲等医院不分伯仲。基于这一情况，保柏将具有优秀医疗资源的三级甲等中医医院纳入其认证评估体系作为一项优先发展的战略。其自身存在的主观局限性与其进一步发展的客观需要，为我国中医认证服务标准的制订提供了可能，更提供了我国中医医院与其合作的重要契机。

4 制订中医服务认证标准的意义

作为全球惟一一家获得保柏认证的中医医院，我院先期已通过了IS09001质量管理体系认证。依托我院在中医药领域及中医医院中的地位和实力，利用我院在多学科中成为WHO中医诊疗标准制订者的优势，参照保柏认证的具体内容，制订中医服务质量认证标准，具有现实意义。

4.1 完善保柏认证体系

目前，英国保柏认证体系中欠缺适合认证中医医院的认证标准。认证中，由于利用西医标准认证现有的中医医疗服务，不仅无法展现中医诊疗服务的优势，而且使其独特的诊疗手法常被曲解。试想，如果制订了中医服务认证标准，在完善保柏认证体系的同时，中医诊疗手法也能得到全新的认识，除了能扩大了保柏认证体系的范围，更能助其实现将中医医院纳入其管理质量服务评价体系的发展战略目标，同时也能助其达到为医保客户提供更广泛优质的医疗资源、提升服务品质的目的。

4.2 便于更多中医医院通过保柏认证

建立国际中医认证标准，为我国众多的中医医院以及海外中医诊所持续提高中医诊疗服务质量提供了统一的、可操作的诊疗标准，便于中医诊疗服务水平的持续提高。此外，建立适合中医特有的中医认证标准，为我国其他中医医院及国外中医诊所通过保柏认证提供了便利，可整体提高中医诊疗服务的水平，不断提升中医诊疗服务的品质。

4.3 推进中医国际化的进程

作为传统医学的重要组成部分，中医药学以其丰富的实践经验、独特的理论体系和疗效历经数千年而不衰，是经得住实践检验的医学，是世界传统医学中最完整、最具有优势的学科，在我国医疗保健中发挥着不可替代的作用。中医的整体观念、辨证论治原则符合现代医学发展的观念和理念。丰富多样的手段、“简、便、廉、效”的优势特点使中医药在各国迅速普及。据WHO统计，在全世界有40亿人使用中草药治病，占世界总人口的80%。中医药已经传播到了世界上170多个国家和地区，仅英国就有中医诊所约3000家，法国、加拿大、荷兰、澳大利亚分别有2600、3000、1500、2000多家中医诊所，分布在世界上的中医医疗机构有5万多家，针灸师超过10万人(仅德、法、英三国就有约2万名，美国超过1万名)。但其在各国的立法现状并不乐观，中医师技术的良莠不齐、缺乏行业标准使中医医疗服务无法被西方主流医学接受认可。所以，为推进中医国际化，必须规范中医医疗服务。

中医的国际化需要规范化的中医医疗服务，规范化的中医医疗服务需要通过中医服务认证标准进行评估。制订中医服务认证标准有助于规范国内外的中医医疗机构的服务，提高中医医疗服务水平和质量，从而推进中医国际化的进程。

制订中医服务认证标准可以实现，但使其成为国际上认可的认证标准任重而道远。如果没有国际认可的评价体系作依托，即便制订出完整的中医标准也得不到国际医疗界的认可。保柏管理服务质量评价体系已经开发40多年，已是成熟的国际医疗认证评价体系，在国际保险业界得到一致认可。世界上已有超过1000多家医疗机构通过了该认证。对该体系的借助为中医服务认证标准融入国际认证体系提供了最好的途径。如果制订的中医服务认证标准能纳入其评价体系，势必在完善其评价体系的同时，实现可以得到国际医疗界的认可目标，从而推进中医国际化的进程。

参考文献

[1]吴向红,曹静.借鉴国际标准提高管理水平——关于医院管理质量认证标准的比较研究[J].中国医院,2008,16(11):828-829.

[2]Gamely.国际医保机构走进中医医院[OL].(2008-11-11)[2010-10-16].http://www.51qe.cn.

[3]http://www.bupa.com.cn.

[4]高新军.广安门医院特需医疗获英国“保柏质量认可”[J].中华中西医学杂志,2008,6(11):107.

医保服务指南篇8

关键词：医保经办机构；新版医疗服务价格规范；医疗服务价格目前，我国医疗服务实行按项目收费，随着药品零差率的实施，医疗服务项目收费与财政补助成为医疗机构主要的经济补偿形式，如何做好与新版项目规范的平稳对接，对于新的价格规范对医保基金的支付压力、对非营利性医疗机构的财务运营、对参保患者的实际支付能力，笔者进行了深入的调研。

一、新版项目规范的政策性变化及特点

本文通过对国家发展改委、卫生部、国家中医药管理局联合下发的发改价格[2012] 1170 号文件和《全国医疗服务价格项目规范 (2012 年版) 工作手册》的学习，得出新版项目规范呈现出以下政策性变化及特点：

与《全国医疗服务价格项目规范（2001 年版）》相比，新版项目规范实行打包定价原则。新版项目规范对项目内涵进行了详细的描述，所有项目内涵中列出的内容都是需要定价时考虑进去的，不允许单独收费。尤其是内涵一次性耗材、低值耗材、部分除外内容打包进项目，有利于医疗机构在保证服务质量的前提下，严格预算和成本控制，初步形成促使医疗机构降低服务成本的倒逼机制。对于目前桂林市医保经办机构的结算模式来说，新版医疗服务价格规范会带来如下影响：

（一）医保经办机构：桂林市医保中心对签署定点协议的医疗机构实行的是定额结算模式，即无论患者发生的实际费用多少，均按照一个人头费用进行支付，医疗服务价格的提升和降低对支付定额的科学核算提出了挑战，如果定额制定过低，患者的医疗服务价格占比过高，不但会挤占药品，血制品等临床主流治疗方案的空间；影响患者的治疗效果或缩短规范疗程导致医保资金的低效运转；如果定额制定过高，会导致基金出现收不抵支的亏空状况，并且患者的自付比例与病种定额的高低有直接关系，造成患者实际支付成本增高的一个间接原因。

（二）医疗机构：医疗机构的政府投入多年以来一直广为诟病，医疗服务价格的定价是医疗机构能否获得合法利润的重要政策性依据，此次项目打包定价，如果价格定得过低，与现行治疗方案的治疗成本差距过大，不但会导致临床医师在核算劳务费的时候造成亏损，而且有可能只考虑到医疗耗材与设备的折旧与医疗机构的运行成本，而没有考虑到临床医师的工作时间、工作经验与学习成本；相对萎缩的治疗样本难以获得本地区的有效治疗数据的支持而导致该治疗方案在本医保支付区域内的推广，甚至有可能因为手术或治疗费用过高临床医师为转移经济压力诱导患者使用自费耗材或药品等方式造成患者自付压力过大，一旦治疗效果不佳，极易导致医疗纠纷的发生。

（三）参保患者：患者所顾虑和关注的，只有两点：一个是就诊效果，一个是就诊成本，我市在保人群普遍老龄化比例高，慢性病占比高，患者在就诊过程中普遍反映个人支付成本较高，医疗机构病床紧张，医务人员工作压力大，对来诊患者沟通时间短等问题。《全国医疗服务价格项目规范（2001 年版）》因使用周期长，时间跨度大，已不能客观地反映社会对医疗服务的需要和医务人员的技术劳务价值。鉴于此，新版项目规范在项目数量、项目名称、计价单位等方面均进行重新修订，而且新版项目规范为了体现医务人员的技术劳务价值，加入了基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度等定价要素，这些变化势必会出现部分医疗服务价格项目的定价比现行医疗服务价格高的现象。这会给患者，造成乱收费、看病越来越贵的假象。因此，医疗机构的医保、收费部门等一线物价人员应积极主动向患者解释国家政策，维护和谐的医患关系。

二、科学制定医疗服务价格和定额结算

（一）构建科学合理的成本核算基础，为医保购买能力提供依据。（1）首先对医保经办机构的购买服务能力和资金做好科学的评估主要参考社会平均工资涨幅，在参保人群总数，参保人员结构，主要发病种类及费用调查，在参保人群收入情况了解在保人群的经济特点、实际支付能力和医保经办机构购买医疗服务的能力。（2）制定科学的资金支持政策引导患者合理就医对于三级，二级，一级及社区医疗机构，医保经办机构应该设定科学的起付标准，在核算多发性，容易诊断的单纯性、慢性内、外科疾病时，给予二级医院和一级医院的充分的报销政策倾斜和较低的起付标准，引导单纯性内外、科系统疾病充分使用基层医疗机构的病床，并充分利用基层医疗机构相对过剩的医疗资源开展社区卫生服务和慢性病管控；为三级医疗机构和主要接受急危重症的综合性医疗机构的病床和人员让出空间，并直接打断慢性病急性发作时对三级医疗机构的病床挤占，三级医院通过双向转诊来转移病源和调配资源，形成科学统一的病源资源管理体系。并尽最大可能做好上传患者的报销管理。提高三级医疗机构的起付标准，但是对于进入双向转诊体系的患者实行起付标准的减免和病床优先，进一步引导患者基层就医，提供给三级医疗机构充分的医疗资源和就诊时间并提高患者就诊和报销满意度。（3）计算机网络系统的支持本市的计算机系统数据管理模式较为陈旧，且运行问题较多，在进行双向转诊的数据管理时，尽可能先选择小型医疗机构或者中型医疗机构进行模拟，三级医院的管理模式和系统基础较为复杂，如果数据传输出现问题，很容易造成一大批患者的入院和出院停滞，极易发生门诊和出住院处的堵塞和滞留事件，对三级医院的医保管理和就医环境产生不良影响。而小型医疗机构较少发生上述问题，反而可以在运行成功后让三级医院参观并有一个成熟的运行模式与概念，促使相关信息工作人员有一个明确的方向进行改进不失为一个更为可行的方法。

（二）完善新技术和新方法的准入制度，新耗材的公示与听证制度。新版项目规范尽管对医疗服务项目收费的制定原则做了耗材打包；检验、放射项目同价不同机；考虑人力及技术劳务价值等因素进行了改进，但是对于不断发展的临床医学所带来的新技术及新材料的准入方式没有口子，很多新技术的开展没有适合的政策环境进行支持。本人建议构建医疗机构的新技术和新材料的准入制度：当新技术和新材料进入临床的时候，需要医疗机构首先提供一定的样本比较效果，如果没有相应的手术例数做对比支持或者具有较之原先的治疗方案具有明显的治疗优势，将无法进入讨论阶段；讨论人员有医保经办机构、临床工作人员、医疗机构管理者及随机抽调的适龄患者共同讨论，不但要讨论结算价格，还要讨论报销比例，以达到平衡各方面参与人员的利益。

凭借新版项目规范的引入，不断完善和调整现行医保经办机构的报销比例和政策引导，不断搜集本地区医疗技术的发展和样本，依据临床路径和成本核算做好物价和定额管理，选择市场化的质控管理参数进行管理学比较，并做好患者满意度和临床满意度的动态监控，不断调整工作方式与方向，将成为医保经办机构有效运营的必然选择。

参考文献：

[1] 国家发展改革委员会，国家卫生部，国家中医药管理局 . 发改价格[2012]1170 号.全国医疗服务价格项目规范(2012 年版)工作手册[S].北京， 2012.

[2] 王玉洵，朱佩慧. 浅析 2012 年版全国医疗服务价格项目规范[J]. 中国医疗保险， 2012(7):24-25.

[3] 邹俐爱. 《全国医疗服务价格项目规范（2012 版）》政策特点解析[J]. 中国卫生经济， 2013,32(1):71-73.

医保服务指南篇9

关于提升定点医疗机构医保服务能力的培训通知

各定点医疗机构：

根据《中华人民共和国社会保险法》的相关内容规定，为规范定点医疗机构协议管理和医疗服务行为，重温医保、卫生、药品管理等相关管理制度，提高服务质量，降低医疗服务成本，保证医疗保险基金收支平衡。提高“两定”机构医保工作人员服务管理水平，开展乌鲁木齐市城镇基本医疗保险定点医疗机构学习医疗保险和医疗服务业务知识培训工作。现将有关事项通知如-1-

下：

一、培训对象：

乌鲁木齐市城镇职工（居民）基本医疗保险定点医疗机构单位负责人（医保办负责人）及结算经办人员。

二、培训内容：

（一）医疗保险法律法规与政策解析；

（二）医疗行为规范讲解；

（三）药品管理及购销存管理；

（四）医疗机构财务管理；

（五）2014年医疗保险定点医疗机构服务协议讲解；

（六）医疗结算系统实操培训；

三、培训时间及费用

4月21日至4月25日，培训班分5期进行，每期一天。参培人员每人缴纳培训费150元，在报名时统一交纳（现金或转账支票）。

四、培训地点：

人民路1号立交桥头乌鲁木齐大厦5楼（从乌鲁木齐大厦西侧[靠河滩]正门进入）

五、报名办法、地点和时间：

（一）报名时间：4月14日—4月18日上午10:30至下午18:00（北京时间）。

（二）报名地点：人民路1号立交桥头乌鲁木齐大厦5楼（乌鲁木齐市社会保险学会）电话：2810923

（三）报名人员：要求每家定点医疗机构参见培训人员不少于两名，二三级定点医疗机构一名医保负责人和至少一名医保工作经办人员，一级定点医疗机构一名单位负责人（分管医保工作领导）和至少一名医保工作经办人员。

（四）报名办法：报名时采用现场缴纳报名费，提供单位编号、单位名称填写报名表，现场打印发票的方式，根据报名次序确定培训批次。

（五）此次培训由乌鲁木齐市社会保险学会承办。

六、培训要求：

（一）各定点医疗机构要高度重视培训工作，单位负责医保工作的分管领导或医保办负责人及参训人员按时参加培训。各单位于4月18日前将参加人员名单报至市社会保险学会。

（二）为提升各定点医疗机构的医保政策把握水平及医疗服务规范标准，参训人员们请勿缺席，培训实行实名和通报制度。

（三）培训考勤、考试结果列入年终考评。

乌鲁木齐市社会保险管理局

二〇一四年四月八日-3-

医保服务指南篇10

10工作日后领取出生医学证明（此时可以更改名字）资料要求： 1.父母身份证，2，出院的发票地点：医院3

居委会登记资料要求

1.计划生育服务证； 2.BB出生医学证明；地点：户口所在地居委会

（如果不在居住地，请提交居住地居委会出具的信息表）最好提前一天去，他们那个系统有问题，常不能当天打印。

办理和领取《计生证明》资料要求：

1.计划生育服务证； 2.BB出生医学证明； 3.父母户口本

4.结婚证地点：户口所在地街道办

派出所办理入户手续，填写新生儿入户表格资料要求

1、婴儿《出生医学证明》（复印件1份，验原件）；

2、父母结婚证、身份证、户口簿（复印件各1份，验原件）；

3、拟入户地街道计划生育工作机构出具的计划生育证明（原件1份）；

4、政策内生育一孩（含双胞胎或多胞胎），母亲户口在广东省内的，需提供母亲的广东省《计划生育服务证》；母亲户口在广东省外的，提供生育证或母亲户籍地村（居）委、乡镇（街道）计划生育工作机构出具的婚育情况证明（复印件1份，验原件）；（注：计划生育证上需要有小孩信息）

5、政策内生育二孩的，需提供二孩生育审批表及二孩生育证明，同时提供其他子女的户籍资料（复印件1份，验原件）；

6、超过一个月申报，提交婴儿未随户口在外市县父或母一方入户的证明（原件1份）。地点：户口所在地派出所社保卡办理流程：

照相，获得图像号及回执地点：照相馆或DIY

网上申报：

选择一少儿医疗保险个人网上申报系统，按照提示操作。注意填写监护人的信息，这样少儿可以使用父母的医保卡，打印登记表

社保窗口办理相关手续资料要求：

1.少儿的户口本及复印件 2.监护人的户口本原件及复印件 3.证明少儿与监护人之间关系的有效证件 4.父母一方的银行账号及复印件

5.数码照相回执,并注明上少儿的姓名和性别 6.在深居住的居委会开具的《计划生育证明》地点：深圳市彩田南路海天大厦二楼窗口快递到家10

关联父母医保卡与少儿医保卡，到医保窗口做一个委托，必须是本人亲自办理资料要求：

1.少儿的身份证或者户口卡

医保服务指南篇11

【关键词】医院医保新农合管理

我国经济发展已经进入了新常态的历史阶段，经济是基础，社会保障制度必须与经济发展相适应，因此，全民医保的常态化发展已是必然趋势。在这样的宏观形势下，医保、新农合的精细化管理是不可或缺的，合理的管理体制，完善的监督办法等都要深思熟虑，切实保障普通老百姓收益。而医院又是医保、新农合基金的消耗大户，因此医院医保、新农合管理科是医保、新农合管理的重要环节，对医保、新农合管理的实施、管控起到了至关重要的作用。那么，医院中的医保、新农合管理具体管理哪些方面呢？对医保、新农合管理有多大的影响呢？我们带着这些问题来具体的阐述分析一下。

现在人们对于医院医保部门的工作也不是很了解，提及医保或者医保管理，大家都会想到报销这个词，甚至会想医保管理科就是报销，这样的想法是错误的，随着全民医保的推动，我坚信90%以上的人们参加了医保、新农合，面对如此庞大的人群，门诊看病、住院期间就会难免遇到这样那样的问题，现阶段，唐山市医保已经实现市级统筹，各个县区医保中心的管理方式也向着市里医保中心靠拢，所以出现的问题较之以前相对单一，而新农合现在还没能实现统一，所以各个县区新农合管理中心有属于自己的管理方式方法，政策的不统一给管理带来了很大难度，如果新农合政策宣传不到位，有些人来医院住院就无法知晓所要办理的手续，导致无法正常享受新农合报销政策，这样就给参合农民带来了损失。

首先，掌握好医保、新农合政策对医院医保、新农合管理工作是非常重要的，这也是做好医保、新农合管理工作的前提，只有掌握好政策才能发挥政策的作用，只有掌握好政策才能更好的为患者服务，只有掌握好政策才能实现精细化管理。

其次，医院医保、新农合管理是整个医保、新农合管理中非常重要的一个环节，其重要性主要体现在以下几个方面：

一、上传下达

个人认为上传下达是医院医保、新农合管理科最重要的职能之一，对于医院医保、新农合管理科来说，“上”是指医保、新农合管理中心，“下”是指医院临床科室和住院患者。唐山市医保中心、各个县区医保、新农合管理中心将医保、新农合政策通过医院医保、新农合管理科传达给定点医疗机构，而定点医疗机构的临床科室在执行医保、新农合政策的时候遇到的各种问题会通过医院医保、新农合管理科反映给医保、新农合管理中心，管理中心在根据实际情况解决问题，从而达到为患者服务的目的。

医保、新农合管理中心宣传政策有很多方式，其中利用医院来宣传政策就是一种很有效的方式，患者来医院就医，是最需要明白政策的时候，在这个时候把制定好的宣传册、宣传单通过医院医保、新农合管理科发放给患者或者患者家属，了解政策的同时也体会到了国家、社会的温暖，患者在就医、住院过程中遇到的实际困难或者对于政策有不明白的地方都可以来通过医院医保、新农合管理科来解决，这也是宣传政策的过程，通过医院医保、新农合管理科工作人员的讲解，患者会更加的明白政策带来的好处，维护好自身的权益。

二、监督管理

医院医保、新农合管理科的监督管理职能主要是针对医院内部，监督、指导、协调医院各个有关职能科室和临床科室医保政策的落实，定期组织医院工作人员学习医保知识，加强对临床科室医保工作的检查、考核，不断提高全院医保政策水平。现在的就医患者人数不断增加，其他职能科室对了临床的要求也越来越严格，导致临床医生的工作量也越来越大，如果要求临床医生治愈患者的同时还要掌握医保、新农合的各项政策难度很大，医院医保、新农合管理科就要在监管中帮助临床医生养成良好的习惯，避免发生医保、新农合的违规扣款，通过日常监督、定期或不定期的查病历，对过度检查、不合理收费、过度治疗、分解住院、医院上传数据信息的出入院诊断与病历中的诊断不符、使用中成药时病程是否有中医辨证依据等一系列重点违规问题进行检查，这些问题同时也是医保、新农合管理中心重点检查的问题，保证统筹基金的合理使用，因此要实现费用和质量的统一兼顾，没有医疗机构内部加强管理也是不可能的。

三、配合管理

医院医保、新农合管理科配合的对象主要是唐山市及各个县区医疗保险管理中心、各个县区新农合管理中心、中国人保财险公司和太平洋保险公司等。

医保局、新农合管理中心会不定期的对医院进行检查，如果来现场稽查的话会通过医院医保、新农合管理科对临床科室进行检查，如果不来现场稽查的话也会通过医院医保、新农合管理科提供所需要的病历或者材料，这样以来，医保、新农合管理中心的工作就会更加方便、顺畅，对定点医疗机构的监管更加及时、有效。

现阶段，新农合开展了大病保险，帮助农民减轻看病贵所带来的经济压力，参合农民年度累计支出的合规医疗费用中个人负担额达到1.3万元以后的部分由中国人保财险公司或者太平洋保险公司补偿，参合患者出院时，新农合补偿与新农合大病保险补偿“一站式”即时结报。因工作需要，中国人保财险公司会不定期来医院询查，在医院新农合管理科工作人员的陪同下，避免了很多不必要的误会和麻烦，提高了工作效率，住院患者也会配合询查工作，对新农合和大病保险政策有不明白的还可以现场咨询，在这样危难的时刻能有国家的大好政策的支持，老百姓的心里肯定是温暖的，当然，医院的医保、新农合管理在这项工作中也是必不可少的。

医院医保、新农合管理就像是一个交通枢纽，它紧紧地将医院内、外联系在一起，协调医院内部与外部、医院内部各个科室、患者与医院等各种关系，如果枢纽站坏了，就会走弯路甚至不能到达目的地。由于患者对医保、新农合知识的匮乏，面对实际发生的医保、新农合问题会不知所措，信息的不对称可能造成效率低，甚至于无法享受待遇，有了医院医保、新农合管理科的沟通，把复杂问题简单化，直接找到问题的症结所在，从而顺利快速地解决问题。

参考文献：

[1]熊纪洪，蓝翠珍，张竞饴.大型公立医院在医改转型期的管理思考，2015.10.

医保服务指南篇12

赖副厅长系统回顾了一年来我省医疗、生育保险工作取得的成效。2013年, 在省委、省政府的正确领导下, 全省医保系统深入贯彻十八大精神, 以“增强公平性、适应流动性、保证可持续性”为重点, 加强精细化管理, 提高制度运行质量, 各项工作取得新进展。经过大家共同努力, 我省医疗、生育保险制度不断完善, 待遇水平稳步提高, 管理服务能力不断提升, 有多项工作走在全国前列。一是在全国先行建立困难企业职工参保补助办法, 基本解决历史遗留问题, 基本实现参保零上访;二是全面开展居民大病补充保险 (全国134个试点城市, 仅有65个已经运行) ;三是在全面使用药品目录编码基础上, 先行建立医保医用耗材编码数据库, 规范耗材管理, 该项工作影响广、难度大, 得到部领导的肯定;四是在全国先行实现省内异地就医实时刷卡结算基础上, 建立全省医保关系转移接续平台, 为流动就业人员提供便捷的转移接续手续;五是出台医保基金先行支付管理办法, 规范基金先行支付, 保障参保人合法权益。

赖副厅长指出, 我们在看到成绩的同时, 也应当充分认识当前工作面临的困难和问题。党的十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出要“建立更加公平可持续的社会保障制度”, 这是社会保障制度建设的核心目标, 也是当前及今后一个时期医疗保险制度建设的根本任务, 但目前我们的工作在公平和可持续方面还存在不少困难和问题。公平性方面, 在实现人员全覆盖、全面落实待遇、完善居民筹资机制等环节需要进一步努力, 制度“碎片化”的情况也依然存在。持续性方面主要体现在基金的管理难度进一步加大, 管理服务方面也存在改进的空间, 这些都需要我们进一步研究解决。

赖副厅长强调, 2014年是全面贯彻落实十八届三中全会精神第一年, 也是全面深化改革的启动之年, 全省医疗和生育保险工作要按照省委、省政府和厅党组的决策和部署, 坚持稳中求进, 坚持改革创新, 加强精细化管理, 提高服务水平和质量, 扎实做好各项工作。一要巩固扩大医疗保险覆盖面。2014年城镇参保目标是1290万人, 其中职工做实715万人, 既要保证参保数量, 也保证参保质量, 从目前在制度上基本实现“全民医保”, 向实现“应保尽保”的目标推进, 促进医保体系“更加公平”。二要稳步提高待遇水平。2014年, 职工和城镇居民医保政策范围内住院费用支付比例还是分别稳定在75%以上和70%左右, 最高支付限额通过多种方式分别达到职工年平均工资和城镇居民可支配收入的6倍。三要强化基金安全监管。要在制度建设、监督机制、日常管理几个方面下功夫, 提高基金的使用效率。四要加强医疗服务管理。要顺应医疗服务监管的新形势、新特点, 将监控和管理的范围从住院医疗服务延伸到门诊医疗服务, 从定点医疗机构延伸到医务人员和参保人员, 推进精细化管理。五要提升优质服务。各地要以今年全国人社系统部署开展的窗口单位改进作风专项行动为契机, 狠抓窗口规范化、标准化、信息化和人性化建设, 全力打造“管理高效、经办便捷、服务贴心、运行阳光”的服务体系。六要在医改中发挥全民医保的基础性作用。主动参与公立医院改革中医疗服务价格的调整, 积极参与基层医疗服务体系建设, 研究参与社区家庭医生制的推行, 发挥支付制度改革的激励约束机制, 支持公立医院改革。七要推进生育保险工作。要全面做好扩面、职能整合和待遇落实工作。八要继续加强廉政风险防控机制建设。一方面要坚持用制度管权管事管人, 把权力关进制度笼子, 另一方面要加强信息公开透明, 确保公平公正。

医保服务指南篇13

第一章总则

第一条、为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系

建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法。

第二条、本办法适用范围：北京市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医

疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。

第三条、朝阳区医疗保险事务管理中心（以下简称医保中心）为本办法具体管理和实施机构，负

责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及签订服务协议等工作。

第二章资格条件和申报程序

第四条、具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可以申请为医疗保险参保人员提供医疗服务：

(一)取得执业医师资格，并按规定注册的医师；

(二)能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定；

(三)近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。

第五条、定点医疗机构应当将本单位符合本办法第四条条件并愿意为参保人员提供医疗服务的医

师名单上报医保中心。

第六条、医保中心经审核后，确定为参保人员提供医疗服务的医师，并将其纳入医保服务医师信

息管理库。

第七条、定点医疗机构应及时到医保中心办理执业医师新增、注销或信息变更的业务，具体实施

细则详见附件。

第八条、未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，其所涉及的相关医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第三章医保服务医师培训和签订医保服务协议

第九条、医保经办机构与定点医疗机构应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。

第十条、朝阳区医疗保险事务管理中心负责组织或委托定点医疗机构对纳入医保服务医师库的人

员进行培训，并与定点医疗机构和医保服务医师分别签订医保服务协议同时颁发医保服务医师资格证。

第十一条、医保经办机构与取得医保服务资质的医师应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订

医保服务协议，医保服务医师应当自觉履行职责。

第四章医保服务医师的管理

第十二条、对医保服务医师在协议期内实行积分制管理，一年内医保服务医师个人总分为12分。

1.出现以下情况的扣3分：

（1）同一日院内重复开药或重复检查；

（2）在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数；

（3）单次开药超说明书用量；

（4）超适应证用药；

（5）出院不按规定剂量配药。

2.出现以下情况的扣4分：

（1）对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，不履行告知义务；

（2）提供过度服务；

（3）治疗和收费项目及数量不一致。

3.出现以下情况的扣6分：

（1）自费药比例长期较高；

（2）次均费用长期较高；

（3）总费用长期较高；

（4）门诊或住院次均费用超考核指标。

4.出现以下情况的扣12分：

（1）对于非实名制就医的情况未予制止，或未严格执行代开药规定的；

（2）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；

（3）伪造诊疗记录；

（4）将非参保人员及非医疗保险的病种、药品、材料、医疗服务项目故意列入医疗保

险支付范围的；

（5）将不符合入院标准的患者收治入院或故意延长住院时间；

（6）办理虚假住院；

（7）将读卡机转借给非医保定点医疗机构使用；

（8）允许非医保服务医师用自己名义开处方；

（9）以参保人治疗为名开具药品处方，串通参保人不取药品而兑换现金或其他物品的。第十三条、违规扣分按协议累计，每年4月1日清零。若累计扣分达8分，需参加由医保中心组

织的医疗保险政策培训；累计扣分达12分，给予黄牌警告一次，黄牌警告无限期累计并记入医保服务医师诚信档案。黄牌警告一次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格六个月，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告两次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格两年，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告三次，永久取消该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格。

第十四条、对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。

第十五条、内定点医疗机构中医保服务医师被取消的人数占总医保服务医师的10%（不够2人的按2人计算），即取消年终考核评比奖励资格。违规性质严重，造成不良社会影响的报送市医保中心取消医保定点资格。

第五章医保服务医师工作的监管

第十六条、医保中心每月分析定点医疗机构的行医数据，统计每个科室每位医师的次均费用和总

费用，以及各医师违规情况。

第十七条、对于有违规记录、长期次均费用偏高、长期总费用偏高、患者数量较多等医保服务医

师进行重点监控。

第十八条、医保中心对试点医院应不定期地进行实地督查，了解医院管理情况，检查病历、处方、诊疗记录、实名就医情况等。

第十九条、对于可能严重违规的定点医疗机构、医保服务医师，医保中心可采取暂停医疗保险费

用结算支付的措施，待调查确认后再予以拒付或补支。

第六章告知和申诉

第二十条、医保中心应向受到处罚的医保服务医师下达书面通知

第二十一条、允许违规的医保服务医师在接到通知后的七个工作日内向医保中心提出申诉。第二十二条、医保中心应认真对待医保服务医师的申诉请求，调查分析后做出判定。

第七章监督机制

第二十三条、医保中心应认真履行职责、加强行风建设、努力为参保患者、定点医疗机构和用人

单位服务。不断健全和完善各项内部管理制度，做到严格依法经办，操作流程规范便捷，经办过程公开透明，自觉接受社会监督。

第二十四条、定点医疗机构、医保服务医师要主动接受社会监督。

第二十五条、医保中心应设立专门投诉电话。鼓励参保人员、参保单位和其他社会组织对违反医

保规定、骗取医疗保险待遇或造成基金损失的行为进行监督举报，经调查核实的实施奖励。并及时反馈举报投诉处理情况及解决问题的措施。

第二十六条、加大对医疗保险诚信体系建设情况的宣传力度，对各种违规现象进行公开曝光。

第八章奖励机制

第二十七条、建立与医保服务医师制相配套的奖励制度，对于很好地执行医保政策、维护医保基

金表现突出的定点医疗机构在年终考核中评奖，对于积极配合医保服务医师工作的定点医疗机构给予加分奖励。

南京市医保在职职工医保政策篇14

门统、门慢、门特、住院的起付标准，最高限额

起付标准为：三级医疗机构1000元；二级医疗机构650元；一级医疗机构（含一级以下医疗机构，下同）400元。参保人员在一个自然内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。在一个自然内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%；在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%；在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休（职）人员个人分担比例分别为在职职工的70%（80%）；建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。

患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗，免收住院起付标准；艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，免收住院起付标准，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65%；精神病患者因精神疾病住院治疗，免收住院起付标准，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。

一般门诊是没有报销功能的。

其起付线要根据医院等级而定，等级越高，起付线也会相应提高。

医疗保险的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。

某人用掉医药费总计6000元，而报销公式是这样的：（6000-500《起付线》-自费药）*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。

另外需要到指定医疗机构就医，这点很重要。

起付标准为：三级医疗机构1000元；二级医疗机构650元；一级医疗机构（含一级以下医疗机构，下同）400元。参保人员在一

个自然内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。

在一个自然内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%；在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%；在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休（职）人员个人分担比例分别为在职职工的70%（80%）；建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。

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