医保评估与医保研究

医保评估与医保研究（共9篇）

医保评估与医保研究 篇1

2007年,中国医疗保险研究会甫一成立,正好赶上国务院决定开展城镇居民基本医疗保险试点,堪称“风云际遇”。国务院城镇居民医保试点领导小组决定组成一个各方面专家参加的评估专家组,由中国医疗保险研究会担纲,组织专家组的专家对居民医保试点工作进行评估,向国务院和居民医保试点联席会议成员单位提交评估报告。光阴荏苒、岁月如梭,研究会成立已届八年,对医保评估也已八年。八年来评估得如何,研究得怎样,也有必要进行一番“评估”与“研究”。这便是萌生写这篇文字的缘起。

(一)

评估,有的地方(如我国台湾地区)称作“评鉴”,即评价鉴定。其实就是对某项政策、某个制度等进行客观、公正、全面、准确的评判估量,检验这项政策、制度等是否正确、是否可行,亦或还存在哪些不足、缺陷,还需作出哪些校正、完善,等等,藉以增强决策的自觉性、理智性,减少盲目性,避免因决策失误而走弯路、走错路所造成的损失。评估是民主决策、科学决策不可或缺的一个重要环节。评估,通常是由具有资质的专业团体、学术机构,也就是被称作“智库”的专家群体“独立”开展的。惟其“独立”,方能超脱、客观与公正。评估,有事前、事中、事后之分,须由评估的具体对象和内容而定,而对于一些重大决策、重要制度的实施采取全程跟踪式的评估,则越来越受到决策者的重视与垂青。

(二)

我们在过去很长时间里是没有真正意义上的评估的。即使“评估”,往往也是决策机关负责组织“相关人员”进行,也就是“体制内评估”,这样的评估结果往往是“自我感觉良好”。一俟问题暴露,造成了损失甚至重大损失,又都以“交学费”或“花钱买教训”等堂而皇之的靓词妙语搪塞了事,其结果是不断地“交学费”,不断地“花钱”,既不见吸取了多少教训,也不见长了多少本事。历史上接连不断地出现因重大决策失误造成的重大损失,付出的沉痛代价,固然有多种原因(譬如体制弊端等),没有引入“评估机制”不能说不是其中的一个重要原因。

(三)

改革开放以来,我们在民主决策、科学决策方面有了很大的进步与发展。对科学评估的认识与重视也日见提升。在社会保障领域也有明显的变化,譬如前些年组织专家对养老保险制度建设的某些举措进行评估等。但这些评估多是“事后”的、一次性的。像城镇居民基本医疗保险这样,从开始试点就组织专家组独立开展全程跟踪评估,在我的经历和见闻中尚属首次。因而具有开创性和里程碑的意义。正因如此,中国医疗保险研究会对这项工作尤其重视,也格外珍视,总感到使命在身,不敢有丝毫懈怠。

(四)

古人说,君子慎初。只有开好局、起好步,才能善始善终、善作善成。中国医疗保险研究会对医保评估这项工作,从一开始就十分重视,把它作为研究会工作的首项,作为践行“聚贤、纳言、立说、献策”立会宗旨的重要平台,也是医保研究的重中之重。

一是由会长亲自挂帅,秘书长组织实施。

从制定评估计划、评估重点、评估方式到评估情况分析、评估报告起草到最后审定,负全责、负总责。日常工作由研究会秘书长具体组织实施。

二是统一评估专家组成员的思想认识。

居民医保试点评估专家组成员由国家八个部门推荐,经时任国务院副总理、居民医保领导小组组长吴仪同志审定,共34名。来自这么多部门、这么多的专家,虽然他们在各自的专业领域都很有造诣,但并不是每个专家都谙熟医保专业,更不熟悉城镇居民医保这个新生事物。所以,统一大家的思想认识则是必要前提。召开全体评估专家组成员会议,让大家充分认识开展医保评估的目的意义和评估的方式方法;对专家组成员提出明确要求,统一思想认识,让大家以负责的态度、科学的精神、务实的作风搞好评估,决不辜负国务院领导和部际联席会议成员单位的信任和重托。

三是明确评估的原则。

我们把“客观、公正、全面、准确”作为开展居民基本医保评估必须践行的原则。客观,就是以事实为依据,不允许主观臆断、“带框框”或“先入为主、先假设、再求证”一类主观主义的思想和行为。公正,就是每位评估专家组成员都要出以公心、主持公道、维护正义,虽然来自不同的部门、单位,但不能有门户之见。全面,就是调查研究、了解情况、分析形势、反映问题,力求做到全面,即反映事物的全貌,切忌“蜻蜓点水”“管中窥豹”或以偏概全、挂一漏万式的做法和作风。准确,就是做到事实准确、数据准确,(对形势、趋势和成绩、问题的)判断准确,对工作(包括政策、对策性)建议也尽可能准确(即得体、得当),“宁讲九十九,不说一百零一”,讲成绩与问题都要注意留有余地,千万不要讲过头话。

四是不断改进评估的方式方法。

评估既要学习有关文件、查阅相关资料,更要深入了解实际工作,要深入到基层、到群众中掌握第一手资料,强调要“接地气”,要直接倾听基层和群众的呼声。评估活动主要分为集中评估调研、专题座谈、入户调查(问卷调查)、部门调查和深度访谈等。对调查了解的情况进行梳理、分析和归纳。坚持既要有定性分析,也要有定量分析。随着居民医保的全面推开和工作的不断深入,为了把制度运行状况和存在的问题把握得更准确一些,评估更加注重定量分析,更加注重用数据和典型说话。

五是及时制定评估计划,明确评估重点。

为了使评估工作能更好地“围绕大局、服务中心”,使评估报告能够“排得上用场”,评估专家组根据中央关于医改的总体部署和医保的中心工作,每年都要研究制定当年的评估调研计划,确定评估的重点、调研的省市和评估调研方式方法等,并报人社部办公厅备案,每次集中评估调研都由人社部办公厅行文通知有关省市人社厅作出相应准备与安排,确保评估调研的开展与质量。

六是组织保证,责任明确。

在实践中,我们深深体会到,要抓好医保评估这样重大、艰巨、复杂、长期的工作,没有强有力的组织保证是断不可能的。研究会秘书处从评估工作一开始,就明确由其科研工作部负责,并将责任落实到人。其工作职责主要是:组织(专家组成员的评估活动等)、沟通(与有关方面、有关专家及时沟通情况)、协调(与有关专家之间、部门之间、调研省市区之间的工作协调)、服务(就是为评估专家服务、为评估工作服务),确保评估活动的有序开展。

(五)

八年的医疗保险评估,主要做了以下工作并取得积极成果:

1.每年组织部分专家分赴10个左右的省(市、区)进行评估调研,除了听取省厅的情况介绍,还与4、5个市人社部门的同志座谈,有时还要深入到经办中心、街道、社区,与基层实际工作同志和居民代表座谈。八年来,先后组织了评估专家319人次,共就36个重点问题,79次到各省(市、区)评估调研;共与311个市和800个县、区和基层单位(社区、乡镇)居民代表座谈;参加评估调研座谈的在2000人次以上。

2.在居民医保试点阶段,开展入户调查(每年调查在12000户左右)、部门调查和深度访谈。获得了大量数据和第一手材料,为检验政策、完善政策和对策建议作定量分析提供依据。

3.提交评估报告。每年向部里并通过部领导向国务院领导和相关部门报送评估报告。迄今已提交了8个评估报告。评估报告既有对医保工作、制度运行的总体评价,也有对存在主要问题的分析和对医保工作的建议。8个评估报告中指出的问题大体有思想认识、体制机制、三医联动、经办能力、法制建设等5类30个。同时,相应地提出了扩大试点范围、全面实施居民医保、整合城乡居民医保制度、取消医保行业统筹、理顺管理体制、实行依法参保、推进基金筹集、责任分担等机制建设、全面系统地改革支付制度、规范门诊统筹、加强经办能力建设、实行经费人员与经办量挂钩、医保经办队伍评定技术职称、重视重特大疾病保障和救助机制研究和建设、加强“三医联动”的统筹协调等30多条建议。

评估报告和评估工作受到国务院、人社部领导的肯定和重视。李克强同志、刘延东同志等国务院领导和国务院副秘书长尤权同志、人社部部长尹蔚民、副部长胡晓义等同志都分别作出过重要批示。国务院领导在批示中要求医改领导小组成员单位“要认真解决评估报告所反映的问题”。评估报告所提出的建议,基本上都得到肯定和采纳,有些已转化为决策依据或参考,对推进全民医保制度建设发挥了一定作用。

(六)

八年医保评估,八年医保研究,相互促进、相得益彰,收获颇丰、感悟良多。

1.医保评估与医保研究可以实现双促进。

要对医保制度、医保工作作出正确的评判与估量,达到检验政策、发现问题、探索规律、总结经验、完善政策体系、健全体制机制的目的,不但需要评估者深谙医疗保险的基本知识、基本原理、基本规律,而且要熟悉我国经济社会发展的总体情况,医保制度安排和政策制定的背景、指向和目的,要把握医保工作的全局、中心与重点等等。这就等于给我们提出了深入学习、深度研究的课题与任务。在这项全新的工作任务面前,单凭已有的知识、经验、智慧是不够用的,必须要有新的“武装”。评估需要研究,评估“倒逼”研究,研究促进评估。把评估中遇到的问题作为研究的重点,将深入研究的成果运用到评估工作中去,使评估工作做得更准确、更得体,也就是评到点子上、关键处。从这个意义上说,医保评估也是医保研究,而且是更现实、更具体、更鲜活的医保研究。正因为这样,八年的医保评估工作一年比一年做得深入、扎实,基本达到了客观、公正、全面、准确的要求,使医保评估成为中国医疗保险研究会的重要研究成果和品牌,研究会释放的正能量和影响力也因此而不断提升。

2.把医保评估与医保研究当成事业和学问做。

人们常说要有事业心。就是说举凡事业就得以心术为本,心正,才能出良谋;就得要用心、经心、上心,“呕心沥血”大概就是这个意思。用一句当下流行的话说,“只走流量不走心”是肯定做不好评估工作的。何谓事业?语云:“举而措之天下者谓之事业”。无论是医保评估,还是医保研究,其出发点和落脚点都是为天下百姓能够获得更公平、更长久、更可靠的医疗保障,促进公平正义,增进健康福祉,而无丝毫一己之私,这难道不是天大的事业、天大的学问又是什么?俗话说,“人命关天”。面对关乎国人生命健康的医疗保险制度建设这项“人命关天”的伟大事业,无论是评估,还是研究,都必须有事业心:既要有良心、爱心,也要有公正心,不得有半点私心与虚妄,是做好评估与研究的“基准心”和“原动力”。任何当差谋生、敷衍塞责的想法和行为都是与我们所从事的神圣事业格格不入的,都是应遭到排拒与唾弃的。

3.理必求真,事须务实。

八年的实践给我们的深刻启迪是,这重要、那重要,求真务实最重要。“求真”,就是要求得真知、追求真理,具体到医保评估与研究,就是要求医保客观规律之真。“务实”,就是要注重实际、注重实践、注重实效,具体到医保评估与研究,就是要务人民群众公平而可靠的医疗保障和身体健康之实。做到求真务实,就是在医保评估与研究上践行了实事求是的思想路线,践行从群众来、到群众去、一切为了群众的群众路线。求真务实与实事求是一样,说起来容易,做起来很难。难就难在要不唯书、不唯上、只唯实上。不唯书、不唯上,往往有风险。这就需要胆识与担当,不然就会见到困难绕着走,遇到矛盾免开口。那样是不可能做到实事求是、实话实说或者“真话不全说、假话全不说”的。

4.既要充分发挥专家的优势又要不断提升评估的能力。

医保评估专家组的专家,总体素质都比较好,各有其专业特长,特别是在理论造诣方面较之医保实际工作者确实具有专业优势。在评估调研活动中,秘书处很注意评估调研组的“优化组合”,既有实际工作者,又有理论工作者,并注意发挥各位专家的专业优势。但客观地说,由于我国医疗保险制度建设的时间较短,理论研究、人才培养相对不足,在专家组中从事与医疗保险有某种关联的人文科学研究者较多,专门从事医疗保险专业研究者较少,加之这些同志平时接触医保实际工作的机会较少,在评估调研座谈中往往从宏观上泛泛而论较多,针对实际问题发表见解的较少;介绍别国做法经验的较多,如何对中国医改实践作出理论说明与概括的较少。而在医保一线工作的同志发表意见虽然注重实际,比较务实,但常常是就事论事,就事论理则显欠缺。这说明,评估专家组既有理论优势的,又有实践经验的,关键是把理论与实践有机地结合起来,评估的整体能力和水平就会有一个大的提升。于是,专家组在评估活动中注意加以引导,尽量让大家各展其长,又取人之长补己之短。八年下来,评估专家组的许多专家,看问题的角度、方法、观点等都发生了显著变化,在理论与实践结合上有了长足进展,评估专家之间共同语言越来越多,使得评估专家组的评估能力和水平也逐年提升,评估工作越做越好。

5.评估是一个双向交流、相互切磋、共同受益的过程。

在实践中大家深切体会到评估并非单向的居高临下式的对地方医保工作的评判估量、评头论足(那样会把评估置于地方的对立面,也就很难有相互理解、融洽气氛,很容易形成“我讲我的,你评你的”“两张皮”式的评估),而应该是双向交流、相互切磋式的座谈、讨论、探讨的互动过程。医保评估专家组的同志在听取了地方同志的情况介绍后,一般都要对一些重要的或者还不甚明白的问题提出来向地方的同志请教;也会就一些值得深入探讨或注意的问题提请地方的同志予以关注;还会就一些倾向性、趋势性、全局性的问题讲一些认识和看法,供地方的同志参酌(这些认识和看法事后还会整理出来刊发在研究会所办的《医疗保险动态资讯》上,供相关部门、单位、地方的同志参阅)。这样,评估就不再是僵硬的、冷冰冰的业务行为,而是鲜活的、生动活泼的研讨、交流活动,是相互启发、拓展思路、达成共识、共同提高的过程。因此,也受到地方同志的欢迎和重视。

6. 敢担当、善为文,才能使评估报告派上用场。

评估调研既不是故意“找问题”(即“找碴”),也不可能去解决问题(那是“越俎代庖”),而是研究问题,特别是要研究那些带有倾向性、趋势性、全局性的问题,提请决策者和相关部门予以重视、加以解决。这就要求评估专家组既要深入实际善于发现问题、提出问题,还要敢于反映问题,尤其是在反映问题的同时还要注意分析问题、回答问题,即提出解决问题的政策建议或工作建议,供决策者和相关部门参考。坊间向来有“不说好、不说坏,大家不见怪”“报喜得喜、报忧得忧”说法,对评估专家组、尤其是评估报告的撰写在初期也是有一定影响的。担心把问题讲得“尖锐”了会引起领导的“不悦”而招惹“麻烦”,所以往往会把一些带有“棱角”的提法“打磨”得“圆润光溜”。这样虽然显得四平八稳,但报告的鲜明性便褪去了许多,好像一把“割不出血的钝刀子”或者“隔靴挠痒”的“老头乐”。在实践中专家组逐步统一了认识,只要我们出以公心、对事业负责,做人堂堂正正、胸襟坦坦荡荡、做事踏踏实实、说话明明白白,就应该敢于面对、勇于担当,秉笔直书、据理直言,把问题讲得明白透彻,做到文当其时、谋当其用,评估报告才排得上用场,躲躲闪闪、拐弯抹角、吞吞吐吐不是科学的态度,这样的评估报告不管结构多严谨、辞章多靓丽,也是对事业毫无裨益的。

7. 真重视与真评估是不可或缺的两个方面。

实践证明,对于政策性、制度性评估这件事,只有决策者真重视,才会有真评估;也只有真评估,才能让决策者真重视。决策者是否真重视,主要看三条:一是真心实意地把评估作为民主决策、理性决策、科学决策的重要环节;二是真正重视解决评估报告中反映的问题,对所提建议尽可能给予回应,而不是“泥牛入海”;三是确有听取不同意见、喜欢听真话、允许讲错话的雅量。是否是真评估,也主要看三条:一是坚持中立性、专业性、权威性原则,尽量做到客观、公正、全面、准确地评判估量;二是不跟风、不唯上、不揣摩领导意图,搞“自圆其说”的诠释和“论证”;三是对政策实施结果既要注意“证实”,更要注意“证误”,真正做到求真务实。

(七)

八年的医保评估与医保研究,虽然付出了很大的艰辛与努力,取得一定成绩,博得诸多赞誉,但都是初步的阶段性的,前面的路还很长,任务还很艰巨,真可谓“士不可不弘毅,任重而道远”。

今年是全面深化改革的重要一年,是落实十八届四中全会决定的开局之年,也是实施“十二五”规划的收官之年,既要完成好深化医改和完善社会保障体系两个“十二五”规划确定的目标任务,又要着手谋划“十三五”发展宏图。面对我国经济进入新常态发展的历史新阶段,无论是医保评估,还是医保研究,都要按照中央经济工作会议的精神,认识新常态、适应新常态、引领新常态,自觉把握工作的总基调,助推全民医保的常态化发展。坚持把建立更加公平可持续的全民医保制度的改革目标,促进社会公平正义、增进人民健康福祉作为我们的战略目标和核心价值取向,作为我们想问题、做研究(评估)、抓工作、提建议的根本立足点和落脚点,进一步增强做好医保评估和研究的自觉性、主动性和创造性。

使命越是光荣,责任越是重大,就越要增强使命感和责任心,就越要加强学习、练好内功、提高新形势下做好医保评估和医保研究的能力。

适应新常态,要有新思维、新举措,才能把医保评估与医保研究做得更好。新思维,最重要的是要有改革思维、创新思维、法治思维、战略思维和协同思维。新举措,最主要的是转变医保发展方式,在创新机制、改善管理上下功夫,走内涵提质增效的路子,以蹄疾而步稳的常态化发展适应经济新常态。做好新常态下的医保评估与医保研究,还要坚持以问题为导向的原则,坚持求真务实精神,和敢于面对、勇于担当的胆识和勇气,这样医保评估和医保研究才能为建立更加公平可持续的全民医保制度发引领之声、助精准之力。

医保评估与医保研究 篇2

一、因地制宜创新研究模式，强化医保研究体系建设

医改是天下第一难题。而作为医改头等重要任务的医疗保障制度改革，有着涉及面广、情况复杂、政策性强等特性，决定了医疗保险研究体系的构建必须多元化，且具有包容性。近年来，广西医疗保险研究工作牢牢结合地方实际及自身特点，加强横向联合和纵向拉动，运用“团体+个人”“研究会+研究所+院校”“学术研究+工作调研+政策制定”三套研究工作模式，取得了较为满意的效果，推动了医疗保障研究工作在全区的开展。

（一）“团体+个体”，医疗保障研究双管齐下

实践证明，没有政策研究的先行，就不会有医保事业的健康发展。由于种种原因，前些年广西对开展医疗保险研究重视不够，投入有限，力量单薄，许多医保研究工作无从开展。近年来，广西壮族自治区人力资源和社会保障厅拓宽思路，以本厅为核心平台，整合研究力量，并加强与系统内外研究机构的合作，借外力为我所用，挖掘研究团体的科研能力，加强对医保重大课题项目的研究。与此同时，注重调动个人主观能动性，鼓励大家对医疗保险的难点问题及重大相关政策开展深度研究。

纵观近三年的研究成果，团体机构主要负责重大课题研究，而个人则主攻一些重点难点问题，团体研究项目和个体研究项目比例约各占一半，并获得了不错的成绩：如由广西人力资源和社会保障研究所联合广西财政厅社保处开展的《广西统筹城乡基本医疗保险财政政策研究》课题项目获得了“贯彻落实十八大精神，全力推动广西人力资源社会保障事业实现新发展”征文一等奖，笔者及广西医科大学研究生陈燕萍合著的《广西职工基本医疗保险基金使用构成的帕累托图分析》论文在中国（中文、科技）核心学术期刊《中国卫生经济》杂志（2014第2期）上发表等，取得了重大突破。

（二）“研究会+研究所+院校”，三位一体支撑重点项目研究

为了更好更广泛地开展医疗保障研究工作，避免出现研究会孤军奋战的局面，近年来，广西医疗保险研究会加强与广西社会科学院、广西科学院、广西人力资源和社会保障研究所、广西财政研究所等研究机构的合作；并加大与广西医科大学、广西大学、广西民族大学、右江民族医学院等区内院校的联系，通过独立研究、联合研究、邀请专家等形式对医疗保险制度建设中的重点和难点问题进行深入研究，已成功合作研究了三项课题：“广西城乡医保统筹问题研究”“医疗保险门诊统筹”“广西城镇职工生育保险费用结算管理模式”等，取得了较好的效果。同时，我厅每年还通过征集科研立项、重大政策课题的形式开展医保研究工作，以研究所为核心平台，厅医疗保险处、社会保险事业局、医疗保险研究会合力开展研究工作，先后开展了《广西实行城镇职工基本医疗保险市级统筹研究》（2010年）、《用医保报销指数规避医保道德风险的政策研究》（2011年）、《广西自治区级医疗保险省级统筹经办管理服务研究》（2012年）、《广西基本医疗保险城乡统筹研究》（2013年）、《医疗保险门诊慢性病管理研究》（2013年）、《广西生育保险经办管理研究》（2013年）、《广西自治区级基本医疗保险异地就医结算难点破解研究》（2013年）等课题研究。这一模式充分运用了各研究机构的科研条件，充分发挥了专业人才的科研能力，研究机构强强联合，在医保很多专业领域实施了突破性的研究，如《广西统筹城乡基本医疗保险财政政策研究》、《城镇居民医保在大学生群体的推行情况及满意度分析——以驻邕高校为例》、《医疗保险费用控制研究及对策》等研究均获得了较高的评价和较好的奖项，对实践工作具有较好的指导作用。

（三）“学术研究+工作调研+政策制定”，多头并进发挥“献策”“助推”作用

医疗保险研究围绕着社会及群众关注度高、反映较突出的医疗保险问题来确定研究项目，把政策制定、百姓诉求和学术研究有机结合。如为解决具有国有工龄、现无单位的退休人员等困难群体参加医疗保险问题，研究机构配合医保行政部门在全区范围开展调研，在此基础上结合实际提出有关对策建议，推动了有关政策的出台。

同时，研究机构通过深入基层开展科学、严谨、扎实、细致的调研工作，了解社情民意特别是老百姓的意愿与要求；通过广泛学习政策、理论研究，深入掌握医疗保险工作的客观规律，准确提出完善医疗保险工作的建议意见；通过积极参与行政主管部门的工作调研及政策讨论，为医疗保险工作的开展及其政策制定提供咨询服务及决策参考。

在广西承担的人力资源社会保障部社保所“《社会保险法》实施情况跟踪研究”广西子课题的研究工作中，广西人力资源社会保障研究所与广西医疗保险研究会共同努力，选取全区有代表性的市县开展调研，发放问卷500份，实地调研10个县，深入走访企业和职工、农民工代表，在科学调研和问卷分析基础上，最终形成了颇有价值的《广西贯彻实施〈社会保险法〉情况调研报告》。

最近，广西人力资源社会保障研究所还积极参与由广西壮族自治区党委、政府部署开展的农民工工作专题调研活动，就农民工医疗保障问题深入开展调查研究，并会同有关机构完成了专项调研报告，为完善农民工的医疗保障问题献力献策。

二、围绕中心把握重点，服务改革促进发展

广西医疗保险研究以服务医疗保障工作为中心，从研究探索的角度，广泛开展理论研究与实践探索活动，研究内容涉及医疗保障理论、制度和模式研究、管理体制和运行方式研究、基金监控和反欺诈研究、能力建设研究等方面。近年来，全区城镇基本医疗保险参保人数稳定在1000万人以上，参保率巩固在96%以上，医疗保险研究发挥了较好的助推作用。

（一）为推进医保支付制度改革“出谋”

医保支付制度是基本医疗保障体系的重要组成部分，是改革的中心环节，是总闸门、总抓手、牛鼻子、总杠杆，是“难题”所在，也是“关键”所在。工作中，研究机构积极参与到广西医保支付制度改革的研究中，深入调研、找准问题、认真思考、提出对策，从确定研究改革方案到试点城市，从推动谈判到分析难点问题，从试点评估到制定政策，积极参与全程跟踪深入了解，并积极提出意见和建议。在广西确定了工作基础较好的柳州市为试点先行推进后，反复参与研究改革方案。试点工作启动后，又全程跟进掌握进展，研究分析问题，为改革的推进出谋划策。

（二）为实施城镇居民大病保险制度“献策”

广西是经济后发展的民族地区，经过多年努力全民医保体系已初步形成，绝大多数职工群众的基本医疗需求有了保障。但少数职工群众因罹患重特大疾病而给家庭造成“灾难性支出”的问题尚未得到有效解决，往往因一人罹患大病而使整个家庭或数个家庭受到拖累，贫困潦倒苦不堪言，这已经成为社会广泛关注的热点问题之一。为了行之有效解决这个问题，国家统一部署推进城乡居民大病保险试点工作。研究机构紧紧把握这一医改工作的重点，广泛收集有关资料和数据，认真研究分析已先行开展试点的省区的经验，特别是推行大病保险工作中遇到的问题，结合广西实际情况，提出了制定试点方案的参考意见，较好地促进了广西居民大病保险实施方案的出台。

（三）为开展边境地区居民医疗保障深度研究“造力”

广西陆地边境线长1042公里，有8个边境县（市、区）与越南4个省17个县接壤。同时，边境地区也是广西少数民族的主要聚居地。近年来，在中央和自治区“兴边富民”等多项政策带动下，边境地区经济得到较大发展，人民生活普遍提高。但受多重因素制约，同内地相比，边民养老、看病就医等方面仍存在不少困难和问题。解决好边境居民的社会保障问题，既是解决民生问题、构建和谐社会的必然，也是加强国家安全和国防建设的客观要求，更是提升我国国际形象、鼓舞民族士气的迫切需要。为深入了解边境地区居民养老及医疗保障工作，为国家健全完善有关政策提供决策依据，广西人力资源和社会保障研究所与广西医疗保险研究会共同努力，经专家论证、现场答辩，成功申报了中国劳动保障科学研究院的《边境地区居民养老及医疗保障问题研究》课题项目。目前此项研究正在推进中。

（四）为广西北部湾经济区医疗生育保险制度同城化“建言”

北部湾经济区是国家发展战略中的重要区域。该区域以首府南宁市为核心，覆盖7个地级市。随着经济区经济社会建设的快速发展和城市化进程的加快以及交通一体化的实现，通信、金融及人力资源和社会保障的同城化迫在眉睫。广西壮族自治区人民政府在《广西北部湾经济区同城化发展推进方案》中明确把“人力资源和社会保障同城化”作为九大同城化项目之一，并要求首先实现就业和社会保险政策体系的统一。时间紧迫、任务艰巨，研究机构不当旁观者，积极配合医疗保险处及三级经办机构理清思路、收集情况、测算数据、调整方案、分析论证，最终形成了《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》和《广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法》等一系列政策文件，为同城化的推进奠定了坚实的基础。

三、注重成果转化运用，确保研究工作落到实处

研究成果只有转化运用，才能指导工作并在实践中加以检验和进一步完善。一直以来，我们注重成果落地工作，着力推广研究成果。研究机构的信息、资源、成果均开放管理，成果共享，服从和服务于改革大局，确保研究成果的转化产生倍加效应。多项重要研究成果得到有关部门的重视，成为决策的参考和依据，更好地服务中心工作，促进医疗保障事业的可持续发展。

（一）配合推开改革的成功经验

在医疗保障各项改革推进过程中，相关研究机构一直注意发挥自身得天独厚的优势，及时了解掌握情况，提出工作意见建议，配合推开成功经验。

在柳州市推进医疗保险支付制度改革试点的过程中，研究机构注意随时跟踪进展情况，全面掌握各种数据，及时分析变化趋势，提出各种对策建议。同时积极配合参与研究制定了《关于中区直驻邕单位职工基本医疗保险费用实行付费总额控制办法》，对中区直驻邕单位职工基本医疗保险费用实行总额控制。随后又参与研究制定《关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》下发全区，明确从今年起全区所有统筹地区都必须开展基本医疗保险付费总额控制工作。

此外，我们还在总结广西罗城县实施城乡居民医疗保险统一管理体制经验的基础上，集聚国内的有关专家学者为国家级的东兴开放开发试验区城乡医疗保险统筹制定了工作方案、明确了改革的推进步骤。

（二）协助制定和完善相关政策制度

根据研究成果提出政策制定意见和制度完善建议，是研究机构的一项重要职责。通过开展相关数据测算分析，提交课题项目研究报告，参与和协助制定政策，强化研究成果的转化和落地。

如在对柳州、钦州两市居民大病保险的试点情况进行分析评估时，与职工大额医疗统筹制度进行比较，旨在取长补短进一步完善职工大额医疗统筹制度和居民大病保险制度，加快建立重特大疾病保障机制。在对城镇居民大病保险试点政策加强研究的同时，也在着手研究职工大额医疗统筹制度的统一规范和补充完善。

又如针对广西具有国有工龄、现无单位的退休人员等困难群体医疗保障问题进行调研分析提出的相关政策建议，加速了《关于完善职工基本医疗保险制度有关问题的通知》等解决历史遗留问题政策文件的出台。

在广西北部湾经济区人力资源和社会保障同城化推进过程中，研究机构积极配合制定了《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》、《广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《广西北部湾经济区生育保险暂行办法》和《广西北部湾大额医疗费用统筹试行办法》等政策文件，推动了北部湾经济区社会保障政策体系的统一。

此外，还围绕基层医疗机构改革，积极参与研究和制定了基层医疗机构定编定岗不定人、医生绩效工资托低不限高等具有广西特色的政策，解决基层医疗机构人员管理和待遇瓶颈问题，也成为了全国医改工作中极富特色的“广西经验”。

（三）收集和提供有关信息和数据

研究机构在日常工作中注意不断采集、积累各种数据和信息，定期不定期地提交给相关的行政部门和经办机构，为其提供咨询服务和决策参考。

每年根据从全区各地提取的信息数据，经过整理筛选成册形成《广西医疗保险基本情况及服务利用》，对每年度全区各市、县（区）医疗保险的参保缴费情况、医疗费支出、待遇水平、门诊医疗服务、住院医疗服务和个人负担水平等近百项数据进行汇总分析，此表册每年提供给医疗保险行政部门和经办机构作决策参考。

在近期广西组织开展的农民工问题大调研活动中，研究会除了积极参与农民工医疗保障的专项调研外，还利用原来多年积累的数据进行归纳整理、比对分析，并提供给各相关专题小组进行参考，为完善农民工医疗保障政策提供依据。

广西人力资源和社会保障研究所承担的人社部社保所“《社会保险法》实施情况跟踪研究”广西子课题的研究工作，最终形成的《广西贯彻实施〈社会保险法〉情况调研报告》，对包括医疗保险在内的各项社会保险工作现状进行梳理，深入分析实施《社会保险法》中存在的问题，提出完善政策的建议，也为国家宏观研究、顶层设计提供西部省份基础材料。

医保评估与医保研究 篇3

1 材料与方法

本项研究以上海市交通大学医学院附属仁济医院2008年(医保费用后付制时)医保总量指标和医院实际完成的医保总费用,与2009年(实行医保预付制试点时)的医保预付总量和2009年医院实际完成的医保总费用,以及仁济医院和全市三级医院医保费用增长比率作为研究材料。通过分析医院在前后两种不同的费用支付制度条件下所实现的控制费用增长的情况,来判断不同费用支付制度对控制医保总费用过度增长的有效性。

本项研究运用效果对比的方法进行比较,以2008医保年度仁济医院医保总量指标和实际执行情况参照基数,将2009医保年度总量指标和预付制后实际完成情况与参照基数比较,再将仁济医院的医保费用增长比率与全市三级医院进行对比分析,得出试验结果。

2 结果

由表1可见,仁济医院2009年的总量指标比2008年增长了13%,而2009年的实际完成费用比2008年只增长了11%,说明费用增长相比指标增长降低2个百分点。2008年实际完成费用超出指标1.45%,而2009年实际完成却比指标节余了0.4%,共完成医保总量61549万元,比全年总量指标61799万元,累计节余250万元。

表2说明我院医保费用增长比率从2008年(医保费用后付制时)的17%,下降到2009年(实行医保预付制试点时)的11%。而全市三级医院2008和2009年医保费用增长均保持在20%的比率。

3 分析与讨论

3.1 医保支付制度的现状分析及“预付制”改革的必要性

我国城镇职工医疗保险制度建设经历“十五”、“十一五”时期的探索和实践,无论是从完善制度政策和创新管理服务,还是从扩大覆盖范围和保障基本医疗待遇上,都取得了重要的阶段性成果。同时也暴露了一些问题,例如:医保筹资能力与医保费用支出呈不平衡状态;年底医院医保清算方法不合理;医保门急诊、住院均比费用考核指标体系不合理等。还存在着各地医保经办机构分别试行了多种医保费用支付机制来抑制费用的快速增长,保障医保资金的收支平衡和安全,分别有对需方(参保人群)的和对供方(医疗机构)的控制制约。而全国各地实践表明,医保费用支付机制是制约医疗机构提供服务数量,满足群众医疗需求,保证服务质量的主要因素。

目前,经常采取的支付方式有按项目付费、按床日付费、按病种付费(DRGs)等,这些支付方式的特点就是医保费用后付。事实证明,后付制的结算方法存在许多弊端:(1)后付制的结算方法属于典型的事后监督,它导致了医疗保险基金支付住院医疗费用时处于被动地位,无法对医疗保险统筹基金的支出进行较好的宏观调控,一旦医疗费用发生,医疗保险经办机构在事后根本无法控制医疗保险统筹基金的支出,医疗保险统筹基金防范风险能力相应降低。(2)由于医疗服务具有的特殊性,医疗机构采取的医疗行为是否完全合理,事后也难以评判及衡量,由此必将导致医疗保险经办机构无法有效监督其医疗行为,大量的医患矛盾转化为医疗保险经办机构与患者之间的矛盾。医疗保险经办机构即使投入大量人力物力也很难建立有效的监督机制,在一定程度上难以对医疗费用的虚高增长进行有效控制。(3)无法在定点医疗机构中引入制约机制,容易导致医疗机构提供过度服务的情况。医疗费用水平的高低在很大程度上由各医疗机构自身的实际情况决定,这种医疗服务市场的不完善和不统一性,无法形成有效的医疗费用控制机制,而且也导致参保患者无法最优地使用医疗资源,使参保患者的利益受到损失。

现行医保费用后付制的弊端,导致医保费用支出越来越高,医保总量盘子越撑越大,有崩盘可能。假如真的崩盘,将损害公立医院的利益,医务人员的利益,最终损害的是老百姓的利益。因此,采用适当的供方风险分担机制,对抑制供方诱导需求、提高服务效率和控制医疗成本具有重要作用。同时,医保改革也是公立医院卫生改革的一部分,而所有公立医院卫生改革的最终目的是为了解决人民群众"看病难、看病贵"的问题,所以医保预付制改革的探索正是达到这一最终目的的必经之路。

3.2 国内外医保预付制的发展情况

总额预付是一种相对计划性较强的支付方式,这种方式多在政府干预较强或医疗保险方力量较强的国家采用。在美国由于实行的市场性医疗卫生政策,有问题找保险公司,故总额预付支付方式较少见。而在欧洲的许多发达国家,由于在卫生政策上侧重于福利性和公益性,则多年来把这一支付方式作为主要的支付方式。

在我国,早在2006年,卫生部已经在积极研究“总额预付制”,即医保部门在对医疗机构进行评估后,计算出人均医疗费用,按此费用标准向医院预付定额的医疗费,如果实际发生的费用超支,超支部分由医院自己承担。通过这种医保支付方式改革,规避现行按项目收费所产生的医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端,切实减轻患者负担。至今,已在多个省市进行了试点,虽然制度还不够健全,有待摸索,但实践证明预付制有以下优点:

一是克服了原有医保制度上的缺陷,调动了改革的积极性。现有的医保制度制定了许多控制费用的指标,并进行单项指标考核,如门诊均次费用、住院床日费用、住院均次费用等。然而这些指标是相互关联并相互影响的,有些医生为了控制门诊费用,将有些可以在门诊做的检查放到住院时进行,结果增加了住院的费用;医院为了缩短平均住院天数,势必会增加病人的日均费用,但有时为了减少日均费用,却有意延长病人的住院天数。这些问题随着改革的试点,由医院自己进行调节,提高医院自身管理机制,使其把医疗机构的住院医疗费用控制在合理的范围内,同时督促医疗机构提高自身管理水平,降低虚高的医疗费用的积极性,从而节约了医保费用,提高了效益。

二是促使定点医疗机构间开展公平竞争,即在同等医疗水平的定点医疗机构间实行统一的住院标准,有利于引导参保患者到服务好、收费合理的定点医疗机构就医,充分发挥市场的调节作用。

3.3 仁济医院试点成功的意义

近几年,医疗业务总量成了划分大、中、小医院的标志、成了体现医院规模和实力的重要指标,各医院为了增加医疗业务总量,都不断地在医保总量盘子上“做大做强”,致使本市的医保费用总支出每年以2位数比例增长。如果以这种态势继续发展,最终将导致医保筹资能力与医保费用支出水平的失衡。而现行的医保后付制度无法从根源上解决这一问题,而只有通过预付制度改革,引入医院风险分担机制,抑制供方诱导需求,同时提高服务效率、控制医疗成本,从而改变现行医保费用支付机制形成的弊端,才能保证国家医保收支平衡、才能为国家医保继续扩大覆盖范围和可持续性发展提供资金保障。

因此,仁济医院在2009年医保预付制试点改革中取得的初步成功,在很大基础上可以说明医保费用预付制度是解决医保总费用过度增长的一种较好的办法,可进一步深化和推广。

摘要：目的:研究医保费用预付制改革对控制医院医保总费用过度增长的有效性,从而推动预付制的全面施行,保证医保资金收支平衡。方法:采取效果对比方法,分别将仁济医院2009年和2008年的医保完成情况进行比较,并将全市三级医院的医保费用增长比率与仁济医院的医保费用增长比率进行比较分析。结果:2009年与2008年相比,仁济医院费用增长比指标增长降低2.16个百分点;2009年实际完成比指标节余0.4%,累计节余医保总量250万元。仁济医院的医保费用增长比率远低于全市三级医院的医保费用增长比率。结论:通过预付制度改革,引入医院风险分担机制来抑制供方诱导需求,是解决医保总费用过度增长的一种较好的办法,可进一步深化和推广。

关键词：医保总量,医保费用支付方式,预付制

参考文献

[1]王明叶.支付制度对医疗服务需求和利用的影响分析[M].医疗保险优秀论文集.北京:中国劳动保障出版社,2006.

[2]张腾.合作搏弈还是非合作搏弈[J].卫生经济研究,2005,(5):18-19.

[3]Richard B.Reinhard Busse,Josep Figueras.Social Health Insurance Systems in Western Europe[M].England:Open University Press,2004.

全民医保的探索与挑战 篇4

“没啥别没钱，有啥别有病”，这是如今我国民众害怕生病、害怕就医现状的真实写照。国家大计，民生为重。医疗问题解决得好不好，直接关系到经济社会发展的全局，关系到社会的和谐稳定，关系到13亿人的切身利益。缓解“看病难、看病贵”，是医改的重要一环。2009年新医改启动之际，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，首次实现医保的全覆盖。国家还将把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围。

2014年，中国劳动保障科学研究院、社会科学文献出版社在联合发布的中国劳动保障蓝皮书《中国劳动保障发展报告（2014）》中指出，目前中国正在建设覆盖城乡的社会保障制度体系，其中全民医保已基本实现。蓝皮书指出，2013年末，全国城镇职工基本养老保险参保人数为3.22亿人，城乡居民社会养老保险参保人数为4.98亿人，有1.41亿参加城乡居民基本养老保险的老年人都已领取基本养老金；工伤、失业和生育保险分别覆盖了1.99亿、1.64亿和1.64亿职工。

全民医保体系并非万能

“十二五”期间，我国医疗保险在覆盖面、筹资能力、保障水平、监督管理等诸多方面取得了显著成效，在总体上实现了“全民医保”，保障了国民的基本医疗服务需求。“面对如此庞大的人口基数和人群与地区差距，中国能在短短时间之内建立起覆盖全民的医保体系，使大部分人实现病有所医，是一件非常伟大的事情。”中山大学政治与公共事务管理学院教授申曙光说道。

但伟大的事物并不意味着它是万能的。归根到底，社会医保只是一种筹资方式，这些年无论医保筹资如何快速增长，老百姓自费项目越来越多，看病越来越贵。申曙光指出，老百姓的医疗需求快速增长，医疗资源增长的速度跟不上医疗需求的增长，导致老百姓感觉就医越来越贵、越来越难。当前，医保体系需要从以下几个方面进行调整：

增强医保体系的公平性。当年，城镇职工、城镇居民、新农合等医保制度一个个逐步确立，保障了不同人群的基本医疗需求。但发展至今，应该要走上“分久必合”的道路。与十二五社会医疗保险“打根基”、“做加法”不同，接下来更多地应该是“改革”与“整合”，重整各方利益关系，逐步增强制度的公平性。

比如全国开展得如火如荼的“整合新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度”，能进一步大幅提高社会医疗保险制度的公平性，而且两个制度在筹资结构、待遇水平等方面相似，所以去年至少有8个省市完成了两者的合并。

“两个制度的合并，也是为将来整合居民与职工医保打下基础，”申曙光指出，社会医疗保险要使全体国民都能够“根据缴费能力缴费，按照合理需求享受待遇”，需要一个统一的缴费机制，而当前的职工医保的缴费机制更符合按能力缴费的要求，因此，居民基本医疗保险宜向职工基本医疗保险的缴费机制靠拢。

此外，当前城镇居民医保实际上是一种“福利制度”，筹资主要靠政府，而老年人用掉了六七成的医保基金，这个制度很难长期维持下去。如果将来医保待遇水平提高到城镇职工一样，对于多缴费的职工来说也不公平。

老龄化问题无可避免，申曙光建议，国家应该单独建立老年人的医疗保障制度，由国家财政出资，确保没有缴费能力的老年人的基本医疗保障，“但这个制度一定要设立‘门槛’，劳动者在劳动年龄阶段要缴费，且要满足一定年限要求，缴费年限与退休后的医保待遇挂钩，就像养老体系一样。”没有一定的激励机制，多数人不做贡献或尽量少做贡献，只享受待遇，制度就会破产。

同时，多元化的复合式支付方式是医疗费用支付方式发展的必然趋势，结算方式的完善与医保控费措施应当结合运用，“支付制度的改革已经在做，但若基金精细化管理没跟上去，无法实现控费的目标。”

医保作为支付方，既有激励机制，也要有约束机制。“过去粗放式的管理对医院、医生的行为约束不够，长时间以来，多开药、多收入的‘激励机制’让医疗费用增长飞快，必须在支付制度改革、精细化管理两方面都做到位，对不合理的医疗费用进行精细化监控，才能使制度真正发挥作用。”申曙光分析道。

面对老龄化问题日益凸显的现状，加上整合新农合和城镇居民医保“就高不就低”的原则，对各地医保基金都是不小的挑战，甚至个别省份已经出现亏空情况。

专家建议各地要建立风险储备金及相应的风险预警机制，监测过去几个社保年度中各个基本医疗保险制度的基金收入、支出、结余的具体情况，预测基金是否会爆发“支付危机”。

理顺两关系解决“看病难、看病贵”

医改被老百姓诟病，主要原因是，一些改革没有到位，没有触动核心。申曙光认为，要切实解决老百姓看病难、看病贵的问题，要先理顺下面两个关系。

1.公立医院的“公益性”与市场机制。

政府举办的纳入财政预算管理的医院，叫做公立医院。然而，当前的事实是，政府对公立医院的投入过少，公立医院“被迫”自立谋生，事实上是以市场化的机制办医院。申曙光指出，公立医院改革必须让公立医院回归公益性，“公益性并不意味着不盈利，公立医院可以靠自身医疗技术与服务能力盈利，而非靠多开药或多做检查赢利。”

此外，过去二三十年分级诊疗制度被“撕裂”，大医院把病人、高水平医生“虹吸”走，导致基层医院无人可用、无病可看。必须切实实行基层首诊，才能推行分级诊疗制度。

当前，国家已经意识到基层医疗的重要性，也通过签约家庭医生、培养全科医生等政策，解决基层医疗问题，但推行过程中遇到了阻力，比如老百姓不认同基层医疗、 医生不愿意到基层工作等。“此时更不能退缩，应该要迎难而上，相信未来形势会越来越明朗。”申曙光说道。他特别强调，实现规范化的基层首诊，才是实现分级诊疗的突破口，也是解决看病难看病贵问题的突破口。

2.基层医疗服务和高端医疗，谁来做。

面对每年73亿的就诊人次，国家应该鼓励社会办医，利用市场和社会的力量发展医疗服务，尤其应该鼓励和引导非营利医院的发展，因为政府资源总是有限的。

一边鼓励社会办医，一边设立“门槛”（准入制度和监管体系等），两手抓，两手硬。申曙光指出，这些门槛应该与公立医院一致，不能差别对待，只要民营医疗达到相应的准入标准和行为规范，就可以进入行业，受到与公立医院一样的监管。

此外，公立医院是公益性质，重点要放在如何提高医疗技术，而不是花人力物力服务少数人群，搞高端医疗。特别是三甲医院这些本就稀缺的优质医疗资源，不应该去跟民营机构抢高端医疗的“蛋糕”。

医改的一个基本方面是，公立医院去做市场不愿做、不能做的医疗服务，并对保障人民基本医疗服务承担责任。同时需要抓住医疗保险、医疗服务、医药制度“三医联动”这个突破口，医院改革、医药改革应跟上全民医保的发展步伐。

责任编辑 王海珍

大学生医保信息系统的研究与设计 篇5

关键词：数字化校园,医保信息系统,数据库

0 引言

2009年, 武汉市政府常务会通过了《关于武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》, 当年9月, 大学生参加居民医保工作启动实施。在武汉市行政区域内, 各类全日制高等学校 (含民办高校、独立学院、分校、高等职业技术学院) 、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生, 均可自愿参加城镇居民医保。

我院在校生有1.5 万余名学生都在此次参保范围内, 目前我院医务所主要还是采取通过人工开取单据的方式, 而对于上万余名学生医保信息的管理则已无法应对, 我院大学生医保信息管理系统的研发也迫在眉睫。为迎接医疗体制的改革, 响应国家医疗基层工作的号召, 配合省政府教育厅的工作, 我院申报了《高职院校大学生医保信息系统的研究与设计》项目, 对现阶段高职院校大学生医保信息系统进行研究与设计, 通过信息化管理, 我院医务所可以方便地管理学院所有学生的各种医疗信息、医保账户信息等, 建立一个全面的智能化和信息化的大学生医保管理系统, 从而极大地提高工作效率。

1 系统功能的研究

本项目以Microsoft Visual Studio 2005软件开发平台为基础, 基于.net框架, 采用C#语言, 依托sql server2005管理数据库, 形成C/S结构的设计模式, 大学生医保信息系统主要由学生基本信息管理子系统、医保账户管理子系统、医保查询信息子系统、医疗门诊子系统和系统管理子系统组成, 如图1所示。系统的各模块在学校医务所、财务处、学工处等多个行政部门的配合下进行学生的医保信息管理。

(1) 学生基本信息管理子系统。

用于管理学生的基本学籍信息, 通过身份证 (ID) 来识别学生的身份, 判断学生是否在籍、是否参保等。同时, 通过严格审核学生是否因为学籍的变动来判断其是否有参保资格等。

(2) 学生医保账户管理子系统。

对于我院在校生, 国家每年给予每人30元的医保补助金, 学生可以用此医保补助金在学校医务所进行门诊挂号和看病治疗等。根据国家医保相关政策, 学生每次看病医保可以报销70%, 剩余费用自理, 这些相关政策在医保管理系统中都有所体现。另外, 系统还设计了医保账单的打印功能, 当学生在看病诊断完成以后, 系统直接打印本次看病的账单明细。

(3) 医保查询信息子系统。

此模块可以用于查询学生医保账户余额、参保的药物、医保服务项目等明细。通过此模块的查询, 医务人员在医疗过程中能及时掌握哪些药品和医疗服务在参保范围内, 从而进一步方便了解整个诊断过程在各方面的细节。

(4) 医疗门诊子系统。

学生在就诊时, 医务所工作人员可以使用系统读取学生的个人信息、以往医疗档案、健康状况等信息, 还可以查询相关医保门诊的服务项目和看病处方等。不仅如此, 在医疗诊断过程中还可以将诊断内容录入到系统中进行存档。

(5) 系统管理子系统。

这个子系统主要是方便系统进行系统账户管理, 可以添加、删除和修改相关账号、密码。另外, 出于系统的安全性考虑, 系统管理员可以对系统的数据库进行有计划的备份, 同时把相关操作写到系统的操作日志里。

2 系统的设计

2.1 系统架构

该系统使用SQL Server2005来管理后台数据库, SQL Server2005能支持各项标准, 能在所有主流平台上运行, 同时, 开发人员使用C#用来创建相关的触发器、程序函数和存储过程等。系统采用的是三层架构的体系, 主要有客户端、业务处理的逻辑层和底层的数据库管理层。

2.2 系统类图

类图是用于显示系统的结构, 通常显示系统代码结构中的类、接口、协作以及类中父子之间的关系, 可以很好地显示出实体与实体之间的关系, 其实体间类与类之间的关系用连接线进行连接。大学生医保信息管理系统用户类主要分为基类、学生类、院系类、医院类和医生类4个子类, 其类拥有show () 和edit () 两个方法。其edit () 方法可以用来修改对象的信息, show () 方法用于显示对象的信息。其对象的模型如图2所示。

2.3 系统数据库的设计与优化

数据库用于管理在籍学生1.5万余名学生的信息和个人诊断信息。随着时间的流逝, 每年都有新生加入和老生毕业, 系统数据库的内容需要不断地更新同时系统的数据量也逐年增加, 每年都要导入新生基本信息数据, 该数据由学工处从学籍管理系统中导出相关的excel表格, 然后对数据进行整理后将excel表格的数据导入到医保管理系统中, 每年毕业的学生其相关数据都要进行备份存档。针对日益增大的数据量, 数据库的备份和优化显得尤为重要。对于涉及到大量记录的数据库表, 应该进行数据优化, 提高对数据查询的速度。例如可以通过建立索引提高查询速度, 像使用学生身份证号、药品编号作为索引列等。通过大量的测试后, 对涉及到海量数据的SQL语句进行了优化, 例如在SQL查询语句的编写中尽量少用*号、排序语句和公式的计算等。数据库的优化需要不断地进行测试和修改才能达到预期的效果, 所以要系统拥有良好的性能, 就一定要对数据库进行合理的设计和优化。

3 系统安全性论证

医保信息系统是基金账户管理的系统, 其具备交易性特点, 因此, 系统的安全性和稳定性非常重要。对基金账户的安全稳定性的维护主要集中在防止非法论证的入侵、病毒感染以及数据库文件损坏或被非法修改。笔者所在院校的医务室工作人员的安全意识不强, 必须要加强培训和在系统内部做好防范措施。

由于医保信息系统与外界有网络通讯接口, 所以存在发生非法入侵的可能性, 对于这种安全隐患, 可以采取配置正确的防火墙来预防。另外, 要尽量做好减少对外通讯的端口。对于系统内部的管理, 采取权责分明的方式, 对于不同员工设置不同的账号和口令, 并且对于可能发生非法的操作采用绑定MAC地址和分配特定权限的方式来进行限制和管理。

对于发生的突发事件可能会对系统的重要文件或者数据库文件进行损毁问题的防范, 需要建立一个完善的备份系统来进行防范。系统需要定期对数据库文件进行合理的备份, 并制定出完善的备份计划和备份日志。

任何系统的安全性能都是相对的, 只有不断加强系统安全体系的建设, 注重操作人员安全意识的提高, 并加强对系统的管理, 才能进一步提高系统的安全性。

4 结语

为了使国家医疗体制改革真正落实到每个学生, 本项目依托国家对大学生医保的相关政策, 结合高职院校的特点, 从学生自身出发, 很好地实现了数字化校园对大学生医保信息的管理。该项目突破了传统手工式的学生医疗管理工作方式, 通过学校医务所、财务处和学工处等多个部门的配合, 进一步地实现了数字化校园的目标。同时, 本系统还能在现有的基础上加入学生健康档案子系统、医疗药物管理子系统以及健康论坛子系统等, 因此, 本项目具备良好的可扩展性。该系统实际运行已有2年, 针对该系统中发现的问题还在不断地加以修改和完善。随着国家对大学生医保政策的不断加强, 该系统将具有良好的推广和应用前景。

参考文献

[1]韩莹, 王英辉.医保信息系统分析与设计[J].沈阳航空工业学院学报, 2005 (4) .

[2]周颖颖, 李健.大学生健康与医保信息系统的研究及数据库设计[J].价值工程, 2009 (4) .

[3]韩英.徐矿集团医院医保信息系统设计思想[J].煤炭科技, 2003 (3) .

医保评估与医保研究 篇6

关键词：家庭医生支付制度,按人头付费,联动机制

近年来,北京、上海、深圳、宁波等地陆续开展家庭医生服务试点,取得一些进展和成效,但也面临诸多瓶颈问题。理论研究和实践探索均证明,家庭医生制度要取得实效,必须与医保支付制度改革同步,但对于具体的衔接和联动机制鲜有详细、系统的论述。本研究以上海为例,采用SWOT分析法(态势分析法),探索行之有效的家庭医生制度与医保支付制度联动机制。

1 上海市家庭医生制度推行情况

1.1 阶段成效

上海市社区卫生服务经过多年发展,已具备较好的硬件基础设施和服务可及性、综合全面的功能定位。在此基础上,上海市将家庭医生制度试点作为医药卫生体制改革五大基础性工程之一,从2011年4月起在长宁、闵行、徐汇、浦东等10个区县率先启动。2013年《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》出台,正式在全市范围内推广家庭医生制度。截至2014年第三季度,上海市共有244家社区卫生服务中心,其中232家全面开展家庭医生制度建设,占总数的95%;试点社区卫生服务中心注册全科医师数量5834人,占医师总数的59%;签约常住人口936万人,占试点社区常住人口的42%。上海市卫生发展研究中心监测评估数据显示,全面推广家庭医生制度以来,制度覆盖区域范围不断扩大,社区卫生服务中心门诊人次、双向转诊人次和健康管理服务增长明显。从过程指标来看,第一阶段目标基本实现,即完善组织架构、扩大服务范围、明确服务内容、探索转诊渠道。

1.2 难点问题

1.2.1 社区首诊问题:机构功能定位不清

在社会经济发展水平和传统观念制约下,自由就诊的趋高性仍然广泛存在,初级卫生保健未能充分发挥其健康管理功能。一方面市民对于家庭医生和专科医生的认识存在误区,容易忽视其服务职责、内容和方式的区别,片面地将临床医学专业技术职称、特定领域疾病诊治经验作为衡量医生能力高低的标准,对家庭医生缺乏了解、信赖和认可。另一方面,各级医疗机构的功能定位弱化,对“优质医疗资源”概念的认识存在误区,将其等同于三级医院,不利于在全社会培养科学就医习惯,助长了不同等级医疗卫生机构之间的无序竞争和患者就医的趋高性。目前家庭医生制度采取的是“软签约”的柔性操作方式,虽然保障了市民选择医疗机构的自主权,但难以促成社区首诊的落实。

1.2.2 激励机制问题:供方内在动力缺乏

家庭医生团队服务人口数量众多,承担着大量基本医疗和公共卫生任务。实施家庭医生制度以后,服务内容和形式日趋丰富,工作量和劳动强度逐渐加大,但在上有封顶的绩效工资制度下,其经济报酬和职业发展空间与二、三级医院医生相比存在很大差距。由此导致家庭医生岗位在医疗卫生领域缺乏足够吸引力,人力资源数量和质量均严重不足。按照2014年上海常住人口2425.68万人和国务院指导意见提出的1:2000的配置比例标准测算,上海至少需要约12000名全科医生,存在较大的数量缺口。

1.2.3 双向转诊问题:资源纵向整合困难

各级各类医疗机构行业管理权限分散,呈现无序竞争局面,供方层面难以通过医联体等模式对医疗资源进行有效的纵向整合,从而在体制机制层面建立通畅、长效的双向转诊渠道。社区卫生服务中心和二级医院行政主管部门一般为各区县卫计委,而三级医院管理权限归属比较复杂,包括国家卫计委、市卫计委、大学、军队等,彼此间的衔接与合作存在主观和客观上的困难。在此背景下,家庭医生转介和协调功能的发挥受到很大限制。

1.2.4 信息流通问题:健康管理功能受限

有效的健康管理是一个动态、连续、双向的环路,必须依赖有序的信息流通才能实现。上海市虽建成了全市互通的“医联网”平台,然而缺少具备前瞻性的统一规划,健康档案、电子病历等重要信息无法在机构间互通共享和按需调阅。这就导致家庭医生无法充分发挥其健康管理职责。

2 家庭医生制度与按人头付费结合的利弊和条件分析

2.1 优势

按人头付费是一种对一定时期、一定人数医疗费用实行包干的预付制,主要由服务供方承担经济风险。如能与家庭医生制度实现有效衔接,可使社区卫生服务中心成为服务、资源和费用管理中心,从而激励其发挥专业优势主动约束目前医疗服务市场普遍存在的过度医疗行为,在一定程度上查堵医、患、保三方信息不对称导致的监管漏洞,同时更加重视预防保健,积极开展健康管理,减少和延缓疾病的发生所带来的成本支出,以实现自身利益最大化。这一转变将促进医疗保险向健康保险转变,提高各渠道卫生资源配置效率,契合医药卫生体制改革的成本效益导向。

2.2 劣势

以按人头付费方式赋予社区卫生服务中心和家庭医生资源调配和费用管理权限,可能会导致其在经济利益驱动下简单机械压缩服务成本,降低服务数量和质量,甚至出现根据年龄、健康状况等风险因素逆向选择签约对象、人为限制向上转诊人次等问题。有基于专家咨询法的研究结果表明,在国内外8种主要医疗费用支付方式中,按人头付费被认为最不利于保证医疗质量和安全。

2.3 机遇

一是上海市社区卫生服务网络体系比较完善,易于通过必要的竞争提高服务效率和质量。二是当前正处于深化医药卫生体制改革的宝贵机会窗口,源于改革意愿、原则、方向的支持有利于卫生、人社、财政、发展改革等主要相关部门在人、财、物、体制机制方面加强协作、形成合力。三是社区卫生服务中心在功能定位上以常见病、多发病、慢性病诊疗和公共卫生服务为主,面向人群较为固定,诊断和治疗方案相对明确,成本核算相对比较容易。这些特点决定了按人头付费方式较适合在社区卫生服务中心应用。

2.4 挑战

2.4.1 诊疗秩序

“一卡通”就医模式和分散化管理体制下社区首诊、分级就诊、双向转诊的有序就医模式尚未建立,凌乱的就医秩序没有明显改观。出于家庭医生制度推行初期鼓励居民积极签约的考虑,并未硬性规定签约对象首诊必须选择社区卫生服务中心再由医生决定是否需要向上级医院转诊,这样就增加了人头和费率的测算难度。

2.4.2 激励机制

由于上海市社区卫生服务中心普遍实行“收支两条线”管理,即使将医保费用以按人头支付的方式交由家庭医生管理,家庭医生也无法享有医保基金结余的分配权,难以调动其积极性和起到预期的激励效果。

3 政策建议

将按人头支付方式引入家庭医生制度,建立“费用跟着人头走”的竞争机制,使家庭医生成为健康服务和医保费用的双重“守门人”,在理论研究和政策实践领域已基本取得共识,有较大可能成为未来发展趋势。但家庭医生制度与按人头支付有效衔接的必备支撑条件目前尚不成熟,因此必须要充分认识家庭医生制度与医保支付制度的相互依赖关系,对医保支付制度各方面,包括支付内容、待遇标准、清算方法等,而不仅仅是支付方式进行系统性改革,促进二者的联动和协同,才能进一步落实家庭医生制度在重构诊疗秩序、整合医疗资源、提升健康管理中的枢纽功能。

3.1 通过调整支付内容和待遇标准引导社区首诊

应在明确各级各类医疗机构功能定位的基础上重新讨论和辨证认识“优质医疗资源”的概念,盘活社区卫生服务中心和家庭医生的宝贵资源。

由于短期内全面实现社区首诊和按人头支付的现实可能性不大,可以考虑采取渐进式改革。先结合家庭医生制度的特点对支付内容和待遇标准进行调整,提高签约和社区首诊的吸引力,逐步扩大和稳定服务人群。

在具体措施上,建议:一是将家庭医生团队提供的预防保健、健康管理项目以及部分常用非基本药物纳入医保支付范围,提高和家庭医生签约的含金量,引导广大居民理性、全面认识家庭医生的功能定位,树立科学的健康观,从而提高社区基本医疗和基本公共卫生服务的利用率;二是进一步拉大不同级别医疗机构之间以及签约与非签约人群之间的报销比例,运用经济杠杆引导居民优先利用社区卫生服务。

3.2 通过调整支付方式和清算方法建立激励机制

医保评估与医保研究 篇7

近两年来, 漳州市有不法分子打着医保中心或医保局的名义进行诈骗, 而且这类案件呈多发态势, 已有不少人上当受骗, 被骗最高金额多达十二万元, 少则也有两千多元。为了守住参保人员的救命钱, 漳州市医保中心多次与漳州电视台、《闽南日报》等单位合作, 对诈骗行为进行揭露, 加强防骗宣传。

为进一步加强对犯罪分子的打击力度, 更有效地保护参保人员的切身利益, 2013年10月30日开始, 漳州市医保中心与漳州市警方共同开展防骗咨询宣传月活动。本次活动重点是向社会宣传警方防骗免费咨询热线“96110-8” (“96110-8”省内可直接拨打, 省外需加拨“0591”) , 同时对于常见的、最新的诈骗手段进行揭露, 希望提高市民对诈骗行为的辨识能力。

医保评估与医保研究 篇8

随着国家实行全民医疗制度进入深刻变革阶段,南京市政府办公厅在2009年下发了《关于在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》,大学生医保工作从2009年9月开始,被统一纳入城镇居民医疗保险体系,重点保障大学生基本医疗需求。大学生参加居民医保筹资标准按照本市学生儿童参加居民医保筹资标准执行,由个人和政府共同分担。

为顺应医疗体制改革的需要,响应国家医疗进基层的号召,配合南京市政府的工作,方便高校进行管理,依托《基于.NET的高校医疗健康信息系统的设计与实现》项目,进行了大学生健康与医保信息子系统的分析与设计,为学生建立一个完善的网络化、信息化和智能化的医疗保险信息系统打下了基础。

本项目以Microsoft Visual Studio 2005软件开发平台为基础,采用了ASP.NET技术和Microsoft SQL Server 2005数据库结合的B/S设计模式,通过网络之间的数据交换来研究大学生医疗保险信息系统中的信息查询、用药管理、收费管理、用户信息管理、用户网络交互等几项工作,旨在提高学院在校医院信息管理和学生管理过程中的工作效率和质量。

2 系统功能研究

大学生健康与医保信息系统属于高校医疗健康信息系统的一个子系统。通过广泛收集资料和调查,并在校医院工作人员帮助下,逐渐明确了医保信息系统所需要的主要信息处理功能以及各功能之间信息流通的关系。

2.1 数据处理中心

将学生信息、诊治信息、医保范围药品、医保服务项目输入共享资源库,提供强大的数据存储、数据整合、统计分析功能。同时可以由系统管理员对本系统的用户、信息做一定的增删改查操作,在保证系统的安全性的基础上能够使信息及时动态更新。

2.2 医保常用信息查询

对学生用户提供个人医保信息查询、参保待遇查询、医保范围药品查询、医保服务项目查询等。相关项目均可实现网页查询,参保学生还可办理医保卡报失,自主选择医保范围用药等,为学生提供了更加便捷、优良的医保服务。

2.3 门诊系统

门诊时,由校医院工作人员读取共享资源库中学生信息、诊治信息、医保范围药品、医保服务项目,同时向系统中输入处方单,根据医生诊断和学生用药选择对当次诊断进行划价,大大减轻了校医院的工作负担,并减少了人力资源的耗费。

3 数据库设计

本项目需要采用三层架构体系,降低界面和底层数据之间的依赖。但是如果用户需求发生变化,会导致级联的修改。比如在表示层中增加一个功能,可能需要在相应的业务逻辑层和数据访问层中都增加相应的代码。但在面向对象编程中,项目设计过程中预先设计好的实体类和与之对应的数据库不应该做太大的变动,因此设计良好的数据库是整个系统能够稳定有效工作的基础。

3.1 数据库平台与开发语言

本项目是基于.NET平台开发的多层B/S系统,因此选择整合了.net的CLR的SQL Server 2005作为后台数据库。使用ASP.NET 2.0和SQL Server 2005可以更方便地构建多层体系架构的web应用。SQL Server能在所有主流平台上运行,完全支持所有工业标准,其次在开发过程中也便于本系统开发人员使用自己熟悉的C#语言来创建存储过程、触发器、自定义函数等。

3.2 数据库表

通过对系统的内容和数据流程的分析,设计的数据项和数据结构如下:

(1)学生信息表Student:包括序号(自增)、用户编号(主键)、姓名、身份证号、性别、出生年月、户口性质、民族、入学时间、联系电话、专业类别、电子邮件、备注;(2)医疗保险卡表MICard:包括医保卡序号(自增)、医保卡编号(主键)、用户编号(外键)、参保日期、卡内余额、补助、卡类型(0:挂失1:正常……)、备注;(3)病例表Health History:包括病例编号(主键、自增)、用户编号(外键)、病情描述、就诊日期、诊断结果、用药和医疗诊疗服务项目、备注;(4)医保卡消费记录表Consume Records:包括医保卡消费ID号(主键,自增)、医保卡编号(外键)、消费金额、消费地点、消费日期、备注;(5)医疗服务项目表Medical Item[1]:包括序号(主键、自增)、项目编码、项目名称、规格、计价单位、政府指导价三类、政府指导价二类、政府指导价一类、省医个人自付比例(%)、省统个人自付比例(%)、离休个人自付比例(%)、说明;(6)药品基本字典Drug Dictionary[2]:包括药品序号(主键、自增)、分类编码、药品通用名编码、中文通用名称、英文通用名称、收费项目等级、品名、处方药标志、剂型ID(外键)、拼音助记码、五笔助记码、产地属性ID(外键)、生产企业ID(外键)、药品批准文号、规格、价格、备注;(7)剂型管理表Dosage:剂型ID(主键、自增),剂型;(8)产地对照管理表Origin:生产企业ID(主键、自增)、产地名称、厂家全称;(9)产地属性管理表Origin Area(国产等):产地属性ID(主键)、产地属性。

3.3 数据库创建

得到数据库的数据结构之后,就可以在数据库系统中实现逻辑结构。一般的表可以采用数据库表的创建命令CREATE TABLE。而由江苏省劳动和社会保障厅所颁布的标准[1][2]下发格式为excel文件,数据量大(如仅药品目录库西药一项就达到了19511条数据),但是格式相对规则,因此在医疗服务项目表和药品基本字典的设计上,我们采用了由C#高效地将Excel文件导入SQL Server的方法[3],将oledb读取的excel数据快速插入sqlserver中,使用bcp,也就是System.Data.Sql Client.Sql Bulk Copy类来实现。不但速度快,而且代码简单,避免了由循环来拼接sql导致的容易出错且效率低下的问题。

使用Sql Bulk Copy类进行数据插入是采用了SQL Server的BCP协议进行数据的批量复制。这里我们先要建好一个Data Table(通过Data Set/Data Adapter完成),这个Data Table应该与跟数据表相同的列定义,把要插入的数据加进这个Data Table中,然后用Sql Bulk Copy的实例来插入到数据库中。

应该注意的一个问题是,在导入药品基本字典表之前应该先行导入7、8、9三个表,并对药品基本字典表的字段进行相应修改后导入,如文献[2]中提供的是剂型的选择(如注射剂、颗粒剂等),在实际处理中应将其先转换为剂型管理表Dosage中对应的剂型ID,从而减少数据冗余。由于数据量大,这个工作可以通过c#中的方法来完成。

4 系统测试与分析

本项目考虑了几类不同用户的需求以及用户的使用习惯,设计了良好的数据库;采用三层架构体系,降低界面和底层数据之间的依赖;项目包含前台用户界面和后台管理界面,用于显示数据和接收用户输入的数据,为用户提供网络交互式操作界面。

在本系统中主要有三个模块,它们分别是:系统管理、查询管理、门诊管理系统。在本地机测试通过以后,又经过了校医院工作人员和学生的模拟测试,并征求意见后进行了部分客户化修改,其功能基本符合用户需求。

5 总结和问题建议

本项目突破了传统模式下的高校医院对学生工作的管理方式,对校医院的信息系统与医疗体制改革下的医保系统进行互联进行了一次探索,实现的系统能够完成学院医疗管理体系的自动化,同时结合医疗保险新体系也能以更高的开放性保障大学生基本医疗需求。

由于采用了三层架构体系,在本系统基础上还能加入学生健康档案系统、校医院药品管理系统以及健康论坛等子系统,因此具有良好的扩展性。

但是本系统中所提到的医保卡付费与校医院门诊收费系统互连有一个十分突出的技术问题,就是实际操作中,门诊收费系统应该是与医保卡读卡机互连的,而不仅仅是通过数据库读写完成。因此存在如下问题:医保IC卡写卡权利是否可以向学校有关部门开放?因为学生在校期间对学校更加熟悉,校内实现医保系统建设更便于学生的医疗需求。因此希望在实际应用中,由政府着力制定数据交换标准和安全措施,完成本系统向医保系统的数据转换功能,才能解决此类问题。

摘要：本文主要论述了大学生健康与医保信息系统的设计与开发,首先分析系统功能,然后着重阐述了数据库部分的开发,在实现系统功能的基础上指出了存在的不足和建议。

关键词：医疗保险,数据库,信息系统

参考文献

[1]《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准(修订版)》[S].2009年5月31日.

[2]《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库》标准库[S].2010年3月31日.

影响医保费用结算的因素与对策 篇9

关键词：医保费用 结算管理

随着基本医疗保险制度的逐步深入，参保人数快速增多，参保病人的费用已成为医院医疗收入的重要组成部分。从目前医保病人费用结算管理的情况看，各个医院在医疗保险费用的结算管理上是好的，从而较好地保障了参保人员的医疗需求；然而在调查中也发现，部分医院在医保病人费用结算的合理性管理上也凸显出诸多问题和不足，尽管有些问题只是个别现象，但应当引起注意和警戒。

1 影响医保费用结算管理的因素

目前，在医保费用管理中突出表现出“三个不一致”（“三个不一致”指：病情记录与用药适应症不相一致；医嘱记录与费用清单不相一致；各种报告单数量与计价数量不一致）导致病人和医保管理部门的拒付。分析其原因主要有如下三点：一是个别医务人员的责任心不强。具体表现在：医嘱只下不停或下达的时间不准确，比如，高医嘱低监护、入住ICU后搬床不及时更改等问题；不严格按要求及时填写病人日消耗计价单，等病人出院时累计记帐多收病人费用；出院时间较随意，因病历整理不认真，各种检查报告单归档不及时造成多收或漏收费用；进修、轮转人员多，经治医生对网络医疗经济工作流程指导不够造成计价工作的不准确。二是随着医保改革的逐步深入，医保工作人员少、任务重的矛盾日渐突出，已远远不能满足医保管理工作形势和任务的需要。三是医保培训宣传工作不到位，导致部分医务人员在医保病人适应症用药把握上还存有政策模糊、标准把关不严的问题。如何有效满足参保患者的医疗需求，更好地适应医疗保险的开展，值得很好地研究和总结。

2 采取的对策

2.1 加强经常性的教育引导，不断强化医务人员的事业心和责任感。本着“医护人员精心、住院患者暖心、患者家属放心”的原则，紧紧抓住改善服务态度、落实规章制度和理顺诊疗流程等重点问题，采取教育与整顿结合，正德与正风并举；查摆与规范结合，立言与立行并举的方法，通过理论学习、专家辅导、实地参观、医德评议、边查边改、制定措施、巩固提高等步骤，进一步强化 “以病人为中心”的服务理念，更好地明确医疗服务规范和医德医风的标准，真正造就一支政治强、业务精、素质高、形象佳、让病人信得过的队伍。

2.2 从规范医疗行为入手，确保各项制度落实到位。严格按照医保政策的有关规定，进一步细化医疗服务质量标准，先后出台了门诊管理、住院管理、医疗处方、出院带药、医疗审核结算制度等各项规定和奖惩措施。在狠抓医疗规范管理的同时，一是深入抓好门诊医保处方的规范化管理，进一步加大门诊医保处方的审核力度，从书写格式、用药范围、剂量、规格等方面入手，每月对医保处方进行审查汇总。二是加强对出院医保病历的审核与管理，在病历书写、医嘱下达、适应症用药控制、抢救记录、ICU（CCU）入住标准的把握、出院带药、自费协议书的签订、医技检查项目计费等方面，先由科主任和医保办公室审查病案内用药、检查是否合理，是否符合医保规定，有无变相违规或移花接木，然后再由收费处从网上调出病人资料，审查病案内费用是否错记、漏记、多记，计价与收费是否匹配等，对有问题的病历及时将问题反馈给临床科室和经管医生，对不完善的病历要求临床医生补充完善，确保医疗费用、参保病人个人信息准确无误后再结算，力争把问题解决在病人出院之前，尽量减少医保拒付现象的发生。三是建立健全管理机制，完善各项配套政策和规章制度，对违反医保规定的医务人员一经查实，按院规严肃处理，并与科室奖惩、个人晋升考评挂钩。

2.3 以费用定额控制为切入点，认真做好医保病人的费用申报管理。严格执行“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的规定，正确处理均次费用的关系，在规范医疗行为、提高服务质量的前提下，重点抓好醫保病人住院费用的控制工作，高标准、高质量地做好医保病人的费用申报与结算管理，争取以优质、高效、低耗的服务赢得患者。一是在指导科室认真遵守医保中心实施的费用预警控制的基础上，选择已公布的单病种指标为基准，把医保中心公布的单病种平均费用作为科室预警线，把医保病人的病种费用控制在较理想的水平。二是结合门诊就诊结算系统的启用，进一步完善门诊、住院费用日清单制。三是坚持因病施治，不搞定额处方的基础上，注重控制参保病人个人负担医疗费的比例，要求临床医生尽量使用医保范围内的药品，大型检查、高费用检查必须事前审批。

2.4 狠抓培训管理，更好地适应医疗保险工作的开展。本着人尽其才的原则，结合形势任务的需要，合理调整医保办公室内部分工，及时增设懂医疗、会管理的人员，以适应审核工作量不断增大的需要。为便于医务人员及时掌握医保新政策，紧盯医保改革发展的前沿，专门建立起经常性的医保政策宣传培训制度，每逢医保新政策出台，应及时外请有关医保方面的专家或由医保办公室组织进行不定期的医保政策培训。另外，应该把医保政策培训列入岗前培训内容，对全部新近来院的医务人员分批次地进行医保政策培训，力争使每一位医务人员都能够对医保政策有一个较深刻的了解，以便更好做好医保管理工作。此外，还应坚持每周下科帮带制度，定期讲评分析科室在执行医保政策中出现的问题，及时对违规的现象和人进行批评教育。

参考文献：

[1]晏晨阳.医院控制医保费用的实践探索[J].卫生经济研究，2011（05）.

[2]杨炯.公立医院医疗保险费用结算方式的思考[J].卫生软科学，2010（02）.