电子医保（通用7篇）
电子医保 篇1
2012年3月,教育部印发《教育信息化十年发展规划(2011-2020年)》,2012年6月,教育部印发《国家教育事业发展第十二个五年规划》,有力的推动“数字校园”和“智慧校园”的建设进程,全国各地高校信息化建设逐步向规模化和一体化转变。
2013年上半年,人力资源和社会保障部发起“电子社保”示范城市评选工作,2014年10月,人力资源和社会保障部发起第二批“电子社保”示范城市评选工作,大力推动“电子社保”的建设,全国各省市区社会保险经办机构将“电子社保”建设纳入了重点推进工作。
本文以医疗、工伤、生育保险(以下统称为医疗保险)为例进行分析和论述。
1.“智慧校园”和“电子医保”概述
1.1“智慧校园”
“智慧校园”是基于“数字校园”基础发展起来的更加智能化和一体化的形态。所谓“智慧校园”指的是以互联网为基础的智慧化的校园工作、学习和生活一体化环境,这个一体化环境以各种应用服务系统为载体,将教学、科研、管理和校园生活进行充分融合。
智慧校园的三个核心的特征:一是为广大师生提供一个全面的智能感知环境和综合信息服务平台,提供基于角色的个性化定制服务;二是将基于计算机网络的信息服务融入学校的各个应用于服务领域,实现互联和协作;三是通过智能感知环境和综合信息服务平台,为学校与外部世界提供一个相互交流和相互感知的接口。
1.2“电子医保”
“电子医保”是指在“电子社保”建设要求框架下,借助现代信息和通信技术开展医疗保险经办管理服务。通过打造“电子医保”信息化平台,通过完善的网络、短信、移动终端、自助服务系统等服务平台,使医疗保险各个环节能够全面、准确、及时与参保人员直接连接,获取和反馈信息,实现医疗保险信息便民、利民、惠民。
通过“电子医保”的实施,实现网络、移动设备、自助服务设备“三位一体”的多渠道管理服务,为参保人员提供更加便捷、高效、多样的医疗保险业务的查询、办理服务,减少参保人员到经办机构窗口办事的频次,为参保人员节约大量时间的同时提高办事的效率和质量。
2.医疗保险管理在校园内的信息化需求
2.1医疗保险经办管理成为高校管理的重要任务
随着全国医疗保险“全覆盖”的逐步实现,高校系统的公费医疗和劳保政策全部纳入到医疗保险范围,教职员工和学生的医疗保险管理工作,参保人数多、人员身份多、参加险种多的“三多”问题成为各高校医保管理部门的头疼问题。大部分高校将医疗保险管理服务交由人事部门管理,个别人数较大的高校成立了专门的医疗保险科来完成这些工作。几乎所有高校的医疗保险管理部门都存在着同样困难:人员少、政策性强、工作压力大。
2.1.1人数众多造成高校医疗保险管理工作量大。高校教职员工人数众多,从几千到1~2万人不等,学生数量更是几千人到几万人不等,每天几乎都有人员基础信息的变化、工资的变化、人员身份的变化、出差或退休异地居住造成的就医地点变化等等内容,每月都有大量的人员增减、工资调整、医保缴费、身份变更、生育审批、异地就医审批、待遇领取等等诸多工作内容,同时每年还要完成全部人员的缴费基数申报变更以及接受医疗保险经办管理部门的稽核等等工作,巨大的人数基础带来了大量的信息调整内容,这其中还要填报多种表单,进行多种审批,多次往返学校与社保经办机构、金融机构,形成了极强的工作量。在此之外,还要处理大量的咨询工作,面对每年全部参保人员的调整申报和新生入学参保带来的集中工作量冲击,为校内医疗保险管理部门带来海量工作。
2.1.2类别复杂造成高校医疗保险管理复杂。由于高校的特殊体制,存在着离休干部、二等乙级革命伤残军人、建国前退休、普通退休、在职、学生等人员身份,各类身份人员参加的险种不同:离休干部、二等乙级伤残军人纳入离休干部统筹管理,正式的教职员工纳入职工基本医疗保险,临时工和学生纳入居民基本医疗保险。每个险种的缴费比例和缴费方式都不相同。在此同时,还存在着两院院士、劳动模范、副厅级以上保健对象、正高知保健对象、工伤人员等多种特殊身份,这些特殊身份所享受的医疗保险待遇也不同:两院院士、劳动模范享受额外的医疗待遇补助,保健对象的报销比例要高于一般干部,工伤人员要按工伤部位享受额外医疗待遇补助等等。人员身份的不同进一步形成了管理的多样性和工作量的成倍的增加,同时也带来了极为多样性的政策解释内容。
2.1.3政策复杂造成高校医疗保险宣传效果不佳。由于医疗保险待遇算法比较复杂,详细学习和了解医疗保险政策也是一个难题,对校内教职员工和学生关于医疗保险方面的正确解释宣传也很难如意,对医疗保险的通知通告和相关的宣传更是无法达到满意的效果。
2.2“智慧校园”建设中对医疗保险管理服务支持形成盲区
高校医疗保险作为关系师生健康的一个主要方面,对师生医疗保险信息的收集和管理以及医疗情况的分析,也是高校维稳和提高师生工作生活环境质量的一个重要着眼点。缺少必要的信息化支持,高校的医疗保险管理只能立足在基本经办上,无法形成管理、分析、优化、宣传的综合管理服务格局。当前的智慧校园建设中,主要关注点都在于教育业务体系的建设,对于医疗保险管理管理服务体系的建设往往欠缺,信息化支持能力很弱或没有,形成了管理服务的盲区。
2.2.1分散的医疗保险信息为高校医疗保险管理服务造成障碍。高校医疗保险管理服务需要大量数据,这些数据分散在人事、财务、学生办甚至各院系,无法形成集中管理和实时更新,对师生健康的分析以及医疗保险管理服务工作都带来困难。
2.2.2管理经办信息化能力不足造成高校医疗保险经办管理效率低下、错误频发。高校的医疗保险管理服务存在大量的重复和纷杂工作,缺少信息化的支持,造成了工作效率低下,数据质量不佳,产生大量错误,严重影响到师生权益。例如,某高校因人数众多,在参加医疗保险时因为信息难以收集,造成部分退休人员医保仍“在职”、离职人员仍“工作”、工伤待遇和特殊疾病待遇漏报、工资基数不正确等大量错误。
2.2.3信息化支持能力不足造成高校医疗保险宣传不到位。由于“智慧校园”对医疗保险信息化支持能力弱,无法及时获取医疗保险管理服务最新信息,通过文件整理和有限的宣传活动,宣传工作的系统性和及时性严重不足,甚至出现由于宣传和信息不通畅造成师生医疗保险待遇的遗漏,影响到师生个人利益。
3.“智慧校园”与“电子医保”的契合点
“智慧校园”与“电子医保”的建设,为高校医疗保险提供信息化支持建立了纽带,两者存在较多契合点,已经具备牵手的条件。
3.1信息服务理念契合
“智慧校园”与“电子医保”的出发点基本相同,都是以服务为理念,通过多种形式的载体,提供事务办理、查询、宣传等服务。
3.2网络连接道路打通
原本各自独立的校园网络和医疗保险网络,通过“智慧校园”和“电子医保”的途径,均形成了对外交互的途径,两网之间的数据交换通道已经打通。
3.3系统建设水平达标
近年来,高校信息化建设和医疗保险信息化建设都进行较大完善,均向集中化、标准化、一体化迈进,形成了较为完善的数据指标体系和接口标准,具备系统交户的技术基础。
3.4资源优势形成互补
“智慧校园”的建设,在高校形成了覆盖面广、深入细化的宣传和事务办理平台,是高校管理服务的最主要载体。“电子医保”则有效利用医疗保险信息系统数据,提供医疗保险业务办理和查询等服务的支撑,是医疗保险提供民生服务的便民平台。“智慧校园”与“电子医保”实现系统协同,从高校角度看,极大满足广大师生的医疗保险查询、经办需求,提高医疗保险服务水平;从医保管理部门角度看,能够更务实地发挥“电子医保”的服务能力,提高医疗保险宣传和服务范围以及政务透明度,取得良好的社会效应。
4.“智慧校园”与“电子医保”牵手的实现路径
在当前阶段下,“智慧校园”与“电子医保”要实现互通协作,需要双方共同努力,通过高层次的对接,实现难度并不很大,可采取如下路径进行。
4.1“智慧校园”完善校园医疗保险管理服务功能
高校医疗保险管理部门要针对本校医疗保险经办和服务的现状,提供翔实的功能需求。信息管理部门结合“智慧校园”建设情况,提升对本校医疗保险管理服务的信息化支持能力,初步满足本校医疗保险管理服务的需要。
4.2数据交互标准设计
“智慧校园”与“电子医保”要依据双方信息系统建设情况,分析数据交互内容和频次,设计数据交换方式和接口标准,探讨网络对接方式,拟定双方系统建设内容。
4.3信息系统安全对接
“智慧校园”与“电子医保”各自进行系统研发并实现对接,双方系统和数据交互和联动,实现高校内医疗保险管理服务和“电子医保”无缝对接,协同为高校师生服务。
4.4服务内容互补强化
“智慧校园”可依据本校情况,进一步强化服务内容,通过“电子医保”的数据支撑,提供更广泛的服务支持。
总结
“智慧校园”和“电子医保”的建设,为高校医疗保险经办管理服务提供了广泛的信息化支持,两者牵手联动,才能形成优势互补,全方位服务全校师生。
参考文献
[1]宗平,朱洪波,黄刚,许建真.智慧校园设计方法的研究.南京邮电大学学报(自然科学版),第30卷第4期.
医保评估与医保研究 篇2
(一)
评估,有的地方(如我国台湾地区)称作“评鉴”,即评价鉴定。其实就是对某项政策、某个制度等进行客观、公正、全面、准确的评判估量,检验这项政策、制度等是否正确、是否可行,亦或还存在哪些不足、缺陷,还需作出哪些校正、完善,等等,藉以增强决策的自觉性、理智性,减少盲目性,避免因决策失误而走弯路、走错路所造成的损失。评估是民主决策、科学决策不可或缺的一个重要环节。评估,通常是由具有资质的专业团体、学术机构,也就是被称作“智库”的专家群体“独立”开展的。惟其“独立”,方能超脱、客观与公正。评估,有事前、事中、事后之分,须由评估的具体对象和内容而定,而对于一些重大决策、重要制度的实施采取全程跟踪式的评估,则越来越受到决策者的重视与垂青。
(二)
我们在过去很长时间里是没有真正意义上的评估的。即使“评估”,往往也是决策机关负责组织“相关人员”进行,也就是“体制内评估”,这样的评估结果往往是“自我感觉良好”。一俟问题暴露,造成了损失甚至重大损失,又都以“交学费”或“花钱买教训”等堂而皇之的靓词妙语搪塞了事,其结果是不断地“交学费”,不断地“花钱”,既不见吸取了多少教训,也不见长了多少本事。历史上接连不断地出现因重大决策失误造成的重大损失,付出的沉痛代价,固然有多种原因(譬如体制弊端等),没有引入“评估机制”不能说不是其中的一个重要原因。
(三)
改革开放以来,我们在民主决策、科学决策方面有了很大的进步与发展。对科学评估的认识与重视也日见提升。在社会保障领域也有明显的变化,譬如前些年组织专家对养老保险制度建设的某些举措进行评估等。但这些评估多是“事后”的、一次性的。像城镇居民基本医疗保险这样,从开始试点就组织专家组独立开展全程跟踪评估,在我的经历和见闻中尚属首次。因而具有开创性和里程碑的意义。正因如此,中国医疗保险研究会对这项工作尤其重视,也格外珍视,总感到使命在身,不敢有丝毫懈怠。
(四)
古人说,君子慎初。只有开好局、起好步,才能善始善终、善作善成。中国医疗保险研究会对医保评估这项工作,从一开始就十分重视,把它作为研究会工作的首项,作为践行“聚贤、纳言、立说、献策”立会宗旨的重要平台,也是医保研究的重中之重。
一是由会长亲自挂帅,秘书长组织实施。
从制定评估计划、评估重点、评估方式到评估情况分析、评估报告起草到最后审定,负全责、负总责。日常工作由研究会秘书长具体组织实施。
二是统一评估专家组成员的思想认识。
居民医保试点评估专家组成员由国家八个部门推荐,经时任国务院副总理、居民医保领导小组组长吴仪同志审定,共34名。来自这么多部门、这么多的专家,虽然他们在各自的专业领域都很有造诣,但并不是每个专家都谙熟医保专业,更不熟悉城镇居民医保这个新生事物。所以,统一大家的思想认识则是必要前提。召开全体评估专家组成员会议,让大家充分认识开展医保评估的目的意义和评估的方式方法;对专家组成员提出明确要求,统一思想认识,让大家以负责的态度、科学的精神、务实的作风搞好评估,决不辜负国务院领导和部际联席会议成员单位的信任和重托。
三是明确评估的原则。
我们把“客观、公正、全面、准确”作为开展居民基本医保评估必须践行的原则。客观,就是以事实为依据,不允许主观臆断、“带框框”或“先入为主、先假设、再求证”一类主观主义的思想和行为。公正,就是每位评估专家组成员都要出以公心、主持公道、维护正义,虽然来自不同的部门、单位,但不能有门户之见。全面,就是调查研究、了解情况、分析形势、反映问题,力求做到全面,即反映事物的全貌,切忌“蜻蜓点水”“管中窥豹”或以偏概全、挂一漏万式的做法和作风。准确,就是做到事实准确、数据准确,(对形势、趋势和成绩、问题的)判断准确,对工作(包括政策、对策性)建议也尽可能准确(即得体、得当),“宁讲九十九,不说一百零一”,讲成绩与问题都要注意留有余地,千万不要讲过头话。
四是不断改进评估的方式方法。
评估既要学习有关文件、查阅相关资料,更要深入了解实际工作,要深入到基层、到群众中掌握第一手资料,强调要“接地气”,要直接倾听基层和群众的呼声。评估活动主要分为集中评估调研、专题座谈、入户调查(问卷调查)、部门调查和深度访谈等。对调查了解的情况进行梳理、分析和归纳。坚持既要有定性分析,也要有定量分析。随着居民医保的全面推开和工作的不断深入,为了把制度运行状况和存在的问题把握得更准确一些,评估更加注重定量分析,更加注重用数据和典型说话。
五是及时制定评估计划,明确评估重点。
为了使评估工作能更好地“围绕大局、服务中心”,使评估报告能够“排得上用场”,评估专家组根据中央关于医改的总体部署和医保的中心工作,每年都要研究制定当年的评估调研计划,确定评估的重点、调研的省市和评估调研方式方法等,并报人社部办公厅备案,每次集中评估调研都由人社部办公厅行文通知有关省市人社厅作出相应准备与安排,确保评估调研的开展与质量。
六是组织保证,责任明确。
在实践中,我们深深体会到,要抓好医保评估这样重大、艰巨、复杂、长期的工作,没有强有力的组织保证是断不可能的。研究会秘书处从评估工作一开始,就明确由其科研工作部负责,并将责任落实到人。其工作职责主要是:组织(专家组成员的评估活动等)、沟通(与有关方面、有关专家及时沟通情况)、协调(与有关专家之间、部门之间、调研省市区之间的工作协调)、服务(就是为评估专家服务、为评估工作服务),确保评估活动的有序开展。
(五)
八年的医疗保险评估,主要做了以下工作并取得积极成果:
1.每年组织部分专家分赴10个左右的省(市、区)进行评估调研,除了听取省厅的情况介绍,还与4、5个市人社部门的同志座谈,有时还要深入到经办中心、街道、社区,与基层实际工作同志和居民代表座谈。八年来,先后组织了评估专家319人次,共就36个重点问题,79次到各省(市、区)评估调研;共与311个市和800个县、区和基层单位(社区、乡镇)居民代表座谈;参加评估调研座谈的在2000人次以上。
2.在居民医保试点阶段,开展入户调查(每年调查在12000户左右)、部门调查和深度访谈。获得了大量数据和第一手材料,为检验政策、完善政策和对策建议作定量分析提供依据。
3.提交评估报告。每年向部里并通过部领导向国务院领导和相关部门报送评估报告。迄今已提交了8个评估报告。评估报告既有对医保工作、制度运行的总体评价,也有对存在主要问题的分析和对医保工作的建议。8个评估报告中指出的问题大体有思想认识、体制机制、三医联动、经办能力、法制建设等5类30个。同时,相应地提出了扩大试点范围、全面实施居民医保、整合城乡居民医保制度、取消医保行业统筹、理顺管理体制、实行依法参保、推进基金筹集、责任分担等机制建设、全面系统地改革支付制度、规范门诊统筹、加强经办能力建设、实行经费人员与经办量挂钩、医保经办队伍评定技术职称、重视重特大疾病保障和救助机制研究和建设、加强“三医联动”的统筹协调等30多条建议。
评估报告和评估工作受到国务院、人社部领导的肯定和重视。李克强同志、刘延东同志等国务院领导和国务院副秘书长尤权同志、人社部部长尹蔚民、副部长胡晓义等同志都分别作出过重要批示。国务院领导在批示中要求医改领导小组成员单位“要认真解决评估报告所反映的问题”。评估报告所提出的建议,基本上都得到肯定和采纳,有些已转化为决策依据或参考,对推进全民医保制度建设发挥了一定作用。
(六)
八年医保评估,八年医保研究,相互促进、相得益彰,收获颇丰、感悟良多。
1.医保评估与医保研究可以实现双促进。
要对医保制度、医保工作作出正确的评判与估量,达到检验政策、发现问题、探索规律、总结经验、完善政策体系、健全体制机制的目的,不但需要评估者深谙医疗保险的基本知识、基本原理、基本规律,而且要熟悉我国经济社会发展的总体情况,医保制度安排和政策制定的背景、指向和目的,要把握医保工作的全局、中心与重点等等。这就等于给我们提出了深入学习、深度研究的课题与任务。在这项全新的工作任务面前,单凭已有的知识、经验、智慧是不够用的,必须要有新的“武装”。评估需要研究,评估“倒逼”研究,研究促进评估。把评估中遇到的问题作为研究的重点,将深入研究的成果运用到评估工作中去,使评估工作做得更准确、更得体,也就是评到点子上、关键处。从这个意义上说,医保评估也是医保研究,而且是更现实、更具体、更鲜活的医保研究。正因为这样,八年的医保评估工作一年比一年做得深入、扎实,基本达到了客观、公正、全面、准确的要求,使医保评估成为中国医疗保险研究会的重要研究成果和品牌,研究会释放的正能量和影响力也因此而不断提升。
2.把医保评估与医保研究当成事业和学问做。
人们常说要有事业心。就是说举凡事业就得以心术为本,心正,才能出良谋;就得要用心、经心、上心,“呕心沥血”大概就是这个意思。用一句当下流行的话说,“只走流量不走心”是肯定做不好评估工作的。何谓事业?语云:“举而措之天下者谓之事业”。无论是医保评估,还是医保研究,其出发点和落脚点都是为天下百姓能够获得更公平、更长久、更可靠的医疗保障,促进公平正义,增进健康福祉,而无丝毫一己之私,这难道不是天大的事业、天大的学问又是什么?俗话说,“人命关天”。面对关乎国人生命健康的医疗保险制度建设这项“人命关天”的伟大事业,无论是评估,还是研究,都必须有事业心:既要有良心、爱心,也要有公正心,不得有半点私心与虚妄,是做好评估与研究的“基准心”和“原动力”。任何当差谋生、敷衍塞责的想法和行为都是与我们所从事的神圣事业格格不入的,都是应遭到排拒与唾弃的。
3.理必求真,事须务实。
八年的实践给我们的深刻启迪是,这重要、那重要,求真务实最重要。“求真”,就是要求得真知、追求真理,具体到医保评估与研究,就是要求医保客观规律之真。“务实”,就是要注重实际、注重实践、注重实效,具体到医保评估与研究,就是要务人民群众公平而可靠的医疗保障和身体健康之实。做到求真务实,就是在医保评估与研究上践行了实事求是的思想路线,践行从群众来、到群众去、一切为了群众的群众路线。求真务实与实事求是一样,说起来容易,做起来很难。难就难在要不唯书、不唯上、只唯实上。不唯书、不唯上,往往有风险。这就需要胆识与担当,不然就会见到困难绕着走,遇到矛盾免开口。那样是不可能做到实事求是、实话实说或者“真话不全说、假话全不说”的。
4.既要充分发挥专家的优势又要不断提升评估的能力。
医保评估专家组的专家,总体素质都比较好,各有其专业特长,特别是在理论造诣方面较之医保实际工作者确实具有专业优势。在评估调研活动中,秘书处很注意评估调研组的“优化组合”,既有实际工作者,又有理论工作者,并注意发挥各位专家的专业优势。但客观地说,由于我国医疗保险制度建设的时间较短,理论研究、人才培养相对不足,在专家组中从事与医疗保险有某种关联的人文科学研究者较多,专门从事医疗保险专业研究者较少,加之这些同志平时接触医保实际工作的机会较少,在评估调研座谈中往往从宏观上泛泛而论较多,针对实际问题发表见解的较少;介绍别国做法经验的较多,如何对中国医改实践作出理论说明与概括的较少。而在医保一线工作的同志发表意见虽然注重实际,比较务实,但常常是就事论事,就事论理则显欠缺。这说明,评估专家组既有理论优势的,又有实践经验的,关键是把理论与实践有机地结合起来,评估的整体能力和水平就会有一个大的提升。于是,专家组在评估活动中注意加以引导,尽量让大家各展其长,又取人之长补己之短。八年下来,评估专家组的许多专家,看问题的角度、方法、观点等都发生了显著变化,在理论与实践结合上有了长足进展,评估专家之间共同语言越来越多,使得评估专家组的评估能力和水平也逐年提升,评估工作越做越好。
5.评估是一个双向交流、相互切磋、共同受益的过程。
在实践中大家深切体会到评估并非单向的居高临下式的对地方医保工作的评判估量、评头论足(那样会把评估置于地方的对立面,也就很难有相互理解、融洽气氛,很容易形成“我讲我的,你评你的”“两张皮”式的评估),而应该是双向交流、相互切磋式的座谈、讨论、探讨的互动过程。医保评估专家组的同志在听取了地方同志的情况介绍后,一般都要对一些重要的或者还不甚明白的问题提出来向地方的同志请教;也会就一些值得深入探讨或注意的问题提请地方的同志予以关注;还会就一些倾向性、趋势性、全局性的问题讲一些认识和看法,供地方的同志参酌(这些认识和看法事后还会整理出来刊发在研究会所办的《医疗保险动态资讯》上,供相关部门、单位、地方的同志参阅)。这样,评估就不再是僵硬的、冷冰冰的业务行为,而是鲜活的、生动活泼的研讨、交流活动,是相互启发、拓展思路、达成共识、共同提高的过程。因此,也受到地方同志的欢迎和重视。
6. 敢担当、善为文,才能使评估报告派上用场。
评估调研既不是故意“找问题”(即“找碴”),也不可能去解决问题(那是“越俎代庖”),而是研究问题,特别是要研究那些带有倾向性、趋势性、全局性的问题,提请决策者和相关部门予以重视、加以解决。这就要求评估专家组既要深入实际善于发现问题、提出问题,还要敢于反映问题,尤其是在反映问题的同时还要注意分析问题、回答问题,即提出解决问题的政策建议或工作建议,供决策者和相关部门参考。坊间向来有“不说好、不说坏,大家不见怪”“报喜得喜、报忧得忧”说法,对评估专家组、尤其是评估报告的撰写在初期也是有一定影响的。担心把问题讲得“尖锐”了会引起领导的“不悦”而招惹“麻烦”,所以往往会把一些带有“棱角”的提法“打磨”得“圆润光溜”。这样虽然显得四平八稳,但报告的鲜明性便褪去了许多,好像一把“割不出血的钝刀子”或者“隔靴挠痒”的“老头乐”。在实践中专家组逐步统一了认识,只要我们出以公心、对事业负责,做人堂堂正正、胸襟坦坦荡荡、做事踏踏实实、说话明明白白,就应该敢于面对、勇于担当,秉笔直书、据理直言,把问题讲得明白透彻,做到文当其时、谋当其用,评估报告才排得上用场,躲躲闪闪、拐弯抹角、吞吞吐吐不是科学的态度,这样的评估报告不管结构多严谨、辞章多靓丽,也是对事业毫无裨益的。
7. 真重视与真评估是不可或缺的两个方面。
实践证明,对于政策性、制度性评估这件事,只有决策者真重视,才会有真评估;也只有真评估,才能让决策者真重视。决策者是否真重视,主要看三条:一是真心实意地把评估作为民主决策、理性决策、科学决策的重要环节;二是真正重视解决评估报告中反映的问题,对所提建议尽可能给予回应,而不是“泥牛入海”;三是确有听取不同意见、喜欢听真话、允许讲错话的雅量。是否是真评估,也主要看三条:一是坚持中立性、专业性、权威性原则,尽量做到客观、公正、全面、准确地评判估量;二是不跟风、不唯上、不揣摩领导意图,搞“自圆其说”的诠释和“论证”;三是对政策实施结果既要注意“证实”,更要注意“证误”,真正做到求真务实。
(七)
八年的医保评估与医保研究,虽然付出了很大的艰辛与努力,取得一定成绩,博得诸多赞誉,但都是初步的阶段性的,前面的路还很长,任务还很艰巨,真可谓“士不可不弘毅,任重而道远”。
今年是全面深化改革的重要一年,是落实十八届四中全会决定的开局之年,也是实施“十二五”规划的收官之年,既要完成好深化医改和完善社会保障体系两个“十二五”规划确定的目标任务,又要着手谋划“十三五”发展宏图。面对我国经济进入新常态发展的历史新阶段,无论是医保评估,还是医保研究,都要按照中央经济工作会议的精神,认识新常态、适应新常态、引领新常态,自觉把握工作的总基调,助推全民医保的常态化发展。坚持把建立更加公平可持续的全民医保制度的改革目标,促进社会公平正义、增进人民健康福祉作为我们的战略目标和核心价值取向,作为我们想问题、做研究(评估)、抓工作、提建议的根本立足点和落脚点,进一步增强做好医保评估和研究的自觉性、主动性和创造性。
使命越是光荣,责任越是重大,就越要增强使命感和责任心,就越要加强学习、练好内功、提高新形势下做好医保评估和医保研究的能力。
在“大医保”中完善大病医保政策 篇3
笔者以为,要解决问题,还是要回到问题的根本。这需要我们在“大医保”中以系统的、发展的、长远的眼光解决基本医疗保险发展不平衡的问题。随着经济的发展,制度间的差距会逐渐取消,这是一种趋势。
第一,以系统眼光解决基本险结构性问题,统筹考虑三大目录、医保个账等结构性问题,系统性解决基本险从职工医保走向全民医保过程中的枝节性、结构性问题,建立更加完整、健全的全民医保体系,避免制度的碎片化、分层化、差异化。
第二,以发展眼光解决职工居民待遇差距,逐步提高低人群待遇水平,逐步缩小制度间差距。以东莞为例,东莞医疗保险制度发展早期即制定“职工医保快车不加速,农居民医保慢车勤加速”的思路和规划,实现了两个制度的对接,彻底突破了医保的城乡二元分割和职工、居民间的身份分割,提高了全市医保统筹规模和层次,以“较低缴费、较高保障”建立由基本险、补充险、大病险构成的统一制度,实现全民“一个制度”。东莞的大病险实际是对基本险结构性问题的合理调整,是基本险的进一步完善与巩固。
电子医保 篇4
2014年2月18日, 福建省省医保中心主任陈成武率财务科、医保科等相关科室负责人到宁德市医保中心调研医保总额控制工作情况, 市人社局黄丽玉副局长、医保科卓怡建科长陪同调研, 市直部分定点医疗机构代表参加了此次调研会。
会上, 宁德市人社局、医保中心分别汇报了2013年医保费用总额控制的情况及目前总额控制工作面临的问题和采取的措施, 各医疗机构代表分别介绍了医院的总体情况和实施医保总额控制管理后出现的新情况, 并对2014年医保总额付费提出了相关意见和建议。调研组在对全市实施医保付费总额控制过程中具体工作如何开展、指标如何分配、群众是否受益等情况进行了详细了解后, 对宁德市在付费方式改革工作中所做的努力表示高度的赞赏, 同时也希望宁德市在医保管理方面进行更多有益的探索, 为政府科学决策提供更多的建设性意见和客观依据。
电子医保 篇5
1医院医疗保险管理面临的新环境
《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 (中发[2009]6号) 和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009-2011年) 的通知》 (国发[2009]12号) 明确了深化医药卫生体制改革的近期总体目标之一是“到2011年, 基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。”主要的任务包括:“加快推进基本医疗保障制度建设。基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民, 3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保 (合) 率均达到90%以上;城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。以提高住院和门诊大病保障为重点, 逐步提高筹资和保障水平, 2011年起, 各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到每人每年200元。做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务。完善医疗保障管理体制机制。有效减轻城乡居民个人医药费用负担。”
(1) 城镇职工医疗保险制度不断完善, 保障水平不断提高。
在保障基本医疗、广泛覆盖、合理分担、统账结合、管理和服务社会化的新制度框架下, 我国职工医疗保障制度实现了三个大的转变, 即从主要福利型保障转变为社会保险型保障, 从企业保障和自我管理转变共济和社会化管理, 从国家、企业的完全责任转变为承担有限责任, 相应增加个人责任。城镇参保人数达3.9亿, 比2008年增加7200万人。医保支付的范围不断扩大, 支付额度不断提高。
(2) 新型农村合作医疗制度稳步推进, 覆盖人群迅速扩大。
2002年提出在农村逐步建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度以来, 覆盖人群迅速扩大, 到2010年底, 农村合作医疗参保人数达8.3亿, 政府对参保农民和城镇居民的医保补贴标准从原来的40提到了80元。
(3) 城镇居民医疗保险工作正式推行。
1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度, 为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标, 国务院决定, 从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。2008年扩大试点, 争取2009年试点城市达到80%以上, 2010年在全国全面推开, 逐步覆盖全体城镇非从业居民。1.4新的医改方案指导思想明确。“公益性”是新医改指导思想的关键词, “以药养医”将退出历史舞台, 大医院主要承担急危重症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员四大职能。要整合现有城市卫生资源, 逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。部分公立医院将要进行产权制度改革。
从医院面临的医保管理新环境分析, 可以得到以下信息, 一是全民医保后的医疗市场需求加大, 国内医疗市场存在巨大的发展空间;二是医疗服务需求与医疗服务系统的供应能力间有巨大差距, 供给相对不足;三是大医院门诊量将缩水;四是产权制度改革, 市场竞争更加激烈;五是收入增长的有限性, 成本控制重要性突显。
2全民医保给医院管理带来的挑战
医疗保险制度的深入改革、全民医保的逐步实施, 给医院的发展增添了动力。 各级政府为了解决百姓“看病难、看病贵”、“因病返病、因病致病”的问题, 出台了一系列政策措施, 加强对医疗机构的监管, 全民医保时代的到来及医保基金的低支付水平, 使医院医保管理面临着巨大的挑战。
(1) 管理难度加大。
全民医保, 所有服务对象均是医保病人, 面向政策部门的各项政策措施, 社保管理机构拒付制, 管理机构的行政垄断, 医院变为弱势群体, 使医院的管理难度加大, 管理成本增加。
(2) 市场竞争加剧。
医疗保险管理机构更多的介入医院管理, 人们择医行为改变, 病人自主选择定点医院, 使医疗市场的竞争更加公开、公平;同时, 基本医疗保险是从“低水平、广覆盖”的原则出发, 它限制了新技术、新设备的使用, 要求医院必须提供质优价廉的服务, 才能满足病人的需求, 并获得合理补偿。
(3) 医保管理规定与最佳救治原则矛盾。
按医保规定的药品使用, 从低到高的用药原则, 可能贻误最佳治疗时间;医院处于病人无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾中, 控制费用易得罪病人, 医疗纠纷呈增长趋势, 以及救治结果与医疗纠纷风险由医院独自承担, 给医院质量管理及质量成本管理带来的巨大的压力。
(4) 服务成本增加, 成本管理难度较大。
尽管定点医院基本按照医疗保险规定的标准进行诊治, 但由于医疗保险制度对医院的定额控制指标定得很低, 使各医院因医疗费用超支而被医保管理机构拒付的情况仍常常发生;同时, 改革开放以来, 其他行业相继市场化, 各种产品实现自主定价, 与医院关系密切的药品、医疗器械价格明显上涨, 医疗成本费用已明显上升, 而此时医疗服务项目还是执行低于成本收费的价格政策, 要素价格上涨而医疗服务项目定价相对偏低, 处于不对等交换状态, 导致医院政策性亏损较大。再加上虽然政府对医院的财政补贴有所增加, 但占医院支出的比重却一直在下降, 已远远跟不上社会成员对医疗服务需求的增长。
(5) 医保管理对医院管理信息系统提出了更高的要求。
计算机网络和医院信息系统不仅是实施医疗保险制度的必要技术支撑, 也是加强医院管理、改善医院服务的重要手段。作为医保定点医院, 必须将医疗保险信息系统纳人医院管理信息系统。随着医保政策的不断变化和参保人员的范围扩大, 对医院信息系统提出更高的要求, 必须及时予以调整、改造和完善。门诊就医采取IC卡付费, 提供门诊和住院病人费用明细, 供患者查询及向医保中心上报等, 需要医院建设完善的信息系统, 而建设大型网络风险大, 一旦瘫痪将影响整体门诊病人就诊及住院病人的费用信息存贮。医务人员也要不断提高信息化操作水平, 要能及时从系统中获得医保相关信息, 进行正确的操作, 否则将影响整个医院医疗工作的正常运转。
(6) 医疗保险制度强调“公平与效率”并重, 强调合理控制医疗费用。
随着医疗保险制度的深入改革和全民医保的逐步实施, 处于医-保-患三方关系核心地位的医院, 将面临着来自社会各方的监督控制, 主要是医疗保险管理机构和参保人员。医保保险管理机构, 作为行政管理部门, 围绕合理检查、合理用药和合理收费等, 对医院进行定期和不定期的监督检查, 通过控制医院经营行为、规范医师服务行为, 对医院加强管理, 强化监督;医疗保险管理复杂医疗保险管理涉及面广, 政策性强, 差异性大, 医疗保险管理部门对医院的限制多、审核严格, 医院若违背规定, 轻则遭到通报批评, 扣除违规费用;重则取消相关责任医师的医疗保险处方权, 取消医院的医疗保险定点资格。参保人员, 作为医疗服务的缴费群体, 由于个人经济责任的增加, 对医疗服务价格和质量更加关注与了解, 对医院的制约力不断增强。
3加强医院管理, 积极配合医保
面对医疗卫生制度改革, 采取积极有效的应对措施, 让医保政策成为医院的良性发展动力, 使医院在竞争激烈的医疗市场中立足, 是当前每一位医院管理者成功把握医院运营重点和发展方向的前提。
(1) 转变思想观念, 树立正确的竞争意识。
全面医保的发展方向, 使医院管理者必须转变思想观念, 充分考虑医保关系各方的利益, 坚持以需求为导向, 全面参与竞争。在管理上, 要树立正确的绩效观、发展观;在服务上, 要坚持以人为本, 病人至上。在保持医院可持续发展的同时, 将实现社会效益与经济效益最大化作为目标, 围绕促医院发展, 让医保关系各方满意来开展工作, 最终实现各方共赢的和谐局面。
(2) 转换经营机制, 提高医院收入含金量。
随着医保制度的改革发展, 医院现行的以药养医、以高精检查治疗收入补偿为主的补偿机制将难以维持生存和发展, 惟一的出路是提高医疗收入的含金量。医院要强化合理检查、合理用药、合理收费, 降低药品和高精设备检查治疗收入的比重, 逐渐增加劳务收入的比重;要把握市场需求, 开展特需医疗项目, 鼓励新技术、新项目的开展, 寻找最具有发展潜力和最具有突破可能的领域, 把握经济增长的新契机。
(3) 广泛宣传教育, 加强对医保政策的学习理解。
医院作为医疗服务的提供方, 为使医疗活动正常运作, 使广大参保人员及时享受到医保服务, 加强对医保政策的宣传教育显得尤为重要。首先, 必须加强对广大医护人员的宣传教育, 要制定医疗保险工作手册, 强化培训和监督;要规范医疗服务行为, 增强其社会责任意识;要指导他们正确进行医保相关诊疗行为的操作。其次, 要加强对参保病员的宣传教育, 要指导和提高病员的理性消费意识;要设立医保病员人咨询专窗, 及时解释医保问题;要认真接待医保投诉, 减少矛盾纠纷, 不断提高医保病员综合满意度。
(4) 强化监督检查, 进一步规范医疗服务行为。
医疗服务质量是医院工作的核心, 医院要通过强化自身监督, 杜绝不规范医疗服务行为, 避免医保拒付、医患矛盾等现象。首先, 要规范诊疗行为, 按病种实行定额处方, 控制医师用药权限, 定期抽查处方、病历, 对违规行为进行处罚;其次, 要强调知情同意, 对医保病员的病情、治疗、用药情况, 自费、部分自付的药品、检查、医用耗材等的收费情况都要知情同意, 必要时签字同意;此外, 通过严格控制平均住院日、药占比等指标, 与科室收入增减直接挂钩, 加强科室成本核算等方法, 强化对科室的监管。
(5) 完善部门管理, 发挥医保管理科室的作用。
医院的医保管理科室是协调医、保、患三方关系, 维护三方利益的桥梁, 在医保制度执行中处于非常重要的地位。医保管理科室应充分发挥医保管理与医院管理紧密衔接的优势, 做好以下一些工作:要贯彻和执行医保政策, 完善各项医疗保险工作制度;要深入分析医保工作存在的问题, 探讨可行的解决方案并及时整改;要做好医保政策和制度的宣传, 强化培训和监督;要理顺工作流程, 方便患者就医, 及时解答患者疑问, 帮助解决医保问题。
(6) 加强内涵建设, 不断提高医疗服务水平。
深化医药卫生体制改革的总体目标是“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度, 为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。为实现这一目标, 医院的管理者必须树立优质、高效、低廉的管理思路, 紧紧围绕“以病人为中心”这一核心, 加强内涵建设。要加强医德医风教育, 培育良好的医院文化, 树立先进典型, 发扬德术并举、病人至上的医院精神;要大力开展人性化服务, 改进服务态度, 改善诊疗环境, 便捷就医程序, 完善院务公开, 不断提高医疗服务水平。
(7) 强化双向转诊, 大力发展社区医疗卫生。
面对“三级医院人满为患, 社区医疗门厅冷落”的现象, 要发挥价格和自付比例的调节作用, 调整患者合理流向, 使广大患者树立“小病去社区, 大病进医院”的观念;还必须发挥行政、制度的约束作用, 制定合理的定点医疗和转诊制度, 强化梯度性医疗, 正确定位各层次医疗机构的诊疗任务, 社区卫生服务主要负责常见病多发病的诊治, 三级医院主要负担疑难杂症的诊治, 从而促进各层次医疗机构的合理发展。
医院作为医疗服务提供方, 是医疗保险关系的交汇点, 是医疗保险制度的落实载体, 是医疗保险改革的关键部门。随着医保制度的深入改革、全民医保的逐步实施, 医院应抓住契机, 面临挑战, 深化内部管理, 采取有效措施, 提高医疗保障水平, 实现医、患、保三方共赢局面。
参考文献
[1]雷海潮.实现人人享有基本医疗卫生服务的关键问题探讨[J].卫生经济研究, 2008, 5:3-5
[2]《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》 (国办发〔2011〕8号)
电子医保 篇6
1 传统管理模式下的医保预算管理
上海2002年开始试行医保总额预算管理,到2005年逐步推行总额预付,实现激励与约束机制并举。医保预算管理办法包含“年初预算、按月预付、过程监控、动态调整、年终清算”五大核心环节。实施之初,按照传统的政府管理模式,自上而下颁布行政指令,推行预算管理,包揽了全市几百家医院的年初预算和年底清算。一方面使医保部门陷入琐碎的具体事务性工作中,耗时耗力,效率较低;另一方面也限制了医院对医保预算管理的参与程度,少数医院个性问题未能得到兼顾。由于缺乏可以发挥自治作用的社会组织以及有效的沟通渠道,容易引发对立情绪。
2 以治理思路构建医保预算管理协商谈判机制
2.1 从传统管理向治理的转变
上海医保预算管理实践中遇到的困难表明,传统的“一元主导、单方负责”型管理已不符合社会发展的需要。在社会保障尤其是医疗保险领域,群众健康需求的多元性、疾病医疗的不确定性、多方利益博弈的冲突性、费用控制效果影响的双重性,都决定医保管理难以由任何一个行为主体独立完成。只有多行为主体共同参与,才能实现风险防范、利益调节、责任共担,化解管理矛盾,达成公平可持续的综合管理目标。
在原有市场价格机制和医疗机构运行体制不合理条件下,医院想通过医疗行为获取更多的收入,医保管理部门力图用低廉的费用为参保人群购买优质的医疗服务,查处医院的不合理医疗行为。传统意义上的医保与医院被定位为非合作博弈的双方,在一定程度上会形成对立。协商机制的引入可以使医疗服务的购买方和提供方(医保与医院)通过对话谈判达成共识,对医疗服务的范围、价格、质量等问题进行规范,明确双方责、权、利,变非合作博弈为合作博弈,真正实现“多元协商、平等契约,一致行动、共同担责”,变管理为治理。
2.2 探索建立医保预算协商谈判机制
2008年,上海市创建医保预算管理谈判新机制,探索医保统筹组织、医院自主协商的工作新模式,简政放权、放管结合、优化服务,进一步提高政策内容的公正性、管理流程的规范性和工作机制的协同性。医保预算管理谈判机制要点如下。
2.2.1推荐代表
上海医保定点医院共有500多家,难以实施一对一的协商与谈判。经反复论证,在原有管理模式基础上提出渐进式改革办法,适当选取典型医院开展协商谈判。依据实践经验,将医院协商代表总人数控制在40人左右,并覆盖到不同级别、不同类别、不同隶属关系的医院。2008年,我们分两轮进行了医院代表推荐。第一轮,经全体三级医院院长推荐产生13名三级医院院长代表;第二轮,依托区县医保管理部门推荐,上海医保统筹调控,产生19名一、二级医院院长代表。三级医院和区县一、二级医院院长代表人数比,基本与其医疗保险医疗费用构成比接近。
2.2.2协商谈判
为充分保障医院代表话语权,在医院代表中组织推荐具有丰富医院行政管理经验和统筹协调能力者担任组长,委托组长组织开展协商谈判。通过充分调研、征求意见、协调沟通,组长的组织工作为协商谈判奠定了良好基础,提高了各方对协商谈判结果的接受程度。同时不断对医院代表和组长人选进行微调,确保医保预算控制管理中的矛盾得到及时解决。
2.2.3以公开促公平,推进“四个公开”
一是公开年度基金收支预算和医院预算安排总体计划,增进医保和医院双方对费用宏观管理目标的共识;二是公开全市医院预算指标核定及实际执行情况,推进医院管理自律和相互监督,夯实医院自我评价和自主协商分配的工作基础;三是公开全市医院预算分配全过程,通过医院推荐的代表,综合不同医院意见和情况,自主协商确定医院医保预算指标;四是公开年终清算全过程,从清算原则的确定,到清算方案的拟定和具体清算结果,均与医院代表协商讨论确定。
2.2.4以透明促共识,实行“三轮协商”
第一轮 , 由全体医 院代表协商。平衡兼顾各级医院的上一年预算和执行情况,确定三级医院和一、二级医院预算总额划分比例。此轮协商中区县医保管理部门负责人列席并听取有关意见;第二轮,由三级医院和一、二级医院分别进行分组协商。三级医院代表协商分配具体医院的预算,一、二级医院代表协商确定各区县预算总额;第三轮,由各区县医保管理部门在充分听取意见基础上,组织辖区内一、二级医院,共同协商分配既定的预算总额,确定区域内各医院的预算指标。
2.2.5结果透明
医院代表协商后确定的预算分配方案,按照医保预算管理“三重一大”(即重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用)工作程序,经上海医保办办务会议审定后下达。各区县医保办组织召开辖区内医院医保分管院长会议,通报协商分配情况,明确下达医院预算。
2.3 实现基于数学模型的科学预算
为进一步推进医保预算管理工作的科学化和精细化水平,实现现代化医保治理,2013年,联合卫生等相关部门,委托复旦大学完成医疗保险医疗费用数学模型建模工作。向全市各医院广泛采集20102014年财务、信息、病案和20042014年的医保历史数据,内容包括医疗机构卫生资源情况、医疗机构服务提供情况、重点病种服务提供情况、市级临床医学中心服务情况等,覆盖医院管理运营的各个方面。在完成数据采集后,将数据移交研究团队,启动建模工作,通过多因素分析和综合推论,揭示医疗费用管理的内在规律,科学反映参保人员基本医疗需求和费用流向变化,保障医保预算适应医院费用变化趋势和合理发展需要。
3 主要成效
3.1 提高医院参与度,实现医院主动控费
通过在医保管理部门和定点医疗机构之间建立集体谈判协商机制,定点医疗机构对医保部门的信任度得到加强。公开的预算指标分配过程,使预算管理公平性、合理性进一步提高,共性和个性问题得到有效平衡,保证了预算管理的执行力。同时,随着医保预付改革的不断深入,约束-激励复合机制的形成,医院自主管理能力得到提高。院方通过细化临床单病种费用分析、院内处方耗材点评等办法,优化治疗方案,在保证医疗质量的基础上主动控制费用过快增长,进而实现了医保与医院的合作共赢。目前,上海市医保基金收支总体平衡,2008-2013年全市医疗保险医疗费用平均增速13%,略高于本市同期GDP的平均增速,对保障参保人员基本医疗、协同推进新一轮医改发挥了积极作用。
3.2 转向医保治理,营造良好医改环境
公开透明的协商谈判机制,科学系统的数学建模推动了上海医保的治理创新。医保管理由纯粹自上而下的行政管理变为上下结合的多方参与,政府与社会一致行动、通力合作,共同实现控费用、求发展、可持续的改革目标。在此过程中,通过实践获得了大量有益经验,对完善多元协商机制、责任共担机制、行政监管机制做了进一步探索,为全面完成医保治理转型、协同推进新一轮医改夯实了基础。
4 几点思考
4.1 提高社会参与度,实现多元共治
医保治理转型的核心在于处理好政府和市场的关系,要使市场在资源配置中起决定性作用,并更好发挥政府监督管理职能。我们将在预算协商机制中进一步提高医院等社会各方的参与程度,调动以医院为代表的社会力量的积极性、主动性、创造性,建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制,实现公平竞争、多元共治。
4.2 全面实现科学化管理,提高治理水平
在现有基础上,还需要通过科学手段,实现精细化治理。一是完善数学建模,通过科学、系统、缜密的综合分析,把握医疗保险医疗费用管理的内在规律,去伪存真、由表及里、由远及近,借助科学手段降低信息不对称风险。二是提高医保谈判能力,医保管理人员应当具有深厚的专业知识和高超的谈判技巧,对预算管理协商谈判实现全面把握有效控制,通过制度设计和能力提升提高谈判的科学性、公平性。
4.3 构建信息化监管平台,深化医保改革
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一现行医保结算方式和财务会计入账情况介绍
目前, 人民医院关于医疗保险费用的结算分为两部分:门诊费用和住院费用结算。参保人员在门诊就医时, 凭医疗保险卡在医疗机构记账, 其中, 属于基本医疗保险支付范围的门诊医药费, 由医院与医保中心结算。住院医疗费用实行预付与后付相结合的结算方式。参保人员办理入院手续时预付部分医药费, 出院时, 医院先与个人结算属于参保人员负担的部分;属于统筹支付的部分则由医院与医保中心结算。
医疗机构通常在每月初与医保中心申报结算上月的医疗费用。医保中心从受理申报之日起, 应在10~20个工作日内完成审核、拨付工作。在医保统筹挂账期间, 医院财务科根据医疗保险统筹费用结算单, 按医院实际垫付的统筹金额入账“借:应收医疗款;贷:医疗收入”;月底从医保中心收回的医疗款, 核算时, 按实际收到金额入账“借:银行存款;贷:应收医疗款”。
二现行医保结算方式存在的问题分析
1. 会计账目不明确
医院账面不能准确反映医保欠款金额。省、市及区医保中心拨款前先要根据医院信息科上传的医保数据中抽取部分病人, 并对其发生的医疗费用进行审核;从申请核拨数中剔除审核中不合理费用并扣除一定比例 (5%~10%) 的留存数后, 将余额拨付给医院。医院在进行会计入账时, 按实际收到的款项记账, 冲销“应收医疗款”科目, 因此不能如实反映出医院医保亏损金额 (剔除款) 。
2. 结算款滞后性
随着医保改革不断深入, 参保人员数量逐年递增, 医保政策内容扩充, 现在医保病人在就医时一般只要支付自负部分, 而大部分的医疗费用通过医保机构与医院后续结算。医院应收业务收入与实际医保费用拨付时间的不一致造成了医保结算款的滞后性:当月发生的医保款要到下月末才能入账;留存款甚至要到年终或次年年中才能到账。目前的医保结算方式在一定程度上影响了医院正常的资金运转, 制约了医院的发展。
3. 医保财务管理缺乏预算管理
现行的医院会计制度中并不包含医疗保险的内容, 医院医保办只注意医保中心对费用的审核, 而疏忽了医保财务管理, 导致医院医保财务管理成为了一个真空地带。现在, 医院财务科编制预算过程中, 对医保的预算管理是不太重视的, 而且财务科工作人员对医保政策了解得甚少, 导致编制出来的预算缺乏监督, 易偏离实际, 也会导致医院决策者做出错误的判断。
三对策建议
针对以上提出的问题, 笔者认为做好医院医保财务管理工作可以从以下几个方面入手:
第一, 针对会计科目不明确这一情况, 在“应收医疗款”科目下增设“医保剔除款”“医保留存款”等三级明细科目, 专门用来结算医保相关业务的往来款账务。通过以上科目的设置, 既方便会计核算, 分清责任, 又有利于对账。每月发生的医保费用, 按实际发生费用记入:“借:应收医疗款—医保金额;贷:医疗收入”;收到医保款时:“借:应收医疗款—医保差额;贷:医疗收入”“借:医疗收入;贷:应收医疗款—医保剔除金额”“借:应收医疗款—医保留存金额;贷:应收医疗款—医保支付金额”;月底收回医保欠款时:“借:应收医疗款—医保支付金额;贷:应收医疗款—医保金额, 应收医疗款医保差额”“借:应收医疗款—医保剔除金额;贷:应收医疗款—医保支付金额”, “借:银行存款;贷:应收医疗款—医保支付金额”。收回留存款时:“借:银行存款;贷:应收医疗款—医保留存金额”。
第二, 利用EXCEL表格绘制《会计账面金额与医保申请拨付金额对比表》和《医保实际拨付金额与申请拨付金额对比表》;前者的差额一般是由医院和医保中心在进行医保数据结算的传送过程中电脑发生故障、医院的医保系统出现问题等原因造成的;后者的差额是因为医保剔除款被医保中心扣除以及留存款要到年终或次年年中再返还。通过每月编制的对比表, 财务部门不仅对医保中心欠款数额以及欠费账龄清晰明了, 便于及时催讨, 追回欠款, 提高医院资金运营能力;而且能根据统计的数据建立一套以全院或各个医疗单位为对象的分析指标体系, 包括医保收入占总收入的比例, 净亏损额占医院申请拨付数等。
第三, 医院通过加强医保管理, 按科室组织人员学习各类医保政策, 使其深入领会文件精神, 自觉规范医疗服务行为, 减少医保扣款。医院要降低应收医保费用机会成本, 就要较少申报结算的医保费用, 缩短申报结算的周期, 降低医院的综合资金利润率。但是要发展医院, 就必须增加业务收入同时应提高综合资金利润率, 因此, 只有尽量缩短申报结算时间来降低应收医保费用机会成本。医保审核拨付这个过程需要的时间是客观且不可控的, 因此, 医院需要结合自身情况权衡利弊, 掌握好时间的松严界限, 将应收医保费用机会成本降到最低。
参考文献
[1]陈玉燕.医院医保往来账中存在的问题及对策[J].中国卫生经济, 2004 (8)
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[3]王星丹、夏昀.加强医疗保险定点医院财务管理的思考[J].劳动保障世界, 2010 (1)