中国医保改革（精选8篇）
中国医保改革 篇1
我国医保支付制度现状及发展
——基于总额预付制的影响
专业：社会保障姓名：学号：
摘要：医疗保险费用支付方式对医疗费用的控制具有很强的导向作用，在医疗保障体系中占有举足轻重的地位，支付方式的改革是医改的核心内容，本文从医保控费带来的医院年底限号、推诿患者等不良现象入手，分析了医保支付制度改革以来，特别是总额预付制实施以来取得的成效、出现的新问题及原因，进而指出付费方式改革的未来发展趋向。
关键词：支付制度总额预付
一、支付制度改革取得的成效
从2009年新医改以来，国家一直重视支付制度改革。2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。2011年，《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”。2015年，《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》提出“加大改革力度，加快改革步伐，全面推进按人头付费、按病种付费和总额控制等复合付费方式，切实控制医疗费用过快增长”。
全国各地医保推行总额预付制以来，出现了“上海模式”、“镇江模式”等具有代表性的实践，为各地支付制度改革提供了借鉴。总额预付制度的实施初衷是为控制医疗费用不断增长、医生开大处方、过度医疗等行为。不可否认的是，总额预付制达到了控费的上述目的，制约了医疗费用的过快上涨。
二、支付支付改革出现的问题及原因分析
然而支付制度改革以来，特别是总额预付制实施以来，也出现了患者权益不能得到保障、医院推诿医保患者的事件。譬如，北京青年报2012年报道的“北京年底医保额度不足，多家医院偷偷限号限药”，财新网2013年报道的“患者被强令出院后死亡，多地现医院推诿病人”，云南信息报2014年报道的“昆明
市三家三甲医院发现有推诿病人的情况”„„出现上述问题的原因是复杂的，归结起来，主要有以下几个方面：
1、医保总额预付制不完善的影响（1）缺少精算管理
医保总额预付发展于美国，即使在美国，也很难避免推诿病人等现象，因为任何制度本身不可能完美。而现实条件看，总额预付制度的前提，是假设医疗机构接收的病人和病种保持稳定联系，才能测算医疗机构可能承担的财务风险，然而，市场经济的发展和户籍制度的改革加快了劳动力的流动，这意味着病人和医疗机构之间很难建立起一个相对稳定的联系。这就导致总额预付可能会粗线条，不够精细，由此引发的结果是医保机构对医院的预付或多或少，后者即导致医院年底限号、推诿病人等现象。（2）预算范围选择不当
任何一项保险制度都遵循大数法则，医疗保险也不例外，大数法则的意义是风险单位数量愈多，实际损失的结果会愈接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果。据此，保险人就可以比较精确的预测危险，合理的厘定保险费率，以保证收支平衡，而总额预付制等于把各个定点医院分成一个个小的单元，医院又把医保资金分到每个科室，科室再把额度分配给医生，单元越划越小，其风险程度越来越大，为了不超过总额指标，医生自然会筛选患者，推诿危重和高费用患者，同时把责任推给医保经办部门，导致医保、医院、医生和患者四方冲突越来越多。
2、医保经办机构对医院的监管（心有余而力不足）（缺少话语权）
碎片化的医保体系导致医保经办机构的谈判能力不足。我国现行医保体系的管理部门涉及人社部、卫生部、财政部和民政部等多部门，管理体系庞杂，在“碎片化”的医保管理体系中，城乡分割、地区分割也导致医保经办机构的谈判能力不足。由于医保支出占医院收入的比重不足，对医院来说最愿意接收的是自费病人、公费医疗病人，其资金支付能力强，而不愿接收普通医保病人。虽然在各地总额预付的实践中设定了10%的质量保证金，如果院方拒收医保病人，其质量保证金将被扣罚。但对一些大医院来说，其利润率一般远远高于10%，即使被扣10%质量保障金，对其收益也没有实质性的影响。
3、弱势医生与强势政府间的博弈
在我国公立医院里，起主导作用的是行政集团而非医生团体。这个行政团体既包括目前有权对医院行使行政管理和管制权力的各类政府部门，也包括医院内部专业人员之外的行政领导。医生作为专业者在医院内部管理上没有发言权，与此相对比，政府的强势体现在医保付费谈判中，本应是医保部门和医院、医生间的平等博弈，政府制定规则并居中调解。但目前我国的形势是政府既是医保经办方，又是医疗服务供给方，医疗服务的实际供给方（医生）和医疗费用的实际支付方（患者）都不能作为平等主体进行付费方式的谈判。
三、支付方式改革的方向
1、加强对总额预付制的管理。
加强预算的管理，充分考虑到人口流动的加快等各种非确定性因素的影响，加强专业人才的建设，实现精算平衡。此外，总额预算范围的扩大，从各国的实践上看，很少见到在医院层面施行总额预付制的做法，英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付，中国台湾地区是在地区范围内实行总额预付，美国退伍军人医疗系统也是在整个系统范围内实行总额预付。因此，有必要扩大总额预付的范围，增强抵御风险的能力，当然这有赖于医疗保险体制的整合和医疗保险经办机构的统一。
2、医保经办管理机构的改革
进一步整合现行的医疗保险制度，把医保的管理权交由人社部管理。同时，医保经办走向“管办分开”，政府部门专职于医保政策制定和医保经办监管，同时，积极发展第三部门和非营利性组织来操作医保经办业务，引入竞争机制，赋予参保者选择医保经办机构的权利，赋予医疗机构选择医保经办机构的权利。成立医保协会，增强医保机构与大医院进行谈判的能力。
3、公立医院改革
政府充分发展民营医院。由于公立医疗体系内部的改革阻力很大，只有当民营医院达到一定市场规模，才会对公立医院形成很大的竞争压力，给公立医院改革压力。同时适当放开医生自由执业，倒逼公立医院改革用人制度和收入分配制度，调动医生主动参与控费的积极性，建立一种正向激励机制，努力寻求“最大公约数”，让医保、医生和患者的利益趋于一致，让医生在节约费用中实现增收，而不是在浪费中获益。
总之，医保支付制度改革是医改的核心，也是医改的难点。支付方式不应只关注费用控制，而应着眼于构建激励机制和合理预期，致力于长期费用控制。从医保支付制度的实践看，引入总额支付制度的出发点是好的，其目的是遏制过快增长的医疗费用，避免医保“蛋糕”被吃光。但是，任何政策仅有良好的愿望是不够的。任何一种支付方式都不是完美的，因而需寻求支付方式组合是支付方式未来发展趋向。
参考文献：
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中国医保改革 篇2
1 美国医保支付方式主要演变过程
美国1965设计Medicare公共医疗保险项目,主要服务于65岁以上的老人和残疾人士,至今有近4800万参保人,约占美国总人口的15%。在过去的40多年中,Medicare的支付方式历经数次改革,走过一条漫长的探索之路。
1.1 按项目的后付费模式
Medicare在设立之初,采用以治疗项目实际成本为基础的后付费方式。所谓后付费是一种在治疗结束后再定价的模式。医疗政策专家普遍认为,这种模式鼓励医疗单位多服务多收费高收费,导致的过度医疗服务可能毫无医疗价值,甚至有害健康。在这种支付方式下,Medicare年住院治疗费用从1967年的30亿美元增长到19833年370亿美元。
1.2 按病种的预付费模式
为遏制医疗费用的上涨势头,19833年美国国会授权Medicare与Medicaidd服务中心(CMS)推行按病种预付费(Prospective Payment System,PPS)支付系统。所谓预付费是在治疗前预先设定支付价格。PPS是一种按例计价模式,根据诊断主要症状、并发症、主要治疗措施(手术)、性别、年龄的相似性对患者进行归类,同一病种内的病例根据历史平均治疗费用在每个财政年度开始前预先定价。
1.3 与健康管理组织合作的按人头付费模式
从上世纪70年代开始,Medicare与健康管理组织(Managed Care Organizations,MCOs)签定合同,受保人可以自由选择通过MCO享受Medicare保险服务,并从2004年开始演变为Medicare优良计划(Medicare Advantage)。Medicare受益人每年在特定时期内可以选择加入、退出或更换不同的MCO,合同期通常为1年。截至2011年,有近1/4的Medicare受益人加入优良计划。Medicare采用按人头费的模式支付MCO。
1.4 新医改方案对按病种付费的改进和复合支付模式
2010年,美国国会通过新医改方案,其中有多项内容涉及Medicare支付机制改革,总体改革思路是支付与治疗质量、成效和创新挂钩,而不是单纯的基于服务量的购买。一方面,在传统Medicare按病种基础上建立了一套基于医疗价值的购买方式(Valuebased Purchasing,VBP),并加强对重复入院和院内感染率的监控与惩罚。VBP体系的建立以近10年医疗质量指标开发和报告为基础。新医改方案规定,从2013年开始,Medicare将从按病种支付中截留1%作为质量奖励奖金,截留比例逐年增加,到2017年增加到2%。到2013年,质量指标将分为临床过程和患者反馈两大部分,临床过程指标占总评分70%,患者反馈占30%。医院要上报涉及急性心肌梗死、心衰、肺炎、感染预防、手术处理五大状况的12个临床过程指标,同时CMS向出院患者收集对于医患沟通、医院环境、出院管理等8大患者反馈指标。另一方面,尝试一系列新的复合支付方法,比如,建立可依赖的医疗组织(Accountable Care Organization,ACO)和进行捆绑支付(Bundled Payment)。这都是在按病种基础上增加总量控制的复合支付方式。ACO为医疗服务机构联合组织,对所覆盖的Medicare受益人的医疗质量、费用和整体健康负责。ACO支付方式设定一个预期总费用,如果实际医疗支出低于预期,Medicare与医疗机构共享节省的医疗费用,但与人头付费对总费用支出的硬性控制不同,ACO的控制手段相对更有弹性。捆绑付费是一个短时期的人头付费,将更多医疗服务捆绑在一起统一支付。
2 主要付费模式的定价方式
2.1 按病种付费模式
2.1.1 分类。
将收费单上患者性别、年龄、主要诊断、并发症和主要治疗措施(手术)等信息输入到一种称为Grouper的病种分类软件或模块,以确定所属疾病诊断分组或简称病种(Diagnosis Related Groups,DRG)。国会要求CMS每年对DRG分类软件进行更新,以及时反映医疗技术进步和其它因素造成的治疗方式的变化。
Medicare DRG分类软件在过去20多年经过多次调整,但基本逻辑思路相似。首先根据主诊断将患者分配到25个互相独立的主诊断类中。在确定了主诊断类后,分类软件根据影响医疗费用的患者特征将其归入不同的基本病类。大多数的主诊断类首先根据有无手术分为手术类和治疗类DRG。手术类的DRG通常根据手术难易程序和费用消耗情况由高到低分层级划分DRG。治疗类的DRG通常根据年龄和诊断进行分类。某些基本病类可以根据患者次诊断码中是否有主要并发症与合并症、一般并发症与合并症进一步分层,分入权重高低不同的3个DRG。
2.1.2 定价。
按病种的定价包括3部分:基准价、DRG相对权重和医院相关服务补助。基准价为全国统一定价,包括人员费用和非人员费用两部分。人员费用部分根据区域工资水平的不同进行调整。基准价每年根据医院生产成本价格指数进行调整。DRG相对权重反映不同病种治疗费用的相对关系。基准价与DRG相对权重的乘积为按病种的定价。如果一个医院所服务的患者中低收入人口比例较大,或是承担教学任务,可在DRG基准价基础上获得一定比例的附加补助。此外,一般预留出5%的预算用于补偿费用特别高的特异案例,以降低医院治疗疑难复杂患者的费用风险。
DRG相对权重是区分不同病种价格的关键。在2007年以前,CMS以收费数据为基础计算DRG相对权重。其基本方法是,先对Medicare收费单上的收费数据进行标准化去除医院补助部分,然后计算每个DRG的平均收费额。DRG相对权重是DRG平均收费额与所有病案平均收费额的比重。但是,由于各医院对各种医疗服务的定价方式不同,医院成本与收费定价之间的联系并不紧密,以收费价为基础计算的相对权重不能真实反映某些病种的实际费用水平。因此,2007年,CMS推出了基于成本的DRG相对权重计算方法。CMS选择了15大服务类,确定与每种服务类对应的收费中心和成本中心。根据所有医院成本报告中相关成本中心的收费和成本数据,计算每个服务类的成本-收费比。将医院上报的收费信息按收费中心归入15大类,用全国统一计算的成本-收费比逐一核算每个服务类及整个病案成本,以病案成本为基础计算DRG相对权重。
2.2 向MCO按人头付费模式
最初,Medicare以行政县为单位,以传统Medicare项目人均费用的95%为标准,并根据参保人的年龄、性别、收入状况、是否接受长期护理以及是否有其它保险为参数对人均价进行调整。调整后的人均价乘以参与MCO的人头数则为Medicare对MCO年总支付,通常以按月人头费的方式给付。这一方式的缺陷是MCO根据投保人的健康状况逆向选择,且参加MCO者集中在大都市。
上世纪90年代,国会希望推动M C O向农村和边远地区扩展,控制Medicare费用增长,对MCO的支付方式进行了改革。改革后的MCO定价50%基于县基本价,另外50%基于全国平均价,这实际上是降低高费用地区的定价来贴补低费用地区。此外,为解决逆向选择的问题,Medicare开始根据患者病史、年龄、收入等变量开发对投保人医疗费用风险的评分办法。但这一调整非但没能推动MCO向农村及边缘地区扩展,反而使MCO纷纷退出Medicare市场。
从2003年起,国会通过限定最低价、保证一定的价格增长率等措施,提高对MCO的支付。这种调整导致MCO的支付率实际上高出传统Medicare的平均支付水平。为鼓励MCO降低费用,2006年开始,CMS推出竞标定价的方式,以2005年定价为基础并根据每年传统Medicare费用平均增长率向上浮动作为标定价。如果MCO的投标价低于这个标定价,CMS留下差价的25%,剩余的75%MCO可以退还给投保人或扩增投保的医疗服务范围。如果MCO的投标价高于标定价,多出的部分由投保人自行支付。
2.3 对ACO的支付方式
CMS以ACO前3年覆盖人群平均医保费用为基础设定预期支出,预期支出每年根据全国Medicare费用增长率进行调整。参与ACO的医疗机构仍按现有的支付办法进行结算,在财政年度结束后,综合质量和费用节约情况计算奖金(罚金)。CMS提供单向和双向两种ACO奖励资金计算办法,ACO可以根据自身情况选择。
单向模式没有惩罚性措施,如果ACO达到质量和费用控制目标,可以按比例从节约的费用中获得奖励,如果没能达标则没有奖励。在单向模式下,根据其质量表现,ACO可以最多获得50%节约的医疗支出,但总奖励资金不得超过ACO总Medicare收入的10%。
在双向模式下,ACO没有达标要受罚。但作为对承担费用风险的回报,这一模式下的奖励比例较高,ACO最多可以获得60%节约的费用,同时其奖励上限为Medicare总收入的15%。ACO支付同时设计了一个费用自然波动区间,超过这一区间的费用节约才被计入ACO奖励。
2.4 捆绑支付方式
传统上因为美国医生大多不受雇于医院,所以按病种定价并不包括对医生的支付。捆绑支付是对按病种付费的扩展,将更多的医疗服务捆绑在一起统一支付。CMS设计了4种捆绑支付模式。模式1为对住院治疗捆绑;模式2为住院与院后康复的捆绑,同时该捆绑包括出院后30天或90天的费用,含可能的重复入院;模式3为院后康复的捆绑,一般覆盖期限不得少于30天。模式1~3采用后支付捆绑模式,医疗机构可以事先对所捆绑的服务进行报价,CMS根据历史数据最终确定目标价,一般是在原有平均费用的水平上降若干百分点。CMS仍按现有支付方式支付医疗机构提供的服务,但留下几个点,财政年度结束后,CMS对捆绑服务的实际费用进行评估,节约的费用将部分返还医疗机构作为奖励。模式4为住院治疗的捆绑,但采用前付费模式,即事先为所有捆绑的服务统一定价。
CMS在捆绑支付项目的设计中,给申请机构很大的选择权。医疗机构可以在现有的按病种中选择感兴趣的病种,自行设定捆绑支付覆盖的时间段和医疗服务。申请单位同时要明确质量监督与提高的措施并上报质量指标。
3 对几种支付方式的比较分析
无论是按病种、人头付费还是新推出的ACO或捆绑支付,究其根本都是对价格、治疗强度和流量几大治疗费用变量的控制模式。医疗机构单次治疗成本是治疗项目费用C与数量V的乘积,而一定时间段内的总治疗成本与所覆盖的患者群Q和单位患者就医的频率F成正比。医疗单位在一定时间段内的总成本可表示为C×V×Q×F。如表1所示,不同支付办法的差别主要表现在其所控制的成本变量不同。
各种支付方式,无论是按项目收费、按病种还是人头付费(总量控制)都各有利弊,都要在治疗费用、质量、供给、公平性等多要素间选择和平衡。对医疗费用变量中的任何一项缺乏控制都会导致该变量的增长,而当费用变量受控后又不可避免地要防范使用不足所带来的对医疗质量、供给和公平性等负面影响。过度治疗和治疗不足都是对经济利益诱导的负面反映,只是表现形式不同而已。
按项目支付模式下的过度治疗和无节制费用上涨已被广泛诟病,但该支付方式可以有效保证供给,对于需要确保的医疗服务,如急诊、预防等仍有其应用优势。按病种实行后,在费用控制方面取得了一定的成绩,但部分治疗费用转移到了门诊和院后专业护理,同时仍面临重复入院等问题。此外,按病种支付模式本身设计比较复杂,病种的分类、定价需要结合临床知识和数据统计分析,管理难度较高。人头付费从方法设计上对费用有比较好控制能力,而且操作相对简单,但在美国实践中对患者选择权和医疗使用的限制引发比较大的争议和不满,医疗机构的抵触也比较大。美国新医改所提出的复合支付方式,比如ACO和捆绑支付,在思路上都是力图综合不同支付方法的利弊,在“过”与“不及”之间达到某种平衡。两种方式都是在按病种的基础上增加了总量控制的部分,但与硬性的总量封顶不同,均采用较为弹性的收益共享模式,同时着眼于未来,把焦点集中在控制费用增长上,以争取医疗机构的参与和支持。
同时,经过40多年的不断摸索,美国建立了比较完善的费用风险调整和质量评估机制,可以在一定程度上避免费用控制措施所带来的负面效应。一方面,建立根据患者差异性对治疗费用风险进行调整的模式,有效解决医疗机构对患者“挑肥拣瘦”逆向选择的问题。在按病种支付模式下,合并症或并发症清单的设计是一种对费用风险的调整机制。在人头付费模式下,根据患者基本特征和既往病史所设计的风险调整系数,可以比较好地补偿由于受益人既有健康状况所导致的费用差异。另一方面,美国Medicare在质量评估、质量指标及报告方面有很大进展。从1965年建立Medicare之始,就建立了对医院服务进行使用评估的机构,此后机构不断更迭,机制不断完善。1999年,美国成立了独立于政府的非营利组织——国家品质论坛(NQF),致力于推广标准化的医疗质量评价指标和数据报告。2009年起,CMS与NQF签订合同,帮助Medicare建立质量评价体系并选择、设计相应的质量评估指标,并以VBP的形式将质量表现与经济支付挂钩,推动Medicare支付由以数量为基础向价值为基础的转变。
4 对中国医保支付方式改革的启示
4.1 扩大医保覆盖控制费用增长
医保支付的设计必须确保能在扩大医保覆盖的同时有效控制医疗费用的增长。在国家一级可以逐步摸索为医疗总支出或医疗支出的增长率设定一个合理的预算范围,并探索通过支付办法结合行政、财政等各种手段逐层分配并控制医疗费用支出。可以从相对弹性的总量控制手段开始,逐步加强控制力度。
4.2 探索复合支付模式平衡单一支付负面影响
积极探索复合支付模式,以平衡单一支付方式的负面影响。基层医疗单位可以尝试工资+流量+质量+费用控制奖励的综合支付办法。合理的工资水平可以保证基层队伍的稳定性;流量支付保证基层医疗单位的生产力和服务积极性;对质量和费用指标的评估可以确保医疗服务的质量和效率。质量和费用指标的设计应突出基层医疗服务定位。对大型综合医院可以尝试总量支付,按病种+总量支付,按病种+出院30天内的捆绑服务等支付模式。积极探索并鼓励基层医疗单位与大型综合医院联合的支付方式,加强疾病预防与管理。
4.3 建立必要配套措施
医保支付改革的成功需要配套措施建设。一要统一医保收费报表,实现医保收费信息化,建立全国医保数据中心,开展医保精算等方面的研究,为总量预算及其它支付方式设计、定价等提供数据依据。二要开展循证医学研究,开发医疗质量指标和报告办法,并为临床特别是基层医疗机构开发提高医疗质量和效率的实践指南。三要开发对患者费用风险进行评估调整的办法。
4.4 新支付体系推出前要控制医疗支出上涨势头
医保改革的挑战 篇3
U.S. President Barack Obama picked healthcare reform as his first major battle at home. He seemed to have won the first round with the bill being signed into a law. However, the real results of the reform will yet to be seen in the years to come as more and more Americans' lives are being influenced by it. Meanwhile the Chinese government is working on its own mass healthcare reform plan as well. Instead of emphasizing the role of the market, this time the focus is set on the role of the government and public funding. Let's first look at this background report.
中国医保改革 篇4
一是健全医保体系。我们先后建立起“三纵三横”覆盖城乡居民的医保制度，实现了人人享有基本医保的目标；建立了城镇居民基本医疗保险门诊统筹、职工和城镇居民基本医疗保险市级调剂金等制度；在苍溪县试点建立了“统一三大制度、整合两大资源”统筹城乡医保制度。提前三年实现了新医改方案“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”的目标。2011年，我们又建立了职工医疗保险门诊统筹、参保困难人员大病救助、职工和城镇居民基本医疗保险统收统支市级统筹制度。全市医疗保险制度体系日臻完善。
二是完善医保机制。2006年初，面对广元财政支出九成靠上级转移支付、市本级职工医保住院统筹基金连续三年累计赤字2282万元、参保个人负担40%以上的严峻现实，我们被逼改革，创新医保基金监管机制。完善竞争机制：对“两定点”进入采用公开招投标或竞争性谈判方式，退出实行量化考核、动态管理、末位淘汰，日常管理运用起付线“杠杆”强化差别化管理，并对定点医院实行分级管理。完善自律机制：积极推行以总额控制为主、按人头付费和按病种付费为辅的复合型付费方式。按照医保统筹基金“以收定支、收支平衡”原则，采用“多因素法”，分当地定点医院、异地就医人员、特殊疾病门诊治疗和风险调剂金四部分综合核定可用总额，对当地定点医院超控制总额部分不予结算；对工伤矽肺病人、城镇居民门诊统筹人员医疗费用实行人头付费控制；依据医疗机构主管部门制定的诊断、出入院标准、医院等级等，确定病种费用标准后按病种付费控制。完善监督机制：强化社会监督举报“两定点”违规行为，强化同行监督让同行相互监督兑现承诺情况，强化媒体监督向社会曝光“两定点”背离诚信原则行为，强化专职监督监管“两定点”医保服务行为，并对专职监督者实施再监督，形成被监督者、监督者、再监督者相互制约机制。
三是改进医保服务。竭尽全力方便广大参保人员，本地职工和城镇居民参保人员住院医疗费用全部实现即时结算，职工和城镇居民特殊疾病门诊治疗以及门诊统筹医疗费用，结合付费方式改革也全部实现即时结算。积极推进异地参保人员医疗费用即时结算，实现了与相对集中居住地绵阳市定点医院联网直接结算。2011年12月，我们与成都市签订了《医疗保险参保人员异地就医医疗费用结算经办合作协议》。今年上半年，广元居住在成都的参保人员医疗费用可实现即时结算。二、三大创举：基金监管保安全
一是出台监管意见。多年来，我们的基金监管工作一直抓得有特色、有成效，2006年还在全国劳动保障系统厅局纪检监察工作座谈会上介绍了经验。我们在总结过去经验教训的基础上，大胆借鉴外地好的做法，创造性地贯彻落实部、厅最新要求和《社会保险法》对基金监管的最新规定，于2011年在全省率先由市政府转发了市人社、财政、监察、审计等部门《关于进一步加强和规范社会保险基金监督管理工作的意见》，完善了基金账户管理、运行流程、监督职责、考核机制等。
二是完善监管制度。完善征集管理制度：严审参保单位申报的社保基金缴费基数，分险种准确计算缴费比例和金额，统一下达一张征集计划清单，强化计划、财务、征缴、稽核相互监督，全面实行“一单清、四环扣”。完善支付管理制度：实行经办机构、人社和财政、政府“三级审签”和经办机构、财政、银行“三方对账”，确保账实相符和及时掌握基金余额，预防挤占、挪用基金。完善票据管理制度：实行票据统一领购、统一缴销、日清月结和稽核介入票据监管，变会计、出纳相互制约为会计、出纳、稽核“三方制约”。完善账户管理制度：建立独立的五项社保基金财政专户，分账核算、封闭运行、专账管理，人社、财政部门领导及经办人员同时在银行社保基金财政专户预留印鉴，印章由各部门分别保管，实行“三方兼章”。完善现场监督制度：市上成立由人社、财政、监察、审计等部门组成的现场监督领导小组，适时对市、县区社保基金运行情况实地监督检查，发现问题立即责令整改。完善绩效考核制度：对社保经办机构内部控制、县区社保基金财政预算到位等情况，实行绩效管理、“一票否决”。完善责任追究制度：严格行政首长负责制、分线责任制和责任追究制，责任部门主要负责人对基金安全负第一责任，坚持以条为主、条块结合、纵向究责和全方位监管。
三是狠抓监管落实。强化就业资金和社保基金参保群众“养命钱”、社保事业“生命线”、经办人员“高压线”意识，严格服务协议、专账专户、三方对账、基金计息管理，规范现金收支结算方式和基金征收、支出、票据管理程序，会同财政、监察、审计联合大检查，全面开展自查自纠。三、三大创收：探索成果得检验
一是全民基本医保。我们提前三年达到新医改方案“参保率达到90%以上”的要求。2011年参保率超过97%，人人享有基本医疗保险目标基本实现。5年5次提高城镇参保人员待遇，群众得实惠近5亿元。2011年实施“两降低一取消、三提高一减免、三放宽一增加”等提高医保待遇优惠政策，全面超额完成省医改办下达待遇水平“765”目标任务，参保群众“看病贵”问题明显缓解。2011年末，全市职工医保基金累计结余8.25亿元，住院统筹基金消化历年赤字后还结余2.12亿元，支撑力度近9个月；城镇居民医保基金结余1.09亿元，支撑力度超过9个月。
二是基金安全完整。有效解决了挤占挪用社保基金整改归垫不及时、财政大专户核算不清楚、计息不准确、人社部门对财政专户监管缺少手段、社保基金收支缺乏计划性等问题，社保基金没有发生挤占、挪用现象，基金安全完整，参保群众切身利益得到有效维护。
三是社会高度认可。广元基本医疗保险制度改革的作法，人社部3次邀请交流经验，中央电视台作了深度报道，国务院医改办、省政府蒋巨峰省长、魏宏常务副省长、陈文华和曲木史哈副省长要求“抓紧总结推广”，省厅多次调研总结。社保基金监督管理的作法也多次在全省交流经验，2011年加强和规范社保基金监管的系列措施受到部、厅的一致肯定。
中国医保改革 篇5
成效情况报告
一、两保并轨工作进展情况
为了积极响应中央、省关于加速毕节试验区建设步伐的决定，进一步协调城乡统筹发展，维护社会稳定，节省开支，方便管理。大方县结合工作实际，大胆创新，先行先试，在2010年将除城区（大方镇）以外的各乡镇城镇居民纳入新农合管理，分步对农村居民和城镇居民并轨统筹管理模式进行探索，取得了很好的效果，群众较为满意，2011年度全县试行城乡居民统一纳入新农合管理，有效缓解城乡居民疾病经济负担，一定程度上促进了城乡经济社会协调发展。这一举措得到了市委、市政府的认可，总结大方经验，并于2012年在全市推行新农合和城镇居民医保并轨统筹管理（统称“城乡居民基本医疗保险”）。通过近五年并轨运行，特别是2016年实行市级统筹后，城乡居民医保资金抗风险能力得到有效增强，参保居民受益面不断扩大。2017年1-11月，参保城乡居民医药总费用44441.49万元（其中县外住院17881.35万元，县内住院20579.55万元，门诊5980.59万元），有1566686人次受益(其中门诊1469460人次，住院97226人次)，共支付城乡居民医保资金30318.23万元(其中门诊4684.81万元，一般诊疗费941.23万元，县外住院9609.68万元，县内住院15082.51万元)，其中贫困人口10584人次受益，住院总费用是4156.16万元（合规费用是3842.42万元），报销医保资金3104.29万，覆盖贫困人口10584户35184人，补偿比为74.69%（合规费用补偿比例为80.79%）；大病保险累计赔付9493人次，赔付大病医保资金1723.81万元（其中精准扶贫户有2792人次受益，医药总费用为2217.24万元，报销大病医保资金344.28万元，报销比例为8.28%），医保资金使用率为75.12%，目前资金运行平稳。
二、存在困难和问题
（一）随着经济社会的发展，人民群众需求不断增长，生活节奏不断加快，参保外出务工、经商、就读、旅游等人员队伍不断壮大，且人员分布不均，流动无序，以至于异地就医医疗费用报销资金不断增长，就医真实性无法核实。
（二）监管力量薄弱，对意外伤害责任认定难度大，且不够专业。
三、建议及对策
（一）建立全国城乡居民医保案件异地协查机制，搭建全国网上城乡居民医保办案信息平台，或以国家卫生计生委新农合异地就医结算管理中心为主导，通过现行的跨省异地就医信息系统，建立异地城乡居民医保案件协查信息交换通道，实现全国城乡居民医保案件异地协查，提高办事效率，节约人力、财力、物力，同时能确保资金支付的合规性，确保参保居民报销的合法性。
中国经济体制改革-分配制度改革 篇6
我国现有收入分配制度分析
摘要：
收入分配问题是我国现阶段的一个重要的理论与现实问题。我国现阶段的按劳分配制度不同于传统的按劳分配．在同一社会制度下，无论公有制企业还是非公有制企业都应当实行相同的分配制度。初次分配应注重效率。再分配应注重公平。但目前还存在许多初次分配中的不公平问题，需要引起我们的重视。关键词：
按劳分配；制度；分配问题凸显；成因错综复杂
一、分配制度：按劳分配为主体，多种分配方式并存
收入分配决定于生产资料所有制，这是马克思主义经济学的一个基本原理。马克思指出：“消费资料的任何一种分配，都不过是生产条件本身分配的结果。而生产条件的分配，则表现生产方式本身的性质。”在生产资料私有制条件下，剩余价值按资分配；在生产资料公有制条件下，劳动者新创造的价值按劳分配；而在多种所有制并存或共同发展的条件下，则既不能完全按资分配，也不能完全按劳分配。公有制为主体我国决定了按劳分配为主体，这是毫无疑问的。问题是我们应如何认识我国现阶段生产资料公有制的形式以及在多种所有制并存条件下按劳分配的涵义。
我国生产资料所有制曾经是公有制一统天下，尤其是在改革开放以前。党的十一届三中全会以后，各种形式的非公有制经济才从无到有，逐步发展。随着我国改革开放的不断推进，我国的所有制结构中将出现混合所有制企业、非公有制企业和公有制企业并存的现象。这样，以公有制为前提的按劳分配在所有制发生重大变化的条件下。显然我们不可能还按马克思所提出的按劳分配理论指导今天的实践，而必须重新定义。目前某些西方国家在协调劳资关系、激励劳动者积极/ 5
性方面的一些举措值得引起我们的重视。一方面实行职工持股制度，另一方面实行利润分享制。就整个社会的收入分配来说，主要的分配渠道是按劳分配，另一小部分是通过其他的方式进行分配：就大多数劳动者来说，其收入主要来自于劳动．同时也可通过其他的方式取得非劳动收入。由此可见，连资本主义国家的企业尚且能让劳动者分享利润，更何况我们是社会主义国家。
总之，在相同的社会经济制度下，无论公有制企业还是非公有制企业都应当实行相同的基本分配制度。当然，劳资双方按什么比例分享剩余价值以及采取什么形式进行分配，这是分配制度如何执行或者说分配原则如何实现的问题。
二、现有分配制度中存在的问题
解决收入分配问题是利益关系的深刻调整和变革，涉及经济社会发展的诸多方面，既要尽快行动、见到实效，又要着眼长远、统筹谋划。当前，尤其需要进一步处理好公平与效率的关系、政府与市场的关系、收入分配调整与经济结构调整的关系。
我国收入分配问题的成因错综复杂，归结起来主要集中在一下两个方面：一是发展的全面性、协调性、普惠性不够，导致收入分配问题和经济结构问题伴生、交织；二是改革和体制转轨过程中存在诸多可以避免和难以避免的问题，导致市场失灵和政府失灵并存、叠加。解决收入分配问题是利益关系的深刻调整和变革，涉及经济社会发展的诸多方面，既要尽快行动、见到实效，又要着眼长远、统筹谋划。当前，尤其需要进一步处理好公平与效率的关系、政府与市场的关系、收入分配调整与经济结构调整的关系。
劳动者作为国有资产的所有者是虚位的因而是残缺的，他既不能通过“用手投票”约束使用者，也不能“用脚投票”转让所有权，因此资产的收益性对劳动者来讲是不具备或不完整的。在我国目前劳动力总量供给过剩、资本供给短缺的情况下，劳动力在要素市场中自然处于不利的地位。尤其是在低端劳动力市场中，以农村转移劳动力为主的非熟练、非技术劳动力的劳动报酬更是被压低到极限，并且缺乏基本的社会保障，长期处于被资本剥夺的境地。现行的工资制度，工资水平偏低，工资增长机制僵硬，缺乏制度性保障，致使工资外收入膨胀，助长国
有单位职工收入的不规范；工资结构设置不合理，岗位绩效工资和年工资比重过低，不能体现合理的工资级差，缺乏激励和约束作用。在我国，由于收入分配不公平现象引发的对公平分配问题的研究和讨论由来已久，对分配不公的原因亦有多种解释。随着改革实践和相关研究的日渐深入，收入分配的相关制度性原因愈加显露。
三、社会上分配问题的成因
改革开放以前,中国实行计划经济,干部职工实行统一工资制,农民实行工分制,平均主义盛行,个人收入差别很小。改革开放以后,随着经济的迅速发展,经济体制改革的深化,分配制度发生了根本性变化,尤其是资本、技术等生产要素明确参与分配,社会上收入差距明显拉开。由于实行了以公有制为主体、多种所有制经济共同发展的基本经济制度,个私经济获得了发展,新的财产关系开始出现,收入分配方面的矛盾变得越来越突出,并开始影响到社会的稳定和经济的健康发展。
自2000年末起，中国经济进入了新一轮经济周期的上升期，1998—2000年中国经济增长率多处在七上八下的状态。全国的经济结构不均衡不断突出，尤其是在社会收入分配方面呈现出哑铃结构，收入差距不断扩大。1997年，20%的高收入户占全国居民收入的34%，而20%的低收入户占全部收入的11%。反映居民收入差距的基尼系数自90年代中期以来不断扩大，1991年我国的基尼系数为0.282,1998—2000年分别是0.456、0.457、0.458。
收入分配问题已经成为社会经济关系及其变动在财富分享方面的一种反映，我们应从社会经济发展和改革的长过程和大格局中来研究和把握。目前我国的收入分配问题突出表现为居民收入低、收入差距大。从发展和改革的角度看，其成因可以概括为以下几个方面。
市场竞争带来收入分配问题。随着我国社会主义市场经济体制不断完善，市场机制在收入分配中的基础性作用越来越明显。在市场经济条件下，由于人们所拥有的劳动、资本、技术和管理等生产要素存在差异，把握机会、利用资源的能力有所不同，必然会出现收入差距扩大。如果缺乏法规制度的调整和制约，在市场机制的作用下，就会出现企业利润侵蚀劳动工资的问题。
改革不到位导致收入分配问题。改革是一个渐进的过程，它不可能立刻就带来一个完美的体制，也不可能使所有人均等受益。目前，不仅收入分配领域的改革尚未完成，直接制约了合理收入分配关系的形成，其他方面改革不平衡、不到位的情况也在深刻影响着收入分配。此外，在医疗、教育、住房等民生领域曾不同程度存在的泛市场化问题，也对收入分配带来不良影响。
收入调节机制还不能有效缓解收入分配问题。在快速发展和转型时期，旧的收入分配制度被打破，与发展社会主义市场经济相适应的收入分配调节机制还不成熟、不健全。在分配领域，税收制度“提低、扩中、调高”作用发挥还不明显，公共财政体制需要继续完善，民生支出占财政支出的比例仍然偏低。乐善好施的社会风气还不够浓厚，企业回报社会的责任意识仍需加强。收入分配调节机制不健全、执行不到位，就难以充分发挥调节收入分配、缩小收入差距的作用。
不合理不合法收入加剧收入分配问题。在新旧体制交替的过程中，存在比较多的制度和法律漏洞，为少数人捞取不合理不合法收入提供了可乘之机。对于这些不合理不合法的收入，必须通过深化改革堵塞制度漏洞，通过完善法制、加大执法力度坚决取缔和打击。
归结起来主要是两个方面：一是发展的全面性、协调性、普惠性不够，导致收入分配问题和经济结构问题伴生、交织；二是改革和体制转轨过程中存在诸多可以避免和难以避免的问题，导致市场失灵和政府失灵并存、叠加。
四、改革是唯一出路
改革开放以来，我国的经济取得了举世瞩目的成就，也得到了长足地发展。自1980年到2002年，我国的GDP在扣除物价因素后，实际年均增长速度为9.5%。然而，与此同时也伴随着极其明显的地区间的不平衡，尤其反映在区域间资源优势和经济发展优势之间的反差相当突出，而且差距越来越大。在这种大的背景下，更需要我们改革旧有的分配制度体系，也缓解东西部地区的贫富差距。
温家宝总理曾2010年在“两会”召开前夕对网民说过“分好社会财富这个‘蛋糕’就是政府的良知。”因为分配不公，会招致民怨沸腾，“危及到社会稳定以致政权巩固”。在接下来的政府工作报告中，他用了相当段落阐述了改革收入分配
制度的重要性。全国政协主席贾庆林也在之前的政协常委会工作报告中指出，在２０１０年的工作中，政协将就调整国民收入分配格局、推进基本公共服务均等化、困难群众的社会保障与社会救助等问题提出对策建议。
从上面的分析来看，以及相关的政府报告中，进行分配制度改革已经刻不容缓。既然是进行改革，我们就必须让所牵扯利益的各方广泛参与，必须给予利益相关者更多的知情权和表决权。例如，国有企业工资制度设计，应该有代表广大职工根本利益的工会组织介入其中。在确定国民经济预算时，全国人大要切实担负起责任。温家宝总理在报告中提出，今年要优化财政支出结构，有保有压，把钱花在刀刃上。这些措施和办法个个一语中的，但要让它落地，则必须有法律的约束和严格的监督。如果由财政部门自行切割，很难保证把钱用在刀刃上。全国人大在立法监督过程中，要充分体现民意。至于哪些楼堂馆所、会议、庆典、论坛是慷纳税人之慨，行腐败之事，则必须加强舆论监督，充分调动网络、媒体等社会力量，公开信息，真正做到“让权力在阳光下运行”。
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中国医保改革 篇7
近日,省医保协会丁榕芳会长带队组织省医保中心、福州市医保中心同仁到莆田市调研医保支付方式改革相关情况。莆田市人社局肖兰英副局长、市医保中心张莹主任向调研组介绍了莆田开展医保支付方式改革的工作背景及具体举措。莆田市已全面开展以总额控制为基础,按单病种付费、按人头(床日)付费等复合式付费方式改革。莆田学院附属医院作为定点医疗机构代表介绍了医院在执行过程中建立自我管理的良性机制,根据“结余留用、超支分担”的原则,增强了医疗机构主动控费的动力,控制了医疗费用的不合理增长。调研组对总额控制结算方式中的定额标准确定、追加预算等焦点问题进行了深入的探讨和交流,明确了付费方式改革既要符合政策方向,又要兼顾医疗机构实际情况;既要做到能够可持续发展,又要保障参保人员利益让参保人得到实惠。
夯筑可持续的中国医保体系 篇8
中国现行医疗保险体系包含三项制度，即1998年开始的城镇职工医疗保险制度（简称“城职保”），2003年推出的新型农村医疗保险制度（简称“新农合”）和2007年推出的城镇居民医疗保险制度（简称“城居保”）。截至2014年，城职保、城居保和新农合的参保人数分别为2.83亿、3.14亿和7.36亿，覆盖人数已超过13亿人，全民医保体系基本形成。
近年来，中国城镇职工医疗保险基金支出增长速度高于基金收入增长速度，导致基金结余下降，尤其是2012年推出大病医疗保险试点后，医疗保险基金支出大幅上涨。2014年城职保和城居保基金总收入为9687亿元，支出8134亿元，比上年分别增长17.4%和19.6%，新农合2014年人均筹资额已达到411元，其中，80%为政府补贴。
现行医保体系的问题
1.保障能力难以满足大病医疗支出需求。从宏观数据看，中国卫生总费用由政府支出、社会支出和个人支出三部分组成。个人支出占比从2001年的60%下降到2014年的33%，社会支出中的主要部分是医疗保险支出，从2001年的24%增长到2014年的37%。尽管如此，因病致贫的现象仍不容忽视，国家扶贫办的调查数据显示，在全国现有的7000多万贫困人口中，因病致贫的占42%，远超其他因素。
由于支付能力有限，一些弱势群体的医疗需求并未得到满足。1990年城市人均卫生费用是农村的1.35倍，2000年达到最高点时为3.63倍，之后有所下降，但2012年仍有2.07倍。然而，城乡居民的健康状况却很接近。根据国家卫生服务调查，中国农村地区患病未就诊比例高于城市，2003年的调查表明，在调查时过去两周内生病的农村人口中，有50%未就诊，在调查时过去一年中，有30%的农村人口应住院而未住院。2013年第五次国家卫生服务调查结果显示，农村应住院未住院的比例已经降到17%，与城市相近，但农村地区因为经济困难的原因而未住院的比例仍高于城市。
中国普通医保统筹基金的最高报销额度有限，不超过5-10万。因此，一些城市在2010年前后就开始试点大病医保。2012年由国家发改委牵头、六部委联合下发了开展大病医疗保险的指导意见，对重大疾病导致的高额医疗费用进行再次报销或提高报销比例。到2016年，大病保险已在全国31个省份铺开。
从现有试点结果看，大病医保一定程度上降低了医疗负担，江苏太仓在2011年试点中，城镇居民医疗保险和新农村合作医疗保险的参保人的实际报销比例提高了12.4%；医疗费用超过5万元的患者的实际报销比例达到了70%以上。在广东湛江，经过大病医疗保险的推广，农民入院治疗的自付费用占家庭收入的比例，从2009年的70%下降到2012年的39.52%。然而，大病医保的运行却面临偿付能力不足的压力。从长远看，现有大病医保制度能够缓解医疗负担。
2.医保基金平衡面临严峻挑战。中国医保基金遵循“以收定支”的原则，但随着医保覆盖面的扩大和医保程度的逐步提高，医保基金平衡的压力不断增大。一方面，医保保障能力尚不足；另一方面，人均基金支出增长迅速。2008年之后增速明显加快，以城职保为例，2014年人均基金支出为2367元，是当年城镇居民人均消费支出的12%，比2004年增长了近2.5倍（图1）。中国社科院发布的《“十三五”中国社会保障发展思路与政策建议》显示，从长远看，职工医保基金潜伏着严重的支付危机，全国多数地区的职工医保基金将在2020年前后出现基金缺口。
各项医保基金的支出增长速度均已超过收入增长速度，2000年至2013年，城镇职工基本医疗保险基金收入年均增幅33.2%，支出年均增幅34.39%。据人社部的数据显示，2013年全国有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支的情况，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中，22个统筹地区将历年累计结余全部花完。2013年全国有108个统筹地区出现城居保收不抵支的情况。
国务院医改办公布了关于大病医保的财务平衡测算结果，平均每人每年缴费40元，大病保险可达到实际报销比例50%以上，但这一测算没有充分考虑到有了大病医保之后医疗需求大幅上涨等因素，其结果面临很大不确定性。有研究测算，未来大病医疗保险的赔付额将占整个医保基金的15%，将有9-15个省份的城镇居民医疗保险会出现赤字。测算表明，如果按照目前的筹资和补偿模式开办下去，将在2020年前后用光全部的医疗保险基金结余。
3.医保统筹层次较低，风险分担功能受限。统筹层次低会带来两方面的不利影响。一是医保基金风险分担能力和抗风险能力较弱。一般而言，医保统筹层次越高，基金抗风险能力越强，同时，医疗保障程度可能得以提高。随着统筹层次提高，医保管理成本会下降，也会促进医疗基金使用效率的提高。二是劳动力流动受到影响，流动劳动力参保的权益得不到保障。中国存在大量异地就医情况，由于统筹基金之间的分割，异地报销十分困难，手续复杂，材料繁多，带来诸多额外成本。
中国各地区差异较大，疾病风险有较大差异，在提高统筹层次、发挥地区间分担风险作用等方面有较大空间。老龄人口通常是医疗消费的主要人群，而中国各地区老龄化程度有所差异。长期以来，中国医保基金管理在县市一级，在待遇规定、征收标准、政府补贴上均有较强的地域差异，导致统筹层次较低。城职保和城居保在市级层面统筹，根据2013年的统计，分别有333个统筹单位。新农合基金在县级层面统筹，有2852个县级统筹单位，平均每个统筹单位人数约为30万人口。同时，较低的统筹层次进一步加剧了各地区医保缴费和待遇规定的差异。由于医保基金结余情况各不相同，结余多的地区会提高待遇水平，收不抵支的地区会进一步收紧医保支付，这导致地区间在待遇方面的差异扩大，也不利于医保基金统筹层次的提高。
4.城乡制度的差异较大，医疗公平性有待提高。中国医保体系的分割不仅表现在统筹层次较低，还表现城乡三种制度并存的局面上。城职保、城居保和新农合在覆盖人群、缴费规定、政府补贴和医保待遇等方面存在诸多差异。城职保覆盖城镇职工，基金主要来源于职工和单位缴费，城居保和新农合分别覆盖未参加城职保的城镇居民和农村居民，基金主要来源于政府补贴，城职保的人均基金收入是城居保和新农合的6倍多。从住院报销比例看，城职保明显高于城居保和新农合。从是否报销门诊费用看，城居保和新农合中超过10%的县尚不报销门诊的慢病和大病（表1）。
在不同医保制度下，不同人群的医疗消费水平存在明显差异，图1中人均基金支出表明，城职保是城居保的约5倍，是新农合的约6倍。总体上看，医疗负担最轻、医保保障程度最高的是城职保，其次是城居保，新农合的保障程度相对最弱。三种保险对消费者的健康状况有不同的影响，研究表明，相同严重程度的心肌疾病患者在排除了年龄和其他个人特征后，参加城职保的患者的死亡率为3.7%，城居保患者的死亡率为5%，新农合为11.5%。
医疗保险与医疗费用增长
现行医疗保险体系诸方面问题的根源在于医疗需求的不断增长及医疗费用的不断攀升。各国医疗保险均面临不同程度的困境，其核心矛盾是，医疗保险是医疗费用上涨的推手之一，而医疗费用上涨是医疗保险可持续运行的主要威胁。有了医疗保险之后，尤其在医保报销比例比较高的情况下，消费者对医疗服务价格的敏感程度下降，导致所花费的医疗费用比没有医疗保险的情况下大幅增加，即存在来自医疗消费方的道德风险。同时，因为病人有医保报销，医生也比较容易采用较为昂贵的治疗方案，医院为了吸引病人，出现竞相购买大型医疗器械的情况，因而医疗保险还带来医疗供给方的道德风险。这两方面的道德风险都加重了医疗保险的负担。
大量研究发现，中国三种医疗保险制度均会提高参保人的医疗服务利用率。中国公费医疗中百人住院人次和门诊人次分别为6.2次和4.1次，而自费医疗中的两个指标分别只有3.1次和2.6次。当然，这其中有合理的成分，有了医疗保险后，医疗需求得到了更好的满足，但不能排除其中有部分是不必要的费用。例如，有研究对中国脑梗死137例病人治疗方案进行分析，发现不必要的药品总费用达到医疗支出的12%。中国CT 的实际阳性率仅为10%，而全球平均水平为50%。
采用中国健康与营养调查1991-2011年的8轮数据，将不同年度的四周医疗费用价格指数调整到2011年价格，比较是否有医疗保险（包括公费医疗、城职保、城居保和新农合）时的四周医疗费用可以看到（图2和图3），城乡居民有医疗保险的人群，其医疗支出在每个年龄段都高于没有医疗保险者的医疗支出，且有医疗保险的人群在50岁之后医疗费用的增长速度明显高于无保险人群。用更严格的方法排除有无保险人群在其他方面的差异后，这种趋势依然存在。因而中国医疗保险带来的医疗费用上涨也就是不可避免的，且随着人口老龄化程度加深，这种效应会更强。
完善社会医疗保险制度的建议
1.改革医疗服务支付方式，控制医疗费用不合理增长。如何甄别合理与不合理的医疗费用是一个难题。有文献认为，不合理的医疗费用是指由诱导需求引起的、相对于健康状况和病情过度提供的服务，或者是超出当前经济能力的医疗服务。医院和医生通常在医疗支出中有较多的决定权，医保机构通过和医疗供给方进行价格谈判或支付方式谈判，可以在一定程度上控制医疗费用。“按病种付费”、“总额预付”、“按人头付费”等形式的预付制，已经在世界各国广泛采用。目前，中国85%的统筹地区开展了总额控制。有大量文献评价了预付制效果。总体看来，预付制会导致住院率下降，平均住院天数减少，大多数研究并没有发现医疗质量有明显变化。
科学的预付制能够对患者实施差别化对待。中国主要开展的是总额控制，但这一方法并不能体现不同病种、不同患者情况的差异，导致一些病人的需求不能满足。从发展趋势看，对于住院患者采用按病种付费是值得研究的模式，它能更好兼顾患者利益和费用控制。当然，这种方式对于医保管理工作提出很高的要求，需要开展制定就诊规范、搜集大量数据等基础行工作。中国当前医保费用控制压力较大的一个重要原因是对于患者的就诊选择没有限制，在一定区域内，患者可以到多家医院就诊，不可避免造成重复检查。通过合约制度可改善这一状况。一方面，医保和消费者签约，对其就诊行为有所限制；另一方面，患者和医院或家庭医生签约，同时，医保和医院或医生之间也有合约，由医保按签约人数支付费用。这样不仅可以避免对患者的重复检查，而且签约医院和医生有激励去做好患者的日常保健工作，以减少住院等费用较高的服务。引入家庭医生制度是各国医疗改革中被广泛采用的做法。
2.优化医疗保险报销规则，减少过度医疗消费。采用起付线、封顶线、自付比例等方法可以控制来自消费者方面的道德风险，尤其对于价格敏感度高的服务项目，如门诊治疗，采用较高的自付比例，以减少医疗保险带来的需求增加。但现有方法未能考虑到不同患者在医疗消费偏好方面的差异，缺乏让消费者主动控制费用的激励。在统一报销比例时，消费者仍有激励选择过度消费。且在很多情况下，医疗费用越高，报销比例也越高，这种安排进一步助长了人们选择高费用的治疗方案。
大病医保实施以来，医保基金结余被迅速消耗。医疗领域新技术、新药品不断出现，为大病医疗提供了更多的选择，也推动了医疗费用的持续上涨，国内外研究都表明，技术进步是医疗费用上涨的最重要的推动力。在有限的资源下，既要减轻消费者医疗负担，又要保障大病医保制度的可持续运行，但很难做到两全其美。通过差异化的报销和补贴政策，运用经济手段，让不同的消费者选择不同的费用方案，是值得思考的制度安排。差异化报销规则的思路可以总结为，为消费者提供不同治疗方案和不同报销规则的组合，它对于选择高费用方案的人设定一个自付比例，而对选择低费用方案的人非但不要自付，反而还会有一定的补贴。差异性的报销比例会降低总的医疗费用，降低维持医疗保险所需要的资金或者保险缴费，从而提高所有人群的实际收入。对选择低费用方案的消费者给予现金补贴，从基金平衡的角度是合理的——正因为有他们的选择，总体医疗费用会有所降低，所有人的医保缴费都会有所降低。
3.完善制度框架，引入医保经办竞争机制。2016年以来，中国三种医保制度并存的局面正在改变，国务院对推进城乡居民基本医疗保险制度整合工作做出了总体规划，加强了顶层制度设计，已经明确医保体系将有职工医保和居民医保两种制度存在。当前城职保和居民医保短期内并不具备合并的必要性，城职保的缴费水平远高于城乡居民医保，相应地要求更高的医保待遇。同时，城乡居民医保有较多的政府补贴，对于参保人更有吸引力。这一安排既可满足对医疗服务不同程度的需求，又可通过政府补贴提高收入较低群体的医疗消费水平，如未参加工作者、非正规就业者、老年群体等。两种制度并存更符合医保参与的内在激励，也更具实质公平性。
在制度整合和提高统筹层次的同时，还需在医保经办层面引入竞争机制，防止医保基金自然垄断带来的效率损失、额外的运行成本及腐败浪费等。社会医疗保险运行较为成功的一些国家，如德国和日本，也是社会医保具有较强竞争性的国家，这些国家都存在各种医保基金供消费者选择。中国人口众多，基金规模巨大，在统一的制度框架和监督体系下，可在医保经办上引入市场竞争，包括将医保的日常管理委托给专业保险公司运行，以此促进医保运行效率和医疗服务质量的提高。
4.推进医疗卫生体系综合改革，促进医保制度健康运行。医保改革还需与医疗服务体系改革、药品价格形成机制改革等相配套。中国医疗费用中的药占比一直居高不下，到2014年仍高于40%，而经济合作与发展组织国家医疗费用中的药占比在20%左右，这折射出中国在医疗管理体制、医药生产流通体制和卫生人力资源管理等方面存在诸多弊端，这加剧了医保运行面临的困境。
2016年7月，人社部印发《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，要求以医疗服务体系改革为重点，加强协同合作，增强改革的整体性、系统性和协同性。其中，包括大力推进公立医院改革；建立合理的人事薪酬制度；探索药品流动和定价模式；完善医疗服务信息和监管系统等重点改革环节。