上海医保（精选8篇）
上海医保 篇1
党的十八届三中全会决定提出:“推进国家治理体系和治理能力现代化”。社会治理是为补充传统政府管理和市场调节的不足而产生的一种新型管理方式。推动包括医疗保险在内的各项社会保障制度健康运行,是社会治理的重要组成部分。要通过实践探索来适应社会治理的要求,发挥保障效应,推进管理向治理的稳步转型。近年来,上海在推行医保总额预算制度基础上,不断完善治理机制,推进“四个公开、三轮协商”,探索推动医保管理向医保治理的转型发展。
1 传统管理模式下的医保预算管理
上海2002年开始试行医保总额预算管理,到2005年逐步推行总额预付,实现激励与约束机制并举。医保预算管理办法包含“年初预算、按月预付、过程监控、动态调整、年终清算”五大核心环节。实施之初,按照传统的政府管理模式,自上而下颁布行政指令,推行预算管理,包揽了全市几百家医院的年初预算和年底清算。一方面使医保部门陷入琐碎的具体事务性工作中,耗时耗力,效率较低;另一方面也限制了医院对医保预算管理的参与程度,少数医院个性问题未能得到兼顾。由于缺乏可以发挥自治作用的社会组织以及有效的沟通渠道,容易引发对立情绪。
2 以治理思路构建医保预算管理协商谈判机制
2.1 从传统管理向治理的转变
上海医保预算管理实践中遇到的困难表明,传统的“一元主导、单方负责”型管理已不符合社会发展的需要。在社会保障尤其是医疗保险领域,群众健康需求的多元性、疾病医疗的不确定性、多方利益博弈的冲突性、费用控制效果影响的双重性,都决定医保管理难以由任何一个行为主体独立完成。只有多行为主体共同参与,才能实现风险防范、利益调节、责任共担,化解管理矛盾,达成公平可持续的综合管理目标。
在原有市场价格机制和医疗机构运行体制不合理条件下,医院想通过医疗行为获取更多的收入,医保管理部门力图用低廉的费用为参保人群购买优质的医疗服务,查处医院的不合理医疗行为。传统意义上的医保与医院被定位为非合作博弈的双方,在一定程度上会形成对立。协商机制的引入可以使医疗服务的购买方和提供方(医保与医院)通过对话谈判达成共识,对医疗服务的范围、价格、质量等问题进行规范,明确双方责、权、利,变非合作博弈为合作博弈,真正实现“多元协商、平等契约,一致行动、共同担责”,变管理为治理。
2.2 探索建立医保预算协商谈判机制
2008年,上海市创建医保预算管理谈判新机制,探索医保统筹组织、医院自主协商的工作新模式,简政放权、放管结合、优化服务,进一步提高政策内容的公正性、管理流程的规范性和工作机制的协同性。医保预算管理谈判机制要点如下。
2.2.1推荐代表
上海医保定点医院共有500多家,难以实施一对一的协商与谈判。经反复论证,在原有管理模式基础上提出渐进式改革办法,适当选取典型医院开展协商谈判。依据实践经验,将医院协商代表总人数控制在40人左右,并覆盖到不同级别、不同类别、不同隶属关系的医院。2008年,我们分两轮进行了医院代表推荐。第一轮,经全体三级医院院长推荐产生13名三级医院院长代表;第二轮,依托区县医保管理部门推荐,上海医保统筹调控,产生19名一、二级医院院长代表。三级医院和区县一、二级医院院长代表人数比,基本与其医疗保险医疗费用构成比接近。
2.2.2协商谈判
为充分保障医院代表话语权,在医院代表中组织推荐具有丰富医院行政管理经验和统筹协调能力者担任组长,委托组长组织开展协商谈判。通过充分调研、征求意见、协调沟通,组长的组织工作为协商谈判奠定了良好基础,提高了各方对协商谈判结果的接受程度。同时不断对医院代表和组长人选进行微调,确保医保预算控制管理中的矛盾得到及时解决。
2.2.3以公开促公平,推进“四个公开”
一是公开年度基金收支预算和医院预算安排总体计划,增进医保和医院双方对费用宏观管理目标的共识;二是公开全市医院预算指标核定及实际执行情况,推进医院管理自律和相互监督,夯实医院自我评价和自主协商分配的工作基础;三是公开全市医院预算分配全过程,通过医院推荐的代表,综合不同医院意见和情况,自主协商确定医院医保预算指标;四是公开年终清算全过程,从清算原则的确定,到清算方案的拟定和具体清算结果,均与医院代表协商讨论确定。
2.2.4以透明促共识,实行“三轮协商”
第一轮 , 由全体医 院代表协商。平衡兼顾各级医院的上一年预算和执行情况,确定三级医院和一、二级医院预算总额划分比例。此轮协商中区县医保管理部门负责人列席并听取有关意见;第二轮,由三级医院和一、二级医院分别进行分组协商。三级医院代表协商分配具体医院的预算,一、二级医院代表协商确定各区县预算总额;第三轮,由各区县医保管理部门在充分听取意见基础上,组织辖区内一、二级医院,共同协商分配既定的预算总额,确定区域内各医院的预算指标。
2.2.5结果透明
医院代表协商后确定的预算分配方案,按照医保预算管理“三重一大”(即重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用)工作程序,经上海医保办办务会议审定后下达。各区县医保办组织召开辖区内医院医保分管院长会议,通报协商分配情况,明确下达医院预算。
2.3 实现基于数学模型的科学预算
为进一步推进医保预算管理工作的科学化和精细化水平,实现现代化医保治理,2013年,联合卫生等相关部门,委托复旦大学完成医疗保险医疗费用数学模型建模工作。向全市各医院广泛采集20102014年财务、信息、病案和20042014年的医保历史数据,内容包括医疗机构卫生资源情况、医疗机构服务提供情况、重点病种服务提供情况、市级临床医学中心服务情况等,覆盖医院管理运营的各个方面。在完成数据采集后,将数据移交研究团队,启动建模工作,通过多因素分析和综合推论,揭示医疗费用管理的内在规律,科学反映参保人员基本医疗需求和费用流向变化,保障医保预算适应医院费用变化趋势和合理发展需要。
3 主要成效
3.1 提高医院参与度,实现医院主动控费
通过在医保管理部门和定点医疗机构之间建立集体谈判协商机制,定点医疗机构对医保部门的信任度得到加强。公开的预算指标分配过程,使预算管理公平性、合理性进一步提高,共性和个性问题得到有效平衡,保证了预算管理的执行力。同时,随着医保预付改革的不断深入,约束-激励复合机制的形成,医院自主管理能力得到提高。院方通过细化临床单病种费用分析、院内处方耗材点评等办法,优化治疗方案,在保证医疗质量的基础上主动控制费用过快增长,进而实现了医保与医院的合作共赢。目前,上海市医保基金收支总体平衡,2008-2013年全市医疗保险医疗费用平均增速13%,略高于本市同期GDP的平均增速,对保障参保人员基本医疗、协同推进新一轮医改发挥了积极作用。
3.2 转向医保治理,营造良好医改环境
公开透明的协商谈判机制,科学系统的数学建模推动了上海医保的治理创新。医保管理由纯粹自上而下的行政管理变为上下结合的多方参与,政府与社会一致行动、通力合作,共同实现控费用、求发展、可持续的改革目标。在此过程中,通过实践获得了大量有益经验,对完善多元协商机制、责任共担机制、行政监管机制做了进一步探索,为全面完成医保治理转型、协同推进新一轮医改夯实了基础。
4 几点思考
4.1 提高社会参与度,实现多元共治
医保治理转型的核心在于处理好政府和市场的关系,要使市场在资源配置中起决定性作用,并更好发挥政府监督管理职能。我们将在预算协商机制中进一步提高医院等社会各方的参与程度,调动以医院为代表的社会力量的积极性、主动性、创造性,建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制,实现公平竞争、多元共治。
4.2 全面实现科学化管理,提高治理水平
在现有基础上,还需要通过科学手段,实现精细化治理。一是完善数学建模,通过科学、系统、缜密的综合分析,把握医疗保险医疗费用管理的内在规律,去伪存真、由表及里、由远及近,借助科学手段降低信息不对称风险。二是提高医保谈判能力,医保管理人员应当具有深厚的专业知识和高超的谈判技巧,对预算管理协商谈判实现全面把握有效控制,通过制度设计和能力提升提高谈判的科学性、公平性。
4.3 构建信息化监管平台,深化医保改革
在信息化建设的大趋势下,紧抓契机,实干探索,在现有医保数据库的基础上,借助大数据云计算技术,实现技术监控与行政监管有机结合,防范医院在总额预算管理制度下推诿病人、降低医疗服务质量、向个人转嫁医疗费用等问题的发生。通过信息技术手段夯实医保治理基础,实现有效的行政监管,构建医保及其基金治理体系,推动医保制度改革的不断深化。
今年上海医保有何新调整 篇2
医保总是大家最为关心的问题，现在，2011年上海市城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）登记参保工作已经开始受理了。那么，今年的居民医保与往年又有何不同呢？
参保对象不变
据了解，从即日起至3月31日，凡未参加上海市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，且符合一定条件的人员，可以参加城镇居民基本医疗保险。其中，一定条件指具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员，或是具有本市户籍的中小学生和婴幼儿，又或是根据实际情况，可以参保的其他人员。以上规定与往年相同。
筹资缴费标准有变
不过，今年的居民医保制度在筹资标准和个人缴费标准上都做了一定的修改。根据《上海市人民政府办公厅关于做好2011年本市城镇居民基本医疗保险工作的通知》，2011年居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准作如下调整：
（一）70周岁以上人员，筹资标准从每人每年1500元调整为2800元，其中个人缴费从240元调整为310元；
（二）60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准从每人每年1200元调整为2200元，其中个人缴费从360元调整为460元；
（三）超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准从每人每年700元调整为1200元，其中个人缴费从480元调整为620元；
（四）中小学生和婴幼儿，筹资标准从每人每年260元调整为590元，其中个人缴费从60元调整为80元。
医保门急诊待遇提高
在大家最为关心的医保待遇上，2011年也有所提高。
在门诊急诊方面作如下调整：
1、60周岁以上人员以及中小学生和婴幼儿，门诊急诊医疗费用年度累计超过300元以上的部分，在一级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例从60%提高到65%；在二级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例从50%提高到55%；在三级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例维持不变，仍为50%。
2、超过18周岁、不满60周岁人员，门诊急诊医疗费用年度累计超过1000元以上的部分，在一级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例从60%提高到65%；在二级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例从50%提高到55%；在三级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例维持不变，仍为50%。而在住院医疗待遇方面，则维持不变。即70周岁以上人员，居民医保基金支付70%；60周岁以上、不满70周岁人员，居民医保基金支付60%；超过18周岁、不满60周岁人员，居民医保基金支付50%；中小学生和婴幼儿，居民医保基金支付50%。
中途参保3个月等待期
如果你已经被纳入居民医保的范围，那么需要在2011年3月31日前，按要求登记缴费手续。在校学生、在园（所）幼儿的登记、缴费手续由所在学校和托幼机构统一办理。其他人员可持本人身份证、户口薄等相关证件，到户籍所在地的经办机构办理登记缴费手续。登记缴费期截止后，中途参保人员（新生儿等除外）设置3个月等待期，等待期满后方可享受居民医保待遇。
参保人员中，享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员等，个人缴费部分可以适当减免。享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员，门急诊起付标准可以适当减免。而城镇重残人员，门急诊起付标准予以全额补贴。
上海医保医疗服务监管形成体系 篇3
创新机制:形成内外联合监管新格局
面对“十一五”期间医保覆盖人群不断扩大、医疗服务需求不断提升、医保管理难度不断加大等新情况, 上海市以“完善管理、保障医疗、减少浪费、促进发展”为总体思想, 把完善医疗保险对医疗服务的监管体系作为医保管理工作的一项重要任务。在监管制度、监管机制建设和执法检查等方面成效卓然。
一、完善监管制度, 促进医疗服务行为规范化
(一) 主要制度建设
1. 建立医保审核管理制度。
2005年, 为加强全市医保医疗费用的管理, 完善医保审核管理工作, 促进参保人员合理就医, 对门急诊就诊、门诊大病、家庭病床、计划生育、医疗费用零星报销、定点药店配购药品、就医记录册补换等制定了详细的审核管理制度。尤其是对门急诊实行就诊次数和就诊费用“两个异常”审核管理, 成为多年来医保监督审核管理的重要执行依据。
2. 建立高费用疾病综合监管制度。
2007年, 针对在监管工作中发现的肾透析和肾移植抗排异治疗超量配药、滥用辅助药等问题, 实行了肾透析与抗排异治疗“五定”综合监管措施。一是定医院。门诊透析和抗排异治疗病人首次确诊后, 应选择一所医保定点医院进行门诊大病治疗。二是定病人。医保经办机构做好门诊大病登记和审核管理, 建立和完善对病人相关信息的日常管理工作。三是定医师。经治医师原则上限于医保定点医院编制内的肾内科、泌尿外科执业医师。四是定记录卡。实行全市统一的门诊透析及抗排异治疗专用就医记录卡制度。五是定费用。逐步试行门诊透析及抗排异治疗按病种付费管理制度。之后, 在总结经验的基础上, 又实行了肝移植门诊抗排异治疗综合监管措施。
3. 建立医保监督检查奖励制度。
2005年6月, 制定出台《上海市基本医疗保险违规行为举报奖励试行意见》, 鼓励公民、法人和其他组织积极举报医保违规行为。医保监督检查奖励制度的实行, 为及时查找医保违规线索、破获一系列大案要案发挥了重要作用, 也促进了定点医疗机构自觉加强医保管理。
4. 初步制定《上海市基本医疗保险监督管理办法》。
针对医保监督检查缺乏统一的执法标准, 影响医保监管力度的情况, 在听取各方意见的基础上, 初步制定完成医保监管办法, 将按程序以政府规章形式发布。该办法对医保管理部门的职责、定点医药机构和参保人员权利义务、医保违规行为的种类以及违反医保管理规定的法律后果作了详细规定。这既为医保监管执法提供了有力依据, 又有利于引导定点医院及医务人员规范医疗行为。
(二) 工作成效:初步构建医保监管制度框架
通过制定和完善医保监管制度, 并结合制度执行情况和出现的突出问题逐步细化相关政策, 目前上海形成了以“三基两定一结算”制度 (“三基”指基本医疗设施、基本诊疗项目和基本用药范围三项管理办法;“两定”指定点医疗机构、定点零售药店管理办法;“一结算”指医保费用结算办法) 为基础, 涵盖医保准入审批、服务规范、费用结算、监督审核、违规处罚等内容的医保监督管理制度体系。而《上海市基本医疗保险监督管理办法》的实施将为医保监管工作提供更高效力的执法依据。
二、创新医保监管机制, 提高医保管理工作效率
(一) 主要政策措施
1. 完善定点医疗机构契约化管理。
在2003年版医保服务协议书基础上, 2006年版定点医疗机构医保服务约定书在以下几方面作了重要修改:一是将协议名称改为约定书, 体现出定点医疗机构对遵守医保政策规定的承诺;二是分别制定二级及以上医疗机构、一级医疗机构和精神病防治机构医保服务约定书, 体现医保个性管理;三是强化对执业医师个人、科室、定点医疗机构的医保责任追究, 从而增强定点医疗机构和医务人员个人的责任意识。
2. 完善医保执业医师、诊疗项目和药品代码三个信息库建设。
2009年底, 全市建立定点医院执业医师信息库, 实行执业医师医保服务管理。在掌握执业医师的级别、注册执业地址、执业范围、执业类别、注册日期及变更情况等信息的基础上, 对定点医院上传的执业医师医保费用信息进行分析和监管, 及时发现违规线索, 并及时调查和处理。同时, 继续完善诊疗项目库和药品代码库建设, 为深入开展医保监管工作建立良好的信息基础。
3. 组建医保社会监督员队伍。
2006年, 上海市探索引进社会力量建立医保社会监督员制度。聘请了包括人大、政协、相关政府部门以及部分基层单位等社会各方面代表组成的医保社会监督员队伍。其主要职责是对医保管理部门和经办机构进行监督, 深入定点医药机构对医保制度执行情况进行社会监督, 通过明察暗访, 反映医保工作中存在的问题, 提出完善建议。监督员队伍的建立成为发挥医保社会监督、完善医保监管制度的重要力量。
4. 探索医保诚信制度建设。
为了规范医疗服务行为和就医行为, 培育医保个人信用意识和信用观念, 上海市开展了建立医保诚信制度的探索。通过建立医保诚信档案, 将发生违规行为的执业医师、参保个人的信息纳入上海市民诚信体系。这一机制的建立可以直接发挥放大社会效应、增加违规成本的作用, 从而促进执业医师等从业人员和参保个人自觉遵守医保管理规定。
(二) 工作成效:逐步完善内外结合监管机制
一是促进了专业管理与社会监督相结合。通过举报奖励制度, 调动各方积极性, 发挥社会监督作用;通过组建社会监督员队伍, 为医保监督管理建言献策;通过实施医保费用信息公示制度, 利用信息导向功能, 发挥社会舆论警示和监督作用。二是促进了外部监管和自律规范相结合。通过实施协议管理、探索医保诚信建设, 初步建立起医保购买服务的新机制, 促进定点医药机构加强自我管理、自我规范;通过实行高费用疾病综合监管措施、加强执业医师、诊疗项目和药品代码三个信息库建设, 增强医务人员和参保人员医保自律意识。
三、加强医保执法力度, 有力打击医保违规行为
(一) 主要政策措施
1. 完善医保监管网络建设。
上海市初步建立以市人力资源和社会保障局 (市医保办) 及市医保监督检查所和区县医保办为主要力量的市、区两级医保监管队伍, 成为开展常规医保监督检查和专项监督检查的主要力量。同时, 部分定点医药机构也配备了专职医保管理人员, 有的定点医疗机构还专门设置了医保管理部门, 形成了医保三级管理构架。
2. 大力开展医保监督检查。
上海市医保监督检查所和区县医保办在多年的医保监督检查实践中, 相互协作、相互配合, 开展常规检查、专项检查等各种形式的监督检查工作。近年来, 通过深入挖掘案件线索, 先后查处了各级各类医疗机构重复空挂号案、虚假申报医保结算费用案、冒用医保卡诈骗医保基金团伙案等一系列大案要案, 追回大笔医保基金。
3. 加大对违规科室和违规医生的处罚。
按照有关规定, 上海市在继续加强对定点医疗机构医保监督检查和查处力度的同时, 将监督检查执法延伸到违规的科室和医务人员个人, 对严重违反医保规定造成医保基金损失的科室或个人给予中止医保服务资格的处理。
4. 加强与相关监督执法部门联合执法。
近年来, 根据上海市打击经济犯罪协调会商机制的有关精神, 医保行政与市医保监督检查所密切配合, 积极与公安、药监部门协调, 针对部分医院内发生的冒用医保卡行为较为严重的情况, 采取联合打击行动, 严厉打击非法收购、销售药品的行为, 维护药品流通秩序和医保基金安全。
(二) 工作成效:不断拓展医保监督检查方法手段
通过医保费用结算信息系统的应用、医保执业医师信息库的建立, 在医保常规检查、专项检查基础上, 逐步采用网上审核、网上监管、实时监控等多种方法, 提高医保监管工作效率。通过积极探索联合执法机制, 由医保、卫生、物价、药监等部门组成联合工作组, 实施对医院的多方位监督检查, 切断各类骗取、套用医保基金违规违法案件的犯罪链。
通过回顾“十一五”期间上海市医保监管的主要政策措施和工作成效, 深刻感到医保监督管理作为一个世界性难题, 需要在实践中不断创新机制、完善管理制度和方式方法。同时, 在监管过程中要统筹考虑医、患、保各方面利益诉求, 保证医保监管和医院发展相互协调、相互促进。具体有以下几方面体会。
一是坚持医保监管保障民生的指导思想。医保监管是维护医保基金合理支出的重要手段, 是完善医保工作、促进医保可持续发展的重要保证, 其出发点和落脚点必须着眼于保障参保人员能够享有安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务, 形成医保监管和医疗服务共同服务于保障民生的理念。
二是建立良好的医院和医保沟通机制。在医保监管工作中, 要加强和医院的沟通, 及时了解医院管理工作中存在的困难和问题, 结合医保管理规定, 做好政策解释工作。通过定期或不定期走访, 召开医院负责人、医保负责人会议, 解决医保监管工作中存在的共性问题, 共同完善医保监管, 促进医院规范医疗行为, 为参保人员提供优质的基本医疗服务。
三是营造共同关注医保基金的社会氛围。近年来, 从上海市查处的几个大案要案的情况来看, 营造一个积极、良好的共同关注医保基金的社会氛围和舆论氛围, 是促进医保监管工作的重要因素。通过新闻媒体的舆论宣传等途径, 及时让定点医院及医务人员、广大参保人员正面了解医保政策, 了解医保关于规范医疗和就医行为的相关制度规定, 有利于有效防范各类医保违规行为。
上海医保定点机构申请办法 篇4
【承办机构】：上海社保局及各区社保局医疗保险办公室
【办理业务】：定点医疗机构审批
【上班时间】：上午8:30～11:30，下午13:00～17:00（星期一-星期五）
【办结时限】：20个工作日
【咨询电话】：021-12333/962218
【机构说明】：医疗保险定点机构指的是通过相关机构审批，具有社保医疗资格的机构，取得定点医疗机构资格的，可以进行基本医疗保险联网结算。
申请条件：
1、符合卫生行政管理部门规定的医疗机构设置及执业标准；
2、符合医疗机构设置规划及总体规划；
3、遵守国家有关医疗服务管理法律法规；
4、拥有健全的医疗服务管理制度；
5、严格执行物价管理部门的价格政策；
6、熟悉医保政策，且建立了与医保管理相适应的内部管理制度；
7、配备符合医保联网的计算机管理系统并有相应管理与操作人员。
【备注】：
1、三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医疗保险工作的部门和人员，其他医疗机构应有专(兼)职管理医疗保险工作的人员；
2、申请人不符合以上条件，或者不能提供足以证明以上条件的书面申请材料则不允许申请。
申请资料：
1、定点医疗机构申请表；
2、《医疗机构执业许可证》；
3、《上海市装备贵重医疗设备许可证》；
4、医疗机构等级评审标准的证明材料；
5、其他材料。
申请方式：
1、窗口办理：申请机构经办人持相关资料直接到医保机构办理；
2、信函办理：申请机构把相关资料寄到医保机构办理；
上海医保 篇5
关键词：医保监管,医保基金,安全运行
2000年起上海全面实施城镇职工基本医疗保险制度,根据市委市政府关于政府机构改革要按照行政管理和执行监督、技术服务相分离的原则,成立了上海市医疗保险监督检查所。由一支专业的监督执法队伍对医保供需双方进行监督管理,增强了医保监管力量、为保障医保基金的正常运行开创了一条新路。
1 加强医疗保险监管的重要性
1.1 医疗保险的特殊性
医疗保险不同于其他社会保险,首先是医疗保险资金补偿数额与实际病情的发生密切相关,而与参保人所缴纳保险费的时间、基数无直接关系。疾病的发生频率具有不可预测性,而且人们总是希望享受更高档次和更高质量的医疗服务,导致医疗费用支出具有很大的不确定性。其次是医疗服务的合理性很难用统一标准来衡量,针对同一患者,不同的专家可以有不同的诊疗方案,医保支付费用也存在着很大的差异,很难评判其合理与否。这与其他社会保险项目(如养老保险)定额给付的做法是完全不同的,所以必须对医疗费用支出进行更为具体更为专业的监控。
1.2 医保监管的特殊性
医疗市场不同于其他消费市场、更不同于其他一般产业市场需求决定供给的自由竞争特征,医疗市场具有“资源决定供给、供给决定需求”的垄断特征。供给决定权和消费决定权都在医生手中,医生握有绝对的主动权。这种垄断使得市场的自发性监管作用丧失,医院和医生为了追求自身利益,有扩大医疗需求的动机,所以必须从源头上对医疗机构行为的合理性进行监管。另一方面,参保人员为了追求自身利益,也可能扩大消费需求,甚至出现超量配药、出借医保卡、冒用医保卡、贩卖药品、骗取医保基金的行为,因此还必须加强对参保人员就医行为的监管。
2 医保监督检查工作现状和问题
2.1 医保监督执法的依据
2011年1月30日,上海市人民政府公布《上海市医疗保险监督管理办法》(上海市人民政府令第60号),为医保监督检查提供了执法依据,有效打击了医保违法违规行为,维护了医保基金合理使用。同时也严格规范了医保监督的程序、标准、要求以及人财物的配备,进一步提升医保监管水平。
2.2 医保监督管理的网络
上海市医疗保险监督管理已形成行业和社会两个网络:一是市级(市医疗保险监督检查所)、区级(各区县医保监督部门)及各定点医疗机构医保办三级医保监督网络;二是社会监督网络,包括举报奖励制度的建立、联合投诉电话受理及聘请市医保社会义务监督员等。
2.3 医保监督检查的机制
上海市医疗保险监督检查所成立10年以来,通过实践摸索,目前已形成以信息化、电子化为基础,以事后监督为主,事中监督为辅的监管模式,并正在逐步探索事前监督方式,以控制医疗保险医疗费用的不合理增长。
2.4 医保监督检查的队伍
目前上海医疗保险监督工作量巨大。到2010年底,参保总人数近1700万人;各类定点医疗机构及其分支机构、定点药店超过1050家、有1443个医保结算点;年医保基金结算费用373亿元。而全市从事医保监督检查的工作人员不足150人,其中还包括各区县部分从事监督工作的兼职人员、在岗不在编人员。与日益增长的医保监督工作量相比,监督人员数量明显不足。
2.5 医保监督检查的滞后性
目前的监督检查主要是针对已支付费用的合法性和合理性的判断、处罚。包括参保人员的就医费用审核、定点医药机构诊疗合理性和收费合法性问题等。这种检查模式可以发现很多问题,为医保政策的贯彻执行起到非常积极的作用。但由于监督检查滞后,不合理的费用已经发生,医保基金已经流失,监督检查很难涉及全面。
3 加强医保监督检查的主要措施
3.1 区域分片监管
上海市医疗保险监督检查所实行区域分片监管,按照行政区域把全市分成三片,三个业务部门各自负责对所分配区域内的定点医药机构和参保人员进行监督检查和举报案件的查处或奖励,并与相对应的区县医保监督部门协作、指导其辖区内的医保监督业务工作。
3.2 供方监督检查
对定点医疗机构采取常规监督检查、专项检查和举报检查相结合的方式。每年三次常规检查涉及270家定点医疗机构,其中三级医保定点医院,二级综合医保定点医院每年一次例行检查,其他医院采用轮流抽查形式;每年针对具有共性问题的项目在全市医保定点医疗机构内进行不定期专项检查。通过点面结合的检查,提高监督检查效率。
3.3 需方监督检查
对参保人员的监督审核采用事后监督和实时监控相结合的办法。事后监管是每月通过监管审核软件,对所有医保结算费用进行筛选,根据预先设置就诊次数异常和就诊费用异常(简称“两个异常”)的10项指标初步设定审核人群;第二步由审核人员根据费用明细进行网上审核,再次筛选出可疑人群;第三步是发放审核通知书,对可疑人群进行面审。这种方法审核覆盖面广,重点突出,检出率高,是目前对参保人员主要的监管手段。但事后监管存在监督滞后的问题,往往违规费用已经发生,造成医保基金的浪费。为解决这一矛盾,已开发实时监控系统,根据预先设置的13种指标,对排名在前的参保人员进行实时监控,在实际操作中,已查处不少一日内辗转十几家医院恶意配药的案例,及时打击了贩卖药品的行为,防止医保基金流失。
3.4 执业医师监管
《中华人民共和国社会保险法》和《上海市医疗保险监督管理办法》的相关规定为加大对违规医疗行为的查处力度提供了法律依据,已建立的医师库将更有助于对医师施医行为的监督。如收购、租用医保卡配药贩卖药品的傅某,其超量配购的药品绝大多数是两家定点医疗机构的三位医师所开,药品价值5-20万元。这些医师违反医保门诊就医管理规定,为持多张医保卡就医的傅某超量配药,为其贩卖药品提供便利。市卫生局、医保办已分别对该案中涉及的违规医务人员给予吊销医师执业资格、暂停医保结算资格等处罚。
3.5 延伸监督检查
在监督检查过程中,参保人员、医师、定点医疗机构在整个医疗过程中是相互关联的。参保人员的异常就医、异常费用可能涉及医师的诊疗和定点医疗机构的行为。开展延伸监督检查,审核医疗过程的每个环节,可从整体上检查医疗行为全过程,提高监督审核效益,寻找问题的关键点,为制定医保政策提供依据。
4 主要成效
4.1 全面提升了对参保人员就诊费用的审核能力
上海市医疗保险监督所成立10年来,参保人员就诊费用审核经历了四个发展阶段。第一阶段是完全手工操作,按月、分批对参保职工门诊医疗中的高额费用进行审核。第二阶段是通过开发个人监管计算机系统,对就诊费用异常和就诊次数异常(“两个异常”)进行每月例行审核。第三阶段增加对急诊费用或就诊次数的异常审核,以及个人在定点医药机构购药行为的监管审核,随着参保人员的大幅度增加,开发了二期个人监管计算机系统,梳理了10项监管指标,大大提高了监管效率。第四阶段开展实时监控,及时发现违规就医行为,把监督审核提前到就医诊疗过程中,有效防止医保基金流失。以2011年为例,违规检出率达60.5%,接待审核4345人次,追回违规金额220.18万元,罚款金额24.57万元。
4.2 严厉打击了贩卖医保药品的违法行为
初步建立了市公安局、市卫生局、市区医保监管部门联动打击骗保贩药违法活动的运作方式。2011年破获9起骗保案,涉案金额约500万元,13名药贩子被移送司法部门追究刑事责任,并对近200名出借医保卡、出卖药品的参保人员进行了行政处罚。
4.3 进一步强化了对定点医疗机构的监控机制
经过10年的实践,上海医疗保险监督检查所对定点医疗机构使用医保基金情况的监督检查,从局部的手工查询病史,逐步发展到运用信息技术手段整体督查医院收费合法性、合理性情况,根据违规项目,采取设定时间段追溯的方法加大处罚力度;同时优化检查流程,大大提高了监督检查效率,提升了监督检查的威慑力,强化了监控机制。比如,以往抽查200份左右的病史,4位检查人员需要用几周时间(包括实地检查仪器、谈话和数据统计等),发现的问题也局限于所查病史,即便有整个医院普遍存在同样问题的推测,也无依据进行全面处罚。更何况,200份病史对一个三甲医院来说,被抽查的病史数占总数的比例是非常小的,也未必具有代表性。而目前检查人员可以从病史中发现问题,然后通过数据库采集到该定点医院一年甚至更长时间内发生违规费用的情况,据实追回违规费用,加大了处罚力度,同时通过科学抽样,也大大缩短了检查时间。以2011年为例:共检查定点医药机构1801家次;追回违规费用2684万元,罚款70万元;通报批评定点医疗机构9家次;中止执业医师医保结算10人次。
4.4 逐步提高了供需双方合理使用医保基金的自律性
随着监督检查工作的不断深入,参保人员合理使用医保基金就诊的意识逐步增强。在个人监管审核过程中,大部分审核对象是非故意超量配药,通过一次面审后能认识到不应过多储存药品,超量配药既不利于自己,也损害了医保公共基金,造成浪费,审核往往能起到教育作用。
医保诊疗项目库、药品代码库、材料库及医师库的建立,定点医疗机构信息化程度的不断提高,使定点医疗机构医保部门自我管理有了抓手,医师的诊疗过程更加透明,加之违规处罚力度的加大,定点医疗机构自我管理意识有明显提升。
5 主要经验
5.1 动态调整监督检查内容和方法
随着医保政策的逐项出台,定点医疗机构会出现不同的违规现象,监督检查的内容也需要适时调整。比如从总控政策的出台到总额预付的实施,定点医疗机构可能会有从过度医疗转变到医疗不足的问题;药品费用的控制有可能导致化验、检查、治疗费用的不合理攀升;而诊疗项目库、药品代码库、材料库的建立不能完全排除张冠李戴的问题等等,医保监督检查必须与时俱进,动态调整检查内容和方法。
5.2 大力整合监督检查力量
在监督检查人员严重不足的情况下,大力整合各方监督力量,并将参保人员的违规行为与医师的违规行为及医院不合理收费等行为联系起来,进行分析、解读,以获得最大的信息量,及时全面了解医保基金使用中存在的问题。
5.3 高度重视多渠道的信息反馈
在与参保人员、医师和医院医保管理部门及区县医保办监督人员的沟通中,常常能发现不少问题。比如某些医院因为控制次均费用限量配药,病人投诉配不到足量的药品、部分医院甚至通过分解挂号、空挂号、增加小费用挂号的方法来达到降低次均费用目的等等,往往成为医保监管的重要信息来源。
5.4 紧密联合多部门共同监管
医保监督检查必须联合卫生、物价、公安等多部门共同参与。随着医疗技术不断进步、物价收费项目的不断更新,医院执行过程中的不同解读,必须联合卫生、物价部门进一步明确监督检查标准,从根本上规范诊疗行为。同时,在严厉打击药贩的过程中必须紧密依靠公安部门。
6 几点建议
6.1 医保监督检查必须走法制化道路
《上海市医疗保险监督管理办法》的实施,使医保监督检查更具法律依据,但必须进一步细化,制定可操作的《实施细则》。不断完善执法标准、明确处罚依据,使医保监督检查有法可依、公平、公正、公开。
6.2 医保监督检查必须走信息化道路
医保信息系统包含了大量数据,但数据本身并不等同于信息,信息是对数据的加工、分析和利用。通过提供预测性数据,可以早期发现可能发生的不合理支付,使事前监督成为可能。
6.3 医保监督检查必须走科学化道路
医疗费用发生于医疗服务全过程,放弃过程监督,就难以控制发生医疗费用的源头。因此,必须将费用监督工作结合到发生费用的各个环节,有效抑制不合理医疗费用支付。
6.4 医保监督检查必须走专业化道路
费用监督不仅需要专业机构加以管理,同时需要建立一支专业人员组成的监督队伍,以及规范、畅通的管理网络。医学技术的不断发展、医保政策的不断完善以及违规行为的不断变化,要求监督检查人员必须不断学习,提升业务水平,创新监管方法。
参考文献
[1]梁鸿.加强医疗保险监督的三大理由[J].中国医疗保险,2011(5):12-13.
[2]李建梅.强化医保监管的三个突破口[J].中国医疗保险,2011(5):13-14.
上海医保信息系统建设五年大提速 篇6
创新成果:两次荣获上海科技进步一等奖
于2000年进行一期工程建设、“十五”开局之年的2001年1月1日正式上线的上海市医疗保险信息系统, 实现了全市参保人员在全市定点医疗机构自由持卡就医, 医疗费用网上实时结算。历经十年的一、二、三期工程建设, 特别是“十一五”期间的三期工程建设, 使上海市建成了一套集医疗保险实时交易、业务处理、监督审核、决策支持等功能在内的完整的计算机系统, 为上海医疗保险决策、管理和服务提供了有力的支持, 为医疗保险制度建设作出了突出的科技支撑贡献。继2001年获得上海市科技进步一等奖之后, 又于2007年再次以丰硕的创新成果获得此项大奖。这标志着上海市医保信息系统在“十五”高起点上线的基础上, 又在“十一五”获得突破性、跨越式的长足发展, 成为全国医保信息系统建设的当之无愧的标杆。
一、五个主要特点
(一) 规模较大, 覆盖面广
上海医保信息系统是一个集中式管理的、综合性的医保计算机系统, 是信息技术在医保领域的大规模应用。目前已和全市1300多家定点医药机构、近300家社区医保事务服务点、23家区县经办机构联网, 实现了网上实时费用结算和业务经办, 为上海1600多万参保人员提供自由就医、医疗费用实时结算、医保业务办理和信息查询等服务。
(二) 高适应性, 高可用性
上海医保信息系统能够适应复杂、异构的医院环境和各种医保制度与参保人群的需要, 并有实时就医结算不中断的高可用性。特别是通过“十一五”的三期工程建设, 建成了应用级灾备和应急系统, 形成了独创性的由主用系统、应急系统和应用级灾备系统组成的三重保障平台。在应对各种软件、硬件或灾难性故障时都能够实现快速的业务接管, 保证系统对外提供服务的连续性和高可用性。
(三) 便捷高效, “一卡”皆通
上海医保信息系统实现了社会保障卡的全面应用, 参保人持卡可在遍布全市的定点医药机构自由就医、购药, 可持卡在区县医保经办机构办理相关医保业务, 及时得到相关信息服务, 真正在上海医保领域实现了“一卡”处处皆通。
(四) 功能完善, 支撑力强
一是医保信息系统建立了医保监督和结算审核系统。能够提供对参保人员就医监管和定点医药机构监管两大类业务的支撑, 具有结算审核、日常监管和违规处理等审核监督功能, 为减少浪费和保证医保基金的合理使用提供了科学依据及技术支撑。二是初步建成决策支持系统。能够提供统计报表及终端展示、在线分析、重点审核监督筛选、基金支付预警、结算办法辅助测评、定点医疗机构布点支持等功能, 通过对历史业务数据的统计和分析为科学决策提供支持。
(五) 以人为本, 个性服务
上海医保信息系统建立了以电话中心、网站和触摸屏为手段的医保服务系统, 为参保人员提供政策咨询和账户查询等服务, 使参保人能方便地通过多种渠道查询到个人账户、就医及本人需要的相关医保政策等个性化需求信息。
二、注重两项建设, 夯实一个基础
上海在进行医保信息系统建设中, 十分注重医保信息化标准建设和规范建设, 夯实信息化基础。
(一) 在完善规范上下功夫
在规范建设方面, 上海市医保信息中心相继发布了《医保计算机系统中心系统与医院系统接口规范 (第四版) 》、《医保计算机系统中心系统与内设医疗机构系统接口规范 (第四版) 》、《医保计算机系统中心系统与药店系统接口规范 (第四版) 》 (以下简称“接口规范”) , 进一步规范了医保信息采集标准。同时, 根据医保管理和业务发展的需求, 先后对“接口规范”进行了十几次修订。在不断完善医保信息采集规范的基础上, 又进一步规范定点医药机构上传的信息, 拓展采集信息的内容, 从以采集费用信息为主, 发展到“费用信息实时采集, 费用明细批量上传”。
(二) 在项目库建设上下功夫
在医保信息标准建设方面, 全面开展了医保项目库的建设工作, 已经完成了医疗服务分类库、基本服务设施库、基本药品目录库、疾病分类库 (ICD10) 及手术代码库、医疗机构科室代码库的建设, 并已经正式公布, 在全市范围内的定点医药机构全面实施。基本诊疗项目和一次性材料库的建设工作正在进行中, 今年年底正式公布实施。为加强医保审核监督, 执业医师库的建设也已完成并全面实施。
在全面开展医保项目库建设的同时, 上海医保信息中心还建起了医保结算网站, 建立了医保各项目库动态更新及维护的长效机制, 以保证信息标准的有效性。
医保项目库的建设, 使医保数据和信息更为标准、规范和统一。从而为医保信息的分析和利用, 为医保管理和决策的支持, 提供了坚实可靠的信息基础。
三、加强信息安全管理的四大举措
上海医保信息中心十分注重完善制度建设, 加强信息安全管理, 确保医疗保险信息系统安全运行。
(一) 瞄准国际和国家标准加强信息安全管理
在制度建设和信息安全管理方面, 上海市医保信息中心根据ISO27001国际标准, 结合中心管理要求, 建立了信息安全管理体系。积极参与国务院国信办关于信息安全管理标准试点工作, 并于2007年通过了国务院国信办安全管理体系试点验收。
(二) 建立“三级网络, 四级管理”体系
针对上海医保信息网络覆盖面大、联网网点多的特点, 建立了“三级网络、四级管理”的信息安全管理体系, 制定了《上海市医保信息系统安全管理规范》 (医保办/事务中心分册) 、 (医保定点医药机构分册) 和 (医保事务服务点分册) 。这几个“分册”的制定, 将信息系统安全管理延伸到医院医保办、定点药店和社区的医保事务服务点。
(三) 制定应急预案, 定期组织演练
针对上海医保信息系统的重要性和业务不可中断性的特点, 制定了《上海市医疗保险信息系统应急预案》, 从组织体系、预防预警、应急处置、后期处置、应急保障、监督管理等方面, 强化应对突发事件能力, 并每年组织二到三次应急演练。
(四) 实行等级保护, 实施专业安全测评
按照国家有关部门信息系统等级保护的要求, 对上海医保信息系统进行定级和保护工作。请市信息安全测评中心对上海医保信息系统进行全面安全测评, 并按照等级保护三级的要求, 对部分系统进行完善和改造。
四、卓然成效
(一) 运行效率
1.日均完成业务交易量80万笔以上。上海医保信息系统已稳定运行10年, 特别是2006年6月三期工程建成三重保障平台并投入运行后, 极大地提高了系统的可用性。在全市1600多万参保人员、1300多家医药机构的联网结算中, 实现了总体平稳运行。高峰时段每分钟业务交易量达10000笔以上, 日平均交易量达80多万笔, 高峰日交易量达到120万笔, 年通过网上结算医疗费用300多亿元。实现了社会保障卡在上海医保领域的全面应用和“一卡通”。
2.日均办理医保业务18000人次。上海医保信息系统建立了遍及全市的医保服务网络体系, 为参保人就医、业务经办、信息查询等提供全面服务, 平均每天通过事务中心和医保事务服务点来办理相关业务的达18000人次。
3.日均接待电话咨询3700人次。上海医保信息系统电话中心的咨询服务高效而温馨, 多年来咨询医保事务的人数一直居高不下。
4.年追回医保基金3000多万元。通过建立监督审核系统, 对医院和参保人的违规行为进行重点审核监督, 控制医疗费用的不合理增长, 保障医保基金的合理使用。
5.助力决策和管理。医保决策支持系统提高了医保决策和管理水平, 在医保制度实施和政策出台时, 进行政策测算和评估, 对基金风险进行分析和预警, 发挥了降低基金风险、保障基金平衡的重要作用。
6.高可用性的示范。作为特大城市高可用性实时系统的保障平台, 不仅从技术上提供了保障业务连续性的整体解决方案, 还为类似大型联机实时交易系统如何保障高可用性提供了示范。
(二) 创新成果
上海医保信息系统建设在技术创新上取得的成效卓然, 多项技术处于先进水平。主要创新技术包括:
1.提出了面向复杂异构环境的医保费用实时结算级联式架构, 实现了各医疗机构异构平台与医保中心的平滑连接, 保证了高峰时段对大批量交易业务处理的实时响应时间在1秒之内的达到99.99%以上。
2.创造性地建立起历史关联性交易的软件类故障应急处置系统, 有效地解决了软件类故障问题, 实现了系统的快速切换。
3.提出的多层次模块化容灾解决方案, 创造性地建立了一个多层次结构化的容灾系统。
4.形成了独创的由主用系统、应急系统、灾备系统组成的高可用保障平台, 在应对各种软件、硬件或灾难性故障时都能够实现快速的业务接管。
5.首次提出基于真实数据回放的高仿真模拟测试技术, 能够真实重现生产系统运行轨迹, 破解了测试中模拟真实环境的难题。
6.融合动态分区和集群技术的动态集群资源优化组合技术, 在确保系统可靠性和性能不下降的同时, 还能够最大化地利用资源。
上海医保 篇7
关键词：家庭医生支付制度,按人头付费,联动机制
近年来,北京、上海、深圳、宁波等地陆续开展家庭医生服务试点,取得一些进展和成效,但也面临诸多瓶颈问题。理论研究和实践探索均证明,家庭医生制度要取得实效,必须与医保支付制度改革同步,但对于具体的衔接和联动机制鲜有详细、系统的论述。本研究以上海为例,采用SWOT分析法(态势分析法),探索行之有效的家庭医生制度与医保支付制度联动机制。
1 上海市家庭医生制度推行情况
1.1 阶段成效
上海市社区卫生服务经过多年发展,已具备较好的硬件基础设施和服务可及性、综合全面的功能定位。在此基础上,上海市将家庭医生制度试点作为医药卫生体制改革五大基础性工程之一,从2011年4月起在长宁、闵行、徐汇、浦东等10个区县率先启动。2013年《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》出台,正式在全市范围内推广家庭医生制度。截至2014年第三季度,上海市共有244家社区卫生服务中心,其中232家全面开展家庭医生制度建设,占总数的95%;试点社区卫生服务中心注册全科医师数量5834人,占医师总数的59%;签约常住人口936万人,占试点社区常住人口的42%。上海市卫生发展研究中心监测评估数据显示,全面推广家庭医生制度以来,制度覆盖区域范围不断扩大,社区卫生服务中心门诊人次、双向转诊人次和健康管理服务增长明显。从过程指标来看,第一阶段目标基本实现,即完善组织架构、扩大服务范围、明确服务内容、探索转诊渠道。
1.2 难点问题
1.2.1 社区首诊问题:机构功能定位不清
在社会经济发展水平和传统观念制约下,自由就诊的趋高性仍然广泛存在,初级卫生保健未能充分发挥其健康管理功能。一方面市民对于家庭医生和专科医生的认识存在误区,容易忽视其服务职责、内容和方式的区别,片面地将临床医学专业技术职称、特定领域疾病诊治经验作为衡量医生能力高低的标准,对家庭医生缺乏了解、信赖和认可。另一方面,各级医疗机构的功能定位弱化,对“优质医疗资源”概念的认识存在误区,将其等同于三级医院,不利于在全社会培养科学就医习惯,助长了不同等级医疗卫生机构之间的无序竞争和患者就医的趋高性。目前家庭医生制度采取的是“软签约”的柔性操作方式,虽然保障了市民选择医疗机构的自主权,但难以促成社区首诊的落实。
1.2.2 激励机制问题:供方内在动力缺乏
家庭医生团队服务人口数量众多,承担着大量基本医疗和公共卫生任务。实施家庭医生制度以后,服务内容和形式日趋丰富,工作量和劳动强度逐渐加大,但在上有封顶的绩效工资制度下,其经济报酬和职业发展空间与二、三级医院医生相比存在很大差距。由此导致家庭医生岗位在医疗卫生领域缺乏足够吸引力,人力资源数量和质量均严重不足。按照2014年上海常住人口2425.68万人和国务院指导意见提出的1:2000的配置比例标准测算,上海至少需要约12000名全科医生,存在较大的数量缺口。
1.2.3 双向转诊问题:资源纵向整合困难
各级各类医疗机构行业管理权限分散,呈现无序竞争局面,供方层面难以通过医联体等模式对医疗资源进行有效的纵向整合,从而在体制机制层面建立通畅、长效的双向转诊渠道。社区卫生服务中心和二级医院行政主管部门一般为各区县卫计委,而三级医院管理权限归属比较复杂,包括国家卫计委、市卫计委、大学、军队等,彼此间的衔接与合作存在主观和客观上的困难。在此背景下,家庭医生转介和协调功能的发挥受到很大限制。
1.2.4 信息流通问题:健康管理功能受限
有效的健康管理是一个动态、连续、双向的环路,必须依赖有序的信息流通才能实现。上海市虽建成了全市互通的“医联网”平台,然而缺少具备前瞻性的统一规划,健康档案、电子病历等重要信息无法在机构间互通共享和按需调阅。这就导致家庭医生无法充分发挥其健康管理职责。
2 家庭医生制度与按人头付费结合的利弊和条件分析
2.1 优势
按人头付费是一种对一定时期、一定人数医疗费用实行包干的预付制,主要由服务供方承担经济风险。如能与家庭医生制度实现有效衔接,可使社区卫生服务中心成为服务、资源和费用管理中心,从而激励其发挥专业优势主动约束目前医疗服务市场普遍存在的过度医疗行为,在一定程度上查堵医、患、保三方信息不对称导致的监管漏洞,同时更加重视预防保健,积极开展健康管理,减少和延缓疾病的发生所带来的成本支出,以实现自身利益最大化。这一转变将促进医疗保险向健康保险转变,提高各渠道卫生资源配置效率,契合医药卫生体制改革的成本效益导向。
2.2 劣势
以按人头付费方式赋予社区卫生服务中心和家庭医生资源调配和费用管理权限,可能会导致其在经济利益驱动下简单机械压缩服务成本,降低服务数量和质量,甚至出现根据年龄、健康状况等风险因素逆向选择签约对象、人为限制向上转诊人次等问题。有基于专家咨询法的研究结果表明,在国内外8种主要医疗费用支付方式中,按人头付费被认为最不利于保证医疗质量和安全。
2.3 机遇
一是上海市社区卫生服务网络体系比较完善,易于通过必要的竞争提高服务效率和质量。二是当前正处于深化医药卫生体制改革的宝贵机会窗口,源于改革意愿、原则、方向的支持有利于卫生、人社、财政、发展改革等主要相关部门在人、财、物、体制机制方面加强协作、形成合力。三是社区卫生服务中心在功能定位上以常见病、多发病、慢性病诊疗和公共卫生服务为主,面向人群较为固定,诊断和治疗方案相对明确,成本核算相对比较容易。这些特点决定了按人头付费方式较适合在社区卫生服务中心应用。
2.4 挑战
2.4.1 诊疗秩序
“一卡通”就医模式和分散化管理体制下社区首诊、分级就诊、双向转诊的有序就医模式尚未建立,凌乱的就医秩序没有明显改观。出于家庭医生制度推行初期鼓励居民积极签约的考虑,并未硬性规定签约对象首诊必须选择社区卫生服务中心再由医生决定是否需要向上级医院转诊,这样就增加了人头和费率的测算难度。
2.4.2 激励机制
由于上海市社区卫生服务中心普遍实行“收支两条线”管理,即使将医保费用以按人头支付的方式交由家庭医生管理,家庭医生也无法享有医保基金结余的分配权,难以调动其积极性和起到预期的激励效果。
3 政策建议
将按人头支付方式引入家庭医生制度,建立“费用跟着人头走”的竞争机制,使家庭医生成为健康服务和医保费用的双重“守门人”,在理论研究和政策实践领域已基本取得共识,有较大可能成为未来发展趋势。但家庭医生制度与按人头支付有效衔接的必备支撑条件目前尚不成熟,因此必须要充分认识家庭医生制度与医保支付制度的相互依赖关系,对医保支付制度各方面,包括支付内容、待遇标准、清算方法等,而不仅仅是支付方式进行系统性改革,促进二者的联动和协同,才能进一步落实家庭医生制度在重构诊疗秩序、整合医疗资源、提升健康管理中的枢纽功能。
3.1 通过调整支付内容和待遇标准引导社区首诊
应在明确各级各类医疗机构功能定位的基础上重新讨论和辨证认识“优质医疗资源”的概念,盘活社区卫生服务中心和家庭医生的宝贵资源。
由于短期内全面实现社区首诊和按人头支付的现实可能性不大,可以考虑采取渐进式改革。先结合家庭医生制度的特点对支付内容和待遇标准进行调整,提高签约和社区首诊的吸引力,逐步扩大和稳定服务人群。
在具体措施上,建议:一是将家庭医生团队提供的预防保健、健康管理项目以及部分常用非基本药物纳入医保支付范围,提高和家庭医生签约的含金量,引导广大居民理性、全面认识家庭医生的功能定位,树立科学的健康观,从而提高社区基本医疗和基本公共卫生服务的利用率;二是进一步拉大不同级别医疗机构之间以及签约与非签约人群之间的报销比例,运用经济杠杆引导居民优先利用社区卫生服务。
3.2 通过调整支付方式和清算方法建立激励机制
上海医保 篇8
随着我国社会保障制度的不断完善,加强社会保险业务档案的规范化管理显得十分迫切和重要。自2009年7月人社部和国家档案局联合颁布《社会保险业务档案管理规定(试行)》(以下简称“3号令”)后,医疗保险业务档案管理工作步入正轨;而随之开展的对各地社保经办机构的达标验收工作,则进一步夯实了医保业务档案管理的基础。
上海市医保事务管理中心(以下简称“市医保中心”)作为市级医保经办机构,在10余年的医保经办管理服务中产生了大量业务档案。基于对医保业务档案重要性的清醒认识,市医保中心始终把医保业务档案的管理作为加强经办能力建设、提升经办管理水平的重要内容来抓,致力于管理的系统化、规范化、科学化,收到了显著成效。
1 深入开展调研,摸清医保业务档案管理的家底
早在2008年,针对当时医保业务档案日益累积但管理无章的状况,市医保中心就会同市档案局开展了医保业务档案管理课题研究。通过课题调研,较为全面地掌握了现行医保业务档案的范围及种类(当时将其归纳为7大类45小类651种),理清了一些原本模糊的问题(如业务档案与文书档案的界限)。同时,对本市开展医保业务档案管理的现实基础进行了分析,起草了上海市医保业务档案管理办法(初稿),初步明确了归档范围和保管期限,制定了规范管理的基本步骤。2009年3号令颁布后,又对初稿进行了调整,制定出符合本市实际和发展要求的管理办法。该课题调研也以其鲜明的前瞻性及现实价值,获得了2010年上海市档案科技成果三等奖。
2 加强专业协作,规范医保业务档案管理
为顺利开展工作,在前期课题调研的基础上,与市档案局合作,深刻理解3号令的各项规定,积极探索医保业务档案管理的有效途径与方法,解决操作细节问题。如为保证医保业务档案管理能做到随办随归,确定档号由六级组成,即由险种代号、区县代号、年度、保管期限代号、业务环节和案卷顺序号组成;为保证业务档案查询方便,卷内文件目录并未按常规格式进行操作,而是增设了参保人身份证、单位社保代码等字段,减少因姓名重复等可能造成的查阅不便;为解决业务档案较大部分以塑封形式进行保存而导致备考表不易查阅的问题,创造性地将案卷封面同备考表合二为一,打印在一张纸上。通过与档案部门的密切协作,解决了市医保中心遇到的一系列问题,确定了《医疗保险业务档案管理操作规范》,实现了全市医保业务档案管理的规范统一。
3 加强信息化建设,提高医保业务档案管理效率
医保档案管理是一项繁重和长期性的工作,各级经办机构不仅面临日益繁重的经办业务,还面临人力、物力、财力上的不足。为此,市医保中心从规范统一要求出发,充分兼顾区县医保经办机构面临的实际困难,专门开发了全市统一使用的医保业务档案管理系统。在系统开发中要求既满足档案规范管理的要求,又能尽量减少工作量,实现医保经办工作与医保业务档案管理工作的“双受益”。由于市里原有的医保经办业务信息化程度高,系统优势明显,因此,在档案管理系统开发之初即同市档案局商议简化方法:如材料主件能按材料上显示的连续流水号进行整理,并在主件上标明相应的附件张数,可不编页号,案卷目录中的相关条目可通过业务系统按流水号直接导入到档案系统,减少档案工作人员编目的工作量。在进行档案管理信息化建设中,将档案管理工作前移,分散到窗口,以减轻各业务部门事后整理归档的工作量。
4 结合标准化试点,制定医保业务档案管理地方标准
2010年,市医保中心作为医保服务标准化试点单位成为国家级服务业标准化试点对象。结合试点,在2011年向市质监局申请了《上海市医疗保险业务档案管理规范》地方标准的立项。目前,该项标准即将报批,全市医保档案管理将进一步实现标准化。
5 循序渐进,扎实推进医保业务档案管理
在《医疗保险管理办法》颁布后,及时组织对各级医保经办机构负责人的培训,公布了医保业务档案规范管理的中长期工作规划,使其得到各级医保经办机构的重视和支持;将医保业务档案管理纳入对区县医保中心的年度考核项目;市医保中心在积极迎接业务档案管理工作达标验收中,要求各区县医保经办机构共同参与,如市医保中心在进行组织建设、制度建设时,下发相关要求及制度规定的蓝本,以便各区县参照执行;在进行档案队伍建设时要求各区县医保中心同步开展,并组织其赴外省市参观学习;在通报医保业务工作时,将业务档案管理进展情况同时进行通报等。一系列措施,使各区县医保中心在市医保中心通过部社保业务档案达标验收后,很快进入跟进状态,有力推动了区县医保中心档案管理达标验收工作。目前,区县医保中心医保业务档案的达标验收正在进行中。在市档案局的支持下,区县医保中心将连同通过事业单位科技档案(文书档案)的市级先进评定验收。
6 注重利用,充分发挥医保业务档案的作用
市医保业务档案最初以基金会计类档案为主,除按《会计档案管理办法》进行管理外,(下转47页)(上接44页)2003年为保证医保基金的安全,方便档案的查询利用,市医保中心借鉴银行凭证的管理经验,开展了医保会计档案的数字化处理工作(扫描缩微);2006年,又对该系统进行了升级改造,将其扩展到全部长期保存的医保业务档案。通过系统改造,使档案数字化处理水平得到了极大提升,同时也提高了医保业务档案的利用率。根据统计数据,2010年业务档案影像年查询利用量较2007年增加7倍以上,充分体现了医保业务档案作为“民生档案”的使用价值,不仅方便了医保经办机构及经办人、参保人查询的需要,同时也满足了医保业务管理的需要。由于查询利用的便利,各级医保经办机构尝到了甜头,反过来又提高了加强档案管理的积极性。
摘要：被称为“民生档案”的医疗保险业务档案管理,在上海市已取得骄人的成绩:课题调研获得上海市档案科技成果三等奖;市医保中心医保业务档案管理通过部社保业务档案管理达标验收;作为医保服务标准化试点单位成为国家级服务业标准化试点对象,目前该项地方标准即将报批;2010年业务档案影像年查询利用量较2007年增加7倍以上。
关键词：医保业务档案,规范化,信息化,标准化,利用
参考文献