医保资金问题

医保资金问题（精选7篇）

医保资金问题 篇1

新医改实施以来, 基本医疗保险制度处于不断改革和完善过程中, 医保支付方式逐步从后付制向预付制转变, 且呈现多元化, 其激励和约束机制对医院生存和发展产生了深远的影响, 其主要体现在以下三方面:一是医院医保患者医疗费用的结算方式及考核办法呈现多样化, 这给医院的医保收入的确认和账务处理增加了难度 (1) ;二是医疗费用控制将成为医院今后长期面临的一大难题, 这要求医院在预算约束下拓展收入增长内涵以及加强内部成本控制 (2) ;三是现有的医保资金管理模式已经无法适应新医改形势, 这要求医院变革内部管理, 健全医保资金监管机制 (3) 。上述这些影响对医院医保资金管理提出了更高的要求。

一、医院医保资金管理现状

医保资金是医院用于扩大再生产过程中有价值的且从病人、医保经办机构、新农合机构等部门获得的货币。医院医保资金来源主要有两个:一是医保病人个人通过各种方式支付的资金;二是医院为参保人垫付的, 由医保经办机构和新农合部门按规定拨付的资金。医院医保资金管理是指以降低医保资金风险, 确保医保资金安全, 提高医保资金使用效率为目标所开展的一系列计划、组织、领导、控制等工作的总称。做好医院医保资金管理工作, 不仅可以通过加强医院医保资金流动性从而确保医院有足够的资金来维持正常运转, 而且可以通过优化医保资金的配置, 达到降低成本、提高医院收入内涵等目的, 从而不断提升医院核心竞争力。

二、医院医保资金管理存在的问题

(一) 医院医保财务人员综合业务素质不高

作为医保资金管理的重要组成部分, 医院医保财务人员在整个资金的运营过程中发挥着非常重要的作用。但是, 医院医保财务人员普遍存在综合业务素质不高问题, 其主要体现在以下两点:一是在人员配备上存在不足, 一方面缺乏中高级职称医保财务人员, 另一方面, 大多医保财务工作人员都是学会计出身, 单独安排一个医保财务人员负责医院整体医保患者的费用结算和审核, 很难适应现阶段医院发展的需要 (4) ;二是缺乏专业培训, 医保财务人员对医保政策理论知识掌握不足, 政策意识不强, 在进行核算工作时, 只是机械化地进行整个业务的记帐, 而忽略了对医保基金运行过程的分析、管理、预算和控制 (5) 。

(二) 医保管理部门与财务部门之间的沟通合作不畅

在整个医保审批结算的过程中, 涉及多个部门, 其中以医保管理部门与财务部门两者之间的沟通合作最为重要。根据职能划分, 医保管理部门负责向医保经办机构申请医保资金的拨付, 财务部门负责对医保资金的账目进行记录。由于部门之间缺乏完善有效的沟通协调机制, 双方不及时主动对医院垫付的医保资金、医保经办机构拨付的资金等账目进行核对, 随着时间的推移, 人员的流动, 这可能导致整个财务信息的失真 (6) 。

(三) 预算管理制度和成本核算体系不健全

《“十二五”期间深化医药卫生体制改革暨实施方案》 (国发[2012]11号) 提出, 在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等支付方式, 增强医保对医疗行为的激励约束作用。在此背景下, 加强内部管理, 控制医疗费用过快增长, 是医院顺应新医改形势的重要举措。但是, 多数医院尚未建立科学合理的预算管理制度和成本控制体系, 其主要表现在以下两点:一是编制预算过程中, 通常是把总控指标简单的按比例分给各个科室, 只注重数量的控制而忽视了医疗质量, 导致预算管理缺乏科学性、合理性 (7) ;二是在成本控制体系的建设上, 未能结合临床路径实施建立以病种为单元的成本核算体系, 导致医院在医保费用控制上缺乏科学性、系统性。

(四) 医保资金往来账目不清晰

医保会计信息是医院医保资金管理决策的基础, 其质量的高低直接影响医院资金管理水平。医保资金会计核算过程中容易出现账目混乱、会计核算科目单一、往来账不清晰等问题, 从而造成应收医疗款医保明细账不能真实地反映整个医保的欠款金额, 其直接结果就是医保资金账目的功能性差, 医院管理人员不能够准确地了解医院医保资金的垫付情况, 影响向医保机构催收垫付资金的及时性, 从而损失了医保资金的时间价值。

(五) 医院信息系统建设滞后

随着全民医保体系的逐步推进, 扩大医保的统筹区域、实行异地就医即时结算、以及推行医保付费方式改革等政策不断出台, 其对医院信息系统建设的要求越来越高。但是, 国内医院在信息化建设过程中存在领导重视程度不够、对信息化建设资金投入不足、信息管理人才缺乏等问题, 及其相关的硬件配套设施过于落后, 医院信息系统的升级跟不上医保政策改革的步伐。其结果就是医院收费明细项目上传到医保机构信息中心后, 往往容易产生医院与医保机构数据结算上的差额, 系统差额一般都由医院来承担, 无形中给医院带来了损失。

三、加强医保资金管理的策略

(一) 提高医保财务人员的整体素质

加强医保财务人员的综合素质建设是医院顺应新医改的重要举措。在实践过程中, 应通过专业培训逐步提升医保财务人员的政治觉悟、职业道德修养和综合业务能力。一方面通过培训让医保财务人员自觉遵守和执行医保法律法规;另一方面, 通过培训提高医保财务人员对医保政策的理解水平和执行力, 掌握使用计算机软件进行财务管理的技能, 增进对医学知识的了解, 在核算医保费用时, 规范核对医保扣款与回款情况, 监督各科室医疗活动中费用使用情况, 确保医保收入合法、有效。

(二) 加强医保管理科与财务部门之间的沟通合作

医保管理部门根据月审的结果向医保经办机构申请医保资金的支付时, 应积极主动与财务部门进行沟通, 仔佃核对医院医保财务数据与医保机构信息系统的数据是否完全一致, 建立相关的明细账目, 找出结算产生差额的一系列原因, 对产生差额的原因进行剖析, 及时解决财务人员记帐差错、医院信息系统不完善等方面存在的问题, 确保医院医保财务数据与医保机构信息系统的数据完全一致。此外, 医保管理部门与财务部门应加强合作, 医保管理部门应对财务部门的记帐员加强医保政策培训, 强化医保服务意识, 减少记帐差错的发生;在医院的财务部门, 要设立相关具有专业知识的财务管理人员, 对医院医保资金记帐核算业务工作进行分管, 使得整个医保资金的管理有着医保管理科与财务部门的共同合作, 提高医保资金的管理水平。

(三) 健全医保资金预算管理制度和成本核算体系

医保资金预算管理工作不仅要求对医院内部的各个资金使用环节进行完整的预算, 而且也需要医保各个环节的工作人员认真履行自己的责任与义务, 保证整个资金的运用处于良好的预算体系。在实际工作中, 医院应积级贯彻落实上级文件精神, 配合医保付费方式的改革, 开展病种成本核算工作, 并根据成本核算数据将年度医保付费总额控制指标科学合理地分解到科室, 保障参保人员基本医疗需求, 促进医疗卫生资源合理利用, 控制医疗费用过快增长。在科室总额预算控制指标的执行过程中, 出现开展新医疗技术等特殊情况时, 科室提出申请, 经医保管理部门审核后可以对科室预算控制指标进行适当的调整, 兼顾公平和效益原则。

(四) 建立合理的资金往来明细账目, 定期对账

在建立明细账目时, 应收医疗款应按医疗保险机构设置二级科目, 对于医疗保险机构管理两种以上不同性质医保基金的, 同时还应按不同性质医保基金设三级明细科目, 如城镇职工医保和居民医保。收到月结算款时, 根据有关凭证, 借方记银行存款、应收医疗款—医保机构—质保金、坏帐准备、医疗收入—住院收入—结算差额, 贷方记应收医疗款—医保机构, 同时要分配结算差额, 结算差额分配表根据结算款所属月份的医疗收入会计报表项目计算调整额, 借方记医疗收入—住院收入—床位收入等, 贷方记医疗收入—住院收入—结算差额。年终清算时, 用全年各月的病种超支汇总额和结余汇总额进行对比, 当超支总额大于结余总额时, 按结余总额数拨付给医院, 超支差额部分不补, 当超支总额小于结余总额时, 按超支总额加上结余差额的70%做为奖励拨付给医院。收到年终清算款及质保金时, 往往到了下年度的中期, 所以按以前年度结余做帐务处理, 借方记银行存款、坏帐准备, 贷方记应收医疗款—医保机构—质保金、事业基金。通过“事业基金”科目核算调整以前年度结余的事项, 要在会计报表附注中予以说明。建立医保资金往来对账制度, 经常与医保机构的财务部门保持沟通, 时时地了解整个医保资金的结算拨付情况。

(五) 加大力度落实医院信息系统建设

医疗保险信息化建设是一项长期性以及系统性的工作, 医院应在自身的软硬件基础上, 对未来的发展进行全面的信息系统规划, 明确整个信息系统建设的本质以及任务。医院财务部门编制年度支出预算时, 要考虑到信息系统维护升级对资金的需求, 合理安排信息化建设预算资金, 保证医院信息系统正常稳定与医保机构的信息系统实现对接, 满足医保病人在医院直报结算的需要, 确保直报结算金额的准确性, 杜绝系统性原因产生医保数据结算差额。加快对医院信息系统管理人员的培养, 信息部门要有专门的人员熟悉医保政策, 维护好医保结算信息系统。

四、结论

当今社会不断发展, 医保资金的管理对于整个医院的整体建设以及人民的幸福安康有着重要的意义。如果没有对医保资金进行良好有效的管理, 那么当没有足够的资金进行整个医疗费用的支付时, 这不但给患者造成巨大的经济上的压力, 给患者带来极大的伤害, 也给医院带来了经营风险。

注释

1赵密.医院财务管理如何与医保结算方式合拍[J].中国医疗保险, 2013, (2) , 第53-55页.

2郑大喜.医保支付改革对医院财务管理的影响[J].医学与社会, 2013, (2) , 第55-58页.

3龚爽.A公立医院医保财务监督机制研究[D].长沙:湖南大学, 2012.

4周莉莉.当前我院公立医院医保财务监督存在问题及完善对策分析[J].时代金融, 2013, (10) , 第50页.

5张立艳.浅谈新医保制度下对医院医保财务管理的冲击和影响[J].科技创新导报, 2012, (24) , 第196页.

6韩春燕.加强医院医保资金财务管理浅析[J].财经界, 2012, (7) , 第169页.

7林建树.改进医保结算方式, 提高医保财务管理水平[J].北方经济, 2012, (10) , 第112页.

医保资金问题 篇2

关键词：医保资金,医保欠费收回,财务管理

随着我国医疗卫生体制的改革,越来越多的人享受到政府的福利,减轻了一些人“看病难,看病贵”的问题。随着改革的深入, 受益人群的扩大,医保范围基本分成三部分:城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。各定点医院参保人数的不断增加,发生的医保费用也随之上升,医保资金的管理俨然成为医院重点工作,现实中的管理问题也在不断显露。

一、医保资金管理中存在的问题

医保资金管理主要有以下几个问题:

1.社会医疗保险处与医院财务管理方法不一致。医疗保险参保人在出院时可在定点医院直接进行医疗结算,随着医保系统的接入,参保人可以享受到方便快捷的结算服务。而后医疗保险部门通过月结算等方式拨付医院垫付的医疗费。这也就意味着医疗费用先发生由医院垫付,而后才能收回资金。这与财务会计的权责发生制原则相违背,且医院的大量资金被占用,不利于医院的资金管理。定点医院虽然实现了医疗收入,但由于款项不能及时收回,从而导致医疗欠费产生医保挂账。

从当前情况来看,定点医院的医保欠费收回情况不容乐观。 由于社会医疗保险处的拨款有限,多数医院的医保欠费都不能按时收回,且大部分无法全额收回。这其中的主要原因是医保结算扣款。由于医疗保障偿付标准、报销比例、报销病种等方面处理不一致,从而容易导致医保结算审核不通过产生扣款。而会计处理中事先不能预测扣款的发生,收回的金额与实际发生的金额不一致,导致会计信息的失真,违背了会计信息的准确性和及时性要求。这些扣款中有些是暂时性以保证金名义扣押,也有以罚没性质的永久性扣除。大量的医保结算扣款不能收回或不能及时收回,非常不利于医院的资金管理。

2.医院医保部门和财务部门缺乏信息沟通。医院的医保部门和财务部门是独立的两个部门,但是往往因为医保资金管理问题有较多业务交叉。医保部门负责与医疗保险处接触,致力于收回医保欠费;财务部门负责对医保费用的发生及收回进行会计记录。大多数医保部门人员对医保欠费的会计处理不了解,以至于只关心金额收回的问题。而财务人员因为对医保信息的不了解,在进行会计处理的时候只能依据医保部门提供的数据,对于收回医保欠费项目明细,扣款情况不甚了解,通常只能进行表面的会计录入,不能对医保欠费进行系统的管理。

3.医保账务处理混乱。由于医保账务处理没有规定的方法或准则约束,在账务处理方面医院多采用不同的记账手法。财务部门出现医保账混乱的主要原因主要有以下几个方面:

(1)市直医保处下设各个县区医保处,且医保范围涉及职工医保、居民统筹及农村合作医疗,或再细分为普通医保、生育医保、工伤医保、离休医保等门诊费用及住院费用部分。这导致医保资金来源增加,资金种类繁复。科目设置不详细,账务录入不准确等显然会造成账务处理混乱。财务人员对医保进行账务处理主要依据医保部门报账明细,由于不能及时获知医保信息的更改,极易出现科目错入情况,也会产生账务混乱的情况。

(2)医保欠费无法及时收回。费用的发生往往先于资金收回,财务核算时通常先挂账,再根据资金收回按月份冲销。这些核算依据来自医保部门要回的款项,偶尔有跳月甚至跳年度收回的资金,导致在核算时间上不连贯致使账目不清晰。医保结算扣款或财政赤字导致的无法全额拨付,这使得财务人员在进行账务处理时往往会出现发生欠费与收回金额不等的情况,这些差额有些是暂扣款项,有些是罚没款项,也有些是无款拨付。财务人员处理这些问题通常没有一个明确的准则约束,处理方法往往不尽相同,这也同时违背了会计信息可比性及准确性要求。

(3)无法收回的医保欠费不能清楚反映。由于医保结算的时间差与资金拨付的滞后性,往往前一年度的欠费在后两年中仍有收回的情况,且大部分医保欠费是无法全额收回的,产生的差异无法直观地反映在账目中。

(4)医保结算流程往往是医保部门先开据医院的医疗收据, 而后资金到账时再到财务部门报账。医院的医疗收据作为有价证券存放于财务部门,而使用时一般进行连号登记。医保部门因为需要到不同医保处结账,医保入账不连贯导致票据号混乱。不利于有价证券的安全及管理。

二、建议

1.加强医院内控管理,权衡医院收入与医保政策规定。针对出现的医保结算扣款应及时查明原因,将扣款分摊到各个责任中心,计入各自成本。这在一定程度上形成医保政策约束,可以减少审核扣款。减少医院资金损失。

2.建立定期对账制度。对账务不相符情况及时沟通处理。不仅可以增加医保账务录入准确性,医保部门人员在与社会医疗保险处对账结算中更有针对性。

3.合理设置会计科目,清晰反映医保资金收回情况。财务部门应对医保费用按各地区实际情况划分明细,医保资金收回按对应科目及时入账冲销欠费。及时处理医保未收回欠费,对发生的医保结算扣款区分暂时性扣款和永久性扣款。对暂时性扣款采取先挂账,实际收回后再冲销;对确定无法收回的欠费由相关负责人确认签字后计提坏账准备。准确反映医院医保欠费的账面价值,防止虚增应收医疗款造成医院资产的虚高。建议开具医疗收据结算医保欠费时可采用预借票据方式。开具发票时即入账,待资金收回时冲销借款。此方式不仅能保证有价证券的使用安全,也可在一定程度上约束医保催款人员,积极推进医保欠费的收回工作。

三、总结

医保资金问题 篇3

现结合我院2013年定点服务机构结算指标及如何控制医药费增长、保证资金安全提出几点建议:

一、住院次均费用问题

(一) 设定次均费用很有必要。自新农合试行以来, 为了保证资金安全就制定了此项规定, 但由于执行不力, 没有引起各个医疗机构应有的重视, 出现医疗费用持续增长, 特别是在没有实行药品零利润的医院。

(二) 住院次均费用制定的合理性不够。同级医院收费标准一样、药品采购平台一样、检查设备基本一致。制定次均费用就应该本着同级医院同一标准微有差别 (主要用检查项目来调整差距) 的原则来制定, 而不应人为地把医院、把患者分为三六九等, 助长了过度用药、过度检查和一些不良行为。目前乡镇卫生院次均费用差距太大, 可考虑统一标准在1600元左右微调为宜。调整不应逐年推行, 而应一步到位。

(三) 我院次均费用2012年中心确定为1570元, 为了有效控制医疗费增长, 卫生院制定的次均费用为1300元, 超出1300元不足1570元的, 按比例在主管医生绩效工资中扣除, 超出1570元的部分由主管医生负责赔付并提出警告, 每月结算, 两次警告可考虑调离岗位不得负责医保住院。由于管理恰当, 我院2012年次均住院费用控制在1100元左右。出现这种情况, 中心本应奖励, 但中心反而按照实际情况制定了次均费用, 损害了对医保资金管理的积极性, 使医院丧失了管理上的伸缩性, 可能造成管理失控, 所以我们要求次均费用维持在1570元。

照片转自相关网站。

二、住院出院人次问题

制定住院人次也是必要的, 这就要求医院在收治病人时严格掌握住院指针, 减少不必要住院, 降低挂床住院和空床住院率。但制定标准时应根据具体情况, 符合实际。

我院在没有搬迁前, 由于诊疗环境差, 门诊观察床和住院病床没有严格区分, 加之我院对挂床住院、空床住院的管理较严, 致使我院多年来出现住院病人较少的状况。自迁入新址以来, 由于医疗环境的改变、住院病房和门诊观察床位的分设等原因, 住院病人大幅上升, 从整个辖区人口和社会经济发展状况来看是属于正常的。所以在下达住院出院人次上应以充分考虑。我们认为住院出院总人次控制在1100人次左右为宜。

三、预付总额问题

只要有效地解决了住院次均费用和不必要住院的问题, 就基本解决了医保资金安全问题, 没必要去搞总额预付。

如果要实行总额预付, 我院由于住院人次的上升, 在加强医院内部管理、规范用药的前提下, 居民医保预付总额应在120万元左右为宜。

四、对医保基金管理的几点建议

(一) 政策层面

个人账户增加基数10元在实施合作医疗的前期有着刺激城乡居民参保的作用。但随着医保政策深入人心, 经济水平的不断提高, 广大群众对健康需求的不断增长, 个人账户增加10元意义不大。一不会影响筹资的力度, 二解决不了看病贵的问题, 是否考虑取消增加的基数部分, 可以节约资金570万元。

适当提高起付标准和报销比例, 从患者层面上减少不必要住院, 降低住院人次。特困、五保人员等特殊人群起付标准和报销比例不变的情况下, 普通人群适当调整起付标准和报销比例不会造成影响。以提高起付标准50元, 按2012年住院比为例, 可节约资金300万元, 报销比例降低5%可节约资金近1000万元左右。

起付标准和报销比例全市不应统一在一个标准下, 应根据各区县社会经济状况、环境状况、易发疾病比例等因素制定适合本地区的起付标准和报销比例。

(二) 药品供应

由于基本药物中的普药价格低、利润少, 部分药品出现倒挂, 所以在药品采购上, 一些价廉有效的药品采购困难, 一定程度上导致临床用药向贵重药品倾斜, 致使药品费用增长。这一问题应引起相关部门注意, 予以解决。

(三) 其他层面

1.医保资金失控, 医保部门有责任。需要在政策和规章的制定上更加科学、客观、严谨和公平, 同时提高执行能力。2.加强卫生院管理和医德教育, 严格控制药品使用, 消除过度用药、滥用药、重复用药、过度检查的行为。在结合上级部门相关政策和规定的前提下, 根据本单位实际严格内部管理, 严格控制医药费增长。3.实行药品零利率的单位取消医疗费控制指标, 合理制定药占比指标, 以消除医疗机构在医疗费方面的刺激因素, 适当提高医务人员的待遇, 以平衡医务人员的劳动强度和心理压力。

用好医保资金, 不是哪一个部门的责任和义务, 需要政府、财政、医保、卫生, 以至患者共同努力才能实现。

医保资金问题 篇4

按项目支付、总额预付、单病种付费, 这三种支付方式是现行我国主要的医保费用支付方式。其中, 按项目支付的方式已被普遍运用, 这种付费方式能够直观性的推测出医疗费用的使用情况, 对于医疗服务供方能够起到充分的调动性, 确保其服务效率的提高, 因此这种支付方式被广大患者所接受。但因其属于后期付费的方式, 在实行的过程中不易限制医疗行为, 极易引发医疗需求的诱导, 同时不利于医疗机构的成本管理及医疗资源的利用。于是, 按单病种支付的方式被提出, 采用定额预算支付的形式, 这种机制的优点在于有利于成本的约束控制, 超支自负、节约归己的方式利于医疗机构对总额的控制。

二、现行医保资金结算管理存在的问题

(一) 医保管理部门与财务部门缺乏监督管理

目前, 我国在医院中都设立了医保管理部门与财务部门, 但两个部门以独立的形式存在, 两者缺乏监督管理。尽管在每个月初医保管理部门需要向上级医保管理部门报领医保预先垫付的费用, 上级医保管理处在严格核查医疗总费用后对其进行支付。而医保财务部门只是负责适时记录应收的医保费用, 但并没有具体核对款项, 在这期间极易发生造假事件。由于两个部分缺乏一定的监督管理, 因此在其过程中很难保证会计信息的真实性。而这种运行机制极其不利于医保资金的结算管理。

(二) 医保垫支款管理尚未完善, 不利于医保资金结算管理

一般情况下, 医院的医保管理部门会按月向上级医保管理处申请医保已付的垫支款, 对每月的医保统筹资金进行结算, 而后由上级医保管理处对其支付医保垫支款。但是, 在实际情况中上级医保管理处并未全部结算医院的垫支款, 最后导致医院出现收支差异, 医院的应收医保款与实际结算金额之间存在极大的差额问题。而医保垫支款的管理不够健全与完善是造成这种现象的主要原因, 具有分析如下:首先, 医院没有遵循医保政策来进行医保挂账, 进而出现患者医药费用范围超标、患者费用类别与自费比例出现差异, 此外还出现诸如此类的其他差异现象, 最终使医保结算金额和医保挂账不一致;其次, 现在采用了单病种支付的方式, 依据患者的病种来进行医疗费用结算, 但由于患者存在身体差异与病情程度差异等情况, 这种情况使费用总额超出医保资金标准, 导致超额费用不能申报, 而这些费用只能由医院自行支付, 从而增添了医院自身的应收医保款;最后, 医保管理处在每个月里会将结算中的资金扣留, 作为保证金使用, 用以审核各项医保指标, 直到年终清算时将其返还医院, 但这样的扣留与返还不利于医院的资金周转, 影响医保资金的管理。

三、医改新政下加强医保资金管理的思考

(一) 转变观念, 转换角色

现如今, 我国的医疗参保已经得到普遍推广, 并且推行新医改政策, 以往医院依靠药物加成的赢利方式已不能再运行, 因此公立医院主要收入开始投向医保资金, 公立医院的角色也发生了转变, 由原先的只提供医疗服务, 到现在还要兼具医疗费用的管理工作。这就要求各大医院, 尤其是公立医院转变观念, 严格依据医改新政加强对医保资金的管理。当前医保资金的有效管理与控制是各大公立医院发展的重中之重, 关系着院长年度绩效考核, 同时还关系着医院等级的评审, 所以医院的工作人员都应转变观念、转换角色, 正确对待医院的费用、成本与效益, 积极配合医保资金管理部门的工作, 以促进医院的可持续发展。

(二) 医保管理部门应及时审核和提供数据

为实现对医保资金的有效管理, 需要医保管理部门、上级医保管理处、医保财务部门实现相互监督、合作与交流。首先, 医保管理部门在向上级医保管理处申请医保资金时, 医保管理部门应及时提供数据, 详细说明应收款情况, 对结算差额进行具体分析, 上级医保管理处需要严格审核这些信息, 与医院的医保管理部门建立交流平台, 了解下级医院的医保管理情况, 而后对其进行医保资金的拨款。其次, 医院的医保管理部门要与其财务部门建立即时的交流, 医保管理部门应积极配合财务部门对其应收款与费用支出等的核查, 确保医保财务部门对医保资金有详细的记录。最后, 为加强医保资金的预算管理, 需要医保管理部门与财务部门相互协作, 在掌握医院整体的资金收入与使用情况后进行科学的运算, 而后制定出年度医保资金预算总额的分配的相关部署, 进而实现医保资金的有效管理。

(三) 建立对账制度, 按月核对医保统筹资金

针对现今医保资金管理出现的问题, 需要医保管理部门对医保患者信息进行按月、分类整理, 如按医保种类、统筹资金种类等采用分门别类的方式规划, 建立对账制度, 这样有利于提高医保管理部门对医药费用的结算效率。同时有利于医保财务部门的记录, 便于上级医保管理处的核查。此外, 下级医保管理部门应与上级医保管理处建立即时的交流, 共同探究每月预留扣款的现象与原因。对于医保资金的收支管理, 需要医保财务部门加强管理, 按月核对应收医保款项与医保统筹资金, 根据统筹资金账户类别与医保患者类别进行账目的分类记录和结算, 这样不仅能够清楚掌握医保资金的结算信息, 而且有利于后期医保信息的审核。

参考文献

医保资金问题 篇5

我们以西安市某三甲医院为例, 通过对其2009—2012年6月医保数据的分析与整理, 可以直观的看出某三甲医院医保未达账项逐年增大, 医保基金大额资金的占用已经给医院资金周转带来了极大的压力。具体数据如表1所示:

单位:元

一、旧会计制度下医保资金账务处理及管理存在的问题

(一) 旧会计制度下某医院医保资金账务处理流程

1、逐日逐笔记录医院垫付的统筹金额。

目前, 省市医疗保险经办机构实行的是实时结算, 即患者只需支付按比例自付与自费部分的医疗费用, 医院先行垫付医保按比例给予报销的医疗费用。因此, 在发生门诊、住院医保统筹挂账时, 财务根据医疗保险统筹费用结算单及HIS系统的相关数据逐日逐笔将医院实际垫付的统筹金额做如下会计分录:

2、上报医保统筹挂账患者的相关资料。

医院医疗保险管理办公室次月初负责向省市医疗保险经办机构提供医院该月医保统筹挂账情况, 省市医疗保险经办机构对医院提供的医保统筹挂账情况进行核算审核, 采取定额结算和单病种结算的方式, 超出定额部分的费用由医院自行承担。

3、根据医疗保险经办机构划拨的医保资金, 冲减应收医疗款的挂账金额。

医院收到省市医疗保险经办机构拨付的医疗保险统筹金时, 按实际拨付统筹金额做如下会计分录:

(二) 旧会计制度下某医院医保资金管理存在的问题

1、从表1中, 我们不难发现该医院与省市医保中心结算时, 并不能完全收回垫付款, 但该医院对医保资金采取长期挂账处理不作欠费销账的处理, 长期挂在“应收医疗款”, 使得从会计账簿中难以准确地反映出省市医保经办机构欠医院的垫付金额、医保经办机构的拒付金额、扣留的定额超支额及质保金等各项费用, 虚增了应收医疗款余额, 夸大了医院的经营成果, 也没反映出医院医保亏损金额, 造成会计信息失真。

2、该医院与医保的资金往来都通过“应收医疗款-医保病人欠费”科目中反映, 不能清晰地反映医保往来业务中的具体内容和特殊情况, 不便与省市医保经办机构核对账务, 无法满足医保业务会计核算的需要, 不符合会计制度的谨慎性原则。

3、医院医保管理办公室未建立医保往来明细账, 对医院申报的医保统筹额是否全额转回不得而知, 对了解哪类医保患者、哪类病种盈余或亏损也难以查核;医院管理者对医保工作重视不足, 以致监督管理不到位;医院工作人员医保意识不强, 不能正确向参保人解释医保政策, 对超范围、超定额用药及检查未能提前和患者签订自费协议书, 即损害了参保患者的利益, 也造成医院医保拒付费用的进一步扩大。

4、医保回款期较长, 占用医院大额资金, 影响了医院的现金流及流动比率。医院的业务收入越高, 为医保基金垫付资金金额也越高, 制约了医院的投资和筹资活动。

二、新会计制度下医保资金账务处理

(一) 进一步理清省市医疗保险经办机构结算的返款标准

1、普通病种采取定额结算, 即

结算总额=定点医疗机构统筹支付垫支的金额±节约奖励/超支负担

2、单病种采取定额结算限额标准

对特殊病种如冠心病血管支架放术、冠心病动脉搭桥术、安装更换心脏起搏器、人工髋关节置换术等特殊病种采取定额与限价孰低原则。

即应结金额=限额标准-个人比例自付, 当应结金额>患者的统筹支付金额时, 则返款金额为患者的统筹支付金额;当应结金额<患者的统筹支付金额时, 则返款金额为应结金额。具体情况如表3所示:

3、门诊统筹采取按实际支出额扣除因违规治疗、病患身份不符合等原因被医疗保险机构拒付的金额。

(二) 按统筹资金账户设立明细账, 并按不同类别的医保患者编制医保盈亏分析表

为了方便起见, 我们以该医院2012年1月份的相关数据为例:

单位:元

1、财务部门每日根据医疗保险办公室及收费处、结账室的相关数据设立医保明细账, 确认予以挂账的统筹金额。

2、根据医院医疗保险管理办公室提供的各医保返款明细, 冲减统筹金额, 作如下账务处理。

单位:元

单位:元

财务部门根据医疗保险管理办公室提供的表5、表6及相关凭证, 作会计分录如下:

3、待年终考核后省市医保经办机构按规定将其余10%或5%的保证金给付医院。如若发现医院存在严重违规问题时, 医保经办机构要按规定扣除这部分违规款, 从而构成拒付费用的一部分, 作如下会计分录:

三、新会计制度下医保资金账务处理的优势

(一) 规范了各定点医院医保资金的账务处理方法

旧会计制度下各定点医院没有统一的账务处理方法, 各行其事, 造成核算口径不统一。而新会计制度对医保资金的账务处理方法进行了统一, 明晰了各核算科目的核算范围, 有利于政府及有关部门及时了解各定点医院的医保执行情况, 为定额标准的制定及结算方式的改革提供数据支持, 重构医保患三方满意的医疗支付方式。

(二) 直观反映了医院医保资金未达款项的构成

新会计财务处理便于医院领导决策层了解医院医保资金的运行情况, 通过医保盈亏分析表5可直观了解医院因未严格执行医保政策而需承担的损失及省市医疗保险经办机构尚欠医院的医保垫付款, 及时追回欠款, 缩短医保金额的回收期, 减少不必要的经济损失。通过医保盈亏分析表6可以更为详细的了解医院哪类医保患者、哪类病种盈余或亏损, 便于医院管理者以各医疗单元作为一个分析对象, 分析亏损原因, 强化对医疗费用的控制, 制约费用过快上涨和不合理收费。

(三) 真实反映了医院的收入, 避免收入的虚增

医保资金问题 篇6

(一) 基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院。

如意外伤害、美容、矫形等

(二) 不合理检查:

CT、核磁、大生化频繁检查

1、无依据检查。如慢性胃炎作持续呼吸功能检测。

2.过度检查。如一个冠心病、高血压病人一个月内做头部、腹部4次CT平扫均无阳性体征。

(三) 不合理用药

1.无依据用药。

2.《药品目录》中限用药品不限用。

3.滥用免疫调节药。大隐静脉曲张、萎缩性胃炎等病人使用胸腺五肽、干扰素等。

4.辅助用药品种多、用药时间长。

5.滥用抗生素。不作药敏试验使用、药物耐药不按药敏结果使用。

6.肿瘤病人用药品种多、费用高。

7.出院带药超量、品种多。

8.药占比超标。

(四) 不合理治疗

1.过度治疗。气胸、慢支、肺气肿病人住院63天, 总医疗费71, 720.01元。

2.滥用治疗。自体血回输治疗多种疾病, 费用高, 有禁忌症, 却仍应用该种治疗。

3.理疗种类多, 无针对性。如颈椎病病人, 行神经阻滞、微波等十几种疗法。

(五) 不合理收费

1.《河北省医疗服务价格手册》收费项目中内涵的项目另外收费。

2.乱收费。多收费;漏收费;无医嘱收费或收费次数明显多于医嘱次数;无报告结果收费;一级护理病人按重症监护收费。

►►二、存在问题的原因

(一) 定点医疗机构对医保病人的管理与自费病人的管理不一, 是临床医生违背“基本医疗保基本”原则的诱因。对职工医保政策及相关规定的培训力度明显弱于对技术的培训力度, 造成临床只抓技术, 不关注医保政策的违规行为。对经济指标的过高要求, 加速了临床医生感到医保病人“有利可图”的动机。

(二) 临床医生医保理念与医保要求不协调, 经济利益对临床医生的诱导明显强化是临床医生违背“基本医疗保基本”原则的主因。医院按医疗保障要求在管理上提速与医生相对滞后的医保理念之间的矛盾, 均在医院各方面表现出来, 医保政策在临床行医过程中比经济利益的驱使明显弱化。

(三) 个别定点医疗机构医保科作用发挥不到位。医保科对违规问题不能自查自纠, 监管不力。

(四) 医保经办机构管理能力不足。一是人力不足;二是缺乏专业人员;三是对违规的处罚力度较小。

(五) 个别定点医疗机构法律意识淡薄, 故意套取医保基金。采用挂卡、冒名、挂床、上传诊疗信息多于实际诊疗等多种手段套取医保基金。

►►三、对策

(一) 定期检查, 及时处理。找主管医保工作的领导诫勉谈话, 按医保协议给予收回违规金额, 并收取3—5倍违约金、全市通报等处理。

(二) 召开市本级定点医疗机构医保基金运行通报、分析专项大会。对近三年的住院医疗费用、统筹基金支付情况等指标进行综合分析, 将次均费用前5位、参保人员人均住院费用远远高出其他病人住院费用、本次基金检查违规严重的医疗机构进行通报, 表扬整改效果明显的定点医疗机构, 推广其整改做法, 提高各定点医疗机构对医保基金管理工作的认识。基金是医、保、患三方的“生命线”, 共同维护、稳健运行, 才能保证制度持续发展。

(三) 用《社保法》规范定点医疗机构的医疗服务行为。抓住《社保法》实施和《药品目录》更新之际, 加大医保规定的培训。

(四) 要求各定点医疗机构充实医保办的力量。把懂医、懂药、会管理的专业人员充实到医保办, 加强医疗费用情况的统计、分析、监测。

(五) 加强医保经办管理能力。把《社保法》条款和对医院的硬性指标充实到定点医疗服务协议中, 真正用协议规范医疗机构的服务行为, 加强审核、结算、稽查力量, 实行交叉管理、动态监控。

(六) 施行驻院代表制。把驻院代表经稽查培训后送到违规严重的定点医疗机构, 每天逐科室、逐人巡查, 及时发现违规行为, 及时纠正、及时处理。

参考文献

“医保拒付”的会计计量问题探讨 篇7

一、“医保拒付”的构成及其计量不清对财务管理的影响

(一) “医保拒付”的具体内容

1. 不符合合理用药、合理检查、合理治疗的情况。

不合理用药, 是指无指征用药、过度用药、超限制用药及出院超量带药等。不合理检查, 即过度检查, 表现为将检查项目“套餐化”, 检查手段“复杂化”, 检查指证“扩大化”, 检查结果“孤立化”。不合理治疗, 即过度治疗。统称为“过度医疗服务”, 是指在医疗活动中, 由于多种原因引起医疗机构和医务人员为患者提供超过诊疗实际需要的医疗服务。

2. 违反医保医疗服务协议考核规定的情况。

医保部门对定点医疗机构制定了系统的质量控制考核指标, 如药品费用占住院总费用比例, 参保人员个人自付率, 在出院15日内因同种疾病再入院率等。每月统筹拨款预留10%作为医疗服务质量保证金, 在年终清算时根据考核结果按比例返还。

3. 医保的定额标准超支部分。超出定额标准, 按医保年底平衡政策规定, 应由定点医疗机构负担的部分。

(二) “医保拒付”计量不清对财务管理的影响

医院会计计量, 是指以货币为计量单位, 对已确定可以进行会计处理的经济活动确定其应记录的金额。会计计量是财务会计的核心职能, 贯穿于财务会计过程的始终。财务对构成医院主要收入来源的医保业务核算不准确, 尤其是对医保拒付问题的分类、计量不清, 不但不能真实反映医院的财务状况及业务开展成果, 还会对财务管理产生重要影响, 主要体现在如下方面:

一是各医院普遍存在应收医保款长期挂账现象, 随着参保范围的扩大, 医保医疗费用的增加, 问题越发凸显。

“应收医疗款—应收医保款”长期挂账的缺陷是: (1) 虚增了医院的资产。 (2) 夸大了医院的经营成果, 使年终结余分配到事业基金失真。 (3) 没有正确反映医院真实的经济运营情况。

二是每年医保上级部门要对医院进行检查考核;新的《医院会计制度》规定, 每年会计师事务所要对医院财务进行审计。账目不清造成财务上无法准确提供当期的未平衡款及医保欠款数据。

三是医保拒付款项计量不清, 不能进行差异分析, 医院无法有针对性地采取有效措施管理和控制各类拒付问题。

二、“医保拒付”无法准确会计计量的原因分析

(一) 财务人员不了解医保相关知识

1. 医保的种类复杂, 结算政策各不相同。

医院的医保种类繁多, 一般按险种分为基本医疗保险、生育保险和工伤保险;各险种按区域及管理机构进一步划分为省市城镇职工医保、市城镇居民医保、新型农村合作医疗保险及部分行业医疗保险;省、市生育医保和省、市工伤医保。

因各种原因, 各地尚未完全实现区域统筹, 而不同医保类别的医疗费用申报、结算的要求不同, 基金拨款的时间、支付方式和经办机构也各不相同, 这给财务人员的统计工作造成了困难, 更不利于账目的分析管理。

2. 医保专用名称, 财务人员不易区分。

医保患者的医疗总费用扣除“个人自付”后, 是“统筹基金支付”。“个人自付”中除了“现金支付”部分外, 还包括需要医保局转账支付的“账户支付”费用以及医院代垫的、享受公务员待遇人员的“公务员补助”或非公务员的“大额补助”;“统筹基金支付”是医院申报拨款, 也是“医保拒付”针对的主要项目。即医保总费用= (现金支付+账户支付+公务员补助+大额补助) +统筹基金支付。

相对于“自费”, 医保的收入项目构成更具复杂性和专业性, 财务人员对医保业务不甚了解, 对医保的专用名称不易辨识。

(二) 财务入账与医保上报工作脱节造成申报金额不一致

医院住院结算中心每日汇总各类医保、自费患者的结算信息, 由系统生成“日报表”, 上报财务科。医保办每月初按系统生成的上月“对账表”, 向各医保局申报统筹基金、公务员及大额补助等;按各医保局返回的结算表登记台账;“对账表”和结算表原件上报财务科。医院财务科则是以结算中心提供的日报表每日进行挂账处理, 待医保拨款到账后, 根据各医保局返回的结算表冲账。结算中心和医保办各行其是, 造成财务科医保收支金额产生差异。医保结算费用所占比例越大, 这种差异的影响越不容忽视。

(三) 财务明细科目未清晰准确地设置

医院财务会计新制度增加了有关同医疗保险机构结算的处理规定, 医院按医保类别在“医疗收入”下设置二级明细科目“结算差额”来核算医保款项收支的差额;医院因违规治疗等管理不善原因被医保机构拒付的差额在“坏账准备”中核算。而实际工作中医保种类繁多、基金支付方式不同、拒付原因复杂, 有限的明细科目无法全面、清晰地反映各类医保费用的拒付情况, 不利于下一步财务的精细化管理。

(四) 医保拨款滞后账务处理不及时

目前我省的医保经办机构多采取按定额、单病种或项目付费的后付制度, 即由定点医疗机构先垫付再申报费用、各医保局审核后再予拨款, 这样即使是正常情况下, 医院的垫付款最早也要等到隔月才能到账。为了控制医院的医疗服务行为, 按医保协议规定, 经办机构预留10%的医保统筹基金, 根据年度考核达标情况, 按相应的比例与年底超支分担款一同下拨医院。而且, 医保局经常以种种理由推迟或延缓年底平衡款的支付, 更是造成医院“应收医疗款—应收医保款”在时间上的延迟和金额上的不可预计, 财务无法及时准确进行财务处理, 评估当期结余状况。

201 (6五年) 医第保7经期办机下构旬不刊提供详尽的年度结算清单时代 (总医第保6经3办1机期构) 于年度终了、拨付平衡款时, 应先与各T定i点m医e疗s机构对账确认, 再提供清楚明晰的年度结算清单, 清单详细列示申报和实际拨款总额, 以及医保拒付金额 (审核处罚扣款、医疗服务质量保证金返还和超支分担款) 等, 但绝大部分经办机构都是一笔囫囵账。定点医疗机构不能获得确切的金额和清晰的凭据, 连年提出建议也被无视。

三、加强“医保拒付”会计计量准确性的对策措施

(一) 对财务人员进行医保相关知识的培训

作为医院财务人员, 应充分意识到医保全面覆盖是大势所趋, 通过院内组织的医保政策知识培训或到医疗保险办公室实习等方式, 积极了解不同类别医保的医疗费用申报结算要求、基金拨款时间和支付方式;掌握医保专用名称及申报项目之间的勾稽关系。与医保办加强沟通, 准确、科学地进行账务处理。

(二) 统一住院结算中心和医保办上报时间界限, 消除差异因素

在院内网络系统中, 住院结算中心和医保办上报金额差异的产生主要集中在两点:

1. 起止时间。

住院结算中心每日16:00要进行日结账, 16:00轧账后的出院结算业务在第二天的日报表中反映。医保办“对账表”的系统生成时间是每月首日的00:00至末日的24:00。以5月为例, 财务按结算中心日报表汇总挂账的“应收医疗款—应收医保款”借方金额, 与医保办对账表中的申报金额相比, 多4月30日16:00后结算的金额、少5月31日16:00后结算的金额。

2. 特殊情况。

如有的医保患者已办理了出院结算, 但医保所需手续不全, 医保办留至下期待手续齐全后上报;有的医保患者因种种原因按自费结账, 事后又要求享受医保待遇等。

这两点在手工结算时期影响更为明显, 近年随着医保费用网络化结算逐步开展, 医保的就医及结算更加规范、科学, 差异大大减少但依然存在。首先, 结算中心需更改每日结账时间, 与医保办同步, 保证系统中当天业务在当日报表中全面反映, 全月与医保上报的人次、金额一致。其次, 要加强医保结算的规范化管理。发现问题, 两科及时协调处理, 避免差异的产生。

(三) 财务按需设置明细账目建立应收医保款备查账

医院财务在应收医保款下, 按不同医保类别设置“统筹基金”、“公务员补助”、“大额补助”、“统筹基金差异”的下级明细科目, 详细核算医保各项目的收支情况, “统筹基金差异”专门核算医保拒付款。医保拒付款分为不规范医疗行为的扣款, 医保管理部门的罚款和医保的超支分担;不规范医疗行为的扣款, 又可细分为可申诉、不可申诉和申诉无效的扣款。财务上还应建立应收医保款备查账, 及时反映并掌握当年应收医保款未核拨金额。

(四) 完善院内外对账机制, 及时进行账务处理

1. 医保办和财务的对账。

相比院外对账, 院内的对账更为重要。医保办及时向财务转交各类医保对账 (申报) 表和医保局反馈的医保费用结算表;设置清晰明确的医保台账, 与财务一一核对各期各类医保的发生额、拨款金额、累计余额的差异。医保办专设医保拒付台账, 与财务应收医保款备查账对应, 准确核算各种医保拒付情况并分析拒付原因, 加强财务管理;配合财务进行账龄分析, 及时进行账务处理, 避免再发生应收医保款呆账长期挂账的现象。

2. 医保办与医保局的对账。

理顺对账工作流程, 与医保局有效沟通, 对延期支付的款项要追踪说明, 争取及早结算, 提高医保资金的使用效益;对医保拒付款项要区分原因、准确计量, 积极申诉、减少扣款。年终主动与医保局对账, 索要年度结算清单, 为院内财务准确处理提供依据。

随着医保管理的发展, 医院和医保上级部门之间将逐渐建立通畅的医、保对话机制, 医院要充分利用这一平台, 在加强内部管理的同时积极提出诉求, 力争把拒付损失降至最低。

摘要：当前, 医保拒付问题越来越突出, 对其会计计量不清将直接影响医院进一步加强财务精细化管理、提高基金使用效益。本文在分析“医保拒付”无法准确进行会计计量对医院财务管理的重要影响基础上, 从财务人员、院内相关科室和医保经办机构方面, 探讨了“医保拒付”无法准确会计计量的原因, 并提出了加强医保知识培训、消除系统差异、以及完善医院内外对账机制等加强“医保拒付”会计计量准确性的具体措施。

关键词：医保拒付,会计计量,财务管理

参考文献

[1]甘培艳, 戴春勤, 李勤.新《医院会计制度》实施前后医保拒付费用处理对比研究[J].中国医院管理, 2012, 32 (4) :46-47.