基本医保

基本医保（共9篇）

基本医保 篇1

建立健全稳定可持续的筹资和报销比例调整机制, 是国家“十三五”规划纲要提出的要求。实现筹资与待遇支付的持续平衡,既要创新管理机制,改革职工医保个人账户等政策,也应坚守被实践证明的有效管理和政策措施,如基本医保的起付线、报销比例、支付限额,是社会医疗保险中的责任分担机制的载体或实现途径,只能合理设置,不可轻言放弃。

1 筹资与待遇支付情况

1.1 参保人数及基金收支

目前, 市本级职工医保参保10.5万人,其中退休人员2.1万人,在职退休比为3.92:1。用人单位缴费率为上年度职工工资总额的6%,职工为2%。退休人员不缴费。

2013-2015年,职工医保基金总体运行平稳,近三年基金收入年均增长率为10.7%,支出年均增长率为15.4%,高于收入增长率5.3个百分点;划入个人账户资金占基金收入的48.9%,2015年达到了51.9%;统筹基金收入年均增长率仅为2.2%,而统筹基金支出年均增长率则为7.2%,高于收入增长率5个百分点(见表1)。

1.2 合理设置“三条线”

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,合理设置起付标准、报销比例、支付限额。

1.2.1住院费用报销政策

不同级别医院住院医疗费用政策范围内起付标准及统筹基金报销比例为:

一级医院起付标准为300元,在职人员报销比例为90%,退休人员为95%;

二级医院起付标准为500元,在职人员报销比例为85%,退休人员为90%;

三级医院起付标准为750元,在职人员报销比例为80%,退休人员为85%;

经批准转诊到异地就诊的起付标准为750元,在职人员报销比例为75%,退休人员为80%;

一个年度内,最高报销限额为40万元,其中基本医保为11万元,大额医疗费用补充保险为29万元,报销比例统一为90%。

1.2.2医疗费用支出情况

2013-2015年,医疗总费用年均增长率达到16.7%,高于同期职工医疗保险基金收入年均增长率(10.7%)6个百分点(见表2)。

门诊慢性病费用年均增长率26.2%,高于同期统筹基金收入年均增长率(2.2%)24个百分点,次均费用虽然近三年基本持平,但就诊人次年均增长率达到了24.8%(表3)。

住院费用年均增长率为13.1%,高于同期统筹基金收入年均增长率(2.2%)10.9个百分点,次均住院费用年均增长率为5.6%,住院人次年均增长率为7%(表4)。其中:

2015年,转外就医患者次均费用35067元,为本地住院次均费用9890元的3.55倍,每10.3名住院病人中就有1人转往市外医疗机构住院。2015年,转市外住院费用占总住院费用比例降低了8个百分点,但近三年转外市住院费用所占比例依然保持在25%以上(表5,表6),优质医疗资源分布不均衡是参保患病选择外地住院的主要原因,给统筹基金支出带来了较大压力。

1.2.3退休人员医疗费用支出情况

2015年,参保人员平均住院率为12.0%,其中:在职为7.9%,退休为28.4%,退休人员平均住院率高于在职人员20.5个百分点(见图1)。

2015年,退休人员住院医疗费用支出8194万元,占住院医疗总费用的53%;住院6061人次,占住院总人次的48%;次均住院费用为13519元,比在职人员高出22.7个百分点,在职人员为11017元。

2 待遇支付高于基金收入增长原因分析

2.1 扩面征缴空间越来越小

2013-2015年,市本级职工医保参保人数分别增加5617人、4752人、2979人。在新增加的参保人员中,大中专院校毕业生占80%,过去普遍存在的用人单位少报参保人数、职工因对社会保险认识不足而逃避参保的现象基本消失。说明职工医保扩面的主要对象是新入职人员,由于经济下行,用人单位吸纳就业的能力有所下降,扩面征缴的空间变得越来越小。

2.2 在职退休比越来越小

参保总人数仅有20%的退休人员,却占用了48%的住院总人次,花掉了53%的住院总费用。提示我们研究应对老龄化的社会保险政策已成为当务之急。

2.3 异地就医现象蔓延

平均10个住院患者中就有1人转往市外,转外住院的次均费用高于本地3.5倍以上,占总住院费用的25%以上。这组数据说明异地就医已成为医保基金运行的主要风险之一,而医疗资源的合理配置是一个长期的过程,防范异地就医给基金运行带来的风险必须从长计议。

3 思考与建议

3.1 扩大增量与调整存量并举

扩面空间变小, 并非没有空间。一方面,要及时把新增就业人员纳入参保范围,实现应保尽保,特别是数量众多、经营困难的中小微企业,容易发生少报缴费基数和中断参保现象,应成为经办机构重点关注对象;另一方面,亟待研究职工个人账户改革政策,激活这一存量资源,建议逐步降低个人账户划入比例,个人账户资金的增速与规模不应当超过统筹基金。

3.2 正确处理本地就医与异地就医的关系

提高基金使用效率、维护基金运行安全,应该坚持以本地就医为主、异地就医为补充。在异地就医的管理服务上,应该把及时结算与规范就医诊疗行为一并抓好,只强调“方便”而不强调“规范”失之偏颇,难免酿成基金支付风险。

3.3 加强医保管理,合理设置和坚守“三条线”

在住院费用、慢性病门诊费用、异地就医医疗费用、退休人员医疗费用全面上涨的情况下,濮阳市本级职工医保基金三年来能实现总体运行持续平衡,略有结余,起付线、报销比例、最高支付限额的合理设置发挥了关键性作用。无论支付制度怎么改革,“三条线”的合理设置都不可放弃,它是社会医疗保险制度中责任分担机制的载体,责任分担机制是社会医疗保险制度的核心机制,必须坚持,而且“三条线”的设置要以筹资水平为依据,贯彻“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则。

参考文献

[1]金维刚.十三五:社保改革发展面临的形势与重点.中国社会保障,2015,257(12):8-13.

[2]朱波,周卓儒.人口老龄化与医疗保险制度:中国的经验与教训.保险研究,2010(1):27-35.

[3]杨昌柳.我国医疗保险制度改革与医疗费用增长的有效控制.经营管理者,2014(32):26-26.

[4]张伟,孟庆春,李云杰等.中原医疗工伤生育保险研究通讯2016,25(1):5-11.

[5]谢明明,王美娇,熊先军.道德风险还是医疗需求释放——医疗保险与医疗费用增长[J].保险研究,2016(1):110.

基本医保 篇2

【最新消息】昨天，现代快报记者从江苏省人社厅获悉，江苏首次明确社区服刑人员可根据自身就业状况，选择参加职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。

根据通知，有用人单位的社区服刑人员应当与其他职工一样参加职工基本医疗保险，由用人单位和个人按规定参保缴费。灵活就业的社区服刑人员按就业地规定，参加职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险，并享受相应的医疗保险待遇。社区服刑人员退休时享受基本医疗保险待遇的缴费年限按各地规定执行。

基本医保 篇3

针对百姓关注的医改热点问题, 记者采访了国务院医改办主任孙志刚。

基本医保水平有待提高

4年来, 深化医改坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念, 坚持保基本、强基层、建机制的基本原则, 坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径。实践证明, 医改方向正确、路径清晰、措施有力、成效明显, 赢得了人民群众的拥护和支持, 国际社会也给予积极评价。

孙志刚说, 在医改取得重大进展的同时, 我们也要清醒地看到, 医改取得的成效与人民群众的期盼相比还有一定差距。目前, 卫生资源总量不足、优质资源短缺、分布不均衡、结构不合理等问题依然突出, 基本医保水平有待提高, 基本药物制度和基层运行新机制还不完善, 药品流通环节多、成本高, 人才队伍建设滞后问题尚未得到有效解决, 公立医院改革涉及更大范围和力度的利益调整等。深化医改迫切需要在巩固完善阶段性成果的基础上, 进一步加大改革力度, 攻坚克难。

按照国务院的安排, 今年要把城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年280元。积极推进城乡居民大病保险试点, 建立健全重特大疾病保障机制, 开展儿童白血病等20种重大疾病保障工作, 加快推进疾病应急救助制度, 提高基本医保管理和服务水平。

医保制度应当逐步整合

孙志刚指出, 由于我国经济发展水平所限, 基本医疗保险筹资和保障水平还比较低, 保障内容还比较有限, 参保 (合) 群众的自付水平还较高。目前, 加快健全全民医保体系的重点已经从扩大范围转向提升质量, 在充分考虑医保基金和财政承受能力的基础上, 逐步提高医保基金筹资和保障水平。

到2015年, 城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上, 个人缴费水平相应提高, 探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右, 明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距, 积极推进门诊统筹。同时, 积极稳妥地推进城乡居民大病保险制度, 充分发挥商业医疗保险、社会慈善救助等补充保障形式的作用, 完善城乡医疗救助制度, 做好各类保障制度间的衔接, 发挥保障制度的叠加效应, 防止群众因病致贫、返贫。

孙志刚认为, 随着基本医疗保障制度逐渐覆盖全民, 职工、城镇居民医保和新农合三种制度分立所带来的问题也逐步显露出来。主要表现在不利于扩大统筹基金规模, 通过社会互济来分担风险, 缩小城乡居民在医疗保障水平方面的差距;不利于医疗保险关系的顺畅接续, 信息共享, 促进人员流动;不利于降低管理经办的成本, 带来重复参保等问题。所以, 从长远来看, 我国的医保制度应当逐步整合。

但也要看到, 医保制度分立的根本原因在于城乡经济发展不平衡, 医疗服务水平和费用差异较大, 各类医保的筹资水平不同, 尤其是职工医保的筹资水平明显高于城镇居民医保和新农合。如果在条件不具备的前提下简单地整合三类制度, 可能会超出医保基金的承受范围, 也可能出现“穷”帮“富”等新的不公平现象。所以, 基本医保制度的融合要随着经济社会的发展逐步开展。

目前, 有条件的地区可以探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度, 在探索中要坚持经济发展水平、地方财力以及群众支付能力相匹配的原则, 保证人民群众现有的医疗保障待遇不降低, 保障基金安全。

2015年实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算

孙志刚说, 异地就医问题主要是参保 (合) 人员医保费用结算的问题。推动基本医保异地就医即时结算, 是健全基本医疗保障制度的重要内容, 也是方便群众看病就医的重要工作。

目前, 86%的职工和83%的城镇居民医保实现了市级统筹, 4个直辖市和海南、西藏2省 (区) 实现了省级统筹, 新农合主要以县级统筹为主。三项基本医保制度都已经基本实现了统筹区域范围内的就医即时结算。同时, 通过建立省级结算平台, 积极推进省内异地就医即时结算。其中, 新农合90%的县 (市、区) , 以及职工和城镇居民医保在8个省 (市) 已经实现了省域内的异地就医即时结算。在跨省异地就医结算方面, 各地正在通过多种方式开展探索。新农合积极建设国家级信息平台, 目前已联通北京、内蒙古、吉林等9个省级平台和29所大型医疗机构, 为跨省即时结算奠定基础。职工和城镇居民医保在长三角、珠三角等地区通过区域联网、点对点联网结算等不同形式, 方便群众及时报销医药费用。

异地就医结算推进的难点主要表现在以下方面:一是医保政策和待遇不统一。各统筹地区制定的基本医疗保障政策差异较大, 医疗服务和药品报销目录、报销水平、结算方式等不尽相同, 为推进异地就医即时结算和费用监管带来障碍。二是信息化建设不统一。基本医保信息系统还没有建立起统一的标准、编码、参保 (合) 病人的信息档案和消费记录等, 不利于推进跨区域的信息联通工作。同时, 各地区信息化发展不平衡, 尤其是省级和国家级医保结算平台建设滞后。三是提高基金统筹层次存在障碍。从长期来看, 提高基金统筹层次是实现异地就医即时结算的重要途径。地方在经济发展水平、筹资和支付能力方面存在的较大差异, 同时“划分收支、分级包干”的财政管理体制, 也会影响统筹层次的提高。因此, 解决异地就医结算问题需要从制度政策、经办服务、信息系统、技术标准等多方面采取综合措施加以解决, 这将是一项长期、艰苦、细致的工作。

基本医保 篇4

据悉，江苏进城落户农民及流动就业人员在规定时间内参加或接续职工医保并按转入地规定缴费的，享受参保地职工医保待遇;进城落户农民办理城镇(城乡)居民医保参保手续后，纳入落户地城镇(城乡)居民医保范围并按规定享受待遇。各种基本医疗保险待遇不重复享受。

对于未达退休年龄、在省内因流动就业跨统筹地区转移职工医保关系的，各统筹地区对参保人在不同统筹地区参加职工医保的实际缴费年限应互认并累计计算。参保人员达到法定退休年龄，退休前处于参保状态且参加职工医保累计缴费年限男满25年、女满20年，实际缴费年限累计达10年以上的，退休后不再缴纳职工医保费，享受医疗保险待遇。符合居住证暂行条例领取居住证的公民，可申请参加相应的城镇基本医疗保险。

延伸扩展

2016年起江苏进城落户农民可享城镇基本医保待遇

江苏省人社厅、省发改委、省财政厅与省卫计委4日联合下发通知，要求各地应保尽保，从今年1月1日起将进城落户农民纳入城镇基本医保制度体系。

多部门转发国家相关部门《关于印发关于做好进城落户农民参加基本医疗保险和关系转移接续工作的办法的通知》，根据我省实际明确，进城落户农民及流动就业人员在规定时间内参加或接续职工医保并按转入地规定缴费的，享受参保地职工医保待遇;进城落户农民办理城镇(城乡)居民医保参保手续后，纳入落户地城镇(城乡)居民医保范围并按规定享受待遇。各种基本医疗保险待遇不重复享受。

对于未达到退休年龄、在省内因流动就业跨统筹地区转移职工医保关系的，各统筹地区对参保人在不同统筹地区参加职工医保的实际缴费年限应互认并累计计算。

废除公费医疗实现基本医保全覆盖 篇5

无意参保,可能是因为收入高,自保能力强,也可能是因为有更满意的保障渠道。在一些地方,机关事业单位依然沿用计划经济时期遗留下来的公费医疗制度,这种制度待遇高得离谱,过度消费惊人,资源浪费严重。享受公费医疗者人数虽少,却鲸吞了宝贵的医疗资源,造成了巨额的医疗费用,对财政形成沉重压力。

公费医疗显失公平。与职工基本医疗保险相比较,公费医疗不缴费却享受超高的待遇;在公费医疗制度内部,医疗待遇依照行政等级而定,医疗待遇成为行政官员地位和身份的象征。相比之下,职工在基本医疗保险面前待遇平等,可以说,在公平方面,职工基本医疗保险具有显著优势。

机关事业单位养老金并轨就是实施养老保险全民参保计划的重要举措。从职工养老保险,到新农保和城居保,再扩展到机关事业单位,就养老保险制度而言,可以说实现了全覆盖。

医疗保险不应该落在养老保险之后,应该在城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险之后,尽快把医疗保险制度扩展到机关事业单位,以实现医疗保险的制度全覆盖。

基本医保 篇6

看病花钱少了,是基层百姓尤其是农村居民对此次医改的最大感受。这得益于医改的核心理念,即把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。该理念意味着我国要建立起覆盖全民的医药卫生公共产品的供应保障体系,满足人们的基本医疗需求。全国各地以基本药物制度为切入口,破除“以药补医”的旧机制,同时进行全民基本医保的体系建设,推行基本公共卫生服务均等化,公立医院改革进行试点。

如今,改革进行了三年,基本医疗卫生制度的框架初步建立,满足基本医疗需求的公共产品实现了制度上的全面供应。如全民基本医保体系初步建立,13亿人有了医保,覆盖了95%的城乡居民;基层医疗卫生机构初步回归公益性,医院、医生的收入不再从药品销售收入上获取,而是由多渠道的补偿机制补足;基本药物零差率销售在所有政府办基层医疗卫生机构实现;基层医疗卫生服务体系健全,农村三级医疗服务网络初步形成,城市有完善的社区卫生服务体系,基本医疗服务的可及性、便利性大大提高;从今年起,基本公共卫生服务逐步以年人均40元的标准进行均等化供应,10大类40余项服务以免费形式逐步向全国居民提供。

百姓难以承受的大病,此次医改也不断提高保障水平。94%的县提高了农村儿童白血病和先天性心脏病患者保障水平,困难家庭患儿看病费用实际补偿比例从2008年的40%提高到70%—90%。201 1年又将终末期肾病、重型精神疾病等6类重大疾病纳入试点范围,超过20万名患者获得补偿,实际补偿比例接近65%。

基本医保 篇7

从2014年1月1日起, 随用人单位参加职工医疗保险的参保人员, 按规定办理退休时, 其基本医疗保险缴费年限男应满30年、女应满25年, 其中本人在重庆市参加职工医疗保险实际缴费年限满10年, 可享受退休人员基本医疗保险待遇。

不足上述缴费年限的, 应在办理退休之月办理一次性补缴。对未及时办理补缴的, 将暂停享受医疗保险待遇, 中止医疗保险关系。3个月内未按规定一次性补足的, 按规定支付有关医疗保险待遇;超过3个月补缴的, 其欠费期间的医疗费用不予支付, 个人账户按规定补划, 医疗费用从补缴的次月起按规定支付。

基本医保 篇8

尽管目前基本医保政策范围内报销比已达75%, 但由于报销目录外用药未得到有效控制, 实际报销比只有50%左右。此外, 药品生产流通领域秩序混乱、药品价格虚高和流通成本巨大, 不仅造成药品和耗材等医疗资源浪费, 增加了医保基金的透支风险, 也成为腐蚀卫生队伍、导致患者对医务人员不信任的重要因素。

基本药物目录中的药品一直是我国基层医疗机构的首选药品。但是, 由于基本药物目录里的药品种类比较少, 剂型相对单一, 已经不能满足各地基本用药的需求。据悉, 新版《基本药物目录》将在2009版基药目录307种药物的基础上新增200多个品种, 将囊括500余种药物, 其中包括292种化学药、184种中药、21种民族药。中药类药物扩容幅度较大, 其中骨伤科用药扩容9种, 清热剂扩容32种, 扶正剂扩容7种, 止咳、平喘剂扩容6种。而最值得注意的就是使用范围扩大。卫生部党组书记、副部长张茅曾表示, 公布基本药物目录后不仅要在基层医疗卫生机构使用, 还要制定政策鼓励全国所有的医疗卫生机构优先使用基本药物, 使人人享有基本医疗卫生服务的目标进一步得到落实。

基本医保 篇9

的确, 任何人或事物都有底线。个人有行为底线, 社会有道德底线, 制度建设与改革自然也有底线。若没有底线、没有边界, 改革就容易迷失方向。

如何确定底线呢?并非所有要办的事情都是底线, 一件事能不能成为底线, 关键是看这件事如果没办好, 会不会前功尽弃?会不会不可逆转?会不会无法补救?会不会全局被动?比如经济领域, 发展速度的快慢可以调控, 但一旦经济秩序乱了就会造成全局被动的后果, 因此公平交易、维护经济秩序稳定就是底线;生态领域, 对环境的破坏属于不可逆转的损失, 保护生态环境就是底线。医疗保险制度的底线, 我认为, 可以用“共担责、保基本、全覆盖、可持续”12字概括。

首先, 责任共担原则不能破。“责任共担”是社会保障制度产生100余年来, 国际社会所达成的一项基本共识。责任共担不仅是指资金筹集上要由政府、个人、企业 (或社会) 等多方共同分担责任, 也包含了待遇享受上要风险共担、同舟共济。这不仅是保险的基本原则, 也是更好地保证医疗保险制度良性运行、充分调动各方积极性和维系制度长远稳健发展的需要。其现实意义在于我国基本医疗保险制度不应该是“免费的”。

其次, 保障待遇的适度水平不能破。何谓适度?就是我们常说的“保基本”。“保基本”是一个抽象概括, 换句话来说就是要“与经济社会发展水平及各方面承受能力相适应”, 这是由我国社会主义初级阶段基本国情决定的。“保基本”是对保障水平的适度限制, 反过来说, 我们医保制度的保障水平不是随心所欲的, 想要多高就有多高, 想要什么服务就要什么服务, 想要报销多少就能报销多少, 而要有一个基本的限制, 这些限制集中体现在医保制度的“两定” (定点机构和药店) 、“两线” (起付线和封顶线) 以及“三目录”机制中。通过多重限制, 维持一个基本的保障水平。当然, 并不是说“两定”、“两线”和“三目录”就是我们要坚守的底线, 这些只是控制适度水平、维持保基本的一些工具, 其本身也是可以改革和不断发展的。

第三, 应坚持全覆盖和人人享有。这是促进社会公平、正义、共享的起点要求。我们是人口大国, 基本医疗保障是每个公民应享有的公共服务。但是必须明确, 我们搞全民医保是在责任共担的原则和前提下进行的, 要满足和适应多样化的保障需求, 必须建立针对不同人群, 特别是部分特殊人群的医疗福利和医疗救助制度。那种让基本医疗保险制度承担起全部医疗保障责任的期望是不现实的, 也是不合理的。

第四, 就是一定要有大局和长远意识。医保制度是长久基业, 刚性福利犹如洪水猛兽, 决不能图一时之快, 也不能一叶障目, 更不能竭泽而渔。必须着眼于全国大局和维系制度长期可持续发展需要。