城镇医保

城镇医保（共9篇）

城镇医保 篇1

1、中小学生如何参加城镇居民医疗保险？有

答：我县境内的中小学生由学生所在的学校统一组织，每年秋季学期开学时，由家长或学生本人执医保卡或户口簿等有效证件在班主任处登记。

2、中小学生参加城镇居民医疗保险需要缴多少费？ 答：中小学生参加城镇居民医疗保险每年缴纳二十元。

3、中小学生参加城镇居民医疗保险的保险期限是怎样规定的？

答：城镇居民医疗保险的保险期限是按自然计算，比如今年缴纳的医疗保险费是2013年1月1至2013年12月31日。

4、中小学缴纳城镇居民医疗保险后享受什么待遇？

答：缴纳医疗保险费用主要是享受因病、无第三方责任的外伤事故的住院医疗报销，个人缴纳的医疗保险费其中的十二元划入个人帐户？

5、为什么个人帐户怎么划这么低？

答：

1、门诊医疗一般家庭都基本上能承受；

2、住院费用一般家庭难以承受；每个中小学生缴费把中央地方财政配套补贴全部算上也只有两百多元，就是把这部分钱全部划入个人帐户也起不到保障的作用。所以城镇居民医疗保险保障住院报销为主。

6、中小学生参保后住院那些项目可以报销？

答：只要符合三个目录的费用都可以报销，通俗的说就是乡镇一级医院所有项目都纳入报销，县级医院有百分之九十的项目可以纳入报销。

7、中小学生住院报销在那些地方可以实行即时结算？

答：在我县的乡镇中心医院、县医院等纳入我局定点管理的医疗机构，均可实时报销。

8、中小学生参保城镇医疗保险后可以报销多少?

答：除开起付线以后，符合报销范围的在乡镇中心医院可以报销百分之九

十五、县中心医院报销百分之七

十五、因病情需要转诊的在州一级中心医院报销百分之四十。

9、中国乡村儿童大病医保如何报销？

答：从2012年7月1日起，我县乡村儿童大病医保由新华保险公司承保，凡是符合新华保险公司规定范围的在县中心医院达到条件后实行直接补贴，未在县中心医院发生由本人向新华保险公司申请报销。

10、如未参加城镇居民医疗保险是否可以享受中国乡村儿童大病医保的有关待遇？

答：不能，因为新华保险公司承保的是城镇居民医疗保险未报销的部分（符合三个目录，自付已达到5000元；）

城镇医保 篇2

一、化解门诊疾病风险与扩大制度吸引力,如何权衡

在实践中,各地居民医保门诊保障有三种形式:门诊大病统筹、普通门诊统筹和小额门诊补贴。前两者是真正的门诊统筹,目标是通过互助共济来化解门诊疾病风险。而门诊小额补贴实际上更接近个人账户,虽然不少地方的小额门诊补贴并非直接计入个人账户、由个人支配,而是交由定点基层医疗机构管理,但大多数人不论是否需要,都会花光当年自己的补贴额度。门诊小额补贴虽然人人享有,却不能互助共济,不能真正化解门诊疾病风险,这与个人账户颇为相似。严格地说,门诊小额补贴不能视为门诊统筹的一种形式。

一些地方之所以采用小额补贴的门诊保障形式,其动因主要是增强制度吸引力,以促进居民医保扩面。这就意味着一些地方基本上放弃了用门诊保障资金提供有效门诊保障、化解门诊疾病风险的目标,而是仅仅将提供一定的门诊保障作为推进居民医保的管理工具。在资金有限的情况下,很多地方都面临着门诊保障采用何种方式(门诊统筹还是门诊补贴)、门诊保障目标如何定位(化解疾病风险还是增强制度吸引力以促进扩面)的两难选择。

本文认为,通过互助共济的方式化解门诊疾病风险是门诊统筹的根本目的,而通过增强制度吸引力以解决自愿原则下居民参保扩面难题只是门诊统筹的附带功能,主次应该分明。扩大制度覆盖面是管理层面的问题,不应该以制度的扭曲为代价来解决管理层面的问题。建立门诊统筹是医疗保险制度建设的重要组成部分,关系到制度的长远、可持续发展,不应为一时的管理需要而牺牲门诊统筹的根本目标。门诊小额补贴的做法是本末倒置,不值得提倡。

二、门诊统筹保障的优先次序:保大(门诊大病)还是保小(普通门诊)

即使把门诊小额补贴排除在门诊统筹范围之外,实践中门诊统筹仍然还有两种形式:门诊大病统筹和普通(小病)门诊统筹。居民医保实行大病统筹,包含住院统筹和门诊大病统筹。但各地确定的门诊大病的病种范围差异较大,少的地方仅有几种,如只将费用特别高昂的器官移植抗排异治疗、肾透析和肿瘤放化疗以及儿童发病率较高、费用也特别高的血友病、白血病、再生障碍性贫血视为门诊大病,多的地方有几十种。

在可用于门诊统筹的资金非常有限的情况下,各地需要在保大还是保小上作出选择和权衡:是倾向于重点保障门诊大病,还是倾向于保障普通门诊。倾向于重点保障门诊大病,就是在为上述少数几种费用特别高的门诊大病提供保障的基础上,进一步扩大门诊大病的范围,为更多的费用相对较高的门诊大病提供保障;倾向于普通门诊保障,则是维持目前几种门诊大病的保障规模,另外建立门诊统筹,保障其他所有门诊疾病。从参保人员的角度看,当然希望既保大也保小,但从医保管理的角度看,不能从期望出发,必须量力而行。门诊统筹保障范围的确定取决于医疗保险的筹资能力和医疗保险基金可用于门诊统筹的份额大小。

本文认为,门诊统筹应优先保障门诊大病。门诊大病患者医疗费用高昂,经济负担沉重,必须优先给予保障,这是“保险”的意义所在。其次才能考虑是否保障其他的门诊小病(普通门诊疾病),以及保障水平的高低。经济欠发达地区在住院保险之外没有多少基金可用于门诊,应该先解决门诊大病问题,在已经为费用特别高昂的少数几种门诊大病提供保障的基础上,根据基金承受能力和门诊疾病的费用高低,逐步将其他费用相对较高的门诊疾病纳入门诊大病范围,提供相对较高的费用保障,可暂时不为普通门诊建立门诊统筹。经济发展水平中等或较发达地区,可以在建立门诊大病统筹,并根据现实情况不断扩大门诊大病范围的基础上,另外建立普通门诊统筹,为普通门诊提供一定的保障。普通门诊的保障水平可根据基金支付能力,通过设置高低不同的起付线、支付比例和封顶线来调节,普通门诊的保障水平应低水平起步,以后逐步提高。经济发达地区,门诊统筹的筹资能力较强,可以选择把门诊大病和普通门诊合并,建立综合性的门诊统筹,为所有的门诊医疗提供水平较高的保障待遇。

三、门诊统筹的医疗服务包是否需要特殊安排

在建立居民医保制度的过程中,各地基本上沿用了过去职工医保的保障范围(医疗服务包),即职工医保的三个目录,凡是职工医保三个目录范围内的医疗服务,居民医保才能给予费用支付。那么,居民医保门诊统筹是否也采用同样的医疗服务包(称为大目录),是否像职工医保个人账户那样,采用与住院相同的三个目录,还是另外建立单独的居民医保门诊医疗服务包(称为小目录)?两种做法在各地都存在,尚未开展居民医保门诊统筹的地区面临两难选择。

大目录的医疗服务范围宽,药品和医疗服务项目多(特别是包括一些昂贵的药品和检查项目),这就意味着在资金有限的条件下只能提供低水平的门诊保障,门诊统筹化解门诊疾病风险的程度可能较低;小目录的医疗服务范围窄,除了一些昂贵药品和医疗服务项目,使得有限的资金能够提供比前者高一些的门诊保障待遇,能够更好地化解门诊疾病风险。

门诊统筹到底选择宽范围、低待遇还是窄范围、高待遇,是个两难问题。两难还体现在大小目录各有优缺点、不易分出优劣。大目录已经存在,可直接使用而无需另行制定,但大目录是针对住院和门诊所有的医疗服务而定,充分考虑到住院方面的新技术、新药的实际需要,采用大目录有可能造成门诊治疗对昂贵技术和医疗服务项目的滥用,导致门诊费用大增;小目录可以通过缩小范围、排除昂贵服务而提高门诊保障待遇水平,但另外制定专门的小目录是一项复杂、繁琐、难度较大的工程。

本文认为,选择门诊医疗服务包,首先需要考虑当地医疗保险门诊管理及医疗机构门诊服务的现实状况。目前,医疗保险对医疗服务管理的重点在住院,对门诊医疗服务的管理相对较弱,不少地区甚至基本没有管理或放任自流。在医疗机构趋利的大环境下,门诊中的过度医疗服务现象比较普遍,甚至为规避住院费用的控制,把本应在住院过程中使用的检查项目、药品转移到门诊来支付。如果对门诊医疗服务项目不加以一定的限制,在医保经办机构无力进行充分监管的情况下,必然造成门诊统筹基金面临不可控制的支付风险。因此,建立门诊统筹初期,设置一个有限的门诊医疗服务包还是有必要的,目的是引导参保人的医疗需求和医疗机构的医疗服务提供回归适宜、合理的范围,促使门诊医疗服务回归常态。鉴于门诊统筹小目录制定的复杂性、困难性,可以依据医保药品目录的甲类部分和基本药物目录为基础,在国家或省层面统一制定,并根据实际情况的变化定期调整。

长远看,可以通过不断提升医疗服务管理水平、采取合理的结算方式(如按人头付费、门诊DRGs)来淡化门诊统筹小目录的作用。合理的结算方式会促使医院和医生主动约束过度服务提供、实行规范治疗和提高治疗效率,由此达到保障必要的医疗服务、同时控制医疗费用的目的。那时候,门诊统筹的小目录将逐步失去其存在的价值。

此外,少数地方还将健康体检、健康管理、慢性病人的生活干预等预防保健项目纳入门诊统筹支付范围。本文认为,上述预防保健的卫生服务项目均属于公共卫生范畴,与医疗保险(疾病治疗)应该有清晰的边界,而且国家财政对公共卫生已经给予相应的投入。因此,在门诊统筹筹资非常有限的情况下,应明确门诊统筹专用于支付门诊治疗费用,不赞成把健康体检、疾病预防等公共卫生服务项目也纳入到门诊统筹支付范围。当然,医疗保险可以通过按人头付费的结算方式,促使社区卫生服务机构和医生为控制疾病、降低发病率、控制总体医疗成本、增加自身收益而主动开展健康保健服务,但不是为健康保健项目直接支付费用。

四、社区医疗服务能力不足与定点社区就医的矛盾如何化解

从国际情况看,大多数国家把门诊服务与住院服务分开。社区卫生服务机构、私人诊所主要提供门诊服务,不包括药品(药品需要患者持处方到药店购买),而医院主要提供住院服务,只有急诊才能直接去医院就医。住院服务往往需要社区或诊所医生的转诊。

我国是各类医疗机构同时提供门诊和住院服务,大型医院的门诊服务收入与住院服务收入不相上下。就门诊来说,大量的常见病、多发病患者拥入大型医院就医,导致大医院人满为患,从而造成严重的“看病难、看病贵”问题。因此,借助医疗保险的力量将大量的普通门诊就医引导到距离近、医疗服务费用相对较低的社区就医,逐步实行分级医疗是大势所趋。

但是,我国目前医疗服务提供的结构仍然是倒三角结构,即大部分医疗资源集中在大型医院,而能够为常见病、多发病提供可靠医疗服务的社区和基层卫生服务机构较少,且服务能力很弱,得不到广大患者的信任。

各地在确定门诊医疗服务定点医疗机构时,需要在充分利用社区卫生服务和满足居民门诊医疗服务需求之间寻求平衡。首先,在理念上应该真正把依托社区卫生服务机构提供门诊医疗服务作为发展方向,把所有符合条件的社区卫生服务机构纳入门诊统筹定点范围,并通过支付政策引导居民到社区就医。其次,根据社区卫生服务提供能力的不同,采用不同的推进策略。社区卫生服务网络尚不健全、社区医疗服务提供能力严重不足的地区,不应强制参保居民到社区就医或社区首诊,而应适当扩大定点范围,比如扩大到所有二级以下医疗机构,并与卫生部门合作,共同扶持社区卫生服务机构的发展,逐步用不断增加的优质社区卫生服务资源加上优惠的支付政策,引导居民到社区就医,逐步实现社区卫生服务全面替代医院提供门诊医疗服务;对于社区卫生服务建设达到相当规模和程度的经济发达地区,可以直接选择定点社区,实行首诊、双向转诊,通过有效的结算办法促进社区卫生服务的良性发展和竞争,引导医院的优质医疗资源向社区流动,改变目前倒金字塔的医疗服务提供机构,形成医疗资源与医疗服务需求相匹配的良性发展格局。

五、门诊统筹管理难题如何解决

过去,医疗保险的保障重点是住院,医疗保险的管理重点也是住院,并逐步探索出一些比较有效的针对住院的医疗保险管理办法。门诊医疗比住院医疗具有复杂性、特殊性。如门诊医疗发生的频率大大高于住院;实行门诊统筹后会刺激医疗需求的大幅增长;门诊就医者的病情或是否发生疾病不易判断,门诊治疗的合理性和有效性不易评估等等。因此,门诊医疗容易造成医疗服务的滥用,并给门诊统筹的医疗服务管理带来巨大挑战。

本文认为,门诊统筹医疗服务管理关键在于改变管理方式和管理机制,即依托服务提供方—社区卫生服务机构来主动参与医疗服务管理。门诊统筹管理的核心在两个方面:一是社区定点就医。每个参保人只能定点一家社区卫生服务机构(条件不具备的地区可以适当放宽定点范围到二级以下医疗机构),发生门诊疾病必须在定点社区医疗机构就医。参保人有权选择定点医疗机构,并可定期(以1年为周期)自由更换,以促进社区卫生服务机构之间竞争,提高服务水平。二是通过合理的结算办法来促进社区卫生服务机构主动加强管理。即采用按人头付费的结算办法,促使社区卫生服务机构改变运行机制,从增加不合理服务来获得利益最大化转变为通过主动约束不合理的医疗消费、提高医疗服务效率、主动控制医疗费用增长、加强疾病预防保健来实现自身利益最大化。

需要注意的是,实行定点社区就医和按人头付费的结算办法后,定点医疗机构并不必然选择通过提高医疗服务效率、合理控制成本来获益,也有可能减少医疗服务,降低医疗服务质量,导致参保患者的合理医疗需求得不到满足。为此,经办机构不能放弃监管,而是需要转变监管方式和监管方向,从主要进行繁琐的费用审核转变为重点强化监督医疗服务质量和患者满意度,保障参保人员合理的医疗服务需求得到满足,维护参保人的利益。

医疗保险经办机构有必要建立促进定点医疗机构竞争的管理机制。比如定点准入与退出机制,特别是退出机制、信用等级评定和激励机制等,促使定点医疗机构努力提高门诊医疗服务水平,转变运行方式,以成本控制、开展积极的健康管理来获取更大收益,以适应门诊统筹的医疗服务管理需要。

医疗保险经办机构还应该转换角色、转变观念,在与社区卫生服务机构确定支付范围和付费标准时,与对方开展协商谈判,把谈判作为最主要的管理工具,通过谈判的团购确定合理的医疗服务价格和质量。

六、职工医保、居民医保门诊统筹是否同步推进

在城镇,职工和居民分别参加不同的医保制度。居民医保门诊统筹有中央政策的支持,而职工医保目前的政策仍然是统账结合,门诊保障采用个人账户方式。但个人账户不能互助共济、不能共担不同个体之间的门诊疾病风险,其局限显而易见。

职工医保门诊保障的发展方向也是从个人账户走向门诊统筹。不过,是否需要与居民医保门诊统筹同步推进,各地也要作出选择。

本文认为,城镇职工与城镇居民应该同步推进门诊统筹。理由之一,可以避免攀比。目前职工医保门诊就医大多是开放式的,而居民医保却大多为定点社区就医。一个家庭既有职工也有居民,居民就会产生攀比心理。同步开展职工和居民门诊统筹,同时将职工门诊就医也引导到社区,可以避免由攀比引起的全面开放式门诊医疗带来的不良后果,有利于门诊统筹的稳定运行和可持续发展。理由之二,职工门诊统筹与居民门诊统筹起点相同。虽然城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险在筹资和待遇水平等方面存在较大差距,但就门诊统筹来说,两种制度均是从零开始、起点相同。因此,可以考虑在门诊统筹时,两种制度同时开展、统一政策和办法,均低水平起步、同等待遇。职工医保的个人账户仍然可以保留,但账户规模应有所缩小(腾出一定的资金用于建立门诊统筹),个人账户可以作为门诊统筹保障不足的补充。如果一些地方暂时不能全面建立职工医保门诊统筹,至少可以将实行大病统筹(单建统筹、不建账户)的部分就业群体(困难企业职工、农民工、灵活就业人员等)率先纳入到与居民医保相同、统一的医疗保险门诊统筹,让门诊统筹覆盖到所有没有个人账户、门诊保障严重不足的人群。

摘要：门诊统筹的根本目的是通过互助共济化解门诊疾病风险;门诊统筹应该优先保障门诊大病,这既是保基本的要求,也是保险的意义所在;门诊医疗的高频率等复杂性和特殊性,对管理提出了更高的要求……在开展门诊统筹过程中,对这些问题应该有清晰的认识和科学的把握。

关键词：医疗保险,门诊统筹,管理

参考文献

[1]中发[2009]6号中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[E]

城镇医保 篇3

医保主体——

非从业城镇居民都可自愿参加

即将试点的城镇居民基本医疗保险，究竟哪些人能够参加？

据劳动和社会保障部介绍，凡是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

城镇居民基本医疗保险将惠及2亿多城镇非从业居民。1998年，国务院决定建立城镇职工基本医疗保险制度，2002年开始建立新型农村合作医疗制度，2003年又着手建立城乡医疗救助制度。城镇职工基本医疗保险的参保人数已超过1.6亿人，新型农村合作医疗覆盖人群已超过7亿人，没有医疗保险制度安排的只剩下城镇非从业居民。这些人群主要依靠家庭提供医疗费用，一旦得了大病，往往难以承受。此次开展城镇居民医保试点，将有助于从根本上解决他们的大病医疗费用问题。

与此同时，国家鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险。

医保重点——

住院和门诊大病医疗支出

参加了城镇居民医保，哪些医疗费用能“报销”？和城镇职工医保不同，居民医保基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。之所以这样规定，是考虑到目前导致部分城镇居民因病致贫、因病返贫的主要是住院和门诊大病风险，应当首先通过社会医疗保险制度的统筹调剂功能来化解这种风险。同时，国家也鼓励有条件的地区逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题。

试点地区将按“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则来使用居民医保基金，制定具体的起付标准、支付比例和最高支付限额。对于特别困难的城镇非从业居民，各地将探索适合其经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。

缴费方式——

家庭缴费为主，政府年人均至少补助40元

居民医保针对的都是非从业居民，包括大量老人孩子，他们该如何缴费？据介绍，总的原则是家庭缴费为主，政府给予适当补助。

参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对这些缴费和补助资金制定税收鼓励政策。

考虑到不同人群在疾病风险、医疗支出方面存在较大差异，试点城市制定筹资标准时将把成年人和未成年人分开确定。

对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难参保居民所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央政府对东部地区试点城市参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。

财政补助资金要纳入各级政府财政预算。

试点目标——

力争2010年全面推开

按照规划，城镇居民基本医疗保险今年在有条件的省选择2~3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80％以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。联席会议办公室年底前要组织一次调研和检查指导，全面掌握各试点地区和城市的情况，明年1月份提出2007年试点的评估报告和2008年扩大试点的计划。

上海 城镇居民基本医保常用问答 篇4

2001年以来，本市基本医疗保障体系不断发展完善，各类基本医疗保障参保纳保人群约1300万人，但仍有部分城镇居民尚未被基本医保制度覆盖，他们发生高额医疗费时往往使个人和家庭难以承受。实施城镇居民基本医疗保险（简称“居民医保”），是本市贯彻十七大精神和《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》的重大举措，有利于解除部分城镇居民看病就医后顾之忧，有利于实现人人享有基本医疗保障，促进社会和谐。

2、哪些人可以参加居民医保？

没有参加本市城镇职工基本医保、小城镇医保和新型农村合作医疗，且符合以下条件之一的人员可以参加居民医保：①本市城镇户籍18周岁以上人员。②本市户籍中小学生和婴幼儿，具体包括：本市户籍的18 周岁以下人员，18至20周岁的各类中等学校就读的在册在籍学生、持《中华人民共和国残疾人证》或者仍在进行大病医疗的辍学人员等；本市引进人才的子女中持有《上海市居住证》的18周岁以下人员，以及18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。③其他人员，具体包括：由本市动员支援外地建设的支内（支疆）、知青及其外省市籍配偶中，在外地办理退休（职）手续，已报入本市户籍，且医疗保障未落实的人员；本市城镇户籍人员的配偶，暂未报入本市城镇户籍，且无医疗保障的人员；本市引进人才的配偶，持有《上海市居住证》，且无医疗保障的人员。

3、参保人员能享受哪些医保待遇？

参保人员发生的门诊急诊（含家庭病床）、住院（含急诊观察室留院观察）医疗费用，居民医保基金按照以下比例支付：①70周岁以上的，住院支付70%；门诊急诊支付50%。②60周岁以上、不满70周岁的，住院支付60%；门诊急诊支付50%。③超过18周岁、不满60周岁的，住院支付50%；门诊急诊医疗费累计超过1000元以上的部分，支付50%。5中小学生和婴幼儿，住院支付50%；门诊急诊支付50%。此外，为鼓励病人门诊到社区卫生服务中心就医，参保人员在社区卫生服务中心发生的门诊医疗费，医保基金支付60%。居民医保基金支付以外的费用，由参保人员个人自负。

4、居民医保按什么标准筹资，个人缴费多少？ 居民医保基金除个人缴费资金外，其余部分由政府承担。筹资标准与个人缴费标准按年龄分段确定，暂定为：①70周岁以上的，筹资标准每人每年1500元，其中个人缴费240元。②60周岁以上、不满70周岁的，筹资标准每人每年1200元，其中个人缴费360元。③超过18周岁、不满60周岁的，筹资标准每人每年700元，其中个人缴费480元。5中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，其中个人缴费60元。

5、城镇低保等人员个人缴费困难怎么办？

政府对所有参保人员按不同年龄段给予补贴，同时对城镇低保人员等的个人缴费部分给予补助。

城镇低保人员按照先参保后补助的办法，实行个人缴费按月补助。城镇低保人员参保后，凭缴费收据到领取低保金的街道（镇）社会救助事务管理所办理个人缴费补助手续，在享受本市最低生活保障期间，个人缴费补助金按照下列标准每月随低保金发放：①城镇低保家庭中享受粮油帮困的人员，个人年缴费60元的，每人每月补助5元；个人年缴费240元的，每人每月补助20元；个人年缴费360元的，每人每月补助30元；个人年缴费480元的，每人每月补助40元。②城镇低保家庭中的其他人员，个人每年承担120元，其余个人缴费部分，每月补助30元。享受本市民政部门定期定量生活补助的政府特殊救济人员，个人缴费部分由政府全额补助。

6、职工老年遗属、城镇高龄老人、城镇重残人员是否要参加居民医保？

已享受职工老年遗属、城镇高龄老人、城镇重残人员医保待遇的人员，直接纳入居民医保范围，个人不缴费，个人缴费部分仍由政府全额补助。居民医保实施后，凡符合职工老年遗属、城镇高龄老人以及城镇重残人员条件参保的，个人缴费部分也由政府全额补助。

7、到哪里办理居民医保参保手续？

（1）在校中小学生和在园（所）幼儿，由所在学校和托幼机构统一办理登记缴费手续。（2）其他人员，到户籍所在地或领取《上海市居住证》的街道（镇）社区事务受理中心医保服务点办理登记与缴费手续。

（3）已享受职工老年遗属、城镇高龄老人、城镇重残人员基本医疗保障待遇的人员，不用办理登记手续。

8、什么时候办理登记缴费手续？什么时候享受医保待遇？

符合参保条件的人员，需在每年的10月1日至12月20日办理登记缴费手续，于次年的1月1日至12月31日享受医保待遇。

明年是居民医保实施的第一年，今年登记缴费时间延长到2008年3月20日，参保人员登记缴费后，一律从1月1日起享受医保待遇。

在中，符合本市居民医保参保条件的人员，可以中途参保，但需按缴费，次月1日至当年12月31日享受相应的医保待遇。

9、中小学生和婴幼儿基本医疗保障并入居民医保后，医保待遇有何变化？

中小学生和婴幼儿原只享受住院和门诊大病待遇，不享受门急诊医疗待遇。纳入居民医保后，可以享受门急诊医疗待遇，中小学生和婴幼儿的医保待遇有了很大提高。

10、参保人员可否再享受单位的家属劳保医疗及本市其他的基本医保待遇？

参保人员享受居民医保待遇后，不再重复享受单位的家属劳保医疗待遇，以及本市规定的其他基本医保待遇。

11、参保人员就医有何规定？

参保人员门诊可以在全市的医保定点社区卫生服务中心（或一级医院）就医；因病情需要转诊到二、三级医院就医的，须在社区卫生服务中心办理转诊。急诊和住院医疗可在本市所有医保定点医院就医。

中小学生和婴幼儿可以在医保定点医院就近就医。住院仍按现行的划区定点、按需转诊办法，由市红十字会少儿住院医疗互助基金管理办公室具体操作。

12、参保人员就医如何付费？

参保人员应持社会保障卡（包括学籍卡）或医疗保险卡和《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》就医。参保人员持卡就医所发生的医疗费用，应由居民医保基金支付的部分由医院记账结算，其余部分由个人现金支付。在居民医保实施初期，由于时间紧，部分参保人员一时不能持卡就医，只能现金支付医疗费后再报销，请参保人员能够理解。

13、哪些医疗费用居民医保基金不支付？

下列医疗费用居民医保基金不支付：①在国外或者境外发生的医疗费用。②在本市非定点医院发生的医疗费用。③不符合医保用药、检查、治疗等支付范围的医疗费用。5因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用，以及依法应当由第三方承担的医疗费用。

14、参保人员需临时居住外省市的，能否享受本市居民医保待遇？

参保人员需居住外省市的，到本市就近的街道（镇）社区事务受理中心医保服务点办理相关手续后，可以在当地的医保定点医院就医，享受本市居民医保待遇。

15、参保人员在哪些情况下，个人现金支付的医疗费用可以报销？

可以报销的医疗费用有：①参保人员未携带就医凭证或者未办理转诊手续，在本市医保定点医院急诊就医发生的医疗费用。②参保人员暂未领到就医凭证，在医保待遇享受期内发生的医疗费用。③参保人员在外省市医院发生的急诊和急诊住院医疗费用。5参保人员办理相关手续后，在外省市发生的符合规定的医疗费用。

16、参保人员如何报销医疗费用？

参保人员个人现金支付的医疗费用，应在发生医疗费用之日起的3个月内，凭本人社会保障卡（包括学籍卡）或医疗保险卡和《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》、医疗费收据以及相关病史资料，到就近的街道（镇）社区事务受理中心医保服务点或者区县医保事务中心报销。

17、如何办理社会保障卡（或医疗保险卡）？

（1）社会保障卡的办理：符合申领条件的人员可以通过电话向申领网点预约或直接前往街道（镇）社会保障卡申领服务网点申请办理社会保障卡（包括学籍卡）。申领时需携带身份证、户口簿、申领表（集体户口市民需要携带户籍所在地警署或派出所开具的户籍证明）等相关资料。（2）医疗保险卡的办理：为方便参保人员的持卡就医，参保人员在未办理社会保障卡的情况下，可以申请办理医疗保险卡。申请办理时需携带本人的身份证或户口簿等，到就近的街道（镇）社区事务受理中心医保服务点或者区县医保事务中心申请办理医疗保险卡。

18、社会保障卡（或医疗保险卡）遗失后，如何挂失、补办？

（1）、社会保障卡的挂失、补办：①挂失：社会保障卡遗失时，持卡人应立即拨打962222进行电话挂失，或者到就近补换卡网点进行书面挂失。②补办：挂失人可携带本人身份证和户口簿到补换卡网点申请补办，也可以在办理书面挂失手续的同时申请补办。

（2）、医疗保险卡的挂失、补办：①挂失：医疗保险卡遗失时，持卡人应立即拨打962218进行电话挂失，或者到就近的街道（镇）社区事务受理中心医保服务点或者区县医保事务中心进行书面挂失。②补办：挂失人需携带本人的身份证或户口簿等，到就近的街道（镇）社区事务受理中心医保服务点或者区县医保事务中心申请补办。

19、哪些人员属于扩大社会保障卡申领的对象？

具有本市户籍、尚未申领社会保障卡（包括学籍卡）的以下人员可以申领社会保障卡：①没有学籍的0—6岁婴幼儿（2001年9月1日后出生）。②小学一年级在籍学生。③技校、职校、中专在籍学生。5年龄在16—18周岁没有高中学籍的居民。⑤18周岁以上的居民。

20、如何咨询居民医保的有关政策和信息？

如果需要咨询居民医保的有关政策和信息，可拨打医保咨询热线962218，或者登陆“上海医保”网站（网址）查询。

市医保事务管理中心和区县医保事务中心具体地址和联系电话如下：

《上海市城镇居民基本医疗保险问答》(二)

上海市城镇居民基本医疗保险制度正式启动实施以来，通过媒体向社会公开宣传《上海市城镇居民基本医疗保险问答》后，仍有很多市民来电来访咨询一些具体政策，为此，市医疗保险局再次就市民关心的有关问题解答如下：

1.本市“集体户口”、“袋袋户口”人员能参加居民医保吗，如何办理参保手续？ 本市城镇“集体户口”、“袋袋户口”中的无医疗保障人员，可以参加居民医保，其中：“集体户口”人员到户籍所在的街道（镇）社区事务受理中心医保服务点办理参保登记缴费手续；“袋袋户口”人员到原户籍所在的街道（镇）社区事务受理中心医保服务点办理参保登记缴费手续。

2.本市高校中未纳入本市大学生医保的学生能参加居民医保吗？

本市城镇户籍，在本市各类高等院校就读的学生中属于非普通高等学历教育，且未纳入大学生医疗保障制度的，可以参加居民医保，到户籍所在的街道（镇）社区事务受理中心医保服务点办理参保登记缴费手续。

3.失业人员能参加居民医保吗？

本市城镇户籍的失业人员在不享受失业保险待遇期间，可以参加居民医保。

4.本市户籍18周岁以下，在外地就读的中小学生以及初中毕业生能参加居民医保吗？如何办理参保手续？

本市户籍18周岁以下，在外地就读的中小学生以及初中毕业生均可以参加居民医保，到户籍所在的街道（镇）社区事务受理中心医保服务点办理参保登记缴费手续后，享受居民医保规定的中小学生和婴幼儿医保待遇。

5.本市户籍的复读生如何办理参保手续？个人缴费多少？

本市户籍20周岁以下的复读生，可以凭复读学校开具的证明，到户籍所在的街道（镇）社区事务受理中心医保服务点办理参保登记缴费手续，按照中小学生和婴幼儿的缴费标准（每人每年60元）参加居民医保，享受相应的医保待遇。

6.本市户籍20周岁以上的中等学校在册、在籍学生个人缴费多少？

本市户籍20周岁以上的中等学校在册、在籍学生，由所在学校统一按照中小学生和婴幼儿缴费标准登记缴费，享受相应的医保待遇。

7.新生儿如何办理参保手续，领取就医凭证？ 新生儿在报入本市户籍后，到户籍所在街道（镇）社区事务受理中心医保服务点办理参保登记缴费手续，领取《社会保障卡》或者《医疗保险卡》和《就医记录册》作为门急诊医疗的就医凭证；再凭缴费凭证到户籍所在街道（镇）的社区卫生服务中心领取《少儿住院基金医疗证》作为住院医疗的就医凭证。新生儿参保后的医保待遇从出生之日起享受，已经由个人现金支付的医疗费用，可以到就近的街道（镇）社区事务受理中心医保服务点审核报销。本市持“引进人才”类居住证人员的新生儿在领取《上海市居住证》后，参照本市户籍的新生儿办理登记缴费和审核报销手续。

8.中小学生和婴幼儿参加居民医保后，如何就医？

参加居民医保的中小学生和婴幼儿，门诊可以就近选择医保定点医院，持《社会保障卡》（学籍卡）或者《医疗保险卡》和《就医记录册》就医。住院应当到划区定点的医院持《少儿住院基金医疗证》就医，因病情需要转院的，要到区县少儿住院医疗互助基金管理办公室办理转院手续。

9.参保人员在外地如何就医，如何报销医疗费？

城镇医保 篇5

《通知》明确，完善医保筹资机制，稳步提高城镇居民医保待遇水平。年各级财政对居民医保的补助标准在的基础上提高60元，达到人均390元(其中，中央财政补助268元，自治区各级财政补助122元)，同时个人缴费在20人均不低于90元的基础上提高30元，达到人均不低于120元。

与此同时，新疆将完善城镇居民医疗保险和大病保险待遇政策，力争城镇居民医疗保险政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。

城镇医保 篇6

1 住院基本情况

1.1 住院人次

调查显示,2012年全国城镇居民享受住院待遇约1463万人次,较2011年增长74.2%,同期参保人数增长为22.8%。当次住院费用在1万元以下的1281万人次,约占87.6%,其中5000元以下的958万人次,5000-10000元的323万人次;当次住院费用在5万元以上的13万人次,约占0.9%(见图1)。

2010-2012年间虽然住院人次快速上升,但从各费用段人次占比结构来看,无明显变化(见表1)。

1.2 年龄结构

从居民参保住院患者年龄结构来看,主要集中在0-9岁儿童以及40岁以上特别是60岁以上老年人群。

从不同费用段角度分析,居民参保住院患者人次存在明显特征,随着年龄增加高费用段住院人次比例也逐步增加,年龄越大发生大额住院费用的几率越高。80岁以上老年患者当次住院费用在2万元以上的人次占6.0%,5万元以上的人次也达1.2%,高于平均的4.1%和0.9%(见表2)。

图1 2010-2012年各费用段人次数

表1 2010-2012年各费用段住院人次占比

2 个人负担情况

2.1 个人负担与住院费用

2012年住院次均费用5910元,其中基金支付3076元,占52%,政策范围内个人自付费用1813元,占30%,政策范围外个人自费费用90元,占15%,与2011年相比,没有明显变化。

从不同费用段来看,基金支付比例随着当次住院费用的上升而下降,5万元以上患者基金支付比例下降到43%。个人自费比例随着当次住院费用的上升而上升,5万元以上患者个人自费比例达到26%,较4万-5万费用段有明显提高。无论哪个费用段,个人支付费用占比均保持在30%左右,无明显变化(见图2)。

表2 2012年不同年龄各费用段住院人次占比

2.2 个人负担与居民可支配收入

根据国家统计局公布2012年全国城镇居民可支配收入数据及WHO灾难性支出定义(超过当年个人可支配收入40%),计算不同收入人群灾难性支出费用(见表3)。

将当次住院个人负担费用按照不同人群灾难性支出费用进行分段,假设每个费用段内参保人群的收入结构相同,按人群比例计算出当次住院个人负担超灾难性支出人次(见表4)。

Pn为某费用段内住院个人负担,Xn为某费用段内住院人次数,Nn为某费用段内住院个人负担超灾难性支出人次数:

其中2608<P1<3286依次类推至25530<P8。

结果显示,2012年全国有超过100万人次的居民参保患者当次住院费用即超过灾难性支出水平。在个人负担达到全国平均灾难性支出水平9826元的时候,已有近60万人次出现了当次住院费用个人负担超过灾难性支出的情况(见图3)。

图2 2012年各费用段费用比例结构

表3 2012年不同收入人群灾难性支出费用

※注:困难户(5%)包含在最低收入户(10%)中。

表4 2012年当次住院个人负担不同区间住院人次及发生灾难性支出人次数

2.3 较高费用段个人负担主要构成

本小节仅选取调查数据中单个项目“政策规定支付比例”指标数据较好的部分城市,根据此项指标计算分析获得,不包含起付线及封顶线等政策因素,结果与实际支付有一定差异,且仅代表样本城市情况。分析显示,样本城市中当次住院个人负担费用超过全国平均灾难性支出水平的病例,当次住院次均个人负担11072元,其中个人自费费用5833元,占到52.7%,个人自付费用占47.3%(见图4)。

图3 2012年不同人群个人负担住院人次及灾难性支出人次

图4 2012年当次住院个人负担超9800元病例个人负担情况

表5 2012年部分城市当次住院个人负担超9800元病例个人负担构成

从具体费用构成来看,无论是自费部分还是自付部分,药品费用占比都在38%左右,要远低于全国参保患者平均水平(47.2%)。诊疗项目占个人负担的30.9%,也要低于全国平均的39.3%。而医疗器械占31.2%,远远高于全国平均的13.5%(见表5)。

3 结论与建议

3.1 2010-2012年间居民住院享受待遇人次快速上升,次均住院费用相对稳定,各费用段人次占比结构无明显变化。绝大多数居民住院医疗费用在万元以内,极少数(0.9%)在5万元以上。

3.2 年龄越大发生大额住院费用的几率越高,提示老年人容易发生大病风险。基本医保支付后,个人负担占比随着医疗费用上升而上升,个人负担绝对值提高更加明显。

3.3 虽然使用平均可支配收入,将部分有支付能力的人计算在内,而将部分低收入无支付能力的人排除在外,不能代表实际情况,但一定程度上反映出当前我国城镇居民收入差异较大,医疗费用灾难性支出构成复杂。对于贫困人群,一次普通住院就有可能形成灾难性支出。如果大病保险仅从医疗费用考虑,而忽略收入差异,将影响保障效率,难起到解决因病致贫的根本目的。

3.4 随着费用段提高,自费费用比例增加,自付费用比例相对稳定,提示一方面可能当前支付范围对一些高费用段疾病覆盖尚有欠缺,另一方面政策范围内的支付待遇也没有明显向高费用段患者倾斜。同时,随着费用段提高,药品对整体费用的影响大幅下降,而医疗器械特别是高值耗材的影响凸显出来,在考虑调整支付标准时除药品外也需关注这部分。

摘要：方法 :利用“全国基本医疗保险参保患者医疗服务利用调查”数据,分析城镇居民医保住院患者个人负担。结果 :2010-2012年间居民住院享受待遇人次快速上升。2012年,当次住院费用在5万元以上的有13万人次,约占0.9%,年龄越大发生大额住院费用的几率越高。个人负担占比随着医疗费用上升而上升,5万元以上患者的基金支付比例为43%。有超过100万人次的居民参保患者当次住院费用即超过了WHO设定的灾难性支出水平。个人负担较高的病例自费费用和自付费用对个人负担均起到重要影响,高值耗材费用的影响突出。

关键词：居民医保,个人负担,灾难性支出

参考文献

[1]冉密,孟伟,熊先军.重特大疾病保障研究综述[J].中国医疗保险,2013,59(8):19.

[2]2012年全国医疗生育保险运行分析报告[R].北京:人社部社会保险事业管理中心,2013.

医保药店和非医保药店价格差异大 篇7

非医保药店常被冠以“平价”之名，但这类药店的药售价有些比医保药店、社区医院要低，有些则比医保药店贵。我国药品销售渠道仍然是按照从药厂到代理商，再经过几级经销商，最后才到药店。在这种传统渠道里，药店进的货经过了一道道中间环节，药价早就被层层抬高，零售价自然也跟着水涨船高。但一些规模较大的非医保药店的药品采购模式和物流模式都比较省钱，而且利润加成很低，有的甚至不赚钱，主要靠薄利多销来获取利润。

建议：非医保人群买药的时候最好还是尽量不要选择医保药店，尤其是长期吃药的慢性病患者，长期在医保药店买“高价药”会成为一个很大的经济负担。非医保药店什么时候用得上？那就是突发小病的时候，比如头疼脑热、肚子痛等，可以就近到非医保药店买药。选择非医保药店最好也看它是不是连锁的，因为通常连锁药店价格相对会便宜一些。

外地新生儿能够参加宜昌城镇医保 篇8

具体办理时需携带新生儿户口簿(必须有身份证号码)、出生证明原件及复印件、法定监护人在宜昌城区的居住证明、法定监护人1寸免冠彩照4张。相关手续可直接到居住所在社区办理。

市社保征稽局工作人员特别提醒：新生儿须在完成户籍登记后，才能办理登记和缴费手续。一般新参保居民从办理参保手续并缴费的次月起享受待遇，但新生儿(指出生28天以内)参保缴费的次日即可享受待遇。因此，宝宝出生后，父母应尽快给他(她)上户口。

城镇医保 篇9

天政发〔2008〕115号

各县区人民政府，市政府有关部门：

现将《天水市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》印发给你们，请结合各自实际，认真组织实施。

二〇〇八年十一月十一日

天水市城镇居民基本医疗保险试点实施方案

（天水市劳动和社会保障局 2008年11月18日）

第一章 总

则

第一条 为加快城镇医疗保险制度改革，解决城镇居民医疗保障问题，实现城镇基本医疗保障全覆盖的目标，根据《甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案》和《甘肃省人民政府办公厅关于进一步完善全省城镇居民基本医疗保险工作有关事项的通知》有关规定，结合本市实际，制定本实施方案。

第二条 本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险制度范围的城镇居民，（包括学生、少年儿童、城市低保人员和其他非从业城镇居民），均为城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）的参保对象。

第三条 大、中专院校、中小学校学生（以下简称学生）及幼儿园的学龄前儿童以学校或幼儿园为单位参加，其他人员由街道社区组织以家庭为单位参加。

第四条 城镇居民医保实行市级统筹。全市执行统一政策，统一筹资标准，统一待遇标准，统一基金管理，县区经办，属地化管理。

第五条 实施城镇居民医保应遵循的原则：

（一）坚持“低缴费、广覆盖、保基本”，筹资与保障水平与本市的经济发展水平以及各方面承受能力相适应的原则；

（二）坚持城镇居民个人自愿缴费和政府补助相结合的原则；

（三）坚持实行住院医疗社会统筹，“保大病、保住院、不建个人账户”的原则。恶性肿瘤放、化疗门诊治疗，肾衰竭透析门诊治疗，器官移植的抗排异门诊治疗以及三病种因并发症而门诊治疗的视同住院医疗；

（四）坚持统筹基金“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则；

（五）坚持统筹兼顾城镇居民医保与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度协调发展的原则。

第二章 参保对象和条件

第六条 本方案适用范围和对象：

（一）具有本市城镇户籍的非从业人员；

（二）非本市户籍的外来人员，在本市办理暂住登记一年以上的，其本人和子女也可参加本市城镇居民医保。

第七条 参加城镇居民医保的人员，不能同时参加城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员基本医疗保险和新型农村合作医疗。

第八条 原参加新型农村合作医疗的本市农村人员，因各种原因转为城镇户籍的，待其新型农村合作医疗当期缴费期及享受待遇期满后，应退出新型农村合作医疗，参加城镇居民医保。卫生部门应及时将这部分参保群体的有关资料移交劳动保障部门，劳动保障部门应做好这些人的参保、登记和政策宣传工作。

第三章 权利与义务

第九条 参加城镇居民医保的城镇居民（以下简称参保人）享有以下权利：

（一）享受本方案规定的医疗保险报销补助的权利；

（二）享受社区卫生医疗机构健康咨询、健康教育、保健健康档案建立等公共卫生服务的权利；

（三）享有对城镇居民医疗保险政策的知情权、建议权和监督权；

（四）对超出医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用，享有签字认可的权利；

（五）对个人参保信息、医疗消费信息，享有查询的权利。第十条 参保人应当履行以下义务：

（一）按时足额缴纳个人参保费用；

（二）配合定点医疗机构治疗，按规定结算医疗费用；

（三）不得擅自涂改个人医疗保险证或转借他人使用；

（四）遵守本方案及定点医疗机构有关规章制度。

第四章 基金筹集和划分

第十一条 城镇居民基本医疗保险基金（以下简称城镇居民医保基金）由以下几部分资金组成：

（一）中央、省、市、县区财政补助资金；

（二）参保人个人缴费；

（三）城镇居民医保基金利息；

（四）其他渠道筹集的资金。

第十二条 城镇居民基本医疗保险费，由国家财政和个人共同负担，具体统筹标准：

（一）城镇居民中的低保人员：（1）成年人，其基本医疗保险费用人均年统筹标准为160元。其中：个人每人每年缴纳10元；中央财政每人每年补助70元；省财政每人每年补助50元；市财政每人每年补助14元；县区财政每人每年补助16元。（2）未成年人，其基本医疗保险费用人均年统筹标准为120元。其中：个人每人每年缴纳10元；中央财政每人每年补助45元；省财政每人每年补助50元；市财政每人每年补助7元；县区财政每人每年补助8元。

（二）城镇居民中的学生，其基本医疗保险费用人均年统筹标准为120元。其中：个人每人每年缴费40元；中央财政每人每年补助40元;省属院校由省财政每人每年补助40元；市属学校由省财政每人每年补助20元，市财政每人每年补助20元；县区属学校由省财政每人每年补助20元，市财政每人每年补助10元，县区财政每人每年补助10元。

（三）其他城镇居民：（1）成年人，其基本医疗保险费用人均年统筹标准为160元。其中：个人缴费每人每年60元人；中央财政每人每年补助40元；省财政每人每年补助30元；市财政每人每年补助15元；县、区财政每人每年补助15元。（2）未成年人，其基本医疗保险费用人均年统筹标准为120元。其中：个人缴费每人每年40元；中央财政每人每年补助40元；省财政每人每年补助20元；市财政每人每年补助10元；县、区财政每人每年补助10元。第十三条 在国家再就业政策实施阶段，对符合国家有关政策规定的持有《再就业优惠证》的参保人中的失业人员，本人缴费部分，可从再就业资金中每补助40元。

第十四条 参保人中的大、中专特困学生参加城镇居民医保，个人缴费确有困难的，由学校提供资料报同级劳动保障、财政部门审核后，财政和学校给予适当补助。

第十五条 城镇居民医保基金划分为统筹基金，大额医疗保险基金和市级调剂金。大额医疗保险基金按照每人每20元的标准建立；市级调剂金按照上年基金收入总量的5%建立；剩余部分为统筹基金。统筹基金和大额医疗保险基金要单独建帐，分别核算。

第十六条 全市城镇居民医保统筹标准需要调整时（包括各级财政补助标准和居民个人缴费标准），由市劳动保障部门会同有关部门提出具体方案，报经市人民政府批准后执行。

第五章 参保程序和缴费办法

第十七条 参保人参加城镇居民医保按照下列程序和时间办理：

（一）参保人中的学生和幼儿园的学龄前儿童在每上9月1日至10月31日期间，由学校、幼儿园提供其学籍或《身份证》及复印件、《户籍簿》及复印件、两张一寸近期彩照，并造册登记，收集个人应缴费用，统一到所在县区医疗保险业务经办机构（以下简称医保机构）申请，以学校、幼儿园为单位办理参保登记手续。

（二）其他参保人在每上9月1日至10月31日期间，持《身份证》及其复印件、《户口簿》及复印件、两张一寸近期彩照到户籍所在社区劳动保障机构提出申请，以家庭为单位办理参保登记手续。城市低保人员还需提供《低保证》及复印件。下岗失业人员还需提供《再就业优惠证》及复印件。

（三）新生儿、新型农村合作医疗参保人转为城镇居民的以及其他城镇居民新增人员，自出生或变更、增加手续办理之日起3个月之内按照本条一、二款规定的程序，到所在县区医保机构办理参保登记手续。

第十八条 参保人个人缴纳的基本医疗保险费，在集中缴费期内，由参保人个人或以学校、幼儿园为单位凭社区劳动保障机构或医保机构开具的《参保居民缴费审核单》，就近在当地农村信用社营业机构（以下简称农信社）按一次性缴至城镇居民基本医疗保险基金收入户（以下简称收入户）。农信社给其开具省财政厅统一印制的《甘肃省城镇居民基本医疗保险个人缴费专用票据》（以下简称缴费票据）。参保人个人或学校、幼儿园凭缴费票据（第二联）到所在社区劳动保障机构或医保机构办理缴费登记。免费领取城镇居民医保证（仅限初次参保），该参保人的医保证号由社区劳动保障机构或医保机构按照《甘肃省城镇居民基本医疗保险编码规则》编制。在集中缴费期，各个农信社要在街道、社区、学校开设专门的临时缴费点，以方便参保者缴费。具体按省财政厅、省劳动保障厅和省信用联社《关于统一征收城镇居民基本医疗保险费和统一开设基金银行帐户有关事项的通知》（甘财社〔2008〕17号文件）执行。对民政部门认定的城市一、二类低保人员个人缴费部分，由县区民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴。

第十九条 各级财政补助的城镇居民医保资金，应足额安排补助资金预算，并及时分解和划拨。

（一）县区财政应将城镇居民医保补助资金足额列入县区财政预算，并按照预算进度逐月拨至县区城镇居民医保基金财政专户，再划入支出户。

（二）市财政应将城镇居民医保补助资金足额列入市级财政预算，并按照市劳动保障部门核准的县区实际参保人数和补助标准，由市财政和劳动保障部门共同商定后按预算进度逐月分解划拨至各县区财政专户，各县区财政应及时将资金拨至县区城镇居民医保基金支出户。

（三）市财政应及时协调中央和省级财政补助资金的足额到位，并会同市劳动保障部门共同商定分解计划，将资金及时划拨各县区城镇居民医保基金财政专户。各县区财政应及时将资金拨至县区城镇居民医保支出户。

第二十条 参保人因实现就业、异地转学、异地升学、异地定居一年以上或劳教、劳改、死亡等原因不具备本方案规定之参保条件的，应由原办理参保手续的医保机构负责收回城镇居民基本医疗保险证，医疗保险关系随之终止。

第六章 就医管理

第二十一条 参保人因病需要住院的，应持《身份证》、《医保证》、学校或社区介绍信等证件、（城市低保人员还应出示《低保证》，下岗失业人员还应出示《下岗失业证》）、到定点医院办理住院手续。其所发生的医疗费用，符合医保基金支付范围的医疗费用，由医保 机构与定点医院按照医保政策和定点医疗协议规定结算；属个人自负的费用由个人支付。危、重、急患者可先行住院，并在入院3日内补办相关手续。

第二十二条 参保人因病确需转往本市行政区域外的医院住院治疗的，两区应由三级以上定点医院、五县应由本县最高级别的定点医院或本市三级医院出具转院证明，并报本县区医保机构审批备案，发生的住院医疗费，在原报销比例段内降低五个百分点予以报销。未办理转院手续而擅自到外地治疗的不予报销，具体参照《天水市城镇职工基本医疗保险转院管理规定》执行。

第二十三条 参保人短期外出期间，因突发急、重症需在异地住院治疗的，应选择当地定点医院就医，并在住院的5日内（节假日顺延至上班当日）将就医医院名称、患病情况、医院科室、床位、联系电话等由亲属或本人以电话形式报县区医保机构备案。其发生的就医费用先由本人垫付，就医结束后，凭就医发票、病历首页复印件、出院证明、费用明细清单、社区或学校介绍信、居民医保证到所在县区医保机构办理报销手续。未按规定备案或手续不齐的不予支付。

第二十四条 参保人因病就医，首诊必须在其定点的二级（含二级）及以下医院住院治疗，因病情需要转上级医院治疗的，应由首诊医院出具转院证明，经县区医保机构审批备案后，方可转院。否则，发生的住院医疗费不予支付。但急诊抢救和病情明确二级以下医院因条件所限无法治疗的疾病除外。

第二十五条 城镇居民医疗保险实行定点医疗机构协议管理。定点医院和定点零售药店的资格由市医保机构按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定。对符合条件的社区卫生服务机构应及时纳入医疗保险定点范围。市级医保机构与定点医院、定点零售药店应每年签订服务协议，明确结算定额等各自的权利和义务。

第二十六条 定点医院应认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定理在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查查合理用药药合理治疗理防止浪费浪保证城镇居民医保基金的合理使用。

第二十七条 定点医院在收治参保人时，应当认真核对居民身份证、医疗保险证和介绍信，准确记录病历，严格掌握住院标准。定点医院应尊重患者或其家属的知情权，在使用自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或其亲属的同意；并主动提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况。

第二十八条 定点医院应当向社会公布诊疗服务项目和收费价格，主动接受参保人员和有关部门的监督检查。

第二十九条 劳动保障部门及医保机构有权审验定点医院诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料；有权监督检查定点零售药店执行医疗保险有关规定的情况。定点医院和定点零售药店应当积极配合。对定点医院和定点零售药店超出规定的诊疗、服务或药品费用，医保机构不予支付。

要在全市范围内建立医保机构协查制度。两区五县医保机构对异地住院的参保人员，可以委托住院地医保机构进行协查，受委托的医保机构有责任和义务对异地住院人员进行稽核。杜绝挂名住院与冒名顶替现象的发生。

第七章 基金支付

第三十条 城镇居民医保基金用于支付符合规定的住院、特殊疾病长期门诊和大额医疗保险补助的医疗费用。在省上城镇居民医保《病种目录》《病种目录》、《药品目录》、《诊疗项目目录》、《服务设施支付范围和标准》尚未出台之前，暂按城镇职工基本医疗保险《病种目录》、《药品目录》、《诊疗项目目录》、《服务设施支付范围和标准》以及《增补的儿童用药品种目录》执行，今后国家和省上制定新的规定，从其规定。第三十一条 参保人住院结算起付标准和报销比例：

（一）住院统筹基金起付标准按照定点医院级别划分为：一级定点医院（包括社区卫生服务机构和乡镇卫生院）150元，二级定点医院350元，三级定点医院700元。

（二）参保人应承担的自付部分： l.起付标准以下的住院费；

2.《基本医疗保险诊疗项目》中部分支付项目个人自付20%； 3.《基本医疗保险药品目录》中乙类药品个人自付20%；

4.基本医疗保险政策明确规定不得从医疗保险基金中支付的各种其他费用。

（三）参保人在不同级别的定点医院住院发生的符合规定的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照以下比例支付：

一级定点医院（包括社区卫生服务机构和乡镇卫生院）由统筹基金支付75%； 二级定点医院由统筹基金支付65%； 三级定点医院由统筹基金支付55%。

第三十二条 参保人因患本方案第五条第三款视同住院医疗的特殊疾病的长期门诊医疗，必须在其所选的定点医院门诊发生的医疗费用，方可列入报销范围。起付标准按每年700元计算，起付标准以上、最高支付限额以下的部分可报销55%。

第三十三条 需住院治疗的精神病患者，必须在市第三人民医院住院治疗，除按本方案规定应由患者支付的费用以外，由统筹基金支付65%。

第三十四条 参保按自然计算。在一个参保内一名参保人统筹基金累计支付的最高限额为1.5万元；最高支付限额以上的符合本细则规定应报销的费用，可再由大额医疗保险基金支付40%，其支付的费用累计最高为1万元。统筹基金和大额医疗保险基金每参保为每名参保人支出的最高金额合计为2.5万元。其中新参保人在参保当年时间不足一年时，按具体参保月份折算统筹基金的最高支付限额和大额医疗保险基金支付的最高额度。对享受基本医疗保险和大额医疗保险补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，还可按照《甘肃省人民政府办公厅批转省民政厅等部门关于实施城市医疗救助试点工作意见的通知》规定，给予医疗救助(具体办法另行制定)。跨住院的参保人享受入院其应享受的统筹基金最高支付限额和大额医疗保险的最高支付额度。

第三十五条 本地区因发生严重自然灾害、突发性流行疾病和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用，不属城镇居民医保基金支付范围的，应由政府拨付专款或协调有关部门解决。

第三十六条 有下列情形之一的，参保人就医发生的医疗费用，统筹基金不予支付：

（一）因病在国外或港、澳、台地区住院治疗的；

（二）因交通肇事、医疗事故或者其他责任事故造成伤害进行治疗的；

（三）因本人吸毒、打架斗殴、违法违规等引发疾病的；

（四）因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病进行治疗的；

（五）因美容、矫形等进行治疗的；

（六）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用的情形。

第三十七条 全市城镇居民医保基金支付标准需要调整时，由市劳动保障部门会同有关部门根据基金收支余情况提出调整方案，报经市人民政府批准后执行。

第八章 基金管理与监督

第三十八条 城镇居民医保基金(含利息收入)实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。医保机构所需业务经费由各级财政预算安排，不得从基金中提取管理费。第三十九条 城镇居民医保基金，按照国家规定的存款利率计息。第四十条 市财政、市劳动保障部门共同负责核定各县区应上解的市级调剂金数额，并在每年初下达各县区基金征缴指标时予以明确。各县区应在每年6月底前将上市级调剂金上解至市级财政专户。市级调剂金总量达到上基金支出总量的50%以上时，市劳动保障部门会同市财政部门商定,提出解决办法，报市政府批准后执行。

第四十一条 各县区要建立城镇居民医保基金收支预警制度，按月如实上报各种基金收支报表，并保证帐面基金余额不低于支付平均2个月的待遇支出水平。在当期基金征缴任务完成且各级财政补助资金按时足额到位的前提下，县区城镇居民医保基金如发生不足支付的情况（包括统筹基金和大额医疗保险基金），由县区医保机构填报市级调剂金申请表，经县区劳动保障部门和财政部门审核后，向市劳动保障部门和财政部门申请下拨市级调剂金。市劳动保障部门和财政部门应及时核实情况，并在10个工作日内下拨调剂金。市劳动保障部门和财政部门在核实情况时，如发现县区有不符合规定的支出时，在责令追回违规支出资金的同时，要将违规支出额从调剂金下拨总量中扣减。构成犯罪的，移交司法机关处理。第四十二条 医保机构应当建立健全城镇居民医保基金预决算制度、财务会计制度和内部管理制度，实行基金超支预警报告制度，加强基金收支管理，并接受同级审计、财政、劳动和社会保障部门的监督检查。

第四十三条 建立定点医院和定点零售药店的监督考核制度。劳动保障部门会同卫生、财政、物价等部门，对定点医院和定点零售药店执行城镇居民基本医疗保险规定及定点医疗机构服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。

第四十四条 定点医院和定点零售药店违反城镇居民医保管理规定的，市、县区医保机构根据协议规定，追回违规资金；情节严重的，根据有关规定予以处理。

第四十五条 参保人有权对医疗保险基金收支及定点医疗机构服务中的违规违法行为向劳动保障部门进行举报，劳动保障部门在接到举报后应及时展开调查，并按法律法规及相关规定予以处理；情节严重的，依法追究有关人员的法律责任。

第四十六条 参保人提供虚假证明或伪造医疗发票等违规行为，一经发现，视情节取消当事人1至3年的参保资格，追回已经报销的全部费用；构成犯罪的依法追究刑事责任。

第九章 工作职责

第四十七条 市、县区人民政府及相关部门在城镇居民医保工作中的主要职责：

（一）市、县区人民政府是城镇居民基本医疗保险的责任主体，主要负责建立健全领导机构和工作机制，协调解决有关问题。

（二）劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施工作。

（三）财政部门会同相关部门制定城镇居民医保基金管理办法，确保政府补助资金的及时到位和医疗保险基金的安全运行，确保居民医保业务工作所需经费的落实

（四）民政部门负责对认定的城市一、二类低保人员的个人缴费部分从城市医疗救助资金中代缴，以及制定进入城市最低生活保障居民社会医疗救助办法，负责落实救助待遇。负责督促街道社区完成居民医保工作的参保、登记等相关工作。

（五）卫生部门负责落实医疗机构对贫困居民的医疗费用减免、济困病床等政策，并对医疗机构进行监督和管理。监督定点医疗机构严格执行城镇居民医疗保险各项政策规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

（六）食品药品监督部门负责定点医院和定点零售药店使用或者出售各类药品的管理和监督，确保参保患者的用药安全。

（七）物价部门负责加强对医疗保险药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的管理和监督，合理控制价格水平。

（八）公安部门负责城镇居民的身份认定工作。

（九）教育部门负责协调组织学校对在校学生的参保登记。

（十）残疾人联合会负责城镇重症残疾人员的身份确认工作。

（十一）审计和监察部门负责医疗保险基金的审计监督工作。

（十二）人事编制部门负责市、县区医保机构和社区劳动保障机构的人员编制配备工作。

（十三）农信社负责城镇居民基本医疗保险费的日常征缴工作，在集中缴费期要指派专人到街道、社区或学校、幼儿园征缴城镇居民医保费；负责按照医保经办机构的要求，定期上报参保人数和基金征缴报表。

第四十八条 市医保机构负责全市城镇居民基本医疗保险的各项具体业务工作。其主要职责：

（一）起草全市城镇居民基本医疗保险政策；

（二）对全市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店进行认定和发证，签定医疗服务协议，与县区医疗保险经办机构共同管理；

（三）对县区城镇居民医疗保险工作予以指导、督察；

（四）协调相关部门解决居民医保工作中的具体问题；

（五）做好全市城镇居民医保统筹基金的收、支管理和调剂金的上解下划；

（六）报送基金使用计划，编报基金的决算及统计；

（七）印制和发放业务工作流程所需帐表卡册等。

第四十九条 县区医保机构是城镇居民基本医疗保险的具体办理机构。应配备专人承办具体业务，其主要职责：

（一）负责城镇居民基本医保手续的办理、变更和终结；

（二）负责城镇居民基本医保基金的筹集、支付、核算和管理；

（三）负责参保人住院费用的结算，转院手续的审批和异地住院备案；

（四）负责城镇居民基本医保基金的预决算，执行财务和内部审计制度，做好统计工作；

（五）定期报送或公布医疗保险基金的运行情况，接受有关部门及参保人员的监督。第五十条 社区劳动保障机构应配备专人，负责办理本辖区内医疗保险个人缴费等有关事宜。其主要职责：

（一）负责城镇居民参加基本医疗保险的资格审查和上报工作；

（二）负责各种信息资料的收集、整理和上报，并做好人员增减变动工作；

（三）负责做好符合条件的城镇居民基本医疗保险费的收缴工作；

（四）负责做好城镇居民基本医疗保险政策的宣传咨询工作。

第五十一条 县区城镇居民医保机构业务工作所需人员编制，两区按每参保10000人、五县按每参保5000人增加事业编制1名；每个社区劳动保障机构增加1至2名事业编制；人员经费纳入财政预算。

第十章 附则

第五十二条 本方案生效之前已经参保的城镇居民，基本医疗保险待遇（以出院日期为准）仍按原规定执行。本方案生效之后参保的城镇居民，其基本医疗保险待遇（以出院日期为准）按本方案的规定执行。各县区医保机构要和定点医院加强衔接，共同做好宣传工作，配合做好新老政策的平稳过渡工作。

第五十三条 为了鼓励城镇居民尽早参保和连续缴费，建立缴费年限和待遇水平相挂钩的激励机制。对本方案生效后2个月内，或在此之前参保登记并缴费的，统筹基金支付住院费的比例，在本方案规定的基础上一次性提高2个百分点。今后连续参保缴费的，每参保满1年，从次年起统筹基金支付住院费的比例再增加1个百分点，最高可提高5个百分点。同时,统筹基金最高支付限额相应增加,每参保满一年，从次年开始,统筹基金最高支付限额在本方案规定标准基础上增加500元,最高可增加2500元。第五十四条 参加城镇居民基本医疗保险的人员能否享受前条规定的优惠待遇，按以下规定执行。

（一）对本方案生效后2个月后才参保登记的城镇居民（新生儿、参加新型合作医疗农民转为城镇居民的人员以及其他城镇新增人员除外），不享受前条之规定的优惠待遇，并要由个人补缴自本方案生效以来历年个人缴费和财政补助部分后，才能参保。

（二）对已参加城镇居民基本医疗保险后又中断缴费的，视为自动脱保。其重新参保时不得享受前条规定的优惠待遇，并要由个人补缴中断期个人缴费和财政补助部分后，才能续保。

（三）新生儿、参加新型农村合作医疗农民转为城镇居民的人员以及其他城镇新增人员在户籍关系确定后3个月内办理参保登记和缴费手续的，以及非本市户籍的外来人员，在我市办理暂住登记期满1年后，3个月内办理参保登记和缴费手续的，从参保之日起开始缴费，可享受前条规定的优惠待遇。

第五十五条 本方案自发布之日起在全市范围施行。《天水市城镇居民基本医疗保险实施方案》（天政发〔2007〕80号文）以及各县区《城镇居民基本医疗保险实施细则》同时废止。

附件：天水市城镇居民基本医疗保险业务流程规范 附件

天水市城镇居民

基本医疗保险业务流程规范

第一章 总 则

第一条 为了确保全市城镇居民基本医疗顺利运行，根据《天水市城镇居民基本医疗保险实施方案》，制定本业务流程规范。

第二章参保及缴费手续的办理

第二条 参加城镇居民基本医疗保险的，在每9月1日至10月31日期间集中办理。具体办理程序如下：

（一）初次参保的非从业居民持本人《身份证》及其复印件、《户口簿》及复印件、两张一寸近期彩照到户籍所在社区申请，由社区填写《天水市城镇居民基本医疗保险个人信息审批表》（以下简称个人信息审批表，见附表一），办理下一参保登记手续。

社区审核符合参保条件的，给其开具《参保居民缴费审核单》（见附表二），由参保人个人在集中期内就近到当地农村信用社营业机构（以下简称农信社）按核定标准一次性缴至城镇居民基本医疗保险基金收入户（以下简称收入户）。农信社给其开具省财政厅统一印制的《甘肃省城镇居民基本医疗保险个人缴费专用票据》（以下简称缴费票据，见附表三）。参保人凭缴费票据到所在社区办理缴费登记手续。并发给按照《甘肃省城镇居民基本医疗保险编码规则》全市统一编号的城镇居民基本医疗证（以下简称医保证）。缴费票据张贴在医保证的封三页处。续保的在每上的集中办理期间，持本人《医保证》，到户籍所在社区办理续保缴费登记手续，程序如上。续保人员身份发生变更的，还须持变更相关证件及复印件、一张一寸近期彩照及《身份证》。

（二）初次参保的学生和幼儿园的学龄前儿童在每上集中办理期间，由学校、幼儿园提供其学籍或《身份证》及复印件、《户口簿》及复印件、低保学生的《低保证》及复印件、两张一寸近期彩照，填写《个人信息审批表》、《天水市城镇居民基本医疗保险参保花名册》（见附表四）统一到所在县区医疗保险业务经办机构（以下简称医保机构）办理参保登记手续。

医保机构审核合格后，给其开具《参保居民缴费审核单》，由学校或幼儿园在集中期内就近到当地农信社，按核定标准一次性缴至居民医保收入户。农信社按花名册给每人开具缴费票 据。学校或幼儿园凭缴费票据到所在医保机构办理缴费登记手续。发给医保证。每人的缴费票据张贴在医保证的封三页处。

续保的在每上集中办理期间，由学校或幼儿园持《医保证》，填写《花名册》统一到在县区医保机构办理续保登记手续。程序如上。续保人员身份发生变更的，还须提供变更的相关证件及复印件、一张一寸近期彩照及《身份证》。

（三）初次参保三、四类低保人员在每上集中办理期间，持本人《身份证》及其复印件、《户口簿》及复印件、《低保证》及复印件、两张一寸近期彩照到户籍所在社区申请，由社区填写《个人信息审批表》，办理参保登记手续。社区审核符合参保条件的，给其开具《参保居民缴费审核单》，由低保人员个人在集中期内就近到农信社，按核定标准一次性缴至居民医保收入户。农信社给其开具缴费票据。参保人凭缴费票据到所在社区办理缴费登记手续。发给医保证。缴费票据张贴在医保证的封三页处。初次参保的一、二类低保人员，由县区民政部门填报分社区的《花名册》，经医保机构审核后，在每年集中期内将个人缴费部分缴至农信社，并将农信社开具的缴费票据转交各社区，由社区填写《个人信息审批表》，并通知本人持缴费票据到所属医保机构办理缴费登记手续。发给医保证。缴费票据张贴在医保证的封三页处。续保的在每上集中期内，持本人《医保证》，到户籍所在社区办理续保登记手续。续保人员身份发生变更的，还须持变更相关证件及复印件、一张一寸近期彩照及《身份证》。

（四）初次参保的下岗失业人员在每上集中期内，持本人《身份证》及其复印件、《户口簿》及复印件、当年年检的《再就业优惠证》及复印件、两张一寸近期彩照到户籍所在社区申请，社区审核符合参保条件的，填写《人信息审批表》，办理参保登记手续。并开具《参保居民缴费审核单》，在每年集中期内将个人缴费部分缴至农信社，并凭农信社开具的缴费票据到所属医保机构办理缴费登记手续。发给医保证。缴费票据张贴在医保证的封三页处。续保的在每上集中期内，持本人《医保证》，到户籍所在社区办理续保登记手续。续保人员身份发生变更的，还须持变更相关证件及复印件、一张一寸近期彩照及《身份证》。

第三条 新生儿、参加新型农村合作医疗农民转为城镇居民的人员以及其他城镇居民新增人员，自出生或变更手续办理之日起3个月之内按照本条前款规定的程序，到所在县区医保机构办理参保登记手续。

第三章 就医手续的办理

第四条 参保人因病就医，应持《医保证》、《身份证》、社区或学校幼儿园的介绍信（低保人员和下岗失业人员还应提供《低保证》和《优惠证》），到定点的二级以下医院办理住院手续，进行住院治疗。但急诊抢救和病情明确二级以下医院因条件所限无法治疗的疾病除外。参保患者出院时，属于个人自负的费用，由个人和住院医院结算，属于医保报销的费用，由医院和医保机构结算。

第五条 参保人因病确需转往本市行政区域外的医院住院治疗的，两区应由三级以上定点医院、五县应由本县最高级别的定点医院或本市的三级医院出具转院证明，并报本县区医保机构审批备案后，方可到外地就医，其发生的住院医疗费用先由本人垫付，就医结束后，凭就医发票、病历首页复印件、出院证明、费用明细清单、转院证明回执、社区或学校介绍信、居民医保证到所在县区医保机构办理报销手续。个人负担比例在原比例段内提高五个百分点予以报销。病情危急的，可先转院，3日内补办转院手续。未办理转院手续而擅自到外地治疗的不予报销，具体参照《天水市城镇职工基本医疗保险转院管理规定》执行。

第六条 参保人短期外出期间，因突发急、重症需在异地住院治疗的，应选择当地公立定点医院就医，并在住院的3日内（节假日顺延至上班当日）将就医医院名称、患病情况、医院科室、床位、联系电话等由亲属或本人以电话形式报县区医保机构备案。其发生的就医费用先由本人垫付，就医结束后，凭就医发票、病历首页复印件、出院证明、费用明细清单、社区或学校介绍信、居民医保证到所在县区医保机构办理报销手续，个人负担比例在原比例段内提高五个百分点予以报销。未按规定备案或手续不齐的不予报销。

第七条 参保人因恶性肿瘤的放、化疗，肾衰竭或器官移植抗排异长期门诊治疗的，应持《医保证》、《身份证》、社区或学校幼儿园的介绍信，二级以上定点医院病情证明材料，到县区医保机构办理《门诊特殊病种审批表》(见附表五)，然后凭《门诊特殊病种审批表》和其他相关证件资料到其选定的定点医院进行门诊治疗或到定点零售药店购药治疗。

第四章 定点医院和定点零售药店管理

第八条 城镇居民医疗保险实行全市统一的定点医疗机构协议管理。定点医院和定点零售药店的资格由市劳动保障部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定，并向社会公布，供参保人自主选择就医。对符合条件的社区卫生服务机构应及时纳入医疗保险定点范围。定点协议书由市劳动保障部门统一印制。

市医保机构与全市定点医院和定点零售药店签订服务协议，协议书送县区医保机构执行。

第九条 定点医院的结算定额由市医保机构依据该定点医院上平均住院费水平确定。结算办法按照城镇职工基本医疗保险的结算办法由各县区医保机构和定点医院结算。

第十条 定点医院应认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格收治参保患者，严格掌握住院标准，严格执行处方限量与出院带药管理规定，准确记录病历，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查，合理用药，合理治疗，防止浪费，保证城镇居民医保基金的合理使用。

第十一条 市医保机构要组织县区医保机构对定点医院和定点零售药店实行定期不定期抽查，半年督查和检查考核制度。县区医保机构也可以对有本县区参保人住院的定点医院采取不定期抽查，并向市医保机构上报抽查情况。

第十二条 定点医院和定点零售药店的考核实行百分制和A、B、C、D四个信用等级制度，考核结果向社会公布。考核分在90分以上的，评为A级信用等级，全额结算10%的定额考核部分；考核分在80-90分的，评为B级信用等级，结算10%的定额考核部分的80%；考核分在60-80分的，评为C级信用等级，加强抽查制度，结算10%的定额考核部分的50%；考核分在60分以下的，评为D级信用等级，扣留10%的定额结算部分，取消定点资格。

第十三条 定点医院应尊重患者或其家属的知情权，在使用自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或其亲属的同意；并主动提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况。

第十四条 定点医院应当向社会公布诊疗服务项目和收费价格，主动接受参保人员和有关部门的监督检查。

第十五条 市县区劳动保障部门及医保机构有权审验定点医院诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料；有权监督检查定点零售药店执行医疗保险有关规定的情况。定点医院和定点零售药店应当积极配合。对定点医院和定点零售药店超出规定的诊疗、服务或药品费用，医保机构不予支付。

第五章 费用结算

第十六条 城镇居民医保费用结算，在定额结算的基础上，积极探索单病种结算的方式。用药、诊疗项目和服务设施按照全省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《服务设施支付范围和标准》以及《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》执行。第十七条 参保人在市内定点医院住院，统筹基金报销和个人自负比例如下：

（一）个人自负的起付标准按照定点医院级别划分为：一级定点医院（包括社区卫生服务机构和乡镇卫生院）150元，二级定点医院350元，三级定点医院700元。

（二）在不同级别定点医院住院发生的符合规定的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，统筹基金报销和个人自负比例为：

一级定点医院（包括社区卫生服务机构和乡镇卫生院）由统筹基金支付75%，个人自负25%： 二级定点医院由统筹基金支付65%，个人自负35%； 三级定点医院由统筹基金支付55%，个人自负45%；

（三）参保人应承担的自付部分： l.起付标准以下的住院费；

2.《基本医疗保险诊疗项目》中部分支付项目个人自付20%； 3.《基本医疗保险药品目录》中乙类药品个人自付20%；

4.基本医疗保险政策明确规定不得从医疗保险基金中支付的各种其他费用。

第十八条 参保患者手术治疗所用的乙类医疗用材（含体内放置材料、器具），原则上应采用国产的普及型产品，凡采用进口产品或价格高于国产普及型产品的，高于普及型产品价格部分，由患者本人自负。

第十九条 参保人因转外、出差、学习、探亲或异地短期居住而发生的住院费用，符合报销条件的，除自负前条规定的自负费用外，个人自负比例在原自负比例段的基础上提高五个百分点。

第二十条 参保人因患本细则第六条特殊疾病的长期门诊医疗，其在本市所选的定点医院门诊发生的医疗费用，年起付标准按700元计算，起付标准以上、最高支付限额以下的部分由定点医院直接结算，统筹基金报销55%，个人自负45%；在本市行政区域以外的医院门诊治疗的医疗费用，先由患者本人垫付，治疗结束后，凭就医发票、门诊病历、用药处方、费用明细、治疗计划、《门诊特殊病种审批表》、社区或学校介绍信、居民医保证到所在县区医保机构办理报销手续。年起付标准按700元计算，起付标准以上、最高支付限额以下的部分由统筹基金报销50%，个人自负50%；在本市或市外医院或药店购药治疗的，购药费用先由患者本人垫付，然后凭购药发票、处方、治疗方案、药品品种及用量和价格、药品说明书、《门诊特殊病种审批表》到所在县区医保机构办理报销手续。年起付标准按700元计算，起付标准以上、最高支付限额以下的部分：本市购买的由统筹基金报销55%，个人自负45%；本市以外购买的由统筹基金报销50%，个人自负50%。

第二十一条 需住院治疗的精神病患者，必须在市第三人民医院住院治疗，除按本细则规定应由患者支付的费用以外，由统筹基金报销65%，个人自负35%。

第二十二条 在一个参保内一名参保人统筹基金累计支付的最高限额为1.5万元；最高支付限额以上符合本细则规定应报销的费用，可再由大额医疗保险基金支付40%，其支付的费用累计最高为1万元。统筹基金和大额医疗保险基金每参保为每名参保人支出的最高金额合计为2.5万元。其中新参保人在参保当年时间不足一年时，按具体参保月份折算统筹基金的最高支付限额和大额医疗保险基金支付的最高额度。对享受基本医疗保险和大额医疗保险补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，可按照《甘肃省人民政府办公厅批转省民政厅等部门关于实施城市医疗救助试点工作意见的通知》规定，给予医疗救助(具体办法另行制定)。跨住院的参保人享受入院其应享受的统筹基金最高支付限额和大额医疗保险的最高支付额度。

第二十三条 本地区因发生严重自然灾害、突发性流行疾病和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用，不属城镇居民医保基金支付范围的，应由政府拨付专款或协调有关部门解决。

第二十四条 有下列情形之一的，参保人就医发生的医疗费用，统筹基金不予支付：

（一）因病在国外或港、澳、台地区住院治疗的；

（二）因交通肇事、医疗事故或者其他责任事故造成伤害进行治疗的；

（三）因本人吸毒、打架斗殴、违法违规等引发疾病的；

（四）因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病进行治疗的；

（五）因美容、矫形等进行治疗的；

（六）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用的情形。

第六章 基金管理

第二十五条 城镇居民医保基金(含利息收入)实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。医保机构所需经费由财政预算安排，不得从基金中提取管理费。

第二十六条 城镇居民医保基金划分为统筹基金，大额医保基金和市级调剂金。大额医保基金按照每人每20元的标准建立；市级调剂金按照上年基金收入总量的5%建立；剩余部分为统筹基金。

第二十七条 市财政和劳动保障部门共同负责核定各县区应上解的市级调剂金数额，并在每年初下达各县区基金征缴

指标时予以明确。各县区在集中缴费期结束后，10月底前将农信社和社区、学校、幼儿园上报的参保人数和缴费情况汇总，填写《天水市城镇居民参加基本医疗保险情况汇总表》（以下简称汇总表，见附表六）上报市医保机构，从次年元月1日起，县区财政、市级财政补助资金逐月到位，中央、省级财政补助资金到位后，及时分解下拨。6月底前上解市级调剂金至市级财政专户。市级调剂金总量达到上基金支出总量的50%以上时，市劳动保障部门会同市财政部门商定，提出解决办法，报市政府批准执行。