医保门诊

医保门诊（精选9篇）

医保门诊 篇1

城镇居民医疗保险门诊统筹是一个新事物,门诊统筹政策和管理办法的设计以及实际运行中会碰到不少难题。在相关政策研讨及实地调研过程中,各地提出一些必须应对而又难以应对的问题。本文拟对一些主要问题进行分析,并提出相应的政策建议。

一、化解门诊疾病风险与扩大制度吸引力,如何权衡

在实践中,各地居民医保门诊保障有三种形式:门诊大病统筹、普通门诊统筹和小额门诊补贴。前两者是真正的门诊统筹,目标是通过互助共济来化解门诊疾病风险。而门诊小额补贴实际上更接近个人账户,虽然不少地方的小额门诊补贴并非直接计入个人账户、由个人支配,而是交由定点基层医疗机构管理,但大多数人不论是否需要,都会花光当年自己的补贴额度。门诊小额补贴虽然人人享有,却不能互助共济,不能真正化解门诊疾病风险,这与个人账户颇为相似。严格地说,门诊小额补贴不能视为门诊统筹的一种形式。

一些地方之所以采用小额补贴的门诊保障形式,其动因主要是增强制度吸引力,以促进居民医保扩面。这就意味着一些地方基本上放弃了用门诊保障资金提供有效门诊保障、化解门诊疾病风险的目标,而是仅仅将提供一定的门诊保障作为推进居民医保的管理工具。在资金有限的情况下,很多地方都面临着门诊保障采用何种方式(门诊统筹还是门诊补贴)、门诊保障目标如何定位(化解疾病风险还是增强制度吸引力以促进扩面)的两难选择。

本文认为,通过互助共济的方式化解门诊疾病风险是门诊统筹的根本目的,而通过增强制度吸引力以解决自愿原则下居民参保扩面难题只是门诊统筹的附带功能,主次应该分明。扩大制度覆盖面是管理层面的问题,不应该以制度的扭曲为代价来解决管理层面的问题。建立门诊统筹是医疗保险制度建设的重要组成部分,关系到制度的长远、可持续发展,不应为一时的管理需要而牺牲门诊统筹的根本目标。门诊小额补贴的做法是本末倒置,不值得提倡。

二、门诊统筹保障的优先次序:保大(门诊大病)还是保小(普通门诊)

即使把门诊小额补贴排除在门诊统筹范围之外,实践中门诊统筹仍然还有两种形式:门诊大病统筹和普通(小病)门诊统筹。居民医保实行大病统筹,包含住院统筹和门诊大病统筹。但各地确定的门诊大病的病种范围差异较大,少的地方仅有几种,如只将费用特别高昂的器官移植抗排异治疗、肾透析和肿瘤放化疗以及儿童发病率较高、费用也特别高的血友病、白血病、再生障碍性贫血视为门诊大病,多的地方有几十种。

在可用于门诊统筹的资金非常有限的情况下,各地需要在保大还是保小上作出选择和权衡:是倾向于重点保障门诊大病,还是倾向于保障普通门诊。倾向于重点保障门诊大病,就是在为上述少数几种费用特别高的门诊大病提供保障的基础上,进一步扩大门诊大病的范围,为更多的费用相对较高的门诊大病提供保障;倾向于普通门诊保障,则是维持目前几种门诊大病的保障规模,另外建立门诊统筹,保障其他所有门诊疾病。从参保人员的角度看,当然希望既保大也保小,但从医保管理的角度看,不能从期望出发,必须量力而行。门诊统筹保障范围的确定取决于医疗保险的筹资能力和医疗保险基金可用于门诊统筹的份额大小。

本文认为,门诊统筹应优先保障门诊大病。门诊大病患者医疗费用高昂,经济负担沉重,必须优先给予保障,这是“保险”的意义所在。其次才能考虑是否保障其他的门诊小病(普通门诊疾病),以及保障水平的高低。经济欠发达地区在住院保险之外没有多少基金可用于门诊,应该先解决门诊大病问题,在已经为费用特别高昂的少数几种门诊大病提供保障的基础上,根据基金承受能力和门诊疾病的费用高低,逐步将其他费用相对较高的门诊疾病纳入门诊大病范围,提供相对较高的费用保障,可暂时不为普通门诊建立门诊统筹。经济发展水平中等或较发达地区,可以在建立门诊大病统筹,并根据现实情况不断扩大门诊大病范围的基础上,另外建立普通门诊统筹,为普通门诊提供一定的保障。普通门诊的保障水平可根据基金支付能力,通过设置高低不同的起付线、支付比例和封顶线来调节,普通门诊的保障水平应低水平起步,以后逐步提高。经济发达地区,门诊统筹的筹资能力较强,可以选择把门诊大病和普通门诊合并,建立综合性的门诊统筹,为所有的门诊医疗提供水平较高的保障待遇。

三、门诊统筹的医疗服务包是否需要特殊安排

在建立居民医保制度的过程中,各地基本上沿用了过去职工医保的保障范围(医疗服务包),即职工医保的三个目录,凡是职工医保三个目录范围内的医疗服务,居民医保才能给予费用支付。那么,居民医保门诊统筹是否也采用同样的医疗服务包(称为大目录),是否像职工医保个人账户那样,采用与住院相同的三个目录,还是另外建立单独的居民医保门诊医疗服务包(称为小目录)?两种做法在各地都存在,尚未开展居民医保门诊统筹的地区面临两难选择。

大目录的医疗服务范围宽,药品和医疗服务项目多(特别是包括一些昂贵的药品和检查项目),这就意味着在资金有限的条件下只能提供低水平的门诊保障,门诊统筹化解门诊疾病风险的程度可能较低;小目录的医疗服务范围窄,除了一些昂贵药品和医疗服务项目,使得有限的资金能够提供比前者高一些的门诊保障待遇,能够更好地化解门诊疾病风险。

门诊统筹到底选择宽范围、低待遇还是窄范围、高待遇,是个两难问题。两难还体现在大小目录各有优缺点、不易分出优劣。大目录已经存在,可直接使用而无需另行制定,但大目录是针对住院和门诊所有的医疗服务而定,充分考虑到住院方面的新技术、新药的实际需要,采用大目录有可能造成门诊治疗对昂贵技术和医疗服务项目的滥用,导致门诊费用大增;小目录可以通过缩小范围、排除昂贵服务而提高门诊保障待遇水平,但另外制定专门的小目录是一项复杂、繁琐、难度较大的工程。

本文认为,选择门诊医疗服务包,首先需要考虑当地医疗保险门诊管理及医疗机构门诊服务的现实状况。目前,医疗保险对医疗服务管理的重点在住院,对门诊医疗服务的管理相对较弱,不少地区甚至基本没有管理或放任自流。在医疗机构趋利的大环境下,门诊中的过度医疗服务现象比较普遍,甚至为规避住院费用的控制,把本应在住院过程中使用的检查项目、药品转移到门诊来支付。如果对门诊医疗服务项目不加以一定的限制,在医保经办机构无力进行充分监管的情况下,必然造成门诊统筹基金面临不可控制的支付风险。因此,建立门诊统筹初期,设置一个有限的门诊医疗服务包还是有必要的,目的是引导参保人的医疗需求和医疗机构的医疗服务提供回归适宜、合理的范围,促使门诊医疗服务回归常态。鉴于门诊统筹小目录制定的复杂性、困难性,可以依据医保药品目录的甲类部分和基本药物目录为基础,在国家或省层面统一制定,并根据实际情况的变化定期调整。

长远看,可以通过不断提升医疗服务管理水平、采取合理的结算方式(如按人头付费、门诊DRGs)来淡化门诊统筹小目录的作用。合理的结算方式会促使医院和医生主动约束过度服务提供、实行规范治疗和提高治疗效率,由此达到保障必要的医疗服务、同时控制医疗费用的目的。那时候,门诊统筹的小目录将逐步失去其存在的价值。

此外,少数地方还将健康体检、健康管理、慢性病人的生活干预等预防保健项目纳入门诊统筹支付范围。本文认为,上述预防保健的卫生服务项目均属于公共卫生范畴,与医疗保险(疾病治疗)应该有清晰的边界,而且国家财政对公共卫生已经给予相应的投入。因此,在门诊统筹筹资非常有限的情况下,应明确门诊统筹专用于支付门诊治疗费用,不赞成把健康体检、疾病预防等公共卫生服务项目也纳入到门诊统筹支付范围。当然,医疗保险可以通过按人头付费的结算方式,促使社区卫生服务机构和医生为控制疾病、降低发病率、控制总体医疗成本、增加自身收益而主动开展健康保健服务,但不是为健康保健项目直接支付费用。

四、社区医疗服务能力不足与定点社区就医的矛盾如何化解

从国际情况看,大多数国家把门诊服务与住院服务分开。社区卫生服务机构、私人诊所主要提供门诊服务,不包括药品(药品需要患者持处方到药店购买),而医院主要提供住院服务,只有急诊才能直接去医院就医。住院服务往往需要社区或诊所医生的转诊。

我国是各类医疗机构同时提供门诊和住院服务,大型医院的门诊服务收入与住院服务收入不相上下。就门诊来说,大量的常见病、多发病患者拥入大型医院就医,导致大医院人满为患,从而造成严重的“看病难、看病贵”问题。因此,借助医疗保险的力量将大量的普通门诊就医引导到距离近、医疗服务费用相对较低的社区就医,逐步实行分级医疗是大势所趋。

但是,我国目前医疗服务提供的结构仍然是倒三角结构,即大部分医疗资源集中在大型医院,而能够为常见病、多发病提供可靠医疗服务的社区和基层卫生服务机构较少,且服务能力很弱,得不到广大患者的信任。

各地在确定门诊医疗服务定点医疗机构时,需要在充分利用社区卫生服务和满足居民门诊医疗服务需求之间寻求平衡。首先,在理念上应该真正把依托社区卫生服务机构提供门诊医疗服务作为发展方向,把所有符合条件的社区卫生服务机构纳入门诊统筹定点范围,并通过支付政策引导居民到社区就医。其次,根据社区卫生服务提供能力的不同,采用不同的推进策略。社区卫生服务网络尚不健全、社区医疗服务提供能力严重不足的地区,不应强制参保居民到社区就医或社区首诊,而应适当扩大定点范围,比如扩大到所有二级以下医疗机构,并与卫生部门合作,共同扶持社区卫生服务机构的发展,逐步用不断增加的优质社区卫生服务资源加上优惠的支付政策,引导居民到社区就医,逐步实现社区卫生服务全面替代医院提供门诊医疗服务;对于社区卫生服务建设达到相当规模和程度的经济发达地区,可以直接选择定点社区,实行首诊、双向转诊,通过有效的结算办法促进社区卫生服务的良性发展和竞争,引导医院的优质医疗资源向社区流动,改变目前倒金字塔的医疗服务提供机构,形成医疗资源与医疗服务需求相匹配的良性发展格局。

五、门诊统筹管理难题如何解决

过去,医疗保险的保障重点是住院,医疗保险的管理重点也是住院,并逐步探索出一些比较有效的针对住院的医疗保险管理办法。门诊医疗比住院医疗具有复杂性、特殊性。如门诊医疗发生的频率大大高于住院;实行门诊统筹后会刺激医疗需求的大幅增长;门诊就医者的病情或是否发生疾病不易判断,门诊治疗的合理性和有效性不易评估等等。因此,门诊医疗容易造成医疗服务的滥用,并给门诊统筹的医疗服务管理带来巨大挑战。

本文认为,门诊统筹医疗服务管理关键在于改变管理方式和管理机制,即依托服务提供方—社区卫生服务机构来主动参与医疗服务管理。门诊统筹管理的核心在两个方面:一是社区定点就医。每个参保人只能定点一家社区卫生服务机构(条件不具备的地区可以适当放宽定点范围到二级以下医疗机构),发生门诊疾病必须在定点社区医疗机构就医。参保人有权选择定点医疗机构,并可定期(以1年为周期)自由更换,以促进社区卫生服务机构之间竞争,提高服务水平。二是通过合理的结算办法来促进社区卫生服务机构主动加强管理。即采用按人头付费的结算办法,促使社区卫生服务机构改变运行机制,从增加不合理服务来获得利益最大化转变为通过主动约束不合理的医疗消费、提高医疗服务效率、主动控制医疗费用增长、加强疾病预防保健来实现自身利益最大化。

需要注意的是,实行定点社区就医和按人头付费的结算办法后,定点医疗机构并不必然选择通过提高医疗服务效率、合理控制成本来获益,也有可能减少医疗服务,降低医疗服务质量,导致参保患者的合理医疗需求得不到满足。为此,经办机构不能放弃监管,而是需要转变监管方式和监管方向,从主要进行繁琐的费用审核转变为重点强化监督医疗服务质量和患者满意度,保障参保人员合理的医疗服务需求得到满足,维护参保人的利益。

医疗保险经办机构有必要建立促进定点医疗机构竞争的管理机制。比如定点准入与退出机制,特别是退出机制、信用等级评定和激励机制等,促使定点医疗机构努力提高门诊医疗服务水平,转变运行方式,以成本控制、开展积极的健康管理来获取更大收益,以适应门诊统筹的医疗服务管理需要。

医疗保险经办机构还应该转换角色、转变观念,在与社区卫生服务机构确定支付范围和付费标准时,与对方开展协商谈判,把谈判作为最主要的管理工具,通过谈判的团购确定合理的医疗服务价格和质量。

六、职工医保、居民医保门诊统筹是否同步推进

在城镇,职工和居民分别参加不同的医保制度。居民医保门诊统筹有中央政策的支持,而职工医保目前的政策仍然是统账结合,门诊保障采用个人账户方式。但个人账户不能互助共济、不能共担不同个体之间的门诊疾病风险,其局限显而易见。

职工医保门诊保障的发展方向也是从个人账户走向门诊统筹。不过,是否需要与居民医保门诊统筹同步推进,各地也要作出选择。

本文认为,城镇职工与城镇居民应该同步推进门诊统筹。理由之一,可以避免攀比。目前职工医保门诊就医大多是开放式的,而居民医保却大多为定点社区就医。一个家庭既有职工也有居民,居民就会产生攀比心理。同步开展职工和居民门诊统筹,同时将职工门诊就医也引导到社区,可以避免由攀比引起的全面开放式门诊医疗带来的不良后果,有利于门诊统筹的稳定运行和可持续发展。理由之二,职工门诊统筹与居民门诊统筹起点相同。虽然城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险在筹资和待遇水平等方面存在较大差距,但就门诊统筹来说,两种制度均是从零开始、起点相同。因此,可以考虑在门诊统筹时,两种制度同时开展、统一政策和办法,均低水平起步、同等待遇。职工医保的个人账户仍然可以保留,但账户规模应有所缩小(腾出一定的资金用于建立门诊统筹),个人账户可以作为门诊统筹保障不足的补充。如果一些地方暂时不能全面建立职工医保门诊统筹,至少可以将实行大病统筹(单建统筹、不建账户)的部分就业群体(困难企业职工、农民工、灵活就业人员等)率先纳入到与居民医保相同、统一的医疗保险门诊统筹,让门诊统筹覆盖到所有没有个人账户、门诊保障严重不足的人群。

摘要：门诊统筹的根本目的是通过互助共济化解门诊疾病风险;门诊统筹应该优先保障门诊大病,这既是保基本的要求,也是保险的意义所在;门诊医疗的高频率等复杂性和特殊性,对管理提出了更高的要求……在开展门诊统筹过程中,对这些问题应该有清晰的认识和科学的把握。

关键词：医疗保险,门诊统筹,管理

参考文献

[1]中发[2009]6号中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[E]

[2]王东进.创新机制完善制度一定要着力抓好“三三一”[J].中国医疗保险,2010(6):8-10

医保门诊 篇2

一、xx镇的城乡居民门诊基本医疗保险参保人(以下简称为参保人)，门诊就医原则上应到本村(社区)定点医疗机构诊治，病情需要的，可到市医院就医。参保人到所在村定点社区卫生服务站就医或市医院门诊就医，可享有属报销范围内的门诊基本医疗保险统筹基金支付待遇，但参保人在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，不得由门诊基本医疗保险统筹基金支付。医院住院产生的医疗费用不在此门诊基本医疗保险统筹基金支付范围;属我市综合基本医疗保险的门诊医疗费用也暂不在此门诊基本医疗保险统筹基金支付范围。

二、门诊基本医疗保险报销范围包括：

(1)使用《市城乡居民门诊基本医疗保险药品目录》范围内药品所发生的费用;

(2)肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液(含一次性注射器、输液器)、换药、清创缝合所发生的费用;

(3)血液常规、尿常规、大便常规、非数字化X光(透视及照片)、黑白B超、心电图检查所发生的费用。

三、门诊基本医疗保险不能报销的费用包括：

(1)挂号费、门诊诊金费(含普通门诊诊金费、急诊诊金费)、病历工本费、各项资料费;

(2)出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费;

(3)各种美容、整容、矫形、减肥的检查治疗等费用;

(4)各种体检、咨询、鉴定、预防接种等费用;

(5)戒毒、戒烟等费用;

(6)性功能障碍、不孕不育的检查治疗等费用;

(7)属违法犯罪或个人过错承担的医疗费(如：自伤、自残、酗酒、吸毒、斗殴、染性病等);

(8)属他人责任承担的医疗费(如交通事故、医疗事故等);

(9)工伤(公伤)、生育发生的医疗费用;

(10)其他特诊、特需医疗费，非治疗性费用。

四、参保人每次就医发生属报销范围内的门诊医疗费用，在参保所在村定点社区卫生服务站就医的，门诊基本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%;在市医院就医的，门诊基本医疗保险统筹基金支付20%，个人自付80%。门诊基本医疗保险参保人每人每社保年度累计支付限额为250元，超出此支付限额的费用在本社保年度内由个人自付。参保人如欠缴医疗保险费的，从欠缴的次月起停止享受门诊基本医疗保险统筹基金支付待遇。

五、参保人因病在定点医疗机构门诊就医，应出示本人社会保障卡(未制发社会保障卡的，可出示身份证)和使用专门病历(专门病历由医院统一印制，各定点医疗机构在接诊时发放)，并凭本人社会保障卡进行门诊医疗费用结算。参保人不得将本人的社会保障卡借予他人进行医疗费用结算;定点医疗机构对就医的参保人员进行身份识别过程中，发现就医者与所持社会保障卡身份不符时，应拒绝按门诊基本医疗保险待遇结算，对强行要求按门诊基本医疗保险待遇结算的，定点医疗机构可扣留其社会保障卡，并及时通知社会保障部门进行处理。

六、参保人在定点医疗机构门诊就医时，一次处方药量急性疾病不得超过3天量，慢性疾病不超过7天量。使用门诊基本医疗保险报销范围以外的药品应征得参保人同意。

七、城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构承担的职责：

(1)定点医疗机构为门诊基本医疗保险参保人提供医疗服务时，应严格执行《市社会医疗保险约定医疗机构管理规定》和《镇实施(市城乡居民门诊基本医疗保险)定点医疗机构医疗服务协议书》的有关规定。

(2)定点医疗机构在诊疗过程中应热心为参保人员服务，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，严格执行诊疗技术操作常规，做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。定点医疗机构不得拒绝本机构约定服务范围的参保人员在本机构按规定就医后进行属报销范围内的医疗费用以门诊基本医疗保险待遇结算;经查实，如定点医疗机构为谋取门诊医疗包干费而有推诿病人行为的，每发生一例将从该定点医疗机构的门诊医疗包干费中扣除1000元作为处罚，发生数例扣足数例。

(3)定点医疗机构在参保人员就诊时应认真对其身份识别，凭无效证件就诊发生的医疗费用可拒绝按门诊基本医疗保险待遇结算。对非属本医疗机构约定服务范围的参保人，诊前应预先告知其不能在本机构进行门诊基本医疗保险待遇结算。如医疗机构错将非参保人员或非属本机构约定服务范围的参保人进行了门诊基本医疗保险待遇结算，或将非“门诊基本医疗保险报销范围”的项目进行了门诊基本医疗保险待遇结算，所产生的费用损失由该医疗机构自行承担。

(4)定点医疗机构在显要位置悬挂“城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构标示牌”和公示本医疗机构约定服务范围区域点的.名称;设置“门诊基本医疗保险政策宣传栏”将门诊基本医疗保险的主要政策规定以及本机构的医疗保险咨询与联系电话等向参保人员公布;设置“门诊基本医疗保险投诉箱”，对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。

(5)定点医疗机构成立以医疗、财务、药房及电脑管理等专业人员共同参与的医保业务管理小组，医院主管院长担任本院小组负责人，各社区卫生服务站长分别担任本站小组负责人，使用门诊基本医疗保险管理软件进行电脑结算;结算设备出现故障时，应立即通知有关单位进行维修;若因设备故障或社会保障卡损坏不能按社保规定结算的，应及时告知市医院并商讨处理办法。新晨

(6)为了保障医疗安全，定点医疗机构使用的医疗药品、耗材和规定的医疗服务项目用品必须按规定实行全市统一招标采购，由市医院药库按市招标价统一调拨;医疗机构私自采购，经查实为参保人员提供的药品、耗材或规定的医疗服务项目用品中出现假、劣、违规品时，由此而发生的所有费用由该医疗机构自行承担，并扣除当月该医疗机构全部的门诊基本医疗保险包干费用，情节严重造成医疗事故的将取消定点医疗机构资格。定点医疗机构违反物价政策，所售药品、耗材或医疗服务项目价格高于物价部门定价的，由此产生的所有费用由该医疗机构自行承担。

八、城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构的费用给付，实行门诊费用包干制度。

(1)市社会保险经办机构根据全镇区定点医疗机构负责的包干参保人数，将社保年度门诊医疗包干费用拨付给市医院统筹使用;拨付门诊医疗包干费用时，采用月度结算、年度清算的方式。

(2)市医院拨付给定点医疗机构的门诊医疗包干费用，根据各定点医疗机构实际负责的门诊基本医疗保险包干人数，采用月度结算、年度清算的方式进行给付，具体拨付方式按《镇实施(城乡居民门诊基本医疗保险)定点医疗机构医疗服务协议书》规定执行。

医保门诊 篇3

1资料与方法

1.1研究对象

以天津市普通门诊患者和门诊特殊病 (以下简称门特病) 患者医疗费用及医保管理为研究重点, 分别调取200年-2012年天津市社会保险基金管理中心和天津市6所三级甲等综合医院 (以下简称被调6所医院) 医保办相关数据作为研究资料。并采用面对面问卷调查和深入访谈的方式, 现场调查天津市三级甲等综合医院医保办负责人。

1.2研究内容

研究内容包括:天津市普通门诊和门特病就医人次、发生金额、药品费和医保基金支出状况;2012年天津市医保门诊信息共享实施后被调6所医院应用管理现状;对完善天津市定点医院医保信息共享管理的建议。

1.3研究方法

调取天津市及被调6所医院200年-2012年普通门诊和门特病患者的就医人次、医疗费用情况数据, 对200年-2011年天津市实施门诊信息共享监管前和2012年实施门诊信息共享监管后的数据进行整理汇总、对比分析。

1.4医保信息共享监管

天津市社保中心在全市医保定点医院推行门诊联网信息共享, 建立标准化信息数据库, 定点机构管理人员按照标准化格式在信息共享预警平台系统内维护医师基本信息, 完善指标管理体系, 以药品费、检查费、材料费为重点, 建立医疗费用合理性评价体系[2]。

在医院端的医师工作站, 医师使用电子密钥 (UKey) 调取就诊患者挂号信息, 系统显示患者既往3个月内在市内定点医院就诊信息。医院管理人员每天从中心端下载本院门诊医疗费数据, 对医院每月协议指标运行情况、月份内日趋势等项目以及超指标做重点提示。 各区分中心端结合筛查审核、信息共享及智能审核系统, 完成门诊联网的三步审核, 包括自动审核、筛查审核及预警平台审核汇总, 对预警提示信息每天重点审核。

2结果与分析

对2009年-2012年被调6所医院门诊、门特病医疗费数据分析, 医保信息共享监管实施前后, 就医人数、发生金额、医保基金支出及药品费有明显变化, 检查费、治疗费及材料费占比均无明显变化, 分析如下。

2.1门诊就医人数情况

2.1.1普通门诊。2009年-2012年天津市普通门诊总就医人数为127.50万人、 193.40万人、241.80万人、276.93万人, 4年间增长了117.20%, 一级医院所占比重较大。被调6所医院2009年-2012年普通门诊就医人数分别为57.30万人、 81.81万人、99.50万人、112.40万人, 增长了96.16%, 每年度增长比例分别为42.78%、21.62%、12.96%, 2012年医保信息共享实施后, 增长幅度最小, 重复就医问题得到了一定的控制。

2.1.2门特病。2009年-2012年天津市门特病就医人数分别为15.10万人、19.40万人、22.60万人、24.92万人, 4年间就医人数增长了65.03%, 三级医院所占比重最大, 且逐年增长。被调6所医院2009年-2012年门特病就医人数分别为4.52万人、5.97万人、6.53万人、7.01万人, 4年间增长了55.09%, 每年度增长比例分别为32.08%、9.38%、7.35%, 2012年医保信息共享后就医人数增长的幅度最小。

2.2门诊就医发生金额

2.2.1普通门诊。2009年-2012年天津市普通门诊发生金额分别为32.40亿元、 45.90亿元、61.80亿元、76.22亿元。 4年间增长了43.82亿元, 增长比例为135.25%, 其中一级医院与三级医院所占比重大致相当, 二者占到当年普通门诊发生金额的76%以上。但三级医院的每人次普通门诊发生金额远高于一级医院, 2009年-2012年一级医院平均每人次普通门诊发生金额为164.33元, 而三级医院为254.51元。被调6所医院2009年-2012年分别为4.84亿元、6.84亿元、8.68亿元、9.98亿元, 4年间增长了106.20%, 2012年信息共享后增长幅度最小。

2.2.2门特病。2009年-2012年天津市门特病发生金额分别为21.80亿元、29.70亿元、38.90亿元、37.86亿元。4年间增长了16.06亿元 (73.67%) , 2009年-2011年医保门诊联网信息共享前, 门特病发生金额总量增长了近一倍, 主要集中在三级医院, 且逐年增长, 数据显示, 每人次门特病发生金额二级医院高于一级医院, 三级医院高于二级医院。2011年一、二、三级医院每人次门特病发生金额分别为243.26元、282.62元、477.45元。2012年实行医保信息共享以来, 与2011年同期相比门特病就医人数增长2.32万人, 而门特病总发生额却下降1.04亿元。被调6所医院2009年-2012年门特病发生金额分别为3.22亿元、5.32亿元、6.94亿元、7.21亿元, 4年间增长了3.99亿元 (123.91%) , 门特病每人次发生金额4年平均为546.20元, 2009年-2012年每人次发生金额分别为658.04元、549.11元、527.78元、 522.01元, 2012年的门特病每人次发生金额低于前3年, 也低于4年的平均值, 医保信息共享后针对门特病监管有了一定的效果。

2.3门诊药品费

2.3.1普通门诊药品费。2009年-2012年天津市普通门诊药品费用分别为19.76亿元、34.88亿元、51.29亿元、57.62亿元, 占医疗费比重分别为60.99%、 75.99%、82.99%、75.60%。一、二级医院普通门诊药品费用占发生金额的比重较大, 一级医院各个年份均占到75% 以上, 二级医院均占到70%以上, 三级医院相对较少。被调6所级医院2009年-2012年分别为3.02亿元、4.18亿元、5.34亿元、6.09亿元, 占医疗费比重分别为62.33%、61.11%、61.52%、 61.02%, 被调6所医院2012年实施门诊信息联网后药品占比呈下降趋势。

2.3.2门特病药品费。2009年-2012年天津市门特病药品费分别为17.44亿元、 26.13亿元、38.00亿元、32.73亿元, 4年间增长了87.67%, 2012年实施信息共享后与2011年相比, 药品费下降了13.87%。分析显示, 天津市13种门特病中的4种门特病种药品费占比最大, 包括癌症、肾透析、糖尿病及偏瘫。

被调6所医院门特病药品费2009年-2012年分别为2.51亿元、3.89亿元、5.11亿元、4.41亿, 4年间增长了75.07%;门特病药品费占医疗费比重分别为77.95%、73.12%、73.63%、 61.17%。实施门诊信息联网后2012年药品占比下降了12.46%, 效果比较显著。

药品费占比过高是控制医疗费的主要问题, 2012年通过门诊信息联网实行智能审核, 经过专家反复调研确定了筛查审核指标, 其中核心指标包括药日均费用、人日均费用和贵重药品费比例进行监管, 指标参数计算方法为:药品日均费用=药品销售总额/销售药品使用总天数;人日均药品费= (上传药品明细数量/上传处方总量) ×药日均费用;贵重药品使用比例=药品日均费用超过l1元的药品费总额/药品费总额。 核心指标的应用是控制药品费的关键环节, 通过对药品费核心指标的智能管控, 被调6所医院4种门特病见表1, 均未超过指标。

2.4门诊医保基金支出

2.4.1普通门诊医保基金支出。天津市2009年-2012年普通门诊医保基金支出分别为15.30亿元、21.60亿元、 29.80亿元、37.33亿元, 4年间增长了143.99%, 各年份普通门诊医保基金支出占发生金额的比重基本稳定, 分别为47.22%、45.06%、48.22%、48.98%; 被调6所医院2009年-2012年分别为2.29亿元、2.79亿元、3.57亿元、4.03亿元, 4年间增长了75.98%。一级医院普通门诊医保基金支出增长迅速, 由2009年的6亿多元增长到2011年的15亿多元;一级医院普通门诊医保基金支出占当年总量的比重也最大, 三级医院普通门诊医保基金支出绝对数量虽然也逐年上升, 但所占比重却逐年下降, 由2009年的37.79%下降到2012年的30%。

2.4.2门特病医保基金支出。天津市2009年-2012年门特病医保基金支出分别为16.20亿元、23.30亿元、31.60亿元、30.39亿元, 占发生金额比例分别为74.31%、78.45%、81.23%、 80.27%, 4年间增长了87.59%, 天津市门特病医保基金支出逐年增长, 与一、二级医院相比, 三级医院门特病医保基金支出占当年总支出比重最大, 2011年已经超过1/2。被调6所医院2009年-2012年分别为2.55亿元、3.58亿元、5.62亿元、5.60亿元, 占比分别为79.19%、67.29%、80.98%、77.67%, 4年间增长了119.61%, 被调医院均是三级甲等综合医院, 医疗条件佳, 是患者集中就医、人数增长最快的医院, 同时重复刷卡问题、医生大处方问题也较为严重, 医保基金支出在三级医院中的占比也最大。但2012年被调医院信息共享后基金支出占比比2011年下降了3.31%, 比2009年医保基金支出下降了1.52%。

3讨论

3.1医保信息共享监管的应用效果

3.1.1有利于遏制患者骗保行为。通过医保信息共享平台的监控, 对重复就医、过度开药等重点关注人员以红灯闪烁形式预警, 提示医生结合历史就诊信息, 合理合规开具处方[3]。一些参保人员、定点医院、药店和医生, 利用刷卡结算的便利, 违反医保规定, 超正常地频繁刷卡、开大处方, 甚至倒卖药品牟利[4]。通过医保系统预警, 杜绝了不良患者转圈刷卡超量购药、 倒卖药品问题等骗保行为的发生。

3.1.2有利于维护医保基金安全。通过筛查审核指标的确定, 控制了药日均、 人日均的药品使用量, 超量开药预警提示。数据显示, 全市3万名医师一年控制超量处方金额约3.66亿元, 被调6所医院控制超量处方金额5856万元。 4种门特病指标数据显示:肾透析药日均费、人日均费有1所医院超筛查指标的药日均费15.87元、人日均费18.99元, 但与2011年同期相比, 肾透析患者药品费占医疗比例下降了5.77%;癌症病种有1家医院超筛查指标药日均费22.84元、人日均费35.38元, 但与2011年同期相比癌症患者药品费占比下降了4.26%, 6所被调医院糖尿病的药日均费、人日均费用均控制在规定范围内, 作为骗保倒卖药品最多的糖尿病病种的药品费控制, 取得明显的效果, 医保信息共享监管在维护医保基金安全中发挥了重要的作用。

3.1.3有利于医保日常管理。医保管理关系到医生日常诊疗及患者无限的需求, 工作繁琐, 被调6所三级医院中, 医保办管理人员普遍反映力不从心, 患者就医量逐年增多、 骗保问题严重, 单靠人力管控、医生防范是不符合实际管理需求的。应用信息共享试点后, 定点医院管理人员、医师及市社保中心能形成合力, 共同维护医保的日常监管, 实现医疗机构、医师的自我约束、自我控制、自我管理的目标, 2012年在医保信息平台监控下, 当年门诊疑似违规预警人次231万人次, 按次均处方200元测算, 疑似违规金额4.6亿元。剔除合理因素50%测算, 违规人次达到100万人次, 违规金额预计超出2亿元。医院排队抢药、打架骂街现象明显减少, 医院的正常诊疗秩序明显改善。

3.1.4有利于提高审核效率。门诊就诊频繁、诊疗复杂, 监控难度大, 与住院相比, 门诊医疗发生的频率更高, 患者是否是其自身发生疾病更不易判断、治疗的合理性和效果难以评价。通过利用预警审核平台, 以医师为重点进行审核, 重点审核预警信息, 未预警信息不显示, 大大提高了社险中心工作效率。3.1.5有利于减少医院拒付。通过智能审核降低了由于人工审核的不准确问题, 智能审核实施以前, 市社保支付的费用审查不合格数据还需医院重新上传, 或者直接遭到拒付, 导致医院垫付大量资金, 医院面临一定的资金周转压力[5]。智能审核、模拟人工智能技术等信息技术手段, 对违规金额进行拒付并说明拒付理由, 拒付不合理、不透明、 不公平等具体问题得到了根本的改变。

3.2医保信息共享监管存在的不足

医保信息共享监管及智能审核所涉及的指标是根据定点医院的历史数据确定的, 在被调医院的4种门特病中, 个别指标在临床实际应用中还存有缺欠, 三级医院门特病患者合并症较多, 指标相对较低, 医生为了控制指标很难把握治疗重症病人较多的时候不超过指标范围, 指标控制过于苛刻会影响患者实际需求。

4建议

4.1尽快实现定点医院信息共享的全面铺开

目前大多数社区医院还未实现医保信息共享监管, 按照医疗改革配套实施, 落实保基本、强基层、建机制, 充分发挥基层卫生机构网底作用中还有很多的具体问题。由于信息共享监管对社区医院的普通门诊医疗费控制还未实现, 三级医院信息共享后, 医生只能看到信息共享平台上患者就诊情况, 违规患者在未实现信息共享和指标监管的社区医院就医后再到已实现信息共享医院重复取药时医生看不到, 不仅基层医院成为骗保人员的主要场所, 也是导致普通门诊药品费占比在一级医院费用逐年增高的主要问题, 应尽快实现医保信息共享全面应用。

4.2科学制定考核指标

应体现鼓励先进、惩罚过度的方针, 坚持政策的连续性和稳定性。对管理好的医院在指标分配、超标分担、结余留用等方面加大鼓励力度, 真正鼓励医院有效管控医保基金。

摘要：目的:分析医保门诊联网信息共享监管的应用效果, 完善医保管理。方法:调取2009年-2012年天津市社会保险基金管理中心和天津市6所三级甲等综合医院数据, 对被调医院医保办进行访谈, 将资料整理汇总、对比分析。结果:天津市普通门诊和门诊特殊病就医人数分别增长了117.20%及65.03%, 被调6所医院分别增长了96.16%及55.09%。药品费占医疗费发生额比例被调6所医院普通门诊和门特病2012年比2011年分别下降了0.50%和12.46%。结论:医保门诊信息共享监管能全面监控医保基金的合理使用, 在遏制患者骗保、医患合谋违规等管理应用中效果明显。

关键词：医保门诊信息共享,监管

参考文献

[1]中华人民共和国人力资源社会保障部, 财政部, 卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见 (人社部发[2012]70号) [S].2012-11-14.

[2]高羽, 曲颖.天津市扩大医保病种付费结算范围推行门诊信息共享[N].今晚报, 2013-01-25 (8) .

[3]天津市社会保险基金管理中心.市社保中心关于完善医保门诊联网审核监管及实名诊疗的经办意见 (津社保[2013]137号) [S].2013-07-26.

[4]李倩.天津医保结算实时监控系统发现违规20分钟停卡[EB/OL]. (2011-12-16) [2013-10-29].http://www.jwb.com.cn.

广州少儿医保门诊待遇有哪些？ 篇4

少儿及大学生参加住院医疗保险之后，其在绑定的社康中心或医院发生的门诊(含急诊)费用按以下规定处理：

1、属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;

2、属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在120元以下的，由社区门诊统筹基金支付90%;单项价格在120元以上的，由社区门诊统筹基金支付120元;

3、参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的90%报销。

由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗(含急诊)费用，总额最高不得超过800元。

参保少儿及大学生因病情需要发生的门诊输血费，70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

医保门诊 篇5

一、医院门诊医保拒付费用产生的原因

(一) 与医保政策管理规定不相符

该方面的拒付费用较高, 而导致这种现象的主要原因是国家在医保政策方面的更新速度太快, 且临床医务工作者们对其缺乏必要的重视。实际工作中存在以下拒付情况。第一, 由于医保药品目录属于动态式调整, 部分医务人员未充分了解到一些医保药品增加的报销适应症, 没有严格根据医保适应症的范围来用药, 最终带来拒付问题;第二, 要求一些具有生育保险的患者采用现金结账的方式, 不用医保卡进行结算, 然后到自己工作的单位报销。由于妇产科医务人员对具体的医保管理流程掌握得不够全面, 致使拒付问题严重;第三, 没有按照代开药规定办事, 医务人员对持医保卡的患者身份缺乏严格的核对;第四, 其他的医院已经提供过此药给持医保卡患者, 医保系统中明确指出另外的医院不得再提供此类药物, 但因医务人员的疏忽常有重复提供相同药物的情况, 产生拒付问题。

(二) 医保政策和信息系统无法有效对接

具体体现在以下几点。首先, 没有专门的药品明细项目, 医务人员开处方用药过程中, 在部分内容填写还不够完整的情况下就递交到医保中心, 遭到拒付。其次, 医务人员在给就医患者开药时, 明明应开七天的药量, 但实际却开半个月或更久的药量。最后, 存在累计开药超量的拒付问题, 这主要是由于医务人员当前开药时间距离前次开药时间较近, 医保中心将其纳入到了累计开药超量拒付范畴。

(三) 未按照物价收费管理规定办事

实际工作中常发生申报项目和实际应用项目不一致的情况, 部分治疗或材料没有根据规范的操作流程来实施收费, 不按规定挂靠到其他的项目中进行收费。在治疗或材料的收费过程中, 没有根据物价计费标准进行, 致使高收费情况发生。

导致医保拒付情况发生的原因有很多, 不单单是医院一方造成的, 医保中心管理部门同样存在一些问题, 如在实施的医保政策中有一些规定条款灵活度不高, 缺乏充足的依据, 存在严重的拒付争议问题, 更有部分医保条款难以跟上医学发展步伐。所以, 医保管理部门必须及时有效地和医保中心加强交流配合。

二、医院各部门应采取的应对措施

(二) 全面掌握医保政策, 落实管理制度, 加强宣传培训

医保办应详细了解医保政策内容, 积极开展包括门诊部、药学部、财务处、医务处等各职能管理部门在内的协调医保管理会议, 确保医院内部所有部门都能够熟知医保政策, 全面知晓医保中的所有管理标准, 对医保管理程序予以规范。对于超医保药品目录适应症, 应动态式地对医保药品目录进行科学的整改, 进一步加大动态宣传力度, 培养各医务人员的保障意识, 凡是存在超医保目录适应症用药领域的现象, 担任宣传工作的医务人员要第一时间告知患者自费使用。在生育保险方面, 为了防止生育保险实时结算情况, 医保办专门颁布实施了《生育保险管理规定及流程》, 医务人员应先了解生育保险政策, 然后医务人员在处方中点击“生育”一栏, 这样收费处就会根据处方标记进行相关的收费活动。在不按照代开药规定办事的问题上, 医保办围绕具体的医保要求实施了《医保患者实名制就医管理规定及就医管理流程》, 医院门诊内所有科诊室都要有医保患者代开药登记本, 负责宣传工作的医务人员要及时获悉持医保卡患者的真实身份, 同时还要做好备案, 如果有被拒付但无任何记录的现象, 应视医务人员为骗保患者同伙并进行相关的处罚。医保办还要时常深入诊室中做细致的监督检查, 为医务人员们介绍医保政策, 发放医保宣传资料, 以确保门诊医务人员与就医患者全面了解医保政策, 避免医保患者过高的医疗愿望, 防止医务人员出现过度的医疗行为。对于其他的一些与医保政策管理规定不相符的拒付项目, 医院应贯彻落实有关管理制度。例如, 可实施《门诊特殊病管理规定及流程》、《门诊医保拒付奖惩机制》等一系列的预防控制管理措施, 不断提高医务人员准确判断风险的能力, 保证医疗行为的规范性, 从而使医保管理水平不断提高。

(二) 严格根据物价收费标准办事

医保中所有费用管理都要和财务部门进行良好的沟通。为了防止申报项目和实际应用项目不相一致、治疗与材料高收费的拒付情况, 医保办要积极主动地联系财务部门, 找寻导致拒付情况的具体原因。全面贯彻落实新的医保政策, 科学合理地计费, 防止记账失误;严格按照物价收费标准收费, 保障财务作业流程及其方法的规范性;在医保基金方面应实时上传数据, 做好相关的确认工作, 防止因人为原因而造成数据错误问题, 做到准确的数据监控与管理监控。

(三) 对部分老专家应采取的措施

医院中有部分老专家运用计算机操作还不够熟练, 致使重复开药情况时有发生。对于此类现象, 医保办应针对这些老专家开展相关的指导培训活动, 并且编制行之有效的信息系统限制、强调药学部详细检查发出的药品等, 全面杜绝这一现象。

三、对医院门诊医保拒付费用问题的思考

(一) 增强忧患意识, 推行全民医保

当前, 医保控费人群主要是医保患者, 今后其他各类险种均将归列到医保范畴, 具体涵盖公费医疗、农村合作医疗、生育保险等, 因此医保患者人数会不断提高, 医保收入在医院整体收入中将会占较大比重。如不存在医保患者, 那么医院将很难发展。因此, 定点医院必须具备科学的忧患意识和超前意识, 紧跟医保政策的更新速度。

(二) 各部门联动, 增强医院管理效率

医保管理部门涉及范围较广, 不仅具有较强的政策性, 同时还有着明显的差异性, 对医院有众多的限制。因此, 医院应与多部门紧密联系, 加强门诊医保拒付费用管理执行力度, 按照医保拒付费用的相关政策, 和医院所有相关科室实施有效对接, 不断规范医院各部门的管理程序。

四、结论

综上所述, 在全民医保目标下, 医院的医保管理工作将面临新的机遇和挑战, 所以医保部门要充分运用先进的信息技术积极和临床医务人员及参保人员沟通交流, 为社会、为广大的人民群众提供良好的服务。

参考文献

[1]高峰, 陶玉长, 马红延等.医院医保费用门诊拒付问题探讨[J].中国医药导报, 2012 (09) .

[2]王晶.浅谈医疗保险制度改革中的医院财务管理[J].医药前沿, 2012 (36) .

[3]胡庆华, 胡罡.医保基金拒付风险预控管理实践[J].解放军医院管理杂志, 2012 (06) .

医保门诊 篇6

一、资料来源与方法

(一) 资料来源

门诊和住院相关数据主要来源于大连市医疗保险管理中心数据库, 职工相关数据来源于大连市社会保险基金管理中心数据库, 其他经济数据来源于中国经济网以及国家信息中心。

(二) 方法

对大连市内医院每年的门诊费用和住院费用进行相关分析和回归分析, 并进行对比研究。

二、结果与分析

(一) 门诊费用和住院费用的相关分析

所谓相关关系指客观现象间确实存在关系, 但数量上不是严格对应的依存关系。故相关分析指对现象之间相互关系的方向和程度进行分析。

相关关系的测定包括定性分析和定量分析。其中, 定性分析是依据研究者的理论知识和实践经验, 对客观现象之间是否存在相关关系, 以及何种关系作出判断。定量分析是在定性分析的基础上, 通过编制相关表、绘制相关图、计算相关系数与判定系数等方法, 来判断现象之间相关的方向、形态及密切程度。

统计数据来源于大连市医疗保险管理中心

两组数据的相关图如下:

由上图可以看出, 从2002年到2009年, 大连市的门诊费用和住院费用一直处于同时增长的状态, 也就是双增长。为什么会出现双增长呢?笔者认为, 主要有以下因素造成这一现象:

第一, 人口老龄化的影响。随着人口老龄化, 我国城乡居民患病率不断提高。老年人的健康状况比一般人群差, 疗程更长, 因而门诊和住院需求量很大, 医疗费用也更高。

第二, 近十年来大连市城镇职工人数的增多 (详见表2) 。随着在职职工和退休职工的人数增多, 参保人数不断增多, 因此, 门诊费用和住院费用随之不断增加。

统计数据来源于大连市社会保险基金管理中心

第三, 消费物价指数 (CPI) 的影响。消费者物价指数 (Consumer Price Index) , 是反映与居民生活有关的产品及劳务价格统计出来的物价变动指标, 通常作为观察通货膨胀水平的重要指标。随着消费者物价指数的变动, 医疗费用也随之变化, 因此, 要考虑近年来通货膨胀的影响。大连市2002-2009年的消费物价指数如下图。

第四, 国内生产总值 (GDP) 的影响。地区经济的增长也会导致医疗服务费用的增长, 中国经济网最新统计数据显示, 近8年来, 我国门诊就医费用增长了1.3倍, 住院费用增长了1.5倍, 平均每年门诊费用增长13%, 住院费用增长11%, 这些都超过了居民收入增长的幅度。

综合以上几个因素, 暂不考虑地区经济增长, 以2001年为基准, 对2002-2009年的门诊费用和住院费用进行调整, 得到下表:

将上面两组数据代入相关系数公式 (

所谓相关系数, 是用以反映两变量间线性相关密切程度的统计指标, 通常用r表示, 计算公式为

这里门诊费用用x表示, 住院费用用y表示) , 可以得到r<0, 故门诊费用与住院费用呈负相关。

(二) 门诊费用和住院费用的回归分析

回归分析是指在相关分析的基础上, 根据相关关系的数量表达式 (回归方程式) 与给定的自变量x (比如门诊费用) , 揭示因变量y (比如住院费用) 在数量上的平均变化, 并求得因变量的预测值的统计分析方法。

门诊费用 (x) 和住院费用 (y) 的线性回归模型如下:

其中, a与b为模型参数, ε为随机误差项。

假定E (ε) =0, 总体一元线性回归方程:

ŷ=a+bx是理论模型, 表明x与y变量之间的平均变动关系, 也就是门诊费用与住院费用之间的平均变动关系, 而变量y的实际值应为y= (a+bx) i+εi=ŷ+εi

下面来确定一元线性回归方程中的参数a与b:

根据最小平方法, a与b满足基本数学要求

由∑ (y-ŷ) 2=min, 有∑ (y-a-bx) 2=min, 分别对函数中a、b求偏导数, 并令其为零, 有

整理得到由两个关于a、b的二元一次方程组成的方程组:

带入表3中的数据可以得到b=-1.2382, a=2.1915

即线性回归方程为:ŷ=2.1915-1.2382x

三、分析讨论

线性回归方程的结果表明, 在不考虑其他干扰因素时, 门诊费用每增加一个单位 (元) , 住院费用将减少1.2382个单位 (元) , 也就是说, 门诊费用与住院费用之间是此消彼长的关系。事实上, 从职工基本医疗统筹基金中提取一部分资金, 建立门诊统筹基金, 通过报销参保人一定比例的门诊费用来解决住院费用持续走高的态势, 从而降低住院率。

然后, 确定用人单位门诊缴费率, 具体公式为:

用人单位门诊缴费率= (前3年全市职工门诊费用实际支出) / (前3年全市职工工资总额) ×100% (2)

其中, 职工工资总额=职工年人均工资额×职工总人数

大连市内四区2000-2009年的人均工资以及职工人数如表4所示。

统计数据来源于大连市社会保险基金管理中心

根据表1、表2和表4提供的数据, 并结合公式 (2) , 得到大连市内四区用人单位门诊缴费率为2.3%, 因此, 应当考虑从用人单位所缴纳的医疗保险费用 (以大连市为例, 占个人工资额的6-8%) 中提取2.3%建立门诊统筹基金。

摘要：通过对参保病人的门诊费用与住院费用进行分析, 为建立合理的门诊统筹支付机制提供科学依据。方法:对大连市内四区2000-2009年全年参保病人的门诊、住院费用进行对比研究;并采用相关分析法和回归分析法分析二者的密切程度。结果:结论

关键词：门诊费用,住院费用,门诊统筹,回归分析

参考文献

[1]强力, 等.青岛市农村居民的住院率及影响因素分析[J].齐鲁医学杂志, 2002, 12 (17) :297-298.

[2]冯学山, 等.中国老年人医疗服务量需求分析[J].中国卫生统计, 1999, 16 (5) :287-289.

[3]卢祖洵, 等.社会医疗保险学[M].北京:人民卫生出版社, 2003.

医保门诊 篇7

近日,根据福州市人社局《关于参保大学生在定点医疗机构发生的普通门诊费用使用社保卡结算问题的批复》精神,福州大学生医保参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊费用可使用福州市社会保障卡(市民卡)实时结算,未使用社会保障卡就诊的,仍保留手工结算医疗费用的方式。未持有福州市社会保障卡(市民卡)的大学生可自愿按需申领,由各高校统筹安排,有序引导在校大学生申领使用社会保障卡就医。首张社会保障卡免费发放,参保大学生可到海峡银行社会保障卡制发服务窗口或社区代办网点申领,网点信息可登录福州医保网站http://www.fzyb.gov.cn社会保障卡栏目查询,需持本人有效身份证件原件、复印件及一寸近期免冠白底彩照办理。同时,根据《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》,参保人员不得将本人社会保障卡出(转)借他人使用、伪造社会保障卡就医或持他人社会保障卡冒名就医等。发现有骗取基本医疗保险基金支出行为的,应退回骗取的基本医疗保险基金支出,并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款;未骗得基本医疗保险基金支出的,处以1000元罚款;情节严重构成犯罪的,将移送司法机关,依法追究刑事责任。

医保门诊 篇8

本文通过对上海市某区2005—2011年社区卫生服务中心(以下简称“社区中心”)城镇职工基本医疗保险(以下简称“城保”)门诊医保费用结算数据的分析,探讨社区实施家庭医生制度下混合型医保支付方式的可行性。

1 资料来源

本文采用的数据来源于2005—2011年某区城保门诊医保费用结算数据。

2 研究对象及方法

本文研究对象为2005—2011年该区12家社区门诊就诊的城保病人。根据社区门诊城保病人连续就诊情况的不同,本文将其分为两类,即“老病人”和“新病人”。老病人是指2005—2011年连续7年在该区同一家社区就诊的病人,其余门诊病人为“新病人”。运用Excel和SPSS软件对新、老病人的门诊结算数据进行统计分析。

3 结果

3.1 总体情况

12家社区门诊城镇居民医保病人医保结算总费用由2005年的23 105.00万元上升至2011年的40 772.51万元,年平均增长率为8.65%;就诊总人数由108.62万人上升至172.74万人,年平均增长率为7.00%;就诊总人次数由217.40万人次上升至402.25万人次,年平均增长率为12.15%(表1)。由此可见,社区城保病人6年门诊人次数的增长率高于门诊费用和就诊人数的增长率。

社区门诊医保费用结构显示,药费占总费用的比例高达79.43%,其次是检查治疗费,占比为13.87%。

3.2 老病人门诊费用情况

2005—2011年社区老病人共计307279人,平均占年门诊城保总人数的21.98%。

7年来老病人年就诊人次数基本稳定,波动范围在10.00%以内。老病人年人均就诊次数>6次,平均为7.84次。受2007年出台的社区免挂号费政策影响,2007年后社区老病人年人均就诊次数有明显上升。

2005—2011年门诊费用结算数据显示,12家社区老病人年医保结算费用占比平均高达73.17%,因此可以看出,老病人是社区医保基金使用的主要人群(图1)。

此外,老病人的人均费用平均每年为742.28元,人均费用年增长率保持在8.00%以内,平均年增长率为2.27%,表明老病人年人均费用相对稳定。从费用结构看,老病人的药费在其结算费用中占居第一位,且呈逐年上升趋势,药费占比平均高达93.02%。

3.3 新病人费用情况

2005—2011年12家社区新病人数总计7 934 325人,平均占年门诊城保总人数的78.02%,但新病人年费用占比平均只有26.83%(图2)。

2005—2011年新病人每年人均就诊次数平均仅为0.85次,受社区免挂号费和基药零差率双重政策的影响,2008年后社区新病人人均就诊次数明显上升,由2008年的0.92次上升至1.27次。

社区新病人人均费用平均每年为76.09元,仅为老病人的1/10,人均费用平均年增长率为31.92%。

在费用结构上,新病人的药费在其总费用中也占有很高比例,药费占比逐年上升,2005年为73.18%,2010年达最高值94.19%,平均为87.42%。

4 讨论

4.1 老病人的费用是社区门诊医保费用控制的关键

从上述数据可以看出,2005—2011年社区老病人呈现出群体人数少但人群固定、费用占比高但就诊的社区固定、年医疗总费用相对稳定且以药费为主的特点,因此,合理控制老病人的费用是社区门诊医保费用控制的关键。

4.2 家庭医生制度下老病人门诊医保费用的支付方式

近年来,我国许多城市着手研究社区总额预付制下按人头付费的支付方式,如江苏省镇江市[3]对社区医疗卫生机构实行以“人头为核心”的“总额预算管理”的结算方式,控制医保基金的不合理支出,提高医疗服务质量。

这种方式能够有效地遏制医疗保险费用的不合理增长,更能有效地控制医疗机构诱导需求和道德风险,从而激励其节约医疗资源[4,5]。但在医保未施行定点医疗的地区,将目前的社区门诊按项目付费直接全部改为按人头付费因缺乏必要的测算数据,难以推算出合理的费用指标。基于社区老病人的上述特点及试行的家庭医生制,从老病人入手为社区按人头付费找到了一个较为可行和稳妥的突破口。

一是老病人的依从性高便于与家庭医生签约。老病人长期在一家社区就诊,与社区和医生建立了良好、稳固的诊疗关系,成为实行家庭医生制的首批签约对象,签约意愿高,有利于社区家庭医生制的开展。二是控制医保费用的可行性高。按人头付费可以较为有效地制约家庭医生的不合理医疗行为。同时,家庭医生与病人的长期稳定的关系有利于服务时间的固定,易于家庭医生的工作安排,缓解目前家庭医生不足,节约社会资源,减少社区医疗成本,从而间接降低了医保费用[7]。三是老病人较为固定的门诊费用易于费用标准的推算。老病人的年门诊费用波动范围较小,且小幅稳定增长,根据其7年的门诊医保费用结算数据可推算出每人每年的门诊医保费用,为实行按人头付费提供较为准确的预算标准。

4.3 家庭医生制度下社区门诊病人混合型医保支付方式

从国外医保支付方式的发展来看,建立总额预算控制下的以按人头付费为主的门诊统筹支付制度是长期的趋势,但是医保支付方式转型需分步推进、稳步前行,不可一蹴而就。

社区新病人虽然人数占比高,但费用占比小,且每年的人均费用变化较大,增幅不稳定,难以估算计量指标,故按人头付费的可行性较低,对此部分病人仍可保持目前的按项目付费方式不变。结合老病人的医保费用支付方式,社区门诊病人可采用按项目付费与按人头付费相结合的混合型医保支付方式作为过渡衔接。即在全面实行按人头付费条件并不成熟的情况下,结合家庭医生制度,在社区医保费用总额控制的基础上,首先将门诊老病人的医保费用实行按人头付费,新病人依然按项目付费支付医保费用;其次,通过对新病人的不断跟踪,逐渐将稳定就诊的新病人逐步纳入老病人范围之中,使其医保费用支付方式由模糊估算转向可精细化预测的按人头付费;再次,当实践证明按人头付费的支付方式可行时,逐步由新老病人混合型支付方式转向门诊病人全面实行按人头付费,并可推行到家庭病床病人或住院病人。与此同时,强化基础管理工作,开展研究家庭医生制度与医保支付方式衔接的政策保障与激励措施。

5 结论

根据本文对某区社区门诊新老病人医保费用结算数据的统计分析,笔者认为,目前社区医保费用支付方式较为稳妥的改革方案应从门诊着手,采取门诊老病人按人头付费、门诊新病人按项目付费的混合型医保支付方式比较符合社区现状,适合与目前推行的社区家庭医生制度配套实行,从而为社区医保费用支付方式的改革奠定基础。

参考文献

[1]方鹏骞,张禄生,董四平.城镇职工基本医疗保保险费用控制策略研究[J].中国卫生事业管理,2009,251(5):313-314,325.

[2]徐长妍,张美荣,彭琳.医疗费用支付方式比较分析[J].中国病案,2008,9(12):17-18.

[3]王翔.城镇居民医疗保险付费制度研究——兼析镇江市居民医保付费方式的完善[J].中国卫生经济,2008,27(12):13-26.

[4]谢春艳,胡善联,孙国帧,等.我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验[J].中国卫生经济,2010,29(5):27-29.

医保门诊 篇9

据悉, 福州市人力资源和社会保障局在福建省率先对福州市城镇居民基本医疗保险待遇进行调整, 并出台了《福州市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施意见》 (简称“《意见》”) , 这项政策将在本月起实行。根据福建省省政府的安排, 2011年内, 福建省城镇居民医保都将实现看门诊可报销, 2011年全省城镇医保的参保率将达到95%。

小病:超过10元的部分可报50%

普通门诊可报销多少?据悉, 每次就诊起付线为10元, 统筹基金支付比例为50%, 年度内累计支付最高限额为500元 (含起付标准、按比例自付部分) 。也就是说, 如果一次看病花了100元, 医保给予报销45元, 自付55元。不过门诊总额超过500元后, 就不予报销了。

哪些人可以享受到这项政策呢?据介绍, 凡是参加城镇居民医保并按规定缴纳基本医疗保险费的人员, 均可享受城镇居民普通门诊统筹医疗保险待遇。普通门诊统筹所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中列支, 不增加参保居民个人的缴费金额。也就是说, 大家缴纳的医保金额不变。

医保部门将原则上采取按人头收费的方式, 按40元/人的标准, 根据选择在基层医疗机构就诊的具体人数核定普通门诊费用, 按季预拨给基层医疗机构, 年终结算。

定点医院只能选基层医疗机构

城镇居民医保门诊可报销, 是否意味着到大医院就诊也可以报销?记者了解到, 普通门诊统筹只是在基层医疗机构开展。

参保居民要在辖区的社区卫生服务中心或乡镇卫生院作为定点医疗机构, 今后可以视城镇居民医保普通门诊统筹实施情况, 按“自愿、就近、便捷”的原则, 参保居民可以在每年的一月份自主选择一家医保定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院签约就诊。签约医疗机构原则上一年一定。

参保大学生可就近选择医保定点大学医疗机构、社区卫生服务中心或乡镇卫生院就诊。

使用药品和诊疗项目有规定

《意见》对可报销的药品、诊疗项目有明确规定。比如药品, 只能是福建省医保药品目录甲类品种和福建省增补的基本药物品种的药品。而诊疗项目包括门诊一般诊疗费、血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、常规心电图、黑白B超、洗胃、清创缝合、导尿。而且, 在诊治过程中, 医疗机构使用上述目录内的药品和诊疗项目不得低于费用的90%。

大病:扩大门诊大病病种范围

2011年8月起, 福州市进一步扩大城镇居民医保门诊大病病种范围, 除了过去的恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应治疗、精神分裂症治疗、高血压、糖尿病, 新增加了苯丙酮尿症、重性精神病人门诊药物治疗和儿童先天性心脏病。

此外, 还扩大了对困难居民参保个人缴费政府补助范围, 补助范围由现行规定的低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人, 增加了低收入家庭的未成年人。

在基层医疗机构就诊报销比例上浮

为了鼓励居民小病进社区, 实现社区首诊制。福州市对城镇居民住院和门诊大病统筹基金支付比例进行了调整。

成年人在三甲、三乙/二甲、二乙/一级、社区卫生服务中心或乡镇卫生院的报销比例分别为55%、65%、75%、85%, 而未成年人在上述不同医疗机构的报销比例分别为60%、70%、80%、90%。

与过去相比二乙/一级以及社区卫生服务中心/乡镇卫生院的报销比例分别提高了5个百分点。