医保门诊检查记录

2024-10-09

医保门诊检查记录（通用9篇）

医保门诊检查记录篇1

医保门诊特定病种、申报材料及检查标准

序号

慢性病名称

申报材料

检查标准1

高血压病（高危以上）

二级甲等以上医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结

1.门诊病历 2.相关检查报告单，如眼底检查报告单、生化检查报告单、心超检查报告单、X 线（胸片）报告单、心电图报告单 1.眼底检查：眼底动脉硬化； 2.B 超：左心室肥大； 3.心电图：左心室高电压。2

冠心病 1.门诊病历 2.冠状动脉造影或冠脉CTA报告单（或出院小结中有记录）、心电图报告单、心脏彩超报告单 1.冠状 CTA 示：心肌桥，血管痉挛，钙化点； 2.心超：心肌灌注不足。3

扩张型心肌病 1.门诊病历 2.心脏彩超报告单、心电图

1.心超：心脏大，二尖瓣开口小，射血分数小于 55％，心内壁薄； 2.心电图：多种类型的心律失常； 3.全胸片：心脏增大，呈球形。4

糖尿病 1.门诊病历 2.餐后两小时血空腹血浆葡萄糖报告单 1.餐后两小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L 或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L 5 5

甲状腺功能亢进甲状腺功能减退 1.门诊病历 2.甲状腺功能报告单 1 甲状腺功能：FT3、FT4、TSA 异常； 2.B 型钠尿肽升高； 6 6

慢性阻塞性肺病 1.门诊病历 2.肺功能检查报告单 1.肺功能：FEV/FVC<70％ 2.胸部 CT：肺气肿改变。

序号

慢性病名称申报材料检查标准 7

肺气肿二级甲等以上医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结 1.门诊病历 2.胸部CT报告单、肺功能检查报告单 1.CT：桶状胸，肺气肿表现； 2.肺功能：FEV/FVC<70％ 8 8

支气管哮喘 1.门诊病历 2.支气管舒张试验报告单 1.支气管舒张试验阳性 2.FeNo 大于 25ppb 9 9

慢性肺源性心脏病 1.门诊病历

2.心脏彩超报告单、心电图报告单 1.心超：肺动脉高压，心力衰竭； 2.心电图：多种改变。

视网膜病变 1.门诊病历 2.OCT 扫描报告单 1.OCT 扫描示：视网膜病变 11

特发性肺纤维化三级医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结

1.门诊病历 2.肺活检报告单 1.肺活检：肺间质纤维化。

银屑病 1.门诊病历 2.皮肤病理报告单（必要时）

溃疡性结肠炎 1.门诊病历 2.肠镜报告单 1.纤维结肠镜：镜中可见充血，水肿的粘膜脆而易出血。

慢性肾小球肾炎 1.门诊病历 2.血常规报告单、尿常规报告单、生化全套报告单、B 超报告单 1.主要看尿常规：尿蛋白阳性。

艾滋病定点专科医院诊断书或出院小结

门诊病历

阿尔茨海默氏症 1.门诊病历 2.认识功能评估量表 3.头颅影象报告单 1.认识功能评估量表示阿尔茨海默氏症； 2.头颅影象：颞叶区萎缩。

癫痫三级医院专科诊断书或出院小结

1.门诊病历 2.脑电图 1.脑电图：异常放电脑电波；

结核病门诊病历 1.相应系统，部位的影像学检查提示结核病灶； 2.肺结核痰菌阳性； 3.结核菌素试验阳性； 4.结核感染 T 细胞检测阳性。

序号

特殊病名称

申报材料

检查标准1

克罗恩病有资质的三级医院诊断1.门诊病历 2.小肠镜报告单 1.影像学检查：多发性，阶段性炎症拌僵硬、狭窄、裂

书（专科医师签字盖章）或出院小结

隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等； 2.节段性、非对称性瓣膜炎，纵形或阿弗他溃疡，鹅卵石样改变。2

血友病 1.门诊病历 2.凝血因子测定报告单凝血常规：APTT 延长； 2.凝血因子检测：FVIII：C/FIX:C(重度<1,中度 2-5，轻度 6-25).3 3

运动神经元病 1.门诊病历 2.肌电图 1.肌电图：波幅增高，时位象限增宽。4

再生障碍性贫血

三级医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结

1.门诊病历 2.骨髓细胞检查报告单 1.血常规：

ANC<0.5 ×109 /L,HB<100g/l,网织红细胞绝对值和比例显著减少;2.骨髓象：造血细胞明显减少，尤其是巨核细胞和幼红细胞；非造血细胞增多，尤其淋巴细胞增多。5

骨髓增生异常综合症 1.门诊病历 2.血常规、骨髓细胞检查报告单 1.血常规：全血细胞减少； 2.骨髓、外周血涂片检查：红细胞生成异常、粒细胞生成障碍、巨核细胞生成异常。6

干燥综合症 1.门诊病历 2.组织学检查报告单、自身抗体谱报告单 1.抗核抗体阳性； 2.抗SSA阳性，抗SSB阳性，RO-52 阳性。7

皮肌炎、多发性肌炎 1.门诊病历 2.肌电图报告单、自身抗体谱报告单、心肌酶谱报告单

1.抗核抗体阳性； 2.抗 Jo-1 抗体阳性。

序号

特殊病名称

申报材料

检查标准8

肾病综合征三级医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结 1.门诊病历 2.血常规报告单、尿常规报告单、生化全套报告单、B 超报告单 1.24 小时尿蛋白大于3.5g/d;2.血浆白蛋白低于 30g/l； 3.血脂升高。9

慢性肾脏病（CKD3-5 期）

1.门诊病历 2.ECT 放射性核素检查报告单

1.CKD3:30-59ml/(min.1.73 ㎡)2.CKD4:15-29ml/(min.1.73 ㎡)3.CKD5:<15ml/(min.1.73㎡)10

恶性肿瘤 1.门诊病历 2.病理报告、近5年内放疗、化疗或手术治疗记录

免疫性血小板减少症 1.门诊病历 2.两次以上血常规报告单、B 超报告单、首次骨髓细胞检查报告报告单

1.血常规：血小板<20×109 /L 或>30-50×10 9 /L 均需要住院； 2.排他检查：自身抗体，幽门螺旋杆菌阴性。

自身免疫性肝病 1.门诊病历 2.自身免疫性肝病抗体谱报告单、肝功能报告单 1.自身免疫性肝病抗体谱:抗线粒体抗体阳性，r-GGT阳性，抗肌动蛋白阳性；肝功能异常。

垂体腺瘤 1.门诊病历 2.头颅影像学诊断报告，其中手术患者，须提供手术病理报告单 1.MRI:垂体占位； 2.垂体激素：可增高，可减低，可正常。

重症肌无力 1 门诊病历 2.肌电图报告单

1.肌电图：重复电刺激波幅衰减。

类风湿病 1.门诊病历 2.类风湿相关检查报告单 1.类风湿因子阳性，抗环瓜氨酸多肽抗体阳性。

系统性红斑狼疮二级甲等以上医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结

1.门诊病历 2.自身抗体谱报告单 1.抗核抗体阳性； 2.抗 SM 阳性，RO-52 阳性，SSA 阳性，SSB 阳性，ds-DNA阳性。

序号

特殊病名称申报材料检查标准 17

慢性乙型肝炎二级甲等以上医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院 1.门诊病历 2.近期肝功能报告单、乙肝二对半报告单、乙肝病毒 1.肝功能：ALT 增高，A 减少； 2.乙肝二对半：表面抗原阳性； 3.HBVDNA 治疗前增高，治疗

小结 DNA(HBVDNA)定量检测报告单

后正常； 4.B 超，CT,MRI 示慢性肝损坏。

肝硬化 1.门诊病历 2.近期肝功能报告单、B 超报告单、CT报告单、核磁共振报告单 1.肝功能：ALT 增高，A/G减少或倒置； 2.B 超，CT,MRI 示肝硬化。

帕金森病 1.门诊病历 2.核磁共振报告单

1.主要按临床症状，体征诊断； 2.MRI：主要是排除检查，无特异性改变。

脑卒中恢复期（两年内）

1.门诊病历 2.有脑血管病变的头颅 CT 或 MRT 报告单 1.CT：有出血； 2.MRI 诊断为脑梗塞。

强直性脊柱炎 1.门诊病历 2.人类相关抗原检查（HLA-B27）报告单、骶髂关节 CT报告单或者核磁共振报告单

1.HLA-B27 可能阳性； 2.骶髂关节 CT 报告单或者核磁共振：关节面改变。

精神病

1.住院：专科医院诊断书或出院小结 2.未住院：门诊病历、专科诊断书（同时病程大于三个月）

市医保门诊统筹管理办法篇2

第一条接诊医师在接诊医保患者时，应认真核验就诊人员身份，须在医保病历本上认真书写病历或门诊医师工作站中填写电子病历。按照临床诊疗常规，因病施治、合理检查、合理治疗。

第二条开具西药处方应符合疾病西医诊治原则，开具中成（草）药处方应遵循中医辨证施治原则，对于每一最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。应按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型的原则选择使用药品。

第三条接诊医师应按照《处方管理办法》的规定开具处方。每张处方不得超过5种药品；开具处方药量不得超过医保的规定(急性病不超3日量，普通病不超7日量，慢性病不超15日量，中草药不超7剂量)；不得超限用药；不得使用与病情无关的药品。

第四条门诊医师在接诊时，应通过医院病历电子档案或医保病历本认真了解以前的取药量，避免参保人员重复取药、超量取药。

第五条在诊疗过程中，接诊医师合理应用医疗资源，做到检查、治疗和用药等应与病情、诊断相符合。不得过度检查、过度治疗。第六条不得将医保范围内的药品或诊疗项目让参保人员自费结账。

第七条临床医技科室不得虚开、擅自设立收费项目，不得多收费和重复收费。

第八条接诊医师不得以结算标准为由，违反医保政策规定限制参保人员就医取药、推诿病人。

第九条科室不得将基本医疗保险支付范围外的药品或诊疗项目串换成基本医疗保险支付范围内药品或项目。

第十条医院工作人员不得违规编造、更改医疗文书和各种病情证明材料；不得虚开门诊医保票据。

第十一条医院通过信息系统为定点的参保人员建立以检查、化验和用药情况为主要内容的具备唯一性的电子档案，方便门诊医师及时了解参保人员既往诊疗情况。

第十二条院医保办按照医保中心管理办法第21条要求每周抽调门诊处方不低于5%的规定，利用网络系统进行监控和分析，对发现违反上述规定及市医保相关政策的参保患者进行调查，将可疑数据提交医院“医疗质量与安全管理委员会”和“药事管理与药物治疗委员会”核实，待专业委员会反馈信息后，确认有违规行为的，首次违规由院医保办牵头会同分管院长、科室主任对责任人进行谈话；第二次违规由院纪委召集科室主任对责任人进行警告；第三次违规由院医保办会同人力资源部对在职医师做待岗处理并解除医保处方权，对返聘医师解除返聘合同，每月对由于违规造成的医保扣罚按医保办考核办法执行。

医保门诊大病制度为参保患者解困篇3

我市城镇职工基本医疗保险制度实施以来，医疗保险覆盖面不断扩大，以城镇职工、农民工和城镇居民为主体的多层次医疗保障体系建设不断完善。特别是随着将门诊大病纳入定点社区管理后，为我市参保患者提供了更加便利的就诊条件，参保患者“看病难、看病贵”的问题得到有效缓解。统计显示，截至10月底，我市七区参保职工160万，职工办证人数63717人，办证率为3.9％；七区三类居民参保人数共计4.6万，办证3316人，办证率7.2％，办证率比参保职工还高了3.6个百分点。今年1~10月份，门诊大病结算43348人，统筹支付15727万元，人均支付3628.1元。门诊大病制度的实施，为我市参保大病患者有效地解决了门诊医疗费用过重问题，切实减轻了参保大病患者看病就医的负担。

记者在采访中发现不少新参保居民对门诊大病有关政策还不大了解，就此，我们采访了市劳动和社会保障局，市医保中心工作人员对此进行了详细的解读。

记者：什么是门诊大病？参保人患了哪些病属于医保基金统筹支付的门诊大病呢？

工作人员：有的参保人罹患重病或慢性病等特殊疾病，不需要长期住院治疗，但需要经常在门诊上就医购药，承担着较重的经济负担。为解决这些患重病慢性病参保人的门诊医疗问题，我市建立了特殊疾病门诊医疗制度（简称门诊大病制度），患有规定病种的参保人，可办理《门诊大病证》，对其门诊治疗费纳入统筹支付范围，按规定予以报销。

门诊大病病种及审定标准和管理办法，按照城镇职工基本医疗保险门诊大病的相关规定执行，目前确定了43种门诊大病病种。具体是：⑴尿毒症透析治疗；⑵恶性肿瘤；⑶器官移植；⑷白血病；⑸高血压病合并心、脑、肾、血管并发症；⑹脑卒中后遗症；⑺慢性心功能不全；⑻心脏瓣膜置换抗凝治疗及心脑血管内支架植入术后治疗；⑼糖尿病合并心、肾、眼、神经病变；（10）特发性肺纤维化；（11）支气管哮喘；（12）支气管扩张症；（13）肾病综合征；（14）慢性肾功能不全；（16）慢性再生障碍性贫血；（16）溶血性贫血；（17）骨髓异常增生综合征；（18）真性红细胞增多症；（19）原发性血小板增多症；（20）原发性骨髓纤维化；(21)过敏性紫癜并肾病；(22)血小板减少性紫癜；(23)脑垂体瘤；(24)尿崩症；(25)皮质醇增多症；(26)原发性醛固酮增多症；(27)类风湿性关节炎（活动期）；(28)系统性红斑狼疮；(29)结节性多动脉炎；(30)白塞氏病；(31)系统性硬化症；(32)多发性（皮）肌炎；(33)脂膜炎；(34)癫痫；(35)帕金森氏病；(36)多发性硬化；(37)重症肌无力；(38)运动神经元病；(39)肢端坏疽；(40)股骨头缺血性坏死；(41)慢性重症肝炎、肝硬化；(42)结核病；(43)精神病。

记者：假如参保人患了上述病种，想申请大病证是不是一件很麻烦的事，他该怎么去办？

工作人员：不麻烦，只要材料齐全，符合条件是很简单的事。

参保人申办门诊大病资格，原则上应经过住院治疗，申办时须由本人或经办人填写《特殊疾病门诊医疗证个人申请表》（一式两份），《特殊疾病门诊医疗证审批回执表》（一份），应提供不少于两家医保定点医院或一家三级医院的门诊病历、出院记录、检验检查报告、本人近期1寸照片等材料，市内四区到市医保中心、其他三区到所在区医保经办机构审批。填表时注意填写清楚患者的个人编号及单位编号、规范填写所申办的病种名称。其中高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病患者一般应同时提交不少于两年的门诊病历或其他与申请病种相关的检查治疗资料。如确因特殊情况无门诊记录或门诊病历记录不全的，应提供住院病历复印件作为参考资料。凡提供材料不全者，不予审批。

增加病种和重新办证，申报材料及审批程序与初次办理相同。

记者：门诊大病参保患者应该怎样选择定点医疗机构？

工作人员：参保人患尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤及白血病等比较严重的门诊大病，应选择治疗条件和水平较高的医院作为本人的定点单位；一般门诊大病病种患者，可本着就近方便的原则，选择起付线和自负比例、药品价格都较低的医院或社区卫生服务机构作为定点单位；老年居民和重度残疾人选择门诊大病定点单位原则上应与本人普通门诊定点社区卫生服务机构一致；结核病、重症肝炎肝硬化、精神病等特殊病种必须选择相应的专科医疗机构作为定点单位。定点机构确定后，医疗年度期满后可申请变更，无特殊情况医疗期内不得变更。如遇搬迁、病情发生变化原定点不能满足医疗的，应到所在区医保经办机构办理变更，市内四区的直接到市医保中心办理。

记者：取得门诊大病资格后的患者看病时应该如何正确就诊？

工作人员：患者就诊时，凭《门诊大病证》在定点机构所设的“门诊大病”窗口登记领取本人专用病历档案，由窗口工作人员对患者实施身份核对。就诊期间的医疗费用，门诊大病记账管理的，其费用由定点医院记账；属报销管理的，其费用先由个人垫付。就诊结束后，还应将病历档案交回“门诊大病”窗口，同时取回本人的门诊大病证。

记者：老年居民、重度残疾人和非从业人员门诊大病结算有何规定？

工作人员：门诊大病的结算管理分为记账管理和报销病种管理。

（1）记账管理的门诊大病费用结算：①尿毒症透析治疗的门诊费用由定点医院实行记账管理。器官移植治疗的相关费用由医保特约药店记账管理。上述病种患者的其他门诊大病病种的费用也纳入记账管理。②恶性肿瘤、白血病患者放疗、化疗短期住院费用、门诊静脉化疗、介入治疗的费用及静脉化疗期间配合治疗的费用，均按住院结算，纳入医院住院总控指标管理；门诊放疗及非静脉化疗的费用由定点医院实行记账管理；其他门诊治疗的费用（含上述患者其他报销管理门诊大病病种的费用）仍实行个人垫付费用，医疗年度期满与定点医院按规定结算。

（2）报销管理的门诊大病费用结算：先由个人垫付，医疗期满后由定点医疗机构按规定与医保中心结算。

记者：参保患者门诊大病的医疗年度怎样进行界定？

工作人员：医疗年度不同于自然年度，也不同于保险年度。从参保人第一次将医疗费纳入社会统筹基金支付范围的治疗日起，满12个月为一个医疗年度。门诊大病与住院（或家庭病床）的医疗年度合并计算，办证前住过院的，门诊大病从住院之日起计算医疗年度，未住过院的自批准办证之日起计算医疗年度。一个医疗年度内门诊大病需单独支付一次起付标准。如参保人甲2007年11月20日因高血压脑梗塞住院治疗，2008年1月6日办理门诊医疗证，因其间隔在12个月内，住院日期在先，其医疗年度起始日应为2007年11月20日；参保人乙2007年5月26日（参保前）因糖尿病并眼病住院治疗，参保后2008年3月17日办理门诊医疗证，其首次医疗费纳入社会统筹金支付范围是2008年3月17日，故医疗年度起始日为2008年3月17日。

记者：门诊大病证是按什么程序进行年审的？

工作人员：为方便参保患者办理《门诊大病证》年审，将年审工作由过去患者到市医保中心手工办理改为网上审核。患者的《门诊大病证》期满后，市医保中心网络端系统自动判断当天到期的门诊大病审批记录，顺延及生成新的医疗年度，患者可不再到市医保中心手工办理。各定点医疗机构届时可将期满患者的《门诊大病证》收齐，每周一次到市医保中心集中打印相关信息。有条件的定点医疗机构可自行打印。

凡期满后两个月内无上年度门诊大病医疗费结算信息的，系统则自动终止其门诊大病资格。因特殊情况，两个月后需重新结算医疗费的，需本人到市医保中心提出申请，进行手工审核，所发生的医疗费用回原定点医疗机构审核报销。医疗年度期满需变更定点医疗机构的，参保职工须在期满后两个月内到市医保中心申请办理相关信息。

记者：门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的，住院期间能否发生门诊医疗费？

工作人员：门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的，住院期间不得同时发生该病种门诊治疗的费用。

记者：老年居民、重度残疾人和非从业人员门诊大病急诊有何要求？

工作人员：门诊大病患者夜间或节假日（专门窗口休息期间）急诊的，原则上应到本人定点医疗机构就诊（如本人定点机构无医生值班可到其他医保定点机构），如就诊疾病属本人门诊大病病种，患者应及时持急诊病历、处方、检查报告、发票等材料到门诊大病专设“窗口”备案，将相关材料存入本人专用病历袋备查。

记者：哪些情况将取消门诊大病资格？

工作人员：有下列情况之一的，将取消参保人门诊大病资格，收回《门诊大病医疗证》：《门诊大病医疗证》超过规定年审时间六十天以上的；一个医疗年度内门诊大病医疗费用低于起付线标准（按定点医院级别计算）金额的；按规定应予取消的其他情形（如造假、死亡、治愈等）。

记者：持《门诊大病医疗证》治疗其他疾病能否报销？

工作人员：不能报销。只有符合《门诊大病医疗证》确定的疾病及其并发症发生的医疗费，才能纳入社会统筹基金支付范围，治疗其他疾病的门诊费用，由本人负担。一、二、三级医疗机构起付标准分别为500元、670元、840元。在一个医疗年度内第一次住院的，起付标准按100%执行，第二次住院的，起付标准按50%执行，第三次及以上住院的，不再设起付标准。

门诊大病在一个医疗年度内单独设立一次起付标准，定点在一、二、三级医疗机构的起付标准同上，定点在社区医疗机构的起付标准为300元。尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤、白血病、精神病患者在门诊大病证有效期内，每个医疗年度只负担一次起付标准（包括住院和门诊）。

符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由社会统筹金和个人按一定比例分别负担。其中个人负担比例为：5000元以下部分，一、二、三级医疗机构分别为12%、14%、16%；5000元至1万元部分，一、二、三级医疗机构分别为10%、12%、14%；1万元至2万元部分，不分医疗机构级别，个人负担10%；2万元至最高支付限额部分，个人负担5%。退休人员住院医疗费的自负比例减半执行。

少儿医保门诊报销提高至千元消息篇4

2014年度少儿医保征收已启动。2014学年度少年儿童及大学生医疗保险费征收申报时间至11月15日截止。新医疗保险办法出台后，少儿医保属于深圳二档医疗保险，其缴费标准是本市上年度在岗职工月平均工资×0.8%×12个月。以2014学年为例，缴费标准为每人500.88元。对于符合深圳计划生育政策的参保少儿，今年财政补贴为每人每年324元，这样参保人今年个人所需缴纳的医疗保险费为176.88元;但未能提供深圳计生部门的计生证明的学生不享受财政补贴，500.88元全部由监护人负担。

今年新医保办法实施后，少儿医保待遇提高了。深圳市社保局解释，少儿医保属于深圳二档医疗保险，没有建立个人账户，因此参保人不能拿自己的医保卡到任意一个定点医院看普通门诊，看普通门诊须绑定社康中心或医院。今年新医保办法实施后，少儿医保参保人门诊统筹基金的最高支付限额由原来的800元提高至1000元，也就是少儿医保参保人一年看门诊最多可由统筹基金报销1000元，超出部分自行支付。

肠道门诊自查记录篇5

一、检查时间 2015年元月5日

二、参检人员

医务科全体人员

三、检查对象

妇幼保健院肠道门诊、发热门诊、手足口病门诊、妇科门诊、儿科门诊

四、自查中存在问题

1、肠道门诊诊察室有腹泻病人登记本，信息填写完善，设置专门处方，登记欠完善。

2、发热病有病人登记本（＜14周岁须登记家长姓名），不明原因发热病人有登记本。其它科室经发热门诊预检分诊诊治发热病人。对于发热病人信息登记不完善。

五、改进措施

1、把肠道门诊中对于腹泻病人的登记完善。

2、发热病人的相关检查要完善，其他科室对于发热病人要登记完善。

医务科

医保门诊检查记录篇6

安庆市本级慢性病门诊补助费用结算办法

一、为保证医疗保险基金的有效支付，合理保障慢性病参保人员的医疗需求，按照医疗保险相关管理规定并结合我市慢性病医疗费用管理需要，制定本办法。

二、本办法是指市医疗保险基金管理中心（以下简称医保中心）与市区慢性病定点零售药店（以下简称定点药店）之间，关于慢性病参保人员在定点药店发生的、应由医疗保险基金支付的门诊补助费用（以下简称慢病费用）的结算办法。

三、医保中心将按照“按月审核暂付，年度限额结付，超限双方分担”的办法与定点药店进行慢病费用的结算。具体办法：

（一）按月审核暂付医保中心将根据管理需要，按月对慢病费用进行有针对性的审核。审核的内容包括：慢性病病人的购药量和台帐、定点药店执行医保规定的情况等。医保中心对各定点药店

月申报结算的慢病费用按以下规定进行暂付：慢病费用总额或人均慢病费用与上月相比，增长率居前三位的，分别暂付80%、85%、90%，其余的暂付95%。未付的慢病费用待年度结束后，经医保中心对定点药店全年医保服务状况进行考核评估后，根据考评结果再予限额支付。

（二）年度限额结付医保中心每年给每家定点药店确定一个医保基金最高年付限额。年付限额确定的总体原则是保证医保基金的收支平衡。具体确定思路为：以全市定点药店上年的人均医保支付额为基数，依照定点药店年服务的慢性病参保人数，测算出该定点药店的慢病费用总额，再根据上述总体原则做适当增减，确定出各定点药店的年最高医保基金支付限额。慢性病参保人数的确定是以本年度九月底的人数为准。

（三）超限额双方分担定点药店年实际发生的慢病费用如超过年度限额，则对超限额部分，由医保中心与定点药店分担，其中，医保中心将按最高不超过60%的比例进行分担。

（四）各定点药店每年获得的年付限额及超限额后的分担比例，将由市医保中心根据对定点药店的年度考评结果做相应调整。

四、本办法自2010年度开始执行，由市医疗保险基金管理中心负责解释。

二〇一〇年七月九日

医保门诊检查记录篇7

工资就像大姨妈，一个月一次，一周左右就没了。医保账单，就像每月的社保缴费凭证，没有收到就不会安心。近几个月，有的人真少了这笔钱，到底发生了什么事呢？医保一档参保人不享受个账待遇

问：以前每个月个人账户都会收到一笔钱，今年开始好象再没有收到了。答：医保改革后，参加一档的不建个账，二档的继续保留个账。

过去，灵活就业人员是参加职工医疗保险，享受医疗个账待遇，2017年医疗一体化改革后，政策已整合为由基本医疗保险一档、二档构成的基本医疗保险医保制度。

根据新政，灵活就业人员只能参加基本医保一档，而一档参保人是不享受个账待遇的。这就是为什么灵活就业人员2017年之后没有个账待遇的原因。

社保知多 D根据现行政策，一档和二档待遇的区别就是个人账户。一档不享受个账待遇，二档享受个账待遇，其余待遇都是一样的。是否有个账待遇，不影影响报销。医保个人账户的钱怎么用？可用于参保人及其亲属支付以下费用：（1）健康体检、中医“治未病”及预防接种的疫苗费用；（2）居民住院、居民门诊基本医疗保险费；（3）在定点医疗机构住院、门诊就医以及定点零售药店购药所发生的费用。

也就是说，即使医保个人账户没有钱，看门诊也是可以报销的，只是不能用来支付可非报销部分的费用。

那么，门诊可以报多少，看病要带多少钱才够呢？普通门诊看病能报销多少？参保人到医疗机构进行普通门诊就诊时，规定的药品费用和纳入报销范围的常规基本医疗服务项目（三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测）所发生的费用由统筹基金按以下规定支付：

①属社区卫生服务机构、镇(街道)卫生院，一级医院划分为一类医疗机构90％。②二级医院为二类医疗机构70％。③三级医院为三类医疗机构40％。

改革后，参保人享受“基础+大病”的医疗保险待遇。从2017年1月1日起，不分年龄层，以职工现行待遇标准为基础，统一职工和居民保障水平。各项待遇的标准如下：待遇一类医疗机构二类医疗机构三类医疗机构支付限额（注：门特、门慢支付限额含在住院待遇30万内）起付线（元/次）报销比例（%）起付线（元/次）报销比例（%）起付线（元/次）报销比例（%）住院（含家庭病床）***530万元门

特（16种）无95无90无85低档4500至5500元中档4至4.5万元高档10万元门

医保门诊检查记录篇8

长沙市医保管理局：

通过长沙市医保局以及天心区医保局同志来我院医保工作督查检查中，督查人员认真核对，仔细查询，正确评估，真挚指导，如同给予了我们现场授课，使我们得到了认知的提高，受益匪浅。我院农合医保市医保工作开展以来，没有违抗医保法规，但政策水准掌握不够，操作理解不透，处置于一个初期阶段，以至存在不少枝节问题，有待进一步尽快完善，医保职能，院委会组织了问题讨论会，整改措施的工作商议会，提出如下整改方案：

一、存在具体问题的分析与整改1.因住院医保起步晚，操作运行不成熟，有待外出学习，请教，迅速把好医保入院关，建立好三级审核入科制度，重点是医保科把关，不见医保卡不办入院的原则。2.住院病人绝大部分为周边社区患者，离家近的原因，住院期回家住宿的问题存在，以至影响住院要求及安全隐患，为此，入院时医务人员必须做好细心解释，不能外宿或请假制度。3.加强医、护病历书写要求，按省病历书写标准进行考核，加强在架病历的督查，不断提高书写质量。