全民医保

全民医保（精选11篇）

全民医保 篇1

习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调:要把人民健康放在优先发展的战略地位。我认为,这其中就包括全民医保。在中欧国际商学院举办的2015年第十一届健康产业高峰论坛上,中国医疗保险研究会会长王东进提出“全民医保是打造健康中国的基础工程”。这是一种科学的定位。

疾病风险是影响全民健康的主要风险。推进健康中国建设,最基本的目标就是要为全体人民提供基本医疗保障,没有基本医疗保险,仅靠老百姓个人和家庭的力量来抵御疾病风险,显然力不从心。

疾病风险是老百姓最大的后顾之忧。有数据显示,我国现有慢病确诊患者近3亿人。世界银行近日一份调查报告预测,未来20年,中国40岁以上人群患五大慢性非传染性疾病的人数将成倍增长,每年死亡人数中80%是慢性病所致,慢性病在中国已提前井喷。因此,疾病风险无疑会直接影响老百姓的消费观念与身心健康。有了全民医保,就在很大程度上消除了老百姓的后顾之忧,为全民健康提供了物质上的保证和精神上的支撑。我国人均预期寿命2015年达到76岁以上,已成为世界上最大的人口健康资本国家,这与基本医疗保险的全民覆盖、保障水平的显著提升有着不可否认的直接关系。

疾病风险也是人口老龄化进程中越来越突出的社会问题。目前全国60岁以上老年人口已达2.12亿,其中高龄老人、空巢老人估计达8000多万,老年人在慢性病和一些特殊疾病上患病风险高,花费大。根据江苏统计,一个退休人员医保支付的平均医疗费用相当于在职职工的3倍以上。老年人群是全民医保最大的受益群体,老年人群的健康正是全民健康的主要体现。

化解老百姓的疾病风险既需要全民医保制度的建立和完善,还需要有医疗卫生事业的不断发展。公共卫生、健康教育、健康宣传等都需要大力推进。医保方面,要瞄准更加公平更可持续的全民医保制度建设核心目标,加大支付制度改革力度、建立健全重特大疾病保障制度,为参保人员提供更加可靠的医疗保障,使全民医保在全民健康中发挥越来越大的作用。

全民医保 机遇与挑战 篇2

上世纪八九十年代，随着中国社会主义市场经济体制改革的推进，市场化改革意识逐渐渗透到医疗卫生领域。为了减轻财政负担，中国政府大幅削减了对公立医院的投入，同时给予医院更大的运营自主权，允许医院通过药品加成或抬高一些医疗服务价格来进行创收，以弥补财政补贴减少的损失。与此同时，由于人民公社正式解散，传统农村合作医疗制度处于崩溃状态；城镇社会医疗保险制度的覆盖面还很窄，中国社会医疗保险体系还很难有效发挥财务保障、减轻个人看病负担的作用。

综合来看，由于社会医疗保险体系的不完善，政府公共投入的减少，以及不恰当的经济激励措施导致医生诱导性医疗行为的普遍盛行，从1980年到2001年，中国卫生总费用持续快速增长，而政府卫生支出和社会卫生支出所占比例却不断下降，个人现金卫生支出所占比例不断攀升，普通老百姓看病贵的问题十分突出。中国个人现金卫生支出占卫生总费用的比重从1986年的26%猛增至2001年的历史最高值60%。普通老百姓对医药卫生体制的不满情绪日益高涨。2003年“非典”危机的爆发，促使全国社会各阶层重新审视医药卫生体制改革。此后几年间，关于“新医改”的讨论在全国轰轰烈烈的上演。

“十二五”期间，我国医疗保险在覆盖面、筹资能力、保障水平、监督管理等诸多方面取得了显著成效，在总体上实现了“全民医保”，保障了全体国民的基本医疗服务需求，但是，由于我国医疗卫生体制遗留的一些历史问题以及地区差异，当前的医疗保险不仅还存在着制度城乡分割、地区分割等不公平问题，而且还存在着个人账户功能不清、医疗保险筹资责任失衡等问题。除此之外，城乡居民大病保险还处于制度探索阶段，许多问题未得到解决；基本医疗保险与商业医疗保险职责混淆等问题也同样阻碍了我国医疗保险的进一步改革和可持续发展。可以说，“十二五”及此前的社會医疗保险，其主体工作都是“发展”，是“做加法”，容易得到社会的广泛认同，实施难度相对较低；十三五期间及更长的未来的主体工作则更多地是“改革”，是各种利益关系的重新调整，实施难度大，这需要政府部门具有改革的决心与勇气，下定决心攻坚克难，突破各种利益框框，坚定地推进改革。

整合基本医疗保险制度

近年来，中央已经明确提出了构建覆盖城乡居民的统一社会医疗保险制度的要求，已经实施制度整合的省、市也收获了良好的效果，为全国各统筹地市进行制度整合提供了宝贵的经验，但制度整合任务并未完成。“十三五”期间，国家应当在多数地区整合了新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险这两个制度之后，进行一系列的政策调整，以多样化的方式着手整合城镇职工社会医疗保险制度与城乡居民社会医疗保险制度，以进一步大幅提高社会医疗保险制度的公平性。解决职工和居民基本医疗保险制度整合问题的首要工作是实现缴费机制的衔接。社会医疗保险的基本目标是使每一个参保人都能够“根据缴费能力缴费，按照合理需求享受待遇”，使全体国民都能够公平、有效地获得医疗保障。而根据能力缴费则必然要求有一个相对统一的标准来衡量参保人的缴费能力，这意味着制度的整合需要一个统一的缴费机制。比较而言，当前的职工基本医疗保险的缴费机制更符合按能力缴费的要求，因此，居民基本医疗保险宜向职工基本医疗保险的缴费机制靠拢。

强化筹资能力，科学确定保障水平。首先，通过弱化其功能，逐步取消城镇职工基本医疗保险的个人账户。从过去十几年职工基本医疗保险个人账户的运行情况来看，其在政策上的设置初衷并没有很好地实现。取消个人账户既能扩大统筹基金的总量，提高社会共济性，又有利于统筹基金收支平衡的实现。其次，加大政府对城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民基本医疗保险基金和管理经费的投入，还应当强化缴费年限的功能。现行制度要求的最低缴费年限较低，这不利于保证参保人持续参保，容易增加逆向选择出现的可能性，不利于基本医疗保险基金的收支平衡及可持续运行。在提高最低缴费年限的同时，需要加强应缴费年限与基本医疗保险待遇之间的联系，引导参保人持续缴费、选择合适的档位缴费，保证基本医疗保险基金收支的相对稳定。在保障水平方面，应科学、合理地设计起付标准、统筹基金最高支付限额以及报销比例，建立起相应的调整机制。这些政策变量的标准之设置应该取决于实际医疗费用的分布，通过“以收定支”、“总量控制”的方法在“保基本”的基本要求下确定出合理的数值。报销比例的设定对于基金支出而言有着很重要的影响，且医疗保险待遇水平的刚性很强，因此应该慎重考虑报销比例的调整。从近几年的实际情况来看，各地都在提高报销比例，有些地区将报销比例提高到90%以上，这种报销比例的向上调整应该谨慎进行。

建立“三大目录”的动态调整机制。在“十三五”期间，国家有必要对医疗保险的“三大目录”进行全新的顶层设计，使之更加符合我国当前及未来城乡居民用药、治疗的实际情况。在此基础上，各省、市应当结合自身实际情况，尤其是当地居民医疗服务需求、医疗费用的变化趋势，围绕“三大目录”调整的依据、频率、范围、幅度出台一系列配套措施，建立起“三大目录”科学合理的动态调整机制。同时，应当对老百姓、媒体公开化、透明化“三大目录”的内容及调整情况，同时引进专业的医疗、医药机构对目录开展定期评估。

完善结算方式，强化医疗费用监管。结算方式应该坚持以总量控制为基本原则，降低基金支出的风险。门诊费用的结算方式与住院费用的结算方式应当有所不同。在各统筹地市门诊待遇水平还有待提高的现实情况下，门诊费用结算的方式更应该得到重视。多元化的复合式支付方式是医疗费用支付方式发展的必然趋势。结算方式的完善与医保控费措施应当结合运用。目前，我国乃至全世界已经进入一个全新的“大数据”时代，应当以此为契机，强化对当地医疗服务利用、医疗服务费用的实时观测及统计分析，掌握当地参保人医疗服务需求的特点和变化趋势，相应地进行分析和评判，对不合理的医疗费用要实时监控。这就意味着，需要配备具有医学、药学、卫生经济学、公共管理学等学科知识背景的工作人员，打造一支强有力的专业化、职业化的监管队伍，创建医疗机构监管的长效机制。

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医疗保障的公平与可持续

当前，城乡居民基本医疗保险的待遇水平明显低于城镇职工基本医疗保险的待遇水平，这很大程度上抑制了城乡居民的有效医疗需求，同时在城乡医疗服务资源配置很不均衡的现实情况下，医疗保险待遇的公平性和医疗服务利用的公平性都还有待提高。

在这里，首先需要强调政府的主导责任，在立法、规划、投入和监管四个方面发挥好主导作用，在此前提下适当引入市场机制，通过二者的有机结合，既提高医疗保险的公益性和公平性，又不断提高医疗服务质量和效率。在宏观调控方面，政府要有计划地配置医疗资源，制定全国医疗服务计划，限定医疗服务和药品的价格，在总体上保证医疗卫生的公益性。由于医疗需求的多样性和复杂性，目前尚有许多公益范围之外的事情是政府力不能及的，对此可以用市场化的方式去补充，建立多种形式的医疗服务体系。其次，加大政府投入，在资源提供上确保医疗卫生事业的公益性。再次，政府应着手解决城乡之间、不同阶层之间以及中西部同东部之间在医疗服务利用方面的不公平问题，使所有社会成员拥有享受医疗卫生服务的同等机会。

同时，提高医疗保险可持续发展能力，一个重要的方面是实现统筹基金的收支平衡。这需要各地建立风险储备金及相应的风险预警机制。虽然部分地市面临城镇职工统筹基金有大量结余的现实情况，但是应该充分考虑以后更长时期的统筹基金运行平衡与安全问题。考虑到未来劳动力流动以及老龄化趋势日趋严峻的问题，全国各统筹地市的基本医疗保险基金都可能面临较大程度的风险（部分地市这种风险多年前已开始显示）。

不仅应当加强结余管理和基金的保值和增值，还应当考虑建立医疗保险风险储备基金，在发生重大疾病流行和人口老龄化时，可以利用医疗保险风险储备金来减轻基金的财务压力。在建立风险储备金的同时，各地还应建立基金运行的评估指标体系和风险预警体系，监测全国各统筹地市过去几个社保年度中各个基本医疗保险制度的基金收入、支出、结余的具体情况，据此可以考察全国各统筹地市目前是否会面临基本医疗保险基金的支付危机。

“三医联动”与医保多层次发展

“十三五”期间是我国医疗卫生体制改革的又一个攻坚时期，而突破口便在于医疗保险、医疗服务、医药制度“三医联动”。推动医院改革、医药改革跟上全民医保的发展步伐。全面推进医疗服务体系的建设，关键是让公立医院回归公益，同时发展私人医疗服务。有必要降低公立医院的份额，为私人医疗服务业的发展留出空间，以便调动社会资源投向医疗卫生和健康服务领域。深化医药领域的改革，关键在于规范有序、公平竞争、严格监管。当前放开医药价格管制，是医药领域进一步市场化的标志。但需要尽快完善医药市场的规制，确保有序运行与公平竞争。

一方面，未來我国基本医疗保险制度应当加强对预防保健及初级医疗服务的保障，从“重医疗”向“重预防”的方向发展。社会医疗保险制度“保大病”的保障理念应该向“大小兼顾”的理念转变，形成基本医疗保险制度“门诊+住院”统筹的多层次医疗保障模式。另一方面，要进一步规范城乡居民大病保险制度。需要强化城乡居民大病保险的筹资机制、科学合理地设计保障水平和保障范围、进一步出台规范性指导意见、立法、建立风险储备金与风险预警机制，使制度向着更加规范、更加合理、更加合法的方向发展，杜绝“因病返贫”或“因病致贫”。第三，面向多样化的医疗保险与医疗服务需求，基本医疗保险的水平要合理确定，为商业保险的发展留出合理的空间。

最后，面对我国日呈人群的高龄化、失能化、失智化、空巢化等严峻挑战，建立与养老金和医疗保险制度并行的长期照护保险制度，势在必行。要解决中国的老龄化问题，必须建立社会化的长期照护保险制度。在这方面，发挥政府的组织和管理责任及角色非常重要。政府要全社会范围内建立长期照护的社会保险制度，要做好长期照护服务提供体系的管理和组织，要做好长期照护需求的管理，大力鼓励和发扬社会力量在养老和长期照护服务中的主体作用，重视行业组织的发展和自我管理规范能力。

责任编辑 王海珍

全民医保 篇3

1医院医疗保险管理面临的新环境

《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 (中发[2009]6号) 和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009-2011年) 的通知》 (国发[2009]12号) 明确了深化医药卫生体制改革的近期总体目标之一是“到2011年, 基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。”主要的任务包括:“加快推进基本医疗保障制度建设。基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民, 3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保 (合) 率均达到90%以上;城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。以提高住院和门诊大病保障为重点, 逐步提高筹资和保障水平, 2011年起, 各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到每人每年200元。做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务。完善医疗保障管理体制机制。有效减轻城乡居民个人医药费用负担。”

(1) 城镇职工医疗保险制度不断完善, 保障水平不断提高。

在保障基本医疗、广泛覆盖、合理分担、统账结合、管理和服务社会化的新制度框架下, 我国职工医疗保障制度实现了三个大的转变, 即从主要福利型保障转变为社会保险型保障, 从企业保障和自我管理转变共济和社会化管理, 从国家、企业的完全责任转变为承担有限责任, 相应增加个人责任。城镇参保人数达3.9亿, 比2008年增加7200万人。医保支付的范围不断扩大, 支付额度不断提高。

(2) 新型农村合作医疗制度稳步推进, 覆盖人群迅速扩大。

2002年提出在农村逐步建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度以来, 覆盖人群迅速扩大, 到2010年底, 农村合作医疗参保人数达8.3亿, 政府对参保农民和城镇居民的医保补贴标准从原来的40提到了80元。

(3) 城镇居民医疗保险工作正式推行。

1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度, 为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标, 国务院决定, 从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。2008年扩大试点, 争取2009年试点城市达到80%以上, 2010年在全国全面推开, 逐步覆盖全体城镇非从业居民。1.4新的医改方案指导思想明确。“公益性”是新医改指导思想的关键词, “以药养医”将退出历史舞台, 大医院主要承担急危重症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员四大职能。要整合现有城市卫生资源, 逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。部分公立医院将要进行产权制度改革。

从医院面临的医保管理新环境分析, 可以得到以下信息, 一是全民医保后的医疗市场需求加大, 国内医疗市场存在巨大的发展空间;二是医疗服务需求与医疗服务系统的供应能力间有巨大差距, 供给相对不足;三是大医院门诊量将缩水;四是产权制度改革, 市场竞争更加激烈;五是收入增长的有限性, 成本控制重要性突显。

2全民医保给医院管理带来的挑战

医疗保险制度的深入改革、全民医保的逐步实施, 给医院的发展增添了动力。 各级政府为了解决百姓“看病难、看病贵”、“因病返病、因病致病”的问题, 出台了一系列政策措施, 加强对医疗机构的监管, 全民医保时代的到来及医保基金的低支付水平, 使医院医保管理面临着巨大的挑战。

(1) 管理难度加大。

全民医保, 所有服务对象均是医保病人, 面向政策部门的各项政策措施, 社保管理机构拒付制, 管理机构的行政垄断, 医院变为弱势群体, 使医院的管理难度加大, 管理成本增加。

(2) 市场竞争加剧。

医疗保险管理机构更多的介入医院管理, 人们择医行为改变, 病人自主选择定点医院, 使医疗市场的竞争更加公开、公平;同时, 基本医疗保险是从“低水平、广覆盖”的原则出发, 它限制了新技术、新设备的使用, 要求医院必须提供质优价廉的服务, 才能满足病人的需求, 并获得合理补偿。

(3) 医保管理规定与最佳救治原则矛盾。

按医保规定的药品使用, 从低到高的用药原则, 可能贻误最佳治疗时间;医院处于病人无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾中, 控制费用易得罪病人, 医疗纠纷呈增长趋势, 以及救治结果与医疗纠纷风险由医院独自承担, 给医院质量管理及质量成本管理带来的巨大的压力。

(4) 服务成本增加, 成本管理难度较大。

尽管定点医院基本按照医疗保险规定的标准进行诊治, 但由于医疗保险制度对医院的定额控制指标定得很低, 使各医院因医疗费用超支而被医保管理机构拒付的情况仍常常发生;同时, 改革开放以来, 其他行业相继市场化, 各种产品实现自主定价, 与医院关系密切的药品、医疗器械价格明显上涨, 医疗成本费用已明显上升, 而此时医疗服务项目还是执行低于成本收费的价格政策, 要素价格上涨而医疗服务项目定价相对偏低, 处于不对等交换状态, 导致医院政策性亏损较大。再加上虽然政府对医院的财政补贴有所增加, 但占医院支出的比重却一直在下降, 已远远跟不上社会成员对医疗服务需求的增长。

(5) 医保管理对医院管理信息系统提出了更高的要求。

计算机网络和医院信息系统不仅是实施医疗保险制度的必要技术支撑, 也是加强医院管理、改善医院服务的重要手段。作为医保定点医院, 必须将医疗保险信息系统纳人医院管理信息系统。随着医保政策的不断变化和参保人员的范围扩大, 对医院信息系统提出更高的要求, 必须及时予以调整、改造和完善。门诊就医采取IC卡付费, 提供门诊和住院病人费用明细, 供患者查询及向医保中心上报等, 需要医院建设完善的信息系统, 而建设大型网络风险大, 一旦瘫痪将影响整体门诊病人就诊及住院病人的费用信息存贮。医务人员也要不断提高信息化操作水平, 要能及时从系统中获得医保相关信息, 进行正确的操作, 否则将影响整个医院医疗工作的正常运转。

(6) 医疗保险制度强调“公平与效率”并重, 强调合理控制医疗费用。

随着医疗保险制度的深入改革和全民医保的逐步实施, 处于医-保-患三方关系核心地位的医院, 将面临着来自社会各方的监督控制, 主要是医疗保险管理机构和参保人员。医保保险管理机构, 作为行政管理部门, 围绕合理检查、合理用药和合理收费等, 对医院进行定期和不定期的监督检查, 通过控制医院经营行为、规范医师服务行为, 对医院加强管理, 强化监督;医疗保险管理复杂医疗保险管理涉及面广, 政策性强, 差异性大, 医疗保险管理部门对医院的限制多、审核严格, 医院若违背规定, 轻则遭到通报批评, 扣除违规费用;重则取消相关责任医师的医疗保险处方权, 取消医院的医疗保险定点资格。参保人员, 作为医疗服务的缴费群体, 由于个人经济责任的增加, 对医疗服务价格和质量更加关注与了解, 对医院的制约力不断增强。

3加强医院管理, 积极配合医保

面对医疗卫生制度改革, 采取积极有效的应对措施, 让医保政策成为医院的良性发展动力, 使医院在竞争激烈的医疗市场中立足, 是当前每一位医院管理者成功把握医院运营重点和发展方向的前提。

(1) 转变思想观念, 树立正确的竞争意识。

全面医保的发展方向, 使医院管理者必须转变思想观念, 充分考虑医保关系各方的利益, 坚持以需求为导向, 全面参与竞争。在管理上, 要树立正确的绩效观、发展观;在服务上, 要坚持以人为本, 病人至上。在保持医院可持续发展的同时, 将实现社会效益与经济效益最大化作为目标, 围绕促医院发展, 让医保关系各方满意来开展工作, 最终实现各方共赢的和谐局面。

(2) 转换经营机制, 提高医院收入含金量。

随着医保制度的改革发展, 医院现行的以药养医、以高精检查治疗收入补偿为主的补偿机制将难以维持生存和发展, 惟一的出路是提高医疗收入的含金量。医院要强化合理检查、合理用药、合理收费, 降低药品和高精设备检查治疗收入的比重, 逐渐增加劳务收入的比重;要把握市场需求, 开展特需医疗项目, 鼓励新技术、新项目的开展, 寻找最具有发展潜力和最具有突破可能的领域, 把握经济增长的新契机。

(3) 广泛宣传教育, 加强对医保政策的学习理解。

医院作为医疗服务的提供方, 为使医疗活动正常运作, 使广大参保人员及时享受到医保服务, 加强对医保政策的宣传教育显得尤为重要。首先, 必须加强对广大医护人员的宣传教育, 要制定医疗保险工作手册, 强化培训和监督;要规范医疗服务行为, 增强其社会责任意识;要指导他们正确进行医保相关诊疗行为的操作。其次, 要加强对参保病员的宣传教育, 要指导和提高病员的理性消费意识;要设立医保病员人咨询专窗, 及时解释医保问题;要认真接待医保投诉, 减少矛盾纠纷, 不断提高医保病员综合满意度。

(4) 强化监督检查, 进一步规范医疗服务行为。

医疗服务质量是医院工作的核心, 医院要通过强化自身监督, 杜绝不规范医疗服务行为, 避免医保拒付、医患矛盾等现象。首先, 要规范诊疗行为, 按病种实行定额处方, 控制医师用药权限, 定期抽查处方、病历, 对违规行为进行处罚;其次, 要强调知情同意, 对医保病员的病情、治疗、用药情况, 自费、部分自付的药品、检查、医用耗材等的收费情况都要知情同意, 必要时签字同意;此外, 通过严格控制平均住院日、药占比等指标, 与科室收入增减直接挂钩, 加强科室成本核算等方法, 强化对科室的监管。

(5) 完善部门管理, 发挥医保管理科室的作用。

医院的医保管理科室是协调医、保、患三方关系, 维护三方利益的桥梁, 在医保制度执行中处于非常重要的地位。医保管理科室应充分发挥医保管理与医院管理紧密衔接的优势, 做好以下一些工作:要贯彻和执行医保政策, 完善各项医疗保险工作制度;要深入分析医保工作存在的问题, 探讨可行的解决方案并及时整改;要做好医保政策和制度的宣传, 强化培训和监督;要理顺工作流程, 方便患者就医, 及时解答患者疑问, 帮助解决医保问题。

(6) 加强内涵建设, 不断提高医疗服务水平。

深化医药卫生体制改革的总体目标是“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度, 为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。为实现这一目标, 医院的管理者必须树立优质、高效、低廉的管理思路, 紧紧围绕“以病人为中心”这一核心, 加强内涵建设。要加强医德医风教育, 培育良好的医院文化, 树立先进典型, 发扬德术并举、病人至上的医院精神;要大力开展人性化服务, 改进服务态度, 改善诊疗环境, 便捷就医程序, 完善院务公开, 不断提高医疗服务水平。

(7) 强化双向转诊, 大力发展社区医疗卫生。

面对“三级医院人满为患, 社区医疗门厅冷落”的现象, 要发挥价格和自付比例的调节作用, 调整患者合理流向, 使广大患者树立“小病去社区, 大病进医院”的观念;还必须发挥行政、制度的约束作用, 制定合理的定点医疗和转诊制度, 强化梯度性医疗, 正确定位各层次医疗机构的诊疗任务, 社区卫生服务主要负责常见病多发病的诊治, 三级医院主要负担疑难杂症的诊治, 从而促进各层次医疗机构的合理发展。

医院作为医疗服务提供方, 是医疗保险关系的交汇点, 是医疗保险制度的落实载体, 是医疗保险改革的关键部门。随着医保制度的深入改革、全民医保的逐步实施, 医院应抓住契机, 面临挑战, 深化内部管理, 采取有效措施, 提高医疗保障水平, 实现医、患、保三方共赢局面。

参考文献

[1]雷海潮.实现人人享有基本医疗卫生服务的关键问题探讨[J].卫生经济研究, 2008, 5:3-5

[2]《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》 (国办发〔2011〕8号)

全民医保 篇4

摘 要：近年来，大学生疾病发生率逐年上升。原有的大学生医疗保险制度暴露出的弊端也越来越明显，10月，国务院发布文件，对大学生医疗保险制度实施改革，这使得大学生的医疗健康理由能得到基本的保障。但是这一项改革在实施过程中也仍然存在着一些理由：医疗质量差，给付能力低，报销程序繁琐等等，这些都需要我们不断努力进一步改革和完善大学生医疗保险制度。

关键词：大学生;医疗保险;改革和完善

一、蚌埠大学生医疗保险政策简介

月25日，蚌埠市劳保局发布《关于我市在校大学生参加城镇居民基本保险有关理由的通知》，将大学生纳入到城镇居民医疗保险范围之内。

(一)缴费标准：根据《通知》，年按每人40元收取，其中个人医保费30元，社会保障卡办卡费10元;从起大学生参保的个人医保缴费暂按每人每年35元的标准执行，新参保学生收取社会保障卡办卡费10元，都是由学校代收后分别缴入地税专户和财政卡办专户。

(二)基本医疗保险基金账户。大学生基本医疗保险不建个人账户，主要支付其符合规定的住院和门诊规定疾病的医疗费用。

(三)报销比例：参保人员在市内定点医院住院发生的医疗费用，扣除基本医疗保险不予支付项目费用和特殊医疗先由个人自付10%费用，余下在起付标准以上的医疗费用，在一、二、三级定点医院，第一次住院基金起付标准分别为300元、400元、600元，第二次住院分别为200元、300元、500元;基本医疗费用基金支付比例分别为85%、80%、70%。基金最高支付限额为10万元。

二、大学生医疗目前状况调查与分析

笔者对安徽省蚌埠市六所高校(安徽财经大学、安徽财经大学商学院、蚌埠学院、蚌埠医学院、安徽电子信息职业技术学院)的在校大学生进行了抽样调查。本次抽样调查共发放问卷500份，收回的有效问卷457份，本次问卷调查合格率是91.4% 。本次调查表明，一方面由于大学生对医疗保险没有给予足够的重视，另一方面由于政府和学校方面缺乏相应的宣传教育，大学生对现行的医疗保险制度知之甚少，对现行制度的满意度不高，认为现政府在这一方面还可以做得更好，制度中仍然存在着一些不尽如人意的地方。主要有以下几个方面的理由。

(一)宣传力度不够。调查反映，对于自己是否参加了城镇居民基本医疗保险，许多大学生是笔糊涂账。大学生群体的特殊性，其参保意识弱，重视程度低，宣传不到位就很容易使得医疗保险会被忽视。调查中，仅有5.26%的学生说学校和政府有给予详细的使用保险就医、报销说明，有77.47%的学生完全不了解商业医疗保险，对报销程序只有0.51%的.人非常清楚。这一连串的数字，反映出的是政府和学校对于大学生医疗保障制度宣传的缺失。

(二)覆盖面积狭窄。城镇职工基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户基金。统筹基金用于按政策规定支付参保人员住院医疗费用、门诊慢性病和门诊特殊病医疗费用;个人帐户用于支付参保人员门诊医疗费用、定点药店购药费用及住院医疗费用个人自付部分。 而大学生基本医疗保险不建个人账户，主要支付其符合规定的住院和门诊规定疾病的医疗费用。发生重大疾病的人毕竟是少数，大多数是一些小病，这样一来大多数学生是感受不到医疗保险的益处，导致仅有50%都不到的学生愿意购买医疗保险。

(三)医疗水平较低。由于校医院的医疗能力和药物种类有限，学生通常会在学校附近的药店买些药，这些药价格一般较高，而且又无法报销，对于没有劳动收入的学生来说无疑是一笔较大的经济负担。觉得参加大学生医疗保险之后，自己的医疗保障水平有了明显提高的人仅有10.61%，对大学生医疗保险满意的只有12.37%。他们普遍认为校医院的医疗水平和医疗服务偏低，不能很好的满足他们日常就医需要。

(四)报销程序繁琐。有22.10%的学生认为医疗报销情况信息不对称，学生在提出对完善大学生医疗保险制度的倡议中多次提到要简化医疗报销程序。许多大学生在医疗费用自己能够承受范围之内，会因为报销程序太繁琐，报销比例不高而不愿花费很长的时间去报销。

三、完善大学生医疗保险制度的策略

(一)加强宣传力度， 使大学生们充分地了解大学生医疗保险制度。可以通过政府组织人员在各校进行宣讲、学校开展专题报告会或通过辅导员宣传等等，让学生认识参保的重要性，从而提高大学生参保率。

(二)设置门诊统筹账户解决门诊医疗风险。大学生群体正处青年期，重大疾病发生率相对较低，大部分医疗费用发生在门诊。调查数据显示，大学生年医疗费用支出低于200元的占84.04% ，说明大学生医疗费用主要是门诊小额医疗支出。可以采取小病公费医疗，大病医疗保险相结合的形式。门诊中可以医治的常见疾病，采用公费医疗报销方便及时。需要住院医治的一些花费较大的疾病，最高可以报销80%，减轻学生重负。

(三)加强校医院的医疗水平建设。通过财政支持和学校资金帮助，提高各校医院的医疗水平，提高校医院医务人员的素质，聘请一些资质比较高的医生，完善医疗设备，提供更加全面、种类更多的常用药物。

(四)建立个人账户制度，简化报销程序参考城镇职工医疗保险制度， 可将国家补贴与个人支付费用存缴于个人账户中，看病就医时采取直接从账户中划取。这样， 减轻了在报销过程中的麻烦。

参考文献

[1] 渝佳玉.大学生医疗保险目前状况浅析——以江苏省为例[J].管理观察，(6).

[2] 李建国.国外大学生医疗保险经验借鉴及启迪[J].教育探索，2009(3).

全民医保时代的营销“悬念” 篇5

这项制度的建立，加上早期的城镇职工基本医疗保险(1998年起)、新型农村合作医疗(2002年起)以及城乡医疗救助制度的普及和完善，使得“全民医保”构图日渐完整清晰：到“十一五”末期，覆盖我国城乡居民的基本医疗保障制度体系将基本形成， “人人享有基本医疗保障”的目标将逐步实现。

既然“全民医保”的序幕已经拉开，那么在这样的市场环境下，医药市场格局、医药健康产业链又会发生怎样的变化呢?处于变局中的医药企业又该如何顺势而为，调整自身的经营思路和发展战略?

药品市场结构趋势：总量增长，结构颠覆

其实，我国医药卫生行业的需求增长一直十分强劲，但在市场“繁荣”的背后却是严重被压抑的消费需求。

总量增长：医药企业再次进入战略机遇期

从1985年到2003年，我国医疗卫生总费用的年均复合增长率为19.2％；而在这一期间，我国居民诊疗人次数的增长率仅为0.2％。如果我们简单地将医药卫生费用拆分为量价因素“医药卫生总费用=医院诊疗人次数(量)×每人次就诊平均费用(价)”，那么，我国居民每人次就诊平均费用的年均增长率为19％。

就是这个“价”的因素拉动了我国医药卫生市场的增长，而市场“量”的增长被严重压制了：2003年，我国居民患病而未就诊的比例高达49％；2004年底，我国至少有8亿人口没有任何医疗保险。“老百姓看不起病，看病难”的社会问题十分突出。医疗卫生体制中诸多问题的原因在于：其一，政府没能从根本上建立起有效和广泛的社会基本医疗保障体系，社会支付系统严重缺位，个人支付比例过高，社会公平性缺失；其二，有限的医疗卫生资源存在严重的分配失衡，农村缺医少药，而城镇由于缺乏必要的分诊和转诊制度，造成大医院人满为患，小医院门可罗雀的现实情况；其三，政府对医院投入不足，医院不得不“以药养医”，不得不变相提高医疗费用，严重扭曲了药品产业链上的利润分配；其四，诸多药政监管不科学。

而近年来，特别是从2006年开始，新一轮医疗改革提出了建立“全民医疗保障体系”的思路。中央有关部门分别或联合出台各种政策、制度和指导性意见，如《中央关于推进社会主义新农村建设的若干意见》、《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》、《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》、《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》、《农村卫生服务体系建设与发展规划》等。在新一轮医疗改革的推动下，2007年全国财政支持三农的资金达到3917亿；有4亿多人参加了“新农合”，中央财政安排新农合补助资金101亿元，比2006年增加584L元；农村县、乡、村三级卫生服务体系建设总投资216.84L；城市社区服务中心也计划由目前的2万个增加到6万个。

这一系列数字体现出来的主题是“投入”和“扩大”，也就是投入资金进行基础卫生设施建设，改善原有的中低端市场资源配置不足的问题；投入资金进行补贴，扩大政策覆盖面，让更多的人看得起病。这样一来，中低端的消费潜能被大大激活，医疗服务方面长期压抑的居民需求将得到快速释放，医药卫生行业增长的“量”的因素会大大增加，居民健康消费带来的水滴效应，会快速激发药品市场总量的放大。

市场容量也将被有效地释放出来：2006年以前我国医药终端市场销售总量一直在3000亿内；但随着以上各项政策的逐步落实，在未来五年时间，药品销售总量可能会突破1万亿，甚至2万亿。这是一个巨大的市场容量，对医药企业来说是前所未有的发展机遇期。因为在3000亿的市场规模时，我国已经涌现了多家过百亿的医药工业企业和三家过百亿的医药商业企业；在过万亿的市场规模下，中国医药市场“千亿商业很快会出现、百亿工业会更多”，关键在于企业如何把握好市场“总量增长”所带来的战略机遇。

结构颠覆：准确定位是抓住机遇的前提

药品市场容量增长并不是改革所带来的全部效应。企业还必须考虑药品价格的调整和“新农合”、“社区首诊制”、“双向转诊制”等农村和城市社区卫生服务体系推进对市场结构所产生的颠覆性影响：目前“倒金字塔”式的药品市场结构将会发生重大变化，进而成为“金字塔”式结构。(见图1)

1、高端医院：药品市场份额将逐步下降，销量增长将放缓。

当前，三级医院占据着医疗服务市场的大部分份额。然而，在三级医院的门诊中，80％以上是慢性病、小病、常见病。今后，在全民医保政策的调控下，随着“社区首诊制”、“双向转诊制”等政策的逐步落实，三级医院的患者将被分流，至少有60％将被引导到基层医疗单位。

虽然三级医院可能会因为门诊量下降而导致用药量下降，但是因为医保覆盖面提高、保障程度提升，同时今后三级医院的主要职能将转向疑难杂症、大病重病的治疗，因而三级医院的用药金额不会有很大的下滑，仍将是药企的白热化竞争之地。

2、中档医院：药品市场占有率快速下降，销量将出现萎缩。

二甲、二乙等中档医院将加速分化：一部分可能会被出售，条件较好的将会转化为三级医院，部分效益差、规模小的医院，可能会转变为社区卫生服务中心，或者是其他服务机构。这类医疗机构的药品销售量将快速下降。

3、基层医疗机构：药品市场占有率快速增长，销量将出现井喷。

城市社区卫生服务中心、县医院、乡镇卫生院(含乡村卫生室等)等公立基层医疗服务单位是全民医保建设的最大受益者，是市场总量的增长点所在，今后几年将进入高速增长期。在行业受到政策调控影响进入“冰河期”的阶段，这具有特别重大的意义，非盈利基层医疗单位已成为部分企业的战略性市场。

4、民营医院：药品市场占有率不容乐观，暂时可能受到政策挤压。

民营医院，特别是综合性民营医院的主要消费对象是非医保人群。因为这些医院普遍存在着趋利倾向，近年来受到极大的社会舆论压力。伴随着原卫生部长高强对“医疗改革绝对不能市场化”的定调，医保、准医保人群的不断扩大，该类医院如果不能纳入政府医疗服务供应商名单，其消费群体将出现萎缩，随之而来的自然是药品销量的停步不前或下降。

5、OTC零售：增长速度将大大低于预期，主阵地发生转移。

在反商业贿赂的大背景下，不少药

企纷纷押宝OTC市场，有的甚至孤注一掷，撤销医院推广队伍，全力开拓OTC产品的主要销售阵地——社会零售药店。但值得注意的是，“小病去药店、大病去医院”的消费模式，是我国医保范围过小、医疗扭曲消费过高的恶果，是一种不正常现象。越是缺医生，医疗费越是需要老百姓自己承担，OTC的比例就越高；越是医疗服务保障程度高，OTC占药品市场的份额就越低，如部分非洲国家高达70％以上，我国目前的比例在30％~40％之间。

随着类似北京、上海等地的“零差价”社区卫生服务模式在全国基层医疗单位的推广应用，随着全民医保体系的建设和深化，社区卫生服务中心部分项目免费诊疗，以及OTC价格管理的改革，药店价格优势会极大地削弱，药店的用药模式会受到严重冲击。OTC产品的主要销售阵地也会转向那些数量有限的医保定点药房和以社区卫生服务中心为代表的广大基层医疗单位。

医药产业结构趋势：四大价值链条，相互制约

在医药健康产业链中，谁来决定消费者如何“消费”，谁来为消费者的消费“埋单”，是影响医药企业竞争方式选择的关键。目前，“药品消费者”、“药品消费决策者”和“药品消费支付者”是互相分离的个体。

扭曲的医药健康产业链：充满悖论

1、由于消费者对医疗服务和药品的认知度差，存在严重的信息不对称，因此，在大多数的消费过程中，不是消费者本人而是医生来决定他们如何消费和消费什么，而这个消费决策者(医生)却又是产品和服务的提供者。

2、由于医院在产业价值链中的特殊性：是产品和服务的提供者，又决定了患者如何消费，并且不承担任何支付责任，所以，它具有本质上的强势地位。如果医院缺乏市场机制，工作效率低下则成为普遍现象。因此，市场支付系统中的重要支付力量必须对其进行有效监管。在以商业保险为主要支付力量的美国，这个监管者是以健康管理组织(HMO)形式存在的保险公司；在以政府作为主要支付力量的日本，这个监管者是日本政府；而如果一个国家中，主要的支付力量是患者本人的话，医院管理将失控、混乱不堪，会出现很多突出的社会问题(医患纠纷、社会矛盾等)。

3、在政府、公立医院占主导地位的市场环境中，支付系统中的消费者本人不用全额支付费用，政府、社会保险机构都将以不同的比例承担支付职能，这会进一步减少消费者的消费弹性和做出消费决策的主动性，并使整个市场的关系更为复杂：市场理论往往无法解释行业中的诸多现象，市场机制经常失灵。(见图2)

理想的医药健康产业链：多方制约

我国即将推行的医改思路已经明确：政府代表消费者向医疗机构购买服务，以此实现低花费、高效率、保证人人享有基本卫生保健的方案。政府支付的固定医保“人头费”，决定了医疗机构只能靠固定的医保收入生存，医生们将自觉选择疗效最高、成本最低的治疗路径为患者提供医疗服务。由于医保收入是按固定人头下发的，因此医生开大处方、滥开贵药或搞过度检查等行为，丝毫无助于自己的收益。这会让他们主动杜绝过度的医疗行为，从而解决“看病贵”问题。另一方面，如果医生们一味地压缩成本而不顾疗效，也会被患者投诉，无法通过政府考核，会因医疗服务不佳而丢失医保合同。医疗机构将在成本与效率之间自动寻找平衡点。

医保资金的筹措问题采取“以政府为主导”方式， “政府从一般税收和社会保险两个途径筹资。凡是有支付能力的人都必须交纳医保费用(城、乡标准可以有别)，人人都要加入医疗保障体系。而对于实在没能力支付的人群(如贫困的农民、城市贫民、学生以及儿童)则由国家投入，建立医保系统，从而保证人人参保”。

在全民医保的市场条件下，随着社会的不断发展，医药健康产业链条中的支付系统由原来的消费者个人支付为主，逐步转化为由政府、社会保险机构和商业保险机构构成主要支付力量。政府为了缩减开支，一定会去监管医院和制药企业，保险公司会比政府更加不遗余力地去限制医院和制药企业的行为，因为他们更在乎盈利。在这种环境下，医药健康产业链将会逐步变得更加科学、有效，当然这需要一个漫长的过程。

理想的医药健康产业链应该是：建立健全市场化竞争机制的商业医疗保险制度或社会医疗保险引入市场化竞争机制监管，形成患者、保险机构、医疗机构、医药流通、药品制造五方相互制衡的闭环监督机制。为适应不同层次的医疗、用药需求，应在推行基本医疗保险制度的同时，加快建立健全商业医疗保险制度，在用药范围上应有别于《基本医疗保险药品目录》，以激励企业开发真正的医药新产品，或医药企业以低成本生产仿制药品，从而真正降低患者的医药费用，降低健康产业的社会总成本。

市场化机制的医药健康产业链由金融价值链、医疗价值链、流通价值链和制造价值链构成。医疗保险为导向的金融价值链是医药健康产业链的核心；医疗价值链是受保险业约束的分层化医疗体系；流通价值链是社区化消费为主的医药流通；制造价值链是创新扩张为基础的大公司机制，或以低成本控制为基础的仿制药加工基地。(见图3)

市场化机制下的医疗保险业的最大特征是——医生受保险机构的全面监督，不敢“吃黑”，医生只开药不配药，没有机会赚药钱。在“双向转诊”等制度安排下，如果病人患有较大疾病，则自然转入大医院进行治疗。患者有自由选择在哪家保险机构投保的权利，有自由选择医疗机构、花费政府提供的健康服务的权利。保险机构为争取患者自然要提高患者的投保收益，缴费降低保额提高。医疗机构为争取患者自然要提高服务质量，并且严格受到保险机构和政府等支付方的监督。保险机构可以聘请大量专业的医学、药学、管理学专家来监督医生的诊疗是否科学合理，改变目前患者任医生摆布的弱势地位。通过市场化机制自然形成患者、保险机构、医疗机构、药品流通、药品制造等几方利益的相互制约关系。

市场竞争结构态势：蓝海泛红，绿海呈现

在实施全民医保政策以前，医药市场的高端医疗机构、OTC市场由于竞争异常激烈，被称为红海市场，第三终端(农村市场和城市社区医疗机构)市场被称为蓝海市场。

新政以前医药市场的红海与蓝海

几年以前，当全国8亿人还没有医疗保险、新农村合作医疗还没有推行、城市社区医疗卫生建设还比较滞后的时候，我国药品市场是二元结构的市场，也是“倒金字塔式”的格局，是由政府主导的高端市场和由市场调节的低端市场同时存在，但却呈现显著差异的一种市场态势。高端市场主要存在于城市二级以上医疗机构，低端市场主要存在于农村和社区医疗机构，二者既分割排斥，又交叉渗透。高、

低端市场的品种结构、利益机制、组织形式、监督管理等均存在显著差异。

1、高端市场：市场失灵。

在医院营销过程中，医药企业间竞争行为扭曲，主要依赖回扣促销；医院在顺加作价条件下以高进高出实现利益最大化；医药企业的不正当竞争使药品价格背离价值，越是生产过剩，越是竞争性上涨；医院的创收机制使药品价格背离医药费用，价格高患者费用负担重，价格低患者费用负担可能更重；医院还因在买方(相对制药企业等供应商)环节对“采购权”垄断，以及在卖方(相对患者)环节对“处方权”垄断的强势地位，可以长期拖欠货款，随意退货换货。

同时，由于消费者(患者)、消费决策者(医生)和消费支付者(多方支付系统)的相互分离，市场机制在这里经常失灵。高端市场上“市场失灵”的同时发生了“政府失灵”，政府的强力压制(药品政府定价、药品集中招标采购、纠正医药购销中的不正之风、反商业贿赂等)未能改变“潜规则”：政府降价后的药品零售价格大大高于低端市场；集中招标采购的中标价大大高于低端市场的购进价，造成了三项改革政策在医院市场中的尴尬。这样看来，被称为“红海市场”的高端医疗市场，其实并非是真正意义的红海市场，人们被激烈竞争的假象所蒙蔽，这是市场机制失灵的市场，是不符合市场规律的市场。

2、低端市场：市场有效。

由于低端市场的医疗机构(农村乡镇卫生院、诊所、卫生站，城市社区服务机构、门诊部等)，绝大多数类似承包制，这些机构往往自负盈亏，负责人相当于机构的“老板”，他们有经营的压力和赚取利润的动力，对产品价格敏感，追求低进高出，进价越低，差价率越高；依靠低进高出、低进低出能够实现药品经营利益最大化；企业的市场竞争强调价低质优，无法进行回扣促销，潜规则不能左右采购过程；药品采购以现款现货为主，基本不存在拖欠货款问题；以货到为物权转移的标志，基本不存在代销和随意退货换货问题；药品采购批量相对较小，医疗机构地域分布分散，配送费用偏高；以仿制药品为主，强调质优价廉，品牌忠诚度偏低。

正因为如此，在这个市场中，很多医药企业充分发挥市场手段，取得了快速的发展(如四川蜀中药业、西安杨森、修正药业、汇仁制药、九州通医药等)，这块市场也被很多低成本运作的企业称为“蓝海市场”。2005年医药业内提出“第三终端”的概念，对这一市场是个很好的诠释。

医保新政转变竞争态势

1、认清“权宜之计”：长远目标与分步实施。

全民医保，也就是“人人享有初级保健服务”，这使得这个行业具有其特殊的社会性和公平性。也就是说，这个行业不一定遵守市场买卖原则，居民不能因为支付不起医疗费用就享受不到基本的医疗服务。

医药卫生行业是一个公益性行业，同时也是一个充满了诸多买卖矛盾问题的行业。医疗卫生体制改革是各国政府的难题，在我国也一样，如果政府必须提供基本医疗保障，那么这样的基本医疗保障到底应该在一个什么水平上?提高太多，政府会面临巨大的财政压力，使政府职能失去可持续性；提高太少，则会失去社会公平性。在这个行业中，医院是需要监管的特殊实体，那么到底监管到什么程度?监管得过于严厉，则医院效率低下；监管得过于宽松，则医院会诱导消费。

这些都还只是我们看到的一些表面现象，在各国的医疗卫生体制改革中，各种各样的矛盾问题层出不穷。无论是以市场化为主的美国，还是以政府监管为主的日本，都无法既满足居民医药卫生需要，同时又能合理控制财政支出，既形成有效监管又保持行业效率。全世界大多数的政府都在诸多矛盾中寻求一个最佳平衡点，只是这个平衡点很难把握。

正在逐步实施的全民医保政策，将使医药健康产业链条中的支付系统发生根本转变，这必然带来市场竞争关键因素的变化。在整个医疗卫生体制改革过程中，非常明确的是，我国的政府补充医疗卫生机构的财政能力、应答社会舆论的反应能力和监督医疗相关机构的执行能力都将受到很大的挑战。因此，政府必将在“构建和谐社会、坚持科学发展观”大政方针的基本前提下，逐步完成整体社会保障系统的建设。在完成之前的过渡阶段中，必将采取短期的、分步骤实施的“权宜之计”，一是为系统改革争取过渡时间，二是为改革提供持续的经济支持和宽松的舆论环境。

所以，在改革之初，政府必将以控制成本为主线，可能会通过“牺牲”部分企业利益来实现整体社会效益；必将以缓和社会突出矛盾为先导，尽管这些矛盾问题多是整个医疗卫生体制的表象而非根本所在。如药品持续性降价、药品集中招标采购政策、基本药品目录政策、城市社区医疗政策、新农村合作医疗政策、药品优质优价政策、药品单独定价政策等在医保新政出台之前已经开始实施的一些政策，我们可以把他们看成政府逐步实现改革的前奏或是整体改革的一个步骤。如果我们每一个行业的从业者，能够站在“构建和谐社会、坚持科学发展观”的高度来看待这些政策，可能就比较容易理解政府改革的长远目标。

2、把握竞争态势：蓝海泛红与绿海呈现。

分步骤实施的一些政策，必将对医药企业的经营行为带来直接影响，这也正是笔者要分析的，药品市场竞争态势的变化将是：蓝海泛红，绿海呈现。

泛医保目录。全民医保后，必将使原来存在于蓝海市场中更多的药品纳入“医保目录”，企业的药品是否能够进入基本药物(医保药品)目录、城市社区药品采购目录、新农村合作药品采购目录，将直接影响到企业产品的销售。没有纳入医保范围的少量药品，将面临众多垂死挣扎的企业的激烈争夺，变成血战目标。原来蓝海市场中少量的可供非医保药品销售的份额将成为红色海洋，而纳入医保范围的药品，也未必能够赢得蓝海市场，还会受到更多政策门槛的制约。

招标采购。全民医保后，政府为了控制整体医保费用支出，药品集中招标采购政策将会更加深入，非营利性公立医疗机构(二级以上的公立医院、城市社区医疗机构、农村新农合医疗机构等)的采购活动属于政府公共采购范畴的特性将得到进一步的强化。而公共采购的权力来源是法律、法规和政策规定，必须置于政府的严格管制之下。

集中采购是政府对公共采购活动的有效管制方式，在市场经济条件下是国际化发展趋势，政府试图通过集中招标采购来遏止医疗机构药品采购中的不正之风。所以在某些区域市场里，没有中标的处方药品几乎将失去市场，没有中标的OTC药品将只能在更加血腥的药店系统中厮杀。而中标的药品，也同样面临巨大的挑战，中标的质量如何，直接影响到中标后的市场销售。而中标质量又涉及到优质优价资质、单独定价资质、各种其他相关因素等。如果产品中标了，恰恰是众多中标产品中价格最低的，在中标后的市场销售

也同样没有什么优势可言。

医院营销。今年5月1日已经配套实施的卫生部第53号令《处方管理办法》第十六条规定，医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种，因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。这将给医药企业带来巨大的挑战和机遇。这一政策实施后，很多企业的产品将退出部分医院市场，企业已经明显感受到政策的威力。而对于能够继续在医院销售的企业则是很好的市场机遇，也是他们将竞争产品剔除医院、实现局部医院市场垄断的好机会。

定点生产。全民医保后，《关于加强城市社区和农村基本用药定点生产、使用和价格管理的通知》的执行也将进一步落实，也自然会给医药企业带来很大变化。是否能够获得生产资格将是能否进入某些市场的关键。

零差价销售。北京市在全国首次提出社区卫生中心常用药品“零差价销售”，即常用药品由政府集中采购，统一配送，按照出厂价卖给病人，对药品实行“平进平出”，差额部分由政府财政补贴。这一政策的实施，带来的结果是社区医疗机构对药品采购的心理驱动因素发生根本转变：他们原来有经营的压力和赚取利润的动力，对产品价格敏感。全民医保以后，在某些配套政策还没有完善的时段内，药品采购价格高低与他们的实际利益几乎没有关系，甚至会出现药品价格采购越低，对他们越不利，因为采购价格低，销售执行零差价，机构赚不到钱。因为价格低，厂家也没有可以“活动”的经费空间，他们也得不到暗扣收益。在这种情况下，市场机制在被原来称为蓝海的(第三终端)市场中也将失灵。

统一配送。北京市社区卫生服务市级药品统一配送商的选定，也给药品流通企业带来巨大的影响。北京有200多家药品流通企业，参与竞争配送资格的18家企业中，最后两家获得了配送资格，并且是一家企业配送15个区县，另外一家企业配送其余3个区县。获得配送资格的企业，几乎相当于对其所服务的区域有服务的完全垄断权。显然，一旦获得资格，市场机制的有效性也将大大弱化，甚至失灵。

综合考虑以上列出的各种因素(当然还有很多因素暂且不再列举)后会发现，我们面临的药品市场不再是“红海”、“蓝海”能够界定的，因为在获得进入市场的资格时，竞争比红海还红，而一旦获得进入“门票”则比蓝海还蓝；原来的红海或蓝海战略的市场运作思路也将在这类市场中失效，这块市场应该是一种“绿海市场”。

3、适时应对策略：阶段竞争与绿海战略。

全民医保后，医药企业面临的市场是绿海市场：它介于红海和蓝海之间，进入市场的门槛类似红海，竞争异常激烈但又不是纯市场化竞争，很多时候市场机制失灵，政府的干预比较多，而真正获得相关资格进入市场以后类似蓝海，但比蓝海还蓝，处于半垄断状态(甚至垄断状态)，竞争较少甚至没有竞争，可能完全独占市场。

在绿海市场环境中，企业需要采取绿海战略：企业产品是否成为基本医保品种，是否能够进入社区药品采购目录、新农合药品采购目录，是否能够获得优质优价资格、单独定价资格，是否能够在招标采购中中到比较好的标(价格比较好)，是否为专利药品，是否为原研药品，能否获得某些区域市场独家垄断的配送资格，能否获得某些品种的定点生产资格……这些将是企业能否获得市场份额至关重要的竞争因素，而这些几乎都受到相关政策的直接影响，也不是仅仅依靠市场手段能够解决的。在获得上述资格后，再去采取原来的“老办法”(市场机制的手段)去运作市场，方可在未来绿海市场中取胜。

假设某个企业的产品是心脑血管类疾病的注射剂型(用量大、处方不外流、医生愿意开)，医保品种(可报销)，优质优价(招标有优势)，在某个区域市场同类中标价也是最高的(招标采购中公关能力强或优势独特)，操作空间比较大(代理商有钱赚)，这样的品种一旦出现，企业不需要花太多心思，就自然有很多行业居间人主动(甚至争抢)要求现款现货地去帮助运作某些区域市场，甚至全国市场。这也正是目前医药市场面临的现实。

我国改革医疗卫生体制的初衷是建立具有公平性和可持续发展的社会基本医疗保障，这一目标的实现涉及到产业链布局的梳理。长期来看，政府系统化政策的出台将有利于整顿行业秩序，对医药健康产业链关系的整理也将为我国医药行业提供一个规范的竞争环境，这都将有利于我国医药行业的长远发展；而短期来看，企业难免经历政策阵痛和经营调整，经历产业调控的痛苦蜕变过程，这也是我国制药企业发生分化的过程——具有质量和成本优势的基础药品生产企业面临产业机会；处方药市场的优胜劣汰加速，具有品种优势、新药研发优势的强势企业将“剩者为王”；OTC市场将迎来一个更加激烈的竞争时代，全民医保导致消费分流，市场份额可能萎缩；品牌堡垒将成为企业的核心竞争力。

企业必须清楚，某些自己已经获取或享受到的“利好政策”(特别是一些有垄断倾向、不利于市场竞争的)一定是阶段性的，是国家实现整体改革推进过程中的一个步骤，是社会发展到某个时期的权宜之计。所以绿海战略也是在市场发展的某个时期有效，医药企业必须在医药体制改革的长远目标和权宜之计中顺势而为，凭借自身资源，增强自身优势，在阶段性的“绿海”市场中，运用“绿海战略”来谋求生存并获得更好的发展空间。

全民医保 篇6

6月14日, 中国医疗保险研究会在江苏省连云港市召开医疗保险信息交流专题座谈会, 总结交流各地医疗保险研究 (学、协) 会信息工作的做法和经验, 研究如何健全信息交流工作机制, 进一步做好医保信息交流工作, 以适应健全全民医保体系的需要。

中国医疗保险研究会会长王东进作重要讲话。他回顾了医保信息工作取得的成绩, 强调要充分认识医保信息工作的重要性, 进一步健全医保信息交流工作机制, 做到五个“要有”:一是要有新的理念。树立“信息是资源, 信息是先机, 做好信息工作是基本功”的新理念。二是要有全局观念。把主要精力放在关乎医保大局和中心工作的信息的收集、整理、归纳和分析上来。三是要有创新精神。四是要有问题意识。五是要有组织保证。

会上, 中国医保研究会秘书处和9个省、市介绍了开展医保信息工作的做法, 对加强交流提出了建议。

全民医保 篇7

《政府工作报告》和“规划方案”充分肯定了我国前一阶段基本医保制度建设取得的巨大成就, 对当前医保所处的形势作出了正确的判定, 对“十二五”时期医保建设发展的方向方式、任务目标提出了明确的要求。现在的关键是, 如何认真学习领会两个文件的精神实质, 把思想认识统一到中央的决策部署上来, 把国务院确定的“规划方案”转化为实实在在的具体步骤和工作实践, 把健全全民医保体系的各项任务落到实处, 使全民医保体系的基础性作用得以更充分的发挥, 使全体国民从健全的医保体系中得到更加公平、便捷、高效的基本医疗保障服务。

谨此, 谈几点我学习《政府工作报告》和“规划方案”的粗浅体会与思考, 和大家分享交流。

一、加快健全全民医保体系, 就要对医保制度建设所取得的成就和面临的形势有一个清醒而恰当的估量

加快健全全民医保体系既不是“平地起高楼”, 更不是“另起炉灶”, 而是在初步形成的全民医保体系的基础上、框架内的健全。所谓健全, 就是“补齐短板”, 充实、完善、提高, 就是深化改革、优化体制、创新机制、完善政策、改善管理、提升质量和绩效。健全的目的是要更好地体现制度的统一性、公平性和可及性, 是为了使业已形成的全民医保体系更稳健运行和可持续发展, 是为了广大民众得到更加公平、便捷、高效的基本医疗保障服务。所以, 对医保制度建设所取得的成就和面临的形势进行科学估量, 是加快健全全民医保体系的背景和前提。

多年来, 特别是“新医改”启动以来, 在党中央、国务院的正确领导下, 各级各部门认真贯彻落实中央的决策部署, 树立关注民生、执政为民的理念, 坚持和落实以人为本的科学发展观, 把加快建立覆盖城乡的社会保障体系摆到更加突出的位置。按照“保基本、强基层、建机制”的基本原则和“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针, 不断加大投入、完善政策、健全制度、全力推进, 基本医保建设实现了跨越式发展。当前, 我国医保参保人数达到13亿人, 覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度的框架初步形成, 保障范围逐步扩大, 保障水平不断提高, 人民群众基本医疗保障权益得到切实维护, 看病就医的公平性、可及性、便利性得到了初步改善。社会各界和广大民众对基本医保的认同度和满意度越来越高, 国际社会对中国医保也给予了高度评价, 认为中国的“全民医保改革堪称典范”。

但是, 应该清醒地认识到, 我国医保改革取得的成就还是初步的。套用一句话, “我们现在的成就, 其实还是低起点上的辉煌”。就总体而言, 保障范围还比较窄, 保障水平还不高, 特别是许多贫困人口的保障问题和重特大疾病保障问题还没有得到有效解决, 统筹层次还比较低, 制度不统一, 异地就医结算、医保关系转移接续的通道还不顺畅等, 一些深层次的矛盾还没有完全解决。特别是随着经济社会的发展, 城市化进程的加快, 民众收入水平的提高, 人员流动性的增加以及医疗技术的发展、疾病谱的变化和人们对健康需求的日益提高等, 对医疗保障需求——无论是保障的标准和公平性, 还是服务的人性化等——越来越高, 使得医保制度建设面临的形势和任务也更加严峻。加快健全全民医保体系, 说到底, 就是要把医保体系建设中遇到的深层次矛盾、体制机制上的难点、群众关注的焦点, 作为深化改革, 健全、完善、优化制度体系的重点, 以适应形势发展和人民群众日益增长的基本医保需求。

二、加快健全全民医保体系, 就要切实转变医保发展方式, 重点由扩大范围转向提升质量

我国医保取得快速发展, 主要得益于党中央、国务院和各级党委、政府的高度重视, 得益于财政不断加大投入 (三年医改, 财政投入由原计划的8500亿增加到1.24万亿) , 得益于行政力量的组织动员和强势推进。应该说, 这种推进方式在一定时期内是奏效的, 也是能“解应时之需”的, 但对于医保制度的长远发展而言, 毕竟是行政性力量而非机制性力量, 是难以持久的。需根据医保自身规律和形势发展及时调整思路, 转变发展方式, 通过完善体制、创新机制、提升管理、优化服务等一系列“练内功, 强筋骨”的“中国功夫”, 提升全民医保的内在质量。

转变医保发展方式, 重点由扩大范围转向提升质量, 是健全全民医保体系的核心内涵和本质要求。具体讲, 就是要由外延式发展转变为内涵式发展;由注重依靠财政投入转变为主要依靠机制创新;由注重提高筹资和报销水平转变为提高基金保障绩效;由注重分散决策和行政推动转变为顶层设计和依法推进;由注重制定政策转变为提升经办管理服务能力;由注重“人人享有”转变为人人“公平享有”。只有切实转变医保的发展方式, 提升医保发展的质量, 才能提升医保基金的使用效率, 提升基本医保的保障绩效, 才能确保基本医保的稳健运行和可持续发展, 才能充分发挥医保在医改中的基础性作用。

转变医保发展方式并不是要另辟蹊径, 而是对前一段发展方式的改善、深化和提升。因此, 在转变发展方式的过程中, 要注意处理好“三大关系”:即巩固与完善的关系;坚持与创新的关系;顶层设计与总结基层经验的关系。坚守基本制度、基本原则、基本政策、基本经验等不动摇、不懈怠、不折腾, 在创新体制机制、完善管理服务上花力气、下功夫。

三、加快健全全民医保体系, 就要坚持“三医联动”的改革方略, 形成合力攻关、协同推进的格局和态势

加快健全全民医保体系, 不仅是一个不断深化改革、攻坚克难的艰苦过程, 而且是一项涉及医疗卫生体制、药品生产流通体制和诸多领域、利益主体的综合改革、系统工程, 靠任何一个部门“单打独斗”、“孤军深入”都是很难奏效的。因此, 必须坚持“三医联动”的改革方略, 形成合力攻关、协同推进的格局和态势。这是由医药卫生体制改革的复杂性、特殊性决定的, 是推进医改向纵深发展、加快健全全民医保体系的必然要求。

在推进新医改的过程中, 一些相对容易的、靠部门自身努力能够解决的问题, 基本上都解决了。现在到了“深水区”、攻坚阶段, 改革面对的都是深层次的体制、机制性问题和重大利益格局调整问题, 等等。这些“硬骨头”只有依靠“三医联动”合力攻关, 才能拿下、搞定。

三年新医改, 最让世人瞩目的是基本医疗保障制度建设取得的巨大成就。无论是完善政策制度、加大财政投入、扩大覆盖面, 还是提高保障水平, 改善管理服务, 取得的成绩都是超乎预期、令人惊叹的。但也毋庸讳言, 相对于医疗保障制度建设而言, “三医联动”的另外两个方面显得有些迟滞, 还没有真正形成同向同步推进的合力。特别是公立医疗机构的改革进展迟缓, 药品生产流通体制、医药价格形成机制和管理体制等诸多领域和环节的改革不协调、不配套, 医保改革的效应、政府财政投入的绩效都不同程度地被消弥或大打折扣, 已是不争的事实。因此, 健全全民医保体系, 就必须坚决贯彻落实中央的部署和要求, 真正实行“三医联动”, 加强协调, 综合施策, 同向发力, 做到三者优势互补, 形成合力攻关、协同推进的工作格局和态势。

四、加快健全全民医保体系, 就要坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则

三年医改之所以能够取得明显进展和显著成效, 实现改革的阶段性目标, 重要经验之一就是坚定不移地坚持“保基本, 强基层, 建机制”的基本原则, 这也是医保事业平稳健康发展的基准线和生命线。

“保基本”, 是由我国经济社会发展水平、基本公共卫生服务的社会属性和医疗保障的客观规律所决定的, 是全民医保制度的核心要义和中心环节, 也是健全全民医保体系的首要之遵。新医改以来, 城乡居民的医疗保障水平得到了明显提升, 人均基本公共卫生服务经费标准稳步提高, 财政补贴不断增加, 个人医疗费用负担逐步减轻, 个人卫生支出占卫生总费用的比重从2007年的45.2%下降到2010年的35.5%, 下降近10个百分点, “看病难、看病贵”问题有所缓解。“十二五”期间, 坚持“保基本”, 就要在国家确定的财政投入的基础上, 稳步提高保障水平, 着重解决贫困人群和重特大疾病患者医疗费用保障问题, 充分发挥补充医疗保险、医疗救助、商业保险等作用, 切实化解参保人员的大额医疗费用风险, 进一步体现基本医保制度的公平正义, 促进社会稳定和谐。切忌在健全全民医保体系的名义下, 偏离“保基本”方针, 向民众作出不切实际的许诺, 误导社会心理预期。

“强基层”, 是由我国医疗卫生和医保基层建设实际状况所决定的。无论是基层医疗卫生服务平台, 还是基层医保管理服务平台, 都是全民基本医保的基础和根基。“基础不牢, 地动山摇”, “强基层”是健全全民医保体系的应有之义和重要任务。三年来, 基层公共卫生机构建设和人才培育不断加强, 56.8%的县市至少有1所县级医院达到二甲水平, 87.7%的县市至少有1所中心乡镇卫生院达到建设标准, 村卫生室覆盖率达到86.7%。2010年, 招录农村定向培养医生1万名, 为乡镇卫生院招聘执业医师2万名, 安排1万名基层业务骨干参加全科医生转岗培训等。相比之下, 医保的基层建设相对滞后, 突出表现为人手少, 经费缺, 信息网络不健全, 管理服务能力不能适应事业发展的需要。“十二五”期间, 坚持“强基层”, 就是要统筹兼顾医疗和医保两个“基层平台”建设, 在继续抓好公共卫生基层建设的同时, 加大对社区 (乡镇) 医保服务平台、基层医保经办机构建设和医保经办服务人员的配备和培训等方面的投入力度。

“建机制”, 是由医改的综合性、专业性、复杂性所决定的, 是健全全民医保体系的关键所在。无论是深化改革, 还是健全体系, 在一定意义上说就是创新机制, 完善机制, 充分发挥体制机制的基础性作用。衡量一项改革举措成功与否, 判定一项制度设计科学与否, 最主要的是看新的体制、机制有没有建立健全起来, 有没有正常运转, 能否靠新的体制机制来实现既定的目标。客观地说, 新医改以来, 在“建机制”方面进展还不突出, 成效还不明显。甚至在某些方面和环节, 经过十几年改革建立起来的、已被实践证明是正确、管用的基本医保机制受到冲击、弃置的现象也时有所闻;而事关医保制度基础、关键、全局和长远的一些机制并未建立健全起来。譬如医保的筹资机制、价格形成机制、谈判机制、监管机制以及首诊制、转诊制等, 多数还只是停留在文件规定层面, 还没有摆上议事日程, 还没有破题, 成为制约全民医保健康持续发展的“瓶颈”。因此, 应该以加快健全全民医保体系为契机, 在“十二五”期间把全民医保的一些最基础、最关键的机制建立健全起来。机制所产生的激励约束作用, 是一切行政手段所不能比拟的, 我们应该有这样的理性认知, 从而提升“建机制”的积极性和自觉性。

五、加快健全全民医保体系, 就要在统筹安排各项任务的同时, 抓住重点, 实现突破

“规划方案”对健全全民医保体系提出了巩固扩大基本医保覆盖面、提高基本医疗保障水平、完善基本医保管理体制、提高基本医保管理服务水平、改革完善医保支付制度、完善城乡医疗救助制度、积极发展商业健康保险、探索建立重特大疾病保障机制等八项任务, 有的有具体的指标和时间要求, 有的提出了明确的工作思路, 需要通盘谋划, 统筹安排, 突出重点, 抓好落实。当前, 最紧迫、最突出的是要着力抓好以下四个方面:

一是城乡统筹。“规划方案”明确要求, 加快建立统筹城乡的基本医保管理体制, 探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。应该说, 加快推进基本医疗保险城乡统筹有基础、有条件, 时机已经成熟, 问题的关键在于:思想认识和政治决断。只要真正认识到实现医保城乡统筹是健全全民医保体系的必然趋势, 是绕不开、躲不过的客观规律, “晚统不如早统”, 就会自觉克服门户之见和短视之虞, 下定决心, 毫不迟疑地推进医保城乡统筹。推进城乡统筹, 要认真按照“规划方案”要求, 坚持搞好顶层设计与总结基层经验相结合, 尽快在国家层面出台医保城乡统筹和一体化管理的指导意见。唯物辩证法告诉我们, 主要矛盾解决了, 其他矛盾便可迎刃而解。如果实现了医保的城乡统筹, 无论是整个医改还是医保体系建设, 许多当下看似复杂的问题和矛盾就可以迎刃而解。

二是筹资机制。“规划方案”指出, 要探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。筹资机制是医保的第一机制, 是最基础、最关键、最要害的机制。筹资机制不科学、不合理、不稳定、不持久, 其他机制就成为无本之木、无源之水。要把筹资水平与经济发展状况、财政收入、居民可支配收入和农民纯收入等指标相挂钩, 明确筹资范围、筹资基数、筹资比率、分担比例、缴费年限以及缴费激励制度。根据“保基本”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则, 通过机制适时适度调整筹资和保障水平, 以“机制决定”取代“行政决定”, 方能实现全民医保体系的稳健运行和可持续发展。

三是统筹层次。“规划方案”指出, 要实现市级统筹, 逐步建立省级风险调剂金制度, 积极推进省级统筹。医保基金实行社会统筹和责任分担, 都是筹资机制的范畴, 是构建基本医保的基础要件。而提高统筹层次是医保事业发展的必然趋势, 是发挥“大数法则”效能、提高医保公平性、增强基金抗风险能力的有效途径。但提高统筹层次也是把“双刃剑”, 意味着保障范围的扩大和待遇水平的提高, 增加了对不合理的就医和诊疗行为监管制约的难度, 必然会对经办管理和基金收支平衡带来压力。因此, 统筹层次的提高要坚持因地制宜、适度适当、循序渐进的原则, 绝非范围越大、层次越高就越好, 要切忌攀比, 搞“跨越式发展”。当前的着力点应该是实现和巩固市 (地) 级统筹, 为经济发展、条件具备时过渡到省级统筹积累经验。

四是门诊统筹与支付制度改革。实施门诊统筹的根本目的是提高基金使用效率, 缓解大额医疗费用风险, 更好地“保基本”, 而不是“由保大病延伸到保小病”。“撒胡椒面式”的“折扣医疗”和“人人有份”的泛福利化做法, 是对门诊统筹的误读, 很容易误导民众对社会保险的认识, 形成不正确的心理预期和利益诉求, 破坏医疗保险“互助共济”的核心机制, 应该抓住健全全民医保体系的有利时机, 及早进行匡正和规范。要在坚持“保基本”的前提下, 开展有条件、有限度的门诊统筹。同时, 要相应推进支付制度改革, 发挥支付制度“四两拨千金”的机制效应, 规范行医、就医行为, 引导居民形成就近就医、小病进社区、大病上医院、康复回社区的良好就医习惯, 更好地发挥基金的使用效率, 使广大参保患者得到合理有效的治疗。

六、加快健全全民医保体系, 就要深化医保经办机构改革, 着力提高管理服务能力

“规划方案”强调, 要按照管办分开原则, 完善基本医保管理和经办运行机制, 明确界定职责, 进一步落实医保经办机构的法人自主权, 提高经办能力和效率。从国际上看, 社保经办机构以独立法人的身份接受政府委托, 负责社会保障事务的管理和服务, 是通行的做法。落实社保经办机构的法人自主权, 能够有效焕发经办机构的责任感、事业心和内生动力, 有利于提升经办服务质量, 提高管理效率, 有利于广大参保患者得到性价比高的医保服务, 也有利于全民医保体系的稳健运行和可持续发展。深化经办机构的改革, 要坚持走职业化、专业化、法人化的道路。按照法人治理结构的原则, 构建新型的医保经办组织, 建立相应的组织体制、管理机构、监督机制和激励机制等, 使之具有更加超脱的决策权、管理权, 独立行使权利, 依法承担责任。要贯彻落实《社会保险法》, 依法加强和改善医保经办管理, 全面提升经办人员的综合素质, 加强信息系统建设, 强化服务能力, 把规范管理、科学管理和精确管理落到实处。

全民免费医保不可行 篇8

一是违反了保险的基本原则。一般认为, 保险 (insurance) 是指投保人根据合同约定, 向保险人支付保费, 保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担保险责任。也就是说, 保险的缴费责任 (义务) 和保险待遇 (权利) 是有对应关系的。如果城乡居民医保个人缴费部分不分家庭和个人贫富, 一律由政府全额补助, 表面看起来缴费责任仍存在, 只是把个人和家庭的缴费责任转移给了政府, 但这种“普惠”制的做法, 其实就是一种全面福利, 既无法体现投保人本应具有的筹资责任, 也不利于参保人员保险意识的建立, 同时也很不公平。

二是与国家的法律法规相冲突。政府应该对享受最低生活保障、丧失劳动能力、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等给予补贴, 这实质上是政府对这些特定的困难群体的救助 (是基于对家庭经济承受能力考虑的“选择性福利”) 。为此, 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出, 要建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制, 实现社会互助共济。《中华人民共和国社会保险法》也明确规定:“城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合”。国务院在《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中要求, 到2015年, 城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上, 个人缴费水平相应提高, 要积极探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。

扎实推进全民医保体系建设 篇9

推进城乡居民基本医保制度整合和完善筹资机制;

改革医保支付制度;

健全重特大疾病保障制度;

推进异地就医结算管理和服务;

加快提高基本发展商业健康保险。

建立全民医保的五个“关键” 篇10

“十一五”时期，特别是2009年中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》以后，中国卫生事业取得了长足进展。让人瞩目的数据很多，比如，2010年，人均预期寿命提高到74.83岁；比如，截至2010年底，城乡基本医保参保人数达到12.6亿人，个人卫生支出占卫生总费用的比重从52.2%下降到35.3%……

成绩有目共睹，而我们也应认识到，目前全民医保虽然实现了广覆盖，但程度还有较大提升空间。必须注意的一个判断是，卫生事业在“十二五”后几年面临着经济社会发展新阶段带来的多重健康问题挑战，医改进入攻坚阶段，任务更艰巨。

要实现“十二五”规划提出的人人享有基本医疗卫生服务、全体人民病有所医的政策目标，需通过全民医保制度来完成。

理论而言，政府推动全民医保，在基本制度架构上有三种选择：一是强制储蓄制度；二是公费医疗模式；三是强制性医疗保险。我国目前实行的是第三种，也就是社会医疗保险，让民众个人、工作单位和政府分摊保费，共同承担参保者的医药费用。这一医保模式决定了政府的任务是为全民医保筹资、补需方，同时为形成竞争性的医疗服务格局创造政策和制度环境。

因此，在“十二五”的后几年，我们应解决以下几个关鍵问题：

首先，建立可持续的筹资机制，实现可持续的补偿水平。无论是政府补贴参保民众，还是直接购买医疗卫生服务，前提是要有相应财力做保障。中国目前主要是通过财政划拨的方式来为全民医保筹资。而财政的钱主要来自税收，它依赖经济持续增长。当政府税收减少时，医保的筹资机制就可能发生困难，补偿水平难以提高和持续。

为避免此种情况的发生，需要开辟多种筹资渠道，同时，明确政府医保的范围，并适当提高个人缴费比例。对于城乡居民的个体化、多元化和多层次医疗需求，则由工作单位和个人通过商业健康保险来满足。

其次，鼓励社会资本进入医疗领域，大力发展民营基层医疗服务机构，促进医疗服务市场的多元化。当前，我国的医疗市场还由公立医院占主导，民营医疗机构还不够强大，这对医疗市场的竞争是不利的，也会削弱医保部门的选择和监督权，须加快社会资本进入医疗领域的步伐。

第三，改革医保经办机制，鼓励商保经办医保，逐步形成管办分开的、竞争性的医保经办机制。在商保承办大病保险后，为充分发挥商保的控费优势，也需要把基本医保经办职能通过竞争方式交给商保。这样可以充分调动商保公司的积极性，使其致力于提高效率、更好地管理医院和社保资金。如果只许商保负责大病保险却禁止其经办基本医保，很容易加剧基本医保经办者和医患双方的道德风险，恶化过度医疗现象，导致医疗资源和医保资金的严重浪费。

第四，实行管办分离、政事分开，公立医疗机构与卫生行政部门须脱离行政隶属关系。推进公立医疗机构法人化，全面探索理事会制度，让利益相关者尤其是医务人员代表和公众代表进入理事会及监事会。建立公立医疗机构出资人制度，在必要情况下组建独立于卫生行政部门的公立医疗机构管理机构，扮演出资人角色；推行全员劳动合同制，提高医务人员的待遇和工作积极性。

第五，建立政府购买公共卫生服务的新机制，对包括民营医疗机构在内的各类购买对象设定同一标准，以提高供给效率，保障供给水平。

全民医保亟待打破“十不”瓶颈 篇11

1 制度不统一、管理归属不明确、经办不标化, 亟待一体化整合

制度不统一:目前执行着职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡居民医保、公费医疗等5项医保制度。

管理归属不明:新农合、城镇医保分别由卫生计生、人社部门管理;进行城乡医保整合的省级地区全部划归人社部门统管, 地级、县级大部分划归人社部门管理, 也有划归卫生计生部门管理的, 究竟归谁管, 至今无定论。

管理不标化:职工医保参保缴费费率、居民医保地方财政补助和个人缴费数额一个地方一个样, 财政补助有全包的, 也有完全不兑现的, 居民个人缴费数额由各省自定, 千元以上和不缴费的全有;就医管理方面, 制度规定实行定点, 但有的地区又规定可在统筹区内任意选择, 门诊特殊病从6种-32种不等;职工医保享受退休待遇的缴费年限从15年-30年不等, 退休时达不到缴费年限的, 补缴标准从社平工资的60%到本人上年工资的100%不等。

这些问题说明制度零碎和管理混乱, 亟待治理。制度治理方面, 少数机关事业单位仍实行的公费医疗早已不合时宜, 应尽快归并到职工基本医保制度中, 新农合与城镇居民医保的整合应加快进程。现阶段, 只保留职工基本医保和城乡居民医保两项制度。管理体制归属应按照制度模式、法律规定、五险统一、第三方付费、大部制改革要求、先行整合地区的成功路径、现有经办管理能力、有利于在医保和养老保险制度的末端建立长期照护保险等8条原则来确定, 统一划归人社部门管理, 由社保经办机构统一提供经办管理服务。

2 权利义务不对等, 亟待强化保险理念

权利强化与义务淡化的现象日趋严重。在医疗费用上, 热衷于“免费医疗”“免费门诊”。有些地方的医疗费用报销比例达到90%以上还要不断“提待”, 并作为成绩来汇报, 认为“在保障民生上宁可做得过一点也不能欠一点”, 医疗费用的分担机制几乎变成医保基金的独担机制。在筹资上, 有的地方政府作出决定, 城乡居民不分贫富, 个人应缴纳的医保费一律由财政全额补助, 实际上是“免费参保”, 社会保险法规定的财政补助与个人缴费相结合变成了财政包揽。

为此, 亟待廓清几个问题, 以增强权利义务对等的保险观念。一是保障民生与民粹主义的根本区别, 防止滑进民粹主义的福利陷阱。二是权利义务对等是社会保险公平可持续的关键机制, 在筹资和医疗费用上个人合理分担不可或缺, 合理分担才能共同分享。三是财政全包的筹资机制和统筹基金几乎独担的医疗费用, 将“保险”变成了“福利”, 必定不可持续, 最终受害的还是保民。四是务必坚守“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则和预算管理、总额控制的付费原则, 待遇水平与筹资水平相一致。根据国际经验, 报销比例掌握在80%左右比较适中。太高, 失去约束力, 导致浪费;太低, 难以发挥保障作用。

3 社保商保不分, 亟待厘清定位, 实现协调发展

目前的误区是将社保与商保的互补关系误认为替代关系、排斥关系。实际上, 社保与商保是两种目标定位不同的保险制度, 社保是保障基本需求的主体制度, 商保则是满足更高层次需求的非基本保险。

社保与商保的专业特点、效率目标、价值取向均不相同。在专业性上, 商保强调市场营销、推广能力和风险管理能力, 而社保强调的专业性是把握和执行政策的能力;在效率目标上, 商保追求经济效益最大化, 而社保追求的是社会整体收益和福利最大化;在价值取向上, 商保是经济效益, 社保是经济效率即社会效益。因此, 不能将两个价值取向根本不同的制度放在一起相比。二者应该在遵循各自规律的基础上分工协作, 有机衔接, 相得益彰地实现共同发展。

几年来从理论到实践都重视社保而忽视商保, 社保一家独大, 商保发展十分缓慢。商业健康保险在我国人身健康保险业务总量中占比仅为7%, 而发达国家达到20%以上。

发展商保要明确努力目标、路径、结合点。目标:充分认识发展商保是“用多层次保障体系应对多元利益诉求”的战略选择;路径:厘清功能定位, 基本医保将保障水平与保障范围限定在基本需求之内, 商保侧重于不同人群、不同水平的保障需求, 二者应搞好衔接;结合点:基本医保的保障水平要达到一定的程度, 过低, 难以催生更高层次的需求, 过高会挤占商保的发展空间;商保的主要对象是富裕群体或高收入阶层, 估计占到总人口的10%左右, 是一个巨大的市场;保障范围是基本医保不保的部分, 特别是重特大疾病, 还包括基本医疗保险范围之外的一部分病种、一部分药物、自负费用和非医保的医疗保健与长期照护服务等。可以说, 即使有了全民医保, 商业健康保险的发展空间仍然巨大。

4 对“病”的界定不清, 亟待用三中全会《决定》统一思想

目前, 在国家层面的规范性文件中, 有大病、慢性病、特殊病、罕见病、重特大疾病等版本, 搞得地方和老百姓弄不清它们之间到底有什么区别, 更不清楚这些“病”是按什么标准划分的。最令人费解的是“大病保险”, 它与十八大和十八届三中全会提出的“重特大疾病医疗保险和救助制度”不一致, 亟待用三中全会《决定》统一思想。

对重特大疾病的界定标准要统一。卫生系统以病种界定, 即患危及生命的疾病如癌症、器官功能损伤疾病如肾功能衰竭, 而人社系统以经济风险界定, 即医疗费用超出家庭可支配收入40%, 这也是世卫组织提出的标准。重特大疾病医疗保险是一种补充保险, 应该由参保人自愿参加, 单独筹资;重特大疾病医疗保险的经办主体应由商业保险承担, 由参保人自主选择;化解重特大疾病经济风险, 需发挥多层次保障体系的整体功能, 不能让基本医保承担“无限责任”, 用基本医保统筹基金搞平均主义的“二次报销”存在诸多弊端, 加大了统筹基金的支付压力, 在人群间、地区间都不公平, 必然不可持续, 应该刹车;重特大疾病医疗保险要与医疗救助相结合, 重点解决农村重度残疾人、五保户、城镇低保户等困难群体的重特大疾病医疗负担。

5 购买服务界线不清, 亟待厘清政府与市场定位

从保险的基本理论和国际经验来看, 政府与市场的关系是清晰的, 即政府的职能主要是出台政策和加强监管, 具体的事务通过购买服务让市场和社会组织去承担。但目前在我国, 这一关系被人为地搞乱了, “政府万能论”“市场万能论”、政府与市场交叉、错位等现象并存, 搞得地方特别是基层莫衷一是。

鉴于此, 亟待厘清以下问题:一是购买服务是政府的一项重要社会治理原则和重大方略, 而不是一项单纯的产业扶持政策或单纯缓解社保经办机构人手不足的矛盾;二是购买服务是一种市场行为, 应该用市场手段, 通过平等谈判协商机制来实现, 而不是用行政手段强卖强买;三是购买服务不能改变社会保险不以营利为目的的本质属性, 而作为买方的商保公司经办基本医保, 必须改变其利润最大化的经营本性;四是鉴于我国市场机制发育和发展总体滞后, 要有步骤地推进购买服务, 避免一哄而起、行政“拉郎配”导致的基金风险;五是商保的“专业优势”目前在我国尚未形成, 没有大量经办基本医疗保险业务的经验, 也没有与医疗机构建立普遍紧密配合关系的成功经验, 需较长时间的实践探索;六是购买服务的方向不容置疑, 应该积极创造条件, 坚定地向前推进。

6 本地异地就医不分, 亟待摒弃“方便最大化”, 加强监管

在“方便最大化”偏激理念的指导下, 异地就医满天飞, “漫游论”成了时髦词, “参保地就医”和“两定”管理成了罕见词。在异地就医中, 只讲结算方便, 不讲加强监管, 异地就医监管已成为医保监管长期存在的软肋甚至空白, 成为欺诈骗保的频发地。据一些地区统计, 异地就医的人数仅占参保人员总数的不足2%, 但欺诈骗保案件却占此类案件的30%以上, 且骗保金额普遍较大。因此, 必须正本清源, 坚持基本医保的基本制度。一是参保地就医应当成为就医管理必须坚持的首要原则;二是摒弃“漫游论”, 坚守“两定”管理原则;三是探索破解异地就医监管缺失的对策, 异地就医协作机制重在强化服务与监管两个环节;四是异地安置退休人员应转移医保关系, 纳入安置地管理。

7 风险预测不清, 亟待建立应对老龄化的预测分析机制

老龄化、城镇化、人口流动、疾病谱变化等社会风险的加剧客观存在。面对这些社会风险, 我们应该采取什么样的对策, 心中无数。笔者在调研中发现以下几种现象值得关注:

占参保职工2 5 % 的退休人员 (2011年占24.9%) , 住院费用却占到职工医保住院总费用的60% (59.9%) 。随着退休人员在职工医保总人数中的占比不断升高, 医保基金未来将面临怎样的支出压力, 应该采取什么样的对策, 亟待研究。

长期照护保险的缺失, 使高龄老人特别是失能老人被迫长期住院, 增大了医保基金支付压力。如何加快建立长期照护保险制度, 亟待加强舆论呼吁和理论与实践探索。

我国城镇化率已超过51%, 按全国总人口13亿计算, 农村人口一个不少地参加新农合, 也只有6.37亿 (13亿×49%) , 而卫生计生委公布的最新参合人数却是8.05亿。这说明有1.68亿参合人员转入城镇后其医保关系没有随着转移, 或者继续留在新农合, 或者已经中断保险。如何解决城镇化过程中城乡医保关系的及时有效转移接续, 值得加强探讨。

人口流动的不断增强, 导致现行医保体制和政策难以完全适应。1.5亿农民工在城镇就业, 其本人及子女介于城乡医保制度之间, 导致医保关系难以接续。造成这个问题的根本原因在于地区之间经济和社会发展差异太大。怎样平衡医保关系转移中的城乡和地区差距, 是一个亟待破解的难题。

8 供需不平衡, 亟待加大医疗体制改革力度, 强化就医管理

需大于供依然是目前的突出矛盾之一, “看病难”依然是百姓之痛。究其根源, 医疗体制改革在实质问题上尚未破题, 导致“四加剧”:一是面对医疗资源的结构性失衡, 调控力度抵不过失衡进度, 大中城市的大型公立医院纷纷无度扩张, 进一步拉大了城乡之间、发达地区与欠发达地区之间、大城市的大医院与基层社区医疗机构之间的差距, 使本已失衡的结构性矛盾空前加剧;二是公立医院的无序扩张加剧了垄断, 对民营医疗机构形成挤压, 其发展环境更加严峻;三是“以药养医”虽为社会垢病, 但在“四不分”的强大体制保护下难以撼动, 公立医院的趋利行为仍在加剧;四是基层社区医疗机构综合改革不容乐观, 财政供款加剧了机制的僵化, 干多干少一个样, 并演变为新的大锅饭, 导致其失去活力, 推诿病人。“四加剧”对提升基金的保障绩效和医疗服务的性价比产生了消蚀作用。

在未破解“四加剧”、又实现了人人有医保之非常时期, 强化就医管理是最有效之举。地方政府要把缓解“看病难”作为民生工程的一项内容来抓, 建立首诊、分诊、会转诊制度, 加快医疗机构的联合, 将小病、常见病留在社区, 缓解大医院就诊难问题。

9 对欺诈骗保打击不力, 亟待加快立法进程, 提升立法层次

欺诈骗保愈演愈烈, 已经由偶发变为繁发, 由占小便宜变为一种谋取私利的职业, 由自发、分散和参保人的单方面行为变为有组织的、医患勾结的团伙犯罪行为, 对基金安全构成严重威胁和巨大损失。

但是, 打击欺诈骗保一直软弱乏力。对于查实的案件, 多为追回骗取的金额了事。究其原因, 主要是“三缺乏”:一是缺乏全国经办业务标化, 参保、就医信息、数据不能共享, 造成重复参保、无序就医乱象。二是缺乏法律依据。网上监控、现场稽查中, 因法律缺失对欺诈骗保人抓了又放人的现象屡屡发生。上海、天津、宁夏等省市出台了政府规章, 赋予社保部门监督执法权, 但立法层次显然太低, 迫切需要国家层面的法律依据。三是缺乏执法力量。医保经办机构稽查执法力量不足, 对网上监控发现的疑点不能逐一查实处理;公安、司法等部门对社保机构发现的欺诈骗保案件, 通常视为行政部门的事, 原因还是缺乏法律依据。

10 税费不分, 亟待统一征管体制, 落实征管责任

税费不分, 多头管理, 责任不清, 导致征缴存在诸多漏洞。不仅对费基缺乏精确化监管, 而且应征未征、擅自减免等现象也相当严重。据审计署公布的2012年审计结果, 8个市本级和34个县征收机构应征未征医疗保险费2.32亿元, 表明征收机构未履行应尽职责;4个省本级、9个市本级和9个县征收机构擅自减免医疗保险费7.69亿元, 表明征缴机构执行政策的随意性太大。这两种现象说明一个问题, 即征缴职责不清, 管理松弛与混乱。为此, 亟待采取以下措施确保应收尽收:

首先, 统一征收机构。 实行“五险合一, 一票征缴”, 这样既可以提升效率, 又能减轻企业的缴费事务负担。

其次, 加强征缴的精确化管理。尤其要在夯实费基上下功夫, 扭转长期存在的少报费基的现象;认真落实60%和300%的政策规定, 扭转都按最低标准缴费的现象。