全民医保的思考与研究

全民医保的思考与研究（精选8篇）

全民医保的思考与研究 篇1

(一)

党的十八届五中全会提出了关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议,深刻分析了全面建成小康社会决胜阶段的形势,明确了全面建成小康社会的指导思想、基本原则、目标要求、基本理念、重大举措,描绘了未来五年国家发展的宏伟蓝图,对推动实现我国“十三五”时期的经济社会持续健康发展具有十分重大的意义。因此,认真学习贯彻十八届五中全会精神就是我们当前和今后一个时期的头等大事和中心任务。只有把十八届五中全会精神学深悟透,才能把对形势与任务的判定以及目标与举措的制定意图搞正确,才能把思想与行动统一到党中央的判定和决策上来,增强全面建设小康社会决胜阶段的战略定力,增强未来五年开展全民医保工作的自觉性、主动性和创造性。

古人说:“工欲善其事必先利其器”。我们一定要在学习领会十八届五中全会精神上舍得下功夫、花力气,真正掌握好决胜阶段的战略武器。

(二)

十八届五中全会精神内容十分丰富,新论迭出,亮点纷呈,是党中央高瞻远瞩、深谋远虑和集中全党智慧的结晶。全会将在“十三五”期间全面建成小康社会作为“两个一百年”的第一个目标提到全党、全国人民面前,可谓凝心聚力、鼓舞人心,催人奋进。不但让国人称颂,也让世人刮目。它像嘹亮的号角吹响了决胜阶段的集合号,它像高扬的旗帜指引我们信心百倍、无比自豪地迈向未来。尤其是创新、协调、绿色、开放、共享等五大新的发展理念,科学睿智,使未来的发展能更好地体现发展的平衡性、包容性和可持续性,更能保证各方面制度更加成熟更加定型,国家治理体系和治理能力现代化取得重大进展,更能体现我们的发展是依靠人民、为了人民的根本出发点和落脚点。“十三五”时期的全民医保制度建设能否跟上十八届五中全会精神的步调和“节拍”,能否适应全面建成小康社会的要求,关键就在于能否学深悟透全会精神,用新的发展理念统帅全民医保制度建设的各项工作,把共享发展理念作为全民医保之魂。

(三)

做好“十三五”时期的全民医保工作,就要对“十二五”时期全民医保制度建设取得的成绩经验和存在的不足有一个全面、客观、正确的分析和估量。这是我们迈向“十三五”决胜阶段的基础和阵地,也是我们继续前进的立足点和出发点。如果对这些漠然罔顾,或者不切实际地高估与低估,都会误判继续前进面临的形势与任务,误导前进路径与步调。

“十二五”时期是我国包括全民医保在内的社会保障制度建设与事业迅猛发展并取得巨大历史性成就的时期。在这期间,我国初步建立起全民医保制度的基本框架,形成了“三纵三横”(“三纵”,即职工医保、城镇居民医保和新农合三项覆盖不同人群的基本医保制度;“三横”,即基本医疗保险、城乡医疗救助和商业健康保险三项不同保障层次的医疗保障制度)的基本格局,覆盖人数由初始时期的几千万人迅速扩大到城乡全体居民,参保总人数超过13亿人,参保率达到95%以上。国家对医保的投入大幅增长(在共和国的历史上可以说是空前的),平均每年增长20%以上,对城乡居民医保的补助由最初的每人每年20元、40元增至“十二五”末(2015年)的每人每年380元。政策范围内的报销比例也由开始的30%—40%,到“十二五”末提高到70%以上,基本实现了国人“病有所医”的千年梦想。随着重特大疾病保障机制的逐步建立,使那些发生“灾难性卫生支出”的家庭的特殊困难也得到一定程度的缓解。总之,全民医保在“十二五”期间取得的巨大成就是不争的事实,国人的满意度与国际的认同度都很高,这是值得我们引以自豪的。

但是,自豪不等于自满,也决不能自满。因为我们取得的只是初步的、阶段性的成果。应当看到,全民医保的保障能力还比较弱,保障范围还比较窄,保障水平和质量还比较低。尤其要保持清醒的是,全民医保还存在一些制度性缺陷和体制性障碍;运行机制还不健全,保障绩效不高与功能越位并存;结构性矛盾和政策性问题还比较突出;不合时宜的发展理念和利益格局的藩篱还在作祟,等等。既影响制度的公平性、包容性、可持续性,也不符合共享发展的要求。

(四)

“十二五”时期全民医保正反两个方面的经验都值得认真思考和总结。总结好了,就是一笔宝贵的财富,可以使未来的发展少出失误、少走弯路,前进的步伐更稳健、更富有实效。正面的经验很多、很丰富,见诸各种报告、媒体的也不少,恕不赘述。这里只想说一点(或许是一些人不经意、不在意甚至有意回避的一点)就是:在制度建设与发展思路上不同程度地存在违背客观规律、违背制度规则(当然也违背常识)的主观随意性和急功近利的倾向,在出台举措与实施办法时更多地依赖行政力量而非机制功能,造成制度本位、内涵、边界不清,功能缺位与越位的现象时有发生。这是这一时期种种迷茫和乱象的根源所在。由是,给我们最深刻的启示便是,务必将认知聚焦常识,让制度回归本位。只有这样,全民医保才能更加公平、更可持续并不断臻于完善、成熟和定型。

(五)

十八届五中全会为“十三五”时期全民医保制度建设指明了方向、提出了明确的要求。因此,在整个“十三五”时期全民医保制度的各项工作都必须以十八届五中全会精神为依归。十八届五中全会提出的创新、协调、绿色、开放、共享等新的发展理念,是我们党对经济社会科学发展的最新认识,是对中国特色社会主义推进发展的根本目的的最新总结。“十三五”时期的全民医保工作最关键、最鲜明的特点,就是要用新的发展理念统帅全民医保制度建设。有了新的发展理念,全民医保制度建设与发展才会有正确的方向和灵魂;有了新的发展理念,才会有新的思路、新的举措;有了新的发展理念,才能开创新的局面,才能迈向新的境界。

用新的发展理念统帅全民医保制度建设,是从指导思想、基本原则、改革思路、工作方针到政策举措、工作重点、方式方法、评估标准和价值取向等一个系统的逻辑体系和深刻的思想变革,而不是简单地喊几句口号,也不是搞“穿靴戴帽”式的花架子,做表面文章所能奏效的。历史经验告诉我们,如果没有思想观念的深刻变革和正确价值观的确立,无论口号喊得多么响亮,花样如何翻新,“文章”做得多漂亮,都只是“新瓶装旧酒”、“穿新鞋走老路”,“理念”、“路子”依然是“王骆卢杨旧时体”,无论如何是“新”不起来的。

用新的发展理念统帅全民医保制度建设,就要认识和把握好“四个新”:新阶段、新目标、新理念、新举措。

——认识新阶段。“十三五”时期是实现“两个一百年”奋斗目标的第一个目标,即全面建成小康社会的决胜阶段。这是一个极富时代特征的全新命题。在这个阶段,经济要保持中高速增长,在提高发展平衡性、包容性、可持续性的基础上,到2020年国内生产总值和城乡居民人均收入比2010年翻一番,产业迈向中高端水平,消费对经济增长贡献明显加大,户籍城镇化率加快提高。农业现代化取得明显进展。人民生活水平和质量普遍提高,我国现行标准下农村范围人口实现脱贫,贫困县全部摘帽,解决区域性整体贫困。国民素质和社会文明程度显著提高。生态环境质量总体改善。各方面制度更加成熟更加定型,国家治理体系和治理能力现代化取得重大进展。这既是一幅鼓舞人心的宏伟蓝图,又是一张催人奋进的路线图和时间表。全民医保制度是国家的一项基础性制度,关乎社会的和谐稳定和国家的长治久安,关涉人民的安康福祉,是全面建成小康社会不可或缺的重要内容。只有深刻认识决胜阶段的时代特征,只有把全民医保摆到决胜阶段党和国家发展战略的大格局中去把握、去谋划、去实施,才能找准其方位、认清其意义、体现其价值,才能避免就医保论医保,“只见树木不见森林”的局限与偏执,才能增强医保工作的全局性、协调性和系统性。

—— 明确新目标。 如何建立一个高质量高水平的全民医保体系是全面小康的重要内容, 是“ 十三五” 规划实施中必须解决的问题。 十八届五中全会为“十三五”时期全民医保制度建设提出了新的目标要求。概括地说,就是“四更两提升”,即建立更加公平、更可持续的全民医保制度,使制度更加成熟、更加定型;不断提升保障的水平与质量,提升国人的满意度和各方面的认可度,让人民群众有更多的获得感,共享改革发展的成果。这是言简意赅的高度概括,其蕴含的内容十分丰富,任务异常艰巨,任重而道远,切不可等闲视之。套用美国人常说的一句话,“Long way to go”(有很长的路要走)。

——树立新理念。理念属于观念形态的范畴。新的发展理念是科学发展观、价值观的最生动、最全面的体现,是具有根本性、决定性的。十八届五中全会精神可谓亮点纷呈,在笔者看来,其中最具耀眼光芒的亮点就是提出了一系列新的发展理念,这就为增强科学发展的自觉性、确立共同的价值观,从而破解发展难题、厚植发展优势、凝聚发展动力、实现发展目标奠定了坚实的思想基础,使未来的发展有了更清晰更正确更完善的方向与灵魂,有了属于中国特色社会主义科学发展的“精气神”。用新的发展理念统帅“十三五”时期的全民医保建设,尤其要牢固树立共享发展的理念。让共享发展理念成为全民医保之魂,成为想问题、出思路、定举措的价值取向。真正做到立足全民、着眼全民、惠及全民,而不是一部分人或某个群体(特殊困难群体的保障不在此例)。只有这样,才能自觉地注重解决医保制度安排、政策举措、保障方式与经办服务的公平正义问题,使全民医保制度建设发展更具有平衡性、包容性,使全体人民都能公平享受改革发展的成果。

——实施新举措。“十三五”时期全民医保制度建设是在“十二五”业已取得阶段性成就基础上的继续和发展、巩固和完善。因此,实施的新举措,都是在坚守基础上的创新,是问题导向与目标导向的统一,是深化改革与健全法制的一致,是健全内在机制与优化外部环境的结合,是提升保障水平与强化经办服务能力的协调,而不是罔顾既定的制度模式和实践的基本经验而另辟蹊径,更不是在“创新”的名头下“翻烧饼”式的折腾。“十三五”期间全民医保制度建设实施的新举措应主要是在完善上下工夫,在补齐“短板”上用力气,切实做好补齐“短板”这篇大文章,着力提高全民医保制度建设的公平性、平衡性、协调性、包容性和可持续性,新举措又要具有可操作、能检查、易评估,确保全民医保制度建设积极稳妥、扎实有效地推进。

一是实施全民参保计划。这是实现人人参与、人人尽力、人人享有的必由之路。

二是实现法定人员的全覆盖。这是基本保险(即法定保险)必须依法参保、不能“自愿选择”的制度规则。所谓“自愿原则”已经完成了它在试点阶段的使命。

三是建立健全缴费和待遇调整机制。这是基本保险制度最重要的两个基础性机制,只有把这两大机制建立健全起来,并充分发挥其效能,才能避免制度建设上的行政化和泛福利化的倾向,才能确保在“以收定支、收支平衡”的原则下,保好基本,实现制度的稳健运行和可持续发展。

四是改善职工医保个人帐户。改善个人帐户的前提是,用历史唯物主义的眼光看待个人帐户设计的初衷和所发挥的历史性作用,恰当考量个人帐户存在的缺陷及其与统筹基金的配比、与门诊统筹之间的关系,坚守统帐结合的基本架构。根据形势的发展和基金保障能力的需要,可以适度弱化个人帐户的资金占比,活化个人帐户的功能,使医保基金的整体保障功能得到更加有效的发挥。

五是研究退休人员缴费问题。退休人员缴纳社保费是国际上通行的做法(对困难人群实行减免或补助属于另外一个范畴)。我国医保改革初期之所以做出退休人员不缴费的制度安排,主要基于当时国有企业处在艰难的改革时期,退休人员的负担比较重,同时考虑到当时国有企业退休人员的退休金也很低(大体在每月300—500元左右)。随着经济体制改革的不断深化,国有企业改革总体上已经渡过了难关,多种所有制经济的发展使得各种企业的退休人员比重渐趋合理,而退休人员的待遇连续十年调整,有了很大的提高,研究退休人员缴费的时机基本成熟。退休人员缴费不仅会增强医保基金的保障实力,而且可以增强所有参保人员的保障责任意识和费用节约意识,对全民医保制度的可持续发展意义重大。退休人员不缴费已载入了社会保险法,这项举措的实施,首先要研究解决好法律依据问题。这项举措涉及几千万退休人员和今后陆续退休的职工的切身利益,对它的调整一定要谨慎从事,尤其是在研究阶段千万不可把一些并不成熟、并未敲定的思路或主张捅出去,以免引起混乱,给改革造成阻力或困难。

六是整合城乡居民医保政策和经办管理。这属于“旧措新举”。党的十八大和十八届三中全会明确提出整合城乡居民基本医疗保险制度,统一管理体制,国务院也曾排出了“时间表”,但在“十二五”期间并未得到很好的实施。只有不到三分之一的省市自治区排除阻力实现了整合,尽管成效显著,但不同认识依然存在,所以五中全会又再次重申。应在总结经验教训的基础上加快推进的步伐。如果这个问题久拖不决,将直接影响制度的公平性、运行成本和效率,制度的可持续性也会大打折扣,给国家和人民会造成更大的浪费和损失。

七是普遍实施居民大病保险。这项举措的实施,一定要在深刻领会十八大和十八届三中全会《决定》关于建立重特大疾病保障和救助机制的精神实质的基础上,把“大病保险”的概念内涵、保障方式、实施路径和责任主体以及社保与商保的本质属性与相互关系真正搞清楚弄明白,在对这两年一些地方开展“大病保险”的实效作出全面客观公正评估总结的基础上积极稳妥地推进,藉以切实解决极少数发生“灾难性卫生支出”的家庭的特殊困难。一定要避免肢解基本医保制度、混淆社商保险性质、弱化社保功能或叠床架屋式的现象发生。

八是生育保险与医疗保险合并实施。这两个险种确实存在一定程度的内在关联性,合并实施对参保者更便捷,对经办管理有利于提高效率、降低成本。需要研究清楚:是制度层面的合并实施,还是管理层面的合并实施,切忌操切从事,把好事办砸。

九是解决特殊群体的帮扶救助。要在继续解决好传统的贫困人群的帮扶的同时,“十三五”时期要特别关注全国1.3亿多65岁以上老年人和几千万失能、半失能群体的长期照护问题。要从完善全民医保制度体系的战略高度,抓紧研究、建立既依托基本医保制度又相对独立的长期照护保险制度。这是一块不容回避的最突出的“短板”,把这块“短板”补齐了,全民医保制度才会更加成熟、更加定型,也才会更加公平可持续。

日本的全民医保与房保 篇2

日本的医疗保险制度具有覆盖面广、针对性强、公共医疗保险机构多、医疗保险支付率较高等特点，由此也带来了不少的问题。而为解决低收入家庭住房难，日本政府采取了一套行之有效的办法，主要特点是依靠立法。

全民强制加入医疗保险

日本自上世纪60年代建立起全民医疗保险制度，规定所有国民都要加入一种医疗保险，具有强制性。日本医疗保险大体上可划分为“健康保险”和“国民健康保险”，统称公共医疗保险，不仅覆盖了全体国民和符合条件的在日本居住的外国人，而且对特殊人群还有特殊的医疗保险项目。

健康保险也称职场保险,是上世纪20年代建立的以从业人员为对象的医疗保险制度。健康保险按照被保险对象的不同又划分为4种不同类别的保险。

政府掌管的健康保险:被保险对象是中小企业及以下的企业从业人员及其所抚养者,这项保险主要由政府社会保险厅负责组织运营;组合掌管的健康保险:被保险对象是大型企业的从业人员及其所抚养者,这项保险主要由企业和企业集团组成的健康保险组合各自负责组织运营;船员保险:被保险对象是船员(船长、海员、预备船员等)及其所抚养者，也是由政府社会保险厅负责组织运营;共济组合:被保险对象是国家公务员、地方公务员、部分独立行政法人的职员、私立学校的教职员工及其所抚养者,这项保险主要由各共济组合负责组织运营，掌管国家公务员和地方公务员的保险机构分别为国家公务员共济组合和地方公务员共济组合,它们具有特殊法人资格,接受中央政府和地方政府的監督,负责私立学校教职员工医疗保险事务的私立学校振兴共济事业团体也具有特殊法人资格,受日本文部省的监督。

国民健康保险的被保险对象，为没有参加国民健康保险以外任何保险的市町村75岁以下的所有国民以及居住在日本的外国人。负责国民健康保险运营的主要是市町村等地方自治体政府、从事同一行业或事务所的从业者组成的国民健康保险组合等。

除此之外，从属于国民健康保险的、由市町村组织运营的还有“退职者医疗制度”和“老人保健制度”。退职者医疗制度的被保险对象，是从公司退职的职员中具有领取老龄厚生养老金资格20年以上和40岁以后加入上述保险时间达到10年以上、还没有资格加入老人保健医疗的人群。老人保健制度的被保险对象是参加了上述任何一种医疗保险的75岁以上或者年龄65岁以上身体有障碍的人群。虽然这部分人原属于各种不同类型的医疗保险组织，但是一旦到了75岁都要转移到“老人保健制度”中，享受更优惠的医疗资费待遇。

另外，被保险者及其所抚养者除生病就医可以享受保险外，在受伤、死亡和分娩时医疗保险机构也会按规定支付相关医疗费用。

按收入确定自负比例

日本医疗保险的资金来源主要是被保险者个人及其所在的企业、单位缴纳的保险费和国家的财政补贴。企业员工和国家、地方公务员等有工作单位、有工资收入者的保险费从工资中扣除，参加国民健康保险的农民和自营业者等没有工资性收入者，自己到市町村政府缴纳保险费。

日本政府掌管的健康保险的保险费率分两种，一种是8.2%，主要是针对一般国民;另一种是9.43%（其中增加了1.23%的护理保险费）,主要是针对40～64岁的国民。保险费由被保险者个人及其所在单位各负担50%,按月向医疗保险机构缴纳。

参加国民健康保险的农民和自营业者等没有工资性收入者，医疗保险缴交基数由所在市町村根据被保险者的收入水平分别核定，各市町村的保险费率也不尽相同。

一般情况下,被保险者持保险证在就医过程中发生的医疗费用,70%由医疗保险机构支付,个人承担30%;70岁至74岁的老人除保险证外还有“高龄者受给证”,持这个证件就医者个人只需支付10%或20%的医疗费，其余由医疗保险机构支付,具体是10%还是20%由个人的收入水平决定。享受老人保健制度的被保险者,个人承担在就医过程中发生的医疗费用的比例也按收入状况确定。

老人医疗保险费由参加健康组合保险、共济组合、国民健康保险等的所有医疗保险的保险者共同负担，由市町村具体负责运营。

随着社会老龄化问题日益严重,居高不下的医疗费用给国家带来沉重的负担。以2004年度为例,日本国民医疗费总额高达32万亿日元,人均25.15万日元,相当于国民收入的8.89%。

日本政府决定从2008年中开始实施修改后的老人医疗保险制度，提高患者的自负比例，同时正在讨论通过提高税率来充实财源，以应对不断增加的财政负担。

立法保障低收入家庭住房

日本政府解决低收入家庭住房困难的根本办法是依靠立法。日本供低收入家庭租用的公房叫“公营住宅”。随着经济、社会的发展，日本1951年6月颁布的《公管住宅法》至今已修改了14次，但“以低廉房租向住房困难的低收入者提供住宅”的宗旨始终如一。

根据《公管住宅法》，东京都政府作为一项福利事业每年都投资建房,由都政府建造并管理的这类公营住宅叫“都管住宅”,东京都下属各区、市政府建造并管理的叫“区管住宅”、“市营住宅”。可以说,法律保证了公房租赁制度的公平合理,住房困难的低收入家庭普遍受益。

一般来说，无房且家庭年收入低于一定标准的人，有资格申请租住公管住房。细说起来又有有家属者和单身家庭之分。

据了解,居住在东京,两口之家年收入在278万日元以下、三口之家在316万日元以下、四口之家在354万日元以下、五口之家在392万日元以下、六口之家在430万日元以下的住房困难户,有资格申请“都管住宅”。单身家庭申请者的资格,是指在东京居住3年以上,并符合一定收入条件的60岁以上的住房困难者。

东京都每年都举行两次公房租用募集，并公布房源，符合条件者可提出申请。一般由都政府中负责福利事务的部门按申请者困难条件进行分配，但往往是一套住房会有几个或几十个同等条件的申请者，在这种情况下一般都通过抽签来决定。

日本这类供低收入家庭租用的公房,很像中国的“经济适用房”,不同的是只租不卖,做到“专房专用”,以长期维持一定的房源解决困难户的住房问题。

此类公房的房租与民间房屋中介公司的租赁房相比要低得多。最有特色的是每套公房的房租因入住者的收入多少而定,收入多者多交,收入少者少交。在每年规定的日期内,入住公房者都要向都政府申报收入,都政府根据入住者上一年的收入情况定下一年的房租标准。

日本公房租用与管理的目的是要解决低收入家庭的实际住房困难，低收入但住房不困难者(如继承房产者)、住房困难但属于中等收入家庭的人，都不在公房申请许可者之列。

对家庭收入增加、已脱离了低收入阶层但还想继续享受低廉房租的人，政府采取如下方法保证将公房腾出。首先，政府会根据租房者的收入情况不断调整房租，即如果你不属于低收入阶层了，那么你住的公房房租也与临近的民房租金看齐了。其次，政府还会向你推荐租用符合你收入情况的条件更好的公寓住房。对于被要求腾房但仍不肯搬迁的人，政府要课以更高的租金，最多可达到民房租金的两倍。一般很少发生强行搬迁事件，只有在住户故意不交房租或住户严重违反居住条例的情况下才有可能被强行搬迁。

廉租政策向弱势群体倾斜

日本政府在解决低收入家庭住房困难上，对一些享受政府低保者、身残或智障者家庭等都有相应的优惠措施，在公房申请者条件、抽签等方面对弱势群体的照顾都有非常详细的规定。例如，家有坐轮椅者就会被考虑分配带有坡道和电梯的楼房；家里有老人或疑难病患者等，在要求收入标准方面也会被放宽；享受政府救济的无收入单身家庭也可申请租用公房；在“家庭暴力受害者支援中心”或“妇女保护设施”接受保护的妇女，在一定条件下也可申请租用公房。

那些突然遭遇不测，比如发生火灾失去住宅的人也不必为无栖身之地发愁。遇到这种情况，作为对受灾者提供应急支援的一项措施，政府会提供公房，不问受灾者年收入多少，而且不需要有连带保人，不需要交保证金。一般可有偿使用3个月，特殊情况下可一次性再延长3个月。

东京都政府的公房管理与使用，保护的是住房困难的低收入家庭，那些长期在公园等公共场所“安营扎寨”的无家可归者不属于这个范围，因为这部分人并不是丧失了劳动能力而没有收入，而是选择了另类的生活方式。

在日本，从廉价租金公房的建造、分配到管理，每个环节都有法可依。如果申请者不如实申报收入，如果政府部门的职员玩忽职守、徇私舞弊，就必须承担严重的法律后果。

全民医保的思考与研究 篇3

1 医保经办模式迫切需要转型升级

医保经办模式转型升级的迫切性并非来自理论分析, 而是源于现实的思考, 是大势所趋, 势在必行。

1.1 全民医保下的经办职责更加重大。

承担着党的十八大提出的健全全民医保体系, 增强公平性, 适应流动性, 保证可持续性的重大战略任务。这是党中央在基本医保制度实现全民覆盖, 由扩大范围转向提升质量的新形势下作出的战略决策。制度的构建解决的是从无到有的问题, 是制度健全的前提和基础, 这一步在中国基本实现了;制度健全解决的是从有到好的问题, 比制度构建更复杂、更艰巨, 而且是一个永恒的课题, 这一步才刚刚开始。制度健全必然要求转变发展方式, 包括转变制度的发展方式和经办管理方式。应该说, 我们对转变经办管理方式还缺乏充分的甚至必要的思想准备、理论准备, 更缺乏经验准备。因此, 亟待增强紧迫感, 通过学习贯彻党的十八大精神, 充分认清全民医保下的重大经办管理职责, 加强理论研究和实践探索, 走出中国特色的健全全民医保体系之路。

1.2 全民医保对经办能力提出的要求更新更高。

如果说构建制度阶段, 我们需要参保登记、扩面征缴能力, 需要让老百姓参加新型社会医疗保险制度的动员能力, 那么, 进入健全全民医保体系的新阶段, 仅有这些能力显然不够了。从构建全民医保制度到健全全民医保体系, 是“从无到有”向“利益平衡”和制度公平的转变, 是从增量资源管理向存量资源管理的跨越, 是单项工程向系统工程的过渡。这几个转变, 是由量向质、由外延向内涵的转变, 要求经办管理人员具备相应的新型能力, 包括与医疗、医药和参保人员的沟通协调能力, 购买服务的团购能力, 主导谈判的能力, 提升基金绩效的付费制度改革能力, 医疗保险的监督监控能力等五大能力。这些能力有一个共同特点——仅靠经办机构单方面的努力难以实现, 均与医疗服务提供方有着难分难解的关联。这正是全民医保对经办能力提出的更高要求;这些方面的能力建设, 与扩面征缴能力相比, 还缺乏丰富的实践经验, 有些甚至还刚刚探索, 因此是新要求。

1.3 全民医保下的经办任务更加艰巨繁重。

其突出表现至少有四点:一是服务对象急剧增加与经办人员短缺的矛盾更加尖锐, 江苏服务对象与经办人员之比已经达到39000:1以上, 且有继续加剧趋势。这已成为经办机构提供个性化、人性化和精细化服务的瓶颈。二是从城镇服务对象向城乡服务对象的扩展带来的难度。应当承认, 我们对农民这一群体的医疗保险服务还缺乏研究, 更缺乏经验, 如何使经办管理适应庞大的参保农民群体, 仍然是个新课题。三是满足人民群众新诉求与经济承受能力的矛盾凸显。近年来脱离实际的承诺吊高了人们的胃口, 回归保基本的理性思维和可持续的科学发展观难度不小, 亟待加大正确的引导力度。四是快速发展的全民基本医保与滞后的医改, 导致许多政策界限变得混淆, 困惑由此而生, 如社保与商保不是搞衔接, 而是搞融合;将基本医保与重特大疾病保障和救助视为两大基本制度, 等等。凡此种种, 无不说明经办管理任务的复杂性和艰巨性。

2 医保经办系统自身存在的问题

2.1 经办职能转变迟缓。

国务院1998年颁发的44号文, 初步规定了经办机构在医保基金管理和医疗服务管理方面的职能。2007年, 针对居民医保试点工作, 原劳动保障部专门印发《关于城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作的意见》 (劳社部发[2007]34号, 简称34号文) , 首次以政府部门规章形式, 规定医保经办机构的主要职能包括办理参保登记和缴费、开展信息采集与证件发放、与定点机构进行协议管理、医疗费用支付与结算管理、管理医保基金。此后, 医保经办职能虽经学习贯彻社会保险法及其他政策有所调整, 但尚未脱离“事务经办”这一范畴。医保经办机构也习惯于“事务经办”, 而对于前述的五大能力缺乏应有的关注, 成为健全全民医保体系新形势下经办能力建设的最大缺陷。

2.2 去行政化面临阻力。

医保经办机构脱胎于原行政化的公费医疗办公室。十多年来, 制度发展高歌猛进, 但经办机构的行政化思维惯性却依然浓重存在。与定点医疗机构的关系, 不是协议关系和契约关系, 没有谈判协商, 而是经办机构制定条款, 让医疗机构执行, 有的甚至向医疗机构发文件, 代替协议。虽然这是个别现象, 却也反映行政色彩存在的程度。至于由“单纯买单者”向“谈判团购者”转变, 不过是先行先试者的探索而已, 尚未形成普遍行为和时代特征。

2.3 机构层级特征模糊。

由于医保制度改革初期实行县级统筹, 县级以上经办机构均有一定自主治理权限, 省、市、县三级经办机构事权和职责划分不甚分明, 层级特征不明显。实行市级统筹后, 县级经办机构的管理权限很大程度上被削弱。市级经办机构职权也在尴尬转型, 如何处理好与县级的关系, 目前尚无统一的定论, 迫切需要进一步理顺各级经办机构体制, 重新定位职能分工。以江苏省为例, 由于现行医保体制的限制, 各级经办机构向本级行政主管部门负责, 经办系统上下级层面缺乏必要的沟通、指导和约束。调研发现, 市、县经办机构对下级经办机构的工作指导力度较为薄弱, 省级经办机构对下指导效果也大打折扣, 阻碍了经办系统的上下贯通和政策落实, 不利于将来实施省级统筹。

2.4 经办服务能力不足。

经办机构缺乏科学统一规划, 城镇基本医疗保险经办方面, 江苏所辖的13个地级市有15个市级经办机构, 机构设置、职能、名称、部门隶属各不相同。目前有1个市由市政府直属管理, 6个市实行五险合一经办, 还有1个市由人社部门五险合一机构的两个机构和卫生部门的下属机构共3个机构共同经办, 各市规格从正处级到正科级不尽相同, 性质有“参公”管理和全额拨款事业单位。基层服务平台建设尚不到位, 经办专业人员匮乏, 经费保障不足等均对经办能力产生不利影响。

3 医保经办模式转型升级的路径

党的十八大报告提出“健全社会保障经办管理体制, 建立更加便民快捷的服务体系”, 将社保经办提到一个全新的高度。落实十八大精神, 实现医保经办模式转型升级, 亟待从以下方面进行探索。

3.1 转变理念思路。

总体上, 经办机构应从“事务经办型”向“能力升级型”转变。将前述五种能力作为健全全民医保体系新形势下的必备能力来建设。参保扩面向关注参保机会公平转变;征缴、支付向提升基金绩效、充分发挥使用效率转变;协议管理向内容与时俱进、平等谈判协商和加强监管转变, 管理手段向信息化转变。

3.2 转变角色定位。

经办机构是服务型政府的执行机构, 在全民医保的新形势下, 应该将经办机构的角色进一步拓展为参保人员的代理人、医疗服务的团购者, 明确赋予其谈判权、签约权、购买权。在经办层级上, 明确各层级经办职能定位。在现行市级统筹管理的条件下, 应强化省级的管理指导能力、市级的管理服务能力及县级和街道社区平台的经办服务能力。待实施省级统筹时, 进一步上收管理权限, 下沉服务功能。

3.3 转变运行机制。

建立医保“管办分离”的运行机制, 在梳理医保经办服务事项后, 将基金运行管理, 保障待遇水平, 经办、服务、管理规程标准的制定、干部教育培养管理等管理事项纳入省、市经办机构职能中, 充实省、市经办机构专业人员, 实行“参公”管理。进一步划定各级经办机构职能, 省级负责制定统一经办标准, 统一管理医保基金和数据集中管理;市级按照省里的标准, 结合地方实际, 负责制定全市购买服务价格标准、绩效考核评估指标体系, 并根据医疗服务质量, 适当浮动价格, 结算费用。逐步建立起立体式的医疗保障服务网络和多维度的服务功能。同时, 通过购买服务, 充分利用社会资源经办医保部分业务。如通过街道社区劳动保障平台经办参保登记缴费业务, 通过医疗服务资源经办部分医疗费用报销业务, 通过商业保险公司经办大病保险、实行健康管理, 通过审计事务所、会计师事务所等社会中介组织进行稽核审计等。

3.4 强化管理职能。

包括强化医保经办机构与医疗机构的平等协商谈判功能、参与医疗服务价格制定和调整的功能、通过支付制度控制医疗服务价格的功能、监督评估医疗服务质量的功能等, 充分发挥医疗保险对医疗服务的激励约束作用。在购买服务时, 明确医保经办机构在委托经办过程中代表政府发挥主导作用, 确保经办机构更好发挥监管和评估职能。

3.5 强化职业能力。

经办模式转型升级必然要求提高经办人员的职业化程度。经办机构要深化自身改革, 走法人化道路, 增强自主权, 促进职业化建设;通过信息化来提高经办服务的标准化、规范化水平, 降低成本和错误概率, 提高工作效率和服务质量, 从根本上倒逼经办机构改变既有组织结构, 实现扁平化经办。

3.6 强化统筹管理。

明确省级经办机构对系统的指导、评价和考核职能, 由省级经办机构制定实施考核标准, 强化省、市级经办机构对本地区系统的指导和约束力, 推动实现全省范围内的经办管理服务标准化。理顺经办管理体制, 统一机构设置、名称、标识和规格, 整合经办资源, 完善服务网络, 创新组织管理形式, 探索实行垂直管理。

摘要：全民医保下的经办管理任务更加艰巨繁重, 对经办管理能力提出更新更高的要求。但经办管理职能转变迟缓, 去行政化面临阻力, 机构层级特征模糊, 经办能力不足。医保经办机构亟待从“事务经办型”向“能力升级型”转变, 由行政性角色向参保人的代理人、医疗服务的团购者转变, 赋予经办机构谈判权、签约权和购买权;实行管办分开, 走法人化道路, 提升职业化程度。创新组织管理形式, 探索实行垂直管理。

关键词：医疗保险,经办管理,转型升级,思考

参考文献

[1]国务院.关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 (国发[1998]44号) [Z].1998.

[2]劳动和社会保障部.关于印发城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作意见的通知 (劳社部发[2007]34号) [Z].2007.

[3]完善社会保险经办管理服务体系课题组.完善社会保险经办管理服务体系研究报告[R].2011.

[4]杨燕绥, 胡乃军.医疗保险体制和经办机构能力建设[J].中国医疗保险, 2012, 49 (10) :12-14.

全民医保的思考与研究 篇4

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》提出了医改新思路。其中,完善四大体系,形成“四位一体”的基本医疗卫生制度和从体制机制上建立八个方面确保医药卫生四大体系有效规范运转,是新医改方案中最重要的内容。

新医改坚持以人为本,把维护人民健康权益放在第一位,是贯彻科学发展观的具体体现和本质要求,它集中体现在三个核心问题上:一是保证人人享有基本医疗服务;二是坚持公共卫生公益性质;三是把基本医疗卫生制度作为公共品向全民提供。新医改的总体目标是:建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。这个目标体现在惠及民众时就是平时少得病,得病有保障,看病更方便,治病少花钱。

在四大体系建设中,加快建设医疗保障体系,直接体现城乡居民实现“得病有保障”的关键问题,也备受关注。其内容主要包括:建立多层次的保障体系——以基本医疗保障为主体,其他多种形式如商业健康保险为补充等;覆盖城乡居民的基本医疗保障体系是指三项基本医疗保障制度(城镇职工保险、城镇居民保险、新农合医疗保险)和城乡医疗救助共同组成;坚持广覆盖、保基本、可持续的原则;建立由国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制,实行社会互助共济。

上述所言的基本医疗保障,即通常简称的医保的发展趋势是:保障大病起步,逐步向门诊小病延伸;逐步提高筹资水平和统筹水平,缩小保障水平差距;完善城乡医疗救助制度,对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助,筑牢医疗保障底线等。

随着全民医保和基本药物制度的施行,实际上已经把医改推向了一个利益分割的深水区。如同许多新生事物一样,制度政策尤其是操作层面的东西往往是相对滞后的。医保也是如此,有很多问题需要探讨。无论是作为费用支付者的医保部门、为患者提供诊疗服务的医疗机构,还是作为医疗消费者的广大群众,学习医保政策,在贯彻、探索中及时发现问题,适时提出建议,都是责任所在。

2 困惑与挑战

无疑,医保制度建立是积极的,也是医药卫生体制改革的方向。作为医疗机构的管理者,实践中也感到一些问题乃至困惑。

2.1 困惑之一:医、保、患三方的关系如何界定

医、保、患三方虽然角度不同,但各自的目标是明确的:即患者希望少花钱、看好病;医方既要看好病,又要收到钱;保方则希望花好钱、办好事。医保方案的启动和运行,自然引发了三个层面的关系。

2.1.1 医患关系。

在正常状态下是合作、服务的关系,总体上属于民事合同关系。法律依据有《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》,双方权利和义务都比较清晰。在这种状态下医患关系由于信息不对称、医疗需求的不确定性和医疗消费被动性等原因,患者则存在部分或完全主体权利被转移的事实。它又表现为三种具体模式:一是主动和被动关系,如急救状态、全麻中的手术病人,此时病人的主体权利实际上完全转移;二是指导与合作关系,如慢性病患者在接受诊疗过程,医患双方就属于指导与合作的关系;三是互动与合作的关系,如门诊患者在接受诊疗过程,就属于互动与合作关系。然而在全民医保的状态下,医患关系中双方的权利、义务尚没有明确的法律界定,这是我们的困惑。

2.1.2 保患关系。

医保是基本国策,要求全民参保,分多个层次,这种关系可以表述为政策制度和基本保障的要求。表现在对诊疗方案的选择上,由于医保存在多个层次,且保障水平有差别,增加了知情同意和告知的难度。

2.1.3 保医关系。

是行政属性的合约关系,医保部门是政府行政职能的延续。比如,医保定点医疗机构在有些地方是由医保部门主导而确定的,它直接影响到资源的配置。另外,医疗机构合理医疗和依法执业,是由卫生行政部门实施监督,还是由医保部门实施监督,是目前尚属未确定的问题。

2.2 困惑之二:全民医保带来医疗消费模式的巨大变化,医院处于两难境地

2.2.1 何为合理医疗和基本医疗?

如何来界定?谁来界定?——这些问题如果不能明确下来,就直接引发出医疗机构的保障行为和方式,对公立医院而言也涉及到公益性的体现问题。

2.2.2 关于支付费用问题。

谁给钱?给多少?怎样给?没实行医保时谁看病谁付钱。现在实行医保,就涉及到支付和拒付超支费用的问题。目前医保部门实行“3A标准”,按照考核的分值来支付,因此考核的分值就涉及到必须严格遵循决策原则,实行标准化。否则,有些超支就不一定意味着不合理。

2.2.3 各地医保诊疗项目存在差异。

目前各地医保的诊疗项目存在差异,它直接影响到医院的诊疗成本。如果医保的支付标准不能随之水涨船高,医院则面临两难。以治疗白血病患者一线用药的“格列卫”为例,目前仅部分省市纳入医保范围,纳入医保的地方,患者受益,而医院支付成本增加;未纳入医保的地方,患者自费用药,此时患者负担加重,又让医院可能出现“自费率”超过标准而受罚的状况。

2.2.4 医、患、保对“过度医疗”行为认识存在差异。

某医科大学的调查结果显示,医、患、保对“过度医疗”行为认识存在差异(表1)。

表1的结果说明,医保机构人员认为现行医疗行为存在过度属于“较严重”和“很严重”的共高达70%以上。以此认识和判断,医保采用压低支付标准,以减少所谓“过度”医疗问题恐怕就在所难免。

多年来,这样的观点在医保部门的某些人员中一直是存在的。即:医保是“蓄水池”,基金是“水”,而医院是“水龙头”。医保基金能否收支平衡,医院是关键。我认为医院是关键,但只是关键之一,而不是全部。政府的政策理念、制度设计才更为重要、更为关键。医院的职责是救死扶伤,是为大众健康服务。然而,医疗服务需要成本,医院只有在生存基础之上不断谋求发展,才能满足人们日益增长的健康和服务需求。否则,医院就难以吸引和留住高素质的医学人才,医学科技的最新成果也难以惠及民众,甚至医疗质量乃至医疗安全都会受到影响。目前,国家财政补贴尚不能明确建立法定投入机制,医改最终要彻底切断以药补医,社保部门采用严格审核的后支付方式,都令医院管理者为资金短缺而恐慌。从2005年至今,媒体曾多次披露了少数医院在重压下已发生的违规现象:定额限制,使得大医院往外推重症患者;超支不补,医生催促住院患者出院;门诊限额处方等。

3 医院院长困惑的诱因

3.1 资源挑战

保障诱导需求,同时又约束供给。有限的供给如何来满足不断诱导的需求?资源总是稀缺的,需求总是无限的,医院资源是有限的,医保资金也是有限的,如何来满足参保人不断增长的需求?

3.2 法制挑战

“全民医保”的政策和制度对医院有约束性,而作为消费者的患者个人权利又需要保障。在现行政策、制度框架下,如何合理对待参保人个人权利的过度主张?比如,对诊疗效果的过度预期、对个人自主的过度预期。全民医保是基本国策,公立医院必须坚持公益性质,如何来确定社保和医院在定点、支付、监督等方面的法律关系。

从消费行为学进行分析。支付方、需求方及供应方同是一体时,存在消费行为的自我约束力量。在医、保、患三方关系中,这是理想化状态。我们只能寄望于在体制、机制层面来解决,尽可能实现三者利益相统一。

4 思考与建议

有限的医保基金和医疗资源与人民群众不断增长的医疗保健需求之间的矛盾将是长期存在的主要矛盾。如何使医院在保持发展的前提下,既做好参保人医疗服务的“服务员”,又能做好基本医疗保障制度的“守门人”?这既是医院要面对的问题,也是政府必须考虑和解决的问题。

4.1 从理念到方法都要应用系统论的观点,突出制度体系建设

一是要明确目标:“广覆盖、保基本、可持续”,这9个字必须在各个层面做到熟知,并真正做到知行合一;二是要充分考虑医疗服务消费的特殊性,医疗活动不仅仅是高风险,而且在其服务层面需求与供给总是不平衡的;三是要在制度设计中引入系统论,重在制度体系,务求方案综合配套,手段多元协调,政策相互衔接,少走弯路,防止按下葫芦浮起瓢。只有制度体系合情合理,方能减少推行阻力和舒缓舆论情绪。这就要求我们在制度、政策制订时要充分考虑我国国情,从实际出发,既要学习借鉴,又不盲目照搬;要尊重历史承认现实,结合医院发展的历史、现状和现行的保障方式等因素,尤其是在处理历史遗留问题时,必须合理妥善处理好新旧政策的衔接;解决医保诸多矛盾中,要坚持疏堵结合,确定推进先后步骤,一个问题的解决往往是以另一个问题的解决互为条件,标准的制定必须考虑到医院、参保人员的承受问题。

4.2 坚持动机和效果相一致,做到原则性和灵活性相统一

医疗服务面对的病员群体多样,医保患者同样存在个体差异,必须认真面对;支付方式要科学设计,互为补充;健全完善的、科学的评价体系,如患者满意度受多种因素影响,这与提供商品或其他服务相对单一的评价要素不同,它突出地表现为风险防范(即家庭、个人付出了多大的风险和经济代价获得了何种程度的治疗效果)、个人价值取向以及个性特殊要求等,而这些问题又会直接、间接地影响到医患关系。

4.3 立足国情和医保原则,积极引导患者预期

不断增加的健康需求与有限的医保基金、有限的医疗资源始终是矛盾的,任何国家都还没有做到完全满足所有人的医疗需求。必须以“广覆盖、保基本、可持续”为原则,既因地制宜、积极努力,确实下大力解决群众“看病难、看病贵”的问题,又要引导所有人员从理念到行动都要认同这一原则。

4.4 坚持动态管理,始终把握主要矛盾和矛盾的主要方面

全民医保与医生多点执业合法化 篇5

广东省卫生厅副厅长廖新波在“彻底放开医生多点执业正当其时”撰文指出,“医生多点执业的目的是要缓解医疗资源供需矛盾,也是要让有限的优质医疗资源尽量合理化分配,解决收入仅仅是一个方面,解决人才的充分利用和专业人才使用最大化、医疗发展均等化、人才流动合理化才是关注的重要方面。”

2010年12月13日北京市颁布了《北京市医师多点执业管理办法(试行)》,自2011年3月1日起实施。该办法提出符合条件的具有中级及以上职称的执业医师,经注册,可在本市行政区域内2～3家医疗机构依法开展诊疗活动。

全民医保的思考与研究 篇6

1 我国目前全民医保状况分析

社会医疗保险指劳动者患病时, 社会保险机构对其所需要的医疗费用给予适当补贴或报销, 使劳动者恢复健康和劳动能力, 尽快投入社会再生产过程。社会医疗保险属于社会保险的重要组成部分, 一般由政府承办, 政府会借助经济手段、行政手段、法律手段强制实行以及进行组织管理。由于目前因病返贫的现象出现, 国家也加快了全民医保体系的建设。国务院在2012年全文印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中指出:应加快健全全民医保体系, 充分发挥全民医保的基础性作用。2012年9月17号卫生部部长陈竺[1]说就整个国家的基本医保制度而言, 还需进一步扩大覆盖面, 争取更高水平的全面覆盖, 切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题, 同时还将推进医保支付制度的改革, 同时也将全力推进公立医院改革。一大批城市、大医院的综合改革, 以取消以药补医为关键环节, 以支付方式的改革为切入点, 合理调整医疗服务价格, 提升医疗服务能力, 确保服务效率, 开展各项惠民措施。例如镇江市第一人民医院实施总预算后, 医院的财务制度有了很大的改变。随着医疗保险的覆盖面快速扩大, 医保财务管理直接关系到医院与参保人的利益, 对医院财务管理在全民医保下的运行情况进行分析和总结, 为医院运营管理决策提供科学的、具体的、定量的数据与信息, 保证经营决策的科学性、合理性、及时性, 降低经营风险、减少经营成本, 提高经营绩效, 从而使得医院的财务管理适应新形势下的要求, 也有利于医院的发展。

2 医保财务计算的方式

医保计算方式主要有两种:人次定额结算与病种定额结算。人次定额结算的优点在于可明显控制医院随意扩大医疗费用, 但其缺点也明显, 另一种方法是按病种不分医院级别定额结算与审批临时协议结算相结合。按病种不分医院级别定额结算即是将某病种按地方条件协议定出一个数额, 则这个地方的居民无论在哪个医院就医, 只要这个医院符合诊疗规范、合法行医, 也没有必要定点与非定点, 社保局就与就诊的这个医院按规定的数额结算。医院的医保财务管理的主要内容是完成医院与参保人员的结算。由于社保是医院发生的人次定额结算、病种定额结算, 而医院支付参保人员医保偿付额, 是政府规定报销比例结算的, 因此, 社保拨款数额和医院给参保人员的医保报销数额是不会相等的。

3 目前医院财务管理存在的问题

(1) 医院的规章制度未落实, 财务管理混乱; (2) 财务监督职能形同虚设; (3) 成本核算不全面、不明确, 核算方法不科学, 未能执行全成本核算; (4) 高负债率和高应收账款率并存; (5) 医院财务人员虽具有财会专业能力, 但不熟悉医保政策规定、不熟悉医院经营范围内一般常见病诊断名称的治疗费用和医疗设备、医疗用品费用的财务管理; (6) 由于国家实行全民医保逐步在完善, 医院财务人员管理观念仍停留在以前, 且对医院财务管理的重要性认识不够; (7) 医院财务管理不严, 支出随意性大; (8) 社保与定点医院的结算方式和定点医院与参保人的结算方式不对等[2]。

4 加强医院财务管理的对策

(1) 强化落实医院的规章制度; (2) 强化财务管理的监督; (3) 财务人员必须熟悉医院业务流程, 不断提高财务人员的素质; (4) 强化医院预算管理;加强往来款项的管理, 强化成本意识, 降低医疗成本; (5) 作好财务账目的分析; (6) 全方位转变医院财务管理的理念。

综上所述, 随着社会经济的发展, 在全民医保的新形势下, 医院的财务管理应该由以往的核算方式向各项收支管理转变。医院的财务管理为了适应新的变化, 应该树立新思维、新方法, 积极改进管理制度。因为医院既是盈利的医疗机构, 又是提供社会服务的机构。快捷的服务, 会迎来更多的患者, 从而提高医院的收入, 进而促进医院引进高级医务人才及先进的医疗设备。医院的财务管理直接关系到医院的生存与发展, 且通过医院的财务情况可以了解医院的经营状况, 从而为医院的领导提供真实可靠的数据, 以便他们做出正确的决策, 从而提高医院的管理水平和竞争能力, 以适应竞争日趋激烈的社会主义新形势下医疗市场。

摘要：随着覆盖我国城镇的全民医疗保险体系基本形成, 医院的收费类型也越来越复杂, 要保证医院财务有序健康的发展, 必须使全民医保下医院财务管理复合新形势, 且医院的财务管理是医院管理的一个重要的组成部分, 对医院的收益有着非常重要的意义, 本文分析了目前国家全民医保体系的完善趋势下医院财务管理所面临的问题与改进办法。

关键词：全民医保,医院财务管理,问题,改进办法

参考文献

[1]刘国锋, 陈竺.加快健全全民医保体系.中国证券报, 2012.

经办能力建设要与全民医保俱进 篇7

一、朝阳区医疗保障体系覆盖范围

按照北京市的统一部署, 朝阳区自2001年4月1日正式启动实施基本医疗保险制度。经过近10年的发展, 形成了比较完善的医疗保障政策和管理体系。

目前, 朝阳区医疗保障体系主要包括以下几个方面。

(一) 基本医疗保险。

目前实际覆盖人数为204万人, 其中在职人员166万人, 退休人员38万人。

(二) 公费医疗。

目前全区公费医疗享受人员5.5万人, 其中在职人员3.6万人, 离休、退休、军残人员共1.9万人。

(三) 生育保险。

目前2.4万家单位, 62.6万人参加了生育保险。

(四) “一老一小”大病保险。

即城镇无医疗保障的老年人和学生儿童大病医疗保险。目前实际覆盖人数为19.9万人, 其中男60周岁、女50周岁及以上年龄的老年人为2.3万人, 学生儿童17.6万人。

(五) 补充医疗保险。

制度适用对象:参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员 (不包括实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员) 。

(六) 企业补充医疗保险。

制度适用对象:参加基本医疗保险的企业和事业单位。企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额4%以内的部分, 列入成本。

(七) 退休人员统一补充医疗保险。

制度适用对象:从2006年4月1日起, 北京市参加基本医疗保险的退休人员, 可以在享受基本医疗保险待遇后, 再次享受自付二次 (不包括起付线部分) 报销50%。到2009年9月, 朝阳区共有310.6万人次享受统一补充医疗保险, 累计报销78818万元。

(八) 特困人员医疗救助。

重点对一些社会困难人员实施一定的医疗救助, 全区2008年全年救助131人, 救助金额106万元。

(九) 特殊人员医疗保障。

朝阳区对离休人员、老红军实行规定范围的医疗费实报实销政策;对二等乙级以上革命伤残军人等人员实行集中统筹的特殊医疗政策。全区有离休人员4397人, 老红军263人, 二等乙级以上革命伤残军人135人。

二、医疗保险经办运行存在的问题

朝阳区医疗保障体系覆盖范围, 亦是经办机构的服务范围。但是, 随着医保事业的发展, 朝阳区医疗保险事务管理中心 (以下简称朝阳区医保中心) 的服务范围在上述9项的基础上又有了新的增加, 人员少与任务重的矛盾日趋突出。

(一) 工作量与工作人员配比悬殊的矛盾日益突出

1、经办人员与参保人员之比为1:31739

朝阳区医保中心属于朝阳区人力资源社会保障局独立法人、参照公务员管理的事业单位。现有编制人数为92人, 实有人数109人, 其中在编人员88人, 编外人员21人。朝阳区各类参保群体的数量急剧增加, 已由2002年的70万人增至目前的292万人。而医保中心工作人员编制数仅由50人增至92人。

为应对快速增加的工作量, 朝阳区医保中心采取多项优化措施, 在流程设置以及基金安全的控制上已基本达到科学合理, 管理水平被公认为全市一流。然而, 在每年增长40%的工作量面前, 任务繁重与工作人员数量不足的矛盾已成为最大难题。目前, 朝阳区医保经办人员与参保人员之比为1:31739, 远高于全国1:4461的平均比例 (数据来源:中国社会保障杂志, 2007, 5, 《抓居民医保契机促经办能力建设》) , 仅为全国平均数的1/5。与世界上其他国家相比较, 差距更大。如美国的这一比例为1:2308, 印度雇员保险的比例为1:1813, 芬兰社会保险的这一比例为1:1008。澳大利亚国家健康保险的比例为1:4377 (数据来源同上) 。

由于连续超负荷工作, 特别是年底、年初高峰期连续4个月放弃节假日的加班加点工作, 对工作人员身心健康产生很大影响。

2、新农合等三项费用的审核结算划归医保中心, 进一步加剧了人员配比矛盾

朝阳区新型农村合作医疗和超转人员 (指的是因国家建设征地农民户转为居民户的原农村劳动力中超过转工安置年龄即男60周岁、女50周岁及其以上人员) 、退养人员医疗费用的审核任务不断加重, 人员配比不足矛盾更加突出。

北京市新型农村合作医疗和超转、退养人员医疗费补偿制度, 原本是由卫生行政部门及民政部门负责实施的项目。朝阳区根据实际情况, 经区委、区政府安排, 其费用审核、结算任务交由区医保中心承担。为此, 朝阳区医保中心也成为全市惟一一家承担以上医疗费用审核、结算工作的区县医保经办机构。目前, 新农合、超转、退养三项制度中的服务人群已达到13万人。由于每年相关政策的调整, 医疗费用的申报人次也在不断增加。自2004、2005年上述制度启动以来, 朝阳区医保中心投入了大量人力物力进行审核, 由于目前这几个群体的费用审核仍为手工操作, 导致工作量很大。2009年, 新农合试行“区办区管”模式, 其普通门诊费用也由医保中心进行审核支付, 进一步凸显人员配比不足的矛盾。

(二) 硬件设施无法满足公共服务需求

自基本医疗保险制度启动以来, 朝阳区医保中心每年接收审核单据的人次一直呈递增趋势, 由2002年的9.04万人次增加到目前的105.66万人次。年底高峰期, 日接收20万人次的单据审核。而朝阳区医保经办大厅场地面积只有60平方米, 服务群体数量居全市第一位, 但人均办公面积在全市却居于末位。经办面积狭小、人员拥挤已成为参保单位反映最强烈的问题之一。即使在“持卡就医, 实时结算”的情况下, 仍有一些特殊情况需要来医保中心进行手工报销, 如异地就医、急诊就诊、坏卡、补卡期间发生的医疗费用, 以及审批、备案等工作。目前的办公环境无法满足公共服务的需求。

(三) 经办信息系统不够完善

朝阳区医保中心承担着基本医疗保险、离休人员医疗统筹和失业人员、特困救助人员、工伤人员、生育保险等10个大项目的医疗费用审核及结算工作, 应用的审核结算系统就有8个。这其中除医疗保险信息系统相对较为完善及稳定外, 其他几个系统均有不同程度的问题。特别是新型农村合作医疗系统, 由于在提出需求时未能考虑到各区县政策的差异, 以及“区办区管”的工作方式, 导致系统存在着审核安全和基金支付安全隐患。公费医疗管理系统需考虑医疗机构数据上传的问题, 确保数据真实准确。医疗保险信息系统还需不断优化, 逐步形成以计算机管理替代人工审核的局面。

此外, 各个险种的数据不能共享已影响到经办效率。例如, 北京市卫生局在开发新农合系统时, 虽设想了未来实行院端结算, 但却要各个区县自己想办法投资铺设网络, 改造医院HIS系统, 个别区县为此已投入上百万元, 部门利益使得我们的系统已经形成了一个个信息孤岛。医保信息系统建设也存在滞后问题, 一是承建方对医疗保险改革的复杂性考虑不足, 或预见性不强。二是在系统建设管理上存在漏洞, 基金收缴、支付、审核、结算等各个子系统建设分别由不同的公司分包, 管理上难以有效协调, 子系统之间的连接也存在问题。

三、提升经办能力的探索与建议

(一) 规范机构设置和人员编制

毋庸讳言, 当前, 医疗保险经办机构缺人手、缺设施、缺经费的“三缺”现象相当普遍, 已成为制约全民医保事业可持续发展的瓶颈之一。面对“三缺”问题, 一些地方的党委、政府高度重视, 及时增加编制, 充实人员, 增拨经费。但是, 这种做法仅仅是极少数地方的自发行为。面对经办工作量呈几何式增加的态势, 更多的地方决策者采取了视而不见、见而不管的态度。有些地方甚至明确表示, 只能讲如何完成任务, 不能讲条件, 特别是不能要人要钱。

平心而论, 经办能力建设不能与时俱进, 并非全是地方的责任。就全国而言, 缺乏统一的制度性、机制性、标准性安排才是根本原因。比如, 经办人员与参保人员的配比应该定多大, 经办机构的正常经费应该按照什么标准拨付等等, 上面应该有统一的原则, 不宜放任不管或任凭地方各行其是。目前, 各地各级经办机构由于编制人数少, 只能采取大量聘用临时人员的办法来缓解矛盾。这种做法直接导致队伍不稳定, 工作人员的业务技能水平和队伍的整体素质难以稳步提高, 严重制约着经办效率和质量。可见, 人员编制短缺问题已成为制约经办能力的一大瓶颈, 打破这个瓶颈势在必行。

(二) 加快信息化建设进程

信息化不仅是经办能力的重要组成部分, 而且已成为用现代科技手段提升经办能力的加速器。应该从效率、质量、公平公正、信誉、可持续发展的高度来看待信息化建设的重要性。

信息化建设的直接目标是提效升质, 便民利民。从朝阳区的情况看, 加快信息化建设面临大好机遇。应该以北京市推行“持卡就医, 即时结算”为契机, 加快手工经办方式的改造步伐, 减少人工审核操作环节, 扩大“上机”审核结算范围。比如, 可配合民政部门, 实现区内超转人员、退养人员医疗费用由街道社保所通过网上申报, 区医保中心在系统上进行审核结算, 将个人应该报销的医疗费直接打入个人账户。再如, 积极探索建立区医保中心网站, 针对经办服务和参保人的不同需求设置若干不同功能的栏目, 将政策咨询、信息发布、医保人与参保人的沟通交流等纳入网站功能。

(三) 提升人性化服务水平

医疗保险是一项重要的民生大业, 对人性化服务有着极高的要求和深刻的内涵。参保人员政策咨询的一问一答, 医疗费用审核结算的一来一往, 特殊病种、异地就医和超6个月住院审批的一报一批, 直观地看是个手续问题, 实质上传递的是政府执政为民的人本服务理念, 是比太阳还有光辉的公平公正。所以, 人性化服务应该成为经办能力建设的思想基础和核心内容。

全民医保的思考与研究 篇8

一、把人民健康放在优先发展的战略地位的新论断为医保工作指明方向

习总书记讲,要把人民健康放在优先发展的战略地位。正是从优先发展的战略地位这一定位出发,总书记提出“没有全民健康,就没有全面小康”“把健康融入所有政策,人民共建共享”“要以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业等五个方面为重点,坚持问题导向,抓紧补齐短板,加快推进健康中国建设,努力全方位、全周期保障人民健康”等论述。这些论述,充分体现了我们党以人民为中心的发展理念,也要求把保障人民健康作为各项经济社会政策的重要目标。具体到医疗保险工作,就是要把促进健康作为医保工作的主线,作为医保工作的努力方向。

作为社会保险制度的重要组成部分,全民医保在促进人民健康方面已经发挥了重要作用:我国用较短时间建立起世界上规模最大的基本医疗保障网,保障待遇水平稳步提升,有效化解参保人员因疾病带来的经济风险,一定程度上解决了有病不敢看的问题;通过建立门诊保障措施、开展按人头付费、实行差别化的支付政策等,鼓励参保人员到基层看病就医,促进分级诊疗制度的建立和家庭医生签约服务的实施;通过强化医保协议管理、推进智能监控系统、改革支付方式等,强化医保医疗服务监管功能,促进医疗机构加强内部管理,激发医务人员提高效率、改进质量的主动性积极性。

在“十三五”期间,通过制度改革创新,全民医保将在促进人民健康方面发挥更大作用:改进个人账户支付和支付机制设计,完善门诊统筹政策,促进分级诊疗和家庭医生签约服务,能够更好发挥社区机构或家庭医生“健康守门人”和“费用守门人”的作用;协商谈判确定医疗服务项目支付标准,加快推进按通用名制定药品支付标准,有效推动医药机构加强成本控制;运用医保第三方优势,通过深化医保支付方式改革、推广医保智能监控等措施,发挥医保在资源配置、激励创新、控制费用等方面的功能,助推破解医疗服务体制存在的体制机制难点;全面实现全国联网和异地就医直接结算,健全医保经办机制,更好地为参保人员提供便捷、优质、高效的服务。

二、“大健康”观念为推进医保工作提供具体指导

总书记讲,保障人民健康是一个系统工程,需要长时间持续努力。同时,总书记强调加强疾病预防、倡导健康文明生活方式、营造绿色安全健康环境对人民健康工作的重要性,特别提到世界卫生组织的研究发现,健康影响因素当中,生物学因素占15%、环境影响占17%、行为和生活方式占60%、医疗服务仅占8%。建设健康中国,既要靠医疗卫生服务的“小处方”,更要靠社会整体联运的“大处方”,树立大卫生、大健康的观念,把以治病为中心转变为以人民健康为中心,关注生命全周期、健康全过程。

深刻领会“大健康”观念的实质内容,一是健康由多种因素决定,而主要决定因素是与个人行为习惯密切相关的生活方式;二是健康责任应由多方承担,健康是人类共同追求的目标,更是一种责任,既是社会责任,也是个人责任;三是健康需要各种机制起作用,既要发挥好政府作用,也要发挥好市场机制作用。这种大健康观念具体体现在医疗保险工作中,可以把握几点:一是要防止把大健康异化为医疗服务体系建立的大跃进,防止把大健康异化为卫生和健康领域的再行政化。二是要明确基本医疗保险“保基本”的责任边界。保基本要立足国情和发展阶段,保障水平要与经济社会发展水平相适应,确保可持续。医保制度的可持续发展是医保促进健康的前提条件。医保促进健康的首要方面还是化解疾病带来的经济风险,不能把所有与健康有关的费用(体育健身、养生保健等费用)纳入医保。如果医保包揽一切,必将一定程度减弱个人健康意识,不利于良好行为和生活方式的培养,不利于国民健康状况的改善。医保在养生保健方面的作用应主要通过机制设计,促进参保人自身更加注重养生保健来实现。三是医保制度设计要坚持责任分担。健康的实现一定是多方共同努力的结果。医保制度设计,要坚持责任分担,对参保人而言要缴费分担、支付要有共付,对医药服务提供方而言管理责任也要分担。四是要着力多层次健康保障体系建设。既要发挥好政府保基本和兜底线的职责,又要发挥商保的市场化保障工具的作用,只有多层次保障体系的建立和完善,才能为全体人民提供有效的健康保障。

三、全面深化医药卫生体制改革要从供给侧和需求侧两端发力

以问题为导向,下阶段医药卫生体制改革要把供给侧改革作为主要着力点。习近平总书记讲,从服务供给看,卫生与健康服务资源总量不足、结构不合理、分布不均衡、供给主体相对单一、基层服务能力薄弱等问题比较突出,深层次体制机制矛盾尚需破解。在现实生活中,一方面,公立医院扩张趋势不减,对基层医疗的虹吸现象突出。2015年我国公立医院床位总数为429.7万张,比2010年增长了42.6%,年均增长7.4%。公立医院医疗总收入从2010年的8700亿元增长到2015年的超过2万亿元,增长了94.9%,年均增幅18.2%。诊疗(包括门急诊和住院)人次出现了向上集中的态势。2015年总诊疗人次中,医院30.8亿人次(占40.0%),基层医疗卫生机构43.4亿人次(占56.4%)。与上年比较,医院诊疗人次增加1.1亿人次,基层医疗卫生机构诊疗人次下降0.2亿人次。另一方面,由于体制机制问题,大处方、过度检查仍然比较普遍,检查检验收入大幅增加,既没有有效解决“以药养医”问题,又形成新的“以检养医”。2014年药品费用为1.4万亿元,尽管比2008年下降3.75个百分点,但占卫生总费用的比例仍高达37.81%。有调查表明,2013年医技诊疗类(各种实验室检查)费用较2012年增长38%,医疗器械费用2010-2013年年均增长率达36%。这些都说明,医药卫生领域的主要问题存在于医疗服务供给体系中。如果不通过医疗改革把扭曲的医疗服务资源配置合理化,把过度检查、不合理用药减下来,医保基金的收支平衡就会成大问题,医保改革也就难以进行。