医保目录符号的意义

医保目录符号的意义（共3篇）

医保目录符号的意义 篇1

医保目录特殊符号的涵义

1、★：《药品目录》中，不同剂型同一品种只编一个号，重复出现时在编号栏标注“★”。

2、*：《药品目录》备注栏标有“ * ”的药品，其费用先由个人自付15%，余额按基本医疗保险有关规定支付。工伤保险不受此限制。

3、**：《药品目录》备注栏标有“ ** ”的药品，其费用先由个人自付35%，余额按基本医疗保险有关规定支付。工伤保险不受此限制。

4、△:《药品目录》备注栏标有“△”的药品，为限定在门诊使用时由基本医疗保险个人帐户基金按规定支付的药品。工伤保险不受此限制。

5、●:《药品目录》备注栏标有“●”的药品，为仅限工伤保险基金支付的药品，基本医疗保险基金不予支付。

6、◇：《药品目录》备注栏标有“◇”的药品，因其组成和适应症类似而进行分类，所标注名称为一类药品的统称。

医保目录与医疗服务的错位 篇2

【关键词】 诊疗目录；药品目录；定点医院；互通机制

定点医院是贯彻落实医疗保险政策的终端载体。因此，各项医保政策的制定以及运行中出现的问题，都会从医院医疗服务的方方面面显露出来。如果不能及時进行调整和解决，久而久之势必影响参保人员的切身利益。

1 某些内容与实际脱节

青岛市的诊疗目录出台于2005年，之后的几年中尽管增补了部分项目，但还是存在一些与实际工作不相符的地方¹。

1.1 诊疗目录中神经电图和神经传导束测定的收费，均按“每条神经”计价；肌电图和单纤维肌电图的收费也均按“每条肌肉”计价。这是无可厚非的。但诊疗目录中“神经阻滞治疗”的计价单位却为“次”，这显然不符合临床实际操作。临床上，不同部位进行不同的穿刺治疗时，一根神经阻滞作为独立操作并承担一次操作风险，应按照一次计价收费；同一根神经经多次操作方能完成，也按一次计价收费；但是另一部位的神经阻滞，因为承担另外一次风险，达到另外一个治疗目的，理应按另外一个服务项目单独收费。因此，神经阻滞治疗应按照不同部位分别计价。例1：某病人行双侧膝关节内、外侧副韧带阻滞，应按四次计价收费，而不是按现行目录中的一次计价收费；例2：某病人行左侧膝关节内、外侧副韧带阻滞，应按2次计价收费，而不是按现行目录中的1次计价收费；例3：某病人医嘱中“肩周5点神经阻滞治疗”，是指5个不同位置的神经治疗，它含有5个不同的治疗目的，应按5次计价收费，而不是现行目录中的1次计价收费。

1.2 诊疗目录中“脊柱内固定钢板”和“四肢内固定钢板”等均可报销，并且给出报销的最高限额，如脊柱内固定钢板报销最高限额为8000元，个人自付30%；四肢内固定钢板报销最高限额1500元，个人自付10%。但是，与钢板和脊柱相配套的钉子却全额自付，让人困惑。众所周知，任何钢板没有钉子固定是无法使用的。这是医务人员日常工作中经常碰到而又无法解释的问题。

2 目录的增补工作滞后

青岛市的医保目录尽管在增补，但增补的内容和时间无法满足定点医院的发展需要，有相当一部分内容无收费标准，导致医院无法收费。医院为了发展的需要，相当一部分项目是在赔钱使用。

2.1 床旁彩超 自2005年青岛市诊疗目录启用以来，目录中仅设有黑白超床旁检查项目，而未设床旁彩超项目。目前二级以上医院几乎全部淘汰了黑白超，改用彩超。因为没有收费标准，医院多年来只能套用“临床操作的彩色多普勒超声引导”，而医保部门已明确表示不能套用收费，这就意味着医院医务人员付出的劳务价值无从体现。

2.2 麻醉恢复室 随着麻醉水平的不断提高，现在二级以上医院的全麻病人越来越多。根据规定，所有实施全麻手术的病人，术后必须到手术室专设的麻醉苏醒室进行苏醒观察。一般病人至少需要观察一个小时以上，有的甚至需要2—3个小时。但专设的恢复室无收费项目，长久以来为了病人的安全，医院一直免费提供此项服务。

2.3 内窥镜彩色打印的收费 现有的目录中只有B超和病理的彩色打印报告收费，无内窥镜彩色报告的打印收费，病人做完检查，医院又不能不给病人打印报告，所以只能免费提供。

2.4 结扎速血管闭合系统 结扎速血管闭合系统作为一种新型的手术器械，具有操作简单，安全可靠，缩短手术时间，减少术中出血量，术后排气时间短，术后吸收热发生程度轻，恢复快等优点，在腹腔镜手术中具有广泛的应用价值；随着医院微创手术的开展，这种手术器械越来越多的在使用，但至今没有收费标准。

诸如此类的项目非常多，医院提交报告后常常杳无音讯。现有的审批渠道繁琐漫长，严重滞后于医院的发展。

3 放射性药物的定位值得商榷

青岛市将放射性药物归类于药品目录中，这使得医院很难使用放射性药物治疗疾病，因为科室使用放射性药物都会导致药占比严重超标，进而影响到整个医院的年终指标。因此，尽管目前许多癌症病人放射性药物治疗效果很好，但却无法接受此项治疗。另外，长此以往医院的同位素科室也将因无法开展工作而关闭。国家人力资源和社会保障部2009年在重新修订《药品目录》的工作中，调查了各个国家相应《药品目录》的执行情况，发现大多数国家的《药品目录》中都不包括放射性药物等诊断性药物，而是包含在诊疗项目中，并已建议国内放射性药物等诊断性药物也不列入我国的《药品目录》。

作为医院，既然投入了就需要有回报，不可能对新开展的项目长时间不收费。为了能维系新开展的各项检查和治疗，所采取的办法必然是套用相近似的收费项目。久而久之，使得各种收费项目显得毫无标准、毫无依据，最终导致乱收费，导致广大参保患者的切身利益受到最大的伤害。从某种角度说，不完善和不及时更新的目录，制约了各医院医疗发展的步伐²。

4 亟待建立高效快捷的审批机制

医保目录的制定，要从医院、参保人员的实际出发，兼顾医院、患者和医保三方的利益，把政策制定与政策执行有机结合起来。

4.1 建立多部门联合工作组，创新管理机制 医保目录的制定，牵扯到多个部门，如卫生、物价、药监、人力资源社会保障等。应由人力资源社会保障部门牵头，建立一个由以上部门及临床专家共同组成的工作组，充分听取及征求临床各专家的意见，相互协作、相互配合，使青岛市医保目录的制定相对合理化、规范化³。

4.2 不断完善相关政策，规范各定点医院合理收费 各定点医院在运行过程中，凡是新开展的各种手术、检查项目，经卫生医疗机构批准后，应及时上报联合工作组，由联合工作组定期（至少每季度一次）召开联席会议，制定相应的收费标准及自付比例，形成一个联动机制，减少申请医院的等候时间，消除医院因为无收费项目而出现的违规套收现象，进一步规范医院的各种收费，确保广大参保患者的合法利益⁴。

4.3 监督检查与实际指导相结合 作为青岛市的医保监督机构，应将监督检查和实际指导相结合，特别应注重实际现场指导。由于医疗收费的复杂性，制定政策的人员及部门与临床医护人员的理解往往有差异，上级有关部门应该给医院留有一定的政策空间，对于定点医院，只要不是故意违规，都应该给予指导改正，而不是一味的拒付。

青岛市的医疗保险在全国是开展得比较早的城市，很多政策在运行过程中不断修改，从主管部门到经办机构为医保政策在定点医院的贯彻落实做了大量艰苦细致的工作。提出上面一些具体问题，也是为了使医疗保险政策在医院落实得更好，使医院与医保实现和谐共同发展。

参考文献

[1] 《青岛市医疗服务项目价格（试行）》.青岛市物价局、青岛市卫生局、青岛市财政局、青岛市劳动和社会保障局.

[2] 章奋强.定点医疗机构常见违规行为及防范对策.中国医疗保险，2011年第2期：34—36.

[3] 郑普生.医院医疗保险管理工作建设与策略探讨.卫生软科学，2011年25（1）：15—17.

医保目录符号的意义 篇3

新版《药品目录》是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。其中，西药部分和中成药部分用准入法，规定基金准予支付费用的药品，基本医疗保险支付时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类；中药饮片部分用排除法，规定基金不予支付费用的药品。

按照规定，统筹地区对于甲类药品，各地需按照基本医疗保险的规定全额给付，不得再另行设定个人自付比例。对于乙类药品各地可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。

新版《药品目录》中，西药和中成药品种共2151个。西药部分共有药品1164个，其中甲类349个，乙类791个，另有20个仅限工伤保险用药，4个仅限生育保险用药；中成药部分共有药品987个，其中甲类154个、乙类833个。

据人力资源社会保障部医疗保险司司长姚宏介绍，与2004年版《药品目录》相比，新版《药品目录》主要有以下几个方面的变化：

一是把《国家基本药物目录》的药品，全部纳入《药品目录》甲类部分。按照规定，甲类目录的药品参保人员不设个人自付比例且各地不得进行调整，保证了国家基本药物的报销比例高于非基本药物。

二是适当增加了新药品种。与2004年版药品目录相比，新版《药品目录》共增加了260个药品，增幅为13．7％，其中甲类药品增加了53个，增幅为11．8％。

三是对原目录中部分可以被更好的药物替代或无人使用的药品予以调出，使药品目录的结构更趋合理。四是加强对医疗机构用药的管理。明确每一最小分类下的同类药品不得叠加使用，对部分易滥用的药品在支付范围上进行了限定。

五是对目录外的临床紧急抢救和特殊疾病治疗必需的药品，要求各地要建立定点医疗机构申报制度并明确相应的审核管理办法，保证参保患者的治疗需要。

据了解，人力资源社会保障部要求各地在今年12月开始执行甲类目录。考虑到各地用药习惯的不同，地方对乙类目录可以在15％的范围内进行调整，并在明年3月底前完成调整工作，尽快执行新的药品目录。

医保全额报销药品新增53种

国家基本药物不需自付费 鼓励医生开方首选便宜药

作为医卫改革的配套工程，人保部昨天发布了2009年版的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。新版药品目录将国家基本药物（治疗性）全部纳入医保甲类药品，予以全额报销，个人不用承担按比例的自负部分。

新目录扩大药品范围

据了解，新版目录适当扩大了用药范围。《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。其中，基本医保、工伤保险和生育保险基金均能报销的西药品种1140个，中成药987个，民族药45个。基本医保对于西药和中成药的报销分为甲、乙两类，西药部分甲类药品349个，乙类药品791个；中成药部分甲类154个，乙类833个。工伤险和生育险在报销时不分甲、乙类。

基本药物今起全额报销

本次调整将《国家基本药物目录》内的治疗性药品全部列入甲类药品。人保部要求，对于甲类药品，要按照基本医保的规定全额给付，不得再另行设定个人自付比例。对于乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。

此前，大部分地区的甲类药品都是按比例全额报销，乙类药品是刨除自负部分后再按比例报销。此次人保部明确要求，甲类药品，各地不再进行调整，各统筹地区应于今年12月份开始执行使用。乙类药品，各省（自治区、直辖市）可按规定进行调整后，再由所辖统筹地区执行使用。

医生重复开药将被处罚

随着新版《药品目录》出炉，在定点医院和药店的管理上也将严之又严。诸如拿着西药方开中药、拿中医单子开西药、重复开药和药物滥用等挖医保墙脚的做法，都被列入处罚措施。

另一利好消息是，人保部明确要求“采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品”。（晨报记者 姜葳）

■特别提醒

目录药品不得擅自取消

对国家基本药物和仅限工伤保险的品种，不得将其从目录中调出。对《药品目录》规定的药品限定支付范围，可以进行调整但不得取消。对药品名称不得使用或标注商品名。各省（自治区、直辖市）乙类药品调整品种应按规定报人保部备案，调整品种总数（含调入、调出和调整限定支付范围的药品品种）不得超过243个。

■记者调查

可报销药品新增260种

记者对比后发现，与2004版的《药品目录》相比，新版目录共增加260种药品，其中甲类增加53种。用于治疗肺炎、支气管炎的抗生素药“头孢呋辛”、“阿奇霉素”等以前的乙类药此次都“跻身”全额报销的甲类行列。据粗略统计，“升级”的药品共53种。（北京晨报）

国家医保目录正式发布 基本药物报销比例更高

“发了？什么时候？有没有我们？”这是昨天傍晚，得知医保目录发布后，电话那头的药企负责人几乎完全一致的第一反应。按照医改进程“11月底前是公布医保目录”的最后期限，11月30日下午，人力资源和社会保障部网站上《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2009年版）（下称“医保目录”）悄然发布，撞在了最后的时间线上。

而对部分未进入目录的企业来说，竞争省级医保目录就成了他们当前“曲线救国”的头等大事。

独家品种之争

完全就是高考看榜的心情，高兴与失落的大喜大悲，全部来自距离那张目录的远近。

早在数天前，李俊杰就已经知道公司的“双金连合剂”进入医保目录无望，只不过正式发布的时候还是难免失望。

作为河南太龙药业股份有限公司（下称“太龙药业”）的董事长助理，他最近几个月的工作重点就是“盯目录”。不止太龙药业一家，事实上，最近几个月来，生产企业对于医保目录的关注与紧张已经在业内形成了“低气压”，每一次专家会的前后，相关企业的负责人都会赶到北京，“盯着”的目的是为了确认最终能不能进去，因为“越到最后越不踏实”，因为“进去和不进去有天壤之别”。

太龙药业的双金连合剂是在专家遴选过程中被踢出来的独家品种，李俊杰得到的消息是，半数以上的专家认为，该产品“市场占有量不够大”，虽然疗效确切，但不符合规定的达标条件，因此直接出局。

在业内，提起云南白药、马应龙等独家品种，几乎所有的企业都会无比艳羡——独家品种一直是各类目录中的“皇牌”，穿上独家的黄马褂就意味着优质优价、单独定价、价格保护等政策优待，市场优势不可同日而语。

目录发布两个小时后，石药集团中诺药业（石家庄）有限公司总经理李猛还没来得及看，“估计进不去，希望不大”。

他说的产品是石药集团知名的恩必普，863重大科研专项，由于从2004年问世开始就缺位的政策补偿，已经成为中国制药工业进程中原研与原研保护矛盾的标志药物。“影响不会太大。”李猛告诉CBN记者，虽然进不了国家医保目录，但是恩必普此前已经进入了河北、河南、黑龙江等好几个省的医保目录，在医院销量上提供了保障，“一个省进了，旁边的省就好进；多个省进了，国家目录最后也会进去。”他说。

“各省还有15%的调配权，下一步企业的重点会马上放在省级医保目录的进入权之争上。”北京群英管理顾问有限公司董事长刘会指出。

报销未明确

记者注意到，在目录“凡例”部分，对于部分高价药限定了使用范围，如“限工伤保险”药品、“限生育保险”药品、“限二线用药”等规定，在满足临床使用的同时尽可能地节流开支。

而在2004版的基础上，2009版目录也有意识地吸收了2004年之后注册的药物进入。

江苏康缘有限公司此次入围了2个品种，加上此前已经进入的4个品种，一共有6个品种进入目录。该公司研发总监王振中告诉CBN记者，这次入围的两个品种分别是2004年和2005年注册的。

作为全国最大的民营配送企业，北京九州通集团业务总裁耿洪武对于目录的关心少了一点关乎切身的紧张与急迫。他更愿意站在行业的角度看目录的影响，调进调出等方法和上一版的变化都不大，这就意味着国家对目录的调整以平稳为主，避免大规模的变动，所以对行业的整体影响也不会太大，他认为，那些新进入或者新调出的生产企业会感受最明显。而下一步，各省的医保目录将会成为各地区生产企业的关注焦点。

4月，《关于建立国家基本药物制度的实施意见》明确指出，“基本药物全部纳入基本医疗保障药品目录，报销比例明显高于非基本药物。”但耿洪武注意到，目录对于具体的报销政策没有提及太多，他猜测，可能后面会出一些细则。

CBN记者注意到，昨日公布的医保目录明确：《国家基本药物目录》内的治疗性药品已全部列入《药品目录》甲类药品。统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付，不得再另行设定个人自付比例。甲类药品，各省（自治区、直辖市）不再进行调整，各统筹地区应于今年12月份开始执行使用。

但业内普遍认为，是否就此认为普药生产企业明显受益还言之过早，大医院版基本药物仍未出台，配送方法细则未明，基本药物入围企业究竟可以享受多高的报销保障，现在还充满变数。

此外，对于之前人保部相关专家谈及的药品谈判机制，本次发布的《药品目录》中明确并未涉及。

CBN记者注意到，“将会同有关部门研究制订药品谈判机制的有关规则，建立相应的工作组织体系，确定谈判准入的药品类别，组织社会保险经办机构与药品供应商，对临床疗效确切有重大创新价值但价格昂贵可能对基金产生风险的部分药品品种及其费用支付方式和标准进行谈判。具体办法另行发布。”