医保

医保（共12篇）

医保 篇1

2007年,中国医疗保险研究会甫一成立,正好赶上国务院决定开展城镇居民基本医疗保险试点,堪称“风云际遇”。国务院城镇居民医保试点领导小组决定组成一个各方面专家参加的评估专家组,由中国医疗保险研究会担纲,组织专家组的专家对居民医保试点工作进行评估,向国务院和居民医保试点联席会议成员单位提交评估报告。光阴荏苒、岁月如梭,研究会成立已届八年,对医保评估也已八年。八年来评估得如何,研究得怎样,也有必要进行一番“评估”与“研究”。这便是萌生写这篇文字的缘起。

(一)

评估,有的地方(如我国台湾地区)称作“评鉴”,即评价鉴定。其实就是对某项政策、某个制度等进行客观、公正、全面、准确的评判估量,检验这项政策、制度等是否正确、是否可行,亦或还存在哪些不足、缺陷,还需作出哪些校正、完善,等等,藉以增强决策的自觉性、理智性,减少盲目性,避免因决策失误而走弯路、走错路所造成的损失。评估是民主决策、科学决策不可或缺的一个重要环节。评估,通常是由具有资质的专业团体、学术机构,也就是被称作“智库”的专家群体“独立”开展的。惟其“独立”,方能超脱、客观与公正。评估,有事前、事中、事后之分,须由评估的具体对象和内容而定,而对于一些重大决策、重要制度的实施采取全程跟踪式的评估,则越来越受到决策者的重视与垂青。

(二)

我们在过去很长时间里是没有真正意义上的评估的。即使“评估”,往往也是决策机关负责组织“相关人员”进行,也就是“体制内评估”,这样的评估结果往往是“自我感觉良好”。一俟问题暴露,造成了损失甚至重大损失,又都以“交学费”或“花钱买教训”等堂而皇之的靓词妙语搪塞了事,其结果是不断地“交学费”,不断地“花钱”,既不见吸取了多少教训,也不见长了多少本事。历史上接连不断地出现因重大决策失误造成的重大损失,付出的沉痛代价,固然有多种原因(譬如体制弊端等),没有引入“评估机制”不能说不是其中的一个重要原因。

(三)

改革开放以来,我们在民主决策、科学决策方面有了很大的进步与发展。对科学评估的认识与重视也日见提升。在社会保障领域也有明显的变化,譬如前些年组织专家对养老保险制度建设的某些举措进行评估等。但这些评估多是“事后”的、一次性的。像城镇居民基本医疗保险这样,从开始试点就组织专家组独立开展全程跟踪评估,在我的经历和见闻中尚属首次。因而具有开创性和里程碑的意义。正因如此,中国医疗保险研究会对这项工作尤其重视,也格外珍视,总感到使命在身,不敢有丝毫懈怠。

(四)

古人说,君子慎初。只有开好局、起好步,才能善始善终、善作善成。中国医疗保险研究会对医保评估这项工作,从一开始就十分重视,把它作为研究会工作的首项,作为践行“聚贤、纳言、立说、献策”立会宗旨的重要平台,也是医保研究的重中之重。

一是由会长亲自挂帅,秘书长组织实施。

从制定评估计划、评估重点、评估方式到评估情况分析、评估报告起草到最后审定,负全责、负总责。日常工作由研究会秘书长具体组织实施。

二是统一评估专家组成员的思想认识。

居民医保试点评估专家组成员由国家八个部门推荐,经时任国务院副总理、居民医保领导小组组长吴仪同志审定,共34名。来自这么多部门、这么多的专家,虽然他们在各自的专业领域都很有造诣,但并不是每个专家都谙熟医保专业,更不熟悉城镇居民医保这个新生事物。所以,统一大家的思想认识则是必要前提。召开全体评估专家组成员会议,让大家充分认识开展医保评估的目的意义和评估的方式方法;对专家组成员提出明确要求,统一思想认识,让大家以负责的态度、科学的精神、务实的作风搞好评估,决不辜负国务院领导和部际联席会议成员单位的信任和重托。

三是明确评估的原则。

我们把“客观、公正、全面、准确”作为开展居民基本医保评估必须践行的原则。客观,就是以事实为依据,不允许主观臆断、“带框框”或“先入为主、先假设、再求证”一类主观主义的思想和行为。公正,就是每位评估专家组成员都要出以公心、主持公道、维护正义,虽然来自不同的部门、单位,但不能有门户之见。全面,就是调查研究、了解情况、分析形势、反映问题,力求做到全面,即反映事物的全貌,切忌“蜻蜓点水”“管中窥豹”或以偏概全、挂一漏万式的做法和作风。准确,就是做到事实准确、数据准确,(对形势、趋势和成绩、问题的)判断准确,对工作(包括政策、对策性)建议也尽可能准确(即得体、得当),“宁讲九十九,不说一百零一”,讲成绩与问题都要注意留有余地,千万不要讲过头话。

四是不断改进评估的方式方法。

评估既要学习有关文件、查阅相关资料,更要深入了解实际工作,要深入到基层、到群众中掌握第一手资料,强调要“接地气”,要直接倾听基层和群众的呼声。评估活动主要分为集中评估调研、专题座谈、入户调查(问卷调查)、部门调查和深度访谈等。对调查了解的情况进行梳理、分析和归纳。坚持既要有定性分析,也要有定量分析。随着居民医保的全面推开和工作的不断深入,为了把制度运行状况和存在的问题把握得更准确一些,评估更加注重定量分析,更加注重用数据和典型说话。

五是及时制定评估计划,明确评估重点。

为了使评估工作能更好地“围绕大局、服务中心”,使评估报告能够“排得上用场”,评估专家组根据中央关于医改的总体部署和医保的中心工作,每年都要研究制定当年的评估调研计划,确定评估的重点、调研的省市和评估调研方式方法等,并报人社部办公厅备案,每次集中评估调研都由人社部办公厅行文通知有关省市人社厅作出相应准备与安排,确保评估调研的开展与质量。

六是组织保证,责任明确。

在实践中,我们深深体会到,要抓好医保评估这样重大、艰巨、复杂、长期的工作,没有强有力的组织保证是断不可能的。研究会秘书处从评估工作一开始,就明确由其科研工作部负责,并将责任落实到人。其工作职责主要是:组织(专家组成员的评估活动等)、沟通(与有关方面、有关专家及时沟通情况)、协调(与有关专家之间、部门之间、调研省市区之间的工作协调)、服务(就是为评估专家服务、为评估工作服务),确保评估活动的有序开展。

(五)

八年的医疗保险评估,主要做了以下工作并取得积极成果:

1.每年组织部分专家分赴10个左右的省(市、区)进行评估调研,除了听取省厅的情况介绍,还与4、5个市人社部门的同志座谈,有时还要深入到经办中心、街道、社区,与基层实际工作同志和居民代表座谈。八年来,先后组织了评估专家319人次,共就36个重点问题,79次到各省(市、区)评估调研;共与311个市和800个县、区和基层单位(社区、乡镇)居民代表座谈;参加评估调研座谈的在2000人次以上。

2.在居民医保试点阶段,开展入户调查(每年调查在12000户左右)、部门调查和深度访谈。获得了大量数据和第一手材料,为检验政策、完善政策和对策建议作定量分析提供依据。

3.提交评估报告。每年向部里并通过部领导向国务院领导和相关部门报送评估报告。迄今已提交了8个评估报告。评估报告既有对医保工作、制度运行的总体评价,也有对存在主要问题的分析和对医保工作的建议。8个评估报告中指出的问题大体有思想认识、体制机制、三医联动、经办能力、法制建设等5类30个。同时,相应地提出了扩大试点范围、全面实施居民医保、整合城乡居民医保制度、取消医保行业统筹、理顺管理体制、实行依法参保、推进基金筹集、责任分担等机制建设、全面系统地改革支付制度、规范门诊统筹、加强经办能力建设、实行经费人员与经办量挂钩、医保经办队伍评定技术职称、重视重特大疾病保障和救助机制研究和建设、加强“三医联动”的统筹协调等30多条建议。

评估报告和评估工作受到国务院、人社部领导的肯定和重视。李克强同志、刘延东同志等国务院领导和国务院副秘书长尤权同志、人社部部长尹蔚民、副部长胡晓义等同志都分别作出过重要批示。国务院领导在批示中要求医改领导小组成员单位“要认真解决评估报告所反映的问题”。评估报告所提出的建议,基本上都得到肯定和采纳,有些已转化为决策依据或参考,对推进全民医保制度建设发挥了一定作用。

(六)

八年医保评估,八年医保研究,相互促进、相得益彰,收获颇丰、感悟良多。

1.医保评估与医保研究可以实现双促进。

要对医保制度、医保工作作出正确的评判与估量,达到检验政策、发现问题、探索规律、总结经验、完善政策体系、健全体制机制的目的,不但需要评估者深谙医疗保险的基本知识、基本原理、基本规律,而且要熟悉我国经济社会发展的总体情况,医保制度安排和政策制定的背景、指向和目的,要把握医保工作的全局、中心与重点等等。这就等于给我们提出了深入学习、深度研究的课题与任务。在这项全新的工作任务面前,单凭已有的知识、经验、智慧是不够用的,必须要有新的“武装”。评估需要研究,评估“倒逼”研究,研究促进评估。把评估中遇到的问题作为研究的重点,将深入研究的成果运用到评估工作中去,使评估工作做得更准确、更得体,也就是评到点子上、关键处。从这个意义上说,医保评估也是医保研究,而且是更现实、更具体、更鲜活的医保研究。正因为这样,八年的医保评估工作一年比一年做得深入、扎实,基本达到了客观、公正、全面、准确的要求,使医保评估成为中国医疗保险研究会的重要研究成果和品牌,研究会释放的正能量和影响力也因此而不断提升。

2.把医保评估与医保研究当成事业和学问做。

人们常说要有事业心。就是说举凡事业就得以心术为本,心正,才能出良谋;就得要用心、经心、上心,“呕心沥血”大概就是这个意思。用一句当下流行的话说,“只走流量不走心”是肯定做不好评估工作的。何谓事业?语云:“举而措之天下者谓之事业”。无论是医保评估,还是医保研究,其出发点和落脚点都是为天下百姓能够获得更公平、更长久、更可靠的医疗保障,促进公平正义,增进健康福祉,而无丝毫一己之私,这难道不是天大的事业、天大的学问又是什么?俗话说,“人命关天”。面对关乎国人生命健康的医疗保险制度建设这项“人命关天”的伟大事业,无论是评估,还是研究,都必须有事业心:既要有良心、爱心,也要有公正心,不得有半点私心与虚妄,是做好评估与研究的“基准心”和“原动力”。任何当差谋生、敷衍塞责的想法和行为都是与我们所从事的神圣事业格格不入的,都是应遭到排拒与唾弃的。

3.理必求真,事须务实。

八年的实践给我们的深刻启迪是,这重要、那重要,求真务实最重要。“求真”,就是要求得真知、追求真理,具体到医保评估与研究,就是要求医保客观规律之真。“务实”,就是要注重实际、注重实践、注重实效,具体到医保评估与研究,就是要务人民群众公平而可靠的医疗保障和身体健康之实。做到求真务实,就是在医保评估与研究上践行了实事求是的思想路线,践行从群众来、到群众去、一切为了群众的群众路线。求真务实与实事求是一样,说起来容易,做起来很难。难就难在要不唯书、不唯上、只唯实上。不唯书、不唯上,往往有风险。这就需要胆识与担当,不然就会见到困难绕着走,遇到矛盾免开口。那样是不可能做到实事求是、实话实说或者“真话不全说、假话全不说”的。

4.既要充分发挥专家的优势又要不断提升评估的能力。

医保评估专家组的专家,总体素质都比较好,各有其专业特长,特别是在理论造诣方面较之医保实际工作者确实具有专业优势。在评估调研活动中,秘书处很注意评估调研组的“优化组合”,既有实际工作者,又有理论工作者,并注意发挥各位专家的专业优势。但客观地说,由于我国医疗保险制度建设的时间较短,理论研究、人才培养相对不足,在专家组中从事与医疗保险有某种关联的人文科学研究者较多,专门从事医疗保险专业研究者较少,加之这些同志平时接触医保实际工作的机会较少,在评估调研座谈中往往从宏观上泛泛而论较多,针对实际问题发表见解的较少;介绍别国做法经验的较多,如何对中国医改实践作出理论说明与概括的较少。而在医保一线工作的同志发表意见虽然注重实际,比较务实,但常常是就事论事,就事论理则显欠缺。这说明,评估专家组既有理论优势的,又有实践经验的,关键是把理论与实践有机地结合起来,评估的整体能力和水平就会有一个大的提升。于是,专家组在评估活动中注意加以引导,尽量让大家各展其长,又取人之长补己之短。八年下来,评估专家组的许多专家,看问题的角度、方法、观点等都发生了显著变化,在理论与实践结合上有了长足进展,评估专家之间共同语言越来越多,使得评估专家组的评估能力和水平也逐年提升,评估工作越做越好。

5.评估是一个双向交流、相互切磋、共同受益的过程。

在实践中大家深切体会到评估并非单向的居高临下式的对地方医保工作的评判估量、评头论足(那样会把评估置于地方的对立面,也就很难有相互理解、融洽气氛,很容易形成“我讲我的,你评你的”“两张皮”式的评估),而应该是双向交流、相互切磋式的座谈、讨论、探讨的互动过程。医保评估专家组的同志在听取了地方同志的情况介绍后,一般都要对一些重要的或者还不甚明白的问题提出来向地方的同志请教;也会就一些值得深入探讨或注意的问题提请地方的同志予以关注;还会就一些倾向性、趋势性、全局性的问题讲一些认识和看法,供地方的同志参酌(这些认识和看法事后还会整理出来刊发在研究会所办的《医疗保险动态资讯》上,供相关部门、单位、地方的同志参阅)。这样,评估就不再是僵硬的、冷冰冰的业务行为,而是鲜活的、生动活泼的研讨、交流活动,是相互启发、拓展思路、达成共识、共同提高的过程。因此,也受到地方同志的欢迎和重视。

6. 敢担当、善为文,才能使评估报告派上用场。

评估调研既不是故意“找问题”(即“找碴”),也不可能去解决问题(那是“越俎代庖”),而是研究问题,特别是要研究那些带有倾向性、趋势性、全局性的问题,提请决策者和相关部门予以重视、加以解决。这就要求评估专家组既要深入实际善于发现问题、提出问题,还要敢于反映问题,尤其是在反映问题的同时还要注意分析问题、回答问题,即提出解决问题的政策建议或工作建议,供决策者和相关部门参考。坊间向来有“不说好、不说坏,大家不见怪”“报喜得喜、报忧得忧”说法,对评估专家组、尤其是评估报告的撰写在初期也是有一定影响的。担心把问题讲得“尖锐”了会引起领导的“不悦”而招惹“麻烦”,所以往往会把一些带有“棱角”的提法“打磨”得“圆润光溜”。这样虽然显得四平八稳,但报告的鲜明性便褪去了许多,好像一把“割不出血的钝刀子”或者“隔靴挠痒”的“老头乐”。在实践中专家组逐步统一了认识,只要我们出以公心、对事业负责,做人堂堂正正、胸襟坦坦荡荡、做事踏踏实实、说话明明白白,就应该敢于面对、勇于担当,秉笔直书、据理直言,把问题讲得明白透彻,做到文当其时、谋当其用,评估报告才排得上用场,躲躲闪闪、拐弯抹角、吞吞吐吐不是科学的态度,这样的评估报告不管结构多严谨、辞章多靓丽,也是对事业毫无裨益的。

7. 真重视与真评估是不可或缺的两个方面。

实践证明,对于政策性、制度性评估这件事,只有决策者真重视,才会有真评估;也只有真评估,才能让决策者真重视。决策者是否真重视,主要看三条:一是真心实意地把评估作为民主决策、理性决策、科学决策的重要环节;二是真正重视解决评估报告中反映的问题,对所提建议尽可能给予回应,而不是“泥牛入海”;三是确有听取不同意见、喜欢听真话、允许讲错话的雅量。是否是真评估,也主要看三条:一是坚持中立性、专业性、权威性原则,尽量做到客观、公正、全面、准确地评判估量;二是不跟风、不唯上、不揣摩领导意图,搞“自圆其说”的诠释和“论证”;三是对政策实施结果既要注意“证实”,更要注意“证误”,真正做到求真务实。

(七)

八年的医保评估与医保研究,虽然付出了很大的艰辛与努力,取得一定成绩,博得诸多赞誉,但都是初步的阶段性的,前面的路还很长,任务还很艰巨,真可谓“士不可不弘毅,任重而道远”。

今年是全面深化改革的重要一年,是落实十八届四中全会决定的开局之年,也是实施“十二五”规划的收官之年,既要完成好深化医改和完善社会保障体系两个“十二五”规划确定的目标任务,又要着手谋划“十三五”发展宏图。面对我国经济进入新常态发展的历史新阶段,无论是医保评估,还是医保研究,都要按照中央经济工作会议的精神,认识新常态、适应新常态、引领新常态,自觉把握工作的总基调,助推全民医保的常态化发展。坚持把建立更加公平可持续的全民医保制度的改革目标,促进社会公平正义、增进人民健康福祉作为我们的战略目标和核心价值取向,作为我们想问题、做研究(评估)、抓工作、提建议的根本立足点和落脚点,进一步增强做好医保评估和研究的自觉性、主动性和创造性。

使命越是光荣,责任越是重大,就越要增强使命感和责任心,就越要加强学习、练好内功、提高新形势下做好医保评估和医保研究的能力。

适应新常态,要有新思维、新举措,才能把医保评估与医保研究做得更好。新思维,最重要的是要有改革思维、创新思维、法治思维、战略思维和协同思维。新举措,最主要的是转变医保发展方式,在创新机制、改善管理上下功夫,走内涵提质增效的路子,以蹄疾而步稳的常态化发展适应经济新常态。做好新常态下的医保评估与医保研究,还要坚持以问题为导向的原则,坚持求真务实精神,和敢于面对、勇于担当的胆识和勇气,这样医保评估和医保研究才能为建立更加公平可持续的全民医保制度发引领之声、助精准之力。

医保 篇2

众所周知，如果自己有工作的，单位需要为自己购买医保，负责自己的医保报销。如果是居民的，也可以自己购买医保。那么，职工医保转居民医保怎么办理呢?根据劳动法的相关规定，办理职工医保转居民医保的步骤包括以下几个方面：

1、须先办理职工医保停保手续。与单位解除(终止)劳动合同或辞职后，已由单位经办人员为其办理了停保的，可直接申请参加居民医保。如果原来是以灵活就业人员身份参加职工医保的，则由本人携带身份证原件及复印件1张，到社保局业务分厅相应的城区部办理停保手续。

2、要到所居住社区办理居民医保参保缴费。参保时需提供户口本、身份证原件及复印件等。缴费时可以选择在社区刷卡(带有银联标识的银行卡)或是持社区打印的缴费通知书到银行网点缴费(工商银行、建设银行、农业银行)。如，柳州市居民医保成年居民个人缴费标准为每人140元/年。参保人员缴费后就可在社区直接领取医疗保险证了。

由于居民医保不设个人账户，在暂停职工医疗保险后，原职工医保个人账户将暂时被冻结，期间不能在医院门诊或药店刷卡，卡中余额也不能使用。当参保人员再次进入用人单位时，可由用人单位经办人员为其办理居民医保退保和恢复参加职工医疗保险手续，继续参保缴费后，原被冻结的医保个人账户余额在待遇等待期过后仍可继续使用。在职工医保生效之前，参保人员可继续享受居民医保待遇。职工医保生效后，居民医保自动退保。

二、医保报销流程如何？

1、一般使用医保卡直接住院的，可以直接划账，在住院前到医保窗口(医院专门开的一个)将医保卡放那里。出院结算的时候已经报销了，只要支付个人部分就可以了。医院也是定点的，这个要确认一下。

2、如果忘记携带医保卡，就声明没带，然后到医院的医保办公室询问，即把医保卡抵押在那里，先自费，然后再根据人家给出的意见来走报销流程。

3、其中报销有起付标准，各个地方不同。药品不同，诊疗手段不同，报销比例不同，有些给全报，有些按比例报，有些不给报。

以上就是有关如何办理职工医保转居民医保，医保报销流程如何的具体情况，希望能帮您解决您的问题。司法实践中的劳动纠纷非常的复杂，如果需要走诉讼程序，建议最好事先咨询相关的劳动法专家律师，以少走弯路，更好地解决自己所面临的问题。

三、医疗保险的范围

医保 篇3

关键词：医疗保险基金监管；对策；监管现状

最近几年随着国内医疗保障事业的快速发展，医保基金的资金规模不断扩大，在其迅速扩张的背后却隐藏着诸多问题，如欺诈骗保、贪污腐败问题等等。完善的医保基金监管体系是规范医疗保险基金稳定健康运行的重要保证。

一、我国医疗保险基金监管现状分析

（一）医疗保险基金监管缺乏健全完善的法律法规体系。健全的法律法规体系是规范医保基金运行和监管的重要基础。我国在医保基金监管方面的立法相对比较落后、立法层级较低，存在监管范围窄和执法裁量不统一的问题。缺乏完善的监管法律法规体系和具体的监管制度使得监管部门在监管工作中无法可依，缺乏有力的依托，对违法者来说，其违规违法成本较低，对其缺乏足够的震慑力；

（二）缺乏高效完善和健全的监管组织机构。完善健全的监管组织机构是实施医保基金运行监管的主体，我国对医保基金的运行管理起步较晚，目前尚未独立于社会保险的大体系。因此在医保基金运行监管的职责分工和权限界定方面尚无明确的制度规定。这样既不利于国家和社会对医疗保险基金运行的监督管理，也无法实现医保基金的专业化发展；

（三）医保基金运行监管分散进行，监管呈现“碎片化”监管模式。医保基金运行中央监管机构和地方监管机构的分割以及社会监管主体的分割造成医保基金运行监管呈现“碎片化”特点。中央及地方政府在医保基金的征缴、监督、发放方面具有较大的影响力，导致医保基金出现滥用、挪用和盗用现象。另一方面，地方监管主体众多，造成监督工作出现重叠或者交叉的问题，且各监管主体之间由于缺乏明确的分工和职责划分，相关管理制度之间容易出现矛盾，缺乏宏观的协调和平衡机制。

二、基于国外先进监管经验的医保基金监管完善对策分析

相比之下，国外一些发达国家的医疗保障事业发展较早，医保基金的监管工作和监管制度相对比较完善和成熟。如德国为了抑制药费暴涨，一方面通过立法机构制定了药品的参考定价制度和药费的分担制度、支付限额制度等一系列医保药费控制制度；另一方面，通过政府和社会组织合作，在医保基金监管中主要以行业管理为主，政府主要负责政策、规划的制定和监督执行，社会管理组织在医保基金监管工作中发挥着重要的作用。美国则采用DRG医保支付方式，建立了不同病种的付费标准，实现了医保基金使用的标准化管理。DRG制度使医院失去了收费和定价的自主权，很大程度上限制了医院提供过度医疗服务造成医保基金滥用的现象。

根据国外部分发达国家在医保基金运行监督管理中的经验和启示，我国在完善医疗保险基金监督管理方面应重点从以下几个方面展开：（1）不断完善药品定价以及支付限额制度，引入适当的竞争机制抑制药品垄断。在医疗保险体制改革中应注意平衡医院、药企以及政府、患者之间的利益关系。同时，政府监管部门可以适当考虑和行业管理组织之间的合作，建立和完善公众参与机制以发挥行业组织和社会公众的监管职能，推动整个医疗保险事业的发展。（2）国内医保就医收费中仍采用的是按照服务收费的方式，这是造成医院提供过度医疗服务和医保基金滥用的直接原因，鉴于此可参考美国DRG支付方式，通过制定合理的定价标准和服务标准，从根本上改革医院的收入方式，使其按照规范和标准收费。DRG支付方式的实施是一个复杂的系统工程，操作难度较大且需要完善的配套保证体系，目前国内部分地区医院和管理部门已经开始开展试点试验。（3）立足我国国情，建立符合国情特点的医保基金治理机构，打造综合素质一流的监管队伍进行医疗保险基金监管制度改革必须立足我国国情，结合国情建立科学健全的医保基金治理机构，同时将医保基金非常规专项检查常态化。在医保基金监管队伍建设方面，应注重监管人员的素质培养和专业知识培训，打造一批同时具备医学、经济以及法律等综合性知识的复合型人才。在人才结构上也应注意考虑社会不同阶层和不同力量的参与，并形成制度，既能够充分表达民意，了解人民群众对医保政策的态度，又能够在一定程度上保证监管工作的公正公平。

参考文献：

发出医保强音共建医保大业 篇4

作为杂志的编委, 我年年参加编委会、在京编委会, 审议年度重点选题方案, 还参加了杂志社举办的医疗保险谈判机制研讨会、部分编委和通讯员座谈会。我之所以情有独钟地参加这些活动, 首先是因为杂志社组织研究的问题都是大事, 直观地看是审议杂志的重点选题方案, 实际上都是事关体制机制改革的方向、目标、重点、路径等大问题, 每年的重点选题方案都是各地想解决而没有解决或没有解决好的重点、难点问题, 参加这样的活动有价值, 对指导本地的改革有启示作用。其次是杂志社的编委不是终身制, 不挂名, 能进能出。按照这种机制聘任的编委都有一种责任感, 真正做到了不挂名, 干实事, 每年都在想我为杂志的发展做了些什么, 发挥了什么作用, 撰写和组织了多少篇文章, 发了多少信息, 订了多少杂志, 读了多少文章, 提了多少建议。我感觉, 编委会成了各地编委探讨深层次问题的一个平台, 交流观点、达成共识、凝聚正能量的一种机制, 推进全民医保制度建设的一种动力。

作为读者和“老医保”, 我每期必看, 篇篇必看。一方面, 是工作需要, 这本杂志也能满足我的需要, 每期的重点选题计划, 都能突出地落实到纸面上, 既有破解难点问题所要求的深度, 也体现了各篇论文的不同侧面和不同角度;另一方面, 我有一种难以割舍的亲切感, 总是关注着自己当编委的杂志办得怎么样, 今年第五期, 杂志系统报道了医保管理体制归属的理论依据、实践依据、法律依据、制度模式依据和国际依据, 篇篇都是“真金白银”, 我看了很解渴, 很高兴, 为有这样的好选题、好文章而自豪。

南京市医保在职职工医保政策 篇5

门统、门慢、门特、住院的起付标准，最高限额

起付标准为：三级医疗机构1000元；二级医疗机构650元；一级医疗机构（含一级以下医疗机构，下同）400元。参保人员在一个自然内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。在一个自然内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%；在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%；在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休（职）人员个人分担比例分别为在职职工的70%（80%）；建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。

患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗，免收住院起付标准；艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，免收住院起付标准，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65%；精神病患者因精神疾病住院治疗，免收住院起付标准，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。

一般门诊是没有报销功能的。

其起付线要根据医院等级而定，等级越高，起付线也会相应提高。

医疗保险的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。

某人用掉医药费总计6000元，而报销公式是这样的：（6000-500《起付线》-自费药）*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。

另外需要到指定医疗机构就医，这点很重要。

起付标准为：三级医疗机构1000元；二级医疗机构650元；一级医疗机构（含一级以下医疗机构，下同）400元。参保人员在一

个自然内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。

在一个自然内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%；在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%；在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休（职）人员个人分担比例分别为在职职工的70%（80%）；建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。

医保迁移之困 篇6

实际上，2011年7月正式实施的社保法，已经明确提出“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算”。此前，人社部、卫生部等也曾就此专门下发过文件。但《保险中介》杂志记者调查发现，医保关系转移，在当今国内体制下，仍然困难重重。

杨明德今年48岁，来自广西南部的一个贫穷小山村。在深圳这座繁华的城市里，他是千千万万名泥水工的一员。

一年前，杨明德查出患肾结石，医生告诉他，治这种病要做激光手术，花费大约1万元。杨明德户籍不在深圳，不符合城镇职工基本医疗保险参保条件，而他在广西农村也参加了新型农村合作医疗。如在深圳进行手术，则无法享受本地医保报销，1万元医疗费对于杨明德来说，无疑是天文数字，于是他放弃了异地治疗的机会。

病痛时，杨明德就强忍着，豆大的汗一颗一颗往外冒。为了治病，杨明德托人找了些偏方，苦口的中药当水喝，喝了半年仍不见效。半个月前，杨明德再次病痛发作，在工友的极力劝说下，他回广西当地的县级医院进行手术。医生告诉他：“你来得太晚了，这病要是早治疗，是很容易解决的。如今因细菌感染，引发了败血症。”

户籍藩篱

在深圳，何止一个“杨明德”？

据了解，深圳常住人口超过1300万，但本地户籍人口只有250多万，外来人口超过80%，毫无疑问是全国第一移民城市。作为广东异地务工人员最多的城市之一，深圳很多异地务工人员换工作比较频繁，尤其是农民工，在医保等社会保障方面处于弱势。

当前，我国的医疗保险制度相当复杂。纵向按人群分，有着三大制度：在城市就业的劳动者参加城镇职工基本医疗保险(下称“职工医保”)，无业的居民参加城镇居民基本医疗保险(下称“居民医保”)，而农民则参加新型农村合作医疗(下称“新农合”)。而横向在地域上，医疗保险的统筹层次仅在市县一级，不同统筹地区的缴费标准、报销比例都有着不同的规定。一旦参保人居住、就业情况发生变动，就需要不同地区、不同制度的衔接，可能的情形多达九种。

根据深圳人力资源和社会保障局2008年颁布的《深圳市社会医疗保险办法》（下称“《办法》”）规定：在市外参加了医疗保险的人员，不得参加本市医疗保险。而在《办法》里，虽然有条例明确鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险，但其林林总总的条例，大部分指向“本市户口”。

目前，居民医保和新农合这两种医保方式均与户籍直接挂钩，要跨地区转入这两类保险，前提都是要有转入地的户籍。然而，要在深圳获得一纸籍户，谈何容易？户籍的不等同，无疑将农民工与城市居民所获得的利益划开了一道巨大的鸿沟。

一系列的诟病，引来不少外来人口的“吐槽”。人们发出疑问：医保关系能否自由迁移到异地，不再忍受大费周章跑回户籍所在地治病或在异地有病不敢医的难言之苦？

然而在现实中，医保关系的迁移涉及城镇与城乡基本医疗保险的转接问题，处理起来比较棘手。目前我国部分省内的医保关系迁移尚在摸索之中，更别谈复杂的省外迁移了。

业内人士指出，我国医疗保险实行属地化管理，各统筹区之间是封闭的，而且相关规定和待遇水平差距甚远，甚至医疗保险的管理机构都有差异，这样必然会产生附着于医疗保险的相关利益，而医保的异地转移则意味着属地管理下利益分配格局的重新调整。

网友“石头1975”告诉《保险中介》杂志记者，他是深圳人，3个月前从深圳调到佛山工作，医保也跟着调动。他在深圳交了超过6年的医保，本来可以享受30万以上的个人医保额度。但医保调动后，根据政策，他的医保额度只有1万了。这令他纳闷不已，“为什么两地不能互认呢？”

其实，医保互认的困难不在技术上，就好像在这家银行存款，在另外一家银行取款一样，以前不能，但现在很方便。

由于各地医疗水平不一样，农村和城镇医疗水平存在差距，二线城市与一线城市的差距明显，就医收费项目和标准不同，报销的比例也有差异，如果全国实行异地就医实时结算，肯定有人觉得不公平，觉得医疗资源被占用。

中央财经大学保险学院社会保障系主任褚福灵认为，最大的障碍在于利益问题。他介绍，按照我国医保制度，参保人缴费达到一定年限，退休后可享受相关医疗保险待遇，不再缴纳医保费。如某人退休后从青海来到北京，也就意味着他没有在北京缴纳医保费却要在北京享受医疗待遇。北京当地人也许会这样盘算：你在青海缴了20年的医保费用，钱都流入青海的腰包了，如今你退休了到北京，却要在我们本地医保中分一杯羹，我可不干。

有业内人士指出，今天医保转移接续制度所遇到的现实困惑，其实是长期以来户籍制度问题、区域经济发展不平衡问题的综合反映。医保以户籍为首要条件，使得本地人能够依靠户籍制度占外地人的便宜，这一现象在北京、上海、广州等外来人口流入较多的大城市最为明显。如外来人口在本地缴费，最终却发现，因为户籍的原因无法享受本地医疗的实惠。

“长此以往，不仅医保制度本身的公平性备受考验，还会随着时间推移、负担加重分化成城市压迫与受压迫者两大阶层，使城市常住人口内部形成相对敌视的准内战状态。”专家们表示堪忧。

年限壁垒

医保迁移难题，还在于两地累计年限尚未实现互认。这一问题集中反映在就业人群的职工医保迁移上。为了防止年轻健康时不参保、老来多病时涌入制度的情形出现，各地都对职工医保设立了缴费年限，作为享受退休待遇的门槛。与居民医保和新农合的终身缴费不同，城镇职工退休后便不再缴纳医疗保险费用，而直接享受待遇。

根据现行医疗保险政策，在哪交医保就在哪消费，需在同一地区累计缴纳一定年限费用，退休后方能在当地享受医保待遇。

因各地区域经济发展不平衡，缴费年限也不一样。如北京、天津为男职工25年，女职工20年；上海男女职工同为15年；杭州男女职工同为20年。如果承认公民异地缴费年限，意味着转入地将承担退休职工的医疗支出。在迁入地的社保部门看来，在实践操作中都尽可能的不予接收。

对于外地缴费年限的认定，各地做法不一。有的地区对外地的缴费年限一概不予认定，如要想在成都退休享受医保待遇，必须要在本地连续缴费满15年，或累计缴费20年；有的地区则要求转入者补齐两地间基数和比例的差额，才认同缴费年限；不少沿海城市则只认可年轻人的缴费年限，对于五十岁以上的男职工及四十岁以上的女职工，不再接收其医疗保险关系。

今年5月，深圳公布的《深圳市社会医疗保险办法（修订稿）》(以下称《修订稿》)提到，参保人“累计缴费年限满25年，退休方可停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇”。同时，在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的医疗保险，自重新参保之月起重新计算其连续参保年限。

《修订稿》甫出，便引来各方质疑。有人指出，按深圳月均工资2850元为缴费基础，参保者将为此多支付近4万元费用。同时这样的规定，是对异地务工人员极大的不公平。

对于现在40岁左右的人来说，这样的规定无疑是十分不利的。如果按原来政策，缴15年，多数人在20-25岁毕业工作，40岁之前就能缴满。但如果突然提高缴费年限，要缴25年，则意味着不能在45-50岁左右失业或者返乡。

而在深圳，对缺乏技术的45-50岁左右外来务工人员，他们面临失业的可能性是很大的，同时在目前国内经济发展的形势下，外来务工人员返乡的几率也在逐年上增。

要迁移关系，还涉及到缴费年限。而对于缴费年限的折算，也是市民头疼的问题。

武汉人社局在2010年颁布的缴费年限折算办法曾规定：参保人员退休时，男性缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）未达到30年，女性缴费年限未达到25年的，在退休后要享受职工医保待遇，应补缴基本医疗保险费以补足缴费年限。补缴基本医疗保险费的计算公式为：缴费金额＝年度缴费标准x应补足的缴费年限。

公式中，年度缴费标准为参保人员退休时上年度全市职工平均工资的5%。首次参保退休人员的年度缴费标准为参保上年度全市职工平均工资的5%。

《保险中介》杂志记者采访到居住在武汉武昌积玉桥的张爹爹，他今年63岁，是一名退休职工，每月退休金1300元。按规定，他需要补交十年的医保费用，其中迟纳金就达6000元。“我现在腰椎不好使，老伴也体弱多病，还不知道能不能活够十年。”

亟盼细则

事实上，医保迁移问题已是老生常谈。

2011年7月正式实施的社保法，已明确提出“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算”。此前，相关主管部门也曾就此专门下发过文件。

此后，尽管不少地方尝试出台转续制度，但多为本地区统筹，医保关系转续进行得并不顺利。较大的突破还属江苏、上海、浙江和安徽三省一市区域互认制度的探索。

部分地区也进行了网上办理的大胆尝试。如大连市内和各区市县医疗保险关系之间的转移，按照以往的规定，需要单位提供医疗保险减少人员花名册、解除劳动合同证明书、社会保障基金专用收据等一系列手续，环节复杂，办理时间长。如今在网上操作，便可办理。

然而遗憾的是，这只是市内区域间的探索。地方性的探索，并没能扭转整个中国医保关系转移困难的局面。2011年，中国跨地区转移医保关系仅50万人次，转移个人账户基金仅为2.2亿元。

医保迁移，必然涉及到医保互认。有专家指出，要想让医保互认从纸面制度走进现实，还需注意几个条件。

首先，须制定医保互认的操作实施细则。此次《规划纲要》给出了清晰的原则架构，明确了年限可以累计。有必要在既有架构下，抓紧制定具可操作性的实施细则，用严密的制约机制来保障政策落地生根。

其次，要打破地方利益藩篱。医疗保险实行的是属地化管理，尤其是医疗保险的管理机构更是五花八门，这必然涉及相关利益。

最后，还要有一张明晰的时间表。推进医保互认，既需省市间的主观能动性，更要有全国通盘考虑和强力推进的时间表，不能让医保互认只停留在“规划”中。

“医保迁移问题是没办法解决的，各地缴费水平不一样，享受的内容也不一样，怎么转移接续？”北京大学政府管理学院教授顾昕认为，在国内，医保迁移是个伪命题，唯一的解决办法就是‘全民健康保险’。”

他说，全民健康保险制度下，所有居民，无论身份如何、居住地何在，均要求参加全民健康保险，缴纳一样的参保费，获得同等保障待遇，而政府为所有居民提供均等化的财政补贴。

医保 篇7

2014年2月18日, 福建省省医保中心主任陈成武率财务科、医保科等相关科室负责人到宁德市医保中心调研医保总额控制工作情况, 市人社局黄丽玉副局长、医保科卓怡建科长陪同调研, 市直部分定点医疗机构代表参加了此次调研会。

会上, 宁德市人社局、医保中心分别汇报了2013年医保费用总额控制的情况及目前总额控制工作面临的问题和采取的措施, 各医疗机构代表分别介绍了医院的总体情况和实施医保总额控制管理后出现的新情况, 并对2014年医保总额付费提出了相关意见和建议。调研组在对全市实施医保付费总额控制过程中具体工作如何开展、指标如何分配、群众是否受益等情况进行了详细了解后, 对宁德市在付费方式改革工作中所做的努力表示高度的赞赏, 同时也希望宁德市在医保管理方面进行更多有益的探索, 为政府科学决策提供更多的建设性意见和客观依据。

医保 篇8

为深入开展以“带着笑脸面对群众、带着问题下访基层、带着虚心学好本领、带着亲情为民服务”为主题的“四带”活动。2月23日, 沙县医保中心副主任曹长钟在沙县退休协会举办了以“关爱生命、关注医保”为主题的医保知识专题讲座。

2010年7月开始, 沙县医疗保险开始执行市级统筹政策, 围绕老干部们关心的个人账户划拨比例的调整, 住院报销程序, 转院转诊手续、如何正确使用社会保障卡等, 主讲人曹长钟进行了生动形象、深入浅出地讲解, 整个讲座活动持续1个多小时。讲座活动结束时, 曹长钟表示:今后沙县医保中心将会提供更好的服务, 进一步做好老干部医疗服务工作, 维护好老干部的切身利益。同时, 真诚地希望各位老干部一如既往地关心、支持沙县医保中心的工作。

医保 篇9

1 传统管理模式下的医保预算管理

上海2002年开始试行医保总额预算管理,到2005年逐步推行总额预付,实现激励与约束机制并举。医保预算管理办法包含“年初预算、按月预付、过程监控、动态调整、年终清算”五大核心环节。实施之初,按照传统的政府管理模式,自上而下颁布行政指令,推行预算管理,包揽了全市几百家医院的年初预算和年底清算。一方面使医保部门陷入琐碎的具体事务性工作中,耗时耗力,效率较低;另一方面也限制了医院对医保预算管理的参与程度,少数医院个性问题未能得到兼顾。由于缺乏可以发挥自治作用的社会组织以及有效的沟通渠道,容易引发对立情绪。

2 以治理思路构建医保预算管理协商谈判机制

2.1 从传统管理向治理的转变

上海医保预算管理实践中遇到的困难表明,传统的“一元主导、单方负责”型管理已不符合社会发展的需要。在社会保障尤其是医疗保险领域,群众健康需求的多元性、疾病医疗的不确定性、多方利益博弈的冲突性、费用控制效果影响的双重性,都决定医保管理难以由任何一个行为主体独立完成。只有多行为主体共同参与,才能实现风险防范、利益调节、责任共担,化解管理矛盾,达成公平可持续的综合管理目标。

在原有市场价格机制和医疗机构运行体制不合理条件下,医院想通过医疗行为获取更多的收入,医保管理部门力图用低廉的费用为参保人群购买优质的医疗服务,查处医院的不合理医疗行为。传统意义上的医保与医院被定位为非合作博弈的双方,在一定程度上会形成对立。协商机制的引入可以使医疗服务的购买方和提供方(医保与医院)通过对话谈判达成共识,对医疗服务的范围、价格、质量等问题进行规范,明确双方责、权、利,变非合作博弈为合作博弈,真正实现“多元协商、平等契约,一致行动、共同担责”,变管理为治理。

2.2 探索建立医保预算协商谈判机制

2008年,上海市创建医保预算管理谈判新机制,探索医保统筹组织、医院自主协商的工作新模式,简政放权、放管结合、优化服务,进一步提高政策内容的公正性、管理流程的规范性和工作机制的协同性。医保预算管理谈判机制要点如下。

2.2.1推荐代表

上海医保定点医院共有500多家,难以实施一对一的协商与谈判。经反复论证,在原有管理模式基础上提出渐进式改革办法,适当选取典型医院开展协商谈判。依据实践经验,将医院协商代表总人数控制在40人左右,并覆盖到不同级别、不同类别、不同隶属关系的医院。2008年,我们分两轮进行了医院代表推荐。第一轮,经全体三级医院院长推荐产生13名三级医院院长代表;第二轮,依托区县医保管理部门推荐,上海医保统筹调控,产生19名一、二级医院院长代表。三级医院和区县一、二级医院院长代表人数比,基本与其医疗保险医疗费用构成比接近。

2.2.2协商谈判

为充分保障医院代表话语权,在医院代表中组织推荐具有丰富医院行政管理经验和统筹协调能力者担任组长,委托组长组织开展协商谈判。通过充分调研、征求意见、协调沟通,组长的组织工作为协商谈判奠定了良好基础,提高了各方对协商谈判结果的接受程度。同时不断对医院代表和组长人选进行微调,确保医保预算控制管理中的矛盾得到及时解决。

2.2.3以公开促公平,推进“四个公开”

一是公开年度基金收支预算和医院预算安排总体计划,增进医保和医院双方对费用宏观管理目标的共识;二是公开全市医院预算指标核定及实际执行情况,推进医院管理自律和相互监督,夯实医院自我评价和自主协商分配的工作基础;三是公开全市医院预算分配全过程,通过医院推荐的代表,综合不同医院意见和情况,自主协商确定医院医保预算指标;四是公开年终清算全过程,从清算原则的确定,到清算方案的拟定和具体清算结果,均与医院代表协商讨论确定。

2.2.4以透明促共识,实行“三轮协商”

第一轮 , 由全体医 院代表协商。平衡兼顾各级医院的上一年预算和执行情况,确定三级医院和一、二级医院预算总额划分比例。此轮协商中区县医保管理部门负责人列席并听取有关意见;第二轮,由三级医院和一、二级医院分别进行分组协商。三级医院代表协商分配具体医院的预算,一、二级医院代表协商确定各区县预算总额;第三轮,由各区县医保管理部门在充分听取意见基础上,组织辖区内一、二级医院,共同协商分配既定的预算总额,确定区域内各医院的预算指标。

2.2.5结果透明

医院代表协商后确定的预算分配方案,按照医保预算管理“三重一大”(即重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用)工作程序,经上海医保办办务会议审定后下达。各区县医保办组织召开辖区内医院医保分管院长会议,通报协商分配情况,明确下达医院预算。

2.3 实现基于数学模型的科学预算

为进一步推进医保预算管理工作的科学化和精细化水平,实现现代化医保治理,2013年,联合卫生等相关部门,委托复旦大学完成医疗保险医疗费用数学模型建模工作。向全市各医院广泛采集20102014年财务、信息、病案和20042014年的医保历史数据,内容包括医疗机构卫生资源情况、医疗机构服务提供情况、重点病种服务提供情况、市级临床医学中心服务情况等,覆盖医院管理运营的各个方面。在完成数据采集后,将数据移交研究团队,启动建模工作,通过多因素分析和综合推论,揭示医疗费用管理的内在规律,科学反映参保人员基本医疗需求和费用流向变化,保障医保预算适应医院费用变化趋势和合理发展需要。

3 主要成效

3.1 提高医院参与度,实现医院主动控费

通过在医保管理部门和定点医疗机构之间建立集体谈判协商机制,定点医疗机构对医保部门的信任度得到加强。公开的预算指标分配过程,使预算管理公平性、合理性进一步提高,共性和个性问题得到有效平衡,保证了预算管理的执行力。同时,随着医保预付改革的不断深入,约束-激励复合机制的形成,医院自主管理能力得到提高。院方通过细化临床单病种费用分析、院内处方耗材点评等办法,优化治疗方案,在保证医疗质量的基础上主动控制费用过快增长,进而实现了医保与医院的合作共赢。目前,上海市医保基金收支总体平衡,2008-2013年全市医疗保险医疗费用平均增速13%,略高于本市同期GDP的平均增速,对保障参保人员基本医疗、协同推进新一轮医改发挥了积极作用。

3.2 转向医保治理,营造良好医改环境

公开透明的协商谈判机制,科学系统的数学建模推动了上海医保的治理创新。医保管理由纯粹自上而下的行政管理变为上下结合的多方参与,政府与社会一致行动、通力合作,共同实现控费用、求发展、可持续的改革目标。在此过程中,通过实践获得了大量有益经验,对完善多元协商机制、责任共担机制、行政监管机制做了进一步探索,为全面完成医保治理转型、协同推进新一轮医改夯实了基础。

4 几点思考

4.1 提高社会参与度,实现多元共治

医保治理转型的核心在于处理好政府和市场的关系,要使市场在资源配置中起决定性作用,并更好发挥政府监督管理职能。我们将在预算协商机制中进一步提高医院等社会各方的参与程度,调动以医院为代表的社会力量的积极性、主动性、创造性,建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制,实现公平竞争、多元共治。

4.2 全面实现科学化管理,提高治理水平

在现有基础上,还需要通过科学手段,实现精细化治理。一是完善数学建模,通过科学、系统、缜密的综合分析,把握医疗保险医疗费用管理的内在规律,去伪存真、由表及里、由远及近,借助科学手段降低信息不对称风险。二是提高医保谈判能力,医保管理人员应当具有深厚的专业知识和高超的谈判技巧,对预算管理协商谈判实现全面把握有效控制,通过制度设计和能力提升提高谈判的科学性、公平性。

4.3 构建信息化监管平台,深化医保改革

医保 篇10

6月14日, 中国医疗保险研究会在江苏省连云港市召开医疗保险信息交流专题座谈会, 总结交流各地医疗保险研究 (学、协) 会信息工作的做法和经验, 研究如何健全信息交流工作机制, 进一步做好医保信息交流工作, 以适应健全全民医保体系的需要。

中国医疗保险研究会会长王东进作重要讲话。他回顾了医保信息工作取得的成绩, 强调要充分认识医保信息工作的重要性, 进一步健全医保信息交流工作机制, 做到五个“要有”:一是要有新的理念。树立“信息是资源, 信息是先机, 做好信息工作是基本功”的新理念。二是要有全局观念。把主要精力放在关乎医保大局和中心工作的信息的收集、整理、归纳和分析上来。三是要有创新精神。四是要有问题意识。五是要有组织保证。

会上, 中国医保研究会秘书处和9个省、市介绍了开展医保信息工作的做法, 对加强交流提出了建议。

医保的两极 篇11

“当务之急还是‘盖房子’。”2008年3月3日下午，中国医疗保险研究会副会长兼秘书长熊先军对来访的记者说。

1998年政府搭建了城镇职工基本医疗保险的平台，之后又分别在2005年和2007年启动了新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险，从而在框架上让医保制度得以完整。

目前，参加“新农合”的人群已经达到九成，今年将完成覆盖；城镇居民医保的覆盖率今年也将达到一半。

但在硬币的另一面，至少还有2.5亿人没有参加任何医疗保险；即使参加了“医保”的10.5亿人，也不时面临着缺医少药和报销比例偏低的问题。

一步跌进自费医疗的“地狱”

27岁的苗浴光在最近的一年里，运气差到了极点，命运两次捉弄了这位2006年从辽宁师范大学中文系毕业的研究生。

第一次发生在2007年1月29日的招考公务员体检。之前，她在大连海关的公务员考试中成绩优异，笔试第一，面试第二，只要过了体检这一关，就可以成为大连海关2007年新招3位公务员中的一位。

但体检中心的医生告诉她，血相偏高，建议立即复查。

4天之后，在大连工作的舅妈带她到大连友谊医院复查血常规，医生拿到结果后，没敢和苗浴光说实话，而是悄悄地告诉了她的舅妈。

那一天是2月2日，抚顺市新抚区公安局巡警大队一级警督苗福田和另两位同事一起，正开着一台警车巡逻。9时许，苗福田的手机响起，电话那边，女儿的舅妈说了好多话，他只记住了3个字：白血病。

半小时后，苗福田和妻子乘上了开往大连的虎跃“快客”,下午2时许到达，妻子和前来接站的苗浴光的舅舅抱头痛哭。

第一个疗程在大连展开，主要的工作是化疗。两个月的工夫，仅治疗费用，苗福田花去了5万元。

效果不理想，通过朋友的帮助，苗福田在2007年4月6日把女儿转到北京的解放军307医院继续治疗。次日，老苗回了一趟抚顺，找到昔日的几个同学，盼望着其中的某位同学能够盘下他开价15万的房子。同学塞给他几万块人民币，说：我们不要这房子，如果要了，就叫落井下石。

大剂量化疗的效果很理想。到6月中旬，常规检查已经无法发现体内的癌细胞，“全家人都感到欣慰”。到此时，治疗费用又增加了8万，这不包括一家四口在北京学知桥边每月两千元的租房费用。

苗浴光的姐姐大苗在北京联合大学教书，她和父亲一样，献出了自己的造血干细胞。通过配型，父女二人都可以帮助小苗进行骨髓移植。

在进行骨髓移植手术之前，还需要进行最后一次的腰椎穿刺。

6月25日，一种名为甲胺蝶呤的药物被注射进苗浴光的腰椎。

由于上海医药集团华联制药厂生产环节质量控制不严，将另一种只能用于静脉注射的药物——硫酸长春新碱混进了甲胺蝶呤。腰穿之后第3天，苗浴光在走路时突然摔倒，自此以后，她的腿脚开始麻木，摔跤成为家常便饭。半年之后，当记者在苗家的出租房里见到苗浴光时，她的下肢已经彻底瘫痪。

小苗的脾气变得越来越坏，年过五旬的父母除了暗自垂泪，在已经瘫痪的小女儿面前不敢流露出一丝绝望的情绪。

2008年3月2日下午，老苗重新核账:到目前为止，仅仅苗浴光的医药费已经达到了40万，全部是自费。

苗浴光的花费，并不是白血病患者中的顶级。来自汕头的对外经贸大学2004级本科生熊云(化名)，在受到“硫酸长春新碱”伤害之前就已经花费了50万元之巨，“好在学校报销了其中的30万”，熊云的母亲说。同时，在受到假药伤害之前，她已经成功地做完了骨髓移植手术。

东北人老苗觉得小女儿“点儿背”，和熊云相比，自己小女儿的旧患未除，又添新病;另外，“如果她早半年，辽师大会管她;晚半年，大连海关也会管她;都是公费医疗”。

在城镇职工基本医疗保险、新农合和城镇居民基本医疗保险三大医保体系之上和之下，分别是公费医疗与自费人群。苗浴光不幸就在后者中。她在2007年的两次“点儿背”，让她从天堂跌入了地狱。

公费也有级别

仅从医保这个角度而言，成为公务员和成为大学生都是公费医疗，但后者属于事业单位。社保资深学者、武汉大学教授王保真说：“公务员看病由财政兜底，即上不封顶，花多少都可以按级别报销绝大部分。而事业单位虽然名义上也是没有封顶线，但因资金来自上面拨的人头费，往往不够，如果单位‘创收’不足，医疗费报销就大打折扣。”

由此也就不难解释，为何对外经贸大学生熊云治病只能报销50万当中的30万，而一位权威经济学家却花费了中央政府千余万元。

“同时，公费医疗的费用长期以来没有公开，民众并不晓得，公务员们究竟看病花了多少钱。”王保真说。

对公费医疗的开销数字，曾有一位中央部委的相关负责人说了一个大概的数字:在我这里，每天一台宝马车。

换言之，仅仅这一个部委，一年就要花上亿元的医疗费用。

目前唯一在公开场合对这一数字有所披露的，是卫生部前副部长殷大奎。2006年9月，殷大奎在中欧国际工商学院健康产业论坛上“放炮”称,中国政府投入的医疗费用中，80%是为了850万以党政干部为主的群体服务的。当时，全国卫生总费用约为7000亿元/年，占GDP的5.6%。其中，政府投入占卫生总费用的17%，约1190亿元，这里面的80%——也就是952亿元，用在了850万党政干部身上，其他13亿人分享其余的20%——区区的238亿。

“福利是刚性的，很难削减。”王保真说。

三大医保体系的建立

上世纪60年代建立起来的农村合作医疗制度，随着改革开放而解体。从现代医保制度角度回顾，1998年前，中国人口被分割为两部分：拥有国家机关、企事业单位正式编制的人，他们享有公费医疗的权利；其他的，就是自费医疗人群。

曾经担任劳动和社会保障部医疗保险司副司长的熊先军回忆，1998年城镇职工医保——三大医保体系的第一个建立的起源，在于配合国企改制。

以1998年国务院44号文件(《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》)为标志，国企职工正式从公费医疗人群剥离出来，进入新成立的城镇职工医保体系。文件中这样规定：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

单位与职工两者相加之后的缴费，大约只占到职工工资总额的8%，是公务员这个比例(40%)的五分之一。

“作为城镇职工，一年所缴纳的医保费用总额平均约为1100～1200元。”劳动和社会保障部社会保障研究所一位研究人员对记者说。与公务员的华屋相比，城镇职工医保只能称得上是草屋。

后来推出的另两大医保体系——城镇居民医保和新农合，则是质量更差的草屋了。前者每年的保费约为250～300元，后者约为100元左右。

具体到报销比例，公务员由于财政兜底，平均可以报销医疗费用的90%左右；在城镇职工医保体系那里，这一比例是70%～80%，在城镇居民医保体系(俗称一老一小，指没有工作单位的城镇居民)那里是50%左右，到了新农合那则只有30%左右。

三大医保都是有封顶限制的，例如北京市城镇居民基本医疗保险就针对老人和儿童做了不同的限制，前者为7万，后者为13万。

此前，卫生部医政司原司长于宗河曾接受采访，对这一等级制度提出批评：政府应该保证每个公民的最基本的国民待遇，不应厚此薄彼。

他以上海的医保制度改革举例，公务员们在本世纪初即已纳入城镇职工基本医疗保险,考虑到福利刚性,公务员再另有医疗补贴,“起码逻辑上理顺了”。

但他同时也承认，改革不可能一蹴而就。多年来中央部委一直以各种借口不参加北京市城镇职工医保，成为改革的阻力之一。

“目前还有至少2.5亿人没有参加各种形式的医保，所以政府的重点在于雪中送炭。”王保真说。

熊先军坐在办公室里算了一笔账:城镇职工医保费用全部由用人单位和个人负担，政府除了在缴费部分免除税收，并无其他扶持;但在城镇居民和新农合方面，财政缴费占到了七到八成。“比如新农合，100元中，政府出了80元;北京的城镇居民医保，政府出了1400元当中的1100元。”

“财富的流向，应该说还是正在向弱势群体倾斜。”熊先军表示。

在草屋搭建之后，由于多种医保制度并存，其中的缝隙与重叠变得不可避免。尽管政府还没有具体的统计数据，但农民工两边都不参保或者两边都参保(城镇职工医保与新农合)的事例在各地都曾出现。

“我们也正在研究相应的办法,但解决起来绝非一朝一夕,”熊先军说,“新农合启动的时候标准只有50元,现在是100元左右，说明草屋正在加固。”

医保 篇12

《政府工作报告》和“规划方案”充分肯定了我国前一阶段基本医保制度建设取得的巨大成就, 对当前医保所处的形势作出了正确的判定, 对“十二五”时期医保建设发展的方向方式、任务目标提出了明确的要求。现在的关键是, 如何认真学习领会两个文件的精神实质, 把思想认识统一到中央的决策部署上来, 把国务院确定的“规划方案”转化为实实在在的具体步骤和工作实践, 把健全全民医保体系的各项任务落到实处, 使全民医保体系的基础性作用得以更充分的发挥, 使全体国民从健全的医保体系中得到更加公平、便捷、高效的基本医疗保障服务。

谨此, 谈几点我学习《政府工作报告》和“规划方案”的粗浅体会与思考, 和大家分享交流。

一、加快健全全民医保体系, 就要对医保制度建设所取得的成就和面临的形势有一个清醒而恰当的估量

加快健全全民医保体系既不是“平地起高楼”, 更不是“另起炉灶”, 而是在初步形成的全民医保体系的基础上、框架内的健全。所谓健全, 就是“补齐短板”, 充实、完善、提高, 就是深化改革、优化体制、创新机制、完善政策、改善管理、提升质量和绩效。健全的目的是要更好地体现制度的统一性、公平性和可及性, 是为了使业已形成的全民医保体系更稳健运行和可持续发展, 是为了广大民众得到更加公平、便捷、高效的基本医疗保障服务。所以, 对医保制度建设所取得的成就和面临的形势进行科学估量, 是加快健全全民医保体系的背景和前提。

多年来, 特别是“新医改”启动以来, 在党中央、国务院的正确领导下, 各级各部门认真贯彻落实中央的决策部署, 树立关注民生、执政为民的理念, 坚持和落实以人为本的科学发展观, 把加快建立覆盖城乡的社会保障体系摆到更加突出的位置。按照“保基本、强基层、建机制”的基本原则和“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针, 不断加大投入、完善政策、健全制度、全力推进, 基本医保建设实现了跨越式发展。当前, 我国医保参保人数达到13亿人, 覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度的框架初步形成, 保障范围逐步扩大, 保障水平不断提高, 人民群众基本医疗保障权益得到切实维护, 看病就医的公平性、可及性、便利性得到了初步改善。社会各界和广大民众对基本医保的认同度和满意度越来越高, 国际社会对中国医保也给予了高度评价, 认为中国的“全民医保改革堪称典范”。

但是, 应该清醒地认识到, 我国医保改革取得的成就还是初步的。套用一句话, “我们现在的成就, 其实还是低起点上的辉煌”。就总体而言, 保障范围还比较窄, 保障水平还不高, 特别是许多贫困人口的保障问题和重特大疾病保障问题还没有得到有效解决, 统筹层次还比较低, 制度不统一, 异地就医结算、医保关系转移接续的通道还不顺畅等, 一些深层次的矛盾还没有完全解决。特别是随着经济社会的发展, 城市化进程的加快, 民众收入水平的提高, 人员流动性的增加以及医疗技术的发展、疾病谱的变化和人们对健康需求的日益提高等, 对医疗保障需求——无论是保障的标准和公平性, 还是服务的人性化等——越来越高, 使得医保制度建设面临的形势和任务也更加严峻。加快健全全民医保体系, 说到底, 就是要把医保体系建设中遇到的深层次矛盾、体制机制上的难点、群众关注的焦点, 作为深化改革, 健全、完善、优化制度体系的重点, 以适应形势发展和人民群众日益增长的基本医保需求。

二、加快健全全民医保体系, 就要切实转变医保发展方式, 重点由扩大范围转向提升质量

我国医保取得快速发展, 主要得益于党中央、国务院和各级党委、政府的高度重视, 得益于财政不断加大投入 (三年医改, 财政投入由原计划的8500亿增加到1.24万亿) , 得益于行政力量的组织动员和强势推进。应该说, 这种推进方式在一定时期内是奏效的, 也是能“解应时之需”的, 但对于医保制度的长远发展而言, 毕竟是行政性力量而非机制性力量, 是难以持久的。需根据医保自身规律和形势发展及时调整思路, 转变发展方式, 通过完善体制、创新机制、提升管理、优化服务等一系列“练内功, 强筋骨”的“中国功夫”, 提升全民医保的内在质量。

转变医保发展方式, 重点由扩大范围转向提升质量, 是健全全民医保体系的核心内涵和本质要求。具体讲, 就是要由外延式发展转变为内涵式发展;由注重依靠财政投入转变为主要依靠机制创新;由注重提高筹资和报销水平转变为提高基金保障绩效;由注重分散决策和行政推动转变为顶层设计和依法推进;由注重制定政策转变为提升经办管理服务能力;由注重“人人享有”转变为人人“公平享有”。只有切实转变医保的发展方式, 提升医保发展的质量, 才能提升医保基金的使用效率, 提升基本医保的保障绩效, 才能确保基本医保的稳健运行和可持续发展, 才能充分发挥医保在医改中的基础性作用。

转变医保发展方式并不是要另辟蹊径, 而是对前一段发展方式的改善、深化和提升。因此, 在转变发展方式的过程中, 要注意处理好“三大关系”:即巩固与完善的关系;坚持与创新的关系;顶层设计与总结基层经验的关系。坚守基本制度、基本原则、基本政策、基本经验等不动摇、不懈怠、不折腾, 在创新体制机制、完善管理服务上花力气、下功夫。

三、加快健全全民医保体系, 就要坚持“三医联动”的改革方略, 形成合力攻关、协同推进的格局和态势

加快健全全民医保体系, 不仅是一个不断深化改革、攻坚克难的艰苦过程, 而且是一项涉及医疗卫生体制、药品生产流通体制和诸多领域、利益主体的综合改革、系统工程, 靠任何一个部门“单打独斗”、“孤军深入”都是很难奏效的。因此, 必须坚持“三医联动”的改革方略, 形成合力攻关、协同推进的格局和态势。这是由医药卫生体制改革的复杂性、特殊性决定的, 是推进医改向纵深发展、加快健全全民医保体系的必然要求。

在推进新医改的过程中, 一些相对容易的、靠部门自身努力能够解决的问题, 基本上都解决了。现在到了“深水区”、攻坚阶段, 改革面对的都是深层次的体制、机制性问题和重大利益格局调整问题, 等等。这些“硬骨头”只有依靠“三医联动”合力攻关, 才能拿下、搞定。

三年新医改, 最让世人瞩目的是基本医疗保障制度建设取得的巨大成就。无论是完善政策制度、加大财政投入、扩大覆盖面, 还是提高保障水平, 改善管理服务, 取得的成绩都是超乎预期、令人惊叹的。但也毋庸讳言, 相对于医疗保障制度建设而言, “三医联动”的另外两个方面显得有些迟滞, 还没有真正形成同向同步推进的合力。特别是公立医疗机构的改革进展迟缓, 药品生产流通体制、医药价格形成机制和管理体制等诸多领域和环节的改革不协调、不配套, 医保改革的效应、政府财政投入的绩效都不同程度地被消弥或大打折扣, 已是不争的事实。因此, 健全全民医保体系, 就必须坚决贯彻落实中央的部署和要求, 真正实行“三医联动”, 加强协调, 综合施策, 同向发力, 做到三者优势互补, 形成合力攻关、协同推进的工作格局和态势。

四、加快健全全民医保体系, 就要坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则

三年医改之所以能够取得明显进展和显著成效, 实现改革的阶段性目标, 重要经验之一就是坚定不移地坚持“保基本, 强基层, 建机制”的基本原则, 这也是医保事业平稳健康发展的基准线和生命线。

“保基本”, 是由我国经济社会发展水平、基本公共卫生服务的社会属性和医疗保障的客观规律所决定的, 是全民医保制度的核心要义和中心环节, 也是健全全民医保体系的首要之遵。新医改以来, 城乡居民的医疗保障水平得到了明显提升, 人均基本公共卫生服务经费标准稳步提高, 财政补贴不断增加, 个人医疗费用负担逐步减轻, 个人卫生支出占卫生总费用的比重从2007年的45.2%下降到2010年的35.5%, 下降近10个百分点, “看病难、看病贵”问题有所缓解。“十二五”期间, 坚持“保基本”, 就要在国家确定的财政投入的基础上, 稳步提高保障水平, 着重解决贫困人群和重特大疾病患者医疗费用保障问题, 充分发挥补充医疗保险、医疗救助、商业保险等作用, 切实化解参保人员的大额医疗费用风险, 进一步体现基本医保制度的公平正义, 促进社会稳定和谐。切忌在健全全民医保体系的名义下, 偏离“保基本”方针, 向民众作出不切实际的许诺, 误导社会心理预期。

“强基层”, 是由我国医疗卫生和医保基层建设实际状况所决定的。无论是基层医疗卫生服务平台, 还是基层医保管理服务平台, 都是全民基本医保的基础和根基。“基础不牢, 地动山摇”, “强基层”是健全全民医保体系的应有之义和重要任务。三年来, 基层公共卫生机构建设和人才培育不断加强, 56.8%的县市至少有1所县级医院达到二甲水平, 87.7%的县市至少有1所中心乡镇卫生院达到建设标准, 村卫生室覆盖率达到86.7%。2010年, 招录农村定向培养医生1万名, 为乡镇卫生院招聘执业医师2万名, 安排1万名基层业务骨干参加全科医生转岗培训等。相比之下, 医保的基层建设相对滞后, 突出表现为人手少, 经费缺, 信息网络不健全, 管理服务能力不能适应事业发展的需要。“十二五”期间, 坚持“强基层”, 就是要统筹兼顾医疗和医保两个“基层平台”建设, 在继续抓好公共卫生基层建设的同时, 加大对社区 (乡镇) 医保服务平台、基层医保经办机构建设和医保经办服务人员的配备和培训等方面的投入力度。

“建机制”, 是由医改的综合性、专业性、复杂性所决定的, 是健全全民医保体系的关键所在。无论是深化改革, 还是健全体系, 在一定意义上说就是创新机制, 完善机制, 充分发挥体制机制的基础性作用。衡量一项改革举措成功与否, 判定一项制度设计科学与否, 最主要的是看新的体制、机制有没有建立健全起来, 有没有正常运转, 能否靠新的体制机制来实现既定的目标。客观地说, 新医改以来, 在“建机制”方面进展还不突出, 成效还不明显。甚至在某些方面和环节, 经过十几年改革建立起来的、已被实践证明是正确、管用的基本医保机制受到冲击、弃置的现象也时有所闻;而事关医保制度基础、关键、全局和长远的一些机制并未建立健全起来。譬如医保的筹资机制、价格形成机制、谈判机制、监管机制以及首诊制、转诊制等, 多数还只是停留在文件规定层面, 还没有摆上议事日程, 还没有破题, 成为制约全民医保健康持续发展的“瓶颈”。因此, 应该以加快健全全民医保体系为契机, 在“十二五”期间把全民医保的一些最基础、最关键的机制建立健全起来。机制所产生的激励约束作用, 是一切行政手段所不能比拟的, 我们应该有这样的理性认知, 从而提升“建机制”的积极性和自觉性。

五、加快健全全民医保体系, 就要在统筹安排各项任务的同时, 抓住重点, 实现突破

“规划方案”对健全全民医保体系提出了巩固扩大基本医保覆盖面、提高基本医疗保障水平、完善基本医保管理体制、提高基本医保管理服务水平、改革完善医保支付制度、完善城乡医疗救助制度、积极发展商业健康保险、探索建立重特大疾病保障机制等八项任务, 有的有具体的指标和时间要求, 有的提出了明确的工作思路, 需要通盘谋划, 统筹安排, 突出重点, 抓好落实。当前, 最紧迫、最突出的是要着力抓好以下四个方面:

一是城乡统筹。“规划方案”明确要求, 加快建立统筹城乡的基本医保管理体制, 探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。应该说, 加快推进基本医疗保险城乡统筹有基础、有条件, 时机已经成熟, 问题的关键在于:思想认识和政治决断。只要真正认识到实现医保城乡统筹是健全全民医保体系的必然趋势, 是绕不开、躲不过的客观规律, “晚统不如早统”, 就会自觉克服门户之见和短视之虞, 下定决心, 毫不迟疑地推进医保城乡统筹。推进城乡统筹, 要认真按照“规划方案”要求, 坚持搞好顶层设计与总结基层经验相结合, 尽快在国家层面出台医保城乡统筹和一体化管理的指导意见。唯物辩证法告诉我们, 主要矛盾解决了, 其他矛盾便可迎刃而解。如果实现了医保的城乡统筹, 无论是整个医改还是医保体系建设, 许多当下看似复杂的问题和矛盾就可以迎刃而解。

二是筹资机制。“规划方案”指出, 要探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。筹资机制是医保的第一机制, 是最基础、最关键、最要害的机制。筹资机制不科学、不合理、不稳定、不持久, 其他机制就成为无本之木、无源之水。要把筹资水平与经济发展状况、财政收入、居民可支配收入和农民纯收入等指标相挂钩, 明确筹资范围、筹资基数、筹资比率、分担比例、缴费年限以及缴费激励制度。根据“保基本”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则, 通过机制适时适度调整筹资和保障水平, 以“机制决定”取代“行政决定”, 方能实现全民医保体系的稳健运行和可持续发展。

三是统筹层次。“规划方案”指出, 要实现市级统筹, 逐步建立省级风险调剂金制度, 积极推进省级统筹。医保基金实行社会统筹和责任分担, 都是筹资机制的范畴, 是构建基本医保的基础要件。而提高统筹层次是医保事业发展的必然趋势, 是发挥“大数法则”效能、提高医保公平性、增强基金抗风险能力的有效途径。但提高统筹层次也是把“双刃剑”, 意味着保障范围的扩大和待遇水平的提高, 增加了对不合理的就医和诊疗行为监管制约的难度, 必然会对经办管理和基金收支平衡带来压力。因此, 统筹层次的提高要坚持因地制宜、适度适当、循序渐进的原则, 绝非范围越大、层次越高就越好, 要切忌攀比, 搞“跨越式发展”。当前的着力点应该是实现和巩固市 (地) 级统筹, 为经济发展、条件具备时过渡到省级统筹积累经验。

四是门诊统筹与支付制度改革。实施门诊统筹的根本目的是提高基金使用效率, 缓解大额医疗费用风险, 更好地“保基本”, 而不是“由保大病延伸到保小病”。“撒胡椒面式”的“折扣医疗”和“人人有份”的泛福利化做法, 是对门诊统筹的误读, 很容易误导民众对社会保险的认识, 形成不正确的心理预期和利益诉求, 破坏医疗保险“互助共济”的核心机制, 应该抓住健全全民医保体系的有利时机, 及早进行匡正和规范。要在坚持“保基本”的前提下, 开展有条件、有限度的门诊统筹。同时, 要相应推进支付制度改革, 发挥支付制度“四两拨千金”的机制效应, 规范行医、就医行为, 引导居民形成就近就医、小病进社区、大病上医院、康复回社区的良好就医习惯, 更好地发挥基金的使用效率, 使广大参保患者得到合理有效的治疗。

六、加快健全全民医保体系, 就要深化医保经办机构改革, 着力提高管理服务能力

“规划方案”强调, 要按照管办分开原则, 完善基本医保管理和经办运行机制, 明确界定职责, 进一步落实医保经办机构的法人自主权, 提高经办能力和效率。从国际上看, 社保经办机构以独立法人的身份接受政府委托, 负责社会保障事务的管理和服务, 是通行的做法。落实社保经办机构的法人自主权, 能够有效焕发经办机构的责任感、事业心和内生动力, 有利于提升经办服务质量, 提高管理效率, 有利于广大参保患者得到性价比高的医保服务, 也有利于全民医保体系的稳健运行和可持续发展。深化经办机构的改革, 要坚持走职业化、专业化、法人化的道路。按照法人治理结构的原则, 构建新型的医保经办组织, 建立相应的组织体制、管理机构、监督机制和激励机制等, 使之具有更加超脱的决策权、管理权, 独立行使权利, 依法承担责任。要贯彻落实《社会保险法》, 依法加强和改善医保经办管理, 全面提升经办人员的综合素质, 加强信息系统建设, 强化服务能力, 把规范管理、科学管理和精确管理落到实处。