医保付费方式

2024-05-17|版权声明|我要投稿

医保付费方式(共7篇)

医保付费方式 篇1

有效的付费方式,通过对医疗机构诊疗行为的影响,能够控制医疗费用的过快增长,保障医保基金安全,维护患者基本权益。为此,张家界市进行了积极的实践探索。

1 总额预算管理的效果

医疗保险制度实施以来,张家界市以项目付费方式为主。由于医疗服务是供方主导的卖方市场,市场规律在这里失灵,消费者和第三方(医保部门)对其影响有限,表现在付费上就是“照单付费”,“合理”成为医保管理方的一厢情愿。2001年到2011年,全市职工医疗保险参保总人数从3万人升至10万人,基金收入从1000万增至11800万元,基金支出从520万增至12200万元,其中参保人数增长3.3倍,基金收入增长12倍,支出增长23倍。特别是2009年以来,在参保人数变化不大的情况下,三年基金收入从9618万元增至11800万元,增长率为22.7%,而支出从8864万元增至12200万元,增长率为37.6%,支出增速明显快于收入增长速度。连续三年,区县当期收不抵支,个别区县出现累计赤字。总额预算控制实施两年多来,医疗费用快速增长势头得到一定控制,医保基金良性运行,个人负担比例相对平稳。

1.1 本地住院人次、费用合理变动

从医疗总费用、基金支付、次均费用几方面来看,均未出现大的变化,住院人次基本持平,至于基金支付比的下降,主要是由于同期调整了住院起付线与自付比例(见表1)。

1.2 异地就医平稳,无大幅增长

总额控制付费在压缩本地医院空间的同时,有可能引发逐级推诿病人,进而增加转外就医。由于在改革伊始,就同步调整了政策,鼓励医疗机构开展新项目新技术,对推诿病人现象进行严肃处理,从近3年情况来看,这块业务并没有出现较大的变化,人次、费用还有减少的趋势(见表2)。

1.3 基金运行平稳,抗风险能力增强

确保基金收支平衡是医保平稳运行的前提,无论何种支付方式,其基本的目的,必须在满足参保患者基本医疗需求前提下,不断增强基金保障能力,促进医保制度可持续发展(见表3)。

1.4 预算执行情况良好

2013-2014连续两年,年终决算数同年初预算数比较,未出现大的偏差,准确率均在90%左右,表明医疗机构对预算指标的普遍认同与自觉执行(见表4)。

2 总额控制运行中存在的问题

由于医疗行为的不可预测性,付费方式改革初探,最大的困难还是如何确保预决算的一致性,这不仅在直观上反映医、保双方博弈结果,同时也关乎参保患者的切身利益。

2.1 总额预算内涵窄

由于总额预算控制付费只涉及到本地住院,没有包含特殊病种与异地就医,这两块业务费用不在控制范围,其中特殊疾病门诊费用从2011年的489万元上升到2014年的842万元,异地住院医疗费用三年来都在1000万元以上,总体上基金支付压力依然较大。

2.2 总额导向有待加强

鉴于2012、2013两个年度实际发生人次、费用没有超出总体预算,我们认为是机构间病人分流所致,所以在最终的决算时,对个别超预算单位没有实行工作量的扣减,只在次均费用上执行了协议标准。2014年,虽然总体上工作量超年初预算不足5%(见表4),但超指标对象有增多趋势(见表5),除开预算指标不够精确外,总额预算控制力有所下降,也是不能忽视的因素。如不能对此现象进行认真分析并适时作出应对措施,付费制度改革将陷入被动局面。

2.3 决算方式有待完善

付费方式改革3年来,决算方法尚未最终成型,没有明确统一的规范,对个案问题处理过分依赖决算人员的政治素质与业务素质,难免造成决算结果存在偏差,进一步影响下一年度预算的科学性和准确性。

3 几点思考

合理的付费方式,不仅优化医保基金支出结构,还对医疗机构业务形成过程产生积极影响,比如控制过度治疗、防范式检查、抗生素滥用等,最终对患者诊疗起到保护作用。在本市总额预算控制实践中,以下几个方面对制度的实施和平稳运行发挥了重要作用,应予以重视。

3.1 综合应用多种付费方式

鉴于具体医疗行为的多样性及不确定性,单一的付费方式必然存在局限,通过调查研究,最终采用了以总额预算控制为基础,单病种付费、按人头付费、按项目付费等综合应用的复合式付费办法。

3.2 突出“三定”为基础

定工作总量是总额控制的前提条件,定费用总额是其核心内容,定工作质量与考核指标,则是确保制度稳步推进的外在要求。“三定”方案的贯彻落实,为付费方式改革奠定了坚实的基础。

明确具体的控制指标,实施科学预算,不仅牵涉到医、保、患三方利益,更关乎到改革能否顺利推行。指标控制过严,医疗机构难以完成,势必影响其参与改革的积极性,不利于参保病人得到更好的医疗服务;指标控制过于宽松,又起不到影响医疗行为的作用,不能控制医疗费用过快上涨,基金支付减压目的则难以达到。

3.3 完善协议以保障指标落地

由于服务协议是医、保、患三方共享的联系纽带和传送医保政策的有效载体,要确保总额控制指标的落地,必须借助服务协议这一平台,所以完善协议内容就显得尤为重要。协议中不仅包含“三定”指标,还对诸如分解住院、挂床住院、推诿病人等监管指标实行量化考核。按照“一下一上”的模式,建立与医疗机构的协商谈判机制,确保协议公平有效,提高医疗机构履行协议的自觉性。

3.4 监管工作不放松

对于总额指标,我们并没有机械的去执行,而是对协议执行过程进行全程跟踪。具体措施有:指导医疗机构出台配套办法,分解协议考核指标;延伸服务,派驻现场监管员;针对一级医疗机构可能出现的,以门诊病人充填住院工作量的情况,实施常态化夜间查房,发现住院前三天不在床的病人,视同挂床住院处理;对重点个案病人实施个案监管;实施意外伤害备案登记、现场调查核实等措施。

3.5 实行弹性结算,激励与负担并用

总额控制付费框架下,有效的结算办法至关重要。本市实行的是月结算与年终决算相结合的基本模式:月结算以全年总额指标1/12为限额,实行指标结余和费用暂扣双重处理;年终决算是在月结算基础上,综合考虑新技术、新设备、新业务等的影响,本着实事求是的原则,遵循“结余归己、超支共担”的政策要求,实施弹性决算,力争做到奖励有度,拒付有理。

3.6 合理定位支付制度的作用

医保支付制度改革,关系到参保人、医疗机构、经办机构等多方利益,不能仅靠人社部门,必须是多部门联动,卫生行政主管部门应该充分发挥业务优势,对医疗机构的诊疗行为进一步规范;建立双向转诊制度,促成病人合理分流是合理诊疗的基础;同时,在一定范围内实现总额指标调剂,避免单一医疗机构受制于指标限制,进而推动医疗服务合理化,是下一步细化总额控制管理的重要内容。

支付制度的改革与其他改革一样,需要不断完善,不断深入,需要全体关联人长期合作,共同努力,不断探索创新。总额预算控制改革对我们来说是一次尝试,是一次进步,是医疗保险改革必经之途,只有通过改革,医疗保险制度才能健康运行,医、患、保三方才能实现共赢!

医保付费方式 篇2

医疗服务费用标准的制定是要以临床数据和临床路径为基础的, 所谓临床路径就是指针对某一疾病所采取的最佳治疗方案, 一般来讲, 临床路径的核心目标是实现“高治疗, 高效率, 低消费”的医疗, 通过合理, 准确的确定临床路径, 不但可以减少治疗时间, 降低患者痛苦, 还能够有效的降低医疗成本和药物成本, 同时满足医院, 患者双方的利益。国家有一系列关于临床路径的文件, 这类文件中临床路径的制定是以社会上医疗机构的平均医疗条件和医疗水平为基础的, 事实上, 医院可以根据自身条件和医疗水平为基础, 选取适合与自己医院标准的临床路径。同时, 各地单病种限价方案也是由国家相关部门发布的, 这也反应的是社会平均水平, 因此医院要在最大程度上降低自己的医疗收费, 尽可能获取更准确, 具体的单病种数据, 确定平均值后, 制定合理的医疗收费标准。对于公立医院而言, 医疗机构更应该完善自己的成本核算体系, 将科室成本转化为病种成本, 为单病种限价奠定基础。医院应该形成以服务为核心, 由医疗, 护理, 物价等部门相互协调的核算体系, 通过大容量的案例调查来归集项目, 进而计算出项目成本, 以项目成本为基础, 以病例为依据来划分不同并种并为之制定相应的诊疗方案, 最后根据项目收费标准测算病种的单位标准成本。

二、实行先发展带动后发展政策

疾病诊断相关分类 (DRGS) 是一个受诸多因素限制的复杂系统, 这些因素主要包括医疗条件, 诊断标准, 医疗编码条件, 疾病诊断分类标准, 病情审查形式, 医院水平以及医疗保障系统质量等等, 由于影响因素太多, 无法有效的实现一个统一的, 完善的, 高效的诊断相关分类系统。因此, 可以采用先发展带动后发展政策, 先在医疗水平比较高的地区实行病种付费政策, 待政策逐渐趋于完备之后, 再在医疗水平较低的地区实行, 实现先发展带动后发展。通常来讲, 我们应该从以下几个角度出发选取病种, 第一, 病情的常见度, 普及度;第二, 是否有并发症;第三, 是否有明确的治疗标准;第四, 是否有较大的处置差异;第五, 病情是否易于控制;第六, 愈后恢复是否良好, 第七, 医疗成本。选择病种的过程是一个长期的过程, 不可能仅靠一次将大量病种甚至全部病种选取出来。调查发现, 单病种付费试点大多集中在内科, 外科等一些病症并发症比较少, 医疗技术比较成熟的地方。一般来讲, 实施按病种付费的前期阶段, 医院都会组织相关专家对病症进行历史治疗分析和回顾性分析等, 合理的评价医疗难度并制定合理的医疗收费, 扣除一切不合理的收费项目, 并提高医疗服务质量, 利用先进的医学理念和完备的诊疗技术制定合理的病种质量管理标准。总体来讲, 前期阶段的主要过程为:首先制定统一的治疗标准, 确定治疗方法和疗效标准, 接着为患者制定诊疗计划, 确定患者每一阶段的住院安排和治疗进程, 确定临床路径。在治疗进程符合预定标准并且没有任何突发的并发症出现的前提下, 医生只需要以事先确定的临床路径为基础来进行临床诊疗。医院既要积极鼓励相关科室收治单病种病人, 又要加强单病种的管理力度和考核力度, 可以通过变动奖金的方式来全面调动工作人员的积极性, 实现管理力度的加强。单病种的收费环节要按照收费标准执行, 根据治愈率, 恢复情况等标准确定实际收费。单病种医疗收入大于相关标准的部分不应纳入科室中, 同样, 均次费用较高的, 也不应将超过标准的部分纳入科室。除此之外, 要尽量为病人安排少量的药物, 尽可能降低病患消费。

三、制定监控的体系, 督促病种付费制度的实行

社会大众最普遍的医疗需求就是寻求水平高, 质量高, 费用低, 服务好的就医条件, 其中水平和治疗是公民们最关心的两个因素。通过采用按临床路径来进行病种付费能够患者弥补专业技术信息缺乏和经济信息缺乏的劣势, 同时, 又能帮助患者了解病种诊疗过程, 实现医疗过程的全程公开, 尊重公民们在医疗上的参与权和知情权, 提高社会大众对医院的信任度和对医疗服务的满意度。由此可见, 按病种付费的政策对我国医疗技术的发展有着重要的意义, 而该政策是否能成功实施, 关键在与政策监督体系是否完善。规范国家公立医院的收费行为是实行按病种付费政策的重要原因, 它能够实现医院对收费行为的合理化控制, 体现医疗行业的规范性, 发扬崇高医德, 尽可能的使患者受益, 改善医患关系。实行按病种付费政策, 不能仅仅拘泥于形式, 既要考虑医院的利益, 又要充分考虑患者, 实现医患的双受益。医院要提高对单病种限价的重视度, 使各位医疗人员都能深入了解执行单病种限价的重要影响和重要意义。政府部门要努力做好监督和管理工作, 尽量为医院提供条件, 倡导医院积极研究, 完善单病种限价体系, 减轻患者负担。另外, 我们要改变对公立医院的绩效评价思维, 坚持以内在建设为中心, 外在建设为辅助的发展体系, 形成医院的治疗监督系统。在对医院进行考核时, 要以服务人员, 治疗时间, 医疗费用和服务质量等因素为基础, 全面考核服务质量, 得出质量系数, 进而对医疗服务进行合理的考核与评价。最后, 要对医院进行合理补偿, 避免服务质量因服务手段减少而下降, 要对医疗费用进行妥善管理, 尤其是容易超出预估的那部分医疗费用, 包括进口材料, 特殊耗材等等。

综上所述, 按病种付费政策的实施必须要实现检查项目的统一化, 治疗手段的规范化, 治疗过程的公开化和治疗环节的合理化, 杜绝一切不合理收费, 在最大程度上减少医疗消费, 并尽可能的为患者提供更多的选择空间, 保证患者能根据自身需求和自身利益合理选择就医地点。

四、构建合理的谈判体系

2010年年初, 我国卫生部发布了关于公立医院改革的相关文件, 文件中明确的对公立医院提出了要合理制定医疗价格, 控制医疗消费的要求, 并使医院在满足均次消费的前提下, 通过有效谈判确定服务方式, 支付方式以及质量标准, 其中, 谈判双方由医院和医保公司组成。用户的支付方式和医院的收费方式两者是相互促进并相互影响的, 也就是说合理的收费方式要以合理的支付方式为基础的, 同样合理的支付方式也离不开合理的收费方式。医院服务方和医疗保险公司分别是医疗服务供方和需方的利益代表, 而不同的利益代表, 不同的经营理念和不同的经营制度都会引起一定的利益冲突, 同时医院和医保公司的谈判又不仅仅等同于一般的商品服务谈判, 它是在一定医疗保障的前提下, 在统一目标的基础上而进行的对医院和消费者双方的利益和权益的双重保障。由此可见, 建立医院与医保公司的谈判体系, 不仅要考虑医院和患者双方, 还要搭建合理的工作平台。尽可能地实现既有利于医疗费用控制和卫生资源合理配置, 保证公立医院公益性质的目标。

综上所述, 我们必须高度重视, 科学调整和制定卫生经济政策, 提高卫生资源的配置与使用效率, 努力实现保持卫生总费用与社会经济发展水平相适应, 改革措施和改革结果让老百姓得到实惠, 让医务人员受到鼓舞, 让卫生事业得到可持续健康发展, 为全面实现建设小康社会宏伟目标做出贡献。

摘要:以医药卫生体制的全面改革为基础, 从医疗服务, 医疗价格和医疗时间等角度出发, 全面分析我国的医疗服务行为。从群众的角度出发, 寻找并分析医疗服务问题的根源, 争取在最大程度上降低医疗服务的消费并尽可能的提高医疗服务质量, 合理应对社会上普遍存在的“看病难”“看病贵”等问题。降低医疗费用, 强化医疗控制水平是提高医疗质量的重要措施, 本文将从医保付费和医院收费方式协调问题出发, 探求实现二者协调共振的具体措施。

关键词:医保付费,医院收费,协调,谈判体系

参考文献

[1]郑大喜.按病种支付医疗保险费用与病种成本核算研究[J].医学与哲学, 2005, 26 (4) :54-56.

[2]刘瑜.对单病种限价医疗服务模式的思考[J].医学与社会, 2007, 20 (1) :60-61.

上海医保付费制度改革回顾与展望 篇3

1 医保付费制度的改革回顾

上海于2001年正式实施城镇职工基本医保制度。在就医管理上, 有两个特点:一是将门诊医疗费用纳入统筹支付;二是实行医保卡刷卡直接结算。这有利于提高保障待遇水平, 方便参保人员就医报销、减轻其医疗负担, 但也引起医疗服务需求膨胀、医保费用支出快速增长等问题, 使医保基金面临较大风险压力。为此强化基金支出管理, 2002年开始实行医保基金预算和总额控制办法, 并逐步向总额预付方向发展;同时, 探索按病种付费、按床日付费等多种医保付费模式。

1.1 建立公开透明医保总额预算全过程管理

2002年以来, 逐步建立包含“年初预算、按月预付、过程监控、动态调整、年终清算”五大核心环节的全过程预算管理办法:医保部门按照以收定支原则, 留存必要风险储备等资金后, 以当年医保基金实际收入加上下年医保基金收入预期增长拟定下一年度医保基金预算;根据各医院年度预算总额控制指标按月均摊拨付;医保部门对预算执行情况进行监控, 对于超指标比例较高的医院, 实行全额或部分暂缓拨付;市、区县医保部门按照分级原则, 在年度中期对预算指标进行适当调整;每年年终对实际申报费用超出预算的医院, 在分类考核基础上, 由医保基金和医院按比例合理分担。

2008年, 针对医保预算管理中存在的医院参与度较低、协同机制不充分的状况, 积极探索医保统筹协调、医院自主协商的工作机制, 逐步推行“四个公开、三轮协商”, 以公开促公平, 以透明促共识, 医保预算管理水平进一步提高。“四个公开”, 即公开年度基金收支预算和医院预算安排总体计划;公开全市医院预算指标核定及实际执行情况;公开全市医院预算分配全过程;公开年终清算全过程, 包括清算原则的确定、清算方案的拟定和具体清算结果, 均由医院代表协商讨论确定。“三轮协商”, 即第一轮协商, 由全体医院代表协商, 确定一二三级医院预算总额划分比例, 平衡兼顾各级医院的实际情况;第二轮协商, 由三级医院和一二级医院分别进行分组协商, 三级医院代表协商预算分配到具体医院, 一二级医院代表协商确定各区县预算总额;第三轮协商, 区内一二级医院协商分配, 确定各一二级医院预算指标。“四个公开、三轮协商”充分体现了预算分配和管理的公开透明, 定点医疗机构对医保部门的信任度得到加强, 医保预算的执行更加有效。

2009年, 市人社局、医保办发布《上海市定点医疗机构医保支付费用预算管理试行办法》, 标志着上海医保总额预算管理制度总体框架基本确立。

1.2 实行医保费用预付约束激励复合机制

在实行医保总额预算管理早期, 将超额扣减作为主要管理手段, 虽然对医疗服务盲目扩张起到了制约作用, 但是医院主动控费的积极性依然不高, 部分医院甚至出现预算指标在年度后期用完后发生限制医疗服务的状况。为此, 上海探索实行医保费用预付制度和结余留用政策, 建立约束和激励相结合的复合机制, 促进定点医疗机构加强内部控费管理。

2005年起, 在社区卫生服务中心范围内开展医保费用预付试点工作。首先在松江、长宁2个区县先行试点, 至2008年, 全市19个区县社区服务中心卫生全面开展试点。在此基础上, 上海推进三级医院和二级医院医保预付工作。2009年, 经医院自愿申请, 仁济、华山和第一人民医院等3家三级医院先行启动医保预付试点;2010年, 试点扩大至10家三级医院, 同时, 启动全市所有公立二级医院的医保预付试点;2011年起, 实现了全市公立医院医保预付全覆盖。

为了确保医保预付工作的顺利开展, 医保部门与财政、审计、纪检等部门共同制定医保费用预付制度财务规定, 明确医院通过加强管理, 实际申报费用低于预付额度的部分可由医院留用。至此, 医保总额预算框架下的医保预付制成为上海医保付费的主要方式。

1.3 探索多种医保费用支付方式

2001年8月起, 针对精神病住院患者病情相对稳定、治疗手段相对统一、床日费用相对均衡的特点, 在全市精神病专科防治机构中, 启动住院费用按床日付费试点工作, 形成了统一费用标准兼顾特殊情况、设定管理目标兼顾医院发展、超标适当扣减兼顾合理奖励的管理机制, 在确保住院需求的同时, 医保费用得到合理控制。2008年, 该付费方式整合归并至医保总额预算管理, 作为相关医院住院医保费用考核分担指标之一。

2004年, 在二三级医院试行部分疾病按病种付费试点工作。试点病种以界定比较明确、治疗手段相对单纯、患病数量相对较多为原则, 经逐年扩展已达到17个病种。为提高操作可行性, 病种费用标准以医院历年实际费用平均水平确定, 在缩小医院间费用差别的同时适当保留不同级别医院费用标准之间的差别。按病种付费结算也纳入医保总额预算管理年终考核指标。

2 医保付费制度的改革成效

经过10余年的改革实践, 逐步建立以医保总额预算管理为主体、医保预付等多种付费方式相结合的管理制度, 成效主要有三个方面。

2.1 有效控制了医保费用增速, 确保基金收支平衡

通过医保总额预算管理和医保费用预付, 形成了有效的基金风险防范机制, 2010、2011年的城镇职工医保基金支出增长率与2009年相比, 下降了约6个百分点, 医保费用支出的增速得到有力控制, 城保基金收支总体平衡、适度结余, 为全市医改整体工作和医保制度可持续发展提供了有力保障。

2.2 提高医院主动控费意识

医保预付改革不断深入, 原有的医保总额预算管理单一约束机制转变为约束-激励复合机制, 调动医院自主管理积极性, 各医院建立医保专门管理部门, 配备专门人员, 完善院周会医保运行情况通报制度;同时细化临床单病种费用分析、院内处方耗材点评等办法, 进一步优化治疗方案, 在保证医疗质量基础上主动控制费用过快增长。

2.3 营造了良好的医保改革环境

通过强化医院参与, 确保预算指标分配过程透明公开, 预算管理公平性、合理性进一步提高, 共性和个性问题得到有效平衡。医院普遍认同和支持公开协商的医保费用预算管理机制, 为推动医改创造了良好的改革氛围。另外, 按床日付费和按病种付费试点工作, 也为今后推进医保支付制度改革积累了丰富的专业数据和实践经验。

3 医保付费制度的发展形势

2012年, 国家人社部提出了全面推行医保总额控制的要求, 上海医保付费制度改革走到新的起点, 面临新的发展形势和任务。

3.1 医改不断深化为医保付费改革提供发展空间

2009年新一轮医改启动以来, 公立医院改革、基本药物制度等改革措施平稳推进, 近期国家明确提出有序放宽社会力量办医准入的要求。随着医改进入深水区, 众多利益交汇更加复杂, 人民群众对于改革的期待很高。如何充分体现医保制度对基本医疗的保障作用, 特别是利用好医保付费管理的补偿和引导作用, 是对医保管理部门智慧与能力的挑战。

3.2 医保制度发展对医保付费管理提出更高要求

随着全民医保体系初步形成, 医保覆盖面不断扩大, 保障待遇水平稳步提高。上海作为国内特大型城市之一, 医保制度体量巨大, 同时又面临城乡一体化发展、尽快建立居民大病保险机制、人口老龄化等课题, 亟待加强医保付费制度的整体性、系统性研究, 积极应对医保制度发展需求。

3.3 医保总额预算管理配套措施有待进一步完善

上海医保付费制度改革推行了一系列创新举措, 但是按项目付费的基本元素尚未打破。在改革推进过程中, 出现了限量配药、“假出院”等群众反映突出的问题。对此一方面要积极研究推动按人头付费、按病种付费等多种付费方式;另一方面需要加强对医疗服务行为监管, 推进信息化建设, 提高医保监管技术水平。

4 医保付费制度改革突破点

面对新一轮医改不断深化, 上海力争在以下几个方面取得新的突破。

4.1 完善医保付费管理制度体系

按照城乡一体化发展要求, 推进医保付费制度统筹管理, 将居民医保纳入总额预算体系。按照试点居民大病医保、适度放宽社会办医准入等改革举措要求, 包括上海正在推进的基本药物招标采购、老年护理保障等工作实践, 开展前瞻性研究, 综合运用统筹协调、协商谈判、激励约束相结合等经验, 建立系统规范的医保付费管理体系。

4.2 推进医保总额预算精细化管理

在积累医保总额预算已有经验的基础上, 研究运用数学模型、点数法原理等理论, 将影响医院医疗费用的有关因素合理纳入医保费用核算参数, 进一步提高医保总额预算科学性、精确性。完善医保结算信息系统建设, 建立健全诊疗项目库、药品代码库、执业医师库等信息资源, 加强对医保付费管理的技术性支撑, 提高科学化管理水平。

4.3 强化对医保费用支出的监管

推进医保总额预算和总额控制的同时, 要加强对医疗服务行为的监控, 防止医疗服务供方将控费压力向需方转移, 避免从控费前的过度医疗向控费后的医疗不足转化, 保障参保群众基本医疗。在加强医保监督管理的同时, 加大与卫生部门联合执法力度, 针对群众反映的突出问题形成有效的监督反馈机制, 严厉查处各类违规违法行为。

4.4 探索适应医改发展要求的医保付费管理制度

上海医改方案提出了建立区域医疗联合体、构建以分级医疗为核心的医疗服务体系的改革方向, 目标是建立由家庭医生负责社区签约首诊, 区域医疗中心解决疑难重症和急症, 康复医院、护理医院相互配套的全方位双向转诊模式。区域医疗联合体为推进医保付费方式改革提供了契机。医保部门要加快研究符合医疗联合体运行条件的医保预付模式, 探索家庭医生制度下的按人头付费, 完善按病种付费等多种付费方式, 为深化医改、优化医疗资源配置、保障参保人员得到适宜的基本医疗服务发挥积极作用。

摘要:本文回顾了上海医保付费制度改革历程, 对推进医保总额预算管理、建立医保预付机制、探索多种医保支付方式等取得的主要成效和面临的发展形势进行了深入分析;并从完善医保付费管理体系、推进医保总额预算精细化管理、强化对医保费用支出的监管、探索适应医改发展要求的医保付费管理制度等方面, 对医保付费制度改革的前景进行展望。

关键词:医保付费,总额控制,医保制度

参考文献

[1]人力资源和社会保障部.关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见 (人社部发[2011]63号) [Z].2011.

[2]张超, 沈怡, 高臻耀.医保支付方式改革的上海路径[J].中国医疗保险, 2011, 34 (7) :29-31.

医保患者按病种付费住院费用分析 篇4

本文通过对某二级甲等综合性医院2008~2009年所收治的医保按病种付费病例的医疗费用构成及主要影响因素进行比较分析, 探讨如何控制医疗费用不合理增长, 降低住院费用, 更好地开展医保按病种付费管理工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来自某二级甲等综合性医院HIS病案统计系统, 疾病诊断分类以主要诊断的ICD-10编码为标准, 疾病治疗分类以主要手术的ICD-9-CM3编码为标准。选取2008~2009年收治属于上海医保15个按病种付费病种的医保患者2970例为样本, 数据不包含住院费用≤0.5倍和≥3倍标准费用的病例, 重点分析其中10个病种共2909例。将住院费用分为住院费、检验费 (包括检查、化验、摄片费、透视费) 、手材费 (手术费、材料费、麻醉费) 、药费 (西药、中药、草药) 、诊护费 (诊疗费、护理费) 、治疗费及其他 (输血费、输氧费、其他未分类费用) 费用。

1.2 方法

采用的统计方法有方差分析、χ2检验和相关性分析, 数据资料采用统计软件SPSSl3.0进行处理。

2 结果

2.1 不同病种与人均住院费用构成见表1。

10个病种中除剖腹产、顺产、乳房良性肿瘤和白内障4个病种的人均住院费用低于标准费用外, 其余病种的人均住院费用均超过标准费用, 超标前三位的病种分别为胆囊结石伴胆囊炎 (经腹) 、前列腺增生和胆囊结石伴胆囊炎 (腹腔镜) , 超标比例分别为51.68%、34.31%和19.90%。

由表1可以看出, 在住院费用构成中, 手材费所占比例较大, 除乳房良性肿瘤、胆囊结石伴胆囊炎 (经腹) 、阑尾炎和腹股沟疝4个病种外, 其余病种手材费所占比例为33.10~72.09%, 而住院费、诊疗费、治疗费和其他费用所占比例相对较低。

乳房良性肿瘤的检验费所占比例较大, 这是由于需要通过相关的检验手段对肿瘤的良、恶性进行鉴别;胆囊结石伴胆囊炎 (经腹) 和阑尾炎的药费所占比例较大, 这与患者先保守后手术, 以及加强抗炎治疗有关;腹股沟疝的检验费、手材费和药费比例大致相似, 这是由于各样本性质和治疗方式较为一致。可见住院费用构成与各病种的性质和治疗方式相关。

2.2 住院天数及年龄与住院总费用的相关性分析

用两两相关分析, 发现住院天数与住院总费用呈正相关 (r=0.628, P<0.001) (图1) , 年龄与住院总费用呈正相关 (r=0.542, P<0.001) (图2) 。

2.3 不同住院天数与人均住院费用的关系

见表2。

从表3可以看出, 通过不同年龄的人均住院费用进行方差分析, 各病种年龄在50岁以内各组间人均住院费用没有统计学意义;阑尾炎、腹股沟疝、胆囊结石伴胆囊炎 (腹腔镜) 、胆囊结石伴胆囊炎 (经腹) 和乳房良性肿瘤5个病种在50岁以上随年龄增长, 人均住院费用增加。

2.5不同性别与人均住院费用的关系

见表4。

注:**表示"8~14d"组、"≥15d"组与"≤7d"组比较P<0.01;++表示"≥15d"组与"8~4d"组比较P<0.01

由表2可以看出, 通过对不同住院天数的人均住院费用的方差分析, 10个病种中人均住院费用在不同住院天数的组别均有显著统计学意义 (P<0.01) , 即随着住院天数的延长, 人均住院费用增加。

2.4 不同年龄与人均住院费用的关系

见表3。

注:*表示其余三组与"<30"组比较P<0.05;**表示其余三组与"<30"组比较P<0.01;+表示第三、四组与"30~49"组比较P<0.05;++表示第三、四组与"30~49组比较P<0.01;&表示第四组与"50~69"组比较P<0.05;&&表示第四组与"50~69"组比较P<0.01

从表4可以看出, 通过对不同性别的人均住院费用t检验发现, 不同性别患者人均住院费用的差别没有统计学意义, 即性别因素对人均住院费用影响不大。

3 讨论

本研究结果表明, 住院费用构成中手材费所占比例较高;影响因素中平均住院天数越长, 住院费用越高;年龄 (50岁以内) 和性别因素对所研究病种住院费用无明显影响。用两两相关分析, 发现住院天数和年龄与住院总费用呈正相关。

3.1 按病种付费住院费用受可控因素和不可控因素的影响

可控因素主要有诊断、治疗、检查等临床因素, 不可控因素主要有性别、年龄、医保制度等生理和社会因素。控制医保按病种付费的住院费用, 要从可控因素入手, 严格加强管理, 同时促使某些不可控因素向可控因素转化[1]。应在保证患者诊疗安全的基础上, 及早诊断、规范治疗、合理用药、减少术前住院天数等, 都能有效降低住院费用。加强一次性材料管理, 合理有效利用医疗资源, 降低住院费用。此外, 还应该规范医疗行为, 合理控制不必要的大型仪器设备检查, 减少或杜绝无效检查检验项目, 建立合理的医疗费用结构, 体现知识和医疗技术的价值[2]。

3.2按病种付费管理存在以下几方面问题

一按病种付费标准未体现医疗技术发展。上海医保按病种付费标准于2004~2005年经专家组分析和论证而制定, 5~6a间医疗技术不断发展, 新技术新项目积极开展, 检查治疗方式不断提高, 尤其是2008年11月~2010年4月上海市物价、卫生、医保部门共分五批进行了医疗服务项目规范和价格调整, 大型医用设备检查治疗和检验项目价格下降, 而体现医务人员技术劳务价值的服务价格上升, 这些都是造成医疗费用增长的外在因素。这些都标明, 现行按病种付费标准未能充分考虑价格因素, 不能体现医疗技术发展的实际价值。

二按病种付费标准未体现疾病严重程度。从表1可以看出, 胆囊结石伴胆囊炎 (经腹) 和阑尾炎人均住院费用中药费所占比例高, 这是由于急诊患者入院后多数先保守治疗后手术治疗, 同时术前术后抗炎治疗, 增加了住院天数, 提高了药品费用, 造成住院费用增长;前列腺增生住院费用中手材费所占比例高, 这是由于前列腺增生患者多数合并有泌尿道结石, 在进行前列腺手术的同时进行激光碎石术, 减少患者病痛, 但造成手术费增长, 住院费用超标。另外, 单纯性、坏疽性阑尾炎无论是否伴穿孔均为同一标准, 单侧、双侧、绞窄性、嵌顿性腹股沟疝无论是否伴有坏疽均为同一标准, 这些都提示了现行按病种付费标准未能根据疾病不同程度进行区分, 不能体现医务人员的劳动价值。

三费用构成的合理性讨论。从表1可以看出, 手材费、检验费和药费是构成住院医疗费用的主要成分, 如何确定各项费用的合理构成比是一项重要的工作。多数研究发现药品费用在医疗费用中占的比例较高[3], 药品费用控制是降低医疗费用的关键环节, 医疗保险改革的目的之一就是控制药品费用[4]。同时, 不可忽视一次性材料和大型设备、"套餐式"检查的不合理使用。这就需要上级部门加强监督和审查力度, 严格遵守诊疗常规, 完善临床路径, 确定医保支付范围, 完善政府对医疗服务补偿机制, 促进医疗行业的健康有序发展。

综上所述, 医保按病种付费住院费用过高及其内部构成中不合理的现象是客观存在的。合理制定按病种付费标准, 合理规划住院费用结构, 最大程度地满足患者的医疗需求, 从而达到降低住院费用的目的。

摘要:目的 分析某二级甲等综合性医院医保患者按病种付费的住院费用构成及主要影响因素, 为控制住院费用的不合理增长, 进一步做好医保费用管理提供依据。方法 对10个病种2907例住院病人费用进行统计学分析。结果 性别对住院费用无明显影响。住院费用中手材费所占比例较高;随着住院天数的增加, 医疗费用逐渐增高。50岁以内, 年龄对住院费用无影响;50岁以上, 随着年龄的增加, 相同疾病的住院费用有所增加。结论 住院天数是影响住院费用的主要因素;50岁以上患者, 年龄是影响住院费用比较重要的因素。

关键词:医保,按病种付费,住院费用,分析

参考文献

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[3]罗仁夏, 吴彬.医疗保险住院费用调查及多因素分析[J].中国医院统计, 2006, 13 (1) :4749.

浅谈医保付费总额控制的管理要素 篇5

关键词:总额控制,管理要素,效果

科学编制基金收支预算,合理制定总额控制方案,构建医保沟通协商机制,建立市区两级协管机制,是确保付费总额控制平稳运行的四个关键所在。2012年,天津市从完善预算分解细则、落实协商谈判机制、强化市区两级协管机制、建立预警分析机制等,进一步规范和完善总额控制管理机制。

1 科学编制收支预算,确定总额控制目标

1.1 收入预算的编制

在费率稳定的情况下,对缴费人群和缴费基数的测算,是编制医保基金收入预算的关键。一是确定新增缴费人数。参保人数的净增长与当期新增就业人数具有相关性,根据政府制定的新增就业计划测定。二是划分缴费人群结构,分别确定缴费基数。按照实际缴费情况,将参保人群划分为最低缴费、最高缴费、个人医疗和一般人员四类,并分别确定人数。上述四类缴费人员,有三类人员的缴费基数是政策基数,每年根据政策规定作相应调整,而一般缴费人员的人均缴费基数,可结合上年度人均实际缴费和上年度职工平均工资增长情况确定。

1.2 支付预算的编制

以近几年参保人员的人均费用水平和发病率(就诊率)及其平均增长速度为基础,充分考虑参保人数增加、医疗服务价格变动和政策调整因素,按照住院、门诊两个类别分别进行测算。

1.3 确定总额控制目标

根据实际运行情况,将支付预算预留2%用于零星报销支出,将98%的支付预算额度作为统筹地区的总额控制目标。其中,预留5%的额度作为中期调整和年终清算资金使用,将其余93%的额度按住院、门诊两个类别全部量化分解到各医疗机构。

2 合理制定总控方案,建立激励约束机制

总额控制方案主要包括三方面内容,一是明确基金支付预算的分解原则;二是建立中期调整机制;三是确立年终清算原则。为提高总额控制的约束力和执行力,将总额控制管理内容纳入医疗服务协议。其中,将总额控制额度作为一级协议控制指标,并按照同级同病同费用原则,将次均费用、人次人数比、住院床日均费用、门诊药品日均费用、个人负担等作为二级协议控制指标,两级控制指标有效结合,促使医疗机构在确保服务质量的前提下,控制医疗成本,规范诊疗服务,提高基金使用效能。

2.1 预算分解

天津市预算分解主要有以下几个特点:一是尊重历史运行。住院和门诊总控指标的分配,以3年来医疗机构的实际运行数据为基础。对于没有历史数据的新增定点医疗机构,按照以往新增定点医疗机构次年的平均费用进行核定。二是兼顾公平效率。按照医疗机构的服务能力,如科室设置、床位数、医护人员的结构及数量等基础信息,对医疗机构的服务人次数进行合理化配置;按照同级同病同费用原则,结合同级别医疗机构同类科室的平均费用情况,对费用合理性进行评价,初步测算出各医疗机构的支付总额和各项服务质量控制指标。同时,兼顾诊疗水平的差异,按医疗机构服务大病患者的例数、住院患者的手术比例、国家重点学科或专科特色诊室数量等情况,对医疗技术水平较高的医疗机构给予适当的倾斜。三是考虑政策调整。对各医疗机构支付额度的变化进行测算,进而调整医疗机构的总额控制指标。四是认可合理增长。对各区县医疗机构的服务总量和支付额度给予一定幅度增长。五是体现奖惩机制。对医保管理规范、服务协议执行情况较好的医疗机构,在总额控制额度上给予一定鼓励;对管理失范的医疗机构,在总额控制额度上给予一定的限制和约束。六是鼓励先行先试。例如,鼓励三级医院在控制次均费用的同时,自主选择费用较高的住院病种开展按病种付费;鼓励基层医疗机构开展慢性病特色诊疗,试行门诊慢性病按病种付费;鼓励基层民营医疗机构自愿降低服务价格,提高服务水平。对于自愿开展先行先试的医疗机构,在总额控制指标分配上给予适当倾斜。

2.2 中期调整

总额控制指标执行过程中,如果出现以下几种情况,可启动中期调整机制。一是全市或部分区县新增参保人数与年初计划出现较大差异的;二是医保政策调整对医疗费用影响较大的;三是医疗服务价格发生重大调整的;四是突发性公共卫生事件造成病患数量大幅增加的;五是医疗机构因管理不规范或违规骗保而暂停或中止医疗服务协议的;六是医疗机构服务能力发生重大变化的,包括医疗机构自身的医师数量、床位数量增减变动较大的,新开设或关闭科室的,同时也考虑周边其他医疗机构因服务能力大幅波动而导致病患明显分流的情况。

其中,前四条出现时,对统筹地区总额控制目标进行调整,并对有关医疗机构总额控制指标进行调整;后两条出现时,仅对所涉及的个别医疗机构总额控制指标进行调整,统筹地区总额控制目标不做调整。

2.3 年终清算

在医保基金支付预算框架下,按照“结余留用、超支分担”的原则,在医疗服务协议中约定了年终清算的办法。协议年度结束后,按照服务协议中约定的二级控制指标,对医疗机构的费用合理性进行评价,对于不符合二级控制指标的医疗费用,由医疗机构全额负担;对于符合二级控制指标的医疗费用,纳入“结余留用、超支分担”的清算范围。

“结余留用”的原则为:在医疗机构服务总量有所增长、服务质量不降低的情况下,当医疗机构合理的医保申请支付金额低于总额控制额度时,其结余金额按一定比例留用;对于医疗机构通过减少服务总量或降低服务质量而导致的结余金额,予以全额收回。

“超支分担”的原则为:对于医疗机构因服务总量大幅增加,而导致合理的医保申请支付金额高于总额控制额度的,医保基金对超出总额控制额度10%(含)以内部分负担70%(医疗机构负担30%),对超出10%至20%(含)部分负担30%(医疗机构负担70%),对超出20%以上部分医保基金不再分担。

实施过程中,还将综合考虑医保基金和医疗机构双方的可承受能力,根据年度协议考核结果,适当调整结余留用的比例或分担比例,通过有效的激励约束机制,引导医院通过降低成本、提高服务质量来走内涵式发展道路。

3 良好的沟通和协商谈判机制

市社保经办部门与有关各方在平等互信的前提下,进行充分沟通,争取医疗机构的理解和信任,为总额控制的稳步推进奠定了基础。

3.1 广泛征求意见,完善总额控制方案

总额控制方案制定过程中,着重征求了三方面的意见建议。一是各级医疗机构。将总额控制方案发送至各定点医疗机构,并通过信息网络、走访重点医院、召开座谈会等形式,广泛收集各医疗机构的意见和建议。二是征求区县卫生行政部门的意见和建议。针对245家基层公立医疗机构制定了单独的总额控制方案。三是征求第三方专家的意见和建议。聘请部分人大代表、政协委员,医院管理协会、医师协会、律师协会等有关行业协会的专家,以及市财政局、国税局、卫生局等有关部门的负责同志,组成医疗保险专家评审组,对总额控制方案进行评价,并对整体工作进程和结果进行监督,通过第三方评审监督机制,努力实现公平、公正、透明。经广泛征求三个层面的意见和建议,针对反映较集中的问题,对总额控制方案进行调整和完善,使其更加客观,具有可操作性。

3.2 开展协商谈判,签署医疗服务协议

在总额控制额度的分配上,引入协商谈判机制,努力搭建平等对话的平台。协商谈判流程主要分四个环节,即协议指标告知,接受谈判申请,开展协商谈判,谈判结果评议。首先是协议指标告知。区县社保经办部门统一测算医疗机构的总额控制额度和各项二级协议控制指标,为强调总额控制的重要性和严肃性,将测算结果以《医疗服务协议指标告知书》的形式发给医疗机构的法人。第二是接受谈判申请。医疗机构可按照统一发布的总额控制方案,对自身的总额控制指标进行测算,如果告知书中的各项指标数据与自己的测算结果或实际运行情况存在较大差距,由医疗机构法人向区县社保经办部门提出谈判申请。如果医疗机构对各项控制指标表示认可,即可正式签署服务协议。第三是开展协商谈判。区县经办部门认真听取医疗机构的申诉意见,对谈判后仍坚持调整总额控制指标的,提交上一级经办部门评议。第四是谈判结果评议。市级社保经办部门对各区县上报的谈判情况进行整理,对于医疗机构因服务能力增加、周围服务人口增加或专科特色等因素而提出的调整申请,视医疗机构实际运行情况和医保基金支付预算剩余情况,按照统一标准予以适当调整;对于不合理诉求不予调整。

实际运行中,由于总额控制方案在广泛征求意见后得到了普遍认可,《医疗服务协议指标告知书》下发后,全市756家医疗机构中,有73%的医疗机构直接认可了总额控制指标;经过区、县社保经办部门的沟通解释,又有15%的医疗机构认可了总额控制指标;上报市级社保经办部门评议的医疗机构中,仅有少数医疗机构的调整理由比较充分,大多数医疗机构仍按原测算指标签署了医疗服务协议。

4 配套管理机制

天津市的医疗机构数量较多,总额控制工作的有序推进和平稳运行,离不开市区两级协管机制的高效运转。

4.1 明确责任分工,协调有序推进

天津市总额控制管理,突出强调权责下沉。市级负责统筹安排,包括制定总额控制方案并确定统筹地区的总额控制目标,向各区县社保经办部门下达总额控制目标,指导其开展总额控制和协议管理的有关工作,对协商谈判结果进行最终评议。区县负责落实,包括按照总额控制方案测算医疗机构的总额控制指标,开展协商谈判,结合区县总额控制目标加强预警分析,关注辖区医疗机构的动态,加强日常监管。市区两级经办部门各负其责、协同推进,为总额控制的平稳运行提供了有力保障。

4.2 加强日常监管和预警分析

在日常监管方面,以总额控制指标和协议管理内容为基础,区县经办部门通过网上筛查审核、指标运行分析与实地考察调研相结合的方式,为医疗机构建立量化管理台账,加强日常监管;市级经办部门定期检查区县经办机构的日常管理台账,组织实施对医疗机构的年度协议考核,将日常管理考评和年度协议考核结果作为总额控制指标分配、中期调整和年终清算的重要依据。在加强预警分析方面,区县经办部门按月对辖区医疗费用进行统计分析,既要重视辖区整体医保支付情况,又要关注各医疗机构的实际运行情况。对于辖区整体医保支付超总额控制目标的,及时向市级经办部门预警,并认真分析增长的原因,提出控制措施和建议,并对所采取的措施进行效果分析;对个别医疗机构超总额控制指标的,及时提出预警,提出中期调整申请,由市级经办机构统一组织实施。加强与医疗机构的沟通,引导医疗机构正确理解总额控制,避免推诿病人、降低服务等负面效应,畅通参保患者的申诉渠道,发现问题及时与医疗机构协调解决,切实保障参保人员的基本需求。

5 预算管理控费效果

5.1 基金支付整体平稳,医疗费增幅有所下降

2012年,各医疗机构申请医保支付总额同比增长12.2%,涨幅比2011年同期下降11.5个百分点。其中,住院申请支付同比增长9.8%,涨幅比2011年下降2.4个百分点;门诊申请支付同比增长13.8%,涨幅比2011年下降18.9个百分点。

5.2 支出总额控制在年度支付预算之内

2012年,各医疗机构申请支付金额超出总额控制目标2.17%。其中,有365家医疗机构将申请支付金额控制在总额控制指标以内,占医疗机构总数的48.3%;391家医疗机构的申请支付金额超出总额控制指标,占医疗机构总数的51.7%。按照二级控制指标核算,超指标金额中有17.6%属于不合理金额,由医疗机构全额负担;剩余的82.4%的超标金额由医保基金和医疗机构按约定比例分担,其中医保基金分担三分之二,医疗机构分担三分之一。医保基金对超指标金额分担后,整体支出完成总额控制目标的98.3%,较好地将支出总额控制在年度支付预算之内。

参考文献

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[2]国务院.“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案(国发[2012]11号) [Z].2012.

[3]人力资源社会保障部,财政部,卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见(人社部发[2012]70号)[Z].2012.

医改新政下的医保付费改革走势 篇6

1 新医改推动医疗服务体系结构性调整

2009年出台的新医改方案明确提出要“健全基层医疗卫生服务体系”,强基层的要求也使基层医疗卫生服务能力开始有所增强,群众对基层医疗服务利用增加。2010年,基层医疗卫生机构门诊量达到36.1亿人次,比2008年增长22%。新医改提出要加快建立多元办医格局,鼓励非公立医院发展。这无疑给了民营医院以新的发展空间。据有关部门统计,2007年我国民营医院数量约为1792家,占全国医院总数的10%,到2010年发展到7000多家,占医疗机构总量的30%。未来在政策的大力支持和引导下,会有越来越多的民营专科医院出现在市场中。综上所述,强基层和“扩民营”将是今后医疗体系格局的一种新走势,要求医保付费方式与之相适应。

2 医保付费体系改革的思路和要点

医保付费改革是“牵一发动全身”的政策,同时也是“牛鼻子”工程,医疗服务领域以及药品生产和流通领域的改革都离不开医保付费政策的引领和支撑。根据医改形势发展和群众就医的需求,建议考虑构建一体化的医保付费体系,其中包括专科门诊付费办法、全科门诊付费办法、住院付费办法三个板块,同时进行优化组合。具体内容如下:

2.1 门诊费用支付方式改革思路

2.1.1 门诊统筹应同时兼顾解决几个维度的发展目标。

第一,有效减轻群众门诊医疗负担。第二,促进基层医疗服务提供和基层医疗队伍发展,缓解和防止大量患者涌向大医院。第三,完善医保部门作为购买主体的职责。门诊统筹扩大了医疗保险的待遇覆盖范围,社会保障部门可以充分发挥医保集团购买优势,对服务项目、考核指标、结算标准等进行控制,有利于控制费用上涨,提高服务质量。

2.1.2 区别全科医生服务和专科医生服务设计支付方式。

全科医生服务和专科医生服务的侧重点不同,对全科医生和专科医生需采用不同的医疗费用支付方式,以保证对专科医生和全科医生产生适当的动机激励。从全科医学的特点看,全科医生的根本目的是通过提供优质、方便、经济有效的初级医疗保健服务,保证个人的健康。专科医生则负责处置生物医学上的重病,解决少数人的疑难问题。因此,对全科医生应选用激励提供预防保健服务的付费方式,对专科医生应选具有激励其提高服务质量的方式。

2.1.3 全科服务从按人头付费逐步转向以患病率为基础的按人头付费(Category-weightedCapitation)方式

短期内,基于当前门诊统筹基金份额较小且基层医疗机构信息系统不健全的情况,主要提供全科门诊服务的社区卫生服务中心(站)可以采用工资收入为主,按人头付费、按服务项目付费为辅的方式;其中工资收入主要依靠财政拨款份额,人头费为补充,可以与当前不断推进的基本药物制度相结合。中期看,3-5年在有条件的地方,可以随着门诊统筹基金筹资能力的增强,基层医疗信息系统和居民健康档案的逐步建立,对社区卫生服务中心的支付应逐步转向以人头付费为主,财政拨款、按服务项目付费为辅,部分地区可以实行按年龄加权的人头付费方式。长期看,随着健康信息系统的完善,以及社会办社区医疗机构的发育健全,对社区卫生服务中心的付费方式则应该逐步向基于患病率的按病种加权的人头费方式转变,同时附加部分按服务项目付费的方式。

2.1.4 专科服务从按服务项目付费逐步向门诊疾病分组付费(Ambulatory Patient Group,APGs)转变

与欧盟成员国不同,我国专科门诊服务普遍存在过度检查的行为,专科门诊服务领域采用按服务项目付费的方式所带来的服务供给激励将加剧这种行为。这一点,欧盟成员国多数存在专科门诊服务供给不足的情况,表现不典型,而美国则存在类似问题。为解决公立计划门诊专科服务的过度使用现象,美国自2008年开始试点使用门诊疾病分组的方式。门诊疾病分组是美国3M公司根据DRGs的逻辑所发展出来的类似DRGs的一种门诊医疗服务的病例组合制度,主要面对医院门诊外科中心、急诊部门等门诊服务部门,这一制度最初为Medicare设计,后扩展到Medicaid计划。从实施效果看,虽无数据支持,但各方都给予肯定评价,部分州已决定将其推广。

从我国医院门(急)诊部门看,部分医院的信息系统发展较为健全,且部分地区在试点单病种付费和DRGs时积累了相当经验。因此,在短期可以选择部分发达地区进行APGs支付方式试点,并不断改进,随着信息系统和门诊疾病分组付费方式不断完善而逐步推广。

2.2 住院费用支付方式改革思路

2.2.1 住院费用支付方式完善的基本原则。

第一,根据管理基础,适时升级支付方式。自从我国上世纪80年代开始对公立医院进行放权让利的改革后,不同地域和类别的公立医院的发展呈现出极大的差异。同时,各地区医疗保障信息系统的集成化程度、健全程度和医疗服务相关病例信息的积累程度也各不相同,难以用“一刀切”办法进行统一的支付方式设计,应允许相应地区依据本地区情况选择合适的方式及组合。第二,借鉴国际经验,根据适时调试的发展规律,不断调整完善。从国际经验看,医疗费用支付方式的选择随着其外部条件的不断改变而不断演进,因此,不能简单的依照现行状况进行设计,而应该考虑到未来经济社会、技术发展的情况进行长远设计,并逐步推进,随着外部环境的变化适时调整。第三,推进医保付费改革,建议进行分组对照试验,获得实证数据辅助决策。从现有研究总结看,我国缺乏对医疗费用支付方式应用的实证实验,研究多集中于国际借鉴和卫生经济学方面的逻辑分析。因此,在未来改革中,可借鉴国际经验,寻找相应地区进行付费机制改革实验,分别设置实验组和对照组,进而确定各类支付方式及其组合在我国的适用性。如澳大利亚和以色列在进行按绩效付费方式的选择时,都进行了相应实验组和对照组的实地实验,通过相关数据分析总结相应制度对本国的适用性。

2.2.2 建议开发付费方式组合方案,明确推行程序、使用基础条件和应对可能出现问题的预案,为改革提供强有力的技术支撑。

从上文分析看,世界各国医疗费用支付方式的应用是个不断变动的过程,各国根据其实际情况不断调整其支付方式组合,从而适应新环境的变化。联系我国国情,各地区所面临的医保问题、医保和医院端信息系统的条件各不相同。因此,建议首先开发相应医疗保障付费方式组合方案,明确相应付费方式组合的适用条件、可能出现的问题等信息,形成若干个供各地选择的政策包,允许各地依据本地情况自主选择。

3 各地区可选择的支付方式组合思路

3.1 总额预算控制与按服务项目付费方式的组合

这一支付方式组合适用于医疗资源相对匮乏、医疗保障信息系统及医院相应信息系统不健全的地区。采取总额预算控制下的按服务项目付费方式,既控制医疗费用增长,又尽可能保证医疗服务供给量。当然,这一支付方式需要经办部门强化对医疗服务机构的监管。

3.2 总额预算控制与按服务项目付费和按病种付费相结合的方式

这一支付方式组合适用于医疗资源相对匮乏,但是各类医疗保障信息系统相对完善的地区。这一支付方式组合下,总额预算控制的主要作用是进行医保总支出金额的控制。在这一支付限额下,根据相应病种的信息储备和临床路径完善程度、诊疗技术完善程度等情况分别采取按服务项目付费和按病种付费的支付方式。

3.3 总额预算控制与按服务项目付费、按病种付费和疾病诊断分组相结合的方式

这一支付方式组合适用于医疗资源相对完善,各类医疗保障信息系统相对完善的地区。这一支付方式组合下,总额预算控制的主要作用是进行医保总支出金额的控制。在这一支付限额下,根据相应病种的信息储备和临床路径完善程度、诊疗技术完善程度等情况分别采取按服务项目付费、按病种付费和疾病诊断分组相结合的支付方式。

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医保付费方式 篇7

1 主要做法

1.1 试点先行, 以点带面。

2012年, 根据人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》 (人社部发[2011]63号) 精神, 首先选定福州市第六、第七、第八医院等3家定点医疗机构试行总额预付办法, 根据试点医疗机构前三年门诊人次、门诊次均费用、次均住院费用、疾病构成等历史数据, 参考全国、全省和本市同级医疗机构费用总额, 测算出试点医疗机构的总额预付标准;并在总额预付下实行按人头付费和按病种付费。通过一年来的试行, 及时总结试行成效和存在的问题, 为全面开展总额控制积累了经验。

1.2 充分沟通, 统一思想。

人社部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》下发后, 医保经办机构通过举办由定点医疗机构医保办主任和分管院长参加的培训班, 深入解读文件精神, 统一思想认识, 增强推进总额控制的自觉性和主动性。同时, 组成走访小组深入各定点医疗机构广泛征求院方意见和建议, 为推进总额控制奠定了基础。

1.3 实事求是, 科学测算。

掌握详实的医保数据, 是开展协商谈判的基础。经办机构根据各定点医疗机构前一年的平均医疗费用、同级同类定点医疗机构的平均医疗费用及参保人员在定点医疗机构门诊就诊人数、住院就诊人数、重复就诊率、重复住院率、门诊次均医保支付费用、住院次均统筹费用、高额费用病人比例、自费率及转诊转院率等历史数据, 结合定点医疗机构级别、发展趋势和参保人员的就医习惯, 进行逐一测算和比对, 科学测算出各定点医疗机构总额控制指标的基本值。

1.4 平等谈判, 确定指标。

总额控制指标的确定, 关系到总额控制能否成功推进, 取得实效。本市参考前一年定点医疗机构统筹基金实际支付情况和同级别同性质定点医疗机构的均值等, 测算出医保基金支付定点医疗机构的基本值;再结合定点医疗机构就诊人数和服务量的可能增长幅度以及自身发展量等, 确定一个合理增长率;最后, 将基本值乘以可能增长率拟定总额控制谈判指标。谈判指标初步拟定后, 经办机构通过与定点医疗机构开展三轮协商谈判, 确定每个定点医疗机构的总额控制指标。第一轮分级分类谈判, 由经办机构与省市九大医院谈判, 并将综合性医院和专科医院分开谈判, 就总额控制方向、目标、框架达成初步协议。第二轮是集中谈判, 谈判对象扩展到二级、一级定点医疗机构, 内容涉及总额控制项目、增长率测算和关联因子测算等。第三轮是单一谈判, 经办机构分别与每家定点医疗机构进行面对面、一对一谈判, 确定每个定点医疗机构的总额控制指标。同时, 总额控制指标的确定, 不是“包干”, 也不是“一刀切”或绝对一成不变。遇有特殊情况, 可经过协商适当调整总额控制指标:如年度内发生相关政策重大调整、影响范围较大的突发事件, 市场价格大幅变动等情况, 对医疗费用影响较大的;定点医疗机构年度内发生规模调整、重组或兼并、因内部大修关闭部分医疗服务等情况的;定点医疗机构被暂停或终止服务协议的;定点医疗机构服务参保人员人次数明显增加且费用明显超出控费总额指标的;发生其他需要调整总额控制指标等情形的, 都可在协商基础上适当调整。

1.5 广泛协商, 签订协议。

在前期广泛征求意见和平等谈判的基础上, 经办机构草拟《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议 (初稿) 》, 一方面发给各定点医疗机构, 并组成专门的工作组深入定点医疗机构, 组织召开《服务协议》座谈会, 集中征求意见和建议。定点医疗机构不仅可以向经办机构, 也可直接向主管医保的人社局提出意见和建议。另一方面, 邀请医保专家进行论证, 增强《服务协议》的合理性、科学性和可操作性。在《服务协议》文本确定后, 再发到各定点医疗机构院务会讨论, 批准后, 由经办机构与定点医疗机构签订《服务协议》。

1.6 配套建设, 推动控费。

一是完善复合式付费机制建设。单纯按项目付费, 有可能助长医疗费用和次均费用增长;单纯总额控制“一刀切”, 有可能造成定点医疗机构为了控费而降低服务标准、拒收病人和虚报服务量等现象的发生。因此, 福州市采取总额控制下按人头付费和按项目付费, 将总额控制的优势与按人头、按病种付费的优势结合起来, 有力推动了医保付费方式改革。二是完善责任共担机制建设。为充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性, 建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。年终, 经办机构根据考核结果对预留金实行年终总决算, 参保人员年度内在定点医疗机构实际发生的医疗费用 (稽核扣减费用除外) 超出控费总额指标的, 由医保中心与定点医疗机构按7:3的比例分担;实际发生费用少于总额控制指标的, 按实际发生费用拨付统筹基金, 差额部分根据考核情况作滚存处理。

1.7 严格考核, 督促控费。

一是完善考核指标体系。针对实行总额控制后可能出现的定点医疗机构拒收病人、降低服务标准和虚报服务量等行为, 经办机构加强对医疗机构医疗行为的监管, 加强对违约、违规医疗行为的查处力度。制定严格的评分标准, 将参保人员门诊就诊人数、住院人数、重复就诊率、重复住院率、门诊次均医疗费用、住院次均统筹费用、自费率、高额费用病人比例、转诊 (转院) 率、病人满意率、日常监督检查情况、投诉率等指标纳入服务协议管理, 加强对医疗机构服务质量和业务数量考核, 防止定点医疗机构为了控费而治疗不足、推诿病人等现象的发生。二是完善监管机制建设。经办机构通过信息系统稽核、现场稽核、专项稽核、联合执法等形式, 加强对定点医疗机构的管理, 打击医保欺诈行为, 对因过度检查、过度治疗或过度用药等问题而发生的不合理支出予以拒付, 维护医保基金的运行安全。同时, 建立医疗保险医疗专家库, 邀请定点医疗机构医保管理、心血管、消化、呼吸、血液、肿瘤、神经、骨科、外科等30多个专业的299名专家, 参与医保监督管理工作, 规范医保医师服务行为;邀请医保专家对典型案例“会诊”, 提高医保稽核管理的科学性。

1.8 优化服务, 促进控费。

一是优化结算方式。为了让定点医疗机构有充裕的资金周转, 福州市优化结算方式, 采取按月结算和年终清算相结合的方式, 将总额控制指标按月分解, 每月30日前, 医保中心按上月参保人员实际发生费用的95%拨付应由统筹基金支付的费用, 切实做到结算及时, 以缓解定点医疗机构资金运行压力。二是实行定期回访。医保经办机构通过定期调查走访, 实地了解定点医疗机构的控费情况, 并向超出控费总额指标的定点医疗机构发出警示, 督促其加强内控管理, 完善内控机制建设, 推动控费取得实效。

2 主要成效

2.1 医疗费用增长幅度逐步下降。

实施总额控制前, 2011年本市城镇职工医保参保人员在定点医疗机构的医疗费用同比增长20.69%, 2012年医疗费用同比增长16.82%。实施总额控制后, 2013年医保统筹基金支出增长幅度为15.90%, 医疗费用的增长趋于合理, 过快增长势头得到一定程度的遏制, 统筹基金基本实现收支平衡。

2.2 医保基金收不抵支现象得

到扭转。实施总额控制后, 有效地控制医疗费用的过快增长, 医保基金的支出压力得到一定程度的缓解。在实施医保付费总额控制的定点医疗机构中, 大部分定点医疗机构实际医疗费用低于总控指标, 全市住院医疗费用共结余6029万元, 门诊医保费用共结余3360万元, 2013年福州市医疗保险基金六年来首次实现“收支平衡, 略有结余”, 全年医保基金结余4亿元。

2.3 定点医疗机构的控费意识逐渐增强。

实施总额控制后, 大部分定点医疗机构积极配合, 主动参与, 实现了由“要我控费”到“我要控费”的转变, 逐步建立健全控制医疗费用不合理增长的管理机制。一些定点医疗机构严把住院关, 促进病人合理分流, 出入院指征更加合理;制定科学合理的临床路径, 规范医疗服务行为, 过度检查、过度治疗等现象大为减少。

2.4 医疗保险基金使用效率逐步提高。

实施总额控制后, 实现了医保基金略有结余, 在此基础上, 推出尿毒症免费血透政策, 参加城镇基本医保的尿毒症患者每周可在福州市第一医院、福州市第二医院接受2次免费血液透析治疗, 由城镇基本医保基金补偿90%、试点医院减免10%。预计全年可为参保人员节省1万元左右的个人支出, 切实减轻重症尿毒症患者的个人负担。同时, 职工医保最高支付限额从25万元提高到30万元。

3 几点体会

3.1 与定点医疗机构充分沟通、平等协商是前提。

深入解读总额控制的内涵和要义, 统一思想, 是携手医疗机构推进医保改革的基础性工作。一方面, 科学的总额控制指标, 只有经过充分沟通、平等协商才能确定;另一方面, 充分沟通、平等协商的过程, 也是组织医疗机构参与制定总控指标、自觉执行总控指标、真心实意依靠医疗机构实施总控指标的过程。把医疗机构切实作为总额控制的主角, 政策才能贯彻到位。

3.2 科学确定总额控制指标是关键。

实施总额控制, 既要扭住控费这一根本, 又要切实考虑定点医疗机构的可持续发展, 只有将二者有机结合起来, 定点医疗机构才有推行总额控制的积极性。

3.3 建立责任分担机制是基础。

医疗费用控制的基础在于定点医疗机构的自我管理, 通过建立合理适度的“结余留用, 超支分担”的责任分担机制, 有利于增强定点医疗机构加强管理、控制成本和提高医疗服务质量的主动性。

3.4 加大监督考核力度是保障。

在推行总额控制的过程中, 定点医疗机构有可能发生推诿拒收病人、降低服务标准和虚报服务量等行为。因此, 必须完善定点服务协议, 加大监督考核力度, 规范医疗服务行为, 杜绝各种违规违法行为的发生, 营造“医保、医院、患者”共赢局面。

参考文献

[1]人力资源社会保障部, 财政部, 卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见 (人社部发[2012]70号) [Z].2012.

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