单病种定额付费方案

单病种定额付费方案（共7篇）

单病种定额付费方案 篇1

新农合各定点医疗机构：

为了推行单病种定额付费模式，规范诊疗行为，有效控制医疗费用，使单病种定额付费的费用更加科学、合理，确保参合患者最大限度地得到实惠,促进全县新型农村合作医疗工作持续健康发展，经研究决定特制定《宁武县2011年新型农村合作医疗单病种定额付费实施方案（试行）》。

一、定义

单病种定额付费是根据同级医疗机构某个病种在同一诊断标准、治愈标准，一定时间段内的医疗费用发生情况的调查结果，通过系统分析，剔除不合理收费部分，增加应收漏收部分，考虑物价变化指数，科学、合理地确定出这个病种的单次发生费用，患者入院时一次缴清自付费用，超出不补，结余不退的一种一次性事前付费的医疗费用管理模式。

二、适用范围

1、我县今年选定正常分娩（包括难产）、剖宫产实行按病种付费管理。

2、本方案适用于宁武县县级新农合定点医疗机构。乡镇及其它定点医疗机构收治的正常产、剖宫产仍按过去有关规定执行。

三、测算方法

县合医中心对县级定点医疗机构2007－2009年期间正常产分娩、剖宫产住院费用情况进行统计分析、认真测算和充分论证，确定单病种限价标准，再根据医疗机构的服务水平、收费标准、2011年新农合补偿比例，确定单病种付费定额补助标准。

四、补偿标准及管理办法

1、正常产分娩（包括难产）最高限额860元，其中：降消项目补偿300元，新农合定额补偿300元，患者自付260元。剖宫产最高限额3200元，新农合补偿2100元，患者自付1100元。

2、选定的按单病种付费的病种按治疗临床路径最终达到临床疗效标准出院的整个治疗过程所发生的各类诊治费用，包括检查、检验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料（除明确规定的“除外内容”外）等。患者按病种价格支付费用后，治疗费用超出部分由医院负担。3.参合农民到县级定点医疗机构就诊住院被诊断为此疾病的，入院时只需缴纳自付费用，出院时持相关资料到定点医疗机构指定地点完善补偿手续，在合医证上填写补偿记录。

4、病人在治疗过程中出现变异（严重合并症、并发症或特殊体质等），在接受治疗的同时收治科室应报告医务科，组织本单位按病种付费专家小组进行分析评价，报县合医中心批准后根据实际情况选择退出按病种付费管理程序，按实际住院费用补偿。

5、定点医院要不断提高医疗服务水平，遵守医疗技术操作规程，做到因病施治、合理检查、合理用药、有效治疗，制定相关诊疗常规，不得随意违反诊疗常规，缩减必要的检查、诊疗项目，缩短住院时间，降低诊疗服务水平。在患者确诊收住入院后，要明确告知该病种的治疗方案及结算标准、结算办法，取得参合患者同意和配合。

五、监督管理

县卫生局成立按病种付费试点工作领导组和专家组。

（一）按病种付费试点工作领导小组负责全面领导按病种付费试点工作，并加强监督管理，确保按病种付费试点工作有序高效进行，平稳健康发展。组 长：李引爱 副组长：田玲芳 成 员：雷维平

杨三宽

刘殿卿

（二）按病种付费试点工作专家组负责对按病种付费试点工作进行评价与指导，加强对按病种付费试点工作的质量控制，确保按病种付费试点工作的顺利实施。组 长：高玉才 副组长：田玲芳 成 员：李丽芳

张吉忠

县级各定点医疗机构医务科科长、妇产科主任

县级各定点医疗机构也要成立相应的领导小组和专家小组，并报县领导组备案。

六、考核与奖惩

1、县合医中心对定点医疗机构实行动态管理，不定期对执行住院单病种限价政策和患者住院情况进行检查回访，凡违反规定所发生的费用，应在当月拨付资金中扣减。

2、严禁定点医院将应当实施单病种定额付费管理疾病以合并症或其他理由转为“非单病种疾病”；严禁为转嫁费用负担，将应当在住院期间实施的医学检查移至入院前进行；严禁诱导、强迫单病种定额付费管理病种未愈患者提前出院；严禁定点医院因实施单病种定额付费管理而降低服务标准、服务质量；严禁各定点医院擅自增加参合患者的自负费用。

3、定点医疗机构有下列行为之一的，除通报、责令限期整改外，视情节轻重追究相关医疗机构及工作人员的责任，对不按要求限期整改的定点医疗机构(科室)，将取消新农合定点医疗机构（科室）资格；构成犯罪的，移交司法机关处理： 1）擅自变更疾病名称，套取合作医疗基金的； 2）未按出院标准提前让病人出院的；

3）在住院期间让病人到门诊自费购买药品及做相关检查的； 4）为逃避承担超额费用，让未痊愈病人出院，再办入院手续的；5）为减少费用而不严格执行临床路径、缩减诊疗项目的； 6）其它违反本方案相关规定的行为。

七、附则

本方案从2011年5月1日开始实施。

二O一一年四月二十日

单病种定额付费方案 篇2

20世纪80年代, 世界卫生组织提出了剖宫产率应控制在15.0%以下的目标。根据国家第四次卫生服务调查结果显示[1], 2008年我国孕产妇分娩方式剖宫产人数占孕产妇总量的27.2%, 其中城市为51.1%, 农村为21.6%, 均高于世界卫生组织15.0%以下的目标。而且, 随着乡镇卫生院医疗服务能力的提高, 剖宫产的比例有不断上升的趋势。农村孕产妇住院分娩平均费用为1 520元, 新型农村合作医疗 (简称新农合) 报销174元, 报销比例仅为11.4%[1], 孕产妇医疗费用负担重。剖宫产原本是难产等情况下使用的一项应急性医疗措施, 现在却被当成一种安全低痛的分娩方法大力推行, 这显然已经违背了医学科学原则和自然规律, 成为一项严重的公共卫生问题。因此, 建立一种费用控制机制, 改变医疗机构行为, 才是解决该问题的根本。

2 测算思路与方法

确定定额标准:参合孕产妇在定点医院住院分娩, 不论平产、侧切和剖宫产, 是否患有合并症、并发症, 住院时间长短, 均按医院级别定额收费:一级医院800元, 二级医院1 800元, 三级医院2 200元;按医疗机构级别实行定额报销:一级医院400~600元, 二级医院800~1 000元, 三级医院800~1 000元, 报销费用从新农合基金中划拨, 报销标准随着新农合筹资水平的提高不断调整。

以潍坊市二级医疗机构为例:我们选取了潍坊市4家二级医疗机构2007年平产、侧切和剖宫产住院费用数据, 测算出平均住院费用分别为939元、1 661元和3 973元;3种分娩方式的构成比分别为40.0%、5.0%和55.0% (表1) 。我们将实际住院费用扣除不合理费用、加上漏费标化之后, 确定定额标准为1 800元。实行定额之后, 如剖宫产率降低到27.2%, 就能保持与原收费方式下的住院总费用水平相等, 具体测算过程如下:

假设2007年住院分娩总人数为1, a、b和c分别为平产、侧切和剖宫产的变化率, A、B和C分别为改革之后平产、侧切和剖宫产的百分率, 即A=40.0%+a, B=5.0%+b, C=55.0%-c, 且A+B+C=1, a+b=c。

住院分娩总费用公式为:住院分娩总费用=平产费用×A+侧切费用×B+剖宫产费用×C, 那么, 改革前付费标准下住院总费用=939×A+1 661×B+3 973×C=939× (40.0%+a) +1 661× (5.0%+b) +3 973× (55.0%-c) 。

改革之后定额付费住院总费用=1 800×1。欲保持改革前后住院总费用相等, 则939× (40.0%+a) +1 661× (5.0%+b) +3973× (55.0%-c) =1 800×1, 因a+b=c, b=c-a, 进一步整理得到:2 312c+722a=843.8。如果减少的剖宫产全部转化为平产, 即a=c, 此时等式转化为:3 034c=843.8, 得出, c=0.278, 即剖宫产率降低27.8%, 降到55.0%-27.8%=27.2%的水平时, 就可以保持与原付费方式下住院总费用相等。

根据世界卫生组织20世纪80年代提出的剖宫产率应控制在15.0%以下的目标, 如果剖宫产率降到15.0%, 那么, 改革之前每人次住院总费用为:939×80.0%+1 661×5.0%+3 973×15.0%=1 430.65。改革之后每人次住院总费用为:1 800×80.0%+1 800×5.0%+1 800×15.0%=1 800元, 改革后-改革前为:1 800元-1 430.65元=369.35元。即剖宫产率降到15.0%以后, 医院可增加效益每人次369.35元。可见, 实行定额付费, 医院可以通过降低剖宫产率来提高效益。

2008年我国人口出生率为12.1‰, 如果按10.0‰计算, 实行定额标准1 800元, 人口人均负担为18元, 2008年潍坊市新农合筹资标准为人均75元, 占筹资标准的24.0%。如果全部报销, 新农合基金负担较重, 所以在咨询专家的基础上, 我们确定按参合人口人均5元/年的标准预留新农合基金, 作为住院分娩报销费用。二级医疗机构参合孕产妇住院分娩定额付费1 800元, 定额报销800~1 000元, 报销比例约为49.5%。

3 具体做法

3.1 定点医院

定点医院必须具有相应的资质。定点医院需具备“医疗机构执业许可证”和“母婴保健技术服务许可证”, 符合条件的医院自愿申报, 经卫生行政部门审批后, 按照能力优先、方便群众的原则确定, 并与新农合管理部门签订服务协议, 根据协议规定, 实行按病种付费试点。

3.2 补偿范围

凡参加新农合、符合计划生育政策的孕产妇;明确规定流产、大月份引产和择期引产以及非医学需要选择性剖宫产的不纳入补偿范围。

3.3 临床路径及特需服务项目

“潍坊市参合农民住院分娩临床路径”明确规定平产、侧切和剖宫产的检查方法、治疗措施和时限, 严格遵循临床路径, 按照诊疗和护理常规, 设计标准的临床服务流程, 保障应提供的服务。确因病情需要或产妇要求增加特需服务时, 要做到知情收费, 征得产妇或家属同意并签字, 其费用在定额收费标准的基础上, 按实际项目自付费用, 一级、二级和三级医院应分别控制在定额收费标准的5.0%、10.0%和15.0%以内。特需服务项目包括分娩镇痛、术后镇痛、自费药品等医疗项目和导乐分娩、包间 (床) 、新生儿抚触、新生儿游泳、新生儿疾病筛查、听力筛查、视力筛查和IC卡制作等非医疗项目。

3.4 监督管理

定点医院要严格执行“潍坊市参合农民住院分娩临床路径”, 不得推诿病人或减少服务项目, 不得延误产妇的合并症、并发症等的处理, 确保医疗质量和安全。

4 讨论

4.1 病种优势, 便于实施单病种定额付费

孕产妇住院分娩发生频率高, 为常见病和多发病。平产、侧切和剖宫产具有容易操作、临床诊断明确、诊断标准统一、临床治疗方法基本一致和治疗费用差别不大及治疗结果容易辨认等特点[2], 相对于其他复杂病种来说, 具有明显的操作优势。而对于乡镇卫生院的医护人员来说, 更利于他们掌握技术。

4.2 定额付费, 能够达到控费和降低剖宫产率的双重目的

通过上述理论测算, 可以得出实行定额付费能够达到控费和降低剖宫产率的目的。在实际操作中, 剖宫产手术的决定权主要在医生, 而不是孕产妇。方案中不论平产、侧切和剖宫产都按医疗机构级别实行统一的收费标准, 医疗机构必然会力求尽可能降低治疗成本, 把不合理的剖宫产转变为平产, 并遏制不合理检查、用药等现象。

4.3 不同补偿比例, 孕产妇流向基层, 卫生资源可优化配置

鉴于现阶段的筹资标准, 考虑各层次医疗机构的服务能力与发生费用的合理性, 不同级别定点医疗机构制定不同的付费额度[3]。同时, 补偿额度随着医疗机构级别升高而减少, 所以, 在不同医疗机构住院实际自付费用就不同, 这种经济杠杆的调节作用促使参合孕产妇冷静、科学地选择医疗机构, 更多的选择基层医疗机构, 合理利用农村卫生资源[4]。同时能够促进乡镇卫生院提高技术和管理水平。

4.4 制定临床路径, 规范医疗行为, 确保服务质量

确定定额付费标准是为了降低成本, 但由于费用固定, 会出现医疗机构减少必要服务项目和必要住院天数的可能。“潍坊市参合农民住院分娩临床路径”的实施可以建立标准化、规范化和程序化的诊治计划, 临床医生与护理人员能够按照规程为病人提供适宜服务, 保证了服务数量和质量。

在实际操作中, 分娩镇痛、术后镇痛和导乐分娩等患者自费特需服务项目的设定, 能有效解决医生提供服务相对固定与病人接受诊疗的自由度之间的矛盾。同时规定这些特需服务项目在一级、二级和三级医院定额收费标准分别控制在的5.0%、10.0%和15.0%以内, 防止了医院随意突破定额, 增加农民自付费用的问题。

5 结论

通过以上测算, 可以得出通过定额付费, 理论上能到达到降低剖宫产率和控制费用增长的双重目的。再加上具体的确定定点医院资质、制定临床路径和加强监督管理等配套措施, 实际操作也具有了现实意义。因此, 我们可以得出潍坊市新农合孕产妇住院分娩单病种定额付费是切实可行的结论。当前, 国家实施了农村孕产妇住院分娩财政补助政策, 这就意味着在新农合报销费用的基础上, 又新增加了部分补助资金。做好与国家政策的衔接, 确定农民自费、新农合报销和政府财政补助这三部分资金比例[5], 是下一步需要做的工作。

参考文献

[1]卫生部卫生统计信息中心.2008中国卫生服务调查研究第四次家庭健康询问调查分析报告[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2009:12.

[2]张歆, 王禄生.按病种付费在我国新型农村合作医疗试点地区的应用[J].卫生经济研究, 2007 (2) :20-21.

[3]张西凡, 陈迎春.新型农村合作医疗单病种定额补偿模式及效果分析[J].中国卫生经济, 2008, 27 (7) :20-21.

[4]陈埙吹, 聂春雷, 刘华林, 等.农村合作医疗中单病种定额付费的定额标准实证探讨[J].中国卫生经济, 2007, 26 (7) :27-29.

单病种定额付费方案 篇3

——XX县新型农村合作医疗管理委员会

二○○七年十一月二十二日

XX县是陕西省第二批新型农村合作医疗试点县之一，试点工作启动以来，整体工作进展顺利，运行良好，取得了明显成效，广大农民群众比较满意。实施单病种定额付费模式，不仅简便、透明，方便农民群众，而且有效规范了医疗机构行为，遏制医疗费用的不合理增长，深受广大农民群众欢迎。为了保证单病种模式顺利运行，我们在学习借鉴我省先期试点经验的基础上，主要作了以下工作：

一、深入细致进行基线调查，科学选择单病种疾病

2004年11月，我县被确定为新型农村合作医疗试点县，我们就组织专业人员对全县农民近年三来各级医疗机构住院人次及病种、费用进行了详细调查，首先摸清我县农民患病住院情况，排列出全县农民的住院疾病顺位和各类疾病住院的最高费用、最低费用、平均费用。再对常见疾病的住院病例请临床专家抽取一定的样本分析，发现其中不合理的检查、用药、收费或者漏费，计算各个疾病的合理费用。

在摸清全县住院疾病及费用的基础上，我们从三个方面选择单病种疾病：一是对临床上诊断比较清楚、治愈标准比较明确的疾病；二是在治疗原则和方法上，各医院大致相仿的疾病；三是常见病、多发病，尤其对影响劳动生产力，容易造成农民致贫的疾病。经过反复讨论，2005年确定了35种单病种。

单病种确定后，我们组织专家对住院平均费用再与按诊疗常 1

规计算出来的住院费用进行对照，确定单病种疾病费用定额标准，并按照单病种疾病补助比例略高于非单病种疾病的原则确定单病种个人承担费用和新农合补助费用。为方便农民报销，我们采取凡是农民患者在县内任何一家定点医疗机构就诊属于单病种病例的，患者入院时只需缴纳个人自付部分费用，定点补偿部分由合疗中心和各定点医院结算。坚持单病种付费模式，不仅让农民群众明明白白报销，少跑冤枉路，也减轻患者的经济负担。

二、认真调查研究，及时解决单病种运行中的问题

单病种定额付费是个新生事物。在运行初期，由于管理制度不健全，医务人员习惯于按项目付费的模式，对于这种定额付费模式不易接受。因此出现：一是不认真执行单病种收费办法，继续采取患者入院时交全费，随便突破单病种费用，按照费用来确定单病种；二是用单病种定额付费中个别特殊病例说明单病种定额低，医疗机构包不住，要求县合管办提高定额；三是在单病种定额付费疾病中附加其他疾病诊断，将诊疗费用高于定额的列入非单病种进行补助；四是在单病种诊疗中不执行诊疗常规，出现短斤少两、服务不到位情况；五是对个别入院时诊断的单病种病例，入院后因病情变化不能列入单病种补助，不向群众进行认真解释，引起农民群众与医疗机构与合疗经办机构的矛盾；六是随意降低入院标准，将门诊可治疗的患者收住院治疗，追求更多的利润；七是转嫁费用，将常规的诊疗费用转于院前、院后门诊现金付费，加重农民群众医疗负担。

针对运行中的问题，我们反复认真研究，首先制定了《XX县新型农村合作医疗单病种管理办法》，明确单病种定额付费的运行

程序和管理细则，要求单病种患者进院时只需交纳个人自付部分，定额补助在患者出院后由医疗机构和合疗中心结算；超定额部分由医疗机构承担等。医疗机构不得诱导患者使用超医疗基本项目和特殊卫生材料，否则由此产生的费用由医疗机构承担。还组织专家制订了《XX县新型农村合作医疗单病种入、出院标准》，《单病种疾病诊疗常规》等规范性文件，明确了单病种病例的确认标准、诊断检查方法、治疗措施，同时，根据疾病转规规律也明确了单病种疾病的康复指标。这样既保证了单病种的服务质量，也是合作医疗管理部门评价单病种模式执行情况的主要依据。

运行中我们根据实际情况对确定的单病种不断进行调整，完善收费项目内涵，对一些特殊疾病，实行了分层管理，按其轻重程度不同实行不同定额标准。如对子宫肌瘤按子宫全切、次全切制定了不同的定额。并将运行中不合适的病种进行淘汰，成熟的单病种添加，从实际出发，有增有减，科学管理。从2005年的36种增加到现在的53种，单病种管理目前已进入良性运转。

三、加强单病种付费模式的宣传，统一医务人员认识

为了能使单病种模式稳健运行，一是在各定点医疗机构显著位置都悬挂公示牌，大力宣传单病种付费模式。将单病种疾病的名称、诊疗内容、收费标准、自付和合疗补助费用公开。二是召开座谈会，介绍先进的单病种管理经验，邀请有关方面专家详细讲解单病种定额付费模式，充分征求各界人士对单病种定额付费意见，进一步提高医务人员和农民群众对单病种定额付费模式的认识。三是运用典型事例宣传。通过受益人现身说法，让农民群众真正知道单病种的报销程序及好处。四是组织医务人员学习单

病种相关规定，通过数据分析，说明单病种定额付费模式的好处。

四、加强单病种定额付费工作的监管

（一）严格病历审核。单病种病历审核中最常见的问题是当超定额时，医疗机构寻求各种理由自圆其说。为此我们每份住院病历进行逐一审核，对发现的问题及时通报处理。

（二）对单病种患者从入院到出院全过程进行监督管理。我们要求各定点医疗机构合疗科坚持做到巡查到科室，并组织人员定期不定期进行抽查，一查付费执行情况。看患者入院后是否只交个人自付部，并将此作为每次检查考核的一项重要内容；二查病历记录情况。看记录和医嘱是否真实；三查服务到位情况。看医疗服务是否到位，有无短斤少两现象。

（三）单病种实行合同制管理。合同中明确规定了定点医疗机构因突破单病种定额标准而将单病种列入非单病种报销等违规处理办法，尤其是对于患者投诉的门诊现金付费及服务中短斤少两问题、未执行单病种定额付费模式、违反报销直通车、向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务、未征得参合患者本人及其家属同意而签字等，要按规定收取收取一定违约金。

五、实行单病种刚性管理

单病种定额付费模式的运行，有效控制了医疗费用，给医疗机构追求的利润空间有了限制，在部分医疗机构或科室总是想方设法将部分单病种以各种理由列入非单病种补助，单病种补助的比例较低，为此，我们对05、06年的单病种疾病进行了认真的分析统计，提出了单病种刚性管理指标，规定：各定点医疗机构每一单病种病种的执行率不得低于全年收治该病种总数量的85%，对

单病种执行率低于85%的定点医疗机构，合疗中心除扣除未达标部分人均超收费用外，并按定点医疗机构服务合同收取5倍的违约金。

六、实施单病种定额付费的几点体会

（一）运行简便，减轻了农民群众就医的经济负担

实施单病种定额付费模式，简化了工作流程，收费透明，便于实际操作，使农民群众看病花费明明白白，同时，患者在住院时只交纳其自付部分，降低了患者就医门槛，原来看不起病的患者得到了治疗的机会，减轻了农民群众的就医经济负担。

（二）规范了医疗机构行为，促进了医疗机构的管理

实施单病种定额付费模式，使医院的费用更加公开、透明化，对原来一些不正常医疗行为如大处方、滥检查得到了遏制，医疗机构面对固定的费用，既要保证患者在有限的时间得到有效治疗，又要保证医疗资源的合理使用，因此必须在医院管理方面下功夫，通过降低了医疗成本，提升了医疗服务质量，增加了业务数量等，提高了经济效益。

（三）控制了医疗费用的不合理增长，保证了新农合资金的有效使用

按病种付费采访稿 篇4

一、什么是按病种付费？

与按项目付费不同，按病种付费属于预付费制，突出特点是“费用包干，超支不补，结余归己”，主要是为了激励医院主动规范医疗行为，降低服务成本，防止过度医疗，从而控制医疗费用，减轻病人负担。

二、哪些病种可以按病种付费？

首批30个按病种付费试点病种为阑尾炎、小儿腹股沟斜疝、正常分娩、子宫肌瘤、甲状腺良性肿瘤、成人腹股沟斜疝、胆囊结石伴慢性胆囊炎、胎位异常分娩、慢性扁桃体炎、腹股沟直疝、慢性肥厚性鼻炎、胃溃疡、胆囊良性病变、输尿管结石、上颌窦囊肿、腰椎间盘脱出、膀胱结石、单侧下肢（大隐）静脉曲张、卵巢囊肿、单侧精索静脉曲张、肺炎链球菌性肺炎、支原体性肺炎、先天性巨结肠、风湿性二尖瓣病变、乳腺恶性肿瘤（乳腺癌）、胃体恶性肿瘤（胃癌）、贲门癌、直肠恶性肿瘤（直肠癌）、食管恶性肿瘤、肺恶性肿瘤（肺癌）。

三、按病种付费的重大意义有哪些？ 实施按病种付费试点工作是贯彻落实新医改精神，大力推行公立医院改革、解决群众看病难看病贵的一项重要举措。

（一）实施按病种付费是控制医药费用增长的有效措施。

（二）实施按病种付费是提高医疗服务质量的具体抓手。

（三）实施按病种付费是改革公立医院补偿机制的基础工作。

（四）实施按病种付费是提高医院管理水平的强劲推力。

四、贵院作为按病种付费试点医院之一，如何开展此项工作？

我院作为30家试点医院之一，全院上下进一步认清形势，更新观念，将思想和行动统一到党组的部署上来，密切协作，狠抓落实，认真履行卫生行政部门的监管协调职责，扎实推进按病种付费试点工作。

（一）科学制定并严格实施临床路径；

（二）强化医院内部管理；

（三）抓紧做好各项准备工作。

瑞龙医院外科按病种付费实施细则 篇5

一． 正确解读，无条件执行；

按病种付费是国家医改政策的重要举措之一，是医保、农合等惠民政策的重要组成部分，也是规范医疗行为，减轻人民群众就医负担的必要手段。医院、医生应该结合本职工作，全面理解，主动适应，积极参与这项工作，把这项利国利民的事情落到实处。二． 科室内部组织 组

长：朱国欣

副组长：代丽柯 宋坤鹏 姚彬

成员：王洪辉 杨胜进 王松强 谷涛 魏亚非 王仕昌

职责：

组长：全面协调科室临床路径和单病种付费项目的开展。副组长：

1，负责临床路径和单病种付费项目的培训、监督和指导； 2，指导临床医生遴选病种，监督临床路径的运行情况； 3，查询、通报、监督临床医生对单病种付费病人的费用情况； 4，负责单病种付费病人的质量和安全管理； 5，适时反馈临床路径和单病种付费相关信息资料。成员：

1，按照单病种付费相关规定，严格按照临床路径开展工作； 2，负责病种遴选，院前沟通，协议签订及总体费用控制； 3，严格执行医院规章制度和各项操作规程，确保医疗质量和医疗安全。三． 实施细则

1，认真学习院发郑瑞医【2013】6号文件精神，重点掌握入选病种，补偿结算原则和相关管理措施（总额控制、路径选择、变异控制等），系统掌握本院相关组织架构和工作流程。

2，严格遴选病种。选择单纯病种，正确书写第一诊断，对诊疗操作过程操控程度有基本判断；对诊断没有把握时，要及时向上级医生请示，必要时向医务科汇报。

3，认真沟通，正确告知，充分尊重病人选择权。按照院部的要求，对病种符合，患者能理解接受单病种付费管理的患者，将农合部门的相关政策及医院对单病种付费的相关管理措施，简要向病人进行介绍。如：选择按病种付费的意义；按病种付费措施对患者的好处；按病种付费无一日清单，只提供发票；按病种付费诊疗过程中可能因诊断或者治疗反应的结果而更改甚至退出按病种付费；按病种付费需要按时出院等等。

4，签订协议书。对接受按病种付费方案，理解单病种付费结算方式，愿意承担相关费用的患者，在履行告知义务后，要求患者签署《按病种付费知情同意书》。签字格式为：

①，完全理解上述内容。②，同意参与按病种付费，执行按病种付费的管理程序，一次性缴纳自负费用；

③，同意医院根据情况变更或退出按病种付费，并按新的核算方式结算相关费用。

签名：

日期：

****年**月**日

5，认真执行临床路径，按照临床路径开展工作；

病人按照上述程序住院后，管床医生整理、打印该病种的临床路径【修改后的临床路径保存在病历工作站共享文件夹waike-4中。】，附在病历首页。按照路径要求逐日开展工作，每完成一天，由上级医生签字确认；护理内容由护士长签字确认。因病情改变而发生路径外的事项，应随时向上级医生反映，征求处理意见。出现突发事件，应在应急处理之后向上级医生汇报。需要变更或者退出路径者，应向科主任汇报。6，严格控制费用，把握费用构成。

对进入临床路径的按病种付费病人，严格执行“合理检查，合理治疗，合理用药”的基本原则，对患者提出的非路径要求的用药和检查要求，应婉拒并进行耐心解释。若病人不理解，可邀请医院相关主管部门做解释工作。若管床医生未经许可擅自开展路径之外的检查或者治疗，费用有责任人全额承担。7，完成路径，上报医务科。

纳入按病种付费的病人，住院、出院均应将诊疗情况向医务 科汇报。月底由王松强汇总后书面呈报。8，质量与安全管理。

按病种付费病人的管理除结算方式不同外，对质量和安全的要求与其他病人没有区别。医护人员不得以任何理由减少与疾病相关的各种服务。四，罚则

对拒绝执行临床路径和按病种付费管理，或者在执行过程中出现过失造成经济损失者，由过错人承担全部经济责任。

单病种定额付费方案 篇6

1 基本情况

根据原卫生部《临床路径管理工作试点方案》的要求,2011年开始在市中心医院、人民医院、第二人民医院试行单病种付费改革。在按照临床路径管理要求测算各家医院上报数据的基础上,确定原发性急性闭角型青光眼、老年性白内障、急性阑尾炎、子宫平滑肌瘤4个病种实行单病种付费。试点成功后逐步扩大单病种结算范围。

单病种结算办法规定,结算标准以内的医疗费用,按结算标准予以结算,结余归院;超过结算标准的费用由医疗机构负担,即超额不补。克拉玛依市中心医院是本地唯一的三甲医院。2011—2012年,该院按临床路径管理要求,共接诊上述4个单病种544例,有486例符合单病种付费范围,其中423例在定额结算标准以内,共结余55万元;63例超过定额结算标准,超额11万元。按照“结余归院、超额不补”的付费原则,结余的55万元奖励医院,超额的11万元不予支付。同期,对市人民医院、第二人民医院接诊的4个病种,均按“结余归院、超额不补”的原则进行了结算。

2 取得的成效

试点实践显示,按照临床路径实施单病种付费,对减轻参保患者负担、遏制不合理医疗费用、提高医疗技术水平等均有一定成效。

2.1 有效控制医药费用不合理增长,减轻参保人员负担。

由于患者的医疗费用在住院时就已依据临床路径所提供的医疗服务进行核定,医疗机构只有积极寻求科学治疗方案,防止不合理检查、用药、治疗,减少住院时间,才能降低治疗成本,获取医疗收益。3家医院共有820例病人采用单病种结算方式,实施单病种付费的参保人员平均住院费用为本市同级医院最低,同一病种费用水平较实施单病种付费前下降40%,2年来已累计为参保人员减少医疗费用支出90万元。同时,拉动全市参保人员平均住院费用较实施前下降0.9%(扣除物价上涨因素)。

2.2 医护人员责任意识增强,医院诊疗技术和护理质量提升。

随着医院工作量的增加,医务人员的技术水平得到了充分发挥。通过单病种付费实施前后对比,医院施行复杂手术的技术含量不断提升,参保患者满意度随之提高,患者转院人次明显减少。2012年转院人次比2011年下降30%,医院留住了病源,增加了收入,患者减少了周折,提高了就医的方便性。同时,实行单病种付费后,医院既要保证医疗资源的合理使用,又要使患者在有限的时间内得到有效治疗,医护人员的责任心明显加强。按照临床路径规范,4个病种的平均住院日明显缩短。其中,原发性急性闭角型青光眼手术由实施单病种结算前的14天缩短至12天,老年性白内障由15天缩短至10天,急性阑尾炎由9天缩短至8天,子宫平滑肌瘤由15天缩短至9天。

3 存在的问题

3.1 病种、病例过少,总体费用控制力度不大。

目前,符合单病种结算范围的病例仅占全部住院病例的0.7%,对全年医疗费用的总体控制力度不大。一些通过规范治疗就能见效的常见病、多发病还尚未纳入单病种付费范围。

3.2 单病种结算标准需要科学合理测算。

如果制定的定额标准与临床实际差别较大,容易导致定额标准虚高或偏低,从而失去通过单病种付费遏制医疗费用浪费的作用。2011-2012年有2个病种定额标准偏低,如老年性白内障、急性阑尾炎,3家医院在执行中均超出定额标准15%。我们体会,临床路径的制定更多的要结合本地医院实际情况,如医院等级、诊疗水平等,形成本地版的临床路径。国家卫生部门制定的临床路径只能作参考。

4 改进措施

4.1 制定符合本地、本医院的临床路径规范。

医院有必要成立专家组,参照卫计部门颁布的临床路径管理规范,结合本地、本医院临床实际,制定各病种临床路径。确定检查、治疗、用药等诊疗方案,细化至每一个药品名称、诊疗方法、诊疗项目、诊疗环节、护理环节等。

4.2 认真做好调查测算工作。

调查环节应努力确保足够的样本量。为此,我们已将实施单病种结算前3年(2010-2012)二级和三级医疗机构符合临床路径管理规范的全部住院量3191人次、2233个病种的病历资料进行归类统计;确保足够的调查项目,对调查数据分病种、总费用及三年平均费用进行统计,测算出2010-2012年连续3年各医院疾病谱排序前20位的病种,以及连续3年各医院遴选符合临床路径排序前20位的病种等基础资料。还对当地医院医疗消费水平进行了调查,测算出比较可靠的数据,为进一步调整单病种付费方案打下坚实基础。

4.3 扩大单病种结算范围。

选取不含并发症、诊疗技术比较稳定和成熟、诊疗流程比较容易界定、临床路径及治疗效果明确、便于操作的病种作为进一步调整单病种范围的病种。同时遴选出发病率高、医疗费用高、手术或处置差异小、无效住院时间长、易按照一定标准进行费用控制的单一性病种。2013年,已将单病种结算范围由4种增加到10种,新增加的6个病种分别为带状疱疹、胆囊结石伴慢性胆囊炎、肺炎、腹股沟斜疝、下肢静脉曲张、腰间盘突出。

4.4 明确病种付费标准。

在临床路径基础上探索按病种付费。根据明确的临床路径,按自治区现行医疗服务价格计算出相应费用,作为该病种收(付)费建议标准。其中,药品、卫生材料、服务设施标准的使用要考虑适度、病情需要和价格合理等因素。每个病种分别按三级、二级医院测算费用,不同级别医院确定不同的费用水平。

参考文献

[1]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[Z].2009.

[2]国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知(国发[2012]11号)[Z].2012.

[3]人力资源社会保障部.关于推进医疗保险付费方式改革的意见(人社部发[2011]63号)[Z].2011.

单病种定额付费方案 篇7

本文综述:了解我国部分地区总额控制下按病种分值付费的实施情况，为进一步完善付费方式提供参考。以总额控制下按病种分值付费的操作流程为基础，比较我国台湾地区、淮安市、南昌市、中山市4 个地区对其的具体实践。按病种分值付费在总额的控制与分配、病种分值的建立、调整系数的设定、结算方法的制订、配套机制与监督考核方式的设置等方面存在差异。总额控制下按病种分值付费是否应按诊疗方式进行病种细分、如何合理设定调整系数、如何进行病种分段补偿以及如何强化监督管理等问题仍需进一步思考和探索。

医保支付制度改革是我国深化医药卫生体制改革的重点之一。如何因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险支付制度方式的科学性、提高基金绩效和管理效率，已成为当前医保支付制度改革的难题。总额控制下按病种分值付费，创造性地将总额控制与按病种分值付费有机结合，是一种较具地方特色的医保付费方式。本文以我国淮安市、南昌市、中山市、台湾地区为例，比较不同地区总额控制下按病种分值付费的实践差异，剖析这一付费方式在制度设计中值得注意和探讨的问题，为付费方式的进一步完善提供思路。1 总额控制下按病种分值付费的操作流程与实践总额控制下按病种分值付费是指医保经办机构以基金总额控制为基础，通过对不同病种（病种分组）赋予不同的分值，以患者出院累计分值与定点医疗机构进行费用结算的一种付费方式。归纳各地政策可知，其操作流程主要包括控制与分配总额、建立病种分值、设定调整系数、制订结算方法、设置配套机制与监督考核方式等，详见图1。1.1 各地区总额的控制与分配①

从各地区总额控制与分配来看，淮安市、南昌市和中山市均从当年统筹基金中专门划分出可用于按病种分值付费的额度；而我国台湾地区将医疗给付费用总额按照部门进行总额划分并分配到下划地区分局，未专门划分用于按病种分值付费的额度。各地区的控制与分配情况见表1[表1 中的①为资料来源（淮安市人力资源与社会保障局、江苏省支付制度改革调研评估暨专题研讨会会议资料等）]。1.2 各地区病种分值的建立病种分值的建立分为筛选病种和确定分值两部分。首先，各地区根据国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）对本地区实际发生病例进行病种分类统计，筛选出本地区按病种分值结算管理的病种。进而，依据各病种间的费用比例关系、专家和医院的反馈等确定病种分值。各地区病种分值的建立情况见表2[表2 中的②为选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种。2013 年的基准病种为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”；③为每个病种按治疗方式划分为保守治疗、传统手术、微创手术和介入治疗4 种方式，分别统计平均费用；④为标准给付额（SPR），表示当相对权重＝1 的给付点数，由健保局依前一年医疗服务点数计算之结果，于每年年底公告，并于次年适用（标准给付额＝全台湾地区合计点/全台湾地区总权重）；⑤为相对权重（RW），表示某DRG次均费用占总次均费用的相对比重，其越高表示该DRG复杂度越高，给付额也越高（某DRG相对权重＝某DRG平均每人次点数/全台湾地区平均每人次点数）；⑥为加成项目是为了校正不同等级医院所负担的诊疗任务差异、疾病严重程度差异等而设置的。加层项目包括：基本诊疗加成、儿童加成、病例组合指数（CMI）加成、山地离岛地区医院加成，后文将详细介绍]。

1.3 各地区调整系数的设定如上文所述，病种分值付费按照国际疾病分类对不同病种确定了不同的分值。而对于同一个病种，由于病情复杂程度、物价收费标准等因素的影响，在费用上仍有所差异。因此，各地区医保部门采用了设定调整系数的方式来调整病种分值，详见表3｛表3 中的⑦为病例组合指数（CMI）表示科室或医院所治疗疾病的复杂程度。病例组合指数（CMI）＝[Σ（各DRG病例数×各DRG相对权重）]/DRG总病例数｝。1.4 各地区结算方法的制订各地区按病种分值付费结算方法的制订主要包括分值计算和费用结算。对于分值计算，台湾地区、淮安市和南昌市是根据已有的病种分值表（或病种支付点数）进行分值计算，而中山市则采取费用分段计算病种分值的方式。对于费用结算，淮安市、南昌市和中山市均采用按月结算、年终决算的方式，而台湾地区则依据实际医疗点数所在范围进行费用结算，详见表4。