单病种及临床路径管理

单病种及临床路径管理（精选7篇）

单病种及临床路径管理 篇1

单病种质量及临床路径管理制度 各科室： 为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据《关于印发重庆市医疗保险单病种结算暂行办法的通知》渝人社发（2014）167号文件及《三级综合医院评审标准实施细则》要求，结合我院实际情况，制定单病种质量及临床路径管理制度。

一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者治疗计划。

二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。

三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，负责本科室 的全面工作，科室管理员负责单病种及临床路径实施过程的资料收集、记录、上报路径办公室，主管医师主要负责单病种及临床路径的实施，路径办负责相关材料的收集、整理及信息上报，每季度对单病种及路径情况进行汇总、分析。

五、质量控制，评估改进

（一）进入路径病历的选择要求：1．诊断明确；2．无其他合并症、并发症和伴发病；3．病人自愿（签署知情同意书）；4．诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。

（二）实施过程控制与变异分析；

六、各临床科室要高度重视单病种质量及临床路径管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。

七、本规定自发文之日起开始实施。

2015/4/16 2

单病种及临床路径管理 篇2

1 单病种付费的概念

“单病种付费”的理念实际上来自国际上目前比较推崇的“住院病人疾病诊断相关组-预付费制度”(DRGs-PPS,Diagnosis Related Groups-prospective payment system)的概念。所谓DRGs-PPS是指按照疾病分类方法,将住院病人的疾病按照诊断分成若干组,每组又根据疾病的严重程度及有无合并症、并发症等分为若干个级别,对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格,按照该价格向医院支付费用。它也称为按疾病诊断分类定额预付制。“单病种付费”则是指在对某一单纯性疾病付费进行测算的基础上制定出相应的付费标准,此付费标准是患该种疾病的患者,从入院到最终达到临床治愈标准出院,整个治疗过程所发生的各类就医费用(包括各类检查、检验、治疗、住院床位、护理、手术、医疗材料、用药等费用)。“单病种付费”的支付方式实际上是DRGs-PPS这种支付方式的初级形式。

2 临床路径的产生背景、目的、意义

临床路径(clinical pathway,CP)是同一组医护人员共同针对某一病种的治疗和护理所制定的一个最适当的医护计划,按照临床路径表的标准化治疗护理流程,让患者从住院到出院都按此模式来接受治疗护理,医务人员行为受此规范。是一个既能降低单病种平均住院日和医疗费用,又能达到预期治疗效果的诊疗方案。其内容包括从患者入院到出院期间需进行的检查、化验、医生和护士的说明、围手术期所进行的处置、术后饮食指导、出院指导等大量信息,涉及到的相关人员除医生和护士外,还有营养师、药剂师、护理助手以及患者本人等。与传统管理模式相比,在提高医疗护理质量的同时,还提高了团队协作,增加了患者本人的介入,使医疗护理更加合理化、人性化,是目前很多发达国家不可缺少的医疗工具。

在20世纪80年代后期,美国政府为了遏制医疗费用不合理增长,提高卫生资源利用率,医疗保险的支付方式发生了变化,由传统的后付制变为按疾病诊断相关组(DRGs-PPS)支付。医院出于自身效益考虑,将临床路径应用于护理管理,作为缩短住院日的手段。1985年美国新英格兰医疗中心(New England Medical Center)率先开始实施临床路径,并证实临床路径在健康卫生系统的应用,成功降低了高涨的医疗费用。临床路径由此受到了美国医学界重视,并不断发展,逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准,又能节约资源的医疗标准化模式。虽然实施临床路径的初衷是为了适应医疗保险支付制度的变革,但随着临床路径的不断发展,其目的逐渐外延,作用不断扩展,现在已成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。从各地对临床路径的应用来看,临床路径有以下目的:找出符合成本-效益的最佳治疗护理模式;缩短患者住院天数;将诊疗、护理标准化,可确定病种的标准住院天数和检查项目;提高服务质量和患者满意度;沟通协调各部门,通过临床路径保持一致性,提高效率;降低医疗成本和住院费用。

临床路径对于医疗护理和患者都会产生有利的作用。对于医务人员来说,由于有了统一的临床路径,医务人员可提供有计划性的标准医疗和护理,可减轻医生、护士的工作量,并且可以减少出现的失误,即使医生、护士换班后也可维持同样的医疗和护理标准;可以明确医生、护士以及相关人员的责任;如果治疗或护理偏离标准后易于发现,并且可以及早处理;由于各种处理措施是依据临床路径制定的,可以使医务人员在医疗护理过程中的协调性增强。对于患者来说,患者通过了解住院中的治疗计划,可对自己的疾病治疗有相应的心理准备(病情告知);减少入院后的不安感;并且提高患者的自身管理意识,使治疗效果更好;可以增加患者同医务人员的沟通,提高患者对医生、护士的信任感;由于可以大致预计出院时间,因此患者可以对费用进行预测。对医院来说,实行临床路径便于医院对资料进行归纳整理,对于改进诊疗方法,提高医疗水平都是十分必要的。

3 单病种限价过程中临床路径的实施方法

3.1 宣传发动

院长召集医院管理部门的负责人及各科室主任学习有关临床路径的资料,了解临床路径对于提高医疗质量、缩短平均住院日、减少医疗费用、提高医疗资本运作效率和医院综合效益、节约医疗资源以及提高医院竞争力的重要意义和作用并进行医院实施临床路径的可行性论证,使医务人员统一认识、积极参与,为临床路径的顺利实施做好思想上的准备。

3.2 健全组织

成立医院单病种限价(临床路径)领导小组和临床路径实施小组。临床路径领导小组由院长、单病种限价办公室、医务处、护理部和各科主任等组成。领导小组下设办公室,负责日常工作;临床路径实施小组主要由各有关科室的临床医生、护土、物价处、药剂科和其他临床辅助科室的人员组成,同时明确各自的职责。该组织结构是一种变动型组织结构,它需要随着环境变化而不断调整(见图1)。

3.3 实施前培训

单病种限价(临床路径)领导小组培训相关的管理人员,使其了解如何实施临床路径、临床路径的作用及其在实施过程中的职责,然后根据制订的临床路径文本培训医生、护士等具体的执行人员,使其明确自己的职责,掌握如何按照路径进行治疗,如文本的填写、各项治疗、护理措施的时间安排及变异的处理等。

3.4 严格按路径执行和记录

患者在门诊确诊入院后,医生和护士按照临床路径表中规定的治疗和护理计划治疗护理病人,对需要和已经完成的项目,在相应栏内打勾即可。如在治疗过程中出现变异,则由主管护士将详细情况和处理措施记录于变异分析表中。

单病种限价办公室定期组织人员对临床路径的实施情况进行检查,如:察看病历了解医生在诊疗过程中的具体操作程序是否与临床路径规定的程序相同;发放患者满意度调查表了解患者对临床路径治疗模式的满意度及存在的意见等以进一步完善临床路径,满足患者的要求。

3.5 分析变异

及时发现临床路径实施过程中出现的变异,并将出现的变异报告给科主任,科主任组织相关人员及时分析原因加以处理;然后将该变异及处理方法报告给临床路径领导小组,领导小组讨论变异处理是否得当并分析该变异是否会经常发生,以决定是否要据此修改临床路径。

4 临床路径在实施单病种限价中的作用

4.1 以临床路径为基础的“单病种限价”有利于医院提高服务质量

医疗服务质量是医院的生命线,是医院核心竞争力的集中体现,长期以来,各级卫生行政部门始终把保证医疗质量作为医疗工作的核心问题,树立“质量第一”的理念,保证医疗安全,让群众放心。医疗质量关系到病人的生命安全和身心健康,是衡量一个医院水平的根本标准,是医院的核心要素和生命所在。由按项目付费转变为按病种付费,这是医疗支付方式的改革,支付方式的改变将迫使医院管理者的经营理念、经营意识、管理模式和管理方法均必须随之调整。“单病种限价”的最直接目的就是降低医疗费用,但费用降下来后,随之而来的问题就是:医院的服务质量如何保证?在治疗过程中,很多患者都会产生下列疑问:既然实施了”单病种限价”,钱交得少了,那么医院对于患者的治疗和护理会不会打折扣呢?医院在提供服务的过程中是否存在着由于费用限制而“偷工减料”呢?作为一个始终把医疗服务质量放在第一位的医院院长,也必须考虑实施”单病种限价”后如何保证医疗服务质量问题。尽管医院作为医疗服务机构,是不会拿患者的生命开玩笑,但要想让社会消除这些疑虑,就必须要向社会拿出有说服力的解决办法,同时,医院也需要用这些办法来规范医务人员的诊疗行为,以达到科学管理医院的目的。我院近几年的实践活动充分说明临床路径就是解决“单病种限价”条件下,保证医疗服务质量的一种行之有效的方法。

4.2 以临床路径为基础的“单病种限价”有利于医院节约成本

成本是生产单位在生产产品或提供服务的过程中所投入的一切生产要素(即人力资源、物力资源、财力资源和土地资源)的总和。按照卫生经济学理论,医院提供的卫生服务是一种特殊商品,因此,医院的成本就是医院在提供卫生服务过程中所消耗的人力资源、物力资源、财力资源和土地资源的总合。

在“按项目收费”的支付方式下,医院提供的医疗卫生服务属于“外延扩张型”的服务,医院为了自身的生存和发展,浪费了大量的有限的经济资源,形成了高投入、高收入和低结余的循环怪圈。而“单病种限价”的试行则迫使医院不得不由过去的“外延扩张型”向“内涵建设型”转变,当一种疾病被确定了一个付费标准后,医院要想获得更多利润,就必须考虑如何在保证医疗质量的情况下,降低成本,尽可能地减少不必要的检查、选择有效价廉的药品给患者用、缩短患者的住院时间等一系列措施,促进医院自觉控制成本。因此,院长作为一个医院的领军人物,在国家实施“单病种限价”后,就必须思考如何在医院内部建立起一种有效控制成本的长效机制,而以临床路径为基础的“单病种限价”就可以达到此目的。这是因为通过实施“临床路径”,医院可以在一定程度上实现医疗服务的标准化,有效纠正不合理、不规范的临床医疗行为(服务不到位和服务过度等),从而保证了医疗效果和服务质量,控制了医疗服务成本,最终增强了医院的竞争能力和生存能力。

4.3 以临床路径为基础的”单病种限价”在一定程度上提高了患者的知情权

卫生经济学理论表明,卫生服务消费者(患者)在消费卫生服务的过程中不仅存在着专业信息的缺乏,而且还同时存在着经济信息的缺乏,因此,患者与卫生服务提供者之间存在着明显的信息不对称。正是由于这种信息不对称,导致患者对医疗服务的质量无法判断,对医疗服务的费用无法做到心中有数。医院实施的按项目付费的支付方式尽管使医疗服务的质量有所保证,但其随意性却很大,而目前政府对医院的财政补偿不足,又使得医院不得不借助于按项目付费来增加医院的收入。由此,难免产生医疗机构对患者进行诱导需求的嫌疑。目前试行的“单病种限价”,虽然可以在一定程度上弥补患者就医时的经济信息不对称,使患者对就医费用心中有数,但”单病种限价”却无法弥补消费者就医时的专业信息不对称,即无法让患者对限价后的医疗服务质量放心。通过实施以临床路径为基础的“单病种限价”可以在相当程度上弥补患者针对某一病种的专业技术信息缺乏和治疗过程中的经济信息缺乏,使他们了解诊断和治疗过程,利于他们的配合和监督,同时可使其作到心中有数,满足其“知情权”,提高满意度。因此,医院只有科学合理地制定病种的临床路径,并确保严格按照临床路径的要求实施“单病种限价”,才能确保“单病种限价”支付方式的可持续发展。

4.4 以临床路径为基础的“单病种限价”有助于促进医院的发展

实施“单病种限价”后,医院的收费在一定程度上被限制住了,但医院针对患者所提供的服务质量却不允许下降,那么,医院如何生存和发展?医院的效益又如何体现?这些问题同样是困扰着医院管理者的问题。笔者认为:公立医院的效益分为经济效益和社会效益两部分,管理就是对效益的不断追求,效益是医院院长最关心的问题,是医院管理的根本目的。在当前形势下,没有经济效益作基础而片面强调社会效益是不现实的,而不讲社会效益,一味追求经济效益也是政府不允许的。因此,公立医院必须要做到社会效益和经济效益并重,社会效益和经济效益既互相促进又互相影响。经济效益是社会效益的基础,社会效益是经济效益的目的,同时也是医院发展的目的。在医院管理中,我们必须把经济效益和社会效益有机地结合起来,二者之间有着不可分割的内在联系。

我院实施的以临床路径为基础的“单病种限价”支付方式的改革,在一定程度上促进了医院的发展,实现了社会效益和经济效益双丰收。回顾我院近几年的发展历程,我们认为医院经济效益是社会效益的坚强后盾,而医院良好的社会效益又极大地促进了经济效益的提高。医院的经济效益来自于医院必须拥有足够数量的病源和先进的管理水平,但是,大量的病源不是医院“抢”来的,医院必须凭借先进的管理水平,先进的科学技术以及良好的社会形象来吸引患者。先进的管理水平可以确保医院提高服务质量和控制成本,而医院从事的社会效益则为医院树立良好的社会形象并以此来吸引更多的患者奠定了基础。以临床路径为基础的“单病种限价”为医院实现技术可信,服务优良,收费合理提供了保障。

参考文献

[1]武广华.病种质量管理与病种付费方式[M].北京:人民卫生出版社,2006,177.

[2]武广华,郑红.实施临床路径管理推进医保支付制度改革[J].中华医学杂志.2007,87(45):3169-3170.

[3]武广华,郑红,刘国祥,等.以循证医学为依据的小儿斜疝临床路径的制定[J].中国医院管理杂志,2007,27(9):29-30.

单病种及临床路径管理 篇3

【关键词】单病种  临床路径   成本

一、病种收费发展现状及意义

随着社会主义市场经济的发展，医疗市场竞争日益激烈。医院为了在激烈的市场竞争中生存和发展，必须规范和加强收费管理，因为医院的收入，由两部分组成：一是财政补助拨款，即正常的经费补助，差额拨款。这部分拨款，随着院里政策的改变，占我单位收入的比例越来越小，财政补助拨款已经从2003年的34.2%下降到2013年的24.4%，可以看出本医院对财政补助收入的依赖性在逐步降低。二是医院的业务收入，这是目前医院经营支出的主要经费来源，也是医院积累、扩大再生产、实现发展目标的主要来源。如何合理收费，让患者感觉到物有所值，让医务人员专心看好病，是每个医院管理者应该重点考虑的一个问题。

2011年4月国家发改委与卫生部联合颁发了《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，其核心是要将现行的按项目付费为主的后付费模式改为按病种、按人头或按总额付费的预付制模式。按病种对医院付费是社保部门实施的一种新的科学支付办法。但按什么标准支付才最好呢？医院面临这种新的形式，也需要尽快研究病种成本，以便衡量病種真实成本与社保定价成本的差异，从而对病种成本加以控制，以取得更好的医院绩效水平。同时推行按病种付费还是遏止过度医疗服务，控制医疗费用不合理增长的一种有效手段。所谓单病种成本核算，是以病种为成本计算对象，将一定时期内所发生的各项成本进行完整地、系统地记录、归集、分配和计算的方法。它是医院成本核算的重要组成部分，是对医院成本核算工作的深化和细化。目前单病种成本核算管理最大的应用在于医疗保险中的单病种预付费制度。

通过国外对单病种预付费的成功应用和国内探索性实验的阶段性成果，我们认为单病种预付费付费方式能够更全面、有效控制疾病诊治成本，有效控制医疗费用。单病种预付费的实施对提高医院基础质量管理有着深远意义，有利于节约有限的卫生资源;有利于提高医疗质量;有利于巩固和完善我国城乡正趋于健全的医疗保险制度;有利于遏制医疗保险费用的不合理增长。尤其是作为一种医疗服务提供方的支付方式，更能有效控制供方诱导需求和道德风险，从而激励其节约医疗资源。单病种预付费的应用对提高本医院管理也有一定的意义：单病种管理通过平均住院日数、医疗安全指标等进行严格的标准控制，保证了医疗质量;可以总结出病种与收费标准，控制医院欠款率;在患者住院期间使用单病种付费来控制医疗成本，使医疗费用趋于合理化，对医院经营管理有促进作用;同时，通过加强成本核算、强化医生管理、降低药费在业务收入中的比重等来控制单病种费用，提高了医院自身的竞争力，提高社会满意度。

二、单病种成本核算框架的建立

（一）病种的选择

选择合适的病种：首先选配不含并发症的单一性病种，且诊疗技术较稳定，诊断治疗较成熟的病种，就本医院目前的情况来说，比如：阑尾炎手术、剖宫产、顺产、胆囊手术、高血压的治疗等相对来说较单一的病种。再先不考虑并发症的前提下将一些共性的东西在流程中规定下来，比如常规检查、治疗费、药费、手术费、麻醉费等费用，使其规范化，同时，在此基础上再考虑若发生并发症需增加的项目，确定治疗该病种的常规流程，为下一步的成本测算提供依据。

（二）单病种成本测算的内容

单病种成本核算是以病种为成本核算对象，归集与分配费用计算出某一病种成本的方法，这与以往的回顾性病种成本核算不同，它对诊疗过程进行了干预，是标准成本核算的一种形式，单病种成本与临床路径管理是相互制约的关系，“临床路径管理”对“单病种收费”有制约性，两者的结合将患者的诊疗过程和费用联系在一起，使收费行为与治疗行为相统一，不仅治疗水平最高，而且医疗成本最低。

（三）单病种成本核算方法

病种总成本=病种临床路径成本+病种基本成本。病种路径成本可以按照临床路径来测算;基本成本即医务人员的工资、水电气费、分摊到临床科室的管理费用等费用，其他辅助科室比如特检科、放射科、检验科等科室费用可以采取一定的分摊办法分摊到各个病种项目里。因本医院除了医疗收入外，有一部分收入为财政补助收入，因此在下面的案例分析中成本里同样得把财政补助收入形成的成本剔除掉，要不就会造成收支不匹配。

1.临床路径成本的测算。临床路径是临床循证医疗管理的基础。循证医疗管理或称管理医疗是指对同类病人的治疗方法进行规范化管理。是介于针对个体病人的传统临床医学和针对群体的公共卫生学之间的一种医疗形式。在介于其间的管理医疗系统中，对一组情况类似的病人，确定出一套规范的基本医疗措施，指导医生的医疗行为，这些规范的基本医疗措施是根据循证医学的原则制定的。临床路径是由医疗机构内一群成员，根据某种疾病或某种手术制定一种规范的诊治模式，让病人由住院到出院都依此模式来接受治疗。并依据临床路径结果来分析评估及检查每个病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样的错误，依此方式来控制维护并改善医疗质量。这群人员构成实施临床路径管理的组织成员，包含不同专科背景和各部门人员，如管理者、医、护、医技及相关人员。组织成员需根据阶段性临床路径的结果，分析、评估及深讨病人的差异，不断更新改进，让病人接受最安全、有效和经济的治疗过程。

实施临床路径的作用不仅可改善医疗品质：对病种采用标准化、程序化和规范化的诊治;建立学习的团队，推行最佳诊疗技术，促进各医疗、管理部门人员的合作;改进工作流程，提高质量，防范差错;有助于医疗品质的量化评估。还可控制医疗成本：减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本;核算单病种成本，在此基础上开展科室成本核算，控制科室运行成本;促进医院资源有效利用，减少医疗人员时间与劳动的浪费。

病种临床路径成本=病人住院第一天各诊疗项目成本小计+病人住院第二天各诊疗项目成本小计+……+病人住院第n天各诊疗项目成本小计

测算病种直接成本。根据病种路径规定，测算病人住院中每一天发生的各种医疗项目成本。

2.病种基本成本的构成。病种基本成本=[人员经费十福利费十公务费十卫生材料费+其它材料费十低值易耗品费+业务费+固定资产折旧及大修理十管理费（分摊）十辅助科室成本分摊]×（住院日数÷实际占用总床日）。测算病种基本成本，包括九大类成本，即人员经费、福利费、公务费、卫生材料费、其它材料费、低值易耗品费、业务费、固定资产折旧及大修理费、管理费。

以上资料可从科室成本核算资料中，经过成本审核后确认。

（四）案例分析

按照上述单病种诊疗费用核算办法以及单病种成本核算办法，结合职工医院的具体情况，筛选出适合单病种核算的13种疾病，2014年—2015年在我院住院治疗的2730个病人。其中顺产74人、剖宫产305人、慢性鼻窦炎6人、白内障296人、胆囊炎223人、阑尾炎153人、子宫肌瘤33人、脑出血43人、糖尿病381人、高血压690人、支气管哮喘52人、肝硬化59人、腰间盘突出415人。对这12种病种进行单病种费用的测算，再与实施临床路径的病种费用、单病种成本相比较，得出结论。

根据信息科提供的2014-2015年有关13种疾病的数据，经过整理，得出以上13种疾病单病种医疗费用表（表1）：

表1 13种疾病单病种医疗费用表

单位：元

根据表1再计算出各病种各项具体费用占总费用百分比，详见表2：

表2 13种疾病单病种医疗费用构成表

单位：%

从表1，表2可以看出，平均住院天数内科为29.4天，外科为8.75天，外科明显比内科住院天数少。笔者认为内科住院天数较高原因主要为科学城辖区老龄化较严重及中物院职工有较好的医疗政策原因引起的。药占比最高的是肝硬化、支气管哮喘、高血压分别为54%、50%、50%。材料费白内障占总费用最高，这与本医院做白内障手术方式有很大的关系，本医院主要采取的是协作的方式做白内障手术。

根据信息科按13种病种提供的数据，经过计算、整理得出本医院13种病种住院总费用，路径费用数据来自对川内几家同级医院的调研数据。实际总成本按照科室总成本×病种住院天数/实际占用总床日计算得出。其中科室总成本为科室直接成本加上分摊辅助科室及管理费成本之和。三种费用比较见表3：

表3 13种单病种医疗费用与医疗成本

单位：元

从表3可以看出，13种病种按现有的收费模式基本比路径费用高一些，再从实际成本上考虑，说明我单位对这些病种在物价上如果采取的是按临床路径收费的话，价格还有进一步降低的空间，最大幅度的让利于患者。从上表还可以看出，病种“顺产”、“阑尾炎”实际成本比路径费用稍高，证明本医院对这两病种的成本控制的稍差，本研究数据也进一步促使我们主动去寻找降低成本的方法，最后达到既能降低病人诊疗收费价格医院又有盈利的局面，病患与医院达到双赢的结果。

三、关于现阶段推行单病种价格管理的几点思考

从以上对本医院13种病种的路径费用的成本核算可以看出，以病种为单位核算医疗成本，通过规范医疗行为、优化临床路径、缩短住院时间、加强医院成本控制观念等方式达到降低一定医疗费用的目的，所以我们认为实行单病种管理可以规范医疗和整合收费方式，这样可以有效控制医疗费用的上涨，抑制乱收费，那么一定程度上解决“看病贵”的问题。以上对一些病种的分析，也只能代表本医院的情况，我国医院级别多，收费水平层次不一，因此，为了全面推行单病种核算，单病种成本核算能真正落实到价格收费上，笔者认为从宏观层面和微观层面首先要解决以下几个问题：

（一）宏观层面解决问题

1.建立病种的病例分型。按病种付费方式的基础工作投入大，操作难度大，管理成本高。面对数目庞大的病种群，以我国目前的管理水平，不可能对所有病种一律实行按病种付费，只能选择一些易于控制费用的病种先试行，如临床发生频次较高的病种，诊断明确、治疗方法相对固定、治疗效果较明显的病种，以手术治疗为主的病种，具有系统治疗代表性的病种，同质性较强的病种，以一定标准易于进行费用控制的病种等，待经验成熟后，逐步扩大。目前医院间的单病种费用可比性不强，主要原因是缺乏统一的病例分型，因此，尽快建立病种的病例分型是制定病种的标准诊断治疗项目及病种的费用标准的前提。在实际执行过程中，可向临床医学和病案管理专家征询意见，完善病种组成。病种费用标准的确定依赖于各种项目成本的测算、病种的基本项目数和项目收费标准，可采用诊疗常规结合专家咨询的方式确定病种的基本标准费用，再将基本标准费用与社会平均费用进行加权来确定病种付费标准。这里可按病情危重程度对各病种患者进行疾病分级，再分类别制定付费标准，以便体现患者实际的医疗资源消耗需求强度缩小同类患者医疗费用之间的差异，合理控制医疗费用。

2.卫生部门应出台病种临床诊疗规范。卫生部门作为医疗机构的管理部门，应在合理医疗的基础上建立病种临床诊疗规范，使之成为医院诊疗过程中的指导原则，能够对医生的医疗行为起到制约作用，减少不必要的医疗服务，从而降低医疗费用。所谓合理医疗是指，满足疾病治疗需求，在技术可以保障，资金可以保障。只有在合理医疗的基础上建立的诊疗规范，才能够最大的保障患者的利益。这种被优化的诊疗规范被人称为临床路径研究。这种研究目前已在我国很多大中型医院中进行着，其研究数据可以被卫生部门借鉴。

3.医保部门应加强对医院的监管。医保部门应加强对医院的监管，积极维护参保人员利益，严格控制医院使用价格高的医保目录外药品。各病种病人的入院标准要进行实时監督抽查，以防诊断延迟或诊断升级。为保证医疗水平和服务质量，应采取有效措施避免医院为节约费用减少诊疗项目的使用范围、档次和数量，严格审查出院治愈好转标准，防止医疗机构为增加收入而故意增加住院就诊次数。医保管理机构为医疗服务提供机构均有约束力的机制，医院之间、药店与药房之间、医生之间的公平竞争，可以从制度上解决（以药养医、以设备养医）问题，降低成本，给患者提供优质的医疗服务。

（二）微观层面解决问题

1.完善相关的制度建设。对单病种进行价格管理是卫生部最近几年力推的一个改革，我单位不能免于其中，因此为了顺应行业的要求，必须筹划进行单病种的管理。笔者认为首先单位应该出台相关的文件规定，对相关的内容进行硬性的规定，比如哪些病种纳入单病种核算，对就医人员如果属于纳入单病种价格管理的必須按单病种进行结账，对不按照临床路径进行诊治的医生有相应的惩罚措施。其次，为了保证临床路径的顺利进行，必须使所有参与人员在同一领导下紧密协作。医院应成立以院长为组长、各分管院长为副组长、医务科、医保科、护理部、党办、信息科、财务科、院办等职能部门负责人、各试点科主任为成员的领导小组。医务科负责组织临床科室主任制定临床医师路径，护理部组织护士长制定护理路径，党办负责组织制定医患沟通路径，医务科、护理部、党办负责单病种路径管理的综合考评，信息科负责病案信息收集、统计工作，审计室、财务科负责合规收费的实时监控，党群办、院办负责社会公告及宣传工作，信息科负责信息技术保障工作。

2.完善信息系统的建设。对单病种成本的核算，很大程度上依赖于医院信息系统所提供的数据，因此医院信息系统的完善程度是一个关键因素。医院信息系统应能按病种提供病人诊疗过程中所发生的数据，从住院到出院形成一个完整的数据链。信息系统需要做到严格按照病种统计数据，总所周知，无论是对病种的收费价格统计还是对某一个病种成本的核算，如信息科提供不出准确的数据，那就失去了研究的意义了。难点在于对存在并发症的单病种信息系统如何区分出来。如某一个病种进行单病种核算时，病人有并发症时，这时笔者认为该病人已经失去单病种收费、核算的基本条件，不应该纳入单病种收费，核算范围。目前，本医院正在建设中的新信息系统拟增加对按临床路径进行诊治进行项目统计数据，新信息系统本套程序正式应用之后，应能满足对单病种信息，数据统计的要求。

3.建立对单病种成本核算体系。如上所述，本课题研究的难点也就在于对于单病种核算成本数据的取得。在以上两点完成之后，财务科需对实行单病种诊疗按照项目建立成本核算体系，对临床科室、洗衣房、供应室等科室也就有相应的要求，要求这些科室必须按病种项目上报财务科成本，财务科根据以上科室上报的单病种项目发生的直接成本进行归集，对于病种的基本成本还是根据科室的成本进行分摊，最后得到病种的实际成本。这里，需要强调的一点是，在建立对单病种成本核算体系中，我们需要进一步扩大对直接成本的归集，比如成立单病种诊疗小组后，那就应该核算该诊疗小组的直接成本作为单病种成本分摊的依据，尽量减少以科室成本作为单病种成本分摊依据。最后，财务科可以根据病种成本与病种收费价格进行评价，发现医院的业务增长点。

4.加强对成本控制的意识。实际中，很多临床科室主任对成本控制的意识比较薄弱，认为成本控制应该是财务上的事情，一旦真正按临床路径进行价格管理，财务上应真正建立起病种成本控制项目，而不是停留在课题研究上，这样一来，临床科室对哪些病种是盈利或亏损就有比较直观的认识，对亏损的病种查找原因，是加强成本控制或是收费价格太低的原因，如果确实是医疗价格定价太低，这样也能向卫生部门提供重新定价依据。

5.对相关人员进行单病种核算的培训。单病种价格管理在我国是一个新兴的产物，对医护人员、物价管理人员以及相关的领导等职工参加有关培训，对于如何开展及更好的开展按临床路径诊治病患，怎样对单病种按临床路径进行收费起到事半功倍的作用。

参考文献

[1]马丽平.DRGs医疗保险费用支付方式在我国的应用及发展前景.中国医院.2004.

[2]杜乐勋.从看病贵看我国医疗收费价格的合理调控.中国卫生经济.2004.

[3]王见义，竺丽明，张文彤.中医医院单病种住院费用与综合性医院的比较[J].医疗质量管理，2005.

[4]宋婷，姚华，温少华.医院单病种医疗费用的近况.新疆医学，2011.41.

临床路径与单病种考试题 篇4

医院 科室 姓名 分数

一、选择题：

1、临床路径管理实施意义：（）

A、规范医疗服务； B、提高医疗质量、保证医疗安全；

C、控制医疗成本、减少资源浪费 ；D、获得最佳服务 ；E、以上都是

2、临床路径病种选择遵循的原则：（）

A、常见病、多发病；

B、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

C、结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

D、A+B+C ；E、A+B

3、变异的处理步骤：（）

A、记录； B、提出解决方法；C、优化改进;D、A+B+C;E、A+B

4、变异的原因分析包括：（）

A、病情变化或出现并发症 ；B、遇周末，调整日期；

C、病人要求（拒绝）使用抗生素/做该项检查/继续补液/继续住院/出院 ； D、需要治疗其他疾病 ；E、以上都是;F、B+C+D

5、临床路径实施效果评估内容包括：（）

A、平均住院日数；B、平均住院费用；C、治愈好转率；D、变异率； E、变异原因分析；F、顾客满意度；G、以上都是;H、A+B+C+F

6、急性心肌梗死单病种质量指标正确的是：（）

A、到达医院后使用阿司匹林(有禁忌证者给予氯吡格雷)； B、实施左心室功能评价；

C、对于ST段抬高型心肌梗死到院30分钟内实施溶栓治疗； D、到院90分钟内实施PCI治疗；

E、到达医院后使用即刻β受体阻滞剂（无禁忌症）； F、以上说法都对;G、A+B+D

7、急性心肌梗死出院后继续使用：（）A、阿司匹林；B、β-受体阻滞剂；C、ACEI/ ARB；D、他汀类； E、健康教育；F、以上说法都对

8、关于肺炎单病种质控管理以下说法正确的是：（）

A、符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估； B、氧合评估；

C、首次抗菌治疗前，采集血、痰培养；D、入院4小时内接受抗菌药物治疗； E、以上都对。

9、髋关节置换术后质量控制指标正确的是：（）

A、实施术前评估与术前准备； B、预防性抗菌药物选择与应用时机； C、预防手术后深静脉血栓形成； D、单侧手术输血量小于400ml； E、内科原有疾病治疗； F、健康教育； G、以上都对； H、除D之外其余都对

10、关于病历书写质量，需立即完成的内容包括：（）

A、麻醉记录； B、抢救记录（特殊情况6小时内补记）； C、手术安全核查记录； D、术后首次病程记录； E、交班记录； F、上级医师查房记录； G、除E之外都对； H、除F之外都对

11、需在24小时内完成的病历书写内容包括：（）

A、更改治疗方案的记录； B、手术记录；C、诊疗操作记录； D、普通病人的入院记录； E、死亡记录或出院记录； F、以上都包括； G、除B之外的其它内容都包括

12、可在1周内完成的内容：（）

A、普通病人的会诊记录； B、转入记录；C、病例讨论记录； D、死亡讨论记录；E、接班记录

13、关于二级医院综合指标正确的是：（）

A、门诊处方合格率≥95%； B、门诊病历书写合格率≥90%； C、甲级病案率≥90%； D、无菌手术切口感染率≤0.5%； E、大型X线机检查阳性率≥40%,‹60% ； F、以上均正确； G、除E外，其余均正确

14、科室主任抓医疗质量管理的方法包括：（）

A、抓人才队伍建设；

B、建立科室质控小组，负责质量指标的达标，把好环节质量关； C、抓核心制度的落实； D、严格执行医疗质量管理操作规程；

E、严格执行《深圳市常见疾病诊疗指南》、《病历书写规范》； F、制定整改措施，严明奖惩； G、以上均包括

15、关于预防使用抗菌素错误的是：（）

A、颈部外科（含甲状腺）手术，使用第一代头孢菌素； B、Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物； C、阑尾手术使用第二代头孢菌素； D、剖宫产使用第二代头孢菌素； E、一般骨科手术使用第一代头孢菌素

16、下列哪种情况属乙级病历：（）

A、传染病漏报； B、院内感染未填写； C、缺入院记录； D、缺首次病程记录； E、缺主治及以上以上签名确认的诊疗方案； F、A+D+E;G、A+B+D+E

17、下列哪项属丙级病历：（）

A、新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； B、缺入院记录；

C、危重病例缺科主任或副主任医师查房记录； D、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名

18、下列哪项不是乙级病历：（）

A、缺整页病历记录造成病历不完整； B、整份病历有明显涂改； C、缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查； D、缺术后当天病程记录；

一、E、B+D； F、B+C+D

二、填空题：

1、临床路径是指、及，针对某个 或，以 为基础，以提高 和保障 为目的，所制定的有 顺序和 要求的、的，以减少 及，使患者获得 医疗护理服务。

2、变异是指 的结果或医务人员的 行为不符合路径 要求的情况。

3、主诉就是本次患者就诊的主要（）及持续时间。

4、急诊患者就诊时，应及时记录、、、、。

医疗质量管理相关知识考试试题答案

一、选择题：

1、E

2、D

3、D

4、E

5、G

6、F

7、F

8、E

9、G

10、H

11、F

12、D

13、G

14、G

15、D

16、F

17、B

18、D

二、填空题：

1、医生 护士 其他专业人员 病种 手术 循证医学 医疗质量 医疗安全 严格工作 准确时间 程序化 标准化 诊疗计划 康复延迟 资源浪费 最佳的

2、任何病人 医疗护理 预期

3、症状（体征）

[Word]单病种质量管理制度 篇5

单病种管理制度

为提高医疗质量～保障医疗安全～控制医疗成本～提高病人满意度～贯彻落实卫生部、省卫生厅、市卫生局开展临床路径管理工作要求～结合我院情况制定本制度。

一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后～针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性,或合理性,和时间顺序性的患者照顾计划。

二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。

三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则～并与科室功能任务相适应～需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系,各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规～优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、设立组织～加强督导

在院长、分管院长的领导下～建立三级医疗控制体系负责开展单病种临床路径工作～并负责该工作的管理、督导。

医院成立临床路径管理委员会～主要负责制订我院单病种临床路径开发与实施的规划和相关制度～协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题～组织临床路径相关的培训工作～审核临床路径的评价结果与改进措施。

临床路径指导评价小组工作由我院医疗质量管理委员会承担～主要负责制订单病种临床路径的评价指标和评价程

序～对我院单病种质量及临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析～根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。相关科室成立临床路径实施小组～由临床科室主任任组长～医疗、护理人员任成员～主管医师主要负责临床路径的实施～临床路径实施过程的效果评价和分析～个案管理员负责与实施小组、医务科、指导评价小组的日常联络～指导每日临床路径诊疗项目的实施～指导经治医师分析、处理患者变异～加强与患者的沟通。

五、质量控制～评估改进 ,一,进入路径病历的选择要求: 1(诊断明确, 2(无其他合并症、并发症和伴发病, 3(病人自愿,签署知情同意书, 4(诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。,二,实施过程控制与变异分析 ,三,单病种临床路径质量控制指标

1(诊断质量指标:出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。

2(治疗质量指标:治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。3(住院日指标:平均住院日、术前平均住院日。

4(费用指标:平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。,四,单病种临床路径质量控制的主要措施

1(按照卫生部制定的临床路径管理要求～严格执行诊疗常规和技术规程, 2(健全落实诊断、治疗、护理各项制度, 3(合理检查～使用适宜技术～提高诊疗水平, 4(合理用药、控制院内感染, 5(加强危重病人和围手术期病人管理, 6(调整医技科室服务流程～控制无效住院日。

六、各临床科室要高度重视单病种临床路径管理工作～细化工作方案～确定具体工作目标和实施步骤～建立信息报送工作制度～完成单病种临床路径每例诊疗后要对病例进行登记～填写质量控制统计表～切实落实工作责任～做到责任到人、指标到人～保证临单病种临床路径管理工作顺利开展。

七、本规定自发文之日起开始实施～由医务科负责解释、说明 医务科

2013年3月1日

单病种质量管理制度

一、严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的7个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。

二、医院成立单病种质量管理领导小组，组长由业务副院长担任，成员由医务管理、护理管理、药事管理、信息统计、临床医技、病案管理等人员组成。主要负责定期检查全院单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。

三、单病种质量管理工作在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关责任人。

四、单病种质量管理实施小组要组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。

五、各实施小组设定专人负责网上信息上报，使用卫生部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”（http：///quality）上报相应病种信息，并由本小组副高以上的专职人员最后对网上直报的信息进行审核确认。

六、临床科室的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理领导小组每季度进行评估分析，并将结果及时反馈给各单病种质量管理实施小组，督促整改落实，保证质量持续改进。

七、单病种质量控制指标：

（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；

（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；

（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；

（四）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。

八、实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。

九、单病种质量管理实施小组对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析，上报单病种质量管理领导小组；单病种质量管理领导小组每季度对实施单病种管理的相关卫生工作人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。

十、单病种质量管理实施小组定期对患者进行单病种管理依从性检查，单病种质量管理领导小组定期对卫生工作人员进行实施单病种管理的依从性检查，每个季度分析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。

十一、奖罚

医院将单病种质量考评结果纳入医疗质量检查考评体系，并与相关责任人的职称晋升、评优选先、绩效考核等挂钩。

卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控

制指标的通知

卫办医政函〔2009〕425号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。部分地区卫生行政部门、医疗机构、学（协）会结合临床实际情况，以规范临床诊疗行为为基点，有针对性地开展了一些单病种质量控制的研究与探索。

在总结有关经验的基础上，我部委托中国医院协会制定了急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标。现印发给你们，供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。

二○○九年五月七日

第一批单病种质量控制指标

国际疾病分类标准编码ICD-10采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1.到院30分钟内实施溶栓治疗； 2.到院90分钟内实施PCI治疗；

3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用。

二、心力衰竭（ICD-10 I50）

（一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。

（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。

（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。

（八）非药物治疗临床应用符合适应证。

（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天数与住院费用。

三、肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）

（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2.住院24小时以内，采集血、痰培养。

（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。

（五）起始抗菌药物选择。

1.重症患者起始抗菌药物选择； 2.非重症患者起始抗菌药物选择； 3.目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗后评价与处理。

（七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。

（九）符合出院标准及时出院。

（十）患者住院天数与住院费用。

四、脑梗死（ICD-10 I63）

（一）接诊流程。

1.按照脑卒中接诊流程； 2.神经功能缺损评估；

3.完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。

（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。

1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估； 2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。

（三）到院48小时内抗血小板治疗。

（四）吞咽困难评价。

（五）血脂评价与管理。

（六）住院1周内接受血管功能评价。

（七）预防深静脉血栓。

（八）康复评价与实施。

（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。

（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。

（十二）患者住院天数与住院费用。

五、髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）

膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）

（一）实施手术前的评估与术前准备。

（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。

（三）预防手术后深静脉血栓形成。

（四）单侧手术输血量小于400ml。

（五）术后康复治疗。

（六）内科原有疾病治疗。

（七）手术后并发症治疗。

（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天内出院。

（十一）患者住院天数与住院费用。

六、冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）

（一）实施手术前的评估与术前准备。

（二）手术适应证与急诊手术指征。

（三）使用乳房内动脉（胸廓内动脉）。

（四）预防性抗菌药物选择与应用时机。

（五）术后活动性出血或血肿的再手术。

（六）手术后并发症治疗。

（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。

（八）切口Ⅰ/甲愈合。

（九）住院21天内出院。

单病种及临床路径管理 篇6

一、组织结构：

组长：龚全业、胡国峰

小组秘书（科住院）：俊梅

组员：刘冬、孟宪坤

二、分工职责：

1.组长负责单病种质量管理、监控；

2.小组秘书（科住院）负责单病种的具体实施、资料的收集、总结及改进；负责医院监控小组的检查工作；

3.组员负责单病种的病例实施、发现问题及时向组长、小组秘书反应；

4.小组每月至少召开一次单病种质量管理总结会议，发现问题及时改进，体现质量持续改进；

单病种及临床路径管理 篇7

1 临床路径与单病种收费

临床路径是由医生、护士或其他工作人员, 对于一个特定的诊断或程序, 在最适当的时间所采取的经过最佳排序的措施。

单病种收费是指病人患了单一病种, 从确诊入院、检查治疗到治愈出院整个过程, 医生按照该病种既定的技术服务规范为患者提供医疗服务, 患者按照由物价部门核准的医疗费用收费标准付费。

成熟的临床路径是开展单病种收费的前提, 通过规范临床路径, 可以合理配置医院的各项资源, 建立起一套标准化、规范化的治疗模式。同时, 也为医疗费用的有效评估奠定了基础, 使我们可以制定出一个比较合理的收费标准, 避免收费项目的随意性, 最终达到规范医疗行为, 降低医疗成本, 提高医疗服务质量的目的。

有了规范的的诊疗规范和规范的收费标准, 患者就会享受阳光透明的服务, 医患矛盾就会大大减少, 纠纷的发生率也会大大降低。

2 从案例分析中发现问题

本文通过对67例老年性白内障手术患者费用开支情况的统计与分析, 揭示了按临床路径开展单病种收费工作时会面临的一些问题。

2.1 人均费用按年龄段分析

表1是从某省属医院2009年白内障手术病例中, 随机抽取的67位患者所做白内障手术发生的费用, 按每10岁为一个年龄段进行的统计分析。

从统计情况看, 67位患者所做手术眼数为85只, 即大多数患者只做了一只眼睛。从开支的费用情况看, 平均每只眼睛手术费用为6 282元, 除50岁以下年龄段人均费用比较高以外, 其他年龄段每只眼睛的手术费用均在5 500～6 500元之间。最低的5 549元与平均数相差11.67%, 最高的9 219元与平均数相差46.75%。费用最高的50岁以下这个年龄组, 患者比较年轻, 对人工晶体要求特别高, 其中有一个患者单两只眼睛的晶体就开支了16 840元。

2.2 费用构成情况分析

从费用构成情况看, 白内障手术主要费用构成比例为:手术麻醉费占42.05%、人工晶体占41.33%、药品费占5.11%、术前检查费用占7.89%、其他费用占3.62%。在这些费用中, 有些是可控的, 如人工晶体;有些是不可控的, 如患有其他多种疾病的患者, 在做白内障手术时, 引发或并发了其他疾病所产生的费用。

2.3 费用按性别分类分析

研究显示:男性患者每只眼睛所发生的手术费用高

于女性患者。本案例中32位男性患者人均发生费用8 097元, 比女性人均费用高出245元;32位男性患者手术39只眼睛, 每眼费用6 644元, 比35位女性患者手术46只眼睛费用高出669元。从数据上看, 白内障手术费用有性别差异, 至于差异产生的原因还需要医务人员从医学角度作进一步有科学依据的说明。而在实际医疗过程中, 很多疾病也同样存在着这样的性别差异。

2.4 按平均住院天数分析

不管是男性还是女性, 白内障手术的平均住院天数按患者例数计算均为6天, 按每眼手术计算均为5天。该院所计算的平均住院天数与国家卫生部颁发的 (2009版) 老年性白内障的标准住院天数6天完全吻合。这说明, 白内障手术住院时间不存在性别差异。但另一方面, 部分患有其他特殊疾病的患者的住院天数却要大大高于平均住院天数, 本案例中一位患有高血压、冠心病、高粘血病、脑萎缩等13种其他疾病的患者做白内障手术时共住院22天;而另一位糖尿病患者住院12天, 这两位患者的住院天数均大幅超出平均值。

2.5 同时患有其他疾病手术患者情况分析

研究显示:在67位白内障手术患者中, 有40位患者患有其他疾病, 平均每一位患者患有2.9种其他疾病。经查实, 本案例中那位同时患有其他13种疾病的患者, 且每眼费用要高于平均数170.75%。这就是说, 如果某一手术患者在住院治疗期间引发其他疾病, 或有其他并发症发生, 轻者会使用与治疗白内障手术无关的检查和药品;重者, 还将启动其他临床路径。

从表2对白内障患者按同时患有其他疾病进行的分类统计分析还可以看出, 患有不同疾病的患者, 在做白内障手术时所花的费用存在很大差异, 如冠心病患者组平均每眼花费7 192元, 比没有患其他疾病的无他病组平均每眼多花费1 568元, 比全部67位患者平均数6 282元多910元。因此, 当我们在执行单病种收费时, 如果对这些费用处理不当, 不与患者及时沟通, 就会产生不必要的纠纷。

2.6 临床路径外发生的费用的处理

对照国家卫生部颁发的 (2009版) 临床路径和2004年版《福建省省属医疗机构医疗服务收费标准》计算的老年性白内障手术应支付的费用与本案例进行比较, 每一年龄组的患者都有发生临床路径外的治疗 (平均2.9个) 和其他疾病的费用, 该费用平均为每眼914元。

按临床路径计算的费用, 根据该院自已测算, 在试行阶段, 可以与患者签订知情同意书后试行;但是, 若一旦由物价和卫生行政主管部门正式颁发后, 就是法定的单病种收费标准, 只要是按临床路径进行的白内障手术, 其费用就不能变化, 除非是患者并发有其他疾病, 由医院告知患者同意由本人另行支付的除外。同时, 财务部门还要对单病种标准费用与实际发生的费用进行调账处理。

3 要注意的几个问题

通过以上案例分析发现, 临床路径与单病种收费在实际操作中复杂多变。在制定临床路径、选择使用临床路径、制定单病种收费标准和使用单病种收费标准时, 应具体情况具体分析, 实事求是, 特别是对某些还不很成熟的临床路径, 就不宜作为制定单病种收费的依据, 也不宜盲目使用单病种收费标准收费。

本文案例中老年性白内障是一种个性化很强的疾病, 用来实行临床路径与单病种收费具有一定的代表性。通过对它的分析, 笔者认为在使用临床路径和单病种收费标准收费时, 应注意如下一些问题。

3.1 临床路径要科学严谨, 在执行中逐步完善

国家卫生部已经颁发了综合医院112种临床路径, 国家中医药管理局对中医医院的临床路径正在制定中。考虑到我国各级医院执行临床路径才刚刚起步, 各地在执行中还应根据本地的实际情况作适当改进, 并逐步完善, 一旦时机成熟就可将其作为国家法定的一种医疗规范。

3.2 制定单病种收费标准, 要充分考虑各种因素

3.2.1 许多疾病与年龄大小有关。如本案例的白内障, 大多数都在50岁以上才会发生, 其中50岁以下的仅有2例, 但这两例患者手术费用却大大高于平均值。因为年轻患者的消费观念不同于老年患者, 他们的材料要求更高, 这就不能将其纳入按临床路径和单病种进行收费。

3.2.2 执行临床路径的患者, 往往还同时患有多种疾病, 医生在治疗过程中不得不兼顾考虑。如本案例中, 患有冠心病和糖尿病的老年性白内障手术患者治疗起来就会比普通患者麻烦很多, 而且住院天数也更长。同时在治疗过程中还经常会诱发或并发其他疾病, 这时, 有的并发症就得转入其他临床路径, 不转入其他临床路径而发生与本路径无关的药品费、检查费和治疗费等费用就必须事先告知患者, 或与患者签署知情同意书后由患者另行支付。

3.2.3 在执行临床路径时, 许多疾病往往还与患者性别有关。虽然本案例所选取的白内障手术在性别差异上表现不明显, 但在按各年龄组统计分析时也发现, 每个年龄段的男性患者费用均要高于女性。在实际医疗工作中, 很多疾病亦是如此, 且表现更为突出。

3.2.4 执行临床路径的疾病, 往往还存在个体差异。由于每位患者有其自身的个体差异, 如性别、年龄、家族遗传、特殊过敏、其他疾病、地区差异等, 这些因素会导致治疗时间长短的差异, 治疗时间相差1倍以上的患者也大有人在。由于治疗时间长短差异而导致的用药量和各种消耗也会直接影响其费用的多少。对此, 卫生部在颁发的临床路径中, 对于患者的住院时间, 规定了一个区间, 如“社区获得性肺炎”的标准住院日为7-14天等, 这就为制定单病种收费标准或执行单病种收费带来了不少麻烦。

3.3 按临床路径进行单病种收费, 要充分与患者沟通

医院在按临床路径进行单病种收费时, 务必要与患者进行充分沟通, 并与患者签署单病种付费协议。在协议中要明确, 凡超出临床路径、治疗过程中转其他路径、治疗其他疾病, 以及患者自已要求开药等所发生的超标准费用由病人另行支付。

3.4 建议政府价格主管部门建立正常的调价机制

从我国现阶段医疗收费价格管理情况看, 公立非营利性医疗机构的收费标准由国家制定, 而且制定和调整的周期都很长。因此, 应建议物价和卫生行政主管部门在制定单病种收费标准时, 应同时建立起正常的调价机制, 如每年应根据价格指数、GDP的变化情况作出相应的调整。

3.5 医疗机构要制定出规范的账务处理原则

医疗机构按照单病种收费标准收费后, 医院财务部门要制定出相应的账务处理原则。因为单病种收费标准是一个包干总数, 它将手术、麻醉、耗材、药品、治疗等相关费用分别确定为一个固定值, 而在实际执行中各项费用刚好相等的情况是很少的。这些费用中手术、麻醉、治疗费用都还好处理, 但药品、材料消耗费用就比较麻烦了, 因为它们里面分别含有药品或材料购入成本和加成收入, 当有多于少于应收费用时, 财务上就得另外做一笔冲销多做收入和成本或增加一笔少做收入和成本的账务处理。

参考文献

[1]王藩.我国单病种付费制度研究与实践效果分析[J].卫生经济究, 2009 (6) :37-38.

[2]邵志华.实行单病种收费的经验和体会[J].医院管理论坛, 2008 (11) :23-26.

[3]文芳.阑尾炎单病种患者的费用分析[J].中国民康医学, 2007 (4) :313.

[4]贺家云.我院实行单病收费的做法与成效[J].中国医院管理, 2007 (4) :284-285.

[5]李建强.医院按单病收费与按项目收费的比较分析[J].中国医院管理, 2006 (6) :341.

[6]陈宏志.单病收费的比较研究[J].现代医药卫生, 2006 (13) :2073.