新型农村合作医疗单病种付费操作流程

新型农村合作医疗单病种付费操作流程（通用3篇）

新型农村合作医疗单病种付费操作流程 篇1

推行单病种模式 强化运行监管

——XX县新型农村合作医疗管理委员会

二○○七年十一月二十二日

XX县是陕西省第二批新型农村合作医疗试点县之一，试点工作启动以来，整体工作进展顺利，运行良好，取得了明显成效，广大农民群众比较满意。实施单病种定额付费模式，不仅简便、透明，方便农民群众，而且有效规范了医疗机构行为，遏制医疗费用的不合理增长，深受广大农民群众欢迎。为了保证单病种模式顺利运行，我们在学习借鉴我省先期试点经验的基础上，主要作了以下工作：

一、深入细致进行基线调查，科学选择单病种疾病

2004年11月，我县被确定为新型农村合作医疗试点县，我们就组织专业人员对全县农民近年三来各级医疗机构住院人次及病种、费用进行了详细调查，首先摸清我县农民患病住院情况，排列出全县农民的住院疾病顺位和各类疾病住院的最高费用、最低费用、平均费用。再对常见疾病的住院病例请临床专家抽取一定的样本分析，发现其中不合理的检查、用药、收费或者漏费，计算各个疾病的合理费用。

在摸清全县住院疾病及费用的基础上，我们从三个方面选择单病种疾病：一是对临床上诊断比较清楚、治愈标准比较明确的疾病；二是在治疗原则和方法上，各医院大致相仿的疾病；三是常见病、多发病，尤其对影响劳动生产力，容易造成农民致贫的疾病。经过反复讨论，2005年确定了35种单病种。

单病种确定后，我们组织专家对住院平均费用再与按诊疗常 1

规计算出来的住院费用进行对照，确定单病种疾病费用定额标准，并按照单病种疾病补助比例略高于非单病种疾病的原则确定单病种个人承担费用和新农合补助费用。为方便农民报销，我们采取凡是农民患者在县内任何一家定点医疗机构就诊属于单病种病例的，患者入院时只需缴纳个人自付部分费用，定点补偿部分由合疗中心和各定点医院结算。坚持单病种付费模式，不仅让农民群众明明白白报销，少跑冤枉路，也减轻患者的经济负担。

二、认真调查研究，及时解决单病种运行中的问题

单病种定额付费是个新生事物。在运行初期，由于管理制度不健全，医务人员习惯于按项目付费的模式，对于这种定额付费模式不易接受。因此出现：一是不认真执行单病种收费办法，继续采取患者入院时交全费，随便突破单病种费用，按照费用来确定单病种；二是用单病种定额付费中个别特殊病例说明单病种定额低，医疗机构包不住，要求县合管办提高定额；三是在单病种定额付费疾病中附加其他疾病诊断，将诊疗费用高于定额的列入非单病种进行补助；四是在单病种诊疗中不执行诊疗常规，出现短斤少两、服务不到位情况；五是对个别入院时诊断的单病种病例，入院后因病情变化不能列入单病种补助，不向群众进行认真解释，引起农民群众与医疗机构与合疗经办机构的矛盾；六是随意降低入院标准，将门诊可治疗的患者收住院治疗，追求更多的利润；七是转嫁费用，将常规的诊疗费用转于院前、院后门诊现金付费，加重农民群众医疗负担。

针对运行中的问题，我们反复认真研究，首先制定了《XX县新型农村合作医疗单病种管理办法》，明确单病种定额付费的运行

程序和管理细则，要求单病种患者进院时只需交纳个人自付部分，定额补助在患者出院后由医疗机构和合疗中心结算；超定额部分由医疗机构承担等。医疗机构不得诱导患者使用超医疗基本项目和特殊卫生材料，否则由此产生的费用由医疗机构承担。还组织专家制订了《XX县新型农村合作医疗单病种入、出院标准》，《单病种疾病诊疗常规》等规范性文件，明确了单病种病例的确认标准、诊断检查方法、治疗措施，同时，根据疾病转规规律也明确了单病种疾病的康复指标。这样既保证了单病种的服务质量，也是合作医疗管理部门评价单病种模式执行情况的主要依据。

运行中我们根据实际情况对确定的单病种不断进行调整，完善收费项目内涵，对一些特殊疾病，实行了分层管理，按其轻重程度不同实行不同定额标准。如对子宫肌瘤按子宫全切、次全切制定了不同的定额。并将运行中不合适的病种进行淘汰，成熟的单病种添加，从实际出发，有增有减，科学管理。从2005年的36种增加到现在的53种，单病种管理目前已进入良性运转。

三、加强单病种付费模式的宣传，统一医务人员认识

为了能使单病种模式稳健运行，一是在各定点医疗机构显著位置都悬挂公示牌，大力宣传单病种付费模式。将单病种疾病的名称、诊疗内容、收费标准、自付和合疗补助费用公开。二是召开座谈会，介绍先进的单病种管理经验，邀请有关方面专家详细讲解单病种定额付费模式，充分征求各界人士对单病种定额付费意见，进一步提高医务人员和农民群众对单病种定额付费模式的认识。三是运用典型事例宣传。通过受益人现身说法，让农民群众真正知道单病种的报销程序及好处。四是组织医务人员学习单

病种相关规定，通过数据分析，说明单病种定额付费模式的好处。

四、加强单病种定额付费工作的监管

（一）严格病历审核。单病种病历审核中最常见的问题是当超定额时，医疗机构寻求各种理由自圆其说。为此我们每份住院病历进行逐一审核，对发现的问题及时通报处理。

（二）对单病种患者从入院到出院全过程进行监督管理。我们要求各定点医疗机构合疗科坚持做到巡查到科室，并组织人员定期不定期进行抽查，一查付费执行情况。看患者入院后是否只交个人自付部，并将此作为每次检查考核的一项重要内容；二查病历记录情况。看记录和医嘱是否真实；三查服务到位情况。看医疗服务是否到位，有无短斤少两现象。

（三）单病种实行合同制管理。合同中明确规定了定点医疗机构因突破单病种定额标准而将单病种列入非单病种报销等违规处理办法，尤其是对于患者投诉的门诊现金付费及服务中短斤少两问题、未执行单病种定额付费模式、违反报销直通车、向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务、未征得参合患者本人及其家属同意而签字等，要按规定收取收取一定违约金。

五、实行单病种刚性管理

单病种定额付费模式的运行，有效控制了医疗费用，给医疗机构追求的利润空间有了限制，在部分医疗机构或科室总是想方设法将部分单病种以各种理由列入非单病种补助，单病种补助的比例较低，为此，我们对05、06年的单病种疾病进行了认真的分析统计，提出了单病种刚性管理指标，规定：各定点医疗机构每一单病种病种的执行率不得低于全年收治该病种总数量的85%，对

单病种执行率低于85%的定点医疗机构，合疗中心除扣除未达标部分人均超收费用外，并按定点医疗机构服务合同收取5倍的违约金。

六、实施单病种定额付费的几点体会

（一）运行简便，减轻了农民群众就医的经济负担

实施单病种定额付费模式，简化了工作流程，收费透明，便于实际操作，使农民群众看病花费明明白白，同时，患者在住院时只交纳其自付部分，降低了患者就医门槛，原来看不起病的患者得到了治疗的机会，减轻了农民群众的就医经济负担。

（二）规范了医疗机构行为，促进了医疗机构的管理

实施单病种定额付费模式，使医院的费用更加公开、透明化，对原来一些不正常医疗行为如大处方、滥检查得到了遏制，医疗机构面对固定的费用，既要保证患者在有限的时间得到有效治疗，又要保证医疗资源的合理使用，因此必须在医院管理方面下功夫，通过降低了医疗成本，提升了医疗服务质量，增加了业务数量等，提高了经济效益。

（三）控制了医疗费用的不合理增长，保证了新农合资金的有效使用

单病种实施以后，有效控制了医疗成本支出，限制乱用药、乱检查的现象，医疗机构必须以最小的成本解除患者的痛苦，恢复患者的健康，才能赢得了自己的利益，疾病的治疗费用用了科学的指标，因此减少了医务人员诊疗过程的随意性，从而控制了医疗费用的不合理增长，保证了新农合有效资金的有效使用。

新型农村合作医疗单病种付费操作流程 篇2

20世纪80年代, 世界卫生组织提出了剖宫产率应控制在15.0%以下的目标。根据国家第四次卫生服务调查结果显示[1], 2008年我国孕产妇分娩方式剖宫产人数占孕产妇总量的27.2%, 其中城市为51.1%, 农村为21.6%, 均高于世界卫生组织15.0%以下的目标。而且, 随着乡镇卫生院医疗服务能力的提高, 剖宫产的比例有不断上升的趋势。农村孕产妇住院分娩平均费用为1 520元, 新型农村合作医疗 (简称新农合) 报销174元, 报销比例仅为11.4%[1], 孕产妇医疗费用负担重。剖宫产原本是难产等情况下使用的一项应急性医疗措施, 现在却被当成一种安全低痛的分娩方法大力推行, 这显然已经违背了医学科学原则和自然规律, 成为一项严重的公共卫生问题。因此, 建立一种费用控制机制, 改变医疗机构行为, 才是解决该问题的根本。

2 测算思路与方法

确定定额标准:参合孕产妇在定点医院住院分娩, 不论平产、侧切和剖宫产, 是否患有合并症、并发症, 住院时间长短, 均按医院级别定额收费:一级医院800元, 二级医院1 800元, 三级医院2 200元;按医疗机构级别实行定额报销:一级医院400~600元, 二级医院800~1 000元, 三级医院800~1 000元, 报销费用从新农合基金中划拨, 报销标准随着新农合筹资水平的提高不断调整。

以潍坊市二级医疗机构为例:我们选取了潍坊市4家二级医疗机构2007年平产、侧切和剖宫产住院费用数据, 测算出平均住院费用分别为939元、1 661元和3 973元;3种分娩方式的构成比分别为40.0%、5.0%和55.0% (表1) 。我们将实际住院费用扣除不合理费用、加上漏费标化之后, 确定定额标准为1 800元。实行定额之后, 如剖宫产率降低到27.2%, 就能保持与原收费方式下的住院总费用水平相等, 具体测算过程如下:

假设2007年住院分娩总人数为1, a、b和c分别为平产、侧切和剖宫产的变化率, A、B和C分别为改革之后平产、侧切和剖宫产的百分率, 即A=40.0%+a, B=5.0%+b, C=55.0%-c, 且A+B+C=1, a+b=c。

住院分娩总费用公式为:住院分娩总费用=平产费用×A+侧切费用×B+剖宫产费用×C, 那么, 改革前付费标准下住院总费用=939×A+1 661×B+3 973×C=939× (40.0%+a) +1 661× (5.0%+b) +3 973× (55.0%-c) 。

改革之后定额付费住院总费用=1 800×1。欲保持改革前后住院总费用相等, 则939× (40.0%+a) +1 661× (5.0%+b) +3973× (55.0%-c) =1 800×1, 因a+b=c, b=c-a, 进一步整理得到:2 312c+722a=843.8。如果减少的剖宫产全部转化为平产, 即a=c, 此时等式转化为:3 034c=843.8, 得出, c=0.278, 即剖宫产率降低27.8%, 降到55.0%-27.8%=27.2%的水平时, 就可以保持与原付费方式下住院总费用相等。

根据世界卫生组织20世纪80年代提出的剖宫产率应控制在15.0%以下的目标, 如果剖宫产率降到15.0%, 那么, 改革之前每人次住院总费用为:939×80.0%+1 661×5.0%+3 973×15.0%=1 430.65。改革之后每人次住院总费用为:1 800×80.0%+1 800×5.0%+1 800×15.0%=1 800元, 改革后-改革前为:1 800元-1 430.65元=369.35元。即剖宫产率降到15.0%以后, 医院可增加效益每人次369.35元。可见, 实行定额付费, 医院可以通过降低剖宫产率来提高效益。

2008年我国人口出生率为12.1‰, 如果按10.0‰计算, 实行定额标准1 800元, 人口人均负担为18元, 2008年潍坊市新农合筹资标准为人均75元, 占筹资标准的24.0%。如果全部报销, 新农合基金负担较重, 所以在咨询专家的基础上, 我们确定按参合人口人均5元/年的标准预留新农合基金, 作为住院分娩报销费用。二级医疗机构参合孕产妇住院分娩定额付费1 800元, 定额报销800~1 000元, 报销比例约为49.5%。

3 具体做法

3.1 定点医院

定点医院必须具有相应的资质。定点医院需具备“医疗机构执业许可证”和“母婴保健技术服务许可证”, 符合条件的医院自愿申报, 经卫生行政部门审批后, 按照能力优先、方便群众的原则确定, 并与新农合管理部门签订服务协议, 根据协议规定, 实行按病种付费试点。

3.2 补偿范围

凡参加新农合、符合计划生育政策的孕产妇;明确规定流产、大月份引产和择期引产以及非医学需要选择性剖宫产的不纳入补偿范围。

3.3 临床路径及特需服务项目

“潍坊市参合农民住院分娩临床路径”明确规定平产、侧切和剖宫产的检查方法、治疗措施和时限, 严格遵循临床路径, 按照诊疗和护理常规, 设计标准的临床服务流程, 保障应提供的服务。确因病情需要或产妇要求增加特需服务时, 要做到知情收费, 征得产妇或家属同意并签字, 其费用在定额收费标准的基础上, 按实际项目自付费用, 一级、二级和三级医院应分别控制在定额收费标准的5.0%、10.0%和15.0%以内。特需服务项目包括分娩镇痛、术后镇痛、自费药品等医疗项目和导乐分娩、包间 (床) 、新生儿抚触、新生儿游泳、新生儿疾病筛查、听力筛查、视力筛查和IC卡制作等非医疗项目。

3.4 监督管理

定点医院要严格执行“潍坊市参合农民住院分娩临床路径”, 不得推诿病人或减少服务项目, 不得延误产妇的合并症、并发症等的处理, 确保医疗质量和安全。

4 讨论

4.1 病种优势, 便于实施单病种定额付费

孕产妇住院分娩发生频率高, 为常见病和多发病。平产、侧切和剖宫产具有容易操作、临床诊断明确、诊断标准统一、临床治疗方法基本一致和治疗费用差别不大及治疗结果容易辨认等特点[2], 相对于其他复杂病种来说, 具有明显的操作优势。而对于乡镇卫生院的医护人员来说, 更利于他们掌握技术。

4.2 定额付费, 能够达到控费和降低剖宫产率的双重目的

通过上述理论测算, 可以得出实行定额付费能够达到控费和降低剖宫产率的目的。在实际操作中, 剖宫产手术的决定权主要在医生, 而不是孕产妇。方案中不论平产、侧切和剖宫产都按医疗机构级别实行统一的收费标准, 医疗机构必然会力求尽可能降低治疗成本, 把不合理的剖宫产转变为平产, 并遏制不合理检查、用药等现象。

4.3 不同补偿比例, 孕产妇流向基层, 卫生资源可优化配置

鉴于现阶段的筹资标准, 考虑各层次医疗机构的服务能力与发生费用的合理性, 不同级别定点医疗机构制定不同的付费额度[3]。同时, 补偿额度随着医疗机构级别升高而减少, 所以, 在不同医疗机构住院实际自付费用就不同, 这种经济杠杆的调节作用促使参合孕产妇冷静、科学地选择医疗机构, 更多的选择基层医疗机构, 合理利用农村卫生资源[4]。同时能够促进乡镇卫生院提高技术和管理水平。

4.4 制定临床路径, 规范医疗行为, 确保服务质量

确定定额付费标准是为了降低成本, 但由于费用固定, 会出现医疗机构减少必要服务项目和必要住院天数的可能。“潍坊市参合农民住院分娩临床路径”的实施可以建立标准化、规范化和程序化的诊治计划, 临床医生与护理人员能够按照规程为病人提供适宜服务, 保证了服务数量和质量。

在实际操作中, 分娩镇痛、术后镇痛和导乐分娩等患者自费特需服务项目的设定, 能有效解决医生提供服务相对固定与病人接受诊疗的自由度之间的矛盾。同时规定这些特需服务项目在一级、二级和三级医院定额收费标准分别控制在的5.0%、10.0%和15.0%以内, 防止了医院随意突破定额, 增加农民自付费用的问题。

5 结论

通过以上测算, 可以得出通过定额付费, 理论上能到达到降低剖宫产率和控制费用增长的双重目的。再加上具体的确定定点医院资质、制定临床路径和加强监督管理等配套措施, 实际操作也具有了现实意义。因此, 我们可以得出潍坊市新农合孕产妇住院分娩单病种定额付费是切实可行的结论。当前, 国家实施了农村孕产妇住院分娩财政补助政策, 这就意味着在新农合报销费用的基础上, 又新增加了部分补助资金。做好与国家政策的衔接, 确定农民自费、新农合报销和政府财政补助这三部分资金比例[5], 是下一步需要做的工作。

参考文献

[1]卫生部卫生统计信息中心.2008中国卫生服务调查研究第四次家庭健康询问调查分析报告[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2009:12.

[2]张歆, 王禄生.按病种付费在我国新型农村合作医疗试点地区的应用[J].卫生经济研究, 2007 (2) :20-21.

[3]张西凡, 陈迎春.新型农村合作医疗单病种定额补偿模式及效果分析[J].中国卫生经济, 2008, 27 (7) :20-21.

[4]陈埙吹, 聂春雷, 刘华林, 等.农村合作医疗中单病种定额付费的定额标准实证探讨[J].中国卫生经济, 2007, 26 (7) :27-29.

新型农村合作医疗单病种付费操作流程 篇3

关于实行15个单病种付费结算

存在的问题反馈意见书

为了落实渝价[2014]213号及渝社发[2014]167号文件精神，结合我院实际情况，将执行15个单病种付费具体实施中存在的问题反馈如下：

1、国家对中医、中药非常重视，我院达标三级医院评审中，必须按中医临床路径进行评审，那么中医临床路径是否得到认可。而且现有的临床路径还没有发挥我们中医特色的诊疗方案，因此能否在现有的临床路径中增添具有中医特色的中医临床路径。

2、现有的临床路径中，国家计生委没有下发股骨骨折术后骨折愈合内固定存留、髌骨骨折术后骨折愈合内固定存留、混合痔、新生儿病理性黄疸等这15个单病种中的某些标准临床路径流程，我们是否参照已有的内固定取出临床路径、混合痔中医临床路径、ABO血型不和溶血病等流程。

3、文件中的15个单病种中住院流程中必要的检查项目或可选择的检查项目，部分目前在我院还未开展，遇到相关病例，送有资质医院进行检测，这部分费用该怎么结算。

4、按渝人社发[2014]167号文件中“第九条，参保人员在定点医疗机构因单病种就医过程中，所需药物、治疗、检验、检查等不受医疗保险药品目录、诊疗项目目录的限制。”患者入院进入临床路径前已经向患者讲明，退出路径不符合医保报销的项目属自费并签同意书，但是如果患者在诊疗过程中因某些原因如转院、意外死亡而退出临床路径出院时按项目报销还是继续按临床路径结算模式。5、15个单病种临床路径中某些诊疗药物，不在现有医保用药范围限制目录内，患者出院时，出现按项目结算不能报销的医保限制药品、检查、治疗等，是否还是纳入单病种临床路径的结算费用中。

6、参保患者符合进入单病种临床路径条件，但是患者拒绝进入临床路径，并不予签定，《按病种收费诊疗协议书》，我们院方是否还按临床路径进行诊疗，在患者出院时是否只按单病种临床路径对患者费用进行结算。

7、参保病人符合退出单病种临床路径条件，产生的医疗费用是分段结算还是按传统的按项目结算。

8、患者入院后，若判定符合单病种临床路径，并签订协议书。若在后期患者病情发生变化，而拒绝退出临床路径拒绝再交付医疗费用，院方该如何处理。

云阳县中医院