医保结算方式

医保结算方式（精选11篇）

医保结算方式 篇1

近年来, 随着我国基本医疗保险制度的全面覆盖, 参保人数剧增, 医保收入成为医院的主要收入来源。由于医保政策的复杂性使医保财务管理不同于普通的财务管理, 医院的医保财务管理也显得越来越重要, 医保财务管理成为医院财务管理的重要组成部分。加强医保资金管理, 提高资金使用效率就是医保财务管理的重中之重。浙江省杭州市第一人民医院 (以下简称人民医院) 是一所三级甲等公立医院, 在新的医疗保险制度建立后, 不断摸索医保财务管理方法, 逐步建立起一套医保账务的核算体系, 笔者针对在应用中遇到的一些实际问题, 谈一点粗浅看法, 与同人共同商榷。

一现行医保结算方式和财务会计入账情况介绍

目前, 人民医院关于医疗保险费用的结算分为两部分:门诊费用和住院费用结算。参保人员在门诊就医时, 凭医疗保险卡在医疗机构记账, 其中, 属于基本医疗保险支付范围的门诊医药费, 由医院与医保中心结算。住院医疗费用实行预付与后付相结合的结算方式。参保人员办理入院手续时预付部分医药费, 出院时, 医院先与个人结算属于参保人员负担的部分;属于统筹支付的部分则由医院与医保中心结算。

医疗机构通常在每月初与医保中心申报结算上月的医疗费用。医保中心从受理申报之日起, 应在10~20个工作日内完成审核、拨付工作。在医保统筹挂账期间, 医院财务科根据医疗保险统筹费用结算单, 按医院实际垫付的统筹金额入账“借:应收医疗款;贷:医疗收入”;月底从医保中心收回的医疗款, 核算时, 按实际收到金额入账“借:银行存款;贷:应收医疗款”。

二现行医保结算方式存在的问题分析

1. 会计账目不明确

医院账面不能准确反映医保欠款金额。省、市及区医保中心拨款前先要根据医院信息科上传的医保数据中抽取部分病人, 并对其发生的医疗费用进行审核;从申请核拨数中剔除审核中不合理费用并扣除一定比例 (5%~10%) 的留存数后, 将余额拨付给医院。医院在进行会计入账时, 按实际收到的款项记账, 冲销“应收医疗款”科目, 因此不能如实反映出医院医保亏损金额 (剔除款) 。

2. 结算款滞后性

随着医保改革不断深入, 参保人员数量逐年递增, 医保政策内容扩充, 现在医保病人在就医时一般只要支付自负部分, 而大部分的医疗费用通过医保机构与医院后续结算。医院应收业务收入与实际医保费用拨付时间的不一致造成了医保结算款的滞后性:当月发生的医保款要到下月末才能入账;留存款甚至要到年终或次年年中才能到账。目前的医保结算方式在一定程度上影响了医院正常的资金运转, 制约了医院的发展。

3. 医保财务管理缺乏预算管理

现行的医院会计制度中并不包含医疗保险的内容, 医院医保办只注意医保中心对费用的审核, 而疏忽了医保财务管理, 导致医院医保财务管理成为了一个真空地带。现在, 医院财务科编制预算过程中, 对医保的预算管理是不太重视的, 而且财务科工作人员对医保政策了解得甚少, 导致编制出来的预算缺乏监督, 易偏离实际, 也会导致医院决策者做出错误的判断。

三对策建议

针对以上提出的问题, 笔者认为做好医院医保财务管理工作可以从以下几个方面入手:

第一, 针对会计科目不明确这一情况, 在“应收医疗款”科目下增设“医保剔除款”“医保留存款”等三级明细科目, 专门用来结算医保相关业务的往来款账务。通过以上科目的设置, 既方便会计核算, 分清责任, 又有利于对账。每月发生的医保费用, 按实际发生费用记入:“借:应收医疗款—医保金额;贷:医疗收入”;收到医保款时:“借:应收医疗款—医保差额;贷:医疗收入”“借:医疗收入;贷:应收医疗款—医保剔除金额”“借:应收医疗款—医保留存金额;贷:应收医疗款—医保支付金额”;月底收回医保欠款时:“借:应收医疗款—医保支付金额;贷:应收医疗款—医保金额, 应收医疗款医保差额”“借:应收医疗款—医保剔除金额;贷:应收医疗款—医保支付金额”, “借:银行存款;贷:应收医疗款—医保支付金额”。收回留存款时:“借:银行存款;贷:应收医疗款—医保留存金额”。

第二, 利用EXCEL表格绘制《会计账面金额与医保申请拨付金额对比表》和《医保实际拨付金额与申请拨付金额对比表》;前者的差额一般是由医院和医保中心在进行医保数据结算的传送过程中电脑发生故障、医院的医保系统出现问题等原因造成的;后者的差额是因为医保剔除款被医保中心扣除以及留存款要到年终或次年年中再返还。通过每月编制的对比表, 财务部门不仅对医保中心欠款数额以及欠费账龄清晰明了, 便于及时催讨, 追回欠款, 提高医院资金运营能力;而且能根据统计的数据建立一套以全院或各个医疗单位为对象的分析指标体系, 包括医保收入占总收入的比例, 净亏损额占医院申请拨付数等。

第三, 医院通过加强医保管理, 按科室组织人员学习各类医保政策, 使其深入领会文件精神, 自觉规范医疗服务行为, 减少医保扣款。医院要降低应收医保费用机会成本, 就要较少申报结算的医保费用, 缩短申报结算的周期, 降低医院的综合资金利润率。但是要发展医院, 就必须增加业务收入同时应提高综合资金利润率, 因此, 只有尽量缩短申报结算时间来降低应收医保费用机会成本。医保审核拨付这个过程需要的时间是客观且不可控的, 因此, 医院需要结合自身情况权衡利弊, 掌握好时间的松严界限, 将应收医保费用机会成本降到最低。

参考文献

[1]陈玉燕.医院医保往来账中存在的问题及对策[J].中国卫生经济, 2004 (8)

[2]刘晓芳.加强医保资金管理提高医院财务管理水平[J].经济研究导刊, 2010 (36)

[3]王星丹、夏昀.加强医疗保险定点医院财务管理的思考[J].劳动保障世界, 2010 (1)

[4]孙萍.加强医疗保险制度监督, 确保医院财务管理有序发展[J].经济研究导刊, 2010 (36)

医保结算方式 篇2

实现医保异地就医结算，对于普通老百姓来说，可以解除异地就近就医无法结算的难题，是一项实实在在的便民之举。人到老年，有许多人随儿女离开原居住地，医保却无法迁入外地。于是许多地区就用办相关证明去异地就医的办法，报销一点医药费。但报销时还得回到原所属地，耗时费力，很不方便。因此，尽快推行医保异地结算制度，是得民心之举。只要管理部门想着老百姓，任何有利于群众的办法都能够推行。

异地就医医保报销流程：

一、异地就医

异地就医并没有十分明确的法律定义，在社会医疗保险范畴内，“异地”一般是指参保人参保的统筹地区以外的其他国内地区，“就医”则是参保人的就医行为，异地就医可以简单定义为参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。

“异地就医”一般分为三种情况：

(1)一次性的异地医疗，包括出差、旅游时的急性病治疗以及病人主动转移到外地就医，所产生的问题是不能及时结算医疗费用

(2)中短期流动、工作岗位不在参保地的人员的异地医疗，包括单位在各地的派驻人员、派驻机构在当地的聘用人员，还有一种情况是整个单位都处在流动状态

(3)长期异地安置的退休人员的医疗。

根据现行政策，在非医疗保险所在地住院治疗的话，只有两种情况是可以回到缴纳地报销的。

一是在外地的急诊急救

二是在本地就医后转到外地的。

除此之外，如果遇到上述(3)中的情况，应及时办理医保异地安置，否则也是不能报销的。

二、医保异地就医如何报销

(一)医保异地就医报销条件

广州成都异地医保结算模式探究 篇3

【关键词】异地结算；医保；制度建设

新医改方案《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011）》以明确提出，建立异地就医结算机制，推广参保人员就医“一卡通”等惠民措施。因此，2010年3月广州—成都异地医保结算启动，这个模式对于异地就医结算方案实现了新的突破，两地参保人异地住院就医可以直接通过信息系统直接记账结算，这为今后解决异地就医难题奠定了良好的基础，使今后更多地区开展异地就医合作提供了借鉴的依据。

一、广州—成都异地医保结算模式的优越性

（1）异地就医结算方式的突破。广州与成都这两市异地就医结算启动，两地医保参保人员住院只需通过之信息系统直接结算，改变了以前预先垫付医药费再报销的旧的报销方式。这种结算方式的推行，不仅减轻了广州周边的城市务工人员的费用负担，还节省了结算手续时间。（2）规范异地就医登记卡的制度管理。为使广州成都两市的参保人员的权益能够得到更加好的保障，医保模式设立了专门的异地就医登记卡制度，使用专门的异地就医登记卡作为就医凭证，并且设置了合理的报销标准。（3）信息系统为今后开展更多地区异地就医合作提供技术支持。异地结算模式的直接记账系统为以后广泛的使用，参保人异地就医结算，提供了技术上的保障。这个系统能够适应今后异地就医业务的发展，采取先进的管理模式，以后只需扩充模块，就能可以与更多异地就医合作进行合作和发展。

二、广州—成都异地医保结算模式的问题

（1）体制障碍。由于广州成都经济基础和社会状况不同，医疗保险政策差异较大。另一方面，我国医保制度分成两块：社会统筹账户和个人账户。门诊医疗和药品费用是个人账户支付。政府只负责各自行政区域内医疗保险基金的收支平衡，这就形成了地方利益的分割。（2）机制障碍。在广州成都异地医保结算中，异地参保人需要在广州直接报销。在实时结算直接联网结算。这种结算方式实际上一种委托报销，医疗费用先由广州先支付，再由成都支付。当参保人在广州成都挂上号后，当发生医疗费用是，双方通过系统进行实时结算，系统之间互相交换相关的消息，解决实时结算，直接联网支付的问题。但是，虽然广州成都已经先后使医疗保险的信息管理系统，个人账户、定点医疗机构等管理计算机化、网络化，但是就医相关的各类信息服务机制，信息共享、信息披露却并不完善，也加大了异地医疗保险报销的难度。（3）管理障碍。异地医保还存在医院监管难，核实查处难等管理问题。由于参保地医保经办机构与异地就医人员、异地医院之间缺乏统一的协调监管和制约机制，不合理的医疗行为不能有效地控制，使得异地就医人员的合法权益受到损害；少数参保人员也有可能出现骗保、诈保行为。

三、广州—成都异地医保结算模式的问题的解决方案

（1）加强立法工作，制定政策法规。制定全国统一政策法规，并要求各地区严格遵照执行，保证基本医疗保障制度的实施。此外，建立统一的医疗费用报销，统一各地的药品目录、诊疗项目目录，制定统一的标准、报销比例、结算方式等。（2）逐步提高医疗保险统筹层次。在我国目前的形势下，一步到位将统筹层次提高到全国水平是不现实的。要采取减少同一地级城市不同区县之间的政策差异然后，消除区域性流动就医的政策和管理。并在时机成熟的条件下实现省级统筹，直至实现全国性医疗保险统筹。（3）建立加强异地就医的协作机制。加大和深入参保地和就医地间的协作机制。可以先在有条件的地区实行，然后再逐步扩大到全国各个地方。目前我国已有一部分省份实行了本省范围内的异地就医协作制度，实现 “省内流通”；还有部分经济水平相当的地区也启动了异地就医协作。通过区域协作逐步将参保人员异地就医的医疗费用审核、支付以及对医疗服务的监管等经办事务委托就医地协助管理，提高管理效率，方便群众异地就医报销。

实现医保异地结算，不仅是为四川省在广东省的外来务工者解决一项民生实事，对于此类的惠民措施可以逐步扩大，希望一卡通早日实现效仿银联卡，方便群众异地就医。因为医保比社保更需全国一卡通，每个人出门带大量的药和钱，得病还得要自己先付款，不提前申请就不能报销，超时也不能报，药不对也不报，耽误了就医人员的时间。医保卡一卡通就会为人们提供各方面的方便，是顺利实现异地医保转移接续的基础，也是人民所期望的，也是我国医疗体制的改革方向。

参考文献

[1]国务院．医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）

[J]．2009

[2]人社部．关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见[J]．

2009[190]号

[3]周艳恒．农村合作医疗异地就医及结算问题研究[J]．合作经济与科技．2010（22）

医保结算方式 篇4

一、现行医保结算方式

我国制度规范了城镇职工医保结算的结算年度, 是从7月1日起到第二年的6月30日止作为一个结算年度。现行的城镇职工医保结算方式沿用的是年度总额预算、按月预付和年终考核结算。医疗保险机构留存了各个医院年度需要进行结算费用总额的10%来作为当年年度服务质量保证金, 到了年末再由考核制度对其进行结算返还。在已经预算了总额的基础上, 如果预算已经确定, 医院资金的增长不能由服务量的增长而增长, 医疗保险机构把为各个医院所垫付的资金每月进行预拨, 预拨款为年初给医院下达的统筹基金及特殊人员医疗费年度预算总额计算的月平均预算额的90%, 到年末按照年度总控指标进行结算并补付结算年度统筹基金。

二、现行医保结算方式在医院会计核算中出现的问题

(一) 医保结算年度内, 出院病人医疗费和医疗住院收入不一致

在各个行业中, 收入是衡量一个行业经营情况和发展的重要指标之一, 医院定期的收入是衡量医院在一个时期内经营状况和发展的重要指标。医院住院收入采用的是权责发生制来对其进行确认, 但是医疗保险机构采用的是收付实现制对出院病人医疗费来进行确认。国家出台的新《医院会计制度》中明确规定医院在对病人提供医疗服务的时候, 得到的收入应该按照国家规定的收费标准来进行计算, 确定出收入金额进行记账, 比如, 以2012年7月—2013年6月一个结算年度为例, 医疗保险机构以2012年7月—2013年6月时间段对已经出院病人的结算费用为标准来确认医疗保险基金的总款项, 但是医院是根据2012年7月—2013年6月时间段对医保病人实际发生的医疗费分别对2012年7—12月和2013年1月—6月这两个时间段的病人住院收入进行确认, 这两个时间段内包括在院病人未结算的医疗费。未结算的医疗费用, 财务人员在进行入账的时候记在当期应收----在院病人医疗费用借方中。

(二) 冲减差额的医疗收入不作为当期的医疗收入

新《医院会计制度》中规范医疗收入“结算差额”具体调整, 其主要的用意是把医院在结算年度内没有收回的定额款项冲减当期收入, 这种结算方式在很大程度上有利于医院会计核算, 但是由于医疗保险机构拨付医疗款相对滞后, 医院每个月收到的是医疗保险机构上月的款项, 这就使医院收到医疗机构的款项时间和医院会计结算产额的时间不一致, 导致会计核算时不能对结算差额进行确认, 这严重的背离了医疗收入应该按照权责发生制进行核算的规定, 两者时间不一致直接影响了医院会计核算期间数据的真实性和有效性。因此, 冲减差额的医疗收入不作为当期的医疗收入。

(三) 结算差额的不确定性影响了医院成本核算

由于医疗机构拨付医院的款项时间和医院进行“结算差额”的时间不一致, 导致了医院会计核算不能有效的确认, 所以, 不能对会计核算收入进行冲减, 使分摊医疗收入结算差额数据具有不准确因素, 导致计提的医疗风险基金中的数据也具有不真实性, 致使各医疗部门收入和医疗业务成本会计核算数据不准确, 使医院会计核算工作受到了一定程度的影响, 这在很大程度上不能对医院成本管理和医疗费用进行有效的控制。

三、现行医保结算方式在医院会计核算中问题对策

(一) 减少医保扣款

医院中需要对人员组织共同学习《医院会计制度》, 和按照科室对医保政策进行详细了解, 让医院人员深入明白医保对医院的深远影响和对医院服务的重要性, 使人员对医院医疗服务有一个更好的规范。还应该减少医保扣款, 比如不重复收费和不乱检查等, 使医保资金得到最大的利用, 增加医院的资金周转。

(二) 完善医保结算办法

我国规定了医院医保结算方式的结算年度, 医院在医保结算方式中要更好的执行和完善, 医保结算方式的完善在医疗保险制度运行方面起到了非常关键的作用。它的完善对医保费用的支出也有很大的影响, 能够实现医院、病人和医保机构三方的利益。医院应该采用总额预算的结算方式为主, 控制医疗费用的方法以混合式的结算方式为主。

(三) 加强与医保机构间的沟通

由于医疗机构给医院进行定期预拨款项, 在此基础上医院需要增强和医保机构的交流和工作上的沟通, 能够更好的得到费用情况和结果的核对, 保证工作的一致性。由于医保的改革进一步发展, 医院、病人、医保机构三者在很大程度上成为了一个契合点, 在减轻国家负担的同时, 人们也能在改革中得到应得的利益和实惠。

四、医保结算方式对医院会计核算的影响

我国对医保结算方式进行了更新, 它更新最主要的目的就是最大程度上在医疗质量和医疗费用两者之间找到一种平衡, 这种结算方式作为一种激励提高了医院服务的质量。医保机构需要制定出一个相对合理的给付标准, 最大程度上保证医疗机构规定的费用进行合理的结算, 这其中医院作为此项规定的执行者, 医院在对病人进行服务的时候, 需要尽量将成本进行有效的控制在一定的范围之内, 这样做的好处有很多, 其中就是能够得到合理的医保基金, 来使三方的都得到一定的赢利。

医院应该结合城镇职工医保年度总额预算和年终考核结算的方式, 由新《医院会计制度》中“结算差额”的规定, 运用权责发生制原则, 建立起医院的会计核算:利用前三个城镇职工医保超定额拒付款前三个结算年度的发展程度, 来对城镇职工医保结算年度超定额拒付款进行预算。会计核算应该通过“预提费用”进行预提, “结算差额”应该按照月份来进行冲减, 到了月末时再对医疗收入进行合理的调整, 比如, 某医院, 把预算结算年度应收医疗款每月发生额的5%来作为当月的医疗收入, 每个月把“结算差额”借方计入医疗收入, 贷方计入预提费用, 于此同时到了月末再根据比例进行分配。

五、结束语

基本医疗保险使参保人员能够自己做主选择定点医院或社区医疗机构就医, 选择范围广, 尊重参保人在就医时的自主权和选择权。基本医疗保险实行计算机网络化管理服务, 门诊所需费用可随时用IC卡结算, 简化就医时的各种手续, 提供方便快捷的服务。医保结算方式的改革对医院会计核算产生了非常大的影响, 在很大程度上完善了医院会计核算体系, 并且规范了成本的管理, 大大提高了会计核算信息的真实性和有效性, 对医院未来更好的发展是非常关键的。虽然如此, 新核算制度方式还受到一定的限制, 在某些方面一定程度上约束着医院的行为。由于城镇职工基本医疗保险制度有很大的覆盖面, 而且, 有很强的政策性, 直接关系到人们的切身利益, 而且还关系到医疗机构利益调整和分配。在此基础上还需要对医保核算方式进行更进一步的改革, 让人们得到更多优惠的同时, 促进我国医疗行业的更大发展。

摘要：随着我国经济不断的提高, 人们的生活水平也有了很大的改善, 国家为了消除人们看病难的问题, 特别是农村人民, 出台了一个医保政策, 解决了人们看病难的问题。随着制度的实行和医院收入的不断增长, 更加印证了政策的落实。医院收入的增长主要是来自医院对有医保病人的医疗服务。医院中的城镇医保患者是医院主要的就医人群, 医院对城镇医保患者应该收取的款项医保机构没有及时的支付, 医院为了维持资金的正常流动, 自行垫付了大量资金。医院面临着未收取城镇医保患者款项越来越多。如何对城镇医保结算方式进行会计核算作为了医院财务管理中的一项很重要的任务。

关键词：医院,医保结算方式,医院会计核算

参考文献

[1]唐艺荣.新《医院会计制度》实施后现行医保结算方式对医院会计核算的影响[J].中国卫生经济, 2014 (04) .

[2]田立启, 李江峰, 贾卓霞, 毕元广, 李风芹, 邢颖.新财务会计制度对医院会计核算的影响[J].卫生经济研究, 2013 (02) .

[3]谢国辉.浅谈新财务制度对医院会计核算的影响[J].现代经济信息, 2013 (15) .

[4]朱建玲.新的医院会计制度变化及其对医院会计核算的影响[J].经济师, 2011 (10) .

广东医保异地结算 篇5

20广东异地就医即时结算将扩大到门诊大病

从去年10月1日起，全省异地就医结算服务系统全面上线，异地生活或学习、异地转诊的广东省内医保参保人，均能享受医保即时结算的便捷和优惠。昨日，记者从广东省人社厅了解到，目前该系统已经上线74家医疗机构，到今年年底将扩大至200家左右，覆盖全省所有三级医院以及部分二级医院。而从下月起，已上线的医疗机构将全部作为各市的省内异地就医直接结算医院供参保人选点。

数据:全省人均报销比例达到了54.48%

记者从省人社厅获悉，当前实现实时在线联网结算的医疗机构共74家。广东省社保局目前每月平均安排一至二批医院集中上线。按计划，今年底全省联网结算的医疗机构逐步扩大到200家左右，届时所有地市的主要医院将实现联网结算，逐步实现全省所有县区的主要医疗机构都纳入联网结算。预计年底约200家医疗机构上线后，每年通过平台结算的人数将达60万人次左右。

目前各地市能够作为异地医疗机构的名单并不一致，省人社厅医保处负责人就表示，5月1日起，已实现联网结算的医疗机构将全部作为各市的省内异地医疗机构。

据省人社厅统计，广东省去年异地就医达60多万人次，异地就医医疗费用高达160多亿元。异地就医中有八成属于异地转诊，其余为长期异地居住等人员。省人社厅医保处负责人介绍，三类异地就医人员都能通过全省异地就医结算服务系统实现直接结算，包括长期异地就医、异地转诊就医和学生异地就医。目前全省人均报销比例达到了54.48%，其中广州市的人均报销比例最高，接近80%。

计划：异地即时结算将扩大到门诊大病

记者了解到，目前实现直接结算的只是住院费用，而且个人自负部分不能刷医保卡。省人社厅有关负责人表示，转诊住院费用较大，因此当前优先开通异地就医住院费用联网结算，下一步将逐步将结算业务范围扩大到门诊大病(门慢、门特)，以及工伤、生育保险医疗费用结算。

同时，到明年“省平台”还将陆续上线二级医疗机构，并提供转诊服务，比如预约医生床位等服务。未来还将逐步实现个人自负费用在线支付、异地刷医保卡。为省平台提供资金和技术支持的兴业银行有关负责人则表示，将为个人自负部分搭建支付通道，比如建设智能支付平台，参保人可以选择绑定医保卡支付，也可以选择刷银行卡或者支付宝等第三方支付。

学会看懂医保住院结算单等 篇6

北京某三甲医院在职职工住院费用

总金额：住院总费用，即病人在住院期间花费的所有费用为4000元。

统筹基金支付：由医保支付的费用，也就是先由医院垫付的费用为2291.60。计算方法：(总金额一起付线一个人自费)×85％=(4000-1300-4)×85％=2291.6

大额医疗费用支付：即您当年的医保统筹基金7万元已封顶后，进入10万元大额支付。此时个人需支付30％。本病例不存在这笔费用。

个人自付一金额：包含起付线1300元和个人按比例支付的费用，共1704.40元。个人按比例支付金计算方法：(总金额-起付线-个人自费)×15％=(4000—1300—4)×15％=404.4

个人自付二金额：由药品的个人支付部分、床位的个人支付部分和大于500元的材料费的50％等组成。本病例不存在这笔费用。 个人自费金额：包括特需床位费、自费药品费、治疗费等。

北京市医保中心规定，在不同级别的医院住院，报销比例不同；在职职工与退休职工，报销比例不同；住院费用不同，报销的比例也不同。因此，为了读者方便计算，分别列表说明。

注：

1在职和退休职工的起付标准均为1300元，封顶线为7万元。

27～10万为大额支付。个人需支付30％。

3每位参保人员，每年住院可按比例报销的部分最多为17万元(门急诊每年最高报2万元)。

链接：医疗保险起付线(一年度内)解析

根据北京市医疗保险相关规定：享受医疗保险的在职人员、退休人员及无保障老年人，在同一年度内第一次住院的起付金为1300元，第二次起(包括第二次)每次住院，起付金下调为650元。享受医疗保险待遇的学生，住院起付金为每次住院650元。

享受医疗保险的在职人员、退休人员及无保障老年人，在同一年度内第一次接受门诊特殊病治疗，起付金为1300元。从第二次治疗起不再收取起付金。享受医疗保险的学生接受门诊特殊病治疗，第一次治疗起付金为650元，从第二次治疗起不再收取起付金。

1以上起付线标准均是一年内有效，第二年度起重新计算。

2门诊特殊病结算年度以办理日期为准，如2008年2月1日办理，到2009年2月1日为一结算年度。

3属于北京市生育险报销范畴的不收取起付金。

4门诊特殊病指恶性肿瘤放化疗、肾移植后服用抗排异药、肾透析病的特殊治疗等。

(据《健康报》)

白岩松：起点就是我的身高

白岩松的口才和臨场应变能力、机智和诙谐是圈内外人士所公认的。有一次，有一位女记者接连向他抛出了两个比较刁钻的问题：“如果把节目的完美比作地平线的话，您认为您距离这地平线有多远?另外，您的新节目起点有多高?”

白岩松几乎不假思索就幽默地回答道：“距离完美的地平线就一天的路程——明天，就在明天。至于我的新节目的起点，嘛，是1.79米——也就是我的身高。”两句妙答顿时赢得了包括那位女记者在内的全场观众的热烈掌声。

2007年，白岩松去给“广东十大金牌主持人大赛”做评委，第七组选手抽到的辩题正方观点是“能力比学历重要”，反方是“学历比能力重要”，两名选手正你来我往相持不下，白岩松站出来说：“当我一个人时，我坚持能力比学历重要，因为我只是本科毕业；当我和我老婆在一起时，我就坚持学历比能力重要，因为我老婆是硕士研究生毕业。”引得现场一片哄堂大笑，气氛一下子就轻松下来。

医保结算方式 篇7

无锡市从1997年开始实行职工基本医疗保险制度, 住院医疗费用实行人均定额结算, 到2005年社保基金出现严重赤字。2006年实行总额预付制, 根据各医院前三年的平均总额, 以后每年按统一比例增长, 各家医院因发展不平衡, 限制了新技术、新项目的开展。从2010年开始试行参照自费病人的均次住院费用与门诊住院率, 用公式计算各家医疗机构全年医保住院总额。

二、新的医保费用结算办法

医保住院医疗费用控制总额计算公式:当年本机构医保人员门诊住院率×调整系数1×当年本机构医保人员门诊人次数×当年本机构医保人员均次住院费用×调整系数2。此公式可简化为:医保实际发生费用×调整系数1×调整系数2。。调整系数1是门诊住院率, 调整系数2是人均费用。调整系数 (1.2) =1- (本机构医保与自费病人指标之差×统一调整比例) /本机构医保病人指标。

医保住院医疗费用最高控制限额公式:本机构当年平均床日费用 (全部病人) ×本机构当年核定开放床位数×本机构当年核定床位使用率 (93%) ×365天-当年自费病人的住院医疗费用。此公式可简化为:总住院费用 (全部病人) ×核定床位使用率 (93%) -自费住院费用。医院机构的总额根据控制总额公式计算, 但最高不得超过控制限额。第二年社保再拿出一定资金给卫生主管部门, 用于医疗机构开展新技术、新项目费用的补助。医疗机构在当月、当年并不能确切知晓超总额的多少。

三、新的医保住院医疗费用结算办法的优点

1、确保社保中心医保基金有节余。

现有结算方式是先发生医疗费用, 后根据收缴医保费用, 在预留一定风险基金后再倒测算应付额, 无论发生医疗费用多少, 都确保了社保基金不会亏损。

2、弥补了部分医疗机构因快速发展而导致的超费。

现行住院总额是根据各个医疗机构各自医保与自费病人间的差距计算出, 医保病人多, 那自费病人也多, 医保费用高, 自费病人也高, 是同步的、相对合理的。

3、加强了医疗机构的自律行为。

因医保病人门诊住院率高于自费病人就意味着超费, 促使医疗机构控制医保病人收住标准, 严格掌握住院适应症, 以减少医保病人住院数量, 降低医保病人门诊住院率, 减少超费。医保病人均次住院费用高于自费病人就是超费, 促使医院严格控制用药, 减少不必要的检查, 减少一次性卫生的使用, 选用低值耗材, 缩短住院天数, 加强绩效考核, 以减少医保病人均次住院费用, 减少超费。制约医疗机构对医保病人的过度医疗, 降低医疗服务成本, 有效利用医疗卫生资源。

四、新的结算办法的缺点

1、变相加重自费病人住院负担。

新的结算方法医保病人均次住院费用高于自费病人就是超费。这就导致医疗机构为减少超费会增加自费病人均次住院费用, 增加自费病人的均次负担。

2、政策因素导致总额公式不能真实体现医疗需求。

社保政策的导向作用导致医保病人门诊住院率会高于自费病人, 一是医保病人到社区看病, 最高可享受5000元/6000元 (在职/退休) 的优惠。二是急诊、抢救医保病人、特殊病种病人门诊看病都是在三级医疗机构自费看病再报销的。以上两条都导致医保门诊住院率从客观上要高于自费病人。三是同一地区部队医院不属于地方管辖, 如地方医疗机构有均次住院费用考核, 但部队医院则没有, 部队医院自费均次住院费用远远高于医保病人 (高50%以上) 。四是社保政策不断调低患者自负比例, 致医保患者想住院、住院后又不肯轻易出院, 导致医保门诊住院率和均次住院费用都会上升。

3、社保部门审核医疗机构上传数据费时费力。

社保在一年结束后要费时费力核查每个医疗机构上传的门诊诊疗人次、住院人次、均次住院费用、总费用的真实性, 防止人为少传数据。

4、医保住院医疗费用最高控制限额公式中的核定床位使用率93%不科学 (三级医疗机构) 。

核定床位使用率定为93%, 依据的是医政管理中的规定, 现被用来作为医保控制医疗机构收病人的依据。在规定标准的基础上, 按手术最高等级率、危重病人收治率等指标考核后另行增加百分点, 但最高不超过99%。这种方法费用时费力, 效率低下。

五、新的医疗费用结算办法的改进方法

1、调整支付总额的依据。

目前总额的计算, 既要按总额公式计算又要按最高控制限额公式计算, 哪个费用低用哪个, 应调整为如果按总额公式计算出的总额不超, 用最高控制限额公式封顶。如已超费的话, 不再用最高限额公式。

2、

核定床位使用率可按实际计算, 最高不超过99%按规定考核后床位使用率都能增加到99%, 费时费力得来的床位使用率已无意义。可统一为最高不超过99%。

3、科学确定调整系数。

总额的多少与调整系数有直接关系, 一是需科学确定并在文件中确定, 减少随意性。可以根据当年收缴的医保资金总额, 在留取一定比例的风险基金后, 再倒测算调整系数是比较合理的, 符合以收定支的原则。二是各单位系数算出来后, 要有加权平均, 对异常的限制标准, 避免随意性处理。

4、改变现有超总额补助方法。

设计现有总额公式的目的就是解决各个医疗机构间发展的不平衡, 只需通过调整系数就能解决了, 已不需其它补助方法。这样体现了公平、合理。

5、创造条件, 向单病种结算过渡。

单病种结算相对其它结算方式要合理很多, 是国外比较成熟的做法。但目前我国还存在很多困难, 可逐步创造条件实施。

用总额公式计算医保住院总额有优点, 也有缺点。但其在设计时就没有考虑到自费病人费用的合理性, 以及用于对照的自费病人随着全民医保的普及会越来越少, 总额公式也就失去了意义。只有不断改进, 不断完善信息化管理, 逐步向单病种结算过渡。

摘要：我市职工基本医疗住院医疗费用结算经历了定额付费、总额预付, 再到2010年开始的以自费病人住院均次费用及门诊住院率为参照的总额付费方式, 本文就这一新结算方式的优缺点及改进方法进行了探讨。

关键词：医保结算方式,优缺点,改进方法

参考文献

医保结算的会计处理研究 篇8

关键词：医保结算类型,会计处理,措施

一、前言

医疗保险是我国社会保障体系的一个总要组成部分, 也是社会主义市场经济一个重要部分的体现。而且医疗保险是关系到广大人民群众的切身利益。近几年, 随着城镇居民基本的医疗保险和新农村的合作医疗保险的不断发展, 在我国中承担这些医疗保险的具有承上启下作用的医院业务不断增加, 服务范围扩大, 医院的综合实力大大增加。医保的结算这样就成了医院中的大事, 关系到医院的经营, 对于医保结算的主要类型, 医保结算的会计处理我们更要认真对待。

二、医保结算的主要类别

现在随着各大医院医保的逐渐开展, 医保的结算办法也逐渐的多样化, 一般形成了以总量控制为前提, 以均值结算为主, 定额结算、病种结算、项目结算为辅的复合式结算办法。这些结算办法可以做到科学合理, 同时又保证了医疗保险基金的收支平衡。

1、总量控制

总量控制是指对医疗保险基金的总量控制, 医保中心要在每月和定点医院进行结算医疗费用之前, 要根据这个月的基金收入, 从中再提取5%风险储备金, 再减去这个月报销的统筹金额之后, 来和这个月的费用变化的比重相乘, 这样算出的结果就是这个月医院统筹基金可以用的总量。如果定点医院的统筹基金支出等于或者小于总量的时候, 要按照其他的结算方式即均值、病种、项目、定额等方式结算。如果定点医院的统筹基金支出大于总量的时候要按照超额的总量比例, 进行相同比例的扣减应该给定点医院的医疗费用, 然后到年终的时候进行清算。

总量控制的结算方法可以有效控制医疗保险费用的过度增长, 医保中心可以通过这个方式进行以收来确定开支, 即以收定支, 这是基本的结算原则。总量控制的办法可以平衡基金的收支, 减少因为过度增长而导致的风险。

2、均值结算

一般综合性定点医院和医保中心之间的住院医疗费用, 应用均值结算的办法。均值结算可以让住院医疗费用更加的合理和公正, 划分出结算等级来, 给不同的指标要有不同的比重, 然后根据不同的指标分值, 所有的指标值相加就能得出总的分值, 总的分值按照从高到低的顺序排列, 在此基础上上划分出结算等级来, 结算的等级可以做到适时地调整。在结算时, 医保中心可以根据医院的医疗费用, 在审核的基础上, 去掉一些不合理的医疗, 按照医院划分的结算等级进行计算出标准值, 结合医院住院的人次计算医疗费用的均值。如果定点医院的费用超出均值的, 要以均值费用为结算的基础值, 如果定点医院的费用低于医疗费用均值的, 要按照实际的费用加上低于部分的百分之三十进行结算。因此, 在同一等级结算医院中, 要设置修正系数, 通过修正系数来进行结算, 可以调整因为一些因素导致的差异。

均值结算主要是将复杂的问题简单化, 由于患者患病类型不同, 治疗手段不同, 用药不同, 这些考虑到医保中去, 都会将医保结算简单问题复杂化, 均值结算可以将这个问题简单化, 主要在同级别的结算中没设置一个修正系数, 根据修正系数进行平衡操作。

3、定额结算

中医和专科定点的医院结算医疗费用主要采用的结算方式是定额结算, 医保中心主要根据同一个级别的中医和专科医院近几年的人均住院费用, 并参考其他地区的同等医院的住院费用, 来给出中医和专科医院的定额标准。这样医保中心就可以根据定额标准和住院的人次计算出总费用, 在这个的基础上再减去个人负担的医疗费用, 这样得出的费用就是应该拨付的医疗费用。如果低于定额标准以下75%的实际医疗费用需要实际发生的费用减去个人负担的医疗费用;如果高于定额标准75%实际的医疗费用, 定额结算应该适时地做出调整, 可以给中医和专科定点医院住院日费用指标。

4、项目或者病种结算

对于项目或者病种的结算一般是针对一些特殊的综合性医院结算医疗费用时, 这样一般采用服务项目或者病种来进行结算。例如, 心脏搭桥、心脏换瓣等手术的实行。这一般的结算步骤就是先按照服务项目或者病种来进行结算, 减去按照服务项目或者病种的结算金额, 最后均值结算。

定额结算以及项目或者病种的结算一般都是针对一些特殊情况而出现的, 比如, 中医院一般比较单一, 次均费用相对稳定;专科医院的病患一般都较单一, 医保医疗费用的高低差距不大, 对于一些比较高端的医院, 治疗手段比较先进, 治疗项目或者服务项目较高, 这都会造成医院的次均费差距较大。针对这些特殊的情况, 医保中心采用了定额结算、项目或者病种结算, 这些都可以有效的解决这些复杂的情况, 可以让结算办法更加的科学合理。

三、目前医保结算会计处理的问题

目前, 在医保结算的会计处理中, 医院面临着一些问题, 同时医院也出现了一些问题需要我们认真面对。

1、医院面临的问题

(1) 下达指标不足。医保结算中心给医院下达的指标有时候会出现不足的现象, 医院会面临着各项费用指标不足的问题, 医院工作量预算指标和总额费用预算指标与医院的实际有较大差距。

(2) 超总控费用。超总控费用的大小都会影响到医院实际的经济效益, 如果超支的规模较大, 医保结算中心核减参保的情况下, 会加重医院的负担。

(3) 单一病种计算标准不足。由于单一病种一般是大型的病种, 需要在一些专科医院进行的, 这种多是按照病种结算, 但是这个病种结算的标准可能会与医院有着一定的差距, 会影响到医院, 可能会出现费用超标现象严重。

2、医院采取分解收费, 加重病患负担

有一些医院采取了分解收费的做法, 来躲避定额管理, 这样无疑会加大参保病患的负担。例如, 某一等级的医院门诊定额是120元, 但是需要开200块钱药的病患要求其挂号两次, 这样挂号费用并不在参保之中, 这样就会让病患多出一次挂号的费用。这种分解收费的现象在门诊处最为常见, 这样会让次均费用降低, 但是总的门诊费用却升高, 这样是给医院带来了利益。一般统筹基金不在门诊支付, 病患可能会因为分解收费而觉得过于麻烦, 在医院购买药品的人员就会降低。这样都会加重参保病患的负担。

再者有些医院根据医保的定额标准, 并不对病人采取“因病施治, 合理用药”的方法。医院的管理不加强, 就会出现根据定额标准而对病患进行就诊, 严重的还出现有的医院对于超出定额的赶出住院患者。

有些医院对参保病患采取分解住院, 这也会无形中加重病患的负担, 有些医院会让需要长期住院、花费比较大的病患, 在定额快达到限度的时候办理出院, 然后再接着办理入院, 这样可以降低次均费用, 但是病患需要再次缴纳住院的起付费, 这都会加大病患的负担。

四、改进医保结算会计处理的措施

1、医院管理

目前, 参保已经成为医院中不可或缺的一个部分。首先, 医院要转变经营的理念, 医院要根据医保结算的方式和标准调整自己的工作, 优化自身的结构, 要进一步扩大服务的范围和服务的领域, 要提高自己的竞争力, 做到医院的资源优化配置, 提高服务的质量。其次, 医院还要做好政策的引导, 帮助医院的员工树立正确的职业道德, 要满足患者的医疗要求, 积极处理好经济效益和社会效益之间的关系, 还要注重医院的利益。医院对医院的员工要采用合理科学的激励机制。再者, 医院要完善管理制度, 做好与医保中心核算的配合, 并要强化对医保的管理, 审核制度要完备。最后, 要加强监督, 医院要提高服务的质量, 做到一切从病人利益出发。并要对各项部门进行不定期的监督和督查, 对于不合理的现象要做到及时的纠正, 避免医保基金的流失。

2、做好医疗结算

由于各地的医疗结算方式各不相同, 都存在一些问题, 双方应该建立约束机制, 来保证医疗保险基金能够更好地发挥作用, 由于目前出现了很多门诊分解收费的现象, 导致总的费用上升而人均次费用却下降的现象出现, 医院可以按照等级划分不同的人均门诊的医保定额费用, 对于超出定额的部分费用, 可以让医疗机构和医保中心来一起承担。这就需要执行劳动厅和卫生厅的相关文件, 比如, 特殊的病种职能在特殊的医院门诊治疗, 像结核病人、器官移植等病种都必须在指定的相关医院来进行治疗。

3、强化医保费用的监督

我国实行大范围的医疗保险还运行不久, 特别是农村医疗的发展较晚, 很多机制还不健全, 特别是监督和监控力量还不够, 制度不完善, 因此, 为了保证医保费用的合理、公平使用, 必须要强化医保费用的监督。由于不同的医疗费用支付方式会对医疗服务供方产生不同的激励和制约机制。因此, 对医疗费用的支付方式要按照医保部门的相关规定, 不能出现分解付费, 加重医患负担的现象。一方面, 监督和稽查要注重收集相关的数据, 特别是原始的数据, 在总体上分析发展的趋势, 这样就容易找出问题所在。另一方面, 注重结算与稽核的结合, 比如在结算的方式中就可以发现基金的流失, 比如, 在现在很多住院结算的方式, 会有一些住院费用的统筹基金没有支付的现象, 在实际的医疗费用结算中, 有的人住院稽核中占的比重很小, 就会造成一些统筹基金不支付现象的出现, 造成资金的流失。还有, 医院还应该取消住院病人按照出院时结算的做法, 虽然对基金支付的影响不大, 但是会出现基金流失的现象。

五、结语

我国的医疗保险直接关系到社会保障体系的完善, 进而关系到社会的分配和国家的稳定。因此, 医疗保险结算的会计处理就非常的重要, 直接关系到基金使用的公平和合理。我们要了解医保结算的几个基本类型:总量控制、均值结算、定额结算、项目或者病种结算等方式。在此基础上我们要正视医保结算的会计处理存在的问题, 并要提出相应的措施来保证医保结算的会计处理的合理。

参考文献

[1]赵福慧:医疗保险结算办法的实践和探索[J].中国总会计师, 2008 (8) .

[2]徐青龙:现行医保结算政策下医院面临的问题及对策[J].江苏卫生事业管理, 2009 (2) .

[3]李莉:对医院医保费用结算和稽核的几点思考[J].现代经济信息, 2009 (19) .

医保结算方式 篇9

1 传统的就诊交费模式

通常情况下, 患者到医院门诊就诊主要有挂号、就诊、检查、取药几个步骤, 每个步骤都要重复排队交费, 既为患者带来了很多不便, 造成人员大量的无效流动, 同时也大大增加了收费室工作人员的工作量。

传统的门诊患者就诊模式下, 每个诊疗项目要逐一交费, 增加了患者排队等候的时间;同时由于排队交费人员过多, 影响了医院的门急诊秩序。比如做检查或者检验, 都是医生先给患者开处方, 然后患者拿着处方单排队交费, 交费之后再排队检查, 患者在医院里来回流动, 不停地往返于诊室和收费窗口之间, 并且一直重复排队, 看一次病在医院里耗的时间特别长, 造成很多不方便。有调查显示在大医院看病平均耗时157 min, 其中大量时间花在排队上[2]。

作者统计了我院2012年门诊患者的交费次数, 以门诊挂号人次和交费人次为例:2012年我院门诊就诊 (挂号) 824 310人次, 收费室收费867 564人次, 其中一次就诊中, 到收费室交费1次的为466 712人, 交费2次的为141 141人, 交费3次及以上者为35 767人, 其余180 690人挂号就诊后并未检查、取药直接离院或住院。如果所有就诊患者都能只交1次费用, 那么医院1年的人员无效流动量及医院收费室的工作量能减少22.4万人次。

2“先看病后付费”的预存押金模式

2009年开始, 一种新的看病模式正在开始试验, 患者在门诊先存押金再看病最后统一结账, 从而减少多次排队交费的时间。它就像住院时交纳预交金一样, 医院对每位门急诊患者先预收押金, 患者每接受一次诊疗, 信息系统就会自动从押金中扣除相关费用。因此作者认为, “先诊疗后结算”改称为“先押金后结算”更恰当。

近几年, 银医合作成为另一种改善门诊流程的新方式。具体而言, 合作银行通过在医院布放自助机具, 将银行结算系统与医院相关系统直联, 使用“银医通”的就诊者在就诊之初, 通过自助机具将银行卡内资金预存入医保卡或就诊卡, 在随后的检查、取药等环节中, 院方可以直接从卡中扣钱, 实现“一站式付费”。“银医通”在本质上同样是一种“预缴金模式”, 在实现“先诊治后结算”的同时, 省去了患者取现存现的过程, 但对于一些中老年患者, 可能会造成操作上的不便[3]。

不可否认, “先押金后结算”可以省去患者多次往返于各诊疗科室与挂号收费窗口之间的麻烦, 有其试点价值;“先诊疗后结算”制度是对患者的信任和尊重, 既改善了患者就医感受, 融洽了医患关系, 又体现了公立医院的公益性, 有助于建立社会诚信体系。据统计, 实施“先诊疗后结算”的患者就诊时间可以节约25%~30%, 排队的平均次数减少到1次[4]。但在实践中我们逐渐发现了这种模式存在的问题及实施的困难:

首先, 无论门急诊押金的预收标准设计的如何合理, 显然都要远远高于单纯的挂号费, 那么这就有可能让一些经济相对困难或者现金不足的患者无法体会这种新模式带来的好处。门急诊押金预收标准的设计, 很难不以医院利益作为主要标准, 而一旦押金已经提前收取, 病患消费多寡可能就不再以患者意志为转移, 该做不该做的检查都做, 该吃不该吃的药品都可能开, 大处方、过度检查也许会愈加泛滥, 看病花费可能会随之大幅增加。

其次, 诊治费用拖欠严重。深圳市第四人民医院是第1批开始试行“先诊疗后结算”的预存系统的医院, 从新模式实施至今, 医院“先诊疗后结算”门诊欠费达569人次, 人次欠费率约1.2‰;欠费金额为65 706.3元, 资金欠费率为0.6‰。逃费问题是“先诊断后结算”模式中的一大难点, 深圳市第四人民医院为此成立了“追讨小组”追回新模式下综合医保患者所拖欠的费用。由于预存诊治费用的模式至今仍没能探索出很好的监管模式, 因此拖欠的诊治费用将是医院一笔很难追回的“烂帐”。

3“先诊治后结算”的门诊医保卡结算模式

“以人为本”的门诊医疗服务流程改造要坚持以人为本的思路。这里的人, 主要是“病人”, 即被服务方, 就是通常强调的“以病人为中心”, 要使流程改造达到让病人就医更方便、快捷, 缩短病人在医院等候时间的目的[5]。

实际上, 现在很多医院已经将医保卡作为患者挂号、就诊、交费为一体的通用凭证, 只是没有实现“先诊治后结算”的模式。作者在研究了现有的交费模式之后发现, 可以将“先看病后结算”的模式与医保卡的功能相结合。门诊患者可直接使用医保卡挂号, 然后完成就诊、检查、治疗、取药等一系列流程后交费结算。图1展示的是“先诊治后结算”的门诊医保卡就诊模式。

从图1可以看出, 利用医保卡“先诊治后结算”的模式和“先交押金后结算”的模式同样都解决了重复排队交费的问题。都是患者“先诊治、检查、取药”, 最后离院时统一结算。与“先交押金后结算”的模式不同的是医保卡结算模式不需要患者先交纳押金。但医保卡结算方式只能针对拥有医保卡的患者, 以本院为例, 2012年在交费时使用医保卡的门诊患者为417 889人, 占门诊交费患者总数的48.2%。

拥有医保卡的门诊患者在进行完“挂号—就诊—检查—取药”的流程之后可以统一到交费窗口用医保卡交费离院。在交费时, 在医保报销范围内的药品和检查项目可同样按报销比例报销, 若医保卡余额不足, 则由患者补齐差额。这里可能出现有患者忘记结算甚至恶意逃款的现象。医保卡冻结制度能够很好地解决这个问题, 一旦出现患者的就诊费用超出患者医保卡现有的余额而患者又未补齐差额的情况, 患者医保卡上每月存入的金额将会自动被扣除转移到医院的财务系统中, 直到患者拖欠的金额被全部结清。并且, 在被拖欠的诊治费用被结清之前, 该患者的医保卡将被冻结, 在冻结期间内, 患者将不能使用医保卡在任何医疗机构、药房进行消费, 直到患者持医保卡到医院将拖欠的费用结清后方可解除冻结。

和以往的门诊结算方式相比, “先诊治后结算”的门诊医保卡结算模式有几点优势: (1) 能提高患者就诊的效率, 减少患者在医院的无效流动, 缓解医患之间的“三长一短”矛盾; (2) 从医院的角度看, 能减少收费窗口的工作量, 节约人力成本, 有利于医院人力资本的有效利用; (3) 能够减小以往“预存费用”模式的恶意拖欠风险; (4) 将医保卡纳入社会信誉的考核部分, 能提高人民群众的信用意识; (5) 有助于医院改善和提升服务质量, 更好地服务于社会。

4 医院和医保机构需提供的支持与保障

(1) 政策环境是影响政策制定、执行和效果最为重要的因素之一。门诊患者自愿选择在医院采用医保卡结算, 要扩大该类患者的数量就需要政府进一步加大医保卡的受众并制定相关政策[6]。另外, 一旦出现恶意拖欠的行为, 需要将医保卡冻结, 因此可能会加大医保管理部门的工作量。如果“先诊治后结算”的门诊医保卡就诊模式推行, 甚至需要医保部门设立专门的工作人员进行医保卡的结算、冻结等系统管理工作。

(2) 需要医院建立先进的信息系统, 这一系统能覆盖挂号收费、医生工作站、各医技辅助检查科室、药房、以及相关管理部门。

(3) 建立预约挂号系统, 患者凭医保卡进行自助预约挂号, 方便患者, 优化医疗服务流程。

(4) 医院要对自身的HIS系统作出相应的改造, 给向医保系统传递的数据信息加入“先诊治, 后结算”标志, 若患者离院时费用已全部结清, 则再向医保系统传递数据表示患者已完成结算。同时, 为了接受这些数据, 医保系统的数据结构也要作出相应的调整。

5 结语

门诊医保卡“先诊治再结算”是一种模式的转变, 但是这种模式并不要求所有人必须采用, 作者建议在现有的传统模式基础上, 增加医保卡冻结模式这种更方便的结算途径。如果患者要求高效率的就医, 尤其是那些需要长期在医院就诊的患者如中老年患者、慢性病患者、产检孕妇等, 就可以采用这种新方式。相对于门诊费用, 住院费用通常数额较大, 医院一般采用患者缴纳预交金的模式, 以避免数额较大的费用拖欠, 因此可在门诊作为医保卡冻结模式的试点, 若运行效果良好, 可试用于住院流程。

作者相信, “先诊治再结算”的就诊模式将是医院未来发展的新趋势, 是方便患者就诊、提高医院效率、缓解医患矛盾的新途径。

参考文献

[1]宁婷婷.医保支付机制改革的研究[G]∥2009年中国药学会药事管理专业委员会年会暨“国家药物政策与《药品管理法》修订研究”论坛论文集.本溪:中国药学会, 2009:445-448.

[2]杨眉, 陈雪燕.依托信息技术优化门诊流程[J].医学信息学杂志, 2012, 33 (12) :15-17.

[3]孟君, 徐岚, 许健, 等.银医合作模式下一站式服务对门诊流程优化改造的研究[J].中国医院, 2012, 16 (2) :15-18.

[4]崔静, 郭少峰.“先诊疗后结算”将向全国推广[J].幸福 (悦读) , 2010 (7) :34.

[5]刘乃丰, 汤仕忠.门诊医疗服务流程优化和运行管理[J].现代医学, 2006, 34 (2) :123-125.

医保结算方式 篇10

针对百姓关注的医改热点问题, 记者采访了国务院医改办主任孙志刚。

基本医保水平有待提高

4年来, 深化医改坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念, 坚持保基本、强基层、建机制的基本原则, 坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径。实践证明, 医改方向正确、路径清晰、措施有力、成效明显, 赢得了人民群众的拥护和支持, 国际社会也给予积极评价。

孙志刚说, 在医改取得重大进展的同时, 我们也要清醒地看到, 医改取得的成效与人民群众的期盼相比还有一定差距。目前, 卫生资源总量不足、优质资源短缺、分布不均衡、结构不合理等问题依然突出, 基本医保水平有待提高, 基本药物制度和基层运行新机制还不完善, 药品流通环节多、成本高, 人才队伍建设滞后问题尚未得到有效解决, 公立医院改革涉及更大范围和力度的利益调整等。深化医改迫切需要在巩固完善阶段性成果的基础上, 进一步加大改革力度, 攻坚克难。

按照国务院的安排, 今年要把城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年280元。积极推进城乡居民大病保险试点, 建立健全重特大疾病保障机制, 开展儿童白血病等20种重大疾病保障工作, 加快推进疾病应急救助制度, 提高基本医保管理和服务水平。

医保制度应当逐步整合

孙志刚指出, 由于我国经济发展水平所限, 基本医疗保险筹资和保障水平还比较低, 保障内容还比较有限, 参保 (合) 群众的自付水平还较高。目前, 加快健全全民医保体系的重点已经从扩大范围转向提升质量, 在充分考虑医保基金和财政承受能力的基础上, 逐步提高医保基金筹资和保障水平。

到2015年, 城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上, 个人缴费水平相应提高, 探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右, 明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距, 积极推进门诊统筹。同时, 积极稳妥地推进城乡居民大病保险制度, 充分发挥商业医疗保险、社会慈善救助等补充保障形式的作用, 完善城乡医疗救助制度, 做好各类保障制度间的衔接, 发挥保障制度的叠加效应, 防止群众因病致贫、返贫。

孙志刚认为, 随着基本医疗保障制度逐渐覆盖全民, 职工、城镇居民医保和新农合三种制度分立所带来的问题也逐步显露出来。主要表现在不利于扩大统筹基金规模, 通过社会互济来分担风险, 缩小城乡居民在医疗保障水平方面的差距;不利于医疗保险关系的顺畅接续, 信息共享, 促进人员流动;不利于降低管理经办的成本, 带来重复参保等问题。所以, 从长远来看, 我国的医保制度应当逐步整合。

但也要看到, 医保制度分立的根本原因在于城乡经济发展不平衡, 医疗服务水平和费用差异较大, 各类医保的筹资水平不同, 尤其是职工医保的筹资水平明显高于城镇居民医保和新农合。如果在条件不具备的前提下简单地整合三类制度, 可能会超出医保基金的承受范围, 也可能出现“穷”帮“富”等新的不公平现象。所以, 基本医保制度的融合要随着经济社会的发展逐步开展。

目前, 有条件的地区可以探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度, 在探索中要坚持经济发展水平、地方财力以及群众支付能力相匹配的原则, 保证人民群众现有的医疗保障待遇不降低, 保障基金安全。

2015年实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算

孙志刚说, 异地就医问题主要是参保 (合) 人员医保费用结算的问题。推动基本医保异地就医即时结算, 是健全基本医疗保障制度的重要内容, 也是方便群众看病就医的重要工作。

目前, 86%的职工和83%的城镇居民医保实现了市级统筹, 4个直辖市和海南、西藏2省 (区) 实现了省级统筹, 新农合主要以县级统筹为主。三项基本医保制度都已经基本实现了统筹区域范围内的就医即时结算。同时, 通过建立省级结算平台, 积极推进省内异地就医即时结算。其中, 新农合90%的县 (市、区) , 以及职工和城镇居民医保在8个省 (市) 已经实现了省域内的异地就医即时结算。在跨省异地就医结算方面, 各地正在通过多种方式开展探索。新农合积极建设国家级信息平台, 目前已联通北京、内蒙古、吉林等9个省级平台和29所大型医疗机构, 为跨省即时结算奠定基础。职工和城镇居民医保在长三角、珠三角等地区通过区域联网、点对点联网结算等不同形式, 方便群众及时报销医药费用。

异地就医结算推进的难点主要表现在以下方面:一是医保政策和待遇不统一。各统筹地区制定的基本医疗保障政策差异较大, 医疗服务和药品报销目录、报销水平、结算方式等不尽相同, 为推进异地就医即时结算和费用监管带来障碍。二是信息化建设不统一。基本医保信息系统还没有建立起统一的标准、编码、参保 (合) 病人的信息档案和消费记录等, 不利于推进跨区域的信息联通工作。同时, 各地区信息化发展不平衡, 尤其是省级和国家级医保结算平台建设滞后。三是提高基金统筹层次存在障碍。从长期来看, 提高基金统筹层次是实现异地就医即时结算的重要途径。地方在经济发展水平、筹资和支付能力方面存在的较大差异, 同时“划分收支、分级包干”的财政管理体制, 也会影响统筹层次的提高。因此, 解决异地就医结算问题需要从制度政策、经办服务、信息系统、技术标准等多方面采取综合措施加以解决, 这将是一项长期、艰苦、细致的工作。

医保结算方式 篇11

门诊的医保应收款从发生到收回涉及收费处、计算机信息中心、医保办公室三个科室,

1.收费处:负责医保结算应收款汇总, 并将汇总金额计入门诊医保应收款账户。

2.计算机信息中心:负责医保结算应收款信息检查审核无误后汇总并上传至医保中心业务端。

3.医保办公室:负责医保数据申报到医保管理中心, 并交纳医保纸介申报表。

医保管理中心接到医院送达的纸介申报表后, 在一个月内基本审核完毕, 并通过银行将审核后的款项拨付相关医院, 整个过程涉及医院3个科室共同完成门诊医保应收款回款活动, 三个科室处于平级地位, 这使财务部门在宏观上控制门诊医保应收款回款全过程难度很大。

二、门诊收费处实时结算存在问题与成因

(一) 财务没有对门诊医保回款给予足够重视

目前门诊会计的主要工作还停留在每天按照HIS系统出据的日报表登记“应收医保款”, 这部分收入没有专人负责追踪管理。医院财务没有对门诊医保费用上传数额、申报数额等环节进行监控, 没有建立对医保回款明细进行逐一核对的制度, 同时也缺少与医院医保办公室之间就医保业务知识的沟通。具体表现在:

1. 没有相关的医保会计岗位设置。

自2010年以来, 北京市医保定点医院全面实施医保持卡结算, 患者超过起付线后只需支付自付部分, 医院就要先垫付医保患者医疗费用, 一般垫付患者医疗费用70%以上。门诊收费处收费员和其他会计人员忙于收费、记账, 没有专人负责对医保结算款全过程进行监管, 现有会计人员未能发挥监督医保回款的作用。

2. 没有对相关的收费员进行医保知识培训。

医保患者持卡结算是门诊收费处实时结算以来新增加的一项业务, 而以往窗口收费员培训内容历来只有注重思想道德教育和专业会计知识, 随着医保制度的发展, 持医保卡交费患者增多, 原先的培训内容已经远远不够。收费员在窗口收费, 规范使用医保卡的专业技术和医保专业知识已经成为收费员迫切需要加强的岗位培训内容。

(二) 医院担负巨大的财务风险

医院为医保持卡患者先行垫付医疗费, 由此承担各种巨大的风险。

1. 医保回款延迟支付的风险。

(1) 医保中心在审核过程中, 发生遗漏, 造成某项申报数额没有划拨。

(2) 审核周期超过规定1个月时间, 医保管理中心由于资金审核复杂, 工作量加大, 审核时间延长, 延期支付各医院医保款, 影响了各医院财务资金周转。

(3) 划拨医院名称出错, 医保管理中心或银行在划拨款项时弄错医院, 导致医保款未能按时收到, 延长医保回款时间。

2. 医保拒付风险。

医院门诊方由于没有严格执行医保实时结算基本流程以及人为原因, 如为患者多开药;申报项目与实际项目不符;申报数量出错等。这些都成为医保中心拒付的缘由, 给医院造成难以挽回的经济损失。

3. 计算机故障引起的风险。

门诊患者持卡实时结算是通过医院HIS系统运行完成的, 当HIS系统运行中发生故障时, 就会导致收费员正在操作医保卡实时结算中发生错误, 造成了医保卡结算金额丢失。

4. 申报过程中发生的风险。

医保办公室工作不仔细, 未能核对门诊申报数额与上传数额不符, 致使医院部分医疗费用未能及时申报, 引发医保中心拒绝支付。

上述风险, 极有可能使医保应收款不能及时回款到医院, 严重影响医院的资金周转, 给医院财务造成了极大的风险。

三、加强门诊医保应收款管理措施建议

为了加强医保应收款的管理, 防范财务风险, 建议财务管理层采取下列措施, 降低财务风险, 确保医保应收款及时回款到账。

(一) 设立门诊医保会计岗位

1. 收费处正式建立明细账。

医保会计根据医保基金类型门诊分别建立明细账进行分类管理, 并监督每日的门诊医保上传信息, 确保当日发生的门诊医保实时结算款全部上传至医保管理中心, 并在一周时间内进行数据申报核对, 从医保中心回来的款项应对应相关数据进行核销。

2. 及时关注付款信息。

门诊医保数据申报后大约1个月左右, 收到银行转来医保管理中心的门诊申报回款计入相关帐户。在银行进账单未到达时, 医保会计应密切注意医保系统提示的付款信息, 确保对医保回款全过程的监管。

3. 充分利用医保系统下载信息, 编制未达账项表格。

。财务部门收到医保中心拨来的医保款, 要及时转到收费处医保会计进行下账, 每周下载医保系统的申报回款信息表格, 每月据此编制未达账项明细表, 分析每笔款项未达原因, 提供上级领导用于加强医院资金的管理。

(二) 加强对门诊收费人员的业务提升

财务管理者要加强医保应收款管理, 从门诊全体收费员做起, 对医保卡使用、数据上传、退费等情况进行规范, 同时定期邀请医保办人员进行业务指导, 针对一些具体退费问题结合财务实时结算手册详细讲解, 必要时对收费人员进行医保卡使用流程模拟实际运行, 保证门诊从源头上做好实时结算工作, 为医保应收款快速回款打好基础。

(三) 协助信息中心完善HIS系统功能

根据门诊医保结算工作的需要, 信息中心适应新的财务要求, 完善门诊收费HIS系统, 降低医保结算担负的风险。

1. 减少医保数据传输过程中的风险。

门诊医保患者结算方式发生改变, 医院需要改造HIS系统, 检测HIS系统与医保系统的对接情况, 完善系统上传医保数据的管理, 建立智能化审核程序, 减少数据传输过程中发生的风险。

2. 系统加入拦截医保提示, 减少医保拒付款。

与计算机中心沟通, 改进医院HIS系统, 在医生诊疗患者时, HIS系统加入拦截医保卡患者违规治疗项目提示, 做到合理医疗, 合理开药, 共同控制减少医保拒付款的发生, 同时, 对医保回款及时也有一定的保障作用。

3. 减少HIS系统故障风险。

建立HIS系统故障应急方案, 减少由于网络故障而引发的数据丢失的风险, 收费处将应急方案明确张贴各个收费窗口, 以保证医保数据信息完整上传到医保中心。

(四) 主动与医院医保办公室及医保中心进行沟通

财务负责人要积极改变过去传统的事后监督、会计检查的管理模式, 以降低财务风险和减少拒付款为目的, 对应收门诊医保款进行事前、事中、事后的全程监督控制, 发现长期未回款项及时向医保办公室和医保中心沟通并采取措施, 将滞留未回的医保资金重新申报及早收回, 降低医保回款不能按期支付的风险, 从而减少医院担负的财务风险。

(五) 加强对门诊医保回款的审计监督

除了以上措施以外, 医院的审计部门也可以定期对医保资金的收回情况进行审计监控。由于医院的内部审计是监督财务部门经济活动的主要力量, 其在医院最高管理层的直接领导下, 具有独立性和权威性, 有权对医院的经济活动进行审核检查。将门诊应收医保款纳入其审计范围, 提出改进建议等, 促进医院资金周转的良好发展。

四、结论

综上所述:本文从医院财务角分度着重分析了门诊医保实时结算存在的问题, 以及产生的财务风险, 要求医院从岗位设置、信息手段、审计监控等几个方面, 加强门诊患者持卡结算全过程管理。以财务部门为主导, 多部门, 多措施联动, 促进医院及时收回医保款, 共同抓好经济管理工作。

参考文献

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