医保付费制度（通用7篇）
医保付费制度 篇1
医疗体制改革的核心在于走向全民医保, 而全民医保制度建设的重点在于付费模式改革。这一论述在三年前还未得到广泛的重视, 近来已经成为医保改革的共识。在基本医疗保障制度走向全民覆盖并且大幅度提高医疗保障水平之后, 医保机构将成为广大民众医药费用的主要支付者。如果医保机构依然沿用民众自费看病吃药时所采用的“按项目付费”方式, 那么供方诱导过度消费的现象必将层出不穷。在很多地方, 医保机构抱怨医疗机构的骗保行为防不胜防, 其实是医保机构付费模式选择不当所致。在世界各国, 只要是按项目付费成为主要付费模式, 供方诱导过度消费出现的概率就大增。
为此, 医保付费模式必须改革。改革的路径多种多样, 但其方向是用多元付费方式的组合逐渐取代按项目付费的独大。当然, 这绝不意味着按项目付费将彻底消失。实际上, 针对一些费用较高的医疗服务特例, 医保机构依然会依照其开支项目逐项进行审查。对数量巨大的非特例医疗服务, 医保机构完全可以采用总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等全新模式支付医药费用。至于哪些付费模式的组合适用于哪一类医药服务, 这需要医保机构与医疗机构进行反复博弈并谈判才能最终确定。
医保付费改革的重要性已经得到了广泛的认同, 其方向也已经明确。但是, 正如所有的改革一样, 医保付费改革并非发生在真空之中, 也不是医保部门一家推动就可毕其功的事业。在现实中, 医保付费改革受到了现有制度结构的制约, 如果不能在更高的行政层次上推动这些制度的变革, 将障碍重重。
障碍1 医药行政定价体制
总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等新付费模式说起来很复杂, 但其基本原理无非就是打包价, 即按照一定方式将一组医药服务整体定价并确定费用, 只不过这里的“一组医药服务”可以是一家医疗机构全年的医药服务, 可以是每一个参保者平均医药服务的费用;也可以是针对某一种 (或某一组) 疾病的诊疗费用或者病患一次或一天的医药费用。
问题在于无论医保机构采取何种打包价模式, 在现行的制度结构中, 医疗机构必须严格遵守物价管理部门制定的医疗服务价格和药品价格, 而行政定价体制实际上是与按项目付费捆绑在一起的。对于所有的医疗服务, 首先由卫生部确定医疗服务的组别, 大约有4000多种, 然后在每一个城市, 由物价部门组织市内外专家, 根据当地的情况对各组医疗服务进行定价。
在医疗服务定价上, 各地均沿袭了过去计划体制的一些理念和做法。第一是定价从低。第二是见物不见人, 即凡是有物质消耗的医疗服务项目定价偏高, 而对那些没有物质消耗的服务项目定价偏低。在很多地方、很多情况下, 医生的手术费还赶不上发廊做头发的水平。
在药品定价上, 物价部门首先对绝大多数药品实施最高零售限价管制。由于上市的药品多达几千种, 如果考虑到其品规, 则有上万种。除了少数专利药品独家生产之外, 大多数药品的生产商少则若干, 多则上百。物价部门不可能对上万品规的药品以及上千生产商的价格信息全盘了解, 因此行政定价偏离市场均衡价的情形比比皆是, 不是过高, 就是过低。
尽管行政定价体制存在弊端, 但是医疗机构必须执行物价部门确定的医药价格。医保机构虽然以打包价的形式向医疗机构支付医药费用, 但是医疗机构却不得不依旧采用按项目付费的方式, 严格按照物价部门确定的医药价格, 定期与医保管理部门进行结算。医保付费改革的本意是推动医疗机构关注诊疗和用药的性价比, 为参保者选取相对物美价廉的诊疗和用药方案。由于行政定价体制的羁绊以及医药价格的扭曲, 医疗机构还是倾向于采用定价偏高、利润偏高的诊疗项目和药品, 供方诱导过度消费的问题依然故我。
在这样的制度约束下, 医疗机构与医保机构的扯皮不断。即便医保机构以收定支, 将每年医保筹资的大部分支付出去 (换言之, 合理控制了医保基金的结余水平) , 医疗机构仍然会不满意, 总会依照行政定价体制所捆绑的按项目付费方式计算出更高的结算金额, 然后到处抱怨医保机构“拒付”。这样的扯皮没完没了, 医保付费改革就难以顺利前行。
障碍2 药品加成管制
医保机构付费的主要对象是公立医院。但是, 中国所有公立医院的头上有一个紧箍咒, 就是药品加成管制。依照政府的规定, 所有公立医院在出售药品时, 最高加成率为15%。《西游记》中的紧箍咒最终让唐僧、孙悟空师徒得道成佛, 但是, 药品加成管制的紧箍咒却让公立医院患上了药价虚高的顽症。
公立医院药价虚高有两种表现:一是在不同公司生产的同一种药品之间, 公立医院倾向于使用价格偏高的产品, 尤其是外资或合资公司的产品。这种倾向甚至引发了国内医药企业和国际医药企业的口水战。外资医药公司在公立医院中获得的“超国民待遇”, 一向是民族医药企业向国家有关部门年复一年、屡屡告状的主题, 令政府部门和官员们头痛不已。二是同一家制药企业的同一个产品, 在公立医院的零售价居然能比市场价贵好几倍。就非处方药 (OTC) 和普通的处方药而言, 公立医院的药价高过零售药店的情形比比皆是, 常常令那些货比三家的细心患者愤怒不已。
公立医院药价虚高不仅仅是公开的秘密, 更是众所周知、众所愤怒的事实。尽管如此, 当“天价芦笋片”在中央电视台财经频道曝光之后, 依然引起了震惊和关注。湖南省物价局制定的芦笋片最高零售限价是213元一盒, 三甲医院湘雅二医院以185.22元一盒的高价进货, 然后依照国家规定顺价加价15个点, 以政府规定的213元“天花板价格”卖给患者。问题是, 就在湘雅二医院所在的长沙市, 明明就有极其正规的湖南省医药公司可以以30~40元一盒批发芦笋片, 而这种药的出厂价不过15~20元。
事情一目了然。有了药品加成管制, 即便公立医院完全可以从正轨的市场上轻而易举地找到30~40元的进货渠道, 但它们绝不会以此价格采购芦笋片。如果进货价是40元, 按照政府规定最多加价15%, 每售出一盒芦笋片, 公立医院只能获得6元;而湘雅二医院以现有的方式高价进货、高价销售, 每盒获利27.77元。
实际上, 取消药品加成管制对于医保基金的正常运行以及医保付费改革的前行也至关重要。前文提及, 药价虚高的情形绝不限于像芦笋片这样的非医保用药。如果众多医保用药在公立医院药价虚高的制度根源不铲除, 医疗机构没有任何动力主动选择性价比高的药品, 医保付费改革根本无从谈起。
然而, 目前在全国各地实行的药品政策改革, 并不是取消不当的药品加成管制, 而是采取“药品零差率”。医疗机构不得在药品出售上加成, 其因此而产生的损失 (进货价的15%) 要由财政或者医保基金来补偿。药品零差率政策根本没有改变现有的机制, 只不过是将冤大头从患者换成了所有纳税人或参保者。
障碍3 药品集中招标采购
上文已述, 由于政府实施了药品加成管制, 公立医院出现了药价虚高的顽症。政府对“药价虚高”的诊断是“流通环节过多”, 于是头痛医头、脚痛医脚, 对药品流通环节进行干预, 在各地推出了药品集中招标制度, 未能中标的药品无法进入公立医院销售。其实, 真正的问题是公立医院为什么对如此之多的药品流通环节居然听之任之, 而且还暗中窃喜。
需要特别指出的是, 药品集中招标并不是药品集中采购。各地组织或者指定招标中介机构, 对市场上流通的药品进行二次筛选, 为公立医院的药品采购设立了“二次市场准入”。由于公立医院在基本医疗市场具有很大的垄断性, 其在药品消费终端占据了大约70%的份额。大多数医药企业为了进入这一门槛, 在各地的药品招标环节上投入大量人力、物力。而且, 不少地方的药品招标并不公开透明。所有这些, 都无形中增加药品的成本 (即经济学中所谓的“交易成本”) , 而这些成本最终都会转嫁给患者及其付费者医保机构。
在药品招标的程序完结后, 具体的药品采购者依然是公立医院。在中标的药品种类及其中标价之下, 公立医院才是具体采购量和采购价的真正决定者。由于政府对医疗服务价格的管制和药品加成管制依然如故, 公立医院大多倾向于大量采购高价中标的药品种类, 而低价中标的药品种类采购量相对偏低。对于低价中标药品的生产企业来说, 价格已经很低了, 而采购量又上不去, 自然会降低甚至丧失继续生产的积极性。因此, 这类企业的理性选择只有两种:一是暂时退出药品的高端市场 (即公立医疗机构) , 转而去开拓低端市场, 即零售药店和农村;二是来年转战其他地方的药品集中招标, 争取以相对较高的价格中标。
“高价标”企业在药品成功中了“高价标”后, 也不能高枕无忧, 为了扩大其中标药品的销售量, 销售人员以及医药代表们自然会在公立医院中八仙过海, 各施法术, 以增加医生的处方量。无论具体的法术是什么, 这一过程的实质是药品流通环节的高额差价分配到公立医院 (或其中的部分医生、药剂师以及其他工作人员) 、医药代表和医药商业企业, 其中公立医院由于主宰着药品销售的终端, 一般会获取差价的大部分。这就是说, 尽管政府为公立医院设定了15%的最高药品加成管制, 但在现实中, 很多公立医院从药品销售中获得的利润远不止15%。
由此可见, 无论药品集中招标具体的花样如何翻新, 绝对不可能改变公立医院作为药品消费终端的“以药补医”行为和药价虚高的现象。反而, 药品集中招标本身的乱象使得“以药补医”和“药价虚高”的局面雪上加霜, 造成的结果是医药生产企业不满意、医药流通企业不满意、医疗机构不满意、老百姓不满意, 甚至政府机构也不满意。
此外, 中国的药品集中招标制度是世界上最为奇怪的集中招标制度, 即医保机构完全被排斥在这一过程之外, 作为众多医保用药的买单者, 医保机构对于药品的中标价和采购量都没有发言权, 只能扮演付账者的被动角色。医保付费改革的目的是推动医疗机构采购并使用性价比高的药品, 但是就绝大多数药品而言, 公立医院只能执行药品集中招标所确定的中标价。在这样的制度结构中, 医保付费改革如何能推行下去呢?
上海医保付费制度改革回顾与展望 篇2
1 医保付费制度的改革回顾
上海于2001年正式实施城镇职工基本医保制度。在就医管理上, 有两个特点:一是将门诊医疗费用纳入统筹支付;二是实行医保卡刷卡直接结算。这有利于提高保障待遇水平, 方便参保人员就医报销、减轻其医疗负担, 但也引起医疗服务需求膨胀、医保费用支出快速增长等问题, 使医保基金面临较大风险压力。为此强化基金支出管理, 2002年开始实行医保基金预算和总额控制办法, 并逐步向总额预付方向发展;同时, 探索按病种付费、按床日付费等多种医保付费模式。
1.1 建立公开透明医保总额预算全过程管理
2002年以来, 逐步建立包含“年初预算、按月预付、过程监控、动态调整、年终清算”五大核心环节的全过程预算管理办法:医保部门按照以收定支原则, 留存必要风险储备等资金后, 以当年医保基金实际收入加上下年医保基金收入预期增长拟定下一年度医保基金预算;根据各医院年度预算总额控制指标按月均摊拨付;医保部门对预算执行情况进行监控, 对于超指标比例较高的医院, 实行全额或部分暂缓拨付;市、区县医保部门按照分级原则, 在年度中期对预算指标进行适当调整;每年年终对实际申报费用超出预算的医院, 在分类考核基础上, 由医保基金和医院按比例合理分担。
2008年, 针对医保预算管理中存在的医院参与度较低、协同机制不充分的状况, 积极探索医保统筹协调、医院自主协商的工作机制, 逐步推行“四个公开、三轮协商”, 以公开促公平, 以透明促共识, 医保预算管理水平进一步提高。“四个公开”, 即公开年度基金收支预算和医院预算安排总体计划;公开全市医院预算指标核定及实际执行情况;公开全市医院预算分配全过程;公开年终清算全过程, 包括清算原则的确定、清算方案的拟定和具体清算结果, 均由医院代表协商讨论确定。“三轮协商”, 即第一轮协商, 由全体医院代表协商, 确定一二三级医院预算总额划分比例, 平衡兼顾各级医院的实际情况;第二轮协商, 由三级医院和一二级医院分别进行分组协商, 三级医院代表协商预算分配到具体医院, 一二级医院代表协商确定各区县预算总额;第三轮协商, 区内一二级医院协商分配, 确定各一二级医院预算指标。“四个公开、三轮协商”充分体现了预算分配和管理的公开透明, 定点医疗机构对医保部门的信任度得到加强, 医保预算的执行更加有效。
2009年, 市人社局、医保办发布《上海市定点医疗机构医保支付费用预算管理试行办法》, 标志着上海医保总额预算管理制度总体框架基本确立。
1.2 实行医保费用预付约束激励复合机制
在实行医保总额预算管理早期, 将超额扣减作为主要管理手段, 虽然对医疗服务盲目扩张起到了制约作用, 但是医院主动控费的积极性依然不高, 部分医院甚至出现预算指标在年度后期用完后发生限制医疗服务的状况。为此, 上海探索实行医保费用预付制度和结余留用政策, 建立约束和激励相结合的复合机制, 促进定点医疗机构加强内部控费管理。
2005年起, 在社区卫生服务中心范围内开展医保费用预付试点工作。首先在松江、长宁2个区县先行试点, 至2008年, 全市19个区县社区服务中心卫生全面开展试点。在此基础上, 上海推进三级医院和二级医院医保预付工作。2009年, 经医院自愿申请, 仁济、华山和第一人民医院等3家三级医院先行启动医保预付试点;2010年, 试点扩大至10家三级医院, 同时, 启动全市所有公立二级医院的医保预付试点;2011年起, 实现了全市公立医院医保预付全覆盖。
为了确保医保预付工作的顺利开展, 医保部门与财政、审计、纪检等部门共同制定医保费用预付制度财务规定, 明确医院通过加强管理, 实际申报费用低于预付额度的部分可由医院留用。至此, 医保总额预算框架下的医保预付制成为上海医保付费的主要方式。
1.3 探索多种医保费用支付方式
2001年8月起, 针对精神病住院患者病情相对稳定、治疗手段相对统一、床日费用相对均衡的特点, 在全市精神病专科防治机构中, 启动住院费用按床日付费试点工作, 形成了统一费用标准兼顾特殊情况、设定管理目标兼顾医院发展、超标适当扣减兼顾合理奖励的管理机制, 在确保住院需求的同时, 医保费用得到合理控制。2008年, 该付费方式整合归并至医保总额预算管理, 作为相关医院住院医保费用考核分担指标之一。
2004年, 在二三级医院试行部分疾病按病种付费试点工作。试点病种以界定比较明确、治疗手段相对单纯、患病数量相对较多为原则, 经逐年扩展已达到17个病种。为提高操作可行性, 病种费用标准以医院历年实际费用平均水平确定, 在缩小医院间费用差别的同时适当保留不同级别医院费用标准之间的差别。按病种付费结算也纳入医保总额预算管理年终考核指标。
2 医保付费制度的改革成效
经过10余年的改革实践, 逐步建立以医保总额预算管理为主体、医保预付等多种付费方式相结合的管理制度, 成效主要有三个方面。
2.1 有效控制了医保费用增速, 确保基金收支平衡
通过医保总额预算管理和医保费用预付, 形成了有效的基金风险防范机制, 2010、2011年的城镇职工医保基金支出增长率与2009年相比, 下降了约6个百分点, 医保费用支出的增速得到有力控制, 城保基金收支总体平衡、适度结余, 为全市医改整体工作和医保制度可持续发展提供了有力保障。
2.2 提高医院主动控费意识
医保预付改革不断深入, 原有的医保总额预算管理单一约束机制转变为约束-激励复合机制, 调动医院自主管理积极性, 各医院建立医保专门管理部门, 配备专门人员, 完善院周会医保运行情况通报制度;同时细化临床单病种费用分析、院内处方耗材点评等办法, 进一步优化治疗方案, 在保证医疗质量基础上主动控制费用过快增长。
2.3 营造了良好的医保改革环境
通过强化医院参与, 确保预算指标分配过程透明公开, 预算管理公平性、合理性进一步提高, 共性和个性问题得到有效平衡。医院普遍认同和支持公开协商的医保费用预算管理机制, 为推动医改创造了良好的改革氛围。另外, 按床日付费和按病种付费试点工作, 也为今后推进医保支付制度改革积累了丰富的专业数据和实践经验。
3 医保付费制度的发展形势
2012年, 国家人社部提出了全面推行医保总额控制的要求, 上海医保付费制度改革走到新的起点, 面临新的发展形势和任务。
3.1 医改不断深化为医保付费改革提供发展空间
2009年新一轮医改启动以来, 公立医院改革、基本药物制度等改革措施平稳推进, 近期国家明确提出有序放宽社会力量办医准入的要求。随着医改进入深水区, 众多利益交汇更加复杂, 人民群众对于改革的期待很高。如何充分体现医保制度对基本医疗的保障作用, 特别是利用好医保付费管理的补偿和引导作用, 是对医保管理部门智慧与能力的挑战。
3.2 医保制度发展对医保付费管理提出更高要求
随着全民医保体系初步形成, 医保覆盖面不断扩大, 保障待遇水平稳步提高。上海作为国内特大型城市之一, 医保制度体量巨大, 同时又面临城乡一体化发展、尽快建立居民大病保险机制、人口老龄化等课题, 亟待加强医保付费制度的整体性、系统性研究, 积极应对医保制度发展需求。
3.3 医保总额预算管理配套措施有待进一步完善
上海医保付费制度改革推行了一系列创新举措, 但是按项目付费的基本元素尚未打破。在改革推进过程中, 出现了限量配药、“假出院”等群众反映突出的问题。对此一方面要积极研究推动按人头付费、按病种付费等多种付费方式;另一方面需要加强对医疗服务行为监管, 推进信息化建设, 提高医保监管技术水平。
4 医保付费制度改革突破点
面对新一轮医改不断深化, 上海力争在以下几个方面取得新的突破。
4.1 完善医保付费管理制度体系
按照城乡一体化发展要求, 推进医保付费制度统筹管理, 将居民医保纳入总额预算体系。按照试点居民大病医保、适度放宽社会办医准入等改革举措要求, 包括上海正在推进的基本药物招标采购、老年护理保障等工作实践, 开展前瞻性研究, 综合运用统筹协调、协商谈判、激励约束相结合等经验, 建立系统规范的医保付费管理体系。
4.2 推进医保总额预算精细化管理
在积累医保总额预算已有经验的基础上, 研究运用数学模型、点数法原理等理论, 将影响医院医疗费用的有关因素合理纳入医保费用核算参数, 进一步提高医保总额预算科学性、精确性。完善医保结算信息系统建设, 建立健全诊疗项目库、药品代码库、执业医师库等信息资源, 加强对医保付费管理的技术性支撑, 提高科学化管理水平。
4.3 强化对医保费用支出的监管
推进医保总额预算和总额控制的同时, 要加强对医疗服务行为的监控, 防止医疗服务供方将控费压力向需方转移, 避免从控费前的过度医疗向控费后的医疗不足转化, 保障参保群众基本医疗。在加强医保监督管理的同时, 加大与卫生部门联合执法力度, 针对群众反映的突出问题形成有效的监督反馈机制, 严厉查处各类违规违法行为。
4.4 探索适应医改发展要求的医保付费管理制度
上海医改方案提出了建立区域医疗联合体、构建以分级医疗为核心的医疗服务体系的改革方向, 目标是建立由家庭医生负责社区签约首诊, 区域医疗中心解决疑难重症和急症, 康复医院、护理医院相互配套的全方位双向转诊模式。区域医疗联合体为推进医保付费方式改革提供了契机。医保部门要加快研究符合医疗联合体运行条件的医保预付模式, 探索家庭医生制度下的按人头付费, 完善按病种付费等多种付费方式, 为深化医改、优化医疗资源配置、保障参保人员得到适宜的基本医疗服务发挥积极作用。
摘要：本文回顾了上海医保付费制度改革历程, 对推进医保总额预算管理、建立医保预付机制、探索多种医保支付方式等取得的主要成效和面临的发展形势进行了深入分析;并从完善医保付费管理体系、推进医保总额预算精细化管理、强化对医保费用支出的监管、探索适应医改发展要求的医保付费管理制度等方面, 对医保付费制度改革的前景进行展望。
关键词：医保付费,总额控制,医保制度
参考文献
[1]人力资源和社会保障部.关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见 (人社部发[2011]63号) [Z].2011.
[2]张超, 沈怡, 高臻耀.医保支付方式改革的上海路径[J].中国医疗保险, 2011, 34 (7) :29-31.
医保患者按病种付费住院费用分析 篇3
本文通过对某二级甲等综合性医院2008~2009年所收治的医保按病种付费病例的医疗费用构成及主要影响因素进行比较分析, 探讨如何控制医疗费用不合理增长, 降低住院费用, 更好地开展医保按病种付费管理工作。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来自某二级甲等综合性医院HIS病案统计系统, 疾病诊断分类以主要诊断的ICD-10编码为标准, 疾病治疗分类以主要手术的ICD-9-CM3编码为标准。选取2008~2009年收治属于上海医保15个按病种付费病种的医保患者2970例为样本, 数据不包含住院费用≤0.5倍和≥3倍标准费用的病例, 重点分析其中10个病种共2909例。将住院费用分为住院费、检验费 (包括检查、化验、摄片费、透视费) 、手材费 (手术费、材料费、麻醉费) 、药费 (西药、中药、草药) 、诊护费 (诊疗费、护理费) 、治疗费及其他 (输血费、输氧费、其他未分类费用) 费用。
1.2 方法
采用的统计方法有方差分析、χ2检验和相关性分析, 数据资料采用统计软件SPSSl3.0进行处理。
2 结果
2.1 不同病种与人均住院费用构成见表1。
10个病种中除剖腹产、顺产、乳房良性肿瘤和白内障4个病种的人均住院费用低于标准费用外, 其余病种的人均住院费用均超过标准费用, 超标前三位的病种分别为胆囊结石伴胆囊炎 (经腹) 、前列腺增生和胆囊结石伴胆囊炎 (腹腔镜) , 超标比例分别为51.68%、34.31%和19.90%。
由表1可以看出, 在住院费用构成中, 手材费所占比例较大, 除乳房良性肿瘤、胆囊结石伴胆囊炎 (经腹) 、阑尾炎和腹股沟疝4个病种外, 其余病种手材费所占比例为33.10~72.09%, 而住院费、诊疗费、治疗费和其他费用所占比例相对较低。
乳房良性肿瘤的检验费所占比例较大, 这是由于需要通过相关的检验手段对肿瘤的良、恶性进行鉴别;胆囊结石伴胆囊炎 (经腹) 和阑尾炎的药费所占比例较大, 这与患者先保守后手术, 以及加强抗炎治疗有关;腹股沟疝的检验费、手材费和药费比例大致相似, 这是由于各样本性质和治疗方式较为一致。可见住院费用构成与各病种的性质和治疗方式相关。
2.2 住院天数及年龄与住院总费用的相关性分析
用两两相关分析, 发现住院天数与住院总费用呈正相关 (r=0.628, P<0.001) (图1) , 年龄与住院总费用呈正相关 (r=0.542, P<0.001) (图2) 。
2.3 不同住院天数与人均住院费用的关系
见表2。
从表3可以看出, 通过不同年龄的人均住院费用进行方差分析, 各病种年龄在50岁以内各组间人均住院费用没有统计学意义;阑尾炎、腹股沟疝、胆囊结石伴胆囊炎 (腹腔镜) 、胆囊结石伴胆囊炎 (经腹) 和乳房良性肿瘤5个病种在50岁以上随年龄增长, 人均住院费用增加。
2.5不同性别与人均住院费用的关系
见表4。
注:**表示"8~14d"组、"≥15d"组与"≤7d"组比较P<0.01;++表示"≥15d"组与"8~4d"组比较P<0.01
由表2可以看出, 通过对不同住院天数的人均住院费用的方差分析, 10个病种中人均住院费用在不同住院天数的组别均有显著统计学意义 (P<0.01) , 即随着住院天数的延长, 人均住院费用增加。
2.4 不同年龄与人均住院费用的关系
见表3。
注:*表示其余三组与"<30"组比较P<0.05;**表示其余三组与"<30"组比较P<0.01;+表示第三、四组与"30~49"组比较P<0.05;++表示第三、四组与"30~49组比较P<0.01;&表示第四组与"50~69"组比较P<0.05;&&表示第四组与"50~69"组比较P<0.01
从表4可以看出, 通过对不同性别的人均住院费用t检验发现, 不同性别患者人均住院费用的差别没有统计学意义, 即性别因素对人均住院费用影响不大。
3 讨论
本研究结果表明, 住院费用构成中手材费所占比例较高;影响因素中平均住院天数越长, 住院费用越高;年龄 (50岁以内) 和性别因素对所研究病种住院费用无明显影响。用两两相关分析, 发现住院天数和年龄与住院总费用呈正相关。
3.1 按病种付费住院费用受可控因素和不可控因素的影响
可控因素主要有诊断、治疗、检查等临床因素, 不可控因素主要有性别、年龄、医保制度等生理和社会因素。控制医保按病种付费的住院费用, 要从可控因素入手, 严格加强管理, 同时促使某些不可控因素向可控因素转化[1]。应在保证患者诊疗安全的基础上, 及早诊断、规范治疗、合理用药、减少术前住院天数等, 都能有效降低住院费用。加强一次性材料管理, 合理有效利用医疗资源, 降低住院费用。此外, 还应该规范医疗行为, 合理控制不必要的大型仪器设备检查, 减少或杜绝无效检查检验项目, 建立合理的医疗费用结构, 体现知识和医疗技术的价值[2]。
3.2按病种付费管理存在以下几方面问题
一按病种付费标准未体现医疗技术发展。上海医保按病种付费标准于2004~2005年经专家组分析和论证而制定, 5~6a间医疗技术不断发展, 新技术新项目积极开展, 检查治疗方式不断提高, 尤其是2008年11月~2010年4月上海市物价、卫生、医保部门共分五批进行了医疗服务项目规范和价格调整, 大型医用设备检查治疗和检验项目价格下降, 而体现医务人员技术劳务价值的服务价格上升, 这些都是造成医疗费用增长的外在因素。这些都标明, 现行按病种付费标准未能充分考虑价格因素, 不能体现医疗技术发展的实际价值。
二按病种付费标准未体现疾病严重程度。从表1可以看出, 胆囊结石伴胆囊炎 (经腹) 和阑尾炎人均住院费用中药费所占比例高, 这是由于急诊患者入院后多数先保守治疗后手术治疗, 同时术前术后抗炎治疗, 增加了住院天数, 提高了药品费用, 造成住院费用增长;前列腺增生住院费用中手材费所占比例高, 这是由于前列腺增生患者多数合并有泌尿道结石, 在进行前列腺手术的同时进行激光碎石术, 减少患者病痛, 但造成手术费增长, 住院费用超标。另外, 单纯性、坏疽性阑尾炎无论是否伴穿孔均为同一标准, 单侧、双侧、绞窄性、嵌顿性腹股沟疝无论是否伴有坏疽均为同一标准, 这些都提示了现行按病种付费标准未能根据疾病不同程度进行区分, 不能体现医务人员的劳动价值。
三费用构成的合理性讨论。从表1可以看出, 手材费、检验费和药费是构成住院医疗费用的主要成分, 如何确定各项费用的合理构成比是一项重要的工作。多数研究发现药品费用在医疗费用中占的比例较高[3], 药品费用控制是降低医疗费用的关键环节, 医疗保险改革的目的之一就是控制药品费用[4]。同时, 不可忽视一次性材料和大型设备、"套餐式"检查的不合理使用。这就需要上级部门加强监督和审查力度, 严格遵守诊疗常规, 完善临床路径, 确定医保支付范围, 完善政府对医疗服务补偿机制, 促进医疗行业的健康有序发展。
综上所述, 医保按病种付费住院费用过高及其内部构成中不合理的现象是客观存在的。合理制定按病种付费标准, 合理规划住院费用结构, 最大程度地满足患者的医疗需求, 从而达到降低住院费用的目的。
摘要：目的 分析某二级甲等综合性医院医保患者按病种付费的住院费用构成及主要影响因素, 为控制住院费用的不合理增长, 进一步做好医保费用管理提供依据。方法 对10个病种2907例住院病人费用进行统计学分析。结果 性别对住院费用无明显影响。住院费用中手材费所占比例较高;随着住院天数的增加, 医疗费用逐渐增高。50岁以内, 年龄对住院费用无影响;50岁以上, 随着年龄的增加, 相同疾病的住院费用有所增加。结论 住院天数是影响住院费用的主要因素;50岁以上患者, 年龄是影响住院费用比较重要的因素。
关键词：医保,按病种付费,住院费用,分析
参考文献
[1]衣淑娟.单病种住院费用及影响因素分析[J].中国医院统计, 2009, 6 (2) :157~159.
[2]陈宗祥.多因素分析单病种费用[J].中国卫生经济, 1998, 17 (12) :4547.
[3]罗仁夏, 吴彬.医疗保险住院费用调查及多因素分析[J].中国医院统计, 2006, 13 (1) :4749.
浅谈医保付费总额控制的管理要素 篇4
关键词：总额控制,管理要素,效果
科学编制基金收支预算,合理制定总额控制方案,构建医保沟通协商机制,建立市区两级协管机制,是确保付费总额控制平稳运行的四个关键所在。2012年,天津市从完善预算分解细则、落实协商谈判机制、强化市区两级协管机制、建立预警分析机制等,进一步规范和完善总额控制管理机制。
1 科学编制收支预算,确定总额控制目标
1.1 收入预算的编制
在费率稳定的情况下,对缴费人群和缴费基数的测算,是编制医保基金收入预算的关键。一是确定新增缴费人数。参保人数的净增长与当期新增就业人数具有相关性,根据政府制定的新增就业计划测定。二是划分缴费人群结构,分别确定缴费基数。按照实际缴费情况,将参保人群划分为最低缴费、最高缴费、个人医疗和一般人员四类,并分别确定人数。上述四类缴费人员,有三类人员的缴费基数是政策基数,每年根据政策规定作相应调整,而一般缴费人员的人均缴费基数,可结合上年度人均实际缴费和上年度职工平均工资增长情况确定。
1.2 支付预算的编制
以近几年参保人员的人均费用水平和发病率(就诊率)及其平均增长速度为基础,充分考虑参保人数增加、医疗服务价格变动和政策调整因素,按照住院、门诊两个类别分别进行测算。
1.3 确定总额控制目标
根据实际运行情况,将支付预算预留2%用于零星报销支出,将98%的支付预算额度作为统筹地区的总额控制目标。其中,预留5%的额度作为中期调整和年终清算资金使用,将其余93%的额度按住院、门诊两个类别全部量化分解到各医疗机构。
2 合理制定总控方案,建立激励约束机制
总额控制方案主要包括三方面内容,一是明确基金支付预算的分解原则;二是建立中期调整机制;三是确立年终清算原则。为提高总额控制的约束力和执行力,将总额控制管理内容纳入医疗服务协议。其中,将总额控制额度作为一级协议控制指标,并按照同级同病同费用原则,将次均费用、人次人数比、住院床日均费用、门诊药品日均费用、个人负担等作为二级协议控制指标,两级控制指标有效结合,促使医疗机构在确保服务质量的前提下,控制医疗成本,规范诊疗服务,提高基金使用效能。
2.1 预算分解
天津市预算分解主要有以下几个特点:一是尊重历史运行。住院和门诊总控指标的分配,以3年来医疗机构的实际运行数据为基础。对于没有历史数据的新增定点医疗机构,按照以往新增定点医疗机构次年的平均费用进行核定。二是兼顾公平效率。按照医疗机构的服务能力,如科室设置、床位数、医护人员的结构及数量等基础信息,对医疗机构的服务人次数进行合理化配置;按照同级同病同费用原则,结合同级别医疗机构同类科室的平均费用情况,对费用合理性进行评价,初步测算出各医疗机构的支付总额和各项服务质量控制指标。同时,兼顾诊疗水平的差异,按医疗机构服务大病患者的例数、住院患者的手术比例、国家重点学科或专科特色诊室数量等情况,对医疗技术水平较高的医疗机构给予适当的倾斜。三是考虑政策调整。对各医疗机构支付额度的变化进行测算,进而调整医疗机构的总额控制指标。四是认可合理增长。对各区县医疗机构的服务总量和支付额度给予一定幅度增长。五是体现奖惩机制。对医保管理规范、服务协议执行情况较好的医疗机构,在总额控制额度上给予一定鼓励;对管理失范的医疗机构,在总额控制额度上给予一定的限制和约束。六是鼓励先行先试。例如,鼓励三级医院在控制次均费用的同时,自主选择费用较高的住院病种开展按病种付费;鼓励基层医疗机构开展慢性病特色诊疗,试行门诊慢性病按病种付费;鼓励基层民营医疗机构自愿降低服务价格,提高服务水平。对于自愿开展先行先试的医疗机构,在总额控制指标分配上给予适当倾斜。
2.2 中期调整
总额控制指标执行过程中,如果出现以下几种情况,可启动中期调整机制。一是全市或部分区县新增参保人数与年初计划出现较大差异的;二是医保政策调整对医疗费用影响较大的;三是医疗服务价格发生重大调整的;四是突发性公共卫生事件造成病患数量大幅增加的;五是医疗机构因管理不规范或违规骗保而暂停或中止医疗服务协议的;六是医疗机构服务能力发生重大变化的,包括医疗机构自身的医师数量、床位数量增减变动较大的,新开设或关闭科室的,同时也考虑周边其他医疗机构因服务能力大幅波动而导致病患明显分流的情况。
其中,前四条出现时,对统筹地区总额控制目标进行调整,并对有关医疗机构总额控制指标进行调整;后两条出现时,仅对所涉及的个别医疗机构总额控制指标进行调整,统筹地区总额控制目标不做调整。
2.3 年终清算
在医保基金支付预算框架下,按照“结余留用、超支分担”的原则,在医疗服务协议中约定了年终清算的办法。协议年度结束后,按照服务协议中约定的二级控制指标,对医疗机构的费用合理性进行评价,对于不符合二级控制指标的医疗费用,由医疗机构全额负担;对于符合二级控制指标的医疗费用,纳入“结余留用、超支分担”的清算范围。
“结余留用”的原则为:在医疗机构服务总量有所增长、服务质量不降低的情况下,当医疗机构合理的医保申请支付金额低于总额控制额度时,其结余金额按一定比例留用;对于医疗机构通过减少服务总量或降低服务质量而导致的结余金额,予以全额收回。
“超支分担”的原则为:对于医疗机构因服务总量大幅增加,而导致合理的医保申请支付金额高于总额控制额度的,医保基金对超出总额控制额度10%(含)以内部分负担70%(医疗机构负担30%),对超出10%至20%(含)部分负担30%(医疗机构负担70%),对超出20%以上部分医保基金不再分担。
实施过程中,还将综合考虑医保基金和医疗机构双方的可承受能力,根据年度协议考核结果,适当调整结余留用的比例或分担比例,通过有效的激励约束机制,引导医院通过降低成本、提高服务质量来走内涵式发展道路。
3 良好的沟通和协商谈判机制
市社保经办部门与有关各方在平等互信的前提下,进行充分沟通,争取医疗机构的理解和信任,为总额控制的稳步推进奠定了基础。
3.1 广泛征求意见,完善总额控制方案
总额控制方案制定过程中,着重征求了三方面的意见建议。一是各级医疗机构。将总额控制方案发送至各定点医疗机构,并通过信息网络、走访重点医院、召开座谈会等形式,广泛收集各医疗机构的意见和建议。二是征求区县卫生行政部门的意见和建议。针对245家基层公立医疗机构制定了单独的总额控制方案。三是征求第三方专家的意见和建议。聘请部分人大代表、政协委员,医院管理协会、医师协会、律师协会等有关行业协会的专家,以及市财政局、国税局、卫生局等有关部门的负责同志,组成医疗保险专家评审组,对总额控制方案进行评价,并对整体工作进程和结果进行监督,通过第三方评审监督机制,努力实现公平、公正、透明。经广泛征求三个层面的意见和建议,针对反映较集中的问题,对总额控制方案进行调整和完善,使其更加客观,具有可操作性。
3.2 开展协商谈判,签署医疗服务协议
在总额控制额度的分配上,引入协商谈判机制,努力搭建平等对话的平台。协商谈判流程主要分四个环节,即协议指标告知,接受谈判申请,开展协商谈判,谈判结果评议。首先是协议指标告知。区县社保经办部门统一测算医疗机构的总额控制额度和各项二级协议控制指标,为强调总额控制的重要性和严肃性,将测算结果以《医疗服务协议指标告知书》的形式发给医疗机构的法人。第二是接受谈判申请。医疗机构可按照统一发布的总额控制方案,对自身的总额控制指标进行测算,如果告知书中的各项指标数据与自己的测算结果或实际运行情况存在较大差距,由医疗机构法人向区县社保经办部门提出谈判申请。如果医疗机构对各项控制指标表示认可,即可正式签署服务协议。第三是开展协商谈判。区县经办部门认真听取医疗机构的申诉意见,对谈判后仍坚持调整总额控制指标的,提交上一级经办部门评议。第四是谈判结果评议。市级社保经办部门对各区县上报的谈判情况进行整理,对于医疗机构因服务能力增加、周围服务人口增加或专科特色等因素而提出的调整申请,视医疗机构实际运行情况和医保基金支付预算剩余情况,按照统一标准予以适当调整;对于不合理诉求不予调整。
实际运行中,由于总额控制方案在广泛征求意见后得到了普遍认可,《医疗服务协议指标告知书》下发后,全市756家医疗机构中,有73%的医疗机构直接认可了总额控制指标;经过区、县社保经办部门的沟通解释,又有15%的医疗机构认可了总额控制指标;上报市级社保经办部门评议的医疗机构中,仅有少数医疗机构的调整理由比较充分,大多数医疗机构仍按原测算指标签署了医疗服务协议。
4 配套管理机制
天津市的医疗机构数量较多,总额控制工作的有序推进和平稳运行,离不开市区两级协管机制的高效运转。
4.1 明确责任分工,协调有序推进
天津市总额控制管理,突出强调权责下沉。市级负责统筹安排,包括制定总额控制方案并确定统筹地区的总额控制目标,向各区县社保经办部门下达总额控制目标,指导其开展总额控制和协议管理的有关工作,对协商谈判结果进行最终评议。区县负责落实,包括按照总额控制方案测算医疗机构的总额控制指标,开展协商谈判,结合区县总额控制目标加强预警分析,关注辖区医疗机构的动态,加强日常监管。市区两级经办部门各负其责、协同推进,为总额控制的平稳运行提供了有力保障。
4.2 加强日常监管和预警分析
在日常监管方面,以总额控制指标和协议管理内容为基础,区县经办部门通过网上筛查审核、指标运行分析与实地考察调研相结合的方式,为医疗机构建立量化管理台账,加强日常监管;市级经办部门定期检查区县经办机构的日常管理台账,组织实施对医疗机构的年度协议考核,将日常管理考评和年度协议考核结果作为总额控制指标分配、中期调整和年终清算的重要依据。在加强预警分析方面,区县经办部门按月对辖区医疗费用进行统计分析,既要重视辖区整体医保支付情况,又要关注各医疗机构的实际运行情况。对于辖区整体医保支付超总额控制目标的,及时向市级经办部门预警,并认真分析增长的原因,提出控制措施和建议,并对所采取的措施进行效果分析;对个别医疗机构超总额控制指标的,及时提出预警,提出中期调整申请,由市级经办机构统一组织实施。加强与医疗机构的沟通,引导医疗机构正确理解总额控制,避免推诿病人、降低服务等负面效应,畅通参保患者的申诉渠道,发现问题及时与医疗机构协调解决,切实保障参保人员的基本需求。
5 预算管理控费效果
5.1 基金支付整体平稳,医疗费增幅有所下降
2012年,各医疗机构申请医保支付总额同比增长12.2%,涨幅比2011年同期下降11.5个百分点。其中,住院申请支付同比增长9.8%,涨幅比2011年下降2.4个百分点;门诊申请支付同比增长13.8%,涨幅比2011年下降18.9个百分点。
5.2 支出总额控制在年度支付预算之内
2012年,各医疗机构申请支付金额超出总额控制目标2.17%。其中,有365家医疗机构将申请支付金额控制在总额控制指标以内,占医疗机构总数的48.3%;391家医疗机构的申请支付金额超出总额控制指标,占医疗机构总数的51.7%。按照二级控制指标核算,超指标金额中有17.6%属于不合理金额,由医疗机构全额负担;剩余的82.4%的超标金额由医保基金和医疗机构按约定比例分担,其中医保基金分担三分之二,医疗机构分担三分之一。医保基金对超指标金额分担后,整体支出完成总额控制目标的98.3%,较好地将支出总额控制在年度支付预算之内。
参考文献
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[2]国务院.“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案(国发[2012]11号) [Z].2012.
[3]人力资源社会保障部,财政部,卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见(人社部发[2012]70号)[Z].2012.
医保付费制度 篇5
1 准确把握预算管理、总额控制的要义要领
基本医疗保险预算管理、总额控制,解决的是统筹基金这块蛋糕有多大,每家医疗机构分多少、怎么分的问题。这既是推行预算管理、总额控制的难点,也是必须把握的基本要义和要领。其目的是规范定点医疗机构的诊疗行为,引导参保患者理性就医,防范统筹基金大范围赤字,保证基金安全运行。
1.1 以年度基金预算为基础确定总额控制金额
医疗保险年度基金预算的编制过程,实际上是医保机构发挥医疗资源配置角色的过程。我省强调要将预算编制和“指标分配”视为具有激励约束机制作用的“资源配置”,将提升基金的使用效率和保障绩效作为预算管理、总额控制的核心目标。在指导各地医保付费制度改革中,要求统筹地区坚守一个原则、综合考虑多种因素,即坚守“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,根据近年本地区医保基金实际支付情况,综合考虑参保人数增长幅度、人口老龄化发展态势、疾病谱变化,以及执行基本药物制度给统筹基金带来的影响等因素,科学编制年度基金预算。
与坚守一个原则、兼顾多种因素的思路相对应,各地在测算控制总额时,以年度基金预算为基础,合理预留风险储备金、统筹区域外就医费用、门诊补助病种等费用,并考虑医疗成本上涨、基金和医疗服务变动等因素,确定医保基金向定点医疗机构支付的年度总额控制金额,以确保统筹基金这块“蛋糕”够分而不浪费。
1.2 以定点医疗机构既往数据为基础合理分解总控指标
这一步主要解决“蛋糕”怎么分的问题。如果医疗机构分得的蛋糕过大,会导致医疗服务供给不合理增长,医保基金被医疗机构非理性消费。如果分得的蛋糕过小,则往往会阻碍医疗服务技术的发展,挫伤医疗机构为参保群众服务的积极性,导致医疗服务提供方盲目缩减成本、减少医保患者收治量,医疗服务数量和质量双下降。我省在指导各市分解总额指标时,强调“四个注重”:一是注重参考近几年各级、各类定点医疗机构出院人次、住院统筹基金次均支出水平、医保政策内个人负担比例等历史基线数据;二是注重参考服务项目价格、服务群体结构特征;三是注重参考医疗机构医保统筹基金使用率,以及是否教学医院等因素;四是注重将人均住院费用与同级别、同性质的医疗机构进行横向比较。同时,指标分配兼顾“两个适当倾斜”:一是向多年来参保群众认同度高、统筹基金使用合理的医疗机构适当倾斜;二是向医疗技术实力强大,收治重特大疾病患者多的医院适当倾斜。
1.3 以公开透明为原则谈判协商确定方案
在推行医保总额控制过程中,各统筹地区按照省里的要求,将年度基金收入规模、总控预算的编制方法和理据等内容全部向医疗机构公开;就总控方案多次征求医疗机构的意见,并与医院院长反复座谈;将总控实施后医疗机构可能发生的不合理诊疗行为及医保监管的重点写入方案,让院长早知道。考虑到总额控制是一项新的管理措施,人社部门和经办机构还注重解析其必要性。通过贯彻公开、透明的原则,赢得了医疗机构的信赖,通过多种形式的谈判协商,医疗机构增强了贯彻总控措施的自觉性。
2 推进医保付费总额控制的主要措施
辽宁省确定部分城市为医疗保险付费总额控制重点联系市,采取定期汇报、不定期研讨等形式,及时确立支付方式改革中的工作重点、共同突破方案落实中的难点,总结经验、调整政策,并通过以下几项措施确保总控取得实效。
2.1 制定考核办法
在医保总额预算管理方案下发的同时,对定点医疗机构服务质量的考评办法同步出台。考评办法与医保服务协议紧密结合,依托医保服务协议进行日常监管,依托考评办法进行年终考评,并将二者紧密结合起来,作为实施总控方案的抓手。
考评办法中设置了转诊率、复诊率、每百人门诊住院率、住院人头人次比、床位周转率、重症患者收治比、个人医保范围内负担比、医保患者满意度等量化指标。依据这些指标给纳入总控管理的医疗机构打分。考评分数作为医疗机构年度超预算总额统筹基金补偿比例的重要参考依据。
2.2 搭建监管平台
采取两项新措施将监管的重点向医疗服务行为延伸。一是开发定点医疗机构科室与床位监管系统。预先对编制床位数和实际床位数进行设置,当医院实际收治患者达到预设比例时,系统自动预警。此举不仅可以促使定点医疗机构规范床位管理,也将监管范围延伸到科室,有效遏制了医院的“挂床”、“分解住院”等违规操作行为,使监督管理趋于精细化。二是搭建定岗医师管理平台。定点医疗机构将住院医师资料上传至新系统中,由医保经办机构统一审核。该系统的开发实现了对定点医疗机构住院医师的动态维护,便于监管人员及时掌握医保医师的调转、离岗情况,并对医保违规的医师暂停其处方权。此举强化了医疗服务行为监管,体现了过程管理的特点,可有效遏制不合理检查、治疗和用药行为,保障总额控制推行中医保患者得到合理诊治。
2.3 实行风险共担
实行风险共担的弹性结算方式。医保经办机构预留一定比例的质量保证金和年终清算资金,年终根据
参考文献
[1]人社部,财政部,卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见(人社部发[2012]70号)[Z].2012.
医保付费制度 篇6
1 主要做法
1.1 试点先行, 以点带面。
2012年, 根据人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》 (人社部发[2011]63号) 精神, 首先选定福州市第六、第七、第八医院等3家定点医疗机构试行总额预付办法, 根据试点医疗机构前三年门诊人次、门诊次均费用、次均住院费用、疾病构成等历史数据, 参考全国、全省和本市同级医疗机构费用总额, 测算出试点医疗机构的总额预付标准;并在总额预付下实行按人头付费和按病种付费。通过一年来的试行, 及时总结试行成效和存在的问题, 为全面开展总额控制积累了经验。
1.2 充分沟通, 统一思想。
人社部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》下发后, 医保经办机构通过举办由定点医疗机构医保办主任和分管院长参加的培训班, 深入解读文件精神, 统一思想认识, 增强推进总额控制的自觉性和主动性。同时, 组成走访小组深入各定点医疗机构广泛征求院方意见和建议, 为推进总额控制奠定了基础。
1.3 实事求是, 科学测算。
掌握详实的医保数据, 是开展协商谈判的基础。经办机构根据各定点医疗机构前一年的平均医疗费用、同级同类定点医疗机构的平均医疗费用及参保人员在定点医疗机构门诊就诊人数、住院就诊人数、重复就诊率、重复住院率、门诊次均医保支付费用、住院次均统筹费用、高额费用病人比例、自费率及转诊转院率等历史数据, 结合定点医疗机构级别、发展趋势和参保人员的就医习惯, 进行逐一测算和比对, 科学测算出各定点医疗机构总额控制指标的基本值。
1.4 平等谈判, 确定指标。
总额控制指标的确定, 关系到总额控制能否成功推进, 取得实效。本市参考前一年定点医疗机构统筹基金实际支付情况和同级别同性质定点医疗机构的均值等, 测算出医保基金支付定点医疗机构的基本值;再结合定点医疗机构就诊人数和服务量的可能增长幅度以及自身发展量等, 确定一个合理增长率;最后, 将基本值乘以可能增长率拟定总额控制谈判指标。谈判指标初步拟定后, 经办机构通过与定点医疗机构开展三轮协商谈判, 确定每个定点医疗机构的总额控制指标。第一轮分级分类谈判, 由经办机构与省市九大医院谈判, 并将综合性医院和专科医院分开谈判, 就总额控制方向、目标、框架达成初步协议。第二轮是集中谈判, 谈判对象扩展到二级、一级定点医疗机构, 内容涉及总额控制项目、增长率测算和关联因子测算等。第三轮是单一谈判, 经办机构分别与每家定点医疗机构进行面对面、一对一谈判, 确定每个定点医疗机构的总额控制指标。同时, 总额控制指标的确定, 不是“包干”, 也不是“一刀切”或绝对一成不变。遇有特殊情况, 可经过协商适当调整总额控制指标:如年度内发生相关政策重大调整、影响范围较大的突发事件, 市场价格大幅变动等情况, 对医疗费用影响较大的;定点医疗机构年度内发生规模调整、重组或兼并、因内部大修关闭部分医疗服务等情况的;定点医疗机构被暂停或终止服务协议的;定点医疗机构服务参保人员人次数明显增加且费用明显超出控费总额指标的;发生其他需要调整总额控制指标等情形的, 都可在协商基础上适当调整。
1.5 广泛协商, 签订协议。
在前期广泛征求意见和平等谈判的基础上, 经办机构草拟《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议 (初稿) 》, 一方面发给各定点医疗机构, 并组成专门的工作组深入定点医疗机构, 组织召开《服务协议》座谈会, 集中征求意见和建议。定点医疗机构不仅可以向经办机构, 也可直接向主管医保的人社局提出意见和建议。另一方面, 邀请医保专家进行论证, 增强《服务协议》的合理性、科学性和可操作性。在《服务协议》文本确定后, 再发到各定点医疗机构院务会讨论, 批准后, 由经办机构与定点医疗机构签订《服务协议》。
1.6 配套建设, 推动控费。
一是完善复合式付费机制建设。单纯按项目付费, 有可能助长医疗费用和次均费用增长;单纯总额控制“一刀切”, 有可能造成定点医疗机构为了控费而降低服务标准、拒收病人和虚报服务量等现象的发生。因此, 福州市采取总额控制下按人头付费和按项目付费, 将总额控制的优势与按人头、按病种付费的优势结合起来, 有力推动了医保付费方式改革。二是完善责任共担机制建设。为充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性, 建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。年终, 经办机构根据考核结果对预留金实行年终总决算, 参保人员年度内在定点医疗机构实际发生的医疗费用 (稽核扣减费用除外) 超出控费总额指标的, 由医保中心与定点医疗机构按7:3的比例分担;实际发生费用少于总额控制指标的, 按实际发生费用拨付统筹基金, 差额部分根据考核情况作滚存处理。
1.7 严格考核, 督促控费。
一是完善考核指标体系。针对实行总额控制后可能出现的定点医疗机构拒收病人、降低服务标准和虚报服务量等行为, 经办机构加强对医疗机构医疗行为的监管, 加强对违约、违规医疗行为的查处力度。制定严格的评分标准, 将参保人员门诊就诊人数、住院人数、重复就诊率、重复住院率、门诊次均医疗费用、住院次均统筹费用、自费率、高额费用病人比例、转诊 (转院) 率、病人满意率、日常监督检查情况、投诉率等指标纳入服务协议管理, 加强对医疗机构服务质量和业务数量考核, 防止定点医疗机构为了控费而治疗不足、推诿病人等现象的发生。二是完善监管机制建设。经办机构通过信息系统稽核、现场稽核、专项稽核、联合执法等形式, 加强对定点医疗机构的管理, 打击医保欺诈行为, 对因过度检查、过度治疗或过度用药等问题而发生的不合理支出予以拒付, 维护医保基金的运行安全。同时, 建立医疗保险医疗专家库, 邀请定点医疗机构医保管理、心血管、消化、呼吸、血液、肿瘤、神经、骨科、外科等30多个专业的299名专家, 参与医保监督管理工作, 规范医保医师服务行为;邀请医保专家对典型案例“会诊”, 提高医保稽核管理的科学性。
1.8 优化服务, 促进控费。
一是优化结算方式。为了让定点医疗机构有充裕的资金周转, 福州市优化结算方式, 采取按月结算和年终清算相结合的方式, 将总额控制指标按月分解, 每月30日前, 医保中心按上月参保人员实际发生费用的95%拨付应由统筹基金支付的费用, 切实做到结算及时, 以缓解定点医疗机构资金运行压力。二是实行定期回访。医保经办机构通过定期调查走访, 实地了解定点医疗机构的控费情况, 并向超出控费总额指标的定点医疗机构发出警示, 督促其加强内控管理, 完善内控机制建设, 推动控费取得实效。
2 主要成效
2.1 医疗费用增长幅度逐步下降。
实施总额控制前, 2011年本市城镇职工医保参保人员在定点医疗机构的医疗费用同比增长20.69%, 2012年医疗费用同比增长16.82%。实施总额控制后, 2013年医保统筹基金支出增长幅度为15.90%, 医疗费用的增长趋于合理, 过快增长势头得到一定程度的遏制, 统筹基金基本实现收支平衡。
2.2 医保基金收不抵支现象得
到扭转。实施总额控制后, 有效地控制医疗费用的过快增长, 医保基金的支出压力得到一定程度的缓解。在实施医保付费总额控制的定点医疗机构中, 大部分定点医疗机构实际医疗费用低于总控指标, 全市住院医疗费用共结余6029万元, 门诊医保费用共结余3360万元, 2013年福州市医疗保险基金六年来首次实现“收支平衡, 略有结余”, 全年医保基金结余4亿元。
2.3 定点医疗机构的控费意识逐渐增强。
实施总额控制后, 大部分定点医疗机构积极配合, 主动参与, 实现了由“要我控费”到“我要控费”的转变, 逐步建立健全控制医疗费用不合理增长的管理机制。一些定点医疗机构严把住院关, 促进病人合理分流, 出入院指征更加合理;制定科学合理的临床路径, 规范医疗服务行为, 过度检查、过度治疗等现象大为减少。
2.4 医疗保险基金使用效率逐步提高。
实施总额控制后, 实现了医保基金略有结余, 在此基础上, 推出尿毒症免费血透政策, 参加城镇基本医保的尿毒症患者每周可在福州市第一医院、福州市第二医院接受2次免费血液透析治疗, 由城镇基本医保基金补偿90%、试点医院减免10%。预计全年可为参保人员节省1万元左右的个人支出, 切实减轻重症尿毒症患者的个人负担。同时, 职工医保最高支付限额从25万元提高到30万元。
3 几点体会
3.1 与定点医疗机构充分沟通、平等协商是前提。
深入解读总额控制的内涵和要义, 统一思想, 是携手医疗机构推进医保改革的基础性工作。一方面, 科学的总额控制指标, 只有经过充分沟通、平等协商才能确定;另一方面, 充分沟通、平等协商的过程, 也是组织医疗机构参与制定总控指标、自觉执行总控指标、真心实意依靠医疗机构实施总控指标的过程。把医疗机构切实作为总额控制的主角, 政策才能贯彻到位。
3.2 科学确定总额控制指标是关键。
实施总额控制, 既要扭住控费这一根本, 又要切实考虑定点医疗机构的可持续发展, 只有将二者有机结合起来, 定点医疗机构才有推行总额控制的积极性。
3.3 建立责任分担机制是基础。
医疗费用控制的基础在于定点医疗机构的自我管理, 通过建立合理适度的“结余留用, 超支分担”的责任分担机制, 有利于增强定点医疗机构加强管理、控制成本和提高医疗服务质量的主动性。
3.4 加大监督考核力度是保障。
在推行总额控制的过程中, 定点医疗机构有可能发生推诿拒收病人、降低服务标准和虚报服务量等行为。因此, 必须完善定点服务协议, 加大监督考核力度, 规范医疗服务行为, 杜绝各种违规违法行为的发生, 营造“医保、医院、患者”共赢局面。
参考文献
[1]人力资源社会保障部, 财政部, 卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见 (人社部发[2012]70号) [Z].2012.
医保付费制度 篇7
关键词：医保付费改革,医院,成本核算
医院推行成本核算既是适应市场经济的必然发展, 同时还是强化管理的有效措施。目前大多数公立医院对医院成本管理问题都提出了新的管理理念及管理手段, 并且逐渐开始重视医院成本核算的发展趋势。特别是在我国医疗保险付费制度改革后, 医院必须随着经济环境的变换及时做出适宜的改变, 以便在医疗事业的快速发展势态及日渐激烈的市场竞争中占有一席之地, 现就当前医保付费改革形式下对医院成本核算发展趋势产生的影响进行简要探讨。
一、医疗付费制度的改革
自2004年我国卫生部门在天津、陕西、河南等试点开始实行单病种收费改革后, 其医疗收费标准均有了大幅度的下降。据河南省卫生厅相关统计数据显示, 与往常收费标准下的项目收费相比, 医院实行单病种收费后收费标准平均下降幅度为18.7%。传统医疗付费方式是患者或医疗保险机构, 在并未对医疗服务项目的相关内容约定的情况下, 被动接受医院单方面确定的医疗服务项目, 然后结合服务项目的数量和标准价格, 向医院支付一定的费用;而对于单病种限定额度的付费方法, 往往是由病患或者医疗保险单位事前就单病种价格和医院方面达成协议, 按照单病种限额支付费用, 在这种方式的情况下因为有协议的制约, 医院往往会主动限制很多不必要的服务项目, 从而在一定程度上减轻患者的负担。
二、付费改革对医院成本核算发展趋势的影响
(一) 付费改革对医院成本核算模式发展的影响
随着医疗付费的改革, 医院对成本核算的模式也不仅仅是停留在初级的科室统计上了, 而是逐渐向病种核算、科室成本核算和医疗项目核算等模式发展。
1. 病种核算
医院的医疗服务项目是根据不同的病种制定的。所以, 在成本核算上以病种为单位, 建立单病种诊疗标准, 可以反映每种疾病的诊疗效果和医疗费用;将不同季度、不同医院的病种核算进行比较, 可以反映医院的医疗水平及经济效益;将病种核算的预期值与实际值进行对比, 找出差异的原因, 可以帮助医院实现对医疗成本的控制。现如今, 在医疗付费改革下, 虽然对病种进行核算是医院成本核算发展的必然趋势, 但是因医院病种数量较多、复杂多变, 并且工作任务繁重, 还需专业医护人员的陪同, 在实践过程中仍会遇见很多问题, 需要管理人员不断的摸索和探究, 积累宝贵的工作经验。
2. 科室成本核算
医院为确保成本核算的准确性, 在医疗资源供应过程、医疗服务过程及行政后勤过程中产生的所有医疗成本, 按照合理标准均匀分摊到每个科室中, 即科室成本核算。医院可以将进行核算的科室作为某个责任中心, 再结合不同的可控程度对责任中心成本的可控项目与不可控项目进行合理的划分, 不可控项目不予以核算, 针对可控成本制定科学的方法归入到责任中心内, 建立一个责任、利益和权利互相结合的分配制度, 进而提高医院各个科室主动控制成本的积极性。
3. 医疗项目核算
所谓医疗项目核算, 即将医疗成本直接平均分配到每个医疗项目上, 这种体系的优点是核算更准确、管理更具体、责任更明确, 是医院实行成本核算的终极实现目标。对医疗项目进行成本核算, 可以帮助医院诊疗服务定价、医疗投资论证、付款项目偿还以及医院经济效益评估等工作的开展。但医疗服务项目同样具有种类繁多、工作量大以及无针对性等特点, 对其成本核算工作的开展仍需在长期的实践工作中反复摸索, 逐渐改善医院对医疗项目的核算。
(二) 付费改革对医院成本核算方式发展的影响
在当前医疗付费改革下, 医院在成本核算上, 必须改变以往的核算方式, 进一步提高医院的成本核算质量水平。
1. 建立健全的信息数据库
医院在对成本核算上需自行或合作开发一套功能先进、适合自身实际的系统软件, 实现医院成本核算数据的自动化收集、储存、分析以及资源的共享, 保障医院成本核算工作的高质量和高效率。同时, 医院还需保证这套系统软件在功能上可以实行与成本核算相适应的成本差异分析、资金计算、财务整理以及审查考核等功能, 以便于对成本实施控制及后续各项工作的开展。
2. 提升成本核算人员的业务水平
医院成本核算工作是一项繁琐且复杂的专业性工作, 在对其工作人员的选拔上要求既要具备扎实的专业财务知识, 还需要有一定的医学以及计算机知识基础。因此, 要想从本质上提高医院的成本核算工作质量, 打造一支高专业、高技能、高素质的优秀队伍是实现目标的前提和基础。医院应扩大人才引进渠道、加大对专业人才的培训, 例如定期对成本核算操作人员开展技能培训、到上级医院学习、设立奖金激励机制等, 以此来提升医院成本核算队伍的整体素质。
3. 加强对医务人员成本控制意识的培养
医保付费改革形式下, 医院成本核算已经由传统的初级科室核算逐渐向病种核算和医疗项目核算等模式发展, 对医疗成本的控制方向也逐渐明确化, 加强对医院各个岗位医务人员成本控制意识的培养是控制医院成本的根本。
(三) 付费改革对医院成本控制发展的影响
在医疗付费制度改革的形势下, 医院还需优化对医院成本的控制工作。
1. 完善成本管理体系
设立以财务部门为中心、以科室为责任中心的成本管理体系, 将权力、责任、利益完美结合。医院财务部门结合科室近三年内的费用收支情况进行汇编总结, 设定合理的项目定额标准, 作为医院的目标成本, 建立医院责任成本制度。同时, 还可以将成本预算总目标进行分解, 依照责任中心落实分配到每个部门或科室中, 形成一种梯队型的责任成本预算体系。并且, 责任中心在开展责任预算时, 必须要结合实际的工作情况, 合理调整预算目标, 对其中可能发生的误差及时防治整改, 实施有效的责任控制。在责任预算的执行过程中, 财务部门要认真考核责任业绩报告中实现的经营效果和指标, 通过分析责任成本报告中的实际成本和预算责任成本的差距, 找出产生差距的原因, 采取相应的管控措施。
2. 实行全员成本管理
全员参与成本管理是医院成本管理有效实行的前提, 也是当前形式下医院成本管理的基本根据点, 如果医院的全体员工群体未真正参与其中, 成本控制管理工作便很难取得良好的效果。并且, 医院医疗服务项目成本本身就具有较大的弹性度, 只有医院各个环节的职工都成为成本管理的主体, 成本控制的目标才能真正实现。
(四) 付费改革对医院成本核算管理手段的影响
医院的成本核算管理手段逐渐由传统的手工方式逐渐向网络管理发展。由于医院的成本核算工作涉及面广泛, 并且对数据的精确性和全面性要求较严格, 仅仅只靠人工操作进行是件相当困难的事情, 不仅耗费大量劳动资源, 并且工作的准确度还无法得到保证。所以, 对医院成本核算工作的开展实行网络化管理就显得尤其重要。
首先, 医院要建立全方位、多方面的医院信息管理系统, 实现对全院医疗数据全面、准确、及时的收集;其次, 是要建立医院成本核算管理系统, 将收集的数据进行计算, 得出结果;最后, 是要对得出的数据结果进行分析和总结, 许多医院虽然建立了成本核算体系, 但是对得出的数据并未进行系统全面的分析, 难以发挥其在医院管理中的作用。医院建立网络信息管理体系和成本核算系统仅仅只是基础, 而对长期以来积累的数据进行分析和总结, 挖掘海量数据的深层含义, 才是真正展示医院成本核算的核心价值所在。
三、结束语
总而言之, 医院通过对成本进行细致的核算, 可以强化医院对医疗收入与支出的管理体系, 优化各个科室对医疗成本的控制, 从而实现医疗资源的合理分配、提高医院的经济效益。在当前医保付费改革影响下, 要想更好地实现对成本的控制, 医院必须要顺应趋势做出相应改变, 这样才能在激烈的竞争环境中立于不败之地, 从而推动我国医疗卫生事业的科学、可持续发展。
参考文献
[1]徐力新, 梁允萍, 娄兴汉.医疗项目成本核算的现状研究[J].现代医院, 2014, (5) :6-8.
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[3]余薇佳.论完善医保支付方式对医院财务管理的影响[J].当代经济.2013, (14) :44-45.