付费制度体系（共7篇）
付费制度体系 篇1
1 前言
2004年, 笔者在《关于废旧家电回收利用法之“付费制度体系”研究》[1]一文中提出了在法律框架内建立废旧家电回收利用的“付费制度体系”初步构想。2009年2月25日, 国务院《废弃电器电子产品回收处理管理条例》[2]正式公布。本文旨在通过全面分析电器电子产品生命周期内流转环节的传统模式及其存在的问题, 在阐述构建废弃电器电子产品回收处理 “付费制度体系”基本原则的基础上, 着重论述构建废弃电器电子产品回收处理的“付费制度体系”生命周期模型, 并就其运转方式和重要意义进行了讨论。
2 流转环节的传统模式与存在问题
废弃电器电子产品回收处理“付费制度体系”的建立应从分析电器电子产品生命周期内流转环节的传统模式[3] (图1) 入手, 才能做到目标明确、有的放矢, 具有较强的针对性。
在传统模式下, 废弃电器电子产品回收处理存在一系列不同程度的环境污染和资源浪费等问题, 主要表现在:①回收责任制度缺失问题。制造商在无环保要求及回收处理责任要求的情况下, 往往选择使用成本低廉但环境污染严重或回收处理困难的材料, 既不利于国家环境保护战略的实施, 又不利于技术进步和缩小与发达国家在技术上的差距, 并易遭受技术性贸易壁垒的阻击而不利于产品出口。②不能完全回收问题。由于各类主体间相互脱节, 废弃电器电子产品的回收率和回收利用率非常低, 导致资源被严重浪费, 特别是部分电器电子产品中所含稀有贵金属等国家短缺资源的浪费。③不规范回收问题。由于缺乏监管与跟踪, 一些体积小、价值低的电器电子产品往往不能按照规范要求回收而被随便丢弃, 夹杂在生活垃圾中被焚烧、填埋或散落于土壤和水体之中, 易造成有毒物质、放射性物质等对大气、水体 (包括饮用水源) 和土壤等的严重污染。④不按时回收问题。由于我国人民崇尚节俭美德, 在缺乏有效手段监督强制报废的情况下, 大量超过报废标准时限的电器电子产品仍在超期服役。随着相关器件的磨损和老化, 各类漏电、触电、爆炸及火灾等大小事故频繁发生, 给人们的生命财产安全造成了重大损失。⑤不规范处理问题。由于缺乏对回收处理废弃电器电子产品的跟踪监督管理, 各类处理机构的处理方式、处理能力和处理目的不尽相同, 导致其中可利用的资源得不到利用, 或被不安全焚烧和填埋, 对环境造成严重污染。
这些问题对我国的环境保护事业发展构成了极大挑战, 对人民群众生产和生活带来了严重威胁。同时, 也不利于我国新时期建设资源节约型、环境友好型社会发展目标的实现, 必须得到彻底有效的改革。
3 “付费制度体系”的基本原则
废弃电器电子产品回收处理工作涉及产品制造商、进口商、经销商、消费者、回收处理机构等多个环节, 且往往产品的使用寿命长短不一, 品种多、总量大, 流通过程复杂。笔者认为, 构建废弃电器电子产品回收处理的“付费制度体系”必须充分借鉴西方发达国家的立法经验, 结合我国现阶段的特殊国情, 以明确规定的《强制报废标准》为依据, 以制造商责任制[4]、消费者义务制[5]和全过程管理[6]等为基本原则, 做到在废弃电器电子产品的回收处理环节中使制造商、经销商、进口商、消费者、回收处理机构等在回收处理监管机构的监督管理下, 分工明确、职责清晰、环环相扣、传承有序。
其基本原则为:①必须以明确规定的“强制报废标准”为依据。目前, 国家标准化管理委员会虽然出台了《部分标准通则》和《家用电器安全使用年限细则》[7], 但并非强制报废标准, 大量早该强制报废的电器电子产品仍在超期服役, 这已成为制约废弃电器电子产品回收处理的主要障碍之一。②必须以“制造商责任制”为原则。西方发达国家的主流观点认为, 决定电器电子产品中有害物质含量的是制造商[8]。因此, 欧美各国均实行制造商责任制[9], 规定应由制造商承担废弃电器电子产品回收处理的费用和相应工作。在我国, 由于缺乏有效的制度配套, 制造商责任制一直不能得到落实。③必须以“消费者义务制”为原则。长期以来, 在废弃电器电子产品回收处理领域, 对消费者义务的约束多停留在道德范畴, 缺乏法律形式的硬性约束。在这种情况下, 消费者违背道德标准不需付出任何直接成本或代价, 从而直接导致了电器电子产品超期服役或随便丢弃。因此, 消费者主动协助废弃电器电子产品进行回收处理的义务应以法律的形式予以明确。④必须以“全过程管理”为原则。全过程管理原则要求废弃电器电子产品回收处理的监管机构能对电器电子产品在生产、流通 (进口) 、使用、再流通、回收处理等环节的责任主体变更情况进行登记管理, 建立电器电子产品整个生命周期内的生产、销售、使用、维修、转让直到回收处理所有环节在内的每台 (个) 产品身份及状态数据库, 从而使电器电子产品在自其“诞生”之日起至其回收处理为止的整个生命周期都处于监管机构的监督管理之下, 并保证在其报废到期之时能够准确追踪到当时的所有者或使用者和电器电子产品本身, 确保回收处理过程的完结。
4 “付费制度体系”生命周期模型及其运转方式
通过对电器电子产品生命周期内流转环节的传统模式分析, 以及对构建废弃电器电子产品回收处理“付费制度体系”基本原则的论述, 我们可构建废弃电器电子产品回收处理“付费制度体系”生命周期模型[10], 见图2。
注:undefined表示实物由主体A转移到主体B;undefined表示实物在主体A与主体B之间的双向转移;undefined表示主体A对主体B应承担的某种职责或义务;undefined表示主体A和主体B之间相互应承担的某种职责或义务。
该模型的核心内容和运转方式为:①设立废弃电器电子产品回收处理监督管理中心 (简称“废电产品监管中心”) 。废电产品监管中心隶属于国家环保部, 由其建立全面的电器电子产品信息数据库, 征收和返还价内回收处理费和价外回收保证金, 统一负责全国范围内电器电子产品本身及在其整个生命周期内各环节间流转状态信息的登记、变更工作, 并保证所有已售产品在生命周期内随时可以追踪到位, 且在报废期限到期后一定时期内 (如3个月) 完成回收处理工作。废电产品监管中心作为国家环保部下属的执法部门, 有权要求电器电子产品流转环节中的所有相关主体对其开展废弃电器电子产品回收处理工作予以全力配合。废电产品监管中心应根据需要在国家环保部的批准下分设各地派驻机构, 实行垂直管理, 以方便履行职责, 减少地方政府部门的干扰。②在废电产品监管中心之下设立废弃电器电子产品回收处理基金 (以下简称“废电产品基金”) , 基金资金由废电产品监管中心征收的价内回收处理费、价外回收保证金和按规定罚没的收入组成。价内回收处理费是指由废电产品监管中心根据不同电器电子产品的资源消耗率、回收处理难度和资源回收利用价值等因素核定的向国内电器电子产成品制造商和电器电子产成品进口商征收的税费, 包括回收费、处理费和环保公益金。回收费是指对废弃电器电子产品回收机构而言, 因缺乏回收收益而造成的回收成本的补贴费用。处理费是指对废弃电器电子产品处理机构而言, 因缺乏处理收益而造成的处理成本的补贴费用。环保公益金是指对因实物资源消耗和环保资源消耗而需要承担的社会公共资源成本的补偿金。价外回收保证金是指由废电产品监管中心根据不同电器电子产品的零售价格及回收利用价值的一定比例 (如零售价格的5%—10%) 核定的由消费者在购买电器电子产品时缴纳并在规定期限内主动进行回收后退还的保证金, 用以保证绝大多数消费者能在报废期限内主动回收电器电子产品。废电产品监管中心有权根据公众举报和监管检查等渠道, 对不按规定主动回收电器电子产品的消费者和违反规定冒领盗占、弄虚作假的回收处理机构等进行处罚, 罚没所得用于补充废电产品基金。为防止基金收入被用于废弃电器电子产品回收处理以外的用途, 应规定基金收入仅可用于支付对应的回收费、处理费和价外回收保证金, 剩余部分定期结算确认后用于经国家环保部批准的各类环保公益事业建设项目, 包括但不限于对优秀废弃电器电子产品回收处理机构及行业组织的补贴或奖励等。废电产品监管中心和废电产品基金的工作人员按公用事业单位性质参照公务员薪酬待遇予以全额拨款, 从而避免基金收入通过灰色渠道挪作他用的可能。③从国内电器电子产成品制造商和电器电子产成品进口商共同指向废电产品监管中心的①号箭头是指:国内电器电子产成品制造商和电器电子产成品进口商有义务根据废电产品监管中心的统一格式要求编制出厂电器电子产品的信息编码, 并及时上报废电产品监管中心建立统一的电器电子产品信息数据库。每台 (个) 电器电子产品必须拥有统一的格式, 以数字和字母组成的唯一的身份号码, 并对相关标签以防伪技术进行处理后置于产品的多个部位。身份号码字段可由电器电子产品类别、生产厂家、序列号、生产日期和报废日期等信息组成, 任何厂家出厂的任何产品之间均不得重复。随产品销售时, 生产厂家应配发由废电产品监管中心和生产厂家盖章确认的经过防伪处理的身份证书和维修卡。身份证书应预留终端零售机构及消费者信息登记格式空页及转让、回收及处理信息登记格式空页。身份号码、身份证书信息等与废电产品监管中心的电器电子产品信息数据库中的信息一一对应, 用作返还回收费、处理费和价外回收保证金的主要证明材料。④从国内电器电子产成品制造商和电器电子产成品进口商共同指向废电产品基金的②号箭头是指:国内电器电子产成品制造商和电器电子产成品进口商有义务根据废电产品监管中心核定的标准向废电产品基金缴纳价内回收处理费, 包括前述回收费、处理费和环保公益金三项费用。⑤从消费者1和消费者2指向各类终端零售机构的③号箭头是指:消费者1和消费者2有义务根据废电产品监管中心核定的标准在向各类终端零售机构支付购买产品费用的同时缴纳相应的价外回收保证金, 各类终端零售机构则需向消费者开具由废电产品监管中心专门提供的代收凭证, 用作日后返还价外回收保证金的凭据之一。⑥从各类终端零售机构指向废电产品监管中心的④号箭头是指:各类终端零售机构有义务根据废电产品监管中心的统一格式要求填制终端零售机构信息及消费者详细信息并报送废电产品监管中心, 用以建立电器电子产品信息数据库, 并同时在产品身份证书上进行详细登记签章。终端零售机构信息可由终端零售机构的名称、工商注册号或税务登记号、经营地址、法定代表人、联系人、联系电话等信息组成。消费者信息可由消费者名称、身份证号码、住址、联系电话等信息组成。⑦从各类终端零售机构指向废电产品基金的⑤号箭头是指:各类终端零售机构须将代收的价外回收保证金定期结转给废电产品基金。⑧位于二手货回收交易机构与废电产品监管中心之间的⑥号双向箭头是指:电器电子产品实现首次销售后在生命周期终结前的可由二手货回收交易机构回收后再次销售;二手货回收交易机构在将其自身信息和消费者信息进行变更登记和上报并得到实时确认后, 须如位于消费者1或消费者2与“二手货”回收交易机构之间的⑧号双向箭头所示, 受让方向转出方支付转出方此前已缴纳的价外回收保证金和“二手货”剩余价值;消费者私下达成交易的, 也必须到废电产品监管中心核准的二手货回收交易机构进行消费者信息变更登记和上报确认, 然后在“二手货”回收交易机构的指导下支付价外回收保证金和“二手货”剩余价值 (价格由买卖双方协商确定) 。⑨从各类废弃品回收机构指向消费者1、消费者2和“二手货”回收交易机构的⑧号箭头是指:各类废弃品回收机构通过与废电产品监管中心实时交换废弃电器电子产品回收信息数据并得到确认后 (如位于各类废弃品回收机构与废电产品监管中心之间的⑦号双向箭头所示) , 有义务向消费者或“二手货”回收交易机构预先代为返还价外回收保证金和支付废弃电器电子产品的剩余价值 (价格由买卖双方协商确定) 。⑩从各类废弃品处理机构指向各类废弃品回收机构的⑩号箭头是指:各类废弃品处理机构通过与废电产品监管中心实时交换废弃电器电子产品回收信息数据并得到确认后 (如位于各类废弃品处理机构与废电产品监管中心之间的⑨号双向箭头所示) , 有义务向各类废弃品回收机构预先代为返还价外回收保证金和废电产品监管中心在相应产品销售前核定的回收费, 并支付废弃电器电子产品的剩余价值 (价格由买卖双方协商确定) 。undefined从废电产品基金指向各类废弃品处理机构的第undefined号箭头是指:废电产品基金在得到废电产品监管中心的核准指令后向各类废弃品处理机构返还价外回收保证金和废电产品监管中心在相应产品销售前核定的回收费与处理费。
5 付费制度体系生命周期模型的重要意义
由上述生命周期模型和对运转方式的详细说明不难发现, 构建废弃电器电子产品回收处理的付费制度体系对有效解决传统电器电子产品流转模式下存在的诸多问题具有显著意义。主要表现在:①通过设立废电产品监管中心和废电产品基金, 建立电子电器产品信息数据库, 可将全过程管理真正落到实处, 做到对电子电器产品整个生命周期内的所有流转环节进行全过程管理, 可更加有效、彻底地解决不完全、不规范和不按时回收的问题, 真正做到对废弃电器电子产品回收处理的环环相扣、严密无缝。这也正是生命周期模型的核心价值所在。②通过价外回收保证金设置, 可将由道德规范约束的消费者义务落实到法制柜架中来, 是消费者义务制在废弃电器电子产品回收处理的法律体现, 可有效解决不完全、不规范和不按时回收的问题。价外回收保证金制度的运用, 将直接增加消费者违反国家废弃电器电子产品回收处理规定的成本, 从而通过经济杠杆作用达到为社会管理服务的目的。③通过价内回收处理费的设置, 制造商责任制可在废弃电器电子产品回收处理中得到有效实现, 解决回收责任制度缺失的问题, 使制造商或进口商为自己制造或进口的产品对资源占用和回收的费用买单, 既可避免废弃电器电子产品因回收处理成本高于回收处理收益而导致的回收率低的问题, 又能促使制造商进行技术革新, 降低单位资源消耗和回收处理难度, 以增强产品的竞争力。④在实际运转过程中, 将价内回收处理费拆分为回收费、处理费和环保公益金, 并将回收费和处理费的返还安排在最后环节兑现, 有效保证了废弃电器电子产品沿着规定的回收处理路线进入废电产品监管中心核准的各类废弃品处理机构进行处理, 从而避免不合格处理机构的非法盈利和产生二次污染。
摘要：从分析电器电子产品生命周期内流转环节的传统模式及其存在的问题入手, 系统阐述了构建废弃电器电子产品回收处理的“付费制度体系”, 以及制造商责任制、消费者义务制和全过程管理等基本原则, 并对废弃电器电子产品回收处理的“付费制度体系”生命周期模型的运转方式及其重要意义进行了论述。
关键词：废弃电器电子产品,回收处理,付费制度体系,生命周期
参考文献
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付费频道市场评价体系与市场推动 篇2
自2003年至今, 付费频道的发展已经走过了八年历程, 但付费频道整体行业至今未能进入良性发展循环, 表现在以下方面:
(1) 用户规模增长缓慢
截止2011年上半年, 全国有线电视用户突破2亿, 数字电视用户近1亿, 其中付费频道用户1337万户, 不到总数的十分之一。
(2) 市场营销模式制约
付费频道委托集成平台向网络公司进行营销, 付费频道缺少营销能力, 无法及时掌握市场情况, 并根据市场反应调整频道内容满足市场需要。
集成平台以打包方式将各种频道组合成一个大包向运营商进行销售, 价格极低, 收益的分配比例则由集成平台按内部规则确认分配, 付费频道完全不了解真实市场。
分成模式的发展除了一直受到用户规模的制约, 还受到频道定价机制的影响, 付费频道至今没有符合市场规律的定价机制, 付费频道不掌握市场定价规律。
(3) 收益少, 节目质量无法保障
大量频道在多年的投入之后, 由于收益少, 长期亏损投入, 大多数频道资金早已出现问题, 缺少资金投入的专业付费频道, 其节目质量也就无法得到保障, 用户投诉和流失日益增多。
(4) 网络和频道之间利益分配机制问题开始显现
随着有线网络数字化改造的逐步完成, 有线网络对付费频道内容的需求已经不如改造中迫切;加之高清频道的日益增多, 有线网络带宽资源有限, 对频道内容资源的要求发生了变化, 频道在利益分配上的弱势地位开始显现;原来的利益分配机制也过于粗放;因此, 双方的市场定位和频道的市场价值都需要重新深入细致的进行研究。
如何解决上述这些矛盾和问题, 帮助付费频道产业进入良性发展循环, 中广网媒专门成立了付费频道课题研究小组, 并和中国广播电视协会数字付费频道委员会共同组建了数字广电产业发展中心, 开展付费频道专项研究, 通过多年的市场调研和研究探索, 在全国各地有线网络公司的大力支持下, 创新了一套付费频道市场评价体系, 以协助付费频道产业链上下游研究了解产业发展的问题。该付费频道市场评价体系包括市场调研、市场分析、市场评选和市场推广四个方面。
首先, 通过全国性的付费频道市场数据调研, 掌握付费频道发展的市场关键信息, 如落地覆盖地区、用户订购、用户投诉、销售收入等, 通过数据统计获得付费频道市场的基本信息。
其次, 通过建立数据分析模型, 创建付费频道落地覆盖指数、市场竞争指数和市场贡献指数三大评价指标, 帮助制作方、集成方、营销方和用户了解付费频道整体和个体发展状况, 从而为各方市场选择提供参考依据。
再次, 开展付费频道评选颁奖活动, 由运营商代表用户评选出最受用户欢迎、最具市场潜力和最具市场价值的三类付费频道, 予以表彰, 促进网络和频道之间的联谊, 为产业链健康合作奠定情感基础。
最后, 通过媒体平台, 对获奖付费频道提供报道宣传, 借此形式扩大付费频道全行业在用户市场的社会影响力, 从而为付费频道发展创造良好的市场氛围。
2 付费频道市场评价体系的应用
付费频道市场评价体系中包括市场竞争指数、落地播出指数和市场贡献指数等指标, 我们将通过专栏连载的方式, 对上述指数分别进行深层次, 多层面, 分地域的专门分析。
什么是付费频道市场竞争排名指数?付费频道市场竞争指数反映的是付费频道之间的竞争强弱情况, 它通过付费频道市场实际订购用户数与参照数 (用户订购最多的付费频道订户数) 之间的加权关系来反映付费频道之间竞争能力的强弱, 是衡量付费频道市场竞争能力最重要的指标之一。付费频道市场竞争指数数值越大, 排名越靠前, 代表付费频道的市场竞争能力越强。
表1为2010年度付费频道市场竞争指数排名表 (前四十名) , 备注:图标数据均用自中广网媒编撰的《2010-2011年度付费频道市场监测年度报告》
根据表1, 按照前四十名付费频道所属的集成传输平台进行分类分析见表2。
表2为2010年付费频道市场竞争指数排名前四十名的集成运营传输机构分布表, 备注:图标数据均用自中广网媒编撰的《2010-2011年度付费频道市场监测年度报告》。统计各集成平台在市场竞争指数排名前四十名付费频道的指数和, 可以看到:
(1) 中数传媒体平台的指数和为5.692, 远远高于其他三个平台, 中数传媒集成平台上付费频道的整体市场竞争能力强于其他集成平台。
(2) 华诚影视平台上, 进入前四十名频道的7个付费频道指数和的平均值为0.352, 说明华诚影视平台上的单频道市场竞争能力最强, 用户订购最为活跃。
根据表1, 按照付费频道所属行业进行分类分析见表3。表3为2010年市场竞争指数排名前四十名付费频道所属行业分类表。备注:图标数据引自中广网媒编撰的《2010-2011年度付费频道市场监测年度报告》。
体育竞技类、影视剧场类、文化生活类付费频道进入市场竞争排名指数的数量区别不大;从数值上分析, 影视剧场类付费频道无论整体市场竞争能力 (3.265) 还是单频道平均竞争能力 (0.326) 都表现强劲;这也说明影视类付费频道是付费电视产品的消费主流, 也是投资最为活跃的电视产品类型。
3 付费频道市场评价体系的发展与完善
付费频道市场评价体系, 目前已经具备按月监测功能, 其提供的付费频道市场评价信息, 能够帮助运营商、制作商和投资商的市场决策, 提供有效参考。初步具备了引导用户消费、提示营销和推动投资的功能。
上述排名频道中, 虽然有一批付费频道, 克服收益和财力不足的困难, 通过保证制作水平和质量, 培养了固定的市场用户, 但还有相当多的频道市场用户群体规模较小, 用户订购数低, 是真正的小众频道, 这些付费频道适用什么样的评价方法?以及地网公司采用什么样的市场手段去扶植它?频道自身又需要进行什么样的创新来提高市场活力?这是现有评价体系还需要改进的地方, 如何改进评价体系, 如何帮助这些频道发展, 还需要整个行业的集体智慧。
上海医保付费制度改革回顾与展望 篇3
1 医保付费制度的改革回顾
上海于2001年正式实施城镇职工基本医保制度。在就医管理上, 有两个特点:一是将门诊医疗费用纳入统筹支付;二是实行医保卡刷卡直接结算。这有利于提高保障待遇水平, 方便参保人员就医报销、减轻其医疗负担, 但也引起医疗服务需求膨胀、医保费用支出快速增长等问题, 使医保基金面临较大风险压力。为此强化基金支出管理, 2002年开始实行医保基金预算和总额控制办法, 并逐步向总额预付方向发展;同时, 探索按病种付费、按床日付费等多种医保付费模式。
1.1 建立公开透明医保总额预算全过程管理
2002年以来, 逐步建立包含“年初预算、按月预付、过程监控、动态调整、年终清算”五大核心环节的全过程预算管理办法:医保部门按照以收定支原则, 留存必要风险储备等资金后, 以当年医保基金实际收入加上下年医保基金收入预期增长拟定下一年度医保基金预算;根据各医院年度预算总额控制指标按月均摊拨付;医保部门对预算执行情况进行监控, 对于超指标比例较高的医院, 实行全额或部分暂缓拨付;市、区县医保部门按照分级原则, 在年度中期对预算指标进行适当调整;每年年终对实际申报费用超出预算的医院, 在分类考核基础上, 由医保基金和医院按比例合理分担。
2008年, 针对医保预算管理中存在的医院参与度较低、协同机制不充分的状况, 积极探索医保统筹协调、医院自主协商的工作机制, 逐步推行“四个公开、三轮协商”, 以公开促公平, 以透明促共识, 医保预算管理水平进一步提高。“四个公开”, 即公开年度基金收支预算和医院预算安排总体计划;公开全市医院预算指标核定及实际执行情况;公开全市医院预算分配全过程;公开年终清算全过程, 包括清算原则的确定、清算方案的拟定和具体清算结果, 均由医院代表协商讨论确定。“三轮协商”, 即第一轮协商, 由全体医院代表协商, 确定一二三级医院预算总额划分比例, 平衡兼顾各级医院的实际情况;第二轮协商, 由三级医院和一二级医院分别进行分组协商, 三级医院代表协商预算分配到具体医院, 一二级医院代表协商确定各区县预算总额;第三轮协商, 区内一二级医院协商分配, 确定各一二级医院预算指标。“四个公开、三轮协商”充分体现了预算分配和管理的公开透明, 定点医疗机构对医保部门的信任度得到加强, 医保预算的执行更加有效。
2009年, 市人社局、医保办发布《上海市定点医疗机构医保支付费用预算管理试行办法》, 标志着上海医保总额预算管理制度总体框架基本确立。
1.2 实行医保费用预付约束激励复合机制
在实行医保总额预算管理早期, 将超额扣减作为主要管理手段, 虽然对医疗服务盲目扩张起到了制约作用, 但是医院主动控费的积极性依然不高, 部分医院甚至出现预算指标在年度后期用完后发生限制医疗服务的状况。为此, 上海探索实行医保费用预付制度和结余留用政策, 建立约束和激励相结合的复合机制, 促进定点医疗机构加强内部控费管理。
2005年起, 在社区卫生服务中心范围内开展医保费用预付试点工作。首先在松江、长宁2个区县先行试点, 至2008年, 全市19个区县社区服务中心卫生全面开展试点。在此基础上, 上海推进三级医院和二级医院医保预付工作。2009年, 经医院自愿申请, 仁济、华山和第一人民医院等3家三级医院先行启动医保预付试点;2010年, 试点扩大至10家三级医院, 同时, 启动全市所有公立二级医院的医保预付试点;2011年起, 实现了全市公立医院医保预付全覆盖。
为了确保医保预付工作的顺利开展, 医保部门与财政、审计、纪检等部门共同制定医保费用预付制度财务规定, 明确医院通过加强管理, 实际申报费用低于预付额度的部分可由医院留用。至此, 医保总额预算框架下的医保预付制成为上海医保付费的主要方式。
1.3 探索多种医保费用支付方式
2001年8月起, 针对精神病住院患者病情相对稳定、治疗手段相对统一、床日费用相对均衡的特点, 在全市精神病专科防治机构中, 启动住院费用按床日付费试点工作, 形成了统一费用标准兼顾特殊情况、设定管理目标兼顾医院发展、超标适当扣减兼顾合理奖励的管理机制, 在确保住院需求的同时, 医保费用得到合理控制。2008年, 该付费方式整合归并至医保总额预算管理, 作为相关医院住院医保费用考核分担指标之一。
2004年, 在二三级医院试行部分疾病按病种付费试点工作。试点病种以界定比较明确、治疗手段相对单纯、患病数量相对较多为原则, 经逐年扩展已达到17个病种。为提高操作可行性, 病种费用标准以医院历年实际费用平均水平确定, 在缩小医院间费用差别的同时适当保留不同级别医院费用标准之间的差别。按病种付费结算也纳入医保总额预算管理年终考核指标。
2 医保付费制度的改革成效
经过10余年的改革实践, 逐步建立以医保总额预算管理为主体、医保预付等多种付费方式相结合的管理制度, 成效主要有三个方面。
2.1 有效控制了医保费用增速, 确保基金收支平衡
通过医保总额预算管理和医保费用预付, 形成了有效的基金风险防范机制, 2010、2011年的城镇职工医保基金支出增长率与2009年相比, 下降了约6个百分点, 医保费用支出的增速得到有力控制, 城保基金收支总体平衡、适度结余, 为全市医改整体工作和医保制度可持续发展提供了有力保障。
2.2 提高医院主动控费意识
医保预付改革不断深入, 原有的医保总额预算管理单一约束机制转变为约束-激励复合机制, 调动医院自主管理积极性, 各医院建立医保专门管理部门, 配备专门人员, 完善院周会医保运行情况通报制度;同时细化临床单病种费用分析、院内处方耗材点评等办法, 进一步优化治疗方案, 在保证医疗质量基础上主动控制费用过快增长。
2.3 营造了良好的医保改革环境
通过强化医院参与, 确保预算指标分配过程透明公开, 预算管理公平性、合理性进一步提高, 共性和个性问题得到有效平衡。医院普遍认同和支持公开协商的医保费用预算管理机制, 为推动医改创造了良好的改革氛围。另外, 按床日付费和按病种付费试点工作, 也为今后推进医保支付制度改革积累了丰富的专业数据和实践经验。
3 医保付费制度的发展形势
2012年, 国家人社部提出了全面推行医保总额控制的要求, 上海医保付费制度改革走到新的起点, 面临新的发展形势和任务。
3.1 医改不断深化为医保付费改革提供发展空间
2009年新一轮医改启动以来, 公立医院改革、基本药物制度等改革措施平稳推进, 近期国家明确提出有序放宽社会力量办医准入的要求。随着医改进入深水区, 众多利益交汇更加复杂, 人民群众对于改革的期待很高。如何充分体现医保制度对基本医疗的保障作用, 特别是利用好医保付费管理的补偿和引导作用, 是对医保管理部门智慧与能力的挑战。
3.2 医保制度发展对医保付费管理提出更高要求
随着全民医保体系初步形成, 医保覆盖面不断扩大, 保障待遇水平稳步提高。上海作为国内特大型城市之一, 医保制度体量巨大, 同时又面临城乡一体化发展、尽快建立居民大病保险机制、人口老龄化等课题, 亟待加强医保付费制度的整体性、系统性研究, 积极应对医保制度发展需求。
3.3 医保总额预算管理配套措施有待进一步完善
上海医保付费制度改革推行了一系列创新举措, 但是按项目付费的基本元素尚未打破。在改革推进过程中, 出现了限量配药、“假出院”等群众反映突出的问题。对此一方面要积极研究推动按人头付费、按病种付费等多种付费方式;另一方面需要加强对医疗服务行为监管, 推进信息化建设, 提高医保监管技术水平。
4 医保付费制度改革突破点
面对新一轮医改不断深化, 上海力争在以下几个方面取得新的突破。
4.1 完善医保付费管理制度体系
按照城乡一体化发展要求, 推进医保付费制度统筹管理, 将居民医保纳入总额预算体系。按照试点居民大病医保、适度放宽社会办医准入等改革举措要求, 包括上海正在推进的基本药物招标采购、老年护理保障等工作实践, 开展前瞻性研究, 综合运用统筹协调、协商谈判、激励约束相结合等经验, 建立系统规范的医保付费管理体系。
4.2 推进医保总额预算精细化管理
在积累医保总额预算已有经验的基础上, 研究运用数学模型、点数法原理等理论, 将影响医院医疗费用的有关因素合理纳入医保费用核算参数, 进一步提高医保总额预算科学性、精确性。完善医保结算信息系统建设, 建立健全诊疗项目库、药品代码库、执业医师库等信息资源, 加强对医保付费管理的技术性支撑, 提高科学化管理水平。
4.3 强化对医保费用支出的监管
推进医保总额预算和总额控制的同时, 要加强对医疗服务行为的监控, 防止医疗服务供方将控费压力向需方转移, 避免从控费前的过度医疗向控费后的医疗不足转化, 保障参保群众基本医疗。在加强医保监督管理的同时, 加大与卫生部门联合执法力度, 针对群众反映的突出问题形成有效的监督反馈机制, 严厉查处各类违规违法行为。
4.4 探索适应医改发展要求的医保付费管理制度
上海医改方案提出了建立区域医疗联合体、构建以分级医疗为核心的医疗服务体系的改革方向, 目标是建立由家庭医生负责社区签约首诊, 区域医疗中心解决疑难重症和急症, 康复医院、护理医院相互配套的全方位双向转诊模式。区域医疗联合体为推进医保付费方式改革提供了契机。医保部门要加快研究符合医疗联合体运行条件的医保预付模式, 探索家庭医生制度下的按人头付费, 完善按病种付费等多种付费方式, 为深化医改、优化医疗资源配置、保障参保人员得到适宜的基本医疗服务发挥积极作用。
摘要：本文回顾了上海医保付费制度改革历程, 对推进医保总额预算管理、建立医保预付机制、探索多种医保支付方式等取得的主要成效和面临的发展形势进行了深入分析;并从完善医保付费管理体系、推进医保总额预算精细化管理、强化对医保费用支出的监管、探索适应医改发展要求的医保付费管理制度等方面, 对医保付费制度改革的前景进行展望。
关键词：医保付费,总额控制,医保制度
参考文献
[1]人力资源和社会保障部.关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见 (人社部发[2011]63号) [Z].2011.
[2]张超, 沈怡, 高臻耀.医保支付方式改革的上海路径[J].中国医疗保险, 2011, 34 (7) :29-31.
付费制度体系 篇4
编辑点评说医疗保险是一个世界性难题, 难就难在医疗费用的支付上。国际经验和我国各地的实践无不表明, 管住管好医疗保险费用支付制度这个“总闸门”, 对于掌控基金的流向、流速和流量, 对于发挥医疗保险监督管理医疗服务提供方的作用, 对于抑制价格虚高、促进医疗和医药单位自觉加强管理, 对于确保参保患者获得性价比较高的医疗服务等等, 都具有极为重要的促进作用。
从本期《管理平台》及子栏目《创新之道》介绍的北京、镇江、齐齐哈尔等地的做法和效果来看, 实行以按病种付费方式为主, 辅以按项目、人头、服务单元和总额预付等多元复合的付费制度是发挥基金的保障、调节、平衡、发展四大功能的有效途径。
不仅如此, 要管住管好这个“总闸门”, 还应该在政策制度上统筹兼顾医、患、保三方利益;医保经办机构要参与到医疗服务价格机制的形成过程中, 不能只付款而不问或无机会过问医疗服务价格问题;要建立医疗保险经办机构与医疗服务提供方、药品供应商的谈判机制, 寻求三方共赢的结合点;经办机构要加强自身改革和建设, 增强谈判能力、对医疗服务提供方的监督管理和制约能力等。从这些方面来看, 建立长效稳定的医疗费用支付制度, 还有大量的工作要做和较长的路要走。
付费制度体系 篇5
1 基金预算的目标
医保基金预算是根据医保法规和政策建立的反映医保基金收支的年度计划。预算是基于医保基金运行现状对未来运行趋势的设计和安排，既是前瞻的，也是现实的。预算的目的是做到对未来基金收支状况的可知、基金运行的可靠和基金风险的可控。因此，基金预算必须确定一定的目标。预算的目标有三个层次，终极目标是保证医保基金的平稳运行和医保政策目标的实现，直接目标是年度医保基金收支平衡、略有结余，具体目标就是基金收、支、余的额度。预算目标关系到预算执行的成效，预算目标的确定既要考虑可能，也要考虑可行，做到准确、适度，不能太偏离历史数据与现实情况。
2 基金预算的指标
本文所论预算为总额控制下的医疗费支付预算。不同的付费制度有不同的侧重点，也对支出预算提出了不同的控制指标需求。总额控制下的复合型付费制度大致有以下预算指标。
2.1 总额预付的预算指标
2.1.1 住院总费用。
根据统筹区内住院人次和次均住院费用，计算确定统筹区内年度住院总费用。
2.1.2 住院统筹基金支出。
根据统筹区内住院总费用和统筹基金支付比例，计算确定年度统筹基金支出。
2.1.3 医疗机构一般住院费用预算额。
根据各医疗机构的住院人次人头比和次均住院费用计算确定。
2.1.4 预算调剂金。
根据年度住院统筹基金支出，按一定比例(一般为5%)提取，用于调节当年基金预算。
2.1.5 医疗机构周转金。
根据医疗机构住院总费用，按一定比例(一般为10%)预付。
2.1.6 质量保证金。
根据医疗机构年度统筹基金支出，按一定比例(一般为5%)提取，用于确保医疗服务数量和质量。
2.2 按病种付费的预算指标
2.2.1 病种范围。
以循证医学为依据筛选病种：发病机制清楚，诊断明确，治疗方法比较固定;疾病并发症少，治疗处置差异小，费用相对稳定;有比较明确的诊疗规范和治愈标准。
2.2.2 病种定额。
以临床路径为主，参照既往病种平均费用，确定定额标准。一是要统计3年内该病种各医院平均费用;二是按照临床路径，对应收费标准计算出每个病种费用定额。
2.3 按人头付费的预算指标
2.3.1 可使用基金总量。
以门诊统筹缴费标准乘以参保人数确定。
2.3.2 总量定额。
以年度内包干机构服务参保人门诊统筹保险费征收总额为基数，按服务人群特征确定调剂金提取比例(一般3%)，算出总量定额基数。
2.3.3 合理基金使用率。
根据门诊统筹基金运行情况，确定合理结余费用全部偿付的基金使用比例，是为了防止包干机构提供服务不足。
2.3.4 实际基金使用率。
包干机构年度实际医疗费与总量定额费用的比率。
3 预算执行的支持机制
总额控制下的医保付费预算要得到有效执行，实现预算目标，需要一系列配套机制的支持，主要是协商谈判机制、费用分担机制和考核监督机制。
3.1 协商谈判机制
医疗保险付费制度改革涉及保、医、患三方的实际利益，医保经办机构在编制预算时，应当遵循公开透明的原则，向社会公开制定实施总额控制的程序和方法，同时建立利益相关方的协商谈判机制，如联席会议制度等。在分解地区总额控制目标时，广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见。有条件的地区可按级别、类别将定点医疗机构分为若干组，通过定点医疗机构推举代表或发挥行业学(协)会作用等方式，进行组间和组内协商，确定各定点医疗机构具体总额控制指标，促进定点医疗机构之间公平竞争。
3.2 费用分担机制
按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。如在总额预付制度中，当年医疗费发生指标低于年初下达的预算指标的，医疗机构按比例分享差额部分;高于年初下达的预算指标的，超过部分医疗机构按比例分担。在按人头付费制度中，实际基金使用率低于合理基金使用率的，偿付金额最高只能为合理结余费用的30%，并按比例划分包干机构使用和结转下年度使用的费用;实际基金使用率高于或等于合理基金使用率的，偿付金额最高为合理结余费用总额，并按比例划分包干机构使用和结转下年度使用的费用。
3.3 考核监督机制
总额控制下的医疗费支付预算要得到切实有效的执行，实现预算目标，需要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，调整完善协议内容，建立相应的监督考核机制。一是要建立考核指标体系，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系。二是要制定考核办法，并与费用结算挂钩，根据考核等级确定不同的医疗费结算、清算比例。三是强化医疗服务监管。针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医疗机构医疗行为的监管。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议约定适当扣减质量保证金。要定期向社会公布医疗费用动态情况。完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。
医保基金预算，是推进总额控制下的付费制度改革的基础，更是强化医保基金管理和监督，保证基金安全完整，提高基金运行效益，实现医疗保险科学发展的保障。2010年，国务院发布了《关于试行社会保险基金预算的意见》(国发[2010]2号)，社会保险法也对社保基金预算作出了规定。但是，笔者以为，当前医保基金预算工作存在三个制约因素：一是对医保基金预算的重要性认识不足。医保部门受经验限制和工作惯性影响，对基金预算的重要性重视不够，重决算轻预算，基金收支缺少计划性。二是医保基金预算的专业能力不足。医保部门普遍缺乏基金预算特别是精算等专业人才，基础数据采集不全，数据质量不高，编制方法陈旧，编制准确、科学的基金预算的专业能力亟待加强。三是执行预算的原则性和灵活度不够。一方面，预算在执行中的约束力不强，存在因人、因事随意变更预算的情况;另一方面，由于预算的弹性不足，遇到重大变化时预算的调整受到限制。
摘要：总额控制下的复合型付费制度需要以医保基金的预算管理为基础。预算应确立准确、适度的目标,并针对不同付费制度的特点设立科学、有效的预算指标。通过建立协商谈判机制、费用分担机制和考核监督机制,确保医保付费预算得到有效执行,实现预算目标。
关键词：付费制度,总额控制,预算
参考文献
[1]人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心.社会保险基金预算工作指南[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2012.
付费制度体系 篇6
近年来, 医疗费用高速增长已成为世界各国政府共同面临的问题, 继美国之后, 英国、澳大利亚、日本等国家和地区均开始研究推广以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制——DRGs-PPS, 由于它的实质就是按诊断收费, 同种DRGs病人均按同样标准付费, 与医院实际服务成本无关。随着我国医疗体制改革的推进, 医疗保险制度的不断完善, 此种付费方式也将成为国内研究和推广的热点。
“看病难、看病贵”已成为社会广泛关注的热点、难点、焦点问题。随着医疗卫生体制改革的不断深化, 为控制医药费用的过快增长, 减轻群众就医费用负担, 稳步推进医院付费制度改革, 继山东济宁开展单病种限价收费后, 在河南省政府和各主管部门的大力支持下, 全省各级医院也陆续开展了较单病种限价收费更为科学合理的按病种付费工作, 以期为人民群众提供安全、有效、方便和较为价廉的医疗卫生服务。
二、支付方式的内涵及其重要性
1. 支付方式的内涵。
支付方式是医疗服务付费方对医疗机构所提供服务进行费用补偿的方式。医疗机构对病人提供服务后, 病人和医疗保险部门 (包括城镇医保和新农合) 将对其给予费用补偿, 其补偿的方式也就是支付方式。
常用的支付方式有按服务项目付费、按单元付费、按人头预付、总额预付、按病种付费等。
2. 支付方式的重要性。
支付方式是当前各国进行医疗机构费用控制改革的重点。涉及三个方面的关键问题:谁承担经济风险?每种支付方式使医疗服务提供者所面临的激励机制是什么?这种机制所导致的结果是什么?正是因为医疗服务具有以上特点, 使不同的支付方式对医疗机构产生不同的激励作用。其通过每种支付方式的经济风险承担者的不同, 影响到医疗机构的服务行为, 从而影响服务成本控制、服务提供效率、服务公平性、服务质量甚至卫生资源的配置, 也必将影响到卫生服务系统的最终绩效。
三、按病种付费的指导思想和特点
1. 按病种付费的指导思想。
通过统一的疾病诊断分类定额偿付标准的制定, 达到医疗资源利用标准化, 即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。
2. 按病种付费的特点。
医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关, 而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。医疗机构诊治病人时是否盈利、盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。
四、实行按病种付费, 使费用控制意识深入人心
由于实行按病种付费, 医疗机构只有加强成本管理, 医务人员只有合理治疗, 才可能有结余费用。因此, 许多医务人员已经形成以下理念:
1. 付费方的资金是有限资源。付费与诊断有关, 与资源消耗无关;资源利用控制严格, 节约意识强, 主动积极参与成本控制, 讲究疗效确切。
2. 服务理念发生了改变。通过提高医疗质量, 降低资源消耗来取得收益;临床路径短、简洁, 治疗准确。
3. 从源头上治理了乱开药、开贵药、大处方、大检查等行为, 行风建设得到加强。医疗行为进一步规范, 体现公平、公正, 有利于构建和谐社会。
五、实行按病种支付方式改革应注意的问题
1. 在医疗机构内部, 需要建立内部领导组织, 加强对支付方式改革的领导和协调。
按病种支付方式改革工作是一个复杂的系统工程, 从国际及国内的实践看, 涉及医学、药学、经济学、统计学、管理学等多学科;从政府部门看, 涉及卫生、物价、劳动保障等多个行政部门;从医院内部看, 几乎涉及医院内部所有科室。实行按病种付费, 对医疗机构无疑是一场深刻的改革, 包括诊疗规范、诊疗路径、内部分配机制、护理制度等医疗机构内部运行制度的方方面面。因此, 做好按病种付费管理工作, 除需要有关单位、部门思想认识到位, 需要强有力的领导外, 还需多部门、多科室密切协作。
2. 在确保医疗质量和医疗安全的前提下, 按照循征医学的原理建立临床路径。
循征医学是对同类病人的治疗方法进行规范化管理, 是介于针对个体病人的传统临床医学和针对群体的公共卫生之间的一种医疗形式。按照循征医学的原理建立临床路径, 就是要对一组情况类似的病人, 根据某种疾病或某种手术制定出一套规范的基本诊疗模式, 指导和约束每一个医生的医疗行为, 让病人从住院到出院都依托此模式来接受治疗并依据临床路径的结果来分析、评估每个病人的差异, 避免下一个病人在住院时发生同样的错误, 以此来维护和改善医疗质量。由此可见, 无论从保障病种质量还是节约病种费用, 都需要临床诊疗路径。
3. 全面计算病种成本。
现行医疗服务价格并未做到全成本定价, 根据2003年和2005年全省医疗机构成本测算情况看, 现行价格总体水平在成本水平的90%左右;在没有全成本定价的情况下, 间接成本也应在计算病种成本时有所考虑。
4. 医疗机构内部的相关制度需要改革, 如内部分配制度、医疗护理管理制度等。
病种付费与现有的按项目付费是完全不同的支付制度, 各医疗机构须对现有的运行制度作相应调整。
实行按病种付费, 是控制医疗服务费用过快增长的有效办法, 实行这项制度, 在给医疗机构带来严峻挑战的同时, 也为医疗机构的健康发展带来了难得的机遇。
摘要：文章针对随着我国医疗体制改革的深入, 在我国有条件的医院实行的按病种付费的制度, 分析了这种支付方式的内涵与重要性、指导思想和特点, 同时指出了实行按病种支付方式改革应注意的问题。认为随着我国医疗体制改革的深入, 医疗保险制度的不断完善, 按病种付费制度和付费方式将成为国内医疗卫生界研究和推广的热点。
付费制度体系 篇7
一、改变看病贵的策略:按病种预付和按总额付费
由于我国医疗机构运行机制出现市场化倾向,公益性质淡化,虽然我国医疗机构80%以上是公立机构,但由于财政投入不足,监管不力,使相当多的公立医疗走向了市场化运作,医疗机构逐步形成了以收益为目的的经营管理模式,医务人员也养成了以钱为核心的医疗服务模式,损害了群众利益。
近几年,虽然说许多地方医疗保险对医疗费用的实际报销水平逐年提高了,但广大人民群众仍感觉看病好贵(详见表1),其原因主要是门诊和住院费用每年大幅增长大大高于居民收入增长速度。因此,解决看病贵须采取减少不必要的费用,强化对不合理费用的控制功能,比如对医疗机构按病种预付和按总额付费等。
二、医保付费制度改革是适应国民经济发展新常态的需要
医疗保险付费制度,是控制基金支出的总闸门,是医保发挥监督制约作用的重要手段,是重点,也是难点。管理、管好这个总闸门,就能掌握基金的流向、流速和流量,就能很好地发挥对医疗服务提供方的监督管理和制约作用,就能在一定程度上抑制价格虚高和过度治疗,就能促进医疗、医药单位自觉加强管理,降低成本,提高效率,实施合理有效的治疗和服务,就能使参保人员获得价格合理的医疗服务。在新形势下,管好支付制度的总闸门,使医保基金使用的增速控制在一定的比率内,是提高医疗保障绩效的有效途径,是实现医疗保险可持续发展的必然要求,更是适应国民经济发展新常态的需要,以减轻全社会的经济负担。
三、总额预付是医保支付制度改革的主要体现
总额预付通俗来讲就是采用一种承认历史事实的原则和方法,进行医疗资源和分配。医保中心根据当年医保筹资情况,按照往年各定点医疗机构实际消耗整体资源的比例来进行医保费用的划拨、并体现在医保中心和定点医疗机构的协议中,医保中心要根据协议的规定,按时足额向定点医疗机构付费。从云南省红河州医保中心对医保基金支付实行总额预付以来,充分体现了资源配备型总额预付有如下优势:一是有效控制了医疗费用不合理增长,杜绝过度医疗,减轻社会负担率;二是提升了医保基金的使用率,最大限度发挥了优势医疗资源和作用;三是确保了参保人员的基本医疗需求;四是通过激励制约机制,充分调动了医护人员的积极性,自觉规范医疗行为。从而通过政府参与基金分配和干预医疗需求,实现医疗保险制度可持续发展和医疗卫生资源优化配置双赢。仅以红河州医保2013年度实行总额预付,年终清算结果与2012年相关指标比较,可以充分显现管好总闸门的重要性,实行开源节流的成效,如下表所示。
自2013年红河州医保实施总额预付、年终清算以来,大部分定点医疗机构采取了积极的控制措施,有效抑制了住院费用的过快增长,与2012年相比,住院人次、住院人数、住院天数、全自费费用、全自费费用占比五项批标均有上降。
总量控制、总额预付是医保费制度改革迈出的重要一步。随着医疗制度改革的推进及分级诊疗的实施,总额预付是医疗制度改革的必然,需要进一步完善和实行精细化管理。
四、总额预付实行精细化管理,有利于分级诊疗的实施
总额预付帮助医保经办机构控制了费用。但是,总额预付也带来了一系列的问题。首先带来了新的不公平,对那些医疗行为规范,管理良好的医院造成了损害,容易出现鞭打快牛的现象,而那些管理欠佳的医院没有得到清算;其次,目前对总额预付的超支分担比率仍显宽松。对于总额预付节余单位,没有充分考证服务数、质量的变化,是否符合奖励、留用标准;第四,实施总额预付后,定点医院客观存在推诿重症病人的现象,导致整体医疗质量有所降低。
如何充分体现医保制度对基本医疗的保障作用,特别是利用好医保付费管理的补偿和引导作用,是对医保管理机构智慧与能力的挑战。因此,对总额预付医保中心应在顶层设计明确指导思想,规划具体策略,搞好精细化管理。
(1)尽快实施分级诊疗,是提高医保基金使用率的前提。按照国家卫计委的部署,尽快实施分级诊疗。推进分组诊疗,关键在于制度设计,要与政府及相关业务部门共同设计和推进。相关部门应尽快制定详细的转诊标准,尽快出台以医联体为载体的双向转诊工作流程,将三级医院、二级医院、社区卫生服务中心有机结合在一起,实现资源的优化配置,资源共享,彻底改变无序医疗的局面,为提高基金使用率,实现基金合理流向奠定基础,创造条件。
(2)合理确定基本统筹金,大病统筹金的使用比率。根据定点医疗机构的不同级别,医保中心应合理确定基本统筹金、大病统筹金的支付比率。鼓励三级医院多收危重症病人,不断攻克医学难题。调动社区卫生服务中心、二级医院及时转诊病人的积极性和责任感,杜绝和避免基层医疗机构为了经济利益,而拖延病人转诊时间的现象发生,减少医保基金不必要的浪费。
(3)提高基层医疗机构统筹金报销比例。要形成小病进社区,大病进医院的有序医疗秩序,就必须大幅度抽高医保患者在社区卫生服务中心、二级医院统筹金的报销比率。鼓励引导医保患者到基层医疗机构就诊,减轻三级医院的收治压力,逐步转变看病贵、看病难的局面。
(4)进一步完善病种结算标准和管理办法。科学制定病种结算种类,合理确定病种结算标准,进一步细化、完善病种结算管理措施,客观反映病种结算费用在基金大盘中占比,为总额预付提供精准额度,实现精细化管理创造条件。
(5)精心做好数据文章,实行开源节流。客观的、实事求是的确定总额预付的额度,是确保实现总量控制目标的关键。要科学、合理制定地制定出总额预付原则及总额预付制度,必须要认真做好近几年度的医疗费用分析(尤其是当年度的医疗分析),确定出总额预付控制的方向和措施,做出当年总额预付支出情况及节余的预算,年中还要进行预算修正,年末还要进行总额预付评估,确定出总额预付的风险点及预案的干预措施,实行开源节流,控制医保基金支出,保持一定的增速。
(6)细化定点医院门诊和住院统筹金的管控措施。对于定点医疗机构而言,总额预付主要是管理和控制好门诊及住院基金的支出。要根据发生的不同费用的不同特点,因地制宜,采取不同的监控方法和管理手段,实行总额预付精细化管理。如门诊应设立和探索临床医生、临床药师和医保管理人员共同进行处方点评的新模式,并将把处方点评的结果进行反馈和公示。对于住院费用的管理,要做好费用和质量信息的临床反馈。通过缩短住院天数,控制费用成本,节约医疗卫生资源。医保中心要将控费相关指标纳入对医院及医务人员的考评内容。
(7)理顺医保经办机构与定点医疗机构平等、协商关系。要有效落实医保与医院进行常态化的协商谈判机制,规定谈判内容、谈判方式、决策方法,使保障体系与服务体系有效结合。特别是对医疗服务总额预付中统筹金支付的重大问题,要善于运用谈判机制进行沟通、协商解决。确保医保基金支付的实效性、准确性、确保好钢用在刀刃上。
(8)建立、完善常态奖励、激励机制,充分调动人的积极性。人的因素是第一的,任何工作和任务都需要人去实施,去完成。
因此建立科学合理的奖励和激励机制,是非常必要的。加大奖励、处罚力度,充分调动医务人员参与管理和积极性、主动性,使医院和医务人员自觉形成自律制约机制,规范医疗行为,确保总量控制目标的实现。对于奖励和处罚要制定详细条款,杜绝暗箱操作,增加透明度,奖励处罚条款要分清服务方和保障方的责任,医保中心应分担的分担,不该分担的坚决不予支付。对于节余,单位要严格考核和审查后予以奖励,取消按比率分担和奖励的条款规定。充分调动医院、医务人员齐抓共管的积极性,以保证各项医保工作任务的完成。
摘要：本文阐述了医保付费改革的作用和意义,同时对医保付费改革——总额预付如何实施精细化管理进行了重点论述。并对如何使总额预付的精细化管理利于分级诊疗的实施,提出了具体措施,以调动定点医疗机构控费的积极性。
关键词：医保付费,总额预付,精细管理
参考文献
[1].王东进.完整系统地推进医疗保险支付制度改革.中国医疗保险,2011(8).
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