城乡医保审核报销制度

2024-10-18

城乡医保审核报销制度（共5篇）

城乡医保审核报销制度篇1

关于印发《滕州市医疗保险住院费用审核办法》的通知

各定点医疗机构：

为进一步做好医疗保险住院费用审核结算工作，优化审核结算程序，纠正参保人员就医诊疗过程中的违规行为，根据有关规定，特制定《滕州市医疗保险住院费用审核办法》，现印发给你们，望遵照执行。

滕州市医疗保险住院费用审核办法

一、审核依据：

1、《枣庄市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(枣庄市人民政府第56号令)；

2、《枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（枣劳社发[2000]181号）；

《、枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法》（枣劳社发[2000]182号）；、《枣庄市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（枣劳社发[2000]183号）；

5、《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《山东省基本医疗保险服务设施项目范围》；

5、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》；

7、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）。

二、审核范围：

1、滕州市城镇职工住院费用；

2、滕州市城镇居民住院费用；

3、滕州市离休干部住院费用；

4、滕州市工伤人员住院费用；

5、滕州市二等乙级以上革命伤残军人住院费用；

三、审核内容：

1、审核资料

（1）、住院医疗费报销，须提供下列材料: ①住院病历复印件；

②医疗费用正式发票；

③医疗费用明细清单;④医疗保险证（离休干部证、革命伤残军人证）。（2）、定点医院申报拨付统筹金，须提供下列材料: ①城镇职工（居民）基本医疗保险统筹费用结算单；

②住院医疗费清单（明细和汇总）；

③住院病历原件；

④大病救助人员的结算单、发票复印件、住院病历复印件。

2、审核手续

①转外就医人员、长驻外地工作人员、离退休异地安置人员是否已办理登记备案手续；

②住本地定点医院人员是否及时办理住院登记手续；

③特殊医疗项目是否已办理审批登记手续；

④需参保人员全额自负的药品、医疗服务项目是否书面征求参保人员意见；

⑤其它按规定应办理的手续。

3、审核医疗费用

①审核病种是否符合医疗保险支付范围，排除因工伤、生育、出国、出境、违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、交通事故、医疗事故和其他责任性伤害等原因发生的医疗费用；

②审核排除病历无记录或病历书写不符合要求导致无法对其合理性作出正确判断的医疗费用。包括医嘱中无记录，清单中存在的收费项目（含药品、检查、治疗）；住院病历中主要内容和项目发生明显涂改；病历医嘱中记载的检查无相应报告单；

③是否符合医疗服务收费标准，有无提高收费标准、分解、重复、增加收费项目等产生的医疗费;④按照因病施治、合理用药、合理检查原则，审核排除无住院指征人员、符合出院条件拖延住院人员、无用药指征的药品及无应用指征的医疗服务项目医疗费。包括出院带药有无与诊断无关的药品及超过协议规定量带药；使用金额较大自费药品未征得本人或亲属签字知情同意制度发生的费用；预收的检查、治疗费用；将不符合适应指征的血液及血液制品纳入统筹支付范围的费用；

⑤审核将不属于医疗保险“三个目录”的自费项目更改、串换为目录内项目发生的费用；

⑥稽查、审核过程中其他违反基本医疗保险制度和医疗保险管理规定的医疗费用。

四、审核方式

1、定点医院每月5日前将结算资料报送市医疗保险事业处，医保处采取查阅病历、清单、核对微机凭单等方式进行审核，审核过程中有疑问的情形转交稽查科进行核实，同时将稽查过程中查实的违规人员及金额记录在案。

2、中心人民医院单次住院费用超过1万元、王开医院单次住院费用超过8千元、中医院及工人医院单次住院费用超过5千元的病历重点审核。

3、人民医院按出院人次不低于20%的比例审核，中医院工人医院按不低于50%的比例审核，王开医院按不低于80%的比例审核，其余医院100%审核。

五、审核结果的处理

1、对医疗过程、诊断治疗项目和费用情况有疑问的，必须到定点医院了解情况、查阅病历，如医院不配合检查，拒绝提供病历、清单等相关资料，此次发生的诊疗费用视为违规费用。

2、审核过程中发现的违规费用在拨付定点医院上月统筹金的总额中予以扣除，同时向定点医院出具扣除费用明细表，明细表中注明扣除人员名单、科室、金额、理由等内容。

3、审核情况及医疗保险住院患者费用指标（住院均次费用、平均床日费、平均个人负担率、统筹外药品费用比例、住院药品费用比例）将进行定期上报和公告，每月上报卫生主管部门、分管卫生的副市长，通过劳动保障网或中国滕州网公告；必要时每三个月或六个月通过滕州日报公告一次。

4、对审核结果的处理有疑义的，定点医疗机构可依据《中华人民共和国行政复议法》有关规定向同级劳动保障行政部门或上一级行政机关申请复审。

六、本办法自发文之日起实施。

城乡医保审核报销制度篇2

制度更加公平

为整合城乡居民基本医保, 意见提出“六统一”的要求:统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

“这意味着城乡居民医保制度整合后, 城乡居民不再受城乡身份的限制, 参加统一的城乡居民医保制度, 按照统一的政策参保缴费和享受待遇, 城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说。

目前, 我国全民医保体系基本形成, 覆盖人口超过13 亿, 但仍分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助四项基本医保制度。

近年来, 随着经济社会快速发展, 制度城乡分割的负面作用开始显现。顾雪非说, 医保制度不统一带来的问题主要在于 “三个重复”:同一区域内, 居民重复参保、财政重复补贴、经办机构和信息系统重复建设。

顾雪非认为, 实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义, 整合城乡居民基本医保只是一方面, 还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力, 切实提高保障水平, 进一步降低居民就医负担。

保障待遇更加均衡

山东, 是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一, 自2013 年底开始逐步建立并实施全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。

实施“两保合一”后, 家住山东潍坊临朐县上林镇东洼子村的王庆海少跑了不少“冤枉路”。

“以前, 我们住院医疗费全部自己付, 出院后再回去报销。现在, 我的住院费在医院可以直接报掉了。”实施城乡医保一体化后, 王庆海看病能跟城里人享受一样的待遇。这不仅意味着医保报销更便捷, 还意味着他们医保用药范围由原新农合的1127 种扩大到2500 种, 增加了1 倍多。

中国医疗保险研究会副会长吴光介绍, 从目前已经推行“两保合一”的省份来看, 基本推行的是“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的原则, 这意味着整合后, 百姓可享受的基本医疗“服务包”可以向较高的标准看齐, 其中包括医保报销的范围扩大和医保用药范围的扩大。

此外, 随着整合后基本医保统筹层次的提高, 参保居民就医范围也会相应扩大。吴光介绍, 比如, 假设农村居民老王此前在新农合的政策下是县级统筹, 整合后提升为市级统筹, 那么以前他到市里的医院就医属于异地就医, 整合后就不是异地就医了, 保障待遇也相应会享受本统筹地区的政策。

“当然, 整合城乡基本医保的主要目的是为了促进公平正义, 可能并不会带来保障水平的大幅度提高。”吴光同时提醒, 应当理性看待这一政策的目的和意义。

管理更加统一

统一定点管理和统一基金管理, 是整合城乡居民基本医保的重要内容。

意见提出, 统一城乡居民医保定点机构管理办法, 强化定点服务协议管理, 建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

“这有利于提高医保基金的使用效率。医疗保险遵循‘大数法则’, 参保规模越大, 基金的抗风险能力越强。当然, 还需通过支付制度改革、加强医疗服务监管等方式, 控制医疗费用不合理增长。”顾雪非介绍, 城乡居民医保统筹, 可以提高医保基金的“共济”能力, 从而进一步解除参保者的后顾之忧, 增加群众看病就医的“底气”。

顾雪非介绍, 通过统一定点管理、整合医保基金、整合经办资源、提高统筹层次等措施, 参保居民还可以享受到城乡一体化的经办服务。同时, 制度整合后, 实行一体化的经办服务管理, 消除了城乡制度分设、管理分割、资源分散等障碍, 城乡居民医保关系转移接续更加方便。

看病报销不再分城里人农村人

为整合城乡居民基本医保, 意见提出“六统一”的要求:统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

“这意味着城乡居民医保制度整合后, 城乡居民不再受身份的限制, 参加统一的城乡居民医保制度, 按照统一的政策参保缴费和享受待遇, 城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说。

据顾雪非介绍, 此前医保制度不统一带来的问题主要在于“三个重复”:同一区域内, 居民重复参保、财政重复补贴、经办机构和信息系统重复建设。实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义, 整合城乡居民基本医保只是一方面, 还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力, 切实提高保障水平, 进一步降低居民就医负担。

医疗“服务包”向较高标准看齐

此外, 随着整合后基本医保统筹层次的提高, 参保居民就医范围也会相应扩大。吴光表示, 假设农村居民老王此前在新农合的政策下是县级统筹, 整合后提升为市级统筹, 那么以前他到市里的医院就医属于异地就医, 整合后就不是异地就医了, 保障待遇也相应会享受本统筹地区的政策。

为何提高个人缴费比重?

人社部发布的《中国社会保险发展年度报告2014》显示, 到2014 年底, 城镇居民基本医疗保险人均实际筹资409 元。人均财政实际补贴324 元, 占人均筹资的79.3%, 个人缴费为85 元, 占人均筹资的20.7%。

中国劳动学会副会长苏海南表示, 财政压力过大将造成医保不可持续。人社部相关专家也表示, 财政补贴比重过大, 一方面是财政无法持续支撑的问题, 另一方面, 也使得居民医保逐渐丧失社会保险属性变成一种福利制度。

中国人民大学副教授鲁全表示, 医疗保险一部分是个人的责任, 政府筹资和个人缴费的比例不宜过度失调。不过, 社会保险属于第二次分配, 提高个人缴费比例的前提应该在第一次分配时就做到公平, 即提高劳动者收入占国民收入的比重, “在西方一些国家, 政府和个人的筹资比达1:1, 但也要看到这些国家劳动者的收入水平较高。”

为何建立统一城乡医保?

中央在“十三五”规划纲要建议中提出要实施全民参保计划, 基本实现法定人员全覆盖。苏海南认为, 统一城乡医保, 正是为了建立更加公平的社会保险体系。

去年以来, 我国多地推动异地医保结算工作。苏海南认为, 城乡统一后, 城市居民和农民在同一制度下, 更有利于实现医保异地结算。

此外, 鲁全认为, 两项制度合并还有一个作用, 在于提高了医保的抗风险能力。医保的参保人数越多, 风险的分散程度就越大。

医保待遇是否会提高?

根据《意见》要求, 城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。未来, 政策范围内住院费用支付比例将保持在75%左右。同时, 《意见》也提出进一步完善门诊统筹, 逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

苏海南认为, 医保的钱取之于民也要用之于民, 通过适当提高个人缴费比例减轻财政负担使医保更可持续, 同时也要在这个基础上让医保待遇不断改善。

辽宁省城乡医保制度整合问题研究篇3

关键词：城乡医疗；医疗保险；制度整合

一、研究现状

从中共十八大对“城乡医保制度整合”的进一步阐述，到十八届三中全会上的强调，使得“城乡医疗保险制度的整合问题” 逐渐成为当前理论和实践的热点。纵观国内外研究，专家学者的成果主要集中在以下几个方面：一是从二元医保格局切入，分析并探索城乡居民基本医疗保险一体化的路线，为城乡医疗保险制度的整合提供理论基础和前提；二是对城乡医疗保险现有制度的衔接问题进行可行性研究，目的是在于为城乡医疗保险制度整合过程提供顺利过渡的保障，（例如，有学者提出由于城镇居民医保和新农合医保的医保待遇、管理水平等方面相似，可以先进行合并，而后再与城镇职工医疗保险接合）；三是对城乡医保制度整合过程中的差距和障碍进行研究，目的是缩小城乡医保的差距，实现社会公平。例如，有学者认为不同的医疗保障制度的筹资与支出水平、报销范围和支付方式均有较大差异，统一规范收支水平和医疗费用支付政策是前提。

二、辽宁省基本医疗保险制度整合发展现状与问题

自“统筹城乡医疗保险制度”首次提出至今，辽宁省不但颁布了《关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作意见》，而且还以大连市为试点地区，首先完成了城镇基本医疗保险的市级统筹；辽宁省在城乡基本医疗保险方面有了一定的政策和实践基础。但是，辽宁省在城乡医疗保险整合实践中还是存在着：城乡医疗卫生服务的费用负担问题、城乡医疗保险筹资方式及标准的界定、参保者獲得医疗服务的公平性等问题。合理解决这些问题才能实现辽宁省城乡医疗保险制度整合。

（一）如何确保参保对象的普惠性和公平性

辽宁省基本医疗保险体系已经初步实现“制度全覆盖”，但是参保对象与其设计初衷有所偏离，主要表现在两个方面：一是地区差异。辽宁省三大经济区域（辽中地区、辽宁沿海经济带和辽西北）的基本公共服务存在较大差异。辽宁沿海经济带的大连市作为试点地区，已于2011年完成了城镇基本医疗保险的市级统筹，覆盖辽宁省8市的沈阳经济区的提高基本医疗保障层次正在规划，尚未覆盖全省。二是身份的歧视性。基本医疗保险的受益程度理应倾向于低收入的农民或非正规就业人员等弱势群体，但在现实中却呈现出逆化趋势，甚至一些弱势群体被排除在外。因此，如何消除地区差异，以及如何更好地为弱势群体服务是辽宁省基本医疗保险整合过程中必须解决的关键问题。

（二）如何权衡基本医疗保险整合内容

辽宁省城乡医疗保险体系二元经济社会结构制度特征比较明显，要实现统筹城乡发展，就必须在筹资、支付、管理和服务等方面使城乡统筹衔接。2013年辽宁省财政支出状况显示，城镇职工基本医疗保险的基金收入有326.8亿元，城镇居民医疗保险的基金收入有21.5亿元，而新型农村合作医疗保险筹资总额为6.9亿元，可以说城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗远不及城镇职工基本医疗险的收入[1]。辽宁省在今后的整合过程中应从筹资、支付、管理和服务方面入手建立全省统一的基本医疗保障体系，具体解决各制度间的衔接问题，争取实现在户籍、居住地以及职业变化时，参保者的医疗保险关系可以顺利转化、转移和接续。

三、辽宁省基本医疗保险整合的有效路径

根据全省不同地区的基本情况，尽快制定出应用于实施初级阶段的医保统筹标准，是实现基本医疗保险整合的有效途径。在制度实施的初级阶段，建立多档次的筹资机制，参保档次的选择由参保居民结合经济实力和意愿来决定。可以先建立统一的居民医疗保险信息平台，整合城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗的管理资源；然后再尝试与城镇职工基本医疗险进行信息系统融合；最后再实现城乡医疗保险信息库的联网和信息共享。另外，为适应劳动力在城乡间、行业间和职业间的流动，必须建立各项医保制度之间转移接续机制。

首先实现基本医疗保险整合的城乡统筹必须立足于公平性和普惠性：一是把尚未纳入基本医疗保险体系内的弱势群体逐步纳入进来，并加大对弱势群体的财政支持力度，以逐步改变城乡二元经济结构。二是消除身份歧视，基本医疗保险适当地向弱势群体倾斜。同时注意城乡相关体制之间的衔接。

其次建立筹资、支付、管理和服务全省统一的基本医疗保障体系。现行的城居险、城职险、新农合三项城乡医疗保险制度虽然在制度形态上各有不同，但制度推进的规律是一致的。三项制度以化解和分担居民健康风险为起点，通过机制设计，投入运作，最后达到保障居民健康的共同目标。

最后建立科学合理的统筹标准和衔接机制。制定辽宁省科学合理的统筹标准，并建立相应的衔接机制，将标准化的实施情况作为基本医疗保险整合过程的重要指标。透明化居民医疗保险信息平台，增强基本医疗保障的可获得性，创造公众监督、投诉的环境，广泛听取社会公众的建议和意见。

（作者单位：沈阳师范大学）

参考文献：

[1] 中国卫生统计年鉴[M].2013.

[2] 顾海.中国统筹城乡医疗保障制度模式与路径选择[J].学海，2014，（51）.

[3] 申曙光.全民基本医疗保险制度整合的理论思考与路径构想[J].学海，2014，（58）.

新农合办公室费用报销审核制度篇4

一、严格按照县新型农村合作医疗管理委员会办公室规定的各项规章制度和审核程序。

二、接受本县参合农民医疗费用单据，并按照《满城县新型农村合作医疗管理暂行办法》及其他配套文件的规定，认真审核、严格把关。

三、对本县定点医疗单位上报的医药费收费单据进行归类，认真审核、并登记注册。

四、对参合居民报送的大病补偿材料进行归类建档，对参合居民报送材料如有缺项的要一次性告知。

五、在审核中发现问题及疑问，及时处理或向领导汇报、并将有关情况记录在案。

六、按时完成领导安排的其他工作。

焦作市统一实施城乡居民医保制度篇5

统一覆盖范围

参保对象：农村居民、城镇非从业居民、各类大中专学生

根据《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》规定，在焦作市行政区域内，不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的人员，参加城乡居民医保。参保对象具体包括：农村居民;城镇非从业居民;各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(以下统称大中专学生)。

城镇居民如何参保缴费?城镇居民到户籍所在地社区卫生服务中心办理参保缴费手续，从2017年1月1日起正式享受医保待遇;逾期未办理参保缴费手续的，当年将不予办理。未获得焦作市城镇户籍的流动人员，可以家庭为参保单位，持户口簿、身份证、长期居住证明到所辖居住地的社区卫生服务中心办理参保缴费手续。

农村居民如何参保缴费?四城区及市城乡一体化示范区的农村居民，均以家庭为单位在户籍所在地参保缴费。农村中小学生和少年儿童必须跟随家庭成员一起参加城乡居民基本医疗保险制度。农村居民的参保缴费工作将于近期展开。

统一医保待遇

享受待遇：普通门诊、门诊慢性病、重特大疾病、住院医疗待遇

根据《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》规定，城乡居民医保待遇有：普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇)。

住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付。根据定点医疗机构级别类别不同，设定不同的起付标准，不同的医疗费用段报销比例也不同，报销额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。

14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半;其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院，起付标准减半。2017年度最高报销限额为15万元。

普通门诊医疗待遇。各地可按照当地人均缴费额不低于50%建立门诊统筹基金，主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用。门诊统筹不设起付标准，报销比例不低于60%，年度内累计报销额度控制在当地人均缴费额2倍左右。

门诊慢性病医疗待遇。目前是整合城乡居民基本医疗保险制度过渡时期，为了确保城镇居民、农村居民享受统一的门诊慢性病医疗待遇，焦作市将出台统一的门诊慢性病医疗政策。门诊慢性病报销不设起付标准，报销比例不低于65%，实行定点治疗、限额管理。

生育医疗待遇。参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费用实行定额支付。具体标准为：自然分娩不低于600元，剖宫产不低于1600元。

新生儿医疗待遇。新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇;父母不是当地城乡居民医保参保人员的，须按规定到医保经办机构办理参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

据悉，目前，焦作市根据《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》，正组织专人加紧制定出台符合焦作市实际情况的相关政策，届时会及时向居民公布。