医保工作管理制度

医保工作管理制度（共10篇）

医保工作管理制度 篇1

医保工作医保工作管理规定

一．根据国家城镇职工基本医疗保险(简称医保)有关规定和我院市医保中 心协议,结合医院医保工作的实际,制定本医保工作管理规定。

二．医务人员应增强医保意识,掌握医保基本知识及相关政策,掌握医保认真向参保人员宣传医保基本知药品目录以及医保诊疗项目及设施目录范围;正确引导参保人员就医。

三.IC卡管理:挂号处挂号,门急诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手续、住院主管医生和住院收费处收费必须认真核对IC卡,发现冒用IC卡行为,应扣压IC卡,同时停止操作,并及时通知医保科。

四．出入院管理:严格掌握住院标准,门诊能诊治的病人不得收住入院;不应出院的病人不得赶病人提前出院。参保人员拒绝出院的,应立即通知住院收费和停止记帐,并及时通知院医保科,不得拒收符合住院条件的参保人员。

五．综合管理:不定期组织医护人员学习医保有关政策规定;配合检查并提供相关资料;服务态度好,全年无医疗事故。

六．门诊治疗管理:门诊处方坚持“急三慢七,最长不超过2-4周量”的原则;严禁分解门诊处方;次均门诊费用不得超过规定金额。

七.住院治疗管理:严格按基本医疗保险有关规定执行;严格按医保用药规定、用药范围,合理用药、合理治疗,合理收费:全年目录外药品及检查项目不得超过医保病人总药品费及检查费用的10%比例。

八．特殊病种管理,严格按基本医疗保险门诊特殊病种有关规定执行,医生为特殊病种病人出具诊断证明书应准确、真实,申请单必须填写规范,内容包括病史、体征、申请理由,已做何种辅助检查和治疗情况应填写清楚。

九．科室应在规定时间内将住院病历整理好送病案室,必须确保病历资料保证药品和诊疗项目的规格、用量。完整(包括检查报告单).应严格执行医嘱,次数、费用等电脑录入的准确性.十．医务人员遇到医保方面的问题应及时与院医保科联系:当与参保人员发生医疗纠纷或其它突发事件时,当事科室应在当日内向医务部报告.十一.医保中心规定的具体管理指标以同的管理指标为准.院医保科应及时将具体文件精神传达到各个科室,各科室负责传达到每个医务人员。十二.违反以上规定者,科室及当事人应负相应责任.其中,医保目录外项目未征得患者同意所发生的患者拒付费用,由经管治疗组医师承担。

十三.本管理规定自公布之日起执行。由院医保科负责解释。上级部门如有新的规定出台,医保科将适时予以公布,并制定相应的措施。

职工就诊管理办法

一．为进一步完善我院职工医疗保险制度,切实做好医院职工医疗保险改革工作,保障职工的合理医疗需求,根据国家、省、市有关城镇职工基本医疗保险(简称医保)的文件精神,结合医院工作实际,制定本管理办法

二．我院所有正式职工(含退休人员)从2015年10月1日起全部参加泉州市城镇职工基本医疗保险。其中离休,5,12退休干部、非离休二级保健人员享受政府特殊医疗保健待遇,普通职工参加福建省城镇职工基本医疗保险.我院职工除了享受上级有关文件规定的医保待遇外, 三．医院对参保职工实行补助参照公务员执行。四．本院职工就诊须知

(一)本院职工要自觉学习和遵守医保制度,加强法律意识,防范各种骗保行为,不得冒名顶替使用就诊卡。若发现本院职工故意提供就诊卡给他人使用,将追究当事人责任。

(二)门诊每次处方急性病一般不超过3日常用量,慢性病不超过7日常用量。特殊情况一般不应超过2周常用量,不得擅自超剂量用药,非离休二级保健对象.离休干部每次处方金额不超过450元;5.12退休干部每次处方金额普通病不超过80元,特殊病种不超过200元.(三)参保职工就诊使用医保目录:非离休二级保健对象、离休干部使用医保目录及公费医疗目录:5.12退休干部使用医保目录,目录外的药品及诊疗项目按自费处理。

(四)参保职工、非离休二级保健对象、离休干部和5.12退休干部,到外地就医,须填写《泉州市城镇职工基本医疗保险转外就医表》,按照泉州市基本医疗保险转外就医管理办法执行.(五)本管理办法,由医保科负责解释。门诊特殊病种管理办法

一.根据泉州市劳动和社会保障局、卫生局、财政局文件(泉劳医[2000]210乙类根据号)规定,门诊特殊病种分为甲、乙两类。其中甲类省政府统一制定。实际情况由我市自行制定。

(一)甲类

1．恶性肿瘤化学治疗和放射治疗;2．重症尿毒症透析； 3．结核病规范治疗； 4．器官移植抗排异反应治疗； 5．精神分裂症治疗;6．危重病的抢救;(二)乙类

7．高血压病Ⅱ期、Ⅲ期;8．糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型;9．再生障碍性贫血;10.慢性心功能衰竭(Ⅱ、Ⅲ级);11.系统性红斑儿狼疮。

二、门诊特殊病种的审批办法

(一)门诊特殊病种和治疗项目的诊断及确定,由二级以上(含二级)定点并由医院出具诊断证明

机构的专科副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出,书,最后经当地基本医疗保险经办机构确认。

(二)凡申请门诊特殊病种和治疗项目的参保职工(其中危重病抢救须在事后三日内須携帶以下材料交医保经办机构审批: 1.(门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份:

2、医院诊断证明书;3.辅助检查及化验报告单等资料,具体按各病种规定执行;4.本人IC卡;5.一寸正面、免冠近期彩照1张:(三)批准后发给《泉州市特殊病种诊疗证》作为就医、结算凭证。

(四)自医保经办机构审批确认之日起,有效期定为半年或一年时间,逾期自动失效,如病情需要,必须按规定重新办理审批手续。

三,门诊特殊病种人费用结算

(一)参保职工的门诊特殊病种只能在指定的定点医疗机构就诊(具体规定见附件),所发生的医疗费用全年合并计算(一个人两个以上特殊病种也合并计算),视为一次住院,个人分担比例、起付标准、最高支付限额及结算办法,均与住院费用有关规定相同。其中经医院同意持专用处方单到定点药店购药的费用,由个人现金支付,再凭原处方及发票到医院录入结算。医院按发票金额兑付现金、医院直接列支成本。

(二)经批准享受门诊特殊病种待遇的参保职工,进行非门诊特殊病种及治疗项目门诊治疗的,其费用统筹基金不予支付。

四．就医管理

(一)门诊特殊病种指定医院、临床诊治范围等,按各病种管理办执行。

(二)参保人员凭《泉州市特殊病种诊疗证》及IC卡在指定医院就医,经治医师应详细记录诊治情况及开具药方。

(三)享受特殊病种待遇的参保人员同时诊治普通病种应按普通门诊处理。五,关于门诊特殊病种执行规定

(一)严格按照“医保”门诊特殊病种诊治范围诊治 ★恶性肿瘤病门诊化疗和放疗管理办法

1、恶性肿瘤病门诊化疗的临床诊治范围:(1)肿瘤化疗；

(2)化疗期间必需的支持疗法及相关的治疗;(3)化疗后局部或全身反应的对症处理;(4)化疗中必需的检查。

2、恶性肿瘤门诊放疗的临床诊疗范围:(1)肿瘤放疗;(2)放疗期间必需的支持疗法及相关的治疗;(3)放疗中必需的检查。

3、恶性肿瘤病门诊放疗的放射源种类和照射方式:(1)放射源种类:放射性同位素;X线治疗机和各类加速器;(2)照射方式:外照射;近距离照射;内用同位素治疗。

★结核病门诊规范治疗管理办法1,门诊结核病诊治范围的项目:(1)抗结核病的药物治疗;(2)必要的痰细菌学、影像学、肺功能、心电图、血常规、肝功能及相关的生化检查;(3)常规的保肝治疗;(4)抗结核药物引起不良反应的对症治疗,如胃肠道反应等。

★器官移植抗排斥反应门诊治疗管理暂行办法(包括肾脏、心脏瓣膜、角膜血管和骨髓五种移植术)1．器官移植抗排斥反应门诊诊疗范围:(1)抗排斥的药物治疗:如免疫抑制剂、抗凝剂治疗等；

(2)药物治疗期间的检查:肝、肾功能,血、尿常规.B型超声波、ECT、X线、组织活检及药物浓度的检测；

(3)器官移植后并发症的治疗:如感染、高血压、肝功能损害、外科并发症、再障等的治疗。

★高血压病门诊治疗管理办法 1．高血压病诊疗范围: 降压药物治疗用药范围,利尿剂;a受体R1滞剂:B受体阻滞剂,钙离子通道阻碍滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,降血脂药有关中药等。

2．对高血压病并发症:如心肌肥厚、心率失常,肾功能减退和伴发高脂症及中风恢复期的治疗。

3.高血压病门诊检查范围:血常规、尿常规:血脂;血糖:肾功能,血肌，电解质:血尿酸;眼底检查与心电图。

(必要时可做24小时动态血压监测、24小时动态心电监测:B超/X线、胸片)★糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗管理办法 1．糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗用药范围: 可使用口服降糖药(磺酰脲类、双胍类,a糖苷酶抑制剂):胰岛素及有关中药等。2．对糖尿病并发症:如眼、肾、神经系统损害的诊疗 3．糖尿病门诊诊疗项目: 血糖、尿糖、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、基础血浆胰岛素.(必要时做心电图:胸部Ⅹ线:血脂:肾功能;尿蛋白排量:视力检查、眼底镜检查)★再生障碍性贫血门诊治疗管理办法

1．再生障碍性贫血门诊治疗用药范围:雄性激素、中枢神经兴奋剂、肾上腺皮质激素及相关的中药。严格掌握输血指征和免疫抑制剂环孢素的使用。

2．对再生障碍性贫血并发症:如并发感染、出血、药源性肝肾功能损害时的诊治。3．再生障碍性贫血在门诊治疗的实验室检查及辅助检査项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;网织红细胞；(2)肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体；(3)肝脾B超、心电图、X线胸片；(4)骨髓象检查、骨髓活组织检查； ★慢性心功能衰竭门诊治疗管理办法 1．慢性心功能衰竭门诊治疗的诊疗项目:(1)血常规、尿常规、血电解质、血糖、血脂；(2)心电图、超声心动图、X线胸片、B超；(3)必要时做血气分析、动态心电图； 2.门诊治疗用药：

强心药、利尿药、血管扩张药(硝酸酯类肼屈嗪类、血管选择性钙阻滞剂,a受体阻滞剂血紧张素转换酶抑制剂,B受体阻滞剂,血管紧张素11受体拮抗剂)、抗心律失常药及相关中药.3．对侵性心功能衰竭并发症的治疗:如并发感染、心律失常,水电解质紊乱等.★系统性红斑狼疮门诊治疗管理办法 1．系统性红斑狼疮的门诊诊疗项目:(1)血常规、尿常规、大便常规、血糖、血沉；(2)肾功能、心电图、胸片(3)血清蛋白；(4)免疫球蛋白;(5)抗核抗体试验(ANA);(6)抗双链DNA抗体(抗ds-DNA)；(7)抗Sm抗体；(8)狼疮细胞检查;(9)皮肤活检;2．系统性红斑狼疮门诊药物治疗;非甾体抗炎药、抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂及药物引起不良反应(如胃肠道反应)的对症治疗和相关中药。

3．多脏器功能损害的各种治疗 ★重症尿毒症门诊透析治疗管理办法

1．急性重症尿毒症透析指征:临床诊断急性肾功能衰竭,出现少尿、无尿超过24-48小时,不管有无尿毒症状,只要具备下列条件之一者既可进行透析治疗。(1)血尿毒氮>28.56mmol/L,或血尿毒每天上升9mmol/L;(2)血肌酐>530.4mmol/L；

(3)血清钾>6mmol/L或心电图有高钾血症表现者；(4)代谢性酸中毒(HC03(s10mimol/L);(5)尿毒症症状:如恶心、呕吐、精神不振或烦躁等;(6)有液体潴留或早期充血性心衰表现；

在下列情况下可进行紧急透析:二氧化碳结合力<=215mmol/L;清血肌酐>=884mmol钾>=mrnol/L;Ho=7.25mino1/L:血尿素氮>54mmol/L:/L:急性肺水肿。

2,慢性重症尿毒症透析指征: 具备下列(1)(2)(3)中两项以上,其中(1)项中需有三项以上：

临床症状:a.少尿或夜尿多.b.失眠、头痛、神志恍惚、嗜睡等精神症状。C.恶心、呕吐； d.肾性贫血;e.重症高血压;f.水潴留(浮肿、心包积水等）(2)化验室检查:血肌酐700mmol/L:肌酐清除率<10ml/L:(3)活动能力:日常工作有困难。

3．重症尿毒症门诊透析治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的确认程序： 凡重症尿毒症患者需进行透析治疗的诊断应由专科副主任以上的医师(含副主任医师)作出, 医院出具诊断证明书,并经省基本医疗保险经办机构确认。

4．重症尿毒症门诊透析纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的临床诊治项目： 血液浄化:包知血液透析、腹膜透析、单纯超滤、序贯透析、血液滤过、血液灌注、血液透析滤过(包括系列连续性肾脏替代治疗);重症尿毒症并发症的治疗:如高血压、贫血、骨病、低蛋白血症等。该并发症的诊断须由专科副主任以上医师(含副主任医师)做出;进行透析所必需的化验:如肝、肾功能、血、尿常规及电解质等检查。二．严格执行用药规定(急性疾病3天量,慢性疾病7量,最长不超过2-4周量。)三．特殊病种的诊疗症必须书写规范、清晰、准确、完整,使用特殊病种专用处方,其他收费项目应在申请医师签名注明“特殊病种”字样。

四．享受特殊病种等遇的参保人员同时诊治普通病种应使用普通门诊处方。五．违反规定,届时医保中心扣款、考核扣,造成医院经济损失的,按医院规定执行。医保就医指南 就诊程序

一、挂号: 1.参保人就医时凭IC卡在基本医疗保险专用窗口刷卡挂号,同时缴纳挂号费、诊察费和病历工本费,领取挂号单后前往相应科室就诊。

2.诊病人先就医,再由家属或个人持IC卡补办挂号手续。

3.家属代行动不便的慢性病病人开药,应先出示参保病人IC卡,并有医院近期就诊病历为依据,方可挂号开药。

二、划价收费: 参保人员持医生开出的检查单或处方直接到医保专用结算窗口凭本人IC卡划价结算,门诊大厅设立的电子触摸屏、滚动电子显示屏可以查询收费标准

三、结算:(一)门诊医疗费用(除特殊病种费用外):如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐;如果个人帐户上资金不足时,其差额部分用现金支付,结算后,收费处开给收据。

(二)住院医疗费用:凡符合住院标准的参保人员,持医生开出的住院许可证及本人IC卡直接到住院部办理住院手续,填写《基本医疗保险住院登记表》,便可住院,费用分为个人负担部分和由统筹基金支付部分

1.个人负担部分由参保人员直接与医院结算,如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐,如果个人帐卡上资金不足时，其差額部分用现金支付.,结算后,收费处开给收据。

2．属于统筹基金支付部分由医院与医疗保险经办机构结算。统筹基金筹基金支付部份等于进入统筹基金支付范围的费用(即:统筹基金起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的部分)扣除个人负担部, 具体规定如下：

①一年内统筹基金的起付标准:第一次住院为700元；第二次住院为500元；第三次及以后的住院不再设立起付标准。

②一年内统筹基金最高支付限额:参保人员缴费年限(含视同缴费年限)满二年以上的,统筹基金每年最高支付限额为20000元;缴费年限不满一年的，统筹基金最高支付限额为10000元.③一年内进入统筹基金支付范围的费用,个人也要负担一部分,具体比例如下: 医院级别住院费用起付标准以上5000元5000元以上-10000元10000元以上--最高支付标准四.门诊特殊病种:(一)特殊病种项目;(1)恶性肿瘤化学治疗及放射治疗;(2)重症尿毒症透析;(3)结核病规范治疗;(4)器官移植抗排异反应治疗;(5)精神分裂症治疗;(6)危重病的抢救(7)高血压病Ⅱ、Ⅲ期(8)糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型(9)再生障碍性贫血

(10)慢性心功能衰竭(心功能Ⅲ、Ⅳ级)(11)系统性红斑狼疮

三级医院在职退休13%7.80%10%6%5%3%(一)特殊病种申办过程:由专科医生出具门诊特殊病种和治疗项目诊断证明并填写申请单，报医保中心审批。

(二)门诊特殊病种就医:持医保中心签发的专用诊疗证和本人IC卡就诊。(四)特殊病种费用结算: 属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用,视同住院医疗费用,一年内起付标准次数与住院起付标准次数合并计算。门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用一年内达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下,主要从统筹基金支付,其起付标准、最高支付限额及个人分担比便参照住院标准执行。

医保工作管理制度 篇2

一、增强人员素质, 建构合理方案

全民健康保险覆盖面广, 数量大, 内容广泛, 档案的收集工作相当复杂, 这需要我们建立健康档案系统, 以档案网络建设为基础, 以档案信息资源建设为核心, 以开发利用档案信息资源, 促进公共服务为宗旨, 建立医疗档案数据库, 形成互动网络, 这可以节省时间, 提高工作效率, 操作方便, 可实现信息资源共享, 在更大的范围、更大程度上发挥医保档案的服务功能, 实现资源共享, 为参保单位和个人的医保活动提供参谋作用, 面对新形势、新要求, 要经常性地加强员工专业知识的培训, 确保工作到位。

盱眙县医保档案管理部分方案如下:

(一) 会计类档案

按照《会计档案管理办法》要求, 在同一个会计年度内, 按照凭证、账簿、报告、其它等不同属类分别整理。

(二) 业务类档案

同一个年度、月度内, 按照住院补偿、分娩补偿、门诊补偿及特殊门诊及大病补充等不同属类, 将每一属类内每一诊次所形成的全部文件作为一件, 所列文件名称顺序依次排列、装订后, 按结算时间依次排列、编号。

(三) 文书类档案

根据归档文件整理实施细则要求, 以件为单位按照年度——机构——保管期限或年度——保管期限分类方法, 进行分类、整理、装订、编号和入库保管, 并及时编制索引目录。

(四) 电子类档案

电子文件归档时应按照《电子文件归档与档案管理规范》有关要求, 同时生成纸质文件一并归档整理、保存, 其保管期限与相对应的纸质档案保管期限一致。

(五) 特殊载体类档案

城乡居民基本医疗工作中形成的奖牌、证书、锦旗以及照片、录音带、录像带、应按照《照片档案管理规范》的有关要求分类排列、整理、编目存放。

随着科学技术的发展和计算机的普及, 许多医疗保险定点服务机构在传统的医疗记录的基础上推广和使用电子医疗记录, 基本实现了计算机网络。档案部门也越来越深刻的理解应用新技术、新方法的重要作用, 改善医保档案管理水平, 医疗保险管理部门和档案部门要通力合作, 设施高起点, 加大投入力度, 积极探索卫生档案管理现代化, 创新管理模式。根据医疗卫生档案工作专业性强, 业务要求高的特点, 要注重人才的培养和提高, 提高工作人员队伍的整体素质, 适应新形势、新要求, 促进健康档案管理水平和卫生事业同步发展, 建立惠及全民医保系统提供强有力的支持, 为构建和谐社会提供有效的服务。

二、完善建档制度, 做到管理无真空

医保档案的整理规范, 打印居民医保档案资料目录, 内容包括序号、姓名、身份证号、医保号、备注。两种身份以上人员归类, 取序号在前的类别, 例如一名18周岁以下的居民, 为低保家庭成员, 又是重残, 则归在“重度残疾人”类别。对档案内容不清楚, 不完善的要进行调查, 增补完善, 同时, 为便于管理和联系, 应增加参保人员住址变更;健康状况、联系方式等有关内容。

医保档案的归档范围, 主要应包括以下几个方面:

(一) 文件标准类

文件和标准是医疗保险启动运行的依据和纲领。主要是国家和省、市下发的有关医疗保险、工伤保险、生育保险以及城镇居民保险的政策文件, 这些资料, 医保中心必须妥善保存, 为以后研究分析医保改革和发展提供历史素材。

(二) 基础信息类

由于医疗保险业务的特殊性, 医保档案的内容主要由参保扩面、基金征缴和基金管理等三大要素构成。这样, 就决定了它的基础信息容量大、项目多, 既对缴费单位又对参保个人, 这是医保档案的中心部分。

盱眙县为完善城镇居民医疗保险体系, 保障城镇居民大病医疗需求, 根据市和县政府关于印发盱眙县城镇居民基本医疗保险实施办法的通知, 结合县实际, 制定一些具体办法。

已参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民。未参加城镇居民基本医疗保险的不享受大病医疗保险待遇。大病医疗保险按每人每年30元标准筹资, 所需费用全额纳入县级财政年度预算。每年年初, 县财政根据上年度全县城镇居民大病医疗保险实际参保人数, 测算当年度大病医疗保险费用, 并按季度预拨费用, 年终根据实际参保人数进行决算。参保居民因病住院治疗的, 对于符合城镇居民医疗保险补偿范围的医疗费用, 且在6万元以上18万元以下的部分, 按90%给予医疗补偿。城镇居民大病医疗保险在医疗保险经办机构单独设帐, 医疗保险费实行财政专户管理。

截止2011年3月底, 盱眙县医疗保险处共为4000多名在乡重点优抚对象办理了2011年度的基本医疗保险手续。2011年, 盱眙县医疗保险处会同县财政局、民政局等部门, 统一为在乡的重点优抚对象办理2011年度医疗保险手续。逐步实现了城镇职工医保和居民医保住院费用在淮安市级医院可直接结算。县医保处以规范定点医疗机构、定点药店管理工作为主要抓手, 进一步加强医务监督, 确保安全、高效运行的医疗保险基金。

总之, 加强档案管理, 促进医保工作, 要应用先进技术, 增强医疗保险档案管理人员的现代化素质;加强档案管理, 促进医保工作, 要上下一心, 做到完善建档制度, 管理无真空。这样才能适应新时代的要求。

参考文献

[1]冯学云.浅谈医疗保险档案的开发利用[J].2008, (04) .

加强档案管理促进医保工作 篇3

大安市基本医疗保险制度改革起于 2004年 7月,迄今走完了6个年头,经历了职工医保、特殊人群医保、居民医保三个阶段的政策完善,服务对象11万人,年基金收支超千万元。医保档案是医疗保险经办机构一项重要的基础性工作,既体现了基金管理水平,也体现了服务程度,因此加强医保档案管理显得越来越重要。

1我市医疗保险档案现状

1.1医疗保险档案种类多、数量大在日常工作中,通过不断实践与完善,我市医疗保险形成了一大批基础档案,从时间上可分为历史档案、现行档案;从部门上可分为文书档案、医疗档案、基金档案、结算档案和财务档案;从形成方式上可分为原始档案、报表档案、参保人员档案;从档案存在的形式上可分为书面档案和数据档案等。从档案数量方面看,财务档案一年200多本,基金、文书、医疗和结算档案一年也有100多本,数量之多,整理归档工作量之大。

1.2医疗保险档案软件弱、硬件差我市医疗保险档案软件弱主要在两个方面:一是数据档案所使用的医疗保险运行软件,正处于过渡阶段,边试用边完善,缺乏软件供应方指导,加上医疗保险政策在实际运用中比较灵活,而部分应用软件已明显不能适应工作需要,单位软件技术力量又比较薄弱;二是没有一套规范的档案管理系统,靠的是各科室自己经验的积累,短时间还能适应,时间一长查找起来就不方便多了。在医疗保险档案硬件投入上也明显投入不足,没有标准的档案室,也没有固定的档案管理人员。

1.3医疗保险档案搜集不够完整、归档不够及时我市医保档案搜集不够完整主要现象有:行政科的文书档案有的文件散在个人手里,基金科的参保单位档案信息不完整,医疗科的大病患者、转诊查治备案人员没有书面台账,结算科的定点服务机构软、硬件维护记录不全,财务科的各人群、各单位基金收支存台账需要建立等。

2加强医疗保险档案管理的重要性

2.1档案资料可以为领导决策提供依据。医疗保险管理主要是基金的管理,科学、规范的档案,有利于数据统计、会计核算和基金收支分析,可以及时向领导报告基金运行情况,有利于领导作出科学的决策。

2.2档案资料可以更好地为参保人员服务参保资料是参保人员的原始资料,参保信息资料可以准确地记录参保痕迹、费用记录和年限计算依据,现金结报资料是基金支付的重要凭证,可以方便参保人员查阅,政策宣传资料可以让参保人员知晓医疗保险参保办法及享受待遇的多少,所有这些档案资料如果不够完整或归档不及时,在服务参保人员时带来不便。

2.3档案管理有利于加强各项工作领导机关检查工作要看档案,优质服务评比主要靠服务台账,加强医疗监督和费用控制离不开第一手患者资料,财务核算依据的是科学、完善的报表体系,基金计划编制更离不开参保对象申报资料,所以说加强档案管理有利于加强各项工作。

3加强档案管理的措施和办法

3.1开展“档案管理年”活动,做好档案基础工作2007年底,我们就确定2008年为“档案管理年”,专门召开会议专题研究开展“档案管理年”活动的部署,行政科根据会议研究情况,结合本单位档案工作现状,制定好开展“档案管理年”活动的方案。2008年“档案管理年”活动的目标是创建省医疗保险档案管理达标单位,因此我们将紧紧围绕这一目标,主要领导抓硬件建设,争取基金和人力的投入,各科室抓住档案搜集、整理和归档各环节,档案专门人员负责按照档案管理标准检查、验收,确保“档案管理年”活动取得实实在在的效果。

3.2加强档案法律知识学习,强化档案管理责任在学习方面,不仅要学习医疗保险业务流程,而且要加强档案管理法规、档案管理标准和档案具体业务,可以采取“走出去”向档案管理好的单位学习,也可以“请进来”让档案专家现场指导,从而不断提高本单位档案管理整体水平。在强化责任方面,不仅要落实领导责任,明确专门人员抓落实,而且要把档案具体业务要求制定到每个人的工作职责中,并细化考核。

医保科工作制度 篇4

1、在上级主管部门和医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

2、坚持以病人为中心，以质量为核心的服务宗旨，认真负责，树立良好的医疗作风和服务态度。

3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。

4、严格审批转诊制度；把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。

5、及时下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围，属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。

7、本院职工住院必须经分管院长签字，报医保科，向医保中心申请同意后，方可办理住院手续。

8、耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。

9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。

10、每月5个工作日前及时将医保病人的结算资料送到医保中心审核。

社区站点医保管理工作制度 篇5

为保证参保人员更好地享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《杭州市城镇职工基本医疗保险定点机构管理办法》 等有关文件精神，进一步规范我中心的社区站点医保管理工作，特制订以下医保管理制度：

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行浙江省基本医疗保险药品目录标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，无大方、人情方、冒名顶替方现象，不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

6、严格按照《浙江省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目，严格按医院统一收费价格收费。

二、医保用药管理

1、严格按《浙江省基本医疗保险药品目》要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病(肝炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病)不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

3、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标合，并经医教科审批方可使用，有效期最长为5天。

4、严禁以药换药，以药换物、以物换药的现象产生。社区库存药品应账实相符。

5、定期检查库存药品，杜绝过期药品、“三无”药品、非医疗药品扩生活用品现象。

三、费用结算管理 参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

2、计算机收费操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

四、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务

2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。新政策出台或调整时，应及时修改程序。医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、确保医保数据安全完整，杜绝人为原因造成数据丢失或变动。

下城区医疗机构名称 2012年12月

医院医保管理制度

一、建有中心医疗保险管理小组，在中心主任领导下开展工作。设立医疗保险办公室，并配备专（兼）职管理人员，具体负责本中心医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与省、市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

六、明确专门部门管理基本医疗保险慢性病确认、转院、特殊医疗等相关审批手续；采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育等非医保支付费用的划卡结付；落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

医疗保险管理负责人职责

一、在分管中心主任领导下，全面负责医疗保险管理工作，搞好本科室管理。

二、依据有关法规和政策规定，结合本中心情况，制定医保工作管理规章制度和工作计划，报上级批准后组织实施。

三、对各科室贯彻执行医保管理制度的情况进行监督、检查和业务指导，发现问题，及时解决。对重大问题提出处理意见，报分管院长批准后执行。

四、依照有关规定，审批、报批医保特定诊疗项目和大额医疗费用。

五、负责接待医保主管部门的检查、监督，对医保工作中的医、保、患三方的矛盾和问题，提出意见和建议。

六、负责中心医保工作宣传、政策文件学习传达，负责医保方面重大问题咨询和疑难问题解答。

七、督促并指导科室成员完成相关工作任务，并做好检查和工作总结，协调科室内部及与其他科室的关系，配合有关方面，对科室成员进行业务考核和职称评审，对其升、调、奖、惩提出意见与建议。

八、完成上级交办的其它任务。

网络中心机房管理制度

1、坚持四项基本原则，忠诚党的卫生事业，遵守现代技术中心的各项规章制度，奉公守法，忠于职守。

2、遵守职业道德，严守保密规则，注意保守医院和财务部门的机密。

3、严格管理网络中心机房钥匙；未经允许，非网络中心工作人员不得私自进入网络中心机房。

4、进入网络中心机房，必须先换拖鞋和工作服，维护室内卫生，保持整洁，严禁吸烟。

5、严禁携带易燃、易爆、易腐蚀、强磁物品及与本室工作无关的物品进入网络中心机房。

6、严禁在网络中心机房内玩计算机游戏、下载与工作无关的文档；严禁私自在网络中心服务器上安装与本工作无关的软件，以防病毒感染。

7、禁止私带软盘、光盘进入网络中心，违者予以没收。需要复制文件者须向网络中心管理人员申请，经同意后方可进行。

8、注意节约网络资源，不得下载与网络服务项目无关的资料。

9、工作人员必须遵守劳动纪律，坚守岗位，建立机房值班制度，做好防火和安全保护工作。

10、严格遵守操作规程，爱护公共设备，注意维护和保养设备。

患者住院费用“一日清” 制度

1、为方便患者了解当日住院费用，提高收费透明度，催款员每天将一日清单送到患者床头，患者也可到结算处查询系统免费查询。患者对医疗收费、药品收费有疑问，可到医生办公室、护士站、结算处、医保办问询。

2、实行医疗服务价格计算机管理，防止乱收费，增加价格透明度，便于物价主管部门和群众的监督检查。

3、在住院大厅设立公示查询系统和常用医疗服务价格、药品价格公示板，由物价员定期更新现行价格，与收费窗口的价格保持一致，方便患者查询。

4、病人出院结算时，医院免费提供医药费用明细单，包括医疗服务、药品和医用耗材的名称、数量、单价、金额等，并保证与结算收据项目内容相一致。

5、财务科设专职物价员，负责解答患者和科室提出的各项疑问，定期检查收费情况，严格执行收费标准，不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费，发现问题及时上报处理。

医保服务工作人员的管理制度 篇6

二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。

三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的`医疗服务，不得无故推委。

四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。

五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。

医保工作管理制度 篇7

一、盱眙医疗保险档案管理的现状

近年来, 盱眙县人社局医保处始终将医疗保险档案工作纳入议事日程, 有专门领导分管, 有完整的领导管理网络, 加强医保档案形成、积累、归档管理工作, 不断规范医疗保险档案业务基础, 完善医疗保险档案日常管理, 督促医疗保险档案工作规范、上档。年度计划和总结都把医保档案管理作为其中一项重要的考核指标。做到布置、检查、考核一体化, 确保医保档案与医保业务完全一致, 同步发展。

盱眙医保工作到位, 档案管理跟进和谐, 据有关部门统计, 从去年以来, 盱眙农村参加合作医疗保险人数已达46万人, 参保率达98%以上。

盱眙县增加医疗保险档案工作的投入, 不断提高医疗保险档案工作条件, 专门为档案室配置了档案库房、陈列室、密集架、空调、除湿机、消防等安全保管设施设备, 达到了防盗、防火、防潮湿、防尘等“八防”要求, 保证了医疗保险档案的保护工作。配置了专用电脑, 安装了“科怡”档案管理软件, 及时进行数字化处理, 通过医疗保险档案信息数据直接、快速、高效为人民群众提供查询、证明等各方面服务。根据医疗保险办公室业务需求, 为方便规范, 编写了档案检索工具, 符合医疗保险中心的重点工作需要。

二、做好县级医保档案管理工作策略举隅

(一) 要做好查漏补缺工作

要防止档案资料收集不完整。医疗保险工作中形成的文字、图表、照片和其他形式的电子数据, 都要保留原始记录, 以备参保单位和个人查询。参保人员的医疗票据档案要进行消毒。特殊病种材料登记、异地安置登记材料要建立书面台账。档案资料用后要及时归档, 征缴托收时间要注明, 所有单位借阅资料后要及时追回。

(二) 要注重软硬件建设

添加文件所需的设备和器材, 是改善档案保管条件, 延长档案寿命的物质条件。医疗保险是政策性保险, 它直接涉及广大参与者的福利和保健。建立原始、真实、全面可查询的档案是大家的共同愿望, 目前的医疗档案, 有许多需要完善, 如:基本资料不齐全, 配套设施不完善, 管理人员不到位, 业务素质不高。我们必须转变观念, 增强档案意识。要了解和掌握有关档案工作的方针政策、法律、法规, 要结合医保工作的实际, 做好医保档案管理工作。认真贯彻《档案法》。加强宣传、学习, 使贯彻《档案法》成为加强档案管理的基础工作。要设置标准化的档案室, 做到标准、正规、做好数字化、信息化建设。必须高度重视档案工作, 把档案工作纳入领导工作的重要议事日程, 把档案事业的发展列入工作总体规划中

硬件配置要达到什么要求?如:保管500卷以上档案的, 必须有专用库房, 库房面积按每千卷20至25平方米配备, 并要做到“三室”分开, 严禁存在不坚固、不安全库房。

(三) 要确保基金安全

1.加强监督管理。县医保处与所有定点医疗机构、定点药店每年要签订医疗服务协议, 明确规定门诊刷卡、住院治疗、限定药品审批等操作细则, 逐步做到与每个参保住院病人见面, 审核每一份病历的收费结算、药品及服务诊疗项目的使用情况, 确保规范、遵章执行。2.强化网络监管。仔细检查药品及诊疗项目目录的对应情况, 是否有修改的违规行为, 及时做好备案及处理方案, 与定点医疗机构评价得分直接挂钩。3.规范拨付流程。加强医保基金内控工作, 建立定点医疗机构医保基金拨付流程实施细则, 每月定点医疗机构进行对账核对拨付金额外, 还需医保稽核人员进行审核, 对有违规项目进行统计, 并在当月或当年度内予以扣除。整个拨付流程经过核对、稽核、拨付确认、会计等人员签字核对无误, 基金才能从专户中拨付出来, 从而增加了基金的安全使用。

如近日, 盱眙县人力资源和社会保障局按照人社部、省人社厅《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》, 结合盱眙实际情况, 出台了《盱眙县基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施细则》。该文件规定, 医保经办机构每年负责对定点医疗机构医疗服务管理情况进行考核, 考核的主要内容是就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理、社会监督管理等七个方面。依据考核结果对定点医疗机构进行等级划分, 按AAA级、AA级、A级和无级别四个等级实施相应的管理措施, 未开展住院医疗服务和一级以下的定点医疗机构暂不评定等级。

从这个案例看, 只要我们上下一心, 齐抓共管, 档案管理便显得举足轻重。

总之, 新时期如何做好县级医保档案管理工作中, 虽然存在一些问题, 但一切都在发展中, 要想做好医保档案工作, 既要抓好软件建设, 又要抓好硬件建设, 这样才能确保医保资金用到刀刃上, 发挥医保应有的作用。

参考文献

[1]王季.对做好医保档案工作的几点认识[J].黑龙江档案, 20011, (02) .

[2]张军.医疗保险档案ABC[J], 科学之友.2002, (07) .

医保工作管理制度 篇8

随着信息技术的迅猛发展，我国许多医院都实现了计算机信息化管理。我院早在10年前就启用了计算机信息系统进行全院各项临床相关工作的管理。但是，随着我院的不断改革发展，就医人数的不断增多，医疗设备不断更新，医院管理更加复杂和困难，对医院管理的科学性要求越来越高，医院也面临着信息化建设和管理的新问题，以前使用的旧系统已经远远不能满足现代化医院管理的需要，不能适应医院现代化管理。

为了适应改革发展的需要，我院于今年10月正式启用功能更加合理、完善的新信息系统，以适应我院各项快速发展的临床工作。我医保科以医院计算机信息化系统更新升级为契机，加强我院信息化医保管理工作。但如何能够将医院新的信息系统与医保系统结合起来，减少不必要的手续，方便患者就医，规范医师的合理的医保用药是迫切需要解决的问题。

我院旧系统中出现的医保管理问题：1、由于医院所收治的参保患者的种类较多，有城镇职工医保、居民医保、学生医保、工伤保险、生育保险、离休人员医保、特殊病门诊医疗、外地医保以及新型农村合作医疗保险等，而旧系统中无法及时体现各类医保的具体资金、政策要求，给医务人员在医保政策执行方面带来诸多的困难，而且医务人员日常工作繁忙，很难深人学习并掌握。2、未建立我院与医保机构快速有效的沟通机制，未能使医保机构及时了解我院医保执行情况，使医保审批等相关业务时间过长。3、没有建立各种医保价格项目对照，不能根据各种医保管理中心提供的数据进行医保项目价格导入。

经过对以上的医保管理中的不足进行分析，我医保办结合我院信息化改革和医疗保险制度改革实际情况设计规划出了一整套比较完善的医保信息化系统。

新的医保信息管理基本构成：

费别性质管理：在新系统中，入院的病人栏目会明确显示其费别性质，如自费、新农合、市、区直居民医保职工医保、外地医保等。目的主要是为临床提供方便。临床医师和护士可根据患者费别性质进行治疗、健康宣教、查看住院押金交款情况及报销方式等。

患者费用审核：按属性区分各种医保，如新农合、市、区直居民医保职工医保等。各种性质医保费用主要分为已结算费用和未结算费用。针对未结算费用的管理 ，主要是从住院病人在住院期间的费用管理。医院要每天提供给住院病人费用清单，收费透明度提高。此外，还要建立医保病人预交款预警机制，对于拖欠费用的住院病人发出警示，这在很大程度上可以降低医院的经济损失。对于已经结算的费用要以月为单位进行上报，包含拒付费用的管理，上报以报表的形式完成。还要定期对拒付费用进行原因分析和统计，加强管理，降低拒付费用出现的概率。

医疗费用审核：费用审核是对住院患者的医疗总费用进行复核，在患者出院结算前对其住院费用的合理性进行的检查和确认，防止费用的漏收和错收。具体方法：首先由各临床科室的护士对出院患者的费用进行初步确认，然后将出院病历及医嘱在系统中提交送审核办审核。审核员在系统的费用审核窗口录入患者的病案号进行补划价或冲负账，审核后对患者的医疗费用进行冻结。同时，审核员通过此系统对患者的费别性质进行错误修改，所登记和修改的信息都记录在案，以便随时查询。通过此方式，有效提高审核员的工作效率，减少患者对医疗费用的投诉，提高对医院的信任度，避免科室漏医嘱、漏计价等情况，降低医院的损失。

医保项目对照：系统建立各种医保价格项目对照。根据各种医保管理中心提供的数据进行导入，通过审核员对每个项目进行确认后对照。对限用药品在患者结账时根据病情进行对照调整，避免患者利益受损，有效降低医保管理中心扣款。

药品提示信息：对于医保政策的复杂性、管理机构的多重性和参保人员待遇类别的多样性，各医疗机构对药品自付比例政策相对不够统一。不管是医生还是患者都很难全面掌握医保政策，也无法时刻记住每种医保药品或诊疗项目的医保属性和自付比例，容易使患者利益受损。药品信息维护系统可根据各医保中心提供的数据进行更新维护，实现医生在操作界面开具各种类型的限制性项目时，系统自动给予提示，能辅助医生调整方案，同时按照提示告知患者自付比例并签好同意书。此系统的应用提高患者对药品报销比例的知情权，改善医生的违规用药，减少医保管理中心的扣款，并最终缓和医、保、患之间的矛盾。

药品实时监控：该功能能根据各医疗保险机构提供的《药品目录》和政策规定进行设定，系统自动对医师用药情况进行不同类别的医保情况统计。药品信息的维护更新给临床医师带来便捷，使其更能有效、准确的区分各类医保药品自付情况及限用范围。规范医师的医保用药，减轻患者自付比例，减少医保中心扣款，为临床各部门提供及时有效的数据源。

统计上报 ：完成于市医保、区直医保的信息系统对接，建立我院与医保机构快速有效的沟通机制。依靠我院新的信息系统，根据单位时间，一般为一个月，将各类医保病人的结算单据绘制成报表，上传到各级医保管理机构，以此来保证医保费用的支付，要对双方的报表进行核对，保证其准确性。

医保拔付费用和拒付费用管理：强化对医保拨付费用的申请及实际拨付、缓拨及拒付费用的登记与管理，在医院医保病人费用总额或总人数超标时候，系统能自动提示，以便临床医师、护士，及医保办采取措施进行适当调控。尤其是对拒付费用更应该加强管理。对拒付费用的类型，相关原因分析在全院通告上发布，提醒临床科室注意该类情况，避免再次发生。

我院的新系统在今年10月正式运行以来，在我医保办、信息科和临床科室的共同努力下，在对市、区直职工、居民医保、铁路医保、新农合的各项信息管理上实现了医院对参保患者进行信息化、网络化管理，提高了医保办对我院各项医保管理的科学性、有效性。医院的新的计算机网络化管理将大大改善患者的医保就医流程，促进医保改革的发展，使医保就医变得更加方便快捷。然而，由于医保信息化工作是一项复杂的系统工程，还是会存在一些新的问题和新的情况，但我们将不断探索完善相关信息功能，确保我院医保管理工作科学发展。

参考文献

[1]孙良仁.总额预付制度下医院医保管理实践及效果分析[J].《医学理论与实践》2013，26（21），2936-2937.

[2]赵艳丽.浅谈计算机技术在医院信息化管理中的运用[J].《内蒙古中医药》2013，23，50.

（作者单位：1.广西医科大学附属肿瘤医院乳腺科；2.广西医科大学附属肿瘤医院医保科）

药房2012年医保管理工作总结 篇9

2012年，我院药房在院医保科的正确领导下，认真贯彻执行医保法律法规，切实加强对医保工作的管理，规范其操作行为，努力保障参保人员的合法权益，在有效遏制违规现象等方面带了好头。现将执行情况总结如下：

一、认真执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《药品监督流通管理办法》等法律、法规，严格执行医保政策遵守医保合同的条款规定。

二、努力改善服务态度，提高服务质量，药师坚持戴证上岗，为患者选药、购药提供合理用药咨询服务，员工仪表端庄，热情接待患者，让他们得到安全、放心的药品，成为面向社会的文明窗口。

三、自觉遏制、杜绝“以药换药”、“以物代药”等不正之风，规范医保定点经营药品行为，全年未发生违纪违法经营药品现象。

四、药房全年未向任何单位和个人提供假药及劣药，在发药时严格执行《处方管理办法》的审核处方、调配处方，处方并按规定保存备查。

五、严格执行国家、省、市药品销售价格，我院药品价格实行挂牌公告，参保人员购药时能及时知道药品价格，全年无一例投诉药品事件。

六、尊重和服从医保科的领导，每次均能准时出席医保科组织的学习和召开的会议，并及时将上级精神贯彻传达到每一个员工，保证会议精神的落实。

七、积极开展药品、医疗器械不良反应/事件工作，全年完成药品不良反应44份，医疗器械不良事件8份，超额完成医保工作检查制定的目标。

医保局保险管理科全年工作总结 篇10

医疗保险工作的宗旨是：坚持“以人为本”，服务广大参保职工。我们以“为参保职工服务”为中心，把如何为参保职工提供优质服务贯穿于工作的始终，工作中坚持公平、公正、公开的原则，客观公正，耐心细致，经常加班加点是很平常的事了。元月份，按照上级文件精神，经过调查摸底、资料整理、审核上报，我们顺利完成了xxxx年已关闭破产改制及困难企业职工参加医疗保险的审核上报工作;3月份，按照省文件要求，及时对113名老工伤人员进行了调查摸底，审核上报，圆满完成了此项工作;4月份，市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案出台后，我们马上向各参保单位转发了该文件，并组织了各单位及时办理xxxx年度医疗保险参续保工作。

截止目前，我市城镇职工医疗保险参保续保人数23847人，其中老红军3人，离休干部与建老人员36人，遗孀10人，二乙军人58人，较去年年底增加649人;工伤保险105个单位共计6469人参保，生育保险36个单位共计1379人参保。

二、以人为本，切实保障参保职工的各项待遇

我市大病医疗保险的赔付问题一直是困扰我市职工医疗保险待遇落实的难题。经过多方努力、协调，承担大病医疗保险的中国人寿保险公司已对我市历年积累下来的超医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用进行了赔付，截止目前，共有167人次总计457万余元的费用得到了理赔，其余已报送的15人预计65万元的医疗费用因其他原因还未做出理赔;工伤保险全年有268人次享受了各项待遇，工伤基金共计支出140.44万元，其中定期伤残津贴12.75万元、工伤医疗费37.4万元、伤残补助金和工伤医疗补助金16.73万元、丧葬补助金和工亡补助金及供养亲属抚恤金73.56万元;生育保险10人合计10000元。

三、统筹兼顾，做好“四位一体”工作

xxxx年，我作为“送政策、送服务、送温暖”工作队员，积极遵循市委市政府的命令，按照“三送”与新农村建设、带领群众创业致富、基层党建“四位一体”的要求，与市宣传部共同挂点武阳镇罗石村，我个人帮扶30户，村情、组情、民情牢记心中，想群众之所想，急群众之所急，xxxx年我们工作队为罗石村群众做了不少实事、好事，例如罗石小学操场地面硬化、新建垃圾池、村组道路维修、水渠清淤和修建、村民免费健康体检和送药、带领群众种植白莲、成立白莲和脐橙协会、建立村党建制度、解决邻里纠纷等等，受到罗石村民的一致好评，我们所做的工作受到武阳镇党委、三送办的肯定，罗石村三送点也因此被市委列为“精品示范点”。

四、20xx年工作构想

由于有局领导班子的正确领导，其他各科室同志们的协助配合，xxxx年我市医疗保险工作取得了一定成绩，得到了各级领导和参保人员的充分肯定，但是我们的工作还有一定的差距，在以后的工作中我们决心以实实在在的工作搞好服务，对以前的工作进行认真总结，分析原因找出差距，制定措施，把医疗保险工作提高到一个新的水平。为此，我们准备：

1、继续加大加强医疗、工伤、生育保险的宣传力度。结合市级统筹实施方案和大病医疗保险暂行办法的出台，我们要编印好宣传资料，利用各种新闻媒体和有效的方式、方法，大力宣传我市的各种保险政策，到企业、单位、社区进行宣讲和服务上门。

2、加强业务学习，提高自身业务素质。确保科里的每个同志都能熟练掌握医疗、工伤、生育保险的相关业务知识，做好20xx年度各项保险的宣传、参保及保费的征缴工作;积极取经，加强交流，借鉴各兄弟县市的优良做法，20xx年，我们计划在局里领导的带领下，组织科里的业务人员去好的县市学习或上级业务单位培训。

3、部门联动，促使参保。联合市经济技术开发区、安监局、工商局等行政机关，加强对企业注册、年检的控制，利用一切可以利用的积极因素，促使企业参加相应的社会保险，推进我市社会保险扩面征缴工作，力争全面完成上级下达的各项工作任务。