医保工作总结卫生院

医保工作总结卫生院（通用8篇）

医保工作总结卫生院 篇1

卫生院医保工作自查报告

卫生院医保工作自查报告1

自开展了居民健康档案建档工作，通过建立完整而系统的健康档案，有利于系统了解和掌握患者的健康问题及其患病的相关背景信息，全面评价农村居民的健康水平，为农村居民开展连续、综合、适宜、经济、有效的医疗卫生服务提供科学依据。在建档工作也发现了不足之处，我院认真进行了自查总结，如下：

一、基本情况：

本乡前有6个行政村，1500户，3908个人口.到目前建档与80%.正在录机子.从20xx年8月至现在宣传了15次，健康教育讲座做了11次，参加了746人，发放宣传单6次.

二、不足之处

1、在下村入户填写居民健康档案过程中，个别工作人员责任心不强，居民健康档案的内容有个别遗漏，家族病史逻辑关系处理不正确。

2、建立居民健康档案的意义、作用，宣传，不够细致全面，个别村居民建档覆盖率底。

3、传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病管理，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健和重性精神疾病管理9大类项目统计

不全面，没有达到比例要求。

4、管理和使用居民健康档案不及时，在农村居民复诊或接受随访过程中，不能及时记录、补充、更新和完善相关居民健康档案资料，并定期进行整理、核查。

三、公共卫生管理工作及建档不足进一步整改措施：

1、加强组织领导。要把建立农村居民健康档案工作作为党和政府执政为民，落实科学发展观，为民办实事、办好事，促进城乡公共卫生服务逐步均等化的一项民心工程来抓，明确责任分工，细化工作措施，确保圆满完成工作目标。

2、建立完善工作制度。制定居民健康档案建立、使用、管理等工作制度和以实施农村居民健康管理为导向的考核

标准，对居民健康档案建立、使用和管理等情况进行全面考核评价，保证工作质量，提高管理服务水平。

3、加强人员培训。要对相关工作人员进行业务培训，使其全面掌握健康档案的建立、管理、使用等基本知识，提高健康档案的质量。

4、严格绩效考核。按照《新疆维吾尔自治区基本公共卫生服务项目考核办法(试行)》，对健康档案的`建立、使用和管理等情况进行全面考核。

四、资金使用情况

自项目开展以来，我院为了提高工作人员建档的积极性为每建立一人份档案和没录入一人份档案给予适当的补助，至今我院以分两次向工作人员发放了7847元的补助，提高了工作人员建档的积极性。对于后期的随访、管理、健康教育、传染病防治等我院将根据实际情况也给予适当的补助。至今未发一次。

卫生院医保工作自查报告2

小学生正处于道德启蒙阶段，教育学生从小学做人，学做堂堂正正的人，学做清清白白的人，崇尚清廉的有正气的、有气节的，洁身自好的人，是将来成长为社会主义现代化建设的劳动者和接班人的重要基础。作为一名教师，要做到清正廉洁，就要安于乐教，甘于奉献，不能为社会上的金钱诱惑所动，要把职业当作自己的事业来完成，不能把它作为自己的谋生的手段来看待，要有良好的师风和教风，要有强烈的工作责任心和爱校如家的主人翁思想和团队意识，要教好每一个学生，上好每一节课。

作为一名工作近40年的教师，我认真学习《党章》和《中国共产党廉洁自律准则》、《共产党纪律处分条例》，牢固树立起了廉洁从教的意识，严格遵守党员干部廉洁自律各项规定，做到了清正廉洁，两袖清风，一身正气，做到了堂堂正正做人，踏踏实实做事，清清白白为师，并自觉与各种腐败现象作坚决斗争。现将自己的廉洁自律情况报告如下：

一、始终做到讲学习、讲政治、讲正气，始终保持共产党人的蓬勃朝气、昂扬锐气、浩然正气。

按照学习、学习再学习的要求，并根据客观实际和形势的需要，做到不断丰富和充实自己，做到在学习各种理论知识的同时，十分注意党纪政纪条规的学习，还通过自觉加强学习，来丰富教育教学经验、提高工作能力与个人修养，从而坚决克服了自我陶醉，自我满足，厌学浅学甚至不学的情绪，不断提高了自己的思想政治素质和精神境界，自觉把自己培养成为一名对党、对社会、对人民有贡献的好教师。继承和发扬我们党在长期革命和建设事业中形成的好传统、好作风，坚持同一切歪风邪气和各种腐败现象作斗争，廉洁自律，洁身自好，不谋私利，一身正气，两袖清风，为学生做好表率。

二、树立正确的权力观、地位观、利益观，正确行使权力。

作为一名党员教师，做到用平常心看待名誉地位，用责任心看待和运用权力，不谋取特殊利益，不放纵自己的欲望，不贪吃喝、不贪钱财、不贪享乐、不贪图名利地位，堂堂正正地做人，明明白白地工作。不为声色犬马、灯红酒绿的生活方式所动，俭以养德，保持了良好的品行和高尚的情操。时时刻刻从大处着眼，小处着手，见微知著，防微杜渐。力争做到大事不糊涂、小事不马虎，追求党性和道德修养的高境界。在廉洁自律上做到了表里如一，任何时候、任何情况下，都自觉以党性原则和道德规范衡量、约束自己，没有人前一套、人后一套，严格进行自我监督。

三、严格遵守党员干部廉洁自律若干规定，规范自己的从教行为，履行个人在廉洁从教方面的承诺。

“敬廉崇洁诚实守信”是中华民族的传统美德。作为人类灵魂工程师的教师不仅要用广博的学识和优秀的教学方法来授业解惑而且要用高尚的品德和强大的人格魅力来熏陶和培养学生。让“廉洁从教”成为我们每位老师都要遵守的职业道德和高尚情操。

四、存在的不足之处：

一是学习的主动性还不不够。为了学习而学习，为了完成任务而学习。

二是奉献精神不强。工作中强调客观，有时计较个人得失。

三是服务意识不够。工作中高高在上，不能喝学生打成一片，听不到学生的要求和家长的呼声。对学困生缺乏耐心。

四是创新意识淡薄。工作的落实和实施按部就班，墨守成规，没有新的提高、新的发展。

五、整改措施及努力方向：

（一）进一步增强学习和自觉性和主动性，通过政治理论

和业务学习不断提高自身的理论素质和业务素质，努力提升自我修养，牢固树立廉洁意识。认真学习《党章》和《中国共产党廉洁自律准则》、《共产党纪律处分条例》，做到头脑清醒，政治坚定，自重、自省、自察、自励，以身作则，自觉用廉洁的标准来进行自我约束，保持清廉纯洁的作风。

（二）爱岗敬业，严谨治学。做到认真备课、精心设计教学预案，认真上课，认真批改作业，帮助学生树立终身学习的思想。做到与时俱进，不断更新观念，更新知识，增强创新意识，努力掌握现代教育方法和教育手段，提高自身教书育人的能力和水平。

（三）增强服务意识，坚持公平，善待学生。在教育教学活动中公平、公正地对待每一位学生，决不能因学生性别、智能、家庭状况、学生家长等情况差异而采取不同的教学态度和情感模式。尤其体现在对待后进生转化问题上，我会用爱心、宽容、理解、人文关怀去善待他们的每一点错误，适时表扬、鼓励，教给学生做人的道理，相信每一个学生都是会取得成功的。

（四）严格要求，廉洁从教。自觉用廉洁的标准来进行自我约束，保持清廉纯洁的作风。尊重家长，采取多种方式主动与家长沟通联系，取得支持与配合，认真听取家长的意见和建议，促进学校教育、家庭教育和社会教育的有机结合。

（五）发扬奉献精神，守高尚情操，坚持廉洁从教，不搞有偿家教，不从事第二职业。不接受学生家长的宴请、礼品和礼金。不利用职务之便向家长索取财务、推销物品或要求家长解决个人问题。不搞有偿家教。

总之，作为一名教师，我要牢记教师的职责，不断提高自己的思想水平和工作能力，在工作中做到廉洁从教，保持廉洁自律，坚守高尚情操，抵制不良风气，保持教育公正，全心全意为教育事业作出自己应有的贡献，用我们良好的精神风貌、崇高的.职业道德和一流的工作业绩，在校园这块圣洁的土地上谱写新时代人民教师的正气之歌和教育发展的辉煌乐章！

卫生院医保工作自查报告3

按照邹平县人力资源和社会保障局下达的文件精神，码头镇居民医保办公室对20xx医保工作进行了自查，对照检查内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

首先，我院全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。

其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。

二、从实践出发做实医疗保险工作管理

结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险管理规定，具体表现为以下几点：

①严格按照邹平县下发的医保报销目录对应报销，医保登记按照疾病编码对应。

②针对于县外大病报销严格审查病历，确保意外伤害单独登记。

③门诊慢性病病人用药严格执行申请病种专药专报，对于不属于报销范围的药品不予报销。

④及时更新药品目录和诊疗目录。

⑤报销规范流程，材料收取齐全。有专门的档案室负责存放医疗报销档案。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

1、处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人

2、反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。

3、要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。

四、存在的问题与原因分析

通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

（一）对医保挂床平时检查不够严格。

（二）对医保政策还需进一步了解

（三）在病人报销的过程中，对于特殊病历还需加强业务培训。

五、下一步的措施

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导。并提出整改措施：

（一）加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。

（二）落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

（三）加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。

卫生院医保工作自查报告4

作为一名人民教师的我，回顾自己的教育教学生涯，时刻不忘自己的教师身份，做到严以律己，以身作则。近来，学校党支部组织全校党员干部学习了党员干部廉洁自律准则，使我更深刻感受到了在当今社会进行反腐倡廉的必要性，对自身的思想作风、廉洁自律、遵章守纪等方面有了很大的提高，有了很深的认识：

第一、自我约束、廉洁从教

教师廉洁从教，除了法规约束和社会舆论的监督引导外，主要靠教师用廉洁的标准来进行自我约束，自觉保持清廉纯洁的作风，这是廉洁从教的最深厚的思想基础。

孩子是祖国的花朵，看看他们的眼睛，如星星般明亮，如泉水般清澈，是那样的纯洁。在这样的纯洁面前，哪怕说错一句话都是对他们的亵渎;在清泉般的眼神里，更多的是对老师的执着和无比的信任。我们每一位教师，都要廉洁从教，为人师表，以自己高尚品行和聪明智慧，教书育人，提高学生全面素质，将自己的美好形象永远留在学生的心坎里;使学生从小就懂得什么是真善美，什么是假恶丑，从而逐步懂得做什么样的人，怎样做人。

第二、不断学习，树立正确的世界观、人生观和价值观。

一个人的世界观、人生观和价值观的形成与自己对客观事物的思维趋向和对客观事物的反应密切相关。作为一名共产党员要坚持开展党风廉政学习，只有通过经常地学习教育，才能真正打牢思想基础，筑严思想防线，才能树立正确的名利观，以平和之心对“名”，以知足之心对“利”，自觉坚持洁心，洁身、洁行、以廉为荣，以俭立身，耐得住艰苦，守得住清贫，抗得住诱惑，始终具有拒腐防变的能力。自觉做到艰苦奋斗的作风不变，吃苦耐劳的精神不变，甘于奉献的传统不变，始终保持共产党人的本色。作为一名教师，所有这一切就要求我们必须立足岗位、踏实工作、爱岗敬业，把做好本职工作落实到实际行动中，让理想和信念在岗位上闪光。

第三、公正执教，关爱孩子

教师在教育教学活动中要公平、公正地对待每一个学生，做到公正执教，这是廉洁从教的基础。教师决不能因学生性别、智能、家庭状况、学生家长等差异而采取不同的态度和情感模式。教师从教的公正性，充分反映了教师人格的崇高性。尤其体现在对待后进生转化问题，我们一要有爱心，二要有信心，三要有耐心。只要我们用爱心、宽容、理解、人文关怀去善待孩子的每一点错误，适时表扬、鼓励，教给孩子做人的道理，相信每一个孩子都是会取得成功的。

班上的每个孩子都是可爱的，我要爱他们;这些孩子是可敬的，我得欣赏他们;我得帮助他们。因此，他们思想困惑了，我促膝谈心;学习上遇阻了，我倾力相帮;经济上，家庭上少温暖了，我给以温馨的关怀。这是我的职责，澄清了自己的灵魂，摆正了位置，奉献，其乐无穷，精神的富有比什么都能使人快乐、欣慰，让人崇敬。

第四、加强学习和修养，不断提高自身素质和工作水平。

要坚持从学校大局出发，坚持学校和学生的利益至高无尚的大局意识，是做好一切工作的动力基础，也是我今后加强学习和修养的追求方向。在强化这一观念时，联系自身的思想实际，想一想自己如何为学校的事业，为加快发展发挥更大作用，真正做到重事业、淡名利、争贡献。

第五、从小事做起，时刻敲响警钟

从小事做起，做到严于律己，时时自省、自律、自重、自警，慎防思危。像古人所说的那样“莫以善小而不为，莫以恶小而为之”，不该自己得到的，一丝一毫也不沾。要做到防微杜渐，“千里之行，始于足下，千里之堤，溃于蚁穴”，工作中、生活中的所谓“小事”是防微杜渐必不可少的防线。一些人走上腐化堕落、违法犯罪的道路，生活作风的腐化正是他们思想道德防线全面崩溃的突破口。因此生活中的“小事”忽视不得，含糊不得，放任不得。“大节”和“小节”是很难截然分开的，小节不保，大节难守。无论在“工作圈”、“生活圈”，还是在“社交圈”，都要时刻检点自己，自觉约束自己，警示自己，做到拒腐蚀，永不沾。

第六、时刻保持高尚的思想道德素质和廉洁从教的作风。

作为中国共产党的党员，人民教师，我们担负着培育新一代中国未来人才基础的历史使命。作为奠基工程的我们，一言一行都影响着他们的成长，我们的知识底蕴直接关系着我们教学的好坏。作为新世纪的教师，我们只有不断地加强自身学习，丰富自己，钻研业务，为人师表，在教学中尽显自己教学本色;快乐生活，让愉快的教学成为自己生命中一个不可或缺的部分，也为祖国的发展奉献自己微薄的力量。我相信，在中国共产党的英明领导下，我们的明天会更加灿烂美好。党员教师更应“强师德”、讲修养，才会牢记使命，牢记入党誓词，才会不辜负党和人民的重托，对得起手中“俸禄”，对得起良心，做到俯仰无愧，成为一个高尚的人，一个脱离低级趣味的人，一个有益于人民的人;才会在重大关头、关键时刻的锻炼和考验中坚定信念，在处理各种复杂问题中经受考验，不断铸就教师品行，从而真正树立共产党人高尚的从教品格。

党风廉政建设关系着我党的命运，关系着我国社会主义现代化建设目标的实现，作为一名党员要从廉洁自律做起，以优秀的共产党员为标杆，争作廉洁的共产党员，锐意进取，实践创新，为全面实现我国实现社会主义现代化建设的宏伟目标贡献力量。

医保工作总结卫生院 篇2

一、医疗保险参与卫生资源配置的必要性

1. 卫生资源配置失衡将对医疗保险产生负面影响

当前我国卫生资源配置总体而言, 是以市场为导向的。国内经济发达地区、城市和占人口相对少数的城镇居民以及少数高收入人群, 集中了大部分“高、精、尖”优质卫生资源。与之形成鲜明对比的是经济欠发达地区、广大农村和占人口大多数的农村居民只享有小部分普通卫生资源。我国建立医疗保险制度的根本目的是让全体国民公平地享有基本医疗保障, 有效降低因疾病而产生的经济风险。卫生资源配置失衡会对这一目标的实现产生负面影响, 主要有以下几方面:

一是不利于医疗保险制度公平性的实现。由于资源配置不同, 经济发达地区与欠发达地区、城市与农村、城镇居民与农民、高收入人群与低收入人群之间, 享有的医疗服务的质量、数量和费用方面存在巨大差别。二是降低了医疗资源的使用效率。集中了大量优质卫生资源的大医院承担了大量常见病、多发病的诊疗任务, 群众医疗费居高不下, 负担加重, 同时也使医疗保险基金过度流向大医院, 不合理支出增加, 医疗资源利用的社会效益和经济效益不能最大限度发挥。三是不利于医疗保险城乡统筹、“全民享有”目标的早日实现。资源配置不同导致医疗服务提供和享有存在巨大反差, 这就迫使在医疗保险制度设计上更多地考虑地区之间, 不同人群之间的不同需求, 不利于城乡统筹和全民医保的实现。

2. 新医改为医疗保险参与卫生资源配置提供了契机

新医改强调要建设覆盖城乡居民的公共卫生、医疗、医疗保障、药品供应保障四大体系, 形成四位一体的基本医疗卫生制度。四大体系相辅相成, 配套建设, 协调发展。这一要求为医疗保险参与卫生资源配置提供了极好的机遇。社保部门一方面扮演了医疗保险基金筹资者的角色, 实现社会共济和风险分摊, 另一方面也扮演了参保人“代理人”的角色, 通过掌握的强大购买力, 可以增强社保部门与医疗机构之间各类医疗服务项目和价格谈判的主动权, 这也给医疗保险参与卫生资源配置提供了可能。

二、医疗保险参与卫生资源配置的途径

社保部门通过制定各种医疗保障政策和管理制度, 运用有约束力的付费机制和强有力的管理手段, 规范医疗机构的行为, 引导参保人员的就医流向和资金流向, 从而促进卫生资源得到有效利用。可以说, 医疗保险政策将来是影响及引领医疗服务机构行为的最关键因素, 也是医疗保险参与卫生资源配置最有效的工具。主要表现在三方面:一是制定针对各级医疗机构的有区别的待遇标准, 利用待遇差距引导参保人就医行为;二是通过制定就医管理制度, 如定点就医、双向转诊等影响参保人就医流向;三是通过发挥基层医疗机构的宣传教育作用, 建立参保人小病在社区就医的习惯及健康的生活方式。

医疗保险作为医疗服务最大的买方, 对医疗服务领域的影响力与日俱增, 要利用好这一优势, 积极参与到卫生资源配置中。一是参与卫生规划及政策的制定, 从参保人利益和医疗保险可持续发展的角度考虑, 积极参与医疗机构布局、床位数量增加以及检查治疗设备添加等具体的卫生规划工作。社保部门必要时也可考虑制定自己的医疗保险服务发展规划, 对医疗保险服务领域卫生资源配置进行引导和调控;二是制定适合医疗机构的医疗保险支付结算办法, 直接控制医疗保险基金资源在各级医疗机构中的分布;三是通过医疗保险定点医疗机构的准入及退出机制, 调节各级医疗机构规模及资源分配比例。

三、东莞的实践及成效

东莞社区卫生服务是一种新型卫生服务体系, 东莞市医疗保险一开始就积极支持和参与其建设, 在参与卫生资源配置方面做了大胆的探索, 收到了极好的效果。

1. 积极参与社区卫生服务体系建设

为加快建成社区卫生服务体系, 东莞市成立了由市政府牵头、相关部门参加的社区卫生服务工作领导小组, 东莞市社保局作为副组长单位, 在这项工作中发挥了重要作用。一是参与规划制定, 对社区卫生服务站布局、每个站服务人口和基础设施配置, 都结合门诊统筹提出了意见。二是参与包括社区卫生建设规划、设置标准、管理办法、人才建设、财政补助、资金管理、基本用药目录、双向转诊等20多个框架性文件和业务指导性文件的制定。三是将全市已经建设的社区卫生服务机构及时纳入社保定点范围, 及时实现医保覆盖。四是对社区卫生服务机构工作人员开展业务经办和政策培训, 保证门诊统筹顺利实施。

2. 大力扶持社区卫生服务机构发展

首先是门诊统筹和社区卫生服务捆绑运作, 对参保人实施新的门诊统筹定点就医管理办法, 即按属地原则指定一家定点社区卫生服务机构作为参保人的指定门诊就医点, 在指定就医点就诊才能享受门诊医疗保障待遇。其次是实施逐级转诊制度, 参保人需要转诊的, 应先转往本镇社区卫生服务中心, 再转诊到上级定点医院门诊部。同时, 推行慢性病特定门诊社区服务模式, 对于部分特定门诊病种由社区卫生服务机构直接提供日常的诊治和病情跟踪服务。再次是实行“激励性定额包干”门诊统筹费用结算方式, 定额包干总量与社区卫生服务机构服务人数挂钩。社保部门与财政部门共同制定定额包干配套激励措施, 在社区卫生服务机构提供优质服务前提下, 根据综合考评结果, 将定额包干结余费用部分或全部划给社区卫生服务机构。

3. 及时调控社区门诊统筹资源配置

在门诊统筹制度运行过程中, 社保部门可通过门诊统筹服务提供资格准入和主导门诊统筹基金分配的优势, 对社区卫生服务资源的增量、存量调整进行积极主动干预, 确保参保人基本医疗服务需求得到满足。同时, 社保部门对社区卫生服务机构的考核也对其提高服务水平有重要影响。

4. 促进新型卫生服务和医疗保障模式逐步形成

东莞市门诊统筹与社区卫生服务机构捆绑运行, 社区卫生服务中心作为辖区内主管机构统一调配管理人、财、物等医疗资源, 使卫生资源配置使用达到一个相对合理的水平。同时, 也使社区卫生机构“六位一体”功能逐步健全, 群众逐渐理解并开始接受这一新卫生服务和医疗保障模式。

5. 主要成效

社区卫生服务体系建设和发展得到强有力的支撑。由于有门诊统筹和财政强力介入, 社区卫生服务机构业务和经费有了可靠保证, 其发展呈现良好态势。

卫生资源配置失衡格局开始转变。医疗保险参与建设使政府财政腾出财力, 加大其他公共卫生服务领域的投入, 基层卫生资源配置逐渐得到加强。

促进群众形成理性就医观念。随着社区卫生服务机构医疗水平的提高和设施的完善, 参保人在家门口就可以解决一些常见病、慢性病, 对社区卫生机构信任度不断提高, 社会效益明显。

医疗保险基金得到有效利用, 群众负担减轻。东莞市参加门诊统筹约550万人, 在社区卫生服务机构就诊的次均费用为52元, 社保实际报销比例68%, 个人仅负担17元;而在医院门诊费用达187元/人次。

东莞医疗保险参与卫生资源配置正处于起步阶段, 虽然在社区卫生服务机构的建设方面取得一定成效, 但在住院等其他领域还需要继续探索。只有坚持积极的态度以及坚定的信心参与到卫生资源配置当中, 才能落实新医改方案, 使医疗保障制度与医疗卫生体制改革同步推进, 并最终实现健康、可持续发展。

(作者单位:东莞市社会保障局)

医保工作总结卫生院 篇3

【关键词】乡鎮卫生院；居民医保；财政补助

对居民医保定点基层机构2014年度至2015年6月份进行了全面调研，认真听取意见建议，并针对调研内容做了细致的情况分析整理，总结成效和经验，认真查找制度运行中存在的问题，分析原因，争取政策，促进乡镇卫生院健康发展。

一、基本情况

1.乡镇卫生院人员编制数为1082人，实有1223人。其中在编人员715人，合同聘用制人员508人，具有高级职称19人，中级职称259人，初级职称945人。

2.2014年度业务收入7826.57万元，拨入院内基本药物补助3351.55万元，院内基本公共卫生补助1784.15万元；拨入村卫生室基本药物补助945.81万元，村卫生室基本公共卫生补助1216.59万元；业务支出16078.15万元（其中人员费用8634.86万元，公用支出7222.95万元），亏损3115.88万元。

2015年上半年业务收入3731.05万元，2014年上半年业务收入3803.69万元，同比下降1.9%，拨入院内基本药物补助1434.39万元，院内基本公共卫生补助692.75万元；拨入村卫生室基本药物补助386.31万元，村卫生室基本公共卫生补助626.36万元；业务支出8103.91万元（其中人员费用4511.88万元，公用支出3412.15万元），亏损2245.72万元。

二、医保运行情况

2015年1至6月份，门诊诊疗242608人次，门诊总费用1546.44万元，报销金额782.47万元；住院诊疗10131人次，住院总费用1497.49万元，报销金额921万元，卫生院垫付金额1043.94万元。

三、存在的问题

1.床位费25元/床日，只报销10元，设第二次住院起付线。

2.辅助检查及部分药品设自付比例22%。

3.门诊报销设封顶线450元，门诊普通慢性病人指标不够用。

4.乡镇卫生院住院指标剩余大，被二、三级医院高收费利用，没有用到基层居民身上，加重了农民负担。

5.新的居民医保政策将无第三方责任人的意外伤害事故发生的住院费用纳入居民医保报销范围，在实际的审核报销过程中，存在调查难度大、取证难、病人不配合或者提供虚假信息等问题。

6.卫生院与二级以上医院报销比例区别不大，造成病人流向二级以上医院，乡镇卫生院业务量下降很大。

四、分析原因，解决困难，稳定队伍

1.乡镇卫生院财政投入少，运行压力大。

实施基本药物制度后，取消药品加成，“以药养医”已成为过去，乡镇卫生院难以找到新的收入增长点。同时，由于居民医保实行指标管理、基本药物实行分类设起付线、辅助检查设起付线、住院病人二次住院设起付线，物价局控制收费价格，2015年卫生院业务量与去年同期相比下降。截至2015年9月份，大部分机关和事业单位已补发了调整工资和增加津贴补贴，执行了新的工资标准，而乡镇卫生院根本没有能力补发增加的工资和津贴补贴，也无能力执行新的工资标准，基层职工对此反映强烈，已严重影响了基层卫生人员的工作积极性。

2.乡村医生队伍年龄老化，结构不合理，待遇降低，现状堪忧。

截至2015年6月份，全市共有乡村医生1870名，其中60岁以上的454名，占24.3%，40岁-50岁458名，占24.5%，40岁以下的424名，占22.7%，结构不合理；乡村医生普遍反映，2015年待遇下降，2014年平均工资1500元/月（包括基药补助、公共卫生补助、一般诊疗费），2015年平均工资1300元/月，下降幅度达13.33%，乡村医生意见很大，影响了服务质量，参保居民受益率下降。

分析原因，主要包括以下方面：

一是相关补偿政策的落实相对滞后。由于各级财政支出压力较大，乡医补偿资金主要靠市级财政，上级财政补偿相对较为滞后，一定程度上影响了乡村医生工作积极性。

二是运行成本较高。村卫生所作为公益性质的医疗机构，办公费、网络费、印刷费、水电暖等运行费用本应由各镇、街道政府承担，但目前由各村卫生所承担。

三是乡村医生老龄化现象严重。老年乡村医生知识水平陈旧，对新业务掌握能力较差，难以完成基本公共卫生服务项目电子档案录入等工作，无法保证基本公共卫生服务项目的顺利开展、医保的及时报销。

四是乡村医生待遇较低。大多数的乡村医生月均收入1400-1500元，作为高风险行业，其收入水平不能真正反映乡村医生劳动价值。

五、意见建议

1.财政增加投入。卫生院严格执行各项政策，只有财政投入增加，卫生院、村卫生所才能健康运行。

2.对在乡镇卫生院住院的病人，提高报销比例，推行分级诊疗，合理利用资源。

3.对在村卫生所就诊的病人，按照就诊人次结算，根据病情需要设置报销额，调动乡村医生的积极性。

4.建议取消基本药物甲乙分类、起伏线和自负比例，医技检查全部纳入报销范围。

5.建议普通针刺、电针、灸法等治疗项目提高报销比例。

6.建议取消门诊报销封顶线。

7.建议无责任方意外伤害病人的鉴定报销工作由专业的保险机构承担。

医保工作总结卫生院 篇4

金自查自纠工作报告

我院按照《会理县卫生局关于开展严禁医疗机构套取骗取医保基金自查自纠工作的通知》的要求，组织人员对我院医保基金使用情况进行了自查，现将自查情况报告如下：

1、我院严格执行新农合政策，认真履行服务协议，合法合规使用新农合基金，未发现欺诈、骗取新农合基金等违法违规行为。

2、所有入院病人均按规定查验身份证明，不存在冒名顶替、挂床住院等情况。

3、无将新农合不予支付的医药项目变通记入新农合基金、将不符合条件的参合人员办理特殊疾病、利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利等行为发生。

4、无擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费等情况。

5、无违反新农合规定，造成新农合基金流失的其它行为发生。

6、无采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取新农合基金的行为发生。

7、无非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗。

8、我院所有病人诊疗项目均按病情需要进行，按照《临床用药常规》等要求规范用药

9、无超剂量、超品种用药的、使用非病种治疗药物的、医嘱外用药的。

10、严格财务管理，完善各项财务制度。由专人具体负责资金的管理及使用，医院定期不定期的开展资金的自查及监管，保证了资金的正常使用及安全。

会理县三地乡卫生院

医保卫生材料审批管理制度 篇5

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意（已经批准的除外）；

2、审批流程：

(1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”表中材料名称、规格、用途，材料生产单位，代理单位，需要数量，参考单价等项目须填写完整，科主任签署意见。(2)财务科根据相关规定，审核并签署意见。(3)分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核，分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一负责人。

医保工作总结 篇6

2010年医保科工作总结

2010年在我院领导高度重视下，按照医保局安排的工作计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保、新农合工作取得了一定的成效，现将我院医保科工作总结如下：

一、领导重视，狠抓落实

为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院长具体抓的医保工作领导小组。

为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。大大减少了差错的发生。

二、措施得力，完善规章

为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费我院一是在院外公布了医保就诊流程图，医保、病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内负责给相关病人提供医保政策咨询。二是将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。

为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我科未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。

三、改善服务态度，提高医疗质量。

新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战.及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

在办理职工医疗保险手续的过程中，始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。

四、工作小结

通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。2010年收治医保、居民医保住院病人9 人，总费用 万余元。大大减轻了群众看病负担。

在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保农合人员服务，力争把我院的医保工作做得更好.五、下一步工作要点

1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。

2、做好与医保局的协调工作。

3、加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行医保工作反馈。

医保工作总结卫生院 篇7

医疗保险是医疗费用保险的简称是提供医疗费用保障的保险。现行的医疗保险主要包括城镇职工、城镇居民、新农合等医疗保险制度, 辅以老红军、离休人员、优抚对象、救助对象等特殊对象医疗保险制度;基本公共卫生服务项目也是第三方付费的居民预防保健医疗服务项目, 生育、工伤等保险中的一些条款也具备医疗保险的功能。多种医疗保险制度独立运行, 又互为补充, 参保人群或相互交叉重叠、或相互独立, 共同构成的现行的医疗保险的付费体系。

(一) 医保主要付费方式

实施医保制度以来, 医保付费方式经过了多次改革, 不断变化, 不同类型的医保制度由不同的部门管理, 但其目的一致, 建立医疗保障体系, 实现医改目标。为此, 分别探索了多种付费方式。各医保管理部门对医疗卫生机构的付费方式主要是以下几种付费方式的具体体现:

1. 按服务项目付费。

医保制度建立以来最为传统的付费方式, 医疗保险机构根据医疗卫生机构向参保人提供的医疗卫生服务的项目、数量、价格, 由患者与医保机构按一定的规则分担, 医疗卫生机构的经济收入水平不会因此发生直接的变化。但是随着医保负担比例的提高引起的医疗卫生需求增长会提高医疗卫生机构的业务量, 从而扩大经济收入。目前, 参保者门诊医药费用的支付基本上采用这种付费模式。

2. 按服务单元付费。

即医保机构按照医疗卫生机构的诊疗人次或住院床日或住院人次及一定的次均标准支付。医疗卫生机构的经济收入随着服务人次 (床日) 的增加而增加, 在促进医疗卫生机构确保服务质量的前提下, 提高工作效率增加服务量, 减少患者治疗周期, 合理选择治疗措施, 减少费用开支, 提高收入水平。“一般诊疗费”项目的支付就是这种付费方式的体现, 医保机构对设“一般诊疗费”收费项目的医疗卫生机构, 不考虑治疗方法的选择, 按诊次支付。

3. 按病种付费。

即根据患者诊断病种分组, 医疗保险机构按该病种的预付费标准向医疗卫生机构支付费用, 超出部分由医疗卫生机构承担的一种付费制度。激励医疗卫生机构对特定疾病治疗手段的研究, 不断探索低耗高效的治疗措施, 有利于医疗水平的提高, 对特色科室的发展也有推动作用。部分医保推出的住院分娩、阑尾炎等单病种付费即是这种方式。

4. 按人群付费。

医疗卫生机构在完成约定医疗服务项目的前提下, 根据服务人数, 由医疗保险机构按月或年支付固定金额的费用的支付方式。医疗卫生机构只要完成约定工作, 即可取得稳定的收入。医疗卫生机构可以有计划、合理地配置医疗资源在计划时段的占用, 充分发挥主观能动性。基本公共卫生服务项目中财政按社区人口预算, 在对项目完成情况进行考核的基础上向提供服务的医疗卫生机构支付经费, 执行的就是按人群付费方式, 只是付款方不是医保机构, 而是财政。

对医疗卫生服务接收者实行完全免费, 费用由相关部门负担也是按人群付费方式的表现, 如列入儿童免疫计划的一类疫苗, 完全由政府采购后无偿调拨医疗卫生机构用于儿童计划免疫接种, 这种方式下, 医疗卫生机构完全是服务提供者, 不产生经济流入 (出) 。

5. 按总额预付。

医疗保险机构和医疗卫生机构共同协商, 事先确定年度预算总额, 在该年度内, 医疗卫生机构的医疗费用全部在总额中支付, 结余留存, 超支不补的支付方式。医疗卫生机构当期所能取得的经济收入是固定的, 医疗机构只能加强医疗质量, 控制费用支出水平, 提高卫生资源利用效果。一些医保机构正在试点医疗卫生机构住院医药费总额预付结算方式。

6. 门诊账户制度。

城镇职工医保门诊诊疗多实行个人账户制度, 参保者门诊账户余额范围内的门诊医药费可以全额支付, 超支患者自已负担。门诊账户余额只能用于门诊医药费的支出, 相当于为医疗卫生机构提供了一笔固定基金, 只要提供医疗服务, 就可顺利取得收入, 对降低医疗卫生机构运行财务风险具有一定的意义。

7. 限额报销制度。

规定患者每日 (次) 就诊最高报销标准, 超过部分由患者、医疗机构承担。医保机构核定患者门诊费用每次 (或每天) 最高补偿标准, 超过部分不再报销, 由患者或医疗卫生机构承担。促进医疗卫生机构采用价低高效的治疗措施进行日常医疗卫生服务, 对控制医药费用不合理需求有一定的作用。

8. 以上两种或多种付费方式的组合。

如一些地区实行在个人账户无余额时, 门诊医药费可参与统筹报销, 就是个人账户制度与项目付费的组合;再如实行总额预算制度结算, 年终医保基金结余时可再行二次分配, 最高不超过按服务项目及支付比例计算的补偿金额。实际上就是项目付费与服务单元付费组合制度的体现。

(二) 定点医疗机构制度

医保定点医疗机构制度是医保对医疗卫生机构进行管理的重要措施, 也是影响医疗卫生疗机构开展医保服务业务的重要因素之一。

1. 审批年检。

医保机构为保证医疗卫生机构能够正确执行医保制度, 规范提供医疗服务, 实现医保目标, 依一定的标准进行逐项对照验收, 合格者方可向参保者提供医疗卫生服务并可取得医保机构按标准支付的医药费, 并实行年检制度。医保全民覆盖后, 定点资格一定程度上已成为医疗卫生机构从事医疗卫生服务的准入门槛。促进医疗机构加强管理, 依法执业, 保证服务质量。

2. 定点医疗机构协议。

是明确医保机构与医疗卫生机构之间权利义务关系, 也是医保机构对医疗卫生机构进行规范管理的依据。促进医疗卫生机构加强对医保制度的执行, 实行“以最小的支出, 享受最优质服务”的目标, 保障参保居民利益。

二、现有医保制度对医疗卫生机构的经济运行的不利影响

(一) 多种医保制度并存, 对医疗卫生机构开展业务活动的影响

1. 不同的医保制度对参保人群的补

偿标准不一致, 对医疗卫生机构开展医疗业务的影响不一。当前医保制度依人群、身份不同分别设置, 各种医保制度支付方式、支付水平不同, 参保者医疗费支付能力也因此产生差异, 这些差异常表现为地域差。即便是相同规模、相同级别的医疗卫生机构因地理位置不同, 也会面临着不同的医疗卫生服务市场运行环境, 影响组织经济的能力。一些医疗保险名义实行门诊账户制度, 但每年的门诊账户记入额尚不足以支付一次平均门诊费用, 名存实亡。为此类参保者服务的医疗卫生机构, 门诊医疗卫生服务业务的发展显然无法从医保制度中收益。

医疗卫生机构提供内涵相同的医疗卫生服务, 经济流入水平不同。参保者身份不同, 一方面医保支付水平不同, 患者医疗费用承受能力也不同;另一方面医保支付限额标准不同, 由医疗卫生机构承担的超定额负担水平不同。

2. 医疗卫生机构对治疗措施的选择变得复杂、甚至混乱。

医疗卫生机构工作人员不仅要面对患者错综复杂的疾病情况, 还要区分患者身份在纷繁复杂的医保支付方式下选择治疗措施。为患者最大限度地享用医保支付, 减少自身负担而选择治疗手段, 即便是完全相同的病情, 也因参保人身份不同, 而选择不同的治疗方法, 不利于医疗业务的正常开展。

3. 加大了医疗卫生机构的医保制度的执行难度。

医保支付方式是医务人员必须了解的非医疗业务知识。支付方式不断变化, 层出不穷, 各类医保制度相互交错、重叠, 发展模式不尽相同, 要求医务人员全面掌握众多的医保制度其实很不容易。

4. 医保监管重叠, 信息管理系统中信

息孤岛现象突出, 加大医疗卫生机构的管理成本。医疗卫生机构面对不同身份的患者, 其分别申请不同类型的医保定点单位, 各医保主管部门对定点医疗机构进行着内容相当的重复监管, 各医保机构信息网络系统又相互独立, 硬、软件及信息无法共享, 医疗机构须多次重复在不同系统中进行信息录入, 并分别承担各系统的维护费及网络使用等费用。

(二) 医保支付方式有待完善

1. 限 (定) 额支付标准滞后。

部分地区医保制度对医疗卫生机构门诊、住院定额标准多年未修定, 严重脱离当前实际对超过定额的部分按比例支付, 结算定额制度已演变为定额扣减制度。医疗费收入由药品费, 治疗费、检查费等构成随着医疗卫生机构药品基药、零差价等制度的全面覆盖, 药品收费完全是补偿性的, 业务盈余能力明显下降, 而医保的定额扣费制度, 对医疗卫生机构来说可谓“雪上加霜”。

2. 确定预算总额支付标准的方法值得商榷。

理论上, 预算总额指标应由医保管理机构与医疗卫生机构共同确定, 而实际操作中往往是医保支付额根据各医疗卫生机构历史业务额、诊疗人次及医保机构管辖区域内同级医疗机构次均额等因素, 辅以一定的公式由医保机构单方计算确定, 而这种方式下确定的预算总额可能会与实际情况大相径庭。

一方面, 由于各医疗卫生机构业务能力、业务特长不一, 次住院收费额也不同。医疗卫生机构当期提供的医疗卫生服务与实际收入不相配比, 当医疗卫生机构增加服务时, 服务成本上升, 而服务收入既定, 致服务量增加越大, 医疗卫生服务净收入越小, 甚至表现为净亏损越大, 而这是医疗卫生机构自身无法控制的, 医疗卫生机构科学的业绩考评机制难以形成, 不利于医疗卫生机构医疗卫生服务业务的正常开展。另一方面, 居民生活水平的提高, 医保支付的促进, 对群众医疗卫生需求的推动作用十分明显医疗卫生机构医疗卫生服务量的增涨是必然的, 而在当前的总额预付制度下, 医疗费用的增涨完全由医疗卫生机构承担, 这显然是不合理的。

3. 部分医保机构不能严格执行统一的医保付费方式。

如“一般诊疗费”收费项目本有着统一的医保支付、患者负担标准 (一般为医保统筹经费支付80%个人支付20%) , 但不少地区的医保管理机构不能严格执行, 一些地区对“一般诊疗费”或执行年总额包干制度, 或缩小应执行范围, 或视同普通诊疗项目的报销, 统筹支付标准大大缩水。一方面增加了参保居民负担, 另一方面, 医疗卫生机构往往因患者承受能力不足不能正常收取该项服务费, 正常合理收费机制难以形成。

4. 部分医保医疗卫生服务业务收费标准被下降。

医疗卫生机构收费标准是相关政府部门制定的医疗卫生机构服务成本补偿模式, 根据服务项目实际耗用等因素综合确定, 是医疗卫生服务中相对合理的价格标准, 但这一标准在部分医保医疗卫生服务项目上难以维持。一些由政府部门组织的惠民体检等健康活动, 规定了远低于标准收费的价格。

(三) 定点医疗卫生机构协议条款话语权不足

定点医疗机构协议应由医疗机构与医保管理机构共同协商, 共同遵守。但实际情况是医疗卫生机构在协议条款上的话语权严重不足, 形式上是协议, 实际上是必须执行的文件, 有时协议还会涉及医疗卫生业务开展, 出现行外指导行内甚至违规的问题。如医保机构规定住院收治标准、规定提供病员病历审查等, 而住院收治标准是一个医疗问题, 调用病历应经医疗主管部门批准, 但医疗卫生机构却往往不能抗拒医保机构的要求。

(四) 部分医保定点医疗卫生机构的认定不够规范

城镇职工、居民及新农合保险有相对完善的验收标准, 但是部分优抚对象、救助对象等特殊对象医疗救助体系下定点医疗机构认定标准欠规范, 一些机构直接指定一个或少数几个医疗卫生机构承担某一类人群的医疗卫生服务, 明为定点, 其实人为排斥了部分医疗卫生机构提供服务, 不利于医疗卫生机构公平开展业务, 也不利于特定人群享受多样化的医疗卫生服务。

(五) 部分由医保机构指定的医疗卫生服务项目, 影响医疗卫生机构正常工作计划

医保机构对定期、不定期为各自的参保对象推出的免费体检、专项健康检查等业务, 款项由医保机构承担。此类业务实施计划往往是由各医保部门根据自身的工作情况制定与安排, 且具有大量性、突击性特征。作为服务提供者的医疗卫生机构不能自主掌控实施时间、节奏, 甚至出现几个部门在同一时段内安排多个服务项目, 互相交叉、重叠、冲突, 医疗卫生机构措手不及, 无法自主地有序落实业务的开展。

(六) 医疗卫生机构是医疗费用的必然承担者的观念有待改变

部分医保机构认为, 医疗卫生机构是医保制度的受益者, 所以也应是医疗费用的当然承担者。也就是说, 医疗机构即便完全遵守医保制度, 并从病人病情考虑, 选择最优的治疗方法, 仍要承担部分医疗费用, 而当前医疗卫生机构的医疗服务成本远远高于收费标准的情况下, 医疗卫生机构通过提高服务质量、提升业务服务能力带来经济收入的增加的努力会变得更为困难。

三、充分发挥医疗机构职能, 完善医保制度的相关建议。

医疗卫生机构、医保经办机构、参保人员是社会医疗保险的三个当事主体保障参保人员基本医疗卫生服务需求的实现是根本目标。从这一角度上讲, 三方利益是一致的, 但医保与医疗卫生机构也均有自身的利益诉求, 这些诉求不尽相同。医疗卫生机构应在为参保人员提供优质高效服务的前提下, 努力创造有利于自身运转的医保制度环境, 实现自身生存与发展的目标, 为医改目标的实现作出贡献。

(一) 医疗卫生机构应加强协调, 抱团取暖, 增加话语权

医疗卫生机构可共同委托行业协会、主管部门等机构与医保经办机构商讨定点协议、支付方式等与医疗机构利益密切相关的内容, 争取更为有利的条款。

(二) 医疗机构加强自身的医保管理水平

严格遵守医疗保险相关制度, 遵循职业道德, 强化医疗卫生单位的自律, 提高公信力, 努力树立让医保机构、参保人员放心信任的形象。

(三)

提供真实可信的数据资料, 认真细致地研究、分析, 为相关部门制定医保政策提供帮助和依据, 争取合理的支付环境

1. 完善定额标准的确定、总额预付制度。

定额标准、预付额的确定应考虑的因素很多, 如收费标准的变动, 医疗成本的变动, 医疗机构业务能力的差异, 医疗卫生服务需求的正常增涨等。

2. 完善单病种付费制度。

单病种不能仅以疾病诊断为依据, 还要根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症手术、疾病严重程度, 合并症与并发症等多重因素, 进行科学测算, 适当分组制

3.

完善门诊报销制度, 取消门诊账户制度, 统一门诊、住院报销办法, 让疾病治疗需要成为选择门诊、住院形式的唯一依据。

4.

改变医疗机构承担患者合理医疗费用的现象, 医疗卫生机构可以通过详实的数据, 提供准确的医疗卫生服务收入、支出构成及收支差额等指标, 清晰反映医疗卫生机构的收入, 支出补偿渠道等情况, 公开当前医疗卫生机构全行业亏损的事实。让医保经办机构、参保群众了解医疗卫生机构的医疗卫生服务收费的补偿性质, 使医疗卫生机构不再分担合理医疗费用, 成为全社会的共识。有利于医疗卫生机构努力提高更好更多的医疗卫生服务, 实现医疗卫生机构的办医 (防) 宗旨。

(四) 探索优化医保报销范围

众所周知, 积极的预防性疫苗接种是保障健康最有效、最经济的防治措施目前, 对疫区特殊人群提供相应疫苗及列入儿童计划免疫范围内的白喉、百日咳、乙肝等多种疫苗已实行全额免费, 由中央 (或省级) 财政支付, 除此以外, 生物制品医保报销范围一般仅限于抗狂犬病等有限的几个品种, 部分地区一律不报对水痘、流感、成年人甲肝等常见病、多发病的免疫接种疫苗多不列入报销范围, 而无论从经济角度, 还是从保障公众健康手段的高效性角度看, 合理性均值得探讨。鼓励公众更多地接收预防性疫苗接种, 提高健康意识, 将部分生物制品纳入报销范围, 让医保基金用在更高效的医疗卫生服务项目上。

(五) 加强各医保制度之间的互动统一主要支付方式、标准

可以合并医保经办机构及医保类型, 整合资源, 减少医疗机构管理成本给予医疗卫生机构一个统一的医疗政策、市场环境, 有利于医疗机构集中精力提升业务能力和服务水平, 提供更好、更优的服务, 从而实现医疗机构满足人民群众健康需求的宗旨。

总之, 医疗保险制度改革是医改的重要组成部分, 是医改工作主要任务之一。医疗卫生机构作为医疗保险制度中不可或缺的一方, 其健康发展是医保良性运行的重要保障。同时应积极参与医保改革, 为医改目标的实现作贡献, 为自身的发展谋出路。笔者坚信, 只要紧紧围绕医改目标, 在党和政府医改方针的指引下, 全体医保参与方共同努力, 医疗保险制度必将出现医疗机构、医保经办机构、参保人员共赢的新局面, 医疗卫生机构必将迎来蓬勃发展的新局面。

摘要：医疗卫生单位的正常运转需要有稳定的收入来源, 当前医疗卫生服务性收入仍是医疗卫生机构经济流入的重要组成部分, 是其能够正常运行的重要保障。当前, 以第三方付费为主要形式的医保制度已初步建立, 随着医保的全民覆盖及支付份额的全面提高, 其付费机制直接影响着医疗卫生机构的经济流入, 对医疗卫生机构经济收入的影响日趋显现。文章针对现行医保付费制度及其对医疗卫生机构的影响进行了调查, 比较各制度的差异, 分析其利弊。

关键词：医保制度,医疗卫生单位经济运行

参考文献

医保工作总结 篇8

1、统一思想，精心组织准备

我局领导高度重视驻区大学生参加城镇居民基本医疗保险工作，把它作为加快我区医疗保障体系建设，实现居民医保全覆盖，改善民生，构建和谐社会的一项重要内容来抓。为切实做好此项工作，我局多次召开专题会议，全局工作人员统一思想，紧紧围绕如何保障大学生医保待遇，如何方便快捷地完成大学生办理居民医保参保业务工作进行了讨论。在具体业务经办上，注重方便高校参保和切实保障大学生待遇相结合，制定了相关业务经办流程，并提出了许多行之有效的建议，同时还专门在业务大厅设立在学生医保窗口，为大学生参保工作顺利开展奠定了基础。

2、统一大学生门诊统筹政策制度

在市医疗保险局的精心指导下，我局多次深入各大专院校，对大学生参加城镇居民基本医疗保险工作进行了调查摸底。我局多次组织各高校召开了大学生参加医疗保险的座谈会，根据各高校提出的意见和建议和校医院统计的大学生年门诊量、人均门诊费用，我局坚持基本满足大学生门诊需求，与现行管理制度相衔接的原则，制定了全市统一的大学生门诊统筹政策制度。大学生普通门诊发生的符合“三个目录”的医药费用，由门诊统筹基金补偿80%，其余20%由个人承担，参保大学生门诊年度统筹补偿最高限额为130元。

3、统一费用结算办法

根据高校校医院实际情况，我局积极主动为驻市各高校校医院申请认定医疗保险定点医疗机构，建立了以高校医疗卫生资源为主体，充分调动社会医疗资源共同参与的机制。大学生凭学生证和医疗保险IC卡在签定了定点服务协议的本人所在高校医疗机构刷卡就诊，按规定只需支付门诊个人应负担部分，门诊统筹基金支付的费用由医保经办机构每季预付给高校医疗机构，年终进行结算。我局以高校实际参保人数，按照每人30元的划拨标准，采取“年初预算、季度预付、年终结算、定额包干、超支不补”的管理办法，由高校包干使用门诊统筹资金。为确保门诊统筹基金全部用于大学生门诊治疗，大学生门诊统筹基金当年结余率不得超过10%，结余部分由高校结转下年度使用。

4、统一软件系统和网络信息化建设

我局对全市参保大学生参保档案信息全部录入赣州市医疗保险信息系统管理，对已经认定为医保定点医疗机构的高校校医院统一安装了赣州市医疗保险信息系统医院客户端，参保大学生档案以及大学生就医服务全程网络信息化管理。

5、统一大学生医保卡发放，实行刷卡消费、实时结算

我局精心组织工作人员统一对参保大学生印制了医疗保险IC卡，并根据学校上报名单，精确到班级分类发放至各高校。参保大学生在享受医疗保险待遇时，只需持本人学生证以及医保IC卡到定点医疗机构刷卡就诊，在就诊完毕时即可直接报销，实时结算。

6、统一报表及资料交接，强化监管

我局根据大学生就医情况，设计了全市统一的大学生门诊、住院等相关信息报表，报表由医疗保险信息系统自动生成，并规定高校校医院报表及报表材料每月一送、每月一审，通过医疗保险信息系统实时监管报销信息，通过报销材料逐一审核信息，强化监管，确保门诊统筹基金安全运行。

二、存在的问题