医保机构

医保机构（精选9篇）

医保机构 篇1

9月12日, 厦门市人社局正式宣布将首批验收合格的8家养老服务机构纳入基本医疗保险定点服务范围, 且在今年年内实现刷医保卡。今后, 入住养老院的部分医保参保人员, 在内设医疗机构门诊就医发生的、符合医保规定的医疗费用, 可使用社保卡即时刷卡结算, 经济负担将大大降低。此外, 以下入住此8家养老服务机构三类人员的床位费也将纳入医保基金支付:本市户籍参保人员中属于生活不能完全自理的、70岁以上患慢性病行动不便的、重度残疾患者。

(厦门日报)

医保机构 篇2

【承办机构】：上海社保局及各区社保局医疗保险办公室

【办理业务】：定点医疗机构审批

【上班时间】：上午8:30～11:30，下午13:00～17:00（星期一-星期五）

【办结时限】：20个工作日

【咨询电话】：021-12333/962218

【机构说明】：医疗保险定点机构指的是通过相关机构审批，具有社保医疗资格的机构，取得定点医疗机构资格的，可以进行基本医疗保险联网结算。

申请条件：

1、符合卫生行政管理部门规定的医疗机构设置及执业标准；

2、符合医疗机构设置规划及总体规划；

3、遵守国家有关医疗服务管理法律法规；

4、拥有健全的医疗服务管理制度；

5、严格执行物价管理部门的价格政策；

6、熟悉医保政策，且建立了与医保管理相适应的内部管理制度；

7、配备符合医保联网的计算机管理系统并有相应管理与操作人员。

【备注】：

1、三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医疗保险工作的部门和人员，其他医疗机构应有专(兼)职管理医疗保险工作的人员；

2、申请人不符合以上条件，或者不能提供足以证明以上条件的书面申请材料则不允许申请。

申请资料：

1、定点医疗机构申请表；

2、《医疗机构执业许可证》；

3、《上海市装备贵重医疗设备许可证》；

4、医疗机构等级评审标准的证明材料；

5、其他材料。

申请方式：

1、窗口办理：申请机构经办人持相关资料直接到医保机构办理；

2、信函办理：申请机构把相关资料寄到医保机构办理；

医保经办机构该是谁家的孩子? 篇3

根据“十二五”医改规划, 加快建立统筹城乡的基本医保管理体制, 探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。这需要按照管办分开原则, 完善基本医保管理和经办运行机制。目前医疗保险分别由不同部门管理, 各部门均将经办机构视为自家的孩子且拼命护犊。由此连带产生出“政事不分、各自为政、分食基金”, 并助长医保政策碎片化的现象。其实, 医疗保险经办机构应当是参保人的孩子。

社会医疗保险具有如下属性: (1) 基于社会契约原则建立管办分离的管理体制, 经办机构应当具有独立性、城乡统一性。 (2) 医保基金是参保人的准公共基金, 不是财政基金, 不得挪作他用, 更不得用于购买商业保险产品;引入商业保险公司参与大病医疗保险项目管理需要财政购买服务且不营利。 (3) 医保经办机构是参保人的代理人、医保基金的受托人, 具有第三方特征和公益性特征, 不应当是人社部或卫生部内设机构, 应当是独立性服务型的执行机构。

上述属性要求医保经办机构应当拥有四项责权, 即基本医疗服务的预算权、定价权、签约权、购买权。这是由市场机制特征而非行政方式决定的。因此, 医保经办机构要履行好上述责权, 必然要求具有独立性和管办分开。如果经办机构缺乏自主权, 上述责权就难以履行。这就是医疗保险管办分开的必然要求。

医保定点机构申请书参考模版 篇4

湖南省人力资源和社会保障厅统一印制

填 写 说 明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请理由”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

三、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：

1、《医疗机构执业许可证》副本；

2、服务方式、诊疗科目及收费标准；

3、床位、大型医疗技术设备清单及收费标准；

4、职工人数及各类专业技术人员构成；

5、科主任及高级职称的卫技人员名单；

6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

7、符合医疗、机构评审标准的证明材料；

医保经办机构内部审计的思考 篇5

一、开展内部审计的重要性和必要性

医保经办机构内部审计的目标在于增加医保经办机构的价值和改善医保基金的经营。内部审计应当通过建立系统、合规的方式进行评价并提高医保经办机构对医保基金的管理水平, 从而达到对医保基金的有效管理。

(一) 确保医保基金安全和保值增值的需要

医保基金是百姓的救命钱, 事关百姓身体健康和生存尊严。确保基金依法依规及时征缴, 合理支付, 确保规范运行和保值增值, 是医保经办机构的首要职责。开展内部审计, 能够及时发现管理中存在的漏洞和隐患, 经办机构根据审计发现的问题, 通过采取建立健全内部控制等措施, 及时消除隐患, 堵塞漏洞, 确保基金安全运行和保值增值。由于内部审计的人员对经办机构情况比较熟悉, 审计工作可以根据需要随时开展, 及时发现问题, 将隐患消除在萌芽状态, 在这一点上, 内部审计比外部审计的时效性更强, 预防效果更好, 基金遭受损失的风险更小。

(二) 规范经办行为, 提升经办能力, 优化经办流程的需要

医保经办机构在日常工作中涉及日常管理、经办流程、办事效率、服务质量等方面的问题。这些问题可能不会影响基金的安全和保值增值, 但会降低百姓和定点医疗机构对医保经办机构的评价和信任度。通过开展审计, 可以及时发现这些问题, 并通过建立健全内部控制制度、加强业务学习和培训、优化经办流程、提高办事效率、提升服务质量等措施加以改进。

(三) 加强“两定机构”监管的有效方式

定点零售药店和定点医疗机构是医保基金的主要申请者和使用者, 几乎全部基金支出均发生在这些定点单位, 基金支付是否符合相关规定, 有无违规和超范围、超限额支付, 直接事关基金安全。通过开展内部审计, 可以及时发现“两定机构”存在的违规套取基金、超范围支付基金、虚假医疗等一系列问题, 促使基金主管部门通过完善制度、加强检查、公开投诉途径、强化考核评价等方式, 加强对“两定机构”的日常监管, 促使“两定机构”合理诊治参保患者, 依法依规合理使用医保基金。

(四) 完善和调整现行政策制度的有效途径

通过内部审计, 医保经办机构能够清楚掌握基金的使用和结余情况, 通过对历年基金支付范围、支付额度、基金结余等数据的分析, 可以为现行医保政策的调整和新医保政策的制定提供依据。

二、医保经办机构内部审计存在的问题

《全国社会保障资金审计结果》显示, 截至2011年底, 我国基本医保实现了全覆盖, 总参保人数超过13亿。与之形成鲜明对比的是, 我国目前大多数的医保经办机构缺乏对内部审计概念和作用的认识, 未设立内部审计机构, 即使有些业务监督职能与内部审计的作用类似, 但也由于人员综合素质不高、业务技能单一、功能过于分散等原因, 监督作用效果不明显, 未体现出增加价值和改善运营, 帮助医保经办机构实现目标的应有作用。

(一) 认识不到位, 重视程度不够

目前以同级 (或上级) 财政部门和同级 (或上级) 审计部门监督为主的监督模式, 使得医保经办机构的负责人对内部审计缺乏全面认识, 认为在外部监督存在的情况下, 开展内部审计是给自己找麻烦、套枷锁, 是没有必要的, 因此不设立内部审计机构或者虽已设立相应机构, 但对其工作的支持力度不够, 内部审计工作大多有名无实。

(二) 职能分散, 监督合力不强

有些单位虽已具备了内部审计的职能, 但是这些职能大多分散于具体业务中, 只能依靠开展业务时履行监督职能。这种业务职能监督一方面独立性不强, 监督效果不佳, 另一方面监督资源分散, 监督职能之间无交叉, 整合度不高, 监督合力得不到有效发挥。

(三) 人员综合素质不高, 业务能力不强

很多医保经办机构履行监督职能的人员, 只具备单一的监督技能, 只对医保工作的某个环节比较熟悉, 缺乏对基本审计理论和审计方法的了解, 缺乏对医保工作业务流程的了解和把握, 缺乏对计算机辅助审计等现代审计工具的掌握, 导致监督队伍整体综合素质不高, 履职能力不强, 工作开展力度不够。

(四) 功效不明显, 应有作用未能充分发挥

由于内部审计在大多数单位处于可有可无的境地, 加之队伍整体业务素质不高, 业务能力不强, 使得内部审计工作未能有效开展, 或者虽已开展, 但是未能发现相关问题, 即使有审计结果, 也对改善组织运营, 提升组织价值方面的作用不大, 功效不明显, 其应有作用未能充分发挥。

三、医保内部审计的重点和难点

医保内部审计以增加组织价值、改善组织运营, 帮助组织实现目标为宗旨, 包含的审计对象有基金收支、制度建设、人员分工、服务质量等众多内容。它在继续将基金收支合规性作为重点内容的同时, 医保信息系统和经办能力建设审计也成为重要组成部分。由于评价标准的不完善及审计经验的缺乏, 信息系统审计和经办能力建设审计也是内部审计工作的难点。

(一) 医保经办机构内部审计的重点

1、基金收支的合规性审计仍是重中之重

(1) 基金收入审计。基金收入审计的重点是审核参保缴费真实性。审计中, 应将缴费收入与基金支出结合审计, 可通过检查缴费台账, 与银行日记账核对, 抽查基金到账情况, 并结合检查基金支出明细账, 有无直接支出到参保单位, 形成假参保。在计算机辅助审计情况下, 可通过缴费主体名称关键字检查收入的真实性, 若摘要不详, 则要抽查部分单位进行核对, 这类单位多为小型企业, 缴费金额不大, 因此要重点关注基金支出的其他类明细目, 只要有发生额, 就应实施详查。

(2) 基金支出审计。一是以“两定机构”为重点, 以熟悉诊疗业务的人员参与为原则。几乎所有基金支出均发生在定点医疗机构和定点药店, 因此这些单位理所当然的成为了内部审计的重点。开展内部审计时, 应将医院涉及的基金开支作为审计的重要内容。同时, 把熟悉医疗业务, 临床经验丰富的人员纳入审计队伍, 这是加强定点医疗机构支出审计, 降低基金支出风险的有效手段。二是医保经办机构与定点医疗机构之间基金往来款审计。医保费的开支采用先据实列支后检查评定的办法。内部审计机构应长期实时地对病人住院及费用发生情况实施现场随机监督抽查, 检查有无违规套取基金行为, 并据此对定点医疗机构进行考评, 如考评不合格, 则扣除相应的基金不再予以拨付, 鉴于这部分基金有时会被长期挂账, 一方面虚增了基金支出, 另一方面对定点医疗机构拨付不及时又会影响后者的正常经营, 直接影响了基金的保障效果。减少与定点医疗机构之间往来款的结算, 可以增加基金供给的弹性, 防止发生在途基金量过大, 而形成基金支出过大的假象。三是零星报销等涉及日常现金支出的业务是检查重点。基金的现金支出主要是未在定点医疗机构挂账的住院医疗费用和慢性病人的日常费用支出, 通常医保经办机构的业务职能部门完成这类人员审核管理的全部流程。在对住院未挂账医疗费用进行审计时, 重点检查报销资料的完整性、医疗费用的真实性、基金支付的合规性, 这些检查应与适用的药品目录、病种目录、诊疗项目目录进行比对, 以检查有无以虚假报销资料套取医保基金、超范围违规支付基金的情况。对慢性病业务进行内部审计时, 首先要检查慢性病人员年度审核记录的连续性、是否留存慢性病人员鉴定报销档案等基本资料, 以此保证现金支出不超范围。如未保留档案, 则加大了现金支出的审计风险, 应要求业务部门联系相关病患, 对其诊疗费用进一步核实;实行信息化管理的, 实际报销与信息系统管理的病人是否相符;是否报销了非定点医院住院的费用, 有无住院日期与门诊日期不符等情况。慢性病人员费用的发生都是实报实销制, 审计条件允许时, 不采用抽样检查, 而用全面检查的方法。四是补充性医疗保险商业运作的内部审计。对大额医保等补充性医保基金委托商业保险公司等单位的运营情况进行内部审计时, 要依据合同约定的基金、费用结算办法, 结合对银行对账单、银行日记账等账表的审查, 查清每一笔基金的去向, 防止费用被挪作他用。

2、信息系统审计是重要组成部分

医保信息系统内部审计主要包括两个方面, 一是信息系统总体情况审计;二是各业务数据库的审计。

业务数据库的审计要结合业务模块功能开展, 重点审查功能是否实现, 各业务流程是否设置了控制措施及发挥作用如何。首先核对业务数据与基金财务数据是否一致。其次抽查申报的个人消费金额在数据库中有无记录。“两定机构”消费的数据与医保经办机构业务是否同步, 在“两定机构”不上传消费数据时, 业务数据库能否了解个人消费信息。通过对参保患者在“两定机构”就诊购药结算电子数据筛选, 查找有无医保范围外的药品和诊疗项目。此外, 还要审核断保人员情况, 断保后是否续保, 是否足额补缴医保基金, 同等条件人员的补缴金额是否一致;应终止办理医保关系的是否及时办理退保结算手续, 有无停保后继续享受待遇的情况发生等等。

3、业务经办能力建设逐步成为新的审计领域

审计应重点关注经办机构是否具有公共服务理念, 是否做到了管理与服务并重, 内部控制制度设立及运行情况, 内部管理及效率情况, 业务经办流程、办事效率、队伍建设及服务质量情况, 促使医保经办机构强化管理效率、提高外部沟通和服务能力, 在医、患、保三方协商机制建设中起到主导和推动作用, 为构建和谐医保关系服务。

(二) 医保基金内部审计的难点

1、数据库管理的审计

由于对数据库本身是否存在缺陷、数据库管理的最佳标准等缺乏通行的审计评价标准, 且内审人员并非数据库设计开发或信息系统审计方面的专家, 在数据库和信息系统审计方面缺乏经验, 导致数据库管理审计成为内部审计的难点之一。

2、经办能力建设审计

由于缺乏必要的行业或通行标准, 且各地各级医保经办机构的现状不尽相同, 致使在展开内部审计时缺乏可行的评价标准, 审计成效不佳。

四、加强医保内部审计的思路

(一) 整合资源, 发挥监督合力

应将分散于参保登记、基金征缴、费用审核、基金支付等环节的审核监督职能进行整合, 单独设立内部审计机构, 配备专职人员, 专门行使监督职权, 形成监督合力, 最大限度发挥监督作用。

(二) 加强学习培训, 组建精干高效的内审队伍

内审人员应加强理论学习和业务技能培训, 不仅要学习基本审计理论, 而且要学习医保知识、医学知识和现行医保政策, 掌握数据及数据库开发法的基本知识, 熟练掌握计算机辅助审计技能, 使内部审计队伍成为一支“高理论、精专业、熟技能、高品质”精干高效的专业化队伍。

(三) 抓住重点, 突破难点, 充分发挥应有作用

医保内部审计要根据医保工作的特点, 以基金收支为切入点, 紧扣业务环节, 抓住重点, 突破难点, 发现在运营管理、经办能力建设、服务质量等方面存在问题, 做出精准判断和深度分析, 出具高精准的审计报告。医保经办机构应对审计中发现的问题, 及时采取有效措施堵塞管理漏洞, 确保基金运行安全有效、优化经办流程、提高办事效率、提升服务质量, 管好用好百姓的救命钱, 赢得百姓信任。

参考文献

[1]中国内部审计基本准则, 中内协发〔2003〕20号.

[2]全国社会保障资金审计结果, 2012年8月2日公告.

医保经办机构应逐步去行政化 篇6

从“数量医保”转变为建设“质量医保”, 首当其冲的是需要医保经办机构进一步提高服务质量和管理水平。俗话说, “三分政策, 七分管理”。经办机构是医保政策的执行者, 是老百姓的保命钱——医保基金的管理者, 是“质量医保”的建设者。经办管理的好坏, 直接关系到全民医保制度的实施, 关系到政府的形象, 也直接关系到医保基础性作用的发挥。为此, 国务院“十二五”医改规划提出, 要“按照管办分开原则, 完善基本医保管理和经办运行机制, 明确界定职责, 进一步落实医保经办机构的法人自主权, 提高经办能力和效率。”

目前我国基本医疗保险经办机构主要由政府行政部门所属的事业单位承担, 具体办理参保人群以基本医疗保险为主的医疗保险业务 (有的也承担补充医疗保险) 。这种管理方式有以下几点好处:1、有利于医保制度的扩面。特别在基本医疗保险制度建立初期, 由政府出面推进医保, 并由所属事业单位直接进行医保经办, 有利于医保制度的扩面并能促进全民医保制度尽快建立起来。2、有利于基金的安全。目前经办机构由财政供养, 基金征集和使用不与经办机构的利益挂钩, 且管理成本也比较低, 政府部门加强对医保基金的监督, 有利于基金的安全。3、政府贯彻以人为本的科学发展观, 保障和改善民生。其所属经办机构大力倡导人本服务, 把医保作为民生大业, 能够增强经办服务的人性化。

随着全民医保时代的到来和医疗卫生体制改革的深化, 现行医保经办机构的缺陷和弊端也日益暴露出来。一是随着参保人群维权意识加强, 多样化需求增加, 公平和效率逐渐成为评价医保经办服务的一项重要标准, 目前许多经办机构工作辛苦但社会满意度不高, 现有服务水平达不到广大群众的要求。二是现有队伍人员短缺, 专业素质不高, 专业人员不足, 受编制经费限制, 进人困难。三是用人机制不灵活, 激励机制不强或缺失, 不利于最大限度地调动工作人员的积极性。“参公”管理有利有弊, 在解除经办人员后顾之忧、保持队伍稳定的同时, 又容易产生激励不足、进取不强、“不求有功但求无过”的弊端, 等等。这些弊端和问题使我们感到需要进一步完善医保经办机构, 以便适应新医改的需求。

医保机构 篇7

从制度上看, 我国基本医疗保险制度建立的原则是“保基本、可持续”, 保障的是参保人员的基本医疗需求, 并强调个人在医疗费用支出上的责任。这样的政策定位, 限定了其并非是依据职工的实际医疗消费需求和市场供给水平来确定保险的缴费标准和补偿水平, 难以满足多层次多样性的医疗消费需求。再加上我国目前医疗服务的定价和补偿不尽合理, 诱导医疗需求和过度消费医疗资源的现象普遍存在, 导致近年来参保人员自费费用及占总费用的比重都呈逐年递增态势, “费用向制度外转移”的现象日渐突出。大病补充医疗保险是弥补基本医疗保险水平不足、支付大病所产生的巨额医疗费而建立的补充性医疗保险制度政策, 其资金的筹集、待遇给付标准和基金管理方式等均与基本医疗保险有着天然的、无法割舍的内在联系。从这个意义上讲, 经办机构经办大病保险不失为减轻个人自费医疗负担的一个好方法。因为是嫁接在强制性的“基本医疗保险”的基础上, 大病保险的起付线与基本医保规定的“封顶线”相衔接, 对部分遭遇高额医疗费用的参保人给予较高比例的补偿, 可真正起到分散风险, 减轻患者及其家庭经济负担的作用。

从实践上看, 医保经办机构经办大病医保有其历史的背景因素。在基本医保逐步完善的过程中, 基本医保保障水平较低, 社会医疗救助尚不完善, 商业保险刚刚起步尚不发达。江苏省部分地区医保经办机构积极探索, 逐步建立起大病医疗保险为主的补充保险, 来缓解参保人员医疗费用负担, 取得了突出的成效。同时, 医保经办机构也具有先天的优势。一方面, 医保制度已基本实现全员参保, 有效避免了逆向选择, 充分发挥了医疗保险大数法则的规模效应, 让参保人员在更高的统筹层次上实现互助共济;另一方面, 医保经办机构在基金的收缴、监管和控费方面有着丰富的经验。由于现行基本医疗保险运行原则是“以收定支, 收支平衡”, 所以, 医保经办机构既有控制医疗费用增长的责任, 也在积极探索有效控制费用的方法, 比如通过实行总量控制、按病种分值结算、按人头付费等, 抑制医疗费用的过度增长。同时运用行政、法律、经济、技术等手段, 加强对医疗服务行为的监管。医保部门通过费用结算和费用监管两大杠杆引导医疗机构进行费用控制, 从而达到合理控制费用的目的。

医保机构 篇8

目前涉及到参保人员个人负担的医疗费用,一是医保政策范围内个人自负部分(如起付线、自付比例、分类自付等);二是医保不可报销的个人自费费用(如自费药品、诊疗项目、医用材料,以及特需服务等);三是本问题所指的费用。笼统地讲,都可以理解为参保人员个人负担医疗费用,但具体情况或有所区别。

从依法管理来讲,医保机构承担医保基金管理职能,对医保基金支付医疗费用的合法性、合理性实施监管。当然,其中有些自付费用与医保费用两者密切关联,如规定门诊费用医保基金支付85%,个人自负15%,管住了85%部分也就管住了15%部分。除医保基金支付外,医保机构有对医疗机构医疗费用中参保病人自付率进行考核的问题,但对参保人员自付费用一般无明确的管理要求,参保人员的自费项目是否使用合理,收费是否规范等,医保机构一般不作判断与处理,亦如交警不管住宅小区乱停车、法院难管道德案件。至于社保部门所称的“代表广大参保人员利益”,实质上是广义而言。

在目前情况下,个人负担费用部分是否使用合理规范,首先应当是医疗机构的责任,也是体现良好医德医风的重要内容,但现在参保病人自付费用部分往往成为医疗机构规避医保费用控制、增加业务收入的一种途径,讲到减轻病人负担似乎全都是医保的事。本人认为,在保证病人医疗服务需求的基础上,减轻病人经济负担不应当单靠增加医保基金支付范围与支付比例这一条路。首先,医保基金保证的是基本医疗;其次,医保筹资必须与缴费对象的经济承受能力相适应,其支付能力不可能无限制扩大。因此,减轻病人经济负担必须先从医疗机构着手,通过推进新医改建立医疗机构的良性运行机制;通过倡导良好的医德医风杜绝变相的“宰客”行为。医保机构从维护广大参保人员的利益出发,关注参保病人的自付费用并对相关事项作出反应,本无可厚非,但目前其并非医保机构的法定职责。如果要将参保人员个人自付费用(包括最高支付限额以上的费用)列入医保机构的监管范围并有权作出相应的处理,还需要在政府的相关法律法规中明确医保机构这方面的管理职责。

医保机构 篇9

一、医保办公室是医保政策贯彻实施的直接执行部门

医保政策最终在医疗机构得到正确实施第一个关键科室就是医保办公室。首先要确保医保政策被正确理解。医保管理人员要加强学习, 深刻领会, 吃透政策。故医保管理人员的个人素质要好, 理解能力要强, 有敬业精神, 以大局为重, 不计较个人得失, 任劳任怨, 有为病人全心全意服务的思想。其次, 要确保医保政策被正确执行, 这是医保政策得到有效实施的关键。医保政策关系到参保病人的切身利益, 有的医疗机构会为了自身发展, 利用参保病人的信息不对称, 不惜牺牲医保病人的利益, 严重影响医保病人对人保局的满意度。或者医保管理人员虽不是有意做出对医保病人不利的行为, 但实际在执行政策时出现了偏差, 医保病人都会认为是政府医保政策定得不好而出现负面情绪。所以医疗机构医保办公室作为医保政策实施的直接执行部门, 管理人员需具有较强的理解能力和强烈的责任心, 才能保证医保政策的有效实施。

二、医疗机构医保办公室对医疗行为起监督、检查作用

在医保日常管理中医疗机构医保办公室为了正确贯彻落实医保政策, 在兼顾医院利益的同时确保参保病人在就医过程中的个人利益不受损失, 还要保护社保资金的安全使用, 就必须制订一系列规章制度, 并定期抽查, 考核。

一是要确保医保患者的正确身份, 避免冒名顶替, 避免社保资金被冒用。二是制定合理用药的措施、发现和惩罚不合理使用药物及材料行为的医务人员, 如住院病人人均药费、药比、材料比等考核, 超过标准按10%扣奖, 兑现到医务人员个人及科室管理分。三是确保医生在使用自费药前与病人沟通并签字, 保持合理的病人自理比例。四是保证合理的收住, 避免人情住院、人情检查, 社保查到不合理收住一律与收住医生挂钩。五是要保障医保患者的合法利益。有时可采用强制性措施, 如利用信息化手段医生在电脑中开不出自费药, 达到降低医保病人个人负担的目的。医保办公室要有前瞻性、预见性, 还要有合适、合理的方法, 正确运用各种方法, 科学地管理, 才能防患于未然, 避免医保费用的流失, 合理控制医保费用, 才能保证医疗机构医保费用的正常运行。

三、医保办公室对有效实施医保政策起支持协调作用

由于医保政策尚不完善, 处在不断探索的阶段, 医保政策很不稳定, 经常要出台新的医保政策。每一项医保政策的实施都需要医保办公室制定相应的配套措施, 组织专门人员在现场解决可能出现的问题, 随时发现突发问题, 尽可能的予以解决。医保病人遇到不理解的社保政策会到医保办询问;就医中碰到有医务人员有损害病人利益的行为会找医保办解决;对自理的费用有疑问会到医保办解决。医务人员有掌握不了的医保政策会到医保办宣传定论。总之只要是医保病人在就医中运到的一切与政策相关的事项都能在医保办得到落实。医保办承担了组织、协调、处置的功能, 为医保病人解决后顾之忧, 缓解了医、保、患之间的矛盾。这些都离不开医保办公室的支持与协调。

四、医保办公室在社保制订新的政策及医院管理中起积极的参谋作用

医院医保办公室的管理人员每天直接接触医务人员, 面对医保病人, 最了解医保病人的现状与实际困难, 最明白存在的突出问题是什么。最了解现有医保政策, 知道医保政策的历史及演变过程。了解新出台医保政策的目的、政策背景、医保政策的优势、缺点, 能预期新的医保政策迫切需要解决的问题、医保病人的反响, 需要提前做哪些准备工作。故社保在准备出台新的政策前, 该政策是否可行、涉及的问题会提前征求各医疗机构医保管理人员的意见, 再着手起草文件, 确保了医保政策的执行力。有效减少了医保病人的矛盾。医疗机构医保管理人员对制订、修改医保政策发挥了积极的参谋作用。

医疗机构负责人统筹安排全院工作, 不会也不能对具体的医保政策有更深入的研究, 完全依靠医保办管理人员的出谋划策, 提出符合医院实际的、可行的、较为满意的, 既不损害病人利益、符合医保政策, 又能让医疗机构利益最大化的管理方案, 才能保证医疗机构医保费用的健康运行。稍有不慎就会导致医疗机构医保费用上千万元的超支损失, 导致医疗机构经济运行困难。所以医保办公室在医疗机构经济管理中能起积极的参谋作用。