全民医疗（通用11篇）
全民医疗 篇1
2009年4月6日, 人们期待已久的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式发布了。这份15000余字的方案, 明确了今后三年的中心任务, 就是要抓好基本医疗保障制度等五项重点改革, 3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保 (合) 率均达到90%以上, 切实缓解群众“看病难、看病贵”问题, 着力保障广大群众看病就医的基本需求。确立了我国医药卫生体制改革的方向、框架和目标, 绘出了我国医疗卫生事业的宏伟蓝图, 提出建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系, 形成四位一体的覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度, 为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。要确保按时完成基本医疗保障制度建设近期目标任务, 覆盖城乡居民的医疗保障体系早日构建完善, 需认真分析当前医疗保障制度建设的基本情况, 针对目前的差距和存在的问题, 分阶段、有计划、按步骤地扎实开展各项工作。
一、当前医疗保障制度建设基本情况
改革开放以来, 党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题, 不断完善医疗保障制度。1998年底, 国务院颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发[1998]44号) , 开始在全国实行城镇职工基本医疗保险制度改革, 之后又启动了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险试点, 建立了城乡医疗救助制度。经过几年的努力, 包括基本医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗补助和企业补充医疗保险以及社会医疗救助等多层次医疗保障制度体系的框架初步建立。
截至2007年底, 全国参加城镇基本医疗保险人数为22311万人, 其中:参加城镇职工医保人数18020万人, 参加城镇居民医保人数4291万人。全国已有2451个县 (区、市) 开展了新型农村合作医疗, 参合农民7.3亿人, 参合率为86.2%。
截至2008年底, 南平市延平区城镇职工参保人数11万人;城镇居民医保参保登记人数33393人, 实际缴费人数24780人;新农合参保人数27.16万人。
二、目前存在的差距和问题
(一) 城镇医保参保率较低
截至2007年底, 全国总人口132129万人, 其中:城镇人口59379万人, 乡村人口72750万人。全国参加城镇医保人数22311万人 (占城镇人口的37.57%) , 其中:参加城镇职工医保人数18020万人, 参加城镇居民医保人数4291万人;新农合参合农民7.3亿人, 参合人数多于乡村人口。南平市延平区总人口49.15万人, 其中乡村人口29.42万人, 城镇人口19.73万人。截至2008年底, 延平区城镇医保参保人数14.33万人 (占城镇人口的72.63%) , 其中:参加城镇职工医保人数11万人, 参加城镇居民医保人数3.33万人;新农合参保人数27.16万人, 占乡村人口的92.32%。从以上参保统计数据可看出, 城镇医保参保率大大低于新农合参保率, 主要有以下几方面原因。一是城镇居民医保个人缴费标准高于新农合。延平区城镇居民医保个人缴费标准为成年人120元/年、未成年人38元/年, 而延平区新农合成年人、未成年人个人缴费标准均为10元/年, 城镇居民医保政策的出台又晚于新农合, 使得城镇居民产生比较, 影响了城镇居民参保积极性。二是城镇居民存在组织性差、人员复杂、居住分散等客观情况, 居民医保工作必然在政策宣传、组织参保、收缴保费上开展工作较困难。
(二) 参保人员个人负担偏重
通过对南平市延平区医保数据的统计分析, 城镇职工医保个人负担比例约在40%左右, 城镇居民医保个人负担比例约在65%左右, 新型农村合作医疗个人负担比例更高达70%以上。造成个人负担偏重有多方面的原因, 一是医疗机构补偿机制不到位, 医院以药养医情况比较严重, 医疗费用增长过快;二是医疗保险部门为遏制医疗费用过快增长和增强参保人员费用意识, 确立了医疗费用分担机制。按照基本医疗保险规定, 一旦住院, 参保人员需负担住院起付线以下的费用、起付线以上按比例支付的费用以及封顶线以上的医疗费用, 同时还需自费超基本医疗保险“三目录”范围的费用。三是基本医疗保障水平“超基本”。目前保障范围不断扩大, 新药、进口药等价格昂贵的药品不断纳入了支付范围, 如胸腺肽国产药只需约二十元, 进口的胸腺肽同等剂量一支约两千元;高、精、尖诊疗技术不断加入医保支付行列;进口昂贵医用材料在定点医院得到普遍使用。目前福建省基本医疗保险“三目录”已由2002年的不足一千条增加到三万两千余条, “超基本”现象越来越严重, 这一方面给统筹基金带来压力, 同时也给参保人员增加了负担。
(三) 统筹层次低、政策差距大
一是统筹层次低。城镇职工和城镇居民医保统筹层次国家确定的原则为市级 (设区市) 统筹, 而目前全国大多地方为县级统筹, 减弱了社会保险的互助共济作用的发挥。南平市目前城镇职工医保和新农合为县级统筹, 各县市政策不统一。城镇居民医保虽然制度上为市级统筹、政策统一, 但政策规定基金出险由县级财政承担80%, 实际上为县级统筹。二是城镇职工医保在制度设计、待遇水平上与城镇居民医保、新农合差距较大。城镇居民医保、新农合筹资水平大大低于城镇职工医保, 保障待遇也低很多。
(四) 不同政府机构出现职能交叉
目前全国大多地方城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗的管理分别归属劳动保障部门和卫生部门。不同政府机构在基本医疗保障方面呈现出多头管理、职能交叉的局面, 这容易产生政出多门、效率低下等负面效应。职能交叉不利于医疗保障资源的合理配置和保障待遇的提高, 是导致保障待遇差距大的主要原因, 使公众对基本医疗保障制度产生困惑和不信任, 影响覆盖面的扩大, 造成实现制度框架基本统一的难度加大。
(五) 个人账户达不到制度设计预想效果
目前城镇职工医保实行的是社会统筹和个人账户相结合的制度, 个人账户虽然能够为今后积累一部分基金, 从而有利于缓解人口老龄化对医保基金支付的压力, 但其积累功能却相当有限, 个人的医疗卫生服务需求是随机性的, 不可能先积累后消费。而且, 医疗保险所依据的基本原则是社会共济, 个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能, 由于把一部分基金沉淀下来不能用于当期消费, 必然降低现行医疗保险的整体保障能力。再者, 目前城镇职工医保与居民医保、新农合三项基本医疗保障制度, 只有城镇职工医保设立个人账户, 这对制度之间的衔接, 最终实现制度框架的基本统一, 设置了障碍。因此, 需要对医疗保险个人账户制度重新设计。
三、医疗保障体系建设政策建议
通过对当前医疗保障制度建设基本情况的分析, 特别是重点分析了目前的差距和存在的问题, 提出了基本医疗保障制度近期改革和医疗保障体系建设的政策建议。
(一) 整合新农合和居民医保制度。
一是新农合和居民医保执行统一政策, 统一标准、统一管理、基金统筹。尤其是必需降低城镇居民个人缴费标准, 适当提高农村居民个人缴费标准, 达到城镇居民和农村居民个人缴费标准一致, 提高城镇居民参保积极性, 确保完成3年内城镇基本医疗保险参保率达到90%以上的目标任务。二是整合新农合和居民医保的行政管理部门, 由劳动保障部门对城乡居民的基本医疗保障实行统一管理。
(二) 采取有效措施, 降低个人负担比例。
一是加快推进公立医院改革, 坚决实行医、药分离, 提高医疗技术含量;加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系, 降低药品流通成本, 下大力气整治药品流通环节的不正之风。二是完善基本医疗“三目录”, 国家基本药物全部纳入基本医疗目录, 报销比例明显高于非基本药物。基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物, 其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。三是提高政策待遇, 调高居民医保和新农合补偿比例。2010年各级财政对居民医保和新农合的补助标准将由每人每年80元提高到120元, 居民医保基金容量将增加20%左右, 新农合基金容量将增加40%左右, 届时补偿比例可上调15%~20%, 个人负担将得到一定程度的降低。
(三) 提高统筹层次、缩小政策差距。
一是城镇职工医保、城镇居民医保、新农合实行市级 (设区市) 统筹, 全市执行统一政策、统一标准、统一管理、基金统筹。二是提高城乡居民医保待遇水平, 逐步缩小与城镇职工医保政策的差距。随着社会经济的不断发展, 财政收入的增加, 逐步提高城乡居民医保的财政补助标准、个人缴费标准, 并相应提高补偿比例、基金封顶线。
(四) 改革个人账户制度。
建议逐步改革个人账户制度, 缩小城镇职工医保与新农合和居民医保政策和待遇水平的差距。一是改革个人账户功能。个人账户功能从积累防备医疗风险, 逐步转向公共卫生和预防保健的功能为主, 用于社区基本医疗、预防保健方面的支出。二是改革个人账户划拨制度。目前个人账户资金来源于两部分:一是职工个人缴纳的医保费全部划入个人账户;二是用人单位缴纳的医保费按30%左右划入个人账户。按目前的制度, 城镇职工医保个人实际上不但不需缴费, 而且用人单位缴费的30%还划入个人账户。建议逐步降低用人单位缴费划入个人账户的比例, 职工个人缴费也可考虑参照新农合和居民医保的政策, 按统一的缴费标准缴纳, 划入个人账户也按统一的金额进行划拨。
(五) 加快医疗保障立法步伐。
基本医疗保障领域具有较强的公共产品特性, 需要政府力量的强制性介入, 但强制性介入并非意味着行政干预, 而应采取法制监督为主、必要的行政干预为辅的管理模式。目前医疗保障存在立法的缺位, 立法滞后不利于医疗保障制度的健康运行和完善, 考虑到医疗保障制度的复杂现状, 可先就已经达成共识的立法精神、制度模式等框架性内容予以立法规定, 以后再逐步进行完善。
摘要：基本医疗保障制度改革是国家深化医药卫生体制改革的重要部分。探讨基本医疗保障制度改革任务和医疗保障体系建设目标, 分析当前医疗保障制度建设的基本情况, 特别是重点分析目前的差距和存在的问题, 提出基本医疗保障制度近期改革和医疗保障体系建设的政策建议, 对于着力保障广大群众看病就医的基本需求提出了有益的思考。
关键词：基本医疗保障,目标,政策建议
全民医疗 篇2
关键词：医疗保险；制度设计；政府责任
一、建立全民医疗保险制度的背景
改革开放特别是1990年以来，医药卫生体制改革成为公共政策与社会政策议程的核心议题 [1]。2005年国务院发展研究中心《中国医疗体制改革的评价与建议》报告中“改革不成功”的结论引发空前未有的社会反响，医疗体制改革问题引发整个体制改革与发展模式的争论。令人欣慰的是，社会各界包括卫生系统从业人员对医药卫生体制改革面临的体制性与结构性问题已有广泛的社会认同。
1．国际背景。当前，全球化发展进程加快，尤其是全球卫生服务体系发展的普遍趋势，探索世界各国卫生服务发展的共同规律，参考借鉴工业化国家卫生政策框架设计的历史经验，建立全民医疗保险制度已成当务之急。19世纪末期，德国俾斯麦政府率先在世界上建立社会保险与医疗保险制度，二战以后欧美“福利国家”体制形成，英国为代表的国民健康服务制度（NHS），德国为代表的医疗保险制度，加拿大为代表的全民健康保险制度，北欧各国为代表的福利性、普及性和综合性全民健康保障，美国为代表的分散化管理和市场取向的健康保险制度，各种各样制度模式并存共生[2]。1956年，日本石桥湛三内阁提出普及性国民健康保险制度框架，并于1958年颁布国民健康法，经过四年国民健康保险普及运动，1961年日本建立覆盖全国100%全民健康保险制度 [3]。1989年，韩国政府建立全民医疗保险制度，几乎100%的公民都享受不同类型的保险。需要强调的是，韩国政府既将“健康和医药卫生服务”包括在社会福利制度范围内，又将就业服务、住房、社会保障（主要为老年人、残疾人、儿童服务）、妇女发展界定为社会福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健储蓄计划，为全体国民提供强制性、储蓄性健康保险计划，全民保健储蓄计划与健保双全计划、保健基金计划三足鼎立，构成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中国台湾地区建立全民医疗保险制度，大大扩大医疗保险的覆盖面，改善公民健康状况，台湾全民医疗保险制度实施经验证明，全民医疗保险制度是解决健康不公平的最好方法 [6]。2001年，刚刚经历亚洲金融危机的泰国政府实施著名的全民健康保险计划，又称“30铢计划”，最终实现医疗保障覆盖95%以上人口的政策目标，标志泰国进入全民健康保障制度时期 [7]。实践证
明：全民医疗保险和全民健康保障制度是人类社会医疗卫生服务体系发展的共同规律。这种普遍性发展规律同样适用于中国，建立全民医疗保障制度是中国社会的发展趋势。
探究古巴奇迹:全民免费医疗 篇3
更有说服力的比较是，古巴的这一系列公共健康数据全部优于当今世界头号强国美国。2007年，美国人的平均预期寿命是77.99岁，比古巴低0.27岁；新生婴儿死亡率为6‰，5岁以下儿童死亡率7.6‰，均高于古巴。以家庭医生制为例，古巴是世界上人均家庭医生最多的国家，但古巴并没有就此止步。
古巴全民公费医療体制的神话，更令美国人羡慕的是其用低成本取得了高效率。世卫组织的数据显示，古巴的人均医療支出成本却还不到美国的1/20。而直到最近，美国总统奥巴马还在为其全民医保计划与共和党苦苦争斗。
看病住院吃饭全免费
1959年卡斯特罗领导古巴革命胜利前夕，全国有医生6300多人，而到1963年减少了一半。1960年起，美国对古巴实行禁运，古巴传统的医药和医療设备供应来源中断。在这种形势下，古巴的卫生和健康指标下降，一些传染病出现反弹。同时，人口的快速增长更加重了问题的严重性，古巴的医療卫生事业陷入困境。
面对这种困境，菲德尔.卡斯特罗领导的古巴政府大力发展公共医療，努力培养医护人员，使全国人均医生数量位居世界前列。古巴政府投入占国内生产总值9%以上的资金用于生产医療设备、器械和药品。在医药高新技术开发方面，古巴也达到较高水平。而针对器官移植和一些疑难病症的治療已达世界先进水平。
目前，三级医療体制已覆盖整个古巴。一般市（县）以下的小医院和综合诊所为初级医療网，各省会和重要城市的中心医院为二级医療网，首都的全国性医院属三级医療网。作为古巴免费医療的基础，“社区医療模式”在古巴逐步完善。
根据这种模式，一个家庭医生接受指派，到一个指定的社区负责照料120个家庭。在通常情况下，病人首先去找这名指定的家庭医生。通常情况下，感冒发烧之类的小病，古巴人都是在社区医院治療。只有在需要的情况下，他们才被自己的家庭医生指引去第二级医院或者第三级医院接受专门治療。
由于大部分病人在前两级医療机构已经分流和治愈，无需到大医院治療，因此古巴的大医院从来不会出现中国医院人头涌动的景象，病房中甚至经常都有些床位是空的。候诊大厅整洁安静，候诊病人不多，也不用挂号，直接去接待处即可。
由于古巴实行的是真正的免费医療，因此医院里也没有在中国医院里常见的划价处和收费处。在古巴的医院，小到检查视力，大到核磁共振、超声波等，都是免费的。如需住院治療，不仅治療费、手术费和药费不用出，而且病床和饮食也是免费的。医院还根据病人的特殊情况准备了专门的饭菜，家属陪住也有休息的地方。不过在古巴，外国人看病和本国人看病是严格分开的，外国人在古巴看病不能免费。
古巴还实行医药分离的制度，医生对病人进行了一系列检查后，开好处方。病人并不是在医院里拿药，而是持处方到所在社区的药店拿药。古巴人一提到医生，就觉得很亲切：“医生就像朋友，我们很愿意和医生聊家常。”古巴人没有给医生“送红包”的现象，也没有“号贩子”现象。
拉美要人治病首选地
古巴的医療水平得到了其头号敌人美国的承认。早在1982年，美国就在一份报告中承认，古巴的医療体系不仅超越了其他发展中国家，甚至还可以与很多发达国家一比高下。2009年，甚至有一些美国大学生冲破美国封锁禁令，到古巴的医院治病。
多年来古巴国家旅游与健康公司推动一项计划，让游客到古巴旅游时得到治療。许多欧洲、拉美和加拿大的病人到古巴旅游和接受治療。哈瓦那矫形外科医院的院长坎布拉斯对记者说，他曾经接诊过13位外国总统。在美国医療费用很高，而在古巴对居民100%免费，对外国病人收取的费用不到美国的一半。
古巴也是拉美地区政治家和明星治病的首选之地。委内瑞拉总统查韦斯多次前往古巴就医。医療外交已成为古巴外交的一个重要组成部分。古巴有一些大型戒毒中心，治療的效果很好，拉美地区的一些知名人士也到古巴接受戒毒治療，如阿根廷球星马拉多纳。
随着美国大学学费的上涨，美国的年轻人甚至开始流行去古巴学医。在美国，学医的费用极其高昂，一些非洲裔或拉美裔的美国年轻人根本负担不起学费。而古巴愿意为他们提供奖学金和6年免费学医的机会。他们毕业后，可以回到美国的医院工作。美国第一位到古巴学医的学生特蕾莎.托马斯已经在8年前毕业，如今她在美国一家有名的医院工作着。她说，如果在美国学医，她至少要工作20到30年才能还清银行贷款，而古巴的免费留学使她梦想成真。
成功原因：医療制度化
古巴把提高全体国民的健康水平作为社会主义建设的一项重要的战略任务，提出“让人人享有健康”的奋斗目标。
而古巴高效医療体制的首要“秘方”就在于它的初级医療制度，尤其是家庭医生制度。古巴的家庭医生诊所设在社区里，看病就医非常方便，家庭医生还做家访出诊，病人不用出家门就能看病。这种制度大大减少了“小病变大病”的几率。古巴现有14708家社区医療站和498家综合门诊部，构成了其初级医療体系。平时古巴人走几分钟就能到诊所；家庭医生还做家访出诊，病人不用出家门就能看病。为了方便服务，古巴的社区诊所提供24小时全天服务，病人随时可以去看病。
在药品供应严重短缺的情况下，古巴政府下决心大力发展草药产业和生物制药行业。古巴一直未能建立起现代医药工业体系，在1989年前，古巴的药品主要是由当时的苏联-东欧国家提供的，此后供应被迫中断，药品来源成为一大问题。古巴地处热带，岛上雨量充沛、植被茂密，特产草药品种并不少。古巴在全岛建立了169个“草药治療中心”，目前种植45种常用药材。此外，古巴在生物行业处于世界领先地位，有能力生产一些在世界上独一无二的新药，比如治療肺癌的疫苗、治療糖尿病的新药等等。
古巴大量培养医生，将医療服务业成为高科技的“劳动力密集行业”。古巴医療制度的另一个秘笈是把资源主要投入雇用基础医療的医务人员方面，而不是购置昂贵的药物和设备。根据世卫组织提供的数据，平均每170个古巴人就有1个医生，仅次于意大利，是世界上人均拥有医生第二多的国家。庞大的医生队伍建设，再辅助以彻底的接种疫苗计划，大幅降低了目前依然是加勒比海地区头号杀手的传染病感染率。
而且，古巴注重打造一支医德高尚和医术精湛的医务大军。古巴要求每一名医生都应具有最高尚的人类感情，提倡和发扬为人民的福利而奉献的精神。在1960年古巴政府就颁布法令，规定医学院校的毕业生必须到农村从医1年至2年，使他们获得锻炼。
存在问题：
人才外流、经济负担重
古巴的免费医療建立在其特殊国情上。2010年年底，古巴最新人口统计显示，全国人口只有1100万。全国总人口基数小是免费医療成功的基础。设想古巴人口扩大10倍、甚至100倍，政府承担的医療支出将是一个不能承受的数字。
另外，免费医療也带来诸多问题。古巴领导人和一些学者承认，在实施全民免费医療制度的过程中，存在“浪费、挪用资金和盗窃的现象”。中国社会科学院拉美研究所研究员徐世澄指出，全民免费医療开支大、浪费大，已成为政府沉重的经济负担。2009年12月，古巴国务委员会主席劳尔.卡斯特罗在古巴全国人大一次讲话中强调，要根据国家经济的实际状况，来调整卫生和教育方面的开支，要在保证医療和教育质量的前提下，尽可能地削减或取消不合理的开支。
半个多世纪以来，美国对古巴的封锁给古巴的经济和医療卫生事业造成了许多困难。再加上最近几年国际金融危机、国际市场上油价和粮价的飙升和所遭遇的严重自然灾害的影响，古巴的经济增长缓慢，经济困难加剧，外汇短缺，难以进口药品和先进的医療设备。
流亡海外的古巴人也不断攻击古巴的医療制度。据2007年古巴流亡教授博雷戈揭露，古巴国内药物和医療器械极其匮乏，医療场所的卫生状况非常恶劣，农村地区的医院几乎没有急救设备，麻醉剂和消毒液储备近于无，针头和注射器奇缺以至于要清洗后反复使用。
此外，古巴的医療队伍还面临国外“挖墙脚”的危险。由于古巴坚持社会主义的平均工资制度，古巴医生的收入并不像西方国家那样高。以2008年为例，其平均月工资只有20～25美元，仅仅相当于全国平均工资的1.5倍。很多医生为了养家糊口不得不另找兼职。由于古巴不允许私立医院的存在，一些胆大的古巴医生，甚至会选择冒险叛逃到美国。
全民基本医疗保险制度设计 篇4
1 当前我国医保制度的启示
1. 1 我国相关省市全民医保尝试的启示:
我国目前已实现了城镇职工、城镇居民和新农合三项医疗保障制度的全覆盖,三项医保筹资水平和报销比例不断提高,受益面不断扩大。但由于三项医疗保险缴费水平、保障水平等方面存在很大差异,部分地区探索了不同医保制度的衔接,不断缩小城乡差异以及各种医疗保险制度之间的待遇差异。柏雪等的研究说明不论从政治、经济、社会、制度来说,新农合纳入全民基本医疗保险都具有可行性; 世界各国多以保障平等的健康权、实现全民医保作为医疗保障制度建设的目标,为我国完善农村医疗保障制度、实现全民基本医疗保险提供了经验[2]。江苏省昆山市、广东省东莞市、陕西省神木县、四川巴中市的做法和经验为全国范围的基本医疗保障制度的设计与方案选择提供了非常有价值的参考,可以通过对这些地区建立制度的背景、所具备的条件( 经济、文化、社会等) 以及方案步骤的选择进行总结分析,得出全民基本医疗保险制度可供选择的政策举措[2]。笔者认为在我国建立全民基本医疗保险制度的条件已经成熟,有必要在我国建立全民基本医疗保险制度。
1. 2 云南省医改满意度调查结果启示
2011年云南省进行了医改满意度调查,从表中可以看出,在“医疗保障制度参加相关情况调查”结果中2011年住院实际报销比例职工医保最高,新农合其次,城镇居民医保第三,但三者的差距不超过10% ,与2010年结果相似。
在回答报销比例是否偏低问题的1690人中,351人( 占20. 8% ) 认为报销比例偏低,1166人( 占69. 0% ) 认为报销比例合适,173人( 占10. 2% ) 认为说不好,与2010年三者的比例21. 1% 、67. 1% 和11. 7% 结果相当[3]。说明只要住院实际补偿比例达到60% 以上,大部分参保群众就基本满意了。2010年我省新农合筹资标准是140元、2011年提高到230元,但实际报销比例只增加了5. 44个百分点。2010年我省职工医保平均筹资标准是2325元,是同年新农合的16. 6倍,但实际报销比例也只达到59. 69% ,说明实际报销比例达到一定高度( 约60%左右) 后,实际报销比例就不会再随筹资标准增长而大幅提高了。因此笔者认为全民基本医疗保险制度初期的筹资标准和补偿比例不宜设计过高,以略高于目前新农合水平为宜。
1. 3 我省新农合制度启示
云南省2003年就开始新农合制度试点。通过十年来的运行情况可以看出,通过加强政府组织引导、保证财政投入、合理设计和调整补偿方案、加强基金监管、提高医疗机构服务能力和医疗服务可及性等综合性措施,参合农民从新农合中得到住院、门诊等各种补偿; 2007年全省覆盖后,参保人的受益面和受益水平、保障范围等逐年提高,新农合运行机制基本完善,初步解决了农民群众“看病难、看病贵”的问题。2013年我省新农合筹资标准340元,参合率达97. 77% ,基金使用率为101.14% ,其中住院补偿支出占基金支出的78. 36% ,住院受益率为12. 39% ,住院实际补偿比为62. 23% ; 门诊受益面为260. 97% ,实际补偿比为51. 56% 。2013年全省次均住院费用为3557. 08元,其中: 省级13026. 75元,州级7809. 52元,县级3253. 43元,乡( 镇) 卫生院1206. 27元; 全省实施了22个重大疾病提高补偿水平,一半左右的州市开展了大病补充保险。从以上数据可以看出: 一是云南省目前的住院率、门诊率均高于全国新农合平均水平( 11. 64% 和208% ) ,今后大幅增长的可能性已不大;二是2013年云南省新农合筹资标准提高到340元,乡镇级规定补偿比已达到90 - 95% ,各级医疗机构的次均费用与全国相比也不太低,但平均实际补偿比只达到62. 24% ,说明筹资标准再增长,基本医疗保险的实际报销比例也不可能再大幅增长了,只要以目前的筹资水平为基础,建立适应社会发展的筹资机制就能保证全民基本医疗保险顺利实施。
因此笔者建议在设计全民基本医疗保险最初的筹资标准和待遇水平时可以参考目前各省新农合的筹资标准和待遇水平,设定全省统一的筹资标准、报销比例等,给所有公民平等的医疗保障权益。
2 全民基本医疗保险制度设计
基于以上分析,笔者对我国全民基本医疗保险制度启动之初的模式进行如下设计:
2. 1 全民基本医疗保险的最终目标
我国所有公民,不论其经济能力如何,人人都能公平地享有基本医疗保障和医疗服务。由于我国地区之间经济差异较大,为了缩小不同地区之间的保障水平差异,也有利于分散风险和提高总体保障水平,全民基本医保制度模式启动之初实行省级统筹,今后逐渐过渡到全国统筹。考虑到低收入群体的特点,国家应继续采取政府强制参与和政府财政补贴相结合的原则,通过民政医疗救助资金助缴解决低收入群体的参保问题。各省可结合当地经济情况和参保人缴费能力在实施全民基本医疗保障的基础上、购买大病补充医疗保险和商业健康保险等作为补充。
2. 2 全民基本医疗保险的筹资
全民基本医疗保险制度坚持政府主导、财政补助、单位和个人缴费的筹资模式。在政府的主导作用下,建立多元化的筹资渠道以及全省统一的筹资标准,可以参照目前各省新农合筹资标准,所有公民由各级财政补助和个人筹资就近参加当地全民基本医保或者城乡居民参照目前新农合筹资情况由各级财政和个人筹资、城镇职工由单位和个人筹资、低保户等贫困人群由民政医疗救助资金资助参保费用、灵活就业人员和外来务工人员由服务的企业和个人筹资、没有服务企业的由财政和个人筹资就近参加当地全民基本医保,以保证全民参保。
最初的筹资标准由各省根据经济情况和国家统一的医疗保险待遇标准,参照目前新农合筹资标准,其中城乡居民的个人缴费标准占筹资标准的20% ,其余为各级财政补助和企业缴纳。
全民基本医疗保险制度实施之前城镇职工按工资比例缴纳的多出目前个人缴纳的参保费用,可以全省统一或单位统一用于购买商业医疗保险,以解决全民基本医疗保险后职工医疗保险待遇降低的问题。
2. 3 全民基本医疗保险的基金使用
全民基本医疗保险基金按门诊统筹、住院统筹、特殊病种大额门诊、大病补充保险、住院分娩分别为15: 75: 2: 7: 1的比例切块使用。
门诊统筹基金主要用于参保人员门诊减免。
住院统筹基金主要用于参保人员在各级医疗机构住院补偿( 含重大疾病提高补偿水平) ,实行逐级转诊、分级诊疗和预约住院,可以按省: 市: 县内各11: 24: 65预拨90% 给各级管理机构,由各级管理机构负责同级定点医疗机构的费用结算,年底再根据各级实际使用情况和考核分值进行结算。各县( 市、区) 必须保证在全民基本医疗保险制度实施之初各级医疗机构的病人流向、住院率、次均费用在现有基础上浮动不超过10% 。
大病补充保险资金按人均30元左右直接划拨中标保险公司。
特殊病种大额门诊和住院分娩主要用于县、乡两级特殊病种大额门诊和住院分娩补偿。
2. 4 医保待遇
由国家统一界定全民基本医疗保险范畴,制定基本医疗保险诊疗目录、药品 目录,设定统一 的补偿比 例 ( 如不低于60% ) ,所有公民同等享受全民基本医疗保险待遇。参保者在门诊、住院等发生费用时刷居民健康卡得到一定比例的报销,低保户等贫困人群再根据当地实际享受医疗救助。
全民基本医保要利用医疗保险基金的杠杆作用,对不同级别医院采取不同的报销比例,越往基层报销比例越高,最大限度地引导群众合理流动。根据云南省新农合十年来的经验,笔者认为各级住院补偿比例这样比较合理: 省级住院起付线800元,补偿比50% - 60% ; 市级住院起付线700元,补偿比55% 65% ; 县级住院起付线300元,补偿比70% - 80% ,乡级住院起付线100元,补偿比85% - 95% ,保证总的住院实际补偿比不低于60% ,住院封顶线10万元。
在社区( 乡镇) 和村级门诊规定补偿比为50% ,在县及以上医院门诊规定补偿比为40% 和30% ,门诊封顶线300元。
住院大病补充医疗保险: 参保人员自付合规医疗费用超过5000元以上由大病补充医疗保险分段报销一定医疗费用,自负费用越多的报销比例越高。
2. 5 全民基本医疗保险的管理经办机构
整合目前三项医保管理机构,在省、州( 市) 、县、乡镇各级建立统一的全民基本医疗保险经办机构,负责同级全民基本医疗保险基金筹集、管理、使用、补偿审核和定点医疗机构定点、监管、本级全民基本医疗保险的宣传、组织、协调、管理和指导等日常工作。
同时建立各级政府财政、审计、民政、医保机构等相关部门组成的全民基本医疗保险监督委员会,负责检查和监督全民基本医疗保险基金的筹集到位情况、收支和管理情况、全民基本医疗保险方案实施及相关政策和规定的落实情况等。
2. 6 全民基本医疗保险的基金管理
各级财政部门设立全民基本医疗保险基金财政专户,所有全民基本医疗保险基金全部纳入财政专户,实行收支两条线管理,基金全部用于参保人员的医疗保障。建立统一的全民基本医疗保险基金管理办法和财务管理办法,实行行政监督与社会监督相结合的办法,建立有效的监督、评估和绩效管理体系。各级全民基本医疗保险经办机构设立全民基本医疗保险基金支出户,主要用于按规定支付参保人员的医疗补偿金。
建立全省统一的信息系统和经办网络,负责基金结算和统计报告,同时推广居民健康卡,通过运用居民健康卡实现健康信息和医疗保险信息共享、解决异地转诊和就医即时结报问题。在此基础上加快建立全国医疗保险信息库,实现全国医疗保险数据库的联网和信息共享。
2. 7 全民基本医疗保险的监管体系
俄全民医疗：看上去挺美 篇5
十月伊始，正当美国政府部门因为民主党医保改革而陷入停摆的泥淖时，俄罗斯却因为“全民免费医疗”成为了中国各大网站的头条：从官员财产的申报，到要求地方政府不建新楼不买公车，这个北方邻国的一举一动，常常牵动着中国普通民众的心。
这条消息的源头来自俄罗斯《共青团真理报》。按照该报的说法，俄罗斯卫生部长瓦伦尼卡·斯科沃尔佐娃在全俄医疗媒体论坛上称：“按照俄罗斯宪法的规定，宣布保证俄罗斯公民在俄罗斯联邦所有政府和市政医疗机构免费享受医疗服务，这项条款现在不会变更，以后也不会改变。”
其实，这并算不上是一条新闻。长期以来，俄罗斯公民一直可在指定的公立医院享受免费医疗。此外，俄目前大病重病患者就医情况依旧相当困难，国家也不能完全做到全额负担这些人的医疗费用，例如身罹癌症的病人就在免费医疗之外。不过，在你发出赞叹之前，还是先将时针拨回苏联时代吧。
俄罗斯免费医疗服务的渊源可以追溯到1864年的沙俄时代，那时只是在部分城市推广，直到1922年，苏联成立，免费医疗服务的原则正式得以确立。
免费医疗服务是苏联时期引以为豪的一项成就，免费看病、免费拿药、甚至于免费的疗养，这些都是苏联对于普通民众的承诺。在计划经济体制之下，国民的生活置于国家的保护与监督之下，到1965年，苏联的免费医疗制度就已经延伸到农庄，真正实现了全民覆盖。
在苏联解体前，其医疗系统由政府掌控，高度集中，给大众提供基本的公费医疗。这个模式听上去很丰满，但实施起来却很骨感：一直到上世纪80年代，因为硬件设施的落后，苏联20%的医院没有热水供应，17%的医院缺乏卫生消毒设备，人均医疗费用是欧洲的八分之一，美国的二十六分之一。
但就是这样的条件，依然培养出俄罗斯人奇特的看病习惯：只要稍微担心身体健康，就要立即去看医生。
那时候，苏联全民医疗的卫生经费来源，包括国家预算与企业、社会团体及集体农庄的资金，但以国家预算拨款为主要来源，这个占据了苏联国家预算相当巨大的一部分。有资料统计，在苏联解体前的1990年，全国医疗卫生支出占当年国民收入总额的19.6%。
随着国家财政负担的日益加重，医疗经费不足成了较为普遍的现象，医疗机构的医疗设备不能及时更新，设备陈旧。由于医疗机构由国家实行集中统一的行政方式管理，缺乏竞争和创新的动力。
医院·患者·纳税人
1992年，苏联解体。经历过“休克疗法”的俄罗斯却继续着苏联的政策，对全民医疗保持着执著。免费医疗的制度并没有消失，它甚至成为了苏联到俄罗斯相对比较和平转型的重要原因。
1993年的俄罗斯宪法就明确规定，“所有人都有权享有保健和医疗。国家和市政卫生机构应该免费提供医疗服务，通过相应的政府预算、保险缴纳、和其他来源负担。”根据俄罗斯宪法第41条的规定，政府应向居民提供无偿的医疗帮助。
1993年和1996年，俄罗斯先后通过了《关于建立联邦和地方强制医疗保险基金的规定》和《俄罗斯联邦公民强制性医疗保险法》，强制医疗保险基金成为医疗保险的主体：劳动者报酬的3.6%缴纳到强制医疗保险基金，0.2%进入联邦保险基金，3.4%归地方保险基金。此外建立医疗保险公司，公司是独立于政府的市场主体。强制医疗保险基金打破了政府大包大揽的做法，而保险公司增强了市场竞争，除了公民缴纳的保险之外，还需要大量的政府拨款，可在20世纪最后几年，俄罗斯一直处于动荡之中，1998年还发生了债务违约的事情，几乎没有财力来实施免费医疗。叶利钦政府时期，由于拨款不到位，免费医疗只是句空话，三分之二的医疗费用由居民自己承担了。
此外，如何划定政府、医院、患者、纳税人之间的权责，也不仅仅是花钱能解决的问题。可以说，全民医疗是苏联留下的架构和遗产，但对于俄罗斯而言，却是大得难以完成的任务。
伊万是一名莫斯科普通市民，在接受中国一家电台采访的时候表示，过去20年，俄罗斯的公立医院发展依然很慢，很多设备是陈旧不堪的。照胸透的老爷机经常死机，而在公立医院里，候诊券居然是25年前印刷的，上面还写着“苏联健康部”的字样。
可以说，俄罗斯现行的医疗制度确实为广大中低收入群体带来了实惠，尽管如此，国家医疗系统服务的质量和普及程度没有改善。但俄罗斯目前实行的强制转诊制度，依然因其机械的运行方式而为人们所诟病。
例如，俄罗斯的公立医院接收的病人一般都按居住地区划片管理。城市居民被就近分到所在社区诊所就医，莫斯科、圣彼得堡的一些综合医院只能接受区诊所转来的病人，否则就不能享有免费医疗的待遇。与此同时，俄罗斯的医药分离制度使得除弱势群体外，大多数人在门诊开的药，都得去药店自己掏钱购买。
医生收入很低
在俄罗斯，合理利用医疗资源的初衷，在执行的过程中，却遭遇了效率低下的问题，例如排队时间长、服务比较差的问题。想优先排队，付费；想投专家门诊，付费。所谓“免费”只针对基本的医疗服务。如果病患需要水平更高的医生、更先进的设备仪器或者更高级的药物，就要相应地支付额外的费用。
而病人付出的高额医疗费并不能拯救俄罗斯的公立医院，相反，免费医疗让医院失去了盈利的动力，医生收入所受限制，俄罗斯政府今年加大了相关投入力度，但俄罗斯医务人员的生活并不算好。有数据显示，2007年西方国家医生的收入是社会平均工资的2到3倍，而俄罗斯医生收入仅是社会平均工资的 65%。这令俄罗斯也普遍出现了医生和医院“灰色收入”的行为。
世界卫生组织驻俄罗斯总代表玛丽·柯林斯说：“问题在于有太多的医生，但工资却很少。这影响了他们的医疗服务质量。事实上很多护士在医院下班之后还要做另外一份工作，仅仅是为了维持一个基本的生活标准。”
医疗经费投入不足，直接导致了医疗人员的责任心下降，医疗服务质量下降。前些天在facebook上热门的讨论就有俄罗斯亚历山德罗夫市立医院的两名护士，她们以重症患者为背景摆出各种姿势拍照，比如假装在喝血袋中的血，在不能动的病人身上挂吊环等。
公立医院在堕落。在另一方面，患者对公立医疗机构的不满以及对高端医疗服务的需求刺激了私立医疗机构的勃兴。俄罗斯的街头也开始出现了不少私立医院，虽然诊疗费用较高，但医疗和护理水平较为先进，也以高薪从公立医院聘请经验丰富的医护人员，因此受到不少高收入人群的青睐。
拥有免费医疗的居民，却要花钱去私立医院看病，这从一个侧面反应出俄罗斯医疗体制存在的问题。这个问题也能从世卫组织的统计数据里可以看出来，在俄罗斯的总体医疗整体支出中，国家支出部分为59%，而私人支出的比例占到了41%。
据俄业内专家估算，俄境内有5.8万家非公立医疗机构，在1.5亿左右的整体人口中，约有8200万俄公民接受过收费医疗治疗，而且这一人数正以每年1.6%的增幅上升。
俄罗斯人的平均寿命只有65岁，比欧盟国家的平均寿命足足少了13岁。而俄罗斯男性的平均寿命更低，只有58岁左右。
说到最后，这个命题几乎可以表述成一道选择题：你愿意花钱享受良好的医疗条件，还是愿意接受免费却不那么安全有效的治疗？
此外，很耐人寻味的一点是，俄罗斯社会也时常会出现将免费医疗转为付费医疗或者范围缩小的传言。对此，在俄罗斯，政府部门人员每隔一段时间就会出来重申一遍“俄罗斯公民将永久享受免费医疗服务”，知情人表示，此举主要是稳定民心。
全民医疗 篇6
1 归并整合医保基金, 提高医保基金管理效率和抗风险程度
走向全民医疗卫生保健首先要解决筹资问题, 本轮医疗卫生体制改革中, 我们比较好地改善了长期以来我国医疗卫生筹资不公平的问题, 建立了覆盖城市和农村全体居民的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度, 形成了公平卫生筹资的基本思路和框架。然而, 我们也应该看到, 目前的保障水平距真正意义上的医疗保障全覆盖还存在一定的差距。因为这些保险的补偿水平还存在比较大的差距, 抗风险能力还不是很高, 基金的管理成本还比较高。不仅如此, 按照世界卫生组织医疗保险的三维度:人口覆盖率;服务覆盖率和成本补偿覆盖率分析[1], 本轮医改只是实现了第一个维度的目标任务, 全人口医疗保险覆盖率高于95%以上。但保险服务的覆盖率和成本补偿覆盖率水平还比较低, 城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗目录内补偿水平达到75%左右。因此, 为了实现全民覆盖的保险筹资水平, 下一步我们需要进一步提高城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的筹资水平, 以确保这两项报销目录内容和保险目录内补偿水平, 与城镇职工基本医疗保险的差距逐步缩小。另外, 为了减少管理成本, 提高医保基金的抗风险水平, 应逐步合并各类医保基金。
2 公立医院试点尚需归纳总结, 形成可操作性实施指导方案
筹资与使用平衡是确保医疗卫生系统可持续发展的关键。在筹资问题逐步解决的同时, 我们必须要把有限的资金用到刀刃上, 充分高效地利用好医疗保险基金。为此, 有两件改革任务:第一是改革目前按服务项目付费的后付方式, 确保对服务供方的正确激励机制, 废除目前医护人员收入与医疗机构收入挂钩的错误做法, 试点医生按服务绩效付费方式改革;另一项改革就是改善医疗服务的提供质量和效率, 确保医疗卫生系统以比较小的成本, 提供比较优质的医疗卫生服务。目前支付方式改革思路清晰, 但改革的具体方案或做法不够, 医保和卫生行政主管部门要通力合作, 努力尽早出台具体的医疗服务支付方式改革方案, 并全面推开。第二项医疗服务提供体系改革, 到目前为止总体思路与方向不够清晰。特别是公立医院改革试点尚未取得突破性的进展, 严重地阻碍了人民看病就医的可及性, 筹集到的有限资金没有全部转化为健康保健服务, 过度医疗、不适宜医疗、无序医疗现象依然存在, 公立医院改革严重滞后, 在部分地区, 还在一定程度上存在“看病难”、“看病贵”现象。作为基本医疗卫生制度重要组成部分的医疗服务体系改革, 如果不能达到预期改革目标, 特别是公立医院改革, 可以预期医疗卫生总费用将持续上涨, 个人医疗服务负担又将加大, 筹资改革取得的成效将被部分、甚至全部抵消。因此, 认真、客观地总结中央联系的17个城市试点成功的经验和失败的教训十分必要。在此基础上, 形成我国公立医院改革可操作性的实施指导方案。
3 注重医疗卫生系统的内外部环境, 从全局视角谋划改革的深化
实现全民覆盖的医疗卫生保健, “到2020年, 建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度是一项系统工程”是本轮新医改的中长期目标。为实现这一目标, 我们不仅要关注卫生筹资和服务提供系统的改革, 我们还要站得更高, 从整个社会发展的大背景下观察、分析和谋划医疗卫生系统的改革。医疗卫生系统是一个开放性的系统, 健康、社会财富以及医疗卫生系统相互影响[2,3]。我们不仅要关注卫生系统本身和内部各子系统的协调运行, 还要关注社会发展、居民健康对卫生系统产生的影响以及要求。从医疗卫生系统内部看, 医疗卫生系统由卫生筹资、治理体制、医疗服务提供、信息、器材和药品, 以及卫生人力各子系统组成, 只有各子系统间协调运行, 才有可能确保医疗卫生系统的高效运行。从医疗卫生系统的外部看, 相对较好的经济状况能够为医疗卫生系统筹措比较充足的资金, 提供满足需要的医疗卫生器材和药品, 以及建立较为完善的信息系统, 从而比较好地组织与管理好医疗卫生系统。反之, 一个运转高效的医疗卫生系统将有利于保护和促进人群健康, 提高劳动生产力, 进而促进社会经济的高速发展。因此, 我们在谋划医疗卫生系统改革时, 必须要从社会经济发展以及整个人类福祉高度去谋划医疗卫生系统的发展与改革。
总之, 医疗卫生系统改革的深化与拓展将是站在更高层次的改革, 我们应该更加关注医疗卫生系统的整体绩效, 不仅要关注筹资, 也要关注服务的提供与治理, 更要关注参与改革各部分的整合性、协同性。只有医疗卫生系统的内外环境的协调发展, 才能实现人人享有健康保健的最终改革目标。
参考文献
[1]World Health Organization.The world health report:health systems financing:the path to universal coverage[R].Geneva:World Health Organization, 2010.
[2]McKee M, Suhrcke M, Nolte E, et al.Health systems, health, and wealth:a European perspective[J].Lancet, 2009, 373 (9960) :349-351.
全民免费医疗制度不存在也不可能 篇7
每个国家都不可能在现实中有一个既针对全民的同时又完全免费的医疗体系。这种体系, 只能理想地存在于物质极大丰富的乌托邦社会, 但全世界还找不到已经达到这种社会状态的国家。古巴、朝鲜等国宣布自己是全民免费医疗, 但极度贫乏的医疗服务和药物供给, 所谓的全民免费医疗只能是“水中月, 雾中花”, 而实质意义的免费医疗只体现在少数权贵阶层。正像小平同志讲的“贫穷不是社会主义”, 我们要建立的医疗保障制度也不是贫穷但好听的全民免费医疗制度。
据统计, 全世界的医疗保障制度分四个模式:一是以国家卫生服务为主的;二是以社会医疗保险制度为主的;三是商业医疗保险为主的;四是以个人医疗储蓄为主的。对于这些制度的主要特征, 业界和社会人士都讲的非常到位了。要讨论的是这几种模式, 哪种是既“全民”同时又“免费”了?我想在做得比较好的国家和地区, 无论是采用的哪种模式, 他们的制度都是针对全民的, 这也没有什么争议。但是不是同时还是完全免费的呢?无论是持何种观点的专家可能都会同意, 采取后三种模式的国家肯定不是完全免费的。而被一些专家冠名为“全民免费医疗”的, 大概就是那些实行国家卫生服务制度的国家和地区了, 即以英国为代表的英联邦或者曾经是英殖民地的国家和地区了, 加拿大、新西兰、中国香港特区等等。
他们真的是免费了吗?一是理论上不可能, 即使这些国家和地区再怎么发达, 他们都存在医疗资源不足与需求不断增长的矛盾;二是国家卫生服务制度对提供的服务范围都有界定, 反过来也就是说非规定范围的服务, 还是要由个人负担费用;三是即使保障项目范围内的服务, 个人在就医时也要以缴纳固定额度或者分担一定比例的方式承担一定的费用, 特别是对药品费用, 这些国家都有许多关于个人要负担费用的政策规定。有没有在发生在一种医疗行为时完全免费的情况呢?有的, 比如对于贫困人群的基本医疗, 对于特大疾病的引发灾难性经济风险的治疗, 或者针对某个必须的药品费用等等。但是, 这种精细化的医疗保障政策, 不仅存在于采用国家卫生服务制度的地方, 也都存在于采取其他几种医疗保障制度的国家。也就是说, 在一个国家对特别的情况存在免费医疗的政策, 但不存在将全民免费医疗作为一个制度的国家。
全民医疗 篇8
1 大力发展县级公立医院
1.1 公立医院与民营医院差异化发展
“神木医疗改革”模式中对县外医疗费用的控制比较难,可以试图从发展差异化的公立医院和私立医院入手来逐渐解决这个难题。首先将公立医院定位为公益性服务机构,民营医院定位为市场营利性机构。公立医院由政府主导,民营医院积极鼓励倡导社会资本介入。同时神木县政府为了支持和引导民营医院的发展,容许公立医院和民营医院享受相同的待遇,并在市场服务准入、监督管理等方面一视同仁。公立医院主导地位不可动摇,民营医院合理同步发展,两者相互促进、平等竞争,有效化解了“管办不分”的弊端,形成了良好的医疗服务系统。全县基本建成了县、乡、村三级医疗卫生服务网络,达到了“小病留在村里看,常见病留在乡镇看,大病留在县城看”的目标。
1.2 破除以药补医,推动建立科学补偿机制
要解决医疗道德风险问题,首先要坚决革除“以药养医、以医养医”的弊端,稳步实现医院和医务人员的收入不再与药品价格和治疗数量挂钩的现象。坚决遏制过度医疗现象,减少重复检查和医疗资源浪费。以公益性攻克公立医院改革的壁垒。通过加大对公立医院的财政投入,回归了医疗卫生事业的公益性。财政投资全面新扩建县医院,建立高标准的远程会诊中心,与西安和北京医院形成长期良好医生远程诊疗和手术的合作机制,使患者在本县就能享受到优质的医疗服务,硬件设施和服务能力均要大大提高一个档次;以公益性突破药品虚高的瓶颈,药品以省网价为基准降低20%购进,利润在原来的基础上降低5%。采取采购药品价格干预机制,更具临床用药情况进行招标后二次降价,把基本药物全部纳入报销范围,逐步推动“以药养医”向“以技养医”转变。县政府要按规定落实对公立医院的投入责任,地方财政要调整支出结构,切实加大投入,增加的政府投入纳入财政预算,建立起长效稳定的公立医院投入机制。
2 将PPP模式应用于公共医疗供给侧
公私合作伙伴关系(Public Private Partnership,PPP),是指公共部门和私人部门在提供公共产品和公共服务领域建立起来的一种合作伙伴关系。这种模式是在借鉴德国和新加坡政府和市场高效整合模式中总结出来的经验,目的在于解决“神木医疗改革”模式中公共医疗供给侧浪费的问题。已被国际上广泛应用于实践当中,可以有效应用于解决“市场失灵”和“政府失灵”在公共服务领域供给的问题。它的优点:第一,在公共服务供给层面,可以大大降低政府的财政支出,这样政府可以腾出手加强管理,从而提高公私合作的管理效率;第二,政府和市场各司其职,私营企业有着对市场精准的把脉,信息充分等优势,政府可以进行宏观调控和政策引导,这样政府和私企就有了资源优势的互相补充;第三,PPP模式在执行之前会签订合同,将政府和私企放在统一平台上来进行合作,政府和私企的行为全由合同规定,在项目推进的时候全有赖于合同进行规范,而并不是政府的行政手段进行管理;第四,PPP模式中可能会涉及多级政府或者多家私企,在模式中每个个体都是平等的,通过项目的带动实现了合作共赢,形成了长期的合作伙伴关系。PPP模式在国际上被分为三种:合同外包、特许经营、私有化。在国内主要是合同外包和特许经营有了很成功的实践例子。笔者认为“神木医疗改革”模式可以参考这两种模式来进行改革,这样可以减少政府的财政负担。具体做法如下内容。
PPP模式中特别强调政府与市场个体各司其职。神木县政府可以考虑从每年的医疗保险基金的结余当中,提取出一部分作为与保险公司的合作启动资金。通过向全社会公开招标的方式,选择一家或者两家保险公司,进行医疗保险中大病医疗保险合作。在医费报销过程中,除报销以外的个人支付费用不过5000元的部分,保险公司予以二次补偿报销,补偿的方法是按分段累进和不设上限的方法。神木县政府将全县居民纳入统一的大病医疗保险当中,这样可以再一次降低民众看大病的费用并减少因病致贫的家庭。与政府合作的保险公司承担着大数额的医疗报销费用、住院费用的核查等职责,县政府承担着监督就医过程中医患的不当行为,并予以处罚。保险公司与县政府共同承担医疗基金的盈亏风险。最终目标就是使参保人的医疗费用的实际补偿率提高到90%以上,确保医疗保险基金的高效运转,实现了政府与市场的良性互动。
3 试行准公共物品供给“排队医疗制度”
“排队医疗制度”是借鉴英国模式政府主导免费型医疗中总结出的经验,主要指政府在提供全额免费医疗服务时,由于财政预算的限制,免费公共服务的供给是有限的,并不能满足所有人都能及时享受到服务,所以就需要以“先到先得”为原则,进行免费医疗服务的供给,这种制度在纯公共物品供给方面有很强的借鉴意义。
用一个例子说明,在一个地方的财政预算允许的情况下,假如这个地方的医院需要配备2000个医生、1000个护士、500张床位才能满足当天所有病人的看病需求,若地方财政预算不足时,那就只能聘请1000个医生、500个护士和250张床位,那么此时病人看病就不能当天完成,而是需要多等一个礼拜才能看完。倘若经费更少的话,医院配备的医生、护士和床位均减少,这样病人看病就得多等待几个礼拜甚至更长的时间。所以,“排队医疗制度”由于地方财政的限制就一定不可能及时满足全部病人的医疗服务需求,那么排队等待就是一个必然的选择。只要病人想享受到免费的医疗服务,就必须进行排队等待,当然有时候等待的时间会较长,但按理论上来说,在病情允许并且只要愿意等,总有一天可以享受到免费的医疗服务。
当然,目前要让“神木医疗改革”模式彻底引进“排队医疗制度”是不可取的。首先因为神木地方财政对医疗支出并没有出现大面积不可控的状况,其次由于住院费用全免并没有出现大面积的需求大于供给的状况。那么应用到“神木医疗改革”模式当中就需要因地制宜,只能在小范围内实施,即某些病人较多的专科科室。例如现在神木一些定点医院的妇科、骨科和内科科室经常会出现患者爆棚甚至病床摆在过道的现象。在这样的情况下,一方面医院不可能马上加大对这种“过热”科室的服务供给力度;另一方面这样也会在一定程度上耽误患者的治疗,所以这些科室就可以引进“排队医疗制度”限制一定的病人,让想要享受免费医疗服务的病人就必然需要进行排队,若不想等待就去需要花钱的私人医院或者非定点医院治疗,同时也要配合相应的“重病绿色通道”制度,让急需救治并且病情严重的病人不需要排队就可以马上得到救助。
需要说明的是,没有一种医疗制度是完美的,“排队医疗制度”也存在弊端,“神木医疗改革”模式可以取其核心思想和做法,即:要享受免费医疗需要等待,并将这种做法只应用于某些过热的科室。
参考文献
[1]石培琴.我国区域基本公共服务均等化研究[D].北京:财政部财政科学研究所,2014:45-98.
[2]王福波,夏进文.公共财政支出视角下城乡公共产品供给均等化的对策研究[J].中国行政管理,2014(12):33-37.
[3]肖海翔,吴丽.医疗卫生资源配置的均等化水平测度[J].中国社会科学院研究生院学报,2014(3):30-35.
[4]杨瑞涛.公立医院公益性与财政支出研究[J].福州党校学报,2012(6):31-34.
全民医疗 篇9
关键词：医疗卫生,体制,改革
一、当前医疗卫生体制改革的必要性
( 一) 经济学视角
2007 年的世界发展报告显示我国青年人口早在1978 年就达到了顶峰, 而这种“人口红利”可以持续将近40 年, 也就是在2015 年前后, 劳动力的价值与价格会迅速升高。在医疗卫生体制不健全的现实下, 很多人都是小病抗、大病躲的心理。整个社会也会因此而丧失大量劳动力。当前, 整个社会出现了内需不旺的状态, 医疗、教育、住房等的大额支出, 特别是医疗消费的不确定性, 更进一步加剧了人们谨慎消费的态度, 更加剧了社会需求不旺的这一现状。因此, 稳定的医疗保障对拉动内需有着一定的促进作用。当然, 政府对医疗保障的投入也需要依据自身的情况来定。当前的中国, 没有免费医疗, 相对保险覆盖率也未达到很高水平, 使得民众普遍缺乏安全感, 造成了消费动力不足, 而使得流动性过盛, 进而带来了投资需求的增加, 进一步加速了物价的上涨, 民众就更加不敢消费。
( 二) 社会学视角
人类的身体健康要素对社会经济发展有着巨大影响。国家保护并促进民众的身体健康, 有利于维持社会的生产运动, 促进社会生产力的发展。每个人都需要接受医疗卫生服务, 以期获得健康与长寿。国家医疗卫生有着三个基本功能, 即提供卫生服务、控制疾病经济风险、提高民众对保健服务满意度。而伴随着经济的发展, 医疗卫生体制的发展又出现其他功能。首先, 它作为社会安全机制的一个有机组成部分, 对社会秩序的维护有着非常重要的作用; 其次, 它作为一种基础设施, 对促进国家的经济发展有着极为重要的作用;第三, 它对构建和谐团结的社会格局、巩固和提高政府公信力有着巨大的作用。可以说, 国家实行医疗卫生体制的改革, 是同自身的政治、经济与社会发展有着紧密关联的。
二、当前医疗卫生体制存在的问题
( 一) 政府卫生投入比例过低
据统计, 在上世纪八十年代, 在医疗卫生领域的支出一度占到了财政总支出的6% 以上, 而这一水平在进入新世纪已大大缩水, 2006 年达到了最低点, 仅占财政预算的3. 3% 左右, 而近些年这一水平有所回升达到5. 2% 左右, 但仍远远低于发达国家, 甚至低于很多发展中国家。调查显示, 高收入国家政府负担了医疗卫生费用的60% 以上, 中上收入的国家政府负担了医疗卫生费用的55% 左右, 中低收入国家政府负担了医疗卫生费用的40% 左右, 而我国政府负担了大约45% 的医疗卫生费用, 而欧洲国家则超过了75% 。显然, 当前我国政府在医疗卫生方面的投入仍显不足, 相比庞大的国家财政和国民经济收入, 当前2 万亿医疗卫生费用的投入, 仍显不足。
( 二) 个人负担医药费用比例过高
科学技术的飞速发展, 促进了医学的发展进步, 各种新技术、新设备与新药品也层出不穷, 医疗费用也伴随着快速上涨。但当前在我国的医疗费用当中, 个人承担了较高的比例。据统计, 近些年的年人均住院费用上涨了11% , 而同比人均个人收入却远低于这一比例。而同比的检查费用、治疗费用等都居高不下。我国医疗卫生费用主要都是由个人来承担的。由此造成了民众“小病拖、大病扛”的现实状况。在一些地区, 一些患者应住院而因承担不起费用没住院的比例非常高, 也有大量的住院患者因为支付不起费用而提前出院。在广大农村, 因病致贫、因病返贫的比例也在近些年呈现上升趋势。
( 三) 医院以药养医片面追求经济效益
当前, 几乎所有的医院都更加追逐经济利益, 而逐步忽视了原有的公益性质。每年, 国家财政对公立医院的补贴严重不足, 并时常不到位。这样就使得医院为了保持正常运转, 就会千方百计的增加自身收入, 特别是采用通过药品与检查费用抽取提成的办法来增加收入, 早已成为了政府的默认许可之下的行为。也由此导致了在当前的医患关系下, 医生占据绝对主导地位的情况, 从而引发了较为紧张的医患关系。很多医院在财政拨给不足的情况下, 赚取药品的零售差价, 而这部分的费用则转嫁在了患者身上, 也造成了看病难和看病贵的社会现状。
( 四) 药品生产经营秩序混乱
自新世纪, 政府已经先后给药品降价达20 余次, 涉及到当前十几万家生产、批发和零售企业的上万种药品, 但实际上民众却没有怎么感受到实惠。目前的诸多医药企业除了少量的能够享受国家财政补贴外, 其他的企业都需要同自身的经营来维持企业的运转, 因此药品的涨价也是不可避免的。当前, 医院实行的是药品加成政策, 越是药品进价高, 所得的利润就越大, 低价药医院也就不会去进, 更不要说使用了。当前, 我国药企之间的竞争还处于低水平阶段, 为使自己的药品进入医保药品行列, 很多企业不惜使用不法手段, 使得医药行业更加混乱不堪。
( 五) 医保体制不健全
近些年, 政府在农村地区开展新型农村合作医疗, 全国绝大多数县市都实现了开展了这一工作, 有近8 亿农民, 参与了这一组织, 整体参与率达到了近90% 。但这一合作医疗因为筹资力度较小, 因此所实行的保障力度也很有限。
三、健全我国医疗卫生体制改革的建议
我国是社会主义国家, 其医疗卫生改革的总目标也应当具备社会主义福利性质, 因此应确立为建立起适应国家发展水平与满足民众健康需求的叫我完备的医疗卫生体制。应当从以下四个方面着手:
( 一) 发挥以政府为主导的宏观管理职能
每个人都享有基本的医疗卫生服务的权利, 而在其中发挥主导地位的就是政府。党的十七大和十八大都把医疗卫生作为一大民生问题。可见, 当前医疗卫生这一项公共服务, 已成为了全国人民的重要关切。政府也应当抓住当前我国财政形势较好的时机, 充分发挥自身对医疗卫生的宏观管理职能, 加大对基层医疗卫生的投入, 加快基层医疗卫生基础设施建设, 逐步缩小城乡之间的医疗卫生服务差距。
( 二) 建立适应城乡需求的医疗卫生服务体系
其一, 大力发展城乡的社区医疗卫生服务, 以此使社区居民能够享受最基本的公共卫生与基本医疗服务, 这主要是加强人才的培养与输送, 以此提升社区的医疗水平, 并把符合条件的社区医院纳入到医疗保险的定点范围之内。其二, 对当前的公共医疗管理体制进行革新, 主要可以采用的办法有: 加大财政支持, 取消原有的“以药补医”机制, 提高医疗服务价格, 而降低药品的价格; 进一步规范医院的收入分配制度, 建立医院人才的流动机制; 放宽对社会资本的管控, 吸收民营资本进入医疗行业参与竞争, 以满足一些高层次的医疗服务需求。其三, 加强对大医院与社区医院之间的服务协调, 常见与多发的小病在社区医院治疗, 大病则转向大医院, 这样相互协调, 优势互补, 不但能够缓解大医院的门诊压力, 还能使基层医疗资源得到充分利用。
( 三) 完善医药市场的监管体制
这其中最主要的一点就是要政府加大投入, 打破既有的以药养医格局, 隔断医药企业与医院之间的利益关联, 从而使医院摆脱依靠药品来维持运转的局面。政府还应当建立一套基本药物制度, 在安全、有效、必需和廉价的原则上, 对这些医药生产企业实行税收减免政策, 这样, 在全国范围内就有了统一的廉价药, 老百姓就能够得到实惠。同时, 还应当对药品的管理加强监督, 对那些原料不合格的药品加强监管, 禁止这些药品出厂进店。进一步建立药品抽验检测制度, 使其成为一个长效机制运行, 加大对不合乎国家标准药品的曝光与处罚力度。同时, 各级政府也应当把药品的安全管理工作设入执政能力考核当中, 严格追查因监管疏忽而发生药品安全事件地区领导的责任。
( 四) 提升民众对疾病的风险抵御能力
主要从五个方面着手: 一, 实行基本医疗卫生服务的免费制度, 向居民提供基本的免费医疗服务, 以保障每个人的基本卫生保健; 二, 进一步扩大城乡社会医疗保险的涵盖范围; 三, 进一步扩大农村新型合作医疗制度, 努力扩大其涵盖范围, 扩大政府对其的财政补贴额度, 进一步降低报销的水平和个人的支付比例; 四、建立社会医疗救助制度, 进一步完善社会救济金的筹集、使用与管理;五、引入商业健康保险, 鼓励多层次保险产品的开发, 鼓励民众个人参与商业保险。
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关于全民医疗保险的几点思考 篇10
关键词：全民医疗保险；现状；问题分析
医疗保障是社会保障体系中重要的组成部分，拥有健康、追求健康、享受健康是每位公民最重要、最基本的权益，是构建社会主义和谐社会、全面建设小康社会的基石。我国建立的医疗保障制度主要是以城镇职工为突破，逐步扩展到各类人群，根据不同人群设立多种制度形式，然后逐步向全部城乡居民覆盖，有效解决人民群众看病贵、看病难的问题。
一、我国医疗保障模式现状
目前，我国的医疗保障模式主要包括四大类：城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新农合医疗制度以及社会医疗救助制度。
1.城镇职工基本医疗保险制度。保障对象为所有用人单位的职工，包括国家机关、社会团体、企、事业单位等等。医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳，采取统账结合的方式。
2.城镇居民基本医疗保险制度。保障对象为少年儿童、中小学学生和城镇居民中的非从业者。以家庭缴费为主、政府补给为辅，对门诊和住院的大病进行重点保障。
3.新农合制度。保障对象为具有常驻农业户口的农村居民。实行自愿参合的原则，依靠集体、个人和政府的多方投资，统筹大病住院为主。
4.社会医疗救助制度。保障对象为农村灾民、低保人员等贫困、弱势的群体，资金主要由社会捐助和政府支持。
二、关于我国全民医疗保险的思考与分析
随着我国各种医疗保险制度的不断发展，多种制度并存的弊端逐渐显露，这种格局已经不能适应目前群众医疗水平和社会发展的需要。为了提高居民的医疗保障水平和医疗保险制度的管理水平，必须对现有的医保制度进行改革，逐步建立与社会发展进步相适应的医疗保险制度。
1.建立统一的全民医疗保险制度。目前我国施行的不同种类的医疗保险制度之间没有必然的联系，对城乡居民参与医保的积极性造成了不良影响。要想建立统一的全民医疗保险制度，必须要根据参保人员的具体情况建立不同层次的医疗保险制度。
（1）低层次的医疗保险制度。重点解决城市低收入人群和农村居民的住院医疗费用，可按照就医医院级别和住院费用的不同水平，分级设立住院费用的报销比例，采取以家庭为单位，且强制参保的模式，医保基金应以政府帮扶为主，个人出资为辅，且在一些经济比较发达的地区，个人也可以根据具体情况不缴费。
（2）中层次的医疗保险制度。重点解决城乡居民中不同收入阶层的医疗费用，可以参照低层次医疗制度的报销方法，分级别、分层次对参保人员产生的门诊、住院医疗费用进行补偿，采取居民自愿参保的方式，医保基金应建立政府财政补助和居民自愿缴费相结合的费用缴付方式。
（3）高层次的医疗保险制度。重点解决具有稳定经济收入的灵活就业人员以及个体从业人员等的医疗费用。实践证明，这一层次的人群比较适合统账结合的模式，全面解决参保人员的门诊、住院和特殊病种的医疗费用。筹资可以对原有的筹资标准进行沿用，随着职工工资基数的提高，可以逐步提高医疗费用的筹资比例和报销水平。
这三个层次的医保制度具有灵活性和开放性，能够对量入为出、量力而行的消费理念进行充分的体现，城乡居民以及用人单位也能够根据自身的情况灵活选择参保层次，使城乡居民保险的一体化进程更加平稳、顺利。
2.建立统一的全民医疗保险服务服务体系。全民医保制度的建立，必须整合现有资源，切实对医保中的多头管理问题进行解决，政府可以设立医保管理局对医保事物进行统一管理和服务，管理信息系统的建立要完整、专业，操作流程也要严格遵循相关的规范和标准，同时将提高管理效率、缩减管理成本、简化管理程序作为医保管理服务体系的工作目标。坚持减轻参保人员负担，完善医疗费用结算手段的原则，最终形成一种高效合理的医保费用支付制度。
3.逐步提高全民医保的统筹层次。大数法则说明：社会保险拥有越高的统筹覆盖水平，其对风险的化解能力就越强。社会保险统筹水平的提高和覆盖率的提高是相辅相成、互为前提的。现阶段，我国的大部分城镇居民和职工基本医疗制度以及新农合制度实行的都是县、市级统筹，抵抗风险的能力相当弱。全民医保实施后，随着人口在地区和城乡之间的转移，统筹层次也应该逐步提升到省级，提高统筹层次后还要在地区之间建立调节平衡机制，用以化解基金的结构性失衡问题。
三、结语
我国的医疗制度发展过程并非一帆风顺，曾经也引发过激烈的社会矛盾。新医改制度在这种背景下诞生，其核心内容可以归结为：首先，向全民医保迈进；其次，醫疗服务体系走向有管理的市场化。我国的全民医疗保险正在逐步的改革和完善过程中，本文对我国的全民医疗保险进行了简要的思考和分析，希望能为全民医保的进程提供一些有益的意见和建议。
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全民医疗 篇11
1 台湾医疗服务体制及特点
台湾医疗体制的形成与其医疗服务的发展历史、社会经济制度、经济发展状况是密切相关的,也与台湾地区20世纪中叶的疾病特点、居民健康状况及20世纪后期的医疗服务需求变化有关。
1.2 台湾医疗服务体系
一般认为历史上台湾医疗服务体系先后经过建立前期(1947年之前)、建立期(1947-1970年)、扩张期(1971-1984年)和整合期(1985年至今)四个阶段,不同的时期有不同的形态和特点。现行医疗服务体系是在公、私立大中型医院蓬勃发展,通过医疗网络计划实施,对各类医疗机构进行整合之后形成的。按照医疗机构级别,台湾现行医疗服务体系由医学中心、区域医院、地区医院、精神专科医院和卫生所组成[1,2];目前台湾计划分17个医疗区域,有19家医学中心。按照专业技术,在总体上分为西医、中医和牙医三类。其中西医分为23个科,(1)综合性医院必备6个专科:内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科、放射科;(2)其它17科中,内科系列4科:家庭医疗、皮肤科、神经科、精神科;外科系列4科:骨科、泌尿科、整形外科、神经外科;另外9科:耳鼻喉科、眼科、复健科、放射肿瘤科、核医学科、急诊科、环职科、病理科、临床病理科。中医1科。牙医3科:口外科、口病科和齿颚矫正科(一般,家庭,儿童)。根据医疗机构权属的不同,医院分为公立医院、财团法人医院和私人医院三大类。这三大类医院又可进步细分为14个类别。根据官方公布统计资料,2009年台湾有医院514所:公立80所,非公立434所;诊所19792所,其中公立461所、私立19331所。各类医院类数目及构成详见表1。
1.2 台湾医疗服务管理
台湾的医疗服务管理包括法律、行政、行业公(协)会和医疗机构管理4个层面,但总体而言,台湾的医疗服务管理以“法治”和医院“自治”为主。主要的法律有“医疗法”、“医师法”和“全民健康保险法”等法律法规。法律规定了医疗机构的设置、医疗机构对外营业和医务人员执业行为、健康保险的资金筹集、管理、付费、处罚等内容,但未见涉及对医院内部的机构设置和内部管理要求。主管部门的职能是行政执法,执行和监督执行法律法规规定的事项,主要内容是医疗机构设置审批、医疗机构级别评鉴、医师职称评定等。行业公(协)会分为若干专科公(协)会,负责本专科技术标准的制订、修订、执行,协助官方进行医疗机构级别评鉴、医师职称评定等工作[3,4]。各医疗机构对自身医疗服务工作的组织、经营、安全和品质管理等工作负责。
1.3 台湾医疗服务体制特点
在业务管理上,台湾卫生行政部门除对医疗机构和医生的对外医疗服务行为、行业和技术准入进行必要的管理以外,未能像大陆一样,对医疗机构的内部机构设置、工作制度及病历书写等进行统一的规定,从而实现深入、有效的全行业管理,甚至未能对医疗服务收费形成统一定价,以至于在各医疗机构的内部经营管理方面呈现出百花齐放,各取所需,各有所长的多元化、多样性特征。以医院管理部门设置为例,目前台湾多数医院不设门诊部,仅部分医院设有医务部;多数医院设有企划部、公关部,履行医务部的全部或部分职能,或由分管院长及专员、秘书承担医务部职能,但多数医院设有护理部。
目前台湾的514家医院大多分属于不同的医疗集团或企业集团,各家医院都形成了自身的品牌和特色。长庚、慈济等大型的医疗集团都已形成了别具风格的独立的医疗体系,对台湾的医疗服务市场形成了实质性的“条状分割”。
2 台湾全民健康保险制度
台湾健康保险制度起源于20世纪50年代。至90年代发展为公保、劳保、农保、军人医疗照护等10多种健康保险,但各险种差别较大,总体覆盖率低(近60%)。为改变这种不合理的状况,台湾于1994年10月3日颁布“全民健康保险法”,1995年3月1日依据“全民健康保险法”,实行全民健康保险制度(简称“健保”)。
2.1 组织形式
依据“全民健康保险法”,健保由“卫生署”主管,并建立“健保局”具体负责健保的组织实施工作,设立全民健康保险监理委员会监督健保业务,并提供保险政策、法规研究及咨询事宜;设立全民健康保险争议审议委员会,审议保险人、投保单位及保险医事服务机构对保险人核定案件发生争议的事项。设立应设医疗费用协议委员会,负责协议及分配医疗给付费用。
(资料来源:中国台湾官方网站)
2.2 运行模式
台湾健保实行全民统一的强制性健康保险制度。由“健保总局”下设6个“分局”,作为保险人,负责全台健保工作。健保对象为台湾全体居民,总体上分为被保险人及眷属,按照就业单位和就业状况将被保险人分6类,眷属分3类;保险费用由被保险人单位、行政当局和被保险人三方承担,支付比例分别为60%、10%和30%,无就业单位者由行政当局支付保费的70%,个人承担30%。保险费率4.25%~6%。无收入者和经济困难人员行政当局给予津贴。
健保实行特约就诊制度。医疗单位提出申请,加入健保特约单位。“健保局”核定特约医疗单位资格及其健保床位、健保医生。健保医生需具有主治医师资格。居民凭健保卡至特约医疗单位就诊,就诊时需支付一定的自付医药费用,其余由“健保局”结算。健保医疗项目居民自付费限额为30000台币/年,健保支付费用无额度限制。健保医疗项目和价格由健保局统一制定,但各级医疗机构的收费价格有所不同。健保费用实行总额预算制,分科划拨,点值结算:每年提前6个月“健保局”提出下一年度的健保预算,交官方部门审核,确定后按照比例划分为西医、牙医和中医部分,并与各特约医疗机构商定下一年度的预算点数。各医疗机构的健保收费首先按点数记录,最终由“健保局”按年度预算和全年全部记录点数之比确定点值,再按点值及键保局与各医疗机构的协议点数进行最终结算。
3 台湾健保对医疗服务的影响
台湾健保是被台湾同行自喻为一项“社会主义化的医疗保健制度”,经过10多年的努力,取得了很大的成功,对台湾医疗服务和医疗服务管理工作产生了深远的影响[5],但同时也存在着自身的问题。
3.1 推动医疗服务行业管理改善医疗服务行为
全民健保是一项极其复杂的工作,为保证健保的建立和正常运行,除“全民健康保险法”之外,台湾行政部门还制订实施了20多种“子法规”,60余种相关作业规范。对医疗服务的提供、收费都作了明确的规定,克服了此前台湾医疗机构自主管理和自由定价等问题,促进医疗机构和医务人员通过改善经营管理方法,节省卫生资源,提高服务效率和服务质量等途径,缓解了居民就医中存在的“三长两短”等服务质量问题和红包、回扣等政风问题及高医药费用问题,一定程度上为台湾境内医疗服务全行业的规范化管理提供了操作依据和实践平台。
3.2 减轻病人经济负担提高居民满意度
台湾全民健保的目的是向全体居民提供适时、适度的,包括疾病预防、诊断治疗、健康教育等内容的广泛的医疗服务。本质是采取强制性的社会保险方式,实现全体居民缴费互助、社会统筹、平等就医的医疗保障制度。基本的理论和方法就是利用保险的大数法则,化解少数病人的高额医疗费用风险;通过居民个人收入进行再分配,将高收入者部分收入向低收入者转移,健康者部分收入向多病者转移,实现社会共济,以解决居民生病时无钱就医,甚至陷入因病致贫的困境问题。对于整个社会和人的生命过程而言,健保具有“劫富济贫”和“集平济病”的性质,对病人医疗服务消费而言则具有相当的福利性,因此较好地解决了病人就医的经济负担问题,也得到了台湾民众的热烈响应。据调查,目前台湾居民的健保参保率达到了99%以上,对健保的满意度达70%以上,近80%,这个数据在台湾社会中是罕有的奇迹。
3.3 医疗机构和医务人员压力增强医疗服务结构质量堪忧
在台湾,由于医生享有崇高的社会地位、丰厚的经济收入和不容挑战的专业权威性,这使得医生成为令人嫉羡的行业。考虑到这一现实因素和医疗服务中普遍存在的诱导消费问题,台湾健保利用医生收入倒推机制,使医生收入与患者花费呈现负相关,激励医生会主动控制不合理的医疗花费,实现健保低保费、低行政经费及高投保率,减轻民众就医负担的目标。但是,这一措施在一定程度上是以牺牲医务人员和医疗机构的利益为前提的,加之一些医疗项目定价脱离实际,缺乏合理性,增强了医疗机构和医务人员的工作压力,甚至出现了普通外科、妇产科等技术含量较高、工作负荷大的专业医生纷纷改行,转业从事复健(即康复)、整形、美容,基本医疗服务后继乏人的畸形局面。医务人员工作时间延长,健康状况不能保证:据介绍,台湾许多医院医生时常工作到深夜,医生平均寿命较全台湾人均寿命缩短10年左右。
4 台湾医疗服务的发展趋势
由于社会资本进入医疗服务市场,近年来台湾医疗服务市场呈现出企业化的经营特色和资本作用主导下的新的发展趋势。
4.1 产业企业化
“虽然不以赢利为目的,但必须保证医院不能亏本,维持医院的正常运转”,这是在当前激烈的市场竞争下,台湾医院经营管理者必须做出的选择。虽然台湾不乏如荣民医疗体系、振兴财团法人医院、慈济财团医疗体系这些大型的公立、公益、慈善性的医疗机构,但是近年来医疗服务行业出现了医疗资源过剩的势头,在台北等城市集中了大量的大型医疗机构,使医疗服务由卖方市场转向了买方市场,尤其是在诸如长庚医院等具有企业经营背景和巨大的财团资金支持的大型医疗体系进入医疗服务市场后,加剧了台湾医疗服务市场的竞争性,造成了近1/3医疗机构倒闭的情况下,各家医疗机构不得不采取措施控制成本,增加收入。传闻即使像荣民医疗体系、慈济医疗体系这样标志性的非赢利性医疗机构,近期也被迫放弃了担任民众健康守护神的初衷,背离传统的社会事业发展方向,开始了将医疗服务作为产品进行企业化经营的尝试。
4.2 品质精致化
品质经营是台湾各大医院公认的经营理念。所谓的品质,按照台湾同行的定义就是“满足病人需要的程度”。或许是出于医院自身目标实现的需要,或是出于营销的目的,在很大程度上台湾医院的经营管理确实达到了“以病人为中心”,以病人及其家属需求为导向的原则要求。医院不仅为病人提供了宽畅、温馨舒适的就医环境,而且为病人提供了较多的就医指导和生活服务,尤其在细节方面可以说尽可能地做到了精致、完美的地步,许多医学中心、区域医院都基本实现了宾馆化(“Hospitel”),“满足了病人120%的需求”。台湾“医疗法”对医疗广告进行了严格的限制,品质经营加强了医院与病人和居民间的联系,这在很大程度上发挥了广告的作用,却超过了广告的效果。
4.3 集团集约化
实行集团化的规模经营,实现资源共享,是控制生产成本,争夺市场,建立竞争优势的传统手段。目前台湾已形成了较为成熟的医疗服务市场,建立了如荣民医疗体系、长庚医疗体系和慈济医疗体系等闻名全境的医疗集团,集中了较高比例的医疗资源。医疗服务集团的建立和发展有其投资主体因素,也有市场竞争因素,如荣民医疗体系、长庚医疗体系和慈济医疗体系等,医疗体系内部各医院均由同一法人机构投资兴建,而台北市当局则为了应对市场竞争,集合原台北市妇产医院、台北市中医院等9家医疗单位于2008年组建了台北市立联合医院;另外还有部分医院为降低物资采购成本,增强价格谈判能力,主动加入了长庚等医疗体系。
4.4 医院社会化
医院社会化,让医院融入社会是台湾医院的营销策略之一,这样做的主要目的和方法有以下几个方面:(1)利用医院周围的公园、绿地、交通等公共设施为医院服务。台湾的医院普遍没有围墙,医院坐落在公共交通路线或公园、绿地中间,病人可以坐车或驾车直接到达医院门诊和病房门口,出门即可进入小区,既方便了病人,也在一定程度上扩大了医院的空间,降低了医院与居民之间的心理距离。(2)提供必要的公共服务,为病人就医创造条件。台湾大型医院几乎都有自备的交通车,接送病人往返于医院和车站、地铁站口之间,为病人就医提供方便。(3)主动进入小区,为居民提供咨询服务,树立医院“亲邻睦里”的社会形象,同时寻找病人,与居民建立顾客关系,开发现实的和潜在的医疗市场。(4)开展小区服务,满足医院评鉴要求。
4.5 功能延展与异质经营
走进台湾医院,首先映入眼帘的是宾馆化的建筑设计、营销性的装璜、经营性的商业街及服务性窗口,与大陆以满足基本医疗需要为目标的环境设计形成鲜明的对比。这种商业化的运作目前已成为台湾医院经营管理的主流,并且随着医疗服务外延的扩大和医院功能的扩展,医院经营日渐偏离基本医疗服务范围。具体表现为:(1)整形、美容、复健等非基本医疗项目、非健保项目比重不断增高,从业人员不断增多,医疗服务工作呈现非基本医疗服务化的趋势。(2)异业结合,医院经营重心呈现逐步转移的趋势。部分医院,尤其是具有大型企业投资背景的财团法人医院,在相当程度上已将医院作为投资企业建立社会品牌、赢得社会声誉、合法归避企业税务、借助医院集聚社会人群拓展新的业务和市场的有效途径,使医院经营成为企业经营的手段之一,医院经营需要服从企业的利益要求,并有助于企业的发展,而不再将医疗服务作为主要经营目标和赢利途径,使医院依赖于医疗服务业的发展而发展。如台北长庚医院,是由台塑集团捐资兴建的财团法人医院,拥有近万平方米的著名的地下商业街,与长庚医疗体系下的其它医院一起建立了医疗采购集团,并吸纳体系外的其它医院参加,采购台塑集团的相关物资供医院使用;同时投资金融新产品,仅此一项每年赢利即可达数十亿新台币。
5 有关台湾医疗保健体制的思考
他山之石,可以攻玉。海峡两岸的医疗保健体制都有自身的特色,各有所长。扬长避短,选择性地吸收台湾医疗保健发展的经验教训,为当前大陆的医疗卫生体制改革和医院建设服务是我们这次两岸卫生管理交流学习的主要目的。这次对台湾各大医院的参访交流给了我们很深的印象,同时也给我们带来了很多的思考和启发。
5.1 发挥宏观管理优势保证医疗保健工作的发展方向提高服务效果
总结台湾健保成功的经验,就是台湾将居民保健纳入了自身的职责范围,推动全民健康保险立法,依据法律实施全民统一的强制性医疗保险,并对健保所涉及的有关事项进行宏观的协调和统一的管理[6]。这是值得我们学习的。与此相反的是,台湾对医疗机构的经营管理及医务人员的医疗行为缺乏应有的统一的行业规范,甚至形成了足以影响卫生决策和卫生政策实施,可与卫生行政部门分庭抗礼,自成一套服务模式和服务规范的私营医疗体系及曾一度存在的诊治疾病"红包"明码标价的医院文化。健保的实施,虽然同时推行了一批管理规范,带动了医疗服务的改善,但仍然存在许多健保无法涉及和解决的问题。参访中我们见到了医生穿着工作服自由进出医院食堂、商业街,病人坐着轮椅带着输液泵在街道上往返和病人在餐桌上注射药品等与台湾医院管理不协调的现象,并由此联想到了2003年台湾的SARS流行、预防保健等社区医疗卫生服务尚未开展、健保病人过于向大医院集中、健保过度消费等需要解决的宏观问题。
大陆实行社会主义制度,是医疗卫生管理工作的优势所在。近年来,国务院明确医疗卫生工作的政府职责。政府部门应当进一步加强对医疗卫生的投入、组织建设、行业管理和监督,发挥传统优势,促进医疗卫生保健协调发展和实质成果的形成。
5.2 加强公立医疗机构运行机制改革促进精细化管理
与医疗服务行业整体管理的无序化不同,台湾医疗机构和医疗体系内部管理的系统性、精细程度和高效率是大陆医疗机构,尤其是我们许多公立医院无法比拟的。台湾医院管理的核心是制度管理、成本控制和服务质量与服务延伸。制度管理主要针对人而言的,以台北长庚医院为例,仅人事管理即有900多种身份规定。成本控制主要是针对行为方式,尤其是方法选择和材料的应用,还有思想意识的转变。
品质精致化更是台湾医院经营管理的重要特色。精细化管理是科学管理发展到较高阶段的产物,也是一种管理境界,未来管理成败的关键在于细节。“管理靠制度,服务靠路径”,“做对的事,找对的人,用对的方法做对的事”,这是现代医院管理的必然要求。针对当前大陆正在进行的公立医疗机构改革和医院建设,我们首先要学习台湾医院管理人员的“当责”精神:作为一名“当责”的员工,不仅仅要做好眼前的“本责”工作,而且要做好长远打算,考虑到相关事务的协调性,要力求完美。要真正建立起“永续经营”的观念,有整体化、系统化的制度设计和发展规划,使医院的未来前景和发展路径清晰可见,便于具体目标的形成和力量的凝聚;在针对各个要素、各个环节进行方案、计划设计的同时,更要全力地执行,达到目标;在细节上下功夫,并不断提出更高的标准,改进工作,向更高的目标迈进。
5.3 以人为本,发挥医务人员的积极性
制度化管理是现代管理的基本要求。但在制度的制订和实施过程中应当注意“以人为本”原则,发挥人的主观能动作用。也许是由于受到“资本雇佣劳动”的思想和体制的影响,参访中我们注意到了台湾相当多的医院存在科室员工不了解医院和科室整体情况,对所用仪器设备价格、科室资产、薪金分配方法等问题几乎一无所知的现象,说明员工未能融入到医院的整体之中,员工与科室、医院之间的沟通是欠周全的,有违现代管理学中的沟通原则;同时我们也见到了一家大型医院1周内连续出现两次医疗安全事件和与员工对簿公堂而遭受罚款4亿新台币的负面报导。见到了一家管理高度认真的医院,抽水马桶遭堵塞1天,工作人员多次巡查,却未疏通厕所的问题。这些现象与其体制之间是否存在某种联系是值得思考的。在健保中,健保将其成本的控制和总体的成功建立在牺牲医疗机构、医务人员的经济收入、个人健康等个体利益上,从某种意义上说也是不公平的,这种近乎杀鸡取卵式的制度设计导致了目前健保经费大量透支,普通外科、妇产科后继无人,整个健保难以维系,面临二次改革的尴尬局面。
目前是大陆医疗体制改革和公立医院体制改革的关键时期,员工是公立医院的主人,公立医院改革中要加强制度建设,但也要注意保护员工的工作热情。医疗保障制度和医疗收费定价也要考虑医疗服务的劳动价值、技术价值和特殊的社会功能,注意调动和保护医务人员的积极性,保证医疗卫生改革的顺利完成和最终成功。同时要加强对医务人员的人文教育,增强医务人员为人民健康服务的自觉性,提高医疗服务质量。台湾许多医院是在宗教思想指导下建立和运营的,其人文性的一面值得我们借鉴。
5.4 加强对住院医师的专业培训
在台湾,医生是令人尊敬的职业,台湾同行认为这与医生的素质是分不开的。在台湾,本来就是高考时最优秀的学生才有机会学习临床医学的。毕业后,对住院医师具有严格的专科训练要求和训练记录,并将3年的专科培训的合格成绩作为晋升主治医师的必备条件。这为我们的住院医师规范化培训提供了可供借鉴的经验。
5.5 发挥中医作用,发展整合医学,弥补西方医学的不足
中医是我国的传统医学,在保健养身和疾病康复、治疗等多方面都有其独特的作用,在我国历史和现代医疗卫生事业中发挥着极其重要的作用。目前中医已经走向世界,得到了众多国家的认可和国民的推崇。遗憾的是中医在台湾并未得到应有的重视,不仅中医医疗机构少,级别低,中医甚至被少数人否认和曲解,将中医与巫医神术相提并论。在当前社会竞争日趋激烈,亚健康人群比例不断增高,人口老龄化日趋严重的情况下,我们应当吸取这方面的教训,发挥传统医学的作用,整合多方面的医疗保健技术,弥补西医理论和技术的不足。
5.6 大力提倡和发展志工制度
目前,在台湾志工制度已经普遍形成,志工深入到医院的各个方面,承担了医院的咨询、接待、导医、保洁、物资运送、医患交流、催交医药费用等各方面的非技术性工作。这是值得我们学习和推广的一项工作。
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