医保支付标准

医保支付标准（共9篇）

医保支付标准 篇1

根据我国社会保险法的规定,纳入基本医疗保险给付范围内的甲类药物,按基本医疗保险的给付标准支付费用,可100%报销;乙类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用,具体的报销比例根据各地政策和具体药品而有所不同。可见,当前医保部门对药品的支付都是在政策范围内给予一定比例的报销:在2009年省级招标启动以前,该支付标准依赖于政府定价;在2009年启动省级招标以后,该标准则依赖于实际采购价格。故此前我国实际上已经有了医保支付标准,只是现在需要对其进行更科学、精细化的管理。

《推进药品价格改革的意见》提出,要按照使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用的要求,逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制。那么在药品价格市场中的市场机制究竟是什么?它应是医保部门、生产企业、医疗机构和患者等利益相关者在不断博弈过程中形成的动态均衡供求关系:对于有竞争产品的医保药品,主要是通过集中采购形式汇集供求信息,从而形成均衡的供求价格;对于竞争不激烈的专利药品、独家生产品种,则应该是通过谈判的方式来获取供求信息,进而形成均衡的供求价格。因此,医保药品支付标准应建立在集中采购和价格谈判的药品市场基础上;而市场在不断变化,故该支付标准理应是一个动态均衡的标准。

医保药品支付标准应以市场机制所形成的均衡价格为制定基准,该均衡价格通过集中采购和价格谈判形式汇集。因此,医保药品支付标准应与集中采购政策和价格谈判机制相联动:对于集中采购的药品,在质量分层的前提下,可按比例制定支付标准;对于参与价格谈判的专利、独家药品,可按照支付比例与支付限额相结合的方式制定支付标准。对医保药品支付标准的调整应充分考虑药品生产成本、临床疗效、市场供求关系、药品实际市场交易价格、医保基金和患者承受能力、药品实际使用情况及药物经济学评价等因素,从多维度综合考量药品支付标准的调整方向,科学界定标准的动态调整周期,适时调整支付标准,以规制各利益相关体的行为、引导企业合理定价。

医保药品支付制度的改革是一项系统工程,涉及到各方利益,需要各方统筹协调、共同推进。医保药品支付标准应以市场机制中集中采购和价格谈判所形成的均衡价格为制定基准;支付标准制定后,医保部门需加强对支付标准执行情况和药品实际市场价格的监测,当药品采购和谈判价格变化时,适时调整支付标准。

医保支付标准 篇2

来源 新浪博客 有删节

医生的劳动价值没有通过价格体现出来，这是一个共识。医生抱怨知识价值被低估，收入不合理；社会抱怨医生“ 大检查”、“大处方”、服务差，其背后的原因是什么呢？一个不容忽视的真相：支付制度使然！我国目前的支付制度根本忽视医生的劳动价值，基本切断了医生通过知识、经验获取正当的、合情合理的报酬的途径，助长了非常不合理的、畸形的“堤内损失堤外补”的薪酬制度。

我认为，解决这一系列问题的关键是从改革支付制度入手。通过支付制度的改革，让医生的劳动价值真正从收入上体现出来，从而推动医疗各个主体、各个环节的综合改革。

具有中国特色的收入结构并没有反映出医生应有的价值

中国医生目前的收入结构，可以说是世界上独一无二的，也颇具中国特色。

它的基本结构是：基本工资、职务（职称）工资和奖励工资。基本工资非常低，刚毕业的也就是千把块钱上下，到了一定年份或者获得一定的职称，也就两千来块钱，从住院医生到主任医生都是如此。奖励工资，美其名曰“绩效工资”，基本以职务、职称为基础，是医生收入最关键和最主要的部分。根据地区、医院的不同，奖励工资占总收入的60-80%不等。究竟奖励工资从哪里来？通常是一个科室或者一个医院的总收入减去总支出，然后提出一定比例作为奖励工资——这是具有中国特色的。

这样的分配制度可能导致：假如一个科室有30张床位，那么科室会千方百计地想办法使这30张床住满，同时在病人住院的时候，尽可能把医院所有能做的服务都做完。只有这样，才能够使一个科室、一个自己所管理的“自留地”高产。也许，这是目前医生被大家诟病“唯利是图”的原因之一。假如论起创收来，年轻医生也许比高年资医生多。因为经验价值在这种制度下是不值钱的！大家试想一下，如果我作为一名医生，不开药不开单，科室主任会不会骂我，会不会解雇我，因为我没给科室创收。

可以说，这种种现象是制度使然。纵观国际，没有一个制度是这样让医生去“创收”的！

支付制度何以保证医疗质量

医院的管理，关键在于质量与安全。简单地说，医生不应该去过多地思考经济的和行政的事情，只专注于治病。前面谈的是医生的劳动价值，那么医院的运行成本又如何体现和计算呢？目前医院服务的定价是一塌糊涂的。现在，政府既不提供资金给医院，又叫公立医院在市场上生存，用计划经济的思维在叫医院在市场上“卖服务”，导致现在的公立医院“不伦不类”，这本来就不应该是政府的意志，政府必须纠偏！

在这种矛盾中，政府要回归它的责任，如何为所有的人提供公平有效的医疗服务，也就是新医改所提出的方向——把基本医疗服务作为公共产品向全国人民提供？我估计还有很长的路要走。表面上，我们的医保全覆盖了，但是“全覆盖”下，自费的比例还是很高，个人支付的绝对值比以前多得多。虽然服务的内容不同，但是医疗服务的质量也受到一些影响，过度医疗和医疗不足越来越严重。

综上，目前存在着一种很不正常的情况：医生的工资和医院的收入、科室的收入绝对挂钩，医生的行为与“创收”挂钩，而和医疗质量的关系却是“尽力而为”。

再看国外，MD安德森、梅奥、克利夫兰等医疗机构，从规模来说，它们并不大，我国县级医院的规模就远远超过它们，但是它们是以社区医疗、门诊医疗为主。为什么？因为在美国，每开一个病床并不意味着一定能赚钱，可能会亏本。因为一个病人住院，医院的住院成本非常昂贵，尤其是人力成本的支出，占了住院支出的70%以上。他们的医生很有尊严，不可能“薄利多销”，并且必须花一定的时间在病人身上，这是对医学的尊重，也是对病人的尊重。但是，国外医生的价值体现远远不是像中国的“七块钱”、“十五块钱”，而是占了整个医院收入的大部分。以门诊为例，医疗费用是由保险公司支付，而且是分账支付，医生服务多少就付医生多少；医院服务（医院所有的后勤支持系统的总支出）一个病一天是多少，保险公司就和医院结算；检查、检验、药品等都是分账支付。

在美国，药品不是医院的主要收入来源，所以医院根本不想“经营”药品。这才是真正意义上的医药分开。在这种情况下，医院只有通过创造服务，开展更多更安全的服务来获得更多的收入，维持医院的发展。所以说，制度决定了医生的行为，不同的制度产生不同的行为。

支付制度是关键

按人头支付、按病种支付、按服务项目支付都有其优缺点，也用在不同的方面。比如说按人头支付，大多数国家的社区医疗（基本医疗）是按人头支付。在美国，医院服务、检查检验服务、药品服务和医生服务是分账支付。在福利型的国家，也就是公立医院提供全额服务、免费服务，病人花多少钱，医生也不关心，病人也不知道。这些国家的医疗服务不用钱，但需要排队，等很长的时间。我认为，这种等候似乎是政府有意设计的，因为政府不可能无限制地建医院，无限制地提供最先进的设备和技术，除非这个政府是非常有钱的。假如病人等不住，就到私立医院去了，所以这些国家也有一些高端医疗，不用排队，从而引导病人向市场去寻求服务。

再看看我们的支付制度在分诊方面的现状。医疗服务定价基本上是按照医院的等级来确定，而不是按医疗服务的质量来确定；医生的价值因医院的等级不同而不同；医疗技术的准入不是跟医生走，而是依医院的等级来批准和报销，基本药物制度不是用来保证有药用，而是作为医院等级使用的规定，导致一些适宜技术难以开展，也迫使病人流向大医院。更匪夷所思的是，我们的医保不是鼓励病人利用最简单的办法解决大多数的问题，而是鼓励病人小病大治，门诊可以解决的非要住院才能报销。支付制度不仅影响了医疗行为，也影响了患者就近治疗的方式。这种政策性的导向才是影响病人流向和分级诊疗的制度性缺陷。

在美国，医保没有激励工资付给医生，医生看一个病症是多少钱就得多少钱，其它的检查收费与他无关。一旦医生滥做检查，就会被问责：该不该做，做的理由是什么都必须解释清楚。至于诊所配置什么设备，完全是从方便病人的角度考虑。很多常规设备，医生可以自己操作，聘不聘用技术员主要还是看业务量和用人成本，而更多的是叫病人到独立实验室去做。检查检验结果也不存在不信任的现象，谁出的报告谁负责，而没有把检查当做医生收入的一部分，只是当做诊断参考。

“支付制度决定了医生的行为”，这是我一直在坚持的观点。我希望政府与市场各司其职，也许今后的医改会慢慢步入一种正常状态。

医保支付标准 篇3

我国药品价格改革的目标是逐步建立“以市场为主导的药品价格形成机制”。以市场为主导就意味着药品的供需双方(或多方)的协商谈判。在医药分开的国家和地区,需方(一般是社会医疗保险)分别与医疗服务提供方(医院或医生)谈判商定医疗服务价格,与药品生产或销售企业谈判形成药品价格,并对二者分别进行支付。

由上所述,以医保支付标准为基础,通过市场谈判和交易形成药品价格,其前提是供需双方能够“谈判”,从而形成市场均衡价格。而能够“谈判”的前提是,供需双方在不同的买家和卖家之间能够“有的选”,这家不成找那家。否则,在一方垄断的条件下,所谓的支付标准就失去了“谈判”的意义,变成了单方面的拨付。

当前我国医疗供方的主要特征,一是医药一体、“以药养医”,医疗服务与药品都由医院来提供。二是公立医疗机构形成的行政垄断,超过九成以上的医疗服务都是公立医疗机构提供,且通过诸如卫生规划等行政手段限制潜在竞争者的进入。在这样的情况下,医保支付实际上面对的是“一家”机构。在药品价格机制改革之前,医药一体、公立垄断已经导致医保失去了独立的价格谈判功能,不过是在既定的价格体系下,承担“成本补偿”功能而已。

医保支付标准 篇4

参保的城镇居民在定点医院住院的，属医保政策范围内的.医疗费用报销比例，三级医院由50%调至60%，二级医院由65%调至70%，社区卫生服务中心、一级医疗机构和惠民医院住院的支付比例不变，仍为80%。

居民符合国家计划生育政策规定的住院分娩(顺产、助娩产、剖宫产)医疗费用，由居民医保基金最高按700元/次的标准支付，

新政还降低了残疾人的参保门槛。参保并享受低保待遇的残疾人住院，不设起付标准。其住院医疗费用报销比例在现行政策基础上再提高2%。

此外，大额医疗的最高支付限额也得到大幅提升。职工医保年度最高支付限额由10万元提高到20万元;居民医保年度最高支付限额由10万元提高到11万元。

医保支付标准 篇5

1 美国医保支付方式主要演变过程

美国1965设计Medicare公共医疗保险项目,主要服务于65岁以上的老人和残疾人士,至今有近4800万参保人,约占美国总人口的15%。在过去的40多年中,Medicare的支付方式历经数次改革,走过一条漫长的探索之路。

1.1 按项目的后付费模式

Medicare在设立之初,采用以治疗项目实际成本为基础的后付费方式。所谓后付费是一种在治疗结束后再定价的模式。医疗政策专家普遍认为,这种模式鼓励医疗单位多服务多收费高收费,导致的过度医疗服务可能毫无医疗价值,甚至有害健康。在这种支付方式下,Medicare年住院治疗费用从1967年的30亿美元增长到19833年370亿美元。

1.2 按病种的预付费模式

为遏制医疗费用的上涨势头,19833年美国国会授权Medicare与Medicaidd服务中心(CMS)推行按病种预付费(Prospective Payment System,PPS)支付系统。所谓预付费是在治疗前预先设定支付价格。PPS是一种按例计价模式,根据诊断主要症状、并发症、主要治疗措施(手术)、性别、年龄的相似性对患者进行归类,同一病种内的病例根据历史平均治疗费用在每个财政年度开始前预先定价。

1.3 与健康管理组织合作的按人头付费模式

从上世纪70年代开始,Medicare与健康管理组织(Managed Care Organizations,MCOs)签定合同,受保人可以自由选择通过MCO享受Medicare保险服务,并从2004年开始演变为Medicare优良计划(Medicare Advantage)。Medicare受益人每年在特定时期内可以选择加入、退出或更换不同的MCO,合同期通常为1年。截至2011年,有近1/4的Medicare受益人加入优良计划。Medicare采用按人头费的模式支付MCO。

1.4 新医改方案对按病种付费的改进和复合支付模式

2010年,美国国会通过新医改方案,其中有多项内容涉及Medicare支付机制改革,总体改革思路是支付与治疗质量、成效和创新挂钩,而不是单纯的基于服务量的购买。一方面,在传统Medicare按病种基础上建立了一套基于医疗价值的购买方式(Valuebased Purchasing,VBP),并加强对重复入院和院内感染率的监控与惩罚。VBP体系的建立以近10年医疗质量指标开发和报告为基础。新医改方案规定,从2013年开始,Medicare将从按病种支付中截留1%作为质量奖励奖金,截留比例逐年增加,到2017年增加到2%。到2013年,质量指标将分为临床过程和患者反馈两大部分,临床过程指标占总评分70%,患者反馈占30%。医院要上报涉及急性心肌梗死、心衰、肺炎、感染预防、手术处理五大状况的12个临床过程指标,同时CMS向出院患者收集对于医患沟通、医院环境、出院管理等8大患者反馈指标。另一方面,尝试一系列新的复合支付方法,比如,建立可依赖的医疗组织(Accountable Care Organization,ACO)和进行捆绑支付(Bundled Payment)。这都是在按病种基础上增加总量控制的复合支付方式。ACO为医疗服务机构联合组织,对所覆盖的Medicare受益人的医疗质量、费用和整体健康负责。ACO支付方式设定一个预期总费用,如果实际医疗支出低于预期,Medicare与医疗机构共享节省的医疗费用,但与人头付费对总费用支出的硬性控制不同,ACO的控制手段相对更有弹性。捆绑付费是一个短时期的人头付费,将更多医疗服务捆绑在一起统一支付。

2 主要付费模式的定价方式

2.1 按病种付费模式

2.1.1 分类。

将收费单上患者性别、年龄、主要诊断、并发症和主要治疗措施(手术)等信息输入到一种称为Grouper的病种分类软件或模块,以确定所属疾病诊断分组或简称病种(Diagnosis Related Groups,DRG)。国会要求CMS每年对DRG分类软件进行更新,以及时反映医疗技术进步和其它因素造成的治疗方式的变化。

Medicare DRG分类软件在过去20多年经过多次调整,但基本逻辑思路相似。首先根据主诊断将患者分配到25个互相独立的主诊断类中。在确定了主诊断类后,分类软件根据影响医疗费用的患者特征将其归入不同的基本病类。大多数的主诊断类首先根据有无手术分为手术类和治疗类DRG。手术类的DRG通常根据手术难易程序和费用消耗情况由高到低分层级划分DRG。治疗类的DRG通常根据年龄和诊断进行分类。某些基本病类可以根据患者次诊断码中是否有主要并发症与合并症、一般并发症与合并症进一步分层,分入权重高低不同的3个DRG。

2.1.2 定价。

按病种的定价包括3部分:基准价、DRG相对权重和医院相关服务补助。基准价为全国统一定价,包括人员费用和非人员费用两部分。人员费用部分根据区域工资水平的不同进行调整。基准价每年根据医院生产成本价格指数进行调整。DRG相对权重反映不同病种治疗费用的相对关系。基准价与DRG相对权重的乘积为按病种的定价。如果一个医院所服务的患者中低收入人口比例较大,或是承担教学任务,可在DRG基准价基础上获得一定比例的附加补助。此外,一般预留出5%的预算用于补偿费用特别高的特异案例,以降低医院治疗疑难复杂患者的费用风险。

DRG相对权重是区分不同病种价格的关键。在2007年以前,CMS以收费数据为基础计算DRG相对权重。其基本方法是,先对Medicare收费单上的收费数据进行标准化去除医院补助部分,然后计算每个DRG的平均收费额。DRG相对权重是DRG平均收费额与所有病案平均收费额的比重。但是,由于各医院对各种医疗服务的定价方式不同,医院成本与收费定价之间的联系并不紧密,以收费价为基础计算的相对权重不能真实反映某些病种的实际费用水平。因此,2007年,CMS推出了基于成本的DRG相对权重计算方法。CMS选择了15大服务类,确定与每种服务类对应的收费中心和成本中心。根据所有医院成本报告中相关成本中心的收费和成本数据,计算每个服务类的成本-收费比。将医院上报的收费信息按收费中心归入15大类,用全国统一计算的成本-收费比逐一核算每个服务类及整个病案成本,以病案成本为基础计算DRG相对权重。

2.2 向MCO按人头付费模式

最初,Medicare以行政县为单位,以传统Medicare项目人均费用的95%为标准,并根据参保人的年龄、性别、收入状况、是否接受长期护理以及是否有其它保险为参数对人均价进行调整。调整后的人均价乘以参与MCO的人头数则为Medicare对MCO年总支付,通常以按月人头费的方式给付。这一方式的缺陷是MCO根据投保人的健康状况逆向选择,且参加MCO者集中在大都市。

上世纪90年代,国会希望推动M C O向农村和边远地区扩展,控制Medicare费用增长,对MCO的支付方式进行了改革。改革后的MCO定价50%基于县基本价,另外50%基于全国平均价,这实际上是降低高费用地区的定价来贴补低费用地区。此外,为解决逆向选择的问题,Medicare开始根据患者病史、年龄、收入等变量开发对投保人医疗费用风险的评分办法。但这一调整非但没能推动MCO向农村及边缘地区扩展,反而使MCO纷纷退出Medicare市场。

从2003年起,国会通过限定最低价、保证一定的价格增长率等措施,提高对MCO的支付。这种调整导致MCO的支付率实际上高出传统Medicare的平均支付水平。为鼓励MCO降低费用,2006年开始,CMS推出竞标定价的方式,以2005年定价为基础并根据每年传统Medicare费用平均增长率向上浮动作为标定价。如果MCO的投标价低于这个标定价,CMS留下差价的25%,剩余的75%MCO可以退还给投保人或扩增投保的医疗服务范围。如果MCO的投标价高于标定价,多出的部分由投保人自行支付。

2.3 对ACO的支付方式

CMS以ACO前3年覆盖人群平均医保费用为基础设定预期支出,预期支出每年根据全国Medicare费用增长率进行调整。参与ACO的医疗机构仍按现有的支付办法进行结算,在财政年度结束后,综合质量和费用节约情况计算奖金(罚金)。CMS提供单向和双向两种ACO奖励资金计算办法,ACO可以根据自身情况选择。

单向模式没有惩罚性措施,如果ACO达到质量和费用控制目标,可以按比例从节约的费用中获得奖励,如果没能达标则没有奖励。在单向模式下,根据其质量表现,ACO可以最多获得50%节约的医疗支出,但总奖励资金不得超过ACO总Medicare收入的10%。

在双向模式下,ACO没有达标要受罚。但作为对承担费用风险的回报,这一模式下的奖励比例较高,ACO最多可以获得60%节约的费用,同时其奖励上限为Medicare总收入的15%。ACO支付同时设计了一个费用自然波动区间,超过这一区间的费用节约才被计入ACO奖励。

2.4 捆绑支付方式

传统上因为美国医生大多不受雇于医院,所以按病种定价并不包括对医生的支付。捆绑支付是对按病种付费的扩展,将更多的医疗服务捆绑在一起统一支付。CMS设计了4种捆绑支付模式。模式1为对住院治疗捆绑;模式2为住院与院后康复的捆绑,同时该捆绑包括出院后30天或90天的费用,含可能的重复入院;模式3为院后康复的捆绑,一般覆盖期限不得少于30天。模式1~3采用后支付捆绑模式,医疗机构可以事先对所捆绑的服务进行报价,CMS根据历史数据最终确定目标价,一般是在原有平均费用的水平上降若干百分点。CMS仍按现有支付方式支付医疗机构提供的服务,但留下几个点,财政年度结束后,CMS对捆绑服务的实际费用进行评估,节约的费用将部分返还医疗机构作为奖励。模式4为住院治疗的捆绑,但采用前付费模式,即事先为所有捆绑的服务统一定价。

CMS在捆绑支付项目的设计中,给申请机构很大的选择权。医疗机构可以在现有的按病种中选择感兴趣的病种,自行设定捆绑支付覆盖的时间段和医疗服务。申请单位同时要明确质量监督与提高的措施并上报质量指标。

3 对几种支付方式的比较分析

无论是按病种、人头付费还是新推出的ACO或捆绑支付,究其根本都是对价格、治疗强度和流量几大治疗费用变量的控制模式。医疗机构单次治疗成本是治疗项目费用C与数量V的乘积,而一定时间段内的总治疗成本与所覆盖的患者群Q和单位患者就医的频率F成正比。医疗单位在一定时间段内的总成本可表示为C×V×Q×F。如表1所示,不同支付办法的差别主要表现在其所控制的成本变量不同。

各种支付方式,无论是按项目收费、按病种还是人头付费(总量控制)都各有利弊,都要在治疗费用、质量、供给、公平性等多要素间选择和平衡。对医疗费用变量中的任何一项缺乏控制都会导致该变量的增长,而当费用变量受控后又不可避免地要防范使用不足所带来的对医疗质量、供给和公平性等负面影响。过度治疗和治疗不足都是对经济利益诱导的负面反映,只是表现形式不同而已。

按项目支付模式下的过度治疗和无节制费用上涨已被广泛诟病,但该支付方式可以有效保证供给,对于需要确保的医疗服务,如急诊、预防等仍有其应用优势。按病种实行后,在费用控制方面取得了一定的成绩,但部分治疗费用转移到了门诊和院后专业护理,同时仍面临重复入院等问题。此外,按病种支付模式本身设计比较复杂,病种的分类、定价需要结合临床知识和数据统计分析,管理难度较高。人头付费从方法设计上对费用有比较好控制能力,而且操作相对简单,但在美国实践中对患者选择权和医疗使用的限制引发比较大的争议和不满,医疗机构的抵触也比较大。美国新医改所提出的复合支付方式,比如ACO和捆绑支付,在思路上都是力图综合不同支付方法的利弊,在“过”与“不及”之间达到某种平衡。两种方式都是在按病种的基础上增加了总量控制的部分,但与硬性的总量封顶不同,均采用较为弹性的收益共享模式,同时着眼于未来,把焦点集中在控制费用增长上,以争取医疗机构的参与和支持。

同时,经过40多年的不断摸索,美国建立了比较完善的费用风险调整和质量评估机制,可以在一定程度上避免费用控制措施所带来的负面效应。一方面,建立根据患者差异性对治疗费用风险进行调整的模式,有效解决医疗机构对患者“挑肥拣瘦”逆向选择的问题。在按病种支付模式下,合并症或并发症清单的设计是一种对费用风险的调整机制。在人头付费模式下,根据患者基本特征和既往病史所设计的风险调整系数,可以比较好地补偿由于受益人既有健康状况所导致的费用差异。另一方面,美国Medicare在质量评估、质量指标及报告方面有很大进展。从1965年建立Medicare之始,就建立了对医院服务进行使用评估的机构,此后机构不断更迭,机制不断完善。1999年,美国成立了独立于政府的非营利组织——国家品质论坛(NQF),致力于推广标准化的医疗质量评价指标和数据报告。2009年起,CMS与NQF签订合同,帮助Medicare建立质量评价体系并选择、设计相应的质量评估指标,并以VBP的形式将质量表现与经济支付挂钩,推动Medicare支付由以数量为基础向价值为基础的转变。

4 对中国医保支付方式改革的启示

4.1 扩大医保覆盖控制费用增长

医保支付的设计必须确保能在扩大医保覆盖的同时有效控制医疗费用的增长。在国家一级可以逐步摸索为医疗总支出或医疗支出的增长率设定一个合理的预算范围,并探索通过支付办法结合行政、财政等各种手段逐层分配并控制医疗费用支出。可以从相对弹性的总量控制手段开始,逐步加强控制力度。

4.2 探索复合支付模式平衡单一支付负面影响

积极探索复合支付模式,以平衡单一支付方式的负面影响。基层医疗单位可以尝试工资+流量+质量+费用控制奖励的综合支付办法。合理的工资水平可以保证基层队伍的稳定性;流量支付保证基层医疗单位的生产力和服务积极性;对质量和费用指标的评估可以确保医疗服务的质量和效率。质量和费用指标的设计应突出基层医疗服务定位。对大型综合医院可以尝试总量支付,按病种+总量支付,按病种+出院30天内的捆绑服务等支付模式。积极探索并鼓励基层医疗单位与大型综合医院联合的支付方式,加强疾病预防与管理。

4.3 建立必要配套措施

医保支付改革的成功需要配套措施建设。一要统一医保收费报表,实现医保收费信息化,建立全国医保数据中心,开展医保精算等方面的研究,为总量预算及其它支付方式设计、定价等提供数据依据。二要开展循证医学研究,开发医疗质量指标和报告办法,并为临床特别是基层医疗机构开发提高医疗质量和效率的实践指南。三要开发对患者费用风险进行评估调整的办法。

4.4 新支付体系推出前要控制医疗支出上涨势头

深化医保支付制度改革 篇6

提高基本医疗保险管理能力和服务水平。统一规划, 推进基本医疗保险标准化和信息系统建设。提高基金统筹层次, 鼓励有条件的地方探索省级统筹。提高医保机构管理服务能力。总结实践经验, 大力推进异地就医结算, 逐步推开省内异地就医直接结算。选择在部分省份试点, 探索建立跨省异地就医即时结算机制。

继续鼓励以政府购买服务的方式, 委托具有资质的商业保险机构经办医疗保障管理服务。鼓励企业、个人购买商业大病补充保险。鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品。

医保支付标准 篇7

近日,省医保协会丁榕芳会长带队组织省医保中心、福州市医保中心同仁到莆田市调研医保支付方式改革相关情况。莆田市人社局肖兰英副局长、市医保中心张莹主任向调研组介绍了莆田开展医保支付方式改革的工作背景及具体举措。莆田市已全面开展以总额控制为基础,按单病种付费、按人头(床日)付费等复合式付费方式改革。莆田学院附属医院作为定点医疗机构代表介绍了医院在执行过程中建立自我管理的良性机制,根据“结余留用、超支分担”的原则,增强了医疗机构主动控费的动力,控制了医疗费用的不合理增长。调研组对总额控制结算方式中的定额标准确定、追加预算等焦点问题进行了深入的探讨和交流,明确了付费方式改革既要符合政策方向,又要兼顾医疗机构实际情况;既要做到能够可持续发展,又要保障参保人员利益让参保人得到实惠。

医保支付制度改革专家论道 篇8

一、医保支付制度改革的重要性与迫切性

医保支付制度是实现医保基金“以收定支, 收支平衡, 略有结余”的总抓手, 是合理掌控基金流向、流量、流速的总闸门, 是发挥基金的保障、调节、平衡、发展四大功能的“牛鼻子”, 还是“三医联动”的助推器和医保发挥监督制约作用的主要手段。认真研究并着力抓好医保支付制度改革这个“牛鼻子”, 管好这个总闸门, 不但能实现基金收支平衡、略有结余这个财务目标, 而且能够充分发挥医保基金保障基本、调节运行、平衡利益、促进医保和医疗事业共同发展的功能作用。

(一) 医疗费用的大幅快速上涨对支付制度改革提出了迫切要求

老百姓盼医保, 盼的不是制度招牌, 而是保障基本医疗需求的实惠。统计显示, 2010年, 全国医保基金为每个住院患者次均支付费用5648元, 较上年增加516元, 增幅为10.1%, 但患者个人比上年还多支付了267元。在基层调查中, 居民反映, 过去没有医保 (新农合) 时, 看一次病只花几元、十几元, 现在动辄几十元, 甚至一二百元。虽然可以报销一部分, 但自己掏钱反而比过去多了。其实, 医保基金支出和个人负担加重的“双增”情况不仅表现在2010年, 而是持续多年大幅上涨。从2006年—2010年的5年间, 职工医保次均住院费用共上涨2085元, 涨幅达32.9%;次均住院基金支出共上涨1531元, 涨幅达37.2%;次均住院个人负担上涨554元, 涨幅达25.1%。“看病贵”不仅增加了基金支出, 而且依然是老百姓个人的一项沉重负担, 改革医保支付制度势在必行。

(二) 医药卫生体制改革的现状要求大力推进医保支付制度改革

其中, “一实四虚”和“三强一弱”是集中表现。“一实四虚”, 即医保高歌猛进, 扎实前行, 而基本药物、基本服务、基层机构和公立医院改革步履维艰, “只闻楼梯声, 不见人下来”;“三医联动”实际上是“散而不动”甚至“散而乱动”;“三强一弱”, 即保障需求大释放、服务成本大提升、老龄化大提速, 而筹资尽管也有增加, 但却难以抵挡“三强”之势;福利陷阱也是一个亟待引起高度警惕的问题, 利益多元与矛盾 (责任) 集中, 利益诉求由参保权益向公平转变, 而公平又常常被误读为花钱 (基金) 上的人人有份、不分大病小病的全覆盖, 甚至保障水平上的全民免费医疗, 泛福利化大有泛滥之势。现实的情况是:成本与需求轮动上升, 支出跟不上需求, “提待”消化不了费用增长的负担;筹资跟不上支出, 基金增量化解不了卫生资源结构失衡的矛盾, 相当长时间内中国医保不是结余过多, 而是储备不足, 医保事业的发展隐忧重重。

(三) 支付制度改革本身也亟待理清思路, 明确目标

目前, 支付制度改革已经形成基本共识, 主要表现在以下四点:一是支付方式从按服务项目付费单一方式转变为按服务单元付费、按病种付费、总额预付、按人头付费和混合支付方式付费等多种方式;二是不同支付方式各有利弊, 对医疗服务数量、质量和服务效率产生不同的影响, 其优势和劣势也不尽相同;三是支付制度改革要取得成功必须具备一定的实施条件;四是从后付制转向预付制, 以家庭责任医生为基础的按人头付费是未来医保支付制度改革的国际趋势。在形成上述基本共识的同时, 也存在着一些认识的误区:一是在按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、总额预付、按人头付费中, 认为越往后越好, 越往后控费力度越强、管理越简单;二是把一种方式代替另一种方式作为检验支付制度改革的标志和目的, 一听说在支付方式中还保留按服务项目付费就认为没有改革, 一听说实行了总额预付或其他支付方式就说好, 表现出对支付制度改革的要领不甚明确, 把改革的要求和措施当成了改革目标, 忽视了绩效。

(四) 医保支付制度改革也是全球性医疗体制改革的主流趋势

外国的医疗服务提供方也存在过度医疗、过度检查等不合理现象, 欺诈骗保等违规行为同样多有发生。为此, 各国都注重医保支付制度改革, 并成为许多国家医保制度和卫生体制改革的核心。改革的直接目标是实现基金平衡与有效使用, 让医保支付标准和水平、患者自付水平更具有可控性和可预见性, 实现资源的有效配置。改革的趋势也是由后付制向预付制、单一支付方式向混合支付方式、有针对性地加强监管和考核转变, 按病种或疾病诊断分组 (DRGs) 付费是住院患者支付方式的发展方向。

二、支付制度改革的主要任务、目标和路径

推进支付制度改革的主要任务和目标, 就是要建立和完善医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险共担机制, 逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应, 激励与约束并重的、系统完整的医疗保险支付制度。实现这个目标, 就要着眼于制度建设和机制创新。在对医疗服务合理分类的基础上, 抓住总额预算、支付方式和结算办法三个环节, 逐步形成系统完整的医疗保险支付的制度体系和谈判博弈机制。

(一) 构建以医保基金为主导的医药卫生资源配置机制

当前医疗保险面临的最大问题和最大挑战是卫生资源配置失衡和配置失灵。由此, 构建以医保基金为主导的医药卫生资源配置机制, 是医疗保障发展战略的核心命题。一是要确立医疗保障是资源的理念。明确医保资源是有限的, 资源是需要配置的, 资源配置是受利益机制引导的。医保资源的有限性, 要求我们充分发挥其保障效益的最优化和基金效率的最大化;医保资源的配置属性, 要求付费者搭建医保资源与医药资源配置平台, 由替参保人支付服务转向代表参保人购买服务;资源配置中的利益引导机制, 要求医疗服务购买者树立资源配置与成本控制的运营理念, 购买服务重在调节资源, 基金管理重在控制成本。二是要把握两个根本问题: (1) 医药资源的配置是以政府投入为主还是以市场调节 (服务提供) 为主, 是供给主导还是需求主导, 是分配还是购买; (2) 构建医疗保障持续发展的动力机制是靠筹资为主还是靠提升绩效为主。三是实现医疗保障资源战略目标要推进城乡、区域统筹, 提升基金功能;促进团购, 引入谈判机制, 完善付费制度;强化预算, 建立基金运营的绩效激励机制, 即将支出预算引入服务管理, 将收支预算引入区域共济, 将预算作为基金运营与服务管理的基本工具, 贯穿于就医、付费和绩效考核的全过程。

(二) 将控费工作由医保机构转移给医疗机构

要建立“超支自理、结余归己”的付费机制, 激励医疗服务提供方主动控费。医保机构不需要检查每一个病例的费用, 其工作重心是监督医疗服务质量, 即把一个病种的住院患者群体或按人头付费的门诊就医群体搞定, 使他们获得“性价比”较高的医疗服务。

(三) 在社区卫生服务中发挥“团购”优势

一是要认清团购在支付制度中的作用。在国外, 团购被称为战略性购买, 决定全局的策略才能称得上战略, 可见团购何等重要。所以, 经办机构由“结账者”向“团购者”转变, 不是工作方法问题, 而是牵动全局的战略之举。二是分清一体化团购与非一体化团购两种模式。一体化购买是指对收费的和非收费的全套基本卫生保健服务进行集团性购买, 在国外一般由卫生行政部门统管, 其前提是卫生行政部门必须与公立医疗机构脱离行政隶属关系, 即管办分开;非一体化团购是指基本医疗服务由医保机构购买, 公共卫生服务由卫生行政部门购买, 我国实行的是非一体化购买。三是要明确社区卫生服务的团购目标:注重公平性, 让所有参保者不会因为经济因素而不去看病;注重可及性, 让所有参保者能在合适的医疗机构看病;注重效益性, 让所有参保者减少不必要的住院服务;注重综合性, 让所有参保者享受到“六位一体”的保健服务。四是建立竞争性守门人制度。不应局限于现有的社区卫生服务机构, 一、二级小医院、大中型医院设在社区的门诊部都可以成为定点机构, 公立的和民营的要一视同仁。五是推行社区服务多元付费方式的组合。实行按人头付费 (适用于大多数普通门诊服务) 为主, 按项目 (适用于费用较高的个例) 、按病种 (适用于诊断和服务路径明确的慢性病管理) 付费为辅和医务人员底薪制。六是控制不合理转诊。由守门人负责医疗资源的配置, 这才是守门人制度的含义所在。

(四) 建立医疗服务监测体系

监测体系的功能包括监测供方绩效和服务质量;监测指标的选择要遵循易得性、可靠性、客观性原则;监测指标的使用目的是在供方之间建立经济激励机制, 将其经济收入与绩效联系起来;绩效支付制度只是一个补充, 使用方法是建立绩效公示制度, 在供方之间形成声誉激励机制, 其效果往往比绩效支付制度本身更明显;绩效奖惩指标不宜高频率使用, 一般按年度使用, 但奖惩措施的公示可以适当提高频率, 以提醒供方提高绩效。

(五) 正确处理支付制度改革与临床路径的关系

卫生系统临床路径的试点推行, 对正在推进的医保付费改革既是机遇, 又是挑战。临床路径的价值取向在于使医疗服务更安全、更有效, 而医保的价值取向在于更经济、更适宜。科学合理的临床路径可以起到促进规范、保障服务的作用, 成为医保监管的抓手。但是, 相对于按项目付费, 临床路径具有隐蔽性, 监管难度更大。因此, 医保经办机构既要把临床路径试点作为支付制度改革的机遇, 又要关注临床路径所规定的服务项目对合理控费和服务质量带来的影响, 使支付制度改革与临床路径实施在良性互动中实现互促互赢, 共同发展。

(六) 建立以质量为核心的医院内部控制指标体系

医疗服务质量是支付制度改革的重要目标。正确处理质量与费用的关系, 一是要坚持以病人为中心, 待患者如亲人, 规范诊疗行为, 合理控制费用;二是医院要建立完备的质量控制指标体系, 强调科主任责任制, 调动医务人员的主动性和积极性, 并引入ISO9000质量管理体系;三是要正确处理医疗质量、新技术与费用的关系, 新技术具有保障病人安全、医疗损伤最小、疗效最短 (如平均住院日缩短) 、疗效好等特点, 运用新技术并不意味着单纯大幅抬高医疗费用。这几条是北京协和医院在北京三甲医院中创造“平均住院日、历年次均住院费用最低”佳绩的真经。

(七) 探索试行按疾病诊断组 (DRGs) 付费

分组的必要性是由住院服务提供者的类型不一、住院病人的疾病种类不一决定的。分组的原则包括按医院类型分组和按病种分组。按病种分组, 包括按科室分组付费, 这是一种粗糙型的按病种付费, 而按疾病诊断组 (DRGs) 付费, 是最为精细化的按病种付费。北京市经过7年的周密准备, 已从10月1日在6家A类定点医院启动按疾病诊断组 (DRGs) 付费试点。试点目标:医院收入不减, 患者负担减轻, 医保基金可控, 实现多方共赢。

为实现这一目标, 北京市确定了以下试点原则和路径:一是试点医院的选择条件是医疗费用支出处于三级综合医院平均水平。二是试点病组的选择原则是组内差异小、病例数量相对集中、易于操作的疾病组。三是按照承认现状、多方共赢的思路, 对DRGs的医疗费用支付实行定额管理, 定额标准以上年同一病组的社会平均价格作为支付标准。四是病种分组费用由参保人员和医保基金支付。参保人员实际医疗费用超过定额标准的, 定额标准与参保人员所支付费用的差额部分由医保基金支付。五是将分组情况和支付标准下发到试点医院, 让医院提出问题和意见, 在此基础上就支付范围和标准进行谈判, 取得一致意见后, 由市医保中心与试点医院签订《北京市医疗保险病种分组 (DRGs) 定额付费试点服务协议书》。北京市的DRGs尝试, 堪称我国第一个“吃螃蟹”的城市, 如能实现既定试点目标, 将对全国的医保付费改革提供一条崭新的路径借鉴。

(八) 经办机构需要深化自身改革

在转变管理理念、管理体制和管理方式的基础上, 走法人化、专业化、职业化的道路。这样才能提升经办机构的团购能力、对医疗服务提供方的监管和制约能力, 激发管住管好总闸门的内生动力。

三、医保支付制度改革是一个长期的过程

医疗服务的特殊性, 决定了医保制度的建立必然要设计相应的支付制度, 各国都不例外。由于时间的推移、基金管理要求的变化和卫生政策的调整, 以及经济社会的发展等, 医保支付制度改革将是医保制度改革和经办管理能力建设的一个永恒主题。在医保制度的建设进程中, 从理论到实践都是不断发展的, 肯定会遇到许多新情况、新问题, 原来建立的制度体系肯定会出现某些不相适应的方面或因素, 这就决定了改革不可能一劳永逸。因此, 医保支付制度改革要根据具体管理资源、管理水平和医疗机构诊疗管理基础, 合理选择支付方式和结算办法, 制定服务规范和质量保障措施, 为不断完善支付制度提供有价值的实践经验和政策调整依据。

国外医保药品费用支付管理概述 篇9

一、药品目录支付管理

当今医疗科技飞速发展, 新特药品不断出现, 而且价格昂贵, 如全部纳入医疗保险支付范围将大大增加基金支出。因此, 大多数国家都建立了医疗保险药品目录管理制度。药品目录管理成为国际上最通行也是最有效的医疗保险药品费管理制度, 为国际惯例。将临床必需、安全有效、价格合理、使用方便的药物纳入医疗保险支付范畴, 成为支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据和标准, 并采取一系列措施加强药品目录管理。药品目录管理主要有以下几种支付方式:

1. 全额支付:

英国、加拿大、北欧等高福利国家将药品目录内药品全部纳入全额支付, 无论门诊还是住院, 目录内药品不需个人自费。

2. 限额支付:

日本、澳大利亚、印度等国对药品目录内每一种药品实行限额支付, 余下部分由个人承担。

3. 按比例支付:

德国、拉丁美洲等国家对药品目录中药品费用按一定比例分担费用, 部分国家同时规定每次就诊最高药品自费额度, 如德国最低不少于5欧元, 最多不超过10欧元。

4. 分类管理:

法国、意大利和我国香港、台湾等对目录实行分类管理, 分基本全额支付、部分支付及限额支付, 我国目前建立了基本药物制度, 医疗保险药品目录分甲乙类也属于这一模式。

分类复合支付模式逐渐成为趋势, 也是较为合理的。

二、参与目录内药品的价格形成

除确定药品报销目录外, 世界各国医疗保险管理者还积极参与到报销目录的价格制定, 直接控制及影响药品价格, 从而减少药品费用支出。

1. 直接参与价格制定。

英国医疗保险参与设置最高限价, 控制利润率等措施限定目录内药品价格。新加坡医疗保险参与对医院药品价格进行全面干预, 其政策取向是医院不允许在药品上获利, 采取了医院药品零差率政策, 药品出厂价格就是病人的零售价, 以减少医院药品开支, 从而减少医院开支, 使费用控制在国家对医院的总费用预算之内。

2. 借助参考价格。

德国对列入报销范围的药品按具有类似治疗效果的药品分组, 由政府或承保人按照一定水平制定适用于同组每一种药品的报销价格, 即参考价格。适用参考定价的药品, 且药品的价格高于参考价格, 则高出参考价格部分的费用由患者完全担负。适用参考定价的药品, 且药品的价格低于参考价格的, 以及不适用参考价格的药品, 由患者按照法律规定的比例分担药品费用。

3. 谈判形成价格。

美国主要是依靠私营保险的形式实现对居民的医疗保障。政府对药品市场价格未进行直接干预。药品价格主要由各商业医疗保险公司与药品生产或批发企业谈判制定, 或通过集中采购, 根据批量协商制定药品价格。美国商业医疗保险机构制定了用仿制药品替代品牌药品的规则。对于门诊用药, 设计出了一套激励措施引导消费者选择价位低的仿制药品, 即累退性质的消费者药品共付制度:消费者如果选择仿制药品, 就会享受最为低廉的药品费用共付率, 品牌药的共付率要高于仿制药的共付率, 而专利药品的共付率最高。

价格是药品费用的最重要因素, 参与价格形成及价格谈判, 是医疗保险发展过程中的必然选择。

三、药品费用支付总量的控制--费用结算管理

在制定药品目录的基础上, 世界各国还针对不同的病情、病种, 通过多种方式完善费用结算管理, 控制医疗总费用及药品费用, 减少医保基金支出, 保证基金安全。主要费用控制办法有:

1. 指标控制。

最重要的两个指标为药品比例及次均费用。药品比例指标主要控制滥开药、开贵药、不合理用药, 次均费用控制总体, 防止水涨船高, 两者相结合使用, 是最有效的控制指标。

2. 医疗总费用总额预付。

对医院总费用进行控制, 合理预算全年基金的收入与支出总量, 将全年可支出的“预算医疗总费用”定额包干到各定点医院。从总量上控制总的医疗费, 可以不要求药品比例, 但在执行效果上, 医疗机构压缩的也主要是药品费用, 因为这一块最有弹性。

3. 按人头结算。

费用通过服务人数进行定额包干, 对药品费用控制也是非常有效的。

4. 单病种结算。

病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保人员自付额两部分。参保人员在出院时只按规定的自付额缴纳费用, 无论实际费用高于或低于规定支付额, 均按规定的支付额支付, 不对费用作其他指标考核, 医疗机构药品使用不受目录限制, 可促使医生不滥用药, 能省则省。

5. DRGs (诊断相关分组) 结算。

美国DRGs结算, 实际上是单病种结算的更高层次, 是更精细、科学、合理的单病种付费。DRGs是用于医疗保险结算制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组, 然后决定应该给医院多少补偿, 与药品费用发生多少无关。最终医师最可控的部分也是药品, 固定了这一类疾病的费用标准, 你就不能乱开药, 必须合理依规, 应该说这一结算办法对合理用药是最科学合理的。

药品费用控制有多种方式, 没有一种是十全十美的, 各有利弊。关键要采用合适的、多元的、变动的、不断完善的方式与措施, 是一种多方搏弈。

四、药品支付的基本管理规范