家庭医师制服务模式

家庭医师制服务模式（精选3篇）

家庭医师制服务模式 篇1

按照国家深化医药卫生体制改革总体要求, 上海市在包括浦东新区的十个区县进行试点“全科医师联家庭、全科团队入社区”服务新模式, 为居民及其家庭提供连续、基本、综合和个性化的医疗卫生服务, 扩大全科团队服务内涵。在当今社区卫生服务工作人员紧缺、效率普遍较低的形势下, 通过建设一支高效团队来完成社区卫生服务的繁重任务是一条值得探索的途径[1]。

1 全科团队的建设意义

团队是为了实现某一目标而由相互协作的个体组成的正式群体, 通过共同努力, 以各自的能力与方式在所处的环境中共同完成预设的目标。而家庭医师服务模式下的社区全科团队就是一支由家庭医师为骨干人员组成的以提高社区卫生服务效率、加强居民健康管理为目标的社区卫生服务群体。团队与一般性集团鲜明的差别就在于创造业绩[2]。可以通过人力资源配置、竞争上岗、制度规范、文化建设、绩效考核及激励等手段大大提高服务效率和效益。

2 全科团队的构建过程

2.1 团队诊断

只有掌握团队责任区服务人群的特点, 包括社会经济文化背景、人口年龄构成比、慢性病分布等, 才能有的放矢, 制定团队的服务策略与计划, 提高效率, 提高服务满意度、完成慢性病控制率、居民卫生知识知晓率等服务指标, 同时团队成员必须具备实现目标指标所必须的技术和能力, 必要时需根据分工协作的要求, 在职称、人员类别等方面予以调整, 使团队成员之间能做到相融共进、协作竞争、优势互利。

2.2 团队塑造一个高绩效团队要符合如下条件

合适的人员组合;共同的目标;明确的分工;对于团队工作行为规范的共同理解;相互信任, 开放式的沟通。只有具备上述条件的高绩效团队, 才能真正发挥出团队的力量, 即1+1>2的功能。

2.2.1 人员组合团队

由全科医师、中医适宜技术服务医师、公共卫生医师或助理、药师、社区护士等组成, 同时应积极吸纳社区团体 (学校、工厂) 、社区机构 (居委会、爱委会等) 、社区居民代表、社会工作者、志愿者等参与。根据服务人口数、家庭数、地理面积、综合慢性病发病等情况, 将其服务区域分成若干个责任区, 由团队长统一协调、指挥与监督, 由责任区的责任医师 (家庭医师) 带领团队人员, 共同承担起社区卫生服务任务。

2.2.2 共同的目标

围绕“小病不出村, 大病有人管, 健康送家门”的中心长远战略目标, 制定团队的服务策略与目标:以提高责任医师知晓率、慢性病控制率、居民健康知识知晓率、居民不良行为改变率等为手段, 提高服务满意度, 维护责任区居民健康。

2.2.3 明确的分工

分工明确, 职责清晰, 是现代管理的要求, 也是强化责任意识的手段, 团队运作时才能协调、高效。以团队长的职责为例:全面负责责任区域的基本医疗与公共卫生任务, 及时处理医患纠纷、动员社区资源, 解决责任区出现的各种问题, 负责科室工作会议及每季度一次团队的质量控制讨论会, 组织每月一次的业务学习。工作任务:除对责任辖区的服务对象开展基本医疗、公共卫生服务, 建立健康档案及中、高危慢性病管理和老年保健外, 必须熟知整个社区及责任辖区居民的健康问题, 以便提供立体网络式健康照顾, 每年要根据社区卫生服务中心制定的健康管理目标制定出本团队的工作计划, 积极利用社区资源来解决责任区的健康问题, 提高社区慢性病俱乐部的参与率、有效率, 及时分析、解决慢性病管理中出现的问题;配合街道、居委做好各种卫生日的宣传和咨询活动;审核报表、工作人员绩效核算等。因此团队长的角色即是服务的组织者、协调者和指导者, 也是服务文化的倡导者。

2.2.4 规范的制定与理解

有章可循是团队高效的一种重要因素。团队应建立一套完善的管理制度, 如各种管理制度、会议制度、报表制度等。并予以落实以指导团队成员的工作模式。同时制定团队工作规范 (疾病诊疗、健康档案建立与动态管理、慢性病管理、信息化管理、健康教育等) 、组织规范、行为规范、质量控制规范、上门服务规范、语言文明的规范等。各类服务流程与规范能充分反映团队的核心服务理念, 并成为全体成员的行为准则。这些制度同时也是我们绩效考核中的部分依据,

2.2.5 有效的沟通

有效的沟通有赖于团队文化建设, 建立先进的中心文化, 重视团队精神建设, 培养成员对中心、团队的忠诚, 以及对团队服务目标、方法、考核的认同感, 只有培育成员对团队的强烈责任感, 才能促进团队成员之间相互协作、相互依存, 发挥团队作用, 因此全科团队长队长不但要通过管理制度的建设、创新与变革来体现团队文化, 还必须掌握一定的心理学、社会学知识和沟通技巧, 在沟通过程中要充分强调全体团队成员的参与意识, 并能获得支持系统、辅助系统的全体医务工作人员对团队工作的配合与支持。

3 全科团队的绩效管理建立和完善

全科团队社区卫生服务绩效评价体系, 是社区卫生服务可持续发展的必要保证。团队绩效必须根据中心健康管理任务制定明确而有意义的标准, 要做到公平、公正、公开。

3.1 绩效管理的评价指标

绩效管理的评价指标是全科团队工作的指挥棒, 可由中心统一制定适合全科团队工作特点的公共卫生、基本医疗、医保管理、团队管理等一级指标, 并根据《社区公共卫生工作规范》[3]、《上海市城市社区卫生服务主要工作内容》[4]及《浦东新区社区卫生服务中心绩效考核方案》等规范标准, 参照上级主管部门考核内容和分值比等评定出各项二级指标及权重, 充分体现全科服务团队预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导“六位一体”的社区卫生服务功能, 同时也要反映服务效率与成本。

3.2 绩效管理的方法与层次

成立考核小组, 由预防保健科、质量控制科、医务科、护理组成员组成。按每月、年中、年终等时间段对各团队运行绩效进行考核评分, 在层次上分为对团队的考评、团队长对团队成员的考评, 同时进行横向 (与其他团队) 的比较, 纵向 (与自身运行) 的比较, 以求考评结果的全面与公正。

3.3 绩效管理的奖励

质控小组在月考核中将存在问题提交院评奖小组, 并在团队长例会上通报, 要求传达到各团队成员, 针对问题吸取经验教训;根据团队得分及《全科团队长考核办法》、《全科团队劳务收入分配考核办法》等考核办法发放奖金劳务及管理津贴, 年中、年终考核汇总月考核情况及上级主管部门、专业站所考核情况, 并与评奖、职称评聘挂钩。

4 全科团队建设中的突出问题

4.1 全科医师素质不高与数量不足并存。结合目前社区卫生人才现

状, 全科团队建设必须重视全科教育, 应以毕业后教育为核心, 以在职教育为重点, 建立全科医学教育体系, 多层次、全方位开展全科医学教育, 包括住院医师规范化培养, 专科训练等, 以满足社区卫生服务发展的需要。

4.2 全科医师的服务模式还没有转变全科医师仍沿袭一级或二级医院

的服务模式, 以临床医疗为主, 忽视社区群众的健康保健服务, 忽视对社区的健康干预作用, 重医疗、轻防保的现象相当严重[5]。也没有充分发挥社区团体 (学校、工厂) 、社区机构 (居委会、爱委会等) 、社区居民代表、社会工作者、志愿者等的作用。

4.3 团队的绩效考核机制还需完善每个团队服务的责任区的人口结

构、慢性病构成, 健康需求等因素存在变量, 健康教育、咨询工作量的可信量化等, 怎样利用社区卫生信息化技术使绩效考核内容更加合理、公正是值得探讨研究的课题。

家庭医师服务模式下的全科团队管理模式是社区卫生服务中的一种新探索。全科团队建设可通过构建完善的管理制度, 树立积极的团队文化, 建立科学的评价体系来弥补现存的人力资源不足, 使团队的优势得到更加充分的发挥。

参考文献

[1]潘雪凤, 刘宇婷.社区卫生服务中全科团队的构建[J].中国全科医学, 2009, 12 (7) :1242.

[2]朱荣, 李士雪.社区全科医生团队服务模式探讨[J].中国卫生事业管理, 2008, 24 (8) :542–543.

[3]上海市卫生局.关于印发《上海市社区综合防治工作方案 (试行) 》的通知[S].沪卫疾控, 2004.

[4]上海市卫生局.关于印发《上海市城市社区卫生服务主要工作内容》的通知[S].沪卫基卫, 2000.

[5]苏宁, 彭迎春, 王亚东, 等.基于工作分析的社区全科团队人力资源配置研究[J].中国全科医学, 2009, 13 (10) :3148.

家庭医师制服务模式 篇2

家庭医生制服务模式是社区卫生全科团队服务模式的深化和发展。2011年4月, 上海市首个“家庭医生工作室”在周家桥街道社区卫生服务中心 (以下简称“周家桥卫生中心”) 成立。通过工作室这一服务载体的实践探索, 家庭医生制服务模式显然重塑和优化了社区基本医疗卫生服务系统。本文将对“家庭医生工作室”这一新兴服务模式的制度含义及其影响进行分析。

一、研究的背景与意义

2005年起, 以北京、上海、杭州、成都等城市引领的新一轮社区卫生服务改革, 抓住了卫生体制改革中“公益性问题”这一症结, 并围绕着社区卫生公益性实施了一系列体制机制改革, 为国家新医改找到了重要突破口。2006年, 国务院召开社区卫生工作会议, 审议通过了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》, 明确了发展社区卫生服务的总体方向、基本原则和执行框架。2010年下半年开始, 上海、北京、武汉等城市在社区卫生服务发展中, 先后提出“家庭医生”服务的概念。2011年国发[2011]23号文《国务院关于全科医生制度的指导意见》, 从全科医生制度顶层设计上描绘了全科医生制度的蓝图。

2005年底, 作为上海市首批实施社区卫生服务综合改革试点的长宁区, 率先创新推广全科服务团队模式, 并推行家庭签约制服务, 但当时的服务基础、人才队伍、政策环境尚不能完全支持签约制服务;上海徐汇、闵行、青浦、金山等区也从2007年起开始从不同角度探索“责任制医生”的健康管理模式;2008年, 长宁区周家桥街道社区卫生服务中心率先在区内试点居委责任制医生健康管理模式探索;2009年, 家庭健康责任制工作纳入区卫生局重点工作, 并制定《长宁区家庭健康责任制工作实施方案》, 在全区试点探索;2010年8月10日, 在“城市与健康国际论坛”上, 上海市副市长沈晓明首次提出上海将全面推行建立家庭医生制度;2011年, 上海配合国家新医改方案, 试点推进五项重点工作, 试点家庭医生制就是其中一项, 全市有10个区县参与试点工作。

长宁区周家桥街道社区卫生服务中心作为上海市最早试点家庭医生制服务的社区卫生机构之一, 早在2008年下半年, 在全科服务团队模式基础上, 开始实施全科医生居委责任制工作模式试点, 并于2009年6月在中心全面试点。目前, 中心家庭医生18名, 分别承担19个居委会的家庭医生制服务。2011年4月, 成立全市首个家庭医生工作室——“陈华工作室”。

在上海尤其是长宁区, 家庭医生制服务模式已经成为未来社区卫生服务发展内涵深化的方向和共识, 国家对全科医生制度的设计更进一步明确了发展目标。正当家庭医生制服务模式的探索热火朝天地进行时, 周家桥社区卫生服务中心率先提出了“家庭医生工作室”的概念, 并迅速得到了政府、舆论的响应, 业内的关注以及居民的认同。那么, 家庭医生工作室的成立究竟是一种必然还是一种偶然, 是一种可行的操作模式还是一种暂时性的炒作手段?回答上述问题需要在社区卫生服务发展历程及家庭医生工作室成立的背景上进行分析。

二、家庭医生制服务的实践需要服务载体来适应

家庭医生工作室是社区卫生发展和全科理念深入实践的产物。社区卫生服务在国内起步较晚, 大体经历了以功能转型为主的框架建设期、以公益性改革为主的体制机制改革期、以家庭医生制度建设为主的内涵发展期等三个时期, 而在三个不同时期, 卫生服务的载体也随之发生变化。在框架建设期期, 地段医院、部分二级医院及企业医院等逐步转型成为社区卫生服务中心, 并逐渐成立了“三科一室”的工作模式, 即医疗康复科、预防保健科、后勤保障科及办公室。然而, 这仅仅是功能定位的调整, 这些医疗机构的主要服务载体并未发生变化, 仍然是内科、外科等专科。

(一) 在体制机制改革期, 社区卫生逐渐引入全科理念, 提出“六位一体”的服务理念

然而在当时, 还没有真正意义的全科医生, 只能通过组建全科服务团队, 即由若干经过短期全科岗位培训后的专科医生和若干名公共卫生人员、社区护士组成全科服务团队, 通过知识的整合及专业的互补来达到服务的整合, 解决社区卫生服务中心原来的专科医生转为全科医生后, 而客观上却没有真正涵义上的全科医生的矛盾。全科服务团队通过社区卫生服务站、全科诊室等载体, 为社区居民提供基本公共卫生和基本医疗服务。

随着社区卫生改革的不断深化, 规范化培养的全科医生不断充实到社区卫生服务的队伍中, 社区卫生服务人群的不断扩大, 社区卫生服务的内容不断拓展, 社区居民的健康需求水平不断提高, 全科服务团队“医”“防”分家、专业化分工的弊端开始逐步显现, “六位”难以真正“一体”。“防”“治”分工也局限了全科团队服务效率与服务效果的发挥, 全科医生往往除了家庭病床、出诊等医疗服务外, 较少参与预防保健等公共卫生工作, 例如, 管理慢性病患者的是社区的预防保健人员, 给慢性病患者诊疗开药的是社区全科医生, 即浪费了人力资源, 又降低了服务效率。这也促使了社区卫生服务发展逐步进入内涵发展期。据此, 周家桥卫生中心率先试点实施全科医生居委责任制管理, 明确一个家庭医生负责1个居委, 2500~3500服务人口, 从而促进全科医生下沉社区, 探索居委责任制医生 (家庭医生雏形) 工作模式, 家庭医生承担责任居委所在的慢性病患者、离休干部、早期归侨、独居老人、残疾人等重点管理对象的基本公共卫生与基本医疗服务, 并参与居委健康自我管理小组活动, 落实防治结合的一体化管理。

随着居委责任制医生工作的不断深化和家庭医生制服务概念的提出, 居委责任制的全科医生开始逐步向职业化的全科医生过渡。家庭医生制服务的特点是以建立契约式服务关系为基础, 以健康为核心, 以需求为导向, 以就近服务为原则, 为居民提供防治结合又具个性化的卫生服务。而健康不仅包括生理健康, 而且包括心理和社会适应能力的健康;居民的需求导向则是希望家庭医生能提供有价值的卫生服务, 只有这样才能保持契约式服务关系的延续;有价值的卫生服务也必然是因人而异、具有个性化的卫生服务。家庭医生制服务的就近原则也局限了社区卫生服务站作用的发挥。这种新的服务特点必然催生一种新的服务载体与其相适应。“家庭医生工作室”的提出, 既具有创新性, 又为家庭医生制服务寻找到了人性化、个性化的服务载体。

(二) 家庭医生服务的发展需要标杆效应来带动

上海各个试点区实施家庭医生制的做法固然不一, 即使是长宁区, 虽然较早试点探索家庭医生制服务, 但由于没有可借鉴的成功经验, 也主要通过各社区卫生服务中心申报试点、各自探索的方式实践家庭医生制服务模式。而传统服务模式根深蒂固, 且各家中心人力资源配置状况不一、服务理念不一、试点探索的侧重点不一。英国等一些西方发达国家在全科医生制度上的经验, 是我们学习和参照的标杆。结合我国的实际, 家庭医生究竟应该是怎样的服务模式和服务方法, 始终没有一个标杆和统一的规范。

在经济领域, “标杆效应”是指某个经济组织或者公司、集团, 在当地区域中占据重要的经济地位, 通过自身的一系列活动, 树立了一个“标杆”的形象, 并且相应地带动了区域周围的经济发展的一种经济现象。同样, 家庭医生制服务在发展到一定阶段时, 也需要树立一个“标杆”形象, 相应带动整体家庭医生制服务的发展。周家桥社区卫生服务中心作为最早试点家庭医生制的单位, 在家庭医生人才队伍配置上基本齐备, 19个居委配备了18名家庭医生;经过几年的实践, 也基本实现了家庭医生慢性病防治一体的服务模式, 且服务成效显著, 服务效率明显提高。但18名家庭医生也仍然存在着服务理念理解不一、服务能力高低不一、服务方法各有千秋, 亟须建立典型、树立标杆、统一模式。周家桥卫生中心选择了工作卓有成效、服务敬业热情、居民认可满意的家庭医生陈华作为典型, 在中心为她提供独立的服务空间, 建立服务支持团队, 通过陈华医生的服务来总结和规范中心家庭医生服务模式和服务方法, “陈华工作室”应运而生。家庭医生工作室作为家庭医生制服务探索中一个崭新的名词, 巧妙区别了家庭医生服务与以往服务模式的不同;而家庭医生陈华更是借助工作室, 充分诠释了家庭医生服务的内涵与方法, 树立了家庭医生服务的标杆。

三、家庭医生工作室的界定与制度实践

工作室一般是指由几个人或一个人建立的组织, 形式多种多样, 大部分具有公司模式的雏形。许多工作室是为了同一个理想、愿望、利益等而共同努力的集体。工作室的规模一般不大, 成员间的利益平等, 大部分无职位之分, 有些工作室有室长职位统领所有人员, 各自负责各自应做的事。大部分工作室的事务可由成员一起讨论、决定。 (1)

结合实际, 我们初步给家庭医生工作室的定义是:在公益性的原则下, 社区卫生服务中心借助物理空间为家庭医生搭建的服务性平台, 是家庭医生为社区居民提供卫生服务的一种载体, 是社区居民可以寻求家庭医生服务的一种实体。家庭医生是工作室对社区居民提供服务的主体, 辅以助手 (社区护士、公共卫生医生) 和社区志愿者, 依托社区卫生服务中心内部资源、卫生纵向资源和社区资源的支撑, 主要为建立契约式服务关系的社区居民提供个性化的健康服务, 从而维护居民健康、促进社区和谐。

(一) 对家庭医生工作室的理解

首先, 工作室与诊室的区别。传统的全科诊室, 全科医生主要是提供常见病、多发病、诊断明确慢性病的诊治及双向转诊等基本医疗服务;而在工作室, 家庭医生除了提供基本医疗服务外, 还要为居民提供健康咨询、营养咨询、用药指导、心理疏导和慢性病门诊预约等服务, 工作室的性质也决定了在一般诊疗服务过程中与居民沟通交流的时间增多了。陈华工作室正式开设以来的半年内 (5~11月) , 除了基本医疗服务外, 提供咨询指导类服务1450人次, 其中热线电话咨询208人次、现场咨询1242人次;按照咨询指导内容细分, 就医指导681人次, 用药指导473人次, 营养指导212人次, 心理疏导52人次, 其他服务32人次。从数据中可以看出, 陈华工作室已完全超出传统诊室的功能。

其次, 工作室与社区卫生服务站的区别。社区卫生服务站是社区卫生服务中心功能的延伸, 是方便社区居民就近获得基本卫生服务及全科服务团队工作的场所之一。社区卫生服务站内一般有全科诊室、康复室、健康教育室、健康咨询室等内设区域, 并配备有相应的设施设备, 是社区卫生服务机构的一种形式, 服务人员主要由全科服务团队成员组成, 包括全科医生、公共卫生医生和社区护士等。而家庭医生工作室作为进一步提供社区居民就近服务的一种载体, 也需要物理空间的支撑, 但相对服务站硬件要求没有那么高, 从硬件的角度仅需要有家庭医生独立的服务空间和相应的基本服务设备即可;工作室是家庭医生的主要服务场所之一, 工作室其他服务人员的组成可以包括社区护士、公共卫生医生及社区志愿者等, 他们的职责是辅助家庭医生工作的开展。

最后, 工作室与私人诊所的区别。国外的家庭医生是以私人诊所或联合诊所作为一种服务载体为签约居民提供服务, 私人诊所或联合诊所是独立法人。而家庭医生工作室是以政府的公益性服务机构社区卫生服务中心作为平台设立的, 是为适应家庭医生制服务特点、推进家庭医生制工作成立的, 非独立法人的, 且所提供的卫生服务都是以政府主导、公益性服务为原则。因此, 两者的基本性质、政策制度背景都是不同的。

(二) 家庭医生工作室模式的制度实践

作为一种制度模式, 家庭医生工作室通过实名制、实体形态以及制度规范建设等, 提高医疗卫生服务提供的职业化和务实化程度, 从而促进基本医疗卫生服务提供模式的创新。

1. 以实名工作室推进家庭医生的职业化

职业化, 目前还没有一个权威的定义。腾驹达管理顾问有限公司董事长景素奇先生认为, “职业化就是职业素养的专业化, 职业化分三个部分:职业技能、职业道德、职业意识, 三者中最难做到的就是职业意识”。笔者认为, 家庭医生的职业化, 也必须具备职业技能、职业道德和职业意识这三个基本要素。

在周家桥卫生中心陈华医生实名成立了陈华工作室。之所以首先为陈华医生成立工作室, 是因为陈华医生具有较高的职业素养, 在家庭医生服务上职业技能、职业道德和职业意识达到了一定的水平。在职业技能上, 陈华医生取得了全科副主任医师的资质, 并取得了健康管理师、心理咨询师、营养咨询师的岗位资格证书;在职业道德上, 陈华医生敬业精神及良好的医德是得到充分认可的;在职业意识上, 陈华医生借助一切可以借助的机会和力量, 与社区居民建立服务关系, 发现和想方设法解决居民的健康问题。作为家庭医生的职业目标就是, 为建立契约式关系的固定有限人群提供长期的健康服务。

2. 以实体工作室实现家庭医生服务的务实化

家庭医生的工作特点决定了家庭医生不可能像专科医生或过去全科医生那样仅在门诊坐诊, 还要在社区、居委甚至居民家中为社区居民提供服务。因此, 固定的服务场所, 是社区居民寻找家庭医生、感受家庭医生服务的需要。

在周家桥卫生中心, 陈华工作室有固定的服务场所。实体化的工作室平台, 让家庭医生制服务成为一个居民能看得见、寻得到的实体, 为家庭医生就近服务提供了空间载体, 能让居民切身感受到家庭医生制服务与以往服务的不同。

虽然在物理空间上, 工作室与诊室并无实质性区别。但工作室的命名, 使它区别了诊室, 使得“社会-心理-生理”医学模式具可操作化。1977年, 美国罗彻斯特大学精神病和内科学教授恩格尔 (Engel) 首先提出, 应该用“生物-心理-社会”医学模式取代生物医学模式。他指出:“为了理解疾病的决定因素, 以及达到合理的治疗和卫生保健模式, 医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及有社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统, 即医生的作用和卫生保健制度。”然而, 传统的诊室模式, 尤其是社区诊室中, 一些社区医生几乎成了成了“开药机器”, 更无从谈起考虑患者的心理因素和社会因素了。陈华医生是由原先的外科医生通过全科岗位培训, 而后通过健康管理师、营养师和心理咨询师岗位培训逐渐转岗为全科医生的。过去在中心门诊, 陈华医生主要是对社区常见病、多发病和诊断明确慢性病开展诊疗服务及双向转诊服务。原先中心在二楼还保留了陈华医生的全科诊室, 但随着工作室的运行, 全科诊室的功能也逐步转移到工作室内, 并逐渐取代了原先的全科诊室。陈华工作室成立以后, 在工作室内陈华医生除了常规诊疗服务 (全科门诊、双向转诊) 之外, 还为居民提供健康咨询、营养咨询、用药指导、心理疏导和慢性病门诊预约等服务 (见表1数据) , 工作室的性质也决定了在一般诊疗服务过程中与居民沟通交流的时间增多了。家庭医生真正从单纯的门诊医生转变为提供“社会-心理-生理”综合服务的全科医生。

四、家庭医生服务模式的规范与提升

通过陈华工作室的运行实践, 我们总结了家庭医生“13533”工作方法, 作为经验和服务方法在家庭医生中进行推广, 即坚持“1”个中心, 依靠“3”个协同, 提供“5”类服务, 建立“3”种关系, 达到“3”个效果。

(一) 坚持以居民的健康为中心

每当有社区居民到陈华工作室寻求服务时, 陈医生都会借着看病的间隙, 询问病人及家中成员的一些基本情况, 遇到第一次服务的居民还会顺便询问其住址、联系电话、过去的疾病史、家中老人身体状况等, 掌握居民及其家庭成员的基本健康状况, 以便为建立服务关系的社区居民建立和完善健康档案。家庭医生工作方法的核心就是以社区居民的健康为中心, 做好社区居民的“健康守门人”。

(二) 依靠中心资源、区域卫生资源和社区资源“3”个协同

第一个协同是与全科团队、社区卫生服务中心的协同。家庭医生制服务还处于探索阶段, 家庭医生的工作必须依托全科服务团队和社区卫生服务中心的人员、软硬件支持与协同。陈华工作室作为家庭医生制服务试点项目在运行过程中, 中心专门抽调业务骨干以项目组成员的形式为陈华工作室提供技术支撑, 为陈华工作室配备了专职护士, 保证陈华医生的工作顺利开展。

第二个协同是与二、三级医院和公共卫生专业防治机构的技术服务协同。无论是国内还是国外, 社区全科医疗都必须要与大医院专科相对接, 这样才能形成一套完整的医疗卫生服务体系。因此, 家庭医生制服务必须与二、三级医院协同, 才能真正满足社区居民的医疗需求。周家桥卫生中心通过各种渠道建立了与华东医院 (三级综合医院) 、仁济医院 (三级综合医院) 、第九人民医院 (创面远程会诊) 、儿童医院 (三级专科医院) 以及同仁医院等区属二级医院、公共卫生专业机构的协同服务关系, 在双向转诊、技术服务方面为家庭医生提供了支持, 赢得了居民的信任, 也增强了家庭医生的底气。在中心内解决不了的问题, 陈华医生会借助“321协同服务”平台, 向同仁、华东等二、三级医院的专家请教, 然后将正确的答案反馈给病人, 让病人满意。在病人服务上有处理不了的情况, 卫生纵向资源更是成为陈华医生的强大技术支撑。

第三个协同是与社区协同。家庭医生的工作是服务社区, 同时也是依托社区的。因此, 家庭医生的工作仅仅靠全科团队、中心和二、三级医疗机构的力量是有限的, 必须紧紧依靠社区, 包括街道、居委和社区志愿者等社区资源的支持, 同时卫生服务也是社区服务的重要组成和社区居民的基本需求, 社区协同是家庭医生制服务必须依靠的力量。周家桥卫生中心通过居委会卫生主任例会制度、社区志愿者制度为家庭医生搭建了社区协同平台, 为家庭医生在社区开展工作提供了帮助和支持。

作为家庭医生, 陈华的服务始终围绕“社区居民的健康”这一核心。为了尽快掌握辖区居民的健康信息, 有针对性地提供服务。陈华主动与居委会联系, 参加他们组织的各类活动, 如楼组长会议、党员会议、端午重阳中秋等活动等, 通过各种途径和方式把自己介绍给居民, 同时向他们介绍一些防病保健知识。每周利用三天固定工作日以及双休日, 深入社区动态了解居民健康需求;参与社区活动的同时, 进行家庭医生服务模式宣传, 与居民签订服务协议。同时, 居委会有处理不了的情况, 也会联系陈华医生共同解决。

(三) 提供预约式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式服务

家庭医生不同于以往社区门诊医生的关键是通过提供预约式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式服务, 根据社区居民的健康需求, 为他们提供有价值的卫生服务, 切实维护社区居民的健康。

1. 关怀式服务

关怀式服务意味着对患者尽可能地提供贴心和便利的服务。陈华医生正是通过关怀式服务, 建立了与社区居民的服务关系。当然, 家庭医生关怀式服务不仅仅关心的是居民的生理健康, 还应了解关心社区居民的心理因素、病人所处的环境 (自然、社会和家庭因素) 等。有时候家庭医生在心理上的必要疏导和生活上的必要关怀, 会在为居民的健康服务中取得事半功倍的效果, 通过关怀式服务可以增进了医患之间的感情, 巩固医患之间的关系。

2. 跟踪式服务

跟踪式服务即在与患者建立服务关系后, 定期上门随访, 以便及时了解患者的健康状况。健康信息是家庭医生实施健康管理、提供连续性健康服务的基础。跟踪式服务让陈华医生能及时掌握社区居民的健康状况变化, 切实做到“未病先防, 既病防变, 瘥后防复”。如今卫生信息化已经实现了区域整合, 依托区域卫生信息化平台, 家庭医生还可以通过医生工作站, 及时了解居民健康档案信息及近期诊疗信息, 实现对居民健康状况的长期跟踪。

3. 监测式服务

现阶段, 慢性病患者一直是家庭医生的重点服务对象。家庭医生通过门诊、服务站、上门或电话随访的方式, 长期监测慢性病患者重要指标变化情况, 一旦控制不良及时调整用药剂量、种类或转诊到上级医疗机构, 从而减少和延缓疾病并发症的发生, 提高生命质量。

4. 预约式服务

陈华在春天花园居委较早地开展预约式服务, 且成效明显。目前, 中心每个家庭医生都对自己管辖居委的慢性病患者、离休老干部、归侨、残疾人等重点对象实施预约式服务。通过预约式服务, 减少了患者就医等候时间, 引导了就诊的有序性, 同时提高了患者的依从性。目前, 陈华医生高血压、糖尿病管理对象的门诊预约率分别达到64%、81%。

5. 互动式服务

每个人的性格、爱好、取向都有不同, 只有通过交流才能了解彼此的想法和爱好, 服务中的互动式交流是加深彼此了解、掌握需求一种方法。家庭医生主动参与健康自我管理小组活动也是互动式服务的一种方式。通过参与活动, 家庭医生可以获取居民健康需求, 引导居民自我管理、同伴教育和健康促进。

(四) 建立“3”种关系

所谓“3”种关系, 即与社区居民长期稳定的服务关系、与社区居民健康促进的“伙伴”关系、与重点人群的重点服务关系。社区卫生及全科医生代理的一个明显特征就是, 医患关系通常是长期的无限次的重复博弈关系。在这种长期关系中, 全科医生对于患者的病史、社会背景、价值观以及偏好等有更多的了解。 (2) 这就是家庭医生制服务不同于二、三级医院的医患关系。

家庭医生制的实施是社区卫生服务改革的深化, 其重要目的是引导居民社区首诊, 引导医疗资源的合理分配, 缓解“看病难、看病贵、看病烦”的问题。家庭医生就是通过社区卫生服务的距离优势、价格优势、全科优势和服务优势, 通过服务、服务再服务的反复过程, 与社区居民建立长期、稳定的服务关系, 从而引导居民下沉, 实现长期的健康管理过程。

家庭医生制服务通过“社会-心理-生理”医学服务模式, 关注、关心的是一个人的整体健康, 包括心理、生理和社会适应能力, 这种服务模式容易让彼此建立起一种“伙伴式”的服务关系。一旦建立了这种“伙伴式”服务关系, 社区居民依从性将大大提高。从健康促进“知、信、行”三个阶段来说, 家庭医生的健康干预会比较容易改变社区居民的健康行为。

通过3年的努力, 陈华与社区居民建立了长期的健康伙伴关系。目前, 与陈华医生建立重点服务关系的居民达500余人, 慢性病管理对象从3年前的20余人, 增加到目前的300余人, 居民满意度也逐年上升至99.7%。家庭医生服务资源的有限性, 也决定了家庭医生服务资源分配的不均衡性, 其大部分服务资源主要用于社区中的重点人群或弱势群体, 如慢性病患者、老年人、残疾人、长期卧床患者等。因此, 家庭医生需建立与这些重点人群的重点服务关系。

陈华医生虽然有了自己的工作室, 但她也有自己管理的责任居委, 她的工作室也主要服务于她所负责的居委为主的周家桥社区居民。作为春天花园居委的家庭医生, 陈华必须掌握居委的人口基本信息以及各类重点服务人群基本信息, 以便更有效地为社区居民提供服务。春天花园居委总户数1120户 (常住户数820户, 租客300户) , 总人数约3800人;目前, 已经与陈华医生签约的 (或建立服务关系的) 家庭总数有421户, 约占常住总户数的51.3%;而重点服务对象总数为512人。从表2中可以看出, 通过居委责任制管理后, 重点管理对象尤其是慢性病管理情况产生的变化, 管理对象数、管理率及预约率都有大幅提高。

(五) 达到“3”个效果

首先, 体现健康促进的效果。通过家庭医生制服务, 促进居民改变不健康的生活习惯, 提高健康素养, 从而提高人群健康水平。其次, 体现和谐医患关系的效果。通过家庭医生制服务, 为居民提供便捷的、连续的、有价值的卫生服务, 并与社区居民建立起“伙伴式”的服务关系, 逐步构建和谐医患关系。最后, 体现了政府服务意识的效果。我国的社区卫生服务是以政府为主导的社区卫生服务, 家庭医生制服务作为社区卫生服务发展的一种形式, 最终是要通过服务, 让老百姓满意, 从而让政府满意。

五、结论与讨论

家庭医生工作室的建立是对家庭医生制服务模式的一种探索和补充, 为家庭医生制服务提供了一个载体, 陈华工作室在这方面做出了有益的探索。但围绕家庭医生制服务的开展, 工作室内部运行机制和服务模式还需进一步完善。

(一) 实体化和多元化相结合的服务载体

实体化的服务平台更易被老百姓接受, 看得见、寻得到, 便于社区居民找到家庭医生。因此, 全科服务团队才会以社区卫生服务站为实体化服务平台, 家庭医生制服务才会建立家庭医生工作室。但由于现阶段社区卫生服务中心的硬件配置还难以为每个家庭医生提供独立的工作室场所。因此, 实体化的家庭医生工作室也可以借助多种场所、多种形式, 可以在中心, 也可以在社区卫生服务站甚至居委会活动场所;可以是1个家庭医生的工作室, 也可以是2个或几个家庭医生的联合工作室, 还可以有公共卫生医生、社区护士及社区志愿者共同参与到家庭医生工作室的工作。

同时, 家庭医生工作室也不限于实体, 还可以通过设立热线电话、开通微博、博客、社区网站等多种形式建立多元化的载体, 作为工作室服务的补充和外延。

(二) 固定与机动相结合的服务机制

家庭医生在工作室或诊室等固定场所每周有相对固定的服务时间, 能够充分利用场所的资源优势、技术优势为社区居民提供方便的医疗卫生服务。但固定的场所服务也会影响家庭医生服务的下沉, 从而脱离社区基础。因此, 合理时间、空间分配是确保家庭医生完成健康管理目标和任务的重要保证。除了固定的场所和服务时间外, 家庭医生可以根据服务需要, 在居民家庭、社区、服务站及中心机动调整, 灵活掌握, 重点服务和管理好辖区签约居民。

(三) 群体化与个性化相结合的服务模式

家庭医生工作室是家庭医生为社区居民提供个防个治的服务平台。家庭医生可以通过医生工作站即时掌握社区居民健康信息变化, 给予个性化的健康指导和制定诊疗方案。同时, 在社区居委通过居民健康自我管理小组活动参与指导、健康教育讲座等多种形式, 对社区居民开展群体性的卫生服务指导和干预;还可以通过健康档案信息等掌握居委整体人群的健康状况, 分析发现人群的健康问题, 从而采取适合居委人群的健康干预措施。

(四) 医疗与预防相结合的服务方法

防治一体化服务是家庭医生制服务内涵发展的必然趋势, 是社区卫生服务质量和效率的保证。家庭医生工作室作为家庭医生制服务的载体, 打破了传统诊室的工作模式, 为社区居民提供“社会-心理-生理”的综合健康服务, 不仅要从社会角度、心理角度及生理角度观察人的适应能力, 更要从“未病先防、既病防变、瘥后防复”角度落实医疗与预防相结合服务方法。只有防治结合, 彻底打破过去“医”“防”两条线分开的服务方法, 家庭医生才能真正实现对社区居民的健康全程管理, 才能真正提高社区卫生服务的质量与效率。

参考文献

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[4]张平.长宁的实践——社区卫生服务发展的组织与制度创新[M].上海:上海人民出版社, 2008.

家庭医师制服务模式 篇3

本研究聚焦家庭医生制服务模式,通过对家庭医生制在国内外开展的经验和本市部分区、县先试先行的情况进行全面分析,对上海市推行家庭医生制的必要性和可行性做出初步判断,为下一阶段家庭医生制服务在本市的试点评估提出政策建议。

1 家庭医生制服务的定义

综合国际上已有的做法,本文所指的家庭医生制服务是以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位和连续的健康管理为目标,通过契约服务的形式提供连续、安全、有效和适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的服务模式[2,3]。家庭医生通常具有全面的全科医学知识和精湛的全科诊疗技能,善于与服务对象交流,能够做出循证医学决策,提供个性化的医疗卫生服务。

2 国内外家庭医生制服务的特点

2.1 国外家庭医生制服务的特点

英国、澳大利亚、德国、智利、加拿大和保加利亚等国的家庭医生制服务,具有如下特点:

2.1.1 建立家庭医生与居民签约机制。

各国普遍建立了家庭医生与居民签约的机制,如英国每名家庭医生签约居民数为2 500人,美国为2 300人,保加利亚为1 500人[4,5]。

2.1.2 实行社区首诊制。

社区首诊制是实施家庭医生制服务的基础,只有实行社区首诊制,家庭医生才可能成为健康的“守门人”。英国的医院不直接接收非急诊病人,除急诊外,患者必须首先到家庭医生处就诊,只有疑难病例或病情严重的患者才会被安排住院。德国、澳大利亚和保加利亚也规定接受其他医疗服务必须由全科医生介绍[6]。

2.1.3 实行按人头预付的卫生服务经费管理模式。

各国普遍实行按人头预付的卫生服务经费管理模式。英国卫生管理部门将区域内签约居民的全部医疗服务经费预付给全科医生,由其全权使用和管理,卫生经费的合理结余部分按一定原则纳入家庭医生收入分配。在美国,保险公司代表投保人向医疗服务提供者购买服务,参保人自由选择或由保险公司分配1名家庭医生,保险公司则按人数将保费预付给家庭医生[5]。

2.1.4严格规范家庭医生资质。

各国的家庭医生均由全科医生担任,资质审核严格。英国的家庭医生是经过全科医学专业培训并在皇家医学会注册的医师。荷兰的全科医生需具备良好的医学教育和实践背景,从医学院毕业后还要进行3年的规范化临床实践培训。美国要全面考核其医学知识、临床技能和价值观[5]。

2.1.5 家庭医生服务项目覆盖面广。

家庭医生服务基本涵盖了居民健康管理的各个方面。英国的家庭医生为个人、家庭及社区提供便捷的防、治、保、康全方位服务[4]。澳大利亚家庭医生主要提供医疗服务和慢性病管理,包括疾病诊断及处置、健康咨询、体检、转诊和家庭访视,并配合其他卫生机构开展专项工作[7]。

2.1.6 家庭医生联合协同服务。

国家鼓励家庭医生之间,以及家庭医生与护士、药剂师等辅助人员之间进行协作。德国的家庭医生联合开业提供社区医疗门诊服务的情况非常普遍。澳大利亚诊所一般要有接诊员和护士协助全科医生工作,其中护士承担了大量的慢性病管理工作。英国的诊所往往配备1名健康协调员,从事翻译和医疗辅助工作,药剂师还提供用药咨询、测量血压等服务[6]。

2.1.7 家庭医生收入水平较高。

为吸引优秀人才担任家庭医生,各国均对家庭医生的收入予以较高水平的保障。美国的家庭医生收入位于全社会前列,其收入和社会信任度超过了律师[5]。

2.2 国内家庭医生制服务实践与经验

青海、武汉、深圳和青岛等城市借鉴国际经验,开展了家庭医生制的试点工作。根据家庭医生制度的实施基础,国内的主要做法有两类:

一是在自愿签约的基础上实行家庭医生制,代表城市包括青海省、武汉市和深圳市。通过建立社区卫生服务“分片包干、团队合作和责任到人”,形成以“契约式”为特点的全科医师团队式服务模式。该模式是一般全科医师团队服务模式的进一步深化,政策突破不大[8,9,10,11]。

二是在社区首诊的基础上实行家庭医生制,代表城市为青岛市[14]。参保职工就近选择1家试点社区卫生服务机构作为门诊定点医疗单位,并选择1名符合资质的医生作为本人及其家庭成员的家庭医生联系人,按照平等自愿的原则签约。社区卫生服务机构和家庭医生联系人对签约参保职工及其家庭提供免收挂号费和诊查费、建立家庭健康档案、健康体检和出巡诊等服务。签约参保人及其家庭成员在社区首诊则可享受医保优惠政策(表1)。

3 上海市家庭医生制服务的开展现状

3.1 典型区、县的主要做法

从2006年起,本市长宁、徐汇、闵行、青浦和金山5个区陆续开展“责任制医生”的健康管理模式。通过签约形式,全科医生为签约对象提供基本医疗和公共卫生综合服务(表2)。

3.2 主要成效

各区、县普遍建立了以区、县卫生行政部门为主管、社区卫生服务中心为依托、全科团队为主体和社区居民家庭为落脚点的服务构架,促进了社区基本医疗服务和基本公共卫生服务的开展。在基本医疗服务方面,居民就医便利性提高,医疗服务下沉;在基本公共卫生服务方面,慢性病、传染病管理等控制率逐步上升,健康管理质量有所提高。各区、县普遍建立了区、县考核社区卫生服务中心,社区卫生服务中心考核团队长,团队长考核家庭医生的分级考核机制,考核结果与个人绩效收入挂钩。此外,信息化支撑作用充分显现,信息化平台对推进家庭医生制试点起到了良好作用,家庭医生可充分运用现代信息技术为居民提供连续、高效的社区卫生综合服务。社会对该项制度反响良好,社区居民对社区卫生工作的满意度不断提高。

3.3 存在的主要问题

目前存在的主要问题有:一是缺乏全市统一服务模式,各区、县在家庭医生的定位、是否签约、签约人数、服务方式、服务内容和政策保障等方面未达成共识。二是服务模式突破有限,目前,各区、县试行的家庭医生制是全科团队服务模式的深化,而不是真正意义上的居民健康“守门人”。三是市级政府政策支持不足。家庭医生制需要市级层面相关政策的支持,包括人力资源、信息化建设、医保预付和考核机制等。目前,各区、县在辖区内能够争取到的支撑资源有限,这也是目前家庭医生制没有在机制和模式上取得突破的重要原因。

4 上海市实行家庭医生制服务模式的可行性探讨

4.1 初步具备实行家庭医生制服务模式的基础

本市实施家庭医生制服务有一定的有利条件。社区卫生服务网络健全,服务模式已从单纯提供医疗服务向“六位一体”的综合服务转化,社区卫生服务综合改革初见成效,家庭医生制实施的政策环境初步形成,各区、县的积极性较高。

4.2 家庭医生制服务模式比较

按照卫生经费运行模式以及服务人群的不同,家庭医生制服务模式可分为五类:完全型全人群服务模式、完全型重点人群服务模式、非完全型全人群服务模式、非完全型重点人群服务模式和非完全型服务利用人群服务模式(表3)。

4.2.1 按经费运行模式分类的家庭医生制模式比较。

国际上通常实行完全型家庭医生制服务模式,即实行卫生经费按人头预付制和家庭医生首诊制。在这种情况下,家庭医生成为居民健康和卫生经费的双重“守门人”。家庭医生所支配的卫生经费支出是否合理和所提供的卫生服务是否有效是考核家庭医生的主要指标。在提供合理有效的卫生服务前提下,划拨给每位家庭医生的卫生经费的结余部分可用于奖励家庭医生。这一激励机制有效提高了家庭医生的工作积极性和效率,促使家庭医生致力于为服务人群开展全面、适宜和有效的健康管理,强化初级预防保健工作,提供适宜的医疗服务,降低医疗费用。

目前,国内试点的家庭医生制模式多为非完全型,即卫生经费管理按服务项目由政府财政及/或医保机构实际支付,或按项目预算支付,家庭医生仅负责提供卫生服务,不负责辖区服务人群的卫生经费管理。同时居民可以自由选择家庭医生,或直接到专科医院就诊。这种模式对家庭医生服务行为无法形成有效的激励和约束机制,管理成本较大、效率较低,家庭医生“守门人”的作用缺乏机制保证。

4.2.2 按服务对象分类的家庭医生制模式比较。

家庭医生制服务模式按服务对象可分为全人群服务、重点人群服务和社区卫生服务利用人群服务3种。

全人群服务模式是指以辖区内常住人口为服务对象,通过签约,由家庭医生提供全程健康管理的服务模式。从服务对象的可及性考虑,在非完全型服务模式下对全人群提供服务,家庭医生难以掌握不经常利用社区卫生服务的常住人口信息,对这部分人群需要主动排摸、上门宣传和提供服务。

重点人群服务模式是指以辖区内高血压、糖尿病和肿瘤等慢性病患者,以及老年人、残疾人等为服务对象,通过签约,由家庭医生提供全程健康管理的服务模式。重点人群服务模式与现行社区卫生服务中心提供公共卫生服务的方式比较接近,工作机制较规范、基础较好。但社区卫生服务中心主要对管理对象提供服务,非管理对象范围内的患者基本信息需要每年进行疾病普查才能掌握,基本处于服务的“真空带”。

服务利用人群服务模式是以利用本辖区社区卫生服务的人群为服务对象。当前的服务利用人群主要是慢性病患者、弱势群体和一些特殊人群,这部分人群虽然占总人口的比例相对较小,但相对而言,社区卫生服务中心获得服务对象信息的人力和财力成本较低。在非完全型服务的模式下,对这一人群提供签约家庭医生服务,并给予一定的政策优惠,有利于引导居民就诊“下沉”社区。

4.3 不同家庭医生制服务模式下的人力资源缺口

根据各区、县调查数据,本市目前常住人口约1 940万人,社区重点服务人群约408万人,利用社区卫生服务的人群约254万人。按照国内外1∶1 000~1∶2 000的比例计算,得出各种模式所需要的家庭医生数,见表4。

家庭医生承担了居民常见病诊疗和疾病筛选分诊的职责,全科主治医师是成为家庭医生的必要条件。目前,本市经执业注册的全科医师3 503名,其中全科主治医师2 403名;经全科岗位培训但尚未完成全科执业注册的临床主治医师约1 760名。根据家庭医生配置比例,结合本市全科医师人力资源现状,得出不同模式下家庭医生人力资源缺口(表5)。

由此可见,以全科主治医师为家庭医生任职条件,全人群服务模式的人力资源缺口最大,即使按照1∶2 500配置比例计算,家庭医生的数量缺口仍为4 757名;如果将家庭医生资质条件放宽到执业注册全科医师,甚至进一步放宽到经过本市全科岗位培训而尚未完成执业注册的临床主治医师,人力资源仍然不能满足全人群服务模式下的需求。而在重点人群和服务利用人群服务模式下,按1∶2 000和1∶2 500的比例配置,本市的全科主治医师数量就能够满足需求。

注:“-”为无数据。

4.4 服务内容的选择

国内外家庭医生的服务内容以基本医疗和公共卫生服务为主。基本医疗包括预约门诊诊疗、家庭病床、上门服务、疾病筛查和转诊服务等。公共卫生包括健康档案管理、传染病管理、慢性病分级管理、残疾人康复、孕产妇保健、儿童计划免疫和意外伤害报告以及健康教育等。服务内容的选择取决于服务对象的范围,如果对全人群提供家庭医生服务,目前的人力状况还无法保证服务的覆盖面和质量,尤其是实现健康档案管理的全覆盖难度大;如果针对重点人群或服务利用人群提供基本医疗和公共卫生服务,工作机制和工作基础已经较为成熟,相对容易保证服务的覆盖面和质量。

4.5 需投入经费测算

家庭医生除完成常规团队工作外,还承担了家庭健康档案管理、电话咨询和联系转院等诸多工作,在收入上应有所倾斜。在完全型家庭医生服务模式下,家庭医生的工作绩效与人头经费结余挂钩的方式能起到激励有效服务提供的作用。在非完全型服务模式下,除对家庭医生给予常规工作工资以外,还应提供与家庭医生工作绩效挂钩的收入补贴。按照1∶2 500的比例配置家庭医生、每人每月2 000元标准(试点区、县经验),实行全人群、重点人群和服务利用人群服务模式所需经费分别为1.7亿元、3 916.8万元和2 438.4万元。

4.6 推行家庭医生制存在的障碍

全科医生数量和质量仍然是制约家庭医生制服务模式推进的主要瓶颈;居民健康档案尚未实现动态管理和区域互联,为家庭医生进行健康管理带来难度;社区公共卫生服务项目还没有确定;医疗保险“一卡通”使患者可自由就诊,家庭医生属地化管理难度增加;传统观念使全科医生较难接受以健康管理为中心、基本医疗和公共卫生并重的家庭医生制服务模式。

5 关于推行家庭医生制服务模式的几点建议

5.1 选择适宜的服务模式

从国际经验来看,完全型家庭医生服务模式通过按人头预付卫生经费和首诊制,在提高家庭医生降低医疗费用、加强预防保健服务的积极性方面优于非完全型家庭医生服务模式。但在卫生经费管理实行按项目实际支付或按项目预算支付、医保卡自由就诊的医保制度现状下,实行完全型家庭医生服务模式难度较大。在服务人群的选择上,根据本市目前卫生经费管理和人力资源现状,建议选择管理成本较低、服务效果较好的服务利用人群模式。

5.2 试点先行,逐步推开

选取有条件的区、县开展非完全型服务利用人群家庭医生服务试点,在试点评估总结的基础上逐步在全市推开。试点区、县以利用本辖区社区卫生服务的人群为服务对象,提供签约服务,签约对象及其家庭成员均能利用家庭医生提供的服务。家庭医生以全科主治医师为任职资格,家庭医生与签约家庭按1∶2 500的比例配置,服务内容以基本医疗和公共卫生服务为主。随着医疗保障制度的完善以及全科医生人才队伍的壮大,家庭医生制可逐步探索向按人头付费和社区首诊制的完全型全人群服务模式发展。

5.3 规范服务流程

签约后,家庭医生在以家庭健康档案为核心的信息化管理基础上开展服务。服务流程如下:一是签约家庭通过预约,在约定时间段内利用签约家庭医生门诊服务。二是通过预约提供上门服务、家庭病床和公共卫生服务。三是当签约家庭有患者病情严重或加重,经家庭医生诊断确实需要转诊的,由家庭医生开具转诊证明,病人持转诊证明至上级医院转院治疗,病人出院后由家庭医生进行出院后访视和康复指导。

5.4 建立有效的管理模式

家庭医生制服务模式实行社区卫生服务中心主任负责制。家庭医生根据社区卫生服务中心的工作任务,结合街道健康促进委员会的意见制定具体的工作目标,会同所在街道和居委会相关条线的干部共同开展工作。社区卫生服务中心、区域医疗中心和市级医疗机构形成区域医疗联合体,通过家庭医生首诊,使患者得到必要的分级诊疗(图1)。

建立分级考核体系。社区卫生服务中心质量控制科每月进行工作考核,根据考核情况发放家庭医生绩效奖励;区卫生局组织质控专家组,每半年对各社区卫生服务中心家庭医生工作进行督查,并听取所在街道健康促进委员会、居委会、村委会和社区等联动机构的意见,对家庭医生工作进行综合评价,评价结果与年度考核奖挂钩。以绩效考核为基础,对家庭医生按每人每月2 000元标准投入工作经费。

5.5 完善配套政策

5.5.1 引导签约,设计家庭医生服务优惠政策。

为促进家庭医生签约服务,引导居民首诊“下沉”社区,可设计一系列医保优惠政策,通过预约到家庭医生处就诊的签约对象及其家庭成员享受一定的费用减免;通过家庭医生转诊的患者在上级医院或专科医院就诊时可以享受绿色通道和一定的医保优惠。

5.5.2 科学测算,规范家庭医生服务项目和流程。

目前,社区公共卫生服务项目繁多,需要在界定社区基本公共卫生服务项目包的基础上,科学测算家庭医生服务项目所需工时,合理确定家庭医生服务项目和相应服务规范,在现有人力资源配备条件下,保证家庭医生能够提供高质量、安全和有效的医疗和公共卫生服务。

5.5.3 整合资源,建立分工协作的工作机制。

家庭医生制并非全科医师独立工作机制,而是需要全科团队、上下级医院联合体和社区各部门之间形成分工协作的工作机制,整合全科团队内部的公卫、中医和护理等资源,为签约对象及其家庭成员提供综合服务。家庭医生转诊患者至上级医院或专科医院,并非依靠家庭医生个人关系,而是以社区卫生服务中心,二三级医院和专科医院之间紧密配合的联合体工作机制为基础,保证患者顺利获得适当的分级诊治。

5.5.4 完善社区卫生信息化建设。

居民健康档案是家庭医生开展工作的信息基础,但目前本市各区、县社区卫生信息化程度不一,尤其是健康档案没有实现动态管理和区域共享,难以为家庭医生提供全面、连续的卫生服务信息,为全程健康管理带来难度。因此,完善本市基于居民健康档案的卫生信息化建设是推行家庭医生制服务的重要基石。

5.5.5 加快发展,推进全科人才队伍建设。

全科主治医师是家庭医生职责的主要承担者,要着力加快全科人才梯队建设,培养一批全科医学知识全面、临床实践经验丰富的全科主治医师,为服务利用人群模式向全人群服务模式的转变做好人力资源储备。

5.5.6 逐步改革,建立按人头付费的经费管理制度。

按人头预付卫生经费和首诊制是家庭医生成为居民健康和卫生经费“守门人”的基础。本市的家庭医生制也必然向这一方向不断发展。财政和医保部门要积极探索按人头支付卫生经费的管理制度,为家庭医生制的不断发展完善打下基础。

参考文献

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