家庭医生团队服务案例

家庭医生团队服务案例（精选6篇）

家庭医生团队服务案例 篇1

家庭医生服务团队成员职责

家庭医生团队以居民健康信息管理、健康知识传递、健康生活行为干预指导和健康服务与路径指引为主要职责。

1.全科/公卫医生：主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务。

2.社区护士：负责协助医师完成诊疗、健康体检和健康指导咨询服务。同时负责健康信息采集和预约服务。

3.公共卫生人员（信息员）：在全科医生的指导下，开展公共卫生服务。

居民签约，原则上执行家庭医生团队属地化管理，辖区外居民也可在中心自愿自由选择中心所属的家庭医生或服务团队签约，每户居民同期只能选择一个家庭医生团队。凭有效证件进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后如需解约需告知原团队签字确认，不提出解约视为自动续约一年。

家庭医生团队服务案例 篇2

1 家庭医生服务团队中社区护理健康体系的建立和实践

1.1 社区护士——家庭医生团队的管理者

清塘社区卫生服务中心位于苏州市城乡结合, 城北街道是一个城镇和农村相结合, 并存在大量外来人口的新型社区, 辖区常住人口38189人, 外来暂住人口约7000左右, 实际服务人口47000人左右。而本中心全科医生 (经过全科规范化培训及转岗培训) 共7人, 要参与社区医疗﹑儿童保健﹑计划免疫﹑康复﹑中医适宜技术﹑老年人健康体检等工作。7人全科医生中1人为返聘医生, 1人为管理人员 (中心主任) 。当初在建立家庭医生服务团队时就考虑了实际困难, 中心共成立了4个家医团队, 每个团队有一名经规范化培训的全科医生作为团队核心, 并辅助1名社区护士及医技人员。家庭医生服务团队是提供全面系统的预防﹑保健﹑医疗﹑康复知识。

1.2 制定团队工作内容, 调动各方积极性

护士主动承担居民健康管理职责, 家庭医生团队服务模式就是改变原有的“被动坐等”模式变为“主动预约”模式。主动联系辖区居委会﹑社区工作人员, 组织一些义诊和咨询活动, 让小区居民与家庭医生服务团队成员建立信任, 中心通过改变工作方式, 调整工作时间, 确定每周1天为中心家庭医生工作室时间, 1天为社区居委会的家庭医生工作室时间, 3天为全科门诊。保证每周有家医服务团队核心人员下社区一天, 主动为辖区居民开展健康指导, 健康档案建立, 高血压﹑糖尿病定期监测及慢病的指导, 为行动不便的居民提供上门诊疗。慢病检测等服务。社区护士主动承担居民健康管理, 通过下社区时的面对面, 平时的电话随访, 了解所管理的辖区的居民有关慢性病知﹑信﹑行现状, 甄别居民相关慢性病危险因素进行分层分级, 对继发心血管事件及各种并发症进行风险预测, 并告知居民以引起患者足够重视。同时教会患者识别自身存在的慢性病危险因素, 并将可控的危险因素确立为社区护士主要干预项目, 结合“适量运动﹑合理饮食﹑戒烟限酒﹑心理平衡”人类健康四大基石理论, 依据首﹑次优原则, 尊重患者意愿, 按照护理程序为患者制定有针对性的﹑个体化健康管理方案, 认真实施干预指导, 必要时培训家庭血压﹑指尖血糖的正确测量方法。

1.3 注重主动服务﹑加强团队成员间的合作分工

家庭医生服务团队不光服务慢病患者, 还包括辖区的健康居民, 了解居民的健康习惯﹑知识水平﹑生活方式等, 辖区的健康档案的完善和利用也是家庭医生服务团队的主要工作, 家庭医生服务团队除了核心成员以外还包括了中心其他岗位成员。社区护士通过合理分工﹑资源整合利用, 协助全科医生完成团队工作。家庭医生服务团队工作可以丰富多样, 开展健康讲座, 居民座谈会, 病友聚乐会等形式, 只要居民想了解的健康知识, 团队都可以提供帮助。社区护士在进行上门访视时, 不仅要关注患者自身, 并把患者家庭及亲属当作患者生活的整体考虑, 吸纳家庭成员共同参与, 不仅要考虑患者疾病本身, 还要善于发现健康问题和不良生活方式, 共同改进[2]。

2 初见成效

2.1 自团队服务模式在本中心实施后, 门诊量稳步上升, 门诊量同比上升了42%, 参加社区工作室及预约家医门诊量在逐渐上升。

2.2 团队服务模式的多样性。改变了原来单一下社区量血压的服务, 开展各种服务模式:健康小讲座﹑如何正确服用高血压药物﹑如何了解化验单﹑家庭中如何保存药物﹑急救小常识等, 形式有上课﹑义诊﹑智力竞赛等。自实施以来, 共开展健康服务43次, 受益﹑参与居民人数约4000余人次。

2.3 开展家医团队服务以来, 2.8万余份健康档案, 成为随诊活档案, 完成3856名老年人的健康体检﹑健康评估, 在体检中新诊断84名慢性病人, 新建家庭病床15张。

3 讨论

3.1 家庭医生团队服务改变了原来“被动式坐堂门诊”转变为主动式的入户上门, 把健康服务送到居民家门口, 为居民提供医药顾问﹑就医导向﹑疾病预防和自我保健指导。团队对居民进行分类﹑分级管理, 主次分明的开展三类人群 (重点人群﹑高危人群和全人群) 的健康管理。但要做好﹑做完善, 需要投入大量全科医生和护师。我国全科医学培训起步较晚, 现在国家在大力培养全科医学人才, 但供需不平衡, WHO指出, 平均2500人口配备1位家庭医生, 本辖区共4.7万人口, 平均7000人才有一位全科医生, 缺口比较大。而有经验的社区护士完全有能力开展绝大部分上门服务和慢病的健康管理。不少国家和地区开展了医师和护师联合协作的团队服务模式。通过本中心近一年来的实践, 医护合作的团队服务模式对现在全科医生短缺, 医生低龄化﹑团队服务工作的合理性上有弥补作用。

3.2 改变护士的健康理念, 是团队服务的关键。健康管理是在健康管理医学理论指导下的一种医学服务, 它通过采用现代医学和现代管理学的理论﹑技术﹑方法和手段对个体或群体的整个健康状况及其影响健康的危险因素进行全面监测﹑评估﹑有效干预和连续跟踪[3]。我中心通过查阅国内外的资料和先进经验介绍, 通过对中心全科护士的多次座谈, 让她们了解自身的优势和不足, 制定团队服务流程, 护士与居民沟通技巧的册子, 让护士转变观念, 家庭医生服务团队是医生为核心, 护士为管理者的合作服务团队, 共同管理辖区居民的健康情况, 充分发挥护士善于观察﹑善于沟通﹑亲和力强的特点, 为医生发现问题﹑解决问题提供帮助。

在国家新医改政策下, 对社区卫生服务提出明确要求:要完善服务功能, 并逐步承担起居民健康“守门人”的职责[4,5], 家庭医生服务团队模式, 在我国是个较新的事物, 很多工作都有待开拓和创新, 社区护士只有主动转变健康管理理念, 主动服务居民和病人, 将工作内容将由疾病护理拓展至疾病预防与控制﹑健康教育﹑健康管理﹑和慢病管理等方面, 积极提高自身素质, 创造条件使社区护士在家庭医生服务团队中发挥重要角色和作用。

摘要：目前我国家庭医生制度起步较晚, 能独立承担家庭医生职责的规范培训的全科医生较少, 在这一形势下, 本中心自2014年开始探索家庭医生服务团队模式 (下称团队) , 由全科医生, 社区护士共同承担居民健康管理, 通过改变社区护士的服务理念、提高专业素质, 在团队中发挥专业协作, 管理协调、医患沟通的作用, 更好的为居民提供面对面的卫生服务。

关键词：家庭医生服务团队 (团队) :社区护士全面健康管理

参考文献

[1]鲍勇中国家庭医生制度研究[J].社区卫生保健, 2011, 10 (1) :1-5

[2]王凌云, 马鹏涛家庭医生式服务中社区护士家庭健康管理体系的构建与实践[J], 2013, 16 (9) :3002-3005

[3]刘可仪, 周颖清社区护士角色功能的初步研究[J], 中国全科医学, 2011, 14 (1) :90

[4]杨燕, 李颖护患﹑医患沟通应用的细节问题[J], 中国社区医师, 2010, 24 (12) :240

家庭医生团队服务案例 篇3

一、团队长职责：

1、在卫生院整体部署下，团队长全面管理本团队的各项工作，制定本团队考核标准，细化团队人员职责和分工明确团队工作流程。

2、掌握辖区签约居民健康状况，组织实施人群分类管理，阶段性制定团队工作目标及方案。

3、做好团队内外组织协调工作，合理利用团队及辖区资源，促进工作落实。

4、每季度至少召开一次工作会，进行工作质控和阶段性工作总结。

5、做好团队工作记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核。

6、完成卫生院下达的其他任务。

二、全科医生职责：

1、为辖区居民签订家庭医生签约服务协议书，详细掌握签约居民的健康状况，与团队其他人员合作，每年为签约居民进行1次健康评价，按照人群分类管理规定进行规范管理。

2、按计划提供基本医疗，转诊预约，慢病随访，健康教育，疾病康复等服务。重点针对老人，0-6岁儿童，孕产妇，高血压和2型糖尿病病人，严重精神障碍患者，肺结核病人开展规范化管理。

3、4、在工作开展过程中，建立并主动使用档案。完成团队长交办的其他任务。

三、公卫人员职责：

1、2、掌握辖区内居民电子档案基本状况。

在工作开展过程中，建立并不断完善电子档案，并将需要的资料资料好交给全科医生。

3、配合全科医生记录好慢病患者的电子档案资料，多余全科医生沟通联系，掌握需要的资料信息。为居民提供预防保健，慢病干预，健康教育，咨询和随访服务。

四、社区护士职责：

1、协助全科医生完成健康体检，诊疗和健康指导咨询等服务。

家庭医生团队服务案例 篇4

自深入学习实践科学发展观活动开展以来，为大力推进社区卫生服务工程，健全完善社区卫生服务网络功能，优化卫生资源，更好地满足人民群众日益增长的医疗保健需求，实现“户户拥有责任医生、人人享有卫生保健”的目标，我中心结合自身工作实际，围绕“推进社区卫生服务，全面提升服务质量” 主题，开展系列社区卫生服务推进项目，通过以点带面，全面提升社区卫生服务综合能力。下面把我在系列活动中的体会小结如下：

1、改变不合理的就医格局。受各种因素的影响，目前医疗卫生资源在医疗保险制度运行中发挥的作用极不平衡：大医院人满为患疲于应付，中小医院经营低迷人浮于事，社区卫生门庭冷落步履艰难。这种不合理的就医格局一方面造成“看病贵、看病难”，另一方面又造成了基金浪费，医疗保障水平难以实现大的提升。通过实行以家庭医生联系人制度为基础的社区首诊制，从制度上确保社区卫生的基础作用，有病先到社区就诊成为一种自觉，真正实现“小病在社区，大病进医院”的就医模式。

2、解决医疗卫生资源配置不合理的问题。目前医疗卫生资源呈“倒三角”状态：人员、设备、技术等优势力量都集中到了大医院；中小医院业务萎缩；社区卫生机构留不住优秀人才，许多医学专科院校毕业生尽管进不了大医院，但也不愿到社区从业。社区卫生机构缺乏好的人员和技术力量，对参保人员没有吸引力，形成恶性循环。实行以家庭医生联系人为基础的社区首诊制，将大大提高社区卫生的社

会地位，吸引优质的卫生资源向社区分流，形成以社区卫生为基础、专科医院、大型综合医院为塔尖的资源配置模式，改变“倒三角”的状况。

3、纠正医疗行为中的不正之风。发展社区卫生，实行社区首诊制，采取按“人头付费、包干结算”的管理办法，能够强化社区卫生的控费意识，杜绝滥用抗生素、滥开大处方等不良现象，促使社区卫生机构及医生规范医疗行为。另一方面通过加强监督检查，督促社区卫生通过不断提高服务质量，吸引和留住参保人员，实现社区卫生的可持续发展。通过政策扶持、制度约束，使社区卫生机构明确只有彻底抛弃片面追求利益最大化的错误思想，只有利用优质的服务吸引人，发展才有后劲；只有真正为参保人着想，合理用药、合理治疗，并积极组织开展健康教育和指导，群众感受到了社区卫生的优质服务，才能信赖社区，才有社区自身的良性发展。

4、提高职工个人账户的使用效益，解决社区卫生资金不足的问题。目前职工个人账户金占征缴基金总量将近50%的比例，2007年青岛市级统筹人员个人账户资金总量约有9个亿，但由于没有统筹互济功能，使用效益差。通过“新三步走”的发展战略，如果能从个人账户中提取50%的资金建立门诊统筹金，对普通门诊费用按50%的比例给予补偿，就可以将这9亿资金中的大部分引向社区卫生机构消费，从根本上解决社区卫生资金不足的问题。

5、解决住院率过高的问题，形成双向转诊的良性运行机制。近年来我市在结算指标管理、完善控费机制等方面作了积极的探索，但

关于成功团队的案例 篇5

要了解蓝海就先要明白为什么会有蓝海。郎咸平教授在《蓝海大溃败》中讨论过，大部分的企业都困在红海里面，红海内的企业是在已经存在的市场内竞争，争夺现有需求，遵循价值与成本互换定律，根据差异化或低成本的战略选择，把企业行为整合为一个体系。但在现实中，红海内的企业只有从激烈的竞争中才能获取利润，但市场份额往往有限，随着市场渐趋饱和与利润下降，最后只有强者才能够生存。

从《蓝海大溃败》中韩国三星、LG、手机行业、电脑行业及白色家电行业中的成功或失败的典型案例，我们可以清楚地看到一个企业的成功与否很大程度要看企业能否提供一些市场需求的产品和服务。行业本质基本上是源于市场的需求和感觉而奠定的，所以要符合行业本质，就必须要满足市场需要。这也是企业成功与否的关键。

至于蓝海战略，从一个理论的角度来看，它是一个革新的理念。理论上，如果一个企业真的能够开发一个全新的市场空间，而同时能够达到价值创新，根据蓝海的定义，竞争会变成毫无关系。因为这个市场空间是从来没有人开发过的，所以竞争根本不存在。现实中，要达到蓝海并非容易，要维持蓝海的优势就更加困难，因为同业的竞争对手很快便会追上，令企业赢利再次下降。因此，蓝海的优势需要倚靠行业本质才能得以维持。

对于很多企业来说，蓝海代表了一条杀出重围的道路。总括来说，很多企业都希望能够突围而出，在现有的市场开拓一些新的空间，令企业的业绩再次上升，从而得到更多的市场占有率。理论上，蓝海战略就提供了这样的解决方法。蓝海战略力主拓展非竞争性的市场空间，创造并攫取新需求，打破价值与成本互换定律，同时追求差异化和低成本，把企业行为整合为一。企业能否开辟蓝海，在于它能否达成“价值创新”。这就要看企业能否根据行业本质创造消费者需求的新服务与产品，并确保这些需求能有效的转换成购买，同时选择对顾客有价值的要素施以差异化，将产品或服务定价在客户所能负担的范围之内。

全科医生团队建设实践与构想 篇6

1 国外全科医生团队发展情况

早在1975年G.Gayle Stephens就曾提出:家庭医疗保健服务需要团队合作。发展至今,国外全科医生团队服务模式已比较完善,在人员配置、专业设置以及分工协作管理流程等方面有很多经验值得我们借鉴。英国的社区卫生服务模式由全科医生、各类护士、物理治疗师、药师和健康管理师以及社区助产士等组成的“基层保健团队”,在政府明确政策的支持保障下,全科医生对签约居民的医疗费用支出直接控制,承担签约居民临床医疗服务工作,以及部分健康教育、慢病管理等工作。一般情况下,所有的全科医生共同对团队负责,他们可根据工作需要共同雇佣一部分人员[1]。加拿大于1994年提出的9条有关基础医疗保健方面革新的建议中,最主要的就是鼓励、支持全科医生们以团队形式开展工作。政府资助全科医生与其他医疗保健领域的人员进行合作,包括药剂师、精神病学专家、营养学专家以及教育工作者等。巴西则是建立团队辖区责任制,由全科卫生工作队以团队服务的方式提供跨学科的卫生服务。一个全科卫生工作队通常包括1名全科医生、1名护士和4~12名社区代理人,65%的团队还配有牙医。社区代理人主要负责社区与卫生初级保健提供者之间的联络工作,通常由护士或社区督导员担任。截止2009年4月,巴西全国共有22.7万名社区代理人,遍布巴西城乡各个角落。

2 国内各地开展全科医生团队服务模式的实践情况

近年来,我国也逐渐认识到建立全科医生团队的重要性。中英城市社区卫生服务与贫困救助项目(Urban Health and Poverty Project,UHPP)经5年多的研究实施得到的重要经验之一,就是要形成适合国情的社区卫生服务模式,即配置全科医师、社区护士、公共卫生医师和药剂、检验等卫生技术人员,形成以全科医师为主体的团队。目前,上海、北京、天津等许多城市,都在积极实践推广全科医生团队服务模式。2004年《上海市市民社区健康促进行动计划》提出“实行团队式服务”,由“社区卫生服务中心组建团队,社区居民选择团队”;2005年把构建以“全科服务团队”为核心的新型社区卫生服务模式作为其开展社区卫生服务三医联动的综合改革措施之一;2006年上海开始推行全科团队服务模式,现在,全科服务团队已是上海市社区卫生服务的重要组成部分,是提供基本医疗和公共卫生服务的基层细胞[2]。北京东城区从2006年开始实行以社区卫生服务信息平台为依托,以社区卫生服务网格化管理为基础的全科医生团队服务模式,目前已基本形成了以“集成化团队、网格化管理、信息化支撑、责任制服务”为特色的全科医生团队服务模式。天津市2011年在和平区、河北区启动试点工作,为每个社区卫生服务中心成立4至6个全科医生团队,每个团队由3至5名成员组成,涵盖全科、中医、护理、预防等专业领域,并设一名责任医生。采用门诊、预约、上门等服务方式为责任区域内居民及其家庭提供服务。江苏省镇江市2011年组建了100支“3+X”全科责任医生团队,形成全科医生与社区居民“一对一”的契约式服务关系,并由政府财政埋单,构建全科医生服务镇江模式。“3”由社区卫生服务机构的全科医生、社区护士、预防保健人员组成,每个团队以全科医生为核心,人数不少于3人;“X”可以由集团医院医生、护士,及其他社会各方热心社区卫生服务的志愿者组成。新疆克拉玛依市从2009年6月起陆续对全科医师团队实施网格化、信息化管理,明确并严格落实全科医师团队的服务人群、服务重点及服务评价等项目,为每位社区居民配备一名“健康守门人”,推行“一居一医”式的健康责任制,有效提高了全科医师团队的工作质量和社区居民的满意度。由此可见,国内很多省市在推广全科医生团队服务模式上都进行了积极的探索。随着社区卫生服务工作实践的经验积累和对国外社区卫生服务提供模式的学习借鉴,我们发现,建立全科医生团队是适应我国经济社会发展、医疗服务模式转变的客观需要,有利于更好的利用社区资源为居民提供“六位一体”的基本医疗服务和公共卫生服务,对让群众切实享受到安全、有效、方便、廉价的社区卫生服务,提高健康素养和健康水平具有重要意义。

3 讨论

3.1 全科医生团队建设存在问题

社区全科团队是社区卫生人力资源的重要组成部分,当前社区全科团队的架构已经构建完毕[3],但目前对于全科医生团队的人员配备标准、合作机制、专业设置、工作职责、工作范围、组织管理、激励措施等方面,并没有明确的指导性文件,这就使得各地全科医生团队服务模式的开展效果不一,有运行良好真正使社区居民受益的,也有流于形式的[4]。总结各地的试点工作,发现建设全科医生团队存在的主要问题有:(1)建立全科医生团队,完成形式上人员的改变固然容易,但要完成团队内涵的实质性改变则非常困难,有些地方建设全科医生团队是迫于政策和形式的压力,缺乏内在主动性[5];(2)目前在我国社区卫生人力资源配置方面,普遍存在着人员数量不足、素质不高、结构不合理等问题,缺乏组建高效全科医生团队所需的人力资源;(3)团队工作内容流于形式,团队成员职责不明确,工作有交叉,社区内医疗、护理以及预防保健等卫生服务人员的数量和比例没有统一的配置标准;团队的绩效考核、评价机制还不完善,对团队的管理还有待进一步规范化、科学化;(4)相关配套设施、配套政策不到位。这些问题都不同程度的影响了全科医生团队服务模式的健康、有序推进。

3.2 有关建立全科医生团队的构想

3.2.1 内部团队和外部团队:

社区卫生服务的服务及协作团队应包括内部团队和外部团队;内部团队就是指以全科医师为骨干的全科医生团队,外部团队指社区卫生服务机构与外部资源的服务协作团队,可以多种形式通过不同的工作方式进行。如协助团队的形式可以是健康促进协会、社区卫生服务机构义务监督员(或小组)、各种病友会(如高血压病友会等)、街道或社区层面的“社区卫生服务工作小组”等。在欧美等国家,全科医生与专科医师通过“预约就诊—密切配合—会诊转诊”方式,密切配合已经成为常规[6]。我们可以在借鉴国外经验的基础上,通过加强社区卫生服务的内部团队建设,建立多种形式的社区卫生服务外部团队,探索完善社区卫生首诊制和双向转诊制的有效途径和新模式,充分利用社区卫生的内外部资源,提高社区卫生服务的质量和效率。

3.2.2 全科医生团队人员配置:

进行社区诊断,了解社区的社会经济文化背景,以及人口、地理、流行病学特征以及居民的卫生服务需求情况等,制定合理的社区卫生发展的目标任务和工作计划,基于工作分析方法进行全科医生团队的人员配置,解决定岗、定编、定员三个关键性问题,形成合理的人力资源结构,即知识结构、专业结构、年龄结构等合理搭配。(1)定岗:明确全科医生团队需要承担的任务有哪些,为完成这些任务需要设哪些岗位;(2)定编:明确岗位工作量有多少,需要多少人员完成,人员构成比例如何;(3)定员:明确岗位职责和特点是什么,需要哪些人完成,什么样的人适合团队和机构的发展需要[3]。另外,组建高效的全科医生团队,离不开具有创新意识、管理组织指挥能力、协调沟通能力以及掌握基本信息技术等其他技能的优秀团队长,团队长可以通过公开竞聘的方式选拔。

3.2.3 全科医生团队服务内容和形式:

团队的服务内容应至少包括基本医疗卫生服务和公共卫生服务两部分:(1)运用适宜的中西医药及技术,进行一般常见病、多发病的诊疗等;(2)依据国家基本公共卫生服务规范,提供国家基本公共卫生服务项目。各地可根据当地实际情况,适当增加相应项目,如天津向城乡居民免费提供18项社区公共卫生服务项目。为社区居民提供集预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导“六位一体”的,有效、方便、经济、综合、优质的适宜技术和适宜服务。另外,可针对重点人群开展糖尿病等慢性病的特殊服务项目,充分发挥团队服务的优势。团队开展服务不必拘泥于形式,可根据居民的需求、卫生服务发展的规律以及当地实际,灵活制定各种服务形式和模式。

3.2.4 全科医生团队的管理:

根据实际情况,探索利用目标管理、全面质量管理、人本管理法、业务流程再造(business process reengineering,BPR)等方法对全科医生团队进行科学化管理的有效途径,以业务流程再造为例。(1)运用业务流程再造理论对社区卫生服务机构全科医生团队原有的分工协作流程进行分析、描绘;(2)找出每一个环节中存在的多余、低效率工作,发现全科医生团队分工、协作、管理等过程中存在的问题;(3)优化,设计新的流程改进方案,并制定与流程改进方案相配套的组织结构、人力资源配置和业务规范等方面的改进规划,形成规范、合理、高效的全科医生团队分工协作管理流程,应用于社区;(4)根据实施前后关键流程点所消耗的时间和量的数据等对实施效果进行评价,对新流程进行评估,不断修正和改善新流程。保证团队服务提供的规范化、标准化以及质量和效率。另外,为增强团队凝聚力,加强团队成员之间的沟通协作,充分发挥团队成员的主动性、积极性和创造性,应注重建立和培养团队文化。

参考文献

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[4]朱荣,李士雪.社区全科医生团队服务模式探讨[J].中国卫生事业管理,2008,8:542-543.

[5]吴玉苗,王瑞芳.社区卫生服务全科团队建设的思考[J].中华全科医师杂志,2009,8(11):815-816.