社区卫生服务家庭医生协议书

社区卫生服务家庭医生协议书（共8篇）

社区卫生服务家庭医生协议书 篇1

甲方：_________

乙方：_________

丙方：_________

为提高居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，决定设立_________市社区卫生服务家庭医生。现经丙方推荐，乙方自愿请甲方做乙方的家庭医生。经三方协商，签订本协议：

一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘请甲方为全家或家庭成员（_________）的家庭医生，成为甲方的服务对象。

二、甲方职责：

甲方须为服务对象提供以下服务：

1．免费物理体检（每年一次，包括内科、外科、妇科、五官科等的物理检查及血糖化验）；

2．免费发放健康教育资料；

3．免费建立健康档案；

4．24小时免费接受电话咨询，进行健康、营养、保健咨询和指导；

5．帮助联系转诊医院，电话预约门诊，向家庭保健医生的专家支持系统预约专家会诊；

6．上门初步诊断疾病，慢性病、老年病送药、送化验单上门；

7．联系有关科室和人员为所需区民提供预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导服务。

三、甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务，紧急情况帮助联系急救助。为保证乙方及时得到医疗服务，在甲方有特殊医疗工作难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他医师上门服务。

四、乙方在聘请家庭医生后，须向丙方缴纳家庭保健保偿费每人每年_________元，共_________元。

五、其它服务项目费用按有关收费标准执行（收费标准见附件）。

六、丙方须加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按协议书的要求做好工作。

乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。

七、本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。

八、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方（签字）：_________乙方（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

丙方（盖章）：_________

_________年____月____日

社区卫生服务家庭医生协议书 篇2

社区卫生服务是以基层医疗卫生机构为主体, 合理使用卫生资源和适宜技术, 以家庭为单位、社区为范围, 以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人和脆弱人群为重点, 以满足社区基本卫生需求为目的, 融预防、医疗、保健、健康教育、计划生育技术指导为一体的, 提供有效、经济、综合、连续的基层卫生服务。它是一种公益事业, 是政府社会公共职能的体现, 是政府履行国家职能的一种体现和要求, 也是解决“看病贵、看病难”的主要载体和有效途径。

为保证新一轮医改中提出的建设基本医疗卫生制度, 解决社区卫生服务中心所面临的问题。青浦区卫生局以家庭医生制服务试点为契机, 积极探索、全面推进社区卫生服务综合改革。世界上, 目前有50多个国家和地区, 推行家庭医生制服务, 其在合理利用卫生资源, 降低医疗费用, 改善全民健康状况等方面起到了积极的作用。这些问题, 也正是新一轮医改中, 迫切需要解决的。

1 主要措施

1.1 建设全科团队, 提供人员支撑

家庭医生制服务是以全科医生为主, 依托全科团队, 通过以家庭为单位进行签约, 提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务, 实现全面的健康管理。在这其中, 全科团队的建设, 对家庭医生制服务的顺利实施, 有着重要的作用。

青浦区家庭医生制服务的模式, 是一个团队的概念, 充分利用辖区内村卫生室分布面广、乡村医生队伍充实的优势, 实行“1+1=1”的方式。即:1个家庭医生=1个社区卫生服务中心的全科团队+1个村卫生室的医生。1个全科团队中包括全科医师、公卫医师和社区护士。其中全科医师是核心, 作为大脑 (指挥、保障) , 村卫生室的医生作为四肢 (引路人) , 全科团队为其提供支持保障, 充分发挥乡村医生的网底作用, 保证卫生服务的可靠和及时。

作为农村三级医疗预防保健网的主力军, 乡村医生为广大农村群众提供便捷、有效的基本医疗卫生服务, 是社区卫生服务中心功能延伸的主要抓手。对于乡村医生队伍的建设, 从2007年起, 在本区户籍应届高中毕业生中定向培养社区医生 (乡村医生) , 并启动该项工作, 提前完成了第一轮70名应届高中毕业生定向培养的招生计划, 2011年又制定了第二轮65个名额的定向培养, 已开始第一批的招生工作。同时提高乡村医生社会保障待遇。2004年起全区400多名乡村医生在全市率先纳入小城镇保险, 210名到龄离岗乡村医生享受农保以及生活补贴保障待遇。

1.2 整合医疗资源, 加强社区技术实力

社区卫生服务中心医务人员的技术水平和医疗条件有一定的限制, 为了更好地发挥家庭医生制服务的作用, 同时也是响应构建区域医疗联合体新一轮国家医改的要求, 整合医疗资源、促进医疗要素合理流动, 青浦区探索建立医疗联合体, 整合内部医疗资源, 引入优秀的外部专家力量, 提升社区卫生服务的技术实力。

一方面, 在朱家角地区, 将区域内二级和一级医疗机构 (朱家角人民医院和朱家角镇社区卫生服务中心) 进行联合, 凭借地域便利, 着力于优势互补, 在双向转诊上进行良好的尝试。随着医药卫生体制改革的推进与深入, 两所医疗机构在上级部门的指导与支持下, 在青浦区率先开展医疗、卫生、培训、科研等方面的一、二级医疗机构合作, 积极探索区域内医疗资源整合。随后, 朱家角人民医院与青浦西部地区的三家社区卫生服务中心也签订了双向转诊协议。

另一方面, 引进市中心的优秀医疗资源, 探索建立“上海市第一人民医院—练塘镇社区卫生服务中心”联合体。联合体突破了以往三级医院与若干二级医院、社区卫生服务中心结对的模式, 由社区卫生服务中心直接与三级医院联合, 探索建立新型的“3+1”联合模式, 围绕远程预约、远程监护、双向转诊、慢病管理指导等主题, 深入探索实践, 逐步形成基于信息平台支撑的邻近区域医疗服务合作体, 树立服务品牌。

1.3 改革内部机制, 确保社区卫生的公益性

从2007年5月出台了《青浦区发展社区卫生服务的实施意见》, 全面推进社区卫生服务综合改革, 青浦区实施收支两条线管理, 坚持政府主导、公益性和收支分离的原则, 各社区卫生服务中心设立收支帐户各一个, 至2007年底全区10家社区卫生服务中心全部实施收支两条线管理。

同时, 实行药品集中采购。2006年底, 成立采购站, 对区内各医疗机构的药品、试剂、耗材、医疗器械和宣传品、印刷品等实行集中采购, 有效降低区内群众的医疗费用。2011年2月1日开始, 全部社区卫生服务中心所有药物实行零差率销售。并从国家基本药物和本市增补药物范围 (共688种) 内配备使用。

从2008年1月开始, 区内10家社区卫生服务中心全部纳入医保预付制, 2010年全年预算经费按上级规定调配, 各单位对医保费用的控制和管理更趋合理高效。实施镇、村医疗机构一体化管理。目前, 10家社区卫生服务中心全面实施了镇、村医疗机构的“五统一”管理, 使村卫生室成为社区卫生服务的延伸点。

1.4 引入考核机制, 提升服务效率

绩效考核是推进社区卫生服务中心内部运行机制改革、保证社区卫生服务机构的效率、提高工作人员积极性和工作热情的重要因素, 是对社区卫生服务中心发展建设进行量化管理的一种科学方法和手段, 同时也是实施绩效管理的重要内容。

建立新型的收入分配和考核激励机制。指导各单位建立新型的内部考核评估体系, 卫生局对社区卫生服务中心的考核评估引入第三方评估机制, 形成了既有社区居民的满意度测评, 又有专业考核测评的综合评判机制。同时改革内部分配制度, 实现职工收入与科室收入的“脱钩”, 将医务人员收入与工作数量、工作质量、服务满意度相挂钩, 向关键岗位和全科服务团队倾斜。2010年, 印发了《关于印发<青浦区社区卫生服务中心绩效考核手册>的通知》, 年底聘请第三方机构对社区卫生服务和户籍制推广工作情况进行效果评估, 发现区内的社区卫生服务工作在知晓率和满意率方面有了明显的提升。

1.5 借助优势资源, 提高服务质量

为家庭医生配置现代信息技术的手段, 便于其更好地为患者服务。为保证家庭医生服务团队工作的顺利开展, 区卫生局在社区建立“10101010”电话服务、双向转诊、远程会诊、医生工作站、数字医疗手机远程服务等五大平台, 签约的居民可以利用这些平台, 通过电话、书面、网络等形式与自己的家庭医生进行预约, 享受基本公共卫生服务。

一些相对危重的患者, 可以通过双向转诊通道转往上级医疗机构, 同时对下转病人提供连续性的康复服务。通过远程会诊系统可以使部分社区居民不出家门就能享受到三级医院专家的服务。

同时, 还对社区卫生服务中心的服务模式和内容进行了整合, 加强了预防保健管理的比重。各个社区结合试点开展高血压、糖尿病基本药物减免, 提高控制管理率并实施科学干预;通过开展社区诊断掌握社区健康状况, 利用健康俱乐部等形式开展多样的健康教育, 如“馨家园”、“牵手夕阳红”主题活动, 针对居民主要健康问题和需求制定健康管理服务计划, 实施个性化健康干预, 开展针对性、互动性比较强的全程健康管理。

2 成效

经过几年的探索实践, 青浦区社区卫生服务“六位一体”的网络已逐步形成并趋于完善, 家庭医生制服务模式越来越为社区居民所接受, 截止2011年覆盖户籍人口71.35%。到2011年, 共有63支团队, 包括397名医务人员和338名乡村医生, 与社区居民开展签约服务。2012年一季度开展“家庭医生制服务”试点地区服务人口36万人, 服务覆盖户籍人口78.63%。

2011年试点地区建档率达到95.49%, 重点慢性病管理人数1.63万人, 签约管理率达95%, 开展慢病随访5.37万人次;完成家庭病床诊疗4 933人次, 各类咨询62 647人次, 其他医疗服务50 977人次。本区社区卫生“六位一体”的服务网络逐步完善, 服务方式愈发多样化、人性化, 服务水平明显提升。

2011年, 第三方开展的有关家庭制医生服务知晓度和满意度的评估中, 被调查人群对家庭制医生服务总体满意度达到99.5%。试点地区工作开展的质量、数量和居民满意度均比未开展地区有了大幅提升, 取得了良好的社会效益。

以上一些措施的推进, 对引导病人下沉到社区就诊起到了一定作用。2011年全区社区卫生服务中心完成门急诊179.67万人次, 比2010年同期增长6.9%;床位使用率41.17%, 下降3.11个百分点, 平均每一门急诊诊疗费为96.67元, 比2006年下降了10.38%, 部分缓解了青浦地区群众“看病难、看病贵”的问题。

3 问题和建议

3.1 全科医生的数量和素质尚需提升

目前, 上海市社区卫生服务中心医疗卫生人力资源相对不足[3], 同时现有全科医生大多以临床诊疗为主, 参与公共卫生预防保健的较少, 有些甚至从未接触, 距离家庭医生具有预防、保健、医疗、康复等系统的医学全科知识的要求尚有较大差距。

对于全科医生的培养, 是一个长期的过程, 如何引进全科医生, 并将其留在辖区内为居民提供持续的医疗卫生服务, 是管理者必须考虑的一个问题, 不仅是在待遇、福利等方面, 更重要的是, 为其制定完整和详细的职业发展规划, 在其教育、培训等方面予以重视, 增强其认同感。

3.2 老百姓的知晓率还有待提高

家庭医生制服务, 包括之前的户籍制医生服务, 媒体都有一定的宣传, 但是, 总体来说, 在老百姓中的知晓率还有待进一步提高, 需加大家庭医生的宣传力度, 逐步提高百姓对家庭医生制服务的认知度和认同感, 让家庭医生能够成为老百姓看病就医的首选, 这样才能真正促进就医下沉, 充分发挥社区卫生服务中心的资源。

3.3 受益人群亟待进一步扩大

目前, 在全区社区卫生服务中心、村卫生室实行门 (急) 诊诊查费减免和药品零差率工作, 2011年社区卫生服务中心共减免167.01万人次, 减免费用1 169.05万元, 2012年一季度社区卫生服务中心共减免26.68万人次, 减免费用186.76万元;实行基本药品零差率, 2011年共有153.38万人次享受了“零差率”, 累计费用2 417.77万元, 2012年一季度共有59.65万人次享受“零差率”, 费用共计718.27万元。逐步探索全病种、全覆盖的支付方式改革, 确保各类疾病患者、健康人群均能得到实惠。

摘要：上海市青浦区卫生局以家庭医生制服务试点为契机, 积极探索社区卫生服务综合改革, 取得了一定的成效。

关键词：家庭医生制服务,社区卫生,综合改革

参考文献

[1]杨秉辉, 祝墡珠.全科医学导论[M].上海:复旦大学出版社, 2006:8-27.

[2]庞连智, 王光荣.对社区卫生服务收支两条线管理模式的思考[J].中国全科医学, 2008, 11 (7) :1208-1210.

家庭医生服务社区大调查 篇3

莲花北社区健康服务中心经福田区卫生和人口计划生育局批准，于2012年6月由原莲花北第一社康中心和莲花北第二社康中心合并而成。

位于深圳市福田区莲花北村内，面积约400平方米。诊疗部位于68栋首层西面，主要提供全科诊疗、中医诊疗、康复理疗、口腔保健及治疗等服务：保健部位于30栋首层南面，主要提供慢性病管理、心理卫生、妇女和儿童保健及预防接种等服务。现有工作人员12人，其中医生5人（含中医3人），护士6人，药师1名。

爱爬山、爱健身、爱煲汤，居民健康意识强

背靠莲花山，西邻北大医院，小区内还有两三处宽敞的健身锻炼场地，良好的地理位置条件让莲花北社区居民的锻炼积极性提高。“这一阵子是下雨，天气好的话，好多人在广场跳舞。莲花山就在旁边，经常在那碰到很多邻居。”在广场上锻炼的女士说，“好久没跳舞了，正好今天雨停了出来动—下。”“社康经常会放一些健康养生煲汤的小资料在前面，没过两天都拿完了。居民的健康养生意识还是很强的。”社康工作人员说。

3名医生2000多户签约居民，家庭医生工作饱和

在68栋首层莲花北社康中心诊疗部顾主任处，记者得知，莲花北社康目前有3名家庭医生，签订了家庭医生服务的居民有2000户左右。“莲花北社区建成时间很早，算是个老社区了。这里老年人很多，加上周边有三所幼儿园两所小学，因此我们家庭医生服务的主体对象是慢病病人、老年人、孕产妇和儿童。”家庭医生谢西亚如是说。

记者在社康采访了几位前来就诊的居民，了解到他们也都知道家庭医生服务的情况。但是在社区里进行随机采访时，也有居民表示听过家庭医生的概念但是不清楚细节。对此，莲花北社康工作人员解释，莲花北社区是个大社区，住户至少有6000多户，两万多人，即使是户籍人口也有—万多人。3名家庭医生平均每人签约量已达700户。在社康做活动的时候做过宣传，也向来看病的病人介绍家庭医生服务内容。相比单纯追求签约量，追求服务质量的提升是现阶段更提倡的。

咨询、上门、义诊、健康宣传，服务内容不落下

离莲花北社区不过5分钟的路程，正是深圳市北大医院。按照以往人们看病去医院的观念，这是否会影响到莲花北社康的就诊量呢？“我们一天的就诊量平均下来也有100多次，并不低于其他社康，有时候病人多了家庭医生上班到晚上九点多都有可能。”顾主任说。“我们社康提供的家庭医生服务有：一、给签约居民提供健康咨询。我们都会给签约居民提供名片，上面有我们的联系方式，即使下班时居民有健康问题打电话过来我们也会进行解答；二、提供相应的上门服务。包括对相关的医疗护理以及孕产妇的访视。三、健康义诊和免费体检。每年一次的老年人免费体检和定期的社康义诊活动都按计划进行。”

家庭医生服务满意度 居民说了算

前来拿药的80多岁的王大爷说，“虽然北大医院就在附近，可有一些小病我不会去。以前没有社康的时候，去北大医院要排好长的队，腿都麻了。而且那里医生一天要看那么多的病人，轮到我的时候两分多钟就讲完了。我耳朵不太好，希望医生能讲详细一点。有的医生还能有耐心说，可有的就不怎么样了。反而在社康，谢医生是我的家庭医生，她对我的病情知道得很清楚，有什么禁忌都知道。我体检不明白的地方她都很有耐心地跟我讲。就像我们居民的健康保镖一样。”

带着宝宝来就诊的胡女士对家庭医生服务很满意，“有一天我宝宝晚上突然醒了，哭个不停，怎么哄也没用。那时候差不多十一点了，我急得没办法，打了电话给谢医生。谢医生告诉我处理办法，最后宝宝总算不哭睡觉了。打完电话后觉得挺抱歉的，那么晚了。”胡女士很感谢家庭医生下班时间也接听她的求助电话。

加强宣传沟通加派人手家庭医生最希望

1 人员问题。对于莲花北社区来说，三名家庭医生不足以服务两万名居民。王大爷也认为家庭医生太少，“一个家庭医生签了好多户，有时候碰到问题都来问，也要一个一个地来。他们太忙了。”

2 居民质疑。不能上门打针输液、特殊输液不能在社康进行、出现病情变化要转诊……许多问题尽管家庭医生耐心地做了沟通解释，但个别居民仍然认为是家庭医生故意为之，产生质疑、抗议、不配合。“我们在尽量做好解释的同时，希望媒体舆论加大家庭医生服务以及其服务范围的宣传，让社区居民进一步理解和支持我们。”顾主任说。

社区卫生服务家庭医生协议书 篇4

服 务 合 同

甲方：×××社区卫生服务中心 乙方： 村卫生站

为贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医学卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）和卫生部、财政部《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》精神，确保2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，按照×××卫生局《×××区基本公共卫生服务项目下沉村卫生室（社区卫生服务站）实施方案》（×卫字„2012‟190号）文件精神，甲方将乙方纳入家庭医生服务团队，共同承担国家规定的三大类、九项基本公共卫生服务项目。甲、乙双方为承担公共卫生服务事项达成如下协议：

第一条 由于乙方不具务相应硬件条件，以下项目的工作任务由甲方承担： 居民健康档案、健康教育、计划免疫、传染病管理以及除外第二条的其他公共卫生服务项目，并对第二条中乙方采集的相关信息进行整理汇总和电子录入。

第二条 乙方配合或协助×××街道社区卫生服务中心对所分配任务村（社区）高血压、糖尿病等慢性高危人群进行指导管理等。乙方提供的基本公共卫生服务应符合下列标准：

1、对甲方提供已确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记、报告和管理，并完善电话、身份证、医疗卡号等基本信息。

2、按照×××辖区每年常住人口增长比例对新筛查出来的高血压病人和糖尿病人信息及时登记、上报甲方并规范化管理。

3、规范化管理高血压、糖尿病患者，对血压血糖控制正常者，每季度至少面对面随访一次，对血压、血糖高于正常，控制不满意者，2周后随访一次，对其他可用电话等方式随访。

4、高血压、糖尿病患者的规范化管理率≥90%；血压、血糖控制满意率达50%。

5、按时参加甲方组织的业务培训和相关会议。

第三条 甲方应及时向乙方通报有关乡村医生基本公共卫生服务工作的政策规定及管理制度，操作规程的变化情况，并负责对相关人员进行培训。

第四条 乙方向所分配任务村（社区）居民提供基本医疗服务。

（一）乙方应掌握全科医学基础知识，按医疗操作规程进行管理，对农村常见病、多发病进行诊断和治疗，有疑难病症应逐级转诊。

（二）乙方应坚持“以人为本”的服务原则，遵守村卫生室相关制度，热心为辖区居民服务，若乙方工作人员态度恶劣造成严重影响的，甲方应给予通

报批评，直至取消服务资格。

（三）乙方应按照《四川省乡村医生基本用药目录》进行合理用药，应按有关规定进行收取费用，不得超额或搭车收费。

第五条 双方的权利和义务

（一）甲方对乙方的服务有权进行监督指导并提出整改意见。

（二）甲方为乙方履约提供适当的宣传、组织、发动等相关协助。

（三）乙方在履行协议过程中，遇到技术问题或其它需要甲方协助解决的问题时，乙方有权利要求甲方提供必要协助。

（四）乙方按照协议约定服务范围、服务内容、服务要求为本村群众提供服务并自行准备开展基本公共卫生服务工作所需的工具和耗材；按《考核标准》要求建立和完善服务工作记录、工作印证材料等以备甲方或其它第三方权力机构进行考核。

第六条 其他约定

（一）不可预见性的其他服务或因区以上部门对项目进行调整，乙方中的村卫生站须按本协议签订之时确定的工作内容相关性进行调整。

（二）甲方根据《×××基本公共卫生服务项目下沉村卫生室（社区卫生服务站）实施方案》及四川省乡村医生基本公共卫生服务考核项目。根据考评成绩优劣，按照下沉任务比例，在下沉公卫经费中适当上浮或下浮拨付服务经费的比例，对考评不合格的，甲方有权取消其公共卫生服务的资格，终止合同，并重新聘任服务人员。

（三）对乙方不按时完成规定任务的，甲方在不取消其公共卫生服务的资格的前提下，有权根据公卫任务总体要求和进度安排，随时增加人力辅助乙方完成下沉的任务，同时削减应下沉给乙方的公卫经费以补助甲方增加的人力经费。

第七条 本合同自2013年1月 1 日起至2013年12月 31日止。

第八条 本协议一式二份，自甲、乙双方签字或盖章后生效，甲乙双方各执一份。

甲方（公章）：××××××社区卫生服务中心 法定代表人： 年 月 日

乙方（公章）：

社区卫生服务家庭医生协议书 篇5

卫生服务水平

来源：科大社区卫生服务站 点击数：26 字体大小：大 中 小

为推行和规范城市卫生家庭医生式服务，提升社区卫生服务机构的服务能力和水平，按照《山东省城市社区家庭医生式服务工作方案》（鲁卫妇社【2012】9号）及泰安市卫生局《关于印发〈泰安市城乡家庭医生式服务工作实施方案〉的通知》要求，我院近期将启动与科大社区居民签约《泰安市社区卫生服务站家庭医生式服务协议书》工作，目的是能够进一步转变观念，促进社区卫生服务走进家庭，贴近居民，为辖区居民提供更加主动、方便、连续、综合、个性化的卫生服务。

实行家庭医生式服务，可以方便、有效的将慢病、老年人等患者从大医院分流到社区就诊，有利于合理节省医保、新农合资金、优化医疗卫生资源配置，减轻群众的就医负担，逐步形成“首诊在社区、按需进医院、双向诊疗、全专结合”的医疗服务体系和服务模式，这是深化医药卫生体制改革的又一举措，也是我国医疗卫生服务发展的方向，对于缓解群众“看病难、看病贵”问题具有重要的推动作用。

通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，与居民建立稳定的朋友式的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任度，引导更多的居民到社区就诊，并视条件为行动不便的、确有需要的签约居民提供上门访视、家庭出诊、电话咨询、预约服务和家庭康复指导等服务。让老百姓不得病、少得病、晚得病，得病后通过科学管理，及时有效治疗，提高患者生活质量。

家庭医生的工作范围，主要以建立居民规范化健康档案为基础，对服务对象家庭成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为

等健康问题。开展健康教育与健康促进，慢病的预防和控制，孕产妇、儿童和老年人的健康管理等基本公共卫生服务和基本医疗服务。同时，针对辖区全部人群开展健康信息管理、健康知识传递、健康生活行为干预指导等公共卫生服务和基本医疗服务，引导居民建立社区卫生服务机构首诊制。

家庭医生签约服务进社区大全 篇6

为全面促进我院周边源汇区、召陵区内的基本公共卫生服务项目落实，我院决定响应国家号召，全面推行家庭医生式服务，特制定本实施方案。

一、目的和意义

家庭医生式服务是以家庭医生为主体，以家庭为单位，全面健康管理为目标，通过责任制服务的形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的公共卫生和基本医疗服务。我院通过建立家庭医生式服务制度，坚持主动服务、上门服务，强化医务人员以家庭医生形式，围绕家庭积极主动地开展公共卫生和基本医疗服务的意识，规范服务行为，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，真正承担起周边城乡居民健康“守门人”的职责。

二、工作原则

㈠坚持以人的健康为中心。家庭医生式服务是对城乡居民及其家庭进行健康管理，实现居民与“家庭医生”的责任契约关系，满足城乡居民多样化和个性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互动。

㈡坚持充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解家庭医生服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。充分考虑到居民对基层医疗卫生机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，根本我院医生的影响力，让居民自己选择自己可信赖的医生来开展家庭医生式服务。

㈢坚持全面覆盖、突出重点。到2016年年底，家庭医生式服务模式在我院周边全面普及。根据实际服务能力，首先以源汇区，召陵区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。

㈣坚持规范服务、强化考核。根据服务工作要求，结合我院医生自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的考核内容。

㈤坚持政府主导、部门协作、社会参与。家庭医生式服务是一项惠及城乡居民的民生工程，争取各个辖区（街道办事处）的重视和支持，加强部门协作，加大宣传力度，形成城乡家庭医生契约服务的良好社会氛围。

三、工作模式

㈠“家庭医生团队－城乡居民”模式。即由我院各个科室的医生和专家和基层医疗卫生服务机构的医生、护士和公共卫生、医技等其他专业人员组成家庭医生团队，深入到源汇区，召陵区各个地区组织义诊、教育教育宣传，具体由各社区卫生服务站（村卫生室）结合实际确定。家庭医生服务团队与城乡居民签约服务，尽量让家庭医生服务团队负责人数不超过800户，人数控制在2000人左右。㈡“家庭医生团队－家庭健康医生－城乡居民”模式。即我院各个科室的专家和医生与周边基层医疗卫生服务机构的所有卫生专业技术人员都要承担家庭健康医生职责，并且可以在对居民服务的同时对我院进行营销、宣传、推广，在与城乡居民签约服务的同时，也可以为个人、各科室医疗技术进行推进。家庭健康医生的主要职责是对公共卫生服务的落实进行管理和督促，由我院成立的健康医生共同开展基本医疗和公共卫生服务工作。每名家庭健康医生服务不超过200户，人数在600人左右。

辖区内居民凭身份证明或户口薄、暂住证，根据自身意愿自由选择并签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知家庭医生并签字确认，不提出解约视为自动续约。

四、服务范围

家庭医生是服务团队的一员，是签约服务的第一责任人。以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、精神病人等为重点服务对象，按照要求，提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务。以建立城乡居民规范化健康档案为基础，对服务对象所有家庭成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，有针对性地提供健康教育和健康促进服务、慢病的预防和控制、孕产妇、儿童和老年人的健康管理、预防接种等基本公共卫生服务和基本医疗服务，为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并视条件为行动不便、确有需要的签约居民提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、电话咨询、预约服务和家庭康复指导等服务。同时，根据城乡居民需求，开展其他适宜的基本医疗卫生服务。

五、管理内容

家庭医生在基层医疗卫生服务机构和镇政府（街道办事处）的组织领导下，在村委会（社区居委会）的协调参与下，以主动服务、上门服务、预约服务等方式开展服务。

㈠开展工作宣传。在辖区村委会（社区居委会）的配合下，在每个村（小区）设置宣传牌，向居民公示为其提供健康服务管理的家庭医生的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容,让每个居民知晓自己的家庭医生。充分利用义诊、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门急诊等工作机会，大力宣传家庭医生式服务。

㈡建立家庭医生分片包户制。对户籍居民实施健康管理包户制，居户较多的村居可以实行包片制,每位村卫生室工作人员各包一片,即家庭医生对自己所负责服务的家庭按需求提供包括电话咨询、健康教育、就医问药、预防保健、康复指导等基本医疗和公共卫生服务，保证建立一份家庭健康档案、签订一份家庭医生服务承诺书。

㈢实施上门服务巡诊制。家庭医生根据自己所服务的家庭数量和健康管理需求合理地安排在基层医疗卫生服务机构的工作时间和到家庭的上门服务巡诊时间，以弹性工作时间法应用于上门访视。要及时收集、认真整理以家庭为中心的居民健康信息，及时将信息输入城乡居民电子健康档案信息系统。家庭医生上门服务必须穿统一制服并佩戴胸牌，携带工作包，具体内容应根据实际需要配备相应的物品，要注意沟通技巧，使用文明礼貌用语。为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进和提高，各社区卫生服务站（村卫生室）应及时总结，并定期收集、上报工作动态。

㈣建立信息交流平台。充分发挥各种现代通讯、电子邮箱、QQ网络和居民电子健康档案信息系统等信息交流平台构建家庭医生与居民的信息交流平台，家庭医生要与所服务的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。

六、绩效考评

我院定期对各社区卫生服务站（村卫生室）工作开展情况进行督导，并将督导结果纳入基本公共卫生服务工作绩效考核。

七、工作步骤

(一)宣传发动。2016年4月，组织我院周边地区通过录音广播、上门宣传等多种方式，广泛宣传家庭医生式服务对城乡居民健康的促进作用，使之深入人心，变被动签约为主动签约。

㈢具体实施。2016年6月，根据我院各个科室的负责面，在我院周边地区，选择适合自己的工作模式，逐步开始签约工作，提供各项服务，并及时向城乡居民公示签约情况。㈣督导考核。2016年底，根据我市卫生局督导检查要求，我院组织对辖区内各机构开展家庭医生式服务工作情况组织进行考核。

八、加强沟通协调

建立健全卫生院和村卫生室长期稳定、制度化的协作机制，健全两者之间就诊“绿色通道”，建立起分级诊疗、双向转诊制度，卫生院委派专人负责家庭医生的联系工作，对于通过家庭医生转诊来的患者，予以优先安排就诊、住院等服务。充分发挥政府在开展家庭医生签约服务中的作用，逐步建立起“首诊在基层、按需进医院、双向诊疗、全专结合”的医疗服务体系和服务模式。

九、工作要求

㈠高度重视，加强领导。各社区卫生服务站（村卫生室）要把家庭医生式服务作为今年一项重要工作来抓。统筹安排，落实责任，分工协作，制定工作细则，做好工作保障，责任落实到人。要将家庭医生式服务宣传、保障、服务效果及居民满意度等，纳入对卫生室的绩效考核。

社区卫生服务家庭医生协议书 篇7

家庭医生制服务模式是社区卫生全科团队服务模式的深化和发展。2011年4月, 上海市首个“家庭医生工作室”在周家桥街道社区卫生服务中心 (以下简称“周家桥卫生中心”) 成立。通过工作室这一服务载体的实践探索, 家庭医生制服务模式显然重塑和优化了社区基本医疗卫生服务系统。本文将对“家庭医生工作室”这一新兴服务模式的制度含义及其影响进行分析。

一、研究的背景与意义

2005年起, 以北京、上海、杭州、成都等城市引领的新一轮社区卫生服务改革, 抓住了卫生体制改革中“公益性问题”这一症结, 并围绕着社区卫生公益性实施了一系列体制机制改革, 为国家新医改找到了重要突破口。2006年, 国务院召开社区卫生工作会议, 审议通过了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》, 明确了发展社区卫生服务的总体方向、基本原则和执行框架。2010年下半年开始, 上海、北京、武汉等城市在社区卫生服务发展中, 先后提出“家庭医生”服务的概念。2011年国发[2011]23号文《国务院关于全科医生制度的指导意见》, 从全科医生制度顶层设计上描绘了全科医生制度的蓝图。

2005年底, 作为上海市首批实施社区卫生服务综合改革试点的长宁区, 率先创新推广全科服务团队模式, 并推行家庭签约制服务, 但当时的服务基础、人才队伍、政策环境尚不能完全支持签约制服务;上海徐汇、闵行、青浦、金山等区也从2007年起开始从不同角度探索“责任制医生”的健康管理模式;2008年, 长宁区周家桥街道社区卫生服务中心率先在区内试点居委责任制医生健康管理模式探索;2009年, 家庭健康责任制工作纳入区卫生局重点工作, 并制定《长宁区家庭健康责任制工作实施方案》, 在全区试点探索;2010年8月10日, 在“城市与健康国际论坛”上, 上海市副市长沈晓明首次提出上海将全面推行建立家庭医生制度;2011年, 上海配合国家新医改方案, 试点推进五项重点工作, 试点家庭医生制就是其中一项, 全市有10个区县参与试点工作。

长宁区周家桥街道社区卫生服务中心作为上海市最早试点家庭医生制服务的社区卫生机构之一, 早在2008年下半年, 在全科服务团队模式基础上, 开始实施全科医生居委责任制工作模式试点, 并于2009年6月在中心全面试点。目前, 中心家庭医生18名, 分别承担19个居委会的家庭医生制服务。2011年4月, 成立全市首个家庭医生工作室——“陈华工作室”。

在上海尤其是长宁区, 家庭医生制服务模式已经成为未来社区卫生服务发展内涵深化的方向和共识, 国家对全科医生制度的设计更进一步明确了发展目标。正当家庭医生制服务模式的探索热火朝天地进行时, 周家桥社区卫生服务中心率先提出了“家庭医生工作室”的概念, 并迅速得到了政府、舆论的响应, 业内的关注以及居民的认同。那么, 家庭医生工作室的成立究竟是一种必然还是一种偶然, 是一种可行的操作模式还是一种暂时性的炒作手段?回答上述问题需要在社区卫生服务发展历程及家庭医生工作室成立的背景上进行分析。

二、家庭医生制服务的实践需要服务载体来适应

家庭医生工作室是社区卫生发展和全科理念深入实践的产物。社区卫生服务在国内起步较晚, 大体经历了以功能转型为主的框架建设期、以公益性改革为主的体制机制改革期、以家庭医生制度建设为主的内涵发展期等三个时期, 而在三个不同时期, 卫生服务的载体也随之发生变化。在框架建设期期, 地段医院、部分二级医院及企业医院等逐步转型成为社区卫生服务中心, 并逐渐成立了“三科一室”的工作模式, 即医疗康复科、预防保健科、后勤保障科及办公室。然而, 这仅仅是功能定位的调整, 这些医疗机构的主要服务载体并未发生变化, 仍然是内科、外科等专科。

(一) 在体制机制改革期, 社区卫生逐渐引入全科理念, 提出“六位一体”的服务理念

然而在当时, 还没有真正意义的全科医生, 只能通过组建全科服务团队, 即由若干经过短期全科岗位培训后的专科医生和若干名公共卫生人员、社区护士组成全科服务团队, 通过知识的整合及专业的互补来达到服务的整合, 解决社区卫生服务中心原来的专科医生转为全科医生后, 而客观上却没有真正涵义上的全科医生的矛盾。全科服务团队通过社区卫生服务站、全科诊室等载体, 为社区居民提供基本公共卫生和基本医疗服务。

随着社区卫生改革的不断深化, 规范化培养的全科医生不断充实到社区卫生服务的队伍中, 社区卫生服务人群的不断扩大, 社区卫生服务的内容不断拓展, 社区居民的健康需求水平不断提高, 全科服务团队“医”“防”分家、专业化分工的弊端开始逐步显现, “六位”难以真正“一体”。“防”“治”分工也局限了全科团队服务效率与服务效果的发挥, 全科医生往往除了家庭病床、出诊等医疗服务外, 较少参与预防保健等公共卫生工作, 例如, 管理慢性病患者的是社区的预防保健人员, 给慢性病患者诊疗开药的是社区全科医生, 即浪费了人力资源, 又降低了服务效率。这也促使了社区卫生服务发展逐步进入内涵发展期。据此, 周家桥卫生中心率先试点实施全科医生居委责任制管理, 明确一个家庭医生负责1个居委, 2500~3500服务人口, 从而促进全科医生下沉社区, 探索居委责任制医生 (家庭医生雏形) 工作模式, 家庭医生承担责任居委所在的慢性病患者、离休干部、早期归侨、独居老人、残疾人等重点管理对象的基本公共卫生与基本医疗服务, 并参与居委健康自我管理小组活动, 落实防治结合的一体化管理。

随着居委责任制医生工作的不断深化和家庭医生制服务概念的提出, 居委责任制的全科医生开始逐步向职业化的全科医生过渡。家庭医生制服务的特点是以建立契约式服务关系为基础, 以健康为核心, 以需求为导向, 以就近服务为原则, 为居民提供防治结合又具个性化的卫生服务。而健康不仅包括生理健康, 而且包括心理和社会适应能力的健康;居民的需求导向则是希望家庭医生能提供有价值的卫生服务, 只有这样才能保持契约式服务关系的延续;有价值的卫生服务也必然是因人而异、具有个性化的卫生服务。家庭医生制服务的就近原则也局限了社区卫生服务站作用的发挥。这种新的服务特点必然催生一种新的服务载体与其相适应。“家庭医生工作室”的提出, 既具有创新性, 又为家庭医生制服务寻找到了人性化、个性化的服务载体。

(二) 家庭医生服务的发展需要标杆效应来带动

上海各个试点区实施家庭医生制的做法固然不一, 即使是长宁区, 虽然较早试点探索家庭医生制服务, 但由于没有可借鉴的成功经验, 也主要通过各社区卫生服务中心申报试点、各自探索的方式实践家庭医生制服务模式。而传统服务模式根深蒂固, 且各家中心人力资源配置状况不一、服务理念不一、试点探索的侧重点不一。英国等一些西方发达国家在全科医生制度上的经验, 是我们学习和参照的标杆。结合我国的实际, 家庭医生究竟应该是怎样的服务模式和服务方法, 始终没有一个标杆和统一的规范。

在经济领域, “标杆效应”是指某个经济组织或者公司、集团, 在当地区域中占据重要的经济地位, 通过自身的一系列活动, 树立了一个“标杆”的形象, 并且相应地带动了区域周围的经济发展的一种经济现象。同样, 家庭医生制服务在发展到一定阶段时, 也需要树立一个“标杆”形象, 相应带动整体家庭医生制服务的发展。周家桥社区卫生服务中心作为最早试点家庭医生制的单位, 在家庭医生人才队伍配置上基本齐备, 19个居委配备了18名家庭医生;经过几年的实践, 也基本实现了家庭医生慢性病防治一体的服务模式, 且服务成效显著, 服务效率明显提高。但18名家庭医生也仍然存在着服务理念理解不一、服务能力高低不一、服务方法各有千秋, 亟须建立典型、树立标杆、统一模式。周家桥卫生中心选择了工作卓有成效、服务敬业热情、居民认可满意的家庭医生陈华作为典型, 在中心为她提供独立的服务空间, 建立服务支持团队, 通过陈华医生的服务来总结和规范中心家庭医生服务模式和服务方法, “陈华工作室”应运而生。家庭医生工作室作为家庭医生制服务探索中一个崭新的名词, 巧妙区别了家庭医生服务与以往服务模式的不同;而家庭医生陈华更是借助工作室, 充分诠释了家庭医生服务的内涵与方法, 树立了家庭医生服务的标杆。

三、家庭医生工作室的界定与制度实践

工作室一般是指由几个人或一个人建立的组织, 形式多种多样, 大部分具有公司模式的雏形。许多工作室是为了同一个理想、愿望、利益等而共同努力的集体。工作室的规模一般不大, 成员间的利益平等, 大部分无职位之分, 有些工作室有室长职位统领所有人员, 各自负责各自应做的事。大部分工作室的事务可由成员一起讨论、决定。 (1)

结合实际, 我们初步给家庭医生工作室的定义是:在公益性的原则下, 社区卫生服务中心借助物理空间为家庭医生搭建的服务性平台, 是家庭医生为社区居民提供卫生服务的一种载体, 是社区居民可以寻求家庭医生服务的一种实体。家庭医生是工作室对社区居民提供服务的主体, 辅以助手 (社区护士、公共卫生医生) 和社区志愿者, 依托社区卫生服务中心内部资源、卫生纵向资源和社区资源的支撑, 主要为建立契约式服务关系的社区居民提供个性化的健康服务, 从而维护居民健康、促进社区和谐。

(一) 对家庭医生工作室的理解

首先, 工作室与诊室的区别。传统的全科诊室, 全科医生主要是提供常见病、多发病、诊断明确慢性病的诊治及双向转诊等基本医疗服务;而在工作室, 家庭医生除了提供基本医疗服务外, 还要为居民提供健康咨询、营养咨询、用药指导、心理疏导和慢性病门诊预约等服务, 工作室的性质也决定了在一般诊疗服务过程中与居民沟通交流的时间增多了。陈华工作室正式开设以来的半年内 (5~11月) , 除了基本医疗服务外, 提供咨询指导类服务1450人次, 其中热线电话咨询208人次、现场咨询1242人次;按照咨询指导内容细分, 就医指导681人次, 用药指导473人次, 营养指导212人次, 心理疏导52人次, 其他服务32人次。从数据中可以看出, 陈华工作室已完全超出传统诊室的功能。

其次, 工作室与社区卫生服务站的区别。社区卫生服务站是社区卫生服务中心功能的延伸, 是方便社区居民就近获得基本卫生服务及全科服务团队工作的场所之一。社区卫生服务站内一般有全科诊室、康复室、健康教育室、健康咨询室等内设区域, 并配备有相应的设施设备, 是社区卫生服务机构的一种形式, 服务人员主要由全科服务团队成员组成, 包括全科医生、公共卫生医生和社区护士等。而家庭医生工作室作为进一步提供社区居民就近服务的一种载体, 也需要物理空间的支撑, 但相对服务站硬件要求没有那么高, 从硬件的角度仅需要有家庭医生独立的服务空间和相应的基本服务设备即可;工作室是家庭医生的主要服务场所之一, 工作室其他服务人员的组成可以包括社区护士、公共卫生医生及社区志愿者等, 他们的职责是辅助家庭医生工作的开展。

最后, 工作室与私人诊所的区别。国外的家庭医生是以私人诊所或联合诊所作为一种服务载体为签约居民提供服务, 私人诊所或联合诊所是独立法人。而家庭医生工作室是以政府的公益性服务机构社区卫生服务中心作为平台设立的, 是为适应家庭医生制服务特点、推进家庭医生制工作成立的, 非独立法人的, 且所提供的卫生服务都是以政府主导、公益性服务为原则。因此, 两者的基本性质、政策制度背景都是不同的。

(二) 家庭医生工作室模式的制度实践

作为一种制度模式, 家庭医生工作室通过实名制、实体形态以及制度规范建设等, 提高医疗卫生服务提供的职业化和务实化程度, 从而促进基本医疗卫生服务提供模式的创新。

1. 以实名工作室推进家庭医生的职业化

职业化, 目前还没有一个权威的定义。腾驹达管理顾问有限公司董事长景素奇先生认为, “职业化就是职业素养的专业化, 职业化分三个部分:职业技能、职业道德、职业意识, 三者中最难做到的就是职业意识”。笔者认为, 家庭医生的职业化, 也必须具备职业技能、职业道德和职业意识这三个基本要素。

在周家桥卫生中心陈华医生实名成立了陈华工作室。之所以首先为陈华医生成立工作室, 是因为陈华医生具有较高的职业素养, 在家庭医生服务上职业技能、职业道德和职业意识达到了一定的水平。在职业技能上, 陈华医生取得了全科副主任医师的资质, 并取得了健康管理师、心理咨询师、营养咨询师的岗位资格证书;在职业道德上, 陈华医生敬业精神及良好的医德是得到充分认可的;在职业意识上, 陈华医生借助一切可以借助的机会和力量, 与社区居民建立服务关系, 发现和想方设法解决居民的健康问题。作为家庭医生的职业目标就是, 为建立契约式关系的固定有限人群提供长期的健康服务。

2. 以实体工作室实现家庭医生服务的务实化

家庭医生的工作特点决定了家庭医生不可能像专科医生或过去全科医生那样仅在门诊坐诊, 还要在社区、居委甚至居民家中为社区居民提供服务。因此, 固定的服务场所, 是社区居民寻找家庭医生、感受家庭医生服务的需要。

在周家桥卫生中心, 陈华工作室有固定的服务场所。实体化的工作室平台, 让家庭医生制服务成为一个居民能看得见、寻得到的实体, 为家庭医生就近服务提供了空间载体, 能让居民切身感受到家庭医生制服务与以往服务的不同。

虽然在物理空间上, 工作室与诊室并无实质性区别。但工作室的命名, 使它区别了诊室, 使得“社会-心理-生理”医学模式具可操作化。1977年, 美国罗彻斯特大学精神病和内科学教授恩格尔 (Engel) 首先提出, 应该用“生物-心理-社会”医学模式取代生物医学模式。他指出:“为了理解疾病的决定因素, 以及达到合理的治疗和卫生保健模式, 医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及有社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统, 即医生的作用和卫生保健制度。”然而, 传统的诊室模式, 尤其是社区诊室中, 一些社区医生几乎成了成了“开药机器”, 更无从谈起考虑患者的心理因素和社会因素了。陈华医生是由原先的外科医生通过全科岗位培训, 而后通过健康管理师、营养师和心理咨询师岗位培训逐渐转岗为全科医生的。过去在中心门诊, 陈华医生主要是对社区常见病、多发病和诊断明确慢性病开展诊疗服务及双向转诊服务。原先中心在二楼还保留了陈华医生的全科诊室, 但随着工作室的运行, 全科诊室的功能也逐步转移到工作室内, 并逐渐取代了原先的全科诊室。陈华工作室成立以后, 在工作室内陈华医生除了常规诊疗服务 (全科门诊、双向转诊) 之外, 还为居民提供健康咨询、营养咨询、用药指导、心理疏导和慢性病门诊预约等服务 (见表1数据) , 工作室的性质也决定了在一般诊疗服务过程中与居民沟通交流的时间增多了。家庭医生真正从单纯的门诊医生转变为提供“社会-心理-生理”综合服务的全科医生。

四、家庭医生服务模式的规范与提升

通过陈华工作室的运行实践, 我们总结了家庭医生“13533”工作方法, 作为经验和服务方法在家庭医生中进行推广, 即坚持“1”个中心, 依靠“3”个协同, 提供“5”类服务, 建立“3”种关系, 达到“3”个效果。

(一) 坚持以居民的健康为中心

每当有社区居民到陈华工作室寻求服务时, 陈医生都会借着看病的间隙, 询问病人及家中成员的一些基本情况, 遇到第一次服务的居民还会顺便询问其住址、联系电话、过去的疾病史、家中老人身体状况等, 掌握居民及其家庭成员的基本健康状况, 以便为建立服务关系的社区居民建立和完善健康档案。家庭医生工作方法的核心就是以社区居民的健康为中心, 做好社区居民的“健康守门人”。

(二) 依靠中心资源、区域卫生资源和社区资源“3”个协同

第一个协同是与全科团队、社区卫生服务中心的协同。家庭医生制服务还处于探索阶段, 家庭医生的工作必须依托全科服务团队和社区卫生服务中心的人员、软硬件支持与协同。陈华工作室作为家庭医生制服务试点项目在运行过程中, 中心专门抽调业务骨干以项目组成员的形式为陈华工作室提供技术支撑, 为陈华工作室配备了专职护士, 保证陈华医生的工作顺利开展。

第二个协同是与二、三级医院和公共卫生专业防治机构的技术服务协同。无论是国内还是国外, 社区全科医疗都必须要与大医院专科相对接, 这样才能形成一套完整的医疗卫生服务体系。因此, 家庭医生制服务必须与二、三级医院协同, 才能真正满足社区居民的医疗需求。周家桥卫生中心通过各种渠道建立了与华东医院 (三级综合医院) 、仁济医院 (三级综合医院) 、第九人民医院 (创面远程会诊) 、儿童医院 (三级专科医院) 以及同仁医院等区属二级医院、公共卫生专业机构的协同服务关系, 在双向转诊、技术服务方面为家庭医生提供了支持, 赢得了居民的信任, 也增强了家庭医生的底气。在中心内解决不了的问题, 陈华医生会借助“321协同服务”平台, 向同仁、华东等二、三级医院的专家请教, 然后将正确的答案反馈给病人, 让病人满意。在病人服务上有处理不了的情况, 卫生纵向资源更是成为陈华医生的强大技术支撑。

第三个协同是与社区协同。家庭医生的工作是服务社区, 同时也是依托社区的。因此, 家庭医生的工作仅仅靠全科团队、中心和二、三级医疗机构的力量是有限的, 必须紧紧依靠社区, 包括街道、居委和社区志愿者等社区资源的支持, 同时卫生服务也是社区服务的重要组成和社区居民的基本需求, 社区协同是家庭医生制服务必须依靠的力量。周家桥卫生中心通过居委会卫生主任例会制度、社区志愿者制度为家庭医生搭建了社区协同平台, 为家庭医生在社区开展工作提供了帮助和支持。

作为家庭医生, 陈华的服务始终围绕“社区居民的健康”这一核心。为了尽快掌握辖区居民的健康信息, 有针对性地提供服务。陈华主动与居委会联系, 参加他们组织的各类活动, 如楼组长会议、党员会议、端午重阳中秋等活动等, 通过各种途径和方式把自己介绍给居民, 同时向他们介绍一些防病保健知识。每周利用三天固定工作日以及双休日, 深入社区动态了解居民健康需求;参与社区活动的同时, 进行家庭医生服务模式宣传, 与居民签订服务协议。同时, 居委会有处理不了的情况, 也会联系陈华医生共同解决。

(三) 提供预约式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式服务

家庭医生不同于以往社区门诊医生的关键是通过提供预约式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式服务, 根据社区居民的健康需求, 为他们提供有价值的卫生服务, 切实维护社区居民的健康。

1. 关怀式服务

关怀式服务意味着对患者尽可能地提供贴心和便利的服务。陈华医生正是通过关怀式服务, 建立了与社区居民的服务关系。当然, 家庭医生关怀式服务不仅仅关心的是居民的生理健康, 还应了解关心社区居民的心理因素、病人所处的环境 (自然、社会和家庭因素) 等。有时候家庭医生在心理上的必要疏导和生活上的必要关怀, 会在为居民的健康服务中取得事半功倍的效果, 通过关怀式服务可以增进了医患之间的感情, 巩固医患之间的关系。

2. 跟踪式服务

跟踪式服务即在与患者建立服务关系后, 定期上门随访, 以便及时了解患者的健康状况。健康信息是家庭医生实施健康管理、提供连续性健康服务的基础。跟踪式服务让陈华医生能及时掌握社区居民的健康状况变化, 切实做到“未病先防, 既病防变, 瘥后防复”。如今卫生信息化已经实现了区域整合, 依托区域卫生信息化平台, 家庭医生还可以通过医生工作站, 及时了解居民健康档案信息及近期诊疗信息, 实现对居民健康状况的长期跟踪。

3. 监测式服务

现阶段, 慢性病患者一直是家庭医生的重点服务对象。家庭医生通过门诊、服务站、上门或电话随访的方式, 长期监测慢性病患者重要指标变化情况, 一旦控制不良及时调整用药剂量、种类或转诊到上级医疗机构, 从而减少和延缓疾病并发症的发生, 提高生命质量。

4. 预约式服务

陈华在春天花园居委较早地开展预约式服务, 且成效明显。目前, 中心每个家庭医生都对自己管辖居委的慢性病患者、离休老干部、归侨、残疾人等重点对象实施预约式服务。通过预约式服务, 减少了患者就医等候时间, 引导了就诊的有序性, 同时提高了患者的依从性。目前, 陈华医生高血压、糖尿病管理对象的门诊预约率分别达到64%、81%。

5. 互动式服务

每个人的性格、爱好、取向都有不同, 只有通过交流才能了解彼此的想法和爱好, 服务中的互动式交流是加深彼此了解、掌握需求一种方法。家庭医生主动参与健康自我管理小组活动也是互动式服务的一种方式。通过参与活动, 家庭医生可以获取居民健康需求, 引导居民自我管理、同伴教育和健康促进。

(四) 建立“3”种关系

所谓“3”种关系, 即与社区居民长期稳定的服务关系、与社区居民健康促进的“伙伴”关系、与重点人群的重点服务关系。社区卫生及全科医生代理的一个明显特征就是, 医患关系通常是长期的无限次的重复博弈关系。在这种长期关系中, 全科医生对于患者的病史、社会背景、价值观以及偏好等有更多的了解。 (2) 这就是家庭医生制服务不同于二、三级医院的医患关系。

家庭医生制的实施是社区卫生服务改革的深化, 其重要目的是引导居民社区首诊, 引导医疗资源的合理分配, 缓解“看病难、看病贵、看病烦”的问题。家庭医生就是通过社区卫生服务的距离优势、价格优势、全科优势和服务优势, 通过服务、服务再服务的反复过程, 与社区居民建立长期、稳定的服务关系, 从而引导居民下沉, 实现长期的健康管理过程。

家庭医生制服务通过“社会-心理-生理”医学服务模式, 关注、关心的是一个人的整体健康, 包括心理、生理和社会适应能力, 这种服务模式容易让彼此建立起一种“伙伴式”的服务关系。一旦建立了这种“伙伴式”服务关系, 社区居民依从性将大大提高。从健康促进“知、信、行”三个阶段来说, 家庭医生的健康干预会比较容易改变社区居民的健康行为。

通过3年的努力, 陈华与社区居民建立了长期的健康伙伴关系。目前, 与陈华医生建立重点服务关系的居民达500余人, 慢性病管理对象从3年前的20余人, 增加到目前的300余人, 居民满意度也逐年上升至99.7%。家庭医生服务资源的有限性, 也决定了家庭医生服务资源分配的不均衡性, 其大部分服务资源主要用于社区中的重点人群或弱势群体, 如慢性病患者、老年人、残疾人、长期卧床患者等。因此, 家庭医生需建立与这些重点人群的重点服务关系。

陈华医生虽然有了自己的工作室, 但她也有自己管理的责任居委, 她的工作室也主要服务于她所负责的居委为主的周家桥社区居民。作为春天花园居委的家庭医生, 陈华必须掌握居委的人口基本信息以及各类重点服务人群基本信息, 以便更有效地为社区居民提供服务。春天花园居委总户数1120户 (常住户数820户, 租客300户) , 总人数约3800人;目前, 已经与陈华医生签约的 (或建立服务关系的) 家庭总数有421户, 约占常住总户数的51.3%;而重点服务对象总数为512人。从表2中可以看出, 通过居委责任制管理后, 重点管理对象尤其是慢性病管理情况产生的变化, 管理对象数、管理率及预约率都有大幅提高。

(五) 达到“3”个效果

首先, 体现健康促进的效果。通过家庭医生制服务, 促进居民改变不健康的生活习惯, 提高健康素养, 从而提高人群健康水平。其次, 体现和谐医患关系的效果。通过家庭医生制服务, 为居民提供便捷的、连续的、有价值的卫生服务, 并与社区居民建立起“伙伴式”的服务关系, 逐步构建和谐医患关系。最后, 体现了政府服务意识的效果。我国的社区卫生服务是以政府为主导的社区卫生服务, 家庭医生制服务作为社区卫生服务发展的一种形式, 最终是要通过服务, 让老百姓满意, 从而让政府满意。

五、结论与讨论

家庭医生工作室的建立是对家庭医生制服务模式的一种探索和补充, 为家庭医生制服务提供了一个载体, 陈华工作室在这方面做出了有益的探索。但围绕家庭医生制服务的开展, 工作室内部运行机制和服务模式还需进一步完善。

(一) 实体化和多元化相结合的服务载体

实体化的服务平台更易被老百姓接受, 看得见、寻得到, 便于社区居民找到家庭医生。因此, 全科服务团队才会以社区卫生服务站为实体化服务平台, 家庭医生制服务才会建立家庭医生工作室。但由于现阶段社区卫生服务中心的硬件配置还难以为每个家庭医生提供独立的工作室场所。因此, 实体化的家庭医生工作室也可以借助多种场所、多种形式, 可以在中心, 也可以在社区卫生服务站甚至居委会活动场所;可以是1个家庭医生的工作室, 也可以是2个或几个家庭医生的联合工作室, 还可以有公共卫生医生、社区护士及社区志愿者共同参与到家庭医生工作室的工作。

同时, 家庭医生工作室也不限于实体, 还可以通过设立热线电话、开通微博、博客、社区网站等多种形式建立多元化的载体, 作为工作室服务的补充和外延。

(二) 固定与机动相结合的服务机制

家庭医生在工作室或诊室等固定场所每周有相对固定的服务时间, 能够充分利用场所的资源优势、技术优势为社区居民提供方便的医疗卫生服务。但固定的场所服务也会影响家庭医生服务的下沉, 从而脱离社区基础。因此, 合理时间、空间分配是确保家庭医生完成健康管理目标和任务的重要保证。除了固定的场所和服务时间外, 家庭医生可以根据服务需要, 在居民家庭、社区、服务站及中心机动调整, 灵活掌握, 重点服务和管理好辖区签约居民。

(三) 群体化与个性化相结合的服务模式

家庭医生工作室是家庭医生为社区居民提供个防个治的服务平台。家庭医生可以通过医生工作站即时掌握社区居民健康信息变化, 给予个性化的健康指导和制定诊疗方案。同时, 在社区居委通过居民健康自我管理小组活动参与指导、健康教育讲座等多种形式, 对社区居民开展群体性的卫生服务指导和干预;还可以通过健康档案信息等掌握居委整体人群的健康状况, 分析发现人群的健康问题, 从而采取适合居委人群的健康干预措施。

(四) 医疗与预防相结合的服务方法

防治一体化服务是家庭医生制服务内涵发展的必然趋势, 是社区卫生服务质量和效率的保证。家庭医生工作室作为家庭医生制服务的载体, 打破了传统诊室的工作模式, 为社区居民提供“社会-心理-生理”的综合健康服务, 不仅要从社会角度、心理角度及生理角度观察人的适应能力, 更要从“未病先防、既病防变、瘥后防复”角度落实医疗与预防相结合服务方法。只有防治结合, 彻底打破过去“医”“防”两条线分开的服务方法, 家庭医生才能真正实现对社区居民的健康全程管理, 才能真正提高社区卫生服务的质量与效率。

参考文献

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[3]张平, 吴文娟.通往公众健康之路——解读城市社区卫生服务改革的“长宁模式”[M].上海:上海人民出版社, 2007.

[4]张平.长宁的实践——社区卫生服务发展的组织与制度创新[M].上海:上海人民出版社, 2008.

社区卫生服务家庭医生协议书 篇8

关键词：社区医疗保健 社区医疗服务 全科医生 服务

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0465-02

在社区建设中，健康服务属于重要组成部分之一。在政府机关部门、社区实践以及卫生机构的指导下才能够建立完整的社区健康服务体系。在社区内建设健康服务主要是为了促进医疗技术与社区资源能够得到有效使用，从健康角度出发正确解决人们的健康问题，这不但可以使人们的医疗需求得到满足，还能够提高人们的日常生活水平^[1]。人们在日常生活中，更是积极的推广经济、实惠、便捷以及有效的基层卫生服务项目，而全科医生在此项目中有着极为重要的作用，具体表现如下。

1 全科医生在预防疾病中的作用

在个人健康、家庭健康与整个社区健康中，全科医生均能起到良好的调节作用，且可针对不同时期出现的疾病实施相应的宣传工作，使人们能够及时采取有效的防护措施。全科医生在社区居民活动中可以照顾好群体的健康，预防疾病的发生，同时能够预测出影响健康的危险因素，开展益于健康的教育活动，引导社区居民正确生活，按照规定进行预防接种工作，调查和管理好传染性疾病，主动加入社区的卫生监督。这样建立安全且可靠的医疗卫生服务体系后，全科医生对不同疾病患者实行沟通工作时，把疾病与患者的实际状况相结合，为临床治疗提供了科学的预防服务，在全科医生的服务工作中是非常关键的工作内容。

2 全科医生在诊治常见疾病中的作用

全科医生应为社区居民提供快速、安全、可靠、有效的服务措施，及时处理好不同疾病产生的问题。全科医生的主要工作就是诊治人们常发生的疾病和意外伤害，有效解决人们因疾病出现的痛苦。在日常生活中，全科医生应向社区居民大力宣传家庭急救的知识，而全科医疗站则应制定好24小时社区医疗保健服务的应诊体制，以便患有疾病的社区居民可以得到有效治疗^[2]。此外，全科医生还应实施信息化处理工作，以建立完整的社区救助医疗网络系统。

3 全科医生在医疗卫生资源中的作用

在社区的卫生服务与服务网络中，全科医疗服务不仅占据着极为重要的地位，还有着至关重要的作用。医疗保健资源按照患者的实际需要充分发挥出应有的作用，并协调好医疗卫生机构与专科医生两者之间的关系，使两者的作用能得以发挥。对于全科医疗团队来说，全科医生是非常关键的领导因素，不但可以维护好医疗卫生资源的应用，还能处理好与质量管理有关的工作，将自身固有的协调能力与合作精神充分发挥出来，有利于医疗卫生资源给社区居民带来更好地服务。全科医生在对社区居民患有的疾病进行诊治时，应控制好医疗成本，避免给患者增加经济负担和心理压力，应合理利用医疗卫生资源来解决治疗成本问题。

4 全科医生在群众安全和个体安全中的作用

在社区医疗活动中，全科医生是保证家庭健康和个人健康的维护者，为社区居民提供优质的医疗服务，同时能够对个人疾病、家庭疾病和社区疾病实行预防工作，并且可以协调好这三种预防工作的关系。全科医生在诊治常见疾病过程中，应从病人的生理、心理以及社会的多个角度出发展开分析、研究、讨论、诊治等工作。这一系列措施对于预防慢性疾病来说有着极为重要的意义，全科医生在处理慢性疾病时应建立完整的社区防治管理体系以及监控网络系统，而对于常见的疾病应做好预防和控制工作，面对病情危急情况应及时进行有效的诊断处理。

5 全科医生在家庭保健和人群保健中的作用

全科医生不仅要做好自身的医疗工作，还要在日常生活中维护社区居民的健康，对其健康卫生进行全面管理。全科医生可将医疗工作与家庭动力学以及周期理论相结合，了解掌握社会、家庭、行为、言语和心理等因素给患者健康和治愈疾病造成的影響，并与患者进行有效性沟通，进一步对其内心世界进行深入了解，以便向社区居民提供相应的心理卫生咨询与保健指导。在患者整个的人生过程中，全科医生有着极为重要的影响，从患者围产期的保健到患者临终的关怀都有着一定的影响，其主要的工作群体包含了孕妇、儿童、残疾、精神病患者以及老年人等^[3]。因此，全科医生还可以根据社区居民的年龄和生活自理能力制定分级管理计划，为社区的病人提供多项上门服务，如家庭病床、日常生活护理、循环往复的医疗等。

6 全科医生在发展照顾医学中的作用

对于患者来说照顾与治愈是截然不同的两个概念。治愈是现代化医学治疗最主要的目的，而对于疾病无法治愈的患者则疏于治疗和看护，在解决对症问题时也没有受到应有的重视，导致患者的身心健康和心理健康承受了极大地打击。与全科医生对比，其能合理利用医疗保健资源对患者实施照顾工作，也就是在社区医院中利用照顾医学治疗患者，将传统型医学治疗淘汰，转而用现代医学取代，已达到消除慢性疾病患者病痛的目的，并全面分析促进社区居民健康的方法以及预防疾病的措施。按照生命周期的基本原则，全科医生应积极做好准备生命、保护生命和质量生命工作，使发展照顾医学这一目标得以实现。

参考文献

[1]张源，蒋中平，汪志良.浅议全科教学查房在社区卫生服务中心病房的应用[J].中国实用医药，2012，（12）：270-272

[2]胡娟.全科医生在糖尿病社区防治中的作用[J].当代医学，2012，（25）：28