家庭医生制

家庭医生制（精选10篇）

家庭医生制 篇1

世界上有众多国家和地区推行家庭医生制服务,其在合理利用卫生资源、降低医疗费用和改善全民健康状况等方面起到了积极的作用[1]。2005年上海市人民政府批准松江区开展卫生综合改革试点区,2007年松江区列为全国社区卫生服务体系重点联系地区,为开展家庭医生制奠定了很好的基础[2],2010年松江区开始探索全科服务团队模式下的家庭医生制服务新模式。本文对两年多来松江区开展家庭医生制服务进行回顾总结,对存在的问题进行分析并提出对策,为家庭医生制的探索实践提供参考。

1 主要做法

1.1 建立政府牵头,卫生部门实施的工作平台

发展社区卫生服务是政府的一个重要公共服务职能,家庭医生制的实施涉及卫生、社保和财政等众多部门,因此,松江区积极发挥各镇街道政府在家庭医生制实施过程中的主导作用,各镇、街道相继成立家庭医生制工作领导小组,形成部门联动机制,以各社区卫生服务中心作为实施单位主体,整合辖区内各种资源和力量,逐步形成以全科医生为责任主体、社区卫生服务中心为依托、重点家庭和重点人群为重点、建立签约关系为服务形式的新型社区卫生服务模式。

1.2 加大宣传力度,提高百姓的认知和接受程度

家庭医生制服务是新生事物,是一种新型的社区卫生服务模式,所以,百姓对家庭医生制的认知和接受水平是推进家庭医生制的重要内容。松江区通过电视、广播和《松江日报》全方位、立体式在全社会广泛宣传家庭医生制,提高知晓率和参与率。各社区卫生服务中心通过多种渠道与社区居民家庭取得联系,宣传和解释家庭医生制服务,并在社区卫生服务中心、服务站、村卫生室以及村居委会和小区物业等处广泛放置宣传材料和全科医生相关资料,在充分告知的基础上引导签约,目前累计签约率超过30%。

1.3 强化规范化培训,依托区域信息化开展健康管理

一支高素质的家庭医生队伍是家庭医生工作持久发展的保证。松江区依托区人才培训中心对全科医生开展规范化培训,2009年就开始举办由全科医生和全科团队负责人参加的健康管理师专项培训工作,现拥有全科医生219人,培训率为100%。区域信息化是开展家庭医生制服务的重要基础,松江区作为上海市卫生信息化试点地区,根据家庭医生制服务的工作内容、模式和特点,构建了松江区的家庭医生信息工作平台,区域内实现健康档案动态管理和区域共享,为家庭医生提供全面、连续和全程健康管理奠定了基础。

1.4 整合区域卫生资源,建立分工协作的工作机制

加强综合医疗机构对社区的支持力度,除了二级医疗机构医务人员定期下社区外,松江区卫生局构建了区域转诊平台,畅通了社区卫生服务中心向上转诊综合医疗机构的绿色通道,二级综合医院设立专门部门专人负责对口社区卫生服务中心的联系,对由家庭医生转诊的患者给予优先就诊、住院等服务,并每天预留一定量的专家门诊预约号供家庭医生使用。松江区建立了区域临床影像诊断中心和区域临床检验中心,影像诊断中心对各街镇社区卫生服务中心传来的医疗影像资料进行实时分析诊断,各社区卫生服务中心将化验标本通过专门物流送到区域临床检验中心,一般当天就能取到化验报告。

1.5 注重考核和评估机制,确保经费落实到位

制定《松江区实施家庭医生制度的指导意见》,明确家庭医生制的服务主体和服务对象,细化签约服务和家庭健康管理服务等工作内容。在此基础上,制定《松江区家庭医生考核指导意见》,每年开展年中督导和年末评估,重点考核家庭医生签约率、核心任务完成率、服务质量和百姓满意度等指标。经费保障是可持续开展家庭医生制服务的重要保障,松江区为开展家庭医生制服务工作给予经费保障,筹集家庭医生专项工作经费,每月予以固定补贴,年末根据考核结果和绩效给予奖励。

2 存在的问题

2.1 全科医生数量严重不足,影响家庭医生工作的开展和推广

2011年,上海市卫生局等部门《关于推进本市家庭医生制度试点的指导意见》中指出,原则上每位家庭医生签约居民数量不超过2 500人,而目前松江区常住人口165万人,需要家庭医生660名,而松江区目前注册全科医师的人数为219名,缺441名。如果以全科主治医师或以工作3年以上全科医师担任家庭医生,缺口将更大,人力资源的不足势必影响家庭医生的开展和推广。

2.2 缺乏健康管理的理念和技能,影响家庭医生的内涵和质量

家庭医生要成为健康守门人,不但要以扎实、全面的医学和预防保健知识为基础,更要树立由疾病管理向健康管理转变的服务与管理理念。而受传统医学教育的局限,现有全科医师大多以临床诊疗工作为主,参与公共卫生工作很少,同时普遍缺乏人文、管理等相关知识,更缺乏健康管理的技能,对家庭提供健康危险因素全过程干预尚有一定差距。

2.3 缺少相关配套政策支持,阻碍家庭医生制的完善和成效

家庭医生制服务的构建涉及医疗卫生服务体系的方方面面,与医疗保险制度、人事用工管理和岗位绩效工资等息息相关,而制度框架的建立需要多部门的共同协作与努力,然而由于各部门对家庭医生的认识度、思维角度和理念不尽相同,普遍缺少医疗保险、人事编制等部门的政策支持,因此,家庭医生制服务所需的社会各类资源整合机制尚不健全,影响了家庭医生制度的推进和效果显现。

2.4 尚无既科学合理又便于操作的绩效考核系统,影响家庭医生服务的规范和评估

虽然家庭医生制已经普遍开展,但是作为家庭医生制服务毕竟仍处于试点的阶段,家庭医生制考核管理是规范和提高家庭医生服务的重要环节,而目前我们使用的考核和评估机制仍是比较宽泛的,不够客观、全面,家庭医生制尚且缺乏一套科学、严谨和全面而又便于操作的绩效考核系统,无法对家庭医生的工作进行客观、科学的评价,无法调动家庭医生的积极性。

3 对策建议

家庭医生制服务是我国社会经济发展的必然,既是人群疾病谱演变的需要,也是百姓健康需求的选择,建立一个适合我国国情的家庭医生制是一个复杂的系统工程,从具体的试点到全面的推广,需要长时间的探索和实践。虽然影响家庭医生服务制的因素众多,但笔者认为关键因素为以下几点:

3.1 加快全科医生培养

全科医生是开展家庭医生制服务的主体,全科医生人力资源数量是开展家庭医生制服务的前提,所以建议,一是医学高等院校要担当起培养家庭医生的责任,开设全科医学专业,增加培养的数量。二是地方政府结合常住人口和家庭户数,预测全科医生数量,制定全科医生培养规划。三是卫生行政部门鼓励社区卫生服务机构临床医生向全科医学转变。

3.2 提升综合能力水平

家庭医生制是新型社区卫生服务模式,对全科医生提出了更高的要求,所以,全科医生的能力水平是家庭医生制服务的关键。为此,全科医生除了要全面掌握临床专业技能外,也要适应社会发展需求,熟悉公共卫生和社区卫生服务,融会社会学、管理学和心理学等理论。健康管理是家庭医生服务的重要手段和理念[3],为此,要掌握家庭健康危险因素的识别、干预和评估等健康管理手段,同时具备必要的人际沟通能力,真正从单纯的临床医生转化为具有综合能力的复合型医学人才。

3.3 调动家庭医生内在动力和积极性

家庭医生是提高家庭健康水平,控制医疗费用支出的关键,我们在给予家庭医生责任的同时,一定要赋予他们权利和利益。各地结合地区实际,建立家庭医生激励机制的指导意见,制定家庭医生岗位津贴,建立按签约家庭数量和人数预付卫生经费的管理办法,同时对签约居民的基本医疗保障合理结余费用给予家庭医生一定比例的奖励。

3.4 制定和完善相关配套政策

家庭医生制工作模式涉及卫生系统内外等众多部门,配套政策是决定家庭医生制是否可持续发展的关键所在。首先系统内要建立社区和综合医疗机构之间技术支持和互助转诊机制,建立家庭医生服务内容、诊疗规范、家庭病床和绩效考核管理等制度。建立卫生系统内外多部门共同推进的家庭医生制工作协调机制,制定家庭医生制的基本医疗保险支付和财政投入保障机制,真正引导签约居民社区首诊。目前,社区卫生服务比较发达的国家或地区由家庭医生对签约居民的医疗费用进行控制,国家给予人头经费支持[4,5],所以,通过医疗保险的费用约束机制将居民对卫生服务的利用向社区疏导,并使家庭医生得到合理的补偿,使社区居民增加对社区医疗服务的利用,控制医疗费用增长。

3.5 百姓树立正确的卫生服务需求理念

我们今天探索的家庭医生制服务是具有中国特色的新型社区卫生服务模式,是适应现阶段我国社会、经济发展水平,签约家庭有意愿享有,同时社区有能力提供的卫生服务。所以,要区别好家庭医生卫生服务的需要和需求关系,不要陷入家庭医生就是私人医生的误区。我们推行家庭医生的目的是让百姓享受基本医疗服务和基本公共卫生服务,是实现人人享有初级卫生保健服务的重要手段,而私人医生是满足少部分人群特定需求的另一种服务,需要个人通过购买服务的方式来获得,两者间有着本质的区别。所以,我们要做好宣传,让签约家庭树立正确的服务需求理念。

参考文献

[1]杨秉辉,祝墡珠.全科医学导论[M].上海:复旦大学出版社,2006: 8-27.

[2]王志坚,张颖.松江区开展家庭医生服务SWOT分析[J].中国卫生资源,2011,14(5): 301-302.

[3]黄振鑫,张瑛.国内外健康管理研究进展[J].中国公共卫生管理,28(3): 254-256.

[4]Todd Harper.澳大利亚家庭医生致力于提高人们的健康水平[J].中国全科医学,2008,11(7): 1266.

[5]王诺,王静.古巴医疗体制发展历程及其启示[J].中国社会医学杂志,2009,26(1): 19-21.

家庭医生制 篇2

宁波市江北区孔浦街道社区卫生服务中心

傅海蛟

一、背景

随着社会经济、文化的发展和行为生活方式的改变，人群的健康模式发生了明显变化，以高血压、糖尿病等为代表的慢性非传染性疾病的发病率、致残率和死亡率呈明显上升趋势。慢性病已成为影响人们健康的重要因素，也成为消耗有限卫生资源的一个主要因素。2009年孔浦街道社区卫生服务中心实施的社区卫生综合改革试点工作中，其中一项以社区为基础，以全科服务团队为核心，以分片包干、责任到人为原则，以信息化为支撑的慢病综合防治体系的建立，为科学合理地进行慢病防治提供了最佳手段。尤其是以高血压病、糖尿病为重点社区慢性疾病的管理初显成效。按辖区服务人口数，尽管包括疾病的发现率、管理率、控制率等几个重要指标均以达到市级甚至省级示范化中心标准，但是，在实际工作的推进过程中，我们发现:1.患病人群的自我管理能力不强2.卫生资源合理化利用程度不高3.健康效益最大化和成本最小化矛盾依然尖锐4．高危人群的生活干预措施不足5.家庭管理的协调和促进作用缺失．所以，从新医改方向的高度出发，在原有慢病防治综合体系的基础上，我中心于2010年底，提出和实施了家庭医生契约式服务项目，甄选了辖区200户慢性病病人（主要是高血压、糖尿病）为主的家庭作为示范，探索社区慢性病新的健康管理模式。提出了倡导和树立个人的健康管理是每一个公民的义务的健康理念，形成“因病致需”向“自我管理”转变，医生“送健康”向居民“找健康”转变的新思路。从而实现慢性病管理从个体管理向家庭管理的新的目标。

二、实施举措

1.收集家庭基础资料，开展家庭相关诊断。调查200户家庭的基本情况（人口数、教育水平、经济状况、医保情况、家庭目前的食盐摄入、食用油使用情况及家庭主要成员的运动方式、运动时间和运动强度）以及患慢性病的家庭成员的基本情况。通过本调查达到以下目的：1.熟悉、了解家庭情况，进行家庭生活方式诊断，为制定和实施针对性的家庭干预方案提供基础资料。2.宣传、介绍干预计划。3.建立示范家庭基础信息数据库，作为干预工作的本底资料。

2.收集签约医生资料，对签约医生工作情况进行管理、评价、培养。收集签约医生的基本情况（人口学资料、工作地点、服务年限、教育水平、专业水平等），根据医生情况选择适合的家庭进行签约。对签约医生进行阶段性评价，并根据工作效果进行适度调整。根据工作需要进行针对性专业培训。

3.建立和完善家庭生活方式双重监测系统。逐步建立和完善覆盖示范家庭生活方式监测系统，主要包括食盐摄入量、食用油摄入量、规律运动采纳情况、吸烟情况、饮酒情况、服药情况等基本内容，为每个示范家庭建立家庭生活方式监测卡，由家庭和签约医生共同填写。4.广泛开展以生活方式干预为中心内容的健康教育和健康促进。基本要求如下：

（1）各社区卫生服务站须设置固定宣传专栏，广泛开展健康生活方式宣传教育。(2)服务中心每月为各服务站提供一定数量的健康生活方式健康教育资料模板和核心信息。

(3)协调并协助社区居委会（村委会）为居民开展健康生活方式健康讲座和咨询，设立健康生活方式宣传栏，发放相关宣传材料，普及健康生活知识和理念。5.签约医生深入示范家庭开展生活方式干预工作。

面向家庭，深入开展全家庭健康生活方式行动，签约医生结合各家庭实际情况，推广简便技术和适宜工具，提高家庭成员生活方式自我管理的技能。围绕限盐、控油、健康运动三个重点，开展四项行动，包括“三知三测”行动（知血脂、血压、血糖，测血脂、血压、血糖行动），“家庭健康厨房”，“健康运动你我他、家庭携手共参与”（因地制宜、因人而异进行健康运动）和“慢性病家庭管理”等系列行动。各签约医生在各示范家庭应积极做好以下工作：

(1)签约医生带健康生活方式知识进入家庭：签约医生在对家庭进行生活方式诊断的基础上，将适合签约家庭的健康生活方式知识带入家庭，并为家庭讲解健康生活方式的好处和不良生活方式的弊端。主要的知识点应包括盐、油、运动和健康、疾病的相关性，同时配备通俗易懂的健康生活方式宣传资料。积极鼓励家庭参与“三知三测”行动，通过血脂、血压和血糖的监测激励家庭关注健康生活方式、掌握健康生活方式的相关知识。

(2)签约医生协助家庭建立健康生活方式：签约医生携带标准盐具、标准油壶进入家庭，为家庭讲解家庭减盐限油行动，和家庭协商制定减盐限油计划及实施步骤。签约医生根据家庭的外部条件和家庭成员的健康情况、兴趣爱好为家庭成员制定健康运动计划，包括运动方式、运动强度、运动时间，并和家庭成员协商建立自我激励和监督机制。对完成效果良好的家庭可以采取各种形式的奖励。

(3)协调并协助社区居委会（村委会）创建健康生活方式行动示范家庭、示范社区。(4)重视家庭内慢性病人群或高危人群，采取针对性生活方式干预措施。A.为慢性病高危人群制定适宜的周期性健康检查计划，并监督执行情况。

B.与家庭协商，签约医生为家庭中的高血压、糖尿病病人制订针对性的膳食和运动计划，并由医生和家庭成员监督执行情况。C.对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高 危人群签约医生实施管理和健康指导。

三、实施效果

通过将近一年的家庭医生契约式服务，针对示范的200户家庭中的慢性病病人以及所在家庭成员，已经从当初的个体管理模式渐渐引入到家庭管理的模式中，通过签约家庭医生和示范家庭的共同努力，慢性病病人的自我管理能力较过去有了提高，家庭成员对生活不良行为方式干预的参与率等有了提升。示范家庭中的慢性病病人无一例因病致残、致死的发生，其家庭成员也未见有新增慢病的发生，慢性病病人的规范管理率、血压血糖控制率分别达到100%、98%。

四、下一步设想

个体管理到家庭管理新模式的形成是一个渐进和长期的过程，示范的200户家庭中的慢性病病人通过家庭契约式的服务，尽管在健康行为的改变、自我管理能力、家庭干预的参与等方面有所显现，但是要真正实现树立个人的健康管理是每一个公民的义务的健康理念，我们还必须不断强化，特别是健康行为的形成，比如家庭控盐限油行为和家庭主要成员规律运动情况等等在下一个的管理数据上将进行有力说明。并且，我们一直在思考如何运用中医体质辨析分型、养生保健和心理干预等手段融合到慢性病病人的家庭健康生活行为方式的干预中，使之形成一套较为科学、合理、系统的综合干预模式。

家庭医生制 篇3

【关键词】家庭医生责任制；糖尿病；依从性；控制率

【中图分类号】R587.1【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）08-0134-02

在我国，糖尿病的高发病率、高并发症率、高致残率和低知晓率、低治疗率、低达标率的情况比较严重[1]。其对人们的身心健康影响很大，已经成为急需解决的公共社会问题[2]。本研究旨在探讨家庭医生责任制对社区糖尿病患者的知识掌握程度、治疗依从性及血糖控制情况。现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料选取本社区2010年3月至2014年6月收治的210例糖尿病患者作为研究，随机分为观察组和对照组各105例，所有患者均符合WHO糖尿病诊断标准[3]。所有患者均无严重心、肝、肾等功能障碍，均能以口头、书面等交流方式进行沟通交流。观察组中男65例，女40例，年龄55～70岁，文化程度均在初中及以上，空腹血糖：（10.2±3.15）mmol/L，糖化血红蛋白：（9.2±2.43）%；对照组中男75例，女30例，年龄56～75岁，文化程度均在初中及以上，空腹血糖：（9.9±3.01）mmol/L，糖化血红蛋白：（9.3±2.48）%。两组患者性别、年龄及空腹血糖等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法对照组给予糖尿病社区常规管理：指导患者维持血糖水平、教会病人防止低血糖、实施及时有效的药物治疗、定期随访和复诊等。观察组采取家庭医生责任制的干预方式，具体如下：①家庭医生教育。家庭醫生定期向患者及其家属进行常识性知识教育，让患者了解糖尿病的有关知识和并发症的危害及其治疗和控制血糖的重要性，督促家属多关心患者使患者主动接受治疗，并坚持服药及测量血糖值，定期到医院复诊。②饮食运动干预措施。家庭医生为患者树立健康意识，让患者了解健康长寿不是单纯靠药物来维持的，合理的生活方式对治疗糖尿病具有重要意义，对患者进行饮食方面的控制，每天定量饮食，注意控制热量，根据患者情况建立饮食结构，均衡营养并适当运动，合理安排休息时间，有利于降低血糖，促进患者健康。③用药干预。家庭医生监督患者正确服用口服降糖药，也可适当运用针灸、按摩等辅助治疗方式，必要时在选用胰岛素，餐前注意胰岛素注射剂量准确，了解用药时间和药物的不良反应症状以及一旦出现突发症状如何采取对应措施等。④心理支持。根据患者的心理特征，对患者采用安慰、鼓励、暗示等方式来帮助患者，减轻患者心理压力，提高治疗效果。家庭医生要帮助患者检测血糖，定期测量患者在餐前、餐后的血糖情况，发现问题及时告知，确保患者血糖控制在正常范围或接近。

1.3评价标准采用自行设计的问卷调查，由经专业培训的医护工作者在干预前后向每位病人询问并填写调查表，了解患者对（诊断标准、控制目标、并发症、饮食控制原则、肥胖标准）等糖尿病知识的知晓度；治疗依从性调查内容包括是否按医嘱内容按时用药、是否有自行停药行为、是否定期测量血糖等；用药治疗后，空腹血糖值检测低于7.0mmol/l或者是测量餐后血糖低于11.1mmol/l为血糖控制理想[4]。

1.4统计学方法采用SPSS17.0数据软件包进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者知识掌握程度对比观察组患者在糖尿病知识掌握程度方面明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05 ），详见表1。

2.2两组患者依从性对比观察组患者治疗依从性明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05 ），见表2。

2.3两组患者血糖控制比较观察组血糖控制理想的患者为92例，占87.6%，对照组血糖控制理想的患者65例，占61.8%，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

大多数糖尿病病人住院期间在医护人员的严格的督促及有效宣教下，其治疗依从性相对较好，均能很好地完成临床综合治疗。但大多数社区病人受家庭因素影响，又缺少有效监督，患者不能坚持饮食控制、积极运动及按时服药等，从而长期血糖控制效果不佳，最终引起相关并发症的发生。因此，对糖尿病的护理干预仅局限于医院是不够的，应该走向家庭，实施家庭医生责任制，提高病人生活质量。

家庭医生责任制是在院医生与社区患者之间建立的固定联系，起到纽带作用，一方面使在院医生由被动转变为主动，以干预、咨询及共同讨论的方式来帮助指导患者，改正患者不良生活习惯、制定康复计划并为患者及其家庭提供服务[5-6]；另一方面，使患者及其家属感受到家庭医生的关切服务，充分体会家庭医生服务的重要，从而将自己及家人的身心健康放心的交给家庭医生，使家庭医生成为自己及其家人的守护者。家庭医生责任制由在院医生与社区患者签订协议，为患者提供适宜的医疗服务，改变了传统的医疗模式，探索出医疗模式与健康服务相结合的治疗方式，增进患者与医护人员之间的关系，增强患者对医护人员的信任，也提高了治疗效果[7-8]。

综上所述，家庭医生责任制能提高患者的知识掌握程度、治疗依从性和控制率，是社区糖尿病患者综合防治的有效方法，能有效改善患者的生活质量，值得在社区推广应用。

参考文献

[1] 王芳.中医理念与家庭医生式服务结合治疗糖尿病疗效观察[J].首都医药，2012，19（20） ：29一31.

[2] 丁慧君.糖尿病合并消化性溃疡的临床特点及分析[J].中国临床研究，2011，24 （8） ：685.

[3] 黄映淮，罗彩清，黄梅珍，等.家庭医生责任制对糖尿病患者生化指标的控制效果及评价[J].中华全科医学，2012， 10 （8）：1270，1276.

[4] 秦萍，江雪梅，罗碧贤，等.社区糖尿病患者规范化管理模式探索[J].现代医药卫生，2010，26（23）：3660-3662.

[5] 王景梅，薛彬，代玉萍，等.46例糖尿病患者的社区护理体会[J].长江大学学报（自然科学版）医学，2012， 9（1）：45-46.

[6] 徐明，金岚，谭玲琳， 等.家庭医生制度下社区高血压管理路径与效果分析[J].中国初级卫生保健， 2014，28（02）：44-46.

[7] 王丽东.健康教育在社区糖尿病控制中的作用[J].中国医药科学， 2013，3（09）：191-192.

[8] 倪金燕，白朝晖，缪栋蕾， 等. 家庭医生制服务对高血压患者家庭管理的效果评价研究[J]. 中国全科医学， 2012，15（31）：3595-3597.

家庭医生制 篇4

1 对象和方法

1.1 文献检索与专题访谈

查阅国内外有关家庭医生制服务绩效考核指标体系方面的文献以及相关卫生管理文件[6,7,8], 结合松江区三年来的家庭医生制服务实践和督导考核内容, 回顾和总结了辖区家庭医生制服务绩效考核现状和存在问题, 制定绩效考核指标体系的雏形, 召开多次由卫生行政管理人员、高校科研人员以及社区卫生服务中心主任参加的专题小组访谈会, 讨论并制定家庭医生制服务绩效考核指标体系基本框架。

1.2 建立咨询专家队伍组

遵循代表性和权威性相结合的原则, 选择专家22位, 具体入选标准如下: (1) 具有本科及以上学历、中级及以上职称; (2) 从事社区卫生实践、管理和教育等相关工作15年以上; (3) 熟悉社区卫生服务和家庭医生制考核管理工作, 并具有丰富的实践经验; (4) 热心支持本次课题研究。

1.3 制定专家咨询问卷

专家咨询问卷内容分为问卷说明、专家一般情况调查表、专家对草拟的指标体系的评分表、专家对问题熟悉程度及判断依据表4个部分。

1.4 数据赋值

为便于统计, 将调查结果赋值量化。需要各位专家根据指标的重要性和可获得性进行打分, 分值统一采用Likert5级评分, 从高到低依次为5、4、3、2、1分, 即分值越高表明该指标的重要性及可获得性越高。专家对问题熟悉程度及判断依据表, 熟悉程度从高到低划分“很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉”五个等级。判断依据划分为理论分析、实践经验、国内外同行的了解、直觉, 其影响程度依次为1、2、3。

1.5 质量控制和统计方法

访谈资料的收集由录音笔实录和记录员记录相结合的方式完成, 以保证其记录的真实性和准确性, 然后采用归纳法对记录资料进行整理与分析。两轮德尔菲法的数据整理后, 采用Excel软件对数据进行整理, 对录入的数据进行检错和复查, 数据分析采用SPSS 13.0统计分析软件, 指标权重的确定使用主观定权法中的专家评分法, 组合权重使用乘积法计算, 结合专家的权威系数, 确定每项指标最终的组合权重。

2 结果

2.1 专家组成员构成

22名专家中成员中, 45岁以上的占81.8%, 全部为本科以上学历;工作性质:行政管理占27.3%, 教学科研占45.5%, 公共卫生占18.2%;专业技术职称副高以上占81.8%;从事领域:社区卫生占31.8%、卫生管理占22.7%、教学占27.3%、全科医学占18.2%。

2.2 积极系数

专家积极系数用专家咨询表的回收率来表示, 其大小说明专家对研究的关心程度。本次研究第一轮发出问卷22份, 回收18份, 专家积极系数为81.8%, 第二轮发出22份, 回收22份, 专家积极系数为100%。

2.3 权威程度

专家权威程度由两个因素决定:一是对方案做出判断的依据;二是对问题的熟悉程度。专家权威程度等于判断系数与熟悉程度的算术平均值, 其公式为Aa= (Ai+As) /2, 其中Ai表示判断系数, As表示熟悉程度, Aa表示权威程度, 结果见表1。

2.4 评价指标体系和权重

根据专家建议, 通过小组访谈法和两轮德尔菲法, 建立了家庭医生制服务绩效评价指标体系, 其中一级指标3个、二级指标14个、三级指标37个, 绩效评估指标体系见表2。

3 讨论

本研究探索的家庭医生绩效考核指标体系是在上海地区社会经济发展条件下, 与现阶段推行家庭医生制服务的广度和深度相对应的, 体现了家庭医生在全科团队工作平台下, 以签约式为依托, 以重点人群健康管理为主要内容的新型社区卫生服务模式。从考核理念上来看, 指标体系确立了家庭医生制服务的公益性导向原则, 体现了将签约百姓的健康作为家庭医生的首要职责, 一级指标团队管理引导家庭医生要强化管理, 建立合理分工的工作机制。从考核的内容上来说, 该指标体系从团队管理、服务功能和服务效果三个维度来综合评价家庭医生制服务的开展情况和具体成效, 37个三级指标中定量指标占绝大多数, 强调了指标的客观性, 尽量减少主观偏性, 内容涉及家庭医生工作的数量、质量、成效和社会效应, 既强调了家庭医生工作的过程, 更突出了工作的结果, 对家庭医生的运行管理、功能实现、服务模式和服务效果等起到了综合评价的目的, 同时将签约百姓的满意度等社会指标纳入其中, 强化了百姓参与的意识。从考核评估的形式上看, 采取过程考核和结果考核相结合、定性考核与定量考核相结合、内部考核与外部考核相结合的形式。指标考核需要的资料收集简易、实际操作可行, 说明考核从实用角度出发, 所选出的37项指标代表性较好, 敏感性较高, 涵盖范围广, 概念明确。指标体系突出了可以依托信息化平台为手段采集多数定量数据, 这样尽可能确保获取快速、而且简化考核程序, 确保考核数据的可获得、可操作, 也提高了考核评估的工作效率。从指标体系的权重构成说明, 其中重点人群服务、签约、预约、社区首诊和双向转诊的权重系数较高, 这和家庭医生的具体实践是一致的, 重点人群健康管理是家庭医生制服务的重点内容, 签约是家庭医生连接百姓的桥梁, 社区首诊和预约式服务是实现梯度就医和分级诊疗的重要载体, 对于提高提家庭医生制服务的利用率具有重要意义。

家庭医生制服务考核指标体系重要目的就是充分调动家庭医生的工作积极性, 所以家庭医生绩效考核的关键是将考核结果如何应用, 要按照签约居民的数量结合绩效考核的结果, 探索医保、新农合支付方式的转变, 逐步实现按照人头的经费拨付方式[9]。这样真正实现家庭医生是百姓健康守护人, 同时又是医保和新农合基金守门人的双重职责。在实际工作中, 家庭医生制服务的评估可以引入第三方评估的方式, 邀请疾控、妇幼等专业机构参与评估过程, 确保公正、客观和公平, 同时在应用中有必要进一步将指标给予定义, 并制定详细的评分细则。

不同地区的家庭医生服务内容和服务形式不尽相同。制定切实可行、符合辖区特点的家庭医生绩效考核指标体系, 建立家庭医生制服务相关的工作制度, 明确家庭医生的工作职责、服务内容、服务形式等, 这样才能针对家庭医生开展的内容制定有针对性的绩效考核评估指标体系。同时家庭医生制服务绩效考核评价指标体系是动态的、开放的, 要根据家庭医生制服务的推进和深化过程中不断修改完善, 使其符合不断变化的外部环境和实际情况。

参考文献

[1]王志坚, 张颖.松江区开展家庭医生服务SWOT分析[J].中国卫生资源, 2011, 14 (5) :301-302.

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家庭医生制 篇5

【摘要】2005年绍兴市马山社区卫生服务中心全面推行了社区责任医生制。三年来，通过开展健康教育、老年困难及残疾人的管理、妇儿保健管理、高血压等慢性病管理、开突发性公共卫生管理等工作,社区责任医生得到了广大社区居民的认可，医患关系明显改善。社区居民对中心的满意率98.5%，对责任医生的知晓率99.5%，各类慢性病患者管理率100%。

【关键词】社区责任医生制；实施；体会

【中图分类号】R473.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0113-01

2005年绍兴市马山社区卫生服务中心根据市卫生局的工作要求,在马山社区开展了社区责任医生制工作，经过3年的积极努力与探索,取得了良好的效果。

1马山社区的基本情况

马山社区位于绍兴市袍江工业区，辖区共41平方公里，下属44个行政村，2个居委会。社区常住人口52380人,外来人口21320人。社区有一个社区卫生服务中心，下设9个社区卫生服务站。

2具体做法

2.1熟悉环境、准备社区基本资料每个村/居的妇女主任作为联络员,协助社区医生熟悉情况，社区的周边地理环境,如绿化、河流,整个社区面积、周边的厂矿、企事业单位、学校、幼儿园等。

2.2组建团队,制定工作职责马山社区服务中心根据下属社区卫生服务站和各村/居的分布情况，设立10个团队，每个团队5～7人不等，保证每个村/居有2名社区责任医师。

2.3工作内容

2.3.1建立家庭健康档案利用农民健康体检工程，结合责任医生上门走访调查，建立起社区居民系统的健康档案,完善健康档案的信息化管理。特别是掌握老年人、孕产妇、婴幼儿、困难残疾人、高血压、糖尿病、精神病等人群资料信息。

2.3.2老年困难及残疾人的管理老年困难及残疾人，大多行动不便，有写长期卧病在床，对于这些人群，社区责任医生做好重点管理，每月3～4次定期上门服务，进行健康咨询、用药指导、体格检查、送医送药等服务，发放社区医生联系卡，做到随叫随到，尽力满足他们的医疗需求。

2.3.3积极开展社区慢性病的防治工作慢性病的防治是社区责任医生的一项重点工作，包括高血压、糖尿病、肺结核、精神病、肿瘤等。

2.3.4开展社区预防保健工作对社区的孕产妇、婴幼儿、婚前青年男女开展有针对性的健康教育,并督促做好计划免疫工作及社区计划生育技术指导工作

2.3.5协助开展公共卫生管理工作及时收集、核实、报告责任区内突发公共卫生事件、死亡、传染病、和外来人员信息等；协助开展责任区内食品卫生、职业卫生、托幼机构、饮水卫生检查与管理。如手足口病及含“三聚氰氨”婴幼儿奶粉致泌尿系统结石相关知识宣传及指导管理等；做好新型农村合作医疗相关政策、知识的宣传。

3效果

3.1社区居民对社区的综合满意率得到提高通过3年的实实在在、人性化的上门服务模式,得到了社区居民的肯定与认可，拉近了社区医生与广大居民的距离，医患关系得到进一步改善，社区责任医生工作也得到了居民的普遍认可。经调查，居民对责任医生的知晓率99%，社区居民对社区责任医生满意率达99.5%，居民对社区服务中心的满意率为98.5%。

3.2慢性病患者管理率达到100%通过上门检查、开展健康教育讲座、发放健康处方、正确指导用药等方式，高血压、糖尿病、肿瘤、精神病、肺结核等慢性病得到有效的管理。

3.3其他通过三年来的努力工作，本社区范围内无一起重大公共卫生事件，无孕产妇死亡。

4讨论

4.1社区卫生服务是一项实实在在的德政民心工程积极推行社区责任医生制,是社区卫生变被动服务为主动服务的模式创新,是深化完善社区卫生服务内涵,解决当前人民群众看病难、看病贵”问题的有效手段,是政府为老百姓做的合民情、顺民意、得民心的实事,更是构建和谐社会、建设小康社会的战略举措。

4.2需要政府的支持和政策保障近年来,浙江省虽然在农村卫生机构建设、农村卫生队伍建设、深化农村卫生改革等方面做了大量工作, 但仍然存在“重城市、轻农村,重治疗、轻预防”的误区^[1]。

4.3加强社区责任医生队伍建设社区责任医生的素质是开展责任医生进家庭工作的关键，责任医生立足于社区，是社区卫生服务的核心，我们要在社区范围内，为一定人群提供连续、有效、优质、经济的医疗保健服务，所以责任医生必须要有高尚的职业道德，具有同情心和耐心、善于与患者交流技巧。

4.4加大社区责任医生制的宣传社区责任医生开展了大量的工作,但在实际工作中,由于社区居民的文化程度、健康意识等原因影响,有一部分居民不配合、不理解,甚至有的居民认为我们侵犯了他们的隐私权,增加了我们工作难度,希望政府部门加大宣传力度,我们将继续用我们的真诚服务去感化他们,直至得到社区居民的真正的信任与支持，使我们的社区责任医生制更加深入民心。

参考文献

[1]沈清,王妮妮,钟要红.加强浙江省农村公共卫生服务体系建设的思考[J].卫生经济研究，2005，07：0040-01

家庭医生制 篇6

1 对城镇结合型社区家庭医生制服务的探索与总结

青浦区华新镇社区卫生服务中心是承担社区六位一体功能的一级甲等医疗机构,服务人口约15.3万人,其中,外来人口约11.9万人,占比77.8%,户籍人口3.4万人,占比22.2%。在对家庭医生制服务模式的探索中,华新社区将服务模式提炼成“1个团队,2个要约,3个固定与统一,4个比率,5个工作方案”的12345模式,便于管理层与执行层强记并坚决执行。

1.1 1个团队,明确组织结构

华新社区对家庭医生服务团队有新的注解,即:在城区,1个家庭医生团队=1名全科医师+1名公卫医师+1名社区护士;在农村,1个家庭医生团队=1名全科医师+1名村卫生室医生。在团队中,全科医师如同大脑,发挥指挥功能,村卫生室医生如同四肢,发挥执行、落实功能,并接受整个团队提供的支持保障。这样的团队组织结构经过实际操作,展现出了良好的医疗执行力。人员的配比能够达到最优化。

1.2 2个要约,明确基本工作

居民签约和转诊预约是家庭医生制服务刚起步时的基本工作内容,通过与辖区内居民签订“服务承诺”、“服务十项细则”,团队完成了100%(21/21)的村、居民大签约和36.3%(3 789/10 444)的家庭小签约。在居民首诊与日常就诊中,不断完善居民电子健康档案,并根据病情需要,为居民预约二三级医院或医疗联合体的门诊服务,使居民可享受随到随诊的就诊待遇;统计数据显示:2012年6月一2013年3月,通过家庭医生预约的就诊率为69.4%(752/1 084),就诊人次达到2 817人次。

1.3 3个固定与统一,明确服务形式

在家庭医生团队具体工作中,实行3定3统一服务:定时、定人和定点,即一个管辖区域内固定一支全科团队,在固定时间,到固定地点开展卫生服务;统一家庭医生着装与医用设备、统一家庭医生服务卡和统一公示家庭医生电话;按照华新镇19个自然村和2个居委划分,把人员和职责下沉到基层和居民身边。

注:“-”为无数据。

1.4 4个比率,明确服务目的

对家庭医生团队的工作效果,以居民知晓率、满意率、签约率和服务率为主要评价指标,制定考核标准与奖励措施,具体为从签约服务人次、对签约居民的健康管理次数、不定期电话抽查到的居民满意度和知晓度等进行考核,经上级部门督查以及第三方考核后将结果直接与绩效挂钩,激励和督促家庭医生按照统一方向完善与优化工作。

1.5 5个工作方案,优化服务规范

在明确以上基本要素的基础上,为进一步指导家庭医生标准化、流程化工作,华新社区将家庭医生的核心工作内容,制订成5个方案,“社区诊断方案”、“服务协议方案”、“家庭医生工作室方案”、“家庭医生制服务内容方案”和“中医药服务进社区方案”作为指导日常工作的规范性文件。

2 取得的成效

通过以上模式的实施,社区家庭医生团队通过“1个队”重新优化组织结构,产生了团队荣誉感;工作积极性也逐步提高;团队成员主动进社区、进家庭的人次数明显增加;通过“2个要约”、“3个固定与统一”明确了服务形式,对居民的服务态度明显改善、服务效率也显著提高;更重要的是,由于“4个比率”、“5个工作方案”进一步优化了服务的质量和评估体系,社区居民对家庭医生团队的识别度与忠诚度也越来越高,主动要求对应的家庭医生提供相关咨询与指导,主动提醒家庭医生完成相关工作与服务,这种家庭医生与居民之间的关系网正越织越紧密;同时,二三级医院的转诊预约得到了有效执行,居民的医疗费用也逐步进入可控状态,家庭医生制服务的效果与效益正在逐步显现。

表1显示:(1)签约。截至2013年3月,大签约实施前为47.6%(10/21),实施后为100%(21/21);小签约实施前家庭签约总数为1 890户,占常住家庭18.1%(1 890/10 444),实施后家庭签约总数为3 789户,占常住家庭的36.3%(3 789/10 444);签约服务率:实施签约后,签约人口为15 060人,服务率为46.8%(7 042/15 060)。(2)预约和转诊。2012年6月一2013年3月,通过家庭医生预约的就诊率为69.4%(752/1 084),就诊人次数达到2 817人次,2013年1—3月之间共转诊1 753人。(3)居民反应。社区居民对家庭医生服务理念知晓率从原来的87.9%(2012年)提高到98.1%(2013年);满意度从原来的89.5%(2012年)提高到95.7%(2013年);截至2012年12月,中心共收到表扬家庭医生信件和锦旗3件(次)。

3 总结分析与建议

3.1 总结分析

总的来说,家庭医生制服务使得全科团队由“被动式的坐堂门诊”转向“主动式的入户上门”,把健康服务送到居民家门口,让百姓更方便;家庭医生制服务为居民提供医药顾问、就医导向、疾病预防和自我保(下转第44页)(上接第41页)健指导,使管辖内居民得到有效、便捷和实用的防治一体的社区卫生服务;同时,通过信息化设备,家庭医生对居民分类分级,主次分明地开展三类人群(重点人群、高危人群和全人群)的健康管理工作。

3.2 问题与建议

在家庭医生制服务积极地推行与深化的同时,我们也发现诸多问题与不足,亟待讨论与解决:

3.2.1 家庭医生人员缺乏。

WHO指出,平均每2 500人口配备1位家庭医生,才能确保居民对基层卫生保健的需求。本辖区15.3余万常住人口,平均每7 650人拥有1位家庭医生,两相比较,家庭医生缺口巨大。故建议可多层次、多渠道培养全科医师,如把在岗人员转型培养作为重点应对办法。

3.2.2 家庭医生激励机制不完善。

在实施收支两条线与绩效工资情况下,大多数家庭医生只能利用休息时间下社区,但增加的工作量没有相应的回报,如激励机制长期不明确,家庭医生的积极性将难以持续。建议相关部门应落实专项财政补贴,探索按照签约服务人数来支付家庭医生薪酬的模式,使家庭医生劳有所获,真正全身心投入居民健康管理[3]。

3.2.3 双向转诊政策落实不到位。

与国外较为成熟的双向转诊制度相比,我国双向转诊的相关政策法规不完善[4],双向转诊的上级医疗机构与社区卫生服务机构多属于松散协作模式[5],经济链上不挂钩,难以真正联合。建议以让患者能在社区就诊则不进二三级医院为准则,建立支持与促进双向转诊的政策与机制,使医疗机构之间有效协作,共同降低医疗费用。

3.2.4 辖区外信息化网络未连成网。

华新社区实行电子健康档案管理,辖区内,家庭医生通过健康网络全面掌控居民的健康与就医信息。然而,一旦居民因病转诊到上级医院,则出现信息终断,上级医院无法获取患者档案,家庭医生也无法获悉本次就诊信息。建议建立全市居民健康信息网络,共享医疗信息,以提供更为经济、合理的卫生服务[6]。

如相关部门能重视与解决上述问题,必将在很大程度上促进家庭医生真正成为居民健康、医疗费用和医疗资源的守门人与守护人[7]。

参考文献

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家庭医生制 篇7

本研究聚焦家庭医生制服务模式,通过对家庭医生制在国内外开展的经验和本市部分区、县先试先行的情况进行全面分析,对上海市推行家庭医生制的必要性和可行性做出初步判断,为下一阶段家庭医生制服务在本市的试点评估提出政策建议。

1 家庭医生制服务的定义

综合国际上已有的做法,本文所指的家庭医生制服务是以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位和连续的健康管理为目标,通过契约服务的形式提供连续、安全、有效和适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的服务模式[2,3]。家庭医生通常具有全面的全科医学知识和精湛的全科诊疗技能,善于与服务对象交流,能够做出循证医学决策,提供个性化的医疗卫生服务。

2 国内外家庭医生制服务的特点

2.1 国外家庭医生制服务的特点

英国、澳大利亚、德国、智利、加拿大和保加利亚等国的家庭医生制服务,具有如下特点:

2.1.1 建立家庭医生与居民签约机制。

各国普遍建立了家庭医生与居民签约的机制,如英国每名家庭医生签约居民数为2 500人,美国为2 300人,保加利亚为1 500人[4,5]。

2.1.2 实行社区首诊制。

社区首诊制是实施家庭医生制服务的基础,只有实行社区首诊制,家庭医生才可能成为健康的“守门人”。英国的医院不直接接收非急诊病人,除急诊外,患者必须首先到家庭医生处就诊,只有疑难病例或病情严重的患者才会被安排住院。德国、澳大利亚和保加利亚也规定接受其他医疗服务必须由全科医生介绍[6]。

2.1.3 实行按人头预付的卫生服务经费管理模式。

各国普遍实行按人头预付的卫生服务经费管理模式。英国卫生管理部门将区域内签约居民的全部医疗服务经费预付给全科医生,由其全权使用和管理,卫生经费的合理结余部分按一定原则纳入家庭医生收入分配。在美国,保险公司代表投保人向医疗服务提供者购买服务,参保人自由选择或由保险公司分配1名家庭医生,保险公司则按人数将保费预付给家庭医生[5]。

2.1.4严格规范家庭医生资质。

各国的家庭医生均由全科医生担任,资质审核严格。英国的家庭医生是经过全科医学专业培训并在皇家医学会注册的医师。荷兰的全科医生需具备良好的医学教育和实践背景,从医学院毕业后还要进行3年的规范化临床实践培训。美国要全面考核其医学知识、临床技能和价值观[5]。

2.1.5 家庭医生服务项目覆盖面广。

家庭医生服务基本涵盖了居民健康管理的各个方面。英国的家庭医生为个人、家庭及社区提供便捷的防、治、保、康全方位服务[4]。澳大利亚家庭医生主要提供医疗服务和慢性病管理,包括疾病诊断及处置、健康咨询、体检、转诊和家庭访视,并配合其他卫生机构开展专项工作[7]。

2.1.6 家庭医生联合协同服务。

国家鼓励家庭医生之间,以及家庭医生与护士、药剂师等辅助人员之间进行协作。德国的家庭医生联合开业提供社区医疗门诊服务的情况非常普遍。澳大利亚诊所一般要有接诊员和护士协助全科医生工作,其中护士承担了大量的慢性病管理工作。英国的诊所往往配备1名健康协调员,从事翻译和医疗辅助工作,药剂师还提供用药咨询、测量血压等服务[6]。

2.1.7 家庭医生收入水平较高。

为吸引优秀人才担任家庭医生,各国均对家庭医生的收入予以较高水平的保障。美国的家庭医生收入位于全社会前列,其收入和社会信任度超过了律师[5]。

2.2 国内家庭医生制服务实践与经验

青海、武汉、深圳和青岛等城市借鉴国际经验,开展了家庭医生制的试点工作。根据家庭医生制度的实施基础,国内的主要做法有两类:

一是在自愿签约的基础上实行家庭医生制,代表城市包括青海省、武汉市和深圳市。通过建立社区卫生服务“分片包干、团队合作和责任到人”,形成以“契约式”为特点的全科医师团队式服务模式。该模式是一般全科医师团队服务模式的进一步深化,政策突破不大[8,9,10,11]。

二是在社区首诊的基础上实行家庭医生制,代表城市为青岛市[14]。参保职工就近选择1家试点社区卫生服务机构作为门诊定点医疗单位,并选择1名符合资质的医生作为本人及其家庭成员的家庭医生联系人,按照平等自愿的原则签约。社区卫生服务机构和家庭医生联系人对签约参保职工及其家庭提供免收挂号费和诊查费、建立家庭健康档案、健康体检和出巡诊等服务。签约参保人及其家庭成员在社区首诊则可享受医保优惠政策(表1)。

3 上海市家庭医生制服务的开展现状

3.1 典型区、县的主要做法

从2006年起,本市长宁、徐汇、闵行、青浦和金山5个区陆续开展“责任制医生”的健康管理模式。通过签约形式,全科医生为签约对象提供基本医疗和公共卫生综合服务(表2)。

3.2 主要成效

各区、县普遍建立了以区、县卫生行政部门为主管、社区卫生服务中心为依托、全科团队为主体和社区居民家庭为落脚点的服务构架,促进了社区基本医疗服务和基本公共卫生服务的开展。在基本医疗服务方面,居民就医便利性提高,医疗服务下沉;在基本公共卫生服务方面,慢性病、传染病管理等控制率逐步上升,健康管理质量有所提高。各区、县普遍建立了区、县考核社区卫生服务中心,社区卫生服务中心考核团队长,团队长考核家庭医生的分级考核机制,考核结果与个人绩效收入挂钩。此外,信息化支撑作用充分显现,信息化平台对推进家庭医生制试点起到了良好作用,家庭医生可充分运用现代信息技术为居民提供连续、高效的社区卫生综合服务。社会对该项制度反响良好,社区居民对社区卫生工作的满意度不断提高。

3.3 存在的主要问题

目前存在的主要问题有:一是缺乏全市统一服务模式,各区、县在家庭医生的定位、是否签约、签约人数、服务方式、服务内容和政策保障等方面未达成共识。二是服务模式突破有限,目前,各区、县试行的家庭医生制是全科团队服务模式的深化,而不是真正意义上的居民健康“守门人”。三是市级政府政策支持不足。家庭医生制需要市级层面相关政策的支持,包括人力资源、信息化建设、医保预付和考核机制等。目前,各区、县在辖区内能够争取到的支撑资源有限,这也是目前家庭医生制没有在机制和模式上取得突破的重要原因。

4 上海市实行家庭医生制服务模式的可行性探讨

4.1 初步具备实行家庭医生制服务模式的基础

本市实施家庭医生制服务有一定的有利条件。社区卫生服务网络健全,服务模式已从单纯提供医疗服务向“六位一体”的综合服务转化,社区卫生服务综合改革初见成效,家庭医生制实施的政策环境初步形成,各区、县的积极性较高。

4.2 家庭医生制服务模式比较

按照卫生经费运行模式以及服务人群的不同,家庭医生制服务模式可分为五类:完全型全人群服务模式、完全型重点人群服务模式、非完全型全人群服务模式、非完全型重点人群服务模式和非完全型服务利用人群服务模式(表3)。

4.2.1 按经费运行模式分类的家庭医生制模式比较。

国际上通常实行完全型家庭医生制服务模式,即实行卫生经费按人头预付制和家庭医生首诊制。在这种情况下,家庭医生成为居民健康和卫生经费的双重“守门人”。家庭医生所支配的卫生经费支出是否合理和所提供的卫生服务是否有效是考核家庭医生的主要指标。在提供合理有效的卫生服务前提下,划拨给每位家庭医生的卫生经费的结余部分可用于奖励家庭医生。这一激励机制有效提高了家庭医生的工作积极性和效率,促使家庭医生致力于为服务人群开展全面、适宜和有效的健康管理,强化初级预防保健工作,提供适宜的医疗服务,降低医疗费用。

目前,国内试点的家庭医生制模式多为非完全型,即卫生经费管理按服务项目由政府财政及/或医保机构实际支付,或按项目预算支付,家庭医生仅负责提供卫生服务,不负责辖区服务人群的卫生经费管理。同时居民可以自由选择家庭医生,或直接到专科医院就诊。这种模式对家庭医生服务行为无法形成有效的激励和约束机制,管理成本较大、效率较低,家庭医生“守门人”的作用缺乏机制保证。

4.2.2 按服务对象分类的家庭医生制模式比较。

家庭医生制服务模式按服务对象可分为全人群服务、重点人群服务和社区卫生服务利用人群服务3种。

全人群服务模式是指以辖区内常住人口为服务对象,通过签约,由家庭医生提供全程健康管理的服务模式。从服务对象的可及性考虑,在非完全型服务模式下对全人群提供服务,家庭医生难以掌握不经常利用社区卫生服务的常住人口信息,对这部分人群需要主动排摸、上门宣传和提供服务。

重点人群服务模式是指以辖区内高血压、糖尿病和肿瘤等慢性病患者,以及老年人、残疾人等为服务对象,通过签约,由家庭医生提供全程健康管理的服务模式。重点人群服务模式与现行社区卫生服务中心提供公共卫生服务的方式比较接近,工作机制较规范、基础较好。但社区卫生服务中心主要对管理对象提供服务,非管理对象范围内的患者基本信息需要每年进行疾病普查才能掌握,基本处于服务的“真空带”。

服务利用人群服务模式是以利用本辖区社区卫生服务的人群为服务对象。当前的服务利用人群主要是慢性病患者、弱势群体和一些特殊人群,这部分人群虽然占总人口的比例相对较小,但相对而言,社区卫生服务中心获得服务对象信息的人力和财力成本较低。在非完全型服务的模式下,对这一人群提供签约家庭医生服务,并给予一定的政策优惠,有利于引导居民就诊“下沉”社区。

4.3 不同家庭医生制服务模式下的人力资源缺口

根据各区、县调查数据,本市目前常住人口约1 940万人,社区重点服务人群约408万人,利用社区卫生服务的人群约254万人。按照国内外1∶1 000~1∶2 000的比例计算,得出各种模式所需要的家庭医生数,见表4。

家庭医生承担了居民常见病诊疗和疾病筛选分诊的职责,全科主治医师是成为家庭医生的必要条件。目前,本市经执业注册的全科医师3 503名,其中全科主治医师2 403名;经全科岗位培训但尚未完成全科执业注册的临床主治医师约1 760名。根据家庭医生配置比例,结合本市全科医师人力资源现状,得出不同模式下家庭医生人力资源缺口(表5)。

由此可见,以全科主治医师为家庭医生任职条件,全人群服务模式的人力资源缺口最大,即使按照1∶2 500配置比例计算,家庭医生的数量缺口仍为4 757名;如果将家庭医生资质条件放宽到执业注册全科医师,甚至进一步放宽到经过本市全科岗位培训而尚未完成执业注册的临床主治医师,人力资源仍然不能满足全人群服务模式下的需求。而在重点人群和服务利用人群服务模式下,按1∶2 000和1∶2 500的比例配置,本市的全科主治医师数量就能够满足需求。

注:“-”为无数据。

4.4 服务内容的选择

国内外家庭医生的服务内容以基本医疗和公共卫生服务为主。基本医疗包括预约门诊诊疗、家庭病床、上门服务、疾病筛查和转诊服务等。公共卫生包括健康档案管理、传染病管理、慢性病分级管理、残疾人康复、孕产妇保健、儿童计划免疫和意外伤害报告以及健康教育等。服务内容的选择取决于服务对象的范围,如果对全人群提供家庭医生服务,目前的人力状况还无法保证服务的覆盖面和质量,尤其是实现健康档案管理的全覆盖难度大;如果针对重点人群或服务利用人群提供基本医疗和公共卫生服务,工作机制和工作基础已经较为成熟,相对容易保证服务的覆盖面和质量。

4.5 需投入经费测算

家庭医生除完成常规团队工作外,还承担了家庭健康档案管理、电话咨询和联系转院等诸多工作,在收入上应有所倾斜。在完全型家庭医生服务模式下,家庭医生的工作绩效与人头经费结余挂钩的方式能起到激励有效服务提供的作用。在非完全型服务模式下,除对家庭医生给予常规工作工资以外,还应提供与家庭医生工作绩效挂钩的收入补贴。按照1∶2 500的比例配置家庭医生、每人每月2 000元标准(试点区、县经验),实行全人群、重点人群和服务利用人群服务模式所需经费分别为1.7亿元、3 916.8万元和2 438.4万元。

4.6 推行家庭医生制存在的障碍

全科医生数量和质量仍然是制约家庭医生制服务模式推进的主要瓶颈;居民健康档案尚未实现动态管理和区域互联,为家庭医生进行健康管理带来难度;社区公共卫生服务项目还没有确定;医疗保险“一卡通”使患者可自由就诊,家庭医生属地化管理难度增加;传统观念使全科医生较难接受以健康管理为中心、基本医疗和公共卫生并重的家庭医生制服务模式。

5 关于推行家庭医生制服务模式的几点建议

5.1 选择适宜的服务模式

从国际经验来看,完全型家庭医生服务模式通过按人头预付卫生经费和首诊制,在提高家庭医生降低医疗费用、加强预防保健服务的积极性方面优于非完全型家庭医生服务模式。但在卫生经费管理实行按项目实际支付或按项目预算支付、医保卡自由就诊的医保制度现状下,实行完全型家庭医生服务模式难度较大。在服务人群的选择上,根据本市目前卫生经费管理和人力资源现状,建议选择管理成本较低、服务效果较好的服务利用人群模式。

5.2 试点先行,逐步推开

选取有条件的区、县开展非完全型服务利用人群家庭医生服务试点,在试点评估总结的基础上逐步在全市推开。试点区、县以利用本辖区社区卫生服务的人群为服务对象,提供签约服务,签约对象及其家庭成员均能利用家庭医生提供的服务。家庭医生以全科主治医师为任职资格,家庭医生与签约家庭按1∶2 500的比例配置,服务内容以基本医疗和公共卫生服务为主。随着医疗保障制度的完善以及全科医生人才队伍的壮大,家庭医生制可逐步探索向按人头付费和社区首诊制的完全型全人群服务模式发展。

5.3 规范服务流程

签约后,家庭医生在以家庭健康档案为核心的信息化管理基础上开展服务。服务流程如下:一是签约家庭通过预约,在约定时间段内利用签约家庭医生门诊服务。二是通过预约提供上门服务、家庭病床和公共卫生服务。三是当签约家庭有患者病情严重或加重,经家庭医生诊断确实需要转诊的,由家庭医生开具转诊证明,病人持转诊证明至上级医院转院治疗,病人出院后由家庭医生进行出院后访视和康复指导。

5.4 建立有效的管理模式

家庭医生制服务模式实行社区卫生服务中心主任负责制。家庭医生根据社区卫生服务中心的工作任务,结合街道健康促进委员会的意见制定具体的工作目标,会同所在街道和居委会相关条线的干部共同开展工作。社区卫生服务中心、区域医疗中心和市级医疗机构形成区域医疗联合体,通过家庭医生首诊,使患者得到必要的分级诊疗(图1)。

建立分级考核体系。社区卫生服务中心质量控制科每月进行工作考核,根据考核情况发放家庭医生绩效奖励;区卫生局组织质控专家组,每半年对各社区卫生服务中心家庭医生工作进行督查,并听取所在街道健康促进委员会、居委会、村委会和社区等联动机构的意见,对家庭医生工作进行综合评价,评价结果与年度考核奖挂钩。以绩效考核为基础,对家庭医生按每人每月2 000元标准投入工作经费。

5.5 完善配套政策

5.5.1 引导签约,设计家庭医生服务优惠政策。

为促进家庭医生签约服务,引导居民首诊“下沉”社区,可设计一系列医保优惠政策,通过预约到家庭医生处就诊的签约对象及其家庭成员享受一定的费用减免;通过家庭医生转诊的患者在上级医院或专科医院就诊时可以享受绿色通道和一定的医保优惠。

5.5.2 科学测算,规范家庭医生服务项目和流程。

目前,社区公共卫生服务项目繁多,需要在界定社区基本公共卫生服务项目包的基础上,科学测算家庭医生服务项目所需工时,合理确定家庭医生服务项目和相应服务规范,在现有人力资源配备条件下,保证家庭医生能够提供高质量、安全和有效的医疗和公共卫生服务。

5.5.3 整合资源,建立分工协作的工作机制。

家庭医生制并非全科医师独立工作机制,而是需要全科团队、上下级医院联合体和社区各部门之间形成分工协作的工作机制,整合全科团队内部的公卫、中医和护理等资源,为签约对象及其家庭成员提供综合服务。家庭医生转诊患者至上级医院或专科医院,并非依靠家庭医生个人关系,而是以社区卫生服务中心,二三级医院和专科医院之间紧密配合的联合体工作机制为基础,保证患者顺利获得适当的分级诊治。

5.5.4 完善社区卫生信息化建设。

居民健康档案是家庭医生开展工作的信息基础,但目前本市各区、县社区卫生信息化程度不一,尤其是健康档案没有实现动态管理和区域共享,难以为家庭医生提供全面、连续的卫生服务信息,为全程健康管理带来难度。因此,完善本市基于居民健康档案的卫生信息化建设是推行家庭医生制服务的重要基石。

5.5.5 加快发展,推进全科人才队伍建设。

全科主治医师是家庭医生职责的主要承担者,要着力加快全科人才梯队建设,培养一批全科医学知识全面、临床实践经验丰富的全科主治医师,为服务利用人群模式向全人群服务模式的转变做好人力资源储备。

5.5.6 逐步改革,建立按人头付费的经费管理制度。

按人头预付卫生经费和首诊制是家庭医生成为居民健康和卫生经费“守门人”的基础。本市的家庭医生制也必然向这一方向不断发展。财政和医保部门要积极探索按人头支付卫生经费的管理制度,为家庭医生制的不断发展完善打下基础。

参考文献

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[10]顾玲.青海城市居民配家庭医生实行责任制试点[EB/OL].新华网,[2008-12-19].http://news.QQ.com

家庭医生制 篇8

社区卫生服务是以基层医疗卫生机构为主体, 合理使用卫生资源和适宜技术, 以家庭为单位、社区为范围, 以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人和脆弱人群为重点, 以满足社区基本卫生需求为目的, 融预防、医疗、保健、健康教育、计划生育技术指导为一体的, 提供有效、经济、综合、连续的基层卫生服务。它是一种公益事业, 是政府社会公共职能的体现, 是政府履行国家职能的一种体现和要求, 也是解决“看病贵、看病难”的主要载体和有效途径。

为保证新一轮医改中提出的建设基本医疗卫生制度, 解决社区卫生服务中心所面临的问题。青浦区卫生局以家庭医生制服务试点为契机, 积极探索、全面推进社区卫生服务综合改革。世界上, 目前有50多个国家和地区, 推行家庭医生制服务, 其在合理利用卫生资源, 降低医疗费用, 改善全民健康状况等方面起到了积极的作用。这些问题, 也正是新一轮医改中, 迫切需要解决的。

1 主要措施

1.1 建设全科团队, 提供人员支撑

家庭医生制服务是以全科医生为主, 依托全科团队, 通过以家庭为单位进行签约, 提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务, 实现全面的健康管理。在这其中, 全科团队的建设, 对家庭医生制服务的顺利实施, 有着重要的作用。

青浦区家庭医生制服务的模式, 是一个团队的概念, 充分利用辖区内村卫生室分布面广、乡村医生队伍充实的优势, 实行“1+1=1”的方式。即:1个家庭医生=1个社区卫生服务中心的全科团队+1个村卫生室的医生。1个全科团队中包括全科医师、公卫医师和社区护士。其中全科医师是核心, 作为大脑 (指挥、保障) , 村卫生室的医生作为四肢 (引路人) , 全科团队为其提供支持保障, 充分发挥乡村医生的网底作用, 保证卫生服务的可靠和及时。

作为农村三级医疗预防保健网的主力军, 乡村医生为广大农村群众提供便捷、有效的基本医疗卫生服务, 是社区卫生服务中心功能延伸的主要抓手。对于乡村医生队伍的建设, 从2007年起, 在本区户籍应届高中毕业生中定向培养社区医生 (乡村医生) , 并启动该项工作, 提前完成了第一轮70名应届高中毕业生定向培养的招生计划, 2011年又制定了第二轮65个名额的定向培养, 已开始第一批的招生工作。同时提高乡村医生社会保障待遇。2004年起全区400多名乡村医生在全市率先纳入小城镇保险, 210名到龄离岗乡村医生享受农保以及生活补贴保障待遇。

1.2 整合医疗资源, 加强社区技术实力

社区卫生服务中心医务人员的技术水平和医疗条件有一定的限制, 为了更好地发挥家庭医生制服务的作用, 同时也是响应构建区域医疗联合体新一轮国家医改的要求, 整合医疗资源、促进医疗要素合理流动, 青浦区探索建立医疗联合体, 整合内部医疗资源, 引入优秀的外部专家力量, 提升社区卫生服务的技术实力。

一方面, 在朱家角地区, 将区域内二级和一级医疗机构 (朱家角人民医院和朱家角镇社区卫生服务中心) 进行联合, 凭借地域便利, 着力于优势互补, 在双向转诊上进行良好的尝试。随着医药卫生体制改革的推进与深入, 两所医疗机构在上级部门的指导与支持下, 在青浦区率先开展医疗、卫生、培训、科研等方面的一、二级医疗机构合作, 积极探索区域内医疗资源整合。随后, 朱家角人民医院与青浦西部地区的三家社区卫生服务中心也签订了双向转诊协议。

另一方面, 引进市中心的优秀医疗资源, 探索建立“上海市第一人民医院—练塘镇社区卫生服务中心”联合体。联合体突破了以往三级医院与若干二级医院、社区卫生服务中心结对的模式, 由社区卫生服务中心直接与三级医院联合, 探索建立新型的“3+1”联合模式, 围绕远程预约、远程监护、双向转诊、慢病管理指导等主题, 深入探索实践, 逐步形成基于信息平台支撑的邻近区域医疗服务合作体, 树立服务品牌。

1.3 改革内部机制, 确保社区卫生的公益性

从2007年5月出台了《青浦区发展社区卫生服务的实施意见》, 全面推进社区卫生服务综合改革, 青浦区实施收支两条线管理, 坚持政府主导、公益性和收支分离的原则, 各社区卫生服务中心设立收支帐户各一个, 至2007年底全区10家社区卫生服务中心全部实施收支两条线管理。

同时, 实行药品集中采购。2006年底, 成立采购站, 对区内各医疗机构的药品、试剂、耗材、医疗器械和宣传品、印刷品等实行集中采购, 有效降低区内群众的医疗费用。2011年2月1日开始, 全部社区卫生服务中心所有药物实行零差率销售。并从国家基本药物和本市增补药物范围 (共688种) 内配备使用。

从2008年1月开始, 区内10家社区卫生服务中心全部纳入医保预付制, 2010年全年预算经费按上级规定调配, 各单位对医保费用的控制和管理更趋合理高效。实施镇、村医疗机构一体化管理。目前, 10家社区卫生服务中心全面实施了镇、村医疗机构的“五统一”管理, 使村卫生室成为社区卫生服务的延伸点。

1.4 引入考核机制, 提升服务效率

绩效考核是推进社区卫生服务中心内部运行机制改革、保证社区卫生服务机构的效率、提高工作人员积极性和工作热情的重要因素, 是对社区卫生服务中心发展建设进行量化管理的一种科学方法和手段, 同时也是实施绩效管理的重要内容。

建立新型的收入分配和考核激励机制。指导各单位建立新型的内部考核评估体系, 卫生局对社区卫生服务中心的考核评估引入第三方评估机制, 形成了既有社区居民的满意度测评, 又有专业考核测评的综合评判机制。同时改革内部分配制度, 实现职工收入与科室收入的“脱钩”, 将医务人员收入与工作数量、工作质量、服务满意度相挂钩, 向关键岗位和全科服务团队倾斜。2010年, 印发了《关于印发<青浦区社区卫生服务中心绩效考核手册>的通知》, 年底聘请第三方机构对社区卫生服务和户籍制推广工作情况进行效果评估, 发现区内的社区卫生服务工作在知晓率和满意率方面有了明显的提升。

1.5 借助优势资源, 提高服务质量

为家庭医生配置现代信息技术的手段, 便于其更好地为患者服务。为保证家庭医生服务团队工作的顺利开展, 区卫生局在社区建立“10101010”电话服务、双向转诊、远程会诊、医生工作站、数字医疗手机远程服务等五大平台, 签约的居民可以利用这些平台, 通过电话、书面、网络等形式与自己的家庭医生进行预约, 享受基本公共卫生服务。

一些相对危重的患者, 可以通过双向转诊通道转往上级医疗机构, 同时对下转病人提供连续性的康复服务。通过远程会诊系统可以使部分社区居民不出家门就能享受到三级医院专家的服务。

同时, 还对社区卫生服务中心的服务模式和内容进行了整合, 加强了预防保健管理的比重。各个社区结合试点开展高血压、糖尿病基本药物减免, 提高控制管理率并实施科学干预;通过开展社区诊断掌握社区健康状况, 利用健康俱乐部等形式开展多样的健康教育, 如“馨家园”、“牵手夕阳红”主题活动, 针对居民主要健康问题和需求制定健康管理服务计划, 实施个性化健康干预, 开展针对性、互动性比较强的全程健康管理。

2 成效

经过几年的探索实践, 青浦区社区卫生服务“六位一体”的网络已逐步形成并趋于完善, 家庭医生制服务模式越来越为社区居民所接受, 截止2011年覆盖户籍人口71.35%。到2011年, 共有63支团队, 包括397名医务人员和338名乡村医生, 与社区居民开展签约服务。2012年一季度开展“家庭医生制服务”试点地区服务人口36万人, 服务覆盖户籍人口78.63%。

2011年试点地区建档率达到95.49%, 重点慢性病管理人数1.63万人, 签约管理率达95%, 开展慢病随访5.37万人次;完成家庭病床诊疗4 933人次, 各类咨询62 647人次, 其他医疗服务50 977人次。本区社区卫生“六位一体”的服务网络逐步完善, 服务方式愈发多样化、人性化, 服务水平明显提升。

2011年, 第三方开展的有关家庭制医生服务知晓度和满意度的评估中, 被调查人群对家庭制医生服务总体满意度达到99.5%。试点地区工作开展的质量、数量和居民满意度均比未开展地区有了大幅提升, 取得了良好的社会效益。

以上一些措施的推进, 对引导病人下沉到社区就诊起到了一定作用。2011年全区社区卫生服务中心完成门急诊179.67万人次, 比2010年同期增长6.9%;床位使用率41.17%, 下降3.11个百分点, 平均每一门急诊诊疗费为96.67元, 比2006年下降了10.38%, 部分缓解了青浦地区群众“看病难、看病贵”的问题。

3 问题和建议

3.1 全科医生的数量和素质尚需提升

目前, 上海市社区卫生服务中心医疗卫生人力资源相对不足[3], 同时现有全科医生大多以临床诊疗为主, 参与公共卫生预防保健的较少, 有些甚至从未接触, 距离家庭医生具有预防、保健、医疗、康复等系统的医学全科知识的要求尚有较大差距。

对于全科医生的培养, 是一个长期的过程, 如何引进全科医生, 并将其留在辖区内为居民提供持续的医疗卫生服务, 是管理者必须考虑的一个问题, 不仅是在待遇、福利等方面, 更重要的是, 为其制定完整和详细的职业发展规划, 在其教育、培训等方面予以重视, 增强其认同感。

3.2 老百姓的知晓率还有待提高

家庭医生制服务, 包括之前的户籍制医生服务, 媒体都有一定的宣传, 但是, 总体来说, 在老百姓中的知晓率还有待进一步提高, 需加大家庭医生的宣传力度, 逐步提高百姓对家庭医生制服务的认知度和认同感, 让家庭医生能够成为老百姓看病就医的首选, 这样才能真正促进就医下沉, 充分发挥社区卫生服务中心的资源。

3.3 受益人群亟待进一步扩大

目前, 在全区社区卫生服务中心、村卫生室实行门 (急) 诊诊查费减免和药品零差率工作, 2011年社区卫生服务中心共减免167.01万人次, 减免费用1 169.05万元, 2012年一季度社区卫生服务中心共减免26.68万人次, 减免费用186.76万元;实行基本药品零差率, 2011年共有153.38万人次享受了“零差率”, 累计费用2 417.77万元, 2012年一季度共有59.65万人次享受“零差率”, 费用共计718.27万元。逐步探索全病种、全覆盖的支付方式改革, 确保各类疾病患者、健康人群均能得到实惠。

摘要：上海市青浦区卫生局以家庭医生制服务试点为契机, 积极探索社区卫生服务综合改革, 取得了一定的成效。

关键词：家庭医生制服务,社区卫生,综合改革

参考文献

[1]杨秉辉, 祝墡珠.全科医学导论[M].上海:复旦大学出版社, 2006:8-27.

[2]庞连智, 王光荣.对社区卫生服务收支两条线管理模式的思考[J].中国全科医学, 2008, 11 (7) :1208-1210.

家庭医生制 篇9

关键词：社区,家庭医生制,供需状况,对策研究

随着社区卫生服务改革的不断深入,以家庭为单位的服务模式是全科医学发展的必然趋势,也是赋予全科医学独特内涵的必然选择。如果忽视了以家庭为单位的服务特性的重要性,则全科医学失去其主要的专业成分。家庭医生制的应运而生是全科医学的发展,更是要全科医生运用家庭动力学等理论和方法,努力维护家庭结构与功能的良好状态,更好地促进个人及其整个家庭的健康。新泾镇社区卫生服务中心实行家庭医生制半年来,遇到了人力资源短缺问题、全科医生认同问题、社区卫生服务中心人员结构配置问题、居民高要求与全科医生服务水平之间矛盾等问题,同时也涉及了运行过程中细节问题的探讨,所以,如何建立一个适应中心发展需要和现状的家庭医生制运行模式是一个摆在我们面前的一个课题。如何寻求到一个能满足居民需求和医生服务之间的共同点,并以此为支点,开展供需双方都能接受的服务方式,真正达到供需双方共赢,服务内容深入,健康指导有效的服务模式,是我们一直探索的根本。

1 对象与方法

1.1 对象

我们于2011年3月10—18日,对新泾社区卫生服务中心和5个居委进行实地调研,访谈和问卷调查供方家庭医生22人;需方69人,包含居民家庭60人(包括离休干部、孤老和普通居民等),居委会领导8人,镇综合办领导1人。

1.2 内容调查

供方:新泾社区家庭医生和3-2-1专科医生,调查对家庭医生制的认识,工作形式及细节等。

需方:居民家庭人员、居委会领导和镇综合办领导,调查对家庭医生制的知晓率、服务内容、时间和形式等。

1.3 方法

用问卷法设计“新泾社区家庭医生制供方情况调查表”和“新泾社区家庭医生制需方情况调查表”。

2 结果

2.1 供方人力资源基本情况

新泾社区卫生服务中心共7个全科服务团队,服务36个居委会。目前,家庭医生共22名,居委会覆盖率为100%,每个居委会约2 000~3 500人左右,具体见表1。

从家庭医生年龄段分布情况看,30~49岁共为12人,占家庭医生的大多数,显示中心中青年骨干力量较雄厚,但是50岁以上的家庭医生有5位,而29岁以下的家庭医生仅5位,仍然有全科医生储备不足的现象存在,具体见表2。

中心全科医师职称分布情况见表3。

中心全科服务团队工作年限在2年以上者占50.0%,提示绝大多数家庭医生具有较丰富的团队工作经验;有4年以上团队工作经验的医生占36.4%,以老带新的梯队较合理,可以进一步推动社区全科团队的可持续发展具体见表4。

2.2 供需双方对家庭医生制服务内容的细节调查情况

参与者:供方22人(包含全科医生和中医医生),需方69人(包括离休干部7人,孤老9人,普通居民44人,居委会领导8人,镇综合办领导1人),见表5~表9。

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2.3 医生工作时间(周一至周五8:00~16:30)能否全覆盖家庭成员

采访中,14户家庭由退休老人独居,其余19户家庭中包括有学生、在职工作人员等,他们都是家庭医生工作时间所不能联系或上门访视到的对象,这部分人员的健康管理是家庭医生制中的难点问题。能服务所有家庭成员的需方占52.2%,不能者占47.8%。

在您是否希望家庭医生服务中有上一级医院专业医师辅助参与问卷中,供需双方均为需要。

3 对策及建议

3.1 家庭医生制是家庭成员生命周期的全过程健康管理方式

全科医生的定义就是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效和一体化的基层医疗保健服务,进行生命、健康与疾病的全过程和全方位负责式管理的医生。全科服务团队的建立和全科团队队员的分工配合是我国全科医学发展的体现,而对社区居民更细致、更周到和更全面的服务,家庭医生制是全科医学发展的必然选择。社区卫生服务中心的功能和定位就是对社区全部居民进行健康管理,那么以家庭为单位的健康管理、以家庭成员为对象的生命周期健康管理是更加有效和经济的管理模式。我中心在依托全科医生为主的家庭医生制中,强调家庭概念、全过程管理和家庭成员的个性化需求,在原有全科服务团队的框架下实行家庭医生制,通过调研也获得了社区居民的欢迎和肯定,同时也反映出居民们对卫生服务需求的多样化、个性化。

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注:目前重点管理家庭为1次/月随访,一般管理家庭1次/年随访,对于以上的管理模式,可能存在一般管理对象利用率非常低下,管理效率低下的现象,在调查中需方提出固定+灵活管理方式:固定是指重点管理家庭如离休干部、空巢老人、中风后遗症、慢性病严重并发症者、行动不便、80岁以上多种慢性病患者、围产期者、脑瘫患儿和弱智儿童者等1月/次;一般管理家庭1次/季度,即可以节省人力物力,也能达到管理目的,灵活是指鼓励一般管理家庭主动咨询健康问题,提高家庭的自我管理能力,如一季度无1次咨询,则家庭医生必须要主动联系所管家庭,了解健康状况,以达到连续管理。

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注:需方中35位要求上门随访,其中包含离休干部、孤老、行动不便者和中风后遗症者共计24位,另11位为一般家庭,上门随访原因为医生可进行体检、查阅病历资料、观察使用药物和现场容易理解居民等优点。要求站点随访的居民多为一般居民,无行动不便,且不愿医生打扰其生活,愿意采取主动咨询模式完成,只能针对慢性病独居老年人,核心和扩展家庭的健康管理不能以上门方式解决。

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家庭医生从事的服务仍与其专业成相关性,而百姓的需求也与家庭成员的状况或疾病成相关性。一方面提示中心仍要依托团队的存在使家庭成员提出的服务超出家庭医生专业服务以外时有补偿和互助作用,同时也让居民能够享受全方位的服务,见表10。

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3.2 全科团队成员的互助模式使家庭医生制更加完善和可持续发展

我中心目前的家庭医生制是在全科服务团队框架下实行的,由18位全科医生和中医医生组成。在调查中发现,家庭的卫生需求是与家庭成员的健康状况和存在的疾病相关的。由表10看出,全科医生供应的服务与居民服务需求存在一定的偏差,可能是与全科医生在现有情况下未完全掌握所有社区服务需要的知识和技能有关。同时全科医生也希望在全力支持家庭医生制服务过程中能有护士等协作者共同完成信息录入、家庭健康信息收集、简单康复指导服务和护理服务等工作;也希望在居民有中医适宜技术等需求时能得到在团队框架下的中医医生的帮助,如专业性较强的预防保健服务是全科医生觉得难以把握的难点工作。中医医生也表示团队协助的力量能更好地服务于社区居民;另外,社区居民也表示愿意得到如中医针灸等专业性的服务。所以,团队协作模式下的家庭医生制更具有生机和活力,能更科学地持续发展下去。

3.3 健康管理的固定和灵活模式有希望在现有全科医生稀缺的情况下实现居委会的全覆盖

这个问题其实针对的是家庭医生制服务形式的界定问题,通过调研供方和需方多认为,应该区分重点家庭和一般家庭管理,如以离休干部、空巢老人、中风后遗症、慢性病严重并发症者、行动不便、80岁以上多种慢性病患者、围产期者、脑瘫患儿和弱智儿童者等为重点管理家庭,实现每月1次上门家访。如为一般管理家庭可实行主动与被动服务相结合的方式,医生必须每季度1次与所管家庭取得联系,并知晓所管家庭成员健康的变化情况,家庭成员可采用主动自我管理的方式,不定期联系医生,主动关心自己的健康问题。这样的固定和灵活方式、重点与一般管理模式、主动与被动相结合的方式可以让在全科医生稀缺的情况下管理1~2个居委会,实现管理居委会的全覆盖。同时通过管理的个性化、细致化做实和做好家庭医生制,真正达到促进家庭健康的目的。

3.4 家庭评估管理-有效管理-动态跟踪的运行模式是家庭医生制内在的源动力

家庭医生对管辖范围内的所有家庭进行排摸式的家庭评估,评估的内容可涉及家庭的结构和功能、家庭生活周期阶段、家庭与个人健康状况、家庭健康存在危险因素等。根据评分划分为重点管理家庭和一般管理家庭,重点家庭多集中于慢性病控制不佳、严重疾病导致行动不便、离休干部、孕产妇及婴幼儿、存在慢性疾病的孤老、脑瘫儿和智力低下患儿等,必须要每月1次进行家庭访视(上门访)。对于重点管理家庭要与家庭成员制订家庭健康恢复计划和健康干预方法,对疾病进行有效的预防和治疗,并利用现有条件进行生活方式改变、健康指导、心理干预、康复治疗和疾病治疗等全方位的健康管理。通过每月1次的管理,进行一年一度的健康评估,如果综合评估为有效,且病情比较平稳,可实现重点管理家庭转变为一般管理家庭,每季度实施1次干预,并动态跟踪。这种效果评价机制不仅提高了家庭医生责任意识,也提高了为居民服务的有效性,同时也可使居民需求得到公平的分配,可以说是家庭医生制不断发展的源动力。

3.5 家庭管理与慢性病管理联动,实现柔性流动是个体与群体管理相结合的最佳方式

结合我中心目前慢性病管理的现状,对于个别糖尿病和高血压病人控制差或出现严重并发症的情况,可利用家庭医生制的医生全程管理优势,将个别慢性病病人转为家庭重点管理对象,并由医生制订详细的治疗和预防并发症的方案,进行每月上门动态随访,也可利用3-2-1平台,全力控制患者的病情,1年后再次评估,如果好转,可回转到慢性病管理对象中。由于医生与护士管理效果的不同,医生对各种资源利用率高的优势,可使重点家庭管理有效、经济,并可保持信息的连贯性。这样柔性流动既能体现家庭医生制的优越性,也能根据病情不同给予灵活性的照顾,使个体和群体管理的转换更加便捷。

3.6 周期性健康检查和家庭健康自助管理是保持家庭健康的源泉

家庭医生制中一项重要的工作是每年为服务家庭成员进行健康检查,如果发现问题及时建议家庭成员进一步检查和治疗。另外,家庭医生制的实行在推动家庭医生进入百姓家庭,除让居民拥有一位做医生的朋友外,也要逐步推广家庭健康自助管理的理念,因为家庭成员之间对生活方式改变的劝告和建议优越于其他人,家庭成员之间的约束更加有效。所以,家庭医生制推行中要大力宣传家庭健康、成员健康的概念,让每个人关心自己的健康。尤其对于存在危险因素的居民,更需要改变生活方式、饮食调节等维护自己的健康,减少患慢性病或其他疾病的危险。

3.7 在职人员和学生等健康管理是家庭医生制工作的难点

调查发现,至少有50%的家庭不能达到上门随访家庭成员的全覆盖。由于在职人员的工作时间与家庭医生工作的时间是冲突的,如何与他们取得联系,并了解他们的健康状况,并给予健康指导,定时健康状况跟踪是一个难点。从表8可以看出,大部分家庭成员愿意电话联系,部分愿意家人代劳,少部分可通过电脑交流。而这部分人的健康是预防工作的主要服务群体,以上的方法是无奈的选择,可以弥补家庭管理中的盲点。但以上的方法可能出现信息的不对称,健康管理的有效性也有待进一步论证。但有一点是需要我们注意的,在职人员和学生体检的结果是健康信息的来源之一,我们要利用好这个信息评估在职人员和学生的健康状况,将此信息输入家庭健康档案并进行整合,由此给予健康指导和疾病治疗。

3.8 家庭健康档案、门诊信息系统和慢性病管理的信息平台整合是家庭医生制的推动力

家庭成员信息的整合非常有利于医生全面掌握健康情况、疾病程度,同时引导管辖范围内的病人至家庭医生处就诊,也是推动医生更好掌握信息的一种举措。如果将门诊信息、慢性病管理和家庭健康档案相整合,将大大减少随访的人力和物力,同时在病人无法讲清自己病情时是一个有力支撑,也可以判断病人病情演变过程,对于病情控制不佳的病人及时提供警示信号,以便及时进行干预策略的调整。随着信息平台的不断完善,医生掌握居民信息的完整性将大大提高,这将大大推动家庭医生制的发展。

3.9 社区健康维护员机制的建立有助于社区家庭信息的收集和反馈

在家庭医生未达到对每个家庭情况达到完全掌控的理想状况下,同时由于家庭成员健康状况变化的即时性,需要一位熟悉居委会情况、社区居民情况和社区人文情况,社区人缘好、最好有医学背景的并致力于维护社区居民健康的40~60岁人员,能将每个家庭成员健康状况变化的信息及时传递给家庭医生,再由家庭医生了解家庭成员健康状况变化的细节,进行健康干预和管理。同时社区健康维护员需要在社区卫生服务中心不断培训和沟通,将一些卫生信息和健康理念及时传递给社区居民,这也是借鉴台湾家庭医生模式并引入于上海家庭医生制的一种设想。

3.1 0 家庭医生制绩效考核激励机制是可持续发展的保证

家庭医生制是深入家庭,以维护家庭成员健康为主要目的的卫生服务形式,它与全科服务团队的慢性病管理、孕产妇访视等具有明显的差别。它不是简单的具有管理对象而没有细致管理的形式,我们必须要建立一套质量控制体系对其家庭健康管理质量进行考核,同时也推出一系列绩效考核激励机制,推动家庭医生制的开展和发展。如对重点管理对象进行随访时间及时性、随访记录完整性、随访对象覆盖率、病情控制率和家庭满意度等的考核,以设定的得分划分,对不合格者进行扣罚,并将个人成绩带入团队总成绩,形成个人影响团队,团队约束个人的良好工作机制,注重家庭医生制工作的实效性,不断推动家庭医生制工作的发展。

3.1 1 提高业务水平是家庭医生制实行的质量保证

在表11中,许多居民家庭对家庭医生的希望是提高业务水平,而对于社区卫生服务中心家庭医生的服务态度是给予肯定的,且通过3-2-1双向转诊模式的运行给许多居民带来了便利。但是居民们要求家庭医生不断提高专业水平,掌握当前的治疗新进展、健康的新理念和健康的生活方式。并且表11中部分居民需要心理疏导,而当下社区卫生服务中心具有心理咨询师上岗证的人员非常稀少,必须要提高心理学水平来解决青少年、老年等心理问题。所以,对于当前社区卫生服务中心如何引导家庭医生提高学习积极性的问题是亟待解决的。中心将通过考核和鼓励的方式逐步提高医生的业务水平,利用华东医院查房、外出培训和学习沙龙等形式增强学习积极性,也逐步提高家庭医生制的服务质量。

3.1 2 技术支撑是家庭医生制服务水平和分担式服务的需求

不管是供方还是需方,都对3-2-1专家参与和扶持家庭医生制工作表示欢迎。在遇到家庭健康复杂问题或家庭医生不能独立应付时,可采用上级医生会诊或咨询的方式共同解决。这种分担式服务是解决家庭问题的一种有力补充,也是家庭医生分担医疗风险的一种方式。同时家庭医生也会不断积累解决问题的能力,不断提高社区卫生服务的专业水平。

3.1 3 加大政府投入和宣传力度是家庭医生制最大的保障和推动力

家庭医生制服务是全科医学和社区卫生服务的纵深发展模式,真正实现社区—家庭—个人的服务模式,它以家庭健康管理为服务理念,结合全科医生的专业特点,保障社区和家庭的健康。所以,对于社区卫生服务中心尽管有许多细节和问题有待进一步完善,也希望政府加大对社区卫生服务的宣传和投入力度,让这项惠民实事为民知晓,让百姓在享受党的关怀的同时,享受健康生活。

家庭医生制 篇10

1 资料与方法

1.1 纳入标准

晚期恶性肿瘤经临床、影像学、组织学证实, 肿瘤卡式评分 (karnofsky performancescore, KPS) <70分, 预期生存期超过3个月, 本人或法定代理人签署同意接受舒缓疗护协议书, 家属自愿配合本研究, 患者家属能够独立完成各项自我评测。

1.2 一般资料

在上海市长桥社区范围内的居家晚期肿瘤患者40人。其中男22人, 女18人;年龄48~95岁, 中位数年龄71.5岁。患者家属40人, 男15人, 女25人。患者和家属均接受为期8周的舒缓疗护服务。

1.3 舒缓疗护服务

舒缓疗护专职医疗队每组由医生和护士各1人组成, 对社区及患者家庭进行宣教, 探问患者终末期病情, 提供顾问式的舒缓治疗及护理服务。工作内容包括疼痛的控制, 解决饮食营养需求, 缓解症状, 控制排泄混乱, 做好皮肤护理, 心理疏导和关怀家属。

1.3.1 舒缓疗护知识宣教

以病患为中心, 从3个方面进行:①针对无法治愈的疾病, 实施缓解症状治疗和身心照顾。②患者最后阶段, 提供积极的疼痛控制, 最大程度地缓解其他不适症状, 使病患尽可能获得舒适的生活, 在宁静而安详的环境中尊严地死亡。③护理服务对象从单纯的患者转为全人全家, 指导并教会家属更好地照顾患者的技能, 帮助家属尽快走出失去亲人的悲伤, 投入正常的新生活[3]。

1.3.2 优死教育

当代的优死价值观是“不以延长生存时间为重, 以丰富患者有限生命为贵”。医护人员在端正面对死亡及濒死者的态度的同时, 应引导患者家庭树立正确的死亡观, 认识死亡是不可抗拒的自然规律, 既不刻意加速, 也不拖延。

1.3.3 心理疏导

医务人员不仅要关注临终患者复杂的心理变化情况, 更应关注患者家属, 协助家属面对因疾病和死亡带来的家庭、经济、角色等的转变, 在患者离世后为家属提供哀伤辅导。

1.3.4 生活护理技能指导

指导患者家属了解并掌握疾病护理知识、基础护理操作、家庭护理方法、紧急救护和病情观察等。如测体温、脉搏、呼吸、血压, 翻身, 拍背, 皮肤头发会阴清洁, 导管处理, 饮食搭配及喂养, 大小便观察等。潜移默化地鼓励患者及家属进行有益的健康行为及生活方式。

1.3.5 规范止痛

药物控制:可按WTO 3阶梯止痛原则[4], 规律按时给予止痛剂, 提高镇痛效果, 减少不良反应。从少侵入性 (低危险性) 渐渐到高侵人性 (高危险性) 的步骤, 采取口服、直肠给药、皮肤注射和药物阻滞破坏痛觉传导通路的止痛方法。各种盐酸或硫酸控释片, 口服后1 h即有镇痛作用, 二三小时达高峰, 持续作用12 h;静脉用吗啡, 5 min内起效, 持续一二小时;芬太尼透皮贴剂镇痛作用在6~12 h起效, 持续72 h, 给药1次/3 d。用药过程中应密切注意药物不良反应。非药物镇痛:如呼吸止痛、自我暗示、松弛止痛, 还可看电视、讲故事、读书等。

1.4 评估量表

1.4.1 对研究对象采用自评量表进行问卷调查

根据《患者满意度调查表》和《家庭医生满意度调查表》, 让患者和家属对医疗效果、医护人员的技术与能力、医护人员的服务态度、医患沟通、舒缓疗护知识掌握程度、生活照顾技能掌握程度的满意度等方面进行评估。根据《症状自评量表》 (SCL-90) , 由调查者填写患者有关思维、情感、行为、人际关系、生活习惯等90个项目, 以及由躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性等9个因子。评定时间为“现在”或“最近1周”, 每项按1~5分5级评分, 总症状指数均分 (GSI) 反映苦恼强度。

1.4.2 资料收集及录入

本次研究的数据由中心具有中级职称的全科医生、公卫医师、全科护士负责收集和录入。在收集资料前统一培训, 制定并实施质量控制。所有评分均在规范统一的标准下进行, 原始数据实行双核双查。

1.5 统计学分析

使用SPSS 17.0软件进行数据分析。计量资料采用方差分析, 用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者满意度

干预后, 患者对医疗效果的满意率由干预前的37.5%上升到干预后的95.0%, 对医护人员服务态度的满意率由干预前的90.0%上升到干预后的100.0%, 整体满意率由干预前的52.5%上升到干预后的97.5%, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 患者家属满意度

干预后, 患者家属对医疗效果的满意率由干预前的27.5%上升到干预后的97.5%;整体满意度由干预前的70.0%上升到干预后的100.0%, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

2.3 患者及家属自评量表

干预后, 家属症状自评量表总均分由干预前的 (123.28±21.76) 分下降到干预后的 (109.37±22.71) 分。GSI由干预前的 (1.29±0.22) 分下降至干预后的 (1.16±0.24) 分, 其中抑郁症状均分>2的人数比例由52.5%下降到20.0%;焦虑症状均分>2的人数比例由47.5%下降到5.0%;差异有统计学意义 (P<0.05) 。患者抑郁症状均分>2的人数比例由82.5%下降到45.0%;焦虑症状均分>2的人数比例由95.0%下降到3.0%, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。

3 讨论

在我国, 舒缓疗护是医疗服务的一类特殊项目, 包括医疗、护理、心理、精神慰籍和亲人关怀等。我国的人口老龄化导致恶性肿瘤发病率逐年上升, 恶性肿瘤的高发病率及高病死率使得舒缓疗护的高需求量成为普遍客观的社会需求。社区卫生服务是城市公共卫生和基本医疗服务体系的基础, 是实现人人享有初级卫生保健的基本途径, 是以社区为范围、面对所有人群 (包括健康人和临终患者) 、从生命孕育到终结的全程综合连续性的卫生服务, 社区卫生服务中心已成为舒缓疗护服务可利用的资源[5]。

早在1990年, WHO就提出了舒缓疗护:对所患疾病无根治性治疗的患者提供积极的、整体的关怀照顾, 缓解疼痛和其他症状, 减轻精神、心理创伤。即以解除临终患者的痛苦和医疗适宜技术为重心, 不以延长临终患者生存时间为目的, 对临终患者采取生活照顾、心理疏导、姑息治疗, 重在缓解患者痛苦, 消除患者及其家属对死亡的焦虑和恐惧, 为家属提供包括居丧期在内的心理、生理关怀、咨询及相关服务。其目标是为患者获得尽可能的最好的生命质量, 得到了世界性的广泛认可[6]。

已有研究表明, 晚期肿瘤患者身体各系统功能逐渐衰弱, 生理及社会功能恶化。在家庭支持后, 减轻了患者的心理负担, 如家庭成员根据患者喜好及医护人员建议提供个性化的食物, 可以有效地控制疾病症状, 改善癌症患者生活质量和心理状况, 控制中晚期癌症患者的癌性疼痛, 最大限度地减轻患者躯体和精神上的痛苦, 使其安祥、无憾、有尊严地走完人生的最后旅程, 也能使家属得到慰籍[7]。

家属的照顾和支持对于晚期肿瘤患者来说是最重要的。但由于患者家属常缺乏相关疾病知识和照顾常识, 对患者在临终期身心方面的变化过程知之甚少, 往往不能胜任照顾者的角色, 无法及时与患者探讨病情状况、治疗打算, 导致许多临终患者遗憾离世, 家属的哀伤难以平复[8]。本次研究结果表明, 干预前由于家属对生活照顾技能、躯体症状护理、心理状态的认知程度较低, 而干预后, 晚期肿瘤患者家属逐步掌握生活照顾技能及躯体症状护理及患者临终心理状态相关知识, 使得舒缓疗护知识知晓率满意率、舒缓疗护生活照顾技能掌握程度满意率有明显改善。

注:GSI—总症状指数均分。

社区居民满意度是评价社区卫生服务质量的重要指标, 本次研究显示, 干预后患者及家属对医疗效果、医护人员的技术与能力、医护人员的服务态度的满意度都明显提高, 整体满意度分别提高为97.5%和100.0%, 说明居民对社区卫生服务中心和医生工作的高度肯定, 舒缓疗护服务既是社区卫生服务功能的延伸, 又是居民满意度提升的补充[9]。

综上, 舒缓疗护的优死教育是提高姑息护理质量的关键环节和重要手段, 正确的死亡观有助于患者克服对濒死、死亡的恐惧, 提高临终生存质量;有助于家属缓和悲痛情绪, 安然渡过这一特殊阶段;有助于医护人员坦然面对患者, 提高服务质量[10]。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突

参考文献

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[2]刘瑛, 袁长蓉, 徐燕.关于姑息照护与临终关怀的讨论[J].中华护理杂志, 2008, 43 (4) :376-377.

[3]庞英, 唐丽丽, 宋丽莉.恶性肿瘤患者及其家属疼痛调查分析[J].中国疼痛医学杂志, 2013, 19 (6) :350-353.

[4]王晓翔, 刘英, 石军梅.影响癌症患者生活质量的心理因素及应对措施[J].河北医药, 2014, 36 (4) :625-626.

[5]余春华, 付岚, 向秋芬, 等.临终关怀对癌症病人家属生活质量的影响[J].现代护理, 2006, 12 (21) :1961—1963.

[6]李莉, 戴福生, 张洪珍.关注老年癌症患者的生活质量[J].现代中西医结合杂志, 2012, 21 (3) :337-339.

[7]王建平, 崔俊南.癌症患者生活质量状况及影响因素研究[J].中国临床心理学杂志, 2010, (1) :23-26.

[8]黄世俊, 凌艳.家庭支持对肺癌化疗患者生活质量和心理状况的影响[J].安徽医药, 2012, 16 (4) :545.

[9]王小洁, 李淑美.临终患者的护理[J].实用医药杂志, 2010, 27 (10) :921-922.