公立医院医生

公立医院医生（精选9篇）

公立医院医生 篇1

随着我国医药卫生体制改革的不断深化,公立医院改革的步伐也在逐渐加快。建立和完善医院激励制度是公立医院各项改革的关键点,而医生的薪酬制度对公立医院激励机制的设计以及激励医生诊疗行为起着直接的杠杆作用。

长期以来, 大部分公立医院在现行卫生制度下采取奖金机制刺激医生的积极性,不同程度地影响到医疗服务质量和效率,导致医患矛盾等问题。随着《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》和《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》等文件的印发,公立医院薪酬制度改革成为医药卫生体制改革的重点任务之一。基于此,本研究对公立医院薪酬制度设计进行了探讨,在阐述了公立医院薪酬制度现状及存在问题的基础上,深入分析了其与卫生体制之间的关系。同时借鉴国际经验,对我国公立医院医生薪酬制度的设计提出了政策建议。

1 我国公立医院医生薪酬制度现状及其存在问题

本研究认为公立医院医生薪酬制度的概念框架应涵盖医生薪酬来源、医生薪酬如何支付和医生薪酬内部激励机制设计。

1.1 公立医院医生薪酬筹资现状

从各国医生收入来源看,公立医院医生薪酬主要来自于税收和医疗服务项目收费两个渠道。西方国家公立医院医生同时也可以是私人医生,因此公立医院医生薪酬来源多数为复合方式,既有来自于政府的税收,也有依靠按服务项目的收费。其中,来源于税收的医生薪酬,与提供医疗服务的数量不存在直接关系。很多发达国家的卫生体制通过明确政府对医疗卫生的职责及公立医院功能定位,配合全民医疗保障制度,确保公立医院医生合理的薪酬来源,而非鼓励医院和医生单纯通过提供医药服务来增加医院的收入。

1.1.1 我国公立医院医生薪酬来源与结构。目前,我国公立医院资金来源主要包括政府投入和服务收费两个方面。其中,政府直接投入(即医院的财政补助收入) 包括基本支出补助收入和项目支出补助收入。 政府对公立医院的平均投入占医院总收入比例8%~10%。以2009年为例,公立医院的业务收入占总收入的比例达到91.2%,而财政补助只占其总收入8.5%,人员支出占总支出26%[1]。换言之,政府对公立医院的总体投入水平仅为人员支出的1/3,医生薪酬的2/3来源于医疗服务收费。2006年,世界卫生组织通过对具有代表性的43个国家的统计分析认为,政府和非政府平均支付给卫生工作人员的支出占全部卫生支出的平均比例应接近50%[2]。相比之下,我国政府对公立医院人力的投入比例较低,医疗服务收费成为医院支付人力成本的主要来源。由于政府职责不到位导致公立医院医生薪酬来源保障性差。

1.1.2 以医疗服务收费为主要来源的医生薪酬制度导致的负效应。在政府投入不足的背景下,公立医院的人力成本补偿取决于对患者的医疗服务收费,即医生收入的高低取决于其提供的医疗服务数量和价格。在医疗服务定价控制的前提下,加之“以药补医”、按项目付费等制度安排,就医的患者越多,消耗的医疗材料和药品越多,医院的收入越高,医生的收入水平也就越高。在政府对公立医院的发展规模缺乏严格控制的背景下,这种经济利益杠杆不仅催生医生开“大处方”的行为,也促使公立医院通过“以药养医”、规模扩张等途径来实现收支平衡。最终导致医疗卫生资源配置不合理和老百姓 “ 看病难” 、“看病贵”问题。

同时,由于公立医院医生薪酬主要来源于服务收费,导致了医生薪酬水平差异性加大。这种差异性主要体现在农村和城市、区域间以及不同级别公立医院。以上海为例,2012年上海市卫生计生委统计调查显示,市级医院在职职工年均收入、区县医院在职职工年均收入中位数、社区在职职工年均收入中位数分别相当于当年从业人员平均工资的3 . 2 倍、 2 . 3 倍和1.9倍。2010年上海市卫生计生委典型调查结果显示,同级别医院业务规模不同,收入也存在差异[3]。这种收入的差异性进一步加剧了卫生人力资源配置的不合理性。

1.2 公立医院医生薪酬支付模式

传统医生薪酬支付方式主要有工资制、按服务支付和按人头付费。医生薪酬支付方式极大地影响着供给诱导需求行为、过分专业化和非必要技术使用,最终导致医疗支出难以为继地增加[4]。上述三种方式各有利弊:年薪制的优势在于医生收入固定,不受医院业务量和收入多少的影响,对医生不产生为了追逐经济利益而诱导服务的激励机制,但医务人员缺乏足够的正向激励;按服务项目支付报酬在某种程度上可刺激医生提供医疗服务的积极性,但极易导致医生提供额外医疗服务,诱导需求;按人头付费可以通过控制服务量从而控制医疗成本,但是可能会导致医生医疗行为方式改变,出现医生推诿高风险病人等风险选择和服务不足的问题。很多发达国家采取复合式支付方式,并建立了一套完整的机制,通过科学合理的筹资制度、服务定价、支付机制等来保障医生薪酬的合理性。

1.2.1 公立医院医生薪酬支付模式。目前我国公立医院医生薪酬有两种主流支付方式, 即工资制和按服务支付。 从薪酬结构上看, 我国目前公立医院实行岗位绩效工资制度。公立医院医生的薪酬收入由岗位工资、薪级工资、国家规定的津贴补贴和绩效工资四部分组成。其中,岗位工资和薪级工资为基本工资,由国家统一规定。基本工资按照事业单位工资标准核定,属于医生工资收入中“死”工资部分。这部分由政府投入,具有工资制的性质。绩效工资在上级人力资源与社会保障和主管部门核定总量的基础上进行自主分配。津贴补贴主要包括国家统一规定的津贴补贴和工作性津贴、生活性补贴、离退休人员补贴、改革性补贴等构成。绩效工资是医生薪酬的主要来源,属于医生薪酬收入中“活”的部分,主要按照医师的业绩和贡献大小来支付。绩效工资主要体现是按服务支付,体现“多劳多得”。如2013年公立医院医务人员工资总收入中基本工资占15.6%,津贴占1 2 . 3 % , 绩效工资和奖金占46.9%(表1)。总体来看,目前医生薪酬结构中基本工资比重较低,与“创收”和科室效益挂钩的绩效薪酬占50%以上。

1.2.2 以绩效奖金为主的薪酬支付方式导致的行为和结果。从薪酬支付模式对医生行为影响的角度分析,薪酬激励效果可以从三个层面来反映:(1)是否保持医生的专业独立性,切断个人收入与业务收入的关联性;(2)是否使医生具有控制成本动机以实现对医疗费用的约束;(3)是否有利于提高医疗服务质量、患者安全和满意度。这三个层面目标的实现并非依赖于某种单一的制度设计。例如,年薪制从最大程度上保证医生专业性,使医生的处方行为基于患者利益考虑而非自身利益。但是,当医生的收入来自于机构收益时,医生又不可能完全无视医院的利益[5]。因此,薪酬支付模式仅仅是医生薪酬制度的一部分,单一的支付模式无法实现上述三个层面目标。

目前, 我国公立医院薪酬支付模式实际上极大地影响了医生一系列的行为方式。首先,医生薪酬收入过渡依赖于绩效工资。而绩效工资多半是与医生所提供的服务量相关,导致了医务人员过渡用药和检查的行为。当医生薪酬与医生处方行为挂钩时,医生难以保持专业独立性。从另一个层面,这种薪酬制度也实际上构成了我国医疗行业职业精神缺失的助力。其次,医生是否具有控制成本的动机呢?在年薪制支付模式下,医生不必过度关注医疗服务成本。在目前公立医院的绩效工资制下,医生的绩效工资部分以科室效益(即科室的收支结余)为基础计算所得。从计算方式来看,医生的收入与成本相关。但是,医院成本核算内容复杂,涉及医院公共支出、固定资产折旧的成本分摊等等,医生从微观角度难以控制也无动力控制成本。因此,当前绩效工资制下医生实际是没有控制成本动机的。最后,目前的薪酬制度是否有利于患者安全和服务质量提高呢?这取决于绩效指标的设计,而医疗服务质量和患者安全相对较难量化于具体的工资标准中。因此,目前公立医院医生的薪酬设计很难达到上述三个目标。

数据来源:2013年《全国卫生财务年报》

1.3 公立医院内部医生薪酬激励机制

除了公立医院医生薪酬来源和支付模式可以影响医生的行为外,医院内部的薪酬激励机制设计也从微观层面影响着医生的行为,而全成本绩效核算是医生薪酬重要激励机制之一。

目前我国大多医院还未建立起科学合理的绩效管理体系,全成本绩效核算是目前国内公立医院绩效奖金核算和分配的主流模式[6]。全成本绩效核算一般以收入减去成本再提成的方式来确定奖金。绩效奖金主要与科室创收相关,与个人的工作绩效基本没关系。这种绩效工资模式在设计之初就未将医生的薪酬纳入医疗机构的成本预算中,其实际操作方法具有激励医生创收的潜在动力。

公立医院薪酬分配制度以收支结余为主要分配依据,其微观可取之处在于增加效益和调动医务人员积极性。基于这样一种薪酬设计,公立医院实现了微观效率。但是,这种核算方式进一步使医生薪酬与科室效益挂钩,加剧了对医生的经济刺激,导致医疗成本增加、卫生资源浪费和利用效率低下等宏观层面的问题。因此,要规避这方面的负作用,则需要打破“收入减支出,提取可分配资金”的传统薪酬分配模式。

2 公立医院薪酬制度体制的背景

公立医院薪酬制度不是孤立存在的,而是在一定历史条件下形成,并受到宏观卫生政策环境的影响。

2.1 卫生筹资制度

医生的处方行为表面看与薪酬制度的设计相关,实则关系国家对于医疗卫生的投入结构。自1990年以来,我国政府卫生支出在卫生总费用中的比重持续下降,到2000年下降到谷底(15.5%)。自2000年以来,政府卫生支出在卫生总费用中的比重开始上升。在2013年卫生总费用中,政府、社会和个人卫生支出分别占到30.1%、36.0%和33.9%[7]。我国卫生筹资模式接近于“7+3”模式,即包括政府预算支出与公立医疗保险筹资在内的公共支出比例接近七成,个人支出约为三成。在此卫生筹资框架下,尽管政府对医疗保障制度的投入大幅增加,但是公立医院的直接财政投入在其收入总额中所占比例仅为10%,只相当于人员支出的1/3。另外,公立医院大量的公共投入是通过“医保购买服务”的方式进入医院。因此,尽管我国卫生筹资中公共支出比例逐年增加,但公立医院的人员工资、基础建设投入等主要通过医院提供服务来获取,服务成本越高,得到的补偿就越多。

2.2 组织制度

医生薪酬制度与医疗机构组织结构密切相关。虽然从筹资角度政府对公立医院的投入逐年减少,但是从整个社会的组织体系上看,公立医院仍然是政府行政体系的一个组成部分。公立医院沿袭“行政化”的事业单位身份和特点,其中关键的标志是政府对于公立医院的编制约束和医生“单位人”身份问题。尽管公立医院实行了“政事分开”的治理结构改革,但公立医院医生的基本工资仍然延续计划经济时期事业单位管理模式。这是从组织制度变革上的制度惯性使然,公立医院医生的工资制度无法突破传统的计划体制。

2.3 医疗服务定价制度

一般来说,医疗服务定价是对医生人力资本的定价,医疗服务价格应该体现医生提供服务的价值。医疗服务领域的诸多特殊性导致医疗服务价格受到政府不同程度的干预。我国医疗服务定价采取的是政府定价和市场定价两种形式。在药品定价虚高、医疗服务定价不能够体现出医生劳务价值的情况下,必然诱导医生“过度服务”“过度用药”,从而导致医疗费用迅速上涨。

2.4 医疗服务支付制度

相关研究表明, 通过财务诱因可引导医师的医疗服务行为[8,9]。医生薪酬支付制度改革能够改进医生效率和卫生服务质量[10]。在当前筹资背景下,医疗保险的支付方式成为了医院经济行为和医生成本动机的重要杠杆。例如,当医疗保险支付方式是按服务付费时,医生是没有动力关心医疗成本的;当服务支付方式按人头支付时,医生往往出现推诿重病和成本转移的行为。我国大多数地区的医疗保险制度仍然是采用总额预算和按服务付费的传统方式。因此,在现行按服务项目支付为主的医疗服务支付制度下,公立医院不仅没有动力控制费用,反而会把费用越推越高。

因此, 当前我国公立医院医生薪酬制度存在的问题在很大程度上是卫生政策存在偏差导致,是综合性问题。薪酬制度改革需要与其它相关领域改革和发展同步进行,需要在全面深化医药卫生体制改革的大前提下采取综合配套措施,才能有效实现政策目标。

3 政策建议

3.1 筹资模式

从国际经验看, 由政府保障医务人员薪酬已是各国通行做法。大多数国家建立了稳定且水平较高的基于岗位和职务等级的基本薪酬制度,不受医院业务收入影响。在目前的“7(公共支出)+3(私人支出)”卫生筹资模式下,有两条路径可以选择:一是扩大政府对于医院的直接投入;二是通过医疗保险的支付方式约束医生行为。一方面,政府应保障公立医院运行的基本人力成本,以财政直接投入保证公立医院医生薪酬,使医生的主要精力放在提高医疗技术、改进服务水平上,避免医院和医生片面追求经济利益。另一方面,在建立覆盖全民医疗保障制度的背景下,区域性地引荐DRGs等能够约束医生逐利行为的支付方式,切断处方行为与医生收入的利益链条。通过两条路径的结合,保证在合理增加医务人员工资的情况下,不影响患者就医的支付能力和可及性。

3.2 支付模式

从国际经验看, 医生的薪酬主要是采取按服务项目和工资制( 年薪) 两种形式。 不过, 从英国、 德国、美国和日本等国家公立医院薪酬安排看,固定工资在薪酬构成中所占的比例最大,这与公立医院运营目标不以经济利益最大化有关。这一点对我国具有很强的启示意义。在我国公立医院薪酬制度改革中,应当显著提高固定工资在总薪酬中的比例,弱化医生的趋利行为。我国公立医院薪酬主要与职称、级别等挂钩,级别划分过粗,在未来改革中应充分考虑到影响劳动价值的各种因素,进一步细化薪酬分配方案。在医生薪酬分配要素设计中, 全面而具体地考虑分配要素,不仅要强调知识水平因素、工作责任、工作难度和工作绩效,同时还要强调与工作绩效有关的其他影响因素,如工作中的人际交往、工作环境等。同时,对各个要素进行详细界定和具体的等级划分,将有利于在实践中的操作和执行。

3.3 公立医院医生薪酬内部激励机制

根据医生提供服务的特点采取多种复合式薪酬支付方式,建立稳定且水平较高的基于岗位和职务等级的基本薪酬制度,不受医院业务收入影响。公立医院属于广义的非营利性医疗机构,必须遵循收支结余“不可分配”原则。因此,人员费用必须全部纳入成本中予以支付,而不得从收支结余中分配,也不应与医院经济收入挂钩。当前,一方面应提高薪酬支出占公立医院总支出的比重,另一方面需要建立医务人员薪酬的制度化保障机制。

3.4 医疗服务价格

在提高医生劳务性医疗服务价格的基础上,建立合理的医疗服务价格体系,合理提高医务人员工资水平,从而建立健康的激励机制,调动医生的潜能和积极性。

医生薪酬制度改革应结合医药卫生体制改革的总体目标,融入到卫生筹资和支付模式改革中,并将激励医生行为、费用控制和医疗服务质量提高作为薪酬改革的主要目标。只有通过上述综合的配套改革,才能对公立医院医生薪酬制度改革提供有力的制度保障。

参考文献

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[3]李芬,金春林,王力男,等.上海市公立医疗卫生机构人力成本分析[J].中国卫生经济,2015,34(1):9-12.

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公立医院医生 篇2

卫生厅：河南省卫生部门已先后批准多点执业医师5293人

近日，北京市卫生计生委表示，将允许公立医院医生开办私人诊所。这一新政能否成为“看病难、看病贵”的解药？5日，全国人大代表、原卫生部副部长王陇德就这个问题，“对话”同样作为全国人大代表的基层妇产科医生李琦。

全国人大代表、原卫生部副部长王陇德

【北京】王陇德：赞同

为什么不充分发挥医生的这些业务资源呢？

全国人大代表、原卫生部副部长王陇德对新政表示赞成。

他表示，国际上的规律也是这样，因为多点执业可以充分调动积极性，把高技术资源发挥出来，“我们现在把他限制在医院内部，不是照样周末出来？反而会有一些灰色空间，而且这种灰色空间更不利于病人安全。不敢让医院知道，做完手术就跑，病人的安全怎么办？”

王陇德代表举例说，北京阜外心血管病医院院长胡盛寿就表示，他们的很多医生可以再办一个阜外医院，“我们为什么不充分发挥医生的这些业务资源呢？”

【河南】李琦：基本赞同，但保留疑问

医生自己开诊所，医疗质量能保障吗？

在拥有30多年基层医疗工作经验的全国人大代表、罗山县中医院妇产科主任李琦代表看来，这个设想是好的，但是实际工作中落实很难。她说，一个医院好的医生并不多，而患者相对多。这些医生走得了吗？医疗质量也是她担心的问题。她说，现在医疗手段比较多。可能医生水平很高，但是没有检查设备，你如何保障医疗质量？

因此，她建议，有的领域可以放开，有的不能放开。比如，牙科可以，像内科、外科、妇产科，这是一个系统的治疗，不能随便放开。

“基层医院的技术力量比较薄弱，并且在萎缩，甚至还没有上世纪80年代好。因为一个医生成熟后，往往被调走。”李琦代表建议，基层医院有医疗基础，只要把它充实一下就行。比如，医生晋升，起码5年以上基层工作经验。

落地河南已批准5293位多点执业医师相对于庞大的医生群体，这只是少数

得知北京要试水“在职医生开办诊所”政策时，医生周国平（微博）很高兴，他觉得这是医改的一个方向，是在逐步和国际接轨，“在国外，在职医生开诊所很普遍”。

周国平退休前曾是郑州一家二级医院的院长，退休后，抛不开医疗情结的他，在去年11月11日，开办一个爱心诊所：国平义务诊所，免费为老百姓看病。

省卫生厅的统计数据显示：2011年10月1日起，我省开始试行“医师多点执业”，截至目前，两年多的时间内，我省卫生部门先后批准多点执业医师5293人，而这相对于庞大的医生群体，只是少数。

分析其中原因，周国平说，我国医生身份是“单位人”，而不是“社会人”，这是自由流动的最大障碍。他建议，北京的“在职医生开办诊所”要想彻底实行，首先第一关需要突破的就是人事制度改革。

郑州今后是否会允许在职医生开办诊所？“就目前来讲，根据省里有关个体诊所管理办法规定还不允许，但是否会随着多点执业等放开，待省里相关讨论研究确定后，必定会有定论的。”郑州市卫生局相关负责人说。

公立医院医生 篇3

公立医院作为我国医疗卫生服务的主体, 是体现国家医疗公益性、公正性, 解决基本医疗问题, 缓解人民群众看病难就医难问题的核心。医生为“掌握医药卫生知识, 从事疾病预防和治疗的专业人员”。医生具有较高的专业技能, 是医院的最大资产;为医生创造一个良好的职业发展环境, 是医院保持核心竞争力的一个重要方式。因此探讨公立医院医生职业发展的影响因素具有一定的现实意义。

2 研究内容

本研究的数据来自于国内11个城市:沈阳、南京、南通、昆明、泰州、乌鲁木齐、海口、合肥、重庆、杭州、西宁, 80家公立医院。问卷共计发放450份, 回收434份, 回收率为96.44%, 有效问卷为432份, 有效率为96%。

公立医院医生职业生涯需求满足程度通过一份量表从目标需求满足程度、任务需求满足程度和挑战需求满足程度三个方面进行测量。量表采用五级李克特量表 (LikertScale) 方式, 其中第一个选项代表“完全不同意”, 最后一个选项代表“完全同意”, 由前往后逐步过渡, 按顺序从1到5予以赋值。

3 数据分析与结论

3.1 个人背景变量

性别:女、男, 按“0-1”赋值;年龄:≤25岁、25~34岁、35~44岁、45~59岁、≥60岁, 按“0-4”赋值;婚姻:未婚、已婚、离异/丧偶, 按“0-2”赋值;最高学历:博士、硕士、本科、大专, 按“0-3”赋值;职称:住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师, 按“0-3”赋值;工作科室:大内科、大外科、儿科、妇产科、中医科、、五官科、其他, 按“0-6”赋值。

3.2 公立医院背景变量

医院级别:三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等、其他, 按“0-4”赋值;医院类型:综合医院、专科医院, 按“0-1”赋值;医院病床数:100张以下、100-500张、500-1000张、1000张以上, 按“0-3”赋值;医院成立年限:10年以下、10-30年、30-60年、60年以上, 按“0-3”赋值。

3.3 背景变量对公立医院医生职业生涯发展的影响

本文将性别、婚姻等十个背景变量作为自变量, 将职业生涯需求满足程度的三个构面作为因变量, 运用方差分析方法, 来确定背景变量对职业生涯发展的影响。

根据表1中的P值分析可以看出:职称对公立医院医生职业生涯发展的影响除了职业生涯目标需求满足程度显著 (P=0.014<0.05) ;医院类型的影响除了职业生涯挑战需求满足程度显著 (P=0.037<0.05) ;医院规模带来的影响除任务需求满足程度 (P=0.028<0.05) 。其他因素对医生职业生涯发展需求的影响不显著。

4 医生职业发展管理建议

为更好的满足公立医院医生职业生涯需求、促进其职业生涯发展, 最终达到公立医院医生个人与医院相互结合、共同发展的目的, 提出以下管理建议。

4.1 建立有效的职业发展培训

职业发展培训有助于医院培养德才兼备、具有较强创新思维的医疗人才, 提高医院的竞争力。职业发展培训应在了解医生的特征与需求的前提下, 将医院发展战略与医生的个人目标相结合, 通过培训将医生的个人成长与医院发展同步。另外, 医院要构建系统化的培训体系, 制定明确的培训计划和培训内容, 定期针对医生开展培训课程, 同时加强职业指导, 达成职业指导与技能培训的有机结合。

4.2 设置多条专业发展通道

医生在专业范围内的职业发展较窄, 因此需要拓展其专业发展通道。目前, 大多数公立医院都承担着一定的医疗、教学和科研任务。因此, 公立医院可以在医生的专业技术发展上设置多条合理的职业发展通道, 是医生的专业价值有更好地体现。根据公立医院承担的任务, 可以设置临床医疗型、教学型、科研型等三条专业发展通道。临床医疗型依旧采用现有的“住院医师———主治医师———副主任医师———主任医师”的发展道路;教学型专业发展可以参照大学教师“助教———讲师———副教授———教授”的发展方向;对于科研型可以向“助理研究员———副研究员———研究员”的方向发展。而对于多方面能力均强、综合素质较高的医生, 可以采用多通道发展方式。通过专业发展多通道的设置, 可以使不同类型的医生找到适合自己的职业发展的专业途径, 使其最大地发挥个人价值, 为公立医院服务。

4.3 增加职业发展通道的层级

国内大部分公立医院在医生专业技术职称评定采用初级、中级、副高级和高级的4级分类;在业务岗位上分为住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师4级职业发展层级。按照激励理论, 岗位上升的空间层级越多, 员工的职业发展目标性和动机就越强, 具有更好的激励作用。就医生的整个职业发展来说, 现有的职称评级跨越时间较长, 医生职业发展动力不足。建议增加医师职业职称的评定层级, 可分为8—10级, 平均4年可以评定一个层级。增加职称层级可以使医生在短期内获得职业成就, 从而提升他们的工作积极性和创造性。

摘要：收集了国内432名公立医院医生的调研数据, 利用SPSS19.0软件对数据进行描述性统计和方差分析, 得出医生职称、医院类型和医院规模三个因素具有显著的影响差异的结论。针对结论提出医生职业发展管理建议。

关键词：个人与医院因素,公立医院医生,职业发展

参考文献

[1]肖艳平.软件企业研发人员职业生涯发展影响因素研究[D].湖南大学, 2006.

[2]王勇.鸡西市人民医院医生职业生涯管理模式探析[D].黑龙江大学, 2011.

[3]门学博.公立医院医务人员职业生涯管理及对策研究[D].天津大学, 2010.

让民营医院和公立医院公平竞争 篇4

新闻中心─衢州新闻网2013-03-02 08:40来源：衢州新闻网－衢州日报 字号：T|T

“基层卫生院百姓不够信任，大医院又人满为患，看病效率低。”昨日，市政协委员、衢州骨伤科医院院长程栋说，破解看病难，政府可以利用市场这只手，引进民间资本办医疗，给予支持政策，营造一个公平竞争的环境，让民营医院和公立医院公平竞争。

目前，我市有民营医院34家，门诊部20家，其中开设3年以上的39家。“由于地方行政部门没有出台配套细则以及其他原因，对民营医院和公立医院不能一视同仁。特别是在报销额度方面，民营医院和公立医院在报销比例方面相差悬殊，严重限制了参保人员对就医医院的选择。”程栋建议，借鉴城镇职工基本医疗保险市级统筹的做法，实现全市一盘棋，建立起城乡居民基本医疗保险实行市级统筹的公平的政策规则，也让城乡居民基本医疗保险实现全市“一卡通”，在不同的定点医疗机构就医，享受相同的报销比例。

“像扶持企业那样实行一院一策，分类指导，对在老百姓心目中声誉好、治疗效果好、知名度高的专科医疗机构，给予医保政策扶持。”程栋建议。

公立医院医生 篇5

关键词：全科医生,三级公立医院,农村医疗

随着全国医药卫生体制改革深入开展, 社区与农村医疗卫生服务已成为我国医改最根本目标之一。各省、市社区与农村医疗卫生服务体系建设以来, 初步构建遍及社区的医疗卫生服务网点, 但是群众在社区与农析看病时, 仍感到不方便。其原因除意识不到位外, 主要是社区卫生服务中心大量缺乏合格的全科医生, 不能确保对每位就诊患者以恰当的诊断与治疗。全科医生就是要把小病解决在社区, 重大疾病有一准确判断, 及时向上一级医院转送。作为社区与农村卫生服务的核心人员, 全科医生处在防病治病的第一线, 既是一名临床医生, 也是社区与农村群众的“家庭医生”。

一、全科医生培训基地建设的背景

1. 医疗卫生事业发展面临形势

当前, 卫生工作已成为各级政府的重大民生问题。党的十七大指出, 健康是人全面发展的基础, 关系千家万户幸福, 必须加快建立基本医疗卫生制度, 提高全民健康水平。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出, 医药卫生事业关系亿万人民的健康, 是重大民生问题。随着经济的发展和人民生活水平的不断提高, 广大群众对医药卫生服务的需求将会有更大提升, 因此, 各地卫生事业发展将引来大建设大发展的新局面。

但各地卫生工作也正面临着多重挑战, 尤其是随着群众生活水平的提高, 卫生资源的有限性和医疗服务需求的快速增长之间的矛盾日益凸显。城乡、区域和卫生系统各领域间发展不平衡, 卫生资源配置的整体性和均衡性有待提高;农村卫生工作仍然较为薄弱, 公共卫生服务能力亟需提升;卫生人才、科技、信息化等要素建设仍然较为滞后, 卫生软实力提升尤为迫切。此外, 工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等, 都给卫生工作带来了一系列新的严峻挑战。

2. 医疗卫生的政策背景

《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》做出“加快发展全科医学, 培养全科医生”的重要决策。根据党的十七大精神, 建立中国特色的医药卫生体制, 逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标, 提高全民的健康水平。同时, 中共中央、国务院于2009年提出《关于深化医药卫生体制改革的意见》, 提出了建立可持续发展的医药卫生人才保障机制和科技创新机制。其中, 加强医药卫生人才的队伍建设.制定与实施人才队伍建设的规划, 重点要加强公共卫生、农村卫生和城市社区卫生的专业技术人员与护理人员培训。进一步完善全科医师的任职资格制度, 健立和健全城市和农村社区卫生人员培训制度, 鼓励基层卫生人员参加学历教育, 促进乡村医生的规范化, 尽快能实现基层卫生机构都具备合格的全科医生。

3. 国家对全科医生培训越来越重视

国务院曾于2011年6月召开常务会议, 决定在全国建立全科医生制度。会议上指出, 全科医生作为综合程度较高医学人才, 主要是在基层承担保健, 预防、常见病、病人转诊、多发病诊疗, 康复, 以及慢性病管理和健康管理等一系列服务, 故应被称为社区、农村的健康“守门人”。目前, 我国全科医生培养和使用, 正处于起步阶段, 全国范围内全科医生的数量极其不足。所以, 应建立全科医生制度, 基层医疗卫生队伍应以全科医生作为主体, 是医改的一项重要内容, 同时, 对于提高社区、农村医疗卫生的服务水平, 缓解人民群众的“看病贵、看病难”, 具有重要意义。

二、基层医疗卫生队伍存在的主要问题与对策

2010年, 《关于印发以全科医生为重点基层医疗卫生队伍建设规划的通知》提出, 基层的医疗卫生队伍主要的存在问题有:一个是执业医师, 尤其是全科医师数量的严重不足。跟据中国的卫生统计年鉴, 在我国大约有6万名的执业范围是全科医学的执业 (助理) 医师, 并仅占执业的医师总数的百分之三十五, 这样远低于在国际上百分之三十到百分之六十的平均水平, 当中, 中医类别在全科医师数量中更为不足。在我国农村地区, 主要是中西部地区基层, 合格的医疗卫生人才更为短缺, 信用证有部分乡镇卫生院无执业医师, 24%的乡镇卫生院并没有中医类别的执业医师。二个是基层的医疗卫生队伍的素质不高。在我国乡村医生其实大多学历不高, 其中56.7%的乡村医生他们不具备报考国家执业 (助理) 医师考试的资格。还有乡镇卫生院拥有大专及以上的学历的卫生技术人员并不足23%。在社区服务中心的卫生技术人员他们高级职称人员在不足4%。这样就造成基层医生他们难以取得城乡居民对他们的信任。对其中存在的问题, 也提出了近三年的目标和任务:在三年内培养六万名的全科医生, 可以基本实现在城市每万名居民中有1-2名的全科医生, 在农村每一个乡镇的卫生院要有1名全科医生。其中以1-2年的转岗培训为主要培养途径, 并且, 招收本科的医学毕业生来进行全方面向往住院医师的规范化培训, 在培训合格后, 应采取有效的措施鼓励来到城乡基层的医疗卫生机构工作。

三、在三级公立医院建设全科医生培训基地, 加强农村基本医疗可行性分析

1. 强化临床技能教学, 提升全科医生临床实践能力的需要

随着医学模式的转变和医学法律法规的健全, 有效防范医疗纠纷与维护医疗安全, 已是临床教学不可回避的问题, 传统的临床实践教学手段, 医生直接在医院的病人身上练习学习的机会越来越困难。建立临床技能中心开展模拟教学, 利用一切模拟手段创设出模拟病人、模拟临床场景、模拟手术室、模拟病房等, 以尽可能贴近临床真实环境和更符合医学伦理的方式开展临床实践教学, 作为理论教学与传统床旁教学的有效辅助手段, 努力完成人才培养目标, 起到有益的示范作用。温州医学院附属第一医院是浙江省南部的医疗教学与科研中心, 对浙江省的医学教育的发展与医学人才培养的质量发挥着无可替代的重要作用, 温州医学院附属第一医院的全科医生临床培养基地的进一步建设与发展, 将极大地提升全科医生临床实践能力。因此, 本项目建设是强化临床技能教学, 提升全科医生临床实践能力的需要。

2. 提高农村医疗卫生水平, 缓解群众“看病难、看病贵”的需要

全科医学教育的对象, 是城市社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院已取得执业医师 (含助理) 、执业护士, 以及已获得相应专业执业资格的卫生技术人员。每一位从事社区与农村卫生服务专业人员和管理人员都应享有进行全科医学教育权利和义务。

全科医生作为医学专业人才, 综合程度要求较高。在基层担负着预防保健、常见病诊疗与转诊、病员的康复和慢性病管理, 以及健康管理等一体化的服务, 常被称为健康“守门人”。目前, 我国全科医生的培养和使用还处于起步阶段, 医生数量严重缺乏。建立健全的全科医生制度, 并形成以全科医生为主的社区、农村医疗卫生体系, 既是我国医改革的重要内容, 也是对提高基层医疗卫生水平, 缓解群众“看病难、看病贵”具重要意义。

全科医学是本着以人为中心, 以维护、促进健康为目标, 向社区、家庭和个人提供综合卫生服务新型的医学学科。我国正处于卫生改革与发展新时期, 发展好全科医学教育, 可以满足以下需求:一是培育城市社区卫生服务和农村乡镇卫生服务体系的需要;二是建立基本的医疗卫生保障制度需要;三是进行医学教育改革, 并适应卫生发展需要;四是满足人民群众日益增长的卫生服务体系需求, 提高群众健康水平的需要。

3. 加强基层医疗卫生队伍建设, 促进医疗卫生事业发展的需要

国务院曾印发《医药卫生体制改革的近期重点实施方案》 (2009—2011年) , 在文中提出一定要健全基层的医疗和卫生服务体系, 尤其提出了要加强在基层医疗卫生队伍的建设。要制定并且实施为了农村定向免费的招聘执业医师和培养全科医生的实施计划。计划主要用三年时间, 将分别为在城市社区的乡镇卫生院, 卫生中心和村级卫生室, 要培训基层的医疗卫生人员在16万人次、36万人次和137万人次。同时, 要完善在城市公立大的医院对支援农村的卫生及医疗机构的制度。在每一所城市的三级公立医院要有3所左右的县、区级医院来建立长期的协作关系。进而继续实施好“万名医师支援农村卫生工程”。这样通过基层的医疗卫生人员来到城市公立的大医院进修, 并且参加大医院的住院医师的规范化培训等等方式, 从而提高基层的医院医生水平。

随着全国医药卫生体制改革的不断深入, 部分省、市的基层医疗卫生服务体系, 已初具规模并逐步完善, 并且基层卫生的事业不断的发展。在基层医疗卫生的服务体系建设的几年来, 初步建设涉及全省的各社区基层医疗卫生的服务网点, 但群众在社区、农村看病仍感便, 除意识不到位外, 社区卫生服务中心缺乏合格与一定数量全科医生, 不能对每一位就诊患者诊治, 给社区、农村生活带来不便。因此, 基层社区与农村卫生服务网点 (卫生室) 要尽快配备全科医生, 全科的医生培训基地在项目建成后, 这样可以加快全省的社区与农村卫生的服务体系以及乡镇卫生院等等基层的医疗卫生人才的培养, 尽快解决群众看病难的问题。因此, 全科医生培训基地项目的建设能加强基层医疗卫生队伍建设, 将极大促进医疗卫生事业发展。

4. 改善民生, 构建和谐社会的新要求

解决当前“看病难、看病贵”人民群众最关心的卫生健康问题, 也是当前重大的民生问题。构建社会主义和谐社会是政府做出的一项重大战略决策, 所以, 必须要把构建社会主义和谐社会作为我国医改的重要任务和重要内容, 坚持卫生工作事业为老百姓服务, 坚持卫生事业的公益性, 不断提高基层医疗卫生服务的公平性, 要极其关注弱势群体, 体现公平, 实现社会和谐。同时全科医生培训基地建设, 作为公共卫生基础设施项目, 得到了国家的政策重点支持, 也是贯彻和落实中央进一步扩大内需重要措施的具体表现。

四、在三级公立医院建设全科医生培训基地的意义

建设全科医生培训基地对医院来说产生长期的、间接的、潜在的经济效益和社会效益。投入使用后, 能极大程度提高群众的生活水平, 并对农村与社区卫生服务人才培养极为有利, 对加快本地区医院的现代化建设, 保障区域广大民众的身心健康, 具有十分显著的社会效益。主要体现以下几点:

1.通过建设全科医生的临床培养基地, 从而改善卫生人才的培训条件, 要加大本地区的卫生人才的培养力度, 这样有助于提高全在市基层卫生人才们的服务水平和整体素质, 加快了当地农村与社区卫生人才培养与专业队伍的建设, 能促进当地医疗卫生事业有效发展。

2.可加快本地区医院现代化建设的步伐, 完善城乡医疗服务体系, 提高本地区医院的综合服务能力, 促进我市社会、经济持续发展, 基本实现人人平等享有卫生保健。这是适应社会主义市场经济体制和人民健康需求的、比较完善的医疗卫生体系的重要组成部分。

3.对于保障广大群众身体健康, 促进当地经济发展, 积极应对突发公共卫生事件, 以及解决群众“看病难、看病贵”问题有着重要意义。

综上所述, 三级公立医院全科培训基地的建设是强化临床技能教学, 提升全科医生的临床实践能力的需要;进一步加强基层医疗的卫生队伍建设, 来促进当地基层医疗卫生事业发展需要;是提高农村与社区卫生水平, 缓解群众“看病难、看病贵”需要;是改善民生, 构建和谐社会的新要求。

参考文献

[1]周绍妮, 郑建卫.铁路与其他运输方式的市场竞争研究[J].中国国情国力, 2009, (5) :41-43.

公立医院医生 篇6

1相关概念的界定

1.1诱导需求

医疗卫生领域中的诱导需求是指在医患信息不对称的情况下,医生为了增加自己的收益,利用信息优势为病人开大处方,做不必要的大型、昂贵检查以及延长住院日数等行为,其结果是群众实际消费的医疗卫生资源大于他们的真实需要量。在这一医疗行为过程中,患者不能自主决定对医药的消费,患者对医疗卫生服务的需求由医生来决定,患者处于被动的地位,它是一种医生或其所在医疗机构作为经济人从私人利益或本组织利益出发而故意实施的行为。诱导需求不仅加重了患者的负担,同时也造成了医疗卫生资源的低效率利用以及浪费的严重。

1.2激励规制理论

激励规制理论是在考虑信息不对称以及规制者和被规制者之间目标不尽一致的前提条件下所产生的委托—代理问题。该理论的核心是规制者通过设计规制机制或激励合同来使被规制者说真话,它的目标是使被规制者和社会总体福利达到最大化或实现资源的最优化配置。这种合同的有效性的前提是它的设计必须要满足被规制者的私人利益,达到激励相容。激励性规制主要有价格上限规制、特许投标制度、事先承诺规制、区域间标杆规制等规制方式。针对委托代理的另外两个问题即诱导需求和逆向选择问题,拉丰等人又提出了委托代理模型以及存在于这一关系中的最优激励方案。

2政府、医院、医生、患者之间的委托—代理关系

2.1政府与公立医院之间的委托代理关系

政府与公立医院之间存在着委托—代理关系,在这一关系中,政府是委托者,公立医院是代理者,政府把绝大部分的带有公益性的医疗卫生服务委托给公立医院,让他们直接为人民提供医疗卫生服务,保障人群的健康。然而,在运行过程中,公立医院的行为并不是一切都从保障患者的利益出发。特别是自从我国实行了公立医院筹资市场化政策以来,公立医院的补偿机制发生了较大的改变,政府对公立医院的财政投入已经不能满足公立医院运行及发展的需要,为了保障生存与进一步的发展,公立医院致力于创收的倾向越发明显。因此,作为委托者的政府与作为代理者的公立医院在目标上不尽一致。同时,在这层委托—代理关系中,政府与公立医院之间存在着信息不对称的问题,政府对公立医院的监管难度加大,这也是政府与公立医院之间委托—代理关系的重要表现[2]。

2.2医生与患者之间的委托代理关系

人民群众与公立医院的医生也存在着直接的委托—代理的关系。在这层关系中,公立医院的医生是代理者,患者是委托者。患者把医疗卫生服务和疾病治疗的任务委托给医生,让医生来保障他们的健康,维护他们的利益,同时医生从患者身上间接获取相应的报酬。在医患信息严重不对称以及医生和患者目标不完全一致的情况下,医生在医患关系中起着主导的作用,患者拥有较少的话语权与主动权。在医生与患者的委托代理关系中,医生承担了双重的角色。一方面,他不仅是患者的代理人,为患者的利益考虑,提供适应的治疗方案;另一方面,医生还是医疗服务的供给方,作为一名理性的经济人,医生在提供医疗服务的过程中,通过诱导需求来满足自己的私人利益。

3运用激励规制理论分析医生诱导需求产生的原因

3.1信息不对称

信息不对称主要从两个方面来阐述。一方面,政府与公立医院、医生存在信息严重不对称问题,其主要表现是政府所能掌握的监督信息的不足。由于医疗卫生服务市场具有高度的专业性和技术性,政府处于信息的劣势地位,无法获得有关医院运行的详细信息,或者获取信息的成本非常大,只能获得有关医院运行的间接信息。因此,政府对医院和医生进行监控的过程就受到了信息不足的约束。在监控不足的情况下,公立医院就容易发生积极开辟创收途径和公益性弱化的问题,同时也容易发生医生诱导需求的问题。另一方面,患者在医疗卫生方面的知识更为缺乏,只能听从医生的指示,对医生所开的药方或检查很少有疑问甚至拒绝,这也给公立医院的医生进行诱导需求创造了条件[3]。

3.2目标不一致

其一是政府与公立医院的目标不尽一致。政府的主要目标是促进公众健康,减少民众医疗卫生费用的支出,为公众谋福利。然而,由于近些年政府对公立医院投入所占总的GDP的比重不断减少,且在整个补偿机制中的比例也在减少。公立医院为了维持运行,尽量增加业务收入,提供有偿性的、昂贵的、特殊的医疗卫生服务大大增加,公立医院的公益性得到弱化。在公立医院筹资市场化的背景下,公立医院的做法有时并不能使得患者的利益达到最大化,使患者花最少的钱得到最适宜的治疗。诱导需求是公立医院增加创收最常见的做法,通过给患者提供不必要的医疗卫生资源来增加医院的收入。在运行过程中,其主要手段是把经济收入指标划分到各个科室和各个医生,并与他们的薪资挂钩,这直接为医生诱导需求提供了动机。另一方面,患者与医生的目标也不完全一致,患者来医院就医最主要的目标是得到物美价廉的医疗卫生服务,花最少的费用来获得健康。而绝大部分医生不完全是从患者的利益出发,他们的目标也绝不仅仅是使患者得到适宜数量和质量的医疗卫生服务。在行医过程中,医生为了维护自己的经济利益,保障自己收入来源,同时也为了减少责任承担风险,会给患者开大处方,诱导患者进行大型或不必要的检查。

3.3公立医院在医疗服务市场及其医生在患者市场中的垄断地位

截止2013年,我国已经登记注册的医院数量为24709,其中公立医院的数量为13396,占总数的54.2%;从床位数来看,我国公立医院拥有床位数为3579309张,占总数的86%;我国公立医院所拥有的包括执业助理医师在内的医师共有2265642个,占81.2%;2013年,公立医院所接诊的诊疗人次数为245510.6,占全年医院诊疗人次数的89.5%;全国医院2013年住院人数为14007.4万人,其中,公立医院住院人数为12315.2万人,占总数的87.9%。由此可见,公立医院在整个医疗市场中占据了垄断地位,而公立医院的医生也几乎垄断了患者市场,私立医院的医生在患者市场上缺乏足够的竞争优势与竞争力。这种相应的垄断地位造成了医生滥用公立医院的声誉和对患者满意度以及医疗质量的关注度减少的问题[4]。再加上医疗结果的不确定性以及个体的差异性,为了减少医疗责任和风险,医生就更加倾向于为患者开更多检查的单子。

3.4公立医院对医生的规制制度不合理

这种规制制度主要体现在医院对医生的绩效考核和薪酬制度方面。在公立医院,医生的薪资主要由基本工资和奖金组成,基本工资主要的影响因素有工龄、职称等。而奖金是拉开医生收入水平差距的主要部分,医生所开的处方,所进行的手术,所诊治的病人等等都在很大程度上影响公立医院医生的整体薪酬。因此,目前公立医院对医生的绩效考核指标的主要规定以及所存在的薪酬体系对医生的诱导需求行为起了较大的推动作用。

除了上面所阐述的原因外,药商与医生之间利益关系链也是一个重要的原因。药商通过给予医生部分回扣的手段来让医生在行医过程中多开他们药厂所生产的药品。这种做法实际上是从患者身上榨取他们所能获得的更多的经济来源,增加了患者医疗卫生费用的支出和负担[5]。

4激励规制理论在防范医生诱导需求中的运用

针对这种情况,激励规制理论提倡对于垄断行业,在信息不对称的情况下设计出一套激励机制或激励合同来使被规制者即医生和社会福利达到最大化。

4.1对公立医院的激励规制

4.1.1政府要切实履行责任,加大对公立医院的财政投入,完善公立医院的成本补偿机制

政府对自然垄断行业的规制可以看作具有不同激励强度的成本补偿机制。目前,我国公立医院的成本补偿主要来自政府财政补贴、医院的服务收费以及药品收入3个方面。但财政补偿占公立医院收入的比例非常小,与其他国家相比较,我国对卫生的投入占当年总财政收入的比例远远低于其他一些国家,如美国、日本。与个人卫生支出相比较,其占总卫生费用的比例也相对较低,并且有拉大的趋势。因此,应完善我国公立医院的成本补偿机制,强化政府在医院成本补偿中的责任,加大政府对公立医院的财政投入,这有利于缓解公立医院致力于创收的局面以及加强公立医院的公益性。同时也削弱在公立医院中医生工资与他们为医院创造多少经济收入之间的关联程度,进而有利于防范医生的诱导需求,弱化了医生诱导需求的物质动机[6]。

4.1.2完善医院的等级评级指标以及评价主体

目前,我国的民众主要是根据医院的名声和等级来选择就医医院,相对较少考虑个别医生的声誉和临床能力。公立医院的等级直接关系到前来该医院就诊的人数,等级较高的医院也容易发生医生滥用医院声誉的问题。同时,公立医院等级评价指标的具体规则也直接影响到了医院的内部运行改革。因此,我国应完善目前的医院等级评价制度,特别是在评价指标方面应完成相应的改善,利用医院等级为诱饵,激励公立医院完善内部的运行机制,从而规制公立医院的行为。在指标规定方面,增加软性指标,如医院的成本—效用、患者的满意度、卫生资源的利用效率等等。另外,保证评价主体的多元化,为患者表达意见和看法提供平台,同时还要积极发挥同行评价的作用,切实依据患者的利益在多大程度上得到保障来进行对公立医院进行评价。

4.1.3充分利用标尺规制,加强同行业之间的竞争

公立医院在医疗卫生服务市场中的相对垄断地位使它们缺乏改进服务质量,减少资源消耗的动力。政府应鼓励社会资本办医,并在土地、财税、人力等方面给予更多的支持,促进民营医院的发展,提高在医疗服务市场中的竞争地位[7]。并且最主要的是把患者的健康效果指标与患者所承担的医疗费用或医院消耗的资源的多少相结合,并以此对各类医院进行综合评价,进而鼓励公立医院在消耗尽可能少的医疗资源的情况下达到最佳的服务效果,为患者带来最大的健康。

4.1.4尽快完善相关的法律法规,加强法律规制

我国关于诱导需求和过度医疗的专门规定在《侵权责任法》中进行了一些说明,使得患者的人身和财产保护有了法律的依据,如《侵权责任法》第63条规定“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”但是该条规定只是笼统的做了一句说明,还存在需要改善的地方。首先,应该根据过度医疗的准确定义、现实生活中存在的医生诱导需求的具体表现或可能会有的诱导需求的做法来进行较为全面的规定,而不仅仅是过度检查这一方面。其次,要对医疗机构或医生的过度医疗行为进行明确的责任承担、损失赔偿规定,增强反向激励效果。最后,组建一支真正能够做到中立的鉴定组织,积极维护患者的利益。

4.1.5加快完善医疗保险支付方式的改革

医疗保险的支付方式是影响医疗卫生总费用的重要影响因素。我国应该积极借鉴国外相关国家的医保支付制度,大力发展多种支付方式,从后付制向预付制转变,改变单一的按服务项目付费的机制。在医保支付制度的改革上,应该利用激励规制理论中的价格上限规制和事先诚诺规制,针对不同的病种、不同的地区,医保机构设定一个标准的支付价格[8]。对低于标准费用且服务质量达到要求的医疗卫生机构给予适当的奖励,对超过标准定价的医疗卫生机构给予相应的惩罚。这种医保支付方式能够激励医疗卫生服务单位自行减少医疗资源的消费,从而减少诱导需求的行为。

4.2对医生的激励规制

4.2.1改善对医生的绩效薪酬制度,使其更多地体现医生的技术劳务价值

激励规制理论认为,当规制机构对被规制者的不同生产活动或花费的成本进行不同程度的补贴时,就有可能存在交叉补贴的问题,引导被规制者把更多的成本投向补贴较高的生产活动上[9]。

一方面,完善公立医院对医生的绩效考核指标的结构,应该对其考核指标的权重进行适当的调整,更加注重医生工作质量和工作能力以及医疗服务提供的质量。如治疗效果、患者满意度、医生的临床技术水平等。另外,在绩效考核时,不仅要对医生的治疗效果进行评价,还更应该要把医生治疗某一疾病所花费的医疗成本、资源或让患者承担的医疗费用作为重要的考核指标,以减少医生开大单的动机[10]。另一方面,改善目前医生经济创收指标在绩效工资中比重所占很大的现状,拉大不同职称级别医生之间固定工资的差距,加大医疗服务如手术费在绩效考核和薪酬中的比重。从而使得医生减少对药品收入的依赖程度,进而使他们致力于提升自己的临床技能和服务质量,而不是靠开大处方增加自己的收入。

4.2.2引入价格上限机制,对医生由于开药品、检查而获得的绩效工资部分给予最高限定

医生为医院带来的经济效益或其创收能力可以作为其绩效考核的一部分,以此提高医生的工作积极性,增强医院的生存发展能力。但这里所提倡的一个方法是在此基础上,给予这一部分的绩效工资一个上限规定,即由为科室或医院带来的经济效益而得到的绩效工资那部分不能超过一定的额度,在这个额度范围内,医生的绩效工资水平可以随为科室带来的经济效益的增长而得到相应的提高。价格上限机制在医生薪酬制度的运用有利于缓解医生过分依赖药品、检查的局面,从而减少医生乱开大处方或诱导需求的行为。

4.2.3加强对医生的声誉激励规制

声誉激励作为激励手段的一种对行为人的行为具有较强的约束作用。针对公立医院医生的诱导需求行为以及所导致的过度医疗,不仅仅要对其责任承担和赔偿损失进行规定,而且要对造成较为严重后果的诱导需求行为进行记录并进行公布,从而从声誉激励的角度上加强对公立医院医生诱导需求行为的规制。

4.3患者对医生的激励规制

4.3.1缩短信息鸿沟,增强医患信息公平

患者对医生进行规制以防范医生诱导需求的最重要前提是患者要能够掌握足够的信息,特别是有关医疗方面的专业知识。针对医患信息极不对称的问题,首先可以从帮助患者获取信息方面着手。公立医院应该建立信息公示制度,在医院内设置专栏,向患者介绍各种疾病的基本知识、最佳的治疗方法以及必要进行的检查等,从而使患者掌握有关疾病的基本知识和治疗途径[11]。同样,也可以在网上建立专门的知识库,以便于群众的查询和了解。另一方面,为医生建立个人档案,把医生的突出业绩或不好事迹都记录在档案中并进行公布,从而使得医生的专业和道德水准都能够为患者方所获取。虽然医疗领域存在巨大的不确定性,同一种病况对于不同患者也存在着不完全一样的治疗方法和医药费用。但是,相同或相识的病种之间也会存在一种一般的、固定的治疗模型。目前,我国的一些公立医院已经公布了常见病种的一般治疗路径以改善医患之间信息不对称的现状。

4.3.2加强患者对医生的监督和评价作用

诱导需求所造成的过度医疗不仅仅给患者造成直接和间接的经济损失,而且还给患者带来了人身、精神上的损害。在主观上,患者在掌握一定信息的同时要改变传统的医事父权主义观念,对医生表达自己的意见和看法,并要求医生告知每种检查、治疗的原因和用途,积极维护自己的人身、财产权益[12]。客观上,医院要建立和拓宽患者的利益表达渠道,为患者加强对医生的监督提供现实可行的途径。在对公立医院医生进行绩效考核时,要把患者的意见和评价纳入对医生的考核之中。

参考文献

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[2]袁爱清,舒曼.剖析医患信息不对称及其对策[J].医学与哲学,2011,(4):28-29.

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[4]徐梦丹.基于代理人市场—声誉模型的医生诱导需求治理论研究[J].中国卫生事业管理,2014,31(8):600-602.

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[8]王陆军,葛锋.“药费高导致看病贵”现象的成因与对策探讨[J].中国医院管理,2013,(3):28.

[9]李璐.基于激励规制理论的我国公立医院政府监管模式研究[D].华中科技大学,2012.

民营医院发展与公立医院危机 篇7

上下求索的医疗改革中, 引人注目的有两个领域:大型公立医院的版图扩张及民营医院推进式发展。显然公立医院占有得天独厚的发展良机, 国企的垂青, 民信力的青睐, 资金的雄厚, 人才的引进都已成为公立医院足可以走向医疗帝国的使动因素, 而相比之下, 民营医院则根据自身特点悉数取经, 整合有力资源, 逢迎政策需要, 已经悄无声息的展开医疗蛋糕的分羮追逐。在逐鹿中原中, 实力的对比并不是决定最终称王的鞭策之术, 而浑然不察, 则会导致横空黑马, 失城弃地, 终于未然。兵法云:“生死之道, 不可不察”, 医疗的存亡不可在不察中偏废, 不可在无知中暗度, 不可在亡羊后补牢。

1 民营医院和公立医院同时存在体制问题

民营与公立本是两种企业所有制的抽象解说, 与生产关系的象征含义, 而在市场经济条件下, 两种形式已经成为对立竞争, 并驾齐驱的生死存亡两方。市场经济, 耳熟能详, 不为陌生, 就其含义, 以供需双方为调节基础, 参与竞争主体在调节中自行决策, 成王败寇。占据市场者生存, 不适者淘汰。医疗不再是简单社会与政府的公益事业, 而是在逐步市场化, 他不再扮演政府机构的角色, 而已成为市场经济下的竞争产物。它的外延包括以下几个方面: (1) 病源市场化。生病是不可预料的, 无可测得性, 但在一定时期, 一定地域范围及人群, 他的数量是基本恒定不变的, 简单说, 患者的数量在一定程度上固定, 也就是病源市场固定, 患者依据致病因素可简单分为意外性致病及自身老化性致病, 在意外性致病中, 打架、交通伤、食物中毒等群体事件居多, 暂时将这一部分定为随机数量, 而自身老化性疾病, 如内科常见病高血压、糖尿病、心脏病等居多, 同样也将这一部分定为恒定数量, 两者之和就是一定时期一定地域范围及人群的患者总量, 这个总量是一个波动的相对恒量, 不会影响总体数量的增加或减少, 这个波动的恒量相对于医院这个参与竞争的主体就是病源的市场。如今的病源市场已经不是自主选择的市场, 而是相互争夺的市场, 民营与公立正在进行市场化争夺, 而除此之外, 市场的平衡调节功能已经逐渐失去作用。 (2) 医院市场化。医院相对构成医疗市场的需方, 而现在的需方市场出现医院较多, 病源较少的局面, 这就造成医院争夺病源的结局。一线城市的公立医院与民营医院相济共存, 二线及三线城市仍然以公立医院为主导地位, 公立医院在一线城市仍占据优势地位, 确切说是公立医院中的三级医院起主导作用, 但民营医院有发展上升的趋势, 数量与规模均有上升趋势, 这主要因医疗市场的改变, 如前所述, 他们不再满足于专科类发展, 而是要向公立医院发起挑战, 这种争夺医疗市场的结局会使不适应已经市场化的医疗格局中的公立医院处于不利地位, 如果无视这种改变, 结局会造成国家的公立医院投入损失, 民营医院从建立自己的市场开始, 逐步扩大市场, 而公立医院却至今难以适应这种变化, 尽管有些公立医院已经开始意识到并开始行动, 但至今医院市场化已经不可否认的形成。 (3) 医护人员市场化。在公立与民营的博弈中, 产生了一个急需思辩解读的产物, 就是医护人员的市场化, 为了在竞争中获得更高利润或具备更强的竞争力, 医院作为医护人员的载体将医护人员市场化, 让市场决定其自身价值, 由市场的需方自主决定医护人员的选择。而医护人员则成为劳动力市场中的商品, 可以购买, 这其中也不乏医护人员的学历学位、职称、技能、论文数量等多项参考指标的竞争, 这些因素构成了医护人员明码标价的内在质量, 医院根据自身需要而决定应该购买的劳动力。这样就由一级市场构成的市场竞争变成了次级市场的多项竞争, 医护人员已经明显成为市场中的一部分。 (4) 还有一点需要关注, 这就是药品市场及医疗器械的市场化, 这个市场相对于医护人员的市场化则更为复杂, 它所体现的不再是公平竞争, 竞标上岗而是黑金驱使、权利寻租;不再是质量生存、价格合理而是渠道为王、营销制胜;不再是本国需要、民族企业而是进口增值, 依附较强。国家在2010年对大部分药品进行了招标入场, 结果药品的大部分都大幅度减价, 市场的药品价格趋于正常, 药品市场化已经形成多年, 近年国家对这一领域正在进行政策调整。

自从国有企业股份制改革以来, 优胜劣汰的市场准则使得国民经济运行中的各种行业纷纷加入竞争, 市场化在所难免, 十五年的市场化道路也让医疗的整个领域发生了不可逆的变迁, 他的衍变是更适合生存更适合发展的目的, 这对于今天的医疗现状无可厚非, 业已成舟, 只能既希望于并将行动向着更加有利医疗本质的市场化的方向努力前行。西方的哲学已经经过渗透在无形的改变着中国大地上每一寸可以开发利用的土壤, 而新生的萌芽能否在风雨飘摇中成为参天之材还值得去精心浇灌, 不倦修剪, 这需要一代或者几代人的不懈努力, 民营与公立的竞争既是医疗市场化的结局, 也是医疗市场化的开始, 而多方面的博弈结局值得期待, 更值得去改变, 因为行动者有未来。

2 公立医院的现状

从历史上看, 今天的公立医院从改革开放后的卫生事业单位转变而来, 医院的职能也随着开放发生了变化, 2001年前医院作为国家医疗卫生事业的主体, 以医疗的人才队伍建设好人民的卫生保障服务为主要职能, 2001年后医院逐步走向市场化, 以资金介入, 硬设备的更新换代, 国际化的交流合作为主要内容, 职能在服务人民群众的同时, 开始倾向独立自主的企业化道路发展, 职能与性质的身份转变使得公立医院逐渐市场化的竞争主体, 在发挥其自身本质职能上虽无偏废, 但市场化后的公立医院已经在一定程度上褪去了底色, 以实现市场化的盈利和生存选择为发展要务, 总体而言, 市场化后的公立医院将难以全面实行事业单位的职能。2011年5月国家出台了一项新的政策, 所有事业单位全部改为招聘制, 这意味着全部公立医院都要进行招聘制选拔所需人才, 公立医院的职能再次受到挑战, 值得庆幸的是国家随后又出台了另外的一项, 在全国范围建立600所医院, 其中包括国家级300所, 省级200所, 地方级100所, 这在一定程度上算是保留了公立医院的部分职能。职能的稳定也许是社会中的各部门本能体现, 而他的内在模式也正是这个稳定的复合体。就北京、上海等一线城市而言, 公立三甲级医院林立繁多, 呈现大专科大综合模式, 大专科指专业性领域突出, 大综合指三甲级医院的综合实力水平, 内外科兼容, 如宣武医院以神内科为专科, 天坛医院以神外科为专科, 安贞医院以心血管外科为专科, 肿瘤中有中国医学科学研究院协和肿瘤医院与北京大学肿瘤医院, 同仁以眼科为专科, 而二线城市则以一个大型综合医院辐射广大的地域范围, 以大综合为模式。经济基础决定上层建筑, 这句话用在医疗的结构模式决定其自身所带来的问题同样适用, 一线城市中公立三级医院也同样存在诸多问题, 其中比较突出的是人才结构的问题, 他们不缺乏教授, 学科带头人, 而是在住院医师和进修人员等岗位上, 以进修人员和研究生代替这些需要的正式岗位, 责任划分不明确, 一旦出现医疗纠纷, 难以解决, 而对于三级医院来说不缺乏有效的人才引进, 而是人才的贮备, 除此之外公立三级医院还存在近年来突出的格局:自身版图的扩张, 设立分院, 收购一些区县的无活力的医院, 提高自身竞争力;圈地翻新, 比拼硬设备来达到竞争的目的, 还有些失去活力与竞争力的公立三级医院被民营医院收购, 这种结局较少见, 但正在衍进与改进。在一个存在诸多问题而又快速发展的行业中, 不得不忧虑他的结局与未来, 正如公立医院职能、人才、扩张或是被收购, 它的改变将带来深远的影响, 因为医疗是全民健康的重要保证, 公立医院更是在保证中的中坚力量, 如果无风险危机意识, 结局真的让人隐忧。

3 民营医院现状

与公立医院相比, 民营医院则没有执行医疗事业职能的过程, 他以公司盈利的形式出现就注定他是参与市场竞争的主体而不是职能的完整体现, 但民营医院的发展在一定程度上也缓解了公立医院的职能作用, 随着自身发展, 民营医院更多要求通过自身社会职能体现扩大影响力并获得社会认可, 被社会接受。由此看来, 民营医院的职能是随着自身的进步而逐渐体现。民营医院的发展多是靠多种手段的争夺市场, 其中不乏以大众避讳的医疗领域, 公立医院所没有开展的业务领域, 更加专科化, 与专科三级医院合作以及整编收购无活力的公立医院借鸡生蛋, 甚至是不正当的某些手段。这样的手段看似残酷, 但在夹缝中生存, 实力对比悬殊也使得市场化下的民营医院不得不采取一些非常规的做法, 因为市场的准则就是弱肉强食, 优胜劣汰, 而当公立医院在无觉察的情况下, 只要时机成熟, 民营医院就会继续拓展自己的业务, 而成为更有利的竞争者, 由小专科向大综合发展, 更具竞争力, 这其中不乏以专科形式由公司模式经营而后成为行业佼佼者, 何式眼科, 已经在创业板上市, 也不乏以小综合向大综合转变的凤凰医疗集团, 还有更多在一线城市的医疗集团都在转变, 推进自己的医疗市场, 民营医院能够做到快速发展, 从管理学角度来看, 他们注重了自身的市场定位, 内部的科学管理, 而还有更重要的是与外部环境的关系, 政府在一方面鼓励民间闲置资金进入医疗领域, 而民营医院也完成了与政府的社会职能的体现, 良性的互动就使民营医院快速的发展。从经济学角度看, 闲置资金进入医疗领域, 将闲置的生产力转变为了更有价值的经济体, 民营医院收购了无活力的公立医院让资源更加优化配置, 促进了国民经济的发展, 民营医院在注重自身模式发展的同时更注重内部人才的结构发展与培养。民营医院的内部人才结构, 多数以采用回聘离退休主任, 招聘应届毕业生, 这样就使得人才结构节约了成本, 当然这样的人才结构在医疗技能上水平参差不齐, 但民营医院同时也解决了应届生就业问题, 民营医院利用各种学历学位职称的不同量化人才岗位, 做到了人尽其才其用, 较公立医院的高精尖人才需要不尽相同。民营医院从改革开放的经济发展中走来, 但却会在经济发展中进行走下去, 并且越走越稳, 在市场化的竞争中会占据有利地位, 而这一点一些公立医院甚至还没有具备市场的意识, 所以民营医院的未来将会明朗。

4 公立医院无视民营医院的发展

“未雨绸缪, 居安思危”, 自古以来是发展与稳定的不变王道, 防微杜渐, 也应是稳定集团的长治之思, 然而公立医院却以自身仍为主导地位而无视民营医院的发展, 这将导致医疗结局的重大变革。历史上有两例经典事件可以说明无视弱小集团发展的结果, 一个就是美国汽车制造商通用汽车公司无视日本丰田汽车制造公司在逐步吞噬美国国内市场, 结果直到他们的市场已被丰田占据50%才开始意识到问题的严重, 经过改革通用汽车公司恢复了市场的占有率, 但此时的丰田已经不再是那个只会走路的孩提, 至今丰田汽车公司已经稳稳占据美国汽车市场。另一个应该是电脑巨人IBM公司, 他同样犯下了无视的错误, DELL电脑和微软公司的崛起, 直到IBM意识到他无法再占据市场, 由微软拯救了IBM, 而他却被联想收购了, 同样的事情发生在今天, 公立医院无视民营医院的发展, 结局可想而知, 对于国家这是一种损失, 而公立医院无视民营医院的发展会有三种危害:一种就是公立医院的优势资源难以发挥作用, 造成一定的资源配置不合理, 产能过剩, 进入重复建设, 对国民经济整体及改善民生带来阻力。二是民营医院的发展壮大将进一步吞噬现有公立医院的优势资源, 民营医院本身存在的技术水平参差不齐, 势必造成全民医疗质量的下降, 扰乱医疗市场, 甚至民族医疗素质下滑, 全民健康水平受到威胁。三是公立医院与民营医院的合作使得公立医院的诚信度与权威性下滑, 随之而来的是医药与医疗器械的倾斜, 加重了医疗市场的混乱, 这样的弊端不能单纯从单方面来改革, 应该从二者的各自特点去分析, 找到一个可行的切入点, 在一点的改革上改变整个医疗局面。

5 政策与应对

这与论题有些偏离, 但不应回避的是有问题存在, 就应适时改革解决问题, 就国内的医疗市场而言, 政府应在改革中起主要作用。任何集体的发展其实质就是人才的发展, 这一点从资本论中的生产力与生产关系和剩余价值中可以得到论证, 毋庸置疑, 政府应改善医护人员的待遇, 在改善医护人员的待遇同时提高医护人员的技能水平, 不仅从学历学位、职称, 更要在实践临床技能与应对重大突发事件的执行力中提高, 对于民营与公立都是一个有利的发展要素, 除此之外应该培养民族医疗设备企业与人才, 中外合资企业已经到处可见, 但应该清晰的认识到真正的民族企业完全拥有自主知识产权和整条产业链生产的个个环节都能掌握核心技术的企业并不多见, 在高科技领域还是依赖国外进口, 在全球化的今天这样的方式是进步的表现, 但应反思为什么没有自己的民族企业致力于医疗器械制造领域, 关键是缺乏这样的人才, 如果长期被国外垄断会造成民族医疗成本的增加, 而承担成本的正是国民经济, 应向日本学习, 每年都向全球进口技术, 注重对高科技人才的培养。让市场发挥自身调节功能, 政府对医疗市场宏观调节, 这对于民营和公立都是有益的, 只有政府引导医疗市场的合理发展, 医疗才能长期发展, 民营与公立才不会恶性竞争。

学习的民族令人生畏, 日本在战后能够迅速发展, 是民族学习的结果。也应向世界学习先进的经验, 借他山之石攻玉。西方的模式是值得学习的, 美国的医疗模式让医院、医生、药品与器械分离, 医院只提供住院环境与所需医疗设施, 医生只负责病情治疗, 这样患者可以自行选择医院与医生、药品与器械, 将医疗完全市场化, 当然西方已经在西方的环境中, 成熟了医疗市场, 也许一些做法还不能用在国内, 但至少值得学习。

公立医院医生 篇8

关键词：公立医院改革,市场,资源配置,公立医院现代产权制度,三引工程

综观全世界, 医药卫生改革都是一件难度非常大的工作。在我国, 医药卫生改革涉及许多地方、部门和个人的利益, 是一场攻坚战。

近几年, 我们 (导师和6名研究生) 对东北、华北、西北、西南、华东、中南的20多所三级医院进行了调研, 并且对山东、北京、上海、成都4个医院投资管理公司及其投资医院多次考察, 对上海市10多个民营医院和10余所社区卫生服务中心进行了访问调查。本文对公立医院改革阐述部分观点, 与同道共同讨论。

1 卫生改革要放在中国当下经济社会环境中考量

1.1 社会主义市场经济体制的建立

2009年2月3日温家宝总理在英国剑桥大学演讲指出:中国改革开放, 最重要的是解放思想, 最根本、最具有长远意义的是体制创新。我们推进经济体制改革, 建立了社会主义市场经济体制。在政府的宏观调控下, 充分发挥市场对资源配置的基础性作用。我们深化政治体制改革, 把发展民主和完善法制结合起来, 实行人民当家作主, 依法治国, 建设社会主义法治国家。在卫生改革时, 要放在中国当下经济社会环境中考量。

1.2 要从市场三个要素出发充分发挥市场对卫生资源配置的基础性作用

市场不等于赚钱。市场包括三个要素——人口、购买力、购买愿望, 要从这三个要素出发充分发挥市场对卫生资源配置的基础性作用。卫生决策者和管理者不要拒绝市场, 而是要潜心研究市场。在当今, 不能离开市场空谈改革, 对公益性事业也是如此。

2 卫生改革要遵从党的总路线

2002年11月8日, 江泽民总书记作了《中共十六大报告》, 指出:“坚持社会主义市场经济的改革方向, 使市场在国家宏观调控下对资源配置起基础性作用。”“确立劳动、资本、技术、和管理等生产要素按贡献参与分配的原则。”

2003年11月14日, 中共十六届三中全会通过了《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》, 指出:“更大程度地发挥市场对资源配置起基础性作用”, “积极推行公有制的多种有效实现形式”“大力发展国有资本、集体资本和非公有资本等参股的混合所有制经济, 实现投资主体多元化, 使股份制成为公有制的主要实现形式。”“放宽市场准入, 允许非公有资本进入法律法规未禁入的基础设施、公用事业及其他行业和领域”。

2007年10月15日, 胡锦涛总书记作了《中共十七大报告》, 指出:“坚持和完善公有制为主体、多种所有制经济共同发展的基本经济制度”“以现代产权制度为基础, 发展混合所有制经济。”“要坚持和完善按劳分配为主体、多种分配方式并存的分配制度, 健全劳动、资本、技术、管理等生产要素按贡献参与分配的制度, 初次分配和再次分配都要处理好效率和公平的关系, 再次分配更加注重公平。”

凡此种种, 中央的政策很明朗, 卫生改革需要在此政策指引下发展, 不妨胆子再大一点, 步子再快一点, 选择三级医院, 作如下改革设想:适应社会主义市场经济体制, 建立公立医院现代产权制度;发挥市场对资源配置起基础性作用, 发展混合所有制经济, 公立医院引进社会资本;进行绩效管理, 实行劳动、资本、技术、管理等生产要素按贡献参与分配的制度。

3 公立医院的三引工程

上海市卫生局官员金春林在近日撰写的《对深化上海医改的几点思考》中对“关于引入社会资金发展高端医疗服务业问题”发表了看法, 认为:上海曾专门发文吸引社会资金实行多元化办医, 但几年下来除低端的、小规模的社会办医疗机构、个人诊所有所发展外, 上海市社会办的成规模、有品牌的医疗机构凤毛麟角, 这与上海国际大都市和亚洲医学中心的地位极不般配。他认为:事实上要想真正吸引社会资金举办高端医疗服务业, 必须逐步关闭现在公立医疗机构开办的特需服务并且今后公立医院不得开展特需医疗服务, 使公立医院让出其目前占有的特需医疗服务市场, 这样才能形成吸引社会资金举办高端医疗服务业。此想法很有思考必要。

我们提出另一种思路——公立医院的三引工程。

3.1 公立医院的三引工程概念

公立医院向社会引进资金、智力、管理, 称为三引工程。引进资金, 搞建筑、购设备;引进智力, 包括人才 (技术人才和管理人才) 及技术;引进管理, 包括管理理念和方法。

3.2 三引工程的实质

三引工程其实质是股份制。如上所述, “使股份制成为公有制的主要实现形式”这是中央战略决策。这也是在社会主义市场经济体制中现代产权制度的一种形式。以现代产权制度为基础, 发展混合所有制经济, 更大程度地发挥市场对资源配置起基础性作用。

3.3 三引工程的分配

确立劳动、资本、技术、和管理等生产要素按贡献参与分配的原则, 初次分配和再次分配都要处理好效率和公平的关系, 再次分配更加注重公平。健全绩效管理。

3.4 三引工程成功的关键

三引工程成功的关键在于正确处理好五权: (1) 准入权, 包括引入资金的门槛, 人才、设备、技术的准入。 (2) 所有权, 投入主体多元化。 (3) 经营权, 经营主体多元化。 (4) 管理权, 管理主体一元化。 (5) 监督权, 监督主体一元化。

3.5 三引工程的效益

根据我们的研究, 90%以上的三引工程是成功的, 产生的效益是大的。其效益体现在四个方面: (1) 社会效益好。有益于患者, 患者较好地享受到优质资源, 部分缓解了看病难;有益于医院, 有助于提高水平和树立品牌。 (2) 经济效益好, 医疗资源得到充分利用, 提高了绩效。 (3) 技术效益好, 设备和技术都促进了技术的发展。 (4) 员工的需求效益好, 员工的物质需求和精神需求得到不同的满足和提升。

4 结束语

4.1 三引工程闯出了公立医院改革发展新路子

三引工程建立了在社会主义市场经济体制中现代产权制度的一种形式, 这是公立医院在体制改革中的嬗变。这几年的改革, 一再向人们表明:许多深层次的改革最终都需要体制的变革, 否则就会像在沙滩上建大楼。

4.2 三引工程促进医药卫生改革

3年中, 国家准备投入医药卫生改革8 500亿元 (其中中央政府支付3 318亿元) , 基层卫生服务建设不低于900亿元, 公共卫生服务均等化超过650亿元, 医疗保障体系超过4 000亿元, 剩余约2 900亿元用于基本药物制度建设和公立医院改革试点。

鉴于此, 有4个问题值得慎重考虑: (1) 全国公立医院要正常运行, 国家到底要投入多少才行? (2) 全国公立医院要发展, 国家到底要投入多少才合适? (3) 经济欠发达地区怎么办? (4) 长期有什么打算?

《2008年世界卫生报告》审视和评估了全世界富国和穷国中卫生保健的组织、融资和提供方式。世卫组织呼吁回归基础 (初级) 卫生保健, 认为在目前, 基础 (初级) 卫生保健的观念、原则和方法比以前任何时候都更为适用。

三引工程可以减少国家对公立医院的投入, 国家可以把钱多一点用于基础 (初级) 卫生保健, 促进医药卫生改革。当然基础 (初级) 卫生保健的有关卫生机构, 也可以试行股份制或混合所有制, 开展引进资金、智力、管理的三引工程, 这同样可以提高优质医疗卫生服务水平, 促进卫生事业的发展。

4.3 三引工程可以扩展优质医疗资源

看病难?主要是患者对优质医疗资源的利用和享受难, 最主要的是一般老百姓看病难。很少看到有权、有钱、有地位和有关系的人看病有多难。

患者要求利用和享受优质医疗资源, 到大医院挂专家号, 原本无可厚非, 同时也反应人们重视健康、珍视生命, 是社会的进步。不能一味强调到基层医院看病, 就像一味强调光喝营养素, 而不让人们适当改善生活和下馆子一样。

由陆学艺主编的《当代中国社会阶层研究报告》 (社会科学文献出版社2002年1月出版) 如实地指出了当代中国不是人人平等的无阶层社会, 而是人与人之间存在着高低差别的社会, 这也反映到医疗资源利用。

优质医疗资源的稀缺和人们对其需求是一对矛盾, 前者是矛盾的主要方面。三引工程可以扩展优质医疗资源, 可以部分缓解看病难。上海市卫生改革除了加快基层卫生建设外, 还抓了“5+3+1”工程 (5指依托沪上5家三甲医院在需要的地方各建一分院;3指把3所非中心城区二甲医院发展为三级医院;1指把郊县一所企业医院建设成三级医院) , 这无疑是明智之举。2009年3月, 解放军总后勤部与上海市政府共同建设第二军医大学, 其中一条创新之举是上海市为第二军医大学三所附属医院再共建三所分院, 开创了军地共建的典范, 落实了胡锦涛主席关于“军民结合, 寓军于民, 中国特色军民融合式发展路子”的战略部署。但是上海市的优质医疗资源不仅仅是上海的, 而且是华东地区甚至是全国的, 我们认为胆子还可以大一些, 步子还可以快一些, 在社会力量的引进上还可大做文章。少数人认为上海三不缺——不缺钱、不缺人、不缺技术。那么, 真的不缺吗?服务全国的意识呢?体制机制的改革呢?拿几所三甲医院转制或建立股份制医院行吗?拿几所三甲医院的特色品牌专科建立股份制专科医院可以吗?这些都可以进一步研究。

参考文献

[1]朱敖荣.创建中国特色社会主义卫生事业[J].中国农村卫生事业管理, 2009, 29 (7) :485.

公立医院与民营医院合作模式研究 篇9

关键词：公立医院,民营医院,非营利医院,营利医院,合作模式

近年来,由于民营医院在技术、人才、信誉度等方面无法与公立大医院竞争,往往门诊量小、空置床位多 , 造成医疗 资源不必 要的浪费;而公立大医院依托政府雄厚资金的投入,技术、人才、科研与管理水平等方面优势明显,且有多年的文化积淀,在老百姓心里占据重要位置,因此,公立医院门诊量大,床位不够用 , 形成“看 病难、住 院难、手 术难”等“三难”问题[1]。医疗改革28年来,由于体制的限制,公立大医院与民营医院的合作一直没有突破性的进展。医疗领域这种公立与民营过于分明的状况,既不利于民营医院成长壮大,也不利于普通百姓从医疗服务竞争中受益[2]。

2010年11月26日,国务院向发展改革委、原卫生部、财政部、商务部、人力资源和社会保障部5部门发布《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》,国家在政策方面加大了对民营医院的扶持力度,为公立医院与民营医院合作办医提供了政策支持。公立医院与民营医院的合作按照资源整合方式可分为业务指导型、资源共享型和完全一体化合作型等3种模式。

1 业务指导型:公立医院向民营医院输出管理与技术

业务指导型合作模式的核心是公立医院以输出品牌、技术、管理等形式,充分发挥自身的品牌效应、人才和技术优势,与协作医院共同培育医疗服务市场,为老百姓提供更多、更好的优质医疗资源。温州医学院附属第一医院与平阳县长庚医院的合作就是此种合作模式的典型代表。

1.1 业务指导型合作方式

平阳县长庚医院属股份制民营医院、营利性医疗机构,温州医学院附属第一医院是公立医院,技术实力雄厚。由两家医院合作建立的协作医院以温州医学院附属第一医院的技术和管理为核心,以长庚医院院区为医疗基地。协作医院保留股份制不变,直接管理机构为综合管理办公室,主要由核心医院派出人员组成,双方院领导通过综合管理办公室协调沟通。核心医院负责派出一定数量各科室精干人员入驻协作医院,并定期派出一定数量的专家轮流到协作医院坐诊。双方在利益分配上按协定比例提取,合作期限也在合作协约中注明,合作期满,根据合作效果确定是否继续合作[3]。

1.2 业务指导型合作效果

1.2.1优势资源得以延伸利用。合作前 , 温州医学 院附属第 一医院的 品牌优势、 管理优势 、技术优 势、人才优势、科研优势、教学优势只能在该院发挥作用,通过与平阳县长庚医院合作,优势资源得以延伸利用,扩大了温州医学院附属第一医院的影响力。同时,平阳县长庚医院借用温州医学院附属第一医院的优势资源,在管理、技术、人才、科研与教学等方面的能力得到了显著提升,增强了自身在市场上的竞争力,发展壮大了自己。

1.2.2经济效益显著提高。此合作模式提高经济效益表现在3个方面:第一是扩大了规模经济效应;第二是提高了工作效率;第三是信息资源得以共享。

1.2.3社会效应也明显提高。当前,大医院存在“看病难、住院难、手术难”等“三难”问题,通过帮扶民营医院,使其在业务、管理水平上大幅提高,能够为患者提供与大医院同等水平的医疗服务,解决“三难”等社会问题,为大医院排忧解难,为患者创造更多的就医机会,让双赢(公立医院与民营医院)变成多赢(公立医院、民营医院、患者和社会)。

2 资源共享型:公立医院向民营医院借床

由于公立医院住院病人较多,不能满足患者需求,医院又不能马上扩大规模,只能向民营医院借床,以缓解病人住院难、看病难的压力。中国医学科学院肿瘤医院与三环肿瘤医院的合作就是这一合作模式的代表。

中国医学科学院肿瘤医院,为当今全国最著名的公立肿瘤专科医院之一,病人来自全国各地,2000年门诊量超过20余万人次,并以超过10%的速度逐年上升,医院床位不足900张,病床使用率98%以上,病人“看病难、住院难、手术难”的问题十分突出。

为了确实解决病人就医“三难”问题 , 在北京市 卫生局的 协调下 ,2001年8月医科院肿瘤医院与民营的北京朝阳区三环医院建立了协作关系。三环医院投资1500万元,完善了医院必要的装备和物资;医科院肿瘤医院借用该院的200张病床,建立了内科3个病区,放疗科2个病区及腹部外科1个病区。由肿瘤医院派高年资主治医师以上的医师常驻三环医院担任各病区主管医师,派2名会计参与财务管理,另外派1位科室的副主任、党总支书记担任该院的副院长。经过10年的协作,目前三环肿瘤医院的病床已超过500张,病床使用率也超过了95%,远远高于民营医院平均使用率57%的水平。

3 完全一体化型:公立医院托管民营医院合作模式与股份制合作模式

完全一体化合作型指民营医院与公立医院逐步结合成为一个单一实体的合作模式,包括公立医院托管民营医院合作模式与股份制合作模式。

3.1 公立医院托管民营医院合作模式

医院托管是指医院产权所有者将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力,并能够承担相应经营风险的机构,明晰医院所有者、经营者债权关系,实现医院效益最大化的一种运营方式。

成都市第一人民医院与成都金沙医院的合作便是典型的托管模式[4,5]。根据托管协议,在委托管理期间,金沙医院把所有资产和人员团队交给成都市第一人民医院管理运营,金沙医院的管理人员和医务人员跟着成都市第一人民医院学习和工作,这样可以迅速提高金沙医院人员的管理水平和医疗技术水平,金沙医院的公信力也得以大大增强,进而提升了金沙医院的整体竞争能力。

公立医院的托管,有利于民营医院进一步增加投资,扩大规模,增加医疗供给,满足人民群众多元化、多层次的看病需求。但站在中国医改这个层面上,公立医院托管民营医院,其意义并不仅限于两家医院所获得的资源互补 。扩大优 质医疗资 源覆盖面,让百姓就近享受优质医疗服务,扩大有效医疗供给,是中国医改的一个重要目 标 , 公立医院 托管民营 医院,这种新的改革发展模式将为扩大医疗供给探索一条全新的路子。

3.2 股份制合作模式

目前,我国的医疗体制改革允许并鼓励社会资本参与医院建设,从而股份制医院大量出现,有些是某个地方规模数一数二的人民医院与大企业合作开发,参考股份制企业的运作机制,如浙江海宁医院[6]。

4 3种模式比较分析

4.1 3种合作模式相同点比较

3种合作模式的原因基本相同,即公立医院门诊量大,床位紧张,无法满足患者的需求,而民营医院门诊量小,床位有富余,造成资源浪费[7]。3种模式合作的效果也基本一样,即公立医院与民营医院合作,使优势资源得以延伸利用,可实现优势互补,且经济效益与社会效益显著提高,让双赢变多赢,对解决“看病难、住院难、手术难”等“三难”问题起到了积极作用。

4.2 3种合作模式不同点比较

4.2.1合作的程度不同。公立医院向民营医院输出管理与技术的合作是浅层次合作,公立医院向民营医院借床的合作是中等层次的合作,而公立医院托管民营医院和民营医院或民营资本向公立医院参股等模式的合作是深层次的合作。

4.2.2合作的紧密程度不同。公立医院向民营医院输出管理与技术的合作是松散型合作,公立医院向民营医院借床的合作是半紧密型合作,而公立医院托管民营医院和民营医院或民营资本向公立医院参股等模式的合作是紧密型合作。

4.2.3民营医院享有的自主经营权也不一样。公立医院向民营医院输出管理与技术的合作模式中民营医院享有完全的自主经营权;公立医院向民营医院借床的合作模式中,民营医院只有有限的自主经营权,即民营医院只对借床以外的部分享有自主经营权;公立医院托管民营医院和民营医院或民营资本向公立医院参股等合作模式中民营医院基本没有自主经营权。

4.2.4合作模式适用的医院也不相同。公立医院向民营医院输出管理与技术的合作模式适用于有一定规模和基础的民营医院,通过合作,可以快速提升民营医院的竞争力;公立医院向民营医院借床的合作模式适用于有大量床位闲置的民营医院;公立医院托管民营医院的合作模式适用于规模较小和基础较差的民营医院;民营医院或民营资本向公立医院参股合作模式适用于新建或改制的医院。

4.2.5 3种合作模式可利用的资源也不相同。公立医院向民营医院输出管理与技术的合作模式可利用的资源为无形资产;公立医院向民营医院借床的合作模式可利用的资源既有无形资产,也有部分有形资产;公立医院托管民营医院和民营医院或民营资本向公立医院参股合作模式为完全一体化合作模式,可达到有形和无形资源完全共享。