医保药品和医疗服务

医保药品和医疗服务（共8篇）

医保药品和医疗服务 篇1

一、优势

(一) 在管理创新上。

通过引入商业保险机构承办基本医疗保障服务, 可以使政府主管部门在统一的市场规则下, 实现公共服务的管办分离, 更好地履行监督管理职能, 避免政府机构既当裁判员又是运动员带来的诸多问题。同时, 通过公开招标等市场竞争机制的引入, 可进一步提高承办基本医疗保障服务的运行效率和服务效益。

(二) 在运行机制上。

商业保险机构是以市场为导向的经营机构, 要赢得市场竞争, 必须提高成本意识, 注重运营管理的效益与效率。商业保险机构一旦承办基本医疗保障服务, 势必最大限度地运用经营管理手段, 提高基本医保资金的使用效益, 降低运营成本, 赢得政府、市场和民众的认可。

(三) 在服务提供上。

商业保险机构承办基本医疗保障服务, 便于使基本医疗保障与各类补充医疗保险服务、商业健康保险和针对性的健康管理等服务, 实行管理对接、服务衔接, 更好地满足不同人群多样化的健康保障需求。同时, 商业保险机构推行的是全国统一管理, 利用遍布全国的服务网络优势, 能够对参保民众实现全国联网服务, 更快地推进异地缴费、异地转诊、异地理赔和关系转移等服务。

(四) 在风险控制上。

商业保险机构承办基本医疗保障服务后, 一方面, 可以在产品设计、与医疗服务提供者合作的方式、就诊管理、理赔管理、健康管理等方面, 采取多种风险控制技术手段和方法;另一方面, 可以使基本医疗保障服务与补充医疗保障服务在风险管理上紧密衔接, 实施从基本医保到补充医保、从费用补偿到健康管理服务等一整套医疗风险控制、健康风险管理措施, 提高风险控制效果。

二、不足

(一) 在医保协同配合上。

对于商业保险机构承办基本医疗保障, 很多政府主管部门和定点医疗机构还有一个认同过程。对于如何发挥三方优势, 更好地为参保人群服务, 在功能定位、工作职责、相互配合与协同上, 缺乏成熟的模式和操作规程, 容易出现承办的商业保险机构得不到政府主管部门有力的配合和支持, 医疗服务机构不接受没有公权力的商业保险机构的监督与奖罚, 影响商业保险机构承办后的实施效果。

(二) 在经营风险控制上。

商业保险机构介入基本医疗保险服务时间不长, 多数只在少部分地区承办, 服务的参保人群规模有限, 医疗服务数据不足。政府招标时如果不提供足够的既往医疗消费数据, 商业保险机构缺少准确判断的依据, 加之多数情况下商业保险机构对招标确定的收费标准缺乏应有的话语权, 经营风险控制上较为被动, 如果费率不进行年度动态调整, 容易出现长期经营风险。

(三) 在市场经营行为上。

一些商业保险机构对承办这类公共产品服务的认识不到位, 或不具备承办能力, 或不作为主要业务经营, 或不打算长期经办。在政府招标时, 往往采取非理性的低价竞争策略进行应标, 容易扰乱正常的市场秩序, 不利于长期持续稳定的承办服务, 最后损害政府形象, 影响民众健康保障利益。

医保药品和医疗服务 篇2

各设区市劳动保障局：

根据国家劳动和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》（劳社部发［２００４］２３号）的要求，按照《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发［１９９９］１５号）的规定，经临床和医学专家的严格遴选、评审，药品目录领导小组评议，我厅制定了２００５年版《江西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》），并报经国家劳动保障部同意，现印发给你们，并就有关问题通知如下：

一、制定《药品目录》是建立和完善社会保险制度要求，是保障参保人员基本用药需求和适应医药科技进步的客观需要。各级劳动保障部门要提高认识，按照医疗、工伤和生育保险的规定，认真做好《药品目录》贯彻实施工作。此次调整的特点主要体现在四个方面：一是险种适用范围从基本医疗保险扩大到工伤保险和生育保险。二是在保持用药水平相对稳定与连续的基础上，增加了新的品种，２００５年版《药品目录》共有药品２２９２种，其中西药１３０３种、中成药９４２种、民族药４７种，比２００２年版的《药品目录》增加了６１７个品种。三是调整了《药品目录》的分类，对部分剂型进行了归并，明确了部分药品准予支付费用的限定范围。四是在《药品目录》中增加“凡例”，对《药品目录》进行解释和说明。

二、《药品目录》所列药品包括西药、中成药（含民族药）和中药饮片三部分。参保人员使用《药品目录》中的西药与中成药所发生的费用，应由工伤保险和生育保险基金支付的，不分甲、乙类；应由基本医疗保险基金支付的，甲类药品严格按照基本医疗保险规定支付，乙类药品由各统筹地区根据实际确定个人自付比例。对《药品目录》限定适应症的药品，各统筹地区要制定相应的审核支付办法，加强对使用这部分药品临床依据的审核。对《药品目录》中的非处方药品，要允许基本医疗保险参保人员不用医师处方直接到定点零售药店购买，费用由个人账户支付。各统筹地区可根据实际，适当放宽紧急抢救期间用药的范围并制定相应的支付管理办法。

各统筹地区医疗、工伤和生育保险经办机构要及时更新计算机信息管理系统，做好药品通用名称与商品名、异名对应工作，不得对《药品目录》内的药品用商品名进行限制。

三、各统筹地区对本地区管辖范围内经省级药品监督部门批准的治疗性医院制剂，由统筹地区劳动保障行政管理部门组织有关专家咨询论证，并征求卫生、食品药品监督管理部门意见后，制定限于定点医疗机构使用、纳入医疗、工伤和生育保险用药范围的医院制剂目录和支付办法，并报省劳动保障厅备案，省级直管单位基本医疗保险和工伤保险的制剂目录和支付办法，由省劳动保障厅制定。

四、各统筹地区应严格执行《药品目录》中所规定的药品剂型和限制使用范围，不得另行制定本地区的药品目录或对《药品目录》进行增删调整工作。

五、各统筹地区劳动保障行政管理部门和经办机构要加强与有关部门的协调配合，严格医疗、工伤和生育保险用药管理，保障参保人员的基本用药需求，加强对定点医疗机构目录内药品备用情况、医生处方中目录内药品使用情况的监控，减少目录外用药，合理控制药品费用支出，减轻参保人员个人负担。要认真研究解决《药品目录》执行中存在的问题，重大情况请及时报告我厅。

六、《药品目录》自２００５年７月１日起在全省范围内执行。从《药品目录》执行之日起，２００２年版《江西省基本医疗保险药品目录》停止使用（因病情需要，确需使用的经统筹地区经办机构批准可适当延长至当次住院终结）。

江西省劳保和社会保障厅

打造医保药品管理4S标准 篇3

药品目录管理标准存在两层含义:其一为政策层面, 包括先期的药品目录制定标准和后期个别特殊药品管理的解释与调整;其二为执行层面, 包括先期的贯彻执行标准和后期的信息管理与突出问题反馈。针对医疗保险经办部门, 本文重点讨论执行层面管理标准的若干问题。

1《药品目录》存在的不足

之所以提出打造医疗保险《药品目录》标准化管理, 是因为药品目录在政策层面虽然统一制定, 但在各地区具体执行时却因为对药品管理规定理解的不一致或个别细节规定的缺失, 管理上存在一定差异, 更为严重的是在同一统筹地区的不同医疗机构存在管理上的各异或同一医疗机构内不同科室、不同人员、不同时间的药品类别管理差异。这种差别如果持续, 将严重影响参保人员的医疗保险待遇, 给医保基金带来严重创伤, 使医保管理水平大打折扣。

语言不通是社会交流的瓶颈, 度量衡的不统一是贸易交换的瓶颈, 药品目录管理标准的不统一是医疗保险大区域统筹管理的瓶颈, 也成为各统筹地区信息交流和资源共享的瓶颈。建立医疗保险药品的标准化管理是基金安全的要求、为参保人员服务的要求、提高医保管理质量的要求、各地区医保信息互通的要求。基于此, 本文提出在执行中应打造医保药品管理的4S标准。

2 原因分析

我们常说的“药品”与真正意义上的“药品”尚有一定的距离, 因为多数药品不是单一成分组成, 它常由一种或数种主要成分加之各种辅助成分以不同的配比形式结合而成, 即便配比成分与形式相同, 而不同的酸根、盐基、苯环等的化学定位或不同的旋光性等制药工艺, 也会使药品存在不同, 更何况常常见到将两种或数种药品经常联合使用而制成的配伍药品 (如脂肪乳氨基酸注射液) 。主要成分相同的药品被称为同一种“药”, 而药品的剂型 (制剂) 、规格、辅助成分添加及制作工艺不同使得同一种“药”又有不同的“品”, 即同“药”可不同“品”, 药品既有种类分别, 又有品规分别。西药如此, 中药则更五花八门。

医疗保险药品目录在政策制定层面只解决了多数“药”的问题, 少数“药”的问题尚需“凡例”或后期执行解释, 而对于“品”则涉及甚少。而且目前在“药品”的主管部门——食品药品监督管理局也尚无一个完整的药品标准化的管理模式。所以, 《药品目录》本身制定内容即有一些问题需进一步明确, 而不同医疗保险定点医药机构执行标准则更需规范。

3 打造医保药品管理4S标准

沈阳医保实施药品目录规范管理一年的经验表明:中国医疗保险研究会构建的ATC编码是一个完善的药品编码管理体系, 它搭建了一个药品信息齐全、编码管理国际化、使用管理解释权威化的高层次平台;创建本地区特色管理是做好药品目录管理的必要保障, 药品信息的庞大、管理上的差异、使用上的差别及地域的迥异, 决定了理论必须与具体实践相结合;打造规范的执行标准是成功的重要保障, 也是连接上两项因素的关键, 总结已有的工作经验, 可以归纳为4S执行标准, 即标准 (Standard) 、严密 (Strictness) 、反馈 (Survey) 、服务 (Service) (见表) 。

3.1 标准 (Standard)

3.1.1 准入标准:对全部甲、乙、丙类药品均实行准入制管理

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 (2009年版) 》仅对西药、中成药实行准入制管理, 且《目录》定“药”不定“品”。标准化药品库的准入管理凸显在以下方面:

(1) 不但将国家药品目录内的西药与中成药实行准入制管理, 而且对中草药、院内制剂也同样实行准入制管理;

(2) 不但对每种药品进行管理, 而且对每种药的“品规”进行细化的准入管理, 使每种药品在药品库中均能找到其对应的编码位置与管理类别;

(3) 不但对《目录》规定的甲、乙类药品实行准入管理, 而且对《目录》未予规定的丙类药品也实行准入管理。

管理标准重在源头管理, 使得一些医保药品管理类别混乱的情况在源头予以杜绝, 并完善医疗保险对药品管理的广度与深度, 实现药品使用管理有据可依。

3.1.2 编制标准:借助国家编制标准

中国医疗保险研究会建立的ATC编码与国家食品药品监督局本位码并存使用, 可相互检索查找, 也使目前国内合法使用的全部药品涵盖其中, 成为各统筹地区建库管理的坚强后盾。

药品编码建立ATC编码、药监本位码、医保目录编码的串联管理, 是建立科学规范、临床实践、医保管理的一条主线, 它将药品编码本身的科学性与临床应用和医保实践紧密连接, 也是医疗保险社会科学与医药实践自然科学建立密切关联的一次有益尝试。

为适应本地区管理, 沈阳医保利用ATC编码管理系统建立备选数据源 (即医保药品“源库”) , 以此为基础进行本地化管理, 建立管理二级码, 并利用三种编码互为补充又相互关联, 共同编织一个医保、药监与实践的管理网络。

3.1.3 管理标准:建立对照、使用、维护的管理标准

管理规定是业务办理的必然需要, 管理标准是事业长期发展的必要保障, 为此应有相应的规定与管理细则作为事业成功的助手。

(1) 建立对照管理规定, 规范定点医院进行药品对照的行为, 保证药品对照的准确性;

(2) 建立使用管理规定, 规范定点医院药品使用行为, 保证药品使用的规范性和突发事件处理的及时性;

(3) 建立维护管理规定, 规范医保局信息维护的规程, 保证药品维护公开、准确。

3.2 严密 (Strictness)

在大的方面管好“药”、细的方面管好“品”, 建立药品库就是要解决执行层面的细节问题, 特别是影响成败效果的细节问题。

3.2.1 项目严密:对所有药品的药监5个项目均实行准入制管理

药品名称、剂型、规格、生产单位、批准文号实行准入制管理, “五点一线”完整确定药品的真准定位, 实现真正意义上的“一药一品一编码”。从根本上解决以往按照国家药品目录对照使用中, 不同医院、不同科室、不同人员在理解上的不同使得医保药品管理类别各异的问题。

严密的项目管理体现在从对“药”的管理上升为对“药品”的管理, 细节上的雕琢方能推动精细化的管理。

3.2.2 分类严密:统一制定医保类别, 实现药品统一待遇支付

即使按照《药品目录》说明与凡例的解释, 对药品类别的理解有时也各有不同。经人社部社保中心、中国医保研究会、省人社厅及市药品专家的反复论证, 将每一药、每一品的医保类别进行明确。

按照国家药品目录的规定, 对甲、乙类药品的界定并不很困难, 困难的是丙类药品、复合药品、混合药品、特殊药品等。全部准入制后, 将所有这些问题均在建库过程中解决, 在使用时, 理论上已无任何问题, 即将可能存在歧义的事项全部放在“事前”解决。

严密的分类管理是准确执行的保证, 间接保证了每位参保人员的切身利益和医疗保险的公信度。

3.2.3 使用严密:对照使用的管理到位

在药品库正式使用前, 所有医院的所有药品均需对照上传, 由医保局进行复核, 最大限度减少误差的出现。因为药品使用的最终执行者是定点医院, 把握好医院对照使用这个关键环节, 所有的“科技”才能真正转化为“生产力”。

沈阳医保利用5个月的时间进行药品库的全市推广工作, 采取多种措施做好这一执行前的关键环节, 具体做法为: (1) 人为优化“基准库”管理, 最大限度减少工作量; (2) 调动医院药剂、医保等多部门合作; (3) 试点医院现场会进行经验交流; (4) 组织集中业务培训; (5) 充分利用各医院间的带动作用; (6) 存在问题的医院一对一进行执行辅导或问题解决。

3.3 信息反馈 (Survey)

信息反馈过程即是自我修正、自我完善的过程, 也是数据库扩增、调整和实践应用的过程。快捷、规范的信息反馈与维护是提高管理水平的必要条件。

3.3.1 维护信息反馈:源库的维护

源库的维护原则上依据中国医疗保险研究会ATC编码更新版本进行。国家新药上市应用是一个连续的过程, 只有保证源库的实时更新, 药品库信息才能全面、及时、到位。

源库的信息反馈过程即是维护、更新过程, 此项工作主要有两方面: (1) 及时随研究会进行源库版本更新, 紧跟国家药品更新进程; (2) 依据本地区药品管理实际进行信息维护或国家版本更新的本地化处理。

3.3.2 使用信息反馈:基准库的维护

基准库是医保经办部门与定点医疗机构日常的使用信息库, 基准库的维护是现实工作中使用信息的反馈与追加。包括国家医保药品、基本药品的调整;国家/省市药品目录项目的调进、调出;个别药品的增、停、并、转等调整。

沈阳在实践中尝试药品“通用码”管理, 与基准库维护工作相辅相成, 既保证了临时新增与抢救新药的临床及时应用, 又使药品库信息相对稳定, 便于基础信息的统计与应用。

源库与基准库的反馈过程即是维护更新的过程, 也是对国家/省药品目录和定点医院医保药品使用的管理过程, 信息反馈使目录管理更清晰、准确;信息反馈使定点医院医保药品执行更精准到位;信息反馈使医保药品库更具实用性和使用性。

3.3.3 管理信息反馈:药品库的利用情况反馈

管理信息反馈是沈阳医保药品库在实践中的探索, 利用强大的药品信息管理基础, 以本地区决策支持系统为辅助, 进行数据统计与分析、通报与公示。一方面提出医院药品管理可能存在的问题, 以考核指标对应数据的变化, 帮助医院完善自我管理过程;另一方面, 提供医保经办机构监管的指标线索, 将随机抽查变为指标排查后的线索抽查, 提高监管的目标性。

精细化医保管理需要有坚实而又精准的基础管理数据, 精确的药品库信息反馈为医保政策调整、基金管理提升、医疗行为监管提供了必不可少的支持。在一年的实践中, 药品管理信息反馈与费用控制指标、医保医师管理相结合, 提供了大量的监管线索和管理调整方向。

3.4 服务 (Service)

医保管理的目标是服务参保人员, 基金管理的宗旨是为参保人提供更好的医疗保障服务, 基础管理的延伸是保障服务质量的提高, 管理即是服务、管理应溶于服务之中。

3.4.1 服务定点医院

以往工作中常常遇到因药品医保类别对照错误引发的纠纷, 而绝大多数的医院与医生出现对照错误均不是出于恶意, 更多的是项目含义的模糊和收费管理的疏漏, 但所造成的后果却是医院的服务质量下降、医保患三者矛盾的加剧。

打造精良的药品管理标准就是要将政策规定以条目细则的形式做得更为准确, 切实贯彻到每家医院、每名医生, 使医保政策公开体现在每一条药品明细条目上、公平体现在每一项药品收费清单中、公正体现在每名医生笔下的处方内。

同时, 医保基准库的使用使定点医院药品管理工作量大为减轻, 做到服务平等的同时也方便执行、方便管理;通用码的使用体现了管理的灵活性;层次编码的搭建奠定了多层次统计分析的基础。

3.4.2 服务参保人员

打造精良的药品管理标准是更好地服务于参保人员的有力保障, 医保人有责任将更为清晰、明确、精准的医疗保险药品保障呈现给参保人员, 使无论哪种疾病、哪家医院、哪位医师, 参保人员都能得到相同、公正的医保待遇, 使药品费用清单明细到目、保障到人、服务到心。

药品项目的明晰、管理内容的精准、指导内容的明确, 是医院更好地执行药品目录的重要保障, 要求、规定、条目, 每一项细化的工作都是定点医院或医生服务参保人员的有力保证, 体现了医保人周到的细节服务。

3.4.3 服务基金管理

打造精良的药品管理标准除服务医院、服务参保人员外, 同样服务于医保基金管理: (1) 清晰的药品管理标准是堵住基金“跑冒滴漏”的又一方法; (2) 精准的管理在提升政策针对性、准确性的同时提升了有效性; (3) 良好的统计分析基础为支付办法、监管办法提供了有益的指示; (4) 准确的信息通报对促进定点医院加强自我管理起到了积极作用; (5) 为其他基础管理作出示范的同时, 对提高整体基金管理水平起到承托作用。

4 建立4S标准的作用与效果

沈阳医保打造药品管理4S标准已一年有余, 从运行情况看, 收获远超预期, 药品管理条目更清晰、内容更准确、运用更便利, 在决策、考核、监督、统计、分析及日常管理中体现出强大的优势。在平衡医、保、患三者关系与医保服务监管中起到了积极的作用, 并初步显示出实际效果, 具体体现在:

4.1 患者直接受益

(1) 运行一年来未接到参保患者因药品的医保类别问题进行的上访事件;

(2) 规范的管理使本市药品总费用逐月递减, 参保患者药费支出逐步递减;

(3) 药品管理影响诊疗等项目, 使沈阳医保住院总费用首个年度出现下降。

4.2 医院管理提升

(1) 借助医保药品标准化管理, 推动医院药品管理再上台阶;

(2) 药品费用逐月递减的同时, 药占比同时下降, 助推医院医疗体制改革;

(3) 管理的明细、通报的准确, 使定点医院更具备自我管理的能力和信心。

4.3 基金使用效率提高

(1) 执行的首个季度, 所有三级医院次均住院药品费用下降;

(2) 执行后半年, 所有定点医院患者次均药费和药占比双下降;

(3) 执行后一年, 住院患者次均总费用下降。

打造医保药品管理4S标准是一项医疗保险基础管理工程, 它仅是众多管理工作中的一项“地基”建设, 其作用尚需在日后诸多管理行为中逐渐显现, 但今日坚实的基石才是明日腾飞的起步。

打造医保药品管理4S标准的核心就是提升医疗保险管理的核心竞争力, 适应医疗体制改革的需求, 达到让医保管理水平更高、效率更快、效益更好的要求。

参考文献

[1]海波.新版药品目录调整十大看点[J].中国医疗保险, 2009, 15 (12) :12-14.

[2]何倩.药物经济学评价应用于药价管理的国际经验及思考[J].中国医疗保险, 2013, 55 (4) :57-59.

国外医保药品费用支付管理概述 篇4

一、药品目录支付管理

当今医疗科技飞速发展, 新特药品不断出现, 而且价格昂贵, 如全部纳入医疗保险支付范围将大大增加基金支出。因此, 大多数国家都建立了医疗保险药品目录管理制度。药品目录管理成为国际上最通行也是最有效的医疗保险药品费管理制度, 为国际惯例。将临床必需、安全有效、价格合理、使用方便的药物纳入医疗保险支付范畴, 成为支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据和标准, 并采取一系列措施加强药品目录管理。药品目录管理主要有以下几种支付方式:

1. 全额支付:

英国、加拿大、北欧等高福利国家将药品目录内药品全部纳入全额支付, 无论门诊还是住院, 目录内药品不需个人自费。

2. 限额支付:

日本、澳大利亚、印度等国对药品目录内每一种药品实行限额支付, 余下部分由个人承担。

3. 按比例支付:

德国、拉丁美洲等国家对药品目录中药品费用按一定比例分担费用, 部分国家同时规定每次就诊最高药品自费额度, 如德国最低不少于5欧元, 最多不超过10欧元。

4. 分类管理:

法国、意大利和我国香港、台湾等对目录实行分类管理, 分基本全额支付、部分支付及限额支付, 我国目前建立了基本药物制度, 医疗保险药品目录分甲乙类也属于这一模式。

分类复合支付模式逐渐成为趋势, 也是较为合理的。

二、参与目录内药品的价格形成

除确定药品报销目录外, 世界各国医疗保险管理者还积极参与到报销目录的价格制定, 直接控制及影响药品价格, 从而减少药品费用支出。

1. 直接参与价格制定。

英国医疗保险参与设置最高限价, 控制利润率等措施限定目录内药品价格。新加坡医疗保险参与对医院药品价格进行全面干预, 其政策取向是医院不允许在药品上获利, 采取了医院药品零差率政策, 药品出厂价格就是病人的零售价, 以减少医院药品开支, 从而减少医院开支, 使费用控制在国家对医院的总费用预算之内。

2. 借助参考价格。

德国对列入报销范围的药品按具有类似治疗效果的药品分组, 由政府或承保人按照一定水平制定适用于同组每一种药品的报销价格, 即参考价格。适用参考定价的药品, 且药品的价格高于参考价格, 则高出参考价格部分的费用由患者完全担负。适用参考定价的药品, 且药品的价格低于参考价格的, 以及不适用参考价格的药品, 由患者按照法律规定的比例分担药品费用。

3. 谈判形成价格。

美国主要是依靠私营保险的形式实现对居民的医疗保障。政府对药品市场价格未进行直接干预。药品价格主要由各商业医疗保险公司与药品生产或批发企业谈判制定, 或通过集中采购, 根据批量协商制定药品价格。美国商业医疗保险机构制定了用仿制药品替代品牌药品的规则。对于门诊用药, 设计出了一套激励措施引导消费者选择价位低的仿制药品, 即累退性质的消费者药品共付制度:消费者如果选择仿制药品, 就会享受最为低廉的药品费用共付率, 品牌药的共付率要高于仿制药的共付率, 而专利药品的共付率最高。

价格是药品费用的最重要因素, 参与价格形成及价格谈判, 是医疗保险发展过程中的必然选择。

三、药品费用支付总量的控制--费用结算管理

在制定药品目录的基础上, 世界各国还针对不同的病情、病种, 通过多种方式完善费用结算管理, 控制医疗总费用及药品费用, 减少医保基金支出, 保证基金安全。主要费用控制办法有:

1. 指标控制。

最重要的两个指标为药品比例及次均费用。药品比例指标主要控制滥开药、开贵药、不合理用药, 次均费用控制总体, 防止水涨船高, 两者相结合使用, 是最有效的控制指标。

2. 医疗总费用总额预付。

对医院总费用进行控制, 合理预算全年基金的收入与支出总量, 将全年可支出的“预算医疗总费用”定额包干到各定点医院。从总量上控制总的医疗费, 可以不要求药品比例, 但在执行效果上, 医疗机构压缩的也主要是药品费用, 因为这一块最有弹性。

3. 按人头结算。

费用通过服务人数进行定额包干, 对药品费用控制也是非常有效的。

4. 单病种结算。

病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保人员自付额两部分。参保人员在出院时只按规定的自付额缴纳费用, 无论实际费用高于或低于规定支付额, 均按规定的支付额支付, 不对费用作其他指标考核, 医疗机构药品使用不受目录限制, 可促使医生不滥用药, 能省则省。

5. DRGs (诊断相关分组) 结算。

美国DRGs结算, 实际上是单病种结算的更高层次, 是更精细、科学、合理的单病种付费。DRGs是用于医疗保险结算制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组, 然后决定应该给医院多少补偿, 与药品费用发生多少无关。最终医师最可控的部分也是药品, 固定了这一类疾病的费用标准, 你就不能乱开药, 必须合理依规, 应该说这一结算办法对合理用药是最科学合理的。

药品费用控制有多种方式, 没有一种是十全十美的, 各有利弊。关键要采用合适的、多元的、变动的、不断完善的方式与措施, 是一种多方搏弈。

四、药品支付的基本管理规范

江西:5种特殊药品纳入医保范围 篇5

为贯彻落实医改“十二五”规划要求, 切实减轻参保人员重特大疾病的医药费用负担, 近日, 江西省人社厅出台了《关于将甲磺酸伊马替尼等五种特殊药品纳入城镇大病医疗保险基金支付范围的通知》, 将甲磺酸伊马替尼胶囊 (片) 、注射用培美曲塞二钠、重组人血管内抑制素注射液、注射用曲妥珠单抗、注射用雷替曲塞等5种特殊药品纳入城镇职工和城镇居民大病医疗保险基金支付范围。这是江西省人社厅根据基金运行、医疗技术发展、疾病治疗特需等情况, 在坚持基本保障、急需适时、渐进稳妥和公平公正的原则的基础上, 通过启动谈判机制, 按照专家评审、价格谈判等规范程序, 首批确定纳入城镇大病医疗保险基金支付的特殊药品。

经过医保经办机构审核, 具备享受特药资格的参保患者持责任医师开具的特药处方可到上述指定的特药定点医疗机构和定点零售药店刷卡购药。各医疗保险经办机构按照谈判确定的医保结算价格报销药品费用, 其中城镇职工报销75%, 城镇居民报销70%, 报销标准与结算价格的差额部分, 由参保人员个人负担。已由基金会或慈善总会等机构提供无偿供药的, 大病医疗保险基金和患者个人均不再支付特殊药品费用。医保结算价已包括医院药品加成和药店服务费用, 定点医疗机构和定点零售药店不得向患者个人再收取额外的费用。

医保药品和医疗服务 篇6

我国城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度。政府要求划清统筹基金和医疗个人账户各自的支付范围, 不得相互挤占, 但并没有对具体的支付范围做出规定。从各地的实践来看, 绝大多数地区规定:医疗个人账户主要用于支付门诊费用, 也允许用于支付住院时起付线以下须个人自付的费用和统筹基金支付中须由个人共付的费用。

医疗个人账户的特点是一个人在年轻健康时将一部分资金储蓄积累起来, 等到将来年老发生大病时才用于支付自己的医疗费用。医疗个人账户与医疗保险 (社会医疗保险或商业医疗保险) 的不同点在于医疗保险是在不同健康状况的人之间进行医疗资金的横向再分配和平衡, 而医疗个人账户则是在个人的现时消费与将来的医疗消费之间进行纵向的资金平衡[1]。目前, 我国个人账户的主要作用有三个: (1) 支付作用。用于支付门诊或小病的医疗费用。 (2) 约束作用。通过明确医疗个人账户的个人所有权来促使个人约束自己的医疗行为, 同时明确个人责任, 控制医疗消费支出。 (3) 积累作用。通过设立个人账户来达到基金积累的目的, 以应对城镇居民可能出现的大病风险和未来人口老龄化趋势的挑战。

在城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度改革中, 各地主要形成了“通道式”和“板块式”两大个人账户支付模式: (1) “通道式”是指不分大小病和门诊住院, 发生的医疗费用, 首先由个人账户支付。个人账户支付完毕, 本人付年工资的一定比例, 再超过部分的医疗费用, 进入社会统筹的支付阶段, 由社会统筹医疗基金支付大部分, 个人支付小部分。对于社会统筹医疗基金和个人负担的比例, 各地可以不同。“通道式”又称为“三段通道式”, 其特点是统筹基金和个人账户两者融通使用并连锁运作。这种三段式 (账户段、自付段、共付段) 的运作模式使医疗有保证, 统筹基金共济性较强, 保障水平也比较高。但是, 该模式的激励制约机制较弱, 易造成个人花完账户挤兑统筹, 造成统筹基金严重超支。 (2) “板块式”是指个人账户主要支付门诊和小病医疗费用, 统筹基金主要用于支付住院或大病医疗费用, 并规定若干不需住院的慢性病种可从统筹基金中支付一定比例的费用。“板块式”的特点是社会统筹与个人账户“分道”运作, 将门诊和小病与住院和大病医疗的费用负担分离, 使社会统筹共济基金重点保“大病”, 有利于体现“保重点、抓基本”, 减少统筹基金超支的可能性。但是, “板块式”门诊就医或小病医疗费用主要由个人负担, 在部分地区个人难以承受。

二、文献综述

关于个人账户积累作用方面的研究, Query认为医疗个人账户只能作为一种补充的退休储蓄, 即个人账户不应当过分强调积累作用。他根据1989年对100万雇员医疗费用调查的数据, 当时个人账户的税收政策以及未来物价指数的官方预测等参数, 模拟评估了医疗个人账户的积累作用。结果认为, 对于人群中比较健康的90%的人来说, 医疗个人账户可以作为一种退休储蓄的手段, 而对于10%的健康状况较差的人来说, 个人账户不能成为储蓄的手段。但是, 由于未来健康状况的不确定性, 医疗个人账户作为储蓄具有风险[2]。刘国恩等依据对以往文献的研究得出结论:个人账户本身的积累作用有限。因为在个人账户积累的同时, 减弱了统筹基金代际转移的能力, 使得统筹基金当前的支付能力下降, 结果是一方面个人账户为未来积累了资金, 另一方面统筹基金当前出现了支付危机, 降低了整个医疗保健基金的使用效率[2]。王宗凡认为, 支付现时医疗费用是医疗个人账户的直接功能, 也是最主要的功能, 而积累功能则是派生的、间接的。在我国, 医疗个人账户的积累功能比较弱, 也比较次要[3]。林枫依据镇江的实践, 认为个人账户纵向积累作用不如人意。因为从制度最早实施的镇江来看, 到2001年个人账户的平均积累率为12%左右, 而且随着个人账户总量的不断增长, 每年释放往年账户资金增加, 个人账户难以真正起到积累作用[4]。刘岚认为, 我国社会医疗保险的个人账户不应该突出其积累功能。原因如下: (1) 个人账户在制度内作用发挥得如何, 首先看它在保障中抵御医疗风险起多大作用, 而不是看它积累了多少。因此在个人账户存有大量资金结余的情况下, 继续强化个人账户的积累功能将对基本医疗保险发挥共济作用带来不利影响。 (2) 我国城镇居民个人承担医疗卫生支出呈现上升趋势, 如果继续增加个人账户比例无疑将会加重居民个人的经济负担。 (3) 个人预期医疗费用上涨, 使得人们的储蓄意愿增强。因此, 在个人医疗消费支出比例增长且在储蓄意愿增强的情况下, 强调个人账户的积累作用是不现实的[5]。许小鹏则认为, 医疗个人账户具有一定的积累作用。尽管医疗个人账户资金首先用于当前的医疗消费, 但总是有一部分年轻体健的参保人员很少或完全没有医疗消费, 医疗个人账户资金得以积累下来, 少数人经过多年的积累医疗个人账户资金可以达到可观的数额, 具备了应付将来大病风险的支付能力。如深圳市部分工资较高的年轻人经过6~7年的积累, 医疗个人账户资金达到了上万元[6]。

通过对以上文献的回顾, 可以发现关于个人账户积累作用的研究, 国内学者争论的焦点主要集中在个人账户是否有积累作用以及是否应当有积累作用, 而且多在理论层面进行分析, 缺乏相应的数据支持, 在个人层面而非总体层面研究个人账户积累作用的文献几乎没有。关于个人账户在我国实际运行的过程中, 是否有积累作用以及在“通道式”和“板块式”两种模式下, 积累作用有何异同, 也未见有文献报导。本文将利用镇江市和南京市2001~2006年的医保数据对个人账户的积累作用进行分析, 希望可以得出个人账户在实际运行的过程中是否有积累作用, 以及两大模式下积累作用的各自特点。

三、数据分析

个人账户的积累作用受到个人账户支付模式的影响。镇江从1994年起采用“通道式”个人账户支付模式, 而南京从2001年起采用“板块式”个人账户支付模式。在本研究利用的2001~2006年的面板数据中, 来自镇江的数据样本量为256991人, 来自南京的样本量为6016人 (见表1) 。其中, 来自镇江的数据由三个部分组成:参保单位信息库、参保个人信息库、医疗费用及医院信息库。本研究以个人编号为唯一识别标志, 分析连续存在于2001~2006年参保个人信息库的人员, 形成256991人的面板数据。来自南京的数据由五个部分组成:医疗费用数据库、医院档案数据库、耗材及药品明细数据库、未就诊人员数据库、个人基本信息数据库。以个人编号为唯一识别标志, 合并2001~2006年个人基本信息数据库和未就诊人员数据库, 整合成6016人的面板数据。两种模式下积累率的计算公式均为:

2001~2006年的个人账户平均积累率为每人每年积累率的平均值。本文个人账户资金量均指年末个人账户资金 (存) 量, 单位为元, 且采用的是当年货币价格。本研究的数据分析部分使用STATA 9.2, 绘图部分使用Excel 2007。

在对个人账户的积累作用的实证研究中, 在“通道式”模式下, 从2001年到2006年, 个人账户平均积累率为21.85%。其中, 男性个人账户资金量的平均积累率为21.88%, 高于女性的21.80%, 经两样本均数比较的t检验得Pr (|T|>|t|) =0.9814, 在10%的显著性水平上统计学不显著。在“板块式”模式下, 从2001年到2006年, 个人账户平均积累率为21.14%。其中, 男性个人账户资金量的平均积累率为23.59%, 高于女性的17.68%, 经两样本均数比较的t检验得Pr (|T|>|t|) =0.3619, 在10%的显著性水平上统计学不显著。两种不同模式下, 个人账户平均积累率并未表现出明显的差别, 经两样本均数比较的t检验得Pr (|T|>|t|) =0.8873, 在10%的显著性水平上统计学不显著。

研究结果表明, “通道式”个人账户资金量均值呈逐年增长趋势, 个人账户资金量中位数亦呈逐年增长趋势, 但中位数与均值之间的差距逐年加大 (见图1) 。“板块式”个人账户资金量均值呈逐年增长的趋势, 但个人账户资金量的中位数却呈逐年下降的趋势, 未表现出积累作用, 个人账户资金量平均值和中位数之间的差距呈逐年扩大趋势 (图2) 。“通道式”和“板块式”个人账户资金量平均值和中位数都存在较大差异 (平均值>中位数) , 且呈现出逐年扩大的趋势, 这表明个人账户资金量的统计学呈偏态分布, 而且在一定程度上说明有部分健康人群的个人账户资金有较大积累量。

从“通道式”和“板块式”个人账户资金量平均值和中位数的积累趋势, 可以看出在“板块式”模式下, 个人账户资金量的平均值与中位数的差距扩大的更快, 这可能说明“板块式”更有助于健康人群个人账户资金量的积累, 这与预期一致。在“通道式”下, 中位数积累数较高, 个人有充分利用个人账户资金和节约个人账户的双重激励, 更多的人有个人账户积累, 不同人群个人账户积累差异性比“板块式”小。

按性别分组的研究结果表明, “通道式”模式下, 从2001~2006年经过5年的积累, 男性个人账户平均积累资金量约为1295.27元, 远高于女性的774.26元 (图3) 。经两样本均数比较的t检验得Pr (|T|>|t|) =0.0000, 在1%的显著性水平上统计学显著。而且男性个人账户资金量的平均积累率为21.88%, 高于女性的21.80%。“板块式”模式下, 从2001~2006年经过5年的积累, 男性个人账户平均积累资金量约为604.76元, 远高于同期女性的396.05元 (图4) 。经两样本均数比较的t检验得Pr (|T|>|t|) =0.0000, 在1%的显著性水平上统计学显著。而且男性个人账户资金量的平均积累率为23.59%, 高于女性的17.68%。无论是来自“通道式”还是“板块式”的数据都表明, 男性和女性群体的个人账户资金量均值都呈逐年上升的趋势, 表现出一定的积累作用。男性个人账户资金量积累的绝对值和速度都高于女性, 这与预期一致。因为女性相比男性而言, 可能更容易患病, 这就会导致女性个人账户资金量小于男性, 且积累速度较男性慢。当然, 女性相对男性而言, 工资水平更低, 这也是女性个人账户资金量绝对值少于男性的原因。

镇江市 (通道式) 的个人账户划入标准规定, 在职职工按本人上年度月平均工资额为基数, 退休 (职) 人员按本人上年度月平均养老金为基数, 按不同年龄档, 即35周岁 (含35周岁) 以下为3%, 36周岁至45周岁 (含45周岁) 为4%, 46周岁至退休前为5%, 退休人员6%的比例, 从个人和用人单位缴纳的基本医疗保险费中分别划入个人账户 (在职人员包括个人缴纳的2%) ;南京市 (板块式) 的个人账户的划入标准规定, 在职职工按本人上年度月平均工资额为基数, 退休 (职) 人员按本人上年度月平均养老金为基数, 按不同年龄档, 即35周岁 (含35周岁) 以下为1%, 36周岁至45周岁 (含45周岁) 为1.4%, 46周岁至退休前为1.7%, 退休人员5.4%的比例, 从用人单位缴纳的基本医疗保险费中分别划入个人账户 (在职人员不包括个人缴纳的2%) (见表2) 。这里粗略认为60岁为男性的退休年龄, 55岁为女性的退休年龄。

*镇江市由于政策的调整, 2001年的个人账户划入标准与之后的年份不同, 在涉及到划入标准的数据时, 为了保证划入比例的一致性, 舍去2001年的数据。

“通道式”模式下, 16~35周岁的男性人群个人账户积累资金量最少, 这可能与这部分人群的工资较其他人群低和划入比例小有关。46~59周岁的人群个人账户积累资金量最多, 这可能是由于这部分人群的工资较其他人群高且划入比例较高。60岁及以上的人群虽然划入比例最高, 但由于这部分人群较其他人群更多地利用医疗服务, 所以个人账户资金积累量并不高 (图5) 。“板块式”模式下, 尽管退休人员的划入比例最高, 与同期的其他人员相比个人账户积累资金量最少, 并且未表现出逐年积累的趋势, 这说明退休人员看门诊和小病的次数远多于其他人群。其他人员的个人账户表现出一定的积累作用, 但积累金额不大 (图6) 。

“通道式”模式下, 16~35周岁的女性人群个人账户积累资金量最少, 这可能与这部分人群的工资较其他人群低和划入比例小有关。46~54周岁的人群个人账户积累资金量最多, 这可能是由于这部分人群的工资较其他人群高且划入比例较高。55岁及以上的人群虽然划入比例最高, 但由于其较其他人群更多地利用医疗服务, 所以个人账户资金积累量并不高 (图7) 。“板块式”模式下, 尽管退休人员的划入比例最高, 与同期的其他人员相比个人账户积累资金量最少, 并且未表现出逐年积累的趋势, 这说明退休人员看门诊和小病的次数远多于其他人群。36~45周岁的人群较其他人群, 个人账户资金量有一定的积累, 这可能与这部分人的工资和划入比例较高以及较少看门诊和小病有关 (图8) 。

以上数据表明, 不同年龄组的个人账户资金积累量存在较大差异。一方面是由于不同年龄组的工资水平和划入比例不同, 另一方面是由于不同年龄组的医疗服务利用情况不同。“通道式”和“板块式”下, 退休人员的个人账户资金量积累趋势有一定的区别, “通道式”表现出一定的积累趋势, 而“板块式”则未表现出积累趋势。这部分人群个人账户资金量的积累趋势与模式的选择有关。对于退休人员而言, “通道式”模式下, 表现出个人账户资金更容易积累, 而“板块式”模式更不容易积累。这可能是由于在“板块式”模式下, 退休人员更多地使用个人账户进行门诊医疗。

四、结果与初步结论

通过对来自镇江和南京的面板数据 (2001~2006年) 进行分析发现: (1) 在“通道式”模式下, 2001~2006年个人账户平均积累率为21.85%;在“板块式”模式下, 2001~2006年个人账户平均积累率为21.14%。两种模式下, 个人账户平均积累率并无明显差别, 但“板块式”模式下, 个人账户资金量平均值和中位数的差距扩大的更快, 这可能说明“板块式”更有利于健康人群个人账户资金量的积累。 (2) 男性的个人账户资金积累量要大于女性。“通道式”模式下, 2001~2006年男性个人账户平均积累资金量约为1295.27元, 远高于女性的774.26元;而且男性个人账户资金量的平均积累率为21.88%, 高于女性的21.80%。“板块式”模式下, 2001~2006年男性个人账户平均积累资金量约为604.76元, 远高于同期女性的396.05元;而且男性个人账户资金量的平均积累率为23.59%, 高于女性的17.68%。无论是来自“通道式”还是“板块式”的数据都表明, 男性个人账户资金量积累的绝对值和平均积累率都高于女性, 这与预期一致。一方面, 女性相比男性而言可能更容易患病, 这就会导致女性个人账户资金量小于男性, 且积累速度较男性慢。另一方面, 女性相对男性而言工资水平更低, 这可能也是女性个人账户资金量绝对值少于男性的原因。 (3) 退休人员个人账户资金量的积累趋势与模式的选择有关, 从“通道式”模式表现出一定的积累趋势, 而“板块式”则未表现出积累趋势来看, 对于退休人员而言, “通道式”模式下个人更珍惜个人账户, 更容易积累。“板块式”模式更容易造成个人账户资金量的消耗, 不容易累积。这可能是由于在“板块式”模式下, 退休人员倾向过多地利用门诊服务。不同年龄组的个人账户资金积累量存在较大差异, 一方面是由于不同年龄组的工资水平和划入比例不同, 另一方面是由于不同年龄组的医疗服务利用情况不同。

五、讨论

由于缺乏数据, 本研究仅对个人账户的两大支付模式进行了描述性分析, 研究仍然存在如下缺陷:

第一, 本研究使用的数据中, 来自镇江 (通道式) 的数据包括发生费用的人群和未发生费用的人群, 而南京 (板块式) 的数据大部分为发生费用的人群, 并且由于来自南京的数据样本量比镇江少得多, 这可能会导致研究结果的偏倚。

第二, 本研究使用镇江和南京数据来比较“通道式”和“板块式”模式下个人账户资金量的积累作用, 但在各地的实践过程中, 往往是两种模式相互借鉴, 更趋于综合, 这使得两种模式的实际区别没有理论上的区别大。

第三, 本研究未使用严格的计量模型对两种模式的积累作用进行比较, 也未对诸如社会经济特征和人口学特征等其他变量进行控制, 这可能会导致研究结果的偏倚。

第四, 本研究未对两种模式下个人账户的管理模式与供方医疗费用管理方式进行比较研究, 这也可能会导致研究结果的偏倚。

参考文献

[1]国际劳工局.2000年世界劳动报告[M].北京:中国劳动社会保障出版社, 2001

[2]刘国恩等.医疗保险个人账户的功能和影响 (综述) [J].中国卫生经济, 2006, 25 (2) :61-64

[3]王宗凡.基本医疗保险个人账户的成效、问题与出路[J].中国卫生经济, 2005, 24 (3) :39-42

[4]林枫.论医疗保险个人账户[J].中国卫生经济, 2004, 23 (4) :30-33

[5]刘岚.论我国基本医疗保险个人账户的功能[J].中国卫生经济, 2007, 26 (7) :44-46

医保药品和医疗服务 篇7

深化医改,完善市场形成价格机制。药品作为特殊的商品,应当遵循市场价值规律。但因为买卖双方(患者、厂家、供应商、医疗机构等)信息几乎完全不对称,导致在确定药品价格时,供方处于天然强势地位。“勾结串通和固定价格”更是常常发生的事;市场经济理论中的“价格机制”通常是失灵的。但是,不能因为一个领域市场机制不完善就否定市场规律,否认药品价格应由市场来形成。

当前,药品价格问题只是整个医疗卫生服务体制问题的外在表现,只有通过深化医改,完善药品价格的市场形成机制,借助政府这只“有形的手”,并结合市场“无形的手”,破除以药养医机制,消除药品进入医院的壁垒,鼓励和引导药品合理使用,改善医疗机构和患者用药行为,促进医疗机构在保证医疗质量的前提下,主动公开信息,使用疗效确切、价格合理的药品,努力减轻参保人员不合理医药费用负担等等,才能使药品的价格趋于体现其价值。

正视现实,逐步建立谈判机制。针对垄断性药品,发挥医保集中带量采购的优势,逐步建立一对一的谈判机制。由政府主导,制定需要收集资料的标准,药品供应商按照规定的标准化格式提供证据,政府各职能部门审核并收集更多的新的证据。这要求对政府谈判机构或者组织有严密的构架和方案。

建立医保支付标准,发挥医保对药品价格形成的基础作用。关于医保支付标准,应明确两个定位。一是医保支付标准,是深化医改的重要举措,是取消医保药品政府定价过后,完善医药领域市场形成价格机制的手段之一。二是医保药品支付标准,不是“医保定价”,而是以药品的实际市场交易价格为基础,综合考虑医保基金和患者的承受能力,来确定纳入医保支付范围的基数,引导药品价格趋向合理。

医保药品和医疗服务 篇8

2010年05月14日发布

为加强药品监管,保障公众用药安全,根据全国药品抽验工作计划,国家食品药品监督管理局在全国范围内组织对丹参注射液等6个国家基本药物品种以及灯盏细辛注射液等17个制剂品种进行了评价抽验。结果显示,本次抽验的23个品种3098批次产品中,有3089批次产品符合标准规定,7个批号(9批次)产品不符合标准规定。

为保障医疗器械产品使用安全有效,国家食品药品监督管理局组织对部分体外诊断试剂产品进行了质量监督抽验,本次共抽验葡萄糖检测试剂、甘油三酯检测试剂、高密度脂蛋白胆固醇检测试剂产品223批,涉及全国24个省(区、市)75家生产企业、4家进口代理企业和34家使用单位。经检验,218批产品被抽验项目合格,5批产品被抽验项目不合格。