医院医保管理制度和职责

医院医保管理制度和职责（精选13篇）

医院医保管理制度和职责 篇1

医院农合医保管理办公室主任工作职责

l、在院长的领导下，尽职尽责，廉洁自律，主动地、创造性地开展好新型农村合作医疗、职工、城镇居民医疗保险等工作的管理、服务监督、指导工作。

2、严格掌握转诊转院标准及指定转院定点医疗机构，按规定的转诊转院程序认真把关，并经专家会诊后履行审批手续，并及时做好登记。

3、负责对新增设药品、诊疗项目的申报和微机相关诊疗信息匹配工作，及时做好向临床医护人员通知工作。

4、严格执行《新合报销管理制度》及《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》规定

5、定期将新合基金及医保基金运行和内部核算情况每月上报主管院长。

6、建立良好的医保、农合服务流程，及时向院里反应新农合、医保运行过程中出现的问题并及时解决，确保新农合、医保服务流程安全畅通。

7、做好新农合、医保相关资料和医院文件的保管工作。

8、协调好与县合管办、县医保及有关部门的各项事宜。

医院医保管理制度和职责 篇2

1 充分认清等级评审对医保精细化管理的指导作用

1.1 等级评审的目标和要求等级医院评审是评价、监督和提高医疗服务质量的重要举措, 是医疗质量保障和持续改进的重要手段。自卫计委推行新一轮等级医院评审以来, 全国医疗机构普遍掀起了一场等级医院创建活动。在“以评促建”、“以评促改”的评审方针指导下, 医院规范化建设得到长足发展。以前医院管理没有统一的标准可循, 现在有了统一的标准;以前是各自为政, 现在有了统一的指挥领导;医院内部的医保管理同样如此。虽然在等级评审标准中有关基本医疗保障服务管理的条款不多, 仅仅只有三条18 项, 但是每条每项所包含的内涵不少, 集中体现在规范化管理、按规定收费和提高患者医保就医体验三个方面, 具体包含制度建设、组织机构、人员培训、收费管理、价格公示、合理医疗、知情同意、医保权益等多个管理条款, 每个条款都力求有督导、有检查、有总结、有反馈和PDCA管理有成效。条款明细详见表1[2]。

1.2 等级评审的考核和评价尽管和医保相关的评审条款未涉及到核心条款, 但是作为等级评审的内容之一, 医保科同样不容有失。评审考核采取查看台账资料、现场查看和询问访谈等多种方式进行。考核评价采用A、B、C、D、E五档表达方式, 判定原则是要达到“B- 良好”档者, 必须先符合“C- 合格”档的要求, 要达“A- 优秀”, 必须先符合“B- 良好”档的要求。

1.3 等级评审的准备和迎考等级评审的准备工作不能有一丝马虎, 必须高标准、严要求地扎实推进, 特别是在面对严格的考核和严密的评价之下。医保办的准备和迎考可分三个步骤:第一步是理解条款、编制目录。按照每项条款规定的内容, 从逐项条款文字出发, 深入学习和思考, 理解该条款指向, 深入发掘其内涵, 在理解领会的基础上按条款编号编制相应的台账目录。第二步是依据目录、整理资料。梳理现有的医保管理资料, 并与已编制的台账目录相对照, 然后依据目录, 将相关制度、规定和流程等医保管理资料汇编成册, 形成有“索引”的医保管理台账。第三步是查漏补缺、完善升华。2012 年版的等级医院评审标准和以往评审最大的不同是大量运用PDCA管理方法, 客观上说现有的管理台账不可能全部体现PDCA管理循环。在迎评期间, 自然也是允许运用PDCA管理来改善管理的, 因此, 对现有台账查漏补缺, 对以往管理不完善的地方运用PDCA管理方法来提升管理水平很有必要, 这也正体现了等级医院评审持续改进管理的根本意义。

2 充分理解等级评审与医保精细化管理的“契合”之处

原来的医保管理更多体现在行政管理上, 随着医保制度逐步完善, 现在的医保管理已向精细化管理过渡。医院医保办需从完善自身出发, 在等级评审的大背景下, 将医保精细化管理与等级评审有机结合, 高度重视、协调一致, 才能高分通过等级评审, 才能建设可持续发展的医保事业与医疗卫生事业。事实上, 等级评审中有关基本医疗保障服务管理的三个条款和医保精细化管理有高度“契合”之处。

2.1 持续长效的医保管理改进是医保精细化管理的基础实行医保精细化管理必须有根基、有条件, 而这个根基、这个条件就是扎实的日常基础管理[3]。日常基础管理需要组织机构建设、医保协管机制、政策培训机制、信息反馈机制、动态监控机制、目标管理机制和持续整改机制等管理制度来保障才能实现。在日常基础管理很完备的条件下, 进行医保管理改进才能有数据、有督导、有检查、有分析、有反馈, 才能进行PDCA管理循环改进, 才能循环往复地持续改进日常基础管理。

2.2 精准有效的医保费用控制是医保精细化管理的关键医保精细化管理的关键是医保费用控制[4], 这一点毋庸置疑, 这也是医保管理精细化的立足点之一。在不降低医疗质量的前提下, 将医保费用控制在一定的合理区间, 既保障了医保基金安全, 又兼顾了医院的利益, 同时也为患者节省了医疗费用, 一举三得。要实现这一目标, 对照等级评审条款, 应该从医生和患者两个方面出发。对患者, 要尽可能维护参保人员的权益, 尽可能提供基本医疗保障相关信息, 尽可能提供基本医疗保障相关制度的咨询服务, 优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术, 让患者明白如何享受到自身权益;对医生, 要尽可能宣传法规意识、控费意识, 大力提倡因病施治原则, 合理检查、合理治疗、合理用药, 把费用控制与医疗质量相结合, 认真落实医疗核心制度。同时, 可以运用信息管理手段监控科室医疗费用情况, 做到医保环节控制。

2.3 优质高效的就医体验提升是医保精细化管理的核心患者满意不满意, 是否有就医体验的提升是精细化管理的核心和医保管理的最终落脚点。患者的知情同意是就医体验提升的关键一步, 体现了医患双方的平等, 患者可以避免因医疗知识信息不对称而处于劣势, 医方有义务主动弥合信息不对称, 同时其也有助于医疗质量和服务质量的提高。优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术, 请患者自主选择基本医疗保障支付项目, 让患者参与诊疗过程是优化就医体验的另一环节, 在拥有自主选择权后, 患者才会有意识地深入了解基本药物或适宜技术的优劣之处, 才会有动力主动参与诊疗全过程, 从而使患者的诊疗过程成为其学习认识疾病的过程, 是对知情同意权的一次“升级”, 同时也有助于进一步和谐医患关系。

3 充分领会等级评审和医保精细化管理之间的“异同”

医院等级评审起到的作用不仅可以提高领导重视程度, 提供科学的管理方法, 提升医院管理水平, 还可以评判医院核心竞争力大小, 评价医院管理水平高低, 评比医院等级档次。但作为单个医院个体来说, 等级评审只是一个阶段性工作, 等级评审的管理成果需要后期、长效、具体的管理工作才能将成果固化下来, 需要和医保日常管理相结合, 将等级评审的原理、标准、指标融入到医保精细化管理工作中去。医保精细化管理和等级评审所倡导的PDCA管理是相辅相成的, 更多地体现管理方法和管理理念的融合, 这是一项长期的系统工程, 有待于我们今后在医保管理实践中去体验、去总结、去提高。

参考文献

[1]张勇, 刘江, 姬军生, 等.医院评审的回顾与思考[J].中华医院管理杂志, 2012, 26 (4) :254-256.

[2]中国医院协会编写.二级综合医院评审标准实施细则2012版[M].北京:人民卫生出版社, 2012:29.

[3]魏俊丽, 赵冠宏, 严松彪, 等.公立医院改革形势下北京市某医院医保管理工作实践探讨[J].医学与社会, 2013, 26 (5) :33-35.

医院医保中财务管理现状 篇3

随着政府对公民健康的投入逐年加大，医疗保险覆盖面迅速扩大，医疗参保人员大大增加，同时医疗体制的改革也促使医疗保险工作了较大的变化，比如定额医疗、单病种项目的增加、门诊医保患者的定额管理等等，这些客观因素的变化对医院医保工作都提出了更高的要求，这也对同处医改当中的医院财务管理也产生了不小的影响。在医院医保中财务管理如何平衡参保人和医院之间的利益关系，兼顾医院利益同时又能保证医保工作得以顺利开展，值得我们进行深入的讨论，本文通过对医改形势下医院医保的财务管理发表自己的看法。

一、目前医院医保财务管理的现状

社会医疗保险机构和医院财务管理方法不对等。当前定点医院与社会医疗参保人的医保结算，在结算过程是可以完成的，特别是在实行信息系统共享后，这种实现财务管理实时化和便捷化，甚至在个别发达地区出现了异地报销。但是另一方面社会医疗保险机构医药结算与定点医院的结算方式却出现了严重的不对等现象。在现有医保体系中社会医疗保险金任然是属地化管理，而医院中参保人员的医药报销却是在时刻发生，社会医疗保险机构医药结算对定点医院的结算却是事后完成的。具体从医疗保险设置上，医疗保险受益者主体参保人，而不是就医医院，定点参保医院是当地政府和社会医疗保险机构认定的受委托方，当定点医院依据双方委托协议完成与医保参保人的医药费用结算，并垫付医保报销費用后，社会医疗保险机构的回款却不能实时完成。同时社会医疗保险机构针对不同缴费基数参保人群进行多层次管理，在医保偿付标准、报销病种、报销比例等诸多方面有很多不同，这就要求医院医保必须不断与社会医疗保险机构进行衔接，为此医院财务管理必须做出来更多的调整，细化医院与社会医疗保险机构财务管理中的资金运用关系。

医疗保险内容对医院财务管理难度加大。由于社会医疗保险机构医保基金是有限的，在医药费报销过程中对于参保人不合理检查、不合理用药、不合理治疗，加大了检查的力度，这就要求医院的医疗行为既不能超范围也不能超标准，既要符合医保规定还要相对保证医院收入，部分医院的经营难度有所加大。如果参保人出现超标检查和费用医保资金拒付，这其中包括超定额部分，随着医保目录逐渐放宽和实际医疗费用的上涨，医保拒付额也在不断增加，医院垫付的医疗费用无法短时间回笼，造成对医院资金的占用，加大了医院财务管理的难度。

医保财务人员与医院财务会计分属不同专业，给医院财务管理造成不便。 我国推行社会化医疗改革以来，医保政策有了较大的变化，作为财务管理人员必须既熟悉医保政策又熟悉医院经营范围，该文原载于中国社会科学院文献信息中心主办的《环球市场信息导报》杂志http：//www.ems86.com总第565期2014年第33期-----转载须注名来源同时也得掌握一般常见病诊断名称治疗方式以及及医疗设备材料收费标准，因此成为一名合格的从事医保财务管理人员必须精通多方面的知识。而事实上，医保财会人员很难独立完成医保财务管理工作，必须与医保办审核监管等管理人员密切配合才能完成医保财务管理工作。医保财务涉及财会专业技能、医疗保险政策业务知识和与医保有关部门的医疗常识。政府及医保经办机构和财务管理管理部门，应对从事医保财务管理人员培训，实行医保财务会计准入制，以规范医保财务管理。在医院医保财务管理上必须统筹医保基金、理清自负费用的结算比例和社保资金结算比例，财务人员对门诊费用结算、每日对账、月年对账、回款分账、住院召回，超支预算等进行财务核算，并要求财务管理制度在医保实践过程中逐步加以完善和修订。

二、加强医院医保的财务管理措施

强化医院财务管理制度。建立健全完善的财务网络化核算体系，强化财务管理制度，财务管理人员做到熟悉医院的财务流程及经济控制目标，确定完善资金预算控制措施。同时对医院的资金使用情况了如指掌。

强化医院财务成本控制。这里所说的医院财务成本控制并非简单的人力资源成本、药品成本、器械采购成本、医院行政支出的管理成本，而是在医保制度改革的医院适应市场化需求的社会成本和风险收益的全部成本，在当前医疗保险体制变革要结合医患者个体病情的差别，摒弃少数人钻公费医疗制度空子，从中谋取个人利益，真正实现全社会的医疗群体公正的医疗待遇，而新的医疗保险制度提倡的是基本医疗和基本用药，针对个别确实需要花更多的钱才能医治的患者给予更多的帮助，比如特病管理和单病种管理等等，而即便就是针对特病和单病种管理也存在不同病人区别对待的原则，如定额核定给付原则，针对各种病人患病得程度给付不同的定额。政府的医疗保险中心在核定不同患者的需要救治情况时做了大量细致的工作，比如对合并症的核定以及对单病种的核定等等。虽然现在仍然有许多医疗人员对此提出异议，认为定额管理忽视了个体差异，但是我们仍然应该看到现有的医保制度仍然给予个体差异做出了最大的调节。其次针对各医疗科室进行综合指标评定。

引进现代财务管理和分析的方法改革财务管理模式。 现代财务管理是对资金的科学合理的调配和运用，通过财务核算得出客观的数据，揭示医院经营中出现的问题，并有针对性提出加强经营管理的意见，从医院经营的全角度资金变化，从而促使医院改变过去“重收入轻支出、重数量轻质量、重投入轻产出”等的资金粗放管理，加快资金使用效率，促使资金管理适应市场变化。在财务管理上通过编制和运用现金流量表了解医院现金流量净额的构成情况，使之反映现金流量的主要来源和去向。医院医保核算体系中财务人员了解医院正常运用成本和收支的矛盾关系，确保医院资金流的正常运行。同时财务人员改变原有的收入费用观念，规范现金使用流向，从而建立新的成本控制的概念。将医院收入中包含医疗保险超支费用进行分离，避免出现虚假的收入沉淀，保证医院医疗保险费用合理使用，在实现医院社会公益前提下，合理保证医保支付资金，减小医院资金压力。

医院医保管理制度 篇4

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日48小时必须住院。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医保卫生材料审批管理制度

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。

2、审批流程：

（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。

（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。

（3）分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

财务管理制度

一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。

二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。

三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。

四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。

五、负责医保中心交办的各项任务。

六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。

七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

医院医保新农合管理制度 篇5

职工医保定点医院管理协议要求

1.患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天（节假日顺延），否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。

2.住院医师应按阿坝州城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。

3.严格执行卫生部颁发的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及其它临床诊疗规范。根据州人社医疗相关文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不医院医保新农合管理制度得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的6%以内。

4.按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。

5.严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。

6.出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允医院医保新农合管理制度许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。

7.自2011年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的。

8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入定额标准计算。参保人员在门诊就医，应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。

医保、城镇居民外转检查操作流程

为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：

经治医生下医嘱，填写特检审批单 ↓

医务科审批（休息情况下由医保办主任代批）↓ 外出检查 ↓

护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章 ↓

经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案 ↓

经办护士将发票转交患者本人（或家属），并告知患者凭记账发票作为患者领款凭据，记账发票丢失院部不予退款。

↓

报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款 注：

1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。

2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。

医院医保新农合管理制度 医保、新农合扣款问题管理方案

自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制订以下管理方案。

一、医保、新农合政策培训要求

医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。

1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。

2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政策缺漏，造成扣款。

3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训引发的扣款由科主任、护士长负责。

4、未按规定时间参加医保、农合政策培训，在执行具体政策过程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。

二、医保、农合政策运行管理

1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。

2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给予当事人提出改正意见，当事人应积极配合纠正。凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。

3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。

4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。

5、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进行管理，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补由医农办工作人员负责。

6、严格执行州物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。

三、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策、制度行为造成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。医院医保新农合管理制度

1、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。

2、医务人员要主动向住院患者解释、沟通、把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。

3、执行医农办下发的《新农合患者外转检查操作流程》、《医保、城镇居民外转检查操作流程》、《职工医保定点医院管理协议要求》等相关政策；

4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。

5、执行院部下发的《四川省病历书写基本实施细则》，在病程记录中做到使用药品有指征，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款：①医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载；②无适应症进行大型检查；③书写不规范，涂改长期或临时医嘱；④医生下医嘱病历中无检查报告单；⑤报告单无检验（检查）者亲笔签名未时补充完整的。

6、使用目录外药品、诊疗项目，执行先填写自费项目告知单患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。

7、按医保农合政策规定时间完成参保、参合患者三级查验身份确认，在病人入院24小时内填写《意外伤害伤情确认单》上报上级部门审批。

此管理方案自文件下发之日起执行。

医疗保险科工作职责

1.在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作、制定相应的管理制度，并及时汇报和进行总结；

2.检查临床各科室医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，要严格按照目录规定的医疗收费标准执行；

3.掌握和了解医保病人的出入院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；

4.负责医保政策的宣传和解释工作；

5.负责和县医保中心进行每月医疗费用核对工作；

6.努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算业务，核算比例及自费、自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；

医院医保办工作制度 篇6

1、认真贯彻执行盛苏州市政府及劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法，医院医保办工作制度。

2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在主管院长的领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

7、认真做好三项目录维护工作，及时上传增、减项目，确保三项目录工作准确无误。

二、基本医疗保险管理规定

1、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰记录准确完整，医师签字规范。

2、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

刍议建立医院医保档案管理制度 篇7

提出建立医院医保档案管理制度命题, 是新形势对医院基础管理工作的要求。

新在哪里?一是医疗服务对象已经从上世纪90年代的非参保人员占绝大多数, 过渡到今天的参保人员为主体。从医院医疗收入角度看, 医保基金支付参保患者的医疗费用已占到医院收入的60%以上, 有些医院甚至达到90%。而且来自医保基金的付费是稳定可靠的, 没有欠费。二是医药卫生体制改革要求全民基本医保发挥基础性作用, 包括发挥医保支付制度改革对医疗服务行为的激励约束作用、医疗保险的监督制约及奖惩作用等。再细分, 新内容就更多了, 如医保支付制度改革不是医院要收多少钱参保患者就交多少钱, 而是由医保经办机构作为第三方, 代表患者向医院购买服务, 购买的价格和付费的方式通过谈判确定。所谓谈判就是讨价还价, 而不是哪一方一口价。更重要的是, 医保对医院实行总额预算管理已成定势。面对这些新问题, 医院必须转变管理理念, 加强医保管理, 而医保档案管理是医院医保管理乃至全面管理的一项基础工作。它可以为医院决策层和管理层作出科学的医保决策、实现科学的医保管理, 进而为促进医院与医保的共同发展提供真实可靠的信息与史料服务。这是从其重要性来看的。

再从现状看, 尽管医保对医院生存与发展的关联越来越紧密, 各级医疗机构对医保服务越来越重视, 但对医保档案的建立并未引起足够的关注。有两种情况:一是不少医院没有建立专门的医保档案, 而是将有关的医保资料与医院的医政、医技、医管等资料混在一起, 没有将医保方面的资料区分开来, 单独建档。二是有些医疗机构将医保资料不视为档案材料, 随用随扔。

究其原因, 一是基本医保由城镇职工扩展到全民覆盖是一个渐进的过程, 建立职工医保时, 参保患者在就医总人数中仅有百分之几的比例, 医院根本没有把医保放在眼里, 更谈不上加强基础管理了。二是全民医保目标的实现来得太突然, 包括医疗机构在内的社会各界尚未做好准备, 特别是缺乏思想上的准备。迄今为止, 各级医疗机构面对全民医保, 还处在疲于应付的初始阶段, 专业化、规范化的医院医保管理尚未提上议事日程, 更无系统性的规划。即使医保工作做得好的医院, 在建档方面也没有引起重视。一项对4个省57个统筹地区226家医疗机构的抽样调查表明, 自从职工医保制度实施以来, 建立医保档案的医疗机构仅有22家, 仅占抽样调查医院的10%。因此, 提出建立医保档案管理制度, 具有现实的针对性。

一些医院不重视医保档案管理, 并非偶然现象, 有其历史原因。长期以来, 医院普遍存在着重医疗技术发展、重经济效益、重病历档案管理, 而疏于医院文书资料和其他综合档案资料的管理。医院领导认为档案不直接产生经济效益, 花费很多的人力财力得不偿失;医生也是注重医疗专业技术的提高, 注重专业论文的发表而缺乏对文字和史料的保存或上交, 形不成完整的档案资料。

2 建立医保档案的内容

医院医保档案的内容, 应以医院的医保服务为主线和脉络, 着眼于医保与医院的共同发展。具体可分为:

医保政策和法律法规档案, 包括国家、省、统筹地区出台的法律法规、具体政策、管理规章制度等, 做到方便查阅, 又能从历年的政策中看出其演进走向;

医院医保服务档案, 包括医院医保决策及管理制度, 管理机构、医疗服务流程和质量、医保服务医师情况、规范服务情况等;

参保患者就医档案, 包括参保人员年龄结构, 就医频次, 医疗费用情况, 各类参保人群疾病谱, 住院和门诊特殊病患者人数、总医疗费用、药占比、检查费占比等;

医院医保绩效档案, 包括典型案例、医保分级管理评定档次, 参保患者的满意度测评、获得的荣誉称号等;

本院的医保研究和创新成果, 包括论文、新成果证书等;

总之, 在医院的各项活动中, 凡是与医保有关或沾边的信息资料都应该归档保存。有些信息资料在当时看来好像价值不大, 但随着时间的推移, 价值不断升级的信息资料占比将会越来越大。

3 建立医保档案的步骤

3.1牢固确立“建档用档”的理念。以有效利用为目的, 加强医保病案的规范化建设。为此, 医保病案必须实现统一收集, 统一整理, 统一管理。做到病案书写规范, 收集完整, 归档科学, 排列有序, 调阅方便。实现出院病历归档制度化, 严格执行病历的借阅登记制度, 及时催交归还。加强病历档案的科学整理, 大力开发病历档案信息资料, 及时准确地提供利用。

3.2坚持高起点, 建立电子档案。在计算机技术日新月异的今天, 特别是在追求效率的现代社会背景下, 人们越来越青睐网上查询各种各样的信息资料。这就要求我们适应时代特点, 致力于建设电子化的医保档案, 以发挥其容量大、查询效率高等特点。

3.3建立健全管理制度。健全档案管理规章制度是确保档案管理规范化和可持续的可靠保障, 可对档案管理工作起到激励与约束作用。首先要建立完善的归档制度, 确立档案收集的范围、分类方式。各部门各科室要指定兼职档案管理员, 负责本科室档案资料的收集整理工作, 定期向医保档案室或综合档案室移交。其次要建立对医保制度改革发展进程的跟踪制度。由于医保正处于一种特定的发展和转型期, 如由城乡分割转向城乡一体化、由经办管理资源分散走向资源整合、由扩大范围转向提升质量等, 拓展档案的归档范围是档案工作的新课题。如由扩大范围转向提升质量对医疗服务提出了哪些新要求, 医保管理部门出台了哪些新的政策举措和管理规章, 医院采取了哪些落实措施, 开展了哪些活动, 取得了哪些效果等, 都属于档案资料的收集范围。第三要建立医保各种文书资料的收集上交制度, 做到不遗漏、不丢失、不损坏。第四要建立责任制, 把医保档案管理作为医院医保乃至医院全面建设的一项重要内容纳入考核体系。

摘要：建立医院医保档案管理制度, 是全民医保背景下实现医院与医保共同发展的一项基础性工作。要牢固确立“建档用档”理念, 坚持高起点, 建立电子档案, 建立健全管理制度。

关键词：医院,医保档案,内容,步骤

参考文献

[1]冯惠玲.电子文件管理教程[M].北京:中国人民大学出版社, 2001.

[2]冯惠玲, 张辑哲.档案学概论[M].北京:中国人民大学出版社, 2006.

[3]黄存勋, 倪道善, 等.文档一体化[M].成都:四川大学出版社, 2000.

医院医保管理制度和职责 篇8

【关键词】医院；病案管理；医保管理；实际意义

文章编号：1004-7484（2013）-11-6913-02

随着医保覆盖面的不断扩大，医保管理成为医院管理的一项重要工作，其质量的好坏直接关系到医院的发展，因而必须采取有效的医保管理措施提高医院的管理水平，其中病案管理就是一种有效的管理方法，能够为使用人员提供有效的信息服务[1]。为了探讨医院病案管理在医保管理中的实际意义，本文选取2012年1月至12月我院医保管理中的50例患者作为研究对象进行分析，结果报告如下：1资料与方法

1.1一般资料资料来源于2012年1月至12月我院医保管理中的50例患者，男性26例，女性24例，年龄在35-80岁之间，平均年龄为（62.1±2.8）岁。

1.2方法50例患者均参加医保，进行病案管理，观察医保费用管理出错率。

1.2.1加强病案质量管理对患者的医保病案进行“双审”管理，患者在出院前病案要经过病房初审，然后交给医保科继续复审，并且要对患者的诊断、用药、医嘱记录、自费药品、手术记录、收费和服务情况进行重点监管，对于在审核过程中存在的各种问题及时纠正，并规范医疗行为。

1.2.2加强对医保工作的监管在对医保科进行管理时要结合医院的临床实际情况，每个月份对医保工作中存在的各种问题进行梳理，对于存在问题的科室进行反馈，并且要求科室进行整改。此外，要对医保患者的住院费用进行管理，按时对病人的花费进行统计分析，并且对费用增加异常的科室进行通知预警，以控制不合理费用的增加，使各科室能夠为患者提供廉价优质的治疗方案[2]。2结果

采取医院病案管理后病案内容缺失、医疗文书书写不规范、过度使用不必要的检查等问题明显减少，共发生2起，发生率为4.0%。3讨论

在市场经济下，人们对医疗服务质量的要求越来越高，但是医院还存在诸多问题严重制约着医院服务质量的提高，这就需要建立科学有效的医院管理体系，要以患者为中心，以服务质量为核心。而以前我国的医疗补偿主要来自于财政，近些年来，实行医保之后，医院的补偿渠道主要是医疗保险资金，因而医保科就成为医保管理部门和医院之间的纽带。

医保是为公民服务的，能够有效规范就医行为，减少冒名就医、挂名就医、小病大养等现象的发生率，提高医保基金的使用率[3]。但是医院并非专业管理机构，因而必须加强自身的管理，其中病案管理在医保管理中具有重要作用。病案是指临床医护人员对每个住院患者对疾病进行诊断治疗的全过程，是整个医疗过程的真实记录，也是临床实践的第一手资料。在实施医保后，患者的医疗支付费用就由医疗保险机构来承担，因而病案就成为医保方进行拨款的依据。病案管理不仅包括病案机械性管理，还包括病案的质量管理。相关研究表明，病案管理对医院管理具有重要作用，它能够提高医疗人员的诊治水平，为医疗纠纷提供相关证据支持，促进医院管理水平的提高，还能够促进医疗保险的实施，其中病案管理在医保中的作用越来越重要。对病案进行综合分析，还能够了解医院的收费情况，能够研究新设备、新药的使用对增加医疗成本的影响，能够促进医保工作的顺利进行，维护医院和患者的合法权益。

医保管理工作的开展对医疗保险从福利型向社会型转变起到了巨大作用：①它能够合理使用和配置卫生资源，对巩固医疗保险网络和规范管理注入了更多的活力；②它能够增强医疗保障抗风险的能力，使每个人都能够享受到健康的权利，从而提高卫生保健的水平；③它能够拓展医疗保障的范围，使医疗保障实现社会化；④它对社会的进步起着重要作用，能够缩小城乡差别，为改革创造良好的社会环境，从而推进改革的发展。

病案管理在医保管理中的实际意义如下：①病案管理能够促进医院各项医疗保险的实施，随着医保制度的不断发展，医保管理部门要定期去医院进行检查，其中病案就是主要的检查内容，因而病案管理关系到患者和医院的利益，准确、标准化的病案则能够发挥至关重要的作用；②病案管理在医疗纠纷发生时提供重要的依据，随着人们维权意识的增强，医院面临的医疗纠纷也越来越多，而病案能够对患者的整个治疗过程进行全面的记录，从而在发生医疗纠纷后能够提供重要的证据；③病案管理能够提高医院管理水平，医保工作涉及到财务、护理、医务、临床、药剂、设备等各个职能部门，病案管理能够将各个职能部门联系在一起，形成一个各司其职又相互促进的运行机制，从而促进医院管理水平的提高[4]。

综上所述，医保管理工作是一项系统化的工程，需要社会、政府、医院各方面的配合，医院要加强管理工作，尤其是病案管理，加强病案管理能够促进医保工作的顺利进行，能够提高医院的管理水平，能够促进医院各项医保措施的实施，在医院发生医疗纠纷时能够提供可靠依据。因而医院要以病案质量管理为重点，制定一套病案管理的方法和措施，从而提高医院管理的水平，为医院的长期发展打下良好的基础。参考文献

[1]贺月柠.浅谈定点医院医保管理中医保患之间的矛盾及对策[J].疾病监测与控制杂志，2013（1）：63-64.

[2]傅全威，赵昕，周枫，等.医疗与医保质量同步提高的实现路径——沈阳军区总医院医保管理实践[J].中国医疗保险，2012（6）：53-55.

[3]刘俊英.医院病案管理在医保管理中的实际意义[J].内蒙古科技与经济，2012（24）：20.

医院医保管理制度和职责 篇9

公立医院在新一轮改革中的意义重大，它关系到百姓的医疗、健康权益，也直接影响医改的成败，对医保、药品等其他改革任务，有重要的制约和支撑作用。目前医保、医药及基层机构改革的成果，已为公立医院改革创造了有利条件，只有加快改革的步伐，其他几项改革的成果才能得到巩固和发展。敦促卫生部门加快县及县以上公立医院实质性的改革，是支付制度改革完善不可缺少的配套内容;反之，系统性支付制度的完善与规范，也将对公立医院的深化改革形成倒逼与促进。

一、公立医院改革明显滞后

医保制度实施的载体是公立医院，它所提供的诊疗和住院服务占全国医院诊疗和住院人次的九成以上，其改革的深度与广度直接关系到参保者的权益，关系到医保功能的实现和成效。公立医院改革的试点方案也早已确定，但其改革的成效还有待评估与实践检验。而人们更关心与全民医保息息相关的城市公立大医院改革，因为医保参保人群的住院大多流向了城市大医院，与其密切相关。城市公立医院改革虽正在进行之中，但目前改革的内容大多属于业务性或行业性的外围项目。对“倒三角”形的城市医疗资源配置等结构性的调整，对医药、政事、管办、营利性与非营利性等“四分开”的体制性核心内容，对医院治理、运行机制等深层次问题，虽有所触及但不尽深入，对城乡居民看病贵等棘手难题也未明显缓解。城市公立医院改革严重滞后于医保制度和全民医保的要求，距离社会各界的期待还有较大差距。

二、严格控制上升过快的医疗费用

据卫生部门统计资料显示，2010年不同等级公立医院门诊和住院病人人均医药费用呈现不同的上涨。住院病人人均医药费用2010年为6193.9元，公立医院则为6415.9元，其中三级医院为10442.4元,二级医院为4338.6元。与2009年相比都上升了。

随着全民医保的实施，城乡居民和医疗机构对药品、医疗服务及各项检查等价格的敏感性有所降低，在信息不对称和监管体系不完善的情况下，更易刺激医疗费用的快速攀升。全民医保客观上要求切实缓解费用贵，建立医药费用适时监控与预警机制。盯紧并有效控制快速攀升的医疗费用，不仅是医保部门的职责，也迫切要求公立医院改革触及体制与机制等深层次问题，要求其各项配套措施的及时跟进和加快。

(一)公立医院的改革亟需支付制度作推手。公立医院补偿机制是长期未能解决的老大难问题。目前正在进行中的医药卫生体制改革，对此还一时难有破解。以地方政府投入为主的财政政策能否真正落实尚不明朗，指望“财政补医”是未知数;另外，取消“以药补医”或尽快提高过低的医疗技术收费价格，在短期内既不现实也有难度。在此背景下，各级医疗机构期盼全民医保步伐的加快和覆盖面的扩大，期盼持续增加对参保者的需方投入，期盼改革与完善支付方式，因为它能为公立医院创造滚滚财源，能使其获得间接补偿提供重要来源，是完善公立医院补偿机制的现实路径。因此，费用支付方式与结算办法，不仅是保方控制费用的重要手段，也成为公立医院改革的配套举措。

(二)实施不同组合的混合(或复合)支付方式，既是公立医院改革的切入点，也是医保制度运行机制完善的必由之路。精心设计“按病种”等多种付费机制，带动临床路径的有效落实，以达到控制医疗费用，规范诊疗行为，保证医疗服务和医保服务质量的提升。之所以提倡灵活选用不同组合的混合支付方式，一方面，源于支付方式各自的长处与局限性，若公立医院医疗管理等各项措施不能及时跟进，往往会造成不顾参保病人的病情需要、人为限制处方金额或用药剂量、或者不执行出入院标准，推诿疑难重症患者、或病情尚未稳定即安排病人出院等一系列问题;另一方面，还需要医保和医院共同针对不同支付方式的局限性与弊端，明确监管的内容和办法，如实行按人头付费，可能增加医患矛盾，也可能出现贻误病情现象，实践中则应重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为。针对按病种付费偏好于诊断升级，可能诱导重复手术与住院、分解收费等弊端，应重点防范诊断升级、分解住院等行为;实施总

额预付制，若过分考虑节约归己，可能贻误病情造成医患矛盾，为此应重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。

(三)推进医保支付方式改革，引导公立医院主动提高服务质量，合理控制服务成本。公立医院改革的挑战之一，就在于控制与降低公立医院的成本。只有把医疗成本控制在社会成本以下，医院才能得到适度的结余。通过缩短平均住院日、提高床位使用率、减少重复检查、合理搭配使用基本药物等措施，尽量减少患者的医疗费;并且将降低患者人均住院费用、降低药品结构比例，提高技术性服务比例等指标，作为综合目标考核的重点，这已成为缓解“看病贵”，决定医改成败的关键。

成本控制与医保的费用控制殊途同归。医疗支付制度改革的关键与核心，就在于通过多种支付方式与结算办法等经济手段，建立合理的费用分担和风险控制机制，以降低参保人群的费用，进而促使医疗质量与服务效率的提高。医保制度改革的这一取向，恰恰是撬动公立医院改革的支点。比如实施按服务单元和病种付费的综合运用，可从机制上规避医院和医生自立医疗项目，扩大服务内容，增加服务频次等不良倾向。不仅促使供方提高服务产出效率，也利于加强其经营能力和管理效率。又如实行按人头付费，可以有效改变费用支付的投向，促进财政资金投向需方，引导资金跟着人头走，既使公平、效率得以充分体现，更能评判、影响医疗卫生资源的配置，这是市场机制在医疗服务市场的体现。

三、强化宏观监控机制

从宏观层面，全方位、立体式的强化对公立医院的内外部监督管制与费用控制机制是当务之急。针对城市公立大医院某些不良经营行为，首先需要卫生部门彻底改变行业监督管理既无奈又乏力状况。为此建议：

(一)明确医院微观的经营目标。微观经营的目标绝不是脱离参保人群的基本医疗需求，单纯追求其发展的“锦上添花”;只有为参保人群提供质优价廉的基本医疗服务，保障人群公平的获得基本医疗服务，为患病者“雪中送炭”，减少发病率，提升健康水平才是目标。①改变目前公立医院创收归己、结余留用的不合理财务制度。调整财政支出结构，逐年加大政府对卫生投入的力度，建立基本医疗服务的稳定经费保障机制。规范医院收支管理，维护其公益性。②摒弃把医疗服务作为牟利手段的陋习，在绩效考核与分配方面务必切断药品销售与医疗机构的直接与间接经济利益关系。③强化微观内部管理，严格自我约束和自律机制。

(二)强化行业管理。建立技术准入、执业规范、质量考核、日常监管、医疗费用定期信息发布、医保与非医保患者权益保障等基本监管制度;完善医疗卫生法律、法规和各种技术规范、操作规程及行业标准。

(三)严格控制过快上升的医疗费用。相对医保部门仅能对参保者政策规定范围内的费用控制而言，卫生部门对医保和非医保人群以及目录外药品、诊疗项目与检查的费用控制更为重要。

医院医保管理制度和职责 篇10

《社会医疗保险制度与操作手册》内容之一

10.门诊部收费处组长医保管理工作职责与流程

为更好地贯彻执行深圳市社会医疗保险办法，结合我院和该岗位实际情况，制定本职责。

1、根据工作的需要，定期组织学习和传达有关医保的文件和制度。全面负责门诊部医保病人的收费操作，及时与相关科室协调。

2、有义务要求门诊收费处的每位员工，对医保病人挂号时、交费时出示医疗卡，诊金在医疗卡内记帐。

3、在患者办卡期间，及错、漏记帐和电脑系统不能正常记帐的情况下，有义务对参保人做好说服解释工作的同时，采取先让参保人交现金，然后按退费，补记帐等应急措施，为参保人办理补、退费用手续。

4、监督我院门诊收费体系，对存在的问题、突发情况及时解决，并反馈医保办。

5、及时了解并更新医疗保险相关政策法规，定期组织门诊收费处人员进行医疗保险政策法规的培训学习，提高本岗位工作水平及效率。

6、要求收费人员对于临床医生的医疗收费项目进行监督，对于门诊大处方、大包围检查、变相体检、人卡不相符情况等应严格把关，并及时与当事医生沟通，必要时及时医保办。

7、熟悉门诊综合医疗保险“大型医疗设备检查和治疗项目”，工伤医疗保险急诊“检查与治疗”审批流程，单据存放。

8、严格掌握生育医疗保险的记账项目，认真查验相关证件，杜绝社会医疗保险不予偿付的诊疗项目、治疗费用记账；杜绝工伤患者费用记入社会医疗保险。

9、做好和接待以单位为授权的住院医保、农民工医保参保人及以监护人为代表的少儿医保门诊绑定工作，认真查验参保人身份证及社保卡，核实人卡相符后，操作、打印回执、收集表格。超19日办理的，应在回执上注明并告知参保人，享受时间在下下月1日，及时将绑定资料次日交医保办。

10、为患者提供医疗服务收费时，必须提供收费收据，患者可凭在门诊消费的收据，到住院收费处指定窗口打印正式税务发票，做好解释接待工作。

附10-1办理单位已授权的个人绑定流程：

1.进入农民工网上医院医保窗口---基本管理---个人绑定（劳务工/住院/少儿）---刷社保卡（提交）---进入并显示参保人个人信息---核对无误---（点击）绑定当前社康---确定即可

2.打印绑定回执一式二份，一份给参保人，一份装订在个人绑定申请书背面，次日上交医保办存档

医院医保管理制度和职责 篇11

随着信息技术的迅猛发展，我国许多医院都实现了计算机信息化管理。我院早在10年前就启用了计算机信息系统进行全院各项临床相关工作的管理。但是，随着我院的不断改革发展，就医人数的不断增多，医疗设备不断更新，医院管理更加复杂和困难，对医院管理的科学性要求越来越高，医院也面临着信息化建设和管理的新问题，以前使用的旧系统已经远远不能满足现代化医院管理的需要，不能适应医院现代化管理。

为了适应改革发展的需要，我院于今年10月正式启用功能更加合理、完善的新信息系统，以适应我院各项快速发展的临床工作。我医保科以医院计算机信息化系统更新升级为契机，加强我院信息化医保管理工作。但如何能够将医院新的信息系统与医保系统结合起来，减少不必要的手续，方便患者就医，规范医师的合理的医保用药是迫切需要解决的问题。

我院旧系统中出现的医保管理问题：1、由于医院所收治的参保患者的种类较多，有城镇职工医保、居民医保、学生医保、工伤保险、生育保险、离休人员医保、特殊病门诊医疗、外地医保以及新型农村合作医疗保险等，而旧系统中无法及时体现各类医保的具体资金、政策要求，给医务人员在医保政策执行方面带来诸多的困难，而且医务人员日常工作繁忙，很难深人学习并掌握。2、未建立我院与医保机构快速有效的沟通机制，未能使医保机构及时了解我院医保执行情况，使医保审批等相关业务时间过长。3、没有建立各种医保价格项目对照，不能根据各种医保管理中心提供的数据进行医保项目价格导入。

经过对以上的医保管理中的不足进行分析，我医保办结合我院信息化改革和医疗保险制度改革实际情况设计规划出了一整套比较完善的医保信息化系统。

新的医保信息管理基本构成：

费别性质管理：在新系统中，入院的病人栏目会明确显示其费别性质，如自费、新农合、市、区直居民医保职工医保、外地医保等。目的主要是为临床提供方便。临床医师和护士可根据患者费别性质进行治疗、健康宣教、查看住院押金交款情况及报销方式等。

患者费用审核：按属性区分各种医保，如新农合、市、区直居民医保职工医保等。各种性质医保费用主要分为已结算费用和未结算费用。针对未结算费用的管理 ，主要是从住院病人在住院期间的费用管理。医院要每天提供给住院病人费用清单，收费透明度提高。此外，还要建立医保病人预交款预警机制，对于拖欠费用的住院病人发出警示，这在很大程度上可以降低医院的经济损失。对于已经结算的费用要以月为单位进行上报，包含拒付费用的管理，上报以报表的形式完成。还要定期对拒付费用进行原因分析和统计，加强管理，降低拒付费用出现的概率。

医疗费用审核：费用审核是对住院患者的医疗总费用进行复核，在患者出院结算前对其住院费用的合理性进行的检查和确认，防止费用的漏收和错收。具体方法：首先由各临床科室的护士对出院患者的费用进行初步确认，然后将出院病历及医嘱在系统中提交送审核办审核。审核员在系统的费用审核窗口录入患者的病案号进行补划价或冲负账，审核后对患者的医疗费用进行冻结。同时，审核员通过此系统对患者的费别性质进行错误修改，所登记和修改的信息都记录在案，以便随时查询。通过此方式，有效提高审核员的工作效率，减少患者对医疗费用的投诉，提高对医院的信任度，避免科室漏医嘱、漏计价等情况，降低医院的损失。

医保项目对照：系统建立各种医保价格项目对照。根据各种医保管理中心提供的数据进行导入，通过审核员对每个项目进行确认后对照。对限用药品在患者结账时根据病情进行对照调整，避免患者利益受损，有效降低医保管理中心扣款。

药品提示信息：对于医保政策的复杂性、管理机构的多重性和参保人员待遇类别的多样性，各医疗机构对药品自付比例政策相对不够统一。不管是医生还是患者都很难全面掌握医保政策，也无法时刻记住每种医保药品或诊疗项目的医保属性和自付比例，容易使患者利益受损。药品信息维护系统可根据各医保中心提供的数据进行更新维护，实现医生在操作界面开具各种类型的限制性项目时，系统自动给予提示，能辅助医生调整方案，同时按照提示告知患者自付比例并签好同意书。此系统的应用提高患者对药品报销比例的知情权，改善医生的违规用药，减少医保管理中心的扣款，并最终缓和医、保、患之间的矛盾。

药品实时监控：该功能能根据各医疗保险机构提供的《药品目录》和政策规定进行设定，系统自动对医师用药情况进行不同类别的医保情况统计。药品信息的维护更新给临床医师带来便捷，使其更能有效、准确的区分各类医保药品自付情况及限用范围。规范医师的医保用药，减轻患者自付比例，减少医保中心扣款，为临床各部门提供及时有效的数据源。

统计上报 ：完成于市医保、区直医保的信息系统对接，建立我院与医保机构快速有效的沟通机制。依靠我院新的信息系统，根据单位时间，一般为一个月，将各类医保病人的结算单据绘制成报表，上传到各级医保管理机构，以此来保证医保费用的支付，要对双方的报表进行核对，保证其准确性。

医保拔付费用和拒付费用管理：强化对医保拨付费用的申请及实际拨付、缓拨及拒付费用的登记与管理，在医院医保病人费用总额或总人数超标时候，系统能自动提示，以便临床医师、护士，及医保办采取措施进行适当调控。尤其是对拒付费用更应该加强管理。对拒付费用的类型，相关原因分析在全院通告上发布，提醒临床科室注意该类情况，避免再次发生。

我院的新系统在今年10月正式运行以来，在我医保办、信息科和临床科室的共同努力下，在对市、区直职工、居民医保、铁路医保、新农合的各项信息管理上实现了医院对参保患者进行信息化、网络化管理，提高了医保办对我院各项医保管理的科学性、有效性。医院的新的计算机网络化管理将大大改善患者的医保就医流程，促进医保改革的发展，使医保就医变得更加方便快捷。然而，由于医保信息化工作是一项复杂的系统工程，还是会存在一些新的问题和新的情况，但我们将不断探索完善相关信息功能，确保我院医保管理工作科学发展。

参考文献

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[2]赵艳丽.浅谈计算机技术在医院信息化管理中的运用[J].《内蒙古中医药》2013，23，50.

（作者单位：1.广西医科大学附属肿瘤医院乳腺科；2.广西医科大学附属肿瘤医院医保科）

医院医保管理制度和职责 篇12

1、会议内容:10月15日晚19:30-21:30召开一届二次常务理事会, 10月16日举行2010年度全国医院医保管理先进单位、先进个人表彰;第二届全国医院医保管理学术年会优秀论文表彰;大会主题报告及获奖论文经验交流。主题报告内容:新医改背景下的医疗服务管理、浅谈全民医保新形势下的谈判机制、医保管理在医院评价评审中的标准解读、医院医保管理工作的语言艺术。拟邀请嘉宾:人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心吴光主任, 中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会韩全意秘书长, 中国医院协会评估评价部张振伟主任, 中国医科大学附属第一医院医疗保险工作部周士金主任。参会人员要求: (1) 全国各级各类医院院长、医保处 (科、办) 、医务处、门诊部、院办、专业科室、药剂科负责人;各省 (市、县、区) 卫生局、农合办负责人;劳动保障厅 (局) 医保处、科、医保经办单位负责人;相关协 (学) 会等社会团体;大专院校和科研机构的专家学者。 (2) 全体常务委员、委员。

2、报名方式:可通过电话、短信、邮件索取正式通知, 会务联系人:李双、王佳然,

医院医保管理制度和职责 篇13

国家公务员最新时事：医院医疗保险服务规范发布 医保管理将

有法可依

时事政治：江苏公务员考试网为参加国家公务员考试的考生准备了最新新闻事件：医院医疗保险服务规范发布 医保管理将有法可依，帮助国考考生了解最新新闻动态，从而积累申论热点，预祝考生备考成功。

近日，中国医院协会在京发布我国首部《医院医疗保险服务规范》，进一步规范我国医院的医保管理和服务工作，今后，医院医保将纳入法制轨道。该规范于2015年1月15日起在会员单位开始执行。

医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院整体管理水平。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用越来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有冲击和挑战，也对医保管理质量和管理水平提出了更高的要求。针对这些情况，规范在完善各项规范制度建设的同时，首次明确地将医保管理提高到医院行政管理的高度。

《规范》要求，定点医疗机构要成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络;应设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。同时，在工作会议制度方面，要求至少每半年召开一次由院领导主持的医保工作会议。

目前，我国的医保管理中实施总额预付制度，各地相继实行医疗保险付费总额控制，以达到合理控费目标。而如何建立医疗质量持续改进系统，处理好医疗质量与费用控制的关系十分重要。为此，《规范》指出，对于医保费用管理和医保基金的使用，要建立在合理的基础之上，倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。在保证医疗质量的前提下，优化卫生资源配置。医院的医疗管理制度中，要以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时，让患者得到更规范、更合理的治疗，利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。