医保用药管理

2024-11-03

医保用药管理（精选8篇）

医保用药管理篇1

自基本医疗保险制度建立，公布医保药品目录以来，原劳动保障部、人社部已分别于、、多次进行医保药品目录调整。

上半年，工信部消费品司医药处官员曾在中国医药产业发展高峰论坛上透露，“今明两年启动修改医保目录，目录将扩容”，最终新的调整并未出台。

20人社部终于印发了医保目录，只不过不是大家预期的医保目录版或版，而是医保目录。

上一版医保药品目录调整出台和最新版调整相隔8年之久，让外界深感意外和焦虑，医保部门也因此饱受非言，承受了巨大的外部压力。

按照以往规则，医保目录应该每隔2年调整一次，按照以往惯例，医保目录应该每隔5年调整一次。

最终2017年这次调整难产8年，然而实际情况却是，新版目录调整工作真正从启动到最后成型所花费的时间不到半年而已。

新版药品目录出台后，人社部医疗保险司司长陈金甫参加某门户网站在线访谈时表示，按照有关工作部署，下半年人社部启动了新版医保药品目录的调整工作，开始起草药品目录调整工作方案，并于9月底通过网上公示和会议座谈等形式，对外征求意见。

2017年2月21日新版医保目录就对外发布了。

值得注意的是，20医保目录调整于当年7月份启动，11月完成，共耗时4个月。

有分析人士认为，医保药品目录的修订一拖再拖，相关部门承受了巨大压力。

然而，要尽快释放这些压力，又不得不面临的两难抉择。

在短短半年时间内全盘否定、另起炉灶，显然是不可能的。

所以，只能是在做好增量的前提下，兼顾存量优化。

这不禁让人感叹，对于一项关乎14亿人用药、涉及十多个部门、动员上万名专家、影响几十万家企业的公共政策，无论是4个月还是半年，如此短时间内做决策是否有轻率之嫌?

医保目录定调为重大的民心工程

2017版医保目录调整工作从启动到最后成型所花费的时间不到半年。

这不禁让人质疑，医保目录一拖再拖，已达8年之久，为什么要赶着在半年之内完成调整工作，又为什么在半年之内就能够完成这项关乎重大利益格局调整、影响范围广泛、操作难度巨大的工作呢?

208月19日，总书记在全国卫生与健康大会上强调，“没有全民健康，就没有全面小康”，而且进一步指出，“推进健康中国建设，是我们党对人民的郑重承诺”，要求“各级党委和政府要把这项重大民心工程摆上重要日程，强化责任担当，狠抓推动落实”。

医保目录关系到全国14亿人的用药问题，毫无疑问是重大的民心工程，关乎全面小康建设。

医保目录调整已经不再是单纯的政策问题或医药企业利益格局变动，而是具有深刻内涵的政治意义。

2017年2月23日，人社部医疗保险司司长陈金甫参加在线访谈时提到，人社部启动了药品目录的调整工作是在2016年下半年开始启动的，从时间点上来说，与全国卫生健康大会召开时间大致一样。

两者之间是否存在某种必然某种关系，我们不得而知。

目录先定，再发通知征求意见?

当医保目录调整被赋予了深刻的政治内涵之后，就变成了相关部门的头等大事。

由于目录调增工作是人社部牵头，所以人社部医疗保险司立即“按照有关法律法规和文件要求，起草了药品目录调整工作方案，并于9月底通过网上公示和会议座谈等形式，广泛征求了社会公众和有关医疗机构、医药企业、相关学(协)会代表的意见”。

从时间安排上可以看出，人社部在压力大、时间短、任务重的状况下，依然能够在两会前出台新版医药药品目录。

在这个过程中，2016年9月30日是一个重要的时间节点，人社部就是在这一天对外发布《2016年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案(征求意见稿)》。

对目录调整的目标任务、基本原则、调整内容、组织机构和工作程序做了详细说明。

征求意见稿明确提出药品调入和药品调出以国家食品药品监管总局注册数据为基础，不接受企业申报或推荐，不收取评审费和其他各种费用，行政部门不干涉专家评审。

专家组分为400个咨询专家和0个遴选专家，由临床医学、药学专家为主，包括一定数量的医疗保险专家、药物经济学专家，分别负责药品咨询、遴选等具体评审工作，参与遴选的专家中来自二级及以下医疗机构的不少于30%;每个药品组别的专家原则上不少于50人。

从流程上来看，已经做到了严丝合缝，坚持了公开、公平、公正的原则。

然而，文件上的字眼和现实的`冲击显然是矛盾的。

医保药品目录只要调整，肯定是有进有出，有不想被剔除的，也有想挤进去的。

据某位业内人士透露，“看到通知才做准备的人，过不了第二集。

前期沟通都做完了，基本确定后再出通知，时间当然要短，免得节外生枝，最好把不懂做沟通工作的人甩掉。”这也就意味着，信息灵通者前期沟通都做完了，目录也已基本确定后再征求意见。

据医保药品目录的评审专家、广安门医院教授、顺天德中医医院院长王承德透露，所有备选药品都来自于一个基础数据库，数据库资料全部都是由人社部提供。

由于缺乏第三方对数据的监督，所以有人对数据的客观有效提出了质疑，甚至认为即便数据是真实的，但是在数据选取上也可能进行针对性的操作。

王承德院长还表示，评选专家都非常有名，有在职的也有退休的，有主任委员也有副主任委员，学术和修养都很高。

这也意味着专家之间都是彼此熟悉，药品进行讨论评价的时候，受制于行政级别和利益关联性的影响，无法保证自身意见的独立性和客观性。

其实就新版目录调整工作进展而言，由于20已经有很多报道称医保药品目录将要修改，相信有关部门确实做了一些准备工作。

此外，底，中华中医学会曾经就医保目录中成药部分如何调整召开过专家座谈会，会上就中成药的医保品种遴选，专家形成了9大共识，其中包括：

一、提高中成药在目录中的比重，突出中医药特色和优势;二、尊重客观事实，科学进行分类，指导临床用药;三、“品、剂、规”三维标准，规范药品目录;四、积极鼓励创新，有侧重地支持中药新药;五、客观、理性对待中药注射剂，有条件地遴选;六、中西复方制剂存在学术争议，要慎重遴选;七、药材资源濒危或安全性风险大的品种不予遴选;八、遴选工作专家为主，循证医学和药物经济学资料作为参考;九、加强研究，规范新医保支付管理制度。

通过对2017年新版目录的分析可以看出，调整的内容与这”9大共识“基本一致。

陈金甫在介绍组织咨询专家评审工作也提到，“从中华医学会、中华中医药学会等行业学协会的推荐4200余名专家中产生了包括6名院士在内共381名咨询专家”。

由此可以看出，医保目录调整工作是“意见在前，组织专家在后”，而且意见和专家来源一致。

所以，医保目录调整工作高效率地进行也不足为怪。

另外，可以肯定的是，真正信息灵通且做了前期沟通的企业并非大多数，因为“基本确定”并不是最后确定。

据知情人士透露，整个评选会持续5-6轮，前期会通过3-4轮讨论，确定最大范围，后面2-3轮讨论确定具体的品种。

由此大致可以判定，征求意见稿应该是在3-4轮讨论之后才对外发布的。

对于意见稿的内容，网上有网友总结了一首打油诗：“新药基药大原则，调入药品专项多，谈判目录有归宿，出入名单多关注，专家构成需掌握，医保同仁辛苦了。”

评审流程难以排除企业干扰

据南方周末记者调查，从表面上看，由于存在利益冲突，国内企业对于直接参与权的追求并不迫切。

因为不少专家是高校科研人员，企业通过课题资助、会议资助等方式对接到评审专家组。

虽然征求意见稿明确要求排除企业和行政的干扰因素，但是专家成员本身与企业之间的关系密切，企业只要想方设法找到专家名单就够了，根本不需要直接出面参与。

一位匿名专家透露，“医保目录调整过去整个就是利益集团大血拼，企业最关心的是规则制定，咨询专家关系到规则制定，评审标准出来以后结果基本上就出来了。” 南方周末记者直言，就目前的方案制定流程来说，对专家的约束机制不够，评审专家组和企业存在大量的关联交易。

针对上述问题，陈金甫曾在闭门会议上提醒在座企业不要试图进行“政府公关”，所有通过政府公关的，在他那都会被列入黑名单。

对此，南方周末的记者联系了数位可能参与的专家，都因签署了保密协议而闭口不谈。

医保目录调整工作的相关部门高效率运转了半年之久，于2017年2月21日对外发布，完成了两会献礼。

虽然目录出台的评审流程、标准和规则还不完善，但从目录调整的原则上来看，把补缺、选优放在第一位，覆盖了群众疾病治疗必须的药品，选择了疗效明显、性价比高、群众承受得起的药品，直接减轻了群众负担，而且有助于较好缓解因病致贫难题，有媒体称赞为“充分体现了全国医保人在十九大召开前的历史担当和政治担当”。

【不再七年一改医保药品目录今后将实行动态调整】

自年后7年未经历调整的国家医保药品目录，在2016年年底迎来了大改。

日前，人社部发布《关于公开征求建立完善基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录动态调整机制有关意见建议的通知》(以下简称《通知》)，医保药品目录将进入动态调整阶段。

不再七年一改!医保药品目录今后将实行动态调整

人社部表示，为更好地保障广大参保人员基本医疗权益、适应临床用药实际需求并支持促进医药技术创新发展，将拟同有关部门于今年研究完善基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药管理相关政策，逐步建立药品目录动态调整机制。

欢迎研究机构、学术团体、专家学者以及社会各界人士参与，重点围绕下列问题提出观点并说明理由：

一、动态调整医保药品目录时如何平衡兼顾临床需求、支持创新与医保基金承受能力。

二、医保药品目录动态调整的范围，新批准的药品、专利药、非独家品种、目录外已上市品种应分别采取怎样的办法和规则。

三、医保药品目录动态调整中如何实现各方诉求充分表达，如何充分运用药物经济学等评价手段，怎样运用客观数据支持专家评审机制。

四、医保药品目录的谈判准入机制怎样建立，谈判结果的有效周期如何确定，如何与支付标准相衔接。

五、如何实现药品注册审批、生产流通、临床应用、医保支付等环节的有效衔接。

六、如何建立医保药品目录内药品的退出机制。

医保用药管理篇2

1 实践探索

1.1 开展三项调查,摸清基金存量和用药需求

1.1.1 开展医保基金收支情况调查。

据统计,2014年全省城镇职工和城镇居民基本医保基金支出增长分别达到16.02%和19.96%;基金使用率分别为103.5%和90.63%。全省有42个县(市、区)的职工基本医保、12个县(市、区)的居民基本医保出现统筹基金当期收不抵支情况。由于基本医保最高支付限额提高,使职工和居民重特大疾病保障的起付线相应抬升,重特大疾病保障统筹基金支出反而减少、结余增加,给特殊药品的支付留出空间。

1.1.2 开展药品使用及医保支付情况调查。

通过调查掌握了各定点医疗机构配备使用药品、医保药品目录执行和支付情况。其中,职工和居民基本医保目录内药品使用额分别占药品总额的90.12%和87.86%。

1.1.3 开展重特大疾病临床用药需求情况调查。

要求各统筹地区对一些重大疾病临床治疗必需、疗效确切、患者反映强烈,但价格昂贵,亟需通过谈判降价,纳入医保支付的药品列出清单。

1.2 坚持三项原则,确保特药谈判顺利实施

1.2.1 坚持基本保障原则。

按照基本医疗保险保基本的原则,综合平衡,统筹考虑医保基金承受能力和重特大疾病患者临床医疗需求。重特大疾病按照国家有关部委文件规定的病种范围确定。

1.2.2 坚持急需适时、稳妥实施和公平公正原则。

组织医保、临床医药专家等对特殊用药实施评审、遴选准入,纳入医保支付范围。

1.2.3 坚持谈判降价原则。

增强谈判实力,发挥医保的团购优势,建立特殊药品医疗保险结算价格谈判机制,降低特殊药品结算价格。

1.3 申报和评审

1.3.1 申报特药材料。

在国家有关部委文件规定的15种重特大疾病范围内,涉及临床必需、疗效确切、价格昂贵的非目录内治疗用药,药品生产企业均可申报。

1.3.2 开展特药咨询。

对全部申报谈判的非目录内特药进行咨询。确定入选条件:①设区市提出重特大疾病临床治疗必需的特殊用药需求申请;②非江西省医保目录内药品,市场价格较高,参保患者个人支付困难;③专家评审疗效确切,经济安全;④药品生产企业有谈判降价意愿。入选条件确定后,由咨询会议通过评审办法,设定指标分值:①设区市特药需求申请情况,分值30分;②外省市医保和本省新农合已纳入支付情况,分值25分;③药品安全有效性,分值20分;④经济可行性,分值20分;⑤支持特药国产化,分值5分。

1.3.3 遴选评审。

分批次组织专家对申报谈判的非目录内特药按上述五项指标分值评审、统计、复核。

1.3.4 评审结果运用。

结合申报的特药专家评分高低和基金结余情况,按照急需适时、渐进稳妥的原则,确定分期分批开展谈判定价的特药。第一批先对得分靠前的甲磺酸伊马替尼等5种药品(8个品规)开展谈判定价,以积累经验。其余得分在60分以上的13个药品作为谈判定价备选品种,按照评审结果一年内有效的评审意见和基金运行情况,分批纳入医保支付谈判定价。

1.4 价格谈判

按照主体平等、程序透明,公平竞争、降费优先的谈判原则,由省级经办机构牵头,与先期有谈判意向并经遴选确定的上述5个药品的生产企业谈判。内容包括结算价格、供应保障、结算方式和优惠条件等。成立谈判组,收集数据,测算特药需求人数和费用。谈判过程分为预谈判和两轮正式谈判,前后共15轮次。预谈判为谈判双方首次接触,主要介绍相关情况,提交资料,互通信息,并确定第一轮正式谈判时间。第一轮正式谈判双方提出要求和优惠条件,明确相互认可的内容,现场协商存在的分歧,对暂时无法达成一致的留待第二轮谈判解决,并确定下轮谈判日期。第二轮正式谈判再次协商第一轮谈判中存在分歧,达成一致后形成谈判报告,签订供应协议,协议期暂定一年。

1.5 建立机制

一是明确享受人群。特药适用于城镇职工和城镇居民医保参保人员。同时纳入离休干部医药费单独统筹支付范围。二是确定支付渠道和待遇标准。特药统一由重特大疾病保障统筹基金支付。城镇职工支付比例为医保结算价的75%,城镇居民为70%。三是规范特药管理服务。实行“两定”管理和医保责任医师制度。首批确定24家医疗机构和21家药店为特药“两定”机构。同时,统一将本次特药纳入医保药品目录,按照“丙类”药品管理,纳入医疗保险网络信息管理系统。

1.6 强力推进,统一实施

一是准确传递有关政策规定和特药信息,开展省内全网宣传,促进实施。二是开展特药医保支付培训,建立特药购买、供应、使用、支付平台。三是下发《关于将甲磺酸伊马替尼等五种特殊药品纳入城镇“大病医疗保险”基金支付范围的通知》和《江西省特殊药品纳入城镇“大病保险”支付经办操作办法》,确定实施时间。本省首批纳入城镇重特大疾病保障基金支付的特药已于2015年1月1日开始实施。

2 主要困难

2.1 区域间基金运行不平衡制约特药制度推行

少部分县(市、区)由于重特大疾病保障统筹基金当期收不抵支,给特药的支付造成压力。据统计,2014年赣州市8个县区基金总收入为1215.16万元,基金支出1129.89万元,运行成本155.99万元;吉安市9个县区基金总收入702.24.万元,基金支出974.20万元,运行成本85.16万元,超支情况严重。

2.2 特药需求迫切性与基金有限性矛盾突出

重特大疾病患者人数所占比例虽然很少,但使用特药的个人负担较重,对特药需求迫切。就在公布使用5种特药的当日,对第一代药物产生耐药而需要使用第二代药物的慢性白血病患者就开始登门诉求,供求矛盾较为突出。

2.3 重大罕见病种多,对应治疗特药准入选择难

重特大疾病、特别是发病率较低的罕见疾病种类繁多,其对应治疗的特药价格十分昂贵,患者负担沉重。即便基金能够承担部分病种特药支付,但在对病种和特药的选择上,目前所能启动的遴选程序,重点只是参考兄弟省市的选择结果。对未能入选而又确需特药治疗的患者缺乏公平性。因而特药准入面临的不仅仅是入选的难题,还存在未能入选而又确有需求的困难。

2.4 谈判难于撼动特药企业的价格预期

谈判虽共同协商,但深层动力仍待提升。一方面,经办机构管理力量不足,前期缺乏数据分析支撑,制约谈判手段的运用;另一方面,缺乏医保制度运行绩效考核机制,即便考核,其结果也与管理人员利益无关,经办机构对谈判降价的结果无压力,而药品供应方最关心的是药品进医保目录,谈判动力十足,再加上特药企业药品研发、生产、成本和销售具有机密性,信息不对称,使药企在谈判中游刃有余。谈判中,即便是专利到期的原研药(如甲磺酸伊马替尼),虽然国内已生产仿制品,但要通过谈判降低原研药的价格,仍然十分艰难,更不用说专利期内的原研药。

3 几点思考

3.1 健全制度,降低风险

一是完善市级统筹。转变目前市级统筹提取基金风险调剂金的风险分担机制,统一实行重特大疾病保障基金统收统支,市级统筹,一体化管理,解决基金运行不平衡问题。二是扩大重特大疾病保障的覆盖范围。积极推进基本医疗保险与重特大疾病医疗保障捆绑式参保,对只参加了基本医保而未能参加重特大疾病保障的人员,可通过补缴费用参加重特大疾病保障。三是健全商业保险承办重特大疾病保障工作机制。健全商业保险承办重特大疾病保障的招投标、委托中标方式,规范基金管理、监督、支付运行和预结算,明确商业保险承办的利润率,促进制度健康运行。

3.2 多措筹资,回应需求

3.2.1 提高基本医保筹资标准。

目前,大部分统筹地区城镇居民重特大疾病保障基金来自基本医保基金划拨。因此需继续提高基本医保筹资水平,保证稳定的资金来源。

3.2.2 加大资金筹措力度。

目前,全省城镇职工重特大疾病保障的筹资标准为缴费基数的0.5%,但实际筹资水平远低于这一标准。城镇居民重特大疾病保障的筹资标准为基本医保筹资水平的5%,实际筹资为20元,仍低于规定标准5元。因此,应将应收未收资金筹集到位,必要时可适当提高重特大疾病保障的筹资标准,确保特药机制运行。

3.2.3 把握特药增补节奏,回应重大罕见病患者需求。

虽然重大罕见病病种繁多,但疗效确切的对应治疗特药仍然有限。因此,应引导基金的使用方向,把更多的基金资源用于保障重特大疾病。同时,应根据基金筹集和运行情况,适度把握特药增补节奏,分批将特药纳入重特大疾病保障基金支付范围。

3.3 完善机制,促进竞争

3.3.1 引入市场采购机制。

在充分掌握全省特药用量后,应提升特药谈判层次,将目前的价格谈判提升为带量采购谈判,全省统一实施或各统筹地区组织实施,以进一步降低特药价格。

3.3.2 完善竞价谈判机制。

在同规格、剂型、差比价和降幅等竞价谈判的基础上,允许准入特药的全部生产企业加入竞价谈判,通过市场机制实现充分竞争。

3.3.3 明确特药医保支付标准。

同一通用名的特药,不同(生产企业)商品名,应以谈判达成的相同通用名中价格最低的商品名结算价格为医保支付标准。高于医保支付标准的,允许患者使用,但基金仅按医保支付标准报销。

3.4 协同管理,做好服务

特药机制是医保的一种全新运行机制,融入了特药准入、价格、采购、供应、就医、资格、待遇、监管、支付和救济等因素。不仅涉及医、患、保三方,还有特药供应方、商保公司和慈善组织参与,涉及面更广且环环相扣。这就要求政府相关部门、医保经办机构、药品生产企业、医疗机构、零售药店、商保公司和慈善组织等明确责任,主动衔接,积极协作,共同确保重特大疾病患者享受便捷服务。

摘要：江西省通过建立谈判机制,首批将5种特殊药品纳入城镇重特大疾病保障基金支付范围,一年可为全省重特大疾病参保患者减轻医药费用负担1.2亿元。特殊用药的谈判实施步骤,应在摸清基金存量和需求调查的基础上,坚持基本保障原则,急需适时、稳妥实施和公平公正原则,谈判降价原则。针对特药准入选择难、供需矛盾突出等问题,亟需健全市级统筹、扩大重特大疾病保障的覆盖范围;加大筹资力度;引入市场采购机制,完善竞价谈判机制;加强相关各方的协作与管理。

关键词：医疗保险,重特大疾病,特殊用药,谈判

参考文献

[1]江西省社会保险管理中心.江西省社会保险统计分析报告(2013)[Z].2013.

[2]陈仰东.谈判机制建立迟缓的原因分析[J].中国医疗保险,2011,36(9):12-14.

医保用药管理篇3

【关键词】医院医保新农合管理

我国经济发展已经进入了新常态的历史阶段，经济是基础，社会保障制度必须与经济发展相适应，因此，全民医保的常态化发展已是必然趋势。在这样的宏观形势下，医保、新农合的精细化管理是不可或缺的，合理的管理体制，完善的监督办法等都要深思熟虑，切实保障普通老百姓收益。而医院又是医保、新农合基金的消耗大户，因此医院医保、新农合管理科是医保、新农合管理的重要环节，对医保、新农合管理的实施、管控起到了至关重要的作用。那么，医院中的医保、新农合管理具体管理哪些方面呢？对医保、新农合管理有多大的影响呢？我们带着这些问题来具体的阐述分析一下。

现在人们对于医院医保部门的工作也不是很了解，提及医保或者医保管理，大家都会想到报销这个词，甚至会想医保管理科就是报销，这样的想法是错误的，随着全民医保的推动，我坚信90%以上的人们参加了医保、新农合，面对如此庞大的人群，门诊看病、住院期间就会难免遇到这样那样的问题，现阶段，唐山市医保已经实现市级统筹，各个县区医保中心的管理方式也向着市里医保中心靠拢，所以出现的问题较之以前相对单一，而新农合现在还没能实现统一，所以各个县区新农合管理中心有属于自己的管理方式方法，政策的不统一给管理带来了很大难度，如果新农合政策宣传不到位，有些人来医院住院就无法知晓所要办理的手续，导致无法正常享受新农合报销政策，这样就给参合农民带来了损失。

首先，掌握好医保、新农合政策对医院医保、新农合管理工作是非常重要的，这也是做好医保、新农合管理工作的前提，只有掌握好政策才能发挥政策的作用，只有掌握好政策才能更好的为患者服务，只有掌握好政策才能实现精细化管理。

其次，医院医保、新农合管理是整个医保、新农合管理中非常重要的一个环节，其重要性主要体现在以下几个方面：

一、上传下达

个人认为上传下达是医院医保、新农合管理科最重要的职能之一，对于医院医保、新农合管理科来说，“上”是指医保、新农合管理中心，“下”是指医院临床科室和住院患者。唐山市医保中心、各个县区医保、新农合管理中心将医保、新农合政策通过医院医保、新农合管理科传达给定点医疗机构，而定点医疗机构的临床科室在执行医保、新农合政策的时候遇到的各种问题会通过医院医保、新农合管理科反映给医保、新农合管理中心，管理中心在根据实际情况解决问题，从而达到为患者服务的目的。

医保、新农合管理中心宣传政策有很多方式，其中利用医院来宣传政策就是一种很有效的方式，患者来医院就医，是最需要明白政策的时候，在这个时候把制定好的宣传册、宣传单通过医院医保、新农合管理科发放给患者或者患者家属，了解政策的同时也体会到了国家、社会的温暖，患者在就医、住院过程中遇到的实际困难或者对于政策有不明白的地方都可以来通过医院医保、新农合管理科来解决，这也是宣传政策的过程，通过医院医保、新农合管理科工作人员的讲解，患者会更加的明白政策带来的好处，维护好自身的权益。

二、监督管理

医院医保、新农合管理科的监督管理职能主要是针对医院内部，监督、指导、协调医院各个有关职能科室和临床科室医保政策的落实，定期组织医院工作人员学习医保知识，加强对临床科室医保工作的检查、考核，不断提高全院医保政策水平。现在的就医患者人数不断增加，其他职能科室对了临床的要求也越来越严格，导致临床医生的工作量也越来越大，如果要求临床医生治愈患者的同时还要掌握医保、新农合的各项政策难度很大，医院医保、新农合管理科就要在监管中帮助临床医生养成良好的习惯，避免发生医保、新农合的违规扣款，通过日常监督、定期或不定期的查病历，对过度检查、不合理收费、过度治疗、分解住院、医院上传数据信息的出入院诊断与病历中的诊断不符、使用中成药时病程是否有中医辨证依据等一系列重点违规问题进行检查，这些问题同时也是医保、新农合管理中心重点检查的问题，保证统筹基金的合理使用，因此要实现费用和质量的统一兼顾，没有医疗机构内部加强管理也是不可能的。

三、配合管理

医院医保、新农合管理科配合的对象主要是唐山市及各个县区医疗保险管理中心、各个县区新农合管理中心、中国人保财险公司和太平洋保险公司等。

医保局、新农合管理中心会不定期的对医院进行检查，如果来现场稽查的话会通过医院医保、新农合管理科对临床科室进行检查，如果不来现场稽查的话也会通过医院医保、新农合管理科提供所需要的病历或者材料，这样以来，医保、新农合管理中心的工作就会更加方便、顺畅，对定点医疗机构的监管更加及时、有效。

现阶段，新农合开展了大病保险，帮助农民减轻看病贵所带来的经济压力，参合农民年度累计支出的合规医疗费用中个人负担额达到1.3万元以后的部分由中国人保财险公司或者太平洋保险公司补偿，参合患者出院时，新农合补偿与新农合大病保险补偿“一站式”即时结报。因工作需要，中国人保财险公司会不定期来医院询查，在医院新农合管理科工作人员的陪同下，避免了很多不必要的误会和麻烦，提高了工作效率，住院患者也会配合询查工作，对新农合和大病保险政策有不明白的还可以现场咨询，在这样危难的时刻能有国家的大好政策的支持，老百姓的心里肯定是温暖的，当然，医院的医保、新农合管理在这项工作中也是必不可少的。

医院医保、新农合管理就像是一个交通枢纽，它紧紧地将医院内、外联系在一起，协调医院内部与外部、医院内部各个科室、患者与医院等各种关系，如果枢纽站坏了，就会走弯路甚至不能到达目的地。由于患者对医保、新农合知识的匮乏，面对实际发生的医保、新农合问题会不知所措，信息的不对称可能造成效率低，甚至于无法享受待遇，有了医院医保、新农合管理科的沟通，把复杂问题简单化，直接找到问题的症结所在，从而顺利快速地解决问题。

参考文献：

[1]熊纪洪，蓝翠珍，张竞饴.大型公立医院在医改转型期的管理思考，2015.10.

医保工作医保工作管理规定篇4

一．根据国家城镇职工基本医疗保险(简称医保)有关规定和我院市医保中心协议,结合医院医保工作的实际,制定本医保工作管理规定。

二．医务人员应增强医保意识,掌握医保基本知识及相关政策,掌握医保认真向参保人员宣传医保基本知药品目录以及医保诊疗项目及设施目录范围;正确引导参保人员就医。

三.IC卡管理:挂号处挂号,门急诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手续、住院主管医生和住院收费处收费必须认真核对IC卡,发现冒用IC卡行为,应扣压IC卡,同时停止操作,并及时通知医保科。

四．出入院管理:严格掌握住院标准,门诊能诊治的病人不得收住入院;不应出院的病人不得赶病人提前出院。参保人员拒绝出院的,应立即通知住院收费和停止记帐,并及时通知院医保科,不得拒收符合住院条件的参保人员。

五．综合管理:不定期组织医护人员学习医保有关政策规定;配合检查并提供相关资料;服务态度好,全年无医疗事故。

六．门诊治疗管理:门诊处方坚持“急三慢七,最长不超过2-4周量”的原则;严禁分解门诊处方;次均门诊费用不得超过规定金额。

七.住院治疗管理:严格按基本医疗保险有关规定执行;严格按医保用药规定、用药范围,合理用药、合理治疗,合理收费:全年目录外药品及检查项目不得超过医保病人总药品费及检查费用的10%比例。

八．特殊病种管理,严格按基本医疗保险门诊特殊病种有关规定执行,医生为特殊病种病人出具诊断证明书应准确、真实,申请单必须填写规范,内容包括病史、体征、申请理由,已做何种辅助检查和治疗情况应填写清楚。

九．科室应在规定时间内将住院病历整理好送病案室,必须确保病历资料保证药品和诊疗项目的规格、用量。完整(包括检查报告单).应严格执行医嘱,次数、费用等电脑录入的准确性.十．医务人员遇到医保方面的问题应及时与院医保科联系:当与参保人员发生医疗纠纷或其它突发事件时,当事科室应在当日内向医务部报告.十一.医保中心规定的具体管理指标以同的管理指标为准.院医保科应及时将具体文件精神传达到各个科室,各科室负责传达到每个医务人员。十二.违反以上规定者,科室及当事人应负相应责任.其中,医保目录外项目未征得患者同意所发生的患者拒付费用,由经管治疗组医师承担。

十三.本管理规定自公布之日起执行。由院医保科负责解释。上级部门如有新的规定出台,医保科将适时予以公布,并制定相应的措施。

职工就诊管理办法

一．为进一步完善我院职工医疗保险制度,切实做好医院职工医疗保险改革工作,保障职工的合理医疗需求,根据国家、省、市有关城镇职工基本医疗保险(简称医保)的文件精神,结合医院工作实际,制定本管理办法

二．我院所有正式职工(含退休人员)从2015年10月1日起全部参加泉州市城镇职工基本医疗保险。其中离休,5,12退休干部、非离休二级保健人员享受政府特殊医疗保健待遇,普通职工参加福建省城镇职工基本医疗保险.我院职工除了享受上级有关文件规定的医保待遇外, 三．医院对参保职工实行补助参照公务员执行。四．本院职工就诊须知

(一)本院职工要自觉学习和遵守医保制度,加强法律意识,防范各种骗保行为,不得冒名顶替使用就诊卡。若发现本院职工故意提供就诊卡给他人使用,将追究当事人责任。

(二)门诊每次处方急性病一般不超过3日常用量,慢性病不超过7日常用量。特殊情况一般不应超过2周常用量,不得擅自超剂量用药,非离休二级保健对象.离休干部每次处方金额不超过450元;5.12退休干部每次处方金额普通病不超过80元,特殊病种不超过200元.(三)参保职工就诊使用医保目录:非离休二级保健对象、离休干部使用医保目录及公费医疗目录:5.12退休干部使用医保目录,目录外的药品及诊疗项目按自费处理。

(四)参保职工、非离休二级保健对象、离休干部和5.12退休干部,到外地就医,须填写《泉州市城镇职工基本医疗保险转外就医表》,按照泉州市基本医疗保险转外就医管理办法执行.(五)本管理办法,由医保科负责解释。门诊特殊病种管理办法

一.根据泉州市劳动和社会保障局、卫生局、财政局文件(泉劳医[2000]210乙类根据号)规定,门诊特殊病种分为甲、乙两类。其中甲类省政府统一制定。实际情况由我市自行制定。

(一)甲类

1．恶性肿瘤化学治疗和放射治疗;2．重症尿毒症透析； 3．结核病规范治疗； 4．器官移植抗排异反应治疗； 5．精神分裂症治疗;6．危重病的抢救;(二)乙类

7．高血压病Ⅱ期、Ⅲ期;8．糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型;9．再生障碍性贫血;10.慢性心功能衰竭(Ⅱ、Ⅲ级);11.系统性红斑儿狼疮。

二、门诊特殊病种的审批办法

(一)门诊特殊病种和治疗项目的诊断及确定,由二级以上(含二级)定点并由医院出具诊断证明

机构的专科副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出,书,最后经当地基本医疗保险经办机构确认。

(二)凡申请门诊特殊病种和治疗项目的参保职工(其中危重病抢救须在事后三日内須携帶以下材料交医保经办机构审批: 1.(门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份:

2、医院诊断证明书;3.辅助检查及化验报告单等资料,具体按各病种规定执行;4.本人IC卡;5.一寸正面、免冠近期彩照1张:(三)批准后发给《泉州市特殊病种诊疗证》作为就医、结算凭证。

(四)自医保经办机构审批确认之日起,有效期定为半年或一年时间,逾期自动失效,如病情需要,必须按规定重新办理审批手续。

三,门诊特殊病种人费用结算

(一)参保职工的门诊特殊病种只能在指定的定点医疗机构就诊(具体规定见附件),所发生的医疗费用全年合并计算(一个人两个以上特殊病种也合并计算),视为一次住院,个人分担比例、起付标准、最高支付限额及结算办法,均与住院费用有关规定相同。其中经医院同意持专用处方单到定点药店购药的费用,由个人现金支付,再凭原处方及发票到医院录入结算。医院按发票金额兑付现金、医院直接列支成本。

(二)经批准享受门诊特殊病种待遇的参保职工,进行非门诊特殊病种及治疗项目门诊治疗的,其费用统筹基金不予支付。

四．就医管理

(一)门诊特殊病种指定医院、临床诊治范围等,按各病种管理办执行。

(二)参保人员凭《泉州市特殊病种诊疗证》及IC卡在指定医院就医,经治医师应详细记录诊治情况及开具药方。

(三)享受特殊病种待遇的参保人员同时诊治普通病种应按普通门诊处理。五,关于门诊特殊病种执行规定

(一)严格按照“医保”门诊特殊病种诊治范围诊治 ★恶性肿瘤病门诊化疗和放疗管理办法

1、恶性肿瘤病门诊化疗的临床诊治范围:(1)肿瘤化疗；

(2)化疗期间必需的支持疗法及相关的治疗;(3)化疗后局部或全身反应的对症处理;(4)化疗中必需的检查。

2、恶性肿瘤门诊放疗的临床诊疗范围:(1)肿瘤放疗;(2)放疗期间必需的支持疗法及相关的治疗;(3)放疗中必需的检查。

3、恶性肿瘤病门诊放疗的放射源种类和照射方式:(1)放射源种类:放射性同位素;X线治疗机和各类加速器;(2)照射方式:外照射;近距离照射;内用同位素治疗。

★结核病门诊规范治疗管理办法1,门诊结核病诊治范围的项目:(1)抗结核病的药物治疗;(2)必要的痰细菌学、影像学、肺功能、心电图、血常规、肝功能及相关的生化检查;(3)常规的保肝治疗;(4)抗结核药物引起不良反应的对症治疗,如胃肠道反应等。

★器官移植抗排斥反应门诊治疗管理暂行办法(包括肾脏、心脏瓣膜、角膜血管和骨髓五种移植术)1．器官移植抗排斥反应门诊诊疗范围:(1)抗排斥的药物治疗:如免疫抑制剂、抗凝剂治疗等；

(2)药物治疗期间的检查:肝、肾功能,血、尿常规.B型超声波、ECT、X线、组织活检及药物浓度的检测；

(3)器官移植后并发症的治疗:如感染、高血压、肝功能损害、外科并发症、再障等的治疗。

★高血压病门诊治疗管理办法 1．高血压病诊疗范围: 降压药物治疗用药范围,利尿剂;a受体R1滞剂:B受体阻滞剂,钙离子通道阻碍滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,降血脂药有关中药等。

2．对高血压病并发症:如心肌肥厚、心率失常,肾功能减退和伴发高脂症及中风恢复期的治疗。

3.高血压病门诊检查范围:血常规、尿常规:血脂;血糖:肾功能,血肌，电解质:血尿酸;眼底检查与心电图。

(必要时可做24小时动态血压监测、24小时动态心电监测:B超/X线、胸片)★糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗管理办法 1．糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗用药范围: 可使用口服降糖药(磺酰脲类、双胍类,a糖苷酶抑制剂):胰岛素及有关中药等。2．对糖尿病并发症:如眼、肾、神经系统损害的诊疗 3．糖尿病门诊诊疗项目: 血糖、尿糖、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、基础血浆胰岛素.(必要时做心电图:胸部Ⅹ线:血脂:肾功能;尿蛋白排量:视力检查、眼底镜检查)★再生障碍性贫血门诊治疗管理办法

1．再生障碍性贫血门诊治疗用药范围:雄性激素、中枢神经兴奋剂、肾上腺皮质激素及相关的中药。严格掌握输血指征和免疫抑制剂环孢素的使用。

2．对再生障碍性贫血并发症:如并发感染、出血、药源性肝肾功能损害时的诊治。3．再生障碍性贫血在门诊治疗的实验室检查及辅助检査项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;网织红细胞；(2)肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体；(3)肝脾B超、心电图、X线胸片；(4)骨髓象检查、骨髓活组织检查； ★慢性心功能衰竭门诊治疗管理办法 1．慢性心功能衰竭门诊治疗的诊疗项目:(1)血常规、尿常规、血电解质、血糖、血脂；(2)心电图、超声心动图、X线胸片、B超；(3)必要时做血气分析、动态心电图； 2.门诊治疗用药：

强心药、利尿药、血管扩张药(硝酸酯类肼屈嗪类、血管选择性钙阻滞剂,a受体阻滞剂血紧张素转换酶抑制剂,B受体阻滞剂,血管紧张素11受体拮抗剂)、抗心律失常药及相关中药.3．对侵性心功能衰竭并发症的治疗:如并发感染、心律失常,水电解质紊乱等.★系统性红斑狼疮门诊治疗管理办法 1．系统性红斑狼疮的门诊诊疗项目:(1)血常规、尿常规、大便常规、血糖、血沉；(2)肾功能、心电图、胸片(3)血清蛋白；(4)免疫球蛋白;(5)抗核抗体试验(ANA);(6)抗双链DNA抗体(抗ds-DNA)；(7)抗Sm抗体；(8)狼疮细胞检查;(9)皮肤活检;2．系统性红斑狼疮门诊药物治疗;非甾体抗炎药、抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂及药物引起不良反应(如胃肠道反应)的对症治疗和相关中药。

3．多脏器功能损害的各种治疗 ★重症尿毒症门诊透析治疗管理办法

1．急性重症尿毒症透析指征:临床诊断急性肾功能衰竭,出现少尿、无尿超过24-48小时,不管有无尿毒症状,只要具备下列条件之一者既可进行透析治疗。(1)血尿毒氮>28.56mmol/L,或血尿毒每天上升9mmol/L;(2)血肌酐>530.4mmol/L；

(3)血清钾>6mmol/L或心电图有高钾血症表现者；(4)代谢性酸中毒(HC03(s10mimol/L);(5)尿毒症症状:如恶心、呕吐、精神不振或烦躁等;(6)有液体潴留或早期充血性心衰表现；

在下列情况下可进行紧急透析:二氧化碳结合力<=215mmol/L;清血肌酐>=884mmol钾>=mrnol/L;Ho=7.25mino1/L:血尿素氮>54mmol/L:/L:急性肺水肿。

2,慢性重症尿毒症透析指征: 具备下列(1)(2)(3)中两项以上,其中(1)项中需有三项以上：

临床症状:a.少尿或夜尿多.b.失眠、头痛、神志恍惚、嗜睡等精神症状。C.恶心、呕吐； d.肾性贫血;e.重症高血压;f.水潴留(浮肿、心包积水等）(2)化验室检查:血肌酐700mmol/L:肌酐清除率<10ml/L:(3)活动能力:日常工作有困难。

3．重症尿毒症门诊透析治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的确认程序：凡重症尿毒症患者需进行透析治疗的诊断应由专科副主任以上的医师(含副主任医师)作出, 医院出具诊断证明书,并经省基本医疗保险经办机构确认。

4．重症尿毒症门诊透析纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的临床诊治项目：血液浄化:包知血液透析、腹膜透析、单纯超滤、序贯透析、血液滤过、血液灌注、血液透析滤过(包括系列连续性肾脏替代治疗);重症尿毒症并发症的治疗:如高血压、贫血、骨病、低蛋白血症等。该并发症的诊断须由专科副主任以上医师(含副主任医师)做出;进行透析所必需的化验:如肝、肾功能、血、尿常规及电解质等检查。二．严格执行用药规定(急性疾病3天量,慢性疾病7量,最长不超过2-4周量。)三．特殊病种的诊疗症必须书写规范、清晰、准确、完整,使用特殊病种专用处方,其他收费项目应在申请医师签名注明“特殊病种”字样。

四．享受特殊病种等遇的参保人员同时诊治普通病种应使用普通门诊处方。五．违反规定,届时医保中心扣款、考核扣,造成医院经济损失的,按医院规定执行。医保就医指南就诊程序

一、挂号: 1.参保人就医时凭IC卡在基本医疗保险专用窗口刷卡挂号,同时缴纳挂号费、诊察费和病历工本费,领取挂号单后前往相应科室就诊。

2.诊病人先就医,再由家属或个人持IC卡补办挂号手续。

3.家属代行动不便的慢性病病人开药,应先出示参保病人IC卡,并有医院近期就诊病历为依据,方可挂号开药。

二、划价收费: 参保人员持医生开出的检查单或处方直接到医保专用结算窗口凭本人IC卡划价结算,门诊大厅设立的电子触摸屏、滚动电子显示屏可以查询收费标准

三、结算:(一)门诊医疗费用(除特殊病种费用外):如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐;如果个人帐户上资金不足时,其差额部分用现金支付,结算后,收费处开给收据。

(二)住院医疗费用:凡符合住院标准的参保人员,持医生开出的住院许可证及本人IC卡直接到住院部办理住院手续,填写《基本医疗保险住院登记表》,便可住院,费用分为个人负担部分和由统筹基金支付部分

1.个人负担部分由参保人员直接与医院结算,如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐,如果个人帐卡上资金不足时，其差額部分用现金支付.,结算后,收费处开给收据。

2．属于统筹基金支付部分由医院与医疗保险经办机构结算。统筹基金筹基金支付部份等于进入统筹基金支付范围的费用(即:统筹基金起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的部分)扣除个人负担部, 具体规定如下：

①一年内统筹基金的起付标准:第一次住院为700元；第二次住院为500元；第三次及以后的住院不再设立起付标准。

②一年内统筹基金最高支付限额:参保人员缴费年限(含视同缴费年限)满二年以上的,统筹基金每年最高支付限额为20000元;缴费年限不满一年的，统筹基金最高支付限额为10000元.③一年内进入统筹基金支付范围的费用,个人也要负担一部分,具体比例如下: 医院级别住院费用起付标准以上5000元5000元以上-10000元10000元以上--最高支付标准四.门诊特殊病种:(一)特殊病种项目;(1)恶性肿瘤化学治疗及放射治疗;(2)重症尿毒症透析;(3)结核病规范治疗;(4)器官移植抗排异反应治疗;(5)精神分裂症治疗;(6)危重病的抢救(7)高血压病Ⅱ、Ⅲ期(8)糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型(9)再生障碍性贫血

(10)慢性心功能衰竭(心功能Ⅲ、Ⅳ级)(11)系统性红斑狼疮

三级医院在职退休13%7.80%10%6%5%3%(一)特殊病种申办过程:由专科医生出具门诊特殊病种和治疗项目诊断证明并填写申请单，报医保中心审批。

医院医保管理细则篇5

医保及新型农村合作医疗管理规定

为了加强对临床医生的监管，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保证广大参保人员及参合农民享受基本医疗服务，确保各项医疗基金平稳运行，最大限度降低基金透支风险，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定，望各位临床医生认真学习并严格遵照执行。

1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，严格按照我院核定床位数收治住院病人，2012年我院核定床位数为105张，望大家慎重对待参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医管科了解详细的医保政策，否则，所发生费用及造成损失由相关责任人全额承担。

2、接诊医保及农合病人时，必须先检查“三证”，主管医生及护士一定要检查病人是否与证件上相片相符（病人带相片的保险证应留在病区护理站或院医保科，病人出院结算时返还）。如发生冒名顶替，其住院费用由临床医生与护理科室各承担50%

3、主管医生要严格执行医疗常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。严格控制次均费用，执行次均费用控制标准，严格控制次均费用，执行次均费用控制标准，超出部分由主管医生按比例承担。在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用及造成损失全部由主管医生负担。

4、医保及农合不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成的损失全部由主管医生负担。

5、医生要严格掌握医保及弄药品使用范围，尽量使用范围内药品（如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药）。如果医生开具医保及农合目录外药品未征得医保及农合患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用由医生全部负担。

6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药（如白蛋白、脂肪乳等），一定要签具知情同意书并有科主任签字，否则，作违规处理（平诊病人严禁使用控制性药品）。医保及农合病人输血血费全部自费，医保及农合基金不允支付。

7、医保及农合患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量的原则带药（针剂不得外带），否则，所发生费用由医生全额承担。

8、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间；两次住院之间要间隔十五天以上（15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用），严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为；同时，医护人员要及时配合出入院结算处进行催缴住院款。否则，经查处违反规定的，由主管医生承担一切责任。

9、各科室要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用5000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医保科及主管领导报告，对于未及时上报造成的损失由主管医生全部承担。

10、在住院过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。（如患者为多种疾病，必须写明多种诊断）。

11、医保及农合住院患者的处方不能开滋补品。（详见2010年版医保用药目录）。医保及农合处方不能开小儿药品。

12、与生育有关的医疗不属医保及农合报销范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保及农合处方。否则，所造成损失由医生赔付。

13、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保及农合范围，不能用医保及农合处方。否则，所造成的损失由医生赔付。

14、其他不符合规定的行为，一经发现，造成后果的由相关责任人承担。

医保管理工作制度篇6

1.建立医院医疗保险管理组织，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

2.制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

3.建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。

4.严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

5.采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标。

6.做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

7.严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

8.及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

医院医保管理工作的语言艺术篇7

【关键词】医院；医保管理；语言艺术

随着生活水平逐步提高，人们对健康医疗的要求也逐渐增高，如何让自己的健康医疗有所保障，一直是人们关注的焦点。为了确保人民群众享受基本医疗体制，我国实行了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》制度。通过让群众享受医疗保险制度以降低人民群众的经济负担。其对参保人员的生育、外伤、疾病等产生的费用予以报销。此费用由个人、工作单位、国家三者一起承担。专门设立医保报销单位予以实施监管报销。

随着医疗保险制度的开展和实施，相应的矛盾也随之出现，这就要求医院医保管理工作者不仅要熟练掌握医学知识和医保政策，还要懂得管理和计算机方面知识，并且要具有很强的费用意识，更要有较强的语言表达能力和良好的语言艺术修养。古人云：“良言一句三冬暖，恶语半句六月寒”，可见语言之重要。医保管理离不开语言，其技巧与艺术体现在说与写中，蕴涵于沟通和协调之内，语言艺术运用得如何，对医院医保管理工作的成效起着举足轻重的作用。

1对全院员工的医保政策宣传培训

目的：让员工掌握医保政策，重视医疗保险，让医生对医保政策从了解到掌握再到熟练应用。

1.1压力类语言掌握医保政策是医生上岗条件，不懂医保政策，无法为医保患者服好务，熟练掌握医保政策是避免医患、医保矛盾发生的根本条件。

1.1理解类语言病人需求心理逐渐提升，维权理念逐步增强，老百姓看病难看病贵的矛盾都集中在医院，《医疗事故处理条例》规定：出现医疗问题都倾向于弱势群体——患者。纷繁复杂的医保政策给医保工作人员带来了一定的工作压力，协调好“医”、“保”、“患”的关系存在一定难度。

1.3解释类语言医生的职责是为患者治病，医生要理解患者的想法、满足患者需求，研究如何把患者的病治好；医生在诊疗病人的过程中，要清楚医疗费用的使用和支出情况，并向病人耐心做好解释。

1.4忠告类语言医生如果因为不掌握医保政策而出现问题，后果要由医生来承担。这就要求医保工作人员要熟练掌握医保政策和医保精神。

1.5技巧类语言对患者要仔细倾听他们的意见，要耐心予以解释，要学会对患者讲病和说病。接诊时对病人完善检查，更不要急于安排入院，让患者做好心理准备。

2对患者咨询和投诉的解答和解释

2.1患者询问“急诊费用如何报销？”等，如果你工作正忙着，可以礼貌回答：“请您先看宣传栏，如果哪里不明白我再给您解释”；如果你有时间，就要热情接待，认真解释，语言要诚实可信，态度要友善。

2.2患者詢问“医保住院自己要花多少钱？”等，可以笼统解释，留有余地，不给自己的工作增加麻烦；如果患者拿出单据，那就要仔细地按照项目讲解明白。

2.3个别患者误解医保政策而质问“急诊费用为啥不给报销？凭啥不给往外地转诊治疗？”。遇到这样问题的患者，工作人员要态度和蔼，语言谦卑，语气柔和，语调要低，语速要慢。①对理性较强的患者，只要把政策解释清楚，对方都可以满意。②对经济条件差、医疗花费高的患者，要有同情心认真解释医保政策。③对于不理解、蛮不讲理的人要耐心、细心地给予理解和安慰，医保政策解释准确，逻辑严谨，拿出文件与患者一起查阅，必要时予以复印。

2.4对待患者的抱怨不满和投诉的谈话①倾听并且做好登记，以便总结经验，更好地完善医保管理制度。②换位思考：站在对方的角度讲话，让患者有亲切感，拉近彼此间的距离。③调查处理：很多矛盾经过调查才得出真实结果，避免矛盾的升级。④给说法：对无理投诉或误解要解释清楚，争取做到让患者满意；对医院确实存在问题要予以纠正并表示歉意，承揽过错，并向医院领导汇报。⑤禁忌：抵触和生冷语言，通过语言的艺术化解矛盾，避免矛盾升级。

3院内科室间沟通协调

3.1职责不清的工作，要用谦虚和请教的语言让对方对工作任务理解认同。确实存在沟通困难可以通过主管领导出面，困难问题可以迎刃而解。

3.2职责明确是其他科室范围内的工作，可以协助对方，并在适当场合、领导面前肯定兄弟科室的工作成绩。

4与上级医保管理机构的语言艺术和技巧

4.1争取政策合理调整。用理论依据和事实依据说话。

4.2争取政策性补偿。拿出政策超支报告，用数据说话。

4.3对违反规定被扣罚处理的申辩，语言要平和。