加强医保病人管理

加强医保病人管理（通用11篇）

加强医保病人管理 篇1

医保管理制度

一、医疗保险管理工作制度

1.建立以分管院长为组长的医保管理小组，设立医保办公室，分工明确，职责落实，专人负责。

2.建立和健全医疗保险管理制度，医疗保险门诊管理制度，医疗保险住院管理制度、医疗保险处罚管理制度，以进一步加强医疗保险管理工作。

3.认真执行《湖南省台州市城镇职工基本医疗保险》和《新型农村合作医疗保险》的政策、规定和制度，履行《定点医疗服务协议书》的义务。

4.严格按照《湖南省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《湖南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》等有关规定的政策执行。

5.贯彻执行物价政策，各项收费合理，严禁分解收费，重复收费、乱收费。

6.接受医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查，负责监督和管理参保患者的就医、结算和报销事宜。

7.积极宣传医疗保险政策，解释有关规定，使医务人员和广大参保患者能共同配合做好医疗保险工作。

二、医疗保险门诊管理制度

1.严格执行医保政策和医院的有关规章制度。

2.门诊诊治时，要认真检验《医疗保险证历本》、IC卡，不得将非参保人员的医疗费用列入医保支付。

3.诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

4.门诊病历记载要清楚、完整、规范；不能配取与疾病无关的药品；重复处方、分解处方、超量等。

5.对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意。

6.虚心接受医保病人的批评和建议。及时加以改进，不断提高医疗服务水平，为医保病人提供便捷、优质的医疗服务。

7.医保病人需住院时按有关规定办理住院手续，依病情轻重缓急、先后顺序安排入院，尽量缩短候床时间。8.需要转上级医院治疗时由主管医生填写转院证明，科主任同意签名，并经县社保中心核准。

三、医疗保险住院管理制度

1.严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的参保人员收入院；不得以任何理由或借口拒收符合住院条件的参保人员；不得挂床住院、分解住院。

2.参保人员办理就诊和住院登记时，工作人员应认真校验患者本人的医疗保障卡和身份证件，如发现就诊者与所持医疗保险证件身份不符时应拒绝登记记帐。

3.对已明确交通事故、违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、原发不孕、体检、职业工伤、工伤旧病复发及医疗事故、整形美容、计划生育等发生的费用及不列入《医疗服务目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用不予刷卡结算。

4.诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致。

5.对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意。

6.严格执行物价收费标准，不得随意增加项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方相符。

7.出院带药一般疾病不超过3天、慢性疾病不超过14天，癌症、高血压、冠心病、糖尿病、精神病、慢性肝炎不超过一个月。

8.限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续。

四、医疗保险管理处罚制度

为了进一步加强和规范医疗保险工作，落实医疗保险各项政策，结合本院的实际情况，特制定如下医保违规扣罚规定。

1.处罚范围：

1.1在提供目录外的或不符医保限制条件而转为自费的费用时，未经参保人员或家属签字同意，引发的纠纷损失。

1.2产生费用违反物价、医保有关政策规定。1.3门诊诊治时，不认真检验《医疗保险证历本》、IC卡，将非参保人员的医疗费用列入医保支付。

1.4门诊病历无记载或记载不清、不完整；配取与疾病无关的药品；重复处方、分解处方、超量等。

1.5将不符合条件的人员收入院、冒名、挂床住院、分解住院的。1.6将符合出院条件的参保人员故意推迟出院的。1.7将不列入医保的病种费用按医保结算造成的损失。

1.8因电脑录入错误、检查费或化验费未做未退费、出院带药超量、未用完的药品未及时予以退减等造成的错误。

1.9对人为选择剖宫产的情况未如实记录。隐瞒、篡改，出院记录中未载明，引发纠纷而造成的损失。

2.处罚方法：

本院自查以沟通提醒为主，凡因上述因素造成病人纠纷引发的损失.全部由相关责任人承担：经医保中心、农保中心审核后发生拒付的费用，院内按1倍处罚。

五、医疗保险统筹基金和个人账户管理制度

事业单位医保病人个人帐户资金用完后，再发生的门急诊医疗费由个人自己自理。享受公务员医疗补助的，其个人帐户资金用完后，再发生的门急诊医疗费由公务员医疗补助基金支付。具体补助标准：45周岁以下补助75%；45周岁以上至退休前补助85%；退休人员补助90%。一个结算内，按比例享受公务员医疗补助后个人自负的门诊医疗费用，在职人员超过1500元以上部分，退休人员超过1200元以上部分，由用人单位补助，其中在职补助90%，退休人员补助95%。

企业单位参保人员门诊起付标准为400元，最高支付限额；退休前人员4500元，退休人员6000元。门诊起付标准以上至最高支付限额部分的医疗费，由门诊统筹基金分别按40%（二级及以上医疗机构）、50%（社区卫生服务医疗机构及一级医疗机构）支付，其余由个人承担。

住院医疗统筹基金：住院起付标准：一级及以下医疗机构600.00； 二级及市内三级医疗机构800.00；市外三级医疗机构1000.00；同一医保内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。住院起付标准以上至5万元部分，在职职工承担20%（市外三级承担24%），退休人员承担15%（市外三级承担18%）；5万元以上至市平均工资6 倍部分，参保人员承担10 %（市外三级承担12%）。

参保人员在一个医保内，累计发生的特殊病种门诊及住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的以上部分，由重大疾病医疗保险基金支付。具体标准为：住院统筹基金最高支付限额以上至超过限额10万元以内的，重大疾病医疗保险支付90%，个人承担10%；超过限额10万元至11万元的部分，个人承担11%，依此类推，医疗费用每增加1万元部分，个人承担比例增加1%；超过限额35万元的部分，个人承担50%。重大疾病医疗保险基金基金支付最高不超过30万元。

享受公务员医疗补助的，住院费用的个人自负部分，45周岁以下（含45周岁）补助50%；45周岁以上至退休前补助60%；退休人员补助70%。在一个结算内，住院医疗费用比例享受公务员医疗补助和重大疾病医疗保险基金给付后个人负担部分，在职超过1500元，退休超过1200元，超过部分由用人单位给予补助。

六 城乡居民合作医疗政策

凡从2011年1年1日以后住院的病人，在一个结算内，农保支付的最高限额 6万元，学生10万元，具体补偿如下：

一、参合人员每次住院的起付标准及治疗费用，按定点医疗机构不同给予相应的补偿。

在县内乡镇起付标准300元，按可报金额的70%予以补偿。在县级医院起付标准300元，按可报金额的68%予以补偿。在市内医院起付标准500元，按可报金额的55%予以补偿。在市外医院起付标准800元，按可报金额的40%予以补偿。

二、参合的在校学生补偿按原规定的比例执行。每次住院治疗的费用按以下分级累进计算，给予补偿。

人民币100元以下，不予补偿： 人民币101元以上至1000元部分 补偿55% 人民币1001元以上至5000元部分 补偿65% 人民币5001元以上至10000元部分 补偿70% 人民币10001元以上至30000元部分 补偿80% 人民币30001元以上部分 补偿90% 在校学生的住院医疗费及意外伤害当日门诊以及连续治疗医疗费50元以上的凭学校证明到业务管理中心经调查核实后予以报销。

三、正常分娩的产妇(包括平产、剖腹产)实行一次性生育补助500元，住院时必须带齐相关证件，特别是准生证，出院直接刷卡报销。对前置胎盘、胎盘早剥，重度妊高症及危重孕产妇抢救发生的医疗费用按规定享受住院补偿，出院后凭发票报销。

四、住院不足24小时转院或出院者其医疗费用不予报销。对急诊抢救处理在24小时内住院的患者，其产生的急诊费用可以补偿。

七、医保政策须知

l.我院目前执行的医疗保险政策目录是《湖南省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录))2.医护人员接诊、检查、治疗时必须严格核对参保人员身份，坚决杜绝冒名顶替：诊疗过程详细记载医保《证历本》上。

3.根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保险项目提供服务。4.对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意，并签字后病历存档保存各查。

5.因我院技术或设备条件不能诊治的疾病，按有关规定及时为参保人员办理转诊、转院手续。

6.严格掌握出入院标准(特别是入住ICU)，为参保人员提供符合基本医疗服务范围标准的住院床位，严格禁止挂名、挂床住院。及时为符合出院、转床条件参保人员办理出院、转床手续，若因参保人员拒绝，按自费处理，并及时将有关情况通知医保中心。7.涉及意外伤害诊断的参保人员住院一律先自费住入，城镇职工基本医疗保险者凭社保中心稽查科出具的证明书到住院收费处补办刷卡手续，农保病人凭住院发票、费用清单、出院记录等资料以及村证明一起到农保管理中心申请，经核查属实后办理手工报销。如果病史中涉及“外伤”，及时与医保办或医保中心联系并稽查。

8.对已明确交通事故、违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、原发不孕、体检、职业工伤、工伤旧病复发及医疗事故、整形美容、计划生育等费用及不列入《医疗服务目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用均不予刷卡结算。

第二章 医保岗位职责

一、医保办公室主任职责

1.在主管院长领导下，负责全院的医保政策宣传及具体落实工作。2.负责本院员工的医保知识培训。

3.经常与县医保相关部门联络，协调解决医保运行时出现的有关问题。4.督查医保数据的核对工作，及时与医保局进行费用结算。5.及时向医教科汇报医保违规处罚情况。6.及时传达医保局下达的医保信息。

7.督查药剂科、财务处及时登录(或更改)新入药品、材料、诊疗项目等并及时提交医保办设置医保代码。

8.负责本院新开展医疗项目的医保申请工作。

二、医保专职审核员职责

1.热情接待医保病人，向医保病人解释有关政策及医保费用的构成等。2.解决医保有关的各种纠纷，协调医保有关事宜，包括涉及财务、计算机等部门的问题。

3.审批、登记各类医保审批表。

4.每天审核、监控门诊，住院医保病人的费用，及时向有关科室联系，解决存在的问题。

5.与县医保部门保持联系，掌握医保政策动态变化。

加强医保病人管理 篇2

近年来, 随着医疗保险覆盖面的不断扩大, 制度不断完善, 医院服务的医疗保险对象由单一的城镇职工扩展到农民、灵活就业人员、无保障老年居民、学生、儿童。医院承担着为广大参保病人提供优质的服务和保证医疗保险基金安全有效使用的双重责任, 如何保证国家医保政策全面落实到位, 服务好医疗保险, 促进医院自身发展, 是医院管理者面临的新课题。

1 建立组织机构, 强化制度建设

哈励逊国际和平医院是衡水市唯一的一所综合性医院, 是全市的医疗保健中心, 担负着全市及冀东南地区400余万群众的医疗保健任务, 2002年成为衡水市首批医保定点医疗机构。医院领导十分重视, 认为这是促进医院全面发展的契机。面对新的机遇和挑战, 我院加强管理, 积极应对医疗保险管理中所存在的问题和薄弱环节, 转变观念, 强化管理。把医疗保险工作提高到医院生存与发展的战略高度, 专门成立了医保处, 形成以院长为组长的领导小组主抓医院医保管理工作;各临床科室以科主任为组长, 护士长为副组长的工作小组, 负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。

2 宣传到位层层管理

医保处主要负责医疗保险人员从门诊收费到出院全过程的医疗质量、医疗费用结算、审核、监督、申报及就医宣传、咨询等组织管理工作;因此, 结合医疗保险政策和制度, 从服务观念、诊治质量、医疗收费、就医环境等方面制订一系列相配套的制度措施;设置基本医疗保险政策宣传栏, 编印基本医疗保险宣传资料和工作简报, 将我院特有的团队精神、技术、先进设备、科学管理等优势及时通过新闻媒体及各种渠道进行宣传, 扩大社会影响;同时, 医院定期组织科主任和护士长进行医保知识、政策及制度的培训和学习, 将医保的管理工作深入落实到每个科室, 提高参与医保管理意识和主人翁意识, 改善服务态度, 规范医疗行为, 促进医院医保工作稳步运行。还经常组织医务人员深入参加医疗保险的企事业单位, 主动向他们通报医院的相关时讯, 让他们了解医院的医疗水平、技术特色、设备优势及发展趋势, 做到医患双方互动互学。设立医疗保险专用医德医风意见箱及院长24小时热线电话, 对患者的疑问, 随时给予讲解;对病人的投诉, 认真处理, 给予满意答复。

3 增加医保费用透明度, 确保参保患者明白消费

医保资金是有限的, 基本医疗保险不是公费医疗, 只能解决最基本的疾病医疗, 为了保障医保统筹基金的正常运转, 必须把每一分钱都用在刀刃上。医护人员严格遵守和熟悉掌握医保“三个目录”的具体内容和基本要求, 自觉地做到合理检查, 合理用药, 合理治疗, 合理收费, 杜绝人为的重复检查、治疗和用药;必需使用目录外治疗和用药时, 须征得患者或家属的同意并签字后方可使用;凡涉及到医保的费用, 明确做到收费公开、透明, 接受医保患者监督对医保账目实行公开公示制度, 并且给每位医保患者提供“住院病人费用一日清单”及出院时总费用清单。实行医保费用通报制度, 每月通过质量报告公布各科医保费用情况, 并及时将医保存在的问题反馈给各临床科室。这样既避免不合理治疗和用药造成的资金浪费, 降低了统筹基金的支出, 又减轻了患者的经济负担, 使参保人员真正得到合理、有效、优质的医疗卫生服务, 从根本上得到了实惠, 实现明明白白消费。

4 科学管理细化服务提高工作效率

我院医保处工作人员经常下科室进行医保稽核, 抽查住院病人在床情况, 不定期地参加科室晨会, 讲解医保知识, 随时解决科室发生的医保难题, 积极配合医保中心稽核人员对我院的各项稽核和对病人的核查工作;在医疗费用报销过程中, 业务熟练, 工作扎实, 坚持做到严格按政策办事, 准确掌握各类病人医疗费用的各段报销比例, 计算准确, 报销及时, 为医保患者提供便捷的服务;还为门诊特殊病人免费发放医保专用病历本, 减少了医保患者在院存放病历的手续, 为医保中心审核提供了便利。每周、月、季、年做好医保数据的统计和上报工作, 并及时将有关数据反馈到各科室、院领导及医保中心, 为下一步改进医保工作、管好用好医院的统筹基金提供充分而有利的依据。

5 临床护士在医保管理工作中的协调作用

在管理中, 责任护士始终把参保病人的管理工作放到首要位置, 严格查证参保患者的有效证件, 杜绝冒名、挂床住院, 随时了解患者的去向 (如去其他科室进行检查、治疗或外出) , 为临床治疗、医保稽核提供信息;在宣传工作中, 护士能准确的对参保患者提出的医保问题进行讲解, 督促并帮助住院患者自觉遵守医保制度, 使患者明白应该怎样维护自己的合法权利;在费用的控制上, 护士随时记录患者每一笔费用的发生与用途, 并及时提醒主治医生合理的使用目录内治疗与用药及不该使用的自费项目;对患者提出的不合理要求给予耐心地解释和说明, 尽可能地降低患者经济负担和统筹基金, 从而使医、保、患三者关系更加和谐。

6 构建和谐的医患关系, 让患者成为我院的宣传者

医改的总体目标是“用比较低廉的费用, 提供比较优质的医疗服务, 努力满足广大人民群众的基本医疗服务需求”。为实现这一目标, 我院紧紧围绕“以病人为中心”这一核心, 为参保患者提供最优质的医疗服务, 热情细致的精心护理, 让患者花更少的钱, 享受高水准的医疗服务。通过积极采取各种措施, 切实贯彻落实医保政策, 病人的满意度稳步提升, 医疗纠纷明显减少。

医保改革与医院发展的联系更加紧密。庞大的医保人群, 完善的保障功能, 构成了雄厚的医保资源, 带来了巨大的医疗需求, 也为医疗机构的改革发展提供了充足的动力。各医疗机构应紧紧抓住这一契机, 促进自身的全面发展, 努力实现“群众、医保、医院”共赢的局面。

参考文献

[1]刘亚琴, 陈宝霞.医疗机构在构建和谐医保中问题及对策[J].中华临床医学研究杂志, 2008, 14 (8) :1232-1233.

[2]邵伟彪, 章岚岚.基本医疗保险机构与定点医院的关系探讨[J].中国卫生经济, 2004, (3) :32.

加强档案管理促进医保工作 篇3

大安市基本医疗保险制度改革起于 2004年 7月,迄今走完了6个年头,经历了职工医保、特殊人群医保、居民医保三个阶段的政策完善,服务对象11万人,年基金收支超千万元。医保档案是医疗保险经办机构一项重要的基础性工作,既体现了基金管理水平,也体现了服务程度,因此加强医保档案管理显得越来越重要。

1我市医疗保险档案现状

1.1医疗保险档案种类多、数量大在日常工作中,通过不断实践与完善,我市医疗保险形成了一大批基础档案,从时间上可分为历史档案、现行档案;从部门上可分为文书档案、医疗档案、基金档案、结算档案和财务档案;从形成方式上可分为原始档案、报表档案、参保人员档案;从档案存在的形式上可分为书面档案和数据档案等。从档案数量方面看,财务档案一年200多本,基金、文书、医疗和结算档案一年也有100多本,数量之多,整理归档工作量之大。

1.2医疗保险档案软件弱、硬件差我市医疗保险档案软件弱主要在两个方面:一是数据档案所使用的医疗保险运行软件,正处于过渡阶段,边试用边完善,缺乏软件供应方指导,加上医疗保险政策在实际运用中比较灵活,而部分应用软件已明显不能适应工作需要,单位软件技术力量又比较薄弱;二是没有一套规范的档案管理系统,靠的是各科室自己经验的积累,短时间还能适应,时间一长查找起来就不方便多了。在医疗保险档案硬件投入上也明显投入不足,没有标准的档案室,也没有固定的档案管理人员。

1.3医疗保险档案搜集不够完整、归档不够及时我市医保档案搜集不够完整主要现象有:行政科的文书档案有的文件散在个人手里,基金科的参保单位档案信息不完整,医疗科的大病患者、转诊查治备案人员没有书面台账,结算科的定点服务机构软、硬件维护记录不全,财务科的各人群、各单位基金收支存台账需要建立等。

2加强医疗保险档案管理的重要性

2.1档案资料可以为领导决策提供依据。医疗保险管理主要是基金的管理,科学、规范的档案,有利于数据统计、会计核算和基金收支分析,可以及时向领导报告基金运行情况,有利于领导作出科学的决策。

2.2档案资料可以更好地为参保人员服务参保资料是参保人员的原始资料,参保信息资料可以准确地记录参保痕迹、费用记录和年限计算依据,现金结报资料是基金支付的重要凭证,可以方便参保人员查阅,政策宣传资料可以让参保人员知晓医疗保险参保办法及享受待遇的多少,所有这些档案资料如果不够完整或归档不及时,在服务参保人员时带来不便。

2.3档案管理有利于加强各项工作领导机关检查工作要看档案,优质服务评比主要靠服务台账,加强医疗监督和费用控制离不开第一手患者资料,财务核算依据的是科学、完善的报表体系,基金计划编制更离不开参保对象申报资料,所以说加强档案管理有利于加强各项工作。

3加强档案管理的措施和办法

3.1开展“档案管理年”活动,做好档案基础工作2007年底,我们就确定2008年为“档案管理年”,专门召开会议专题研究开展“档案管理年”活动的部署,行政科根据会议研究情况,结合本单位档案工作现状,制定好开展“档案管理年”活动的方案。2008年“档案管理年”活动的目标是创建省医疗保险档案管理达标单位,因此我们将紧紧围绕这一目标,主要领导抓硬件建设,争取基金和人力的投入,各科室抓住档案搜集、整理和归档各环节,档案专门人员负责按照档案管理标准检查、验收,确保“档案管理年”活动取得实实在在的效果。

3.2加强档案法律知识学习,强化档案管理责任在学习方面,不仅要学习医疗保险业务流程,而且要加强档案管理法规、档案管理标准和档案具体业务,可以采取“走出去”向档案管理好的单位学习,也可以“请进来”让档案专家现场指导,从而不断提高本单位档案管理整体水平。在强化责任方面,不仅要落实领导责任,明确专门人员抓落实,而且要把档案具体业务要求制定到每个人的工作职责中,并细化考核。

加强医保病人管理 篇4

摘要：随着社会经济不断发展，我国国民生活水平不断获得有效的改善，为了更好保障国民的生活状况，医保已经成为人们生活中重要组成部分，作为一个公共服务企业，如何更好发挥其作用，成为社会热点探讨话题之一，医保中心建立人力资源管理体系充分调动员工的积极性、创造性和能动性，将是决定医保中心长期持续发展的关键所在。故此，本文将会分析一下加强医保中心人力资源管理的措施。

关键词：医保中心;人力资源;管理

导言

医保中心作为我国事业单位的重要组成部分，其健康发展关系到我国社会的稳定发展，加强对人力资源管理的实行力度，采取切实可行的人力资源管理措施，是确保我国医疗保险体系工作的顺利实施以及公共服务事业的健康发展的基本保障，因此我们应该积极分析医保中心人力资源管理，基于此，本作者将会结合自身工作经验，谈谈加强医保中心人力资源管理的措施。

1医保中心实行人力资源管理的必要性

人力资源管理是推动社会发展、企业发展的有效措施。医保中心作为人力资源局与社会保障局下设的“事业单位”。是社会公共服务的主体，在我国公共事业的发展中会发挥巨大的作用。因此，对医保中心进行人力资源管理是十分必要的[1]。

随着社会的进步，政治文明与社会文明不断发展。人们在享受这些文明成果的同时，对公共事业服务体系也提出了更高的要求。要想提高工作效率，实现为人民更好的服务目标，人才的有效利用是根本办法

2加强医保中心人力管理的有效措施

2.1做好人力资源的培训教育

医保中心根据岗位要求和医保中心发展战略要求不断开展专门的培训和教育，着力提高员工的创新能力和创造能力，建立完备的教育培训体系，实现教育培训的制度化。另外加大对医保中心员工培训教育的投资，既能满足医保中心经济发展需要，又能满足员工对职业生涯发展及个人能力提高的渴求，为医保中心后续发展提供更多的动力[2]。

2.2建立人才的信息化管理系统

人才信息化体系的建设主要由以下两个方面构成：

(1)人才资源信息的收集。现代管理中，团体的每一位员工经过各项能力评估后，进入人才库管理，并按技术序列、职衔等级排序。团体有规律、周期性地对各类人才进行能力评估，确定其职衔等级。人才库也是团体组建团队、承接任务、选拔角色时的重要的人才源头。

(2)信息化数据处理及建立人才管理档案。如：员工有的可以适应好几个岗位，当岗位空缺时，可以考虑内部培养、调动;建立面试应聘者储备。有些面试者因当时岗位招满而没录用的，可以与之沟通，将其录入人才库，当有更适合的岗位时再与之联系，在录用之前最好与其保持联系，一方面可以了解他的状况，另一方面还可以增加面试者对自己公司的良好印象。

2.3建立信息化绩效考核平台

传统的考核模式全部停留在纸面上，而且需要手工记录、评定、发布，工作量大，透明度差，无法及时查询考核结果，难以全面地评价员工等弊端。这就要求建立一种分工明确、流程合理的科学高效的管理体系，一套完整的评议考核和过错追究办法的绩效管理考核体系。科学的绩效考核方法，是正确评价、激励员工工作行为的前提，是人力资源管理工作由粗放化管理到精细化管理实现的必要保证。

绩效考核系统的建立是一个相当复杂的过程，它需要考虑多方面的因素。绩效评估标准的确立和方法的选择，应以能正确反映员工的创新能力和贡献程度为准绳，建立客观的标准和科学方法。这种评估结果将由来自不同层次，不同单位间的信息综合而成，通常称其为360°反馈。也就是说，绩效评价的信息来源可能是你的.上级、同事、下属、客户、专家以及你的自我评价等不同的角度的评价，从而使得评价的结果更趋于公正、准确。信息技术的发展使这种多层次全方位的考察系统的建立成为可能。因此无论在规范化上，还是对战略的支撑上，信息化的运用都会把整个考核管理带向一个全新阶段[3]。

2.4聘用专门的人力资源管理者

作为一个专门的人力资源管理者，能够更好地根据单位的需要制定相关的人员管理制度，以确保医疗事业的顺利完成。现在我国许多事业单位，都会被政府委派下来的领导直接管理。由于知识领域的受限性，使得人力资源管理工作被虚置，不能发挥其应有效果。如果医保中心能够面向社会征集人力资源管理方面的专门人才，让其可以根据医疗保险工作的特性。帮助其进行人员分配，并制定相应的培训与考核制度。将对公共事业的发展大有裨益。人民也将享受更好的公共服务。

2.5建立科学合理的员工绩效考核体系

医保中心员工的薪酬福利主要是由基本工资与绩效考核组成。医保中心建立科学的考核体系，有利于医保中心员工提高工作积极性和工作效率，便于人力资源管理部门的管理。在绩效考核中，首先建立一套通用的考核标准，再根据工作岗位的不同，按照管理层和基层员工来制定针对性的考核细则。另外，还要根据员工的实际工作绩效，不能只注重数量，还要注重质量指标，特e是一些团队业绩考核，来保证员工工作的持续性和积极性。要为员工设置一个反馈途径，收集相关的工作反馈结果，并对存在的问题进行改善，确保考核体系的科学性和合理性[4]。

3结束语

上文已经针对加强医保中心人力资源管理的措施进行了详细的分析，由于能力与经验的限制，本文可能对加强医保中心人力资源管理的措施论述不是很全面，没有面面俱到，在论述中也许会出现一些这样或那样的问题，或呈现出一些不成熟的思想，这都需要广大同行多多批评与指正，进而不断分析、探究以及总结，使加强医保中心人力资源管理的措施得到优化。

参考文献

[1] 王顺义.加强医保中心人力资源管理的措施探讨[J].劳动保障世界，，(05)：3.

[2] 邹莉娜.加强人力资源管理的对策措施[J].现代商业，， (29)：95.

[3] 陈晓华.实施以人为本管理措施，加强企业人力资源管理[J].经济研究导刊，，(13)：91，122.

新华医院医保病人住院须知 篇5

我院是市医保定点医院，根据医保政策规定，结合我院实际，特制定以下医保患者住院须知：

一、医保患者需携带医保IC卡、医保手册、身份证和门诊医师开具的住院证，到三楼医保科办理入院审核、登记手续。

二、持经医保科审核的住院证到一楼收费处交押金（起付线与自费自负部分），办理住院手续。

三、急诊患者可先抢救治疗，24小时内须持以上资料补办手续，逾期不办理的，费用自理。

四、住院期间，医保手册经医护人员核对后由护士站统一保存，出院时凭出院证、住院收费票据取回。

五、医保患者住院期间必须24小时在院，如因特殊情况必须请假时，须写出请假条，在征得主管或值班医师、护士长同意并在住院患者外出同意书上签字后，方可离院，最长时间一晚。如无故不请假离院，被医保中心拒付的全部费用由该医保患者本人负担。如是科室责任的，所拒付的费用由该科室负责。

六、为减轻医保患者的经济负担，原则上不使用自费药物及自费检治项目。若确需应用者，应征得医保患者或家属的同意并签字予以确认。

七、出院时只能带与住院疾病有关的治疗用药，品种不得超过4个，急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量，不能带注射药品。

八、办理出院时，应在护士长通知各科室对账半小时后，持出院

加强医保病人管理 篇6

市医保病人陈桂珍住院病历存在问题分析

1.患者使用扩张心脑血管药物及脑细胞、神经营养药物过多，存在重复使用情况：如同时使用血塞通冻干粉针、红花黄色素针、银杏叶片、舒筋通络胶囊等，同时使用小牛血去蛋白提取物、甲钴胺。2.在使用贵重医保乙类药物可能产生较高自付比例情况下没有告知患者。3.输液、理疗、疼痛治疗等没有做到让患者每天知情并在输液单和治疗单上签字。4.辅助检查存在重复情况，患者除做颈椎、腰椎CT外，还做了DR检查，并且没有告知患者本人。5.和入院诊断无关的辅助检查过多并且在病程记录上无体现：乙肝表面抗原、两对半、人免疫缺陷病毒抗体测定等。6.护士发药流程存在问题，交接班没做好，导致患者来拿药时当班护士不知道在哪里拿并且没有向患者解释清楚，语气生硬，服务态度不好。7.病人入院前经管医生或科主任没有将本次住院可能产生的总费用及自付比例交代清楚。8.病人来院时，没有把头天的药物及时发给病人。

9.护士的穿刺技术没做到一针见血，但没和病人沟通好，没将病人安抚好，导致病人意见大。10.病人出院时没有将住院诊疗过程及住院费用情况详细耐心解释清楚，导致病人对住院费用及诊疗过程不满意。

德化县三举措加强医保基金管理 篇7

一是加强监管。加强对定点医院和定点零售药店 (“两定”) 机构的监管力度, 完善“两定”机构协议管理, 加大对“两定”机构的医疗稽核力度, 做到有措施、有督导、有检查、有落实、有成效。

二是严格认证。每个月定期到退干办、农保中心、社保中心提取死亡人员信息数据, 建立健全死亡人员数据信息比对制度, 确保医保系统对死亡人员的适时更新, 有效防范和控制冒领医保惠民资金风险问题, 确保医保基金安全、有效使用。

三是广泛宣传。充分运用广播电视、报刊杂志、互联网等媒介, 通报医保基金监管工作的相关进展情况, 提高干部职工对医保基金监管工作重要性、必要性的认识。今年以来, 共组织医疗稽核组分5次对全县“两定”机构进行督查, 抽查住院病历68份, 电话走访参保患者98人, 共追回违规医保基金9.79万元。

加强医保病人管理 篇8

滥用药品、恶意频繁就诊、不合理收费„„这是医疗保险服务中最浪费的就医行为。但在柳州，由于采用医保审核智能化系统，建立了一整套医保基金监控管理机制，确保了医疗保险基金平稳运行，令那些违规的医疗服务行为大为收敛。

自2000年柳州市建立基本医疗保险制度以来，一直致力于加强医疗保险基金监管工作，其中，通过医保审核系统进行机上审核监督成为工作的重中之重。2013年，柳州市成为全国基本医疗保险医疗服务监控重点联系城市。

据悉，通过加强医保审核系统以及日常稽核，柳州市诸如重复用药、频繁用药、不合理收费、药品及材料价格维护不正确等违规行为得到规范。柳州市社会保险事业管理局副局长韩建男介绍道：“重复用药很大程度上跟医生不合理用药有关，尤其是一级定点医疗机构，这种现象很普遍。一些医生为了给患者开药，会套用多个慢性病诊断，如参保人办理了‘高血压病、冠心病、脑血管病、糖尿病’等门诊慢性病，医生可为‘高血压病’开‘通心络胶囊’、‘冠心病’开‘参松养心胶囊’、‘脑血管病’开‘脑心通胶囊、银杏叶片’。”

通过柳州市社保局的医保监控平台，我们看到，参保人员的医疗单据由医疗机构开出后，实时上传至医保审核系统，系统逐项筛查后，对单据中存在疑点的条目进行突出标示。工作人员随之会对问题单据进行复核判定。如涉事的医疗机构对复查结果存在异议，可直接在系统上向社保部门提出申辩，若最后查明确实存在违规医疗保险服务行为，社保部门将对存在问题的医疗支出进行拒付。

医保管理其他制度 篇9

1、医保统筹外项目知情同意书书写管理制度

1.1经治医师对参保病人坚持因病施治的原则，优先使用基本医疗保险“三个目录”内的药品和诊疗项目。因病情或医疗需要使用“三个目录”外的药品和治疗项目，必须征求患者或家属意见，签字同意后使用，并填写《统筹外项目知情同意书》。

1.2《统筹外项目知情同意书》书写要做到内容完整，书写规范，项目正确，必须同时由患者（或家属）与医务人员签字确认。

1.3《统筹外项目知情同意书》属知情同意书的一项重要内容，装订留存在住院病案中，纳入住院病案管理。

2、医保医用耗材使用管理制度

2.1临床科室医务人员应了解和熟悉基本医疗保险医用耗材管理政策，知晓限价耗材、分段累计报销标准以及高值耗材审批备案的有关政策和要求。

2.2因医疗需要使用限价耗材或者耗材累加超过分段自负起付线，经治医务人员应将耗材的价格、性能、及支付限价、自付比例告知参保病人或家属，由病人或家属签字确认，填写《统筹外项目使用知情同意书》

2.3因耗材使用填写《统筹外项目使用知情同意书》，如主要因为使用特殊高价耗材超出起付线由经治医师具体办理并签字：仅因使用常规一般性耗材超限价或超起付线，也可以由护理人员具体办理并签字。2.4临床业务科室要及时掌握本部门医用耗材库存情况，要各有不超限价的基本型医用耗材供参保病人选择使用。

3、医保单病种结算制度

3.1经治医师应熟悉医保单病种目录，根据疾病名称和治疗方式确定是否为单病种病例，并在登记表上注明“单病种病例”或“非单病种病例".3.2纳入单病种管理的病例因治疗方式发生变化，或出现其他情况需退出单病种管理的，经治医师填写《单病种管理变更（退出）备案表》。

3.3纳入单病种管理的病例，严格临床路径操作，规范收费，医疗费用要控制在定额标准以内。

3.4重视医保单病种管理工作，扩大单病种结算的种类和数量。单病种结算的病例，医保资金单独核算，不占用科室资金指标。

4、迎接医保稽查稽核制度

4.1全院各相关科室都应重视医保管理部门的稽查稽核工作，积极迎接监督检查。

4.2稽查人员出示证件或亮明身份后，科室人员要积极迎接和配合检查，实事求是答复问询内容，井按工作人员的要求确认签名。

4.3医保稽查所有被检查科室，要将检查情况书面报院医保科。

加强医保病人管理 篇10

关键词：重症脑卒中,急诊,急救,护理管理

随着人们生活质量的逐渐改善, 生活规律逐渐快节奏化, 工作压力越来越大, 心脑血管的患病率逐渐升高。调查显示, 脑卒中已经是国内人口病死率最高的疾病。脑血管意外是急诊科临床常见的一种疾病[1], 呼吸抑制、窒息等呼吸道意外、临床并发症的发生率较高, 略有不慎均可能造成病人死亡。因此, 针对2013年3月—2014年3月在我院急诊接受治疗的89例重症脑卒中病人, 加强急救护理的管理, 明显降低了病人病死率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年3月—2014年3 月在我院急诊接受治疗的158例重症脑卒中病人, 其中男82例, 女76 例;年龄23 岁~89 岁 (52.16 岁 ±9.70岁) ;均通过头颅CT、核磁共振成像 (MRI) 等检查确诊为脑梗死或脑出血;脑梗死52 例, 脑出血106 例。2 0 1 3年3月开始开展急救护理管理, 将2 0 1 3年3月 —2014年3月收治的病人设为观察组 (89例) , 将2012年3月—2013年2月收治的病人设为对照组 (69例) 。两组病人年龄、性别、疾病等比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 护理管理方法在2013年3月开始加强急救护理管理, 具体内容如下。

1.2.1.1 抢救物品的准备抢救车应按照统一标准配备抢救物品、药品、呼吸机、简易呼吸气囊、各种型号的气管导管、气管切开包、喉镜、吸引器、除颤仪、心电监护仪、血氧饱和仪、吸氧装置等。

1.2.1.2 护理人员的准备提高急救护理人员的整体素质, 急诊护理人员不但应具备高度的使命感、责任心[2], 还应具备很强的应急能力, 熟练掌握急救技术。定期对急诊护理人员的急救知识、技能加强培训, 抽查抢救演练, 让抢救工作达到快、准、稳的要求。

1.2.1.3 一般管理将病人床头抬高15°~30°, 侧卧位体位, 禁止头低足高位, 尽可能避免头部活动, 减少脑水肿或出血的发生。急诊救治脑血管意外病人的临床目标是避免继发脑损害, 最大限度地增强病人恢复的可能性, 创造一个理想的生理环境。对轻度意识障碍的重症脑卒中病人, 每隔30min观察1次病人的意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度等。对中重度意识障碍的病人, 每隔15min观察1次。对血压升高的病人, 应随时监测病人意识、瞳孔变化, 观察有无对光反应、喷射性呕吐等现象发生。

1.2.1.4 急诊转运期间呼吸道管理急诊转运并非简单的转移。以往研究显示, 接受机械通气治疗的危重病人在转运期间有53% 左右的病人在血压、心率、血氧饱和度等出现明显改变。转运过程属于潜在危险期, 为了避免呼吸道意外的出现, 正确预测病情的发展非常必要。若是没有完全把握, 一定要采取相应的防范措施, 对呼吸平稳的病人在急诊转运过程中可以常规准备给氧设备, 包括氧气袋、简易呼吸囊以及气道开放设备, 确保存在充足氧气提供病人氧供。对正在采取有创机械通气病人, 应佩带便携式呼吸器给予病人潮气量、压力、频率的相关值。对呕吐频繁的昏迷病人, 应该在开放气道后转运。

1.2.1.5心理护理脑卒中病人大部分属于突然发病, 一些病情凶险者可在0.5h~1.0h内死亡, 病人或其家属对脑卒中的发生毫无心理准备, 常会出现忧虑、恐惧、情绪失控等。医护人员应该及时掌握病人或其家属的心理状态, 正确评估其心理承受能力, 以便站在病人的角度与其进行有效沟通, 对其提出的合理性要求应尽可能满足。抢救期间给予更多的人文关怀, 可应用移情。护理人员需完整、准确、及时地记录好抢救的整个过程, 同时在特殊检查、治疗前执行告知义务。

1.2.1.6脑卒中知识宣教防治脑卒中应该从细节着手, 饮食以清淡为宜, 避免油腻食物, 培养病人良好的生活习惯。对伴有高血压疾病的病人, 应规范其药物使用规范, 监测其血压变化, 避免便秘出现。尽可能保持情绪平稳, 加强锻炼, 定期进行健康体检, 防患于未然。

1.2.2 观察指标对两组病人住院时间、病死率进行比较。

1.2.3 统计学方法采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3 讨论

科学规范化的急救护理程序是确保抢救成功率的前提[3]。急性脑血管意外的急诊护理是成功救治病人的先决条件。急诊呼吸道管理的作用在于确保病人在就诊至入院全部过程无缺氧, 防止一过性低氧血症, 或是进行性低氧血症的出现, 为临床进一步治疗提供有利条件。针对重症脑卒中病人实施急诊护理管理, 能够提高医护人员对重症脑卒中病人抢救知识及应急操作能力。保证病人呼吸畅通, 改善缺氧特别是脑缺氧, 降低临床并发症的发生, 减少住院时间, 降低病人的病死率, 同时, 还能提高病人的生活质量及生存率。

参考文献

[1]林显仙, 王艳娜.急性脑血管意外并发症的危险因素分析及对策[J].护理实践与研究, 2011, 6 (14) :47-48.

[2]刘晓玉, 刘川, 陈抗侵, 等.群体性突发事故的院前、院内急救护理管理[J].当代护士, 2011 (13) :251-252.

医保管理制度 篇11

（一）医保就诊急方案

为确保医保病人在门请能享受高质量的服务，及时解决在就诊过程中可能遇到的问题题，特制定医保就诊应急方案。

一、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人员利用读卡程序来检查卡的质量如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。

二、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息工作人员，由信息工作人员来查账，确保结算正确；如在查账过程中发现问题。及时向医保中心查询。

三、信息机房做好医保前置机构的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络。确保医保系统的运行。并做好天天杀工作。

四、如果通信线路故障，由信息人员及时通知医务人员中心和电信公司。同时，窗口工作作人员做好工收费工作。

吴亚萍口腔诊所药品管理制度

（一）药品报损制度

1.药品有霉变、裂片、过期失效等质量不符要求的，不用于临床的应办理报损手续，年报损金额不得超过相关规定。

2.药品质量不合要求必须报损时，填写《药品报损单》，一式 2 份，并有报损人及主任审批，签名、记帐后，方可实施。

3.《药品报损单》应包括品种、产地、批号、规格、数量、金额、原因和日期，并且妥善保存备查。

4.凡经批准报损的药品，必须作好销毁、掩埋工作。

（二）药品有效期管理制度

1.凡进货、领用药品时都要检查药品有效期，所有药品在有效期不到六个月时，药库不得验收入库，特殊情况须经主任批准。

2.药房工作人员应注意药品有效期，每月盘点时应对药品有效期进行清理，并要求登记备案。

3.药房凡发现有效期近半年的药品，及时与临床医师联系，加紧使用，同时报主任备案。

4.门诊药房对于滞销，近期药品应及时与主任联系，及时做好退货手续，同时做好记录并报主任备案。

5.药品与非药品，外用药与内服药，药品性能相互影响，容易串位，名称易搞错的品种应分开存放。

湖州市基本医疗保险定点医疗机构

诚信自律服务公开承诺书

为进一步加强定点医疗机构管理，倡导诚信经营，建设和谐医保，提高 自律意识，切实为参保人员提供安全高效优质的服务，现公开承诺如下：

一、遵章守法。严格执行国家、省市人力社保、卫生、物价是、药监等有关部门的政策规定。遵守及履行《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》。

二、优化服务。强化服务理念，工作人员态度热情，正确引导参保人员就诊，耐心解答参保人员提出的有关医保政策问题，尊重患者的选择权、知情权和监督权。

三、规范刷卡。按医保流程规范刷卡，不违规刷卡，严禁留存参保人员社会保障卡，就诊时认真核验社会保障卡、《证历本》，做到人、证、卡相符。

四、文明行医。严格按医疗常规文明行医，认真书写核对病历、处方，严格诊断、用药、检查治疗、入出院、转诊转院标准。不以各种形式诱导参保人员就诊或住院。

五、因病施治。根据病情对症下药，合理检查，不搭车配药、超量开药、以药易物、串换配药，不做不必要的检查。控制次均医疗费用不合理理增长，努力减轻患者经济负担。

六、安全用药。严格执行药品目录及诊疗目录，不采购不配售假、伪、劣以及过期失效药品，严格执行抗生素、处方药的配售规定，切实保障参保人员用药安全。

七、明白收费。公开医疗价格和收费标准，不分解、打包、重复收费，不超标准和自立项目收费。主动为参保人员提供费用明细清单，落实医疗保险自费药品和检查项目告知制度。

八、严于律已。加强医德医风教育，不收受红包，不拿回扣和提成，不向患者索要钱物，不为药品商或其他人推销、代售药品。

九、关护医保。熟悉并执行省、市各项基本医疗保险相关政策规定，杜绝违规操作，及时妥善处理病人投拆，合控制医疗费用，共同促进基本医疗保险健康运行。

以上承诺，请广大参保群众和社会各届予以监督。监督电话：湖州市社会保险管理局2037371、2210347 承诺人（法人代表）: 单位签章: 吴亚萍口腔诊所医保突发事件处置方案

为了切实做好医保服务工作，积极应对并妥善处置可能发生的突发性事件，避免和减轻因突发事件造成的损失和影响，维持正常工作秩序，特制定本应急预案。

一、医保业务处理系统故障

医保业务处理事故是指：因电力、电信故障或其他外力原因以及计算机硬件损伤。软件系统出错等原因造成的医保业务处理系统无法正常运行。

（一）信息系统故障应急处置工作；

1、判明情况；应急处理小组首先应立即判断系统故障范围与故障原因，区分是区域性还是本单位范围内系统故障。

2、及时报告；如属于区域性的系统故障，应及时向本单位领导、市医保中心、硬（软）件供应商、网络供应商（电信、网通）等口头报告故障情况，如属本单位范围内的系统故障，应及时向本单位领导报告。

3、维护秩序；本单位的领导应及时组织人员到科室做好解释和疏导工作，维护服务科室的秩序，并根据情况加强一线工作人员力量。

（二）网络通讯故障应急处置工作；

抓紧时间修复，如属本单位范围内的系统故障，应快速查找系统故障的原因并及时修复，争取尽快恢复系统的正常运行；如属区域性故障，应积极配合上级部门共同排除故障，尽快恢复系统正常运行。

（三）停电刷卡故障应急处置工作；

尽快寻找停电原因，排除故障，若不能及时解决的问题应尽快向上级汇报。

二、责任机构及其责任人

（一）建立突发事件应急处理小组。

为加强组织领导，门诊所建立突发事件应急处理小组，为组长，为副组长。当相关人员外出时，应当事先指定临时责任人，代其履行相关职责。

（二）当突发事件发生时，当场接触人员向科室负责人报告，科室负责人向应急处理小组报告，同时妥善维护现场情况，办公室负责报告领导小组成员。

（三）应急处理小组接到报告后，应当立即到事件现场进行统一指挥，根据突发事件的性质与现场情况，摸清情况与缘由，维持现场秩序，做好对服务对象的解释工作，组织对设备设施的抢险，维护人身和财产的安全，做好各项善后处理工作，并向有关二级部门及时报告。

本应急预案自2013年10月1日起施行。吴亚萍口腔诊所医保管理制度

门诊医保管理小组成员名单

组长：吴亚萍 信息员：吴萍萍

医保组织机构管理制度

（一）机构管理

1、建立门诊部医保管理小组，由分管主任负责，不定期召开会议，研究医保工作。

2、贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3、监督检查本门诊部医保制度规定的执行情况。

4、及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

（二）医务管理

1、中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

2、控制药品需严格掌握适应症。

（三）药房管理

1、按药品采购供应制度采购药品。

2、划价正确。

3、医师不得串换药，或而无医师签名处方的药品。

（四）财务管理

1、认真对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2、配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3、新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5、对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

（五）信息管理

1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息相关人员，由信息工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息人员及时向市医保中心汇报。

2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。

3、信息人员应做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。

医保病人门诊就诊流程示意图

湖州市区职工基本医疗保险政策解读

根据《湖州市人民政府关于印发湖州市基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》（湖政发〔2010〕56号）、《湖州市区职工基本医疗保险规定》（湖政发〔2011〕22号）文件规定，市区职工基本医疗保险政策作了调整，自2011年7月1日起执行。

一、医保缴费

1、国家机关（含参公单位）、全额拨款事业单位每月按照单位缴费基数（上年度全省在岗职工月平均工资乘以在职职工人数）的8.5%缴费（其中6.5%为住院医疗保险费、2%为门诊医疗保险费）；在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位每月从其工资中代扣代缴。

2、企业、非全额拨款事业单位以及其他用人单位每月按照单位缴费基数（其中：非全额拨款事业单位为全部在职职工基本养老保险缴费基数，企业以及其他用人单位为全部在职职工上月工资总额）的8.5%缴费（其中：6.5%为住院医疗保险费，2%为门诊医疗保险费）；在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的 1 %缴纳基本医疗保险费，由用人单位每月从其工资中代扣代缴。

职工月工资低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的，按照60%确定；高于上年度全省在岗职工月平均工资300%的，按照300%确定。

3、城镇个体劳动者每月按缴费基数（上年度全省在岗职工月平均工资的60%）的9.5%缴纳基本医疗保险费（其中6.5%为住院医疗费，2%为门诊医疗费，1%为个人账户资金）。

4、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

二、缴费年限

参保人员办理退休时，其职工基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限相加必须达到男满25年、女满20年（其中：住院医疗保险费实际缴费年限必须满5年，门诊医疗保险费实际缴费年限必须满10年），方可享受退休人员基本医疗保险待遇。不符合上述缴费年限规定的，必须按办理退休手续时的本人缴费基数和规定的缴费比例一次性补缴住院医疗保险费以及按 0.4万元（城镇个体劳动者为0.3万元）×[（120－已缴月数）/120]的标准一次性补缴门诊医疗保险费。

职工基本医疗保险制度（包括大病统筹）实施前职工的工作年限，按国家和省有关规定可以计算为连续工龄或基本养老保险视同缴费年限的，可以作为职工基本医疗保险视同缴费年限。

三、个人账户

1、在职职工每月由本人缴纳的基本医疗保险费划入个人账户；城镇个体劳动者每月由本人缴纳的个人账户资金划入个人账户；退休人员每月按每人35元标准由基本医疗保险统筹基金划入个人账户。

2、个人账户主要用于支付住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。

四、参保缴费后享受医保待遇的起始时间单位职工参加职工基本医疗保险的，当月参保缴费，次月享受医保待遇。城镇个体劳动者首次参加职工基本医疗保险的，必须连续缴费满3个月后方可享受医保待遇；中断后3个月内续保的，在补缴中断期间医疗保险费后的次月享受医保待遇，不补缴或超过 3个月后续保的，必须从续保之月起缴费满3个月后方可享受医保待遇。

五、普通门诊待遇

1、参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药，基本医疗保险统筹基金报销比例为：在二级、三级医疗机构就医或零售药店购药发生符合规定的医疗（药）费用，报销50%，在一级及以下医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，报销60%。同一医保年度内，基本医疗保险统筹基金最高报销额在职人员为960元、退休人员为1080元。

2、为方便异地安置退休人员和长期驻外职工异地就医，每年6月25日前，经本人申请，单位汇总上报并经医保经办机构核准，可发给70元/月的门诊包干费，个人账户不再划入，门诊费用不再报销。选择门诊医疗包干待遇的人员，在同一医保年度内不得变更。

六、住院和特殊病种门诊待遇

1、住院起付标准为：同一医保年度内（医保年度为当年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市内三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级及以下医疗机构300元；转市外定点医疗机构800元。从第二次住院起，不再设起付标准。特殊病种门诊治疗不设起付标准。

2、基本医疗保险统筹基金不设最高支付限额。一个医保年度内，参保人员发生符合规定的住院和特殊病种门诊治疗（特殊病种门诊不设起付标准）累计医疗费用，统筹基金报销比例为：起付标准以上至上年度全省在岗职工平均工资 3倍部分，在职人员报销80%、退休人员报销85%；3倍以上至 6倍部分，在职人员报销85%、退休人员报销90%； 6倍以上部分，在职、退休人员均报销90%。

七、转外就医

参保人员因病情确需转市外定点医疗机构就医的，应当由本市定点医疗机构副主任医师以上职称的医生提出转院意见，经该定点医疗机构出具转院证明后，到市医疗保险经办机构办理转院报备登记手续。

因病情确需到市外非定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，先由个人自理5%后，再按基本医保政策规定报销。

八、医疗救助

医疗救助对象是参加职工基本医疗保险，因病致贫、因病返贫的人员，因患大病，发生符合规定的医疗费用经基本医疗保险报销和单位、其他部门补助后，当年自付医疗费用仍超过5000元并影响家庭基本生活的，年底可申请医疗救助。具体如下：最低生活保障对象；城镇“三无”人员；夫妻双方系失业或单亲家庭失业人员；持《低收入职工优惠证》的职工；其他特困人员。

九、医疗费用结算

市区参保人员在市区医保定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时，可直接持医保卡刷卡结算。2011年底前，将在全市范围内逐步发放全国统一的社会保障卡，市区参保人员领到社会保障卡后，在三县医保联网定点医疗机构就医的，可持社会保障卡直接刷卡结算；在三县医保未联网的定点医疗机构发生符合规定的医疗费用，先由个人垫付，再由个人凭医保卡证、病历、处方、出院小结、发票、医疗费用清单等到市医保经办机构审核报销。

十、城镇居民基本医保缴费年限与职工基本医保缴费年限的衔接城镇居民基本医疗保险参保人员就业后转而参加职工基本医疗保险的，在办理退休时，其城镇居民基本医疗保险缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限。具体折算办法为城镇居民基本医疗保险实际缴费年限每4年折算为1年的职工基本医疗保险实际缴费年限，不满4年的，折算到月（折算后不满1个月的按1个月计算）。

十一、医保卡证的挂失、补办

参保人员的医保卡证（社会保障卡和《职工医疗保险证历本》），仅限于参保人员本人使用，参保人员应当妥善管理，不得转借他人冒名就医。参保人员发现社会保障卡损坏的，应当凭本人身份证等有效证件到社会保障卡经办机构办理挂失、补办手续。

十二、其他

1、有条件的用人单位可建立职工补充医疗保险，用于在职职工和退休人员门诊和住院医疗费用补助。