慢性病医保管理

慢性病医保管理（精选8篇）

慢性病医保管理 篇1

栾川县医疗保障局

慢性病危险因素干预及疾病管理制度

随着社会经济的发展，人民生活水平的日益提高，生活方式的变化，人民健康水平的提高和人口老龄化，疾病谱发生了巨大变化，慢性非传染性疾病尤其是心脑血管疾病、高血压、糖尿病等已成为严重危害人民生命和健康的主要疾病。为减少和延缓慢性非传染性疾病发生，提高单位职工健康水平，特制订本制度。

一、办公室、会议室、接待室、楼梯间等公共区域设置禁烟标识，禁止单位职工在办公场所吸烟，劝阻单位外来办事人员吸烟。

内戒烟成功职工给予适当奖励。

二、倡导职工养成健康的生活方式习惯，降低有害饮酒，公务接待禁止饮酒，工作日不得饮酒，驾驶交通工具禁止饮酒。

三、定期开展健康生活方式讲座，让职工掌握减油、减盐、减重技能。

伙食委员会制定每周食谱，指导厨师烹饪过程少油、少盐。

四、每年为职工开展一次健康体检，单位职工需将本人体检结果交单位相关科室，禁止体检卡别人代用。

单位要将体检结果汇总，了解影响单位职工健康的主要问题，并给予干预。

五、利用家庭医生签约服务为职工建立健康档案，充分发挥家庭医生服务团队作用，为职工提供健康指导和服务。

六、严格执行河南省人力资源和社会保障厅、河南省财政厅《关于2006年工资制度改革后机关工作人员病、事假期间有关工资待遇的通知》（豫人社薪〔2014〕6号）有关要求，保障病假职工工资按规定发放。

本制度自2019年3月25日起实行。

2019年3月25日

慢性病医保管理 篇2

(一) 医疗资源消耗过大

由于慢性病具有病程长、病情重、治愈率低、易复发、需要长期治疗等特点, 加之近年来我国慢性病发病率呈逐年递增趋势, 致使用于慢性病发病后的专项检查和治疗费用不断增大, 不仅加重了医保基金的支出压力, 而且占用了医院大部分医疗资源。加强慢性病管理, 通过对慢性病进行全程干预, 可以有效控制慢性病发病前的危险因素, 降低慢性病发病率, 对于缓解医保基金支出压力, 减少对现有紧缺医疗资源的消耗量具有重要意义。

(二) 医疗费用增长过快

现阶段, 脑血管病、糖尿病、高血压等慢性疾病的患病率不断增加, 并且这类疾病的治疗费用随着治疗药物和检查治疗手段的不断改进而有所提高, 同时慢性病患者对检查治疗的服务需求日益增长, 从而导致医疗费用增长过快。这不仅对慢性病患者造成了巨大的经济压力, 还增加了医院的业务量。而慢性病管理可以通过健康教育和预防保健等手段, 以预防为主降低慢性病的患病率和发病率, 从而有利于减少医疗费用支出, 提高医保资金利用效率, 降低医院管理的难度。

(三) 慢性病的危害大

2011年4月, 根据卫生部发布的《中国慢性病报告》中指出, 中国居民的健康正面临慢性病十分严峻的挑战, 位于前4位的死因为脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和心脏病, 这四类疾病均属于慢性病范畴, 心血管疾病、癌症、糖尿病等慢性病造成的死亡率高达85%以上。慢性病不仅会对人体健康构成重大威胁, 同时也对我国劳动力人口造成了严重的负面影响。所以, 当前加强慢性病管理突显其必要性, 这也是医院必须承担的社会责任。

二、医保经费用于慢性病管理的可行性分析

(一) 医院对慢性病管理的重视程度不断提高

由于慢性病会消耗大量的医疗资源, 对患者、医院、医保部门均带来巨大压力, 所以医保部门出台了一系列政策措施, 使医院逐步提高了对慢性病管理的重视程度。在相关政策的指导下, 我国部分地区的医保定点医院建立了参保人员慢性病管理机制, 对就诊的慢性病参保人员免收挂号费和检查费, 为其建立电子健康档案, 独立核算医疗保险数据, 并对门诊处方实施重点保管。这为医保费用应用于慢性病管理创设了良好的医院管理条件。

(二) 医保结余为慢性病管理经费支出提供了资金支持

2011年, 我国基本医保的结余为人均55元, 累计结余为人均133元, 假设将医保经费从结余中划出人均40元用于慢性病管理是完全可行的。此外, 按照“十二五”医改规划要求中指出, 到2015年, 城镇居民医保和新农合政府补助标准要提高到每人每年360元以上, 与此同时个人缴费也要相应提高。从以上静态数据分析可以看出, 将一部分医保经费用于慢性病管理是可行的, 也是十分必要的。慢性病管理费的具体分配比例可根据各地区医疗保险的实际情况以及医保定点医院的医疗资源水平而确定。

(三) 医院收取慢性病管理费的可行性分析

1、从专职慢性病管理的医生收入角度分析。

假设每名医生每年可以为1500人提供慢性病管理服务, 按照每位居民每年支出40元管理服务费进行计算, 那么一年的总管理服务费为6万元, 医生每月可收入5000元, 这种收入标准可以满足专职医生的薪资需求。

2、从专职慢性病管理的医生工作量角度分析。

假设每一居民每年平均需要2次慢性病管理服务, 每名医生则需要在一年内为3000人次提供服务。在一年中去除双休日、节假日进行计算, 医生一年工作天数为250天左右, 每名医生需要每天为12人提供服务, 也就是在正常每日8小时的工作时间内, 平均可为居民提供40分钟的慢性病管理服务。由此分析可以看出, 专职医生可以完全接受这样的工作量。

三、结论及建议

慢性病已经成为我国导致人口死亡的第一大因素, 不仅对人体健康构成了重大威胁, 更加大了医疗费用成本支出和医疗资源的消耗。因此, 将医保经费用于慢性病管理, 对于降低慢性病患病率和发病率, 提高医保资金利用效率和医院管理效率突显其必要性。医院可在研究慢性病病种、危害因素的基础上, 结合国外慢性病管理的成功经验, 制定慢性病管理与服务项目, 合理确定项目收费;医院还应当编制慢性病管理协议, 由居民与提供慢性病管理服务的医生签订协议, 以此增强医生的责任感, 提高居民对服务的满意度;慢性病管理要以社区医疗卫生服务为中心, 提高医疗资源的利用效率, 方便居民就近寻求服务;医院要落实评价考核制度, 对医生的实际服务状况进行评定, 并根据评定结果实施奖惩措施。

参考文献

[1]孙秀兰.探析慢性病服务管理模式, 完善医疗保险门诊管理制度[J].现代经济信息.2012 (9)

[2]刘青海.李东升.马建鹏.职工医保门诊慢病管理原则探析[J].中国医疗保险.2010 (11)

慢性病医保管理 篇3

【关键词】医院医保新农合管理

我国经济发展已经进入了新常态的历史阶段，经济是基础，社会保障制度必须与经济发展相适应，因此，全民医保的常态化发展已是必然趋势。在这样的宏观形势下，医保、新农合的精细化管理是不可或缺的，合理的管理体制，完善的监督办法等都要深思熟虑，切实保障普通老百姓收益。而医院又是医保、新农合基金的消耗大户，因此医院医保、新农合管理科是医保、新农合管理的重要环节，对医保、新农合管理的实施、管控起到了至关重要的作用。那么，医院中的医保、新农合管理具体管理哪些方面呢？对医保、新农合管理有多大的影响呢？我们带着这些问题来具体的阐述分析一下。

现在人们对于医院医保部门的工作也不是很了解，提及医保或者医保管理，大家都会想到报销这个词，甚至会想医保管理科就是报销，这样的想法是错误的，随着全民医保的推动，我坚信90%以上的人们参加了医保、新农合，面对如此庞大的人群，门诊看病、住院期间就会难免遇到这样那样的问题，现阶段，唐山市医保已经实现市级统筹，各个县区医保中心的管理方式也向着市里医保中心靠拢，所以出现的问题较之以前相对单一，而新农合现在还没能实现统一，所以各个县区新农合管理中心有属于自己的管理方式方法，政策的不统一给管理带来了很大难度，如果新农合政策宣传不到位，有些人来医院住院就无法知晓所要办理的手续，导致无法正常享受新农合报销政策，这样就给参合农民带来了损失。

首先，掌握好医保、新农合政策对医院医保、新农合管理工作是非常重要的，这也是做好医保、新农合管理工作的前提，只有掌握好政策才能发挥政策的作用，只有掌握好政策才能更好的为患者服务，只有掌握好政策才能实现精细化管理。

其次，医院医保、新农合管理是整个医保、新农合管理中非常重要的一个环节，其重要性主要体现在以下几个方面：

一、上传下达

个人认为上传下达是医院医保、新农合管理科最重要的职能之一，对于医院医保、新农合管理科来说，“上”是指医保、新农合管理中心，“下”是指医院临床科室和住院患者。唐山市医保中心、各个县区医保、新农合管理中心将医保、新农合政策通过医院医保、新农合管理科传达给定点医疗机构，而定点医疗机构的临床科室在执行医保、新农合政策的时候遇到的各种问题会通过医院医保、新农合管理科反映给医保、新农合管理中心，管理中心在根据实际情况解决问题，从而达到为患者服务的目的。

医保、新农合管理中心宣传政策有很多方式，其中利用医院来宣传政策就是一种很有效的方式，患者来医院就医，是最需要明白政策的时候，在这个时候把制定好的宣传册、宣传单通过医院医保、新农合管理科发放给患者或者患者家属，了解政策的同时也体会到了国家、社会的温暖，患者在就医、住院过程中遇到的实际困难或者对于政策有不明白的地方都可以来通过医院医保、新农合管理科来解决，这也是宣传政策的过程，通过医院医保、新农合管理科工作人员的讲解，患者会更加的明白政策带来的好处，维护好自身的权益。

二、监督管理

医院医保、新农合管理科的监督管理职能主要是针对医院内部，监督、指导、协调医院各个有关职能科室和临床科室医保政策的落实，定期组织医院工作人员学习医保知识，加强对临床科室医保工作的检查、考核，不断提高全院医保政策水平。现在的就医患者人数不断增加，其他职能科室对了临床的要求也越来越严格，导致临床医生的工作量也越来越大，如果要求临床医生治愈患者的同时还要掌握医保、新农合的各项政策难度很大，医院医保、新农合管理科就要在监管中帮助临床医生养成良好的习惯，避免发生医保、新农合的违规扣款，通过日常监督、定期或不定期的查病历，对过度检查、不合理收费、过度治疗、分解住院、医院上传数据信息的出入院诊断与病历中的诊断不符、使用中成药时病程是否有中医辨证依据等一系列重点违规问题进行检查，这些问题同时也是医保、新农合管理中心重点检查的问题，保证统筹基金的合理使用，因此要实现费用和质量的统一兼顾，没有医疗机构内部加强管理也是不可能的。

三、配合管理

医院医保、新农合管理科配合的对象主要是唐山市及各个县区医疗保险管理中心、各个县区新农合管理中心、中国人保财险公司和太平洋保险公司等。

医保局、新农合管理中心会不定期的对医院进行检查，如果来现场稽查的话会通过医院医保、新农合管理科对临床科室进行检查，如果不来现场稽查的话也会通过医院医保、新农合管理科提供所需要的病历或者材料，这样以来，医保、新农合管理中心的工作就会更加方便、顺畅，对定点医疗机构的监管更加及时、有效。

现阶段，新农合开展了大病保险，帮助农民减轻看病贵所带来的经济压力，参合农民年度累计支出的合规医疗费用中个人负担额达到1.3万元以后的部分由中国人保财险公司或者太平洋保险公司补偿，参合患者出院时，新农合补偿与新农合大病保险补偿“一站式”即时结报。因工作需要，中国人保财险公司会不定期来医院询查，在医院新农合管理科工作人员的陪同下，避免了很多不必要的误会和麻烦，提高了工作效率，住院患者也会配合询查工作，对新农合和大病保险政策有不明白的还可以现场咨询，在这样危难的时刻能有国家的大好政策的支持，老百姓的心里肯定是温暖的，当然，医院的医保、新农合管理在这项工作中也是必不可少的。

医院医保、新农合管理就像是一个交通枢纽，它紧紧地将医院内、外联系在一起，协调医院内部与外部、医院内部各个科室、患者与医院等各种关系，如果枢纽站坏了，就会走弯路甚至不能到达目的地。由于患者对医保、新农合知识的匮乏，面对实际发生的医保、新农合问题会不知所措，信息的不对称可能造成效率低，甚至于无法享受待遇，有了医院医保、新农合管理科的沟通，把复杂问题简单化，直接找到问题的症结所在，从而顺利快速地解决问题。

参考文献：

[1]熊纪洪，蓝翠珍，张竞饴.大型公立医院在医改转型期的管理思考 ，2015.10.

慢性病医保管理 篇4

安庆市本级慢性病门诊补助费用结算办法

一、为保证医疗保险基金的有效支付，合理保障慢性病参保人员的医疗需求，按照医疗保险相关管理规定并结合我市慢性病医疗费用管理需要，制定本办法。

二、本办法是指市医疗保险基金管理中心（以下简称医保中心）与市区慢性病定点零售药店（以下简称定点药店）之间，关于慢性病参保人员在定点药店发生的、应由医疗保险基金支付的门诊补助费用（以下简称慢病费用）的结算办法。

三、医保中心将按照“按月审核暂付，年度限额结付，超限双方分担”的办法与定点药店进行慢病费用的结算。具体办法：

（一）按月审核暂付 医保中心将根据管理需要，按月对慢病费用进行有针对性的审核。审核的内容包括：慢性病病人的购药量和台帐、定点药店执行医保规定的情况等。医保中心对各定点药店

月申报结算的慢病费用按以下规定进行暂付：慢病费用总额或人均慢病费用与上月相比，增长率居前三位的，分别暂付80%、85%、90%，其余的暂付95%。未付的慢病费用待年度结束后，经医保中心对定点药店全年医保服务状况进行考核评估后，根据考评结果再予限额支付。

（二）年度限额结付 医保中心每年给每家定点药店确定一个医保基金最高年付限额。年付限额确定的总体原则是保证医保基金的收支平衡。具体确定思路为：以全市定点药店上年的人均医保支付额为基数，依照定点药店年服务的慢性病参保人数，测算出该定点药店的慢病费用总额，再根据上述总体原则做适当增减，确定出各定点药店的年最高医保基金支付限额。慢性病参保人数的确定是以本年度九月底的人数为准。

（三）超限额双方分担 定点药店年实际发生的慢病费用如超过年度限额，则对超限额部分，由医保中心与定点药店分担，其中，医保中心将按最高不超过60%的比例进行分担。

（四）各定点药店每年获得的年付限额及超限额后的分担比例，将由市医保中心根据对定点药店的年度考评结果做相应调整。

四、本办法自2010年度开始执行，由市医疗保险基金管理中心负责解释。

二〇一〇年七月九日

医保病人管理 篇5

一、医疗保险管理工作制度

1.建立以分管院长为组长的医保管理小组，设立医保办公室，分工明确，职责落实，专人负责。

2.建立和健全医疗保险管理制度，医疗保险门诊管理制度，医疗保险住院管理制度、医疗保险处罚管理制度，以进一步加强医疗保险管理工作。

3.认真执行《湖南省台州市城镇职工基本医疗保险》和《新型农村合作医疗保险》的政策、规定和制度，履行《定点医疗服务协议书》的义务。

4.严格按照《湖南省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《湖南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》等有关规定的政策执行。

5.贯彻执行物价政策，各项收费合理，严禁分解收费，重复收费、乱收费。

6.接受医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查，负责监督和管理参保患者的就医、结算和报销事宜。

7.积极宣传医疗保险政策，解释有关规定，使医务人员和广大参保患者能共同配合做好医疗保险工作。

二、医疗保险门诊管理制度

1.严格执行医保政策和医院的有关规章制度。

2.门诊诊治时，要认真检验《医疗保险证历本》、IC卡，不得将非参保人员的医疗费用列入医保支付。

3.诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

4.门诊病历记载要清楚、完整、规范；不能配取与疾病无关的药品；重复处方、分解处方、超量等。

5.对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意。

6.虚心接受医保病人的批评和建议。及时加以改进，不断提高医疗服务水平，为医保病人提供便捷、优质的医疗服务。

7.医保病人需住院时按有关规定办理住院手续，依病情轻重缓急、先后顺序安排入院，尽量缩短候床时间。8.需要转上级医院治疗时由主管医生填写转院证明，科主任同意签名，并经县社保中心核准。

三、医疗保险住院管理制度

1.严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的参保人员收入院；不得以任何理由或借口拒收符合住院条件的参保人员；不得挂床住院、分解住院。

2.参保人员办理就诊和住院登记时，工作人员应认真校验患者本人的医疗保障卡和身份证件，如发现就诊者与所持医疗保险证件身份不符时应拒绝登记记帐。

3.对已明确交通事故、违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、原发不孕、体检、职业工伤、工伤旧病复发及医疗事故、整形美容、计划生育等发生的费用及不列入《医疗服务目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用不予刷卡结算。

4.诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致。

5.对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意。

6.严格执行物价收费标准，不得随意增加项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方相符。

7.出院带药一般疾病不超过3天、慢性疾病不超过14天，癌症、高血压、冠心病、糖尿病、精神病、慢性肝炎不超过一个月。

8.限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续。

四、医疗保险管理处罚制度

为了进一步加强和规范医疗保险工作，落实医疗保险各项政策，结合本院的实际情况，特制定如下医保违规扣罚规定。

1.处罚范围：

1.1在提供目录外的或不符医保限制条件而转为自费的费用时，未经参保人员或家属签字同意，引发的纠纷损失。

1.2产生费用违反物价、医保有关政策规定。1.3门诊诊治时，不认真检验《医疗保险证历本》、IC卡，将非参保人员的医疗费用列入医保支付。

1.4门诊病历无记载或记载不清、不完整；配取与疾病无关的药品；重复处方、分解处方、超量等。

1.5将不符合条件的人员收入院、冒名、挂床住院、分解住院的。1.6将符合出院条件的参保人员故意推迟出院的。1.7将不列入医保的病种费用按医保结算造成的损失。

1.8因电脑录入错误、检查费或化验费未做未退费、出院带药超量、未用完的药品未及时予以退减等造成的错误。

1.9对人为选择剖宫产的情况未如实记录。隐瞒、篡改，出院记录中未载明，引发纠纷而造成的损失。

2.处罚方法：

本院自查以沟通提醒为主，凡因上述因素造成病人纠纷引发的损失.全部由相关责任人承担：经医保中心、农保中心审核后发生拒付的费用，院内按1倍处罚。

五、医疗保险统筹基金和个人账户管理制度

事业单位医保病人个人帐户资金用完后，再发生的门急诊医疗费由个人自己自理。享受公务员医疗补助的，其个人帐户资金用完后，再发生的门急诊医疗费由公务员医疗补助基金支付。具体补助标准：45周岁以下补助75%；45周岁以上至退休前补助85%；退休人员补助90%。一个结算内，按比例享受公务员医疗补助后个人自负的门诊医疗费用，在职人员超过1500元以上部分，退休人员超过1200元以上部分，由用人单位补助，其中在职补助90%，退休人员补助95%。

企业单位参保人员门诊起付标准为400元，最高支付限额；退休前人员4500元，退休人员6000元。门诊起付标准以上至最高支付限额部分的医疗费，由门诊统筹基金分别按40%（二级及以上医疗机构）、50%（社区卫生服务医疗机构及一级医疗机构）支付，其余由个人承担。

住院医疗统筹基金：住院起付标准：一级及以下医疗机构600.00； 二级及市内三级医疗机构800.00；市外三级医疗机构1000.00；同一医保内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。住院起付标准以上至5万元部分，在职职工承担20%（市外三级承担24%），退休人员承担15%（市外三级承担18%）；5万元以上至市平均工资6 倍部分，参保人员承担10 %（市外三级承担12%）。

参保人员在一个医保内，累计发生的特殊病种门诊及住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的以上部分，由重大疾病医疗保险基金支付。具体标准为：住院统筹基金最高支付限额以上至超过限额10万元以内的，重大疾病医疗保险支付90%，个人承担10%；超过限额10万元至11万元的部分，个人承担11%，依此类推，医疗费用每增加1万元部分，个人承担比例增加1%；超过限额35万元的部分，个人承担50%。重大疾病医疗保险基金基金支付最高不超过30万元。

享受公务员医疗补助的，住院费用的个人自负部分，45周岁以下（含45周岁）补助50%；45周岁以上至退休前补助60%；退休人员补助70%。在一个结算内，住院医疗费用比例享受公务员医疗补助和重大疾病医疗保险基金给付后个人负担部分，在职超过1500元，退休超过1200元，超过部分由用人单位给予补助。

六 城乡居民合作医疗政策

凡从2011年1年1日以后住院的病人，在一个结算内，农保支付的最高限额 6万元，学生10万元，具体补偿如下：

一、参合人员每次住院的起付标准及治疗费用，按定点医疗机构不同给予相应的补偿。

在县内乡镇起付标准300元，按可报金额的70%予以补偿。在县级医院起付标准300元，按可报金额的68%予以补偿。在市内医院起付标准500元，按可报金额的55%予以补偿。在市外医院起付标准800元，按可报金额的40%予以补偿。

二、参合的在校学生补偿按原规定的比例执行。每次住院治疗的费用按以下分级累进计算，给予补偿。

人民币100元以下，不予补偿： 人民币101元以上至1000元部分 补偿55% 人民币1001元以上至5000元部分 补偿65% 人民币5001元以上至10000元部分 补偿70% 人民币10001元以上至30000元部分 补偿80% 人民币30001元以上部分 补偿90% 在校学生的住院医疗费及意外伤害当日门诊以及连续治疗医疗费50元以上的凭学校证明到业务管理中心经调查核实后予以报销。

三、正常分娩的产妇(包括平产、剖腹产)实行一次性生育补助500元，住院时必须带齐相关证件，特别是准生证，出院直接刷卡报销。对前置胎盘、胎盘早剥，重度妊高症及危重孕产妇抢救发生的医疗费用按规定享受住院补偿，出院后凭发票报销。

四、住院不足24小时转院或出院者其医疗费用不予报销。对急诊抢救处理在24小时内住院的患者，其产生的急诊费用可以补偿。

七、医保政策须知

l.我院目前执行的医疗保险政策目录是《湖南省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录))2.医护人员接诊、检查、治疗时必须严格核对参保人员身份，坚决杜绝冒名顶替：诊疗过程详细记载医保《证历本》上。

3.根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保险项目提供服务。4.对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意，并签字后病历存档保存各查。

5.因我院技术或设备条件不能诊治的疾病，按有关规定及时为参保人员办理转诊、转院手续。

6.严格掌握出入院标准(特别是入住ICU)，为参保人员提供符合基本医疗服务范围标准的住院床位，严格禁止挂名、挂床住院。及时为符合出院、转床条件参保人员办理出院、转床手续，若因参保人员拒绝，按自费处理，并及时将有关情况通知医保中心。7.涉及意外伤害诊断的参保人员住院一律先自费住入，城镇职工基本医疗保险者凭社保中心稽查科出具的证明书到住院收费处补办刷卡手续，农保病人凭住院发票、费用清单、出院记录等资料以及村证明一起到农保管理中心申请，经核查属实后办理手工报销。如果病史中涉及“外伤”，及时与医保办或医保中心联系并稽查。

8.对已明确交通事故、违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、原发不孕、体检、职业工伤、工伤旧病复发及医疗事故、整形美容、计划生育等费用及不列入《医疗服务目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用均不予刷卡结算。

第二章 医保岗位职责

一、医保办公室主任职责

1.在主管院长领导下，负责全院的医保政策宣传及具体落实工作。2.负责本院员工的医保知识培训。

3.经常与县医保相关部门联络，协调解决医保运行时出现的有关问题。4.督查医保数据的核对工作，及时与医保局进行费用结算。5.及时向医教科汇报医保违规处罚情况。6.及时传达医保局下达的医保信息。

7.督查药剂科、财务处及时登录(或更改)新入药品、材料、诊疗项目等并及时提交医保办设置医保代码。

8.负责本院新开展医疗项目的医保申请工作。

二、医保专职审核员职责

1.热情接待医保病人，向医保病人解释有关政策及医保费用的构成等。2.解决医保有关的各种纠纷，协调医保有关事宜，包括涉及财务、计算机等部门的问题。

3.审批、登记各类医保审批表。

4.每天审核、监控门诊，住院医保病人的费用，及时向有关科室联系，解决存在的问题。

医保病案管理制度 篇6

一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。

二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。

三、合格的病历装袋后按编号上架保管。

四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。

五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。

六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。

七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。

八、病案管理人员必须会使用灭火器材。

九、严守病案资料保密制度。

十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。

查房制度

为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：

1、医保查房由医保科人员每天查房。

2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。

3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。

4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。

5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。

6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。

7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。

8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。

入、出院管理制度

一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。

二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。

三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。

四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。

五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。

六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。

医疗保险住院管理制度

一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，IC卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。

二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。

三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。

四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。

五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行《医保药品目录》表，在《药品目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促销”药品，否则后果自负。

六、严格按《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》安排参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者。对出院患者在《门诊手册》中记录出院小结，防止重复住院。同一种病15日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，报医保中心同意后方可外转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。

医疗保险转诊、转院制度 医疗保险转诊、转院制度

一、符合以下条件方可转院：（1）院内、外会诊不能治疗的疾病；（2）医院无条件开展治疗的疾病；

（3）急、危、重症病人必须要转院抢救的疾病；（4）甲类传染病、精神病、肺结核等需要专科医院治疗的疾病。

二、转诊、转院病人实行逐级会诊、转诊制度，转诊、转院须在三日内完成。

三、经会诊确定需要市内转院的，主治医师认真填写医疗保险市内转诊、转院申请书，科主任签署意见、主管院长签字、医保科审核同意后方可转院。

四、需转诊、转院异地治疗的患者，须由主治医师填写异地转院报告单，附专家会诊意见，由患者或家属签字、科主任签字、主管院长审批签字、医保科审核登记备案，报医保中心审核签署意见后方可转往异地非盈利医院治疗。

五、对符合转诊、转院条件的患者，必须按有关规定及时为参保人员办理转诊、转院手续。乙类药品、目录外药品审批制度

一、需用目录外、乙类或乙类限制药需个人承担费用的药品须遵循从甲类到乙类，再到目录外的原则。

二、确因病情需要使用目录外、乙类或限制类药品的，须事前向参保患者或其家属说明，并经患者家属同意。

三、在《药品目录》内，根据参加患者疾病选择同类药品时，在质量标准相同情况下，能使用甲类药的不使用乙类，目录外药品。

医疗保险用药管理制度

一、必须按照“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，选择药品须遵循从甲类到乙类，再到目录外；从低档到中档再到高档的用药原则。

二、处方与病志相符，不得开与疾病无关的药，与住院疾病不相关的检查，用药并用在病历中未记载使用原因的视为不合理检查、治疗。

三、在《药品目录》内，同类药品有选择时，在质量标准相同情况下，应选择低的品种，能使用甲类药的不使用乙类药。

四、必须严格执行《药品目录》，确因病情需要使用目录外的，须向参保患者或家属说明费用自负情况。

慢性病医保管理 篇7

一现行医保结算方式和财务会计入账情况介绍

目前, 人民医院关于医疗保险费用的结算分为两部分:门诊费用和住院费用结算。参保人员在门诊就医时, 凭医疗保险卡在医疗机构记账, 其中, 属于基本医疗保险支付范围的门诊医药费, 由医院与医保中心结算。住院医疗费用实行预付与后付相结合的结算方式。参保人员办理入院手续时预付部分医药费, 出院时, 医院先与个人结算属于参保人员负担的部分;属于统筹支付的部分则由医院与医保中心结算。

医疗机构通常在每月初与医保中心申报结算上月的医疗费用。医保中心从受理申报之日起, 应在10~20个工作日内完成审核、拨付工作。在医保统筹挂账期间, 医院财务科根据医疗保险统筹费用结算单, 按医院实际垫付的统筹金额入账“借:应收医疗款;贷:医疗收入”;月底从医保中心收回的医疗款, 核算时, 按实际收到金额入账“借:银行存款;贷:应收医疗款”。

二现行医保结算方式存在的问题分析

1. 会计账目不明确

医院账面不能准确反映医保欠款金额。省、市及区医保中心拨款前先要根据医院信息科上传的医保数据中抽取部分病人, 并对其发生的医疗费用进行审核;从申请核拨数中剔除审核中不合理费用并扣除一定比例 (5%~10%) 的留存数后, 将余额拨付给医院。医院在进行会计入账时, 按实际收到的款项记账, 冲销“应收医疗款”科目, 因此不能如实反映出医院医保亏损金额 (剔除款) 。

2. 结算款滞后性

随着医保改革不断深入, 参保人员数量逐年递增, 医保政策内容扩充, 现在医保病人在就医时一般只要支付自负部分, 而大部分的医疗费用通过医保机构与医院后续结算。医院应收业务收入与实际医保费用拨付时间的不一致造成了医保结算款的滞后性:当月发生的医保款要到下月末才能入账;留存款甚至要到年终或次年年中才能到账。目前的医保结算方式在一定程度上影响了医院正常的资金运转, 制约了医院的发展。

3. 医保财务管理缺乏预算管理

现行的医院会计制度中并不包含医疗保险的内容, 医院医保办只注意医保中心对费用的审核, 而疏忽了医保财务管理, 导致医院医保财务管理成为了一个真空地带。现在, 医院财务科编制预算过程中, 对医保的预算管理是不太重视的, 而且财务科工作人员对医保政策了解得甚少, 导致编制出来的预算缺乏监督, 易偏离实际, 也会导致医院决策者做出错误的判断。

三对策建议

针对以上提出的问题, 笔者认为做好医院医保财务管理工作可以从以下几个方面入手:

第一, 针对会计科目不明确这一情况, 在“应收医疗款”科目下增设“医保剔除款”“医保留存款”等三级明细科目, 专门用来结算医保相关业务的往来款账务。通过以上科目的设置, 既方便会计核算, 分清责任, 又有利于对账。每月发生的医保费用, 按实际发生费用记入:“借:应收医疗款—医保金额;贷:医疗收入”;收到医保款时:“借:应收医疗款—医保差额;贷:医疗收入”“借:医疗收入;贷:应收医疗款—医保剔除金额”“借:应收医疗款—医保留存金额;贷:应收医疗款—医保支付金额”;月底收回医保欠款时:“借:应收医疗款—医保支付金额;贷:应收医疗款—医保金额, 应收医疗款医保差额”“借:应收医疗款—医保剔除金额;贷:应收医疗款—医保支付金额”, “借:银行存款;贷:应收医疗款—医保支付金额”。收回留存款时:“借:银行存款;贷:应收医疗款—医保留存金额”。

第二, 利用EXCEL表格绘制《会计账面金额与医保申请拨付金额对比表》和《医保实际拨付金额与申请拨付金额对比表》;前者的差额一般是由医院和医保中心在进行医保数据结算的传送过程中电脑发生故障、医院的医保系统出现问题等原因造成的;后者的差额是因为医保剔除款被医保中心扣除以及留存款要到年终或次年年中再返还。通过每月编制的对比表, 财务部门不仅对医保中心欠款数额以及欠费账龄清晰明了, 便于及时催讨, 追回欠款, 提高医院资金运营能力;而且能根据统计的数据建立一套以全院或各个医疗单位为对象的分析指标体系, 包括医保收入占总收入的比例, 净亏损额占医院申请拨付数等。

第三, 医院通过加强医保管理, 按科室组织人员学习各类医保政策, 使其深入领会文件精神, 自觉规范医疗服务行为, 减少医保扣款。医院要降低应收医保费用机会成本, 就要较少申报结算的医保费用, 缩短申报结算的周期, 降低医院的综合资金利润率。但是要发展医院, 就必须增加业务收入同时应提高综合资金利润率, 因此, 只有尽量缩短申报结算时间来降低应收医保费用机会成本。医保审核拨付这个过程需要的时间是客观且不可控的, 因此, 医院需要结合自身情况权衡利弊, 掌握好时间的松严界限, 将应收医保费用机会成本降到最低。

参考文献

[1]陈玉燕.医院医保往来账中存在的问题及对策[J].中国卫生经济, 2004 (8)

[2]刘晓芳.加强医保资金管理提高医院财务管理水平[J].经济研究导刊, 2010 (36)

[3]王星丹、夏昀.加强医疗保险定点医院财务管理的思考[J].劳动保障世界, 2010 (1)

医院医保管理工作的语言艺术 篇8

【关键词】医院；医保管理；语言艺术

随着生活水平逐步提高，人们对健康医疗的要求也逐渐增高，如何让自己的健康医疗有所保障，一直是人们关注的焦点。为了确保人民群众享受基本医疗体制，我国实行了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》制度。通过让群众享受医疗保险制度以降低人民群众的经济负担。其对参保人员的生育、外伤、疾病等产生的费用予以报销。此费用由个人、工作单位、国家三者一起承担。专门设立医保报销单位予以实施监管报销。

随着医疗保险制度的开展和实施，相应的矛盾也随之出现，这就要求医院医保管理工作者不仅要熟练掌握医学知识和医保政策，还要懂得管理和计算机方面知识，并且要具有很强的费用意识，更要有较强的语言表达能力和良好的语言艺术修养。古人云：“良言一句三冬暖，恶语半句六月寒”，可见语言之重要。医保管理离不开语言，其技巧与艺术体现在说与写中，蕴涵于沟通和协调之内，语言艺术运用得如何，对医院医保管理工作的成效起着举足轻重的作用。

1对全院员工的医保政策宣传培训

目的：让员工掌握医保政策，重视医疗保险，让医生对医保政策从了解到掌握再到熟练应用。

1.1压力类语言掌握医保政策是医生上岗条件，不懂医保政策，无法为医保患者服好务，熟练掌握医保政策是避免医患、医保矛盾发生的根本条件。

1.1理解类语言病人需求心理逐渐提升，维权理念逐步增强，老百姓看病难看病贵的矛盾都集中在医院，《医疗事故处理条例》规定：出现医疗问题都倾向于弱势群体——患者。纷繁复杂的医保政策给医保工作人员带来了一定的工作压力，协调好“医”、“保”、“患”的关系存在一定难度。

1.3解释类语言医生的职责是为患者治病，医生要理解患者的想法、满足患者需求，研究如何把患者的病治好；医生在诊疗病人的过程中，要清楚医疗费用的使用和支出情况，并向病人耐心做好解释。

1.4忠告类语言医生如果因为不掌握医保政策而出现问题，后果要由医生来承担。这就要求医保工作人员要熟练掌握医保政策和医保精神。

1.5技巧类语言对患者要仔细倾听他们的意见，要耐心予以解释，要学会对患者讲病和说病。接诊时对病人完善检查，更不要急于安排入院，让患者做好心理准备。

2对患者咨询和投诉的解答和解释

2.1患者询问“急诊费用如何报销？”等，如果你工作正忙着，可以礼貌回答：“请您先看宣传栏，如果哪里不明白我再给您解释”；如果你有时间，就要热情接待，认真解释，语言要诚实可信，态度要友善。

2.2患者詢问“医保住院自己要花多少钱？”等，可以笼统解释，留有余地，不给自己的工作增加麻烦；如果患者拿出单据，那就要仔细地按照项目讲解明白。

2.3个别患者误解医保政策而质问“急诊费用为啥不给报销？凭啥不给往外地转诊治疗？”。遇到这样问题的患者，工作人员要态度和蔼，语言谦卑，语气柔和，语调要低，语速要慢。①对理性较强的患者，只要把政策解释清楚，对方都可以满意。②对经济条件差、医疗花费高的患者，要有同情心认真解释医保政策。③对于不理解、蛮不讲理的人要耐心、细心地给予理解和安慰，医保政策解释准确，逻辑严谨，拿出文件与患者一起查阅，必要时予以复印。

2.4对待患者的抱怨不满和投诉的谈话①倾听并且做好登记，以便总结经验，更好地完善医保管理制度。②换位思考：站在对方的角度讲话，让患者有亲切感，拉近彼此间的距离。③调查处理：很多矛盾经过调查才得出真实结果，避免矛盾的升级。④给说法：对无理投诉或误解要解释清楚，争取做到让患者满意；对医院确实存在问题要予以纠正并表示歉意，承揽过错，并向医院领导汇报。⑤禁忌：抵触和生冷语言，通过语言的艺术化解矛盾，避免矛盾升级。

3院内科室间沟通协调

3.1职责不清的工作，要用谦虚和请教的语言让对方对工作任务理解认同。确实存在沟通困难可以通过主管领导出面，困难问题可以迎刃而解。

3.2职责明确是其他科室范围内的工作，可以协助对方，并在适当场合、领导面前肯定兄弟科室的工作成绩。

4与上级医保管理机构的语言艺术和技巧

4.1争取政策合理调整。用理论依据和事实依据说话。

4.2争取政策性补偿。拿出政策超支报告，用数据说话。

4.3对违反规定被扣罚处理的申辩，语言要平和。